hemorragias - inomed · marco aurelio m. souza – unimontes-mg ultrassom no primeiro trimestre
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Souza, MAM; - UNIMONTES-MG
Hemorragias obstétricas
Marco Aurélio Martins de Souza
Universidade Estadual de Montes Claros - MGMaio 2008
HemorragiasUrgências Obstétricas
Hemorragias do 1º TrimestreDescolamento Prematuro da Placenta
Placenta PréviaRotura Uterina
Hemorragias Pós Parto
Hemorragias obstétricas
OMS 20 milhões de mulheres complicações agudas gestação
529 mil óbitos
A ocorrência da morte materna extrapola a tragédia individual,
constituindo um aspecto de avaliação do desenvolvimento humano
Africa Sub-saariana 1.500 óbitos por 100 mil nascidos vivos
Países desenvolvidos 10 ou menos óbitos por 100 nv
No Brasil, o óbito materno é um problema subdimensionado
50 a 73 óbitos maternos por 100 mil nascidos vivos
Souza, MAM; tese doutorado
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Sangramento 1º TrimestreCausas:
Aborto espontâneo Gestação ectópica Doença trofoblástica Pólipos cervicais Colo friável Trauma Câncer cervical uterino
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Laboratório: 1º Trimestre
β-hCG Quantitativo Relacionar com a idade gestacional e o ultra-som
2 medidas, 2-3 dias de intervalo – os valores dobram
Sinal de alerta: nível estável ou queda
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Ultrassom no Primeiro Trimestre
Ideal quando realizado associado com a história, exame físico e exames laboratoriais relevantes
Muitas vezes utilizado como primeiro instrumento na avaliação das complicações do primeiro trimestre
Ultra-som transvaginal e abdominal
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Saco Gestacional Normal
Forma redonda Localização no
fundo do útero “Membrana”
ecogênica ao redor do saco
5a semana gestacional, sonda transvaginal
Utero
SACO GESTACIONAL
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Correlação Laboratório / Ultrassom
Idade gestacional pela DUM
ReferênciasTransabdominal
Referências Transvaginal
β-HCG sérico mIU/ml IRP
< 5 semanas Nenhuma Sugestivo de saco gestacional
1.800
5 - 6 semanas
Saco Gestacional Saco Vitelínico 1.800 – 3.500
7 semanas embrião de 5-10 mm
Mesmas referências abdominais,
com atividade cardíaca
>20.000
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Definições
Abortamento espontâneo Perda involuntária nas primeiras 20 semanas
Abortamento evitável Sangramento uterino,colo impérvio, sem perda de tecidos
ovulares
Abortamento incompleto Parte do produto, não a sua totalidade, foi eliminado
Abortamento inevitável Colo dilatado com bolsa herniada, ou roptura das
membranas, ou sangramento intenso incoercitível ou corioamninite
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Definições
Aborto retido Feto morto, sem eliminação de tecido ovular, colo impérvio BCF ausente, ausência de crescimento uterino
Aborto Infectado Aborto incompleto com infecção ascendente
Gestação anembrionada Identificação do tecido placentário e do saco gestacional, mas
não há desenvolvimento do embrião Hemorragia Subcoriônica
Achado ultra-sonográfico de coleção sangüínea entre o córion e a parede uterina
Decídua ou reação decidual Endométrio gravídico
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Curso Clínico do Abortamento
Amenorréia, sintomas de gravidez β-HCG positivo Sangramento vaginal Níveis de β-HCG estabilizam-se ou caem Dor em baixo ventre e lombar Eliminação de tecidos ovulares
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Embrião de 9-10 semanas,
auscultar com “Doppler”
Sensibilidade melhorada pela
elevação do útero durante o
exame bimanual
Batimentos Cardíacos Fetais (BCF)
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Conduta No Abortamento
Probabilidade de 50% de perda na presença de sangramento
Presença de BCF é sinal de bom prognóstico Maioria não necessita de intervenção médica Identificar pacientes com risco de
sangramento e infecção
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Gravidez Ectópica
Gestação que ocorre fora do útero Normalmente nas tubas uterinas
Ocorre > 1/100 gestações Diagnóstico precoce é fundamental!
