heroinassistert behandling- kunnskapsgrunnlag og ... · heroinavhengighet og behandling Å være i...
TRANSCRIPT
Heroinassistert behandling- Kunnskapsgrunnlag og forskningsspørsmål
Thomas Clausen Senterleder - SERAF Professor (Dr. med)
Oslo; 2018
facebook.com/serafnorge twitter.com/serafnorge
Jeløya-plattformen (Januar 2018)
Regjeringen vil:
Inkludere flere legemidler og sørge for økt valgfrihet i LAR, samt gjennomføre forsøk med heroinassistert behandling innenfor LAR
Regjeringen.no Politisk plattform Jeløya-plattformen
Regjeringens satsning og rasjonale
Heroinbehandling:
Nå de tyngste brukerne
Redusere overdosedød
Bedre liv og helse
BT 7.3.18
LAR-behandling i Norge; Før, under og etter
Clausen T. et al. Drug and Alcohol Dependence, 2008, Mortality prior to, during and after opioid maintenance treatment (OMT)
% døde per år
Før I behandling Etter
Overdose
Non-overdose
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
1998-2003
Heroinavhengighet og behandling
Å være i behandling er et sentralt mål (Retensjon)
– Sammenhengende behandling
Bedre rehabilitering ved økt psykososial innsats (i LAR)
Klassiske behandlingsmål; Avvikle injiseringsadferd Overgang til langtidsvirkende perorale medisiner Komme i posisjon for rehabiliterende aktivt Medisinsk forsvarlighet og sikkerhet
Fremtiden: Landtidsvirkende depot injeksjoner (Buprenorfin) Flere legemiddelvalg (inklusive SROM, Naltrekson depot)
Heroin; klinisk effekt Rask nedbrytning (kort T1/2) Begynnende abstinens 6-8 timer etter inntak
Svingende situasjon; flush-rus/dempende-abstinens
«Stabilisering» krever tilførsel 3g i døgnet
Heroinassistert behandling – 2-3g heroin daglig + moderat dose metadon
6
Kunnskapsgrunnlaget: To typer data
Metastudier (RCT) kontrollerte forsøk
– Heroin+metadon sammenliknet med metadon
Longitudinelle oppfølginger av HAB-grupper, (før/etter-studier, i samme gruppe)
Erfaringer fra Danmark
7
RCT Studier og metaanalyser
Inkludere; Heroinavhengige som har “mislykkes i LAR” randomisert til: A: Heroin i.v. x 2 + metadon utlevert i dagsenter 2-3 g dgl 7 dager i uken eller B: Metadon i saft: daglig eller noen ganger i uken utlevert i senter
8
Forsøksbetingelser
Inklusjon: Har brukt metadon/LAR
Kriterier for «mislykkethet» varierer
Eksklusjon: Fremmøtekrav, ikke alvorlig psykisk lidelser, ikke alvorlig somatisk lidelse, ikke forestående soning, ikke gravid
Varierende psykososial tilleggsbehandling
Forsøksperiode 6 – 12 mnd
9
Retensjon i behandling HAT/LAR Cochrane (2011)
10
Retensjon i behandling LAR/HAT Strang et al 2015
11
Komplikasjoner LAR/HAT
Strang et al 2015
12
Mortalitet HAT/LAR Cochrane 2011
13
200 stykker som har mislyktes i LAR
HAB (100)
LAR (100)
Blir i behandling (6-12 mnd)
Bruker mindre heroin
Kriminalitet
Alvorlige komplikasjoner
Død
70
67-72
7
50
1
43
27-55
1,5
66
1
Kunnskapsoppsummeringenes resultater Forenklet
37% fordel HAB
5x ulempe HAB
Resultater RCT/metastudier: Hvis en gruppe får 2g dgl heroin iv + metadon og sammenlikner med en gruppe som
bare for metadon, så finner man:
Reduksjon i bruk av illegal heroin
Redusert kriminalitet i de fleste studier
Økt retensjon – i de fleste studiene
Bedret sosial fungering/psykisk helse og/eller noe redusert bruk av andre rusmidler i noen av studiene
Ingen forskjell mht dødelighet
Økte forekomst av komplikasjoner (overdoser (ikke-dødelige) og injeksjonsrelatert)
15
Fordel HAT
Oppsummering I
Ikke behov for ytterligere RCT forsøk for å fastslå om «heroin virker», men:
Heroin er farmakologisk lite egnet som LAR-medisin – Injeksjonsbruk (vanskelig peroralt); alt. inhalasjon
– Kort halveringstid (opp-ned effekt)
– Høyere komplikasjonsfrekvens – behov for helsepersonell
Heroin er attraktivt og tiltrekker grupper som ellers er vanskelig å nå
Heroin ”add-on” kan øke tilpasningen til og nytten av LAR for grupper som har mislyktes i vanlig LAR
16
Oppsummering II
Ingen anbefaler herointilbud som førstevalg «Aldri» ta med hjem
”Alle” anbefaler «spesialisert» senterutdeling med bemannet senter og lang åpningstid
Tillegg med metadon
Pasientene blir knyttet til ett sted med flere x dgl fremmøte (må bo i nærheten) Fremmøte «stabiliserer»
Kostbare tiltak
17
Forskningsspørsmål
Hvor stor er målgruppen for HAB i Norge Hvem kan HAB tiltrekke og holde på i Norge
Kan røyke-HAB fungere som eneste valg?
Hvilket innhold i dagsenteret optimaliserer
behandlingsretensjon og resultat?
Hva påvirker og reduserer omfang av negative hendelser i HAB?
http://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/seraf/publikasjoner/rapporter/2017/heroinassistert-behandling-et-svar-pa-dagens-utfordringer-i-norge.pdf
Rekkefølge og prioriteringer