1

Herpes Zoster

• Infección latente VVZ

• Reactivación por

deterioro inmunitario

• Puede producir HZ y sus

complicaciones

HHV-8

HSV-2

HSV-1

VZV

EHV-1

PRV

CMV

HHV-7

HHV-6

EBV

EHV-2HVS

ααααγγγγ

ββββ

Moore PS et al. J Virol 1996;70:549–558.

Virus Varicela Zoster

2

Virus Varicela Zoster: Patogenia

Herpes zoster: Patogénesis

3

Incidencia

Inmunocompetentes

• 1.2 a 3.4 casos cada 1.000 pac/ año

• 3.9 a 11.8 casos cada 1.000 pac/

año > 65 años

Inmunosuprimidos

• HIV + 29.5 cada 1000 pacientes

año

Herpes zoster: Epidemiología

• Recurrencia en < 5%

• Riesgo 10 a 20% en la vida

• Cambios esperados en incidencia

– Envejecimiento población

– Terapias inmunosupresoras

• Cambios esperados en incidencia

y edad

– Vacuna varicela y menor exposición

– Vacuna HZ

Dermis

• Cambios degenerativos

– Balonamiento

– Células gigantes multinucleadas

– Inclusiones esinofilas

intranucleares

– Necrosis, y hemorragia

epidermica

– Reclutamiento PMN

– Vasculítis leucocitoclástica

Dermis

• Cambios degenerativos

– Balonamiento

– Células gigantes multinucleadas

– Inclusiones esinofilas

intranucleares

– Necrosis, y hemorragia

epidermica

– Reclutamiento PMN

– Vasculítis leucocitoclástica

Herpes zoster: Anatomía patológica

4

• Dolor radicular agudo, que

precede erupción de vesículas con

distribución dermatómica

• Son unilaterales y no cruzan la

línea media

• < 20% síntomas sistémicos

• Especificidad de diagnóstico en

atención primaria > 92% (Annals of

Family Medicine 2007)

Herpes zoster: Clínica

Herpes zoster: evolución lesionesRuptura de vesículas 4 a 6 díasNuevas vesículas 3 a 5 días

Costras 7 a 10 días

Curación 2 a 4 sem

5

Frecuencia de compromiso HZToráxico 50%

Cervical (HZO) 15%

Lumbar 15%

Sacral 15%

Misceláneo 5%

Herpes Zoster : formas especiales

• Herpes zoster oftálmico

• Zoster oticus

• H Zoster sine herpete

• HZ en inmunodeprimidos

6

Herpes Zoster oftálmico

• Reactivación en ganglio trigémino

• 50-70% desarrolla complicaciones

severas

– Keratitis, escleritis, iridociclitis

• Compromiso de ramas supraciliares

– Signo Hutchinson: alerta de

compromiso ocular

• Diagnóstico y terapia precoz son

fundamentales

Herpes Zoster oticumSíndrome de Ramsay Hunt

• Compromiso del facial con activación

desde ganglio geniculado

• Triada

– Parálisis facial

– Dolor auricular

– Vesículas en pabellón, canal auditivo

paladar duro y lengua

• Se considera una polineuropatía

craneana

– Puede comprometer V, IX y X

• Parálisis facial severa, riesgo de

denervación y no recuperación

7

Early Treatment with Prednisolone or Acyclovir in Bell's Palsy

Frank M. Sullivan, Ph.D., Iain R.C. Swan, M.D., Peter T. Donnan, Ph.D., Jillian M. Morrison, Ph.D., Blair H. Smith, M.D., Brian McKinstry, M.D., Richard J. Davenport, D.M., Luke D. Vale, Ph.D., Janet E. Clarkson, Ph.D., Victoria Hammersley, B.Sc., Sima Hayavi, Ph.D., Anne McAteer, M.Sc.,

Ken Stewart, M.D., and Fergus Daly, Ph.D.