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Fatores De Risco Para Gravidez Ectópica
História de gestação ectópica prévia História de cirurgia tubária História de infecção tubária (incluindo DIP) Contracepção com pílulas de progestôgenio DIU História de exposição materna ao DES
Muitas ocorrem em mulheres sem fatores de risco!
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
SITES OF ECTOPIC PREGNANCY
1)Fímbria 2)Ampular 3)Istmica 4)Intersticial 5)Ovariana 6)Cervical 7)Cornual 8)Abdominal 9) Ligamento Largo
Ampular (>85%)
Istmo (8%)Cornual (< 2%)
Ovariana (< 2%)
Abdome (< 2%)
Cervical (< 2%)
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Exame Físico
Exame abdominal Dor localizada, Blumberg (+) e distensão abdominal
são sinais que podem indicar a presença de hemoperitônio secundário
Exame especular Identificar e avaliar a dilatação do colo
Exame bimanual Tamanho do útero, presença de massas anexais e
sensibilidade
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Gravidez Ectópica:Fisiopatologia e Sintomatologia
Concepção Implantação na tuba
HCGNormal
Amenorréia Sintomas de gravidez
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Gravidez Ectópica:Fisiopatologia e Sintomatologia
Diminuição do fluxo de sangue
Morte Placentária
Declínio doHCG
Erosão da tuba
Ausência de sintomas
Descolamento e sangramento Dor
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
hemorragia Intraperitoneal
Choque Morte
Dor abdominal,dor no ombro,RHA diminuídos, Abdome distendido
Síncope, Sinais ortostáticos
Morte
Gravidez Ectópica:Fisiopatologia e Sintomatologia
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Diagnóstico de Gravidez Ectópica
Não duplicação do β-HCG em 48-72 horas Baixo nível de progesterona sérica Ultra-som (transvaginal)
Presença de gravidez tópica afasta a GE Ausência de saco gestacional + β-HCG > 1800 é muito
sugestivo Visualização do saco gestacional e do embrião fora do útero
confirma o diagnóstico Confusões: saco pseudogestacional, rotura do corpo lúteo
Laparoscopia – padrão ouro
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Sinais Ultra-sonográficos de Ectópica
Achados Risco de Ectópica (%) Ausência de massa ou líquido livre 20%Líquido livre presente 71%Massa ecogênica 85%Qtde de líquido moderada a grande 95%Massa ecogênica com líquido e anel tubário 100%
Mahony et.al. JUM 1985;4:221-228
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Conduta Expectante
Critérios incluem: Pouca dor ou sangramento Paciente com seguimento rigoroso Nenhuma evidência de rotura tubária β-HCG < 1.000 mUI/ml e caindo Massa anexial < 3cm, ou não detectável Ausência de BCF
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Conduta Medicamentosa: Methotrexate
Seguro, eficaz e mais barato que a cirurgia Preservação da fertilidade igual ou maior que a
cirurgia Critérios:
Sinais vitais estáveis e pouca sintomatologia Ausência de contra-indicação médica para a terapia com
methotrexate Gravidez ectópica íntegra Ausência de atividade cardíaca embrionária Massa ectópica < 4 cm β-HCG < 5.000 mIU/ml
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Dose do Methotrexate
Dose única IM de 1mg/kg ou 50mg/m2
Dosar β-HCG sérico no 4° e 7° dias após o Tratamento Acompanhar semanalmente até que o nível atinja
5 mUI/ml (3-4 semanas) Documentar a queda da progesterona em 1,5
mg/ml Avaliar se há necessidade de mais uma dose
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Conduta Cirúrgica
Principal forma de tratamento Conservador – conserva a tuba uterina Excisional – retira a tuba uterina Critérios de indicação cirúrgica
Sinais vitais instáveis ou sinais de hemoperitônio Diagnóstico incerto Gravidez ectópica avançada (ß-HCG elevado, massa de
grande volume, atividade cardíaca) Acompanhamento difícil Contra-indicações ao uso do methotrexate
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Incidência = 1 : 1.000-1.500 gestações Fatores Predisponentes
Doença molar prévia Gravidez nos extremos da vida reprodutiva
Mola hidatiforme completa Proliferação Placentária na ausência de feto; 46XX Vilos placentários edemaciados; aspecto de cacho de uva
Mola parcial Mola placentária + feto não-viável; 69XXY
Recorrência coriocarcinoma metastático
Doença Trofoblástica Gestacional
