diagnóstico das hepatites virais - paraná
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Diagnóstico das Hepatites Virais
Paula Virginia Michelon Toledo
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Qual paciente tem hepatite?
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Hepatites
• Agudas: HAV, HBV, HCV
– Diferencial hepatites agudas: alcoólica, medicamentosa, outras síndromes ictéricas febris
• Crônicas: HBV e HCV
– Diferencial hepatopatias crônicas: álcool, esteatohepatite não alcóolica, auto-imune, …
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Hepatites
• Agudas: dor abdominal, dispepsia, febre, icterícia(colúria, acolia), apenas TGO/TGP transitória e assintomática
Longo período assintomático
• Crônicas: sinais e sintomas de disfunção hepática– hipoalbuminemia e distúrbios de coagulação, hipertensão portal e acúmulo de amônia
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Como diagnosticar pacientes com sintomas de hepatite aguda
• epidemiologia– Hepatites virais, doenças endêmicas, drogas
• níveis de transaminases• bilirrubinas• provas de colestase• função hepática – albumina e TAP• ecografia• SOROLOGIAS
– antiHAV IgM– anti HBc IgM, HbsAg– anti HCV
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Como diagnosticar pacientes com sintomas de hepatite crônica
• metabolismo, obesidade• epidemiologia
– Hepatites virais, álcool, HIV
• níveis de transaminases• bilirrubinas• provas de colestase• função hepática – albumina e TAP• ecografia• SOROLOGIAS
– anti HBc IgG, HbsAg– anti HCV
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Anti HCV +
• Teste confirmatório – biologia molecular
– PCR quantitativo
• Genotipagem – 1a, 1b, 2, 3, 4, (5,6)
• Avaliação do grau de fibrose – no pacientesem sinais clínicos de cirrose e/ou hipertensãoportal
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Anti HBc IgG +
• Testes confirmatórios
– se antiHbs + = imunidade
– HbsAg + persistente
– PCR quantitativo
• Avaliação de imunotolerância ou de atividade da doença
– HbeAg, anti Hbe e PCR
• Avaliação do grau de fibrose – no paciente semsinais clínicos de cirrose e/ou hipertensão portal
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HBV história natural e reativação
ImunotolerânciaImunoclearance
HBeAg+ HBeAg- anti-HBe+
TGP
HBV DNA
HBeAg+ ou -
supressão reativação
Hoofnagle JH. Hepatology. 2009;49(5 suppl):S156-S165.
5-30 anos meses-anos meses-anos
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Sorologia hepatite B
• Anti Hbc – significa contato prévio com o HBV• Anti Hbs – significa imunidade passiva ou ativa• Anti Hbe
– pode estar presente no paciente com hepatite crônica quepassou por uma fase de imunoclearance e não curou
• Hbc Ag – só no hepatócito• Hbs Ag – plasma – significa doença crônica• Hbe Ag – plasma
– significa que o paciente é imunotolerante neste momento(mas já pode ter tido atividade inflamatória ineficazanteriormente)
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Quais pacientes devem realizar anti HCV e AntiHBc/HbsAg?
• Gestantes• HIV+• Doença renal / diálise• Receptores de hemoderivados antes de 1995• Usuarios de drogas IV• DST• HSH• Familiares de portadores de hepatite B ou C• Outras doenças hepáticas• Doenças reumatológicas• Pré-transplante
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“missed opportunities"
• Homem, 35a, consulta de “check up”
• Nega HMP e medicações
• Descendente de chineses, pai com CA gastrointestinal
• 4 cervejas/semana, nega tabagismo
• Casado, filhos de 3 e 7 anos
• Adminstrador
• EF – normal, exceto por hemorroidas
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• Hemograma e metabólico normais
• Encaminhado para o proctologista
• Retorno annual
• …voltou 12 anos depois:
• 47a, bem sucedido, mais cansado, 1 taça de vinhoao dia, filhos de 3, 15 e 19anos– leucograma 3200 celulas/ml
– TGP 225
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Hbs Ag+
• PCR HBV não detectado
• Anti Hbe+
• Ecografia – massa de 6cm lobo hepático esquerdo
• Óbito em 1 ano, 2 filhos HBV+
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Caso clínico 1
• Paciente assintomático, encaminhado do banco de sangue por anti HCV+
• Conduta:
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• Avaliação clínica buscando:
– Co-infecções
– Outras causas de dano hepático
– Sintomas e sinais de hepatopatia crônica
• Teste confirmatório
• Avaliação do grau de fibrose hepática
• Citopenias
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Caso Clínico 2
• anti Hbs NR e anti Hbc+
• Qual a conduta?
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Caso clínico 3
• Gestante de 20 semanas com Hbs Ag+
• Conduta:
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• Avaliação clínica buscando:
– Co-infecções
– Outras causas de dano hepático
– Sintomas e sinais de hepatopatia crônica
• Teste confirmatório e avaliação de atividadeda doença ou imunotolerância
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• Gestante de 20 semanas com Hbe+
• PCR >1.000.000
• Conduta:
• Tratar a mãe + Imunoglobulina e vacina paraRN
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Caso 4
• Paciente com HIV+HBV
• HbsAg +, HbeAg NR, PCR HBV 1000 cópias
• Conduta:
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HIV+HBV
• Tratar com antivirais com cobertura para ambos os vírus
• Tenofovir + lamivudina
• Evitar monoterapia com lamivudina
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• T.D.S., 43 anos, anti Hbc + ao doar sangue
Caso 5
Hbs Ag +
Hbe Ag NR
Anti Hbe+
TGP = 29
HBV-DNA 269 cópias
Após 1 ano: HBV-DNA 13657 cópias e TGP = 43
Biópsia A2F2