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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAConcepto y diagnóstico
endoscópico
Dr. David Nicolás Pérez
Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Universitario de Canarias
La Laguna (Tenerife)
XXIII CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN
PATOLOGIA DIGESTIVA
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CASO CLINICO
• Mujer, 71 años• ANTECEDENTES PERSONALES:
• Miocardiopatía dilatada multivalvular• Prótesis mitral metálica (1993)• Marcapasos (bloqueo AV completo, 1997)• Anticoagulación oral
– Junio-01: Ingreso por episodio de rectorragia (Hb 8.8 g/dl; Hb basal 9.9), sin diagnóstico etiológico tras 3 colonoscopias y una gastroscopia.
– ALTA (Hb 10.5 g/dl)
Hemorragia digestiva baja no filiada
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CASO CLINICO• INGRESO ACTUAL (4 meses tras alta):
– 4 episodios de rectorragia– TA 130/80, 84 lpm.– Abdomen: palpación sensible en FII y flanco izquierdo, sin
peritonismo. Hepatomegalia con borde hepático a 6 cm de r.c.
– Analítica: • Hb 9 g/dl, 104.000 plaquetas / l • Actividad de protrombina 23 %• BUN 52 mg/dl, creatinina 1.9 mg/dl.
– Gastroscopia: normal.– Colonoscopia (48 horas tras ingreso): angiodisplasia de 10 mm,
no friable, en ángulo esplénico (cauterización con gas argón). Resto hasta íleon distal normal.
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CASO CLINICO
• Tras 48 horas sin exteriorización hemorrágica, nueva rectorragia con descenso de Hb a 8 g/dl (previos 2 CH).
• GAMMAGRAFIA CON HEMATIES MARCADOS CON TC:• Imágenes precoces (4 h.): sin sangrado activo.• Imágenes tardías (24 h.): evidencia de sangrado colónico sin
precisar el punto sangrante.
Detección de menor débito
Insuficiencia renal
Anticoagulación
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CASO CLINICO
• COLONOSCOPIA (24 horas tras gammagrafía):– Sangre reciente en colon descendente. – Tras lavados punto sangrante pulsátil, sin ulceraciones.– TERAPEUTICA: adrenalina + clips metálicos.
• ALTA HOSPITALARIA (noviembre-2001)
• Sin recurrencia hemorrágica hasta febrero-2004.
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LESION DE DIEULAFOY
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CLAVES DEL DIAGNOSTICO1º ingreso: HDB NO FILIADA
– 3 colonoscopias (2 incompletas)– Mala limpieza colónica (en 2)
2º ingreso: DIAGNOSTICO ETIOLOGICO– Colonoscopia completa a las 48 horas lesión
potencialmente sangrante y sin estigmas.– Recidiva hemorrágica: realización de gammagrafía
detección de sangrado activo– Colonoscopia 24 horas después: LESION DE
DIEULAFOY – Sin recurrencia posterior
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJACONCEPTO
• Pérdida sanguínea reciente procedente de un punto distal al ligamento de Treitz, pudiendo resultar en la aparición de inestabilidad hemodinámica, anemia y en la indicación de soporte transfusional.
• Tipos:– Masiva:
• Shock• No responde a expansión y soporte transfusional• Precisa cirugía urgente (o arteriografía)
– No masiva
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
• Síntoma principal: rectorragia / hematoquezia:
– 11% de las HDA se manifiestan como hematoquezia– Melena (tránsito colónico enlentecido)– Origen en intestino delgado: ~ 5 %
Hemorroides/fisura anal Postpolipectomía
Diverticulosis Neoplasias
Angiodisplasias Lesión de Dieulafoy
Causas de HDA EII
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EL DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO DE UNA HDB
•DESCARTAR HDA•EL MOMENTO DE LA COLONOSCOPIA•PREPARACION ENDOSCOPICA•IDENTIFICACION DE ESTIGMAS•CONSECUENCIAS DE UNA HDB NO FILIADA
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DESCARTAR HDA
• 11 % de las hematoquezias tienen un origen alto
• Peor pronóstico*:
• Pacientes mayores
• Mayores requerimientos transfusionales y cirugía
• Mayor mortalidad
• Realización precoz de la gastroscopia
• Inserción de SNG (opcional):
• Identificación de aspirado gástrico: hemático / claro
• Prevenir la aspiración pulmonar
• Administración de solución evacuante
Wilcox CM, Am J Gastroenterol 1997; 92: 231 – 5
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¿CUÁNDO LA COLONOSCOPIA?
