hepatites virais e gravidez hepatites virais e gravidez universidade federal de mato grosso do sul...

HEPATITES VIRAISE

GRAVIDEZ

HEPATITES VIRAISE

GRAVIDEZ

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

Faculdade de Medicina - FAMED

Departamento de Gineco-Obstetrícia

Ambulatório de Infecções em Ginecologia e ObstetríciaAmbulatório de Infecções em Ginecologia e ObstetríciaErnesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-Filho

Ambulatório de Infecções em Ginecologia e ObstetríciaAmbulatório de Infecções em Ginecologia e ObstetríciaErnesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-Filho

HEPATITES e GRAVIDEZHEPATITES e GRAVIDEZ

• Seis tipos de vírus causadores Hepatite: A, B, C, D, E e G

• Vírus A, B e C não influenciam diretamente curso gestação

• Infecção Vírus E, adquirido 3º trimestre, se associa hepatite fulminante

• A transmissão vertical (TV) ocorre período periparto

(Duff, 1998; Miechielsen & Damme, 1999)

• Seis tipos de vírus causadores Hepatite: A, B, C, D, E e G

• Vírus A, B e C não influenciam diretamente curso gestação

• Infecção Vírus E, adquirido 3º trimestre, se associa hepatite fulminante

• A transmissão vertical (TV) ocorre período periparto

(Duff, 1998; Miechielsen & Damme, 1999)

• Problema de saúde pública

• DNA vírus família Hepadnaviridae

• OMS: 5% população mundial portadora crônica HBV

• Notificação compulsória Brasil desde 1997

• Evolução para hepatite crônica, cirrose ou hepatocarcinoma

• Maior eficiência de transmissão

Exposição sangüínea

Sexual e Vertical (TV)

HEPATITE B e GRAVIDEZHEPATITE B e GRAVIDEZ

• Principais vias de transmissão Sexual

Exposição percutânea/mucosas Vertical (TV)

• Adultos contaminados: 90% evoluem para cura

• Recém-nascidos com TV: 70 a 90% infectados cronicamente

• Possibilidade de profilaxia TV

Rastreamento sorológico da hepatite B obrigatório no pré-natal


Epidemiologia: distribuição geográfica dos portadores do HBV

Prevalência HBsAg> 8% - elevada 2 - 7% - intermediária

< 2% - baixa

• Principal causa icterícia na gravidez

• Incidência gestantes portadoras crônicas do HBV: 0,5 a 1,5%

• População de MS: prevalência de 1,2%

• Hepatite B não é mais comum ou grave durante gestação

• Maioria gestantes desconhece infecção e seus riscos

• Profilaxia da Transmissão Vertical


Pacientes (15) Familiares (10) Total

n % n % n %

Antecedentes mórbidos, fatores e comportamentos indicativos da doença

ou do risco de infecção pelo VHB em 76 puérperas portadoras do VHB

Droga EV

Hepatite

Sífilis

Icterícia

HIV +

Etilismo

Transfusão

Condiloma

IRC

Total

Fatores de RiscoIdentificados

6 22,23 11,1 5 18,63 11,13 11,13 11,12 7,41 3,71 3,7

27 100,0

4 36,45 45,4 0 -2 18,20 -0 -0 -0 -0 -

11 100,0

10 26,38 21,1 5 13,25 13,23 7,93 7,92 5,21 2,61 2,6

27 100,0

Duarte G, et al. Pan Am J Public Health,1996

Sangue

Soro

exsudatode feridas

sêmen

fluido vaginal

saliva

urina

fezes

suor

lágrima

leite materno

Concentração de VHB fluidos corporais

MODERADMODERADAA

ALTAALTABAIXA/NÃO BAIXA/NÃO DETECTÁVELDETECTÁVEL


Transmissão mãe-filho do HBV (vertical)

Intra - útero (5 %) transfusão materno -fetal

Perinatal (95 %) sangue, secreções maternas e

líquido amniótico

Pós-natal contato próximo e leite materno (?)


Hepatite B Aguda na Gestação:TV VHBHepatite B Aguda na Gestação:TV VHB

1o ou 2o trimestres

raro (+ 5%)

3oT/próxima parto

(5 semanas)

70 % - 90 %


Gestante portadora VHB: considerar presença HBeAg

HBeAg positivo: 80% de TV RN/neonato

HBeAg negativo: 5 a 15% (8%)


Transmissão vertical do VHB

Perfil sorológico da Hepatite B aguda

0 1 2 3 4 5 12

Anti-HBcIgG

Anti-HBsAg

HBeAgAnti-HBcIgM

Início dos Sintomas Meses após o início dos sintomas

Período de Incubação

40 a 180 dias

Con

cen

traç

ão R

elat

iva

HBsAg

Anti HBeAg


Perfil sorológico da portadora crônica VHB

Manifestação da CronicidadeMeses ou anos após a infecção aguda

Período de Incubação

Co

nc

entr

aç

ão R

ela

tiv

a Hepatite aguda ou infecção

assintomática HBsAg

Anti-HBcIgGHBeAg*

Anti-HBcIgM

* Pode desaparecer ou persistir na Hepatite B crônica.


