Monitoring huyết động

không xâm lấn

GS NguyÔn Quèc KÝnh

Khoa GMHS, bv Việt Đức

1

Fig. 1. The upstream end po ints of

resuscitation do not reflect the severity of

the microcirculatory injury nor the

degree of tissue dysoxia. The

downstream variables are markers of

tissue perfusion and the adequacy of the

resuscitation. The downstream ‘‘global’’

markers are less sen- sitive markers of

tissue dysoxia and less responsive to

change

Sốc = hypoperfusion, cell injury, CV collapse

Rx: Perfusion > Flow > Pressure

77

Goal-directed Therapy

Microcirculation

Trzeciak, Rivers, Critical Care 2005, 9(suppl 4):S20-S26

3

Huyết áp • Huyết áp xâm lấn: liên tục

• HA không xâm lấn liên tục:

- PP Penaz: hấp thụ nguồn sáng qua capter đầu ngón tay

- Tonometry: áp lực làm xẹp động mạch

- Pulse transit time: HA tâm thu tỷ lệ nghịch với thời gian

tốc độ sóng mạch.

- Pulse wave analysis: lấy từ sóng mạch SpO2

• Tránh được biến chứng KT trong động mạch

• Đơn giản, dễ, rẻ

• Nhược: ít tin cậy (co mạch, lạnh, …) 4

→

Áp lực làm đầy (CVP, PCWP)

• Đường kính IVC (siêu âm): Sn 0.7, Sp 0.9

IVC-CI = d.IVC thở ra/dIVC thở vào

• d.IJV/d.carotid = → CVP ≥ 7 mmHg

• IJV-CI

• Áp lực nhĩ phải, PCWP (SÂ tim Doppler)

CVP d.IVC IVC-CI

> 13 mmmHg > 20 mm < 25%

< 7 mmHg < 10 mm > 51%

5

Các phương pháp đo lưu lượng tim

Xâm lấn

Swan-Ganz

Ít/Không xâm lấn

PP trở kháng ngực

PP Phân tích sóng mạch Fick PP Doppler

NICO Hệ thống PICCO ETT-ETO USCOM

VIGILEO

LIDCO

Tiêu chuẩn vàng, nhưng quá xâm nhập

Monitoring lưu lượng tim CO

Ít xâm lấn • Doppler thực quản: đo tốc độ dòng máu ở ĐMC

xuống qua đầu dò thực quản (r =0.86 vs PAC)

• Pulse contour analysis: Vigileo

• Pulse contour/pha loãng qua phổi: PiCCO

• Pulse contour/pha loãng lithium: LiCO

7

Các thông số huyết động trên PiCCO:

- ThÓ tÝch t©m thu - ThÓ tÝch m¸u trong ngùc (VSIT)

- Lu lîng tim - Níc phæi ngoµi m¹ch (EPEV)

-ThÓ tÝch cuèi t©m tr¬ng tonµ bé (VTDG) - Thay ®æi ¸p m¹ch (pression pulsee: VPP)

- Thay ®æi thÓ tÝch b¬m m¸u (VVE)

8

9

Huyết động dựa PiCCO

Siêu âm Doppler thực quản

Cho biÕt:

- ThÓ tÝch t©m thu, tiÒn g¸nh, søc co bãp, hËu g¸nh

- Lu lîng tim

10

Monitoring lưu lượng tim CO

Không xâm lấn

• Siêu âm tim

• NiCCO (Fick, CO2 hít lại một phần)

• Trở kháng sinh học (bioimpedance):

V máu trong lồng ngực (ra từ thất trái)

→ trở kháng = điện cực dán ở cổ & ngực

• USCOM (ultrasound cardiac output monitoring): đo vân

tốc dòng máu qua van ĐMC hoặc ĐMP bằng Doppler

11

Christian Johann Doppler

(1803 - 1853)

Siªu ©m tim qua thùc qu¶n (ETO)

12

ETO

* Th«ng tin: - Gi¶i phÉu valve (hÑp, hë), prothese,

shunt

- Chøc n¨ng:

+ Co bãp: EF & diÖn tÝch cuèi t©m thu

+ VËn ®éng thµnh thÊt: ischemia

+ Volemia (tiÒn g¸nh: diÖn tÝch cuèi t©m thu thÊt)

- Lu lîng tim: Tèc ®é m¸u qua van

+ Hai l¸

+ §éng m¹ch chñ

- KhÝ trong tim

- X¬ v÷a ®éng m¹ch chñ

- ThÓ tÝch dÞch mµng ngoµi tim

* Mode:

- Mét, hai, ba chiÒu

- Doppler: ®¬n gi¶n, mµu

- C¶n ©m: mµu, vi bät khÝ

13

NICO HÝt l¹i mét phÇn CO2

Nguyªn lý Fick víi hÝt

l¹i mét phÇn CO2

Cho biÕt:

- Lu lîng tim

- C¸c th«ng sè h« hÊp 14

Trở kháng sinh học ngực (Bioimpedance)

Cho biÕt:

- ThÓ tÝch t©m thu

- Lu lîng tim

- Lîng dÞch ë ngùc 15

AORTIC ACCESS Left sided CO

PULMONARY ACCESS

Right sided CO

USCOM

18

Đồ thị biểu diễn sự thay đổi của vận tốc dòng máu theo thời gian

Thông số Giá trị bình thường Đơn vị

Cung lượng tim (CO) 5,0 – 7,0 lít/phút

Chỉ số tim (CI) 2,4 – 3,6 lít/phút/m2

Thể tích nhát bóp (SV) 64 – 100 cm3

Chỉ số thể tích nhát bóp (SVI) 35 – 50 mls/m2

Biến thiên thể tích nhát bóp (SVV) < 10 %

Sức cản mạch hệ thống (SVR) 1000 – 1600 ds cm-5

Chỉ số sức cản mạch hệ thống (SVRI) 2000 – 3100 ds cm-5m2

Một số thông số huyết động đo được bằng USCOM ở người lớn:

19

Phương pháp Tiền gánh Monitoring

liên tục

Phụ thuộc

người thực hiện Xâm lấn Chi phí

Kỹ thuật

khó

Swan -Ganz (++)

(CVP, PCWP) (+) (+) (+++) (+) (++)

PiCCO (+++)

(GEDI, SVV) (+) (+) (++) (++) (+)

LiDCO (+)

(SVV) (+) (+) (+) (++) (+)

USCOM (++)

(SVV, FTc) (-) (+++) (-) (+) (-)

Doppler thực

quản

(+)

(FTc) (-) (+++) (+) (+) (+)

Trở kháng

sinh học (-) (+) (-) (++) (-)

Ưu, nhược điểm của các phương pháp đo huyết động

20

Vấn đề của monitoring không xâm nhập

Lượng giá (quantitative)

An toàn

Kinh tế

Chính xác (accurate) ???

Reproducible)??? Dễ thực hiện???

Nghiên cứu ở ICU Việt Đức

22

1.Độ tin cậy của USCOM (so với PiCCO)

2.Yếu tố ảnh hưởng: giữa hai người đo (inter-

observer’s variability), kinh nghiệm

3.Ứng dụng USCOM: đánh giá, xử trí huyết động

• Cắt ngang, tự đối chứng. 110 BN

• 50 bn ICU: sẵn PiCCO, 2 người đo USCOM

• Tiêu chí đánh giá:

- Tương quan thông số huyết động USCOM-PiCCO

- Kết quả USCOM: giữa 2 người đo, số lần đo

- Đáp ứng huyết động USCOM khi điều trị

23

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

H/động USCOM PiCCO p (PiCCO - USCOM)

CI 3,94 ± 0,97 4,3 ± 0,82 > 0,05 0,32 ± 0,61

SVRI 1884,9 ± 725,3 1620,7 ± 490,8 > 0,05 - 249,2 ± 403,6

SVI 35,2 ± 8,7 39,32 ± 9,33 > 0,05 4,2 ± 5,5

SVV 21,2 ± 7,72 17,2 ± 6,8 > 0,05 4,2 ± 5,5

2 3 4 5 6 7

-1.5

-1.0

-0.5

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

Mean of CI_picco and CIn1

CI_

picc

o - C

In1

Mean

0.32

-1.96 SD

-0.88

+1.96 SD

1.53

24

r = 0,85

y = 1,0x - 0,4

Knobloch (2005): - 0,23 ±1,01 (l/phút); Chand (2006): -0,14 ±0,79 (l/phút)

CI: tương quan tuyến tính & sự phù hợp Bland-Altman

USCOM Người đo 1 Người đo 2 p

CI

3,94 ± 0,97 3,73 ±

0,84

> 0,05

SVRI 1884,9 ±

725,3

1956,3 ±

661,3

> 0,05

SVI 35,2 ±

8,7

33,5 ±

7,5

> 0,05

SVV

21,2 ± 7,72 22,5 ±

7,93

> 0,05

Thông số < 50 lần đo ≥ 50 lần đo p

CI (PiCCO-USCOM) 0,91 ± 0,39 0,36 ± 0,61

< 0,05

SVRI (PiCCO-USCOM) - 707,60 ± 427,35 - 249,1 ± 483,6

SVI (PiCCO-USCOM) 8,6 ± 5,05 4,3 ± 7,16

SVV (PiCCO-USCOM) - 7,8 ± 5,89 - 4,2 ± 8,8

Thời gian xác định tín hiệu Doppler (phút) 9,3 ± 1,5 3,5 ± 0,5 < 0,05

25 1 2 3 4 5 6 7

-2.0

-1.5

-1.0

-0.5

0.0

0.5

1.0

1.5

Mean of CIn1 and CIn2

CIn

1 -

CIn

2 Mean

0.23

-1.96 SD

-0.77

+1.96 SD

1.23

r = 0,88, p < 0,05

y = 0,8x+0,7

CI

KẾT LUẬN

• Monitoring huyết động là cần thiết cho hồi

sức bệnh nhân nặng trong hồi sức, đặc biệt là

hồi sức và tim mạch.

• Ngày càng có xu hướng sử dụng monitoring

không xâm nhập và liên tục nếu chứng minh

được độ tin cậy và tiện ích lâm sàng

• Diễn biến huyết động thay đổi theo thời gian

và điều trị quan trong hơn một trị số nhất thời.

26