HERNIE INGHINALĂ RECIDIVATĂ.HIDROCEL.APENDICITĂ CRONICĂ DUPĂ BLOC APENDICULAR.

I.AM AVUT DE EXAMINAT Am avut de examinat bolnavul G.I.,de sex masculin în vârstă de 58 de ani,în prezent pensionar,din mediul urban(Tg-Mures) care s-a internat în serviciul nostru la data de 10.101994,în urma cu 3 zile,în condiţii de programare prin cabinetul de chirurgie din Policlinica,pentru dureri în regiunea inghinală şi fosa iliacă dreaptă, apariţia unei formaţiuni tumorale la acest nivel şi în hemiscrotul drept,în vederea tratamentului de specilitate. II.DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI Din antecedentele-heredocolaterale reţinem:-tata decedat cu neo. gastric.-mama decedată de bătrâneţe.-2 fraţi decedaţi de cancer gastric.-un frate cu cardiopatie ischemică.-un frate ,o soră,o fată şi o nepoţică =sănătoşi. Din datele personale patologice reţinem:-bolile infecto-contagioase ale copilăriei afirmativ.-pneumonie şi plurezie dreptă în urmă cu 3 ani tratată cu antibiotice.-hernie inghinală stângă operată cu 20 de ani în urmă recidivată reintervenţie în urmă cu 10 ani.-hernie inghinală dreaptă operată în urmă cu 15 ani care de asemeni recidivează asoci- ată cu hidrocel drept operat cu 8 ani în urmă.-bloc apendicular diagnosticat în 30.05.1994 şi tratat conservativ între 30.05.1994 şi 3.06.1994 în Cl.Chirurgie 1.-neagă alergii medicamentoase şi alimentare. Condiţiile de viaţă şi de muncă:--ne arată că este vorba de un bolnav care locuieşte încondiţii decente,în prezent pensionar dar a prestat o activitate de maistru constructor timpde 30 de ani efectuând efort fizic.Consumă alcool zilnic 50gr de tărie,cafea ocazional,fiind vechi fumător 10 ţigări/zi de 25 de ani.Comportare faţă de mediu:- coopereză , conştienţă păstrată.III.DIN ISTORICUL AFECŢIUNII AFLĂM CĂ SUFERINŢA ACTUALĂ Din istoricul afecţiunii actuale:aflăm că bolnavul a fost internat în Cl.Chirurgie1 în perioada 30.05.1994-3.06.1994 cu diagnosticul de bloc apendicular,acuzând dureri abdominale în fosa inghinală dreaptă,greţuri,febră(38-38,5),alterarea stării generale.Sub tratament conservativ cu antibiotice , antiinflamatoare şi antipiretice , local pungă cu gheaţă pe abdomen-simptomatologia se ameliorează bolnavului fiindu-i recomandată reinternarea la 3-6 luni în vederea apendicectomiei.Fiind vorbă de un bolnav cu hernie inghinală stângă recidivată şi dreaptă asociată cu hidrocel drept operat în antecedente , acesta constată apariţia unei formaţiuni tumorale în regiunea inghinoscrotală dreaptă, în urma unor eforturi mici şi repetate urmate de durere cu caracter de arsură la acest nivel . Fără a urma nici un fel de tratament de la ultima internare şi până în prezent simptomatologia nu se ameliorează, durerile în fosa iliacă dreaptă persistând cu caracter

