health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

37
M/S. . POLICY NO. : GRH - DATED : 27/04/2013 HEALTH INSURANCE POLICY ﺻـــﺤـــﻲ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ وﺛﯿﻘﺔ/ اﻟﺴﺎدةPIN : : اﻟﻮﺛﯿﻘﺔ رﻗﻢ: اﻟﺮﻣﺰ: ﺗﺎرﯾﺦRiyadh – Kingdom of Saudi Arabia اﻟﺴﻌﻮدﯾﺔ اﻟﻌﺮﺑﯿﺔ اﻟﻤﻤﻠﻜﺔ اﻟﺮﯾﺎضCustomer Service اﻟﻌﻤﻼء ﺧﺪﻣﺔGRH - 27/04/2013 800 441 4442 MediVisa ﻓﯿﺰا ﻣﯿﺪي800 124 8844 Riyadh : Futuro Tower, Al Mather Street, P. O. Box 2302, Riyadh 11451. Tel: 4055550, Fax: 4025160 Jeddah : Al Rajhi Bldg, Sitteen Street, P.O. Box 51830, Jeddah 21553. Tel: 6757375, Fax: 6757598 Khobar: Naser Al-Hajri Tower - King fahad Street, P.O.Box 8836, Dammam 31492, Tel: 8894220, Fax: 8894211 402 5160 ﻓﺎﻛﺲ405 5550 ھﺎﺗﻒ( 11451 ) اﻟﺮﯾﺎض( 2302 ) ب ص، اﻟﻤﻌﺬر ﺷﺎرع، ﺗﺎور ﻓﻮﺗﻮرو: اﻟﺮﯾﺎض675 7598 ﻓﺎﻛﺲ675 7375 ھﺎﺗﻒ(21553 ) ﺟــﺪة(51830 ) ب ص اﻟﺴﺘﯿﻦ، ﺷﺎرع، اﻟﺮاﺟﺤﻲ ﻣﺒﻨﻰ: ﺟــﺪة889 4211 ﻓﺎﻛﺲ889 4220 ھﺎﺗﻒ(31492 ) اﻟﺪﻣﺎم(8836 ) ب ص ﻓﮭﺪ، اﻟﻤﻠﻚ ﺷﺎرع، اﻟﮭﺎﺟﺮي ﻧﺎﺻﺮ ﺑﺮج: اﻟﺨﺒﺮFuturo Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: riyadh@medgulf.com Saudi Arabia GRH - Paid up capital: S.R 800,000,000 Head Office

Upload: doannga

Post on 07-Feb-2017

297 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

M/S. .

POLICY NO. : GRH -

DATED : 27/04/2013

HEALTH INSURANCE POLICYوثیقة تــــأمــــیــن صـــحـــي

السادة /

PIN :

رقم الوثیقة : الرمز : تاریخ :

Riyadh – Kingdom of Saudi Arabia الریاض – المملكة العربیة السعودیة

Customer Service خدمة العمالء

GRH -

27/04/2013

800 441 4442

MediVisa 8844 124 800میدي فیزا

Riyadh : Futuro Tower, Al Mather Street, P. O. Box 2302, Riyadh 11451. Tel: 4055550, Fax: 4025160Jeddah : Al Rajhi Bldg, Sitteen Street, P.O. Box 51830, Jeddah 21553. Tel: 6757375, Fax: 6757598

Khobar: Naser Al-Hajri Tower - King fahad Street, P.O.Box 8836, Dammam 31492, Tel: 8894220, Fax: 8894211

الریاض : فوتورو تاور ، شارع المعذر ، ص ب ( 2302 ) الریاض ( 11451 ) ھاتف 5550 405 فاكس 5160 402جــدة : مبنى الراجحي ، شارع الستین، ص ب ( 51830) جــدة ( 21553) ھاتف 7375 675 فاكس 7598 675

الخبر: برج ناصر الھاجري ، شارع الملك فھد، ص ب ( 8836) الدمام ( 31492) ھاتف 4220 889 فاكس 4211 889

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi ArabiaGRH -

Paid up capital: S.R 800,000,000Head Office

Page 2: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

رقــم ووصــف كــل نمــوذج عـدد الصفحـاتSection Form Number and Description Number of pages

ج ص ج ع 101 : جدول الوثیقة.1 5

2 8GMIH 200 : Compulsory Basic Cover.

GMES 381 : Global Emergency Services 2

GMAN 351 : Assigned Provider’s Network.

GMRA 371 : Schedule of Required Approvals

4

1

For the Company For the Policyholder

___________________

The Policyholder has read and agreed to the conditions and schedule of this policy.

___________________

HEALTH INSURANCE PLAN بـــرنـــامـــج تــــأمــــیــن صـــحـــي

حیث أن المتعاقد تقدم إلى مید غلف ـ شركة المتوسط والخلیج للتأمینوإعادة التأمین التعاوني ش. م. س. ( المسماة فیما بعد "الشركة") بطلب

لضمان كافة األفراد على األخطار الموصوفة ھنا مقابل القسط المحدد فیمابعد .

یثبت ھذا العقد بأن الشركة وافقت على ضمان المتعاقد طالما أستمر بدفع

القسط خالل مدة الضمان .

إن النماذج المدرجة أدناه قد أرفقت بھذه الوثیقة عند إصدارھا وتعتبر جزءًاال یتجزأ من العقد المبرم بین المتعاقد والشركة كما لو كانت برمتھا مدرجة

فوق التواقیع المثبتة أدناه : ـ

القسم

GMPS 101 : Policy Schedule.

ج ص إ م 200 : الغطاء اإللزامي الموحد .

ج ص خ ط 381 : الخدمات الطارئة في الخارج .

عــــن الشــــــــركـــــــة

لقد قرأ ووافق حامل الوثیقة على شروط وجدول ھذه الوثیقة.

عــن حـــــامــــل الوثیقــــــة

ج ص ش 351 : الشبكة الطبیة .

ج ص م 371 : الئحة الموافقات المطلوبة .

WHEREAS the policyholder has made an application to Medgulf – The Mediterranean and Gulf Cooperative Insurance & Reinsurance Company S.J.S.C. (herein called the Company) to insure all the members against the risks described herein and in consideration of the premium defined hereafter.

THIS POLICY WITNESSED that the company has agreed to hold the policyholder covered as long as payment of the premium is continued throughout the period of insurance.

The forms listed below are attached to this policy on the date of issuance and form an integral part of the contract between the policyholder and the company as if they were recorded at length above the signatures affixed here below.

Issued in Riyadh – SAUDI ARABIA on 27/04/2013 صدر في الریاض – المملكة العربیة السعودیة في الیوم 27/04/2013

3

5

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi ArabiaGRH -

Paid up capital: S.R 800,000,000Head Office

Page 3: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

یعتبر جمیع الموظفین الموجودین على رأس العمل فعلیًا مؤھلین للتأمین اعتبارًا من تاریخ

Policy Holder.

AddressP.O Box Riyadh – Kingdom of Saudi Arabia

Policy scheduleجدول الوثیقة

حامل الوثیقة

العنوانص.ب الریاض – المملكة العربیة السعودیة

Telephone No. Fax No. رقم الھاتفرقم الفاكسMode of Payment As Agreed

Due

حسب المتفق علیةطریقة الدفع

تاریخ

16/04/201417/04/2013

"Both dates are included"

من :

"یشمل التاریخین"

المؤھلون للتأمین :All on-the job employees shall be eligible from the date of commencement of the policy employees who later join the service of the policyholder shall be eligible from the date joining the service or arrival to the Kingdom of Saudi Arabia.

Husband / Spouse.Children – Minimum: from date of birth.Sons – Maximum : 18 years .

(Insurance coverage under this policy shall include the employee’s unemployed daughters who are unmarried, widowed or divorced who are dependents of employee.)

Eligibles :

50% at inception & before delivery medical cards.25% after 2 months from inception.25% after 4 months from inception.

%50 عند بدایة التامین و قبل تسلیم البطاقات.%25 بعد شھرین من بدایة التأمین.

%25 بعد أربعة أشھر من بدایة التأمین.

Period Of Insurance مدة التغطیةوحتى :

From :To :

االستحقاق

ابتداء الوثیقة. أما الموظفون الذین یلتحقون بخدمة حامل الوثیقة الحقًا فیعتبرون مؤھلین للتأمین من تاریخ التحاقھم بالخدمة أو وصولھم للمملكة.

الزوج / الزوجة. األطفال – الحد األدنى : من تاریخ الوالدة.

األبناء – الحد األقصى : 18 عاماً .

(تشمل تغطیة التأمین بھذه الوثیقة بنات الموظف غیر المتزوجات واألرامل والمطلقات غیر العامالت والالتي یعتمدن في إعالتھن على الموظف).

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi ArabiaGRH - GMPS 101 - 1 of 5

Paid up capital: S.R 800,000,000Head Office

Page 4: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

القسط السنوي اإلجمالي

250,000

Not Covered

KSA only

Covered

Class VIP

Covered in fullPrivate

250,000المملكة العربیة السعودیة

مطبقغیر مشمول

غرفة خاصة

Adult Males aged 18 to 64 years

LIMIT of BENEFITS (in SAR)

Geographical Scope Global Annual Limit per person

Work Related Injury / Illness Dependents

Copayment of each & every claim (Maximum of SR 100 per visit)

Children aged up to 17 Years

Adult Females aged 18 to 64 years

As Agreed

As AgreedAs Agreed

ATTACHED TO POLICY N0. GRH – Table of Benefits جدول المنافع

- GRH . ملحق بوثیقة رقم

امتداد التغطیة الجغرافیةالحد األقصى لكل فرد بالریال السعودي

الحدود والتغطیات بالریال السعودي

المعالینإصابات العمل واألمراض المھنیة

In-Patient and Day-Care Patient التنویـم في المستشفىHospital Accommodation نوع الغرفة المسموح بھ

Hospital Accommodation outside APN in KSA. 600الكلفة الیومیة للتنویم خارج شبكة المستشفیات المعتمدة في الداخل 600

Covered in fullكلفة الجراحة والتخدیر جراحة الیوم الواحد كلفة العالج الكیمیائي واإلشعاعي مغطى بالكاملCost of Surgery & Anesthesia, Daycare for Surgical Procedure, Radiotherapy & Chemotherapy

التحمل عن كل حالة تنویم في المستشف داخل أو خارج المملكة العربیة السعودیة أوNilخارج شبكة المستشفیات المعتمدة (حالة طارئة) ال یوجد

Copayment of each & every claim (emergency outside/inside APN or abroad)

التعویض النقدي للحاالت الطارئة (في المملكة العربیة السعودیة أو خارجھا )@100% وذلك حسب أسعار الشبكة،ولن یطبق مبدأ التعویض النقدي على مطالبات عالج األسنان والنظر.

Cash reimbursement for Emergency Cases (in K.S.A. or Abroad) @100% subject to network rating. However, no reimbursement for dental & optical claims incurred outside APN.

Out Patient لعالج بالعیادات الخارجیة20% 20% نسبة المشاركة عن كل زیارة ( بحد أقصى100 ریال عن كل زیارة )

The visit includes doctor consultation, related investigations & prescribed medicineالزیارة تشمل استشارة الطبیب والفحوصات المتعلقة بھا واألدویة الموصوفة

التعویض النقدي للحاالت الطارئة (في المملكة العربیة السعودیة أو خارجھا )@100% وذلك حسب أسعار الشبكة، ولنیطبق مبدأ التعویض النقدي على مطالبات عالج األسنان والنظر.

Cash reimbursement for Emergency Cases (in K.S.A. or Abroad) @100% subject to network rating. However, no reimbursement for dental & optical claims incurred outside APN.

Ambulance Covered in full مغطى بالكامل سیارة إسعافLicensed local ambulance or an ambulance of the Saudi Red Crescent Societyاإلسعاف المحلي المرخص أو سیارة إسعاف تابعة لجمعیة الھالل األحمر السعودي

Radiotherapy and Chemotherapy Covered مغطى العالج اإلشعاعي والعالج الكیمیائيالحاالت السابقة والحاالت المزمنة

Renal Dialysis الغسیل الكلوي

Maternity Care غطاء الحمل والوالدة

Pre-Existing &Chronic Medical Conditions

Dental Careعالج األسنان

Copayment of each & every claim (Maximum of SR 100 per visit) 20% 20%Extraction of a natural tooth, amalgam & composite filling, root canal treatment and gum treatment, but excluding scaling and cleaning

نسبة المشاركة عن كل زیارة ( بحد أقصى100 ریال عن كل زیارة )خلع السن الطبیعي ، الحشوة البیضاء و الحشو باألملغم ، سحب العصب ، عالج اللثة ویستثنى التجریف و

التنظیف

Cost of Eyeglasses and Framesتكالیف النظارات الطبیة

Copayment of each & every claim (Maximum of SR 100 per visit) 20% 20% Maximum Frames Limit is 250 SR

نسبة المشاركة عن كل زیارة ( بحد أقصى100 ریال عن كل زیارة )الحد األقصى لإلطارات ھو 250 ریال

Diagnoses and Treatment not to exceed 90 days.

Acute Psychological Cases الحاالت النفسیة الحادة

تشخیص وعالج الحاالت لفترة ال تتجاوز تسعین یوم .

Repatriation of Mortal Remains to Home Country غطاء نقل الرفات إلى الوطن األم

Worldwide Emergency Services When traveling for more than 150 km away from home or abroad. Covered in full مغطى بالكامل الخدمات الطارئة في الخارج أثناء السفر إلى الخارج أو لمسافة تتجاوز ١٥٠

كیلومتر من مكان اإلقامة.

Adults aged over 64 years N/A

الذكــور بین سن الـ ( 18) والـ (64)األطفال حتى سن الـ ( 17)

اإلنــاث بین سن الـ ( 18) والـ (64)

حسب المتفق

حسب المتفقحسب المتفق

غیر مطبقةالراشدین فوق سن الـ (64) Total Annual Premium As Agreed حسب المتفق

Premature Babies/Congenital Deformities (For Newborns Only)

Pregnancy, Delivery Costs (Including Pre- and Post-natal Care)

Covered مغطى األطفال الخدج والتشوھات الخلقیة (لحدیثي الوالدة فقط)

إن مصاریف متابعة الحمل مشمولة ضمن الحدود المذكورة

VIP الفئـة

مغطى بالكامل

Covered مغطى

Covered مغطى

Covered up to مغطى لحد100,000 100,000

Covered up to مغطى لحد3,000 3,000

Covered مغطى

Covered up to مغطى لحد1,000 1,000

Covered up to مغطى لحد15,000 15,000

Covered up to مغطى لحد10,000 10,000

( VIP ) ( VIP )

Class VIP VIP الفئـة القسط السنوي بالریال السعودي

شبكة المرافق الطبیة المعتمدة

ANNUAL PREMIUMS (IN SAR)

ASSIGNED PROVIDERS NETWORK

Hospital Accommodation Abroad (emergency). 600الكلفة الیومیة للتنویم خارج شبكة المستشفیات في خارج المملكة (حالة طارئة) 600

15,000 15,000 Vaccinations are covered for children upto 6 years as per Ministry of Health. التطعیمات مغطاة حتى سن السادسة بحسب جدول وزارة الصحة.

Covered Upto 150 Companion charges for children upto 12 years مغطى لحد 150 مصاریف مرافق الطفل تحت سن 12 سنة

Hearing Aids Coveredسماعات األذن مغطى

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Kingdom of Saudi ArabiaGRH - Form GMPS 101, page 2 of 5

Paid up capital: S.R 800,000,000Head Office

Page 5: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

القسط السنوي اإلجمالي

250,000

Not Covered

KSA only

Covered

Class A

Covered in fullPrivate

250,000المملكة العربیة السعودیة

مطبقغیر مشمول

غرفة خاصة

Adult Males aged 18 to 64 years

LIMIT of BENEFITS (in SAR)

Geographical Scope Global Annual Limit per person

Work Related Injury / Illness Dependents

Copayment of each & every claim (Maximum of SR 100 per visit)

Children aged up to 17 Years

Adult Females aged 18 to 64 years

As Agreed

As AgreedAs Agreed

ATTACHED TO POLICY N0. GRH – Table of Benefits جدول المنافع

- GRH . ملحق بوثیقة رقم

امتداد التغطیة الجغرافیةالحد األقصى لكل فرد بالریال السعودي

الحدود والتغطیات بالریال السعودي

المعالینإصابات العمل واألمراض المھنیة

In-Patient and Day-Care Patient التنویـم في المستشفىHospital Accommodation نوع الغرفة المسموح بھ

Hospital Accommodation outside APN in KSA. 600الكلفة الیومیة للتنویم خارج شبكة المستشفیات المعتمدة في الداخل 600

Covered in fullكلفة الجراحة والتخدیر جراحة الیوم الواحد كلفة العالج الكیمیائي واإلشعاعي مغطى بالكاملCost of Surgery & Anesthesia, Daycare for Surgical Procedure, Radiotherapy & Chemotherapy

التحمل عن كل حالة تنویم في المستشف داخل أو خارج المملكة العربیة السعودیة أوNilخارج شبكة المستشفیات المعتمدة (حالة طارئة) ال یوجد

Copayment of each & every claim (emergency outside/inside APN or abroad)

التعویض النقدي للحاالت الطارئة (في المملكة العربیة السعودیة أو خارجھا )@100% وذلك حسب أسعار الشبكة،ولن یطبق مبدأ التعویض النقدي على مطالبات عالج األسنان والنظر.

Cash reimbursement for Emergency Cases (in K.S.A. or Abroad) @100% subject to network rating. However, no reimbursement for dental & optical claims incurred outside APN.

Out Patient لعالج بالعیادات الخارجیة20% 20% نسبة المشاركة عن كل زیارة ( بحد أقصى100 ریال عن كل زیارة )

The visit includes doctor consultation, related investigations & prescribed medicineالزیارة تشمل استشارة الطبیب والفحوصات المتعلقة بھا واألدویة الموصوفة

التعویض النقدي للحاالت الطارئة (في المملكة العربیة السعودیة أو خارجھا )@100% وذلك حسب أسعار الشبكة، ولنیطبق مبدأ التعویض النقدي على مطالبات عالج األسنان والنظر.

Cash reimbursement for Emergency Cases (in K.S.A. or Abroad) @100% subject to network rating. However, no reimbursement for dental & optical claims incurred outside APN.

Ambulance Covered in full مغطى بالكامل سیارة إسعافLicensed local ambulance or an ambulance of the Saudi Red Crescent Societyاإلسعاف المحلي المرخص أو سیارة إسعاف تابعة لجمعیة الھالل األحمر السعودي

Radiotherapy and Chemotherapy Covered مغطى العالج اإلشعاعي والعالج الكیمیائيالحاالت السابقة والحاالت المزمنة

Renal Dialysis الغسیل الكلوي

Maternity Care غطاء الحمل والوالدة

Pre-Existing &Chronic Medical Conditions

Dental Careعالج األسنان

Copayment of each & every claim (Maximum of SR 100 per visit) 20% 20%Extraction of a natural tooth, amalgam & composite filling, root canal treatment and gum treatment, but excluding scaling and cleaning

نسبة المشاركة عن كل زیارة ( بحد أقصى100 ریال عن كل زیارة )خلع السن الطبیعي ، الحشوة البیضاء و الحشو باألملغم ، سحب العصب ، عالج اللثة ویستثنى التجریف و

التنظیف

Cost of Eyeglasses and Framesتكالیف النظارات الطبیة

Copayment of each & every claim (Maximum of SR 100 per visit) 20% 20% Maximum Frames Limit is 250 SR

نسبة المشاركة عن كل زیارة ( بحد أقصى100 ریال عن كل زیارة )الحد األقصى لإلطارات ھو 250 ریال

Diagnoses and Treatment not to exceed 90 days.

Acute Psychological Cases الحاالت النفسیة الحادة

تشخیص وعالج الحاالت لفترة ال تتجاوز تسعین یوم .

Repatriation of Mortal Remains to Home Country غطاء نقل الرفات إلى الوطن األم

Worldwide Emergency Services When traveling for more than 150 km away from home or abroad. Covered in full مغطى بالكامل الخدمات الطارئة في الخارج أثناء السفر إلى الخارج أو لمسافة تتجاوز ١٥٠

كیلومتر من مكان اإلقامة.

Adults aged over 64 years N/A

الذكــور بین سن الـ ( 18) والـ (64)األطفال حتى سن الـ ( 17)

اإلنــاث بین سن الـ ( 18) والـ (64)

حسب المتفق

حسب المتفقحسب المتفق

غیر مطبقةالراشدین فوق سن الـ (64) Total Annual Premium As Agreed حسب المتفق

Premature Babies/Congenital Deformities (For Newborns Only)

Pregnancy, Delivery Costs (Including Pre- and Post-natal Care)

Covered مغطى األطفال الخدج والتشوھات الخلقیة (لحدیثي الوالدة فقط)

إن مصاریف متابعة الحمل مشمولة ضمن الحدود المذكورة

A الفئـة

مغطى بالكامل

Covered مغطى

Covered مغطى

Covered up to مغطى لحد100,000 100,000

Covered up to مغطى لحد2,000 2,000

Covered مغطى

Covered up to مغطى لحد250 250

Covered up to مغطى لحد15,000 15,000

Covered up to مغطى لحد10,000 10,000

( A ) ( A )

Class A A الفئـة القسط السنوي بالریال السعودي

شبكة المرافق الطبیة المعتمدة

ANNUAL PREMIUMS (IN SAR)

ASSIGNED PROVIDERS NETWORK

Hospital Accommodation Abroad (emergency). 600الكلفة الیومیة للتنویم خارج شبكة المستشفیات في خارج المملكة (حالة طارئة) 600

15,000 15,000 Vaccinations are covered for children upto 6 years as per Ministry of Health. التطعیمات مغطاة حتى سن السادسة بحسب جدول وزارة الصحة.

Covered Upto 150 Companion charges for children upto 12 years مغطى لحد 150 مصاریف مرافق الطفل تحت سن 12 سنة

Hearing Aids Coveredسماعات األذن مغطى

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Kingdom of Saudi ArabiaGRH - Form GMPS 101, page 3 of 5

Paid up capital: S.R 800,000,000Head Office

Page 6: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

القسط السنوي اإلجمالي

250,000

Not Covered

KSA only

Covered

Class B

Covered in fullSemi-Private

250,000المملكة العربیة السعودیة

مطبقغیر مشمول

غرفة مزدوجة

Adult Males aged 18 to 64 years

LIMIT of BENEFITS (in SAR)

Geographical Scope Global Annual Limit per person

Work Related Injury / Illness Dependents

Copayment of each & every claim (Maximum of SR 100 per visit)

Children aged up to 17 Years

Adult Females aged 18 to 64 years

As Agreed

As AgreedAs Agreed

ATTACHED TO POLICY N0. GRH – Table of Benefits جدول المنافع

- GRH . ملحق بوثیقة رقم

امتداد التغطیة الجغرافیةالحد األقصى لكل فرد بالریال السعودي

الحدود والتغطیات بالریال السعودي

المعالینإصابات العمل واألمراض المھنیة

In-Patient and Day-Care Patient التنویـم في المستشفىHospital Accommodation نوع الغرفة المسموح بھ

Hospital Accommodation outside APN in KSA. 600الكلفة الیومیة للتنویم خارج شبكة المستشفیات المعتمدة في الداخل 600

Covered in fullكلفة الجراحة والتخدیر جراحة الیوم الواحد كلفة العالج الكیمیائي واإلشعاعي مغطى بالكاملCost of Surgery & Anesthesia, Daycare for Surgical Procedure, Radiotherapy & Chemotherapy

التحمل عن كل حالة تنویم في المستشف داخل أو خارج المملكة العربیة السعودیة أوNilخارج شبكة المستشفیات المعتمدة (حالة طارئة) ال یوجد

Copayment of each & every claim (emergency outside/inside APN or abroad)

التعویض النقدي للحاالت الطارئة (في المملكة العربیة السعودیة أو خارجھا )@100% وذلك حسب أسعار الشبكة،ولن یطبق مبدأ التعویض النقدي على مطالبات عالج األسنان والنظر.

Cash reimbursement for Emergency Cases (in K.S.A. or Abroad) @100% subject to network rating. However, no reimbursement for dental & optical claims incurred outside APN.

Out Patient لعالج بالعیادات الخارجیة20% 20% نسبة المشاركة عن كل زیارة ( بحد أقصى100 ریال عن كل زیارة )

The visit includes doctor consultation, related investigations & prescribed medicineالزیارة تشمل استشارة الطبیب والفحوصات المتعلقة بھا واألدویة الموصوفة

التعویض النقدي للحاالت الطارئة (في المملكة العربیة السعودیة أو خارجھا )@100% وذلك حسب أسعار الشبكة، ولنیطبق مبدأ التعویض النقدي على مطالبات عالج األسنان والنظر.

Cash reimbursement for Emergency Cases (in K.S.A. or Abroad) @100% subject to network rating. However, no reimbursement for dental & optical claims incurred outside APN.

Ambulance Covered in full مغطى بالكامل سیارة إسعافLicensed local ambulance or an ambulance of the Saudi Red Crescent Societyاإلسعاف المحلي المرخص أو سیارة إسعاف تابعة لجمعیة الھالل األحمر السعودي

Radiotherapy and Chemotherapy Covered مغطى العالج اإلشعاعي والعالج الكیمیائيالحاالت السابقة والحاالت المزمنة

Renal Dialysis الغسیل الكلوي

Maternity Care غطاء الحمل والوالدة

Pre-Existing &Chronic Medical Conditions

Dental Careعالج األسنان

Copayment of each & every claim (Maximum of SR 100 per visit) 20% 20%Extraction of a natural tooth, amalgam & composite filling, root canal treatment and gum treatment, but excluding scaling and cleaning

نسبة المشاركة عن كل زیارة ( بحد أقصى100 ریال عن كل زیارة )خلع السن الطبیعي ، الحشوة البیضاء و الحشو باألملغم ، سحب العصب ، عالج اللثة ویستثنى التجریف و

التنظیف

Cost of Eyeglasses and Framesتكالیف النظارات الطبیة

Copayment of each & every claim (Maximum of SR 100 per visit) 20% 20% Maximum Frames Limit is 250 SR

نسبة المشاركة عن كل زیارة ( بحد أقصى100 ریال عن كل زیارة )الحد األقصى لإلطارات ھو 250 ریال

Diagnoses and Treatment not to exceed 90 days.

