HEPATOPATIAS Y EMBARAZO.

Luis Rivera Reimón.MD, PhD.Serv de Gastroenterología.Hospital Dr. Carlos J. Finlay.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DINAMICA DEL MANEJO.

• Diagnóstico y estado previos de la paciente.• Valor del embarazo para la pareja.• Medicación que emplea la paciente.• Criterio del G.B.T. y del obstetra. • Presión del P.A.M.I.• Experiencia del clínico-gastroenterólogo.

CATEGORIAS CLINICAS.

1- Efecto del embarazo normal, sobre la función hepática materna.

2- Enfermedades hepáticas relacionadas específica o particularmente con el embarazo.

3- Efectos del embarazo sobre las enfermedades hepáticas agudas o crónicas no relacionadas y viceversa.

1-EMBARAZO SOBRE EL HIGADO.

• Alteraciones anatómicas. ( Variación del tamaño y forma de los hepatocitos e infiltrado linfocítico portal).

• Alteraciones fisiológicas. del vol/min circulatorio.

• Alteraciones de la función hepática. (Disminución de albúmina y Gamma,

aumentan factores VII, VIII, IX y X, ceruloplasmina, F Alcalina, Lípidos.)

EFECTO DE LAS HORMONAS.

• Pueden causar colestasis ( Estasis biliar centrolobulillar, asociada a dilatación de los canalículos y pérdida de la estructura microvellosa normal de los mismos.

• Fosfatasa Alcalina, 5´Nucleotidasa, GGT, Acidos Biliares y a veces Bilirrubina

2-ENF HEPATICAS RELACIONADAS CON EL EMBARAZO.

1- Colestasis intrahepática del embarazo.

2- Enfermedad hepática pre-eclámptica.

3- Síndrome HELLP.4- Hematoma y ruptura hepática.5- Infarto Hepático.6 Hígado Graso Agudo del

Embarazo.

C.CLINICO COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO.

• Aparece en el tercer trimestre.• Prurito.• Coluria sin íctero franco.• Ictericia franca.• A veces hepatomegalia leve y sensible.• Aparición precoz se asocia a sufrimiento

fetal.• Cede con el parto.• Recurre en otros embarazos.• Posible causa genética.

TRATAMIENTO COLESTASIS INTRAHEPATICA

DEL EMBARAZO.

• Tratamiento del prurito (Fenobarbital, Colestiramina, , S-adenosil-L-metionina, Acido Ursodesoxicólico).

• Inducción del parto ante evidencia o sospecha de Sufrimiento Fetal.

ENFERMEDAD HEPATICA PRE-ECLAMPTICA.

• SINDROME HELLP.• HEMATOMA HEPATICO CON

RUPTURA.• INFARTO HEPATICO. El implante de trofoblasto es anormal y lleva

a restricción del flujo sanguíneo a la unidad feto-placentaria que causa aumento de la resistencia vascular e hipoperfusión sistémica.

CUADRO CLINICO HELLP.

• Hemólisis leve con eritrocitos extraños.• Elevación de aminotransferasas• Plaquetopenia < de 100 000/mm3• Se encuentra en el 20% de las

preeclámpticas.• Dolor en hipocondrio derecho y tórax,

preeclampsia, náuseas y vómitos, segunda mitad del embarazo. Puede llegar a hematoma y ruptura hepática.

TRATAMIENTO DEL HELLP.

• Interrupción rápida del embarazo tanto por causa materna como fetal.

• Reposo y tratamiento anti-hipertensivo.

DIAGNOSTICO HEMATOMA Y RUPTURA HEPATICOS.

• Episodio catastrófico que provoca muerte materna y fetal elevadas.

• Shock.

• Dolor en hipocondrio derecho intenso.

• Hemorragia subcapsular.

• Hemorragia intraabdominal severa.

DIAGNOSTICO INFARTO HEPATICO.

• Pre-eclampsia y HELLP previos.• Dolor abdominal.• Fiebre.• Plaquetopenia• Elevación de ALAT > 5 000 u/l.• TAC- Areas sacabocados mal

vascularizadas.• Histol- Hemorragia con infiltración

neutrofílica peri infarto

TTO HEMATOMA, RUPTURA HEPATICA Y DEL

INFARTO..• Si sólo hematoma sin ruptura, Interrupción

del Parto urgente y/o Ingreso en UCI.• Si ruptura Cirugía Urgente. Sutura, parche de

epiplón, empaquetamiento, Gelfoam, lobectomía, ligadura de la arteria hepática, Transplante Hepático.

