Máme používat koncept EGDT?

Vladimír Šrámek

ARK, FNUSA

XXIII. kongres ČSARIMPraha, 6.-8.10.2016

Máme používat koncept EGDT?

PERIOPERAČNĚ ?

DO2

VO2

SM Cain

PT Shumacker

EXPERIMENT

• fyziologie

• monitorace (a její limitace)

• nepředvídané důsledky dezinterpretace důkazů

• vliv průmyslu

• vznik kontroly procesu

HM Weil, WC Shoemaker, D Bennett, P Safar

30 let klinické medicíny

Role of oxygen debt in the development of organ failure sepsis, and death in high-risk surgicalpatients.Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB. Chest. 1992 Jul;102(1):208-15.

pooperační mortalita/morbidita koreluje s velikostí kyslíkového dluhu

[Bland RD, CCM 1985; Lugo G, Crit Care Med, 1993]

dlouhodobý profit

• analýza nemocných, kteří byli ve studii v roce 1992

• intervence: PAC, DO2I > 600 ml/min/m2

• rizikové faktory dlouhodobého přežití:

– věk (RR 1.04)

– pooperační komplikace

(RR 3.78)

– intervenční skupina

(RR 0.61)

[Rhodes A, Intensive Care Med 2010]

A Randomized Clinical Trial of the Effect

of Deliberate Perioperative Increase of

Oxygen Delivery on Mortality in High-

Risk Surgical Patients

Owen Boyd, E. David Bennett,

JAMA. 1993;270(22):2699-2707..

guidelines

MORTALITY

2013

MORBIDITY

2013

Máme používat koncept EGDT?

PERIOPERAČNĚ ?

ANO

Protokol: CO (PPV)

intenzivní péče obecně

RIVERS

V průlomové publikaci v NEJM v roce 2001 představil EmanuelRivers úspěšný (redukce absolutní mortality o 16 %), agresivní(CŽK, měření ScvO2, RBC, dobutamin) koncept protokolizovanéšestihodinové resuscitace septického šoku a odstartoval éru EGDTv podmínkách emergency/ICU.

RIVERS, E., NGUYEN, B., HAVSTAD, S., ET AL. Early goal-directed therapy in thetreatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med, 2001, 345, p. 1368–1377.

Test: kontinuální monitorace ScvO2, protokolizacetekutina + vasopresor + dobutamin + RBC

kritika RIVERSPopulace nemocných– šlo o pozdní, vs. hypodynamický septický šok (nepojištěnínemocní na předměstí Chicaga přicházejí do nemocnice pozdě).Tomu napovídaly i některé vstupní parametry (extrémně nízkéScvO2) a vysoká mortalita v kontrolní skupině (46,5 %) x ALEParametry protokolu– podle CVP nelze řídit volumovou resuscitaci;– kontinuální měření ScvO2 je drahé, jeho použití jako parametr

resuscitace kontroverzní;– používání RBC k dosažení HCT 30 % v případě tkáňové hypoperfúzeje kontroverzní;– dobutamin v případě tkáňové hypoperfúze by měl být použit

jen při prokázané hypodynamické složce šoku (měření srdečníhovýdeje, ECHO).

Další nejasnosti– katétry k měření kontinuálního ScvO2 byly ke studii zadarmoposkytnuty formou Edwards;– dr. Rivers léčil všechny nemocné v protokolizované skupiněosobně? Ostatní nemocní byli léčeni blíže nedefinovanouskupinou lékařů emergency? (tzn. ne vždy konzultantem?).

„SEPSIS TRILOGY“ (PROCESS, ARISE, PROMISE)

• ProCESS (porovnání hospitalizační mortality v D60): n = 1351nemocných, 31 center, mortalita 21 % (EGDT), 18,2 % (modifikovanýprotokol), 18,9 % (standardní léčba).• ARISE (porovnání „all cause“ mortality v D90): n = 1600 nemocných,51 center, mortalita 18,6 % (EGDT) a 18, 8% (standard).• ProMISe (porovnání „all cause“ mortality v D90): n = 1260 nemocných,56 center, mortalita 29,5 % (EGDT) a 29,2 % (standard).Shrnující metaanalýza konstatuje, že EGDT není lepší nežstandardní péče o nemocné se septickým šokem v podmínkáchemergency a je spojena se zvýšenou konzumací zdrojů.