Acute Psychological Cases الحاالت النفسیة الحادة

تشخیص وعالج الحاالت لفترة ال تتجاوز تسعین یوم .

Repatriation of Mortal Remains to Home Country غطاء نقل الرفات إلى الوطن األم

Worldwide Emergency Services When traveling for more than 150 km away from home or abroad. Covered in full مغطى بالكامل الخدمات الطارئة في الخارج أثناء السفر إلى الخارج أو لمسافة تتجاوز ١٥٠

كیلومتر من مكان اإلقامة.

Adults aged over 64 years N/A

الذكــور بین سن الـ ( 18) والـ (64)األطفال حتى سن الـ ( 17)

اإلنــاث بین سن الـ ( 18) والـ (64)

حسب المتفق

حسب المتفقحسب المتفق

غیر مطبقةالراشدین فوق سن الـ (64) Total Annual Premium As Agreed حسب المتفق

Premature Babies/Congenital Deformities (For Newborns Only)

Pregnancy, Delivery Costs (Including Pre- and Post-natal Care)

Covered مغطى األطفال الخدج والتشوھات الخلقیة (لحدیثي الوالدة فقط)

إن مصاریف متابعة الحمل مشمولة ضمن الحدود المذكورة

B الفئـة

مغطى بالكامل

Covered مغطى

Covered مغطى

Covered up to مغطى لحد100,000 100,000

Covered up to مغطى لحد2,000 2,000

Covered مغطى

Covered up to مغطى لحد250 250

Covered up to مغطى لحد15,000 15,000

Covered up to مغطى لحد10,000 10,000

( B ) ( B )

Class B B الفئـة القسط السنوي بالریال السعودي

شبكة المرافق الطبیة المعتمدة

ANNUAL PREMIUMS (IN SAR)

ASSIGNED PROVIDERS NETWORK

Hospital Accommodation Abroad (emergency). 600الكلفة الیومیة للتنویم خارج شبكة المستشفیات في خارج المملكة (حالة طارئة) 600

15,000 15,000 Vaccinations are covered for children upto 6 years as per Ministry of Health. التطعیمات مغطاة حتى سن السادسة بحسب جدول وزارة الصحة.

Covered Upto 150 Companion charges for children upto 12 years مغطى لحد 150 مصاریف مرافق الطفل تحت سن 12 سنة

Hearing Aids Coveredسماعات األذن مغطى

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Kingdom of Saudi ArabiaGRH - Form GMPS 101, page 4 of 5

Paid up capital: S.R 800,000,000Head Office

Page 7: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

القسط السنوي اإلجمالي

250,000

Not Covered

KSA only

Covered

Class C

Covered in fullSemi-Private

250,000المملكة العربیة السعودیة

مطبقغیر مشمول

غرفة مزدوجة

Adult Males aged 18 to 64 years

LIMIT of BENEFITS (in SAR)

Geographical Scope Global Annual Limit per person

Work Related Injury / Illness Dependents

Copayment of each & every claim (Maximum of SR 100 per visit)

Children aged up to 17 Years

Adult Females aged 18 to 64 years

As Agreed

As AgreedAs Agreed

ATTACHED TO POLICY N0. GRH – Table of Benefits جدول المنافع

- GRH . ملحق بوثیقة رقم

امتداد التغطیة الجغرافیةالحد األقصى لكل فرد بالریال السعودي

الحدود والتغطیات بالریال السعودي

المعالینإصابات العمل واألمراض المھنیة

In-Patient and Day-Care Patient التنویـم في المستشفىHospital Accommodation نوع الغرفة المسموح بھ

Hospital Accommodation outside APN in KSA. 600الكلفة الیومیة للتنویم خارج شبكة المستشفیات المعتمدة في الداخل 600

Covered in fullكلفة الجراحة والتخدیر جراحة الیوم الواحد كلفة العالج الكیمیائي واإلشعاعي مغطى بالكاملCost of Surgery & Anesthesia, Daycare for Surgical Procedure, Radiotherapy & Chemotherapy

التحمل عن كل حالة تنویم في المستشف داخل أو خارج المملكة العربیة السعودیة أوNilخارج شبكة المستشفیات المعتمدة (حالة طارئة) ال یوجد

Copayment of each & every claim (emergency outside/inside APN or abroad)

التعویض النقدي للحاالت الطارئة (في المملكة العربیة السعودیة أو خارجھا )@100% وذلك حسب أسعار الشبكة،ولن یطبق مبدأ التعویض النقدي على مطالبات عالج األسنان والنظر.

Cash reimbursement for Emergency Cases (in K.S.A. or Abroad) @100% subject to network rating. However, no reimbursement for dental & optical claims incurred outside APN.

Out Patient لعالج بالعیادات الخارجیة20% 20% نسبة المشاركة عن كل زیارة ( بحد أقصى100 ریال عن كل زیارة )

The visit includes doctor consultation, related investigations & prescribed medicineالزیارة تشمل استشارة الطبیب والفحوصات المتعلقة بھا واألدویة الموصوفة

التعویض النقدي للحاالت الطارئة (في المملكة العربیة السعودیة أو خارجھا )@100% وذلك حسب أسعار الشبكة، ولنیطبق مبدأ التعویض النقدي على مطالبات عالج األسنان والنظر.

Cash reimbursement for Emergency Cases (in K.S.A. or Abroad) @100% subject to network rating. However, no reimbursement for dental & optical claims incurred outside APN.

Ambulance Covered in full مغطى بالكامل سیارة إسعافLicensed local ambulance or an ambulance of the Saudi Red Crescent Societyاإلسعاف المحلي المرخص أو سیارة إسعاف تابعة لجمعیة الھالل األحمر السعودي

Radiotherapy and Chemotherapy Covered مغطى العالج اإلشعاعي والعالج الكیمیائيالحاالت السابقة والحاالت المزمنة

Renal Dialysis الغسیل الكلوي

Maternity Care غطاء الحمل والوالدة

Pre-Existing &Chronic Medical Conditions

Dental Careعالج األسنان

Copayment of each & every claim (Maximum of SR 100 per visit) 20% 20%Extraction of a natural tooth, amalgam & composite filling, root canal treatment and gum treatment, but excluding scaling and cleaning

نسبة المشاركة عن كل زیارة ( بحد أقصى100 ریال عن كل زیارة )خلع السن الطبیعي ، الحشوة البیضاء و الحشو باألملغم ، سحب العصب ، عالج اللثة ویستثنى التجریف و

التنظیف

Cost of Eyeglasses and Framesتكالیف النظارات الطبیة

Copayment of each & every claim (Maximum of SR 100 per visit) 20% 20% Maximum Frames Limit is 250 SR

نسبة المشاركة عن كل زیارة ( بحد أقصى100 ریال عن كل زیارة )الحد األقصى لإلطارات ھو 250 ریال

Diagnoses and Treatment not to exceed 90 days.

Acute Psychological Cases الحاالت النفسیة الحادة

تشخیص وعالج الحاالت لفترة ال تتجاوز تسعین یوم .

Repatriation of Mortal Remains to Home Country غطاء نقل الرفات إلى الوطن األم

Worldwide Emergency Services When traveling for more than 150 km away from home or abroad. Covered in full مغطى بالكامل الخدمات الطارئة في الخارج أثناء السفر إلى الخارج أو لمسافة تتجاوز ١٥٠

كیلومتر من مكان اإلقامة.

Adults aged over 64 years N/A

الذكــور بین سن الـ ( 18) والـ (64)األطفال حتى سن الـ ( 17)

اإلنــاث بین سن الـ ( 18) والـ (64)

حسب المتفق

حسب المتفقحسب المتفق

غیر مطبقةالراشدین فوق سن الـ (64) Total Annual Premium As Agreed حسب المتفق

Premature Babies/Congenital Deformities (For Newborns Only)

Pregnancy, Delivery Costs (Including Pre- and Post-natal Care)

Covered مغطى األطفال الخدج والتشوھات الخلقیة (لحدیثي الوالدة فقط)

إن مصاریف متابعة الحمل مشمولة ضمن الحدود المذكورة

C الفئـة

مغطى بالكامل

Covered مغطى

Covered مغطى

Covered up to مغطى لحد100,000 100,000

Covered up to مغطى لحد2,000 2,000

Covered مغطى

Covered up to مغطى لحد250 250

Covered up to مغطى لحد15,000 15,000

Covered up to مغطى لحد10,000 10,000

( C ) ( C )

Class C C الفئـة القسط السنوي بالریال السعودي

شبكة المرافق الطبیة المعتمدة

ANNUAL PREMIUMS (IN SAR)

ASSIGNED PROVIDERS NETWORK

Hospital Accommodation Abroad (emergency). 600الكلفة الیومیة للتنویم خارج شبكة المستشفیات في خارج المملكة (حالة طارئة) 600

15,000 15,000 Vaccinations are covered for children upto 6 years as per Ministry of Health. التطعیمات مغطاة حتى سن السادسة بحسب جدول وزارة الصحة.

Covered Upto 150 Companion charges for children upto 12 years مغطى لحد 150 مصاریف مرافق الطفل تحت سن 12 سنة

Hearing Aids Coveredسماعات األذن مغطى

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Kingdom of Saudi ArabiaGRH - Form GMPS 101, page 5 of 5

Paid up capital: S.R 800,000,000Head Office

Page 8: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

- The policyholder agrees that some changes cannot be implemented during the period of insurance, e.g. upgrading the cover of a member (even if promoted), etc… such changes can only

be implemented upon renewal of the policy.

- يوافق المتعاقد أن بعض التعديالت ال يمكن تطبیقھا خالل مدةالضمان مثل تحسین ضمان الفرد ( حتى لو تمت ترقیته ) الخ …

، تلك التعديالت ال يمكن تطبیقھا إال عند تجديد العقد .

Special Conditions الشــــروط الخـــاصـــــة

- Policyholder - the employer - undertakes to fill in Health Questionnaires form for their employees and / or members of their families when these members are requested for addition after the inception date of the policy and under one of the following circumstances: - Employee added is not under the company’s sponsorship. - Member added is over 50 years of age. - Employee added is under the company’s sponsorship. But addition is after a period of 60 days from the date of eligibility. Premium will be reassessed according to the declared health status. Therefore, please make sure that the health questionnaire form is filled in accurately by employees and their family.

- يتعھد حامل الوثیقة –صاحب العمل- بتقديم نموذج التصريحعن الحالة الصحیة لمنسوبیه و / أو أفراد عائالتھم عند أي طلب

إضافة بعد تاريخ بداية الوثیقة في الحاالت التالیة:- إضافة موظف لیس على كفالة الشركة.

- إضافة أي شخص يتجاوز عمره الـ 50 عامًا.- إضافة موظف على الكفالة ولكن بعد مدة 60 يوم من تاريخ

أھلیته للتأمین.سیتم إعادة تقییم قسط التأمین بناًء على الحالة الصحیة المصرح

عنھا ، لذلك يجب التأكید على أن يقوم الموظف نفسه بتعبئةنموذج التصريح عن الحالة الصحیة له وألفراد عائلته.

No cash reimbursement for Non Emergency Cases. - تستثنى مصاریف العالج للحاالت غیر الطارئة في المراكز غیر المعتمدة .Emergency Cases (in K.S.A. or Abroad) will be cash reimbursed @ 100% subject to KSA netwotrk customary charges.

تغطیة مصاریف العالج للحاالت الطارئة 100% في المراكز غیر المعتمدة( داخل أو خارج المملكة العربیة السعودیة) حسب أسعار المراكز الطبیة

المعتمدة في الشبكة .

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Kingdom of Saudi ArabiaGRH - Form GMPS 101, page 5 of 5

Paid up capital: S.R 800,000,000Head Office

Page 9: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

Section I : Definitionsالقسم األول ـ التعريفاتألغراض هذا التأمين فإن الكلمات والعبارات والتعابير التالية سوف تفسر أينما

وردت في الوثيقة أو مالحقها أو مرفقاتها وفقا للتعريفات الواردة أدناه :ـFor the purpose of this insurance, wherever used in this policy or in any of its endorsements or attachments, the following words, terms and expressions shall have the meaning defined here below:

Accident: a sudden injury or a sudden and unforeseen event occurring .1(1) " الحادث" : إصابة عرضية أو حدث عرضي غير متوقع يقع خالل مدة التأمين.during the period of insurance.

(2) " العلة" : المرض أو الداء الذي يصيب الشخص المؤمن له ، ويتطلببالضرورة الحصول على معالجة طبية من طبيب مرخص قبل وخالل مدة التأمين.

2. Disease: a sickness or illness that occurs to the beneficiary and necessitate medical treatment by a licensed physician before and during the period of insurance.

(3) " الحساسية " : تحسس الفرد، بصفة خاصة، ألنواع معينة من الغذاء، الطقس ،غبار الطلع أو أية محدثات أخرى من النباتات، الحشرات، الحيوانات، المعادن،العناصر أو المواد األخرى، حيث يعاني الفرد ردود فعل بدنية يسببها االتصال

المباشر أو غير المباشر بتلك المواد مما يتسبب في حاالت مثل الربو، سوءالهضم، الحكاك، الحمى القشية ، األكزيما، الصداع.

3. Allergy: the sensitivity a particular person has to some kinds of food, weather, sandstorms or acquires from plants, insects, animals, minerals, elements or other materials causing such person to develop bodily reactions from direct or indirect contact with such materials resulting in conditions like asthma, indigestion, itching, high fever, eczema, headache.

(4) " المستفيد ( المؤمن له) " : الشخص المشمول بالنظام ( الموظف أو المعال)المدرج في جدول األشخاص المؤمن لهم المرفق بهذه الوثيقة.

4. Beneficiary (Insured person): the person (employee or dependent) included under the scheme and listed in the list of beneficiaries attached to this policy.

(5) " المنفعــة " : نفقات توفير الخدمة الصحية التي تشملها التغطية التأمينيةضمن الحدود المبينة في جدول الوثيقة.

5. Benefit: the costs of providing health services included in the insurance cover within the limits shown in the policy schedule.

تنفيـذا لنظام الضمان الصحي التعاوني الصادر بالمرسـوم الملكي رقم م/10وتـاريخ 1/5/1420هـ والئحته التنفيذية الصادرة بقرار وزير الصحة رقم

In execution of the Cooperative Health Insurance System issued by Royal decree No m/10 dated 1/5/1420 h and its amended execution list issued by decision of the Minister of Health No.D/1/30/6131 dated 8/6/1430 h in this respect, andWhereas the Policyholder has presented to MedGulf –The Mediterranean & Gulf Cooperative Insurance & Reinsurance Company CO. (S.J.S.C) (hereinafter called the Company) a written application (which shall form the basis of this policy and forms an integral part thereof) for the purpose of obtaining the insurance cover described hereafter for himself and his dependents or for his employees and their dependents whose names are shown in the attached list and are called hereafter the beneficiaries, and has paid or agreed to pay the premium,The Company agrees with the Policyholder, based on the above, to cover the costs of providing healthcare to the beneficiaries under this policy to the extent and in the manner described herein through the network of medical providers appointed by the Company subject to the terms, conditions, definitions and limits of cover included in this policy or in any endorsement (approved by the Council of Cooperative Health Insurance) that may be agreed upon later.

وبما أن حامل الوثيقة قد تقدم إلى شركة ميدغلف – شركة المتوسط والخليجللتأمين وإعادة التأمين التعاوني (ش.م.س)، ( ويشار إليـها فيما بعد بالشركة )بطلب خطي (سيشكل أساساً لـهذه الوثيقة وجزءاً ال يتجـزأ منها ) ، بغرض

إجراء التأمين الموصوف الحقاً عليه ومعاليه أو على موظفيه ومعاليهم المدرجةأسماؤهم في القائمة المرفقة بـهذه الوثيقة والمشار إليـهم فيما بعد بالمؤمن عليهم

، وقد سدد االشتراك أو وافق على تسديده.فإن الشركة تتفق بموجب ما أشير إليه بعاليه مع حامل الوثيقة على تغطية نفقات

توفير الرعاية الصحية للمؤمن عليهم بموجب هذه الوثيقة، والى المدى وبالطريقةالمبينين بها ، من خالل شبكة مقدمي الخدمة المعينين من قبل شركة التأمين مع

الخضوع في ذلك دوما الشتراطات وتعريفات وتحديدات وحدود التغطية التيتشتمل عليها هذه الوثيقة وأية مالحق إضافية ( مقرة من مجلس الضمان الصحي

التعاوني) يتفق عليها الحقاً.

هـ في هذا الشـأن.1430/6/8ض وتاريخ1/30/6131/

GRH -

قائمة أسماء المؤمن علیھم

COMPULSORY BASIC COVER

LIST OF INSURED MEMBERS

.POLICY NOرقم وثیقة التأمین

(AS PER ATTACHED LIST)(حسب الالئحة المرفقة)

... (( الغطاء اإللزامي الموحد)) . ..

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi Arabia

Paid up capital: S.R 800,000,000Head OfficeGRH - Form GMIH 200, Page 1 of 8

Page 10: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

(19) " التأمين " : البينـة الدالة على قيام التغطية التأمينية بموجب هذه الوثيقة معجدولها ومالحقها أو مرفقاتها.

(9) " نسبة االقتطاع/التحمل " (المشاركة في الدفع) : هي النسبة المحددة في جدولالوثيقة التي يدفعها المستفيد (المؤمن له) عند زيارة طبيب العيادات الخارجيةشاملة جميع ما يقوم به الطبيب من مشورة و ما يطلبه من فحوصات مخبريه

وأشعة وأدوية وأي مستلزمات عالجية و كذلك زيارة المتابعة و التحويل لنفسالعلة وليس لكل إجراء على حدة.

(6) القسط (االشتراك) : هو المبلغ المتوجب الدفع من قبل حامل الوثيقة مقابلالتغطية التأمينية التي توفرها الوثيقة خالل مدة التأمين .

6. Premium (contribution): the amount due by the Policyholder in consideration of the insurance cover granted under the policy during the period of insurance.

(7) " التشوه الخلقي " : الخلل الوظيفي أو الكيميائي أو البنائي الذي يكون موجوداعادة قبل الوالدة سواء بالوراثة أو نتيجة للعوامل البيئية حسب العرف الطبي.

7. Congenital Deformity: the functional, chemical or bodily defect usually existing before birth whether hereditary or resulting from environmental factors in accordance with medical practice.

(8) " التغطية التأمينية " : هي المنافع الصحية األساسية المتاحة للمستفيد المحددةبوثيقة التأمين المرفقة بهذه الالئحة.

8. Insurance Cover: the basic health benefits granted to the beneficiary as described in the insurance policy attached to this schedule.

9. Coinsurance/(co-payment): the part (as determined in the policy schedule) that the beneficiary(insured member) has to pay upon visiting the physician for outpatient including consultation, laboratory tests, X-rays, medicines , medical treatment, follow up visits and referral for the same case, together and not separately.

(10) " الموظف " : أي شخص يزاول العمل فعليا لدى حامل الوثيقة ومسجل بتلكالصفة في سجالته.

10. Employee: any person actually working for the Policyholder and registered as such in his records.

#Error

(11) " المعال " :أ - الزوج/الزوجات المسجلون بهذه الصفة في سجالت حامل الوثيقة والمقيم

إقامة نظامية بالمملكة العربية السعودية.ب- أوالد الموظف أو أوالد أي من الزوج أو الزوجات أو األوالد المكفولون

نظاما المقيمون بالمملكة العربية السعودية المعتمدون في إعالتهم على الموظفوالمسجلين بتلك الصفة في سجالت حامل الوثيقة.

11. Dependent: A - Husband/wives registered as such in the records of the Policyholder and officially residing in KSA.B - The employee’s children and/or the children of a spouse and /or children officially sponsored that are residing in KSA, depending upon the employee for their subsistence and registered as such in the records of the Policyholder.

(12) " المستندات المؤيدة للمطالبة " : جميع المستندات التي تثبت وتؤيد عمرالشخص المؤمن له وجنسيته وهويته وسريان التغطية التأمينية ومالبسات وقوع

الحدث الناشئة عنه تلك المطالبة وسداد التكاليف، كما تشمل مستندات أخرى مثلتقرير الشرطة ، والفواتير ، واإليصاالت ، والوصفات الطبية ، تقرير الطبيب ،

اإلحالة والتوصيات ، وأية مستندات أصلية أخرى قد تطلبها الشركة.

12. Claim Supporting Documents: all documents proving and establishing the beneficiary’s age, nationality, identity and the validity of the insurance cover, circumstances of the event giving rise to claim and payment of costs as well as other documents such as police report, invoices, receipts, medical prescriptions, medical report, referrals and recommendations and any other original document that may be required by the Company.

(13) " أساس التقييد المباشر أو على حساب الشركة " : تسهيالت عدم الدفعالموفرة لألشخاص المؤمن لهم لدى مقدم أو مقِدمي الخدمة المعينين من قبل

الشركة حيث يتم وفقاً لذلك قيد جميع تلك المصاريف مباشرة على حساب الشركة.

13. Direct billing or Company billing: the facility of non payment granted to the beneficiaries at one or more medical facilities appointed by the Company whereas all such costs are directly billed to the Company.

(14) " تاريخ االبتداء " : التاريخ المبين في جدول الوثيقة والذي تبتدأ عندهالتغطية التأمينية.

14. Inception Date: the date shown in the policy schedule on which insurance cover starts.

(15) " تاريخ النفاذ " : التاريخ الذي يحدده حامل الوثيقة وتوافق عليه الشركة لبدءتغطية الشخص بموجب هذه الوثيقة أو إلضافة أو حذف شخص مؤمن له في

الوثيقة.

15. Effective Date: the date chosen by the Policyholder and approved by the Company to start covering a beneficiary under this policy or to add a beneficiary or delete him from the policy.

(16) " الملحق " : مستند تصدره الشركة على نموذج رسمي مؤرخ وموقع عليهمن موظف مخول بذلك كدليل على صحة أي تعديل في الوثيقة ، بحيث ال يمس

التغطية األساسية ، بناء على طلب خطي من حامل الوثيقة.

16. Endorsement: a document issued by the Company on its official forms, dated and signed by an authorised employee to establish the validity of any amendment to the policy that does not change the original cover as requested in writing by the Policyholder.

(17) " المستشفى " : مرفق صحي معتمد من المجلس ، ومقبول من حامل الوثيقةوالشركة ومرخص له بالعمل كمستشفى وفقا لألنظمة المعمول بـها لتقديم

المعالجة التي قد يطالب بالتعويض عن تكاليفها بموجب هذه الوثيقة ، وإن تعبيرالمستشفى في هذه الوثيقة لن يشمل الفنادق أو دور المنامة أو الضيافة أو

االستراحات أو دور النقاهة أو المصحات أو أماكن رعاية األشخاص المتحفًظعليهم أو مأوى كبار السن أو المضطربين عقلياً أو أي مكان يستخدم أساساً إليواء

ومعالجة مدمني المخدرات أو الكحول.

17. Hospital: a medical facility accredited by CCHI, and acceptable to the Policyholder and the Company, licensed under applicable regulations to operate as a hospital and to provide treatment for which compensation might be claimed under this policy. This definition does not include hotels, pensions, guest houses, resting houses, sanatoriums, convalescence homes, quarantine, retirement or nursing homes, mental asyliums or any place usually used to shelter and treat alcohol or drug addicts.

(18) " التنويم في المستشفى " : تسجيل الشخص المؤمن عليه كمريض منُوم فيالمستشفى حتى صباح اليوم التالي بناء على تحويل من طبيب مرخص.

18. Hospitalisation: registering a beneficiary as an In-Patient staying overnight in a hospital following a referral from a licensed doctor.

19. Insurance: the proof of validity of the insurance cover as witnessed by this policy, its schedule, endorsements and attachments.

(20) " الطبيب المرخص " : مزاول مهنة الطب بعد حصوله على المؤهلوالمرخص له قانونا بمزاولة مهنة الطب ويكون مؤهالً ومقبوالً من حامل الوثيقة

والشركة لتقديم المعالجة التي يمكن المطالبة بالتعويض عن تكاليفها المادية بموجبهذه الوثيقة.

20. Licensed doctor: a medical practitioner having received his qualification, officially licensed to practice medicine and accepted by the Policyholder and the Company to provide treatment for which compensation might be claimed under this policy.

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi Arabia

Paid up capital: S.R 800,000,000Head OfficeGRH - Form GMIH 200, Page 2 of 8

Page 11: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

(36) إساءة االستخدام :ممارسات غير معتمدة من قبل أفراد أو جهات قد تؤديإلى الحصول على منافع أو مزايا غير مخولين للحصول عليها و لكن بدون قصد

التدليس واالحتيال أو تعمد الكذب و تشويه الحقائق بغرض الحصول على المنفعة.

(21) " حدود التغطية " : الحد األقصى لمسؤولية الشركة كما هو محدد في جدولالوثيقة بالنسبة ألي شخص مؤمن له وذلك قبل تطبيق أي أقتطاعات/تحمالت.

21. Limit of cover: the maximum limit of the Company’s liability as shown in the policy schedule in respect to any beneficiary and before applying the Coinsurance.

(22) " مقدم الخدمة " : المرفق الصحي (الحكومي / غير الحكومي) المعتمدوالمرخص له ، وفقا لألنظمة المعمول بها، بتقديم الخدمات الطبية في المملكة

وعلى سبيل المثال، مستشفى أو مركز تشخيص أو عيادة أو صيدلية أو مختبر أومركز عالج طبيعي أو عالج باإلشعاع.

22. Service Provider: the medical facility ( governmental /none-governmental ), qualified and licensed under applicable regulations to provide medical services in KSA, for example a hospital, diagnostic center, clinic, pharmacy, laboratory or physiotherapy / radiotherapy center.

(23) " الحمل والوالدة " : أي حالة حمل و/أو والدة ويشمل ذلك الوالدة الطبيعيةوالقيصرية واإلجهاض.