de jenă şi iradiere în intreg etajul abdominal inferior şi periombilical , cele din regiunea inghinoscrotală dreaptă fiind uşor calmate în clinostatism şi crescând în intensitate la efort.Conform indicaţiilor primite la externare bolnavul se reinternează în Cl.Chirurgie 1 în vederea tratamentului chirurgical apendicectomie “la rece”. La internare stare generală bună, afebril, apetit păstrat, tranzit intestinal prezent, micţiuni fiziologice, ritm nictemeral fără modificări, curba ponderală în platou, TA=120/70mmHg, p=80b/min. IV. EXAMENUL OBIECTIV PE APARTE ŞI SISTEME NE ARATĂ Din examenul clinic general pe aparate şi sisteme: voi relata doar datele cu semnificaţie patologică şi cele care au legătură cu afecţiunea actuală.Tip constituţional normostenic I=172cm G=72kg, poziţie activă, facies expresiv; ap.respirator: torace simetric,uşor emfizematos ,se percep raluri bronşice sibilante şi ronflante pe ambele câmpuri pulmonare,diafragme mobile bilateral. Ex.obiectiv local:--fiind vorbă de afecţiuni intricate ale aparatului digestiv şi ale peretelui abdominal,voi descrie amănunţit,examinând bolnavul în ortostatism,la efort şi în clinostatism:--inspecţie dantură îngrijită, limbă normal colorată fără tulburări de percepţie. Abdomen în plan xifo pubian, simetric, participă la mişcările respiratorii, cicatrice ombilică situată în1/3 mijlocie pe linia mediană, depresionată, pilozitate conform vârstei şi sexului. În regiunea inghinală stângă se constată prezenţa unei cicatrici postoperatorii de aproximativ 8 cm paralelă cu linia Malgaigne, vindecată per primam, la efortul de tuse se constată o uşoară bombare de~2cm în diametru în polul superior al cicatricii. Hemiscrotul stâng fără modificări. La nivelul regiunii inghinale drepte se constată o cicatrice de~8cm, paralelă cu plica inghinală, vindecată per primam ; la nivelul polului superior al acesteia se constată prezenţa unei tumefacţii de 2~3 cm ovalară care nu prezintă expansiune la tuse; în polul inferior se constată o formaţiune tumorală de 4x3cm care coboară sub linia lui Malgaigne şi care prezintă expansiune la efort şi tuse, fiind parţial reductibilă în clinostatism. Hemiscrotul drept este mărit în volum comparativ cu cel stâng, tegumentele fiind uşor destinse, cu pliurile scrotale şterse. Palparea: denotă un abdomen suplu, nedureros la palpare superficială, uşor sensibil înfosa iliacă dreaptă unde se palpează o formaţiune tumorală de~4cm diametru imprecis de-limitată, hipomobilă. La nivelul regiunii inghinoscrotale stângi nu decelăm modificări în afara unei formaţiuni tumorale de formă tubulară situată în subcutis, nereductibilă prin taxis, de consistenţă moale elastică, uşor sensibilă la presiune. În regiunea inghinală dreptă însă, se constată prezenţa unei cicatrici similare, asociată însă cu o formaţiune tumorală de 4x3cm, situată sub linia spinopubiană, globuloasă, reductibilă prin taxis oblis de jos în sus şi dinspre lateral spre medial printr-un orificiu de 1cm cu margini fibroase situat dedesuptul liniei Malgaigne. Formaţiunea este de consistenţă elastică, moale, uşor sensibilă dureros, prezentând semnul impulsiunii la tuse. Ficatul şi splina nu se palpeaza. La nivelul hemiscrotului stg. fără modificări. La nivelul hemiscrotului drept se constată un testicul de 4x3cm de formă şi consistenţă fiziologică; epididimul şi polul superior al testiculului însă nu sunt accesibile palpării datorită unei formaţiuni tumorale la acest nivel de consistenţă moale elastică, rezistentă, nereductibilă prin manevre de taxis, cu polul cranial rotunjit, semn Selilean şi Chevasen pzitive la acest nivel, semnul expansiunii şi impulsiunii la tuse absente.

