Fait clinique

Hernie diaphragmatique après œsophagectomie :à propos de deux cas et revue de la littérature

A. Franceschi, C. Mariette, J.M. Balon, S. Fabre, J.P. Triboulet*

Service de chirurgie digestive et générale, hôpital Claude-Huriez, CHRU, 59037 Lille cedex, France

RESUMELe passage transdiaphragmatique de viscères abdomi-naux après œsophagectomie pour cancer est un phéno-mène rare. Le but de ce travail était de rapporter deux casde hernie diaphragmatique après œsophagectomie pourcancer, d’en analyser les mécanismes et d’en déduire lesmesures préventives nécessaires, au travers d’une revuede la littérature. © 2002 Éditions scientifiques et médica-les Elsevier SAS

complications / hernie diaphragmatique /œsophagectomie

ABSTRACTDiaphragmatic herniation following oesophagectomy:report of 2 cases and review of the literature.Diaphragmatic herniation of is uncommon after eso-phagectomy. The aim of this study was to report two casesof transhiatal herniation following esophagectomy, to anal-yse the contributing factors of this complication and toexpose the preventive treatment, by means of a review ofthe litterature. © 2002 Éditions scientifiques et médicalesElsevier SAS

complications / diaphragmatic herniation /oesophagectomy

La hernie diaphragmatique après œsophagectomieest une complication rare, survenant dans 0,4 à 6 %des cas [1-5]. Nous rapportons les cas de deux

patients présentant cette complication en exposantles circonstances de découverte, la clinique, lediagnostic et le traitement au travers d’une analysede la littérature.

OBSERVATIONS

1re observation

Un homme de 51 ans, ancien mineur, consultait pourune dyspnée aiguë. Ses antécédents étaient marquéspar une maladie de Crohn colique traitée par Pen-tasat, une pneumoconiose, une gastrectomie desdeux tiers pour ulcère et une œsophagectomie sub-totale pour cancer épidermoïde bien différencié dutiers moyen de l’œsophage pT3N1. Ce geste d’exé-rèse œsophagienne avait été réalisé 23 mois aupa-ravant par double voie, laparotomie et thoracotomiedroite, avec rétablissement de la continuité digestivepar anse jéjunale en Y montée dans le médiastinpostérieur par voie transhiatale, du fait de l’antécé-dent de gastrectomie. À l’examen clinique, onconstatait des borborygmes à l’auscultation thoraci-que droite. La radiographie thoracique révélait uneopacité complète de l’hémithorax droit avec unniveau hydroaérique(figure 1). Aucun examen sca-nographique n’a été demandé. Une laparotomiemédiane a confirmé le diagnostic de hernie diaphrag-matique avec migration intrathoracique de la totalitédes anses grêles et du mésentère au travers dumésocôlon transverse, puis du hiatus élargi parl’ancienne section partielle du pilier droit dudiaphragme. Après réintégration douce et vérifica-tion de la viabilité des viscères herniés, un rétrécis-sement de l’orifice diaphragmatique au fil non

Reçu le 5 septembre 2001 ; accepté le 19 octobre 2001.*Correspondance et tirés à part.Adresse e-mail :jp-triboulet@chru-lille.fr (J.P. Triboulet).

Ann Chir 2002 ; 127 : 62-4© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés

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résorbable était associé àune fermeture de la brèchetransmésocolique. Les suites chirurgicales étaientsimples avec une disparition de la symptomatologierespiratoire et une reprise précoce de l’alimentation.Dans le cadre de la surveillance de son néoplasmeœsophagien, une récidive locorégionale était dia-gnostiquée devant l’apparition d’une dysphonie.Après traitement par radiochimiothérapie, le patientest vivant avec un recul de 61 mois.

2e observation

Un homme de 51 ans a présenté une dyspnée dansles suites immédiates d’une polypectomie pourpolype dégénéré du sigmoïde par laparotomie. Dansles antécédents, on notait une bronchopneumopathiechronique obstructive, une pneumopathie droite,une tuberculose lobaire supérieure droite, une aryth-mie complète par fibrillation auriculaire, une cured’éventration, et une œsophagectomie pour carci-nome épidermoïde du tiers inférieur de l’œsophagepT1N0. Ce geste d’exérèse œsophagienne avait étéréalisé30 mois auparavant par triple voie thoraciquedroite, abdominale et cervicale avec rétablissementde la continuité digestive par plastie gastrique. Laradiographie thoracique révélait une opacité infé-rieure de l’hémithorax gauche avec niveau hydro-aérique. La scannographie prouvait la présence anor-male de viscères creux en position intrathoracique.Une laparotomie médiane a confirmé le diagnosticde hernie diaphragmatique avec migration dans

l’hémithorax gauche de l’ensemble du cadre coliqueet de l’ intestin grêle à l’exception de la dernièreanse. Après réintégration douce et vérification de laviabilité des viscères herniés, le rétrécissement duhiatus œsophagien a pu être obtenu par l’ interposi-tion d’une plaque non résorbable de polypropylènefixée au diaphragme et à la plastie par des points enX de fil non résorbable. Les suites opératoires ontété simples. Le patient est décédé de cause néopla-sique après 41 mois de suivi.