23. Pregnancy and Delivery: any pregnancy or delivery including normal and cesarean deliveries and legal abortion.

(24) " جراحة أو معالجة اليوم الواحد " : الجراحة أو المعالجة التي تتطلببالضرورة اإلعداد المسبق للتنويم في مستشفى أو مركز معالجة ليوم واحد، ولكنها

ال تتطلب التنويم حتى اليوم التالي.

24. Daycase or Daycare: surgery or treatment requiring preparation for admission to a hospital or daycare center without necessitating an over night stay.

(25) " المعالجة في العيادات الخارجية " : تردد الشخص المؤمن له على العياداتالخارجية بغرض التشخيص أو المعالجة الطبية من علَـة.

25. Treatment in Outpatient Clinics: the beneficiary’s visit(s) to Outpatient clinics for the purpose of diagnosing or treating a disease.

(27) " شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة " : هي مجموعة مقدمي الخدمة الصحيةالمعتمدين من مجلس الضمان الصحي التعاوني والمحددين من قبل شركة التأمين

لتقديم الخدمة لصاحب العمل/ حامل الوثيقة ويتم ذلك بالقيد مباشرة على حسابشركة التأمين عند إبراز المؤمن له بطاقة تأمين سارية المفعول على أن تتضمن

هذه الشبكة مستويات الرعاية الصحية الثالثة :- المستوى األول لتقديم الخدمات الصحية ( الرعاية الصحية األولية ) .

- المستوى الثاني لتقديم الخدمات الصحية (المستشفيات العامة) .- المستوى الثالث لتقديم الخدمات الصحية (المستشفيات التخصصية أو المرجعية).

27.Assigned service Providers’ Network: the group of medical providers qualified by the Council of Cooperative Health Insurance and designated by the Company to provide service to the Employer/Policyholder and bill the Company directly whenever a beneficiary presents his valid insurance card, provided such network includes the 3 levels of healthcare:

- First level of healthcare (Primary Healthcare).- Second level of healthcare (General Hospitals).- Third level of healthcare (Specialised or referral hospitals).

(28) مدة سريان المفعول: عدد األيام التي ستكون الوثيقة خاللها نافذة المفعول فيحالة عدم سداد كامل االشتراك المبين في جدول الوثيقة.

28. Grace Period: the number of days during which the policy remains valid in case of non payment of the total contribution shown in the policy schedule.

(29) مدة التأمين : تعني المدة المبينة في جدول الوثيقة التي يبقى فيها التأمينساري المفعول.

29. Period of Insurance: the period shown in the policy schedule during which insurance remains in force.

Policyholder: the natural person or legal entity in whose name the .30(30) حامل الوثيقة: الشخص الطبيعي أو المعنوي الذي صدرت الوثيقة باسمه.policy is issued.

:Reasonable and customary medical expenses .31(31) المصاريف الطبية المعقولة والمعتادة :

أ - المصاريف الطبية التي تتوافق مع مستوى األتعاب التي يتقاضاها غالبيةاألطباء المرخصين أو المستشفيات في المملكة على أن تكون تلك األتعاب نظير

معالجة حالة مماثلة وأن يكون أولئك األطباء المرخصون أو المستشفيات مماثلينتأهيال ومنزلة لمن قدموا المعالجة .

ب- المعالجة الطبية التي ال تختلف جذريا عما يعتبره الطبيب المرخص مقبوالباعتباره عاديا وطبيعيا بالنسبة ألي علَة معينة تتم المطالبة بالمصاريف الطبية

المتعلقة بـها بموجب هذه الوثيقة.

A - The medical expenses compatible with the level of fees charged by the majority of licensed doctors or hospitals in KSA, provided such fees are for the treatment of a similar condition by doctors and hospitals of similar qualifications and standing to those who provided the treatment.B - The medical treatment that does not differ significantly from what the licensed doctor considers acceptable for being usual and customary for any particular disease for which compensation for the costs of its treatment is recoverable under this policy.

(32) " أساس تعويض البدل " : األسلوب المتبع لتعويض حامل الوثيقة عنالنفقات القابلة لالستعاضة التي يتحملها الشخص المؤمن له ويقدم عنها مطالبة،

وذلك بعد تطبيق االقتطاع / التحمل.

32. Basis of Compensation: the procedure followed to compensate the Policyholder for recoverable expenses paid by the beneficiary and claimed by him, after satisfying the coinsurance.

(26) الشركة : شركة التأمين التعاوني المصرح لها بالعمل في المملكة العربيةالسعودية من قبل المؤسسة والتي تم تأهيلها لممارسة أعمال الضمان الصحي

التعاوني من قبل المجلس.

26. The Company: the insurance company which legally practices the cooperative insurance activities in the Kingdom of Saudi Arabia under the CCHI legislative conditions.

(33) مصاريف إعادة رفات المتوفى إلى موطنه األصلي: جميع مصاريف تجهيزوإعادة جثمان الشخص المؤمن له إلى موطنه األصلي المذكور في عقد العمل.

33. Repatriation expenses: all the arrangements and the repatriation expenses of the insured member’s dead body to his home country as stated in the job contract.

(34)األخطار الشخصية :أي ممارسة يقوم بها الشخص لنشاطات متعارف علىأنها منطوية على مخاطر التعرض لإلصابة بمرض أو حادث ،أو متوقع أن تحدث

مضاعفة لمرض أو إصابة سابقة.

34. Personal Hazards: any practice performed by the insured member which is known to cause an accident or illness; or expected to cause a reoccurrence of pervious illness or injury.

(35)االحتيال :التضليل المتعمد من قبل شخص أو جهة بغرض استغالل الرعايةالصحية و تشويه الحقائق ،أو الخداع المتعمد الذي ينتج عنه الحصول على منافع

أو تقديم مزايا مستثناة أو تتجاوز الحدود المسموح بها إلى الفرد أو الجهة.

35. Fraud:intentional misleading activity by a person or an entity to abuse the medical care or falsify facts, which may allow a person or an entity to benefit from an uncovered service/coverage or exceed the limits stated in the policy.

36. Misuse: unintentional practices by a person or an entity which may allow a person or an entity to gain access to benefits or privileges that are not entitled under coverage, but with no intention of fraud or falsifying facts for the purpose of getting the benefit.

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi Arabia

Paid up capital: S.R 800,000,000Head OfficeGRH - Form GMIH 200, Page 3 of 8

Page 12: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

(6) المعالجة التي يتلقاها الشخص المؤمن له بدون مقابل.

(3) الجراحة أو المعالجة التجميلية إال إذا استدعتها إصابة جسدية عرضية غيرمستثناة في هذا القسم.

(5) معالجة الحمل والوالدة للمرأة المتعاقد معها على أساس أنها غير متزوجة .

Section II: Recoverable Expenses / Benefitsالقسم الثاني ـ النفقات القابلة لالستعاضة / المنافع

ألغراض هذه الوثيقة فإن النفقات القابلة لالستعاضة سوف تعني المصاريف الفعليةالمنفقة مقابل خدمات ومواد وأجـهزة ، غير مستثناة بموجب القسم الثالث ،

يصفها طبيب مرخص بسبب علَة تعرض لـها الشخص المؤمن له ، شريطة أنتكون تلك النفقات ضرورية ومعقولة ومعتادة في الوقت والمكان الذي تمت فيه.

وبناء عليه سوف تشمل النفقات القابلة لالستعاضة ما يلي :

For the purpose of this policy, recoverable expenses shall mean the actual costs incurred for services, supplies and equipment, not excluded in section III, prescribed by a licensed doctor for a disease occurring to the beneficiary, provided such expenses are necessary, reasonable and customary in the time and place of their occurrence.Accordingly, the recoverable expenses shall include:

1 – Health benefits:a. All costs relating to medical consultation, diagnosis, treatment and medicine as shown in the policy schedule.b. All costs relating to hospitalization including surgical operations and Daycase or Daycare and pregnancy and delivery.c. Treatment of dental and gum diseases.d. Preventive procedures as defined by the Ministry of Health like vaccinations and mother care and childcare (mentioned in the appendix attached to the policy). e. Acute psychological cases as per the policy schedule of benefits.f. Cases of Contagious diseases which need hospital isolation as declared by the Ministry of Health.

Section III : Limitations and Exclusionsالقسـم الثالث ـ التحديدات واالستثناءات

أ - هذه الوثيقة لن تغطي المطالبات التي تنشأ عما يلي :(1) اإلصابة التي يسببها الشخص لنفسه متعمدا.

(2) األمراض التي تنشأ بفعل إساءة استعمال بعض األدوية أو المنشطات أوالمهدئات أو بفعل تعاطي المواد الكحولية أو المخدرات أو ما شابه ذلك.

A – This policy shall not cover claims arising from:1. Intentional self-inflicted injury.2. Sicknesses resulting from the abuse of some medicine, stimulants or tranquilizers, or from the use of alcohol, drugs or similar substances.

Violent External Factors: any factor which causes an injury or .37(37) الوسائط الخارجية العنيفة : أي وسائط ينتج عنها حادث أو إصابة للمؤمن له .accident to the insured member.

(38) الحاالت النفسية الحادة : اضطراب في التفكير أو المزاج أو اإلدراك أوالذاكرة أو القدرات العقلية بعضها أو كلها يكون هذا االضطراب شديدا إذا سبب

خلال في أي اثنين من الوظائف التالية :1- حسن التقدير (تقدير األمور حسنها أو سوؤها ليس بصحته و خطأه وإنما

بطريقة اتخاذ القرار).2- السلوك اإلنساني .

3- القدرة على تمييز الواقع .4- مواجهة متطلبات الحياة االعتيادية .

وتغطي وثيقة الضمان الصحي التعاوني تشخيص وعالج هذه الحاالت خالل فترةتمتد ما بين يوم إلى أقل من ثالثة أشهر .

38. Acute Psychological Cases: Disturbance of intellect and cogitation, and/or disturbances of mood, and/or disturbances of perception and mind, and/or disturbances of memory (amnesia / para-amnesia) is considered acute when the(s)e condition(s) lead to malfunction in at least two of the following:1. Sound judgment (not solely determined by right or wrong) but based on the situation and ability to evaluate and act accordingly.2. Normal human behavior.3. Ability to perceive reality.4. Ability to face life’s basic requirements.The Cooperative Health Insurance Policy covers the diagnosis and treatment of such cases during the period between one day and less than three months.

(39)إعادة التأهيل (العالج الطبيعي): جزء مكمل للرعاية الصحية الشاملةوتطبيقاتها من أجل إعادة الشخص الذي يعاني من ضعف مستمر إلى أفضل

مستوى من األداء في حياته األسرية و االجتماعية و الذي بدورة سيزيد من فاعليةنظام الرعاية الصحية الذي يمكن أن يقاس بالتكلفة و تحليل المنافع و تغطي وثيقة

الضمان الصحي التعاوني إجراءات و فحوصات التشخيص و العالج لحاالت إعادةالتأهيل خالل مدة سريان الوثيقة.

39. Rehabilitation (physiotherapy): a continuation of the comprehensive medical care for the purpose of retaining the person who suffers from a continuing weakness back to perform normal and social family life activities; which will enhance the quality of the medical care system that can be measured by cost and benefit analysis. The cooperative health insurance policy covers physiotherapy diagnosis and treatment during the active course of the policy.

(40) الملحق التفصيلي للوثيقة : تم تخصيص ملحق لهذه الوثيقة و يحتوي علىالتعليمات و اإلجراءات ذات العالقة بتطبيق هذه الوثيقة .

40. Policy Appendix: an appendix has been enclosed to this policy containing all the guidelines and procedures related to policy implementation.

1- المنافع الصحيةأ- جميع مصاريف الكشف الطبي والتشخيص والعالج واألدوية، وفقا لجدول الوثيقة.ب- جميع مصاريف التنويم بالمستشفى بما في ذلك العمليات الجراحية و جراحة أو

معالجة اليوم الواحد والحمل و الوالدة.ج- معالجة أمراض األسنان واللثة .

د- اإلجراءات الوقائية مثل التطعيمات بما في ذلك التطعيمات الموسمية، ورعايةاألمومة و الطفولة وذلك وفق التعليمات الصادرة عن وزارة الصحة (الواردة في

الملحق المرفق الخاص بهذه الوثيقة).هـ- الحاالت النفسية الحادة وفق حدود المنفعة المحددة في جدول الوثيقة .

و- الحاالت المرضية المعدية و التي تحتاج الى عزل بالمستشفى و التي تحددهاوزارة الصحة.

2- مصاريف تجهيز وإعادة جثمان الشخص المؤمن له إلى موطنه األصليالمذكور في عقد العمل.

3. Cosmetic treatment or surgery unless necessitated by a bodily injury not excluded in this section.

(4) الفحوصات الشاملة واللقاحات أو العقاقير أو الوسائل الوقائية التي ال تتطلبهامعالجة طبية منصوص عليها في هذه الوثيقة (باستثناء اإلجراءات الوقائية التي

تحددها وزارة الصحة مثل التطعيمات ورعاية األمومة والطفولة).

4. General Checkup, inoculations, drugs or preventive measures that are not required for a medical treatment covered under this policy (excluding preventive procedures as defined by the Ministry of Health like vaccinations and mother care and childcare.).

5. Pregnancy and delivery of a woman whose contractual status is un-married.

6. Treatment received by a beneficiary free of charge.

Rest cures, general health cures and treatment in social healthcare .7(7) االستجمام وبرامج الصحة البدنية العامة والعالج في دور الرعاية االجتماعية.institutions.

2 – The cost of repatriating the bodily remains of a beneficiary to his home country.

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi Arabia

Paid up capital: S.R 800,000,000Head OfficeGRH - Form GMIH 200, Page 4 of 8

Page 13: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

Any disease or injury resulting directly from the beneficiary’s .8(8) أي علة أو إصابة تنشأ كنتيجة مباشرة لمهنة الشخص المؤمن له.profession.

.Medically recognised venereal or sexually transmitted diseases .9(9) معالجة األمراض التناسلية أو التي تنتقل باالتصال الجنسي المتعارف عليها طبياً.

(10) مصاريف عالج الفترة الالحقة لتشخيص (فيروس نقص المناعة البشرية)HIV أو العلل ذات الصلة بالـ HIV بما فيها مرض اإليدز (نقص المناعة

المكتسبة) أو مشتقاتها أو مرادفاتها أو أشكالها األخرى.

10. Costs of treatment following diagnosis of HIV or any disease related to HIV including AIDS and its derivatives, alternatives or other forms.

(11) جميع التكاليف المتعلقة بزرع األسنان أو تركيب األسنان االصطناعية أوالجسور الثابتة أو المتحركة أو التقويم باستثناء تلك التي تسببت عن وسائط

خارجية عنيفة.

11. All costs relating to tooth implant, artificial teeth, fixed or mobile bridges or orthodontic treatment unless resulting from violent external means.

(12) اختبارات تصحيح النظر أو السمع والوسائل البصرية أو السمعية المساعدةما لم تكن مطلوبة بأمر الطبيب المرخص.

12. Vision or hearing tests and visual or hearing aids unless required by the licensed doctor.

(13) مصاريف انتقال الشخص المؤمن له داخل وبين مدن المملكة بوسائل نقل" غير" سيارات اإلسعاف التابعة لجمعية الهالل األحمر السعودي وسيارات

اإلسعاف المرخص لها.

13. Transportation expenses "other than" by a licensed local ambulance or an ambulance of the Saudi Red Crescent Society and licensed Ambulances.

.Loss of hair, baldness or artificial hair .14(14) تساقط الشعر أو الصلع أو الشعر المستعار.

(15) المعالجة النفسية أو االضطرابات العقلية أو العصبية ما عدا الحاالت الحادةحسب جدول الوثيقة.

15. Psychological treatment, mental or nervous disorders unless of an acute nature as per policy schedule.

(16) اختبارات الحساسية مهما كانت طبيعتها بخالف تلك المتعلقة باألدوية أوالتشخيص أو العالج.

16. Allergy testing of any nature unless relating to medicine, diagnosis or treatment.

(17) األجهزة والوسائل والعقاقير واإلجراءات أو المعالجة بالهرمونات بهدفتنظيم النسل أو منع الحمل أو حصوله أو العقم أو العجز الجنسي أو نقص

الخصوبة أو التخصيب بواسطة األنابيب أو أية وسائل أخرى للتلقيح االصطناعي.

17. Drugs, procedures, equipment or hormone treatment for the purpose of regulating reproduction, contraception, fertility, infertility, impotence, secondary sterility, in-vitro fertilisation or any other method of artificial fertilisation.

(18)حاالت الضعف أو التشوه الخلقي إال إذا كانت تشكل خطورة على حياةالمؤمن له ، ماعدا الحاالت التي يجب عالجها بموجب قرار طبي بالمرفق الصحي

المعتمد من المجلس.

18. Congenital defects or deformities unless it is life threatening , except cases that should be treated if medically stated by a provider accredited by the CCHI.

(19) أي تكاليف أو مصاريف إضافية يتكبدها المرافق للمؤمن له أثناء تنويمه أوإقامته بالمستشفى عدا نفقة اإلقامة واإلعاشة في المستشفى لمرافق واحد للمؤمن له

، كمرافقة األم لطفلها حتى سن الثانية عشرة، أو حيثما تقتضي الضرورة الطبيةذلك حسب تقدير الطبيب المعالج .

19. Any costs or additional expenses incurred by the beneficiary’s companion during a hospital stay except hospital room and board charges for one companion, like a mother accompanying her baby aged up to twelve years or whenever medically necessary as judged by the treating physician.

Treatment of Acne (adolescence pimples) or any treatment relating to .20(20) معالجة البثور ( حب الشباب) أو أية معالجة تتعلق بالسمنة أو البدانة. obesity or overweight.

(21) حاالت زرع األعضاء المنقولة والنخاع العظمي أو زرع األعضاءاالصطناعية البديلة التي تحل محل أي عضو بالجسم.

21. Organ or bone marrow transplant or implant of artificial organs to replace any organ of the body.

ب - هذه الوثيقة لن تغطي المنافع الصحية وإعادة الجثمان إلى الموطن األصليفي حالة المطالبات الناشئة مباشرة عن :

B – This policy shall not cover any medical benefits and repatriation of the body to home country in case claim is directly resulting from:

(1) الحرب ، الغزو ، أعمال العدو األجنبي ، األعمال العدوان ( سواء أعلنتالحرب أم لم تعلن) ، الحرب األهلية .

(2) اإلشعاعات األيونية أو التلوث بالنشاط اإلشعاعي من أي وقود نووي أو أيةنفايات نووية ناتجة عن احتراق وقود نووي.

(3) الخصائص المشعة أو السامة أو المتفجرة أو أي خصائص خطرة أخرىألي تجمعات نووية أو ألي من مركباتها النووية.

(4) مزاولة الشخص المؤمن له أو مشاركته في خدمة القوات المسلحة أوالشرطة أو عملياتها.

(5) أعمال الشغب ، اإلضراب ، اإلرهاب أو ما يشابهها من أعمال.

1. War, invasion, act of foreign enemy, hostilities (whether war is declared or not), civil war.

2. Ionising radiations, pollution from radioactive activity of any nuclear fuel or waste resulting from the combustion of a nuclear fuel.3. The radioactive, contaminating, explosive or other dangerous properties of any nuclear plant or any of its nuclear components.4. the beneficiary’s service or participation in armed forces or police activities.5. Riots, strikes, terrorism or similar events.

.Personal hazards mentioned in the Definition section of the policy.22(22) األخطار الشخصية الواردة في قسم التعريفات من هذه الوثيقة.

.Alternative Medicines and treatment.23(23) أدوية ووسائل العالج بالطب البديل .

(24) األطراف الصناعية و األطراف المساعدة ،ماعدا تلك التي تتطلبها حالةالمؤمن له بموجب قرار طبي بالمرفق الصحي المعتمد من المجلس.

24.Artificial body parts unless medically prescribed by a legally contracted provider for a particular situation of a patient.

.Physiological natural changes for insured females (Menopause).25(25) التغيرات الطبيعية لسن اليأس للمؤمن عليها و يشمل ذلك تغيرات الطمث.

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi Arabia

Paid up capital: S.R 800,000,000Head OfficeGRH - Form GMIH 200, Page 5 of 8

Page 14: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

أ - على حامل الوثيقة أن يعلن فورا وخطيا للشركة عن كل الموظفين أوالمعالين المراد تغطيتهم بالتأمين بعد تاريخ ابتداء الوثيقة ، وتقوم الشركةباحتساب االشتراك اإلضافي الواجب أداؤه فورا عن األشخاص الذين يتم

إدراجهم في جدول األشخاص المؤمن لهم وذلك على أساس تناسبي من تاريخشمولهم بالتغطية.

ب- على حامل الوثيقة أن يشعر الشركة خطيا خالل ثالثين يوما من تاريخاإلنهاء المطلوب عن جميع األشخاص المؤمن لهم ( الموظفين و/أو المعالين)الذين تنتهي تغطيتهم التأمينية قبل انقضاء مدة التأمين ، وال يحق للشركة رد

الجزء النسبي من االشتراك المتعلق بهـؤالء األشخاص عن المدة المتبقية منالتأمين ما لم يقم حامل الوثيقة بتزويد الشركة بما يثبت مغادرة الشخص المؤمن

له للمملكة في حالة المغادرة النهائية ، أو ما يثبت شمول المؤمن له ببرنامجتغطية تأمينية آخر مقبول من المجلس في حالة نقل كفالته.

Section IV : General Conditionsالقسم الرابع ـ الشروط العامة

Proof of validity – 1(1) إثبات سريان المفعول.

تمثل هذه الوثيقة الحد األساسي من التغطية التأمينية المقدمة لألشخاص المؤمنلهم. ولن تكون هذه الوثيقة سارية المفعول ما لم يثبت ذلك بجدول موقع عليهمن موظف مخول رسميا من الشركة كما ولن يسري مفعول أي إضافة عليها

إال إذا أثبت ذلك بملحق موقع من موظف مخول رسميا من الشركة.

This policy represents the basic level of insurance cover granted to beneficiaries and will not be valid unless confirmed by a schedule duly signed by an employee officially authorised by the Company. Similarly, any addition to this policy will not be valid unless confirmed by an endorsement duly signed by an employee officially authorised by the Company.

Records and reports – 2(2) السجالت والتقارير.على حامل الوثيقة أن يحتفظ بسجل لجميع الموظفين ومعاليهم المؤمن لهم

بموجب هذه الوثيقة ، يحتوي بالنسبة لكل شخص على االسم الكامل والجنسوالعمر والجنسية والتصنيف وغير ذلك من المعلومات األساسية التي يمكن أنيكون لها تأثير على إدارة هذا التأمين وعلى التقرير بشأن معدالت االشتراك.

ويتوجب إتاحة الفرصة للشركةـ متى ما رغبت في ذلك ـ لإلطالع على هذهالسجالت والتأكد من صحة المعلومات التي قدمها حامل الوثيقة وتلتزم الشركة، متى ما طلب منها ذلك ، بتزويد حامل الوثيقة بأية بيانات قد يرغب االطالع

عليها بالنسبة لألشخاص المؤمن لهم.

The policyholder must keep records of all employees and their dependents covered under this policy comprising for each person his full name, sex, age, nationality, classification and other basic information that might affect the administration of this insurance and the determination of its premium rates. The Company will be given the right and opportunity, whenever it so requires, to examine those records and verify the information presented by the Policyholder. The Company undertakes, whenever requested, to supply the Policyholder with any information concerning the beneficiaries he might wish to examine.

Eligibility – 3(3) المؤهلون للتأمينأ - بالنسبة للموظفين ـ إن أي شخص مستوف لتعريف الموظف سوف يكون

مؤهال للتأمين وفقا لما نص عليه جدول الوثيقة.ب - بالنسبة للمعالين ـ إن أي شخص مستوف لتعريف المعال سوف يكونمؤهال للتأمين وفقا لما نص عليه جدول الوثيقة على أن يعول ذلك الشخص

موظف مؤهل.إذا كان أي شخص معرف كمعال هو أيضا مؤهل للتأمين بوصفه موظفا فإنتمتعه بالتأمين بصفته معاال سوف يتوقف بمقتضى هذه الوثيقة. وعندما يكونكل من الزوج أو الزوجة مقيمين معا إقامة دائمة ويتمتعان بالتغطية التأمينيةبوصفهما موظفين فإن األوالد سوف يصبحون مؤهلين فقط كمعالين من قبل

الزوج.

All on-the job employees shall be eligible from the date of commencement of the policy.Employees who later join the service of the policyholder shall be eligible from the date joining the service or arrival to the Kingdom of Saudi Arabia.Spouse(s), Children – Minimum: from date of birth, Sons – Maximum: 18 years.

(Insurance coverage under this policy shall include the employee’s unemployed daughters who are unmarried, widowed or divorced who are dependents of employee.)

Premium payment – 4(4) سداد االشــتراك

أ - يلتزم حامل الوثيقة بسداد اشتراك التأمين الواجب أداؤه عن كل شخصمؤمن له ، وذلك عند ابتداء التغطية التأمينية أو حسب ما يتم االتفاق عليه مع

الشركة.ب- في حالة عدم سداد أي جزء من االشتراك فإن الوثيقة لن تبقى سارية

المفعول لمدة أطول من المدة التي يغطيها الجزء المسدد من االشتراك ، في هذهالحالة تكون الشركة ملزمة بإبالغ مجلس الضمان الصحي التعاوني بذلك.

a.The Policyholder is responsible for payment the insurance premium due on each insured person at the inception date of the insurance cover or as agreed with the Company.

b.Should any part of the premium be unpaid, the policy will not remain in force for a period longer than the period covered by the paid part of the premium and the Company is compelled in such case to inform the Cooperative Health Insurance Council accordingly.

Effective date of cover – 5(5) تواريخ نفاذ التغطية

أ - بالنسبة للموظفين :يبدأ نفاذ التغطية بالنسبة للموظف الموجود فعليا على رأس العمل اعتبارا منتاريخ االبتداء المحدد في جدول الوثيقة، وكل شخص يلتحق بالعمل في وقت

الحق سوف تبدأ تغطيته من تاريخ التحاقه بالعمل لدى حامل الوثيقة أو وصولهللمملكة.