Percuţie: zone de matitate alternând cu timpanism pe întreagă arie abdominală, hipertimpanism în fosa iliacă dreaptă - s.Binnet prezent. Formaţiunea tumorală inghinocrurală dreaptă şi scrotală dreaptă mate la percuţie; diametru prehepatic=11cm pe linia medioclaviculară dreaptă, polul superior al splinei la nivelul coastei 9 cel inferior la nivelul coastei 11 pe linia axilară anterioară stângă. Auscultaţie: murmur intestinal prezent. TR-orificiul anal închis, sfincter normoton, canalul anal şi ampula rectală fără modificări, fundul de sac Douglas nedureros.V.PE BAZA DATELOR ANAMNESTICEDin elementele de anamneză şi examenul obiectiv pe aparate şi sisteme, m-am orientatcătre o afecţiune a peretelui abdominal, asociată cu o suferinţă de tip digestiv şi urogenitală către un diagnostic de probabilitate de:-hernie inghinală dreaptă recidivată.-apendicită cronică după bloc apendicular resorbit.-hidrocel drept, care mi se pare bine susţinut de apariţia unei formaţiuni tumorale inghinocrurale drepte în urma unor eforturi fizice mici şi repetate, la un bolnav cu hernie inghinală recidivată în antecedente, dureri în fosa iliacă dreaptă cu caracter de jenă, după diagnosticarea şi tratarea corectă a unui bloc apendicular cu 5 luni în urmă, tumefacţia hemiscrotului drept şi dureri inghinoscrotale constante cu caracter de arsură, accentuate la efort fizic. VI. ATÂT PENTRUPentru precizarea diagnosticului şi stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavului, precum şi a momentului operator am considerat necesară o explorare complementară ţintită reprezentată de: 1. -ex. pentru economia generală a organismului: Htc=47% L=6800/mm3 G=85mg% U=15mg% Na+=144mmol/l K+=4,7mmol/l TS=0`45” TC=7`27” -examen sumar de urină - normal -radiografie-toracică ITN -abdominală pe gol: relaţii normale, uşoară aerocolie pe cec -aş mai fi avut nevoie de: -testul la iod şi xilină (bolnavul având intervenţii în antecedente îl consider inutil). -EKG- pt urmărirea activităţii electrice a cordului -proteinemia- pt plastia peretelui abdominal. 2. -ex pentru susţinerea diagnosticului pozitiv şi a diagnosticului diferenţial le voi aminti grupat pentru cele trei afecţiuni:-VDRL,RBW ->sifilis -IDR tuberculină: abces rece osifluent, tbc inghinoscrotal sau perienal -IDR Cassoni, eozinofile: chist hidatic al peretelui abdominal sau scrotal -radioscopie abdominală pe gol: eventuale nivele hidroaerice, ptoză renală dreaptă,calculi reno-ureterali -transluminaţia: dg. dif. HIS/hidrocel+HI -radiografia de bazin:-->tu. osoase -flebografia:ectazie de venă safenă, femurală -limfografia ggl. inghinali:--adenopatie inghinală

-arteriografia arterei femurale--anevrism -analiza lichidului spermatic:--citologice,bacteriologice--tu. testiculară (spermogramă)-esogastroduodenoscopia--ulcer gastroduodenal,afecţiuni ale intestinului subţire, diverticulita Meckel -Ba pasaj--------#---------#-----------#-----------#---------#---------#------ --proba Czeppa-->apendicită cronică -ecografia abdominală--aspectul ficatului, colecist, pancreas, căi biliare extrahepatice, tu. ecodense -radiografia renovezicală pe gol, urografia, cistografia şi citoscopia--afecţiuni ale aparatului urogenital, eventual relaţii despre conţinutul sacular -irigografia, irigoscopia, colonoscopia--tu. ale cecului, colonului, mezenterului, ileon terminal -CT--tu. retroperitoneale -laparoscopie exploratorie VII.ÎN CELE DIN URMĂ În cele din urmă, datele anamnestice (reapariţia unor formaţiuni tu. inghinoscrotale la un bolnav în vârstă de 58 de ani, operat în antecedente de 4 ori cu hernie inghinală bilaterală şi hidrocel drept, care a fost internat în urmă cu 5 luni cu diagnosticul de bloc periapendicular, care în prezent acuză dureri cu caracter de arsură, permanente în regiunea inghinoscotală dreaptă şi discretă jenă în fosa iliacă dreptă) a ex.obiectiv (formaţiune tumorală de 4x3 cm în regiunea inghinocrurală dreaptă, reductibilă cu expansiune la efort şi impulsiune la tuse, formaţiune tumorală moale elastică, renitentă cu s.Selilean şi Chevasen prezente la nivelul hemiscrotului drept, dureri discrete la palpare profundă în fosa iliacă dreaptă cu palparea unei formaţiuni tu. de 4x3cm în fosa iliacă dreaptă, imprecis delimitată, hipomobilă), precum şi explorările complementare, îmi permit conturarea unui diagnostic pozitiv de:-hernie inghinală dreaptă recidivată oblică internă.-hidrocel drept.-apendicită cronică după bloc apendicular resorbit. Cu toate ca diagnosticul pozitv este bine susţinut, este necesară trecereă în revistă a unor elemente de diagnostic diferenţial:Alte tipuri de hernii inghinale:-h.o.e.-se reduce pintr-un traiect oblic de jos în sus şi dinspre medial spre lateral.

