26.10.2017

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Herzinsuffizienz – Aktuelle Therapieempfehlungen

Ian Russi

Oberarzt Kardiologie

Luzerner Kantonsspital

Übersicht

� Diagnose

� Therapieempfehlung ESC

� Praktische Tipps

� Add-Ons

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Dran Denken – Think HF!

� Beispiel Anstrengungsdyspnoe

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Dran Denken – Think HF!

� DD Anstrengungsdyspnoe� COPD� Adipositas� Dekonditionierung (“schon in der Schule langsam”)

� Alter…

�Bis 80% unterdiagnostiziert (v.a. Frühphase, unspezifische klinische Zeichen)

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Formen der Herzinsuffizienz

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HFrEF

Systolische HFHFmrEF

HFpEF

Diastolische HF

Symptome +/- Zeichen Symptome +/- Zeichen Symptome +/- Zeichen

LVEF<40% LVEF 40-49% LVEF ≥50%

«Auswurfproblem: grosses

und schwaches Herz»

«Füllungsproblem: kleines und

steiffes Herz»

Therapie (ESC 2016)

MedikamenteLebengewohnheiten

anpassen / Selbstkontrolle

implantierbare Geräte (devices)

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InterventionelleEingriffe (TAVI, Mitraclip)

Herzoperationen

• Klappenoperationen• Transplantation• Assist-Devices

weitere Optionen

• HI-Management-Programm/Rehabilitation

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Behandlung Herzinsuffizienz mit reduzierter EF <40%

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Überlebensvorteil mit prognostisch relevanten Medikamenten

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Cole GD et al. 2014 JACC Heart failure

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«Start low, go slow, aim high»

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«Start low, go slow, aim high»

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Start – Dosis Ziel - Dosis

ACE-Hemmer

Enalapril (Enatec) 2 x 2.5mg 2 x 10-20mg

Lisinopril (Zestril) 1 x 2.5-5mg 1 x 20-40mg

Ramipril (Triatec) 1 x 1.25-2.5mg 1 x 10mg

AT-II-Antagonisten

Candesartan (Atacand) 1 x 4-8mg 1 x 32mg

Valsartan (Diovan) 2 x 40mg 2 x 160mg

Betablocker

Bisoprolol (Concor) 1 x 1.25mg 1 x 10mg

Nebivolol (Nebilet) 1 x 1.25mg 1 x 10mg

Carvedilol (Dilatrend) 2 x 3.125mg 2 x 25-50mg

Metoprolol (Beloc zok) 1 x 12.5-25mg 1 x 200mg

MRA

Spironolacton (Aldactone) 1 x 12.5-25mg 1 x 25-50mg

Eplerenon (Inspra) 1 x 25mg 1 x 50mg

ARNI

Valsartan/Sacubitril (Entresto) 2 x 50-100mg 2x200mg

Start – Dosis Ziel - Dosis

ACE-Hemmer

Enalapril (Enatec) 2 x 2.5mg 2 x 10-20mg

Lisinopril (Zestril) 1 x 2.5-5mg 1 x 20-40mg

Ramipril (Triatec) 1 x 1.25-2.5mg 1 x 10mg

AT-II-Antagonisten

Candesartan (Atacand) 1 x 4-8mg 1 x 32mg

Valsartan (Diovan) 2 x 40mg 2 x 160mg

Betablocker

Bisoprolol (Concor) 1 x 1.25mg 1 x 10mg

Nebivolol (Nebilet) 1 x 1.25mg 1 x 10mg

Carvedilol (Dilatrend) 2 x 3.125mg 2 x 25-50mg

Metoprolol (Beloc zok) 1 x 12.5-25mg 1 x 200mg

MRA

Spironolacton (Aldactone) 1 x 12.5-25mg 1 x 25-50mg

Eplerenon (Inspra) 1 x 25mg 1 x 50mg

ARNI

Valsartan/Sacubitril (Entresto) 2 x 50-100mg 2x200mg

«Start low, go slow, aim high»

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Lieber 3 Mediskombiniert,

als nur 1 maximal dosiert!!!