ب- بالنسبة للمعالين :يبدأ نفاذ التغطية التأمينية بالنسبة للمعالين من التاريخ الذي أصبح فيه الموظف

والمسؤول عن إعالتهم مؤمنا لة أو في التاريخ الذي اكتسبوا فيه ألول مرة صفةمعالين.

a.Employees:Cover becomes effective for an employee actively at work from the inception date shown in the policy schedule. For any person joining work later, his effective date of cover shall be the date he started to work for the policyholder or the date he arrived to KSA.

b.Dependents:Insurance cover becomes effective for dependents from the date the employee supporting them became insured or from the date they first became dependents.

Adding and deleting beneficiaries and relating premiums – 6(6) إضافة وحذف " األشخاص المؤمن لهم" و" االشتراكات" المتعلقة بذلك

a. The Policyholder must immediately advise the Company in writing of all the employees or dependents he needs to cover after the inception date of the policy and the Company shall compute the additional premium due for immediate payment on those persons added to the list of insured persons on proportional basis from the date they are included in the cover.b. The Policyholder must advise the Company in writing, within 30 days from the required termination date, of all beneficiaries (employees and/or dependents) whose insurance terminates before the end of the period of insurance. The Company cannot refund the proportionate part of the premium relating to such persons for the remaining period of insurance unless the Policyholder submits a proof that the insured person left KSA for good (final exit) or a proof that the insured person was included in another insurance program acceptable to the Cooperative Health Insurance Council in case his residence was transferred.

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi Arabia

Paid up capital: S.R 800,000,000Head OfficeGRH - Form GMIH 200, Page 6 of 8

Page 15: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

مع عدم اإلخالل بالتسهيالت الممنوحة بمقتضى القيد المباشر على حسابالشركة ، فإنه لشرط ملزم وإجباري أن يقوم الشخص المؤمن له بدفع مبلغ

االقتطاع / التحمل (إن وجد) حسب القيمة المدفوعة لدى مركز الخدمة وفق عقدالمركز مع شركة التأمين ، وأي محاولة من جانب الشخص المؤمن له لالمتناع

عن الدفع سوف تعتبر إخالالً بأحكام الوثيقة وشروطها ويبطل مفعولها بالنسبةلهذا الشخص لحين سداد مبلغ االقتطاع .

تصدر شركة التأمين بطاقة تأمين صحي لكل شخص مؤمن له يحق له بموجبهاتلقي الخدمة الصحية لدى شبكة مقدمي الخدمة المعنيين من قبل الشركة دون أن

يطلب منه تسديد نفقات تلك المطالبة (والباقي كما هو ) التعديل (في آخر العنوانكلمة الخدمة المعنيين وتم إدخالها على السطر الذي يليه).

رسل مقدمو الخدمة المعينَين للشركة ، وعلى أساس شهري ، جميع النفقاتالطبية المتُكَبدة بموجب الوثيقة. وتقوم الشركة بتقييم تلك النفقات ومعالجتها ،

وإشعار حامل الوثيقة عند بلوغ النفقات حد المنفقعة القصوى، وفي حالة تجاوزذلك الحد يحق للشركة المطالبة برد تلك النفقات خالل مدة ال تزيد عن 60 يوماً

من تاريخ إبالغه بـها.وفي حالة عدم تقيد حامل الوثيقة برد تلك المصاريف للشركة خالل المدة

المحددة يحق للشركة رفع األمر إلى مجلس الضمان الصحي التعاوني التخاذ مايلزم.

وللشركة الحق في حذف أو استبدال أي من أو جميع مقدمي الخدمة المعينَينألغراض هذه الوثيقة، خالل مدة سريانها، شريطة التنسيق مع حامل الوثيقة

وتعيين بديل عنهم بنفس المستوى.

Termination of beneficiaries’ insurance cover – 7(7) انتهاء التغطية التأمينية للمؤمن لهم :أ - بالنسبة للموظفين : ينتهي تلقائيا تأمين أي موظف بموجب هذه الوثيقة في

الحاالت التالية:(1) إذا انتهت مدة الوثيقة كما هي محددة في جدول الوثيقة.

(2) عند استنفاد حد المنفعة القصوى الذي تنص عليه الوثيقة.ب- بالنسبة للمعالين : تنتهي تلقائيا تغطية المعال بموجب هذه الوثيقة في

الحاالت التالية:(1) فقدان المعال لصفته التأمينية كمعال وفقا ألحكام البند 11 (ب) من

التعريفات بموجب القسم األول من الوثيقة.(2) إذا انتهت مدة الوثيقة كما هي محددة في الجدول.

(3) لدى استنفاذ حد المنفعة القصوى المنصوص عليه بموجب هذه الوثيقة.ج- يستمر أداء النفقات القابلة لالستعاضة بالنسبة ألي علة جارية أدت إلى

استمرار التنويم بالمستشفى في تاريخ انتهاء التغطية وذلك للمدة التي تتطلبهاالعلة شريطة أال تتجاوز تلك المدة 365 يوما من تاريخ ابتداء تلك العلة التي

استدعت التنويم بالمستشفى وفي حدود مبالغ التغطية الواردة في جدول الوثيقة.د - في حالة إنهاء هذه الوثيقة ألي سبب يوجب على حامل الوثيقة أن يعيدللشركة على الفور جميع بطاقات التأمين الصحي الصادرة المتعلقة بأساس

التقييد المباشر على حساب الشركة لدى شبكة مقدمي الخدمة المعينين من قبلالشركة، وكذلك الحال بالنسبة ألي شخص مؤمن له تنتهي مدة تغطيته، ويكونحامل الوثيقة مسؤوال عن تعويض الشركة عن كل المصاريف والنفقات الطبية

الناتجة عن تقصيره في التقيد بذلك.

a. Employees: the cover of any employee is automatically terminated under this policy in the following cases:1. if the policy period ends as defined in the policy schedule.2. if the annual limit of benefit under this policy is exhausted.b. Dependents: the cover of a dependent is automatically terminated under this policy in the following cases:1. If he/she no longer qualify as a dependent as defined in section 11 para b of the definitions in Section I of the policy.2. If the policy period ends as defined in the schedule.3. If the annual limit of benefit under this policy is exhausted.c. Payment of recoverable expenses in respect of any disease in progress that lead to continued hospitalisation on the date of termination of cover shall continue for as long as required for such disease but not beyond 365 days from the date of onset of the disease the lead to hospitalisation and within the limit of cover shown in the policy schedule.d. In case this policy is terminated for any reason, the Policyholder must immediately return to the Company all the medical cards issued relating to direct billing of the Company by assigned medical providers’ network. This also applies to the termination of any beneficiary’s cover. The Policyholder shall be responsible to reimburse the Company for all medical costs and expenses resulting from his failure to comply with this rule.

Insurance company's investigation of the insured member's situation – 8(8) تحقق شركة التأمين من حالة المؤمن له

أ - يحق للشركة، - ويجب أن تتاح لها الفرصة - ، من خالل جهة طبيةمعتمدة ، فحص الشخص المؤمن له الذي قدمت بشأنه مطالبة عن نفقات قابلةلالستعاضة على حسابها بحد أقصى قدره مرتان ، وذلك خالل ستين يوما من

تاريخ تسلم المطالبة.ب- على حامل الوثيقة أو الشخص المؤمن له أن يتعاون و يسمح بالقيام علىنفقة الشركة باألعمال الضرورية التي تطلبها الشركة في حدود المعقول بقصد

تعزيز أية حقوق أو مطالبات أو تعويضات قانونية من الغير تثبته مسئوليتهعنها و ال يجوز التنازل عن الحقوق إال بموافقة الشركة الصريحة أو الضمنية.

a.The Company has the right, and should be given the opportunity, to have the beneficiary for whom a claim was submitted for recoverable expenses examined by a qualified medical facility at the expense of the Company for up to two times within sixty days following the submission of the claim.b. The Policyholder and the beneficiary must cooperate with the Company and allow all necessary measures that may reasonably be required by and paid for by the Company for the purpose of preserving its rights or recoveries or legal compensations from third parties, where responsibility of the insured member is proven. The insured member shall not give up any rights unless the company’s approval is explicitly granted or implied. Non duplication of benefits – 9(9) عـدم ازدواجية المنافع في حالة المطالبة عن نفقات قابلة لالستعاضة قابلة لألداء لشخص مؤمن له

بموجب هذه الوثيقة ، ويكون مغطى أيضا ، بالنسبة لتلك النفقات ، بموجب أيخطة أو برنامج أو تأمين آخر أو ما شابه ذلك، ففي هذه الحالة تكون شركةالتأمين مسؤولة عن تغطية تلك النفقات ، وتحل محل المؤمن له في مطالبة

الغير بدفع حصتهم النسبية من تلك المطالبة.

Should there be a claim for recoverable expenses due under this policy for a beneficiary also covered for the same expenses under another insurance, plan, program or the like, in this case the Company is then responsible to pay such costs and become subrogated in the rights of the beneficiary to claim from others their proportionate share of such claim.

’Basis of direct billing of the Company by the assigned providers – 10(10) أساس التقييد المباشر على حساب الشركة لدى شبكة مقدمي الخدمة المعينين.network

The Company will issue for each beneficiary a medical insurance card allowing him to receive healthcare at the assigned providers’ network without being asked to pay the costs of such services.The assigned providers shall send to the Company on a monthly basis all invoices relating to medical expenses incurred under this policy. The Company will audit and process such expenses and advise the Policyholder whenever expenses reach the maximum limit of benefit. In case such limit is exceeded, the Company has the right to claim the surplus costs from the Policyholder within 60 days from the date he was advised. Should the Policyholder default in paying such costs to the Company within the determined period, the Company has the right to raise the issue to the Cooperative Health Insurance Council to take the necessary measures.The Company has the right to delete or replace any or all of the providers assigned to this policy, during its validity, provided the coordination with the policyholder and replacements of the same level are appointed.

Coinsurance – 11(11) االقتطاع / التحــمل :Without derogation to the facility of direct billing of the Company, it is a compulsory and obligatory condition that the beneficiary pays the coinsurance (if applicable) in accordance with the paid amount at the service center as per the agreement between the center and the insurance company, and any attempt by the beneficiary to avoid payment will be considered as a derogation to the terms and conditions of this policy whose validity shall be suspended in respect of such beneficiary until the deductible is paid.

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi ArabiaGRH - Form GMIH 200, Page 7 of 8

Paid up capital: S.R 800,000,000Head Office

Page 16: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

تحدد الشركة في نهاية كل سنة مالية الفائض الصافي الذي يتم التوصل إليه بأنيضاف إلى الفائض اإلجمالي أو يخصم منه ما يخص المؤمن لهم من عائد

االستثمار بعد احتساب ما لهم من عوائد وخصم ما عليهم من مصاريف محققة.ويتم توزيع نسبة 10% (عشرة بالمئة) من الفائض الصافي أعاله لكافة المؤمن

لهم بما يتناسب مع قيمة القسط وذلك بتخفيض القسط للسنة التالية.

أي خالف أو نزاع ينشأ أو يتعلق بهذه الوثيقة يتم الفصل فيه عن طريق مجلسالضمان الصحي التعاوني واللجان المشكلة بقرار رئيس مجلس الضمان

الصحي التعاوني للنظر في مخالفات أحكام النظام وذلك وفقا للمادة (14) مننظام الضمان الصحي التعاوني.

Reimbursement basis – 12(12) أساس تعويض البدل

في الحاالت الطارئة يجوز للشخص المؤمن له الحصول على المعالجة الطبيةالطارئة خارج المراكز والمستشفيات المعتمدة من قبل الشركة ، على أساستعويض البدل، وفي هذه الحالة تقوم الشركة، وفقا ألحكام الوثيقة وشروطها

وتحديداتها واستثناءاتها، بتعويض حامل الوثيقة عن النفقات والمصاريف القابلةلالستعاضة حسب األسعار السائدة شريطة تزويد الشركة ، خالل 30 يوما من

تكبد تلك النفقات، بالمستندات المؤيدة التي تطلبها.

In case of emergency, the beneficiary is allowed to obtain urgent medical treatment outside the centers and hospitals assigned by the Company on reimbursement basis. In such a case, the Company will compensate the Policyholder, in accordance with policy terms, conditions, definitions and exclusions, for reimbursable costs and expenses in accordance with customar changes subject to supplying the Company, within 30 days from incurring such costs, with the supporting documents it requires.

Cancellation – 13(13) اإللغــــــاء

يجوز لحامل الوثيقة إنهاء هذا التأمين ، في أي وقت، بموجب إشعار خطييرسل للشركة قبل ثالثين يوما على األقل من تاريخ اإلنهاء المطلوب . ويلزم

حامل الوثيقة في هذه الحالة بتزويد شركة التأمين بما يثبت:أ - إبرام وثيقة تأمين أخرى مع شركة مؤهلة ، أو شمول المؤمن لهم بالتغطيةالصحية بموجب برنامج تغطية تأمينيا آخر مقبول من مجلس الضمان الصحي

التعاوني بحيث تبدأ التغطية الجديدة من تاريخ اليوم التالي إللغاء الوثيقة السابقةوذلك في حالة نقل الكفالة.

ب- مغادرة المؤمن لهم المملكة في حالة المغادرة النهائية.وفي هذه الحالة تكون الشركة ملزمة خالل ستين يوما من تاريخ اإلنهاء بأنتعيد لحامل الوثيقة الجزء المتبقي من االشتراك عن كل شخص مؤمن له لمتتجاوز مطالباته 75% من قيمة االشتراك السنوي بحيث يتم احتساب الجزء

المعاد من االشتراك على أساس تناسبي:(الجزءالمعاد= االشتراك السنوي÷ 365.25يوماxعدد األيام المتبقية)

وفي حالة توقف حامل الوثيقة عن رد النفقات التي تتجاوز حد المنفعة القصوىخالل المدة المحددة في الشرط رقم (10) من الشروط العامة للوثيقة والمترتبة

نتيجة العمل على أساس التقييد المباشر على حساب الشركة، يحق للشركةاالمتناع عن رد االشتراكات القابلة لإلعادة، إن وجدت ، واستخدامها في المقاماألول للتعويض عن النفقات المدفوعة لمقدمي المعالجة والتي كان يتوجب على

حامل الوثيقة أداؤها للشركة.

The Policyholder may cancel this policy at any time by serving a 30 days notice to the Company before the required cancellation date. The Policyholder must then prove to the Company that:

a. Another insurance policy is written by a qualified company or that beneficiaries are included for health insurance under another insurance cover program acceptable to the Cooperative Health Insurance Council where the new cover starts from the day following the cancellation of the former policy in case of transfer of residence.

b. The beneficiary has left KSA in case of final departure.In such case, the Company is liable to refund to the Policyholder, within 60 days, the remaining part of the premium relating to each person whose claims did not exceed 75% of the annual premium, computing the refundable part of the premium on proportional basis: Refund = Annual Premium: 365.25 days x number of remaining days.In case the Policyholder stops paying the costs exceeding the maximum limit of benefit within the period specified in article 10 of the general conditions of the policy and due as a result of the arrangement for direct billing of the Company, the Company has the right to hold refundable premiums if any and use them primarily to offset costs paid to providers that the Policyholder should have returned to the Company.

Pre-authorisations – 14(14) الموافقات :

يتم الرد على طلب الموافقات من قبل شركة التأمين إلى مقدمي الخدمة علىتقديم الخدمة الصحية للمستفيدين خالل مدة ال تزيد على ستين دقيقة من وقت

طلب الموافقة.

The reply from the Company to pre-authorisation requests from providers to provide medical treatment to beneficiaries is done within 60 minutes from the time of receipt of such request.

Gender – 15(15) صيغة الجنــس

ألغراض هذه الوثيقة فإن الكلمات المستعملة بصيغة المذكر تعتبر مندرجةكذلك على اإلناث.

For the purpose of this policy, words using the masculine gender are deemed to include the feminine gender.

Notices – 16(16) اإلشعــارات

أ - كل إشعار أو مخاطبة أخرى للشركة تتطلبها هذه الوثيقة يجب أن تكونمكتوبة أو مطبوعة.

ب- الشركة غير ملزمة بأي حال من األحوال بإشعار حامل الوثيقة بموعدانتهاء مدة هذه الوثيقة.

a.Any notice or other correspondence to the Company as required by this policy should be written or printed.

b.The Company is in no way responsible to notify the Policyholder of the expiry date of this policy.

Abiding with policy conditions – 17(17) التقيد بأحكام الوثيقة

إنه لمن الشروط السابقة لتحقق أي التزام على الشركة أن يكون حامل الوثيقةواألشخاص المؤمن لهم قد نفذوا وتقيدوا تماما بجميع االشتراطات والشروط

والواجبات وااللتزامات الواردة في هذه الوثيقة.

As a condition preceding any liability of the Company, the Policyholder and beneficiaries should strictly abide to and execute all requirements, conditions, obligations and commitments stated in this policy.

Arbitration – 18(18) تسوية المنازعات

All differences and litigations arising out of or relating to this policy shall be resolved by the Cooperative Health Insurance Council and the committees formed by decision of its chairman to look into derogations to the law in accordance with article 14 of the Cooperative Health Insurance Law.

Participating in the Surplus of Insurance Operations (Concept of – 19(19) المشاركة بفائض عمليات التأمين (مبدأ التأمين التعاوني)Cooperative Insurance)

The Company shall determine at the end of each financial year the Net Surplus arrived at by adding to the Gross Surplus, or deducting from it, the Policyholders share of the Investment Income after computing their share of the income and deducting their share of incurred expenses.Ten percent (10%) of said Net Surplus shall be distributed to all Policyholders, each proportionately to his premium, by reducing the premium of the following year.

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi ArabiaGRH - Form GMIH 200, Page 8 of 8

Paid up capital: S.R 800,000,000Head Office

Page 17: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

Preventive measures adopted by the Ministry of Health:

1. The basic vaccinations for children, which include: Tuberculosis vaccines, Hepatitis (B) at birth, Quintuple vaccine (DTP, hepatitis (B), Haemophilus influenza), Quadruple vaccine (DTP, Haemophilus influenza), Polio vaccine, DTP and MMR vaccine, Triple vaccine (DTP), Pneuinococcal Conjugated Vaccine, and any given vaccinations on the schedule, in addition to any other vaccines that are added in the future, according to the results of epidemiological analysis of the disease.

2. Comprehensive national vaccination campaigns or limited campaigns (polio, measles, meningitis, or any other vaccinations determined by the Ministry).

3. The monitoring of the growth and nutrition surveillance of children up to five years of age.

4. Preventive measures taken for the treatment of certain infectious and endemic diseases.

5. Follow-up of pregnant mothers, and vaccination against tetanus for pregnant women and women of childbearing age.

6. Providing deliveries in remote locations or where hospitals are not available.

CCHI Detailed Appendix الثمان الصحي ملحق مفصل لمجلس

التدابیر المتخذة من قبل الوقائي في وزارة الصحة :

1. التطعیمات األساسیة لألطفال ، والتي تشمل : لقاحات السل والتھاب الكبدالوبائي ( ب) عند الوالدة ، و لقاح الثالثي البكتیري والتھاب الكبد ( ب) والمستدمیة النزلیة، الثالثي البكتیري المستدمیة النزلیة ، لقاح شلل األطفال ،

واللقاح الثالثي البكتیري، لقاح الثالثي الفیروسي ولقاح البكتریا العقدیة الرئویةالمدمج في الشھر الثاني للمولود والرابع والسادس وعند إتمامھ سنة من العمر

، وإعطاء أي تطعیمات على الجدول الزمني ، باإلضافة إلى أي اللقاحاتاألخرى التي تمت إضافتھا في المستقبل ، وفقا لنتائج التحلیل الوبائي للمرض.

2. الحمالت الوطنیة للتطعیم الشامل أو المحدود ( شلل األطفال والحصبةوالتھاب السحایا ، أو أي لقاحات أخرى تحددھا الوزارة) .

3. رصد النمو ومراقبة التغذیة لألطفال إلى حد خمس سنوات.

4. التدابیر الوقائیة المتخذة لعالج بعض األمراض المعدیة والمستوطنة

5. متابعة الحوامل ، والتطعیم ضد التیتانوس للنساء الحوامل والنساء في سناإلنجاب.

6. توفیر خدمات الوالدة في المواقع النائیة أو المستشفیات التي ال تتوفر فیھاالخدمة.

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi ArabiaGRH - Form GES 381, Page 1 of 2

Paid up capital: S.R 800,000,000Head Office

Page 18: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

This policy covers global emergency services through Assist America when traveling abroad or for more than 150 kilometers away from permanent residence.

1. Services Provided:• Medical Consultation, Evaluation Referral:-Calls to Assist America Operations Center are evaluated by medically-certified personnel and referred to qualified doctors and/or hospitals.• Hospital Admission Guarantee:-Assist America fosters prompt hospital admission by validating the participant’s health coverage or by advancing funds to the hospital as needed.• Emergency Medical Evacuation:-If adequate medical facilities are not available locally, Assist America will use whatever mode of transport, equipment and personnel necessary to evacuate a participant to the nearest facility capable of providing a high standard of care.• Critical Care Monitoring:-Assist America medical personnel will maintain regular communication with the participant’s attending physician and/or hospital and relay information to the family.• Medically Supervised Repatriation:-If a participant still requires medical assistance upon being discharged from a hospital, Assist America will repatriate him/her home or to a rehabilitation facility with a medical or non-medical escort, as necessary.

GLOBAL EMERGENCY SERVICES الخدمات الطارئة في الخارج

•Prescription Assistance:-If a participant needs a replacement prescription while traveling, Assist America will help in filling that prescription. •Emergency Message Transmission:-

Assist America will receive and transmit emergency messages for participants. •Compassionate Visit:-

If a participant is traveling alone and will be hospitalized for more than five days, Assist America will provide economy, round-trip, common carrier transportation to the place of hospitalization for a designated family member or friend. •Care of Minor Children:-

Assist America will arrange for the care of children left unattended as the result of a medical emergency and pay for any transportation costs involved in such arrangements. •Return of Mortal Remains:-

Assist America will render every possible assistance in the event of a participant’s death. This service includes arranging preparation of the remains for transport, procuring required documentation, providing the necessary shipping container as well as paying for transport.

ھذا العقد یشمل تغطیة الخدمات الطارئة في الخارج من خالل شركة“أسست أمیریكا” أثناء السفر إلى الخارج أو لمسافة تتجاوز 150

كیلومتر من مكان اإلقامة1. الخدمات المقدمة :

• االستشارة والتقییم الطبي والتحویل : تقییم االتصاالت بمركز عملیات “أسست أمیریكا” بواسطة موظفین

مؤھلین طبیًا وتحّول إلى أطباء مؤھلین و/أو مستشفیات .• ضمان دخول المستشفى :

“أسست أمیریكا” تتبنى دخول عاجل إلى المستشفى إما بالتصدیق علىالتغطیة الصحیة للمؤّمن علیھ أو بدفع مبلغ مقدمًا إلى المستشفى حسب

الحاجة .• اإلخالء الطبي الطارئ :

إذا كانت الوسائل الطبیة الالزمة غیر متوفرة محلیًا ، فإن “أسستأمیریكا” ستستخدم أي نوع من وسائل النقل والمعدات واألشخاصالضروریین إلتمام عملیة اإلخالء الطبي للمؤمن لھ إلى أقرب مرفق

طبي .• رقابة العنایة الحرجة :

یبقى موظفي "أسست أمیركا" الطبیین على تواصل منتظم مع الطبیبالمباشر للحالة أو مع المستشفى ونقل كافة المعلومات إلى عائلة المؤمن

لھ .• اإلشراف الطبي على العودة إلى الوطن :

إذا كان المؤمن لھ ال یزال بحاجة إلى مساندة طبیة عند خروجھ منالمستشفى ، فإن “أسست أمیریكا” سوف تعیده إلى الوطن أو إلى مركز

تأھیل مع مرافق طبي أو غیر طبي حسب الحاجة.• المساندة الوصفیة :

إذا كان المؤمن لھ بحاجة إلى وصفة بدیلة أثناء سفره ، فإن “أسستأمیریكا” ستساعد في اإلمداد بھذه الوصفة .

• نقل الرسائل الطارئة : “أسست أمیریكا” ستقوم باستقبال ونقل الرسائل الطارئة للمؤمن لھ .

• الزیارة الرحیمة : إذا كان المؤمن لھ وحیدًا خالل سفره وسوف ینّوم في المستشفى لمدة

تتجاوز خمسة أیام ، فإن “أسست أمیریكا” ستقدم تذكرة سفر اقتصادیةذھابًا وإیابًا عبر ناقل متعھد إلى مكان التنویم لشخص مختار من العائلة

أو صدیق.• العنایة باألطفال القاصرین :

• “أسست أمیریكا” سترتب للعنایة باألطفال والذین تركوا بدون صحبةنتیجة ظرف طبي طارئ ، وستقوم بدفع أي مصاریف نقل متعلقة بھذا

الترتیب

• إعادة الرفات : “أسست أمیریكا” ستقدم كل مساعدة ممكنة عند حصول حادثة وفاة

المؤمن لھ ، وھذه الخدمة تشمل ترتیب تحضیرات نقل الرفات ،وتحصیل المستندات المطلوبة ، والتزوید بحاویة الشحن الالزمة

باإلضافة إلى دفع ثمن النقل .

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi ArabiaGRH - Form GES 381, Page 2 of 2

Paid up capital: S.R 800,000,000Head Office

Page 19: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

•Lost Luggage or Document Assistance:-Assist America will help participants locate lost luggage, documents or personal belongings. •Interpreter Legal Referrals:-

Assist America will refer participants to interpreters and/or legal personnel, as necessary. •Pre-trip Information:-

Assist America offers participants web-based country profiles that include visa requirements, immunization and inoculation recommendations, as well as security advisories for any travel destination.

• فقدان الحقائب أو المساندة المستندیة : “أسست أمیریكا” ستساعد المؤمن لھم في تحدید مكان األمتعة المفقودة

، أو الوثائق أو األغراض الشخصیة .• المترجم والتحویالت النظامیة :

“أسست أمیریكا” ستقوم بتحویل المؤمن لھم إلى مترجمین أو موظفینقانونین عند الحاجة .

