Aportul sanguin dublu, propriu ficatului, include sistemul venos portal – 1050 ml/min, (face ca
ficatul s reprezinte un filtru intermediar pentru cea mai mare parte a drenajului venos de la
viscerele abdominale) si sistemul arterial hepatic - 300 ml/min (face ca ficatul s
reprezinte o localizare relativ frecvent a metastazelor tumorilor solide).
 
 
 
celulele Kupfer, care indepartea%a glicoproteine serice "endogene&e'ogene$ prin intermediul endocito%ei mediate de receptori asialoglicoproteici.
activarea celulelor hepatice stelate "Ito$ repre%inta evenimentul cheie in f!rogene%a hepatica "Friedman 200($.
  )e%area cronica a fcatului determina activarea acestor celule, care devin contractile, produc componente ale matri'ului e'tracelular si secreta cito*ine proin+amatorii si chemo*ine ca actorul de crestere si transormare !eta "GF-$
 
. eta!olismul vitaminelor
 
Tulburar. unct. icterice
Alcoolic "portal8, nutritional8, Postnecrotic Biliar Hemocromat . Tipuri rare ":ilson, galacto%emia, f!ro%a chistica pancreas, defcienta ala1- antitripsin8i$
lico!enoz e "ipoi#oze  "cu gr8simi neutre, colesterol, ganglio%ide, cere!ro%ide$ Amiloi#oze "imoame, leucemii ranuloma toze
Carcinom $epatoc., tumori metastatice Abcese  "piogenic, ami!ian$ C$isturi  "!oal8 polichistic8, Echinococ) ome
 
1.=!structie !iliar8 e'trahepatic8 "de natur8 calculoasa, tumoral8 sau stricturi$ 2. 9olangit8 "septica, ciro%8 !iliara primitiva, colangita sclero%anta primar8, medicamentoas8, to'ic8$
 
Bolile ficatului (K70-K77)
Exclude: •hemocromatoza (E83.1) •icter NOS (R17) •sindromul Reye (G93.7) •heatita !irala ("1#$"19) •%oala &ilson (E83.')
 
  >1( ;epatita virala cronica   >1(.0 ;epatita virala cronica > cu agent Delta   >1(.1 ;epatita virala cronica > ara agent Delta   >1(.2 ;epatita virala cronica 9   >1(.( lte hepatite virale cronice   >1(. ;epatita virala cronica, nespecifcata   >1 ;epatita virala nespecifcata   >1.0 ;epatita virala nespecifcata cu coma
hepatica   >1. ;epatita virala nespecifcata ara coma
hepatica
 
  ;epatita cronica repre%inta aectarea in+amatorie hepatica cu o durata mai are de luni.
  6ste o aectiune de sine statatoare cu ta!lou clinic, !iochimic si histologic !ine defnit.
 
 
!-inflamatie periportala, necroza difuza% "-inflamatie periportala$necroza &evera
 
'corul etavir este folosit pentru a evaluarea fibro*ei si activitatii necroinfla!atorii hepatice la pacientii cu hepatopatie cronica n special hepatita virala C la care se practica biopsie 3corul cuprinde 2 siste!e de radare - a infla!atiei si a fibro*ei4 - gradul de activitate necroinflamatorie
 +0 - fara activitate necroinfla!atorie  +1 - activitate necroinfla!atorie usoara  +2 - activitate necroinfla!atorie !oderata  +& - activitate necroinfla!atorie severa - gradul de fibroza hepatica
 
'corul *+.
 
 
'corul 'HK este tot un indice al activitatii histoloice hepatice si are ( co!ponente4
Hepatita de interfata periportala
7 absenta - 0 7 !ini!a focala, c9teva spatii porte - 1 7 usoara focala, !a:oritatea spatiilor porte - 2 7 !oderata continua, sub 50; din spatiile porte sau septe - & 7 severa continua, peste 50; din spatiile porte sau septe - (
Necroza confluenta
7 absenta - 0 7 necro*a confluenta focala - 1 7 necro*a *onei & n unele arii - 2 7 necro*a *onei & n !a:oritatea ariilor - & 7 necro*a *onei & < punti oca*ionale portal-centrale - ( 7 necro*a *onei & < punti !ultiple portal-centrale - 5 7 necro*a panacinara sau !ultiacinara -
Necroza focala, apoptoza &i inflamatie
focala
7 absenta - 0 7 un focar sau !ai putin per c9!p - 1 7 p9na la patru focare per c9!p - 2 7 de la 5 la 10 focare per c9!p - & 7 !ai !ulte de 10 focare per c9!p - (
nflamatie portala
 