-h.d.-se repune printr-un orificiu şi nu printr-un traiect.Hernia femurală - după reducere orificiul acesteia se găseşte sub linia Malgaigne.Tumori benigne sau maligne ale peretelui - ireductibile, fără semnul impulsului şi expan-siunii la tuse;

-superficiale, consistenţă moale, grunjoase;Chist al cordonului - ireductibilă, fără expansiune şi impulsiune la tuse, are consistenţă elastică.Adenopatia inghinală: - consistenţă fermă/moale elastică, ireductibilă, dureroasă, cu feno-mene celsiene asociate, semnul impulsiuni şi expansiunii la tuse absent; -limfografia,rbw,vdrl.Ectazia venei safene sau a venei femurale - flebografia, ireductibilă, fără semnul impulsi-

unii sau expansiuni la tuse.Anevrismul arterei femurale - modificări de puls, arteriografia, tu.pulsatilă ireductibilă.Tumori osoase-radiografia de bazin,ex. ortopedic. -consistenţă dură, osoasă, ireductibile. Abcesul rece osifluent-idr tuberculină, s. de impregnare bacilară.Chistul hidatic-idr Cassoni,eozinofilele.Varicocelul-formaţiuni ca un mănunchi, moi, depresibile dispuse pe traiectul cordonuluispermatic, ireductibil, apare rar pe dreaptă, dispare în poziţie Trendelenburg, transiluminaţia este negativă(-).Tumori testiculare - ex. urologic, spermagramă, ehp, transiluminarea(-), testicul dur, mărit în volum, dureros, cu tulburări de dinamică sexuală.Ateroame scrotale-superficiale, fluctuente/elastice.Orhite, orhiepididimite-tablou clinic cu febră, dureri marcate, frisoane. Pentru excluderea unor afecţiuni abdominale, examenele paraclinice pe care le-am solicitat, dar mai ales anamneza şi evoluţia sub tratament în mod favorabil, mă determină să nu le mai amintesc, diagnosticul de apendicită cronică după bloc periapendicular fiind cert. Totusi pot veni în discuţie:--Tu. cecale-irigografia --Diverticulul Meckel inflamat --Limfadenita mezenterică --Tu. colon ascendent, transvers, descendent, sigma --Tu. ale pancreasului, ficatului, mezenterului, retroperitoneale --Tu. renale, ptoza renală, litiaza renală VIII.EVOLUŢIA CAZULUIEvoluţia cazului:-fără tratament--cele 3 afecţiuni pot evolua către: -hernia-incarcerare, strangulare, flegmom piostercoral, creşterea în dimensiuni. -hidrocelul-creşte şi poate compromite viabilitatea şi funcţia testiculului. -apendicita cronică - un nou puseu de apendicită acută sau un nou bloc cu perforaţie în2 sau 3 timpi.-cu tratament-->cazul este indicaţie chirurgicală tratamentul medical şi ortopedic(bandaje sau suspensoare elastice) intrând în discuţie doar cu titlul de pregătire preoperatorie. IX.INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ Tratamentul chirurgical-este singurul capabil să aducă vindecarea. Indicaţia chirurgicală-are un caracter absolut în condiţii de programare(cura herniei fi-ind regula şi excepţia). Riscul operator-pe scara Adriani-Moore este 3(bolnav târât intervenţie mică-mijlocie). Momentul operator-îl consider a fi optim, bolnavul fiind echilibrat biologic, hemodina-mic şi respirator. Pregătire preoperatorie - generală - somn liniştit cu o seară înainte -se explică necesitatea rezolvării separate a celor 2 afecţiuni şi primordialitatea curei herniei(din considerente de asepsie antisepsie, complicaţii posibile, posibilitatea temporizării apendicectomiei).