• معلومات ما قبل الرحلة : “أسست أمیریكا” ستعرض للمؤمن لھ لمحات عن البلد تتضمن

متطلبات التأشیرة ، واللقاحات والتطعیمات الوقائیة الموصى بھا ،باإلضافة إلى اإلرشادات األمنیة ألي وجھة سفر .

This extension is subject to the following exclusions:- •Travel undertaken specifically for securing medical treatment •Injuries resulting from participation in acts of war or

insurrection •Commission of unlawful act(s) •Attempt at suicide •Incidents involving the use of drugs unless prescribed by a

physician •Transfer of Participant from one medical facility to another

medical facility of similar capabilities and providing a similar level of careAssist America will not evacuate or repatriate a Participant:- •Without medical authorization •With mild lesions, simple injuries such as sprains, simple

fractures, or mild sickness which can be treated by local doctors and do not prevent the Participant from continuing his/her trip or returning home •With a pregnancy over six months •With mental or nervous disorders unless hospitalized

3. General Exclusions:-• Trips exceeding 90 days from legal residence without prior notification to Assist America.

While assistance services are available worldwide, transportation response time is directly related to the location/jurisdiction where an event occurs. Assist America is not responsible for failing to provide services or for delays in the delivery of services caused by strikes or conditions beyond its control, including by way of example and not by limitation, weather conditions, availability of airports, flight conditions, availability of hyperbaric chambers, communications systems, or where rendering of service is limited or prohibited by local law or edict.All consulting physicians and attorneys are independent contractors and not under the control of"assist america". "assist america" is not responsible or liable for any malpractice committed byprofessionals rendering services to a Participant.Subject otherwise to all terms, conditions and exclusions of this policy.

2. الشروط واالستثناءات :- ھذه التغطیة تخضع لالستثناءات التالیة :

• السفر بنیة مبیتھ غیر مصرح بھا لتلقي العالج الطبي .• اإلصابات الناجمة عن مشاركة في مظاھرة أو حرب أو عصیان

مسلح .• العمل في اللجان والھیئات غیر الشرعیة .

• محاولة االنتحار .• الحوادث التي تتضمن استعمال المخدرات ما لم توصف من قبل طبیب

.• نقل المؤمن لھ من مرفق طبي إلى آخر على نفس المستوى من الكفاءة

والعنایة الصحیة .“ أسست أمیریكا” لن تقوم بأي إخالء أو إعادة إ أي مؤمن لھ إذا كان :

• غیر مخّول طبیًا .• یعاني من جروح طفیفة ، أو إصابات بسیطة مثل االلتواءات ، أو

كسور بسیطة ، أو مرض معتدل یمكن معالجتھ من قبل األطباءالمحلیین وال یمنع المشترك من استمرار رحلة سفره أو إرجاعھ إلى

وطنھ .• في حالة حمل ألكثر من ستة أشھر .

• یعاني من اضطرابات عقلیة أو عصبیة ما لم ینّوم في المستشفى .

3.االستثناءات العامة :• الرحالت التي تتجاوز مدتھا 90 یومًا خارج مكان اإلقامة القانوني

وبدون إخطار مسبق لـ “ أسست أمیریكا” .

“ أسست أمیریكا” توفر خدمات مساندة في جمیع أنحاء العالم ، الوقتالمعیین للنقل یعتمد بشكل مباشر على الموقع والسلطات القضائیة مكان

حدوث الحدث . “ أسست أمیریكا” لن تكون مسئولة ألي إخفاق فيتقدیم الخدمات أو تأخیرات في توصیل الخدمة إذا كانت بسبب ظروف

خارجة عن سیطرتھا ، یتضمن ذلك على سبیل المثال ال الحصر ؛األحوال الجویة ، توفر المطارات ، ظروف رحالت الطیران ، توفر

الغرف عالیة الضغط ، أنظمة االتصاالت ، أو حیث یكون تقدیمالمساعدة محدود أو ممنوع بقانون أو مرسوم محلي .

جمیع األطباء والمحامون االستشاریون ھم متعاقدون مستقلون ولیسواخاضعین لسیطرة “ أسست أمیریكا” ، وبالتالي فإن “ أسست أمیریكا”

لن تكون مسئولة أو متحملة ألي سوء تصرف ناجم عن األشخاصالمعدین لتقدیم الخدمات للمؤمن لھم

تخضع جمیع ھذه المنافع لبنود وشروط واستثناءات ھذا العقد .

2. Conditions & Exclusions-

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi ArabiaGRH -

Paid up capital: S.R 800,000,000Head Office

Page 20: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

It is hereby agreed and understood that members insured under this policy will seek treatment exclusively at the below listed providers, each according to his class of cover. The company and MediVisa reserve the right to cancel access to any of the below listed providers, subject to 15 days notice to the policyholder, and to replace him or not by another provider as may be agreed upon.

من المتفق علیھ صراحة أن یسعى األفراد المضمونین بھذا العقد إلى تلقيالعالج لدى مقدمي الخدمات أدناه حصریًا كل حسب درجتھ . وتحتفظ كل منالشركة و میدي فیزا بحقھا بإلغاء أي مرفق من الشبكة بموجب أخطار مدتھ ( 15 ) یومًا یرسل إلى المتعاقد واستبدالھ بمرفق آخر أو عدم استبدالھ حسب ما

یتفق علیھ .

Providers Network الشبكة الطبیة

Provider Name الفئـة اسم مقدم الخدمة Class(es) City المدینةAbha Abha Private Hospitalأبھا -VIP-A-مستشفى أبھا الخاصAbha Al Arkan Polyclinicأبھا -VIP-A-B-C-مستوصف األركان الطبي.Abha Al Balla Branch Estأبھا -VIP-A-B-C-مؤسسة البالع لتجارة النظاراتAbha Al Nomis Polyclinic Complexأبھا -VIP-A-B-C-مستوصف النمیص الطبيAbha Al Rahma Hospitalأبھا -VIP-A-B-C-مستشفى الرحمةAbha Al Themal Medical Centerأبھا -VIP-A-مجمع الثمال الطبيAbha Asnani Dental Centerأبھا -VIP-A-B-C-مجمع عیادات اسنانيAbha Dental Universe Centerأبھا -VIP-A-B-C-مركز العالم لطب األسنانAbha Maternity And Child Hospitalأبھا -VIP-A-B-C-المستشفى التخصصي للنساء والوالدة واألطفال

Abou Arish Al Hakami Polyclinicأبو عریش -VIP-A-B-C-مجمع محمد عبده حسن حكمي الطبيAbou Arish Al Hayat Specialized Medical Centerأبو عریش -VIP-A-B-C-مركز طب الحیاة التخصصيAbqaiq Al Shefa Dispensaryابقیق -VIP-A-B-C-مستوصف الشفاء بابقیقAbqaiq Manar Al Sihha Dispensaryابقیق -VIP-A-B-C-مستوصف منار الصحةAfif Mohammad B. Al Harbi Clinicعفیف -VIP-A-B-مستوصف محمد برجس الحربي األھليAflaj Al Kamal Medical Clinicاألفالج -VIP-A-B-C-مستوصف الكمال الطبي

Ahad Al Masarha Al Amal National Clinicأحد المسارحة -VIP-A-B-C-مستوصف االمل األھليAhad Rufaidah Al Emeis Polyclinicأحد رفیدة -VIP-A-B-C-مستوصف العمیس الحدیث

Ahad Rufaidah Haramain Medical Polyclinicأحد المسارحة -VIP-A-B-C-مستوصف الحرمین الطبيAl Makhwah Al Makhwah National Clinicالمخواه -VIP-A-B-C-مستوصف المخواه األھليAl Makhwah Mashaal Medical Polyclinicالمخواه -VIP-A-B-C-مستوصف مشعل الطبيAl Mandaq Ashfa Medical Centerالمندق -VIP-A-B-C-مركز أشفى الطبي

Al Mozhamiah Bertal Medical Clinicالمزاحمیة -VIP-A-B-C-مستوصف برتال الطبيAl Owaiqlia Al Rian Clinicالعویقیلة -VIP-A-B-C-مجمع عیادات الریان الطبیة.Anak Anak General Medical Coعنك -VIP-A-B-C-شركة مجمع عنك الطبي العامArar Al Nukhba Medical Clinicعرعر -VIP-A-B-C-مستوصف النخبة الطبيArar Amass Health Polyclinic Complexعرعر -VIP-A-B-C-مجمع صحة اماس الطبيArar Khanani Medical Clinicعرعر -VIP-A-B-C-مستوصف الخناني الطبيArar Salamaty Polyclinic For Medical Servicesعرعر -VIP-A-B-C-مجمع عیادات سالمتي للخدمات الطبیةAsfan Asfan Polyclinicعسفان -VIP-A-B-C-مستوصف عسفان الطبيBadr Al Takhssosy Clinic Badrبدر -VIP-A-B-C-مستوصف بدر الشھداء التخصصيBaha Al Salama Polyclinicالباحة -VIP-A-B-C-مستوصف السالمة األھليBaha Dr. Ghassan N. Pharaon Clinicالباحة -VIP-A-مستوصف الدكتور غسان نجیب فرعونBaha King Fahd Hospital (MOH)الباحة -VIP-A-B-C-مستشفى الملك فھدBaha Nees Dental Centerالباحة -VIP-A-مركز نیس النموذجي لطب األسنانBaha Shamekh Polyclinic Coالباحة -VIP-A-B-شركة مستوصف شامخ األھلي

Baljuraashi Ghamed National Clinicبلجرشي -VIP-A-B-مستوصف غامد األھليBaljuraashi Ghodran General Hospitalبلجرشي -VIP-A-B-مستشفى غدران العامBaqa'a Allewa'a Medical Complexحائل -VIP-A-B-C-مجمع اللواء الطبيBaqa'a Bright Smile Dental Clinicsبقعاء -VIP-A-B-C-مجمع عیادات اإلبتسامة المضیئة لطب األسنانBish Sarh Al Tawfeeq Polyclinicبیش -VIP-A-B-C-مستوصف صرح التوفیق الطبيBisha Al Salam Medical Dispensaryبیشة -VIP-A-B-C-مستوصف السالم الطبيBisha Bisha Medical Dispensaryبیشة -VIP-A-B-C-مستوصف بیشة الطبيBisha General Medical Care Polyclinicبیشة -VIP-A-B-C-مستوصف الرعایة الطبیة الشاملةBisha Kemmat Al Amal Medical Polyclinic Institutبیشة -VIP-A-B-C-مجمع عیادات قمة األمل الطبيBisha King Abdullah Hospital (MOH)بیشة -VIP-A-B-C-مستشفى الملك عبداهللاBisha Medical Consultant Dispensaryبیشة -VIP-A-B-C-مستوصف مستشاري الطبي

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi ArabiaGRH - Form GMAN 351, Page 1 of 17

Paid up capital: S.R 800,000,000Head Office

Page 21: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

Provider Name Class(es) الفئـة اسم مقدم الخدمة

الشبكة الطبیة Providers Network

City المدینةBukairiah Attadawe Clinicالبكیریة -VIP-A-B-C-مستوصف التداويBuraydah Al Faiha Medical Centerبریدة -VIP-A-B-C-مستوصف الفیحاء الطبيBuraydah Al Fereh Hospitalبریدة -VIP-A-B-C-مستشفى الفریحBuraydah Al Flaiw Polyclinicبریدة -VIP-A-B-C-مستوصف الفلیو الطبيBuraydah Al Mohaimid National Clinicبریدة -VIP-A-B-C-مستوصف المحیمید الوطنيBuraydah Al Noor Distinguished Polyclinicبریدة -VIP-A-B-C-مجمع عیادات النور الممیز الطبيBuraydah Al Qasseem National Hospitalبریدة -VIP-A-B-C-مستشفى القصیم الوطنيBuraydah Breideh Medical Center of Dentistryبریدة -VIP-A-B-C-مستوصف بریدة لطب األسنانBuraydah Dr. Ghassan N. Pharaon Dental Centerبریدة -VIP-A-B-C-مستوصف الدكتور غسان نجیب فرعون لطب األسنانBuraydah Dr. Sulaiman Al Habib Medical Groupبریدة -VIP-مجموعة الدكتور سلیمان الحبیب الطبیةBuraydah Future Care Clinicsبریدة -VIP-A-B-عیادات عنایة المستقبلBuraydah King Fahd Hospital (MOH)بریدة -VIP-A-B-C-مستشفى الملك فھدBuraydah Medical Saudian Polyclinicبریدة -VIP-A-B-C-المستوصف السعودي الطبيBuraydah Rasheed Polyclinicبریدة -VIP-A-B-C-مستوصف رشید الطبيBuraydah Salamat Clinicبریدة -VIP-A-B-C-مستوصف سالماتBuraydah Saudi Shamel Dental Clinicبریدة -VIP-A-المستوصف السعودي الشامل لطب االسنانBuraydah Shifa Buraidah Polyclinicبریدة -VIP-A-B-C-مجمع عیادات شفاء بریدة الطبيDammam Abdullah Kashghari Medical Co. Partnersالدمام -VIP-A-B-C-فرع شركة عبداهللا كشغري وشركاه الطبیةDammam Adwaa Al Hikmah Dental Centerالدمام -VIP-A-B-C-أضواء الحكمة لطب وتقویم األسنان.Dammam Ahaleena Medical Clinics Coالدمام -VIP-A-شركة مجمع عیادات أھالینا الطبیةDammam Ajyad Polyclinicالدمام -VIP-A-B-C-مجمع عیادات أجیاد الطبيDammam Al Ahmadi Medical Dispensaryالدمام -VIP-A-B-C-مستوصف األحمدي الطبيDammam Al Bashawri Opticalsالدمام -VIP-A-البشاوري للبصریاتDammam Al Borg Laboratoryالدمام -VIP-A-B-مختبر البرجDammam Al Doha National Dispensaryالدمام -VIP-A-B-C-مستوصف الدوحة األھليDammam Al Dukair Clinicالدمام -VIP-A-B-C-مستوصف الذكیرDammam Al Faraby Dispensaryالدمام -VIP-A-B-C-مستوصف الفارابي-VIP-A-B-مستوصف الفارابي - المنطقة الصناعیة Dammam Al Faraby Dispensary - Dammam IndustrialالدمامDammam Al Majd Al Raqi For Medical Care - DIAVERUالدمام -VIP-A-B-C-فرع شركة المجد الراقي للعنایة الطبیة " دیافرم" Dammam Al Mana Dispensaryالدمام -VIP-A-B-C-مستوصف المانعDammam Al Moaibed Dental Clinicالدمام -VIP-مستوصف المعیبد الطبي لألسنانDammam Al Taqwa Medical Complexالدمام -VIP-A-B-C-مجمع التقوى الطبي العامDammam Al Wazzan Visionالدمام -VIP-A-B-C-الوزان للبصریاتDammam Arrawdha Dispensaryالدمام -VIP-A-B-C-مستوصف الروضةDammam Arrawdha General Hospitalالدمام -VIP-A-B-مستشفى الروضة العامDammam Badr Al Rabie Dispensaryالدمام -VIP-A-B-C-مستوصف بدر الربیع الطبيDammam Canadian Medical Centerالدمام -VIP-A-B-C-المركز الكندي الطبيDammam Cardio World & Specialized Medicine Centeالدمام -VIP-A-مركز عالم القلب والطب التخصصيDammam Creative Dental Centerالدمام -VIP-A-B-C-مركز االبداع لطب االسنانDammam Dammam Medical Dispensary (1)الدمام -VIP-A-B-C-مستوصف الدمام الطبي (1)Dammam Dammam Scan Centerالدمام -VIP-A-B-C-مركز أشعة الدمامDammam Dar Al Hekmah Dispensaryالدمام -VIP-A-B-C-مستوصف دار الحكمةDammam Dar Assihha Dispensaryالدمام -VIP-A-B-C-مستوصف دار الصحةDammam Dento Plast Centersالدمام -VIP-A-B-C-مراكز تجمیل األسنانDammam Diamond Dental Centerالدمام -VIP-A-B-C-مركز الماس لطب وتقویم االسنانDammam EBN CENA DENTAL CLINICالدمام -VIP-A-B-C-مستوصف ابن سینا لطب وجراحة األسنانDammam Excellence For Physiotherapy centerالدمام -VIP-A-B-C-مركز التمیز للعالج الطبیعيDammam Fajar Dammam Medical Complexالدمام -VIP-A-B-C-مجمع فجر الدمام الطبيDammam General Care Dispensaryالدمام -VIP-A-B-C-مستوصف العنایة الصحیة الشاملةDammam Health & Life Dispensaryالدمام -VIP-A-B-C-مستوصف الصحة والحیاةDammam International Medical Clinicالدمام -VIP-A-B-C-مجمع عیادات الطب الدوليDammam Kahhal Medical Complexالدمام -VIP-مجمع الكحال الطبيDammam Modern Dental Centerالدمام -VIP-مستوصف مركز طب األسنان الحدیث

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi ArabiaGRH - Form GMAN 351, Page 2 of 17

Paid up capital: S.R 800,000,000Head Office

Page 22: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

Provider Name Class(es) الفئـة اسم مقدم الخدمة

الشبكة الطبیة Providers Network

City المدینةDammam Mouwasat Medical Servicesالدمام -VIP-A-مستشفى المواساة للخدمات الطبیةDammam Ram Dental Careالدمام -VIP-A-B-C-مجمع عیادات رام لطب األسنانDammam Ram Dental Care 2الدمام -VIP-A-B-C-مجمع عیادات رام لطب وتقویم األسنان 2Dammam Safa Medical Centerالدمام -VIP-A-B-C-مركز صفاء الدمام الطبيDammam Saudi European Dental Clinic _ Dammamالدمام -VIP-A-المستوصف السعودي األوروبي لطب األسنان _ الدمامDammam Secret Smile Dental Centerالدمام -VIP-A-B-مجمع سر اإلبتسامة لطب وتقویم األسنانDammam Special Care Dental Dispensaryالدمام -VIP-مستوصف الرعایة الخاصة لألسنانDammam Specialist Dental Treatment Centerالدمام -VIP-A-B-C-مجمع عیادات العالج التخصصي لطب االسنانDammam Tadawi General Hospitalالدمام -VIP-A-B-C-مستشفى تداوي العام

Dawadmi Abu Zaid Medical Clinicالدوادمي -VIP-A-B-C-مستوصف أبو زید الطبيDawmet Al Jundal Al Amal Medical Clinicدومة الجندل -VIP-A-B-C-مستوصف األمل الطبي

Dhahran Al Janoub Al Ahli Medical Polyclinicظھران الجنوب -VIP-A-B-C-المستوصف األھلي الطبيDhahran Al Janoub Al Faraby Medical Centerظھران الجنوب -VIP-A-B-C-مجمع الفارابي الطبي

Dhuba Anmar Al Khaleg Medical Polyclinicضباء -VIP-A-B-C-مستوصف أنمار الخلیج الطبيDhuba Dhuba National Polyclinicضباء -VIP-A-B-مستوصف ضباء األھليDhuba Mohammed Eid Al Juhani Company For Denضباء -VIP-A-B-C-فرع شركة محمد عید الجھني لطب األسنان ( مستوصف ضباء لطب األسنانDhuba Rai Al Ain For Opticalضباء -VIP-A-B-C-رأي العین للبصریاتGizan Al Emeis Polyclinicجیزان -VIP-A-B-C-مستوصف العمیسGizan Al Haramain Medical Complexجیزان -VIP-A-B-C-مجمع الحرمین الطبيGizan Ali Khamaj Medical Clinicجیزان -VIP-A-B-مستوصف علي خمج الطبيGizan Jazan Medical Centerجیزان -VIP-A-B-C-مجمع جازان الطبي

Gizan Jrrash Medical Dispensaryأبو عریش -VIP-A-B-C-مستوصف جراش الطبيGizan Nasser Dhaif Allah Moraya Polyclinicجیزان -VIP-A-B-C-مستوصف ناصر ضیف اهللا مریعGizan Sabia General Hospital (MOH)جیزان -VIP-A-B-C-مستشفى صبیا العامGizan Samta National Clinicجیزان -VIP-A-مستوصف صامطھ األھليGizan Shifa Jizan Polyclinicجیزان -VIP-A-B-C-مجمع عیادات شفاء جیزانHabona Al Hayat Specialized Medical Centerحبونا -VIP-A-B-C-مركز الحیاة لطب وجراحة األسنان

Hafer Al Batin Al Hujielan Medical. Dispensaryحفر الباطن -VIP-A-B-C-مستوصف الحجیالن الطبيHafer Al Batin Dr. Noor Mohammad Khan General Hospitalحفر الباطن -VIP-A-B-مستشفى الدكتور نور محمد خان العامHafer Al Batin King Khaled Hospital (MOH)حفر الباطن -VIP-A-B-C-مستشفى الملك خالدHafouf Hussein Al Ali Hospitalالھفوف -VIP-A-B-C-مستشفى شركة حسین علي محمد العليHafouf King Fahd Hospital (MOH)الھفوف -VIP-A-B-C-مستشفى الملك فھدHail Al Ahli Polyclinicحائل -VIP-A-B-C-المستوصف األھليHail Al Khaleej Polyclinicحائل -VIP-A-B-C-مستوصف الخلیج الطبيHail Al Noor Polyclinicحائل -VIP-A-B-C-مجمع عیادات النورHail Al Rashid Hospitalحائل -VIP-A-B-C-مستشفى الراشدHail Al Safa polyClinic Hailحائل -VIP-A-B-C-مستوصف الصفا الطبي / حائلHail Al Takhsees Medical Groupحائل -VIP-A-B-C-مجمع التخصیص الطبيHail EBN SEENA POLYCLINICحائل -VIP-A-B-C-مستوصف ابن سیناHail King Khaled Hospital (MOH)حائل -VIP-A-B-C-مستشفى الملك خالدHail La Baas Polyclinicحائل -VIP-A-B-C-مستوصف ال بأس الطبيHail Maternity & Children Hospital (MOH)حائل -VIP-A-B-C-مستشفى النساء والوالدةHail National Clinic-hailحائل -VIP-A-B-C-المستوصف الوطني- حائلHail Rayan Al Sharq PolyClinicحائل -VIP-A-B-C-مستوصف ریان الشرقHail Salamat Clinicحائل -VIP-A-B-مستوصف سالماتHail Semah Polyclinicحائل -VIP-A-B-C-مستوصف سماحHail Zamzam Clinicحائل -VIP-A-B-C-مستوصف زمزمHaqel Rai Al Ain For Opticalحقل -VIP-A-B-C-رأي العین للبصریاتHaqel Shaah Al Amal Dispensaryحقل -VIP-A-B-C-مستوصف شعاع األمل

Hasa Al Hasa Hospitalاالحساء -VIP-A-B-مستشفى اإلحساءHasa Al Maghlouth Medical Dispensaryاالحساء -VIP-A-B-C-مستوصف المغلوث الطبيHasa Al Mardiah Al Hawraa Clinic Medical Coاالحساء -VIP-A-B-C-شركة مستوصف المرضیة الحوراء الطبيHasa Al Mashafi Clinicاالحساء -VIP-A-B-C-مستوصف المشافي الطبي

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi ArabiaGRH - Form GMAN 351, Page 3 of 17

Paid up capital: S.R 800,000,000Head Office

Page 23: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

Provider Name Class(es) الفئـة اسم مقدم الخدمة

الشبكة الطبیة Providers Network

City المدینةHasa Al Moosa General Hospitalاالحساء -VIP-A-B-مستشفى الموسى العامHasa Al Mouwasat Dispensaryاالحساء -VIP-A-B-C-مستوصف المواساةHasa Al Mulhim Dispensaryاالحساء -VIP-A-B-C-مستوصف الملحمHasa Al Nisaee Medical Polyclinicاالحساء -VIP-A-B-C-المجمع الطبي النسائي الطبيHasa Al Rida Clinicاالحساء -VIP-A-B-C-مستوصف الرضاHasa Aziz Medical Dispensaryاالحساء -VIP-A-B-C-مستوصف عزیز الطبيHasa Dahim Clinicاالحساء -VIP-A-B-C-مستوصف داھمHasa Dr. Jamil Khattab Polyclinicاالحساء -VIP-A-B-C-مجمع عیادات د/ جمیل خطابHasa Elaj Medical Centerاالحساء -VIP-A-B-C-مجمع عیادات مركز عالج األحساء الطبيHasa Faisal Dispensaryاالحساء -VIP-A-B-C-مستوصف فیصل الطبيHasa Hegar Dispensaryاالحساء -VIP-A-B-C-مستوصف ھجر الطبيHasa Hofuf National Clinicاالحساء -VIP-A-B-C-مستوصف الھفوف الوطنيHasa Hussein Al Ali Clinicاالحساء -VIP-A-B-C-مستوصف حسین العليHasa Ibrahim N. Al Shawi Clinicاالحساء -VIP-A-B-C-مستوصف إبراھیم ناصر الشاويHasa Naim Clinicاالحساء -VIP-A-B-C-مستوصف النعیمHasa Obeid Specialized Hospital-Alhasaاالحساء -VIP-A-B-C-مستشفى عبید التخصصيHasa Ram Dental Careاالحساء -VIP-A-B-C-مجمع عیادات رام لطب األسنانHasa Zamzam Polyclinicاالحساء -VIP-A-B-C-مستوصف زمزم الطبيHassa Al Taraf Charitable Society Clinicاالحساء -VIP-A-B-C-مستوصف جمعیة الطرف الخیریة

