hernia hiatal, esofagitis y erge
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HERNIA HIATAL Y
ENFERMEDAD POR
REFLUJO
GASTROESOFAGICO
DR. SANTINO FIGUEROA ANGEL
HERNIA
HIATAL
DEFINICIÓN
Prolapso del estómago
proximal hacia el tórax a través del
hiato esofágico del diafragma.
La hernia hiatales una condición
esencialmente adquirida
Frecuente de las hernias
diafragmáticas,
Anormalidades más frecuentes que afectan el TGI superior
CLASIFICACIÓN
• Dislocación cefálica del cardias en el mediastino posterior
• Tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya pared posterior está formada por el estómago
Tipo I (deslizante)
• Dislocación cefálica del fondo gástrico con cardias en posición normal
• Unión esófago-gástrica localizada en su posición intraabdominal normal
Tipo (paraesofágica o por rodamiento)
CLASIFICACIÓN
• Dislocación cefálica del cardias en el mediastino posterior
• Tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya pared posterior está formada por el estómago
Tipo I (deslizante)
• Dislocación cefálica del fondo gástrico con cardias en posición normal
• Unión esófago-gástrica localizada en su posición intraabdominal normal
Tipo (paraesofágica o por rodamiento)
• Dislocacion cefálica de cardias y el fondo gástrico
Mixta (combinada)
epidemiologíaLa incidencia de hernia hiatal se estima en 5 por
1000 en la población general
La edad de presentación más
frecuente es entre 4ª a 6ª década de la vida
No existe diferencia en cuanto al sexo
Hernias paraesofágicasson más frecuentes en
mujeres 4:1
FISIOPATOLOGIA
Fisiopatología
Incompetencia del EEI
Defectos anatómicos
Pruebas fisiológicas de vigilancia del pH
esofágico
60% HPE
71% HD
EEI
PRESION DEL EEI
EXTENSION INTRABDOMINAL
LONGITUD TOTAL
Perdida de fijación esofágica
normal
• Disminuye
capacidad del
cuerpo del
esófago para
movimientos de
propulsión.
• Mayor
exposición jugo
gástrico
X anomalías
funcionales RGE y
mecánicas de EEI
PIROSIS
REGURGITACION
DISFAGIAEdema de la mucosa
Anillo de schatzki
Estenosis
Alteracions peristalticasBRONCOASPIRACION
ASINTOMATICOS
ERUCTOS
DOLOR
RETROESTERNAL
SINTOMATICOS
> manifestaciones
PIROSIS
REGURGITACION
DISFAGIA Y PLENITUD
POSTPRANDIAL
ANEMIA
COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS
DISNEA
SECUNDARIA
NEUMONIA
RIESGO;
Sangrado exesivo
Volvulo
Infarto de estomago
Ulceracion, perforacion y sepsis
TOS
DOLORINSPIRATORIO
DIAGNOSTICO
•Rx de tórax.
•Niveles
hidroaéreos
• Serie
esofagogastrica.
• Hernia hiatal
por
deslizamiento.
• Hernia
paraesofágica
• Esofagoscopia
• Hernia hiatal por
deslizamiento:
• Bolsa con pliegues
gástricos .
• arriba de impresión
diafragmática.
• 2cm unión escamo
columnar - borde
diafragma.
• Hernia mixta: ½ bolsa
unión GE
• Esofagoscopia
• Hernia
paraesofágica.
• Orificio adyacente
a unión
gastroesofágica.
• Ascienden pliegues
gástricos.
Diagnóstico
diferencial
colelitiasis Diverticulitis Úlcera péptica
acalasiaEstenosis esofágica
Espasmo esofágico
Lesión neoplasica
Cardiovasculares Esofagitis
Dolor esofágico vs patología cardiaca:
• Dolor retroesternal
• Dolor de la primera deglución.
Hernia esofágica vs angina:
• Dolor postprandial en decúbito
• Calma al ponerse de pie y caminar
Hernia
• Dolor desaparece con antiácidosHernia
• Dolor consecutivo a esfuerzos
• Calma con vasodilatadores y repósoAngina
¿?
ECG Y
Enzimas
cardiacas
TRATAMIENTO
MEDICODependera de las manifestaciones clinicasmuchos de los cuales tienen hernia directa, asintomaticos y no requieren tratamiento.