  Bn unctie de re%ultalele scorului etavir si /nodell, hepatita cronica poate fC
 
3 4 5 6 7
 
namneza bolii
  >ebutul relativ brusc, cu reata, anore%ie ?i aversiune fat@ de fu!at, ur!at de icter proresiv, suerea*a hepatita virala Instalarea proresiv@ a icterului insotit de prurit suerea*a colesta*a
  >ebutul proresiv al unui icter nedureros, cu pierdere ponderal@, este suestiv pentru neoplas!, cu! ar fi cancerul de cap de pancreas
  Aelatarea !aririi abdo!inale proresive, observata probabil in pri!ul rind prin faptul ca hainele au devenit stri!te, suerea*@ ascita, care poate fi de natur@ !alina sau o pri!a !anifestare a ciro*ei
 
  Anamneza vietiiC proesia, virsta, actorii de mediu, calatoriile peste hotarele tarii, utili%area unor medicamente, e'punerea agenti to'ici cunoscuti sau potential nocivi, consumul de alcool, contactul cu !olnavii icterici, transu%ii sanguine sau de plasm8, tatuarea si tratamente stomatologice
 
  indromul algic "durerea a!dominala de diversa intensitate in patratul superior a!dominal de dreapta$
  indrom dispeptic "indigestii, greturi, anore'ia, pierderea ponderala, diaree, constipatii$
  indrom hemoragipar "epista'is, gingivoragii, hemateme%a, melena$
  indrom edematos "edemele mem!relor inerioare, ascita$
  indrom hepatosplenomegalic
Cutanate 9itili!o: eritroza aciala: urticarie: eritem no#os: alopecie: lic$en plan: stelute vasculare acnee aciala: an!ioame #iuze
Musculare ialgii, mio%ite, polimio%ite, hipotonie musculara
;steoarticular e
Hematolo!ice nemii hemolitice, macrocitare, trom!ocitopenii, leucopenii, tul!urari de hemosta%a
;culare Eridociclita, uveita, cataracta
Car#iace iocardiopatii dilatative "declnsate de antivirale$, tul!urari de ritm
<n#ocrine  iroidita, dia!et %aharat, dismenoree, tul!urari de pu!ertate, hipercorticism
Pleuropulmona re
 
  Ecterul poate f o!servat la nivel scleral precum si la nivel tegumentar.
  ?aloarea care indic8 anemia poate f re%ultatul hemoli%ei, ciro%ei sau cancerului
  9uloarea !ron%ului ca urmare a depunerii de melanina tre!uie s8 sugere%e pre%enta hemocromato%ei
  9ase'ia in mod special a e'tremit8tilor, poate f asociat8 neoplasmului sau ciro%ei
  6ritemul palmar sau stelutele vasculare "angioame vasculare$ re+ecta o hepatopatie acut8 sau cronic8
 
  Hn fcat marit in volum, nodular si de consistenta crescuta este sugestiv pentru un hepatom sau metasta%e hepatice.
  Hn fcat de dimensiuni reduse poate sugera ciro%a "in special postnecrotic8$.
  Hn fcat mic sau ai carui dimensiuni sunt in scadere, sugerea%a hepatita severa sau necro%a hepatica severa.
 