Marcadores sorológicos em mulheres infectadas pelo VHB

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Freq %

anti-HBsAg HBeAg anti-HBeAg Anti-HBcAg

positivo

negativo

n=67n=67 n=75n=75 n=75n=75 n=72n=72

90.3%90.3%

4.5%4.5%

21.3%21.3%

65.3%65.3%

\

Duarte et al.;1996Duarte et al.;1996


Tratamento Hepatite B aguda: ambulatorial • Repouso • Dieta livre (evitar álcool) • Medicação sintomática • Controle laboratorial • Pré-natal de alto risco

Portadora do vírus da hepatite B: encaminhar para pré-natal de alto risco (SEMIGO-DGO-FMRP)

LAMIVUDINASMQ-DGO-FMRP


Profilaxia pré-exposição: VACINA VACINA

Gravidez e lactação não são contra-indicações

Resposta vacinal adequada 90 a 95% de em

imunocompetentes

Não apresenta toxicidade/raros efeitos colaterais

Técnica: injeção IM (deltóide) de 1ml, total de 3 doses

(1 mês e 6 meses após a 1ª dose)

Priorizar população específica ?


Profilaxia pós-exposição

Gamaglobulina hiperimune : gravidez e lactação não são

contra-indicações

Associada ao esquema vacinal (não vacinadas)

Técnica: injeção IM na dose de 0,06ml/Kg de peso (> 5 ml

dividir a dose em dois grupos musculares)

Maior eficácia dentro de 24 a 48 horas pós-exposição)


• Rastreamento sorológico no pré-natal

• Tipo de parto obedece critérios obstétricos

• Profilaxia do RN: gamaglobulina e vacina

• Amamentação liberada

• Solicitar sorologia do parceiro e filhos

• Orientar condom ( anti HBsAg do parceiro)


Recomendações

Mãe HBsAg positivo ou desconhecido: vacina e gamaglobulina hiperimune

(HBIG)

Mãe HBsAg negativo: vacina VHB


Profilaxia do RN (CDC,1998)

Eficácia da profilaxia do RN 1- vacina e gamaglobulina

2- vacina

1 + 2 = 90 a 98%

2 = 72 a 83%

1 + 2 = 90 a 98%

2 = 72 a 83%

Huang & Lin, 2000; Omata & Yoshida, 2004


HEPATITE C e GRAVIDEZHEPATITE C e GRAVIDEZ

Epidemiologia• Vírus RNA da família dos Flavivírus

• Corresponde 20 a 40% casos de Hepatite viral (EUA)

• Casos de Hepatite pós-transfusão: 90% VHC

• CDC, 2002 estimou 150.000 casos novos de Hepatite C por

ano

• Prevalência de anticorpos anti HCV em doadores de

sangue EUA é 0,4 a 0,8% Brasil: 0,2-2,7% (Peixoto et al.,2004)

• Transmissão do VHC é parenteral, sexual ou vertical

• Uso de drogas EV e transfusão de sangue ou derivados é principal forma de contaminação

• Não se identifica fator de risco em 40% dos casos de Hepatite C

• Portador crônico assintomático é a forma mais freqüente


Epidemiologia

• Floreani et al., 1996

Anti HCV: 1,7 % (ELISA)

RNA HCV: 75,8 %


• Saez et al., 2004

Anti HCV: 0,57 % (ELISA) RNA HCV: 67 %

• Peixoto et al., 2004

Anti HCV: 1090 29: 2,66%(ELISA) RNA HCV: 86,2 %

Transmissão vertical do HCV

Fatores virais

Carga viral

Genótipo viral

Fatores do hospedeiro

Infecções associadas (HIV)

Fatores genéticos/moleculares


Transmissão vertical do HCV• Gibb et al., 2000 TV mãe RNAHCV positivo é 6,7 % TV mãe RNAHCV e HIV+ 3 a 8 xx maior

• Saez et al., 2004 TV mãe RNAHCV positivo é 2,4 %

• Peixoto et al., 2004 TV 5,56% (mães RNA + 1b e 3a)


Carga viral ?

• Gibb DM, et al. Lancet 356: 904-7, 2000 Parto vaginal: RR 7,7 (4,5-11,3); p=0,0 Amamentação: 1,52 (0,35-5,12); p=0,50

• European Paediatric Hepatitis C Network BJOG 108:371, 2001

Cesárea: 1,19 (0,64-2,20); p=0,58

Amamentação: 1,04 (0,60-1,82); p=0,89

Via parto e amamentação


Prevalência de infecção pelo VHC- OMS

<1%

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