HEMANGIOMA INFANTIL

10 AÑOS DE LA ERA PROPRANOLOL

4-7%< 1 año

Hasta un 23-30% en bebés prematuros

< 1.5kg peso al nacerAumenta 40% por cada 500 gr

>2.5 - 4 1

INCIDENCIA DEL HEMANGIOMA INFANTIL EN POBLACIÓN PEDIATRÍCA

FASES EVOLUTIVAS DEL HEMANGIOMA

S1 S4 M6 M12 M18 - 20 A3Nacimiento

Naciente

(en reposo)

Proliferación Y Estabilización Involución

El crecimiento más rápido del HI es entre los meses 1&2Alcanza el 80% de su tamaño final a los 3 meses*

El 80% ha completado el crecimiento a los 5 meses de edad*

80% : tamañoX2

5% : tamañoX3

5% : crecimiento dramático

Tamaño HI

Edad media de l fin de la involución***

Tiempo óptimo para empezar el tratamiento

3m 80%

30-50% precusores de hemangioma neonatal o periodo neonatal a temprano

Área pálida o de vasoconstricción, macula roja a telangiectasiaHay HI profundos que pueden tratar 2-3 meses en notarse

Hay HI abortivos

Los segmentarios y los que tiene un componente profundo pueden crecer

hasta mas allá de los 12 meses

Regresiones 90% a los 4 años, en profundos hasta los 7-8 años

Por profundidad Por distribución Por localización

•Superficial

(55%)

•Profundo

(15%)

•Mixto

(30%)

•Segmentario

(25%)

•Localizado

(75%)

Indeterminado

•Multifocal

•Cabeza y cuello (60% de los casos)

•Resto del cuerpo

CLASIFICACIÓN DE LOS HEMANGIOMAS INFANTILES

•Estratificación riesgo

morbimortalidad

Alto riesgo

Riesgo intermedio

Bajo riesgo

HI segmentarios craneales > 5 cm Srd PHACE

HI Barba > 5cm Srd PHACE, HI vía área

HI Lumbosacros >5 cm Srd PELVIC

HI punta nasal, glabela, philtrum, centro mejilla > 1,5cm

Compromiso estético

HI deforman contorno labial Compromiso estético

HI perioculares Alteración funcional, Srd PHACE

HI conducto auditivo Alteración funcional

HI área mamaria Compromiso estético

HI ulcerado Alteración funcional, dolor, sobreinfección

• Posterior fossa anomalies

• Hemangioma large facial segmental

• Arterial lesions

• Cardiac abnormalities/coarctation aorta

• Eye anomalies

• Sternal raphe91%

RM con gadolinio y AngioRM

cabeza y cuello

Ecocardiograma

Examen ocular

Screening sordera si no realizado

SRD PHACE

Clínicamente:estridor inspiratorio o bifásico,

dificultad respiratoria y disfagia,

FRECUENCIA ALTERACIÓN MANIFESTACIÓN

100%

66% HI ulcerados

HI extremidades inferiores-zona lumbosacra

Más frecuente en HI grandes y abortivos

80% MielopatÍa más frecuente médula anclada ( RM técnica elección)

58% Lipoma y otros defectos cutáneos fibromas cutáneos

41% malformaciones anorectales: ano imperforados, fistulas

30% anomalías urogenitales malformaciones genitales / genitales ambiguos

39% Anomalias renales riñón único, pelviectasia, hipoplasia, hidronefrosis

16% anomalias arteriales displasia e hipoplasia arteriles ( iliacas y femorales superficilaes

23% deformidad osea de mmii

Lactante 2 meses

Extrofia vesical

Prolapso rectal

Bx: GLUT1 Positivo

Ecografía abdominal y transfontanelar

TSH ( )

DD:

Linfangioendoteliomatosis multifocal

con trombocitopenia

50% de mortalidad

Antes conocida como HN difusa

HI facial en otras áreas Riesgo estético

HI manos (3-5 cm) Riesgo estético

HI en pliegues Riesgo ulceración

HI segmentarios cualquier localización > 5 cm

Riesgo ulceración, anomalías arteriales, estético

HI pedunculados Riesgo estético

Hemangiomas infantiles superficiales en otras

localizaciones

Hemangiomas infantiles profundos y mixtos en otras

localizaciones

HI mixtos pequeños

Craneales segmentarios grandes

Afectación punta nasal, glabela, pabellón auricular,

zona central cara, filtrum

Periorbitales y retrobulbares

Labiales y periorales

Zona lumbosacra

Perineales axila genital

Multifocal

Ulcerado

Superficiales con borde muy sobreelvados y abruptos

HI potencialmente mortales o que pongan en peligro

la capacidad funcional

HI ulcerados o con dolor y/o ausencia de respuesta

a las medidas básicas de cuidado de heridas

HI con riesgo de cicatrices permanentes o

desfiguración

85-

88%12-15%

PROPRANOLOL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN

Único fármaco aprobado para esta indicación

Eficacia del propranolol es superior al resto de tratamientos

Dosis aprobada es de 3 mg/kg/día

Hemangiol® esquema de tratamiento

Pre-inicio

Exploración

6 meses

en caso de

Sospecha de alteración cardíaca = consejo de un especialistaAlteración broncopulmonar aguda = posponer tratamiento