;epatomegalie neteda, uniorma, elastica, rotunjita, sensi!ila
?roces in+amator hepatic sau ale cailor !iliare intrahepatice& sta%a sanguina acuta intrahepatica
;epatomegalie noduroasa, neuniorma, dura
ectarea siflitica hepatica, infltrare canceroasa hepatica "dura ca IlemnulJ$
;epatomegalie dura, neuniorma, ascutita
9iro%a hepatica
;epatita cronica
 u!erculo%a hepatica "miliara, granulomatoasa, ocala$
 
  Deplasarea limitei superioare hepatice rareori este de natura hepatica "cancer, echinococ$, mai recvent @ gene%a e'trahepaticaC
1. ?o%itia inalta a diaragmuluiC sarcina, meteorism, ascita @ deplasea%a hepar superior
2. ?o%itia joasa a hemidiaragmului dreptC emf%ema pulmonara&astm !ronsic&eu%iune pleurala dreapta&pneumotora'
. ?roces su!diaragmalC a!scese, chisturi, tumori
4. )o!ul a!erant hepaticC lo!ul 7iedel
5. 9onstitutional "astenici$
 
  Pulsatia $epatica se poate determina prin palpare in ca%ul insufcientei cardiace drepte&recurgitatia tricuspidala&carcinom a!normalitati vasculare
  7educerea !rusca a dimensiunior hepatice se poate aprecia in scaderea rapida a sta%ei venoase, necro%a masiva hepatocitara
  Auscultativ in %ona hepatica se poate determina rotatia $epatica "dupa !iopsia recenta&perihepatita&tumoare hepatica
 
Dste binevenitE interpretarea conco!itentE a activitEFii +L. Gi +3.4 infor!aFie despre locali*area Gi profun*i!ea le*iunilor, activitatea procesului patoloic  +ctivitatea +3. Gi +L. n ficat este de apro%i!ativ #000 Gi &000 ori, respectiv, !ai !are dec9t activitatea n ser  +ctivitatea sericE a +3. Gi +L. poate fi influenFatE de un Gir de alFi factori, diferiFi de bolile hepatice, care vor fi luaFi n consideraFie la interpretarea re*ultatelor de laborator  La persoanele adulte, activitatea +3. Gi +L. este se!nificativ !ai  naltE la bErbaFi dec9t la fe!ei6 activitatea +3. tinde a fi !ai :oasE dec9t cea a +L. p9nE la apro%i!ativ 0 ani, c9nd ele devin aproape eale
'indromul citolitic4 +L., +3. catali*ea*a transferul rup@lor H-a!ino ale aspartatului, respectiv ale alaninei, rupului H- cetonic al cetolutaratului, ducind la for!area de acid o%alacetic si, respectiv, acid piruvic
 +L. = ficat/ * + citosol heatocit 
 
Gradul de activitate a procesului patologic în ficat se evalueaz conform expresivitii sindromului de
citoliz/  +ctivitate !ini!alE = +L. Gi/sau +3. 2 % L3JK  +ctivitate !oderatE = +L. Gi/sau +3. 72 7 5% L3JK  +ctivitate !a%i!alE = +L. Gi/sau +3. 5 % L3JK
'indromul citolitic !ai include4 L>' (,5, !onofosfataldola*a, arina*a, luco*o--fosfata*a, histida*a, sorbitoldehidroena*a, )e seric
- /,# rezinta soriri asemanatoare * in heatita acuta,
cronica si ciroza. -1,0 soreste in %olile cardio!asculare,
renale, cere%rale, anemii 
Ornitil car%amil transeraza (O2*) + coreleaza cu S* 
Mre!ia produce sc@deri drastice ale valorilor transa!ina*elor
 
Bilirubina total (BT), bilirubina conjugat =BC>
Do%area !iliru!inei totale, directe Li indirecte, este o!ligatorie pentru diagnosticul icterelor. icterul este apreciat ca uLor atunci, cînd nivelul bilirubinei totale în serul sanguin nu depete 85 mcmol&l icter moderat @ (-130 mcmol&l  Mn icterul sever !iliru!ina 131 mcmol&l.
Fosata%a alcalin
FA se gsete  în ficat (microvilozitile canaliculelor biliare i la polul sinusoidal al hepatocitelor) oase intestin rinichi! FA seric este alctuit din trei forme izoenzimatice" hepatobiliar osoas i intestinalN, la care se adaugN Mn cursul sarcinii cea placentarN. )a aduli predomin izoenzima hepatic la copii cea osoas!
GG? "gamaglutamiltran s peptida%a$
 
  >iliru!inuria apare chiar la niveluri reduse ale icterului si poate f decelata inainte ca icterul s8 fe clinic evident
  Hro!ilinogenul, un produs al meta!oli%arii !iliru!inei de catre !acteriile intestinale, este a!sor!it de la nivelul intestinului su!tire Pi secretat in urina. =!structia total8 a cailor !iliare intrerupe pasajul !iliru!inei la nivel intestinal si are drept re%ultat lipsa uro!ilinogenului din urina.
 
