hepatopatias tÓxicas disciplina saÚde e trabalho 2008/2 profa. carmen fróes asmus
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HEPATOPATIAS TÓXICAS
DISCIPLINA SAÚDE E TRABALHO
2008/2
Profa. Carmen Fróes Asmus
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TOXICIDADE HEPÁTICA
• Hepatotoxinas naturais– produtos de plantas e minerais
• Produtos da indústria química ou farmacêutica
• Resíduos industriais
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LESÃO HEPÁTICA INDUZIDA POR QUÍMICOS
• Lesão citotóxica – Parênquima ► necrose, degeneração
gordurosa e cirrose.
• Lesão colestática– Alteração da secreção de bile e icterícia.
• Lesão mista
• Câncer
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LESÃO HEPÁTICA
• AGUDA
• SUBAGUDA
• CRÔNICA
Testes laboratoriais de rotina:– Baixa sensibilidade: falsos -– Alta sensibilidade: falsos +– Baixa especificidade: falsos +
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HEPATOTOXICIDADE
ABSORÇÃO HEPÁTICA DE TOXINAS
1. Ingestão, inalação (deglutição) ou produção por bactérias intestinais
► sistema porta
2. Inalação de gases ou absorção dérmica► sistema arterial
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METABOLISMO HEPÁTICO DE XENOBIÓTICOS
• BIOTRANSFORMAÇÃO: – zona III do acino.– Sistema citocromo P-450 oxidase.– Reações: fase I e fase II
• Fase I: oxidação, redução ou hidrólise.• Fase II: conjugação
• RESULTADOS:– Menor toxicidade;– Metabólito mais tóxico ► detoxificado;– Metabólito mais tóxico ► dano celular.
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PADRÕES MORFOLÓGICOS DE LESÃO HEPÁTICA
ESTEATOSE
NECROSE
COLESTASE
FIBROSE / CIRROSE
CÂNCER
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ESTEATOSE
• Sinal precoce de hepatotoxicidade.
• Exposição:– Tetracloreto de carbono;– Hidrocarbonetos aromáticos;– Hidrocarbonetos clorados;– Pesticidas;– Fósforo.
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COLESTASE
• Alterações no fluxo biliar, permeabilidade, ou disfunção dos microfilamentos.
• Lesão da membrana ou imunológico.
• AGUDOS: ↑ fosfatase alcalina e bilirrubinas.
• Exposição:– Tolueno;– Paraquat.
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FIBROSE E CIRROSE
• Hepatite e uso crônico de etanol.
• Exposição crônica a Tetracloreto de carbono.
• Fibrose precoce: solventes orgânicos – tricloroetileno e tricloroetano.
• Cirrose: arsênico, pesticidas, hidrocarbonetos, dimetilnitrosamina.
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TUMORES
• Carcinoma:– Cloreto de vinila.
• Angiosarcoma:– Cloreto de vinila.– Arsênico.– Sulfato de cobre.
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HEPATOTOXINAS
• Intrínsecas:– Dose e tempo dependentes;– Reproduzível em animais experimentais;– Lesão específica em lóbulo hepático.
• Idiossincráticas:– Susceptibilidade;– Não reproduzível em animais experimentais;– Esporádica - baixa incidência;– Lesão difusa
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HEPATOTOXINAS INTRÍNSECAS
• Mecanismo de lesão: direto ou indireto.
• DIRETO: destruição da membrana– Citotoxidade: necrose ou esteatose.– Tetracloreto de carbono, hidrocarbonetos
halogenados, fósforo.
• INDIRETO: alteração das vias bioquímicas ou fisiológicas.
– Citotoxidade: necrose ou esteatose.– Colestase: drogas.– Etanol: indução do sistema citocromo P-450 ► ↑
toxicidade hepática de outros químicos.
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HEPATOTOXINAS IDIOSSINCRÁTICAS
• Mecanismo de lesão: hipersensibilidade ou metabólico.