Hotet Bani Tamim Al Gaoli Medical Clinicحوطة بني تمیم -VIP-A-B-C-مستوصف الجعوليJamoom Al Saedy Medical Clinicالجموم -VIP-A-B-C-مستوصفات الصاعدي للخدمات الطبیةJeddah Abuzinadah Hospitalجدة -VIP-A-B-C-مستشفى أبو زنادة.Jeddah Al Abeer Medical Centers Coجدة -VIP-A-B-C-شركة مراكز العبیر الطبیةJeddah Al Aziziah Polyclinicجدة -VIP-A-B-C-مستوصف العزیزیة الطبيJeddah Al Baraka Medical Centerجدة -VIP-A-B-مركز البركة الطبيJeddah Al Baraka Medical Clinicجدة -VIP-A-B-مستوصف البركة الطبيJeddah Al Bashawri Opticalsجدة -VIP-A-البشاوري للبصریاتJeddah AL BORG LABORATORYجدة -VIP-A-B-مختبر البرجJeddah Al Falak Dental Polyclinicجدة -VIP-A-B-C-مستوصف الفلك لطب االسنانJeddah Al Hamra Dental Polyclinicجدة -VIP-مستوصف الحمراء لطب األسنانJeddah Al Hamra Hospitalجدة -VIP-A-B-C-مستشفى الحمراءJeddah Al Hasan Optical Centerجدة -VIP-A-مركز الحسن للبصریاتJeddah Al Hayat Hospitalجدة -VIP-A-B-C-مستشفى الحیاةJeddah Al Hiba Polyclinicجدة -VIP-A-B-C-عیادات الھبة الطبیةJeddah Al Higrah Medical Centerجدة -VIP-A-B-C-عیادات مركز الھجرة الطبيJeddah Al Jawhara Polyclinicجدة -VIP-A-B-C-مستوصف الجوھرة الطبيJeddah Al Jedaani Hospital - Al Safaجدة -VIP-A-B-C-مستشفى الجدعاني - الصفاJeddah Al Madina Medical Clinicجدة -VIP-A-B-C-مستوصف المدینة الطبيJeddah Al Mostaqbal Hospitalجدة -VIP-A-B-مستشفى المستقبلJeddah Al Nahda Clinicجدة -VIP-A-B-C-مستوصف النھضةJeddah Al Noor Medical Centerجدة -VIP-A-B-C-مركز النور الطبيJeddah Al Rahaily Polyclinicجدة -VIP-A-B-C-مجمع عیادات الرحیليJeddah Al Rajhi Polyclinicجدة -VIP-A-B-C-مستوصف الراجحي الطبيJeddah Al Rayan Polyclinicجدة -VIP-A-B-C-مستوصف الریان الطبيJeddah Al Rdaddi Clinicجدة -VIP-A-B-C-عیادات الرداديJeddah Al Sahly Medical Polyclinicجدة -VIP-A-B-C-مستوصف السھلي الطبيJeddah Al Samria Polyclinicجدة -VIP-A-B-C-عیادات السامریةJeddah Al Shuroug Dental Polyclinicجدة -VIP-A-مستوصف الشروق لطب األسنانJeddah Al Themairy Polyclinicجدة -VIP-A-B-C-مجمع الثمیري الطبيJeddah Al Yasmin Polyclinicجدة -VIP-A-B-C-مجمع عیادات الیاسمینJeddah Al Zafer Polyclinic 1جدة -VIP-A-B-C-مستوصف الظافر الطبي 1Jeddah Al Zahra Hospitalجدة -VIP-A-B-C-مستشفى الزھراءJeddah AL-ABEER MEDICAL CENTERجدة -VIP-A-B-C-مجمع مركز العبیر الطبي 1

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi ArabiaGRH - Form GMAN 351, Page 4 of 17

Paid up capital: S.R 800,000,000Head Office

Page 24: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

Provider Name Class(es) الفئـة اسم مقدم الخدمة

الشبكة الطبیة Providers Network

City المدینةJeddah ALJ Rehabilitation Hospital & Specialty Clinجدة -VIP-A-B-مستشفى عبد اللطیف جمیل للتأھیل والعیادات التخصصیةJeddah Al-Raqoun Medical Centerجدة -VIP-A-B-C-مركز الراقون الممیز للخدمات الطبیةJeddah American Strategic Health Care Managemeجدة -VIP-A-B-C-شركة أمیركان استراتیجیك كیر مانجمنتJeddah Badr Al Tamam Polyclinicجدة -VIP-A-B-C-مجمع عیادات بدر التمامJeddah Badruldin Polyclinicجدة -VIP-A-B-C-مجموعة بدر الدین الطبیةJeddah Bugshan Hospitalجدة -VIP-A-B-مستشفى بقشانJeddah Dr. Bakhash Hospital - Sharafyaجدة -VIP-A-B-مستشفى الدكتور عبد الرحمن طھ بخش - الشرفیةJeddah Dr. Erfan & Bagedo Hospitalجدة -VIP-مستشفیات باقدو - والدكتور عرفانJeddah Dr. Ghassan N. Pharaon General Hospitalجدة -VIP-A-B-مستشفى الدكتور غسان نجیب فرعون العامJeddah Dr. Hala Essa Bin Laden Hospitalجدة -VIP-A-B-C-مستشفى د. ھالة عیسى بن الدنJeddah Dr. Hani Abdullah Ragaban Polyclinicجدة -VIP-A-B-C-مجمع عیادات الدكتور ھاني عبد اهللا رقبان الطبیةJeddah Dr. Hassan Ghazzawi Hospitalجدة -VIP-A-B-C-مستشفى الدكتور حسان غزاويJeddah Dr. Khalid Idriss Hospitalجدة -VIP-A-B-C-مستشفى الدكتور خالد إدریس وشركاهJeddah Dr. Munir Hamid Harasani Dental Clinicsجدة -VIP-عیادات الدكتور منیر حامد ھرساني المجمعةJeddah Dr. Nihad M.S.Islam Daysurgery and Polycliجدة -VIP-A-B-C-مركز جراحات وعیادات الدكتورة نھاد محمد صالح إسالمJeddah Dr. Rami Hassaneine Dental Implant Centerجدة -VIP-عیادات د / رامي حسنین لطب وزراعة األسنانJeddah Dr. S. Fakeeh Hospitalجدة -VIP-A-مستشفى الدكتور سلیمان فقیھJeddah Dr. Samir A. Kayasseh Clinicجدة -VIP-عیادة الدكتور سمیر عارف قیاسةJeddah Dr.Talal Qutub Medical Centerجدة -VIP-A-B-C-مركز الدكتور طالل قطب الطبيJeddah Eed Clinicsجدة -VIP-A-B-C-عید كلینكJeddah El Faisal Polyclinicجدة -VIP-A-B-C-مستوصف الفیصلJeddah Eskan Polyclinicجدة -VIP-A-B-C-مستوصف اإلسكانJeddah General Medical Polyclinic - Sariجدة -VIP-A-B-C-المجمع الطبي العام - صاريJeddah Gulf Atheer Clinicجدة -VIP-A-B-C-مستوصف أثیر الخلیجJeddah Hala Essa Binladen Polyclinicجدة -VIP-A-B-C-مستوصف ھالة عیسى بن الدنJeddah Hiba Asia Polyclinicجدة -VIP-A-B-C-مجمع ھبة آسیا الطبيJeddah Hussam Holding Companyجدة -VIP-A-B-شركة حسام القابضة للبصریاتJeddah Ibn Sina National College Hospitalجدة -VIP-A-B-C-مستشفى كلیة إبن سیناء للعلوم الطبیةJeddah International Medical Centerجدة -VIP-المركز الطبي الدوليJeddah International Renal Care Centerجدة -VIP-A-B-C-المركز الدولي للعنایة بالكلىJeddah Islam Medical Clinicجدة -VIP-A-B-C-مستوصف إسالم الطبيJeddah Jamal Al Ayoun Opticsجدة -VIP-A-B-C-جمال العیون للنظاراتJeddah Jeddah Clinic Hospital - Al Kandaraجدة -VIP-A-B-مستشفى جده الوطني - الكندرةJeddah Jeddah National Hospitalجدة -VIP-A-B-C-مستشفى جدة األھليJeddah Kahlid Polyclinic - Al Rawabyجدة -VIP-A-B-C-مستوصف خالد الطبي - حي الروابيJeddah Khalid Polyclinic 2جدة -VIP-A-B-C-مجمع خالد الطبي 2Jeddah MADAR AL SHEFA DENTAL CLINICجدة -VIP-A-B-مجمع عیادات مدار الشفاء لطب االسنانJeddah Manarat Polyclinicجدة -VIP-A-B-C-عیادات المنارات المجمعةJeddah Medical Experts Centerجدة -VIP-A-B-مركز خبراء الرعایة الطبیةJeddah Medical Physical Therapy Centerجدة -VIP-A-B-C-المركز الطبي للعالج الطبیعيJeddah Mushrifah Medical Centerجدة -VIP-A-B-C-مركز مشرفة الطبيJeddah My Care Medical Centerجدة -VIP-A-B-C-مركز عنایتي الطبيJeddah Naseem Jeddah Polyclinic-Jeddahجدة -VIP-A-B-C-مجمع عیادات نسیم جدةJeddah New Al Jedaani Hospital - Gholailجدة -VIP-A-B-C-مستشفى الجدعاني الجدید - غلیلJeddah New Al Salama Polyclinicجدة -VIP-A-B-C-عیادات السالمة الجدیدةJeddah New Gulail Polyclinicجدة -VIP-A-B-C-مجمع عام غلیل الجدیدJeddah New Jeddah Clinic Hospitalجدة -VIP-A-B-مستشفى جدة الوطني الجدیدJeddah New Sidrah Medical Centerجدة -VIP-A-B-C-مركز سدرة الطبي الجدیدJeddah Palestine Polyclinicجدة -VIP-A-B-C-مستوصف فلسطینJeddah Pearl Dental Centerجدة -VIP-A-B-C-مركز اللؤلؤة لطب األسنان.Jeddah Riadah Polyclinic Co. Ltdجدة -VIP-A-B-C-مجمع عیادات ریادة المحدودةJeddah Rimas Dental Clinicجدة -VIP-A-B-C-عیادات ریماس الممیزة لطب األسنانJeddah Saba Clinic 1جدة -VIP-A-B-C-مستوصف سابا كلینك 1

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi ArabiaGRH - Form GMAN 351, Page 5 of 17

Paid up capital: S.R 800,000,000Head Office

Page 25: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

Provider Name Class(es) الفئـة اسم مقدم الخدمة

الشبكة الطبیة Providers Network

City المدینةJeddah Saba Clinic 2جدة -VIP-A-B-C-مستوصف سابا كلینك 2Jeddah Saba Clinic 3جدة -VIP-A-B-C-مستوصف سابا كلینك 3Jeddah Saba Clinic 4جدة -VIP-A-B-C-مستوصف سابا كلینك 4Jeddah Saba Clinic 6جدة -VIP-A-B-C-مجمع سابا كلینك رقم 6Jeddah Saba Clinic5جدة -VIP-A-B-C-مستوصف سابا 5Jeddah Sameera Polyclinicجدة -VIP-A-B-C-مجمع عیادات سمیرةJeddah Saudi American Clinicجدة -VIP-A-B-C-المستوصف السعودي األمریكيJeddah Saudi German Hospitalجدة -VIP-A-المستشفى السعودي األلمانيJeddah Saudi Hospitalجدة -VIP-A-B-C-المستشفى السعوديJeddah Sharq Polyclinic (2)جدة -VIP-A-B-C-مستوصف الشرق (2)Jeddah Shifa Al Azeeziya Medical Centerجدة -VIP-A-B-C-مركز شفاء العزیزیة الطبيJeddah Shifa Al Bawadi Polyclinicجدة -VIP-A-B-C-مجمع شفاء البوادي الطبيJeddah Shifa Al Munthaza Polyclinicجدة -VIP-A-B-C-مجمع شفاء المنتزهJeddah Shifa Jeddah Polyclinicجدة -VIP-A-B-C-مجمع عیادات شفاء جدة الطبيJeddah Shifa Polyclinic (1)جدة -VIP-A-B-C-مستوصف الشفاء (1)Jeddah Shifa Polyclinic (2)جدة -VIP-A-B-C-مستوصف الشفاء (2)Jeddah Taj Polyclinicجدة -VIP-A-B-C-مستوصف التاج الطبيJeddah Tala Medical Centerجدة -VIP-A-B-عیادات تالة الطبیةJeddah Tebabat Jeddah Polyclinicجدة -VIP-A-B-C-مجمع عیادات طبابة جدةJeddah The Eye Consultantجدة -VIP-A-B-مجمع مركز اإلستشاریون لطب العیونJeddah The First Clinicجدة -VIP-A-مجمع العیادة االولى الحدیثةJeddah United Doctors Hospitalجدة -VIP-A-B-مستشفى األطباء المتحدونJeddah Watanak Polyclinicsجدة -VIP-A-B-C-مجمع عیادات وطنك

Jubail Al Jubail General Hospital (MOH)الجبیل -VIP-A-B-C-مستشفى الجبیل العامJubail Al Lulu Dispensaryالجبیل -VIP-A-B-مستوصف اللؤلؤJubail Al Mana Medical Centerالجبیل -VIP-A-B-مجمع المانع الطبيJubail Al Naba Dispensaryالجبیل -VIP-A-B-C-مستوصف النبأ للخدمات الطبیة.Jubail Avicena Dental Center Co. Ltdالجبیل -VIP-A-B-C-شركة مراكز ابن سینا لطب االسنانJubail Dina Dispensary for Medical Servicesالجبیل -VIP-A-B-C-مستوصف دینا للخدمات الطبیةJubail Est. Br. Shoq Aloyoon Opticalالجبیل -VIP-A-B-مؤسسة شوق العیون للنظاراتJubail Jamal Al Ayoun Opticsالجبیل -VIP-A-B-C-م جمال العیون للنظاراتJubail Jubail National Dispensaryالجبیل -VIP-A-B-C-مستوصف الجبیل الوطنيJubail Khonaini General Dispensary for Medical Seالجبیل -VIP-A-B-C-مستوصف الخنیني العام للخدمات الطبیةJubail Mouwasat Hospitalالجبیل -VIP-A-مستشفى المواساةJubail Mutlaq Al Otaibi Medical Complexالجبیل -VIP-A-B-C-مجمع عیادات مطلق العتیبي الطبيJubail Sahil Reem Opticsالجبیل -VIP-A-B-C-مؤسسة ساحل ریم للبصریاتJubail Shifa Al Jubail Medical Centerالجبیل -VIP-A-B-C-مجمع عیادات شفاء الجبیل الطبيJubail Sun Citys Kims Medical Centerالجبیل -VIP-A-B-C-مجمع عیادات شركة شمس المدنJubail Zuhair Al Shuwekhat Optical Centerالجبیل -VIP-A-B-C-مركز زھیر الشویخات للبصریاتKhafji Al Khafji National Hospitalالخفجي -VIP-A-B-C-مستشفى الخفجي األھليKhafji Al Khafji Specialized Medical Centerالخفجي -VIP-A-B-C-مجمع الخفجي التخصصي للعیادات الطبیةKhafji Al Manar Medical Complexالخفجي -VIP-A-B-C-مجمع عیادات المنار الطبیةKhafji Al Rahma Medical Complexالخفجي -VIP-A-B-C-مجمع الرحمة الطبيKhafji The Complex of The Clinics of The Arak forالخفجي -VIP-A-B-C-مجمع عیادات األراك لطب وتقویم األسنان

Khamis Mushyt Al Ahli Hospitalخمیس مشیط -VIP-A-B-C-المستشفى األھليKhamis Mushyt Al Emeis Polyclinicخمیس مشیط -VIP-A-B-C-مستوصف العمیسKhamis Mushyt Al Hayah National Hospitalخمیس مشیط -VIP-A-B-C-مستشفى الحیاة الوطنيKhamis Mushyt Al Husam Polyclinicخمیس مشیط -VIP-A-B-مستوصف الحسام الطبيKhamis Mushyt Al Khamis Medical Polyclinicخمیس مشیط -VIP-A-B-C-مستوصف الخمیس الطبيKhamis Mushyt Al Razi Clinicخمیس مشیط -VIP-A-B-C-مستوصف الرازيKhamis Mushyt Al Shamil Family Polyclinicخمیس مشیط -VIP-A-B-C-مستوصف االسرة الشاملKhamis Mushyt Al Shifa Clinicخمیس مشیط -VIP-A-B-C-مستوصف الشفاءKhamis Mushyt Al Themal Medical Centerخمیس مشیط -VIP-A-مجمع الثمال الطبي - خمیس مشیط

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi ArabiaGRH - Form GMAN 351, Page 6 of 17

Paid up capital: S.R 800,000,000Head Office

Page 26: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

Provider Name Class(es) الفئـة اسم مقدم الخدمة

الشبكة الطبیة Providers Network

City المدینةKhamis Mushyt Asnani Dental Centerخمیس مشیط -VIP-A-B-C-مجمع عیادات أسنانيKhamis Mushyt Dr. Ghassan N. Pharaon Hospitalخمیس مشیط -VIP-A-B-C-مستشفى الدكتور غسان نجیب فرعون العامKhamis Mushyt Mustasharak Medical Centerخمیس مشیط -VIP-A-B-C-مركز مستشارك الطبيKhamis Mushyt Sarat Obaidah Hospital (MOH)خمیس مشیط -VIP-A-B-C-مستشفى سراة عبیدةKhamis Mushyt Saudi German Hospitalخمیس مشیط -VIP-A-المستشفى السعودي األلمانيKhamis Mushyt Shifa Al Khamis Polyclinicخمیس مشیط -VIP-A-B-C-مجمع عیادات شفاء الخمیسKhamis Mushyt Wasni Medical Complexخمیس مشیط -VIP-A-B-C-مجمع واسني الطبي

Kharj Advanced Consultant Polyclinicالخرج -VIP-A-B-العیادات المتقدمة االستشاریةKharj Al Ameed Medical Clinicالخرج -VIP-A-B-C-مستوصف العمید الطبيKharj Al Dosary Modern Polyclinicالخرج -VIP-A-B-C-مستوصف الدوسري الحدیثKharj Al Taawin Polyclinics Company Limitالخرج -VIP-A-B-C-شركة مستوصفات التعاون الطبیة المحدودةKharj Dar Al Shoubaa Medical Polyclinicالخرج -VIP-A-B-C-مجمع عیادات دار الشعبة الطبيKharj Dor Al Salam Medical - Cالخرج -VIP-A-B-C-مستوصف دور السالم الطبيKharj Ebraheem Al Sukhaiber Medical Clinicالخرج -VIP-A-B-C-مستوصف إبراھیم عبدالرحمن الصخیبر الطبيKhobar Academic Dental Centerالخبر -VIP-A-B-C-مجمع عیادات األكادیمي لألسنانKhobar Al Atta General Medical Complexالخبر -VIP-A-B-C-شركة مجمع العطاء الطبیة المحدودةKhobar Al Duliman Opticsالخبر -VIP-A-B-الدلیمان للبصریاتKhobar Al Jazira Clinicالخبر -VIP-A-B-C-مستوصف الجزیرةKhobar Al Khobar National Clinicالخبر -VIP-A-B-C-مستوصف الخبر الوطنيKhobar Al Yousif Hospital For Medical Servicesالخبر -VIP-A-B-C-مستشفى الیوسف للخدمات الطبیةKhobar Artal Dental Clinicالخبر -VIP-A-عیادات أرتال لطب وتقویم االسنانKhobar As Salama Hospitalالخبر -VIP-A-B-C-مستشفى السالمةKhobar Astoon Hospitalالخبر -VIP-A-B-C-مستشفى اسطون.Khobar Avicena Dental Center Co. Ltdالخبر -VIP-A-B-C-شركة مراكز ابن سینا لطب األسنانKhobar Basamat Dental Centerالخبر -VIP-A-B-C-مجمع عیادات بسمات لطب األسنانKhobar Cham Dental Clinicsالخبر -VIP-A-B-C-مجمع عیادات شام لطب وتقویم األسنانKhobar Dr. Fakhry & Al Rajhi Hospitalالخبر -VIP-A-B-مستشفى الدكتور محمد فخري وخالد عبدالرحمن الراجحيKhobar Dr. Layla Al Onaizi Polyclinicالخبر -VIP-A-B-C-مجمع الدكتورة لیلى العنیزي الطبيKhobar Elite Specialist Clinicsالخبر -VIP-A-B-مجمع عیادات النخبة التخصصیةKhobar Jood Al Salam For Medical Servicesالخبر -VIP-A-B-C-مجمع عیادات شركة جود السالم للخدمات الطبیةKhobar Khobar Cooperative Clinicالخبر -VIP-A-B-C-مستوصف الخبر التعاونيKhobar Magraby Hospitals & Centersالخبر -VIP-A-B-C-مستشفیات ومراكز مغربي ( مجمع عیادات المغربي بالخبر Khobar Millennium Dental Centerالخبر -VIP-مجمع شركة األلفیة لطب األسنانKhobar Modern Dental Centerالخبر -VIP-مستوصف مركز طب االسنان الحدیثKhobar Mohammad Dossary Hospitalالخبر -VIP-A-B-C-مستشفى محمد الدوسريKhobar Ram Dental & Orthodontic Clinicsالخبر -VIP-A-B-C-مجمع عیادات رام لطب وتقویم األسنانKhobar Rawnaq Dental Clinicsالخبر -VIP-A-B-C-مجمع الرونق لطب االسنانKhobar Riaya Hospital ( Procare )الخبر -VIP-A-B-مستشفى الرعایة.Khobar Shifa Al Khobar Company Ltdالخبر -VIP-A-B-C-مجمع عیادات شركة شفاء الخبرKhobar Silver Crescent Dispensaryالخبر -VIP-A-B-C-مستوصف الھالل الفضيKhobar Zarka El Yamama Opticsالخبر -VIP-A-B-C-زرقاء الیمامة للنظاراتKhorma Al Elaj Medical Clinicالخرمة -VIP-A-B-C-مستوصف العالج

Kingdom Wide Al Madina Hearing Aids Centerأنحاء المملكة -VIP-A-B-C-مركز المدینة للسمعیاتKingdom Wide Al Mana General Hospitalالدمام -VIP-A-B-مستشفى المانع العامKingdom Wide Barakat Opticalالدمام -VIP-A-B-C-نظارات البركاتLaith Al Laith National Clinicاللیث -VIP-A-B-C-مستوصف اللیث الوطني

Madina Al Bashawri Opticalsالمدینة المنورة -VIP-A-البشاوري للبصریاتMadina Al Dar Hospital - Qubaالمدینة المنورة -VIP-A-B-C-مستشفى الدار - قباءMadina Al Dar Private Dispensaryالمدینة المنورة -VIP-A-B-C-مستوصف الدار الخاصMadina Al Rahma Hospitalالمدینة المنورة -VIP-A-B-C-مستشفى الرحمةMadina Al Zahra Hospitalالمدینة المنورة -VIP-A-B-C-مستشفى الزھراءMadina Ansari Opticalالمدینة المنورة -VIP-A-B-C-أنصاري للبصریاتMadina Bakkari Polyclinicالمدینة المنورة -VIP-A-B-C-عیادات البكاري الطبیة

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi ArabiaGRH - Form GMAN 351, Page 7 of 17

Paid up capital: S.R 800,000,000Head Office

Page 27: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

Provider Name Class(es) الفئـة اسم مقدم الخدمة

الشبكة الطبیة Providers Network

City المدینةMadina Clinic of Dr.Abdul Rahman Al Ogalyالمدینة المنورة -VIP-A-B-C-مجمع عیادات د/ عبدالرحمن العقاليMadina Consultative Dental Clinicالمدینة المنورة -VIP-اإلستشاریة لطب األسنانMadina Dr. Hamid Suliman Al Ahmadiالمدینة المنورة -VIP-A-B-C-مستشفى الدكتور حامد سلیمان األحمديMadina Hussam Holding Companyالمدینة المنورة -VIP-A-B-شركة حسام القابضة للبصریاتMadina MADAR AL SHEFA DENTAL CLINICالمدینة المنورة -VIP-A-B-مجمع عیادات مدار الشفا لطب االسنان.Madina Madina National Hospital Company Ltdالمدینة المنورة -VIP-A-شركة مستشفى المدینة الوطني المحدودةMadina Mouwasat Hospitalالمدینة المنورة -VIP-A-B-مستشفى المواساةMadina Rai Al Ain For Opticalالمدینة المنورة -VIP-A-B-C-رأي العین للبصریاتMadina Rai Al Ain For Opticalالمدینة المنورة -VIP-A-B-C-رأي العین للبصریاتMadina Rouya Opticالمدینة المنورة -VIP-A-B-C-رؤیا للبصریاتMadina Safa Al Madina Hospitalالمدینة المنورة -VIP-A-B-C-مستشفى صفا المدینةMadina Saudi German Hospitalالمدینة المنورة -VIP-A-المستشفى السعودي األلمانيMadina Saudi National Clinicالمدینة المنورة -VIP-A-B-C-المستوصف الوطني السعوديMadina Seha Polyclinicالمدینة المنورة -VIP-A-B-C-مجمع صحة الطبيMadina Telescope Opticalالمدینة المنورة -VIP-A-B-C-مؤسسة تلسكوب للبصریاتMadina Wahat Al Shifa Polyclinicالمدینة المنورة -VIP-A-B-C-مستوصف واحة الشفاءMadina Weqayah Medical Centerالمدینة المنورة -VIP-A-B-C-مركز وقایة الطبيMahad El Zahab El Amal Medical Centerمھد الذھب -VIP-A-B-C-مستوصف األمل الطبيMahad El Zahab Rai Al Ain For Opticalمھد الذھب -VIP-A-B-C-رأي العین للبصریاتMajmaa Sudair Consulting Clinicsالمجمعة -VIP-A-B-C-عیادات سدیر االستشاریة

Makkah Al Bashawri Opticalsمكة المكرمة -VIP-A-البشاوري للبصریاتMakkah Al Kholood Clinicمكة المكرمة -VIP-A-B-C-مستوصف الخلود الطبيMakkah Al Rafie Hospitalمكة المكرمة -VIP-A-B-C-مستشفى الرفیعMakkah Al Saedy Medical Clinic-Makkahمكة المكرمة -VIP-A-B-C-مستوصفات الصاعدي للخدمات الطبیة- مكة المكرمةMakkah Al Salam Hospitalمكة المكرمة -VIP-A-B-C-مستشفى السالمMakkah Al Shefa Hospital-Makkah Almokaramahمكة المكرمة -VIP-A-B-C-مستشفى الشفاءMakkah Asian Polyclinicمكة المكرمة -VIP-A-B-C-مستوصف آسیا الطبيMakkah Dr. Abdul Aziz K. Kurdy Polyclinicمكة المكرمة -VIP-A-B-C-مستوصف الدكتور عبدالعزیز كامل كرديMakkah Dr. Hala Essa Binladenمكة المكرمة -VIP-A-B-C-مجمع عیادات / ط. ھالة عیسى بن الدنMakkah Dr. Zaher & Suad Polyclinicمكة المكرمة -VIP-A-B-C-عیادات الطبیبین زاھر وسعادMakkah Dr. Zaher Gadeeb Alban Polyclinicمكة المكرمة -VIP-A-B-C-عیادات الطبیب زاھر قضیب البان التخصصیةMakkah Elite Medical Complexمكة المكرمة -VIP-A-B-C-مجمع الصفوة الطبي