• Si Infarto: Interrupción del embarazo y medidas de sostén..

DIAGNÓSTICO HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO (Sheehan).

• Comienzo segunda mitad del embarazo y postparto. Error Metabolismo(3HaCoADH)

• Náuseas, vómitos.• Malestar general, fatiga.• Ictericia. Dolor Abdominal.• Pre-eclampsia.• Coma e insuficiencia hepática.• Sangrado gastrointestinal y uterino. Muerte• Aumenta Bilirrubina, ALAT, GGT, Amoniaco,

Leucocitos y dismin fibrinógeno y glucosa.• Histol- Infilt grasa microvesicular en zona 3

TRATAMIENTO DEL HIGADO GRASO AGUDO

DEL EMBARAZO..

• 1- Parto. (Cesárea o Transvaginal).

• 2- Ingreso en UCI. Sostén.

• 3- Si fuera necesario, Transplante Hepático.

• Si se logra salvar, no deben quedar secuelas.

3- ENF HEPATICA DURANTE EL EMBARAZO

SIN RELACION.

• 1- Hepatitis virales A, B, C, D, E, GBC, SEN V, TTV, HERPES TIPO II.

• 2- Hepatitis tóxicas ( Medicamentos y alcohol).

• 3- Cirrosis Hepática.

• 4- Trasplante Hepático.

• 5- Enfermedad de Wilson.

• 6- Síndrome de Budd-Chiari.

F. CLINICAS DE LAS HEPATITIS AGUDAS.

• Típica o ictérica.

• Anictérica.

• Inaparente o asintomática.

• Recurrente o polifásica.

• Colestásica.

• Sobreaguda o subfulminante.

• Fulminante.

HEPATITIS A.

• Agudas y autolimitadas.

• Virus RNA. Picornavirus. 27 nm.

• Fecal-oral. Hídrica.

• Epidemias-pandemias.

• Período de incubación 15-50 días

• Mortalidad 0,2-1%

• IgM anti HAV marcador viral.

HEPATITIS B.

• Agudas y crónicas 60%

• Virus DNA. Hepadnavirus 42 nm

• Transmisión sexual, parenteral y perinatal.

• Periodo de incubación 15-160 días.

• Mortalidad 0,2-1%

• HBsAg Marcador viral.

HEPATITIS C.

• Agudas y crónicas 80%.

• Virus RNA Flavivirus 40-80nm

• Transmisión parenteral y esporádica.

• Periodo de incubación 14-160 días

• Mortalidad 1%.

• Anti HCV Marcador y RNA confirmatorio.

HEPATITIS D.

• Agudas y crónicas 90%• Virus RNA defectivo 40nm• Periodo de incubación no definido.• Transmisión coinfección y

superinfección al virus B parenterales.• Mortalidad 20-40%• AntiHDV y HBsAg.

HEPATITIS E.

• Agudas y autolimitadas.

• Virus RNA Calicivirus 32 nm

• Periodo de incubación 15-60 días.

• Fecal-oral. Hídrica.

• Epidemias y pandemias.

• Mortalidad 40% en embarazadas.

• IgM anti HEV Marcador viral.

CASUISTICA.

• Tumores hepáticos y embarazo. 2 • Colestasis intrahepática del embarazo. 10• HELLP.• Enfermedad de Wilson. 2• Cirrosis Hepática. 3• Hepatitis B. 6 • Hepatitis C. 3• Hepatitis Aguda A. 5• Hepatitis Crónica. 9• Embarazadas con H Crónica usando IFN. 2

Case of fulminant hepatic failure due to unrecognized peripartum cardiomyopathy.

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Liver Disease and Pregnancy

http://www.emedicine.com/med/TOPIC3572.HTM 28/09/2008

• Author: Praveen K Roy, MD, Assistant Professor of Medicine, Associate Director of Research, Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, University of Missouri at Columbia; Chief of Gastroenterology, Harry Truman Veteran Affairs Memorial Hospital