THÔNG KHÍ NHÂN TẠO CHO BỆNH NHÂN SUY TIM CẤP

Ths. Nguyễn Đăng Tuân

Khoa HSTC – BV Bạch Mai

Nội dung

1. Vài nét thông khí nhân tạo

2. Đặc điểm sinh lý suy tim liên quan đến TKNT và và tác động PEEP và AL dương đến tim mạch

3. Hiệu quả TKNT trong suy tim cấp qua các nghiên cứu

4. Tiến hành TKNT cho BN suy tim

Thông khí nhân tạo

• TKNT xâm nhập

• Ống NKQ hoặc MKQ (có bóng chèn)

• 2 phương thức: điều khiển áp lực và thể tích

• Các mode: CMV (A/C), SIMV (+ PS hoặc Vt), PSV, CPAP …

• TKNT không xâm nhập

• Mặt nạ (mask): mũi, mũi miệng, helmet …

• BiPAP, CPAP

Thông khí không xâm nhập

Nhiều ưu điểm tránh được các nguy cơ do đặt ống NKQ

Chấn thương hạ họng – thanh quản và đường thở

Tụt huyết áp nặng

Loạn nhịp

Mất khả năng ho khạc: tích tụ các đờm dãi đường hô hấp

Viêm phổi bệnh viện

Khàn tiếng, tạo các u hạt …

Tăng thời gian năng viện, chi phí điều trị

Tăng tử vong

Thông khí nhân tạo không xâm nhập

Poulton EP, Lancet 1936;228:981-983

TK không xâm nhập

không phải là khái niệm mới - bắt đầu nửa đầu thế kỷ XX

TKNT sử dụng AL dương liên tục

(CPAP- Continuous Positive Airway Pressure)

TKNT với 2 mức AL dương (IPAP+ EPAP = BiPAP- Bi-level Positive Airway Pressure)

TKNT đích thể tích nhưng điều khiển AL

(Pressure regulated volume ventilation)

Thông khí không xâm nhập

Hay được dùng nhất: đơn giản

Các thiết bị đơn giản dễ vận chuyển

Không hẳn là phương thức TK cơ học do lỗ lực hô hấp hoàn toàn do BN

AL dương tạo ra bởi một van một chiều: có

thể sử dụng quạt hay hệ thống oxy (Boussignac) để tạo ra dòng hay áp lực

BN có thể hít lại khí CO2 sau thở ra khu vực trong mặt nạ (gây tăng thán khí)

CPAP Thông khí KXN áp lực dương liên tục

BiPAP

Thông khí KXN 2 mức áp lực dương

Ít phổ biến hơn: cầnđạo tạo nâng cao, đội ngũ có kinh nghiệm và các thiết bị đắt tiền hơn

Hay sử dụng tại các ICU

Hỗ trợ thở cho BN bởi áp lực hỗ trợ (PS = IPAP – EPAP khi BN có lỗ lực thở vào

Phù hợp sinh lý hơn

Đạt thể tích khí lưu thông (Vt) cao hơn)

Giúp tăng thông khí giảm nguy cơ tăng thán khí/toan hô hấp

Cơ sở TKNT trong suy tim

Suy tim là tình trạng tim không đáp ứng được đầy đủ nhu cầu tưới máu của cơ thể

Nguyên nhân:

o Hủy hoại cơ tim

o RL chức năng van tim

o Do loạn nhịp

o Các nguyên nhân hiếm gặp khác

ST có thể mới xuất hiện hoặc đợt mất bù của suy tim mạn

Suy tim cấp (trái, phải hoặc toàn bộ)

• Tăng tiền gánh

• Tăng hậu gánh

• Giảm sức co bóp cơ tim

Q = Kc[( Pc– P if ) – (pl - if) - Qlym

Tăng đột ngột AL mao mạch phổi / AL động mạch phổi

Hậu quả suy tim cấp

• Suy hô hấp: nhẹ nặng

Giảm thông khí phế nang: tăng CO2 (tăng thán khí) toan hô hấp

Giảm oxy máu: PaO2 giảm

Mức độ nhẹ và TB: thường giảm Oxy máu

Mức độ nặng: phối hợp giảm TK phế nang và giảm oxy máu

Có phải tất cả các BN suy tim đều thở thông khí nhân tạo?

• Suy tim cấp Phù phổi cấp hoặc hen tim o TKNT không xâm nhập (CPAP, BiPAP) o TKNT xâm nhập: SHH nặng hoặc thất bại với không xâm nhập (vai trò PEEP)

• Suy tim mạn/suy tim ổn định Rối loạn nhịp thở khi ngủ

Tác động của PEEP lên tuần hoàn phổi

Giảm tiền gánh

Giãn thất phải

do đẩy vách LT sang phía thất trái

Giảm AL đổ đầy thất trái và CO

Tăng sức cản mạch phổi

Giảm thoát dịch

phế nang

PEEP giúp cải thiện thông khí phế nang trong PPC

Mở các phế nang bị xẹp

Tăng dung tích cặc chức năng

Giảm “khoảng chết”

Giảm shunt trong phổi

Tăng thể tích khí lưu thông (Vt)

Hiệu quả CPAP trong PPC

CPAP

O2

Kelly et al. Eur Heart J 2002;23:1379-1386

Nghiên cứu RCT so sánh hiệu quả giữa CPAP và liệu pháp oxy tiêu chuẩn trong điều trị PPC

CPAP có hiệu quả tốt trên tình trạng tải trong trường có suy thất trái

TKNTKXN hay được chọn cho suy tim cấp/PPC - bằng chứng từ các RCTs và Meta-analysis

23 trials

1985-2003

Liệu BiPAP có thực sự tốt hơn CPAP?