Volume 357(16):1598-1607 October 18, 2007

Cartas al editorDiagnostico de parálisis facial idiopática no es fácil y se deben descartar causas secundarias,especialmente Zoster sine herpete (hasta 30% de las PF). Este estudio no incorpora serologías o PCRLa dosis usada de aciclovir es baja para HZNo se clasifico a los pacientes en subgrupo según gravedad

Herpes zoster en Inmunodeprimidos

• Recurrencias frecuentes

• Diseminación 30-40% sin terapia

• Diagnósticos diferenciales pueden ser

más difíciles

• Tratamiento más prolongado hasta

resolución de las lesiones.

• Aciclovir/Valaciclovir/Famciclovir

• Enfermedad ocular en VIH:

– Necrosis Retiniana Aguda (ARN).

• Cepas resistentes raras

8

Herpes Zoster: Complicaciones

• Sobreinfección bacteriana.

• Complicaciones oculares

• Parálisis facial

• Neuropatía motora

• Encefalitis

• Angeitis granulomatosa

• Mielitis

• Diseminación cutánea y visceral

• Neuralgia post herpética

Herpes Zoster: Diagnóstico

• Clínico– DD: dermatitis contacto,impétigo,

sarna,, herpes simplex zosteiforme

• Test de Tzanck

• IFD

• PCR

• Cultivo viral

• Biopsia piel

9

Herpes Zoster:Tratamiento

Objetivos

– Reducción del dolor

– Detener replicación

viral

– Acelerar curación

– Evitar complicaciones

Drogas con eficacia demostrada

•Aciclovir

•Famciclovir

•Valaciclovir

•Brivudin

Aciclovir

10

Aciclovir

Farmacocinética• Absorción oral incompleta

(aprox. 20%).

• Vida media plasmática corta (2 a 3 horas).

• Vida media de su metabolito intracelular corta (<3 horas).

• Baja unión a proteínas plasmáticas.

• Pasaje a barrera hematoencefálica del 50%.

• Excreción renal inalterada en un 80% (requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal)

Herpes virus CIM 50 de aciclovir

iHSV tipo I 0,1 µM

HSV tipo II 0,4 µM

VZV 2,6 a 4 µM

CMV 47,1 µM

HS

HZ

Valaciclovir

1000 mg VACV 3x/día (dosis recomendada)

800 mg ACV 5x/día

VZV Ic50

0 4 8 12 16 20 24

0

5

10

15

20

25

30

Tiempo (horas)

• Prodroga de aciclovir, al que se convierte en primer paso

• Biodisponibilidad 55%

• Niveles de aciclovir 5 veces mas altos

11

Famciclovir - Penciclovir

• Alta concentración y estabilidad intracelular

• No depende de concentraciones plasmáticas

• Primer paso hepático (no citocromo P450).

• Disponibilidad oral de Penciclovir: 77%

• Excreción renal (inalterada en su mayor parte).

• Sin interacciones farmacológicas significativas

Potente contra HZLarga vida intracelular (una dosis diaria)Comparable con Valaciclovir y FamciclovirInteracciones con algunas drogas IS

Brivudin (bromovinyl deoxyuridine)

Aciclovir Valaciclovir Famciclovir

Curación de lesiones +++ +++ +++

Reducción del dolor agudo ++ +++ +++

Reducción del dolor crónico +/? ++ ++

Tratamiento tópico sin evidencias de eficacia.

Herpes Zoster:Tratamiento

12

Tratamiento Herpes Zoster

7

7

5v/día

3v/ día

Oral

IV

800 mg

10 mg/kg

Normal

IS

Aciclovir

73v/díaOral500 mgNormalFamciclovir

73v/díaOral1.000 mgNormalValaciclovir

Duración (días)

IntervaloVíaDosisTipo de paciente

Droga

• ¿A quiénes tratar?

– Preferentemente dentro de 72 horas del rash a:

• Inmunocompetentes >50 años.

• Pacientes con herpes oftálmico.

• Pacientes con herpes oticus.

• Todos los inmunocomprometidos.

Tratamiento Herpes Zoster

13

Tratamiento HZ:consideraciones

Tratamiento subóptimo en el 50% de los casos de HZ

(Scott FT, et al. J Med Virol May 2003)

• tratamiento tópico

• dosis inadecuadas,

Costos para 7 días de terapia

• Valaciclovir 1g 3 veces al día por 7 días

• $ 39.680 a 53.430

• Aciclovir 800mg 5 veces al día por 7 días

• $36.930 a 41.500

¿Tratamiento para todos?

¿Tratamiento después de las 72 horas?

¿Se recomienda aislamiento?

¿Vale la pena tratar mas de 7 días?

Tratamiento HZ:consideraciones

14

Neuralgia posherpética (NPH)

Definiciones:

• Aguda: hasta 30 días

• Subaguda: hasta 4 meses

• Crónica: mas de 4 meses

Incidencia global:

• 2% en menores de 60 años (BMJ 2000 Sep 30)

• 7 a 18% en mayores de 60 (NEJM 2005 Jun 2)

Factores asociados

• Mayor edad, mayor dolor agudo, mayor severidad del rash, no

terapia en cuadro agudo

Neuralgia post herpética crónicaNeuralgia subaguda

Neuralgia aguda

< 1 sem 2-4 sem

Pródromos

30 días 4 meses

Inicio rash

Resolución rash

¿Porque el herpes zoster es doloroso?

Axones y nervios periféricos

se dañan por la reactivación

del HZ y la respuesta

inflamatoria.

Esto se asocia a respuesta

cerebral hiperactiva ante la

noxa dolorosa (señales)

Evidencia AP

N Engl J Med 1996;335:32–42.

Viremia presente en 66% de los casos de zoster agudo, correlacionó positivamente con persistencia del dolor a 6 meses (Scott FT, et al. J Med Virol May 2003;70:S24-S30)Terapia a fallado en mostrar beneficio (AAC 2001 oct)

15

Prevención neuralgia posherpética

• Tratamiento antiviral precoz.

• Alguna evidencia con uso de tricíclicos precozmente (J Pain Symptom

Manage. 1997)

• Gabapentina útil en animales, no demostrada en humanos (Life Sci 2004)

• Corticoides: sólo alivio en la etapa aguda (Lancet. 2006)

• Uso de triciclicos (J Fam Pract 2002 Feb)

• Analgésicos:

– Opiodes vs AINEs (Neurology 1991 y 2002)

• Lidocaina tópica no: (J Fam Pract 2002 )

• Capseina tópica (J Fam Pract 2002 )

• Anticonvulsivantes

– Gabapentina (JAMA 1998), Prevagalina (Pain 2004), Valproico (QJM 2005)

• Crioterapia, bloqueo con bupivacaina, TENS y acupuntura no claro

• Corticoides intratecales

• Corticoides orales solo en agudo

Tratamiento neuralgia posherpética

16

A Vaccine to Prevent HZ and Postherpetic Neuralgia in Older Adults

Comparada con placebo

•51% reducción HZ

•HZ menos severo

•66% menos de NPH

•Segura

Volume 352:2271Volume 352:2271--2284,20052284,2005

Vacuna Herpes Zoster (Zostavax®)

• Contiene el virus VZ atenuado a títulos mayores que la vacuna

varicela (14 veces mayor)

• Recomendada por ACP en > 60 años con o sin HZ previo

(eficacia en episodio previo no conocido)

• No se requiere determinación Ac varicela

• Contraindicada en inmunodeprimidos

• Uso subcutáneo, debe ser guardad en congelador y ser usada

dentro de 30 minutos de reconstitución

17

HZ y predicción de neoplasia oculta

Br J Gen Pract. 2005 February 1; 55(511): 102–107

Bibliografía recomendada

• Recommendations for the Management of Herpes Zoster

– CID 2007 44:S1-26

• HERPES, The Journal of the IHMF

– Vol 14, Supplement 2, September 2007

– http://www.ihmf.com/journal

• Herpes Zoster

– NEJM, vol 347, Nº 5, August 1, 2002

• Prevention of Herpes Zoster (recommendation of ACIP)

– MMWR May 15, 2008