Investigators TP. A randomised trial of protocolised care for early septic shock.N Engl J Med, 2014, 370, p. 1683–1693.ARISE Investigators. Goal-directed resuscitation for patients with early septicshock. N Engl J Med, 2014, 371, p. 1496–1506. doi: 10.1056/NEJMoa1404380. Epub2014, Oct 1.MOUNCEY, PR., OSBORN, TM., POWER, GS. ,ET AL. Trial of early, goal-directedresuscitation for septic shock. N Engl J Med, 2015, 372, p. 1301–1311. doi: 10.1056/NEJMoa1500896. Epub 2015, Mar 17.ANGUS, DC., BARNATO, AE., BELL, D., ET AL. A systematic review and meta--analysis of early goal-directed therapy for septic shock: the ARISE, ProCESS andProMISe Investigators. Intensive Care Med, 2015, 41, p. 1549–1560. doi: 10.1007/s00134-015-3822-1. Epub 2015, May 8.

sepsis trilogy - výstupy– standardní léčba neznamená opožděnou hyporesuscitacinemocných v septickém šoku;– v iniciální resuscitaci je vhodné podat minimálně 1 litr nebo20–30ml/kg (= přibližně 2 litry) tekutin;– tekutinová bilance během prvních 6 hodin: ve všech studiíchse pohybovala mezi 4–5 litry tekutin jak v protokolizované, takve standardní větvi;– včasné podání (paralelní s tekutinovou resuscitací?) vazopresorů(noradrenalinu) je vhodné a často používané (> 50 %);– i septický šok lze dobře zaléčit bez CŽK. Do periferní žíly(zvláště je-li zavedena proximálně), lze (krátkodobě) podávatvazopresory;– podání dobutaminu je v iniciální fázi v běžné praxi výjimečné(1,1–3,8 % ve standardních větvích „Sepsis Trilogy“);– restriktivní politika podání RBC (trigr Hb 70 g/l) vede k poklesupodání krve o cca 50%;– včasné podání antibiotik (referováno pouze ve studii ProCESS)se stalo všeobecnou rutinou (> 97% případů).

další novinky– Antibiotika (ATB): recentní metaanalýza nepotvrdila efektčasně podaných ATB.(14) Nemělo by o však měnit naši současnou praxi: širokospektrá ATB podat co nejdříve.– Tekutinová bilance: vyšší tekutinová bilance v pozdějšíchhodinách resuscitace septického šoku(15, 16) je spojena s horšíprognózou. Naopak nízký objem podaných tekutin, konkrétně< 0,5 litru v první hodině a < 1 litr v dalších pěti hodinách, jetaké spojen s vyšší mortalitou.(17) Je třeba zdůraznit, že ve všechtěchto studiích jde o retrospektivní analýzu dat.– Výše MAP: v prospektivní studii septického šoku nenašel AsfarP. rozdíl v D28 mortalitě ve skupinách randomizovaných naMAP = 65–70 mmHg vs. MAP = 80– 85 mmHg. Nemocní s vyššímMAP dostávali vyšší dávky katecholaminů a měli více arytmií.U skupiny nemocných s anamnézou arteriální hypertenze mělinemocní s vyšším MAP nižší potřebu CRRT. Právě tato studieukazuje, jak je důležitá stratifikace a priori intervenovanýchskupin nemocných se septickým šokem, chceme-li najít konkrétníodpovědi pro jejich léčbu.(18)– Krevní transfúze (RBC): restriktivní politika v podání RBC jeu nemocných se septickým šokem možná (Hb = 70 vs. 90 g/l).(19)

reference14. STERLING, SA., MILLER, WR., PRYOR, J., ET AL. The Impact of Timingof Antibiotics on Outcomes in Severe Sepsis and Septic Shock: A SystematicReview and Meta-Analysis. Crit Care Med, 2015, 43, p. 1907–1915. doi: 10.1097/CCM.0000000000001142.15. BOYD, JH., FORBES, J., NAKADA, TA., ET AL. Fluid resuscitation in septicshock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associatedwith increased mortality. Crit Care Med, 2011, 39, p. 259–265. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181feeb15.16. MICEK, ST., MCEVOY, C., MCKENZIE, M., ET AL. Fluid balance and cardiacfunction in septic shock as predictors of hospital mortality. Crit Care Med, 2013, 17,R246. doi: 10.1186/cc13072.17. WAECHTER, J., KUMAR, A., LAPINSKY, SE., ET AL. Interaction between fluidsand vasoactive agents on mortality in septic shock: a multicenter, observational study.Crit Care Med, 2014, 42, p. 2158–2168. doi: 10.1097/CCM.0000000000000520.18. ASFAR, P., MEZIANI, F., HAMEL, JF., ET AL. High versus low blood-pressuretarget in patients with septic shock. N Engl J Med, 2014, 370, p. 1583–1593. doi:10.1056/NEJMoa1312173. Epub 2014, Mar 18.19. HOLST, LB., HAASE, N., WETTERSLEV, J., ET AL. Lower versus higher hemoglobinthreshold for transfusion in septic shock. N Engl J Med. 2014 Oct 9;371(15):1381-91.doi: 10.1056/NEJMoa1406617. Epub 2014, Oct 1.

co zbylo z SSC guidelines?

• timing• vedení resuscitace zkušeným lékařem• časně podaná adekvátní (širokospektrá, baktericidní) ATB• úvodní resuscitace i.v. bolusem tekutiny (+ vasopresor)

Máme používat koncept EGDT?

PERIOPERAČNĚ ?

ANO

Protokol: CO (PPV)

ANO

Protokol: ?

závěr