  Colesterolul total @ in cantitate sporita se depistea%a in fcat "dupa sistemul nervos$. porirea colesterolului in aectiunea hepatica este datorata recurgitarii ractiunii sale li!ere in circulatie, sinte%a hepatica sporita, activitatea redusa a )9.
  ?osolipi#ele @ sinteti%ate in mitocondriile hepatocitare. 9el mai important @ lecitina. En hepatopatia cronica osolipidele cresc mai mult ca colesterolul
  Tri!liceri#ele @ sursa de energie pentru meta!olismul hepatic mijloc de transport de la intestin spre fcat. poresc in hepatita acuta si icter o!structiv, scade in ciro%a, coma hepatica
 
lobulinele serice
@& si &!lobulinele ca i alte multe proteine sunt sintetizate #e $epatocite. @&!lobulinele sporesc n procesele acute i n acutizarea celor cronice: n leziuni $epatice: n toate tipurile de distrucie tisular sau de proliferare celular. @/&!lobulinele cresc n $epatopatiile in,amatorii i neoplazice: procesele acute: mai ales n procesele eDu#ative i purulente: n patolo!iile cu implicarea sistemului con(unctiv: n tumori mali!ne. &!lobulinele sporesc n $iperlipoproteinemii primare i
Emunoglo!uli nele serice
 
Nentru !aladiile hepatice cu insuficienFa funcFiei de sinte*E este caracteristicE hipoproteine!ia
lbuminele &erice
3inte*a albu!inelor are loc n ficat Nentru hepatita activE, ciro*a hepaticE este caracteristicE hipoalbu!ine!ia, care corelea*E cu radul de insufucienFa hepaticE
1rotrombina Nrotro!bina este produsa n ficat, iar vita!ina " deFine un rol i!portant n sinte*a acesteia ConFinutul protro!binei poate reflecta starea funcFionalE a ficatului 3cEderea conFinutului protro!binei se atestE n patoloia hepaticE !ai frecvent dec9t prelunirea ti!pului de protro!binE On ca*ul deficitului de protro!binE testele de he!osta*E pre*intE ur!atoarele !odificari4 ti!pul de tro!boplastinE partialE activat +N.. Gi ti!pul de protro!binE PuicQ sunt alunite, n ti!p ce ti!pul e tro!binE este nor!al
 
Timpul #e protrombin EuicF: 'orma &2 secun#e
TP Quick depinde atât de capacitatea normal de sinte !epatic a protrombinei: brino!enului: actorilor 9: 9II si G: ct i #e prezena unei cantiti adec"ate de "itamina #. Factorii activi biologic (factorii .. *.. .1 i 1) necesit pentru sinteza lor vitamina 2! 3eficitul de vitamina 2 poate aprea  în icterul obstructiv cu malabsorbia vitaminelor liposolubile secundar la alterarea +orei intestinale prin anti!ioticoterapie Li Mn Sdeficienele în diet!
EK7 Korma T 1
 
EK7 - Enternational Kormali%ed 7atio este raportul timpului de protrombin la bolnav ctre timpul de protrombin la martor ridicat la puterea EE "international sensitivity index). INR >1,5 este
sugestiv pentru afeciune hepatic grav!
Fi!rinogenul, Korma 2,0 @ 4,0 g&l
 
soara L L /2&02 .7& .2
12&1
17&02
 
$cografia abdominal e"idenia modificrile de la ni"elul parenc!imului !epatic, semnele de !ipertensiune portal. Pentru !epatita cronic este caracteristic ecogenitatea neomogen a parenc!imului ficatului% dimensiunile ficatului &i splinei normale sau majorate. 'ceast metod mai este utiliat &i pentru screening-ul
cancerului hepatocelular.
<co!raa )oppler a sistemului portal
permite msurarea diametrului vaselor din hilul splinei dar i stabilirea vitezei i volumului flu'ului sanguin prin vena port i lienal prin artera hepatic!
?<)% metod util pentru evidenierea semnelor de hipertensiune portal" varice esofagiene i gastrice gastropatie portal hipertensiv etc! *aricele esofagiene apar în rezultatul progresrii hepatitei cronice în ciroza hepatic!
 
