Herman VeerbeekGz-psycholoog, cognitief gedragstherapeut VGCT, EMDR practitionar

Forensische psychiatrische polikliniek De Waaghveerbeek@dewaag-nederland.nl

Onderwerpen:• Casus • Effect beschadigende ervaringen bij jongeren• Valkuilen in behandeling vanuit beperkt zicht• Cognitie, emotie en lichaam: controle en hiërarchie• De rugzak• Timing interventies rugzak - delict• De veilige plek• EMDR / Traumabehandeling• Wraakbehandeling• Delictdoorwerking• Tot slot

Casus 18 jarige I

• Aanmelding: bedreiging van ex-vriendin verbaal en met mes

• Zwakbegaafd, begeleiding door poli VSO• Alcoholprobleem, deels in remissie• V.a. 6 jaar leer- en gedragsproblemen• Ontwikkelingsachterstand, weinig eigen structuur• ADHD, Impulscontroleprobleem, kort lontje, slaat

soms met hand tegen muur• Symbiotische relatie met moeder• Vader in 2004 overleden t.g.v. alcohol, ouders

waren gescheiden, vader verwaarlozend• Geschorst op VSO-ZMOK, geen dagbesteding

Casus 18 jarige IIEerste behandelplan:• Groepsbehandeling equip (agressie/sociale

vaardigheden/morele keuzes)• Systeemgesprekken• Verslavingsbegeleiding door Parnassia• Medicamenteuze ondersteuning door psychiater

Verloop: Doet goed mee met groep, maar eist alle aandachtop, impulsief. Wordt agressief als hij zich machteloosvoelt en wanneer hij het gevoel heeft aan de kant teworden gezet. Onderliggende depressie wordt pas later zichtbaar -> individuele therapie

Casus 18 jarige IIIInventarisatie beschadigende ervaringen:• Vader vaak afwezig (zeeman), onberekenbaar, niet

beschikbaar, verwaarloosde cliënt• Vader in doodskist zien (10)• Vader die hem zegt dat hij gaat sterven komende reis

(9)• Pestervaring: 6 jongens om hem heen (7)• Pestervaring: uitgescholden worden (6,5)• Pestervaring: ingesmeerd worden met poep (6)

Thema’s: schuld, negatief zelfbeeld en machteloosheidBehandelvorm: EMDR en ritueel rond rouwResultaat: aanzienlijk minder agressief en geladenMoeder rapporteert: beter bereikbaar

Gevolgen PTSS bij jongeren(Beer en de Roos, 2008)

• Schaamte- en schuldgevoelens• Angst om anders / abnormaal gevonden te worden• Fantasieën over wraak en boete• Radicale veranderingen in opvatting over de wereld• en andere mensen• Risicovolgedrag: gevaarlijke situaties, seks• Conflicten met ouders• Isolement• Misbruik middelen• Beperkt toekomstperspectief

Gevolgen langdurig, herhaald trauma bij jongeren (Wolters, 2007)

• Nauwelijks PTSS-symptomen zichtbaar• Gebrek basisvertrouwen, - basisveiligheid ->

stagnatie• Hechtingsproblemen• Depressieve reacties• Deelaspecten voelen, ervaren, wensen afgesplitst

(dissociatie)• Risicozoekend, antisociaal en impulsief gedrag• Overcompensatie: imponeer- en agressief gedrag• Herhaling traumatisering• Ontwikkeling persoonlijkheidstoornissen

Ergo: symptomen worden aanmeldingsklacht

Behandeldoelen in de praktijk

Veiligheid / Controle krijgen Terugvalpreventie: dealen met risicosituaties Systeem betrekken in terugvalpreventie Coping versterken / sociale vaardigheden versterken Afweer / goedpraters / denkfouten doorprikken Morele verantwoording laten nemen

Waarom dan traumabehandeling????

Fasen behandeling:Waar worden beschadigende ervaringen

In kaart gebracht?