Makkah Eye 2 Eye Opticsجدة -VIP-A-B-C-العین للعین للبصریاتMakkah Hussam Holding Companyمكة المكرمة -VIP-A-B-شركة حسام القابضة للبصریاتMakkah Ibn Sina Clinicمكة المكرمة -VIP-A-B-مستوصف إبن سیناءMakkah Makkah Medical Polyclinic - Makkahمكة المكرمة -VIP-A-B-C-مستوصف مكة الطبي - مكة المكرمةMakkah Makkah Polyclinicمكة المكرمة -VIP-A-B-C-عیادات مكة الطبیةMakkah Medical Convention Clinic Ali Al Ssaeidi & Pمكة المكرمة -VIP-A-B-C-مجمع عیادات علي الصاعدي وشریكةMakkah Muhammad S. Basharahil Hospitalمكة المكرمة -VIP-A-مستشفى محمد صالح باشراحیلMakkah Saudi National Hospitalمكة المكرمة -VIP-A-B-C-المستشفى األھلي السعوديMakkah Umm Al Qura General Hospitalمكة المكرمة -VIP-مستشفى شركة ام القرى العام

Methenab Society Med. Dispensaryالمذنب -VIP-A-B-C-مستوصف جمعیة البر الطبيMozahmia Al Metrek Medical Clinic-Mozahmiaالمزاحمیة -VIP-A-B-C-مستوصف آل مترك الطبيMozahmia My Teeth Specialized Dental Polyclinicالمزاحمیة -VIP-A-B-C-مجمع عیادات أسناني التخصصیةMuhayil Hamed Specialized Polyclinicمحایل -VIP-A-B-C-مستوصف حامد التخصصيMuhayil Muhayil National Hospitalمحایل -VIP-A-B-C-مستشفى محایل األھليNajran Al Atfain Polyclinicنجران -VIP-A-B-C-مستوصف العطفین الطبيNajran Al Hayah Medical Centerنجران -VIP-A-B-C-مركز الحیاة الطبيNajran Al Hayat Medical Dentalنجران -VIP-A-B-مجمع نھج الحیاة لطب وتقویم األسنانNajran Al Okhadoud Clinic Center - Najranنجران -VIP-A-B-C-مركز األخدود الطبي - نجرانNajran Al Qadi Ideal Polyclinicنجران -VIP-A-B-مستوصف القاضي النموذجيNajran AL QADI POLYCLINIC - FAHADنجران -VIP-A-B-C-مستوصف القاضي الطبي - فھدNajran Al Safwa Dental Clinicنجران -VIP-A-B-مستوصف الصفوة لطب وجراحة األسنان

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi ArabiaGRH - Form GMAN 351, Page 8 of 17

Paid up capital: S.R 800,000,000Head Office

Page 28: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

Provider Name Class(es) الفئـة اسم مقدم الخدمة

الشبكة الطبیة Providers Network

City المدینةNajran Al Watani Modern Polyclinicنجران -VIP-A-B-المستوصف الوطني الحدیثNajran Al Zafer Hospitalنجران -VIP-A-مستشفى الظافرNajran Dawaa Al Salama Polyclinicنجران -VIP-A-B-C-مستوصف دواء السالمة الطبيNajran Dento Plast Centersنجران -VIP-A-B-مراكز تجمیل األسنانNajran Dr. Ghassan N. Pharaon Dental Centerنجران -VIP-A-مستوصف الدكتور غسان نجیب فرعون لطب االسنانNajran Dr. Marzouq.H.Al Qannas Dental Clinicsنجران -VIP-A-مجمع عیادات الدكتور مرزوق حسین ال قناص لطب وتقویم االسنانNajran Ebn Ankies Polyclinicنجران -VIP-A-B-C-مستوصف ابن عنكیص الطبيNajran King Khaled Hospital (MOH)نجران -VIP-A-B-C-مستشفى الملك خالدNajran Maternity & Children Hospital (MOH)نجران -VIP-A-B-C-مستشفى النساء والوالدةNajran Medical Center of Dawa Al Janoubنجران -VIP-A-B-C-مجمع عیادات دواء الجنوب الطبيNamas Deryaq Medical Centerالنماص -VIP-A-B-C-مركز دریاق الطبيNamera Anwar Polyclinicنمره -VIP-A-B-C-مستوصف أنور الطبي

Nuairiyah Al Nuairiyah National Clinicالنعیریة -VIP-A-B-C-مستوصف النعیریة األھليOnaizah Al Barakah Polyclinicعنیزة -VIP-A-B-C-مستوصف البركةOnaizah Al Salam National Polyclinicعنیزة -VIP-A-B-C-مستوصف السالم األھليOnaizah Al Wafa Hospitalعنیزة -VIP-A-B-C-مستشفى الوفاءOnaizah Medicare Polyclinicعنیزة -VIP-A-B-C-مستوصف الرعایة الطبیةQatif Al Atebaa Dental Clinicالقطیف -VIP-A-B-مستوصف األطباء لطب األسنانQatif Al Bati Dispensaryالقطیف -VIP-A-B-C-مستوصف آل بطيQatif Al Zahra General Hospital-Qatifالقطیف -VIP-A-B-مستشفى الزھراء العام-القطیف.Qatif Avicena Dental Center Co. Ltdالقطیف -VIP-A-B-C-شركة مراكز ابن سینا لطب االسنانQatif Badr Al-Jazeera Polyclinicالقطیف -VIP-A-B-C-مجمع عیادات بدر الجزیرةQatif Jamal Al Ayoun Opticsالقطیف -VIP-A-B-C-جمال العیون للنظاراتQatif Julan For Opticalالقطیف -VIP-A-B-C-مركز جوالن للبصریاتQatif Medical Excellence Centerالقطیف -VIP-A-B-C-مجمع عیادات مركز االمتیاز الطبيQatif Mouwasat Hospitalالقطیف -VIP-A-B-مستشفى المواساةQatif Mudar Charitable Society For Social Serviceالقطیف -VIP-A-B-C-مستوصف جمعیة مضر الخیریة للخدمات االجتماعیةQatif Zuhair Al Shuwekhat Optical Centerالقطیف -VIP-A-B-C-مركز زھیر الشویخات للبصریاتQelwa Al Rafiq polyclinicقلوة -VIP-A-B-C-مستوصف الرافق الطبي

Quieiah Ebrahim Saud Al Tayar Polyclinicالقویعیة -VIP-A-B-C-مجمع شركة إبراھیم سعود الطیارQuieiah Medical Polyclinicالقویعیة -VIP-A-B-C-مجمع العیادات الطبیةQunfuza Al Ashery Private Dispensaryالقنفذة -VIP-A-B-C-مستوصف العشیري رقم 1Qunfuza Al Zobydi Medical Centerالقنفذة -VIP-A-B-مجمع الزبیدي الطبيQunfuza Tehama Medical Clinicالقنفذة -VIP-A-B-C-مستوصف تھامة الطبيQurayyat Al Ajaj PolyClinicالقریات -VIP-A-B-C-مستوصف العجاج الطبيQurayyat Al Qurayat General Hospital (MOH)القریات -VIP-A-B-C-مستشفى القریات العامQurayyat Dr. Bader Medical Centerالقریات -VIP-A-B-C-مجمع الدكتور بدر الطبيQurayyat National Clinicالقریات -VIP-A-B-C-المستوصف الوطنيRabigh Al Amal Polyclinicرابغ -VIP-A-B-C-مستوصف األملRabigh Al Nakheel National Clinicرابغ -VIP-A-B-C-مستوصف النخیل الطبيRabigh Dr.Khalid Idriss Medical Centerرابغ -VIP-A-B-C-مجمع عام د. خالد ادریس شركاهRabigh Hussam Holding Companyرابغ -VIP-A-B-شركة حسام القابضة للبصریاتRafha Rafha El Shefa Polyclinicرفحاء -VIP-A-B-C-مستوصف الشفاءRafha Rafha Medical Centerرفحاء -VIP-A-B-مجمع رفحاء الطبي.Rahima Rahima Al Ahli Dispensary Co. Ltdرحیماء -VIP-A-B-C-شركة مستوصف رحیمة األھلي المحدودةRahima Shifa Rahima Dispensaryرحیماء -VIP-A-B-C-مستوصف شفاء رحیمة الطبي

Ras Tanura Al Ta'afi Dispensaryرأس تنوره -VIP-A-B-C-مستوصف التعافي الطبيRas Tanura Zuhair Al Shuwekhat Optical Centerرأس تنوره -VIP-A-B-C-مركز زھیر الشویخات للبصریات

Rass Al Baraka Polyclinic - 3 (Al Taya Previously)الرس -VIP-A-B-C-مستوصف البركة الثالث ( الطائع سابقا ).Rass Al Shark National Cالرس -VIP-A-B-C-مستوصف الشرق األھليRass Azzaeyd Hospitalالرس -VIP-A-B-مستشفى الزایدRass Doni Al Noor Opticalالرس -VIP-A-B-C-بصریات دنیا النورRemah Farhan Al Nadir Polyclinicرماح -VIP-A-B-C-مجمع شركة فرحان النادر 1

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi ArabiaGRH - Form GMAN 351, Page 9 of 17

Paid up capital: S.R 800,000,000Head Office

Page 29: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

Provider Name Class(es) الفئـة اسم مقدم الخدمة

الشبكة الطبیة Providers Network

City المدینةRiyadh 32 Dentalالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات شركة إثنان وثالثون لطب األسنان 1Riyadh Abad Specialized Clinics (Al Maa'ther St.)الریاض -VIP-A-B-مجمع عیادات شركة اباد التخصصي 1 (شارع المعذر)Riyadh Abas Medical Centerالریاض -VIP-A-B-C-شركة أباس الطبیةRiyadh Adwaa Al Alami Dental Polyclinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف أضواء العالمي لطب االسنانRiyadh Al Amal International Clinic 1الریاض -VIP-A-B-C-مستوصف األمل األھلي 1Riyadh Al Amin Medical Clinic 1+2الریاض -VIP-A-B-C-مستوصف االمین الطبي الثانيRiyadh Al Amin Medical Clinic 1+2الریاض -VIP-A-B-C-مستوصف األمین الطبيRiyadh Al Aqiq Medical Clinic Centerالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف مركز العقیق الطبيRiyadh Al Awal Dental Centerالریاض -VIP-A-B-المركز األول لطب األسنانRiyadh Al Azhar Hospitalالریاض -VIP-A-B-C-مستشفى األزھارRiyadh Al Azizia Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف العزیزیة الطبي األھليRiyadh Al Badri Medical Clinic Centerالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف مركز البدري الطبيRiyadh Al Barakat Medical Centerالریاض -VIP-A-B-C-مركز البركات الطبيRiyadh Al Barrak Medical Centerالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف البراك الطبيRiyadh Al Bashawri Opticalsالریاض -VIP-A-البشاوري للبصریاتRiyadh Al Bayan Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف البیان الطبيRiyadh Al Belad Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف البالد الطبيRiyadh Al Bustan Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف البستانRiyadh Al Daraya Polyclinicالریاض -VIP-A-B-C-مجمع صحة الدرعیة الطبيRiyadh Al Dhawi Polyclinicالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات الضوي الطبيRiyadh Al Diriaya National Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف الدرعیة الطبي األھليRiyadh Al Ebda'a Medical Clinic & Centerالریاض -VIP-A-B-C-مركز االبداع الطبيRiyadh Al Eman Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف اإلیمان الطبيRiyadh Al Ewan Medical Centerالریاض -VIP-A-B-C-مركز اإلیوان الطبيRiyadh Al Falah Hospitalالریاض -VIP-A-B-C-مستشفى الفالح الدوليRiyadh Al Faris Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف الفارس الطبيRiyadh Al Gharb Specialist Hospital for Medical Carالریاض -VIP-مستشفى الغرب التخصصي للرعایة الطبیةRiyadh Al Hammadi Hospitalالریاض -VIP-A-B-مستشفى الحماديRiyadh Al Haramain Medical Centerالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف الحرمین الطبيRiyadh Al Haya National Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف الحیاة األھليRiyadh Al Hayat Clinic 2الریاض -VIP-A-B-C-مستوصف الحیاة األھلي 2Riyadh Al Hayat National Polyclinic 1الریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات الحیاة االھلي 1Riyadh Al Hayat Polyclinic 2الریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات شركة مستوصف الحیاة 2Riyadh Al Jafel Hospitalالریاض -VIP-A-B-C-مستشفى الجافلRiyadh Al Jazeera Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف الجزیرة الطبيRiyadh Al Kadesiah Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف القادسیةRiyadh Al Khaldia Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف الخالدیةRiyadh Al Khaleeji Dental Center - Badea'aالریاض -VIP-A-B-C-المستوصف الخلیجي لطب االسنان الثاني - البدیعةRiyadh Al Khaleeji Dental Center - Shoubraالریاض -VIP-A-B-C-المستوصف الخلیجي لطب االسنان - شبراRiyadh Al Khaleeji Medical Centerالریاض -VIP-A-B-C-المستوصف الخلیجي الطبي - الشفاءRiyadh Al Khaleeji Medical Center - Shobraالریاض -VIP-A-B-C-المستوصف الخلیجي الطبي - شبراRiyadh Al Khaleejy Polyclinicالریاض -VIP-A-B-C-مجمع الخلیجي الطبي - المدینة الصناعیةRiyadh Al Khazan Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف الخزان الطبيRiyadh Al Khazan Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات الخزان الحدیث لطب وتقویم االسنانRiyadh AL Khozama Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف الخزامى الطبيRiyadh Al Luhaibi Ali Medical Centerالریاض -VIP-A-B-C-مجمع الدكتور علي اللھبي الطبي ألمراض وغسیل الكلى Riyadh Al Madina Opticalsالریاض -VIP-A-B-C-نظارات المدینةRiyadh Al Maha Opticalsالریاض -VIP-A-B-C-نظارات المھاRiyadh Al Majd Family Polyclinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف أسرة المجد الطبيRiyadh Al Mansur Medical Clinicsالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف المنصور الطبيRiyadh Al Marmar Dental Polyclinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف المرمر لطب األسنانRiyadh Al Maseef Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف المصیف الطبي الشاملRiyadh Al Mashfa Medical Centerالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات المشفى الطبي

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi ArabiaGRH - Form GMAN 351, Page 10 of 17

Paid up capital: S.R 800,000,000Head Office

Page 30: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

Provider Name Class(es) الفئـة اسم مقدم الخدمة

الشبكة الطبیة Providers Network

City المدینةRiyadh Al Mawed Medical Centerالریاض -VIP-A-B-مستوصف مركز الموعد الطبيRiyadh Al Mawiyah Consultative Clinics 5الریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات المئویة اإلستشاریة رقم 5Riyadh Al Metrek Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف آل مترك الطبيRiyadh Al Metrek Medical Clinic - Dahiat Labanالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف ال مترك الطبي الثاني - ضاحیة لبنRiyadh Al Mobarak Hospitalالریاض -VIP-A-B-C-مستشفى المباركRiyadh Al Mohammadiah Medical Centerالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات المحمدیة الطبيRiyadh Al Momtaz Polyclinicالریاض -VIP-A-B-C-المستوصف الممتازRiyadh Al Morsalat Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف المرسالت الطبيRiyadh Al Nahdah Medical Centerالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف النھضة الطبيRiyadh AL Nazeem National Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف النظیم الوطنيRiyadh Al Nozha Medical Centerالریاض -VIP-A-B-C-مركز النزھة الطبيRiyadh Al Orouba Medical clinic - Riyadhالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف العروبة األول - الریاضRiyadh Al Orouba second medical clinic - Riyadhالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف العروبة الثاني - الریاضRiyadh Al O'srah Int'l. Hospitalالریاض -VIP-A-B-C-مستشفى األسرة الدوليRiyadh Al Osrah Medical Clinic - Badeahالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف األسرة الطبي - ظھرة البدیعةRiyadh Al Osrah Medical Clinic - Manfouhaالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف طب األسرة - منفوحةRiyadh Al Qwaifel Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف القویفل الطبيRiyadh Al Rabe'a Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف الربیع الطبيRiyadh Al Rahmah Clinic and Medical Labالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف الرحمة الطبي ومختبر التحالیل الطبیةRiyadh Al Rajhi Int'l. Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف الراجحي الدوليRiyadh Al Rawdah National Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف الروضة األھليRiyadh Al Rayah Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف الرایة الطبيRiyadh Al Riyadh Care Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف عالج الریاض الطبي.Riyadh Al Ryan International Polyclinic Coالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف شركة الریان الدولیةRiyadh Al Safwa Hospitalالریاض -VIP-A-B-مستشفى الصفوةRiyadh Al Salameh Medical Centerالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف السالمةRiyadh Al Salman Opticsالریاض -VIP-A-B-C-نظارات السلمانRiyadh Al Sarh Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف الصرح الطبيRiyadh Al Shomoly Medical Polyclinicالریاض -VIP-A-B-C-مجمع الطب الشموليRiyadh Al Sinayah Al Ahli Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف الصناعیة االھليRiyadh Al Thomairy National Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف الثمیري األھليRiyadh Al Thowaini Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف الثوینيRiyadh Al Warood Medical Centreالریاض -VIP-A-مركز الورود الطبيRiyadh Al Warood Optical Centerالریاض -VIP-A-B-C-مركز الورود للبصریاتRiyadh Al Washem Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف الوشم الطبيRiyadh Al Wattan Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف الوطنRiyadh Al Wattan Medical Centerالریاض -VIP-A-B-C-مركز الوطن الطبيRiyadh Al Wazarat Area Clinic for Dentistالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف حي الوزارات لطب األسنانRiyadh Al Zamil Polyclinicالریاض -VIP-A-B-C-مجمع الزامل الطبيRiyadh Al-Jazeera Hospitalالریاض -VIP-A-B-C-مستشفى الجزیرةRiyadh Allied Diagnosticsالریاض -VIP-A-المركز المتحالف لألشعة التشخیصیةRiyadh Alpha for Medical Care Clinicالریاض -VIP-A-مجمع عیادات الفا للرعایة الطبیة 1Riyadh Alshamael Medical Polyclinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف الشمائل الطبيRiyadh AlShammel Dental Center Coالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف المركز الشامل لطب األسنانRiyadh Amal Medical Care Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف أعمال العنایة الطبیةRiyadh Arab Medical Darالریاض -VIP-A-B-مجمع عیادات دار العرب الطبیةRiyadh Arabian Dental Clinicالریاض -VIP-المستوصف العربي لألسنانRiyadh Aram Medical Complexالریاض -VIP-مجمع آرام الطبيRiyadh Asaad Dental Centerالریاض -VIP-A-مستوصف أسعد لطب االسنانRiyadh Ashbelia Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف اشبیلیا الطبيRiyadh Asia Medical Dispensaryالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف اسیا الطبيRiyadh Atebaokum Medical Centerالریاض -VIP-A-مجمع عیادات أطباؤكم الطبيRiyadh Avicenna Polyclinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف ابن سینا الطبي

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi ArabiaGRH - Form GMAN 351, Page 11 of 17

Paid up capital: S.R 800,000,000Head Office

Page 31: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

Provider Name Class(es) الفئـة اسم مقدم الخدمة

الشبكة الطبیة Providers Network

City المدینةRiyadh Ayma Consultative Centerالریاض -VIP-A-مركز إیما اإلستشاريRiyadh Badeah Consultative Clinicالریاض -VIP-A-B-مستوصف عیادات البدیعة االستشاریةRiyadh Barraqah Medical Centerالریاض -VIP-A-B-C-مجمع شركة براقة الطبیة 1Riyadh Basmah Al Multaqa Dental Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف بسمة الملتقى لطب االسنانRiyadh Bilad Al Tib Medical Clinics 2الریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات بالد الطب 2Riyadh Bilad Group Medical Clinicsالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات شركة بالد الطبRiyadh Bilasan Dental Centerالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات مركز البیلسان الحدیث لطب االسنان 1Riyadh Bin Rushd Opticalالریاض -VIP-A-B-أبن رشد للبصریاتRiyadh Bin Rushed Medical Centerالریاض -VIP-A-B-مركز ابن رشد الطبيRiyadh Bright Vision For Opticalالریاض -VIP-A-B-C-مركز الرؤیة البراقة للنظاراتRiyadh Class Opticsالریاض -VIP-A-B-C-النظارات الراقیةRiyadh Clinics Opticalالریاض -VIP-A-نظارات العیاداتRiyadh Cmai Medical Centerالریاض -VIP-A-B-C- مجمع مركز سیماي الطبيRiyadh Consultant Radiologist (Riyadh Scan)الریاض -VIP-A-B-C-شركة مركز اإلستشاریون لألشعة ( أشعة الریاض )Riyadh Consultative Mawyah Corner Polyclinicsالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات ركن المئویة اإلستشاریةRiyadh Consulting Clinicsالریاض -VIP-A-العیادات االستشاریة.Riyadh Cosma Dental Polyclinics Coالریاض -VIP-A-مجمع عیادات شركة كزما لطب األسنانRiyadh Cu Opticsالریاض -VIP-A-B-سي یو للبصریات.Riyadh Curing Touch Clinics Complex Coالریاض -VIP-A-B-مجمع شركة عیادات لمسة الشفاءRiyadh Dallah Hospitalالریاض -VIP-A-مستشفى دلةRiyadh Dar Al Muafat Polyclinicالریاض -VIP-A-مجمع دار المعافاة الطبيRiyadh Dar Al Shark Polyclinic Centerالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف دار الشرق الطبيRiyadh Dar Al Shefa Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف دار الشفاءRiyadh Dar Al Shefa Hospitalالریاض -VIP-A-B-C-مستشفى دار الشفاءRiyadh Dar El Elaj Dispensaryالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف دار العالج األھليRiyadh Dar El Hekma Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف دار الحكمةRiyadh Demas Medical Clinics & Dialysis Centersالریاض -VIP-A-B-C-مجمع دیماس الطبي 1 (لغسیل الكلى)Riyadh Dent Care Clinicsالریاض -VIP-A-مجمع عیادات العنایة باألسنان (دنت كیر)Riyadh Dima Dentalالریاض -VIP-A-دیمة دینتلRiyadh Doni Al Noor Opticalالریاض -VIP-A-B-C-بصریات دنیا النورRiyadh Dorat Al Maha Establishmentالریاض -VIP-A-B-C-مؤسسة درة المھا التجاریةRiyadh Douvin Medical Centerالریاض -VIP-A-B-C-مركز دوفن الطبيRiyadh Dr. Abdul Fattah Al Hourani Clinicالریاض -VIP-A-B-C- عیادة الدكتور عبد الفتاح الحورانيRiyadh Dr. Abdul Rahman Al Mishari Hospitalالریاض -VIP-A-B-مستشفى الدكتور عبد الرحمن المشاريRiyadh Dr. Abdulelah Al Obikan Medical Complexالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات الدكتور عبدااللھ عبدالعزیز العبیكانRiyadh Dr. Ahmed Abanamy Hospitalالریاض -VIP-A-B-مستشفى الدكتور أحمد أبانميRiyadh Dr. Al Mutlaq Polyclinicالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات الدكتور عبدالفتاح المطلقRiyadh Dr. Fawaz Izzat Taba Clinicالریاض -VIP-A-B-عیادة الدكتور فواز عزت الطباعRiyadh Dr. Maha Al Haj Dental clinicsالریاض -VIP-A-مجمع عیادات الدكتورة مھا الحاج لطب االسنانRiyadh Dr. Marzouk Hussein Al Yami 3 Dental Clinicsالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات الدكتور مرزوق حسین الیامي 3Riyadh Dr. Moajjel Polyclinicالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات الدكتور المعجل الطبيRiyadh Dr. Mohamed Abdullatif Basha Medical Cliniالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف الدكتور محمد عبداللطیف باشا الطبيRiyadh Dr. Saad Al Gwaiz Medical Centerالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات مركز الدكتور سعد القویز الطبيRiyadh Dr. Saed S. Al Harthi Medical Groupالریاض -VIP-A-B-C-مجمع الدكتور ساعد بن سعد الحارثي الطبيRiyadh Dr. Sulaiman Al Habib - Maternity Hospitalالریاض -VIP-مستشفى الدكتور سلیمان الحبیب للنساء والوالدةRiyadh Dr. Sulaiman Al Habib Medical Groupالریاض -VIP-مجموعة الدكتور سلیمان الحبیب الطبیةRiyadh Dr. Sulaiman Al Habib Medical Group - Al Rالریاض -VIP-مجموعة الدكتور سلیمان الحبیب الطبیة - الریانRiyadh Dr. Sulaiman Al Thukair Specialist Clinicsالریاض -VIP-A-B-C-عیادات د. سلیمان الذكیر التخصصیةRiyadh Durrat Ghornata Medical Complexالریاض -VIP-A-B-C-مجمع درة غرناطة الطبيRiyadh Ebtsamatac Dental Polyclinicالریاض -VIP-A-B-C-ابتسامتك لطب وتقویم األسنانRiyadh Elite Medical & Surgical Centerالریاض -VIP-A-B-مركز النخبة الطبي الجراحيRiyadh Elixir International Polyclinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف إكسیر الدوليRiyadh Ent Medical Centerالریاض -VIP-A-B-المركز الطبي لألنف واألذن والحنجرة

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi ArabiaGRH - Form GMAN 351, Page 12 of 17