No progresión descontinuación

Monitorización Clínica

Mensual

Historia Clínica

Examen clínico

Evaluación cardíaca /Frecuencia cardíaca

Evaluación Pulmonar

Alimentación

Administrar durante o inmediatamente

después de la comida

*Después de la primera toma y de cada uno de los incrementos de dosis , exploración clínica y auscultación cardíaca y pulmonar deben ser realizados al menos cada hora por lo menos dos horas

9 horas mínimo entre las 2 dosis

Titulación y ajuste de dosis debe ser manejado

y monitorizado por un médico

2 dosis BID

2h*

7 días

1h

Dosis Terapéutica

3 mg/kg/día

7 días

2h*1h

Escalado de dosis

2 mg/kg/día

2h*1h

1ª administración

1 mg/kg/día

Experto HI

Centro adecuado

Muy frecuente Frecuente Poco frecuenteFrecuencia desconocida

(literatura – PUC)

Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos, infecciones e infestaciones

Bronquitis*Bronquiolitis

Broncoespasmo

Trastornos del metabolismo, nutrición y gastrointestinales

Diarrea*

Vómitos

Disminución del apetito

Constipación

Dolor Abdominal

Disminución de la glucosa en sangre

Convulsión hipoglucémica

Trastornos

cardiacovasculares

Frialdad periférica

Disminución de la presión arterial (usualmente asintomática)

Disminución de la frecuencia cardíaca

Bloqueo AV

Neutropenia

Bradicardia

Hipotensión

Vasoconstricción

Fenómeno de Raynaud

Trastornos del Sistema NerviosoTrastornos del sueño

(insomnio – pobre calidad del sueño – hipersomnia)

Agitación

Pesadillas

Irritabilidad

Somnolencia

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo

EritemaUrticaria

Alopecia

Exploraciones complementariasAgranulocitosis

Hiperpotasemia (con HI ulcerados

grandes)

*Dosis dependiente

Muy frecuente (≥ 1/10), frecuente(≥ 1/100 a < 1/10); poco frecuente (≥ 1/1000 a < 1/100); rara (≥ 1/10.000 a < 1/1000); muy rara(< 1/10.000); desconocidas(no se puede estimar a partir de los datos disponibles).

• Bien conocidas

•Usualmente leves•Principalmente No dosis dependiente •Reversible

BradicardiaHipotensión

HipoglicemiaDificultadesrespiratorias

DescripciónPrevención

Control clínico & frecuencia cardíaca durante la primera ingesta e incremento de dosis

Alimentar al niño:

•Antes o durante la ingesta del tratamiento

•regularmente (evitar ayuno – verificar vómitos o

gastroenteritis)

Comprobar infección de las vías respiratorias inferiores

Padres Acciones

Si el niño tiene cualesquiera de estos signos mientras esta con tratamiento con Hemangiol

Contacte con el médico inmediatamente(dar una bebida azucarada en caso de sospecha de hipoglicemia)

Médicos Acciones

En caso de bradicardia sintomática o bradicardia pordebajo de 80 lpm, solicitar consejo del especialista

En caso de bradicardia severa y/o sintomática o hipotensión = Discontinuación del tratamiento + consejo del especialista

• Parar temporalmente el tratamiento

1. Descontinuación temporal deltratamiento

2. Readministración posible depués de la recuperación

3. Descontinuación permanente en casode un segundo evento

*si la frecuencia cardíaca disminuye en más de 30 lpm respecto al valor inicial ver sección 4.4 la ficha técnica

Personas con tendencia a la

hipoglicemia

Edad 0-3 meses 3-6 meses 6-12 meses

Pulsación (látidos/min) 100 90 80

*Bradicardia

standards

Asma o historia de

broncoespasmo

Principal Contraindicación

•Medicaciones que pueden causar bradicardia no son recomendadas

•Medicaciones que pueden modificar la concentración de Propranolol o su efecto deben ser usadas con precaución

En pacientes con Hemangioma Infantil tratados con Hemangiol puede incrementarse el riesgo de hipoglicemia si ellos han recibido o estan recibiendo concomitantemente tratamiento con corticosteroides

Las interacciones con propranolol

Medicamentos para patologías cardíacas pueden interferir con Hemangiol®

Se recomienda consejo del Cardiólogo

Debe ser considerado con:•lactantes que reciben otras medicaciones•lactantes amantados y que la madre recibe otras medicaciones

Principales interacciones

Lidocaína

Benzodiazepinas

IMAO

Interacciones generales propias de los Betabloqueantes

Aminas simpaticomiméticas: No usar adrenalina con anestésicos locales.

Amiodarona

Anticoagulantes orales

Antiinflamatorios no esteroideos: Disminución del efecto hipotensor con indometacina y piroxicam, por inhibición de la

síntesis de prostaglandinas.

