hỘi chỨng tim thẬn – mỐi liÊn hỆ 2 chiỀuvnha.org.vn/upload/hoinghi/hoi chung tim than...
TRANSCRIPT
![Page 1: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/1.jpg)
HỘI CHỨNG TIM THẬN –
MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀU
PGS. TS. §inh Thi Kim Dung
Trëng Khoa ThËn – TiÕt NiÖu
BV B¹ch Mai
![Page 2: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/2.jpg)
GÁNH NẶNG CỦA BỆNH TIM VÀ BỆNH THẬN
BỆNH TIM:
4.5 triệu ngƣời Mỹ bị bệnh, 1% ngƣời ở tuổi 50–59, 10% ở 80-89 tuổi
500 000 ngƣời đƣợc chẩn đoán mỗi năm
Dự báo năm 2010 có 6 triệu ngƣời mắc bệnh.
TV do Suy tim mạn tăng 145% trong 20 năm qua
80% nam và 70% nữ < 65 tuổi bị suy tim mạn tử vong trong 8 năm
National Kidney Fundation 2007
![Page 3: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/3.jpg)
GÁNH NẶNG CỦA BỆNH TIM VÀ BỆNH THẬN
CKD:
20 triệu ngƣời Mỹ bị Bệnh thận mạn (1/9 ngƣời lớn)
470 000 ngƣời đang điều trị STM, 336 000 điều trị TNT, 130 000 ghép thận
70 000 ngƣời tử vong/năm có liên quan đến STM
Trên 73 000 ngƣời trong danh sách chờ ghép thận
ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu (36%), THA không điều chỉnh đƣợc (23%)
Bệnh nhân HD/PD: 40% bị bệnh mạch vành cấp, 40% suy tim mạn,
70% phì đại thất trái với bệnh mạch vành,
tử vong cao gấp 10-20 lần quần thể bình thƣờng
National Kidney Fundation 2007
![Page 4: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/4.jpg)
ĐÁI THÁO ĐƢỜNG và TĂNG HUYẾT ÁP Nguyên nhân tiềm tàng nhất dẫn đến ESRD
Chẩn đoán khởi đầu cho các bệnh nhân bắt đầu chạy thận.
Diabetes
50.1%
Hypertension
27%
Glomerulonephritis
13%
Other
10%
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
No. of patients
Projection
95% CI
1984 1988 1992 1996 2000 2004 20080
100
200
300
400
500
600
700
r2=99.8%243,524
281,355
520,240
No
. of
dia
lysi
s p
ati
ents
(th
ou
san
ds)
![Page 5: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/5.jpg)
tim mạch
nhiễm trùng
khác
khối u ác tính
k53%
10
%
Rocco et al AJKD 2002;39:146
Nguyên nhân tử vong(nghiên cứu bn lọc máu)
Tỉ lệ bn lọc máu từ 1995-1999 (n=1453)
21%
![Page 6: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/6.jpg)
HỘI CHỨNG TIM THẬN
Rối loạn chức năng
cấp hay mạn của Tim
Rối loạn chức năng
cấp hay mạn của Thận
và ngƣợc lại
Khái niệm HC Tim Thận: tình trạng rối loạn sinh lý bệnh của Tim và Thận
![Page 7: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/7.jpg)
PHÂN LOẠI HỘI CHỨNG TIM THẬN (Ronco)
- Tip I: HC Tim – Thận cấp khi Suy tim cấp mất bù Tổn thương thận cấp(LS khi có shock tim cấp và suy tim ứ huyết cấp mất bù, ET-1, Troponin,CPK-MB)
- Tip II: HC Tim – Thận mạn khi Suy tim mạn mất bù Bệnh thận mạn (LSkhi có suy tim ứ huyết mạn, BNP, ET-1)
- Típ III: HC Thận – Tim cấp khi Tổn thương thận cấp Thay đổi CN timcấp (LS khi có STCRối loạn nhịp, suy tim cấp , TNF- α, IL-6, IL-8)
- Típ IV: HC Thận – Tim mạn khi Bệnh thận mạn nguyên phát giảm CNtim (LS có bệnh cầu – ống kẽ thận mạn, PTH, Cystatin C, Ca - Ph )
- Típ V: HC Tim –Thận thứ phát khi thay đổi có tính hệ thống thay đổi CNtim và thận (ĐTĐ, nhiễm khuẩn huyết suy đa tạng, lupus)
![Page 8: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/8.jpg)
CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HỘI CHỨNG TIM - THẬN
![Page 9: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/9.jpg)
Giảm nhạy cảm của
Baroreceptor
Tăng hoạt tính hệ
Giao cảm và RAA
Tăng tái hấp thu
Muối và Nước ở ống lượn gần
Giảm giải phóng Muối và Nước
ở ống lượn xa
Kháng lại
Natriuretic peptide
Giữ Muối và Nước
Tăng áp lực
đổ đầy của Tim
SUY TIM MẠN
Tăng giải phóng
Aldosterone
SUY THẬN MẠN
![Page 10: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/10.jpg)
LIÊN QUAN SINH LÝ BỆNH GIỮA SUY TIM VÀ SUY THẬN
Tổn thƣơng tại thận:
- Bệnh lý mạch máu thận ( trước thận, tại thận)
- Giảm số lượng Nephron hoạt động (tuổi, bệnh thận)
Giảm tƣới máu thận khi có:
- Hoạt hóa hệ RAA
- Giảm thể tích
- Giảm cung lượng tim (tăng co mạch, giảm sức co bóp)
- Hạ huyết áp
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm cao bất thường
- Tác dụng của thuốc
(chống viêm, Cyclosporin, Tacrolimus, UCMC, UCTT...)