Paid up capital: S.R 800,000,000Head Office

Page 32: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

Provider Name Class(es) الفئـة اسم مقدم الخدمة

الشبكة الطبیة Providers Network

City المدینةRiyadh Eye World Opticalالریاض -VIP-A-B-مركز عالم العیون للبصریاتRiyadh Factories Polyclinicالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات المصانعRiyadh Family Medical Center Clinicsالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف مركز الطب العائليRiyadh Faraidy National Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف الفرائضي االھليRiyadh Fedad Specialist Dental Centerالریاض -VIP-A-مركز فداد التخصصي لطب األسنانRiyadh Future Medical Centerالریاض -VIP-A-B-مركز المستقبل الطبيRiyadh Ghodaf Medical Centerالریاض -VIP-A-B-C-مجمع غداف الطبيRiyadh Green Crescent Hospitalالریاض -VIP-A-B-C-مستشفى الھالل األخضرRiyadh Hai Al Salam Area National Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف حي السالم األھليRiyadh Hai Alshefa National Dispensaryالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف حي الشفاء الطبيRiyadh Hai Badr medical clinic - Riyadhالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف حي بدر - الریاضRiyadh Hallo Doctor Medical Centerالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات ھال دكتور الطبي 1Riyadh Hay Al Khaleej Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف حي الخلیج الطبيRiyadh Heraa Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف حراء الطبيRiyadh How Medical Centerالریاض -VIP-A-B-C-مركز ھاو الطبيRiyadh Khaled Al Ajaji Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف خالد العجاجي الطبيRiyadh Khobaraa Al Elaj Polyclinicالریاض -VIP-A-B-C-مجمع خبراء العالج الطبيRiyadh Kingdom Hospitalالریاض -VIP-A-مستشفى المملكةRiyadh Lolouat Al Aaj Dental Clinicsالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات لؤلؤة العاج لطب األسنانRiyadh Lotus Medical Centerالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات شركة اللوتس الطبیة 1Riyadh Madar Al Quds Dental Centerالریاض -VIP-A-مركز مدار القدس لطب وتقویم األسنانRiyadh Madar Al Shefa Dental Clinicالریاض -VIP-A-B-مجمع عیادات مدار الشفاء لطب االسنانRiyadh Magrabi Hospitalالریاض -VIP-A-B-مستشفى شركة مغربي فرع مستشفیات ومراكز مغربيRiyadh Makkah Dispensaryالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف مكة األھليRiyadh Malaz Modern Clinic .coالریاض -VIP-A-B-C-شركة مستوصف الملز الحدیثRiyadh Maleen Consultant Dental Centerالریاض -VIP-A-مركز مالین االستشاري لطب االسنانRiyadh Manarat Al Teb Polyclinicالریاض -VIP-A-B-C-مجمع منارات الطبRiyadh Maroog Diagnostic Centerالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف المروج التشخیصي العالجيRiyadh Mayiez Medical Centerالریاض -VIP-A-B-مركز مایز الطبيRiyadh Medical Consultants Polyclinicsالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات األطباء األستشاریون 1Riyadh Medical Society Clinic Groupالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات المجتمع الطبیةRiyadh Medical World Polyclinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف عالم الطبRiyadh Medicine&Technology Advanced Medical Seالریاض -VIP-A-B-مجمع شركة الطب و التكنولوجیا 1.Riyadh Menshaf Eye Care Estالریاض -VIP-A-B-C-مؤسسة منشاف للبصریات.Riyadh Metrek Maged Al Kahtane & Partner Coالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات مترك القحطاني بمشاركة د / عوض العمري Riyadh Mirad Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف میراد الطبيRiyadh Modern Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-المستوصف الطبي الحدیثRiyadh Mohd. Saeed Badruddin Polyclinic - Batha Bالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف محمد سعید بدر الدین - فرع البطحاءRiyadh Mugla Optical Centerالریاض -VIP-A-مركز مقلة للبصریاتRiyadh Mustawsaf Oleya Polyclinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف عیادات العلیاRiyadh Najd Consulting Hospital Operated by Al Inالریاض -VIP-A-B-مستشفى نجد االستشاري - إدارة وتشغیل شركة اإلنماء للخدمات الطبیةRiyadh Nasem Al Azhar Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف نسیم األزھار األھليRiyadh Nassem Medical Centerالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات النسیم الطبیة 1Riyadh National Hospital (Riyadh National H. Previالریاض -VIP-A-B-المستشفى الوطني ( مستشفى الریاض الوطني سابقًا )Riyadh NAWAJETH DENTAL CLINICالریاض -VIP-A-B-C-مركز نواجذ لطب االسنان.Riyadh Noon Medical Coالریاض -VIP-A-B-C-شركة نون الطبیةRiyadh Obeid Specialized Hospital - Riyadhالریاض -VIP-A-B-C-مستشفى عبید التخصصي - الریاضRiyadh Olaya Medical Centerالریاض -VIP-A-B-مركز العلیا للخدمات الطبیةRiyadh Omar Al Ajaji Dental Centerالریاض -VIP-A-مستوصف مركز عمر العجاجي لطب االسنان ( الثالثین علیاRiyadh Omar Al Ajaji Medical Centerالریاض -VIP-A-B-C-مركز عمر العجاجي الطبيRiyadh Omar Al Ajaji Medical Centerالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عمر العجاجي الطبيRiyadh OMM-Al Hamam Polyclinicالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات أم الحمام الطبي.Riyadh Optic Centr New Coالریاض -VIP-A-شركة مركز العدسات الجدیدة للتجارة المحدودة

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi ArabiaGRH - Form GMAN 351, Page 13 of 17

Paid up capital: S.R 800,000,000Head Office

Page 33: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

Provider Name Class(es) الفئـة اسم مقدم الخدمة

الشبكة الطبیة Providers Network

City المدینةRiyadh Pearl's Smile Medical Centerالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات بسمة اللؤلؤ الطبیةRiyadh Photon Clinicsالریاض -VIP-A-B-عیادات فوتونRiyadh Photon Radiology Centerالریاض -VIP-A-B-C-مركز فوتون لألشعةRiyadh Physical Therapists Centerالریاض -VIP-A-B-C-األخصائیون للعالج الطبیعيRiyadh Pretty Smileالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف اإلبتسامة الجمیلة لطب األسنانRiyadh Qasr Al Rayed Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف قصر الرائد الطبي الشاملRiyadh Rabia Hospitalالریاض -VIP-A-B-C-مستشفى رابیةRiyadh Raf Medical Complexالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات راف الطبيRiyadh Raheef Dental Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف مركز رھیف لطب األسنانRiyadh Ramah Polyclinic Centerالریاض -VIP-A-B-مركز رامھ الطبيRiyadh Ramz Al Masa Optics Centerالریاض -VIP-A-B-C-مركز رمز الماسة للبصریاتRiyadh Rasan Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف راسان الطبيRiyadh Raseel Medical Center(1)الریاض -VIP-A-B-C-مركز رسیل الطبي(1)Riyadh Rathawia Medical Specialized Centerالریاض -VIP-A-B-مركز الرثویة التخصصي الطبيRiyadh Rawdat Al Aqsa Medical Complexالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات روضة األقصى الطبيRiyadh Rawdat Al Aqsa Medical Complex 2الریاض -VIP-A-B-C-شركة روضة األقصى الطبیةRiyadh Razi Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف الرازيRiyadh Renad Opticalالریاض -VIP-A-B-C-بصریات رینادRiyadh Ridwan Dental Centerالریاض -VIP-A-B-C-مركز الرضوان لطب وتجمیل األسنانRiyadh Right Treatmentالریاض -VIP-A-B-C-مجمع طریق العالج الطبيRiyadh Riyadh Care Hospital (Insurance H. Previouالریاض -VIP-A-مستشفى رعایة الریاض ( التأمینات سابقا )Riyadh Riyadh Clinicالریاض -VIP-A-B-C- مستوصف الریاضRiyadh Riyadh Consultative Clinicsالریاض -VIP-A-B-عیادات الریاض االستشاریةRiyadh Riyadh Medical Centerالریاض -VIP-A-B-مستوصف مركز الریاض الطبيRiyadh Safa Makkah Polyclinicالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات صفا مكةRiyadh Safa Makkah Polyclinic (2)الریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات صفا مكة (2)Riyadh Safa Makkah Polyclinic 3الریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات صفا مكة 3Riyadh Safad Dental Centerالریاض -VIP-A-مستوصف مركز صفد لطب األسنانRiyadh Salamatak Medical Centerالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف سالمتكRiyadh Sama Dentalالریاض -VIP-A-B-C-مجمع بیت سما لطب وتقویم األسنانRiyadh Sanad Al Jazeerah Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف سند الجزیرةRiyadh Sanaya polyclinicالریاض -VIP-A-B-مجمع عیادات سنایا الطبیةRiyadh Saudi British Hospitalالریاض -VIP-A-B-المستشفى السعودي البریطانيRiyadh Saudi German Hospitalالریاض -VIP-A-المستشفى السعودي األلماني.Riyadh Saudi Jwel Company Medical Care Coالریاض -VIP-A-B-مجمع شركة جویل السعودیة للرعایة الطبیةRiyadh Savvy Medical Companyالریاض -VIP-A-B-مجمع عیادات شركة سافي الطبیة 1-VIP-A-B-C-مركز شركة صحة األمم التخصصي Riyadh Sehat Al Omam Al Takhasusi Medical Center 1الریاضRiyadh Senymar Pharmacy & Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف سنمار الطبيRiyadh Shaheen World Dental Centerالریاض -VIP-A-مجمع عیادات شركة عالم شاھین لطب األسنانRiyadh Shaza Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف شذا الطبيRiyadh Shifa Al Jazeera Polyclinicالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات شفاء الجزیرةRiyadh Shining Horizons Dental Centerالریاض -VIP-A-B-C-مجمع االفاق لطب االسنانRiyadh Shining Horizons Dental Centerالریاض -VIP-A-B-C-مجمع االفاق لطب االسنانRiyadh Shining Horizons Medical Centerالریاض -VIP-A-B-C-مجمع األفاق المضیئة الطبيRiyadh Shoaa Medical Centerالریاض -VIP-A-B-C-مركز شعاع الطبيRiyadh Shroaq Medical Centerالریاض -VIP-A-B-C-مجمع طب الشروق الطبيRiyadh Smile Experts Dental Center 1الریاض -VIP-A-B-مجمع عیادات مركز خبراء البسمة لطب األسنان 1Riyadh Specialized Medical Care Center 1الریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات المركز التخصصي للعنایة الطبیة 1Riyadh Specialized Medical Center Hospitalالریاض -VIP-A-B- مستشفى المركز التخصصي الطبيRiyadh Sultan Al Faraidy Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف سلطان الفرائضي الطبيRiyadh Sultan Bin Abdulaziz Humanitarian Cityالریاض -VIP-مدینة سلطان بن عبد العزیز للخدمات الطبیةRiyadh Taif Medical Centerالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف مركز الطائفRiyadh Tdawee Al Riyadh Polyclinicالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات تداوي الریاض 1

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi ArabiaGRH - Form GMAN 351, Page 14 of 17

Paid up capital: S.R 800,000,000Head Office

Page 34: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

Provider Name Class(es) الفئـة اسم مقدم الخدمة

الشبكة الطبیة Providers Network

City المدینةRiyadh The Eye Consultantsالریاض -VIP-A-B-اإلستشاریون لطب العیونRiyadh Transad Clinic Medical & Dentalالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف عبر السعودیة للخدمات الطبیة ( ترانساد)Riyadh Treatment Way Dental Centerالریاض -VIP-مركز طریق العالج لطب وتقویم األسنانRiyadh Trust Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات االعتماد الطبي.Riyadh Tutia Trading Estالریاض -VIP-مؤسسة توتیا للتجارةRiyadh Typical Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-المستوصف النموذجي الطبيRiyadh United Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف المتحد الطبيRiyadh Vitamin Consultative Center - Al Maseefالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات شركة مركز فیتامین اإلستشاري 4 - حي المصیفRiyadh Wahat Al Mas Dental Centerالریاض -VIP-A-واحة الماس لطب األسنانRiyadh Wahat Attadawy Medical Centerالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات واحة التداوي الطبي (1)Riyadh Worof Medical Polyclinicالریاض -VIP-A-B-C-مجمع عیادات وروف الطبيRiyadh Your Health Medical Clinicالریاض -VIP-A-B-C-مستوصف صحتك الطبيRiyadh Zahrat Al Amal Clinic 1الریاض -VIP-A-B-C-مستوصف زھرة االمل الطبي 1Riyadh Zahrat Al Amal Clinic 2الریاض -VIP-A-B-C-مستوصف زھرة االمل الطبي 2Riyadh Zarka El Yamama Opticsالریاض -VIP-A-B-C-زرقاء الیمامة للنظاراتSabia Al Emeis National Hospitalصبیا -VIP-A-B-C-مستشفى العمیس األھليSabia Baashen Medical Dispensaryصبیا -VIP-A-B-C-مستوصف باعشن الطبيSabia Jrrash Medical Centerصبیا -VIP-A-B-C-مجمع جراش الطبي بصبیا

Sabt Al Alaya Al Azhar Polyclinicسبت العالیا -VIP-A-B-C-مستوصف األزھار الطبيSafwa Al Safa S.s.c.s Dispensaryصفوى -VIP-A-B-C-مستوصف جمعیة الصفا الخیریة للخدمات االجتماعیةSafwa Jamal Al Ayoun Opticsصفوى -VIP-A-B-C-جمال العیون للنظاراتSafwa Salamatak Dispensaryصفوى -VIP-A-B-مستوصف سالمتك الطبيSafwa Specialized Polyclinic Complexصفوى -VIP-A-B-C-مجمع العیادات التخصصیة- صفوىSaihat Al Madlouh Dispensaryسیھات -VIP-A-B-C-مستوصف المدلوحSaihat Al Sadiq Hospitalسیھات -VIP-A-B-C-مستشفى الصادقSaihat Jamal Al Ayoun Opticsسیھات -VIP-A-B-C-جمال العیون للنظاراتSaihat Rubban Medical Centerسیھات -VIP-A-B-C-مجمع الربان الطبيSaihat Zuhair Al Shuwekhat Optical Centerسیھات -VIP-A-B-C-مركز زھیر الشویخات للبصریاتSajer Sajer Medical Centerساجر -VIP-A-B-C-مجمع عیادات شركة مركز ساجر الطبي

Sakaka Gouf Abdulrahman Al Sudairi Hospital (MOH)سكاكا الجوف -VIP-A-B-C-مستشفى عبدالرحمن السدیريSakaka Gouf Al Hamad Medical Clinicسكاكا الجوف -VIP-A-B-C-مستوصف الحمد الطبيSakaka Gouf Al Thalg Clinicسكاكا الجوف -VIP-A-B-C-مستوصف الثلج الطبيSakaka Gouf Amass Polyclinic Complexسكاكا الجوف -VIP-A-B-C-مجمع أماس الطبيSakaka Gouf Dour Taj Al Shifa Clinicسكاكا الجوف -VIP-A-B-C-مستوصف دور تاج الشفاء الطبيSakaka Gouf Khanani Medical Clinicسكاكا الجوف -VIP-A-B-C-مستوصف الخناني الطبيSakaka Gouf Maternity & Children Hospital (MOH)سكاكا الجوف -VIP-A-B-C-مستشفى الوالدة واألطفالSarat Obaidah Future Visionsسراة عبیده -VIP-A-B-شركة رؤى المستقبل الطبیة

Shagra Al Anfal Medical Group Cornerشقراء -VIP-A-B-C-مجمع عیادات ركن األنفال الطبيShagra Shakra General Hospital (MOH)شقراء -VIP-A-B-C-مستشفى شقراء العامSharoorah Al Hayah Medical Dentalشروره -VIP-A-B-C-مركز الحیاة لطب وجراحة األسنانSharoorah Al Jazerah Polyclinicشروره -VIP-A-B-C-مستوصف الجزیرة الطبيSolail Al Solail National Polyclinicسلیل -VIP-A-B-C-مستوصف السلیل األھلي

Tabarjal Gulf Family Medical Centerطبرجل -VIP-A-B-C-مجمع األسرة الخلیجیة الطبيTabuk Al Affary Polyclinicتبوك -VIP-A-B-C-مستوصف العفاري الطبيTabuk Al Atfain Anideal Collective Clinicsتبوك -VIP-A-B-C-مجمع عیادات العطفین النموذجیةTabuk Al Shefa Medical Polyclinicتبوك -VIP-A-B-C-مستوصف الشفاء الطبيTabuk Dar Al Dakhel Medical Complexتبوك -VIP-A-B-C-مجمع دار الدخیل الطبيTabuk Dorat Okaz Polyclinicتبوك -VIP-A-B-C-مستوصف درة عكاظ األھليTabuk Dubha General Hospital (MOH)تبوك -VIP-A-B-C-مستشفى ضباء العامTabuk Health Gulfتبوك -VIP-A-B-C-مجمع عیادات خلیج الصحة الطبيTabuk King Khaled Hospital (MOH)تبوك -VIP-A-B-C-مستشفى الملك خالدTabuk Mabasem Polyclinicتبوك -VIP-A-B-C-مستوصف مباسم الطبيTabuk Maternity & Children Hospital (MOH)تبوك -VIP-A-B-C-مستشفى الوالدة واألطفال

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi ArabiaGRH - Form GMAN 351, Page 15 of 17

Paid up capital: S.R 800,000,000Head Office

Page 35: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

Provider Name Class(es) الفئـة اسم مقدم الخدمة

الشبكة الطبیة Providers Network

City المدینةTabuk Nabras Al Jazira Polyclinicتبوك -VIP-A-B-C-مستوصف نبراس الجزیرة الطبي.Tabuk Prince Fahd Bin Sultan Hospital Co. Ltdتبوك -VIP-A-B-شركة مستشفى األمیر فھد بن سلطان المحدودةTabuk Tabuk National Polyclinicتبوك -VIP-A-B-C-مستوصف تبوك األھليTaif Al Adwani General Hospitalالطائف -VIP-A-B-مستشفى العدواني العامTaif Al Ameen Hospitalالطائف -VIP-A-B-مستشفى األمین بالطائفTaif Al Nahda Hospitalالطائف -VIP-A-B-C-مستشفى النھضة األھليTaif Al Watan National Clinicالطائف -VIP-A-B-C-مستوصف الوطن األھلي - شھارTaif Doni Al Noor Opticalالطائف -VIP-A-B-C-بصریات دنیا النورTaif El Mokhtar Clinicالطائف -VIP-A-B-C-مستوصف المختار الطبيTaif GNP Dental Centerالطائف -VIP-A-مستوصف الدكتور غسان نجیب فرعون لطب األسنانTaif Ibn Seena Polyclinicالطائف -VIP-A-B-C-مستوصف إبن سیناTaif Rania National Clinicالطائف -VIP-A-B-C-مستوصف رنیة األھليTaif Samran Medical Polyclinicالطائف -VIP-A-B-C-مستوصف سمران بالشھداء الشمالیةTanoma Tanoma Al Ahlee Dispensaryتنومة -VIP-A-مستوصف تنومة األھليTarout Al Hadi Medical Clinicتاروت -VIP-A-B-C-مستوصف طب الھاديTarout Jamal Al Ayoun Opticsتاروت -VIP-A-B-C-جمال العیون للنظاراتTathleth Tathleth National Polyclinicتثلیث -VIP-A-B-C-مستوصف تثلیث األھليThawal Al Bishri Medical Complexثول -VIP-A-B-C-مجمع البشري الطبي

Turaif Al Muna Medical Clinicطریف -VIP-A-B-C-مستوصف المنى الطبيTuraif Sarya Medical Dispensaryطریف -VIP-A-B-C-مستوصف ساریة الطبيTuraif Turaif General Hospital (MOH)طریف -VIP-A-B-C-مستشفى طریف العامTuraif Turaif National Clinicطریف -VIP-A-B-C-مستوصف طریف األھليTurbah El Razi Medical Centerتربة -VIP-A-B-C-مستوصف الرازي الخیريUmmluj Al Amal Polyclinicأملج -VIP-A-B-مستوصف األملUmmluj Al Salamah & Al Hayah Polyclinicأملج -VIP-A-B-C-مجمع السالمة والحیاة الطبيUmmluj Ansari Opticalأملج -VIP-A-B-C-أنصاري للبصریاتUmmluj Sama Polyclinic Ummluj Dental Polyclinicأملج -VIP-A-B-C-مجمع عیادات سما أملج لطب األسنان

Wadi Al Dawaser Al Khamasine Medical Clinicوادي الدواسر -VIP-A-B-C-مستوصف الخماسین الطبيWadi Al Dawaser Al Moawadah Clinicوادي الدواسر -VIP-A-B-C-مستوصف المعاودةWadi Al Dawaser Alnowaiemah Medical National Polyclinicوادي الدواسر -VIP-A-B-C-مستوصف النویعمة األھلي الطبي

Yadamah Farhan Al Nadir Polyclinicیدمھ -VIP-A-B-C-مجمع فرحان محمد نادر الدوسري الطبيYanbu Al Ansari Specialist Hospitalینبع -VIP-A-B-مستشفى األنصاري التخصصيYanbu Ansari Opticalینبع -VIP-A-B-C-أنصاري للبصریاتYanbu Ansari Opticalینبع -VIP-A-B-C-أنصاري للبصریاتYanbu Dar Al Shifa Medical Center-Yanbuینبع -VIP-A-B-مستوصف دار الشفاء الطبي-ینبعYanbu Dr. Abdul Rahman Al Alwni Polyclinicینبع -VIP-A-B-مجمع عیادات عبدالرحمن العلونيYanbu Dr. Ghassan N. Pharaon Dental Centerینبع -VIP-A-مستوصف الدكتور غسان نجیب فرعون لطب األسنانYanbu Hussam Holding Companyینبع -VIP-A-B-شركة حسام القابضة للبصریاتYanbu Red Sea Polyclinicینبع -VIP-A-B-C-مستوصف البحر األحمرYanbu Safa Yanbu Hospitalینبع -VIP-A-B-C-مستشفى صفا ینبعYanbu Sameer Ibrahim Saeedi General Hospitalینبع -VIP-A-B-مستشفى سمیر إبراھیم صعیدي العامYanbu Yanbu National Hospitalینبع -VIP-A-B-مستشفى ینبع الوطنيYanbu Yanbu Specialized Clinicsینبع -VIP-A-B-C-مجمع عیادات ینبع التخصصیة

Zulfi Kadoon Dental Center 3الزلفي -VIP-A-B-C-مجمع عیادات كدون لطب األسنان 3Zulfi Nabdh Alwateen Polyclinicالزلفي -VIP-A-B-C-مستوصف نبض الوتین الطبي

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi ArabiaGRH - Form GMAN 351, Page 16 of 17

Paid up capital: S.R 800,000,000Head Office

Page 36: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

Provider Name Class(es) الفئـة اسم مقدم الخدمة

الشبكة الطبیة Providers Network

City المدینة

* MedGulf reserves the right to freeze providers unlicensed by the Council of Cooperative Health Insurance

* في حال عدم توفر شھادة اعتماد من قبل مجلس الضمان الصحي التعاوني ساریةالمفعول لدى أي من المرافق الطبیة فلدى شركة میدغلف الحق في استبعاده مباشرًة.

As agreed that all insured members based on the contract to receive medical services from the medical providers which listed above based on each class accordingly. MedGulf reserves the right to freeze any medical provider from the network with (15) days notification period to the insured and it may replace with another medical provider or not upon to the agreement.

من المتفق علیھ صراحة أن یسعى األفراد المضمونین بھذا العقد إلى تلقي العالج لدىمقدمي الخدمات أعاله حصریًا كل حسب درجتھ. وتحتفظ الشركة بحقھا بإلغاء أي

مرفق من الشبكة بموجب إخطار مدتھ (١٥) یومًا یرسل إلى المتعاقد واستبدالھ بمرفقآخر أو عدم استبدالھ حسب ما یتفق علیھ.

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi ArabiaGRH - Form GMAN 351, Page 17 of 17

Paid up capital: S.R 800,000,000Head Office

Page 37: health insurance policy وﺛﯿﻘﺔ ﺗــــﺄﻣــــﯿــﻦ ﺻـــﺤـــﻲ

The below listed services and/or conditions are not covered unless prior approval is obtained from MediVisa for the treatment of a member whose class is mentioned for that service and/or condition in the right hand column of this schedule.

Medical Service and/or Condition Classes

In Hospital Treatment

Daycare Treatment, surgical procedure

- VIP - A - B - C -

- VIP - A - B - C -

Dental Coverage. - VIP - A - B - C -

Cost of Eyeglasses and Frames - VIP - A - B - C -

- VIP - A - B - C -

- VIP - A -

- B - C -

Claims over SAR 750.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Claims over SAR 500.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

تحتاج الخدمات والحاالت المدرجة أدناه إلى موافقة میدي فیزا المسبقةلكافة الدرجات المبینة مقابل كل منھا. ولن تعترف الشركة بأي

مسؤولیة عن مثل تلك الخدمات والحاالت التي لم یتم أخذ الموافقةعلیھا.

Preauthorization Schedule جدول الموافقات المسبقة

الدرجات

االستشفاء

الخدمة أو الحالة

جراحة الیوم الواحد أو أي عمل جراحي

عالج األسنان

تكالیف النظارات الطبیة

غطاء الحمل والوالدة (الزیارة األولى للمرفقالطبي ، الوالدة و اإلجھاض القانوني)

المطالبات التي تفوق كلفتھا (٧٥٠) ریال فيالمستشفیات والمستوصفات والعیادات

المطالبات التي تفوق كلفتھا (٥٠٠) ریال فيالمستشفیات والمستوصفات والعیادات

First visit to APN, Legal Abortion & Delivery

Futuro Tower - Mathar Street - P.O.BOX 2302 - Riyadh 11451 - Tel (+966) 1 405 5550 - Fax (+966) 1 405 5588 email: [email protected]

Saudi ArabiaGRH - Form GMRA 371

Paid up capital: S.R 800,000,000Head Office