Bloqueantes neuromusculares

Calcioantagonistas

Cisaprida

Clonidina

Disopiramida

Diuréticos tiazidico

Fenotiazinas

Hidralazina

Rifampicina

Sulfinpirazona

Sulfonilureas

Teofilina: Incremento de la concentración de teofilina. Efectos farmacodinámicos antagónicos. Evitar la asociación. Utilizar agentes cardioselectivos. Monitorizar concentraciones de teofilina.

1. Detección temprana = Diagnóstico1. Realizar examen físico2. Revisar historia clinica del lactante3. Desde cúando se ha detectado el HI?4. Éste ha cambiado?

2. Derivación temprana1. Comunicación con los padres2. Derivar al paciente con celeridad al especialista en caso de un HI con

potencial de complicaciones3. En caso contrario, seguimiento cercano del paciente con HI

3. Seguimiento de los pacientes con HI tratados1. Reporte de eventos adversos, en caso de presentarse2. Examén clínico3. Adaptación de la dosis al peso corporal4. Información/Educación a los padres5. Comunicación cercana con el especialista del hospital

19-25% Recrecimiento en HI tratados con Propranolol

2.4 más riesgo recrecimiento en suspensión a los 9 meses comparado con 12-18 meses

Factor de riesgo más importante presencia de componente profundo ( riesgo 3-2.3)

Sexo Femenino aumenta riesgo de recrecimiento en análisis uni y multivariante ( 1.7)

Localización en cabeza y cuello y HI segmentarios aumentan tasa de recrecimiento en análisis univariante

62% mayor ( 15% de la cohorte)

38% recrecimiento menor

LA MAYORIA DE PACIENTES TRATADOS ( 85%) VAN A IR BIEN SIN RECRECIMIENTO O CON RECRECIMIENTO MÍNIMO QUE NO REQUIERE INTERVENCIÓN

Se observó que la disminución paulatina de la DOSIS activa o pasivamente, tenia una MENOR INCIDENCIA de recrecimiento en comparación con la discontinuacionabrupta ( p 0.01)Importante aunque no significativo

• 20/24pacientes (84%) se detectó

excreción urinaria de timolol

• Se aplico timolol 0.5% 2 gotas día

• No efectos adversos

• Timolol es hasta 8 veces más

potente que propranolol

• 22 neonatos recibieron timolol

• Fueron monitorizados con holter

• 2 bradicardia sintomática

• Dos pesaban< 2500 gr iniciación

de la terapia

• Analizan 27 pacientes 6-7 años tratados

propranolol primeros dos años

• Cuestionarios social, emocional, de

comportamiento y ejecutivo

• Behavior Rating Inventory of Executive Function, Social

Emotional Questionnaire, Child Behavior,Checklist, and

Strengths and Difficulties Questionnaire.

• 1 paciente ( 3.7%) puntuó fuera del

score normal

• Analizan 23 pacientes 5-7.5 años tratados con

propranolol

• Cuestionario funciones cognitivas y de memoria• Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence, Fourth Edition (WPPSI-

IV) test the Test of Memory and

• Learning (TOMAL).

• La distribución de scores para las escalas de

intelgencia y memoria en población de estudio

eran similares a las de población de referencia

general.

• Estos resultados no apoyan que exista alteraciones

en la inteligencia y en la memoria de los niños

tratados con propranolol durante la infancia

• Propranolol contraindicado en el asma

• Efecto broncoconstrictor en niños no estudiado ampliamente

• Incidencia de episodios de broncoconstricción en niños bajo

tratamiento con propranolol comparación con controles no

tratados

• Estudio retrospectivo de casos control ( todos niños 2009-2014

tratados con propranolol)

Recogen todos los episodios respiratorios ( asma broncoconstricción, estridor y neumonía)

216 niños tratados con propranolol

- Incidencia de episodios respiratorios y episodios recurrentes

respiratorios similar en grupo caso y en grupo control (8.3% vs 12%, P

= 0.265; 3.7% vs 6.5%, P = 0.274).

Tiempo del primer episodio era similar en el grupo tratamiento y en grupo control (5.03 ± 3.32 vs 4.45 ± 3.21 meses P = 0.09).

Tasa de ingreso hospitalario por evento respiratorio era similar en los dos grupos

Conclusiones : Propranolol NO Exacerba los episodios de broncoconstricciónen los niños

Otros B-Bloquenates han demostrado eficacia en HI

Sin ventajas significativas sobre propranolol

Case reports y series de casos

ATENOLOL: B-Bloqueante B1 selectivo

NADOLOL: B-Bloqueante no selectivo, hidrofílico, absorción

más lenta que lipofílicos, metabolización más lenta, no pasan

BHE

Ha cambiado radicalmente el manejo y

tratamiento de los HI

No hay consenso duración del tratamiento

¿ Que hacer si no hay respuesta al tratamiento?

¿Qué hacer si hay contraindicaciones al

tratamiento¿