Critical Care 2006, 10:R69 (doi:10.1186/cc4905)

Available at: http://ccforum.com/content/10/2/R69

Critical Care 2006, 10:R69 (doi:10.1186/cc4905) Available at: http://ccforum.com/content/10/2/R69

Liệu BiPAP có thực sự tốt hơn CPAP?

Multicenter, open, prospective, RCT Standard O2 therapy

CPAP (5-15 cm H20) NIPPV (IPAP 8-20 cm H2O / EPAP 4-10 cm H2O) N=1609 pts

TKNTKXN không chứng minh được cải thiện tử vong so với các

điều trị chuẩn qua NC RCT lớn nhất

Sử dụng khuyến cáo thở KXN điều trị PPC ?? không đồng nhất

147.362 bệnh án, 114,756 (78%) ca suy tim mất bù nhập khoa cấp cứu Thở máy 2,430 BN (6.5%) - 1,760 (72.4%) KXN & 670 (27.6%) đặt NKQ

không thở KXN trước đó 1,688 (95.9% BN thở KXN thành công 72 (4.1% of NIV) thất bại với thở KXN phải đặt NKQ thở xâm nhập

~20% NPPV

Available at

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/ehs/heart-failure/Documents/EHS_HFII_MainPublication.pdf

Sử dụng khuyến cáo thở KXN điều trị PPC không đồng nhất

Không dáp ứng điều trị với các BF điều trị tiêu chuẩn

BN có nhiều nguy cơ khi phải đặt ống NKQ

Tần số thở ≥ 30 lần/phút

SpO2 ≤ 90% kéo dài

hay PaO2/FiO2<200 với thở oxy > 4 L/phút

Tăng thán khí nhẹ (CO2< 45 mmHG) hay nhiễm toan

(ph<7.3) – Chọn BIPAP ?

Mệt cơ hô hấp

Khi nào chỉ định ?

Không được đào tạo

Ngừng thở & huyết động không ổn định

Không có khả năng bảo vệ đường thở và nguy cơ nôn

Bất thường giải phẫu mặt

Mới phãu thuật đường tiêu hóa hoặc hô hấp trên

(< 7 ngày)

RL ý thức hay không hợp tác hay không dung nạp

Cần phải đặt NKQ ngay do diễn biến xấu

Tắc nghẽn đường thở rất nặng

Chống chỉ định thở KXN?

Chuẩn bị BN

• Giải thích cho BN

Chuẩn bị dụng

• Máy thở không xâm nhập (CPAP, BiPAP)

• Mặt nạ: mũi, mũi miệng (phù hợp với mặt BN)

• Dây cố định

Thầy thuốc: được đào tạo thở máy không xâm nhập

Chuẩn bị thở KXN?

Cæng thë ra

Cài đặt khi thở không xâm nhập

CPAP

• Bắt đầu 5-7,5 cm H20

• Tăng mỗi lần 2 cmH2O

BN nếu chưa đạt mục tiêu

• FiO2 ≥ 40%

BiPAP/ PSV (không xâm nhập)

• IPAP ban đầu 8-10 cmH2O.

Tăng mỗi lần 2-4 cmH2O (max ~

20 cmH2O) để đạt Vt > 7 ml/kg

• EPAP ban đầu ~ 4-5 cmH2O

Tăng tối đa IPAP tới 24 cmH2O và

EPAP 20 cmH2O

• FiO2 ≥ 40%

Tiêu chuẩn cải thiện

Nhịp tim < 100 l/ph

TS thở < 30 L/ph

SpO2 ≥ 90% với FiO2 < 40-50% (tự thở qua

mặt nạ)

Cải thiện tình khó thở, không sử dụng cơ hô hấp phụ

Khí máu: pH cải thiện, PaO2 cải thiện

Các yếu tố liên quan đến thành công

BN thở đồng thì và hợp tác tốt

GCS > 9 hoặc APACHE II < 21

Đờm dãi ít

Không có viêm phổi

Tăng thán khí không tiển triển thêm và pH > 7,1

Đáp ứng tốt trong giờ đầu (cải thiện toan và oxy

máu)

Huyết áp ổn định

Ảnh hưởng của TKNT xâm nhập AL dương

• Giảm shunt phổi, tăng oxy hóa máu

• Tăng vận chuyển oxy trong các trường hợp tăng CO

không phụ thuộc hậu gánh

Heart. 2013 December ; 99(24): 1812–1817. doi:10.1136/heartjnl-2013-303642

TKNTXN cho BN sốc tim – sử dụng PEEP

Heart. 2013 December ; 99(24): 1812–1817. doi:10.1136/heartjnl-2013-303642

Kết luận

1. Thông khí xâm nhập có nhiều hạn chế nhiều biến chứng có liên quan đến đặt NKQ hoặc MKQ

2. TKKXN được khuyến cáo hàng đầu trong suy tim cấp, PPC do giảm tử vong, giảm nhập ICU, giảm số ngày nằm ICU, nằm viện…

3. BiPAP chưa chứng minh hơn CPAP về chỉ định dự phòng NKQ hay TV trong khi CPAP đơn giản hơn

4. PEEP đóng vai trò quan trọng khi TKNT xâm nhập cho suy tim cấp, sốc tim, cần lưu ý ở BN thiếu dịch