• HIPERSENSIBILIDADE: – Período de sensibilização: 1 a 5 semanas;– Recorrência na re-exposição ao agente;– Sinais sistêmicos: febre, rash, eosinofilia ; – Evidências histológicas: infiltrado hepático
inflamatório granulomatoso ou rico em eosinófilos.
• METABÓLICO:– Defeito;– Lesão patológica variável.
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FATORES QUE AFETAM A HEPATOTOXICIDADE
• Modificação das reações da fase I: indução do sistema P-450:
– Etanol;– Tricloroetano ; DDT; dioxinas; aldrin; HCH, etc.– Tabaco;– Estado nutricional: deficiência de cobre, cálcio,
ferro e zinco e de vitaminas (complexo B, tocoferol, ácido ascórbico) ► ↓.
– Idade: maior idade, maior toxicidade.– Fatores genéticos
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HEPATOTOXINAS INDUSTRIAIS
• Dissulfeto de carbono;
• Tetracloreto de carbono;
• Clorofórmio;
• Tricloroetano e tricloroetileno;
• Tolueno;
• Halotano;
• Cloreto de metila;
• Misturas de solventes: pintores;
• Processos de limpeza a seco: percloroetileno
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AVALIAÇÃO CLÍNICA DA HEPATOTOXICIDADE
• ANAMNESE OCUPACIONAL
• Exposições tóxicas ambientais: lazer, domissanitários;
• Uso de medicamentos;
• História médica de outras doenças;
• História familiar ou pessoal de alergia ou hipersensibilidade a alimentos, cosméticos, medicação, etc.
• Excluir patologias de maior prevalência nos casos de toxicidade hepática aguda
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TESTES HEPÁTICOS
1. NÍVEIS ENZIMÁTICOS
• ALT (TGP), AST (TGO), DHL:– Inespecíficas: coração, músculos, pulmão;– Estado nutricional, etanol, infecção.– Relação AST/ALT : ↑ - doença hepática alcoólica– Relação ALT/AST : > 1.6 – tolueno.
• GGT– Específica– Etanol
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TESTES HEPÁTICOS
1. NÍVEIS ENZIMÁTICOS
• Fosfatase alcalina– Função colestática– Osso
• Bilirrubinas (direta e indireta)– Função colestática– ↑ : 5% da população– Alterações tardias ou infecção aguda
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TESTES HEPÁTICOS
1. NÍVEIS ENZIMÁTICOS
• Indicam doença hepática aguda;
• Não representam a função metabólica do fígado;
• Na subaguda ou crônica lesão hepática: níveis transitoriamente elevados;
• Baixa sensibilidade para detectar lesão hepática precoce.
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TESTES HEPÁTICOS
2. TESTES FUNCIONAIS:
• Doença precoce e subclínica;
• Clearences: indocianina, aminopirina, fenacetina, cafeina, antipirina, etc.
• Ácidos biliares: “excreção hepática”.
Doença hepática devido a exposição tóxica crônica tende a apresentar mais fibrose e
evidência de lesão crônica
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TESTES HEPÁTICOS
3. TESTES DE SÍNTESE HEPÁTICA:
• Albumina, colesterol, protrombina, transferrina, etc.;
• Grande perda de parênquima.
4. ESTUDOS DE IMAGEM
• RNM, TC, US: pouco úteis para screnning;
• BIÓPSIA: sensível e específica.– Indicação: anormalidade persistente quando da
exposição a uma hepatotoxina.
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TESTES HEPÁTICOS
SCREENING PARA POPULAÇÕES EXPOSTAS
1. GGT, FA E ÁCIDOS BILIARES
2. ENZIMAS, IMAGEM, SÍNTESE: afastar outros diagnósticos
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PROBLEMA: Trabalhador com exposição crônica a baixas doses, com elevação de um ou mais marcadores hepáticos
• Esta anormalidade significa hepatopatia ?
• Se existe patologia, é causada pelo trabalho realizado ?
• Qual a conduta em relação a permanência do trabalhador na atividade ?