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Manifestações Clínicas
Sangramento vaginal no início do 2° trimestre Nível de β-HCG superior ao esperado Útero > esperado para a IG e ausência de BCF Hiperêmese DHEG precoce Tireotoxicose Aumento ovariano
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Tratamento Da Doença Trofoblástica
Esvaziamento imediato do útero Monitoragem seriada dos níveis de β-HCG
(6 meses a 1 ano) Contracepção durante 1 ano Recorrência
Ocorre em 20% com mola completa Invade miométrio ou torna-se metastática Tratamento com methotrexate
A maioria volta a conceber e evolui com gravidez normal
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Descolamento Prematuro da Placenta Definição:
Descolamento Prematuro da Placenta normalmente inserida na região corporal uterina é a sua separação abrupta do leito de implantação ainda no ante-parto em prenhez de 20 ou mais semanas.
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Descolamento Prematuro da PlacentaClassificação de SherrGrau Zero Diagnóstico Retrospectivo
Grau I – Leve(40% dos casos)Leve sangramento vaginal, irritabilidade uterina mínima, não existe desconforto fetal ou coagulopatia materna, PA geralmente normal.
Grau II – Moderado (45% dos casos)Maior quantidade de sangramento vaginal, hipofibrinogenemia materna e desconforto fetal, PA mantida, geralmente há taquicardia.
Grau III – Grave(15% dos casos)Sangramento vaginal maciço, hipertonia uterina intensa, hipotensão materna, CIVD com hipofibrinogenemia trombocitopenia, morte fetal.
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Descolamento Prematuro da Placenta
Fatores Predisponentes :
• Hipertensão materna (DHEG – HAC)• Trauma abdominal materno• Grande multiparidade• Cordão umbilical curto• Anomalias uterinas (p.ex.: miomatose retroplacentaria)
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Descolamento Prematuro da Placenta
• Fatores Predisponentes
• Compressão de veia cava inferior• Súbita descompressão uterina (gemelar,
polidramnia, ruptura prematura de membranas)• Uso de cocaína• Tabagismo materno• Idade materna avançada• Recorrência (aumento do risco entre 0,4 e 4%)• Raça negra
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Descolamento Prematuro da Placenta
• Quadro Clínico
• Palidez cutâneo mucosa• Dor abdominal de intensidade variável• Sensibilidade, Irritabilidade e/ou Hipertonia Uterina• Hemorragia vaginal
• externa• oculta (hemoâmnio / útero de Couvelaire)
• FCF alterada• Choque Hipovolêmico
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Descolamento Prematuro da Placenta Avaliação Complementar:
Solicitar :• Hemograma completo• Plaquetas• Tipagem sangüínea• Coagulograma
⊗ TP (12 a 15 seg.)⊗ TTPA (20 a 40 seg)⊗ Rel TP pac / TP cont = RNI (1,2 )
• Ureia, • Creatinina• Fibrinogênio (150 a 300mg/dl)• Produtos da Degradação da Fibrina - PDF
(< 20 mg/ml)• Reserva de sangue (4 unidades)
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Descolamento Prematuro da Placenta TRATAMENTO E CONDUTA : AMNIOTOMIA reduz a compressão da veia cava inferior dificulta a ampliação da área do descolamento melhora a hipertonia uterina coordena as contrações diminui a hemorragia evidencia o hemoâmnio diminui a pressão intrauterina diminui a incidência de coagulopatias ou melhora-as
quando já instaladas induz ou acelera o trabalho de parto
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Descolamento Prematuro da Placenta TRATAMENTO E CONDUTA :
DPP com Feto Vivo e sem Coagulopatia: CESAREANA
DPP com Feto Vivo e Coagulopatia: Transfusão, estabilização do quadro e Cesareana
DPP com Feto Morto: depende do tempo de DPP, das condições do colo, da presença de coagulopatia e das condições hematológicas materna:
Acelerar o parto vaginal até 4 h + Sedação com Meperidina Regularização da volemia com sangue total fresco e plasma fresco congelado Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos Tratamento da CIVD
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Descolamento Prematuro da Placenta
Tratamento :• Prevenir e combater o choque e repor, em volume
adequando, o sangue perdido (vide rotina de Choque). Reposição hídrica com expansores de volume, plasma fresco congelado e concentrado de hemácias e de plaquetas quando necessário.