Intake: vaak met systeem / verwijzer

Risicotaxatiefase: vooral gericht actualiteit, overt behavior

Behandeling: gebrek aan holistische visie / casusconceptualisatieautomatisme van de groepautomatisme van therapeutenwissel (PO)aarzeling individuele therapie bij systeemkijk

Recepten om trauma’s te missenIn diagnostiek en/of behandeling

• Geen standaard, focus op het nu• Geen holistische visie / casusconceptualisatie• Groepen moeten vol, past niet in protocol• Eigen drempel om trauma’s / opvoeding te bespreken• Rol van ouder of reclasseerder• Rol van rechercheur• Rol van officier van justitie• Duw- en trektherapie: geen gezamenlijke doelen• Machteloosheid en irritatie bij therapeut

Cognitie, emotie en lichaam:Controle en hiërarchie

verstand

spanning(emotie en lichaam)

ControleCGT

Controlecgt

Controle bij agressie

Lading: 60 watt

Accu 1

Hoe vat Jan het op?

Accu 2

Vroeger Nu

1000 watt

Lichamelijke reacties

Gebeurtenis

Hiërarchie niveaus informatieverwerking (Ogden et al, 2006)

Cognitie: observeren, redeneren, betekenis verlenen, besluiten => cortex

Emotie: motief voor aandacht, roep om actie, alarm => amygdala

Lichaam: signalen vanuit lichaam, signalen van buiten en motoractiviteit => autonome zenuwstelsel

Top-down Bottom-up

X

X

X

Bij trauma:1. Interactie en integratie niveaus gestoord2. Cognitie is regie kwijt3. Bij geen effect vechten/vluchten -> verdoving

Window of tolerance (Siegel, 1999)Hpyerarousal: vechten, vluchten, bevriezen,Cognitie is regie kwijt, emotiedysregulatie, Sensomotirische dysregulatie => herbelevingen

Gebied met optimaal spanningsniveau:

Cognitie, emotie en lichaam geïntegreerd: top down

Emotionele verdoving: niets meer voelen, dissociatie

Behandelimplicaties:

1. Hoe meer traumagerelateerde klachten, hoe beperkter de regiefunctie van cognitie

2. Sensomotorische signalen hebben bij trauma grotere invloed op emotie en cognitie dan visa versa

3. Meer controle en integratie door beinvloedingsensomotoriek (Ogden et al, 2006):

• Gewaarwording lichaamssensaties• Omlaag halen lichaamsspanning

4. CGT alleen volstaat niet

Stiefvader intimideert

Recent overvallen

Aanmelding na fysieke agressie en bedreiging tegenleraren, aangifte gedaan

Na scheiding ouders stiefvader met alcoholprobleem in huis

Op basisschool veel gepest

Vader slaat moeder regelmatig, soms ook client

Agressietraining EMDR?

Aanmelding agressietraining…

Nu

Vroeger

Stap 1: therapeutische relatie Veiligheid

Verbondenheid

Zelfwaardering

Autonomie / zelfexpressie

Realistische grenzen

(Young, 2005)

Stap 2: welke rugzak voor delict? Opvoeding vroeger en nu:

=> kijk op zichzelf, de wereld, de toekomst of:=> schema’s en modi (hoe hou ik me staande?)

Vernederende / beschadigende ervaringen in kindertijd of jeugd)?

De bril van de cliënt samengevat: Vanuit welk temperament en welke opvoeding: Welke persoonlijkheidseigenschappen / schema’s Welke coping (bescherming) / leefregels / assumpties Welke rode knoppen – in hoeverre gelinkt aan gebeurtenissen? Hypothesen over samenhang rugzak - delictgedrag

Tijdbalk beschadigende ervaringen

0 6 12 nu

Klachtgedrag:AgressieWraakdrangAngstMachteloosheidVernedering

SUD

9

SUD

8

SUD

5

SUD

9

SUD

10

Vader slaat moeder

Gepest op schoo

Stiefvader dronken

Door stiefvader in elkaar geslagen

Overvallen

Stap 3: timing interventies rugzak - delict Welke interventies nodig om het nu veilig te laten zijn? Na veiligheid eerst rugzak, dan delict bij:

ernstige PTSS-symptomen evidente relatie rugzak – delict geen sprake van PTSS maar wel van referentiële lading die

bereikbaarheid en ontvankelijkheid voor cognitieve interventies tezeer beperkt

Overige situaties: eerst treatment as usual Draagkracht en motivatie meewegen: samen bespreken!