• Comidas frecuentes y de poca cantidad con alimentos bajos en grasas y altos en proteinas
• Procurar dieta que ayude a disminuir indice de masa corporal
• FARMACOLOGICO:
• Bloqueadores H2 o de la bomba de protones durante 8 - 12 semanas produce remision de los sintomas pero hay recurrencia despues de suspenderse
• Procineticos como CISAPRIDA Y METOCLOPRAMIDA para aumentar el tono del esfinter y peristalsis gastrica y esofagica
Si hay sintomaspor insuficiencia
del esfinter el tratamiento sera
semejante a esofagitis por
reflujo:
QUIRURGICO
Indicado en el 15% que tienen sintomatologiapersistente aun con tratamiento
medico adecuado.
Cuando la presion del
esfinter esofagicoinferior es menor de 6mm de Hg o con desarrollo de
estenosis.
Cuando se realiza el tratamiento quirurgicoexisten tres aspectos discutibles
• Las indicaciones para la reparacion
• El procedimiento quirurgico
• Función de la fundoplicatura
• La mayoria de
los cirujanos
recomienda la
adicion de un
procedimiento
antireflujo
sistematico
despues de la
reparacion de la
hernia.
• La más utilizada
es la de Nissen
ENFERMEDAD POR
REFLUJO
GASTROESOFAGICO
Definiciones
• Reflujo gastroesofágico
(RGE)
– Paso de contenido gástrico
o intestinal a la luz del
esófago en ausencia de
náuseas, vómitos o
eructos.
– El reflujo es un fenómeno
fisiológico que sucede
especialmente después de
las comidas, durante un
breve período de tiempo
Definiciones
• Enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE)
– Pacientes que
experimentan síntomas
molestos relacionados
con el RGE.
– Pacientes que sufren
complicaciones como
consecuencia del RGE
Definiciones
• Esofagitis por reflujo
– Consecuencia de la
existencia de RGE
patológico que
produce
alteraciones
inflamatorias de la
mucosa esofágica
– 60% de los
pacientes con
síntomas típicos no
presentan alteración
alguna en la
endoscopia
• Prevalencia esofagitis– 2-5 % de la
población general
– 30-50 % entre población con síntomas de reflujo
• Sexo – ERGE masculino =
femenino
– Esofagitis masculino > femenino (2-3:1)
CLASIFICACION
Epidemiología de la ERGE
ERGE leve
ERGE moderada
ERGE grave
Gran mayoría de los
pacientes:
- Síntomas leves y
esporádicos
- No suelen requerir
asistencia médica
Pequeña proporción de pacientes
- Complicaciones de la esofagitis
Proporción moderada de pacientes
- Síntomas más molestos y/o
persistentes
Detectados
por encuestas
Tratados
ambulatoriamente
Hospitalizados
Fisiopatología de la ERGE
Disfunción
EEI
Incompetencia
barrera antirreflujoFactores
anatómicos
Reflujo
patológico
Hipotonía
basal
Relajaciones
transitorias
H+ Pepsina Bilis
Enzimas Pancreáticas
Barrera mucosa
Aclaramiento Esofágico
Factores
Agresivos
Factores
DefensivosNo ERGE ERGE
No Esofagitis
Esofagitis
Factores
Permisivos
Clasificación Manifestaciones RGE
Reflujo típico
Dolor torácico por reflujo
Síndromes sintomáticos
Esofagitis por reflujo
Estenosis por reflujo
Esófago de Barrett
Adenocarcinoma esofágico
Síndromes con daño esofágico
Síndromes esofágicos
Tos por reflujo
Laringitis por reflujo
Asma por reflujo
Erosión dental por reflujo
Asociación establecida
Faringitis
Sinusitis
Fibrosis pulmonar idiopática
Otitis media recurrente
Asociación propuesta
Síndromes extraesfágicos
Reflujo Gastroesofágico
Clínica
• Síntomas típicos
– Pirosis (40% NO signos esofagitis)
• Quemazón retroesternal
– Regurgitación ácida
• Retorno sin esfuerzo del contenido gástrico hacia
orofaringe y boca
- SINTOMAS no relación con lesión / endoscopía
Predominantemente después de las comidasPuede haber dolor epigástricoCon frecuencia existen alteraciones del sueño
Clínica• Otros síntomas
– Dolor torácico(mas común)
– Disfagia sin alteración identificable
– Hipersalivación
– Sensación de globo faríngeo
– Odinofagia
– Eructo, náusea, hipo
Clínica• Manifestaciones
extraesofágicas
– Laringitis
posterior
– Asma inducida
por reflujo
– Tos crónica
– Erosiones
dentales
– Posibles
• Faringitis,
sinusitis, otitis
media
Historia Natural
• Enfermedad crónica
benigna.