• Obter uma Segunda via de acesso venoso (calibrosa).
• Monitorar PVC em caso de oligúria ( < 20-30 ml/hora).
• Qualquer tentativa de apressar o parto será benéficapara a não instalção de coagulopatia. Expulso oconcepto e párias, habitualmente ocorre recuperaçãoespontânea do defeito homeostático.
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Tratamento
• Indicada a cirurgia, é indispensável avaliar o número deplaquetas e diretamente os níveis de fibronogênio. Havendotrombocitopenia acentuada (< 50.000 plaquetas por mm3) ehipofibrinogenemia significativa ( < 100mg%), a cirurgia deveráser adiada até que se reponha concentrado de plaquetas eplasma fresco.
• Controle rigiroso da pressão arterial, pulso, débito urinário(cateterismo vesical) e hematócrito.
Descolamento Prematuro da Placenta
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Descolamento Prematuro da Placenta
• Oxigenioterapia• CID ocorre em 10% (geralmente DPP severo e com morte fetal
– nas 6 primeiras horas). Suspeitar em caso de sangramentoem locais de punção ou sangramento incontrolável durante acirurgia. Tratamento definitivo é a retirada da placenta e do fetoo quanto antes.
• Em casos graves de difícil controle, acompanhamento emCentro de Tratamento Intensivo.
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Descolamento Prematuro da Placenta DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL :
Ruptura uterinaVasa préviaPlacenta prévia (pp. na presença de choque hipovolêmico)
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Inserção Baixa da Placenta
Definição Quando a implantação placentária ocorreu no
segmento inferior do útero, na Zona Perigosa de Barnes.
É uma das mais graves complicações do último trimestre da gravidez
Sua incidência vem aumentando devido ao aumento dos partos operatórios
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Inserção Baixa da Placenta
Fatores Predisponentes Idade materna avançada Multiparidade Cirurgias Uterinas anteriores Fumo
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Inserção Baixa da Placenta
Classificação PP Total: o OI do colo está totalmente ocupado
pela placenta PP Parcial: o OI está parcialmente ocupado por
tecido placentário PP Marginal: a borda inferior do OI está
tangenciado pela placenta Placenta Baixa: a placenta insere-se na Zona
perigosa de Barnes mas não atinge o OI do colo
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Inserção Baixa da Placenta
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Inserção Baixa da Placenta
Quadro ClínicoSangramento vaginal indolor Sem causa aparente Inicialmente de pequena intensidadeDe intensidade crescente
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Inserção Baixa da Placenta
Diagnóstico
Exame Clínico USG
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Inserção Baixa da Placenta
Conduta (DEVE LEVAR EM CONTA)
Avaliação do Tipo de Placenta PréviaAvaliação da Idade GestacionalDa presença de T. de PartoAvaliação da Intensidade do
Sangramento
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Inserção Baixa da Placenta
Conduta Pré - Termo
Geralmente é expectante - VIGILANTE ! Dependente da Gravidade do quadro Presença de SFA
O TOQUE VAGINAL ESTÁ PROSCRITO
No Termo Interrupção da gravidez
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Inserção Baixa da Placenta
Complicações Acretismo Placentário
Placenta acreta: é a fixação da placentadiretamente no músculo uterino sem ainterposição da decíduaPlacenta Increta: é a penetração placentária nointerior do miométrioPlacenta Percreta: penetração da placentaatravés da parede uterina até a serosa.