-locală - spălarea şi epilarea regiunii.

Anestezia - peridurală întrucât îmi conferă un confort operator bun şi mobilizarea precoce a bolnavului; complicaţiile anesteziei incidente şi accidente: -ruperea acului-extragere -ruperea mandrenului- schimbarea trocarului -nerepararea spaţiului--tehnică corectă, poziţionarea bolnavului, eventual căutarea altui spaţiu; -sincopa(lipotimia)-efectuarea în decubit lateral -rahianestezie totală--SCR-->intubare-->RCR -şocul anaafilactic--test la xilină(novocaină). Instrumentar -comun, trusă pentru intervenţii mijlocii Dispozitivul operator: - bolnavul în decubit dorsal cu membrele superioare pregătite pentru perfuzii intravenoase. -echipa operatorie operatorul în partea dreaptă a bolnavului, în stânga sa ajutorul 2 iar de partea opusă ajutorul 1 Intervenţia chirurgicală propusă este cura herniei inghinale asociată cu cura hidrocelu-lui şi această va urmări izolarea şi tratarea sacului, tratarea conţinutului, plastia cât mai solidă a peretelui abdominal, respectiv deschiderea cavităţii vaginale, eversarea vaginalei şi evacuarea conţinutului cu suprimarea spaţiului vaginal. Incizia va fi oblică, plasată pe traiectul vechii cicatrici, cu extirparea acesteia, paralelă cu linia lui Malgaigne. Hemostaza îngrijită pe transa de secţiune. După secţionarea ţesutului celulo-adipos voi repera aponevroza oblicului extern şi după secţionarea acesteia voi pătrunde în canalul inghinal. Dacă intraoperator se constată prezenţa funiculului suprafascial ca urmare a unui procedeu retrofunicular anterior atunci voi descoperi sacul herniar şi voi prepara cu atenţie aceste margini aponevrotice fără a leza elementele funiculului spermatic. În situaţia când funiculul are o poziţie intracanalară ca urmare a unei reconstruiri anatomice, îl voi prepara şi-l voi luxa în plagă. În situaţia în care s-a facut un procedeu prefunicular,voi secţiona în acelaşi timp peretele anterior şi peretele posterior al canalului inghinal. După descoperirea sacului, acesta se prepară până la nivelul coletului şi ţinând cont de posibilitatea existenţei vezicii intrasacular voi infunda sacul în bursă în marea cavitate peritoneală trecând un fir la nivelul coletului fără a deschide sacul. La cea mai mică suspiciune de suferită intrasaculară, voi deschide atent sacul şi voi trata corespunzător conţinutul acestuia.În continuare voi proceda la plastia peretelui abdominal cât mai solid eu preferând pro-cedeul retrofunicular ţinând cont de faptul că este o recidivă herniară. Controlul riguros al hemostazei, sutura cu catgut în subcutis şi sutura cutanată încheie primul timp al operaţiei.Apoi voi practica o incizie de 3-4cm la baza hemiscrotului drept şi după secţionarea P,D,C, F,M voi puncţiona şi voi extrage lichidul vaginal pe care-l voi trimit la ex. citologic, bacteriologic. Dacă aspectul testiculului macroscopic impune orhiectomia dreaptă atunci o voi efectua. Dacă nu voi procedă la eversarea vaginalei cu sutură în armonică a acesteia după procedeul Lord, controlul hemostazei, drenaj al hemiscrotului exteriorizat decliv prin contraincizie. Refacerea peretelui scrotal monoplan cu fire de catgut, agrafe Michel la piele şi pansament. Deasupra pansamentului din regiunea inghinală voi plasa un săculeţ cu nisip pentru 24-48 de h dacă hemastaza e imperfectă. Alte variante tehnice -cura herniei +orhiectomie Schaffraneck-vârstnic, hidrocel asociat, recidiva herniară.

-cura herniei+apendicectomie nu o prefer din considerenţe de asepsie şi antisepsie.-plastia peretelui--anatomic-Bassini

--prefunicular-Kimbarovski,Forgue --transpoziţia cordonului spermatic-Schmieden

--plastie cu material autolog-Rehn piele degresată şi dezepidermizatăsau heterolog plasa de dacron . Accidente şi incidente intraoperatorii: -lezarea A.epigastrice-izolarea+ligatura vasului -lezarea V.femurale-tamponaj,chiar sutură -lezarea V.safene interne-ligatura -lezarea canalului deferent şi A, diferenţiale-hemostază, sutura chris orhiectomie -lezarea conului vezical-sutura vezicii+sonda vezicală -reducerea unei anse neviabile în abdomen-atenţie sporită -descoperirea unei apendicite intrasacular-apendicectomie -lezarea anselor intestinale-sutură -lezarea testiculului,epididimului-orhiectomie -arderea tegumentului cu electrocauteru-excizia tegumentului ars Îngrijiri postoperatorii:-generale - antialgice comune

-mobilizare precoce cu reluarea rapidă a alimentaţiei,până la reluarea tranzitului numai lichide, apoi L-F,mixt

-schimbarea pansmentului la nevoie -locale - scurtarea şi scoaterea tubului de dren scrotal la

24-48 ore în funcţie de cât drenează; - scoaterea firelor la 7 zile şi agrafelor la 4 zile;

- săculeţi de nisip 24-48h pe plagă ; - supravegherea atentă a T,L,P -posibil apendicită

postoperatorie datorită reluării tranzitului intestinal. Complicaţii postoperatorii: - imediate(<6h) - generale: stop CR,IMA,embolie pulmonară, flebite ale membrelor, retenţie acută de urină, bronhopneumonii.

-locale: hematomul scrotal datorită hemostazei deficitare - reintervenţie+gheaţă; edemul sau cianoza membrului inferior de aceaşi parte-reintervenţie degajarea venei femurale; edem scrotal şi penian prin lezarea venelor cordonului spermatic sau prin hematom compresiv - rezolvare chirurgicală; hemoragia din plagă-hemostaza.

-precoce(<6z) - generale: - la fel +OIprecoce, apendicită acută

- apendicectomie, peritonită -recunoaştere şi intervenţie.

- locale: infiltrare edematoasă a plăgii -tratament revulsiv local comprese sau pungă cu gheaţă; edemul scrotal-datorat unui spaţiu în suficient menajat pentru trecerea cordonului spermatic spre scrot - reintervenţie+orhiectomie; necroza testiculului - lezarea vaselor nutritive - exazie, debridare, orhiectomie; supuraţia plăgii-local+general(ATB); OI-aderente; apendicită acută+peritonită. -tardive(>7z): - generale: la fel+ SIDA,HEP.virB.

-locale: granulom de fir,cicatrice vicioasă, keloida malignizare; hidrocelul recidivant-nerezolvare corectă sau jenarea circulaţiei de întoarcere; atrofie testiculară-orhiectomie; recidiva herniară -plastie; apendicită acută. Sechele postoperatorii:-rare,cicatrici vicioase,hipertrofice,dureroase,edem scrotalpersistent,hidrocel postoperator.X.SPITALIZAREA,EXTERNAREA BOLNAVULUI, INDICAŢIILE LA EXTERNAREse recomandă evitarea efortului 4-6 luni, revine peste 3 luni pentru apendicectomie sau la reapariţia simptomelor.XI.PROGNOSTICUL CAZULUIRezultate,prognostic:-bun cu restitutio ad integrummortalitate~0recidivă 0,6-20%XII.PARTICULARITATEA CAZULUI Particularitatea cazului: - fumător+hernie inghinală bilaterală recidivată+hidrocel drept+apendicită după bloc apendicular.XIII.CONCLUZIILE