COMMENTAIRES

La hernie diaphragmatique après œsophagectomieest une complication rare, survenant dans la littéra-ture avec une incidence de 0,4 à 6 % [1-5]. Dansnotre expérience, l’ incidence est de 2 sur 950patients (0,2 %). L’ incidence réelle pourrait êtresupérieure avec l’allongement du suivi au longcours. Barbier et al. ont suivi 50 patients consécutifsopérés d’une œsophagectomie par voie transhiatale,avec une moyenne de suivi de 18,4 mois, et ontconstaté un passage transhiatal de l’ intestin grêledans 6 % des cas [5].

Initialement, la hernie diaphragmatique après œso-phagectomie avait été décrite après chirurgie parvoie transhiatale, sans thoracotomie [1-3, 7]. Puiselle a été rapportée après œsophagectomie par triplevoie [6]. Les viscères herniés sont le plus souvent lecolon transverse [6] et l’ intestin grêle [5]. Dans lesdeux cas que nous rapportons, l’œsophagectomieavait été faite par thoracotomie avec migration dansle thorax de l’ intestin grêle, probablement du fait desa plus grande mobilité et de son diamètre inférieurà celui du colon.

Nos deux patients présentaient une symptomato-logie respiratoire subaiguë à type de dyspnée sansaucun autre des signes décrits dans la littérature :occlusion intestinale aiguë, douleur thoracique ouépigastrique, toux, nausées, vomissements, dyspha-gie, régurgitations, méléna, fièvre avec hyperleuco-cytose, ou impossibilité de descendre une sondenasogastrique [8, 9]. Aucun de ces signes n’estspécifique de la hernie diaphragmatique et celle-cipeut rester asymptomatique [6, 10]. Aucun autre des1 000 patients opérés dans notre centre n’a déve-loppé de hernie diaphragmatique asymptomatique,malgré un suivi clinique et morphologique réguliersans perdu de vue.

Figure 1. Radiographie thoracique de face, 1re observation : opa-cité complète de l’hémithorax droit avec un niveau hydroaérique.

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Dans la présente étude, le diagnostic de herniediaphragmatique a toujours été fait sur la radiogra-phie thoracique, objectivant un niveau hydroaéri-que, avec confirmation une fois par l’examen sca-nographique qui a identifié précisément les viscèresherniés. Le lavement aux hydrosolubles peut aiderau diagnostic de migration intrathoracique du côlon.

Devant la symptomatologie respiratoire aiguë denos patients, la réduction chirurgicale des viscèresherniés a été faite en urgence par laparotomie sansnécessité de résection digestive. Le rétrécissementde l’orifice hiatal a étéobtenu par suture primaire oupar interposition de matériel prothétique en cas dedéfect diaphragmatique trop important. Dans lalittérature, il apparaît consensuel de ne réaliserqu’une simple surveillance chez les patients ayantune petite hernie diaphragmatique asymptomatique,surtout en cas d’espérance de vie courte, tout engardant à l’esprit la possibilité de nécrose desviscères herniés qui s’accompagne d’une mortalitéélevée [6, 9].

La laparotomie est la meilleure voie d’abord pourla réduction des viscères herniés et la réparationhiatale [6, 10], mais l’existence d’adhérences intra-thoraciques importantes peut nécessiter une thora-cotomie associée [7].

La prévention des hernies diaphragmatiques aprèsœsophagectomie a déjà été développée dans plu-sieurs travaux. Ces moyens de prévention compren-nent : l’omentectomie, qui serait efficace en dimi-nuant la mobilité colique [6], l’ouverture antérieureplutôt que latérale de l’orifice hiatal, le cœur et lemédiastin réalisant une barrière naturelle à la migra-tion, le calibrage de l’orifice hiatal après l’ascensionde la plastie afin que l’orifice n’admette plus quetrois travers de doigt [3], et la fixation du segmentdigestif monté en intrathoracique aux piliersdiaphragmatiques [1, 2, 7, 11]. Dans l’étude de VanSandick et al. [9], le seul facteur de risque signifi-cativement associé à la survenue d’une hernie

diaphragmatique était l’ouverture large de l’orificehiatal.

CONCLUSION

La hernie diaphragmatique après œsophagectomieest rare. Sa symptomatologie est polymorphe, res-piratoire ou digestive. Elle peut nécessiter uneréduction en urgence, la laparotomie étant la voied’abord la plus adaptée pour ce geste. Des mesurespréventives, dont le calibrage de l’orifice hiatalaprès l’ascension de la plastie, semblent efficacespour en diminuer l’ incidence.

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