/'aminarea radiologic baritat a esofagului i a stomacului
vi%uali%area varicelor esoagiene sau gastrice, cu sensi!ilitatea mai micN "varice gr, EE Li EEE$.
cintigrama hepato-splenicN cu i%otopi de c
poate orienta diagnosticul de hepatit cronic prin" captare neuniform a izotopului la nivelul ficatului maorarea dimensiunilor ficatului posibil fon pe splin!
$omografia computerizat i rezonana magnetic nuclear
precierea dimensiunilor densitii parenchimului structurii formei ficatului evidenierea formaiunilor de  volum (tumori chisturi abcese echinococoz lipome hemangiome hematome etc!)!
colangiopancreatografia retrograd
 
poate fi 6oarb7 sau
 
  >eGi biopsia hepaticE este o procedurE inva*ivE, riscul de co!plicaFii severe este foarte scE*ut 1/(000-10000
  Nentru a fi considerat adecvat, fra!entul bioptic trebuie sE aibE o luni!e de 20-25 !!, un dia!etru de 1,2-1,& !! Gi sE conFinE cel puFin 11 spaFii porte co!plete
  $iopsia hepaticE se efectuea*E n lipsa contraindicaFiilor4 tulburEri de coaulare, insuficienFE severE pul!onarE, cardiacE, colanitE septicE, icter !ecanic, peritonitE, ascitE avansatE, leuce!ii, tro!bocitopenie severE
 
  6 permite cuantifcarea f!ro%ei hepatice prin determinarea vite%ei unei unde elastice cu recventa joasa rodusa de o sonda mecanica plasata direct pe tegumentul pacientului. <ite%a acestei unde elastice care se propaga in tesutul hepatic depinde de rigiditatea eectiva a fcatului, rigiditate care la randul ei se corelea%a cu gradul f!ro%ei hepatice.
 
  Fibroza în hepatita cronic i ciroz este evaluat în grade" F9F (F9 : gradul cel mai mic)
  -orespondena apro'imativ între gradele de fibroz hepatic i rezultatele Fibro;can este urmtoarea"
 
 +paratul evaluea*U un volu! de tesut de apro%i!ativ 100 de ori !ai !are dec9t cel prelevat prin N$', cu luni!ea de ( c! si dia!etrul de 1 c! Tetoda are si avanta:ul de a fi co!plet nedureroasU, reproductibilU, iar re*ultatul este obtinut si interpretat pe loc
nu poate fi efectuat in 4 obe*itatea !orbidU $TI7 (0, ascita, spatii intercostale constitutional nuste sau este for!al contraindicat = sarcina
)ibroscan & !in
  ?ibrotest&Actitest
ceste douU teste evaluea%U si cuantifcU f!ro%a hepaticU si respectiv activitatea necroin+amatorie Mn hepatitele cronice. Markerii utiliati suntC ala-2- macroglo!ulina, heptoglo!ina, apolipoproteina 1, !iliru!ina, gG si ).
 
  7FE presupune e'citarea mecanica a tesuturilor olosind pulsuri acustice de scurta durata "push pulses$ la nivelul unei regiuni anatomice e'aminate, producand unde de deormare ce se propaga prin aceasta perpendicular pe directia de propagare al pulsului acustic.
  ?rin aceasta metoda se poate aprecia elasticitatea mai multor tipuri de tesuturi
  asuratoarea se ace la 25 - 45 mm su! piele, evitand astel capsula si regiunea su!capsulara ce au de o!icei un continut mai crescut in tesut f!ros.