Fonarow. Am J Med 2006, 115 (12)
![Page 11: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/11.jpg)
THAY ĐỔI TRONG BỆNH THẬN MẠN (CKD)
TÁC ĐỘNG LÊN HỆ TIM MẠCH
![Page 12: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/12.jpg)
TỶ LỆ TỬ VONG DO TIM MẠCH VÀ TỶ LỆ NHỒI MÁU CƠ TIM, SUY TIM THEO Cl.Creat
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Cr (cl) 65 mL/min (n=3394)
Cr (cl) >65 mL/min (n=5888)
14.4
18.5
Primary outcome †
*
9.3
14.8
Total mortality
*
5.8
9.4
CV mortality
*10.3
12.5
MI
*
2.5
4.5
Hospitalization
for CHF
*
Inci
den
ce (
%)
*P<0.05.† Combined CV death, MI, or stroke.
![Page 13: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/13.jpg)
TẦN XUẤT GẶP HỘI CHỨNG TIM - THẬN
Sau nhồi máu cơ tim Suy tim cấp
![Page 14: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/14.jpg)
TỶ LỆ TỬ VONG TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP THEO ClCreatinin
TỪ NGHIÊN CỨU TIMI -10, TIMI -14 và InTIME II
NC trên 12 377 Bn NMCT trong vòng 30 ngày
![Page 15: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/15.jpg)
TỶ LỆ SỐNG SÓT SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH CẤP VÀ
MỔ BẮC CẦU NỐI MẠCH VÀNH
Nghiên cứu BARI trên 3608 BN
% Sống sót
![Page 16: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/16.jpg)
CHỨC NĂNG THẬN, PHÂN SỐ TỐNG MÁU VÀ TỬ VONG TRONG PRIME II
TV ở nhóm GFR < 44 ml/ph nhiều
gấp 3 lần nhóm GFR > 76ml/ph
![Page 17: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/17.jpg)
CHỨC NĂNG THẬN VÀ TỶ LỆ SỐNG SÓT TRONG NC PRIME II
GFR
![Page 18: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/18.jpg)
CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HỘI CHỨNG TIM - THẬN
![Page 19: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/19.jpg)
ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM VÀ CHỨC NĂNG THẬN
![Page 20: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/20.jpg)
DỰ BÁO SUY THẬN NẶNG HƠN TRONG SỐ
318 BN NẰM VIỆN VÌ SUY TIM CẤP
![Page 21: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/22.jpg)
SIÊU LỌC Ở BỆNH NHÂN SUY TIM NẶNG MẤT BÙ: UNLOAD
![Page 23: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/23.jpg)
SIÊU LỌC Ở BỆNH NHÂN SUY TIM NẶNG MẤT BÙ: UNLOAD
% BN không phải
tái nhập viện cao hơn
![Page 24: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/24.jpg)
BỆNH THẬN MẠN VÀ NGUY CƠ TIM MẠCH
![Page 25: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/25.jpg)
TỬ VONG DO BIẾN CỐ TIM MẠCH Ở BN STM
Adjusted hazard ratio for cardiovascular events
11,4
2
2,8
3,4
>60 45-59 30-44 15-29 <15
GFR ml/min/1.73sq.m
![Page 26: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/26.jpg)
TỬ VONG DO NGUYÊN NHÂN TIM MẠCH Ở BN GHÉP THẬN VÀ LỌC MÁU
greffés
En attente
Meier-Kriesche. KI 2001
![Page 27: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/27.jpg)
BỆNH LÝ TIM MẠCH Ở BN STM - YẾU TÔ NGUY CƠ TỬ VONG
![Page 28: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/28.jpg)
TỬ VONG DO BỆNH TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN URE MÁU CAOTHEO TUỔI VÀ CHỦNG TỘC
Foley RN et al. Am J Kidney Dis. 1998;32 (Suppl 3):S112-S119.
Dialysis Male
Dialysis Female
Dialysis Black
Dialysis White
GP Male
GP Female
GP Black
GP White
An
nu
al
Card
iovasc
ula
r
Morta
lity
Age, years
![Page 29: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/29.jpg)
NGUY CỞ TỬ VONG LIÊN QUAN ĐẾN PHÂN SỐ TỐNG MÁU
VÀ PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI Ở BN STMGĐC
N = 254 BN
![Page 30: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/30.jpg)
THẤT TRÁI TRONG STM – LỌC MÁU
Nghiên cứu 433 Bn STM bắt đầu lọc máu:
74% có phì đại thất trái, 35.5% có giãn thất trái
![Page 31: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/32.jpg)
SUY TIM VÀ THIẾU MÁU MẠN TÍNH
Giãn mạch
ngoại biên
![Page 33: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/33.jpg)
KẾT LUẬN
Hội chứng Tim - Thận là biểu hiện thƣờng gặp
Bệnh thận mạn là phổ biến
Bệnh thận mạn làm tăng nguy cơ tử vong chung và do tim mạch
Bệnh thận mạn tăng nguy cơ suy tim mạn
Điều trị cần dựa vào các yếu tố tham gia vào cơ chế bệnh sinh
Bệnh nhân TM có nguy cơ bị suy giảm chức năng thận và tổn thƣơng thận
Tổn thƣơng TM trong bệnh thận khá thƣờng gặp và cần đƣợc điều trị sớm
![Page 34: HỘI CHỨNG TIM THẬN – MỐI LIÊN HỆ 2 CHIỀUvnha.org.vn/upload/hoinghi/HOI CHUNG TIM THAN - BAO CAO NHA TRANG-1.pdf · 70% phì đại thất trái với bệnh mạch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041211/5dd0e21fd6be591ccb632a2f/html5/thumbnails/34.jpg)
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN CÁC QUÍ VỊ ĐẠI BIỂU