Stap 4: Bilaterale stimulatie als ontlader: veilige plek

• Als middel om buiten de therapie controle te lerenkrijgen over emoties en lichaamssensaties

• Tijdens EMDR om bij dreigend controleverlies de spanning omlaag te kunnen brengen (Window of tolerance)

• Aan eind heftige sessie om meer ontspannen de therapie uit te gaan

Video casus (1:55 min):Veilige plek testen bij oplopende spanning

• Man die vanaf vroegste jeugd vernederende ervaringen heeft gehad

• zeer laag zelfbeeld • overgevoeligheid voor vernedering • zeer agressieve reactiestijl

Woede omhoog: effect van veilige plek

Procedure veilige plek• Uitleg: psychische conditie geeft snel herstel na

heftige woede. Veilige plek helpt die conditie op te bouwen en dus weer controle te krijgen

• Ga naar een plek die voor jou veilig, helemaal zonder spanning is; neem de tijd er te komen en zeg het maar als je er bent

• Neem in je op wat je ziet, wat je ruikt, wat je hoort en doe wat voor jou prettig is……

• (zonodig) haal diep en rustig adem, maak je spieren zwaar en loom…….

• Check: Hoe is de spanning in je lijf?• Geef de plek een naam en koppel het aan

duim/wijsvinger

• Eye Movement Desentisitization and Reprocessing• Bij toeval ontdekt door Shapiro• Relatie tussen oogbewegingen en desensitisatie van emotioneel

beladen geheugenrepresentaties• Initieert natuurlijk aanwezig verwerkingsmechanisme• Rol therapeut: facilitator, ruimte gevend aan het volgen van

associatieketens• Snel en grotendeels non-verbaal• Desensitiserend: vermindert emotionele lading oorspronkelijk

herinneringsbeeld• Explorerend: nieuwe beelden komen boven• Cognitief: inzichtgevend effect

Bron: Praktijkboek EMDR, E. Ten Broeke, A. De Jongh & H. Oppenheim, 2008)

Intermezzo: iets over EMDR

Stap 5: Traumabehandeling• Uitleg window of tolerance, zonodig drie testen

• Veilige plek en zonodig oriëntatieoefening

• Behandeling traumata (ook pestervaringen!!!) protocollair

• Respecteer grenzen, steun en complimenteer

• speciale aandacht tijdens sessies voor spanningsniveau binnen Window of tolerance!

Videocasus trauma (1)

• 27 jaar, Opgevoed door agressieve vader die vaak met cliënt vocht

• Jaren detentie door vermogens- en geweldsdelicten• Net uit gevang in behandeling in Rotterdam• Opgenomen in instelling voor zwakbegaafden• Heftige agressieve delicten• Recent zelf beroofd, met pistool op zijn hoofd gericht• Hierdoor nachtmerries, herbelevingen, niet kunnen

slapen, zeer geagiteerd, staat op ontploffen

Videocasus trauma (2)

• Bij collega al tijdje in behandeling• Door overval grote kans op spoedig uitageren, loopt als

een bom rond, collega vreest escalatie• Heb 1 gesprek gehad waarin uitleg EMDR• Video toont fragmenten uit de 3 EMDR-zittingen• Begint als hij in eigen woorden vertelt hoe hij het zich nu

herinnert… • Zo vol van gebeurtenis, geen veilige plek van te voren

Stap 6: EMDR bij wraak

• Turning passive into active

• Machteloze woede: actie

• Probeer wraakgevoelens niet weg te poetsen of met cgt te bewerken

• Rescripting: net zolang wraak nemen tot de woedeen wraakdrang weg is

Videocasus (1)

• – 3 jaar door overburen in elkaar geslagen• Sindsdien is hij dagelijks 3 tot 5 uur bezig met

observatie en het zoeken op internet naar wraakmiddelen..