– Complicaciones
rara vez causa
de muerte
– Morbilidad
considerable
• Interfiere
con vida
cotidiana:
calidad de
vida
• Enfermedad
crónica.
– Síntomas
episódicos de
intensidad
variable
– Periodos
intermitentes
de remisión
Historia Natural
Sin Esofagitis
Esofagitis Erosiva
30-50 %
50-70 %
Prevalencia esofagitis: 2-5 % de la Población general
Historia Natural
• Evolución:
– No esofagitis:
• No la desarrollan en futuro 85-95 %.
• Empeoran 5-15 %
– Esofagitis:
• Raramenteagravamiento delesiones.
• Poca tendencia acuraciónespontánea.
• Recurrenciaelevada
– 80 % a las30 semanasdesuspendertratamiento
Persisten síntomas
Evolucionan aesofagitis erosiva
Curan o mejoranespontaneamente
Reflujo Sin Esofagitis
50 %
35-45 %
5-15 %
Reflujo Con Esofagitis
Curación
Recurrenciasíntomas y/o dañotisular
70-90%
10-30 %
20 % tendrá complicaciones
–Barret 8-20% (40% estenosis)
–Estenosis 10% (1/3 distal, encima UEG)
–Úlceras 2-7 %
–Hemorragia < 2%.
Diagnósticos
Diferenciales
• Esofagitis infecciosa
• Esofagitis por fármacos
• Enfermedad coronaria
• Trastornos motores esofágicos
• Úlcera péptica
• Enfermedad tracto biliar
• Neoplasia esofágica
Diagnóstico• Valor de los síntomas:
– Sensibilidad 75-83 %
Especificidad 55-63 %
– Interpretación poco
precisa de los términos.
– Paciente con síntomas
típicos generalmente no
requiere exploraciones
diagnósticas
• Valor del ensayo
empírico con fármacos
inhibidores de la
bomba de protones.
– Simple y mejor
tolerada que
cualquier
exploración.
– Sensibilidad 78 %,
especificidad 54 %
Diagnóstico:
Endoscopia• Técnica de
elección para
evaluar esofagitis
• Sensibilidad baja:
> 50% sin
lesiones
• No correlación
gravedad /
frecuencia de
síntomas y
gravedad de las
lesiones
• No indicada en
pacientes con
síntomas típicos
– Baja
probabilidad de
complicaciones.
• No necesaria,
generalmente, en
seguimiento.
• Biopsia no
necesaria
diagnóstico
rutinario
Indicaciones Endoscopia
• Síntomas de
alarma:
– Pérdida de peso
– Anemia
– Hemorragia
digestiva
– Disfagia
• Síntomas
persistentes/progresivos a
pesar de ttº.
• Síntomas esofágicos en
inmunodeprimidos.
• Úlceras, estenosis o masas
en radiología
Diagnóstico:
pHmetría• Mejor método para :
– Determinar la
exposición ácida
esofágica.
– Relación síntomas
con reflujo.
• Suficientemente sensible
para patrón oro
• Indicaciones:
– Confirmar RGE en
pacientes no responden
a tratamiento y con
endoscopia normal.
– Documentar RGE ácido
en pacientes con
endoscopia normal y
considerados para
cirugía antirreflujo.
– Síntomas no típicos y
extraesofágicos de RGE.
– Sospecha RGE tras
cirugía antirreflujo
Diagnóstico:
Manometría• Utilidad en síntomas
no típicos:
– Dolor torácico
atípico.
– Disfagia
intermitente.
• Tono EEI /
descartar otras
patologías
esofágicas
• Evaluación
trastornos
motilidad
esofágica:
– Primarios /
Secundarios /
Inespecíficos
• Previo a Cirugía:
– Exclusión de
trastornos de la
motilidad
esofágica
Diagnóstico:
Impedanciometría
• Técnica de reciente desarrollo
• Simultánea con pHmetría
• Permite detectar cualquier tipo de RGE
– Ácido
– No ácido
– Débilmente ácido
ERGE CLÍNICO
Endoscopia digestiva alta
Normal Hernia Hiatal Esofagitis erosiva
No síntomas alarmaSíntomas refractarios
Síntomas alarma
Refractariedad
Tratamiento
Síntomas no típicos
Síntomas refractarios
Evaluación pre-cirugÍa
Manometría
pHmetría
Tratamiento Barret Estenosis
Seguimiento
Radiología Baritada
Tratamiento Médico• Estilo de vida:
– Evitar fármacos que
empeoren el reflujo
– Evitar comidas copiosas y
ricas en grasas
– Evitar sobrepeso y tabaco
– Evitar ejercicio físico
intenso
– Evitar decúbito hasta >1
hora después de comer
– Dormir con cabecera
elevada 15-30 cm
Tratamiento Farmacológico
• Antiácidos y
alginatos:
– Control puntual
de síntomas leves.
– No impacto sobre
curación
esofagitis.
• Procinéticos:
– Metoclopramida,
Domperidona,
Cinitaprida
– Evidencia limitada
¿regurgitación?.
• Antisecretores:
– Antagonistas H2
(Anti H2)
– Inhibidores
bomba protones
(IBP)
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
• Objetivo:
–Reconstruiruna barreraantirreflujo.
• Indicaciones:
– Fracaso medicación.-
• Recurrencia frecuentes.
• Intolerancia al tratamiento. farmacológico
• Complicaciones sin respuesta a tratamiento médico.
– Deseo expreso del paciente
• Contraindicaciones:
– Edad avanzada con enfermedades asociadas.
– Sintomatología funcional importante.
– ¿Función peristáltica esofágica pobre o inexistente?
– Éxito 90 % :
• Control síntomas, exposición ácida, ausencia lesiones endoscópicas.
– Experiencia cirujano determinante resultados a corto y largo plazo
• Eficacia comparable al tratamiento médico:
– Pero hasta 40 % precisan tomar alguna dosis IBP
Flujograma de tratamiento.
Sin endoscopíao
endoscopía negativa
oesofagitis
grado A y B
Anti-H2 o cisaprida
IBP a dosis normal2-4 semanas
IBP a altas dosis1-2 semanas
Realizar endoscopía(si no se ha hecho)
Revisar síntomas,pH-metría
Control de lossíntomas
Síntomaspersistentes
Síntomaspersistentes
Síntomaspersistentes
Flujograma de tratamiento.
Prueba deretiro del
medicamento
Tratamientofarmacológico
exitoso
Sin recurrenciade los síntomas
Recurrenciade los síntomas
Descontinuartratamiento
Endoscopía previa:
negativa ogrados A y B
Sin endoscopíaprevia
Endoscopía
Reiniciartratamiento
Esofagitis grados C y D
Prueba para disminuir dosis
Cirugíaantireflujo
Flujograma de tratamiento.
Esofagitisgrados C y D
IBP dosis normal8 semanas
Síntomaspersistentes
IBP dosis doble8 semanas
Endoscopía
Síntomaspersistentes
Endoscopía
Control de lossíntomas
Control de lossíntomas
Esofagitisnegativa
Esofagitisnegativa
Esofagitis
Esofagitis
Revisar síntomas,pH-metría
Cirugíaantireflujo
IBP dosisnormal
IBP dosisdoble
Cirugíaantireflujo
IBP dosisdoble o mayor
CONCLUSIONES
• El reflujo suele ser asintomático si no
existe esofagitis. La pirosis es el
síntoma más frecuente.
• Las mediciones de pH mediante un
pequeño electrodo colocado 5 cm por
encima del EEI permite diagnosticar la
presencia de RGE ácido y cuantificarlo
mediante mediciones ambulatorias de
24 horas.
Cirugía antirreflujo.
Indicaciones:
• ERGE refractaria.
• Esofagitis grado 2 o superior
• Estenosis que no se controla con
dilataciones.
• Hemorragia.
• Síntomas respiratorios.
• Hernia hiatal paraesofágica
• La cirugía obtiene un mejor y más
duradero control del reflujo que los
tratamientos médicos.
• Disminuye la aparición de displasia y la
progresión de la ya existente (aunque
no elimina por completo el riesgo de
malignización, que queda reducido a un
6%).
UN VERDADERO
PLACER
CONOCERLES
COMPROMISO,
ENTREGA Y
CORAJE