Oportunidad de detección de estigmas colonoscopia precoz
• Rendimiento diagnóstico: 80 %
• Detención espontánea de la hemorragia (85-90%)
• ¿Cuánto tiempo persisten los estigmas?
42%, dos lesiones en colon potencialmente sangrantes
Caos A et al. J Clin Gastroenterol 1986
9% falsos-positivos Vellotcolt KD et al. Am
R Coll Surg Engl 1986
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¿CUÁNDO LA COLONOSCOPIA?• En las primeras 24 horas tras primera atención.
• Tras estabilización del paciente y aproximación diagnóstica (contraindicación: SHOCK).
• Ventajas*: – Permitir la limpieza colónica
– Posibilidad de detectar estigmas o recidiva hemorrágica¶.
– Manejo más eficiente del paciente:
• Tratamiento de la lesión
• Disminuir la recurrencia^
• Acortar la estancia hospitalaria**
*Gostout CJ. NEJM 2000; 342: 125-7¶Gostout CJ. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1996 – 9
¶García Sánchez MV. Gastroenterol Hepatol 2001; 24: 327 – 32
^Jensen DM et al. N Engl J Med 2000; 342: 78 - 82** Strate LL. Am J Gastroenterol 2003; 98: 317-22
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COLONOSCOPIA PRECOZ, PERO...
FISTULA AORTOENTERICA
• Cirugía aórtica previa (antigua o reciente)• Aneurisma aórtico conocido
TAC
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LIMPIEZA ENDOSCOPICA
• Inicialmente, se defendía exploraciones sin preparación (efecto catártico de la sangre)
• Importancia de la limpieza: diagnóstico y terapéutica.
• Volumen adecuado (> 3 litros)*
• Flujo elevado (1 litro / 30’-45’)*
• Polietilenglicol*
• Metoclopramida, 10 mg i.v., pre- y cada 3-4 horas*.
• Escasos efectos secundarios: sobrecarga hídrica (2%)
• Controversias (en recesión):– ¿Reactivación de la hemorragia?
– ¿Eliminación de estigmas de hemorragia?
Efluente rectal sin sangre ni heces*Jensen DM. Gastroenterology 1988; 95: 1569 – 74
*Jensen DM. Gastroint Endosc Clin N Am 1997; 7: 477 - 97
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DETECCION DE ESTIGMAS DE HEMORRAGIA
• Aplicación dirigida de terapéutica endoscópica• Utilidad si existe dos lesiones potencialmente
sangrantes (diverticulosis y angiodisplasias)
Diagnóstico de certeza:– Lesión con sangrado activo– Vaso visible o coágulo adherido
Diagnóstico de probabilidad:– Sangre fresca próxima a LPS– Hematoquecia con LPS única en colonoscopia y EDA normal– Gammagrafía colónica (+) y LPS detectada por colonoscopia
Zuckerman GR et al. Gastointest Endosc 1999
LPS: lesión potencialmente sangrante
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CONSECUENCIAS DE UNA HDB NO FILIADA
• Riesgo de recidiva hemorrágica
• Incremento de la morbimortalidad– Realización de cirugía “a ciegas” –cirugía
extensa-*; recurrencia.– Mayor requerimiento transfusional** (mayor
pérdida, gravedad).
*Vernava AM, Dis Col Rectum 1997; 40: 846-58
**Jensen DM, Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 1997; 7: 477 - 98
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ESTUDIO DEL INTESTINO DELGADO
• ENTEROSCOPIA– Colonoscopio pediátrico (50-70 cm)– Enteroscopio (100 cm)
-Localización de lesiones
-Toma de muestras PUSH
-Terapéutica
-Empleo de fluoroscopia
-Mayor duración SONDA
-Sin terapéutica o muestras
• VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA– Mayor comodidad– Mayor capacidad diagnóstica– Sin posibilidad de terapéutica o muestreo
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Cortesía de la Dra. Valle García Sánchez, H. Reina Sofía, Córdoba
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CONCLUSIONES
• El manejo de una HDB:– Dificultad diagnóstica– Sangrado intermitente o autolimitado (90%)– Retraso diagnóstico (limpieza colónica,
disponibilidades)
• Implicaciones diagnósticas, terapéuticas y pronósticas.
• Varias modalidades de diagnóstico y tratamiento