• Hij is getrouwd, vader van een drie kinderen• Werk als beveiliger• Bij een training als beveiliger, eind vorig jaar, • vloog hij de collega’s aan en was hij volledig buiten

zinnen. • Slaapt sindsdien nauwelijks en wraakdrang is gevaarlijk

groot geworden. • Boos over advies om te verhuizen

Videocasus (2)

• rugzak besproken (bestraffend en koud opgevoed

• veilige plek geoefend

3 keer reguliere EMDR, SUD nam nauwelijks af

• dit is tweede “wraaksessie” en nagesprek

Stap 7: delictdoorwerking met EMDR

• Als delictgedrag egodystoon is

• Lading en/of geheugen reconstructie belemmert

• Schaamte en schuld het bespreken moeilijk maken

• Boosheid en goedpraters hardnekkig blijven

Casus delictdoorwerking• 19-jarige op JOVO afdeling• Medeplichtig aan aanranding en mishandeling,

mededaders twee meisjes, slachtoffer was nichtje• Verontwaardigd over vonnis• Equipbehandeling in detentie• Individuele behandeling na detentie: verontwaardiging

en boosheid naar meisjes bleef, verantwoording nemenbleef uit.

• Delictdoowerking met EMDR:• Boosheid en angst voor mededader verwerkt• Eigen aandeel, schuld en schaamte doorgewerkt

Casus Internetbericht:

DEN HAAG - De rechtbank in Den Haag heeft Khalid A. vrijdag tot een celstraf van zeven jaar veroordeeld. X. kreeg drie jaar en tbs opgelegd. Het tweetal doodde in oktober 2003 hun pasgeboren baby en gooide deze daarna in het water langs de Bierkade in Den Haag. Een halfjaar later werd het lijkje pas gevonden.

De 20-jarige K. en de 19-jarige X. zeiden twee weken geleden voor de rechtbank dat zij na de geboorte van de baby in paniek raakten. In eerste instantie probeerden ze het kind 'de mond te snoeren' door doeken tegen haar gezichtje te houden. Vervolgens probeerde K. het nekje om te draaien. Toen dat niet lukte, stak ze de baby twee keer in de keel. A. gaf daarbij het mes aan.

Videocasus (2)• Behandeling gestart in PI Zoetermeer: aanmeldingsklacht

ernstige PTSS-verschijnselen• 4 jaar vastgezeten• Verdraagt het niet te praten over delict• In open kamp wordt EMDR-behandeling opgestart• Toont fors depressief, bij blootstelling paniekklachten

(gevoel te stikken)• Na enkele weken voortvluchtig na ruzie in open kamp• Via familie houd ik contact• Na driekwart jaar telefonisch contact: wil zich melden en op

therapieafdeling Scheveningen van mij EMDR• Meer dan tien sessies zijn nodig om grootste stuk van delict

bewerkt te krijgen• Eenmaal weer buiten zet therapie zich voort, zie fragment

Kern behandeling samengevat:

• Let op therapeutische relatie en rol-valkuilen• Altijd beschadigende ervaringen in beeld brengen• Casusconceptualisatie• Timing rugzak en delict: samen met cliënt• Veilige plek als ontlader, ook altijd na EMDR• Eerdere trauma’s verwerken: let op grenzen van cliënt• Bij wraak: accent op rescripting• Delictdoorwerking: EMDR

Tot slot:• Met veel dank aan de moedige clienten• Hou rekening met hun privacy• Voorlopige gedachten en tips• Zonder veel wetenschappelijk bewijs• Met positieve evaluatie door cliënten• Behoefte aan feedback (schroom niet!) • Behoefte aan verdere ontwikkeling• Integratie in agressie-protocol en zedenprotocol!!• Artikel in voorbereiding (al weer een tijdje ;--))• Linkedin: EMDR Forensisch: geef je op!

Veel dank!

Email: hveerbeek@dewaag-nederland.nl