hỎi bỆnh sỬ - atcs.ump.edu.vn€¦ · 6. tiền căn gia đình because the family history...

HỎI BỆNH SỬ

MỤC TIÊU

1. Ứng dụng hiệu quả các kỹ năng giao tiếp trong quá trình tiếp xúc và hỏi

bệnh sử bệnh nhân.

2. Có thái độ tôn trọng việc kể bệnh và đồng cảm với mối quan tâm của

người bệnh.

3. Hiểu rõ các cấu trúc của phần hỏi bệnh sử.

4. Lưu ý những điều bệnh nhân quan tâm khi thảo luận về sự thay đổi

hành vi hay đưa ra quyết định.

5. Kiểm tra thông tin với bệnh nhân trước khi chấm dứt phần hỏi bệnh sử.

6. Viết lại phần hỏi bệnh sử.

The first step in the process of active listening is to be

objective, which requires putting aside your preconceived

notions and focusing on what your patient is saying.

Bước đầu tiên trong quá trình lắng nghe tích cực là đảm bảo tính

khách quan, tức là bạn cần đặt những định kiến của bản thân sang 1

bên và tập trung vào những gì người bệnh nói.

History-taking involves empathic listening

Hỏi bệnh sử cần sự lắng nghe 1 cách thấu cảm

Các hình thức hỏi bệnh sử

TT Vấn đề của người bệnh (NB) Hình thức hỏi bệnh sử (HBS)

1 NB mới HBS toàn diện

2 NB có mối quan tâm cụ thể HBS tập trung hoặc có định hướng vấn đề

3 NB có bệnh mạn tính HBS chú ý đến việc tự quản lý của NB, đáp

ứng điều trị, chất lượng cuộc sống

4 NB kiểm tra sức khỏe định kỳ HBS chú ý đến những quan tâm của NB

như hút thuốc, giảm cân, thói quen ăn

uống, sinh hoạt

Quy trình hỏi bệnh sử

1. Khởi đầu

2. Lý do khám bệnh

3. Bệnh sử

4. Tiền căn cá nhân

5. Tiền căn xã hội

6. Tiền căn gia đình

7. Lược qua các cơ quan

8. Tóm tắt

9. Hướng chẩn đoán

10. Kết thúc phần hỏi bệnh sử

1. Khởi đầu (WIIPP)

• W (wash your hands): rửa tay

• I (Introduce yourself): xưng tên và chức danh

• I (Identity): xác định khám đúng bệnh nhân

• P (Permission): nêu lý do gặp bệnh nhân

• P (Positioning): bệnh nhân ngồi trên ghế cách người khám ~ 1m

Wash your hands

Bate's Physical Examination and History Taking, 12th Ed., 2017

Không gian cá nhân

Edward T. Hall

Không gian cá nhânKhoảng gần: 46 đến 76 cm

Khoảng xa: 76 đến 122 cm

2. Lý do khám bệnh

Make sure to record the patient’s chief complaint verbatim

in his or her own words.

Hãy đảm bảo rằng bạn ghi nhận được nguyên văn than phiền chính

của người bệnh bằng những từ ngữ người bệnh đã sử dụng.

2. Lý do khám bệnh (ICE)

• Để bệnh nhân mô tả vấn đề của mình bằng ngôn ngữ của họ.

• Gợi ý về ảnh hưởng lên BN (sinh hoạt, công việc, tinh thần): gợi ý về

những ý kiến (ideas), lo lắng (concerns) và mong chờ (expectations)

của bệnh nhân.

• Tránh ngắt lời bệnh nhân trong những câu đầu tiên.

3. Bệnh sử

The best strategy for the present illness part of the interview is

often, first, to let the patient talk, then to use a variety of

nondirective and directive questions to clarify and embellish

the story.

Thông thường phương pháp tốt nhất để khai thác bệnh sử trước tiên là để cho

người bệnh tự nói, sau đó sử dụng 1 loạt câu hỏi định hướng và không định hướng

để làm rõ và thêm chi tiết cho câu chuyện.

3. Bệnh sửNhững đặc điểm của triệu chứng chính (SOCRATES*)

• S (Site): vị trí

• O (Onset): khởi sự

• C (Character): tính chất

• R (radiation): hướng lan

• A (Alleviating factors): yếu tố giảm bớt

• T (Timing): thời gian

• E (Exacerbating factors): yếu tố tăng thêm

• S (Severity): mức độ (1-10)

(*) tùy theo than phiền chính của người bệnh mà khai thác các đặc điểm

SOCRATES

“The cone” of symptoms (“Nón” triệu chứng)


Đầu tiên, sử dụng câu hỏi mở để nghe “câu chuyện của triệu chứng” bằng ngôn ngữ của người bệnh

Sau đó sử dụng các câu hỏi đặc hiệu hơn để thu thập “7 tính chất của mỗi triệu chứng”

Cuối cùng, sử dụng câu hỏi đóng hoặc “triệu chứng dương tính và âm tính thích hợp” của phần liên quan trong lược qua các cơ quan


Never assume that a diagnosis the patient relates is correct.

Ask the patient exactly what his symptoms are to make your

diagnosis.

Đừng bao giờ cho rằng 1 chẩn đoán mà người bệnh có luôn chính xác. Hãy hỏi

người bệnh 1 cách chính xác những triệu chứng của họ là gì để đưa ra chẩn đoán

của riêng bạn.


1. Bệnh lý và điều trị lúc nhỏ

2. Bệnh lý và điều trị lúc trưởng thành (Nội khoa, Ngoại khoa, Sản phụ

khoa, Tâm thần, Dị ứng)

3. Thực hành duy trì sức khỏe (Tiêm chủng, Kiểm tra sức khỏe định kỳ)


• M (Myocardial infarction)

• J (Jaundice)

• T (Tuberculosis)

• H (Hypertension)

• R (Rheumatic fever)

• E (Epilepsy)

• A (Asthma)

• D (Diabetes)

• S (Stroke)

• Ca (Cancer)

Bệnh lý cần quan tâm (MJTHREADS Ca)


Making therapeutic decisions requires knowledge of the

patient as a person.

Việc đưa ra những quyết định trị liệu cần có sự hiểu biết tường tận mọi

khía cạnh của người bệnh.


• Nghề nghiệp

• Tính cách và sở thích

• Gia cảnh và nguồn lực hỗ trợ

• Quan điểm, điểm mạnh và mối quan tâm

• Lối sống và các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe


• Tuổi, sức khỏe, bệnh lý và lý do tử vong của con cháu, anh chị em

ruột, cha mẹ, ông bà

• Ghi nhận 1 số bệnh lý cần quan tâm trong gia đình (MJTHREADS Ca)


Because the family history deals with people for

whom the patient has strong feelings, the information is

both clinically relevant and emotionally charged.

Bởi vì tiền căn gia đình có liên quan đến những người thân ruột thịt, cho nên bạn hãy

chú ý những thông tin này không chỉ mang giá trị chẩn đoán mà còn liên quan đến

khía cạnh cảm xúc.


It is important to consider the patient’s whole story.

A detailed reconstruction of the patient’s illness, rather than

isolated statements about symptoms—not just one symptom,

but many; not just one point in time, but the whole story—

will help you to make a better diagnosis.

Điều quan trọng là bạn cần xem xét toàn bộ câu chuyện của người bệnh, không chỉ là một triệu chứng riêng lẽ hay chỉ trong một thời điểm nhất

định.

8. Tóm tắt

Use the patient’s own words and voice when possible, but remember

that you are the author of the clinical narrative. Just because the

patient rambles or has several different complaints doesn’t mean that

your written report should ramble on as well.

Sử dụng ngôn ngữ của người bệnh khi có thể, nhưng hãy nhớ bạn là tác giả của

bản tóm tắt bệnh án. Không phải bất kỳ điều gì người bệnh nói ra hay tất cả các

than phiền khác nhau bạn đều viết vào bản tóm tắt.

8. Tóm tắt

• Tên và tuổi bệnh nhân

• Lý do khám bệnh và bệnh sử

• Tiền căn liên quan


To make a proper diagnosis, you have to understand the story

and have an idea of how the clinical evidence fits together.

Để chẩn đoán chính xác, bạn phải hiểu toàn bộ câu chuyện của người bệnh và có

ý tưởng về sự liên kết của các dấu chứng lâm sàng.


• Chẩn đoán sơ bộ

• Chẩn đoán phân biệt

10. Kết thúc phần hỏi bệnh sử

• Đảm bảo thời điểm kết thúc thích hợp

• Giải thích và thông báo kế hoạch thăm khám tiếp theo

He longed to soothe her, not with drugs, not with advice, but

with simple, kindly words.

Anton Chekhov, “A Doctor’s Visit”

Anh ấy mong muốn có thể xoa dịu nỗi đau của cô ta không phải bằng

thuốc, cũng không phải bằng những lời khuyên mà bằng những lời lẽ

giản dị, tử tế.

BẢNG KIỂM

Therapeutic Core QualitiesNhững phẩm chất trị liệu

Respect (Tôn trọng): khả năng chấp nhận người bệnh là chính họ.

• Thể hiện sự tôn trọng bằng cách tạo ra không khí giao tiếp thoải mái

và lắng nghe thấu cảm những lời người bệnh nói.

• Nói một cách đơn giản, tôn trọng có nghĩa là không phán xét.


Genuineness (Chân thật): khả năng là chính mình trong mối quan

hệ với người bệnh bất kể vai trò của bản thân trong điều trị.

• Sự chân thật yêu cầu bạn nói rõ cho người bệnh những gì bạn biết

hoặc không biết, những gì bạn có thể làm hoặc không thể làm.

• Sự chân thật yêu cầu bạn trao đổi với người bệnh về kế hoạch chăm

sóc điều trị sắp tới dựa trên khả năng của bạn.


Empathy (thấu cảm): khả năng thấu hiểu những trải nghiệm và cảm giác

của người bệnh 1 cách chính xác; nó cũng bao gồm việc thể hiện sự hiểu biết

đó với người bệnh.

• Sự thấu cảm mang tính khoa học, bởi vì sự thấu hiểu là cốt lõi của tính

khách quan.

• Kỹ năng thấu cảm liên quan đến khả năng thu thập tối đa những thông tin

chính xác về suy nghĩ và cảm nhận của người bệnh.

Tài liệu tham khảo

1. Lynn S. Bickley. Bate's Physical Examination and History Taking, 12th

Edition. Wolters Kluwer. p: 3-108

2. J.L. Coulman and M.R. Block. The Medical Interview: Mastering

Skills for Clinical Practice, 5th Edition, 2006

3. http://www.oxfordmedicaleducation.com/history/medical-general

4. Northwestern Medicine Medical history Form

http://www.oxfordmedicaleducation.com/history/medical-general

Trung tâm Huấn luyện Nâng cao Mô phỏng Lâm sàng (ATCS)www.atcs.ump.edu.vn [email protected]

THANK YOU!

hỎi bỆnh sỬ - atcs.ump.edu.vn€¦ · 6. tiền căn gia đình because the family history...

Documents