Fast neue Therapieoption

� Angiotensin-Rezeptor – Neprilysin Inhibitor (ARNI)

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Entresto (Sacubitril/Valsartan)

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Umstellung und Titrierung von EntrestoAktuelle HI-Therapie Schritt 1 Schritt 2 Schritt 3

ACE-HemmerStopp ACE-Hemmer 36 Stunden vor Beginn mit Entresto

2 x 100mg Entresto

Bei niedrig dosiertem ACE-Hemmer:2 x 50mg Entresto

Verdoppelung der Dosis

alle 2-4 Wochen

auf Zieldosis

2 x 200mg Entresto

Sartan2 x 100mg EntrestoBei niedrig dosiertem Sartan2 x 50mg Entresto

Kein ACE-Hemmer oder Sartan

2 x 50mg Entresto

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niedrig dosierter ACE-Hemmer:Enalapril bis 10mgLisinopril bis 10mgPerindopril bis 4mg Ramipril bis 5mg

niedrig dosiertes Sartan:Losartan bis 50mgValsartan bis 160mgCandesartan bis 16mg

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Praktische Tipps: Eintitrierung

� 3 Monats-Plan: � Idealerweise Pat. alle 7-14 Tage sehen� Kleinste Dosissteigerungen alle 2 –4 Wo.�„Bröckle“, z.B. Lisinopril 1.25mg/d

� BD-Kontrolle während ersten Tagen, v.a. Entresto� Medireduktion nur bei symptomatischer Hypotonie/klinische

Minderperfusion

� Diuretika versuchen zu reduzieren. � ABER, keine Diuretikareduktion während

Betablockersteigerung

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Praktische Tipps: Labor

� Na+, K+, Kreatinin nach 2 und 4 Wochen, dann alle 3-4 Monate

� Ggf. NT-proBNP im Steady State

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Praktische Tipps: Probleme

� Symptomatische Hypotonie/Orthostase

� #1 Hypovolämie � Diuretikareduktion� Stopp Ca++-Antagonist/Nitrate� Alternative zu Tamsulosin� Ggf. ACE-I/ARNI reduzieren

� Patientenschulung� Leichte Orthostase akzeptieren� Nutzen aufzeigen� „Tal durchschreiten“ -- Durchhalteparolen!

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Praktische Tipps: Probleme

� Hyperkaliämie > 5.5 mmol/l

� Reduktion #1 MRA, #2 ACE-I/ARNI

� Kreatininanstieg > 30 (– 50)%� Hypovolämie � Diuretikareduktion� NSAID?� Reduktion ACE-I

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Praktische Tipps: Probleme

� Kardiale Dekompensation und ACE-I/BB� Mortalitätssteigerung durch Absetzen� Reduktion nur bei IPS-Patienten

� Tachykardes Vorhofflimmern und CHF� #1 Frequenzkontrolle

� Euvoläm: Betablocker p.o./i.v.� Hypervoläm: Digoxin i.v.

� #2 Rhythmuskontrollversuch� Akut bei hämodynamischer Instabilität� Elektive EKV zur Symptomkontrolle

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Add-ons: Fe-Mangel bei Herzinsuffizienz

� Ferinject verbessert Gehstrecke (33 +/- 11mm) und Lebensqualitätbei NYHA II/III und Fe-Mangel unabhängig ob Anämievorhanden (FAIR-HF und CONFIRM-HF)

� Eisenmangel definiert als

� Ferritin < 100 ng/ml

� Ferritin 100-300 ng/ml wenn Transferrin-Sättigung < 20%

� Bolus 1000mg Fe als Kurzinfusion einmalignach 3, 6 und 9 Monaten erneute Kontrolle, und erneut 500 mg Fe als Kurzinfusion bei persistierendem Mangel

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Add-ons: ICD-Therapie

� Primärprophylaxe:� NYHA II, LVEF ≤35%

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Add-ons: ICD-Therapie

� DANISH-Trial bei DCM-Patienten (NEJM 2016)� Überlebensvorteil nur bei jüngeren Patienten (< 68y)

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CRT-ResponderLVEF 25%, OMT