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Inserção Baixa da Placenta
Atenção Na escolha da Histerotomia Com o sangramento do leito de inserção
placentário Sutura ( CAPTONAGEM ) Sonda de Foley
Na mesma placenta pode haver vários tipos de penetração no miométrio
Está apto a realizar a Ligadura da Artéria Ilíaca Interna
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Inserção Baixa da Placenta
Para tratar o acretismo placentário é fundamental conhecimento cirúrgico e suporte hemoterápico efetivo. A falha de preenchimento de uma dessas condições obriga o médico assistente a solicitar auxílio. Não há dúvida que o conhecimento prévio dessa condição placentária é a principal forma de evitar a morbimortalidade associada.
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Rotura Uterina
Definição É a rotura completa ou incompleta da parede
uterina É mais frequente após a 28ª sem. Precedido QC de Iminência de Rotura Uterina
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Rotura Uterina Causas mais freqüentes
Hipercontratilidade Uterina Pac.c/cirurgias uterinas prévias
(cesariana corporal)
Falha no diagnóstico de DCP ( falta do Partograma)
Manobras de Versão interna e externa Traumas externos
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Rotura Uterina Fatores Predisponentes
Cicatrizes Uterinas secundárias a Cesariana (90%) Cicatrizes Uterinas decorrentes de outras causas Adenomiose Passado de Infecção Puerperal Multiparidade
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Rotura Uterina
Diagnóstico Sinais de Iminência
contrações subentrantes, intensas e dolorosas
Sinais de Distensão Segmentar Sinal de Bandl - anel próximo ou contíguo à cicatriz
umbilical separando o corpo do segmento inferior do útero Sinal de Frommel - Ligamentos redondos retesados e
desviados para frente
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Rotura Uterina
Diagnóstico Rotura Uterina Instalada
Dor Hemorragia Choque Sinais de Irritação Peritoneal Parada da progressão do T. de Parto Deformidades Abdominais
Útero vazio Feto superficial BCF´s Ausente
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Rotura Uterina
Conduta CIRÚRGICA
Histerorrafia Histerectomia
Atenção com o Hematoma do Lig. Largo Hematomas Retroperitoneais - Observa
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Hemorragia Pós -PartoDefinição
É a perda sangüínea puerperal calculada em mais de 500ml
Classificação Imediata - 24h após o parto Tardia
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Hemorragia Pós - Parto
HPP ImediataAtonia UterinaLacerações de TrajetoRetenção PlacentáriaPlacentação AnômalaRotura UterinaInversão uterina
HPP TardiaRestos PlacentáriosHematoma Puerperal
Atonia uterina
gestação múltipla polihidrâmnio macrossomia trabalho de parto precipitado ou prolongado Corioamnionite Incapacidade contrátil pelo uso prévio de
tocolíticos anestesia geral
Souza, MAM
Atonia - diagnóstico
Clínico – palpação – atonia Medidas
Massagem uterina Ocitocina 10 ui IM 5 a 8 ampolas 1000ml correr 10ml/mim Evitar EV direto hipotensão grave
Alternativa Misoprostol
Souza, MAM; UNIMONTES-MG
Manejo atonia uterina
Correção volemia - concentrado eritrocitário Factor VII recombinante, para controlo da hemorragia; administração de plaquetas ou plasma fresco deve
ser orientada pelos resultados dos testes laboratoriais na correção da coagulopatia
Souza, MAM; UNIMONTES-MG
Manejo – balão SOS BAKRI
Souza, MAM; UNIMONTES-MG
Técnicas compressivas
Taponamento Sonda de Foley
Souza, MAM; UNIMONTES-MG
Técnicas cirúrgicas
ligaduras arteriais
suturas de compressão uterina
embolização angiográfica
histerectomia.
Souza, MAM; UNIMONTES-MG
Souza, MAM; tese doutorado
Souza, MAM; tese doutorado
Souza, MAM; tese doutorado
Ligadura das hipogástricas
Souza, MAM; UNIMONTES-MG
Manejo
Embolização arterial
Histerectomia
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG
Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG