hantavirus 2015
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infectologiaTRANSCRIPT
HANTAVIRUS
Dr Armando B Alfaro Bazaacuten
Infectoacutelogo Tropicalista
Hospital Regional de Cajamarca
Universidad Nacional de Cajamarca
Loreto Mujer muere viacutectima del
hantavirus (220711)
Evidencia de Hantavirus en el Peruacute
bull Aislamiento de Hantavirus en roedores
Oligoryzomys microtis en Iquitos 1996
bull Ann M Powers David R Mercer Douglas M Watts
Hilda Guzman Charles F Fulhorst Vsevolod L
Popov And Robert B Tesh Isolation and genetic
characterization of a Hantavirus (Bunyaviridae
Hantavirus) from a rodent Oligoryzomys microtis
(muridae) collected in northeastern Peru Am J
Trop Med Hyg 61(1) 1999 pp 92ndash98
Garciacutea M Paquita Sinti Percy Herrera Ana L Donaires Fernando
et al Confirmacioacuten etioloacutegica de los dos primeros casos de
hantavirosis humana en la Amazoniacutea Peruana 2011
bull PRIMER CASO
bull Mujer de 29 antildeos
natural de Iquitos
guiacutea turiacutestica que
visitoacute localidades
riberentildeas del riacuteo
Nanay
bull Presentoacute fiebre
cefalea EAP no
cardiogeacutenico y falla
renal aguda
Richter MH Hanson JD Cajimat MN Milazzo ML Fulhorst CF
Geographical range of Rio Mamoreacute virus (family Bunyaviridae genus
Hantavirus) in association with the small-eared pygmy rice rat
(Oligoryzomys microtis) Vector Borne Zoonotic Dis 2010
Aug10(6)613-20
bull Iquitos Capital de la
regioacuten Loreto
bull Timicurillo Lugar de
procedencia del caso 1
bull Nuevo Varaderillo
Lugar de procedencia
del caso 2
bull Punchana Lugar de
captura de roedor
silvestre en el que se
aisloacute el virus RIOMV en
1996
Garciacutea M Paquita Sinti Percy Herrera Ana L Donaires Fernando
et al Confirmacioacuten etioloacutegica de los dos primeros casos de
hantavirosis humana en la Amazoniacutea Peruana 2011
SEGUNDO CASO FHSR
bull Mujer de 33 antildeos
profesora procedente
del distrito de
Punchana
bull Presentoacute fiebre
cefalea mialgias
hemorragia digestiva
alta hematuria falla
renal con compromiso
hepaacutetico
cardiovascular e injuria
pulmonar
Hantavirus
HV Viejo Mudo
bull Principalmente en Europa
y Asia
Transmitido por roedores
HFRS
Rintildeoacuten
TM lt10-15
Existe vacuna para estas
cepas
HV Nuevo Mundo
bull Ameacuterica
bull Transmitido por roedores
HPS
Pulmones
TM de 50-60
Vacunas no existe para
estas cepas
Historia
bull En 960 AD los registros meacutedicos chinos reportan un
posible brote de HFRS (Fiebre Hemorraacutegica con
Siacutendrome Renal)
bull En 1913 en Siberia oriental tambieacuten se documentan
siacutentomas de una enfermedad sospechosa de HFRS
bull Un brote de ldquoNefritis de Campo se produjo en las
tropas alemanes y aliados durante la I Guerra
Mundial en Flandes Beacutelgica
bull Durante la invasioacuten japonesa de Manchuria en 1934
y a lo largo de la guerra se produjeron brotes focales
de HFRS por lo que meacutedicos japoneses comenzaron
estudios completo de la enfermedad
Historiabull En 1940 los japoneses teniacutean una descripcioacuten
cliacutenico-patoloacutegica completa de la enfermedad
El PI de la enfermedad se estimoacute en alrededor de 2-3
semanas con TM alrededor del 10
bull En 1944 los japoneses comienzan las pruebas en
seres humanos los tejidos de ratones silvestres y de
aacutecaros fueron inyectadas en voluntarios para
inducir la enfermedad
bull A partir de estos estudios los meacutedicos japoneses
dedujeron que los ratones y los aacutecaros eran posibles
portadores de la enfermedad que causa el virus
bull Rusia brotes anuales de HFRS (fiebre Tula aka) se
observaron en el valle del riacuteo Amur de Rusia a partir
de 1932 tambieacuten se realizaron pruebas en seres
humanos para descubrir la reserva natural de esta
enfermedad
Historia
Historia
bull En septiembre 1961 los roedores (Clethnommys
glareolus y C rustlius) fueron enviados desde Kirov
condado de Rusia a Moscuacute como parte de una
prueba de la encefalitis transmitida por garrapatas
bull El 18 de octubre un primer trabajador cayoacute enfermo
al 01 Nov 2023 trabajadores habiacutean contraiacutedo la
enfermedad 4494 de visitantes ocasionales HFRS
bull Todos los ratones fueron sacrificados el 02 de
noviembre y el uacuteltimo caso de HFRS en 29 Nov
5 trabajadores que habiacutean contraiacutedo previamente
HFRS desarrollaron inmunidad adquirida
Historia
bull Desde 1951 a 1954 durante la Guerra de Corea
maacutes de 3000 soldados de la ONU habiacutean sido
cliacutenicamente diagnosticado con esta enfermedad
que se le habiacutea dado el nombre de Fiebre
Hemorraacutegica de Corea (TM fue del 7)
bull En 1978 se determinoacute la conexioacuten entre la nefritis de
campo KHF y fiebre Tula
bull Se llamoacute Hantavirus por el riacuteo Hantaan que atraviesa
la regioacuten endeacutemica en Corea donde se encontroacute la
cepa prototipo
En 1983 la OMS adoptoacute finalmente el nombre HFRS
(Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal) para
describir los BROTES anteriores
Historia
bull En abril de 1993 una joven Navajo muere de una
enfermedad respiratoria aguda su prometido muere
camino a su funeral
bull Los vasos sanguiacuteneos en sus pulmones teniacutean
sangre en brote y habiaacuten causado que se ahogara en
su propia sangre
bull Un meacutedico de salud para indiacutegenas comenzoacute a notar
un brote de una enfermedad inexplicable que causoacute
la muerte entre los adultos joacutevenes sanos
bull Los medios de comunicacioacuten la llamaroacuten como la
enfermedad del Navajoldquo
Historia
bull En mayo de 1993 CDC utilizando teacutecnicas de IF y subiblioteca de virus fue capaz de identificar a estenuevo virus como familiar de las cepas de hantavirusque se encontraron en el continente euroasiaacutetico
bull Los unicos hantavirus conocidos estaban en elcontinente euroasiaacutetico
bull Las enfermedades causadas por la cepa dehantavirus Eurasia no causaron insuficienciarespiratoria
bull El nuevo virus pareciacutea ser 5 veces maacutes letal que lacepa en Europa
Historia
bull En 1996 hubo un brote de SPH en el sur de
Argentina se describieroacuten 18 casos de SPH en un
periacuteodo de 3 meses
bull De los 18 5 eran meacutedicos
bull La poblacioacuten de roedores fue baja lo que sugiere
ademaacutes que la transmisioacuten de persona a persona es
muy probable
bull El patroacuten de transmisioacuten para la cepa Andes no se
sigue que de cualquier otra hantavirus
bull Aacuterbol de transmisioacuten para los casos de SPH en el sur de Argentina septiembre-diciembre de 1996 indicando las fechas de inicio de los siacutentomas supervivencia y proponiendo pautas de transmisioacuten Las liacuteneas de transmisioacuten son hipoteacuteticas ya que muchos de los pacientes habiacutean tenido contacto con varios pacientes de SPH Las liacuteneas en negrita denotan marido y mujer
Old World Virus
bull HFRS
Old World Virus
bull Non-pathogenic
New World Virus
bull HPS
bull Zhenqiang Bi Pierre BH Formenty Cathy E Roth
Hantavirus Infection a review and global update
J Infect Developing Countries 2008 2(1)3-23
Hantavirus
bull Esfeacuterica o de forma ovalada
Diaacutemetro 80 a 120 nm
La red como uacutenico patroacuten de
superficie - glicoproteiacutenas
transmembrana
Sobrevivir 12 horas a 4ordf C
alta concentracioacuten de sal y el
pH no fisioloacutegico
1-3 diacuteas despueacutes del secado
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
VIRUS HANTAbull Genoma trisegmentado L M Sbull Cubierta lipiacutedica sensible a cloro detergente antiseacutepticobullConservan su capacidad infectante varios diacuteas en el medio
Replicacioacuten en
citoplasma celular
11 pasos
ETIOLOGIacuteA
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
Transcripcioacuten Entrada viral
bull Virioacuten se une al receptor de la superficie de una
ceacutelula hueacutesped
Entra en la ceacutelula a traveacutes de endocitosis mediada
por receptor
Hantavirus patoacutegenos utilizan 3 receptores de la
integrina
Hantavirus no patoacutegenas utilizan 1 receptor de la
integrina
bull En ambos cultivos de ceacutelulas y roedores por
hantavirus no causa siacutentomas cliacutenicos a pesar de la
presencia de grandes cantidades de anticuerpos
En humanos el virus causa HFRS y HPS
La patogeacutenesis de HFRS y HPS son no del todo
comprendidas
bull La falta de modelos animales para estudias los
siacutentomas en seres humanos
bull Existe el requisito de seguridad bioloacutegica de nivel 3 o
4 de confinamiento lo que limita el nuacutemero de
laboratorios que puedan trabajar en eacutel
3 integrinas y Patogeacutenesis
bull Observacioacuten Todos los hantavirus patogeacutenicos
utilizan los receptores beta3 integrinas para infectar
las ceacutelulas hospederas
bull Experimentalmente Cuando los receptores beta3
son bloqueados x anticuerpos integrina-dependientes
las ceacutelulas hospederas no son infectadas por el virus
Sin Nombre (SNV) virus New York (NY-1) virus
Hantaan (HTNV) o virus Seoul (SEOV)
bull La patogeacutenesis de la infeccioacuten por Hantavirus estaacute
relacionado con los receptores beta3 integrinas
Patogeacutenesis
bull La beta 3 integrinas son receptores de superficie de
las ceacutelulas endoteliales y macroacutefagos en los
humanos
bull Activacioacuten y adhesioacuten plaquetaria
bull Adherencia de la ceacutelula endotelial
bull Integridad capilar y permeabilidad capilar
bull Hantavirus disregula la funcioacuten normal de beta3
integrinas que es fundamental en la patogeacutenesis
bull Los Hantavirus que causan la FHSR y SPH tienen
diferentes composicioacuten de la Gn y Gc
bull La interaccioacuten entre la proteiacutena G y receptores beta3
integrinas contribuyen a las diferencia patogeacutenicas
Gavrilovskaya IN et al Cellular entry of Hantaviruses which cause
Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome is mediated by beta3-
integrins J Virol 1999 733951-9bull A nivel del vaso capilar existe la unioacuten intercelular
(tight junction) que contiene beta3-integrina que es el
receptor viral
bull El virus infecta las ceacutelulas endoteliales y abre las
uniones intercelulares por donde ocurre el
extravasamiento de liacutequido
bull Aparentemente no hay dantildeo celular endotelial
bull bullAltas viremias asociadas al cuadro cliacutenico
Respuesta Inmune y Patogeacutenesis
bull La aparicioacuten de los siacutentomas de hantavirus coincide con la
respuesta inmune
bull Resultados de la autopsia mostraron nuacutemeros maacutes altos de lo
normal de la interleucina (IL) factor de necrosis tumoral (TNF)
interferones (INF) y ceacutelulas T activadas
bull Patogeacutenesis hantavirus es una consecuencia de la respuesta
inflamatoria del hueacutesped al virus
bull Hooper et al informaron que hamsters inoculados con la cepa
del virus Andes desarrollan siacutentomas compatibles con HPS
Hospederos y Epidemiologiacutea
bull Llevado por roedores peri-domeacutesticos y salvajes
Cada cepa de hantavirus se asocia generalmente
con una sola especie de roedores
bull En EUA se conocen 100 especies de roedores y 23
tipos de hantavirus se han encontrado
bull 14 de los roedores son portadores
bull Hay alrededor de 2000 especies de roedores 2000
x 14 = 500 cepas diferentes de hantavirus
bull No todos los hantavirus causan la enfermedad
Serologic evidence for human hantavirus infection in Peru
Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull Si bien la enfermedad humana asociada a la infeccioacuten por HV
se ha documentado en muchos paiacuteses de Ameacuterica del Sur la
evidencia de la transmisioacuten en el Peruacute se ha limitado al
aislamiento de virus Rio Mamore de una rata ratoacuten pigmeo
(Oligoryzomys microtis) en la ciudad amazoacutenica de Iquitos
bull Se examinoacute pacientes febriles con HCl en Iquitos 2007-2010
con evidencia seroloacutegica de infeccioacuten reciente por HV
bull Se llevoacute a cabo un estudio seroloacutegico reactivo IgG entre
participantes sanos que viven en Iquitos y zonas rurales que
rodean la ciudad
Serologic evidence for human hantavirus infection
in Peru Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull A traveacutes del estudio de vigilancia de febriles se identificaron 15
participantes (03 155174) con IgM reactiva al antiacutegeno de
hantavirus (virus Andes) todos ellos con una enfermedad
relativamente leve autolimitada
bull A partir de la encuesta seroloacutegica transversal se encontroacute que
el 17 (362063) de los residentes de la zona de Iquitos teniacutea
suero IgG reactivo a uno o varios hantavirus con una mayor
prevalencia en la poblacioacuten urbana (22 frente al 11 en la
zona rural aacutereas)
bull Estos resultados sugieren que la infeccioacuten humana con
hantavirus se ha producido en el Peruacute
iquestQUEacute ES LA INFECCIOacuteN POR
HANTAVIRUS
bull Es una infeccioacuten transmitida por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos producen dos tipos de
infecciones
bull El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) la
Fiebre Hemorraacutegica con Sindrome Renal (FHSR)
bull Es producido por un Hantavirus que se encuentra en
diferentes tipos de roedores
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Loreto Mujer muere viacutectima del
hantavirus (220711)
Evidencia de Hantavirus en el Peruacute
bull Aislamiento de Hantavirus en roedores
Oligoryzomys microtis en Iquitos 1996
bull Ann M Powers David R Mercer Douglas M Watts
Hilda Guzman Charles F Fulhorst Vsevolod L
Popov And Robert B Tesh Isolation and genetic
characterization of a Hantavirus (Bunyaviridae
Hantavirus) from a rodent Oligoryzomys microtis
(muridae) collected in northeastern Peru Am J
Trop Med Hyg 61(1) 1999 pp 92ndash98
Garciacutea M Paquita Sinti Percy Herrera Ana L Donaires Fernando
et al Confirmacioacuten etioloacutegica de los dos primeros casos de
hantavirosis humana en la Amazoniacutea Peruana 2011
bull PRIMER CASO
bull Mujer de 29 antildeos
natural de Iquitos
guiacutea turiacutestica que
visitoacute localidades
riberentildeas del riacuteo
Nanay
bull Presentoacute fiebre
cefalea EAP no
cardiogeacutenico y falla
renal aguda
Richter MH Hanson JD Cajimat MN Milazzo ML Fulhorst CF
Geographical range of Rio Mamoreacute virus (family Bunyaviridae genus
Hantavirus) in association with the small-eared pygmy rice rat
(Oligoryzomys microtis) Vector Borne Zoonotic Dis 2010
Aug10(6)613-20
bull Iquitos Capital de la
regioacuten Loreto
bull Timicurillo Lugar de
procedencia del caso 1
bull Nuevo Varaderillo
Lugar de procedencia
del caso 2
bull Punchana Lugar de
captura de roedor
silvestre en el que se
aisloacute el virus RIOMV en
1996
Garciacutea M Paquita Sinti Percy Herrera Ana L Donaires Fernando
et al Confirmacioacuten etioloacutegica de los dos primeros casos de
hantavirosis humana en la Amazoniacutea Peruana 2011
SEGUNDO CASO FHSR
bull Mujer de 33 antildeos
profesora procedente
del distrito de
Punchana
bull Presentoacute fiebre
cefalea mialgias
hemorragia digestiva
alta hematuria falla
renal con compromiso
hepaacutetico
cardiovascular e injuria
pulmonar
Hantavirus
HV Viejo Mudo
bull Principalmente en Europa
y Asia
Transmitido por roedores
HFRS
Rintildeoacuten
TM lt10-15
Existe vacuna para estas
cepas
HV Nuevo Mundo
bull Ameacuterica
bull Transmitido por roedores
HPS
Pulmones
TM de 50-60
Vacunas no existe para
estas cepas
Historia
bull En 960 AD los registros meacutedicos chinos reportan un
posible brote de HFRS (Fiebre Hemorraacutegica con
Siacutendrome Renal)
bull En 1913 en Siberia oriental tambieacuten se documentan
siacutentomas de una enfermedad sospechosa de HFRS
bull Un brote de ldquoNefritis de Campo se produjo en las
tropas alemanes y aliados durante la I Guerra
Mundial en Flandes Beacutelgica
bull Durante la invasioacuten japonesa de Manchuria en 1934
y a lo largo de la guerra se produjeron brotes focales
de HFRS por lo que meacutedicos japoneses comenzaron
estudios completo de la enfermedad
Historiabull En 1940 los japoneses teniacutean una descripcioacuten
cliacutenico-patoloacutegica completa de la enfermedad
El PI de la enfermedad se estimoacute en alrededor de 2-3
semanas con TM alrededor del 10
bull En 1944 los japoneses comienzan las pruebas en
seres humanos los tejidos de ratones silvestres y de
aacutecaros fueron inyectadas en voluntarios para
inducir la enfermedad
bull A partir de estos estudios los meacutedicos japoneses
dedujeron que los ratones y los aacutecaros eran posibles
portadores de la enfermedad que causa el virus
bull Rusia brotes anuales de HFRS (fiebre Tula aka) se
observaron en el valle del riacuteo Amur de Rusia a partir
de 1932 tambieacuten se realizaron pruebas en seres
humanos para descubrir la reserva natural de esta
enfermedad
Historia
Historia
bull En septiembre 1961 los roedores (Clethnommys
glareolus y C rustlius) fueron enviados desde Kirov
condado de Rusia a Moscuacute como parte de una
prueba de la encefalitis transmitida por garrapatas
bull El 18 de octubre un primer trabajador cayoacute enfermo
al 01 Nov 2023 trabajadores habiacutean contraiacutedo la
enfermedad 4494 de visitantes ocasionales HFRS
bull Todos los ratones fueron sacrificados el 02 de
noviembre y el uacuteltimo caso de HFRS en 29 Nov
5 trabajadores que habiacutean contraiacutedo previamente
HFRS desarrollaron inmunidad adquirida
Historia
bull Desde 1951 a 1954 durante la Guerra de Corea
maacutes de 3000 soldados de la ONU habiacutean sido
cliacutenicamente diagnosticado con esta enfermedad
que se le habiacutea dado el nombre de Fiebre
Hemorraacutegica de Corea (TM fue del 7)
bull En 1978 se determinoacute la conexioacuten entre la nefritis de
campo KHF y fiebre Tula
bull Se llamoacute Hantavirus por el riacuteo Hantaan que atraviesa
la regioacuten endeacutemica en Corea donde se encontroacute la
cepa prototipo
En 1983 la OMS adoptoacute finalmente el nombre HFRS
(Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal) para
describir los BROTES anteriores
Historia
bull En abril de 1993 una joven Navajo muere de una
enfermedad respiratoria aguda su prometido muere
camino a su funeral
bull Los vasos sanguiacuteneos en sus pulmones teniacutean
sangre en brote y habiaacuten causado que se ahogara en
su propia sangre
bull Un meacutedico de salud para indiacutegenas comenzoacute a notar
un brote de una enfermedad inexplicable que causoacute
la muerte entre los adultos joacutevenes sanos
bull Los medios de comunicacioacuten la llamaroacuten como la
enfermedad del Navajoldquo
Historia
bull En mayo de 1993 CDC utilizando teacutecnicas de IF y subiblioteca de virus fue capaz de identificar a estenuevo virus como familiar de las cepas de hantavirusque se encontraron en el continente euroasiaacutetico
bull Los unicos hantavirus conocidos estaban en elcontinente euroasiaacutetico
bull Las enfermedades causadas por la cepa dehantavirus Eurasia no causaron insuficienciarespiratoria
bull El nuevo virus pareciacutea ser 5 veces maacutes letal que lacepa en Europa
Historia
bull En 1996 hubo un brote de SPH en el sur de
Argentina se describieroacuten 18 casos de SPH en un
periacuteodo de 3 meses
bull De los 18 5 eran meacutedicos
bull La poblacioacuten de roedores fue baja lo que sugiere
ademaacutes que la transmisioacuten de persona a persona es
muy probable
bull El patroacuten de transmisioacuten para la cepa Andes no se
sigue que de cualquier otra hantavirus
bull Aacuterbol de transmisioacuten para los casos de SPH en el sur de Argentina septiembre-diciembre de 1996 indicando las fechas de inicio de los siacutentomas supervivencia y proponiendo pautas de transmisioacuten Las liacuteneas de transmisioacuten son hipoteacuteticas ya que muchos de los pacientes habiacutean tenido contacto con varios pacientes de SPH Las liacuteneas en negrita denotan marido y mujer
Old World Virus
bull HFRS
Old World Virus
bull Non-pathogenic
New World Virus
bull HPS
bull Zhenqiang Bi Pierre BH Formenty Cathy E Roth
Hantavirus Infection a review and global update
J Infect Developing Countries 2008 2(1)3-23
Hantavirus
bull Esfeacuterica o de forma ovalada
Diaacutemetro 80 a 120 nm
La red como uacutenico patroacuten de
superficie - glicoproteiacutenas
transmembrana
Sobrevivir 12 horas a 4ordf C
alta concentracioacuten de sal y el
pH no fisioloacutegico
1-3 diacuteas despueacutes del secado
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
VIRUS HANTAbull Genoma trisegmentado L M Sbull Cubierta lipiacutedica sensible a cloro detergente antiseacutepticobullConservan su capacidad infectante varios diacuteas en el medio
Replicacioacuten en
citoplasma celular
11 pasos
ETIOLOGIacuteA
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
Transcripcioacuten Entrada viral
bull Virioacuten se une al receptor de la superficie de una
ceacutelula hueacutesped
Entra en la ceacutelula a traveacutes de endocitosis mediada
por receptor
Hantavirus patoacutegenos utilizan 3 receptores de la
integrina
Hantavirus no patoacutegenas utilizan 1 receptor de la
integrina
bull En ambos cultivos de ceacutelulas y roedores por
hantavirus no causa siacutentomas cliacutenicos a pesar de la
presencia de grandes cantidades de anticuerpos
En humanos el virus causa HFRS y HPS
La patogeacutenesis de HFRS y HPS son no del todo
comprendidas
bull La falta de modelos animales para estudias los
siacutentomas en seres humanos
bull Existe el requisito de seguridad bioloacutegica de nivel 3 o
4 de confinamiento lo que limita el nuacutemero de
laboratorios que puedan trabajar en eacutel
3 integrinas y Patogeacutenesis
bull Observacioacuten Todos los hantavirus patogeacutenicos
utilizan los receptores beta3 integrinas para infectar
las ceacutelulas hospederas
bull Experimentalmente Cuando los receptores beta3
son bloqueados x anticuerpos integrina-dependientes
las ceacutelulas hospederas no son infectadas por el virus
Sin Nombre (SNV) virus New York (NY-1) virus
Hantaan (HTNV) o virus Seoul (SEOV)
bull La patogeacutenesis de la infeccioacuten por Hantavirus estaacute
relacionado con los receptores beta3 integrinas
Patogeacutenesis
bull La beta 3 integrinas son receptores de superficie de
las ceacutelulas endoteliales y macroacutefagos en los
humanos
bull Activacioacuten y adhesioacuten plaquetaria
bull Adherencia de la ceacutelula endotelial
bull Integridad capilar y permeabilidad capilar
bull Hantavirus disregula la funcioacuten normal de beta3
integrinas que es fundamental en la patogeacutenesis
bull Los Hantavirus que causan la FHSR y SPH tienen
diferentes composicioacuten de la Gn y Gc
bull La interaccioacuten entre la proteiacutena G y receptores beta3
integrinas contribuyen a las diferencia patogeacutenicas
Gavrilovskaya IN et al Cellular entry of Hantaviruses which cause
Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome is mediated by beta3-
integrins J Virol 1999 733951-9bull A nivel del vaso capilar existe la unioacuten intercelular
(tight junction) que contiene beta3-integrina que es el
receptor viral
bull El virus infecta las ceacutelulas endoteliales y abre las
uniones intercelulares por donde ocurre el
extravasamiento de liacutequido
bull Aparentemente no hay dantildeo celular endotelial
bull bullAltas viremias asociadas al cuadro cliacutenico
Respuesta Inmune y Patogeacutenesis
bull La aparicioacuten de los siacutentomas de hantavirus coincide con la
respuesta inmune
bull Resultados de la autopsia mostraron nuacutemeros maacutes altos de lo
normal de la interleucina (IL) factor de necrosis tumoral (TNF)
interferones (INF) y ceacutelulas T activadas
bull Patogeacutenesis hantavirus es una consecuencia de la respuesta
inflamatoria del hueacutesped al virus
bull Hooper et al informaron que hamsters inoculados con la cepa
del virus Andes desarrollan siacutentomas compatibles con HPS
Hospederos y Epidemiologiacutea
bull Llevado por roedores peri-domeacutesticos y salvajes
Cada cepa de hantavirus se asocia generalmente
con una sola especie de roedores
bull En EUA se conocen 100 especies de roedores y 23
tipos de hantavirus se han encontrado
bull 14 de los roedores son portadores
bull Hay alrededor de 2000 especies de roedores 2000
x 14 = 500 cepas diferentes de hantavirus
bull No todos los hantavirus causan la enfermedad
Serologic evidence for human hantavirus infection in Peru
Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull Si bien la enfermedad humana asociada a la infeccioacuten por HV
se ha documentado en muchos paiacuteses de Ameacuterica del Sur la
evidencia de la transmisioacuten en el Peruacute se ha limitado al
aislamiento de virus Rio Mamore de una rata ratoacuten pigmeo
(Oligoryzomys microtis) en la ciudad amazoacutenica de Iquitos
bull Se examinoacute pacientes febriles con HCl en Iquitos 2007-2010
con evidencia seroloacutegica de infeccioacuten reciente por HV
bull Se llevoacute a cabo un estudio seroloacutegico reactivo IgG entre
participantes sanos que viven en Iquitos y zonas rurales que
rodean la ciudad
Serologic evidence for human hantavirus infection
in Peru Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull A traveacutes del estudio de vigilancia de febriles se identificaron 15
participantes (03 155174) con IgM reactiva al antiacutegeno de
hantavirus (virus Andes) todos ellos con una enfermedad
relativamente leve autolimitada
bull A partir de la encuesta seroloacutegica transversal se encontroacute que
el 17 (362063) de los residentes de la zona de Iquitos teniacutea
suero IgG reactivo a uno o varios hantavirus con una mayor
prevalencia en la poblacioacuten urbana (22 frente al 11 en la
zona rural aacutereas)
bull Estos resultados sugieren que la infeccioacuten humana con
hantavirus se ha producido en el Peruacute
iquestQUEacute ES LA INFECCIOacuteN POR
HANTAVIRUS
bull Es una infeccioacuten transmitida por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos producen dos tipos de
infecciones
bull El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) la
Fiebre Hemorraacutegica con Sindrome Renal (FHSR)
bull Es producido por un Hantavirus que se encuentra en
diferentes tipos de roedores
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Evidencia de Hantavirus en el Peruacute
bull Aislamiento de Hantavirus en roedores
Oligoryzomys microtis en Iquitos 1996
bull Ann M Powers David R Mercer Douglas M Watts
Hilda Guzman Charles F Fulhorst Vsevolod L
Popov And Robert B Tesh Isolation and genetic
characterization of a Hantavirus (Bunyaviridae
Hantavirus) from a rodent Oligoryzomys microtis
(muridae) collected in northeastern Peru Am J
Trop Med Hyg 61(1) 1999 pp 92ndash98
Garciacutea M Paquita Sinti Percy Herrera Ana L Donaires Fernando
et al Confirmacioacuten etioloacutegica de los dos primeros casos de
hantavirosis humana en la Amazoniacutea Peruana 2011
bull PRIMER CASO
bull Mujer de 29 antildeos
natural de Iquitos
guiacutea turiacutestica que
visitoacute localidades
riberentildeas del riacuteo
Nanay
bull Presentoacute fiebre
cefalea EAP no
cardiogeacutenico y falla
renal aguda
Richter MH Hanson JD Cajimat MN Milazzo ML Fulhorst CF
Geographical range of Rio Mamoreacute virus (family Bunyaviridae genus
Hantavirus) in association with the small-eared pygmy rice rat
(Oligoryzomys microtis) Vector Borne Zoonotic Dis 2010
Aug10(6)613-20
bull Iquitos Capital de la
regioacuten Loreto
bull Timicurillo Lugar de
procedencia del caso 1
bull Nuevo Varaderillo
Lugar de procedencia
del caso 2
bull Punchana Lugar de
captura de roedor
silvestre en el que se
aisloacute el virus RIOMV en
1996
Garciacutea M Paquita Sinti Percy Herrera Ana L Donaires Fernando
et al Confirmacioacuten etioloacutegica de los dos primeros casos de
hantavirosis humana en la Amazoniacutea Peruana 2011
SEGUNDO CASO FHSR
bull Mujer de 33 antildeos
profesora procedente
del distrito de
Punchana
bull Presentoacute fiebre
cefalea mialgias
hemorragia digestiva
alta hematuria falla
renal con compromiso
hepaacutetico
cardiovascular e injuria
pulmonar
Hantavirus
HV Viejo Mudo
bull Principalmente en Europa
y Asia
Transmitido por roedores
HFRS
Rintildeoacuten
TM lt10-15
Existe vacuna para estas
cepas
HV Nuevo Mundo
bull Ameacuterica
bull Transmitido por roedores
HPS
Pulmones
TM de 50-60
Vacunas no existe para
estas cepas
Historia
bull En 960 AD los registros meacutedicos chinos reportan un
posible brote de HFRS (Fiebre Hemorraacutegica con
Siacutendrome Renal)
bull En 1913 en Siberia oriental tambieacuten se documentan
siacutentomas de una enfermedad sospechosa de HFRS
bull Un brote de ldquoNefritis de Campo se produjo en las
tropas alemanes y aliados durante la I Guerra
Mundial en Flandes Beacutelgica
bull Durante la invasioacuten japonesa de Manchuria en 1934
y a lo largo de la guerra se produjeron brotes focales
de HFRS por lo que meacutedicos japoneses comenzaron
estudios completo de la enfermedad
Historiabull En 1940 los japoneses teniacutean una descripcioacuten
cliacutenico-patoloacutegica completa de la enfermedad
El PI de la enfermedad se estimoacute en alrededor de 2-3
semanas con TM alrededor del 10
bull En 1944 los japoneses comienzan las pruebas en
seres humanos los tejidos de ratones silvestres y de
aacutecaros fueron inyectadas en voluntarios para
inducir la enfermedad
bull A partir de estos estudios los meacutedicos japoneses
dedujeron que los ratones y los aacutecaros eran posibles
portadores de la enfermedad que causa el virus
bull Rusia brotes anuales de HFRS (fiebre Tula aka) se
observaron en el valle del riacuteo Amur de Rusia a partir
de 1932 tambieacuten se realizaron pruebas en seres
humanos para descubrir la reserva natural de esta
enfermedad
Historia
Historia
bull En septiembre 1961 los roedores (Clethnommys
glareolus y C rustlius) fueron enviados desde Kirov
condado de Rusia a Moscuacute como parte de una
prueba de la encefalitis transmitida por garrapatas
bull El 18 de octubre un primer trabajador cayoacute enfermo
al 01 Nov 2023 trabajadores habiacutean contraiacutedo la
enfermedad 4494 de visitantes ocasionales HFRS
bull Todos los ratones fueron sacrificados el 02 de
noviembre y el uacuteltimo caso de HFRS en 29 Nov
5 trabajadores que habiacutean contraiacutedo previamente
HFRS desarrollaron inmunidad adquirida
Historia
bull Desde 1951 a 1954 durante la Guerra de Corea
maacutes de 3000 soldados de la ONU habiacutean sido
cliacutenicamente diagnosticado con esta enfermedad
que se le habiacutea dado el nombre de Fiebre
Hemorraacutegica de Corea (TM fue del 7)
bull En 1978 se determinoacute la conexioacuten entre la nefritis de
campo KHF y fiebre Tula
bull Se llamoacute Hantavirus por el riacuteo Hantaan que atraviesa
la regioacuten endeacutemica en Corea donde se encontroacute la
cepa prototipo
En 1983 la OMS adoptoacute finalmente el nombre HFRS
(Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal) para
describir los BROTES anteriores
Historia
bull En abril de 1993 una joven Navajo muere de una
enfermedad respiratoria aguda su prometido muere
camino a su funeral
bull Los vasos sanguiacuteneos en sus pulmones teniacutean
sangre en brote y habiaacuten causado que se ahogara en
su propia sangre
bull Un meacutedico de salud para indiacutegenas comenzoacute a notar
un brote de una enfermedad inexplicable que causoacute
la muerte entre los adultos joacutevenes sanos
bull Los medios de comunicacioacuten la llamaroacuten como la
enfermedad del Navajoldquo
Historia
bull En mayo de 1993 CDC utilizando teacutecnicas de IF y subiblioteca de virus fue capaz de identificar a estenuevo virus como familiar de las cepas de hantavirusque se encontraron en el continente euroasiaacutetico
bull Los unicos hantavirus conocidos estaban en elcontinente euroasiaacutetico
bull Las enfermedades causadas por la cepa dehantavirus Eurasia no causaron insuficienciarespiratoria
bull El nuevo virus pareciacutea ser 5 veces maacutes letal que lacepa en Europa
Historia
bull En 1996 hubo un brote de SPH en el sur de
Argentina se describieroacuten 18 casos de SPH en un
periacuteodo de 3 meses
bull De los 18 5 eran meacutedicos
bull La poblacioacuten de roedores fue baja lo que sugiere
ademaacutes que la transmisioacuten de persona a persona es
muy probable
bull El patroacuten de transmisioacuten para la cepa Andes no se
sigue que de cualquier otra hantavirus
bull Aacuterbol de transmisioacuten para los casos de SPH en el sur de Argentina septiembre-diciembre de 1996 indicando las fechas de inicio de los siacutentomas supervivencia y proponiendo pautas de transmisioacuten Las liacuteneas de transmisioacuten son hipoteacuteticas ya que muchos de los pacientes habiacutean tenido contacto con varios pacientes de SPH Las liacuteneas en negrita denotan marido y mujer
Old World Virus
bull HFRS
Old World Virus
bull Non-pathogenic
New World Virus
bull HPS
bull Zhenqiang Bi Pierre BH Formenty Cathy E Roth
Hantavirus Infection a review and global update
J Infect Developing Countries 2008 2(1)3-23
Hantavirus
bull Esfeacuterica o de forma ovalada
Diaacutemetro 80 a 120 nm
La red como uacutenico patroacuten de
superficie - glicoproteiacutenas
transmembrana
Sobrevivir 12 horas a 4ordf C
alta concentracioacuten de sal y el
pH no fisioloacutegico
1-3 diacuteas despueacutes del secado
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
VIRUS HANTAbull Genoma trisegmentado L M Sbull Cubierta lipiacutedica sensible a cloro detergente antiseacutepticobullConservan su capacidad infectante varios diacuteas en el medio
Replicacioacuten en
citoplasma celular
11 pasos
ETIOLOGIacuteA
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
Transcripcioacuten Entrada viral
bull Virioacuten se une al receptor de la superficie de una
ceacutelula hueacutesped
Entra en la ceacutelula a traveacutes de endocitosis mediada
por receptor
Hantavirus patoacutegenos utilizan 3 receptores de la
integrina
Hantavirus no patoacutegenas utilizan 1 receptor de la
integrina
bull En ambos cultivos de ceacutelulas y roedores por
hantavirus no causa siacutentomas cliacutenicos a pesar de la
presencia de grandes cantidades de anticuerpos
En humanos el virus causa HFRS y HPS
La patogeacutenesis de HFRS y HPS son no del todo
comprendidas
bull La falta de modelos animales para estudias los
siacutentomas en seres humanos
bull Existe el requisito de seguridad bioloacutegica de nivel 3 o
4 de confinamiento lo que limita el nuacutemero de
laboratorios que puedan trabajar en eacutel
3 integrinas y Patogeacutenesis
bull Observacioacuten Todos los hantavirus patogeacutenicos
utilizan los receptores beta3 integrinas para infectar
las ceacutelulas hospederas
bull Experimentalmente Cuando los receptores beta3
son bloqueados x anticuerpos integrina-dependientes
las ceacutelulas hospederas no son infectadas por el virus
Sin Nombre (SNV) virus New York (NY-1) virus
Hantaan (HTNV) o virus Seoul (SEOV)
bull La patogeacutenesis de la infeccioacuten por Hantavirus estaacute
relacionado con los receptores beta3 integrinas
Patogeacutenesis
bull La beta 3 integrinas son receptores de superficie de
las ceacutelulas endoteliales y macroacutefagos en los
humanos
bull Activacioacuten y adhesioacuten plaquetaria
bull Adherencia de la ceacutelula endotelial
bull Integridad capilar y permeabilidad capilar
bull Hantavirus disregula la funcioacuten normal de beta3
integrinas que es fundamental en la patogeacutenesis
bull Los Hantavirus que causan la FHSR y SPH tienen
diferentes composicioacuten de la Gn y Gc
bull La interaccioacuten entre la proteiacutena G y receptores beta3
integrinas contribuyen a las diferencia patogeacutenicas
Gavrilovskaya IN et al Cellular entry of Hantaviruses which cause
Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome is mediated by beta3-
integrins J Virol 1999 733951-9bull A nivel del vaso capilar existe la unioacuten intercelular
(tight junction) que contiene beta3-integrina que es el
receptor viral
bull El virus infecta las ceacutelulas endoteliales y abre las
uniones intercelulares por donde ocurre el
extravasamiento de liacutequido
bull Aparentemente no hay dantildeo celular endotelial
bull bullAltas viremias asociadas al cuadro cliacutenico
Respuesta Inmune y Patogeacutenesis
bull La aparicioacuten de los siacutentomas de hantavirus coincide con la
respuesta inmune
bull Resultados de la autopsia mostraron nuacutemeros maacutes altos de lo
normal de la interleucina (IL) factor de necrosis tumoral (TNF)
interferones (INF) y ceacutelulas T activadas
bull Patogeacutenesis hantavirus es una consecuencia de la respuesta
inflamatoria del hueacutesped al virus
bull Hooper et al informaron que hamsters inoculados con la cepa
del virus Andes desarrollan siacutentomas compatibles con HPS
Hospederos y Epidemiologiacutea
bull Llevado por roedores peri-domeacutesticos y salvajes
Cada cepa de hantavirus se asocia generalmente
con una sola especie de roedores
bull En EUA se conocen 100 especies de roedores y 23
tipos de hantavirus se han encontrado
bull 14 de los roedores son portadores
bull Hay alrededor de 2000 especies de roedores 2000
x 14 = 500 cepas diferentes de hantavirus
bull No todos los hantavirus causan la enfermedad
Serologic evidence for human hantavirus infection in Peru
Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull Si bien la enfermedad humana asociada a la infeccioacuten por HV
se ha documentado en muchos paiacuteses de Ameacuterica del Sur la
evidencia de la transmisioacuten en el Peruacute se ha limitado al
aislamiento de virus Rio Mamore de una rata ratoacuten pigmeo
(Oligoryzomys microtis) en la ciudad amazoacutenica de Iquitos
bull Se examinoacute pacientes febriles con HCl en Iquitos 2007-2010
con evidencia seroloacutegica de infeccioacuten reciente por HV
bull Se llevoacute a cabo un estudio seroloacutegico reactivo IgG entre
participantes sanos que viven en Iquitos y zonas rurales que
rodean la ciudad
Serologic evidence for human hantavirus infection
in Peru Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull A traveacutes del estudio de vigilancia de febriles se identificaron 15
participantes (03 155174) con IgM reactiva al antiacutegeno de
hantavirus (virus Andes) todos ellos con una enfermedad
relativamente leve autolimitada
bull A partir de la encuesta seroloacutegica transversal se encontroacute que
el 17 (362063) de los residentes de la zona de Iquitos teniacutea
suero IgG reactivo a uno o varios hantavirus con una mayor
prevalencia en la poblacioacuten urbana (22 frente al 11 en la
zona rural aacutereas)
bull Estos resultados sugieren que la infeccioacuten humana con
hantavirus se ha producido en el Peruacute
iquestQUEacute ES LA INFECCIOacuteN POR
HANTAVIRUS
bull Es una infeccioacuten transmitida por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos producen dos tipos de
infecciones
bull El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) la
Fiebre Hemorraacutegica con Sindrome Renal (FHSR)
bull Es producido por un Hantavirus que se encuentra en
diferentes tipos de roedores
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Garciacutea M Paquita Sinti Percy Herrera Ana L Donaires Fernando
et al Confirmacioacuten etioloacutegica de los dos primeros casos de
hantavirosis humana en la Amazoniacutea Peruana 2011
bull PRIMER CASO
bull Mujer de 29 antildeos
natural de Iquitos
guiacutea turiacutestica que
visitoacute localidades
riberentildeas del riacuteo
Nanay
bull Presentoacute fiebre
cefalea EAP no
cardiogeacutenico y falla
renal aguda
Richter MH Hanson JD Cajimat MN Milazzo ML Fulhorst CF
Geographical range of Rio Mamoreacute virus (family Bunyaviridae genus
Hantavirus) in association with the small-eared pygmy rice rat
(Oligoryzomys microtis) Vector Borne Zoonotic Dis 2010
Aug10(6)613-20
bull Iquitos Capital de la
regioacuten Loreto
bull Timicurillo Lugar de
procedencia del caso 1
bull Nuevo Varaderillo
Lugar de procedencia
del caso 2
bull Punchana Lugar de
captura de roedor
silvestre en el que se
aisloacute el virus RIOMV en
1996
Garciacutea M Paquita Sinti Percy Herrera Ana L Donaires Fernando
et al Confirmacioacuten etioloacutegica de los dos primeros casos de
hantavirosis humana en la Amazoniacutea Peruana 2011
SEGUNDO CASO FHSR
bull Mujer de 33 antildeos
profesora procedente
del distrito de
Punchana
bull Presentoacute fiebre
cefalea mialgias
hemorragia digestiva
alta hematuria falla
renal con compromiso
hepaacutetico
cardiovascular e injuria
pulmonar
Hantavirus
HV Viejo Mudo
bull Principalmente en Europa
y Asia
Transmitido por roedores
HFRS
Rintildeoacuten
TM lt10-15
Existe vacuna para estas
cepas
HV Nuevo Mundo
bull Ameacuterica
bull Transmitido por roedores
HPS
Pulmones
TM de 50-60
Vacunas no existe para
estas cepas
Historia
bull En 960 AD los registros meacutedicos chinos reportan un
posible brote de HFRS (Fiebre Hemorraacutegica con
Siacutendrome Renal)
bull En 1913 en Siberia oriental tambieacuten se documentan
siacutentomas de una enfermedad sospechosa de HFRS
bull Un brote de ldquoNefritis de Campo se produjo en las
tropas alemanes y aliados durante la I Guerra
Mundial en Flandes Beacutelgica
bull Durante la invasioacuten japonesa de Manchuria en 1934
y a lo largo de la guerra se produjeron brotes focales
de HFRS por lo que meacutedicos japoneses comenzaron
estudios completo de la enfermedad
Historiabull En 1940 los japoneses teniacutean una descripcioacuten
cliacutenico-patoloacutegica completa de la enfermedad
El PI de la enfermedad se estimoacute en alrededor de 2-3
semanas con TM alrededor del 10
bull En 1944 los japoneses comienzan las pruebas en
seres humanos los tejidos de ratones silvestres y de
aacutecaros fueron inyectadas en voluntarios para
inducir la enfermedad
bull A partir de estos estudios los meacutedicos japoneses
dedujeron que los ratones y los aacutecaros eran posibles
portadores de la enfermedad que causa el virus
bull Rusia brotes anuales de HFRS (fiebre Tula aka) se
observaron en el valle del riacuteo Amur de Rusia a partir
de 1932 tambieacuten se realizaron pruebas en seres
humanos para descubrir la reserva natural de esta
enfermedad
Historia
Historia
bull En septiembre 1961 los roedores (Clethnommys
glareolus y C rustlius) fueron enviados desde Kirov
condado de Rusia a Moscuacute como parte de una
prueba de la encefalitis transmitida por garrapatas
bull El 18 de octubre un primer trabajador cayoacute enfermo
al 01 Nov 2023 trabajadores habiacutean contraiacutedo la
enfermedad 4494 de visitantes ocasionales HFRS
bull Todos los ratones fueron sacrificados el 02 de
noviembre y el uacuteltimo caso de HFRS en 29 Nov
5 trabajadores que habiacutean contraiacutedo previamente
HFRS desarrollaron inmunidad adquirida
Historia
bull Desde 1951 a 1954 durante la Guerra de Corea
maacutes de 3000 soldados de la ONU habiacutean sido
cliacutenicamente diagnosticado con esta enfermedad
que se le habiacutea dado el nombre de Fiebre
Hemorraacutegica de Corea (TM fue del 7)
bull En 1978 se determinoacute la conexioacuten entre la nefritis de
campo KHF y fiebre Tula
bull Se llamoacute Hantavirus por el riacuteo Hantaan que atraviesa
la regioacuten endeacutemica en Corea donde se encontroacute la
cepa prototipo
En 1983 la OMS adoptoacute finalmente el nombre HFRS
(Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal) para
describir los BROTES anteriores
Historia
bull En abril de 1993 una joven Navajo muere de una
enfermedad respiratoria aguda su prometido muere
camino a su funeral
bull Los vasos sanguiacuteneos en sus pulmones teniacutean
sangre en brote y habiaacuten causado que se ahogara en
su propia sangre
bull Un meacutedico de salud para indiacutegenas comenzoacute a notar
un brote de una enfermedad inexplicable que causoacute
la muerte entre los adultos joacutevenes sanos
bull Los medios de comunicacioacuten la llamaroacuten como la
enfermedad del Navajoldquo
Historia
bull En mayo de 1993 CDC utilizando teacutecnicas de IF y subiblioteca de virus fue capaz de identificar a estenuevo virus como familiar de las cepas de hantavirusque se encontraron en el continente euroasiaacutetico
bull Los unicos hantavirus conocidos estaban en elcontinente euroasiaacutetico
bull Las enfermedades causadas por la cepa dehantavirus Eurasia no causaron insuficienciarespiratoria
bull El nuevo virus pareciacutea ser 5 veces maacutes letal que lacepa en Europa
Historia
bull En 1996 hubo un brote de SPH en el sur de
Argentina se describieroacuten 18 casos de SPH en un
periacuteodo de 3 meses
bull De los 18 5 eran meacutedicos
bull La poblacioacuten de roedores fue baja lo que sugiere
ademaacutes que la transmisioacuten de persona a persona es
muy probable
bull El patroacuten de transmisioacuten para la cepa Andes no se
sigue que de cualquier otra hantavirus
bull Aacuterbol de transmisioacuten para los casos de SPH en el sur de Argentina septiembre-diciembre de 1996 indicando las fechas de inicio de los siacutentomas supervivencia y proponiendo pautas de transmisioacuten Las liacuteneas de transmisioacuten son hipoteacuteticas ya que muchos de los pacientes habiacutean tenido contacto con varios pacientes de SPH Las liacuteneas en negrita denotan marido y mujer
Old World Virus
bull HFRS
Old World Virus
bull Non-pathogenic
New World Virus
bull HPS
bull Zhenqiang Bi Pierre BH Formenty Cathy E Roth
Hantavirus Infection a review and global update
J Infect Developing Countries 2008 2(1)3-23
Hantavirus
bull Esfeacuterica o de forma ovalada
Diaacutemetro 80 a 120 nm
La red como uacutenico patroacuten de
superficie - glicoproteiacutenas
transmembrana
Sobrevivir 12 horas a 4ordf C
alta concentracioacuten de sal y el
pH no fisioloacutegico
1-3 diacuteas despueacutes del secado
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
VIRUS HANTAbull Genoma trisegmentado L M Sbull Cubierta lipiacutedica sensible a cloro detergente antiseacutepticobullConservan su capacidad infectante varios diacuteas en el medio
Replicacioacuten en
citoplasma celular
11 pasos
ETIOLOGIacuteA
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
Transcripcioacuten Entrada viral
bull Virioacuten se une al receptor de la superficie de una
ceacutelula hueacutesped
Entra en la ceacutelula a traveacutes de endocitosis mediada
por receptor
Hantavirus patoacutegenos utilizan 3 receptores de la
integrina
Hantavirus no patoacutegenas utilizan 1 receptor de la
integrina
bull En ambos cultivos de ceacutelulas y roedores por
hantavirus no causa siacutentomas cliacutenicos a pesar de la
presencia de grandes cantidades de anticuerpos
En humanos el virus causa HFRS y HPS
La patogeacutenesis de HFRS y HPS son no del todo
comprendidas
bull La falta de modelos animales para estudias los
siacutentomas en seres humanos
bull Existe el requisito de seguridad bioloacutegica de nivel 3 o
4 de confinamiento lo que limita el nuacutemero de
laboratorios que puedan trabajar en eacutel
3 integrinas y Patogeacutenesis
bull Observacioacuten Todos los hantavirus patogeacutenicos
utilizan los receptores beta3 integrinas para infectar
las ceacutelulas hospederas
bull Experimentalmente Cuando los receptores beta3
son bloqueados x anticuerpos integrina-dependientes
las ceacutelulas hospederas no son infectadas por el virus
Sin Nombre (SNV) virus New York (NY-1) virus
Hantaan (HTNV) o virus Seoul (SEOV)
bull La patogeacutenesis de la infeccioacuten por Hantavirus estaacute
relacionado con los receptores beta3 integrinas
Patogeacutenesis
bull La beta 3 integrinas son receptores de superficie de
las ceacutelulas endoteliales y macroacutefagos en los
humanos
bull Activacioacuten y adhesioacuten plaquetaria
bull Adherencia de la ceacutelula endotelial
bull Integridad capilar y permeabilidad capilar
bull Hantavirus disregula la funcioacuten normal de beta3
integrinas que es fundamental en la patogeacutenesis
bull Los Hantavirus que causan la FHSR y SPH tienen
diferentes composicioacuten de la Gn y Gc
bull La interaccioacuten entre la proteiacutena G y receptores beta3
integrinas contribuyen a las diferencia patogeacutenicas
Gavrilovskaya IN et al Cellular entry of Hantaviruses which cause
Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome is mediated by beta3-
integrins J Virol 1999 733951-9bull A nivel del vaso capilar existe la unioacuten intercelular
(tight junction) que contiene beta3-integrina que es el
receptor viral
bull El virus infecta las ceacutelulas endoteliales y abre las
uniones intercelulares por donde ocurre el
extravasamiento de liacutequido
bull Aparentemente no hay dantildeo celular endotelial
bull bullAltas viremias asociadas al cuadro cliacutenico
Respuesta Inmune y Patogeacutenesis
bull La aparicioacuten de los siacutentomas de hantavirus coincide con la
respuesta inmune
bull Resultados de la autopsia mostraron nuacutemeros maacutes altos de lo
normal de la interleucina (IL) factor de necrosis tumoral (TNF)
interferones (INF) y ceacutelulas T activadas
bull Patogeacutenesis hantavirus es una consecuencia de la respuesta
inflamatoria del hueacutesped al virus
bull Hooper et al informaron que hamsters inoculados con la cepa
del virus Andes desarrollan siacutentomas compatibles con HPS
Hospederos y Epidemiologiacutea
bull Llevado por roedores peri-domeacutesticos y salvajes
Cada cepa de hantavirus se asocia generalmente
con una sola especie de roedores
bull En EUA se conocen 100 especies de roedores y 23
tipos de hantavirus se han encontrado
bull 14 de los roedores son portadores
bull Hay alrededor de 2000 especies de roedores 2000
x 14 = 500 cepas diferentes de hantavirus
bull No todos los hantavirus causan la enfermedad
Serologic evidence for human hantavirus infection in Peru
Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull Si bien la enfermedad humana asociada a la infeccioacuten por HV
se ha documentado en muchos paiacuteses de Ameacuterica del Sur la
evidencia de la transmisioacuten en el Peruacute se ha limitado al
aislamiento de virus Rio Mamore de una rata ratoacuten pigmeo
(Oligoryzomys microtis) en la ciudad amazoacutenica de Iquitos
bull Se examinoacute pacientes febriles con HCl en Iquitos 2007-2010
con evidencia seroloacutegica de infeccioacuten reciente por HV
bull Se llevoacute a cabo un estudio seroloacutegico reactivo IgG entre
participantes sanos que viven en Iquitos y zonas rurales que
rodean la ciudad
Serologic evidence for human hantavirus infection
in Peru Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull A traveacutes del estudio de vigilancia de febriles se identificaron 15
participantes (03 155174) con IgM reactiva al antiacutegeno de
hantavirus (virus Andes) todos ellos con una enfermedad
relativamente leve autolimitada
bull A partir de la encuesta seroloacutegica transversal se encontroacute que
el 17 (362063) de los residentes de la zona de Iquitos teniacutea
suero IgG reactivo a uno o varios hantavirus con una mayor
prevalencia en la poblacioacuten urbana (22 frente al 11 en la
zona rural aacutereas)
bull Estos resultados sugieren que la infeccioacuten humana con
hantavirus se ha producido en el Peruacute
iquestQUEacute ES LA INFECCIOacuteN POR
HANTAVIRUS
bull Es una infeccioacuten transmitida por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos producen dos tipos de
infecciones
bull El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) la
Fiebre Hemorraacutegica con Sindrome Renal (FHSR)
bull Es producido por un Hantavirus que se encuentra en
diferentes tipos de roedores
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Richter MH Hanson JD Cajimat MN Milazzo ML Fulhorst CF
Geographical range of Rio Mamoreacute virus (family Bunyaviridae genus
Hantavirus) in association with the small-eared pygmy rice rat
(Oligoryzomys microtis) Vector Borne Zoonotic Dis 2010
Aug10(6)613-20
bull Iquitos Capital de la
regioacuten Loreto
bull Timicurillo Lugar de
procedencia del caso 1
bull Nuevo Varaderillo
Lugar de procedencia
del caso 2
bull Punchana Lugar de
captura de roedor
silvestre en el que se
aisloacute el virus RIOMV en
1996
Garciacutea M Paquita Sinti Percy Herrera Ana L Donaires Fernando
et al Confirmacioacuten etioloacutegica de los dos primeros casos de
hantavirosis humana en la Amazoniacutea Peruana 2011
SEGUNDO CASO FHSR
bull Mujer de 33 antildeos
profesora procedente
del distrito de
Punchana
bull Presentoacute fiebre
cefalea mialgias
hemorragia digestiva
alta hematuria falla
renal con compromiso
hepaacutetico
cardiovascular e injuria
pulmonar
Hantavirus
HV Viejo Mudo
bull Principalmente en Europa
y Asia
Transmitido por roedores
HFRS
Rintildeoacuten
TM lt10-15
Existe vacuna para estas
cepas
HV Nuevo Mundo
bull Ameacuterica
bull Transmitido por roedores
HPS
Pulmones
TM de 50-60
Vacunas no existe para
estas cepas
Historia
bull En 960 AD los registros meacutedicos chinos reportan un
posible brote de HFRS (Fiebre Hemorraacutegica con
Siacutendrome Renal)
bull En 1913 en Siberia oriental tambieacuten se documentan
siacutentomas de una enfermedad sospechosa de HFRS
bull Un brote de ldquoNefritis de Campo se produjo en las
tropas alemanes y aliados durante la I Guerra
Mundial en Flandes Beacutelgica
bull Durante la invasioacuten japonesa de Manchuria en 1934
y a lo largo de la guerra se produjeron brotes focales
de HFRS por lo que meacutedicos japoneses comenzaron
estudios completo de la enfermedad
Historiabull En 1940 los japoneses teniacutean una descripcioacuten
cliacutenico-patoloacutegica completa de la enfermedad
El PI de la enfermedad se estimoacute en alrededor de 2-3
semanas con TM alrededor del 10
bull En 1944 los japoneses comienzan las pruebas en
seres humanos los tejidos de ratones silvestres y de
aacutecaros fueron inyectadas en voluntarios para
inducir la enfermedad
bull A partir de estos estudios los meacutedicos japoneses
dedujeron que los ratones y los aacutecaros eran posibles
portadores de la enfermedad que causa el virus
bull Rusia brotes anuales de HFRS (fiebre Tula aka) se
observaron en el valle del riacuteo Amur de Rusia a partir
de 1932 tambieacuten se realizaron pruebas en seres
humanos para descubrir la reserva natural de esta
enfermedad
Historia
Historia
bull En septiembre 1961 los roedores (Clethnommys
glareolus y C rustlius) fueron enviados desde Kirov
condado de Rusia a Moscuacute como parte de una
prueba de la encefalitis transmitida por garrapatas
bull El 18 de octubre un primer trabajador cayoacute enfermo
al 01 Nov 2023 trabajadores habiacutean contraiacutedo la
enfermedad 4494 de visitantes ocasionales HFRS
bull Todos los ratones fueron sacrificados el 02 de
noviembre y el uacuteltimo caso de HFRS en 29 Nov
5 trabajadores que habiacutean contraiacutedo previamente
HFRS desarrollaron inmunidad adquirida
Historia
bull Desde 1951 a 1954 durante la Guerra de Corea
maacutes de 3000 soldados de la ONU habiacutean sido
cliacutenicamente diagnosticado con esta enfermedad
que se le habiacutea dado el nombre de Fiebre
Hemorraacutegica de Corea (TM fue del 7)
bull En 1978 se determinoacute la conexioacuten entre la nefritis de
campo KHF y fiebre Tula
bull Se llamoacute Hantavirus por el riacuteo Hantaan que atraviesa
la regioacuten endeacutemica en Corea donde se encontroacute la
cepa prototipo
En 1983 la OMS adoptoacute finalmente el nombre HFRS
(Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal) para
describir los BROTES anteriores
Historia
bull En abril de 1993 una joven Navajo muere de una
enfermedad respiratoria aguda su prometido muere
camino a su funeral
bull Los vasos sanguiacuteneos en sus pulmones teniacutean
sangre en brote y habiaacuten causado que se ahogara en
su propia sangre
bull Un meacutedico de salud para indiacutegenas comenzoacute a notar
un brote de una enfermedad inexplicable que causoacute
la muerte entre los adultos joacutevenes sanos
bull Los medios de comunicacioacuten la llamaroacuten como la
enfermedad del Navajoldquo
Historia
bull En mayo de 1993 CDC utilizando teacutecnicas de IF y subiblioteca de virus fue capaz de identificar a estenuevo virus como familiar de las cepas de hantavirusque se encontraron en el continente euroasiaacutetico
bull Los unicos hantavirus conocidos estaban en elcontinente euroasiaacutetico
bull Las enfermedades causadas por la cepa dehantavirus Eurasia no causaron insuficienciarespiratoria
bull El nuevo virus pareciacutea ser 5 veces maacutes letal que lacepa en Europa
Historia
bull En 1996 hubo un brote de SPH en el sur de
Argentina se describieroacuten 18 casos de SPH en un
periacuteodo de 3 meses
bull De los 18 5 eran meacutedicos
bull La poblacioacuten de roedores fue baja lo que sugiere
ademaacutes que la transmisioacuten de persona a persona es
muy probable
bull El patroacuten de transmisioacuten para la cepa Andes no se
sigue que de cualquier otra hantavirus
bull Aacuterbol de transmisioacuten para los casos de SPH en el sur de Argentina septiembre-diciembre de 1996 indicando las fechas de inicio de los siacutentomas supervivencia y proponiendo pautas de transmisioacuten Las liacuteneas de transmisioacuten son hipoteacuteticas ya que muchos de los pacientes habiacutean tenido contacto con varios pacientes de SPH Las liacuteneas en negrita denotan marido y mujer
Old World Virus
bull HFRS
Old World Virus
bull Non-pathogenic
New World Virus
bull HPS
bull Zhenqiang Bi Pierre BH Formenty Cathy E Roth
Hantavirus Infection a review and global update
J Infect Developing Countries 2008 2(1)3-23
Hantavirus
bull Esfeacuterica o de forma ovalada
Diaacutemetro 80 a 120 nm
La red como uacutenico patroacuten de
superficie - glicoproteiacutenas
transmembrana
Sobrevivir 12 horas a 4ordf C
alta concentracioacuten de sal y el
pH no fisioloacutegico
1-3 diacuteas despueacutes del secado
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
VIRUS HANTAbull Genoma trisegmentado L M Sbull Cubierta lipiacutedica sensible a cloro detergente antiseacutepticobullConservan su capacidad infectante varios diacuteas en el medio
Replicacioacuten en
citoplasma celular
11 pasos
ETIOLOGIacuteA
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
Transcripcioacuten Entrada viral
bull Virioacuten se une al receptor de la superficie de una
ceacutelula hueacutesped
Entra en la ceacutelula a traveacutes de endocitosis mediada
por receptor
Hantavirus patoacutegenos utilizan 3 receptores de la
integrina
Hantavirus no patoacutegenas utilizan 1 receptor de la
integrina
bull En ambos cultivos de ceacutelulas y roedores por
hantavirus no causa siacutentomas cliacutenicos a pesar de la
presencia de grandes cantidades de anticuerpos
En humanos el virus causa HFRS y HPS
La patogeacutenesis de HFRS y HPS son no del todo
comprendidas
bull La falta de modelos animales para estudias los
siacutentomas en seres humanos
bull Existe el requisito de seguridad bioloacutegica de nivel 3 o
4 de confinamiento lo que limita el nuacutemero de
laboratorios que puedan trabajar en eacutel
3 integrinas y Patogeacutenesis
bull Observacioacuten Todos los hantavirus patogeacutenicos
utilizan los receptores beta3 integrinas para infectar
las ceacutelulas hospederas
bull Experimentalmente Cuando los receptores beta3
son bloqueados x anticuerpos integrina-dependientes
las ceacutelulas hospederas no son infectadas por el virus
Sin Nombre (SNV) virus New York (NY-1) virus
Hantaan (HTNV) o virus Seoul (SEOV)
bull La patogeacutenesis de la infeccioacuten por Hantavirus estaacute
relacionado con los receptores beta3 integrinas
Patogeacutenesis
bull La beta 3 integrinas son receptores de superficie de
las ceacutelulas endoteliales y macroacutefagos en los
humanos
bull Activacioacuten y adhesioacuten plaquetaria
bull Adherencia de la ceacutelula endotelial
bull Integridad capilar y permeabilidad capilar
bull Hantavirus disregula la funcioacuten normal de beta3
integrinas que es fundamental en la patogeacutenesis
bull Los Hantavirus que causan la FHSR y SPH tienen
diferentes composicioacuten de la Gn y Gc
bull La interaccioacuten entre la proteiacutena G y receptores beta3
integrinas contribuyen a las diferencia patogeacutenicas
Gavrilovskaya IN et al Cellular entry of Hantaviruses which cause
Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome is mediated by beta3-
integrins J Virol 1999 733951-9bull A nivel del vaso capilar existe la unioacuten intercelular
(tight junction) que contiene beta3-integrina que es el
receptor viral
bull El virus infecta las ceacutelulas endoteliales y abre las
uniones intercelulares por donde ocurre el
extravasamiento de liacutequido
bull Aparentemente no hay dantildeo celular endotelial
bull bullAltas viremias asociadas al cuadro cliacutenico
Respuesta Inmune y Patogeacutenesis
bull La aparicioacuten de los siacutentomas de hantavirus coincide con la
respuesta inmune
bull Resultados de la autopsia mostraron nuacutemeros maacutes altos de lo
normal de la interleucina (IL) factor de necrosis tumoral (TNF)
interferones (INF) y ceacutelulas T activadas
bull Patogeacutenesis hantavirus es una consecuencia de la respuesta
inflamatoria del hueacutesped al virus
bull Hooper et al informaron que hamsters inoculados con la cepa
del virus Andes desarrollan siacutentomas compatibles con HPS
Hospederos y Epidemiologiacutea
bull Llevado por roedores peri-domeacutesticos y salvajes
Cada cepa de hantavirus se asocia generalmente
con una sola especie de roedores
bull En EUA se conocen 100 especies de roedores y 23
tipos de hantavirus se han encontrado
bull 14 de los roedores son portadores
bull Hay alrededor de 2000 especies de roedores 2000
x 14 = 500 cepas diferentes de hantavirus
bull No todos los hantavirus causan la enfermedad
Serologic evidence for human hantavirus infection in Peru
Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull Si bien la enfermedad humana asociada a la infeccioacuten por HV
se ha documentado en muchos paiacuteses de Ameacuterica del Sur la
evidencia de la transmisioacuten en el Peruacute se ha limitado al
aislamiento de virus Rio Mamore de una rata ratoacuten pigmeo
(Oligoryzomys microtis) en la ciudad amazoacutenica de Iquitos
bull Se examinoacute pacientes febriles con HCl en Iquitos 2007-2010
con evidencia seroloacutegica de infeccioacuten reciente por HV
bull Se llevoacute a cabo un estudio seroloacutegico reactivo IgG entre
participantes sanos que viven en Iquitos y zonas rurales que
rodean la ciudad
Serologic evidence for human hantavirus infection
in Peru Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull A traveacutes del estudio de vigilancia de febriles se identificaron 15
participantes (03 155174) con IgM reactiva al antiacutegeno de
hantavirus (virus Andes) todos ellos con una enfermedad
relativamente leve autolimitada
bull A partir de la encuesta seroloacutegica transversal se encontroacute que
el 17 (362063) de los residentes de la zona de Iquitos teniacutea
suero IgG reactivo a uno o varios hantavirus con una mayor
prevalencia en la poblacioacuten urbana (22 frente al 11 en la
zona rural aacutereas)
bull Estos resultados sugieren que la infeccioacuten humana con
hantavirus se ha producido en el Peruacute
iquestQUEacute ES LA INFECCIOacuteN POR
HANTAVIRUS
bull Es una infeccioacuten transmitida por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos producen dos tipos de
infecciones
bull El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) la
Fiebre Hemorraacutegica con Sindrome Renal (FHSR)
bull Es producido por un Hantavirus que se encuentra en
diferentes tipos de roedores
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Garciacutea M Paquita Sinti Percy Herrera Ana L Donaires Fernando
et al Confirmacioacuten etioloacutegica de los dos primeros casos de
hantavirosis humana en la Amazoniacutea Peruana 2011
SEGUNDO CASO FHSR
bull Mujer de 33 antildeos
profesora procedente
del distrito de
Punchana
bull Presentoacute fiebre
cefalea mialgias
hemorragia digestiva
alta hematuria falla
renal con compromiso
hepaacutetico
cardiovascular e injuria
pulmonar
Hantavirus
HV Viejo Mudo
bull Principalmente en Europa
y Asia
Transmitido por roedores
HFRS
Rintildeoacuten
TM lt10-15
Existe vacuna para estas
cepas
HV Nuevo Mundo
bull Ameacuterica
bull Transmitido por roedores
HPS
Pulmones
TM de 50-60
Vacunas no existe para
estas cepas
Historia
bull En 960 AD los registros meacutedicos chinos reportan un
posible brote de HFRS (Fiebre Hemorraacutegica con
Siacutendrome Renal)
bull En 1913 en Siberia oriental tambieacuten se documentan
siacutentomas de una enfermedad sospechosa de HFRS
bull Un brote de ldquoNefritis de Campo se produjo en las
tropas alemanes y aliados durante la I Guerra
Mundial en Flandes Beacutelgica
bull Durante la invasioacuten japonesa de Manchuria en 1934
y a lo largo de la guerra se produjeron brotes focales
de HFRS por lo que meacutedicos japoneses comenzaron
estudios completo de la enfermedad
Historiabull En 1940 los japoneses teniacutean una descripcioacuten
cliacutenico-patoloacutegica completa de la enfermedad
El PI de la enfermedad se estimoacute en alrededor de 2-3
semanas con TM alrededor del 10
bull En 1944 los japoneses comienzan las pruebas en
seres humanos los tejidos de ratones silvestres y de
aacutecaros fueron inyectadas en voluntarios para
inducir la enfermedad
bull A partir de estos estudios los meacutedicos japoneses
dedujeron que los ratones y los aacutecaros eran posibles
portadores de la enfermedad que causa el virus
bull Rusia brotes anuales de HFRS (fiebre Tula aka) se
observaron en el valle del riacuteo Amur de Rusia a partir
de 1932 tambieacuten se realizaron pruebas en seres
humanos para descubrir la reserva natural de esta
enfermedad
Historia
Historia
bull En septiembre 1961 los roedores (Clethnommys
glareolus y C rustlius) fueron enviados desde Kirov
condado de Rusia a Moscuacute como parte de una
prueba de la encefalitis transmitida por garrapatas
bull El 18 de octubre un primer trabajador cayoacute enfermo
al 01 Nov 2023 trabajadores habiacutean contraiacutedo la
enfermedad 4494 de visitantes ocasionales HFRS
bull Todos los ratones fueron sacrificados el 02 de
noviembre y el uacuteltimo caso de HFRS en 29 Nov
5 trabajadores que habiacutean contraiacutedo previamente
HFRS desarrollaron inmunidad adquirida
Historia
bull Desde 1951 a 1954 durante la Guerra de Corea
maacutes de 3000 soldados de la ONU habiacutean sido
cliacutenicamente diagnosticado con esta enfermedad
que se le habiacutea dado el nombre de Fiebre
Hemorraacutegica de Corea (TM fue del 7)
bull En 1978 se determinoacute la conexioacuten entre la nefritis de
campo KHF y fiebre Tula
bull Se llamoacute Hantavirus por el riacuteo Hantaan que atraviesa
la regioacuten endeacutemica en Corea donde se encontroacute la
cepa prototipo
En 1983 la OMS adoptoacute finalmente el nombre HFRS
(Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal) para
describir los BROTES anteriores
Historia
bull En abril de 1993 una joven Navajo muere de una
enfermedad respiratoria aguda su prometido muere
camino a su funeral
bull Los vasos sanguiacuteneos en sus pulmones teniacutean
sangre en brote y habiaacuten causado que se ahogara en
su propia sangre
bull Un meacutedico de salud para indiacutegenas comenzoacute a notar
un brote de una enfermedad inexplicable que causoacute
la muerte entre los adultos joacutevenes sanos
bull Los medios de comunicacioacuten la llamaroacuten como la
enfermedad del Navajoldquo
Historia
bull En mayo de 1993 CDC utilizando teacutecnicas de IF y subiblioteca de virus fue capaz de identificar a estenuevo virus como familiar de las cepas de hantavirusque se encontraron en el continente euroasiaacutetico
bull Los unicos hantavirus conocidos estaban en elcontinente euroasiaacutetico
bull Las enfermedades causadas por la cepa dehantavirus Eurasia no causaron insuficienciarespiratoria
bull El nuevo virus pareciacutea ser 5 veces maacutes letal que lacepa en Europa
Historia
bull En 1996 hubo un brote de SPH en el sur de
Argentina se describieroacuten 18 casos de SPH en un
periacuteodo de 3 meses
bull De los 18 5 eran meacutedicos
bull La poblacioacuten de roedores fue baja lo que sugiere
ademaacutes que la transmisioacuten de persona a persona es
muy probable
bull El patroacuten de transmisioacuten para la cepa Andes no se
sigue que de cualquier otra hantavirus
bull Aacuterbol de transmisioacuten para los casos de SPH en el sur de Argentina septiembre-diciembre de 1996 indicando las fechas de inicio de los siacutentomas supervivencia y proponiendo pautas de transmisioacuten Las liacuteneas de transmisioacuten son hipoteacuteticas ya que muchos de los pacientes habiacutean tenido contacto con varios pacientes de SPH Las liacuteneas en negrita denotan marido y mujer
Old World Virus
bull HFRS
Old World Virus
bull Non-pathogenic
New World Virus
bull HPS
bull Zhenqiang Bi Pierre BH Formenty Cathy E Roth
Hantavirus Infection a review and global update
J Infect Developing Countries 2008 2(1)3-23
Hantavirus
bull Esfeacuterica o de forma ovalada
Diaacutemetro 80 a 120 nm
La red como uacutenico patroacuten de
superficie - glicoproteiacutenas
transmembrana
Sobrevivir 12 horas a 4ordf C
alta concentracioacuten de sal y el
pH no fisioloacutegico
1-3 diacuteas despueacutes del secado
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
VIRUS HANTAbull Genoma trisegmentado L M Sbull Cubierta lipiacutedica sensible a cloro detergente antiseacutepticobullConservan su capacidad infectante varios diacuteas en el medio
Replicacioacuten en
citoplasma celular
11 pasos
ETIOLOGIacuteA
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
Transcripcioacuten Entrada viral
bull Virioacuten se une al receptor de la superficie de una
ceacutelula hueacutesped
Entra en la ceacutelula a traveacutes de endocitosis mediada
por receptor
Hantavirus patoacutegenos utilizan 3 receptores de la
integrina
Hantavirus no patoacutegenas utilizan 1 receptor de la
integrina
bull En ambos cultivos de ceacutelulas y roedores por
hantavirus no causa siacutentomas cliacutenicos a pesar de la
presencia de grandes cantidades de anticuerpos
En humanos el virus causa HFRS y HPS
La patogeacutenesis de HFRS y HPS son no del todo
comprendidas
bull La falta de modelos animales para estudias los
siacutentomas en seres humanos
bull Existe el requisito de seguridad bioloacutegica de nivel 3 o
4 de confinamiento lo que limita el nuacutemero de
laboratorios que puedan trabajar en eacutel
3 integrinas y Patogeacutenesis
bull Observacioacuten Todos los hantavirus patogeacutenicos
utilizan los receptores beta3 integrinas para infectar
las ceacutelulas hospederas
bull Experimentalmente Cuando los receptores beta3
son bloqueados x anticuerpos integrina-dependientes
las ceacutelulas hospederas no son infectadas por el virus
Sin Nombre (SNV) virus New York (NY-1) virus
Hantaan (HTNV) o virus Seoul (SEOV)
bull La patogeacutenesis de la infeccioacuten por Hantavirus estaacute
relacionado con los receptores beta3 integrinas
Patogeacutenesis
bull La beta 3 integrinas son receptores de superficie de
las ceacutelulas endoteliales y macroacutefagos en los
humanos
bull Activacioacuten y adhesioacuten plaquetaria
bull Adherencia de la ceacutelula endotelial
bull Integridad capilar y permeabilidad capilar
bull Hantavirus disregula la funcioacuten normal de beta3
integrinas que es fundamental en la patogeacutenesis
bull Los Hantavirus que causan la FHSR y SPH tienen
diferentes composicioacuten de la Gn y Gc
bull La interaccioacuten entre la proteiacutena G y receptores beta3
integrinas contribuyen a las diferencia patogeacutenicas
Gavrilovskaya IN et al Cellular entry of Hantaviruses which cause
Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome is mediated by beta3-
integrins J Virol 1999 733951-9bull A nivel del vaso capilar existe la unioacuten intercelular
(tight junction) que contiene beta3-integrina que es el
receptor viral
bull El virus infecta las ceacutelulas endoteliales y abre las
uniones intercelulares por donde ocurre el
extravasamiento de liacutequido
bull Aparentemente no hay dantildeo celular endotelial
bull bullAltas viremias asociadas al cuadro cliacutenico
Respuesta Inmune y Patogeacutenesis
bull La aparicioacuten de los siacutentomas de hantavirus coincide con la
respuesta inmune
bull Resultados de la autopsia mostraron nuacutemeros maacutes altos de lo
normal de la interleucina (IL) factor de necrosis tumoral (TNF)
interferones (INF) y ceacutelulas T activadas
bull Patogeacutenesis hantavirus es una consecuencia de la respuesta
inflamatoria del hueacutesped al virus
bull Hooper et al informaron que hamsters inoculados con la cepa
del virus Andes desarrollan siacutentomas compatibles con HPS
Hospederos y Epidemiologiacutea
bull Llevado por roedores peri-domeacutesticos y salvajes
Cada cepa de hantavirus se asocia generalmente
con una sola especie de roedores
bull En EUA se conocen 100 especies de roedores y 23
tipos de hantavirus se han encontrado
bull 14 de los roedores son portadores
bull Hay alrededor de 2000 especies de roedores 2000
x 14 = 500 cepas diferentes de hantavirus
bull No todos los hantavirus causan la enfermedad
Serologic evidence for human hantavirus infection in Peru
Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull Si bien la enfermedad humana asociada a la infeccioacuten por HV
se ha documentado en muchos paiacuteses de Ameacuterica del Sur la
evidencia de la transmisioacuten en el Peruacute se ha limitado al
aislamiento de virus Rio Mamore de una rata ratoacuten pigmeo
(Oligoryzomys microtis) en la ciudad amazoacutenica de Iquitos
bull Se examinoacute pacientes febriles con HCl en Iquitos 2007-2010
con evidencia seroloacutegica de infeccioacuten reciente por HV
bull Se llevoacute a cabo un estudio seroloacutegico reactivo IgG entre
participantes sanos que viven en Iquitos y zonas rurales que
rodean la ciudad
Serologic evidence for human hantavirus infection
in Peru Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull A traveacutes del estudio de vigilancia de febriles se identificaron 15
participantes (03 155174) con IgM reactiva al antiacutegeno de
hantavirus (virus Andes) todos ellos con una enfermedad
relativamente leve autolimitada
bull A partir de la encuesta seroloacutegica transversal se encontroacute que
el 17 (362063) de los residentes de la zona de Iquitos teniacutea
suero IgG reactivo a uno o varios hantavirus con una mayor
prevalencia en la poblacioacuten urbana (22 frente al 11 en la
zona rural aacutereas)
bull Estos resultados sugieren que la infeccioacuten humana con
hantavirus se ha producido en el Peruacute
iquestQUEacute ES LA INFECCIOacuteN POR
HANTAVIRUS
bull Es una infeccioacuten transmitida por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos producen dos tipos de
infecciones
bull El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) la
Fiebre Hemorraacutegica con Sindrome Renal (FHSR)
bull Es producido por un Hantavirus que se encuentra en
diferentes tipos de roedores
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Hantavirus
HV Viejo Mudo
bull Principalmente en Europa
y Asia
Transmitido por roedores
HFRS
Rintildeoacuten
TM lt10-15
Existe vacuna para estas
cepas
HV Nuevo Mundo
bull Ameacuterica
bull Transmitido por roedores
HPS
Pulmones
TM de 50-60
Vacunas no existe para
estas cepas
Historia
bull En 960 AD los registros meacutedicos chinos reportan un
posible brote de HFRS (Fiebre Hemorraacutegica con
Siacutendrome Renal)
bull En 1913 en Siberia oriental tambieacuten se documentan
siacutentomas de una enfermedad sospechosa de HFRS
bull Un brote de ldquoNefritis de Campo se produjo en las
tropas alemanes y aliados durante la I Guerra
Mundial en Flandes Beacutelgica
bull Durante la invasioacuten japonesa de Manchuria en 1934
y a lo largo de la guerra se produjeron brotes focales
de HFRS por lo que meacutedicos japoneses comenzaron
estudios completo de la enfermedad
Historiabull En 1940 los japoneses teniacutean una descripcioacuten
cliacutenico-patoloacutegica completa de la enfermedad
El PI de la enfermedad se estimoacute en alrededor de 2-3
semanas con TM alrededor del 10
bull En 1944 los japoneses comienzan las pruebas en
seres humanos los tejidos de ratones silvestres y de
aacutecaros fueron inyectadas en voluntarios para
inducir la enfermedad
bull A partir de estos estudios los meacutedicos japoneses
dedujeron que los ratones y los aacutecaros eran posibles
portadores de la enfermedad que causa el virus
bull Rusia brotes anuales de HFRS (fiebre Tula aka) se
observaron en el valle del riacuteo Amur de Rusia a partir
de 1932 tambieacuten se realizaron pruebas en seres
humanos para descubrir la reserva natural de esta
enfermedad
Historia
Historia
bull En septiembre 1961 los roedores (Clethnommys
glareolus y C rustlius) fueron enviados desde Kirov
condado de Rusia a Moscuacute como parte de una
prueba de la encefalitis transmitida por garrapatas
bull El 18 de octubre un primer trabajador cayoacute enfermo
al 01 Nov 2023 trabajadores habiacutean contraiacutedo la
enfermedad 4494 de visitantes ocasionales HFRS
bull Todos los ratones fueron sacrificados el 02 de
noviembre y el uacuteltimo caso de HFRS en 29 Nov
5 trabajadores que habiacutean contraiacutedo previamente
HFRS desarrollaron inmunidad adquirida
Historia
bull Desde 1951 a 1954 durante la Guerra de Corea
maacutes de 3000 soldados de la ONU habiacutean sido
cliacutenicamente diagnosticado con esta enfermedad
que se le habiacutea dado el nombre de Fiebre
Hemorraacutegica de Corea (TM fue del 7)
bull En 1978 se determinoacute la conexioacuten entre la nefritis de
campo KHF y fiebre Tula
bull Se llamoacute Hantavirus por el riacuteo Hantaan que atraviesa
la regioacuten endeacutemica en Corea donde se encontroacute la
cepa prototipo
En 1983 la OMS adoptoacute finalmente el nombre HFRS
(Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal) para
describir los BROTES anteriores
Historia
bull En abril de 1993 una joven Navajo muere de una
enfermedad respiratoria aguda su prometido muere
camino a su funeral
bull Los vasos sanguiacuteneos en sus pulmones teniacutean
sangre en brote y habiaacuten causado que se ahogara en
su propia sangre
bull Un meacutedico de salud para indiacutegenas comenzoacute a notar
un brote de una enfermedad inexplicable que causoacute
la muerte entre los adultos joacutevenes sanos
bull Los medios de comunicacioacuten la llamaroacuten como la
enfermedad del Navajoldquo
Historia
bull En mayo de 1993 CDC utilizando teacutecnicas de IF y subiblioteca de virus fue capaz de identificar a estenuevo virus como familiar de las cepas de hantavirusque se encontraron en el continente euroasiaacutetico
bull Los unicos hantavirus conocidos estaban en elcontinente euroasiaacutetico
bull Las enfermedades causadas por la cepa dehantavirus Eurasia no causaron insuficienciarespiratoria
bull El nuevo virus pareciacutea ser 5 veces maacutes letal que lacepa en Europa
Historia
bull En 1996 hubo un brote de SPH en el sur de
Argentina se describieroacuten 18 casos de SPH en un
periacuteodo de 3 meses
bull De los 18 5 eran meacutedicos
bull La poblacioacuten de roedores fue baja lo que sugiere
ademaacutes que la transmisioacuten de persona a persona es
muy probable
bull El patroacuten de transmisioacuten para la cepa Andes no se
sigue que de cualquier otra hantavirus
bull Aacuterbol de transmisioacuten para los casos de SPH en el sur de Argentina septiembre-diciembre de 1996 indicando las fechas de inicio de los siacutentomas supervivencia y proponiendo pautas de transmisioacuten Las liacuteneas de transmisioacuten son hipoteacuteticas ya que muchos de los pacientes habiacutean tenido contacto con varios pacientes de SPH Las liacuteneas en negrita denotan marido y mujer
Old World Virus
bull HFRS
Old World Virus
bull Non-pathogenic
New World Virus
bull HPS
bull Zhenqiang Bi Pierre BH Formenty Cathy E Roth
Hantavirus Infection a review and global update
J Infect Developing Countries 2008 2(1)3-23
Hantavirus
bull Esfeacuterica o de forma ovalada
Diaacutemetro 80 a 120 nm
La red como uacutenico patroacuten de
superficie - glicoproteiacutenas
transmembrana
Sobrevivir 12 horas a 4ordf C
alta concentracioacuten de sal y el
pH no fisioloacutegico
1-3 diacuteas despueacutes del secado
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
VIRUS HANTAbull Genoma trisegmentado L M Sbull Cubierta lipiacutedica sensible a cloro detergente antiseacutepticobullConservan su capacidad infectante varios diacuteas en el medio
Replicacioacuten en
citoplasma celular
11 pasos
ETIOLOGIacuteA
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
Transcripcioacuten Entrada viral
bull Virioacuten se une al receptor de la superficie de una
ceacutelula hueacutesped
Entra en la ceacutelula a traveacutes de endocitosis mediada
por receptor
Hantavirus patoacutegenos utilizan 3 receptores de la
integrina
Hantavirus no patoacutegenas utilizan 1 receptor de la
integrina
bull En ambos cultivos de ceacutelulas y roedores por
hantavirus no causa siacutentomas cliacutenicos a pesar de la
presencia de grandes cantidades de anticuerpos
En humanos el virus causa HFRS y HPS
La patogeacutenesis de HFRS y HPS son no del todo
comprendidas
bull La falta de modelos animales para estudias los
siacutentomas en seres humanos
bull Existe el requisito de seguridad bioloacutegica de nivel 3 o
4 de confinamiento lo que limita el nuacutemero de
laboratorios que puedan trabajar en eacutel
3 integrinas y Patogeacutenesis
bull Observacioacuten Todos los hantavirus patogeacutenicos
utilizan los receptores beta3 integrinas para infectar
las ceacutelulas hospederas
bull Experimentalmente Cuando los receptores beta3
son bloqueados x anticuerpos integrina-dependientes
las ceacutelulas hospederas no son infectadas por el virus
Sin Nombre (SNV) virus New York (NY-1) virus
Hantaan (HTNV) o virus Seoul (SEOV)
bull La patogeacutenesis de la infeccioacuten por Hantavirus estaacute
relacionado con los receptores beta3 integrinas
Patogeacutenesis
bull La beta 3 integrinas son receptores de superficie de
las ceacutelulas endoteliales y macroacutefagos en los
humanos
bull Activacioacuten y adhesioacuten plaquetaria
bull Adherencia de la ceacutelula endotelial
bull Integridad capilar y permeabilidad capilar
bull Hantavirus disregula la funcioacuten normal de beta3
integrinas que es fundamental en la patogeacutenesis
bull Los Hantavirus que causan la FHSR y SPH tienen
diferentes composicioacuten de la Gn y Gc
bull La interaccioacuten entre la proteiacutena G y receptores beta3
integrinas contribuyen a las diferencia patogeacutenicas
Gavrilovskaya IN et al Cellular entry of Hantaviruses which cause
Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome is mediated by beta3-
integrins J Virol 1999 733951-9bull A nivel del vaso capilar existe la unioacuten intercelular
(tight junction) que contiene beta3-integrina que es el
receptor viral
bull El virus infecta las ceacutelulas endoteliales y abre las
uniones intercelulares por donde ocurre el
extravasamiento de liacutequido
bull Aparentemente no hay dantildeo celular endotelial
bull bullAltas viremias asociadas al cuadro cliacutenico
Respuesta Inmune y Patogeacutenesis
bull La aparicioacuten de los siacutentomas de hantavirus coincide con la
respuesta inmune
bull Resultados de la autopsia mostraron nuacutemeros maacutes altos de lo
normal de la interleucina (IL) factor de necrosis tumoral (TNF)
interferones (INF) y ceacutelulas T activadas
bull Patogeacutenesis hantavirus es una consecuencia de la respuesta
inflamatoria del hueacutesped al virus
bull Hooper et al informaron que hamsters inoculados con la cepa
del virus Andes desarrollan siacutentomas compatibles con HPS
Hospederos y Epidemiologiacutea
bull Llevado por roedores peri-domeacutesticos y salvajes
Cada cepa de hantavirus se asocia generalmente
con una sola especie de roedores
bull En EUA se conocen 100 especies de roedores y 23
tipos de hantavirus se han encontrado
bull 14 de los roedores son portadores
bull Hay alrededor de 2000 especies de roedores 2000
x 14 = 500 cepas diferentes de hantavirus
bull No todos los hantavirus causan la enfermedad
Serologic evidence for human hantavirus infection in Peru
Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull Si bien la enfermedad humana asociada a la infeccioacuten por HV
se ha documentado en muchos paiacuteses de Ameacuterica del Sur la
evidencia de la transmisioacuten en el Peruacute se ha limitado al
aislamiento de virus Rio Mamore de una rata ratoacuten pigmeo
(Oligoryzomys microtis) en la ciudad amazoacutenica de Iquitos
bull Se examinoacute pacientes febriles con HCl en Iquitos 2007-2010
con evidencia seroloacutegica de infeccioacuten reciente por HV
bull Se llevoacute a cabo un estudio seroloacutegico reactivo IgG entre
participantes sanos que viven en Iquitos y zonas rurales que
rodean la ciudad
Serologic evidence for human hantavirus infection
in Peru Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull A traveacutes del estudio de vigilancia de febriles se identificaron 15
participantes (03 155174) con IgM reactiva al antiacutegeno de
hantavirus (virus Andes) todos ellos con una enfermedad
relativamente leve autolimitada
bull A partir de la encuesta seroloacutegica transversal se encontroacute que
el 17 (362063) de los residentes de la zona de Iquitos teniacutea
suero IgG reactivo a uno o varios hantavirus con una mayor
prevalencia en la poblacioacuten urbana (22 frente al 11 en la
zona rural aacutereas)
bull Estos resultados sugieren que la infeccioacuten humana con
hantavirus se ha producido en el Peruacute
iquestQUEacute ES LA INFECCIOacuteN POR
HANTAVIRUS
bull Es una infeccioacuten transmitida por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos producen dos tipos de
infecciones
bull El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) la
Fiebre Hemorraacutegica con Sindrome Renal (FHSR)
bull Es producido por un Hantavirus que se encuentra en
diferentes tipos de roedores
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Historia
bull En 960 AD los registros meacutedicos chinos reportan un
posible brote de HFRS (Fiebre Hemorraacutegica con
Siacutendrome Renal)
bull En 1913 en Siberia oriental tambieacuten se documentan
siacutentomas de una enfermedad sospechosa de HFRS
bull Un brote de ldquoNefritis de Campo se produjo en las
tropas alemanes y aliados durante la I Guerra
Mundial en Flandes Beacutelgica
bull Durante la invasioacuten japonesa de Manchuria en 1934
y a lo largo de la guerra se produjeron brotes focales
de HFRS por lo que meacutedicos japoneses comenzaron
estudios completo de la enfermedad
Historiabull En 1940 los japoneses teniacutean una descripcioacuten
cliacutenico-patoloacutegica completa de la enfermedad
El PI de la enfermedad se estimoacute en alrededor de 2-3
semanas con TM alrededor del 10
bull En 1944 los japoneses comienzan las pruebas en
seres humanos los tejidos de ratones silvestres y de
aacutecaros fueron inyectadas en voluntarios para
inducir la enfermedad
bull A partir de estos estudios los meacutedicos japoneses
dedujeron que los ratones y los aacutecaros eran posibles
portadores de la enfermedad que causa el virus
bull Rusia brotes anuales de HFRS (fiebre Tula aka) se
observaron en el valle del riacuteo Amur de Rusia a partir
de 1932 tambieacuten se realizaron pruebas en seres
humanos para descubrir la reserva natural de esta
enfermedad
Historia
Historia
bull En septiembre 1961 los roedores (Clethnommys
glareolus y C rustlius) fueron enviados desde Kirov
condado de Rusia a Moscuacute como parte de una
prueba de la encefalitis transmitida por garrapatas
bull El 18 de octubre un primer trabajador cayoacute enfermo
al 01 Nov 2023 trabajadores habiacutean contraiacutedo la
enfermedad 4494 de visitantes ocasionales HFRS
bull Todos los ratones fueron sacrificados el 02 de
noviembre y el uacuteltimo caso de HFRS en 29 Nov
5 trabajadores que habiacutean contraiacutedo previamente
HFRS desarrollaron inmunidad adquirida
Historia
bull Desde 1951 a 1954 durante la Guerra de Corea
maacutes de 3000 soldados de la ONU habiacutean sido
cliacutenicamente diagnosticado con esta enfermedad
que se le habiacutea dado el nombre de Fiebre
Hemorraacutegica de Corea (TM fue del 7)
bull En 1978 se determinoacute la conexioacuten entre la nefritis de
campo KHF y fiebre Tula
bull Se llamoacute Hantavirus por el riacuteo Hantaan que atraviesa
la regioacuten endeacutemica en Corea donde se encontroacute la
cepa prototipo
En 1983 la OMS adoptoacute finalmente el nombre HFRS
(Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal) para
describir los BROTES anteriores
Historia
bull En abril de 1993 una joven Navajo muere de una
enfermedad respiratoria aguda su prometido muere
camino a su funeral
bull Los vasos sanguiacuteneos en sus pulmones teniacutean
sangre en brote y habiaacuten causado que se ahogara en
su propia sangre
bull Un meacutedico de salud para indiacutegenas comenzoacute a notar
un brote de una enfermedad inexplicable que causoacute
la muerte entre los adultos joacutevenes sanos
bull Los medios de comunicacioacuten la llamaroacuten como la
enfermedad del Navajoldquo
Historia
bull En mayo de 1993 CDC utilizando teacutecnicas de IF y subiblioteca de virus fue capaz de identificar a estenuevo virus como familiar de las cepas de hantavirusque se encontraron en el continente euroasiaacutetico
bull Los unicos hantavirus conocidos estaban en elcontinente euroasiaacutetico
bull Las enfermedades causadas por la cepa dehantavirus Eurasia no causaron insuficienciarespiratoria
bull El nuevo virus pareciacutea ser 5 veces maacutes letal que lacepa en Europa
Historia
bull En 1996 hubo un brote de SPH en el sur de
Argentina se describieroacuten 18 casos de SPH en un
periacuteodo de 3 meses
bull De los 18 5 eran meacutedicos
bull La poblacioacuten de roedores fue baja lo que sugiere
ademaacutes que la transmisioacuten de persona a persona es
muy probable
bull El patroacuten de transmisioacuten para la cepa Andes no se
sigue que de cualquier otra hantavirus
bull Aacuterbol de transmisioacuten para los casos de SPH en el sur de Argentina septiembre-diciembre de 1996 indicando las fechas de inicio de los siacutentomas supervivencia y proponiendo pautas de transmisioacuten Las liacuteneas de transmisioacuten son hipoteacuteticas ya que muchos de los pacientes habiacutean tenido contacto con varios pacientes de SPH Las liacuteneas en negrita denotan marido y mujer
Old World Virus
bull HFRS
Old World Virus
bull Non-pathogenic
New World Virus
bull HPS
bull Zhenqiang Bi Pierre BH Formenty Cathy E Roth
Hantavirus Infection a review and global update
J Infect Developing Countries 2008 2(1)3-23
Hantavirus
bull Esfeacuterica o de forma ovalada
Diaacutemetro 80 a 120 nm
La red como uacutenico patroacuten de
superficie - glicoproteiacutenas
transmembrana
Sobrevivir 12 horas a 4ordf C
alta concentracioacuten de sal y el
pH no fisioloacutegico
1-3 diacuteas despueacutes del secado
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
VIRUS HANTAbull Genoma trisegmentado L M Sbull Cubierta lipiacutedica sensible a cloro detergente antiseacutepticobullConservan su capacidad infectante varios diacuteas en el medio
Replicacioacuten en
citoplasma celular
11 pasos
ETIOLOGIacuteA
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
Transcripcioacuten Entrada viral
bull Virioacuten se une al receptor de la superficie de una
ceacutelula hueacutesped
Entra en la ceacutelula a traveacutes de endocitosis mediada
por receptor
Hantavirus patoacutegenos utilizan 3 receptores de la
integrina
Hantavirus no patoacutegenas utilizan 1 receptor de la
integrina
bull En ambos cultivos de ceacutelulas y roedores por
hantavirus no causa siacutentomas cliacutenicos a pesar de la
presencia de grandes cantidades de anticuerpos
En humanos el virus causa HFRS y HPS
La patogeacutenesis de HFRS y HPS son no del todo
comprendidas
bull La falta de modelos animales para estudias los
siacutentomas en seres humanos
bull Existe el requisito de seguridad bioloacutegica de nivel 3 o
4 de confinamiento lo que limita el nuacutemero de
laboratorios que puedan trabajar en eacutel
3 integrinas y Patogeacutenesis
bull Observacioacuten Todos los hantavirus patogeacutenicos
utilizan los receptores beta3 integrinas para infectar
las ceacutelulas hospederas
bull Experimentalmente Cuando los receptores beta3
son bloqueados x anticuerpos integrina-dependientes
las ceacutelulas hospederas no son infectadas por el virus
Sin Nombre (SNV) virus New York (NY-1) virus
Hantaan (HTNV) o virus Seoul (SEOV)
bull La patogeacutenesis de la infeccioacuten por Hantavirus estaacute
relacionado con los receptores beta3 integrinas
Patogeacutenesis
bull La beta 3 integrinas son receptores de superficie de
las ceacutelulas endoteliales y macroacutefagos en los
humanos
bull Activacioacuten y adhesioacuten plaquetaria
bull Adherencia de la ceacutelula endotelial
bull Integridad capilar y permeabilidad capilar
bull Hantavirus disregula la funcioacuten normal de beta3
integrinas que es fundamental en la patogeacutenesis
bull Los Hantavirus que causan la FHSR y SPH tienen
diferentes composicioacuten de la Gn y Gc
bull La interaccioacuten entre la proteiacutena G y receptores beta3
integrinas contribuyen a las diferencia patogeacutenicas
Gavrilovskaya IN et al Cellular entry of Hantaviruses which cause
Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome is mediated by beta3-
integrins J Virol 1999 733951-9bull A nivel del vaso capilar existe la unioacuten intercelular
(tight junction) que contiene beta3-integrina que es el
receptor viral
bull El virus infecta las ceacutelulas endoteliales y abre las
uniones intercelulares por donde ocurre el
extravasamiento de liacutequido
bull Aparentemente no hay dantildeo celular endotelial
bull bullAltas viremias asociadas al cuadro cliacutenico
Respuesta Inmune y Patogeacutenesis
bull La aparicioacuten de los siacutentomas de hantavirus coincide con la
respuesta inmune
bull Resultados de la autopsia mostraron nuacutemeros maacutes altos de lo
normal de la interleucina (IL) factor de necrosis tumoral (TNF)
interferones (INF) y ceacutelulas T activadas
bull Patogeacutenesis hantavirus es una consecuencia de la respuesta
inflamatoria del hueacutesped al virus
bull Hooper et al informaron que hamsters inoculados con la cepa
del virus Andes desarrollan siacutentomas compatibles con HPS
Hospederos y Epidemiologiacutea
bull Llevado por roedores peri-domeacutesticos y salvajes
Cada cepa de hantavirus se asocia generalmente
con una sola especie de roedores
bull En EUA se conocen 100 especies de roedores y 23
tipos de hantavirus se han encontrado
bull 14 de los roedores son portadores
bull Hay alrededor de 2000 especies de roedores 2000
x 14 = 500 cepas diferentes de hantavirus
bull No todos los hantavirus causan la enfermedad
Serologic evidence for human hantavirus infection in Peru
Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull Si bien la enfermedad humana asociada a la infeccioacuten por HV
se ha documentado en muchos paiacuteses de Ameacuterica del Sur la
evidencia de la transmisioacuten en el Peruacute se ha limitado al
aislamiento de virus Rio Mamore de una rata ratoacuten pigmeo
(Oligoryzomys microtis) en la ciudad amazoacutenica de Iquitos
bull Se examinoacute pacientes febriles con HCl en Iquitos 2007-2010
con evidencia seroloacutegica de infeccioacuten reciente por HV
bull Se llevoacute a cabo un estudio seroloacutegico reactivo IgG entre
participantes sanos que viven en Iquitos y zonas rurales que
rodean la ciudad
Serologic evidence for human hantavirus infection
in Peru Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull A traveacutes del estudio de vigilancia de febriles se identificaron 15
participantes (03 155174) con IgM reactiva al antiacutegeno de
hantavirus (virus Andes) todos ellos con una enfermedad
relativamente leve autolimitada
bull A partir de la encuesta seroloacutegica transversal se encontroacute que
el 17 (362063) de los residentes de la zona de Iquitos teniacutea
suero IgG reactivo a uno o varios hantavirus con una mayor
prevalencia en la poblacioacuten urbana (22 frente al 11 en la
zona rural aacutereas)
bull Estos resultados sugieren que la infeccioacuten humana con
hantavirus se ha producido en el Peruacute
iquestQUEacute ES LA INFECCIOacuteN POR
HANTAVIRUS
bull Es una infeccioacuten transmitida por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos producen dos tipos de
infecciones
bull El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) la
Fiebre Hemorraacutegica con Sindrome Renal (FHSR)
bull Es producido por un Hantavirus que se encuentra en
diferentes tipos de roedores
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Historiabull En 1940 los japoneses teniacutean una descripcioacuten
cliacutenico-patoloacutegica completa de la enfermedad
El PI de la enfermedad se estimoacute en alrededor de 2-3
semanas con TM alrededor del 10
bull En 1944 los japoneses comienzan las pruebas en
seres humanos los tejidos de ratones silvestres y de
aacutecaros fueron inyectadas en voluntarios para
inducir la enfermedad
bull A partir de estos estudios los meacutedicos japoneses
dedujeron que los ratones y los aacutecaros eran posibles
portadores de la enfermedad que causa el virus
bull Rusia brotes anuales de HFRS (fiebre Tula aka) se
observaron en el valle del riacuteo Amur de Rusia a partir
de 1932 tambieacuten se realizaron pruebas en seres
humanos para descubrir la reserva natural de esta
enfermedad
Historia
Historia
bull En septiembre 1961 los roedores (Clethnommys
glareolus y C rustlius) fueron enviados desde Kirov
condado de Rusia a Moscuacute como parte de una
prueba de la encefalitis transmitida por garrapatas
bull El 18 de octubre un primer trabajador cayoacute enfermo
al 01 Nov 2023 trabajadores habiacutean contraiacutedo la
enfermedad 4494 de visitantes ocasionales HFRS
bull Todos los ratones fueron sacrificados el 02 de
noviembre y el uacuteltimo caso de HFRS en 29 Nov
5 trabajadores que habiacutean contraiacutedo previamente
HFRS desarrollaron inmunidad adquirida
Historia
bull Desde 1951 a 1954 durante la Guerra de Corea
maacutes de 3000 soldados de la ONU habiacutean sido
cliacutenicamente diagnosticado con esta enfermedad
que se le habiacutea dado el nombre de Fiebre
Hemorraacutegica de Corea (TM fue del 7)
bull En 1978 se determinoacute la conexioacuten entre la nefritis de
campo KHF y fiebre Tula
bull Se llamoacute Hantavirus por el riacuteo Hantaan que atraviesa
la regioacuten endeacutemica en Corea donde se encontroacute la
cepa prototipo
En 1983 la OMS adoptoacute finalmente el nombre HFRS
(Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal) para
describir los BROTES anteriores
Historia
bull En abril de 1993 una joven Navajo muere de una
enfermedad respiratoria aguda su prometido muere
camino a su funeral
bull Los vasos sanguiacuteneos en sus pulmones teniacutean
sangre en brote y habiaacuten causado que se ahogara en
su propia sangre
bull Un meacutedico de salud para indiacutegenas comenzoacute a notar
un brote de una enfermedad inexplicable que causoacute
la muerte entre los adultos joacutevenes sanos
bull Los medios de comunicacioacuten la llamaroacuten como la
enfermedad del Navajoldquo
Historia
bull En mayo de 1993 CDC utilizando teacutecnicas de IF y subiblioteca de virus fue capaz de identificar a estenuevo virus como familiar de las cepas de hantavirusque se encontraron en el continente euroasiaacutetico
bull Los unicos hantavirus conocidos estaban en elcontinente euroasiaacutetico
bull Las enfermedades causadas por la cepa dehantavirus Eurasia no causaron insuficienciarespiratoria
bull El nuevo virus pareciacutea ser 5 veces maacutes letal que lacepa en Europa
Historia
bull En 1996 hubo un brote de SPH en el sur de
Argentina se describieroacuten 18 casos de SPH en un
periacuteodo de 3 meses
bull De los 18 5 eran meacutedicos
bull La poblacioacuten de roedores fue baja lo que sugiere
ademaacutes que la transmisioacuten de persona a persona es
muy probable
bull El patroacuten de transmisioacuten para la cepa Andes no se
sigue que de cualquier otra hantavirus
bull Aacuterbol de transmisioacuten para los casos de SPH en el sur de Argentina septiembre-diciembre de 1996 indicando las fechas de inicio de los siacutentomas supervivencia y proponiendo pautas de transmisioacuten Las liacuteneas de transmisioacuten son hipoteacuteticas ya que muchos de los pacientes habiacutean tenido contacto con varios pacientes de SPH Las liacuteneas en negrita denotan marido y mujer
Old World Virus
bull HFRS
Old World Virus
bull Non-pathogenic
New World Virus
bull HPS
bull Zhenqiang Bi Pierre BH Formenty Cathy E Roth
Hantavirus Infection a review and global update
J Infect Developing Countries 2008 2(1)3-23
Hantavirus
bull Esfeacuterica o de forma ovalada
Diaacutemetro 80 a 120 nm
La red como uacutenico patroacuten de
superficie - glicoproteiacutenas
transmembrana
Sobrevivir 12 horas a 4ordf C
alta concentracioacuten de sal y el
pH no fisioloacutegico
1-3 diacuteas despueacutes del secado
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
VIRUS HANTAbull Genoma trisegmentado L M Sbull Cubierta lipiacutedica sensible a cloro detergente antiseacutepticobullConservan su capacidad infectante varios diacuteas en el medio
Replicacioacuten en
citoplasma celular
11 pasos
ETIOLOGIacuteA
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
Transcripcioacuten Entrada viral
bull Virioacuten se une al receptor de la superficie de una
ceacutelula hueacutesped
Entra en la ceacutelula a traveacutes de endocitosis mediada
por receptor
Hantavirus patoacutegenos utilizan 3 receptores de la
integrina
Hantavirus no patoacutegenas utilizan 1 receptor de la
integrina
bull En ambos cultivos de ceacutelulas y roedores por
hantavirus no causa siacutentomas cliacutenicos a pesar de la
presencia de grandes cantidades de anticuerpos
En humanos el virus causa HFRS y HPS
La patogeacutenesis de HFRS y HPS son no del todo
comprendidas
bull La falta de modelos animales para estudias los
siacutentomas en seres humanos
bull Existe el requisito de seguridad bioloacutegica de nivel 3 o
4 de confinamiento lo que limita el nuacutemero de
laboratorios que puedan trabajar en eacutel
3 integrinas y Patogeacutenesis
bull Observacioacuten Todos los hantavirus patogeacutenicos
utilizan los receptores beta3 integrinas para infectar
las ceacutelulas hospederas
bull Experimentalmente Cuando los receptores beta3
son bloqueados x anticuerpos integrina-dependientes
las ceacutelulas hospederas no son infectadas por el virus
Sin Nombre (SNV) virus New York (NY-1) virus
Hantaan (HTNV) o virus Seoul (SEOV)
bull La patogeacutenesis de la infeccioacuten por Hantavirus estaacute
relacionado con los receptores beta3 integrinas
Patogeacutenesis
bull La beta 3 integrinas son receptores de superficie de
las ceacutelulas endoteliales y macroacutefagos en los
humanos
bull Activacioacuten y adhesioacuten plaquetaria
bull Adherencia de la ceacutelula endotelial
bull Integridad capilar y permeabilidad capilar
bull Hantavirus disregula la funcioacuten normal de beta3
integrinas que es fundamental en la patogeacutenesis
bull Los Hantavirus que causan la FHSR y SPH tienen
diferentes composicioacuten de la Gn y Gc
bull La interaccioacuten entre la proteiacutena G y receptores beta3
integrinas contribuyen a las diferencia patogeacutenicas
Gavrilovskaya IN et al Cellular entry of Hantaviruses which cause
Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome is mediated by beta3-
integrins J Virol 1999 733951-9bull A nivel del vaso capilar existe la unioacuten intercelular
(tight junction) que contiene beta3-integrina que es el
receptor viral
bull El virus infecta las ceacutelulas endoteliales y abre las
uniones intercelulares por donde ocurre el
extravasamiento de liacutequido
bull Aparentemente no hay dantildeo celular endotelial
bull bullAltas viremias asociadas al cuadro cliacutenico
Respuesta Inmune y Patogeacutenesis
bull La aparicioacuten de los siacutentomas de hantavirus coincide con la
respuesta inmune
bull Resultados de la autopsia mostraron nuacutemeros maacutes altos de lo
normal de la interleucina (IL) factor de necrosis tumoral (TNF)
interferones (INF) y ceacutelulas T activadas
bull Patogeacutenesis hantavirus es una consecuencia de la respuesta
inflamatoria del hueacutesped al virus
bull Hooper et al informaron que hamsters inoculados con la cepa
del virus Andes desarrollan siacutentomas compatibles con HPS
Hospederos y Epidemiologiacutea
bull Llevado por roedores peri-domeacutesticos y salvajes
Cada cepa de hantavirus se asocia generalmente
con una sola especie de roedores
bull En EUA se conocen 100 especies de roedores y 23
tipos de hantavirus se han encontrado
bull 14 de los roedores son portadores
bull Hay alrededor de 2000 especies de roedores 2000
x 14 = 500 cepas diferentes de hantavirus
bull No todos los hantavirus causan la enfermedad
Serologic evidence for human hantavirus infection in Peru
Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull Si bien la enfermedad humana asociada a la infeccioacuten por HV
se ha documentado en muchos paiacuteses de Ameacuterica del Sur la
evidencia de la transmisioacuten en el Peruacute se ha limitado al
aislamiento de virus Rio Mamore de una rata ratoacuten pigmeo
(Oligoryzomys microtis) en la ciudad amazoacutenica de Iquitos
bull Se examinoacute pacientes febriles con HCl en Iquitos 2007-2010
con evidencia seroloacutegica de infeccioacuten reciente por HV
bull Se llevoacute a cabo un estudio seroloacutegico reactivo IgG entre
participantes sanos que viven en Iquitos y zonas rurales que
rodean la ciudad
Serologic evidence for human hantavirus infection
in Peru Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull A traveacutes del estudio de vigilancia de febriles se identificaron 15
participantes (03 155174) con IgM reactiva al antiacutegeno de
hantavirus (virus Andes) todos ellos con una enfermedad
relativamente leve autolimitada
bull A partir de la encuesta seroloacutegica transversal se encontroacute que
el 17 (362063) de los residentes de la zona de Iquitos teniacutea
suero IgG reactivo a uno o varios hantavirus con una mayor
prevalencia en la poblacioacuten urbana (22 frente al 11 en la
zona rural aacutereas)
bull Estos resultados sugieren que la infeccioacuten humana con
hantavirus se ha producido en el Peruacute
iquestQUEacute ES LA INFECCIOacuteN POR
HANTAVIRUS
bull Es una infeccioacuten transmitida por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos producen dos tipos de
infecciones
bull El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) la
Fiebre Hemorraacutegica con Sindrome Renal (FHSR)
bull Es producido por un Hantavirus que se encuentra en
diferentes tipos de roedores
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Historia
Historia
bull En septiembre 1961 los roedores (Clethnommys
glareolus y C rustlius) fueron enviados desde Kirov
condado de Rusia a Moscuacute como parte de una
prueba de la encefalitis transmitida por garrapatas
bull El 18 de octubre un primer trabajador cayoacute enfermo
al 01 Nov 2023 trabajadores habiacutean contraiacutedo la
enfermedad 4494 de visitantes ocasionales HFRS
bull Todos los ratones fueron sacrificados el 02 de
noviembre y el uacuteltimo caso de HFRS en 29 Nov
5 trabajadores que habiacutean contraiacutedo previamente
HFRS desarrollaron inmunidad adquirida
Historia
bull Desde 1951 a 1954 durante la Guerra de Corea
maacutes de 3000 soldados de la ONU habiacutean sido
cliacutenicamente diagnosticado con esta enfermedad
que se le habiacutea dado el nombre de Fiebre
Hemorraacutegica de Corea (TM fue del 7)
bull En 1978 se determinoacute la conexioacuten entre la nefritis de
campo KHF y fiebre Tula
bull Se llamoacute Hantavirus por el riacuteo Hantaan que atraviesa
la regioacuten endeacutemica en Corea donde se encontroacute la
cepa prototipo
En 1983 la OMS adoptoacute finalmente el nombre HFRS
(Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal) para
describir los BROTES anteriores
Historia
bull En abril de 1993 una joven Navajo muere de una
enfermedad respiratoria aguda su prometido muere
camino a su funeral
bull Los vasos sanguiacuteneos en sus pulmones teniacutean
sangre en brote y habiaacuten causado que se ahogara en
su propia sangre
bull Un meacutedico de salud para indiacutegenas comenzoacute a notar
un brote de una enfermedad inexplicable que causoacute
la muerte entre los adultos joacutevenes sanos
bull Los medios de comunicacioacuten la llamaroacuten como la
enfermedad del Navajoldquo
Historia
bull En mayo de 1993 CDC utilizando teacutecnicas de IF y subiblioteca de virus fue capaz de identificar a estenuevo virus como familiar de las cepas de hantavirusque se encontraron en el continente euroasiaacutetico
bull Los unicos hantavirus conocidos estaban en elcontinente euroasiaacutetico
bull Las enfermedades causadas por la cepa dehantavirus Eurasia no causaron insuficienciarespiratoria
bull El nuevo virus pareciacutea ser 5 veces maacutes letal que lacepa en Europa
Historia
bull En 1996 hubo un brote de SPH en el sur de
Argentina se describieroacuten 18 casos de SPH en un
periacuteodo de 3 meses
bull De los 18 5 eran meacutedicos
bull La poblacioacuten de roedores fue baja lo que sugiere
ademaacutes que la transmisioacuten de persona a persona es
muy probable
bull El patroacuten de transmisioacuten para la cepa Andes no se
sigue que de cualquier otra hantavirus
bull Aacuterbol de transmisioacuten para los casos de SPH en el sur de Argentina septiembre-diciembre de 1996 indicando las fechas de inicio de los siacutentomas supervivencia y proponiendo pautas de transmisioacuten Las liacuteneas de transmisioacuten son hipoteacuteticas ya que muchos de los pacientes habiacutean tenido contacto con varios pacientes de SPH Las liacuteneas en negrita denotan marido y mujer
Old World Virus
bull HFRS
Old World Virus
bull Non-pathogenic
New World Virus
bull HPS
bull Zhenqiang Bi Pierre BH Formenty Cathy E Roth
Hantavirus Infection a review and global update
J Infect Developing Countries 2008 2(1)3-23
Hantavirus
bull Esfeacuterica o de forma ovalada
Diaacutemetro 80 a 120 nm
La red como uacutenico patroacuten de
superficie - glicoproteiacutenas
transmembrana
Sobrevivir 12 horas a 4ordf C
alta concentracioacuten de sal y el
pH no fisioloacutegico
1-3 diacuteas despueacutes del secado
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
VIRUS HANTAbull Genoma trisegmentado L M Sbull Cubierta lipiacutedica sensible a cloro detergente antiseacutepticobullConservan su capacidad infectante varios diacuteas en el medio
Replicacioacuten en
citoplasma celular
11 pasos
ETIOLOGIacuteA
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
Transcripcioacuten Entrada viral
bull Virioacuten se une al receptor de la superficie de una
ceacutelula hueacutesped
Entra en la ceacutelula a traveacutes de endocitosis mediada
por receptor
Hantavirus patoacutegenos utilizan 3 receptores de la
integrina
Hantavirus no patoacutegenas utilizan 1 receptor de la
integrina
bull En ambos cultivos de ceacutelulas y roedores por
hantavirus no causa siacutentomas cliacutenicos a pesar de la
presencia de grandes cantidades de anticuerpos
En humanos el virus causa HFRS y HPS
La patogeacutenesis de HFRS y HPS son no del todo
comprendidas
bull La falta de modelos animales para estudias los
siacutentomas en seres humanos
bull Existe el requisito de seguridad bioloacutegica de nivel 3 o
4 de confinamiento lo que limita el nuacutemero de
laboratorios que puedan trabajar en eacutel
3 integrinas y Patogeacutenesis
bull Observacioacuten Todos los hantavirus patogeacutenicos
utilizan los receptores beta3 integrinas para infectar
las ceacutelulas hospederas
bull Experimentalmente Cuando los receptores beta3
son bloqueados x anticuerpos integrina-dependientes
las ceacutelulas hospederas no son infectadas por el virus
Sin Nombre (SNV) virus New York (NY-1) virus
Hantaan (HTNV) o virus Seoul (SEOV)
bull La patogeacutenesis de la infeccioacuten por Hantavirus estaacute
relacionado con los receptores beta3 integrinas
Patogeacutenesis
bull La beta 3 integrinas son receptores de superficie de
las ceacutelulas endoteliales y macroacutefagos en los
humanos
bull Activacioacuten y adhesioacuten plaquetaria
bull Adherencia de la ceacutelula endotelial
bull Integridad capilar y permeabilidad capilar
bull Hantavirus disregula la funcioacuten normal de beta3
integrinas que es fundamental en la patogeacutenesis
bull Los Hantavirus que causan la FHSR y SPH tienen
diferentes composicioacuten de la Gn y Gc
bull La interaccioacuten entre la proteiacutena G y receptores beta3
integrinas contribuyen a las diferencia patogeacutenicas
Gavrilovskaya IN et al Cellular entry of Hantaviruses which cause
Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome is mediated by beta3-
integrins J Virol 1999 733951-9bull A nivel del vaso capilar existe la unioacuten intercelular
(tight junction) que contiene beta3-integrina que es el
receptor viral
bull El virus infecta las ceacutelulas endoteliales y abre las
uniones intercelulares por donde ocurre el
extravasamiento de liacutequido
bull Aparentemente no hay dantildeo celular endotelial
bull bullAltas viremias asociadas al cuadro cliacutenico
Respuesta Inmune y Patogeacutenesis
bull La aparicioacuten de los siacutentomas de hantavirus coincide con la
respuesta inmune
bull Resultados de la autopsia mostraron nuacutemeros maacutes altos de lo
normal de la interleucina (IL) factor de necrosis tumoral (TNF)
interferones (INF) y ceacutelulas T activadas
bull Patogeacutenesis hantavirus es una consecuencia de la respuesta
inflamatoria del hueacutesped al virus
bull Hooper et al informaron que hamsters inoculados con la cepa
del virus Andes desarrollan siacutentomas compatibles con HPS
Hospederos y Epidemiologiacutea
bull Llevado por roedores peri-domeacutesticos y salvajes
Cada cepa de hantavirus se asocia generalmente
con una sola especie de roedores
bull En EUA se conocen 100 especies de roedores y 23
tipos de hantavirus se han encontrado
bull 14 de los roedores son portadores
bull Hay alrededor de 2000 especies de roedores 2000
x 14 = 500 cepas diferentes de hantavirus
bull No todos los hantavirus causan la enfermedad
Serologic evidence for human hantavirus infection in Peru
Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull Si bien la enfermedad humana asociada a la infeccioacuten por HV
se ha documentado en muchos paiacuteses de Ameacuterica del Sur la
evidencia de la transmisioacuten en el Peruacute se ha limitado al
aislamiento de virus Rio Mamore de una rata ratoacuten pigmeo
(Oligoryzomys microtis) en la ciudad amazoacutenica de Iquitos
bull Se examinoacute pacientes febriles con HCl en Iquitos 2007-2010
con evidencia seroloacutegica de infeccioacuten reciente por HV
bull Se llevoacute a cabo un estudio seroloacutegico reactivo IgG entre
participantes sanos que viven en Iquitos y zonas rurales que
rodean la ciudad
Serologic evidence for human hantavirus infection
in Peru Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull A traveacutes del estudio de vigilancia de febriles se identificaron 15
participantes (03 155174) con IgM reactiva al antiacutegeno de
hantavirus (virus Andes) todos ellos con una enfermedad
relativamente leve autolimitada
bull A partir de la encuesta seroloacutegica transversal se encontroacute que
el 17 (362063) de los residentes de la zona de Iquitos teniacutea
suero IgG reactivo a uno o varios hantavirus con una mayor
prevalencia en la poblacioacuten urbana (22 frente al 11 en la
zona rural aacutereas)
bull Estos resultados sugieren que la infeccioacuten humana con
hantavirus se ha producido en el Peruacute
iquestQUEacute ES LA INFECCIOacuteN POR
HANTAVIRUS
bull Es una infeccioacuten transmitida por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos producen dos tipos de
infecciones
bull El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) la
Fiebre Hemorraacutegica con Sindrome Renal (FHSR)
bull Es producido por un Hantavirus que se encuentra en
diferentes tipos de roedores
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Historia
bull En septiembre 1961 los roedores (Clethnommys
glareolus y C rustlius) fueron enviados desde Kirov
condado de Rusia a Moscuacute como parte de una
prueba de la encefalitis transmitida por garrapatas
bull El 18 de octubre un primer trabajador cayoacute enfermo
al 01 Nov 2023 trabajadores habiacutean contraiacutedo la
enfermedad 4494 de visitantes ocasionales HFRS
bull Todos los ratones fueron sacrificados el 02 de
noviembre y el uacuteltimo caso de HFRS en 29 Nov
5 trabajadores que habiacutean contraiacutedo previamente
HFRS desarrollaron inmunidad adquirida
Historia
bull Desde 1951 a 1954 durante la Guerra de Corea
maacutes de 3000 soldados de la ONU habiacutean sido
cliacutenicamente diagnosticado con esta enfermedad
que se le habiacutea dado el nombre de Fiebre
Hemorraacutegica de Corea (TM fue del 7)
bull En 1978 se determinoacute la conexioacuten entre la nefritis de
campo KHF y fiebre Tula
bull Se llamoacute Hantavirus por el riacuteo Hantaan que atraviesa
la regioacuten endeacutemica en Corea donde se encontroacute la
cepa prototipo
En 1983 la OMS adoptoacute finalmente el nombre HFRS
(Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal) para
describir los BROTES anteriores
Historia
bull En abril de 1993 una joven Navajo muere de una
enfermedad respiratoria aguda su prometido muere
camino a su funeral
bull Los vasos sanguiacuteneos en sus pulmones teniacutean
sangre en brote y habiaacuten causado que se ahogara en
su propia sangre
bull Un meacutedico de salud para indiacutegenas comenzoacute a notar
un brote de una enfermedad inexplicable que causoacute
la muerte entre los adultos joacutevenes sanos
bull Los medios de comunicacioacuten la llamaroacuten como la
enfermedad del Navajoldquo
Historia
bull En mayo de 1993 CDC utilizando teacutecnicas de IF y subiblioteca de virus fue capaz de identificar a estenuevo virus como familiar de las cepas de hantavirusque se encontraron en el continente euroasiaacutetico
bull Los unicos hantavirus conocidos estaban en elcontinente euroasiaacutetico
bull Las enfermedades causadas por la cepa dehantavirus Eurasia no causaron insuficienciarespiratoria
bull El nuevo virus pareciacutea ser 5 veces maacutes letal que lacepa en Europa
Historia
bull En 1996 hubo un brote de SPH en el sur de
Argentina se describieroacuten 18 casos de SPH en un
periacuteodo de 3 meses
bull De los 18 5 eran meacutedicos
bull La poblacioacuten de roedores fue baja lo que sugiere
ademaacutes que la transmisioacuten de persona a persona es
muy probable
bull El patroacuten de transmisioacuten para la cepa Andes no se
sigue que de cualquier otra hantavirus
bull Aacuterbol de transmisioacuten para los casos de SPH en el sur de Argentina septiembre-diciembre de 1996 indicando las fechas de inicio de los siacutentomas supervivencia y proponiendo pautas de transmisioacuten Las liacuteneas de transmisioacuten son hipoteacuteticas ya que muchos de los pacientes habiacutean tenido contacto con varios pacientes de SPH Las liacuteneas en negrita denotan marido y mujer
Old World Virus
bull HFRS
Old World Virus
bull Non-pathogenic
New World Virus
bull HPS
bull Zhenqiang Bi Pierre BH Formenty Cathy E Roth
Hantavirus Infection a review and global update
J Infect Developing Countries 2008 2(1)3-23
Hantavirus
bull Esfeacuterica o de forma ovalada
Diaacutemetro 80 a 120 nm
La red como uacutenico patroacuten de
superficie - glicoproteiacutenas
transmembrana
Sobrevivir 12 horas a 4ordf C
alta concentracioacuten de sal y el
pH no fisioloacutegico
1-3 diacuteas despueacutes del secado
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
VIRUS HANTAbull Genoma trisegmentado L M Sbull Cubierta lipiacutedica sensible a cloro detergente antiseacutepticobullConservan su capacidad infectante varios diacuteas en el medio
Replicacioacuten en
citoplasma celular
11 pasos
ETIOLOGIacuteA
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
Transcripcioacuten Entrada viral
bull Virioacuten se une al receptor de la superficie de una
ceacutelula hueacutesped
Entra en la ceacutelula a traveacutes de endocitosis mediada
por receptor
Hantavirus patoacutegenos utilizan 3 receptores de la
integrina
Hantavirus no patoacutegenas utilizan 1 receptor de la
integrina
bull En ambos cultivos de ceacutelulas y roedores por
hantavirus no causa siacutentomas cliacutenicos a pesar de la
presencia de grandes cantidades de anticuerpos
En humanos el virus causa HFRS y HPS
La patogeacutenesis de HFRS y HPS son no del todo
comprendidas
bull La falta de modelos animales para estudias los
siacutentomas en seres humanos
bull Existe el requisito de seguridad bioloacutegica de nivel 3 o
4 de confinamiento lo que limita el nuacutemero de
laboratorios que puedan trabajar en eacutel
3 integrinas y Patogeacutenesis
bull Observacioacuten Todos los hantavirus patogeacutenicos
utilizan los receptores beta3 integrinas para infectar
las ceacutelulas hospederas
bull Experimentalmente Cuando los receptores beta3
son bloqueados x anticuerpos integrina-dependientes
las ceacutelulas hospederas no son infectadas por el virus
Sin Nombre (SNV) virus New York (NY-1) virus
Hantaan (HTNV) o virus Seoul (SEOV)
bull La patogeacutenesis de la infeccioacuten por Hantavirus estaacute
relacionado con los receptores beta3 integrinas
Patogeacutenesis
bull La beta 3 integrinas son receptores de superficie de
las ceacutelulas endoteliales y macroacutefagos en los
humanos
bull Activacioacuten y adhesioacuten plaquetaria
bull Adherencia de la ceacutelula endotelial
bull Integridad capilar y permeabilidad capilar
bull Hantavirus disregula la funcioacuten normal de beta3
integrinas que es fundamental en la patogeacutenesis
bull Los Hantavirus que causan la FHSR y SPH tienen
diferentes composicioacuten de la Gn y Gc
bull La interaccioacuten entre la proteiacutena G y receptores beta3
integrinas contribuyen a las diferencia patogeacutenicas
Gavrilovskaya IN et al Cellular entry of Hantaviruses which cause
Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome is mediated by beta3-
integrins J Virol 1999 733951-9bull A nivel del vaso capilar existe la unioacuten intercelular
(tight junction) que contiene beta3-integrina que es el
receptor viral
bull El virus infecta las ceacutelulas endoteliales y abre las
uniones intercelulares por donde ocurre el
extravasamiento de liacutequido
bull Aparentemente no hay dantildeo celular endotelial
bull bullAltas viremias asociadas al cuadro cliacutenico
Respuesta Inmune y Patogeacutenesis
bull La aparicioacuten de los siacutentomas de hantavirus coincide con la
respuesta inmune
bull Resultados de la autopsia mostraron nuacutemeros maacutes altos de lo
normal de la interleucina (IL) factor de necrosis tumoral (TNF)
interferones (INF) y ceacutelulas T activadas
bull Patogeacutenesis hantavirus es una consecuencia de la respuesta
inflamatoria del hueacutesped al virus
bull Hooper et al informaron que hamsters inoculados con la cepa
del virus Andes desarrollan siacutentomas compatibles con HPS
Hospederos y Epidemiologiacutea
bull Llevado por roedores peri-domeacutesticos y salvajes
Cada cepa de hantavirus se asocia generalmente
con una sola especie de roedores
bull En EUA se conocen 100 especies de roedores y 23
tipos de hantavirus se han encontrado
bull 14 de los roedores son portadores
bull Hay alrededor de 2000 especies de roedores 2000
x 14 = 500 cepas diferentes de hantavirus
bull No todos los hantavirus causan la enfermedad
Serologic evidence for human hantavirus infection in Peru
Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull Si bien la enfermedad humana asociada a la infeccioacuten por HV
se ha documentado en muchos paiacuteses de Ameacuterica del Sur la
evidencia de la transmisioacuten en el Peruacute se ha limitado al
aislamiento de virus Rio Mamore de una rata ratoacuten pigmeo
(Oligoryzomys microtis) en la ciudad amazoacutenica de Iquitos
bull Se examinoacute pacientes febriles con HCl en Iquitos 2007-2010
con evidencia seroloacutegica de infeccioacuten reciente por HV
bull Se llevoacute a cabo un estudio seroloacutegico reactivo IgG entre
participantes sanos que viven en Iquitos y zonas rurales que
rodean la ciudad
Serologic evidence for human hantavirus infection
in Peru Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull A traveacutes del estudio de vigilancia de febriles se identificaron 15
participantes (03 155174) con IgM reactiva al antiacutegeno de
hantavirus (virus Andes) todos ellos con una enfermedad
relativamente leve autolimitada
bull A partir de la encuesta seroloacutegica transversal se encontroacute que
el 17 (362063) de los residentes de la zona de Iquitos teniacutea
suero IgG reactivo a uno o varios hantavirus con una mayor
prevalencia en la poblacioacuten urbana (22 frente al 11 en la
zona rural aacutereas)
bull Estos resultados sugieren que la infeccioacuten humana con
hantavirus se ha producido en el Peruacute
iquestQUEacute ES LA INFECCIOacuteN POR
HANTAVIRUS
bull Es una infeccioacuten transmitida por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos producen dos tipos de
infecciones
bull El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) la
Fiebre Hemorraacutegica con Sindrome Renal (FHSR)
bull Es producido por un Hantavirus que se encuentra en
diferentes tipos de roedores
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Historia
bull Desde 1951 a 1954 durante la Guerra de Corea
maacutes de 3000 soldados de la ONU habiacutean sido
cliacutenicamente diagnosticado con esta enfermedad
que se le habiacutea dado el nombre de Fiebre
Hemorraacutegica de Corea (TM fue del 7)
bull En 1978 se determinoacute la conexioacuten entre la nefritis de
campo KHF y fiebre Tula
bull Se llamoacute Hantavirus por el riacuteo Hantaan que atraviesa
la regioacuten endeacutemica en Corea donde se encontroacute la
cepa prototipo
En 1983 la OMS adoptoacute finalmente el nombre HFRS
(Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal) para
describir los BROTES anteriores
Historia
bull En abril de 1993 una joven Navajo muere de una
enfermedad respiratoria aguda su prometido muere
camino a su funeral
bull Los vasos sanguiacuteneos en sus pulmones teniacutean
sangre en brote y habiaacuten causado que se ahogara en
su propia sangre
bull Un meacutedico de salud para indiacutegenas comenzoacute a notar
un brote de una enfermedad inexplicable que causoacute
la muerte entre los adultos joacutevenes sanos
bull Los medios de comunicacioacuten la llamaroacuten como la
enfermedad del Navajoldquo
Historia
bull En mayo de 1993 CDC utilizando teacutecnicas de IF y subiblioteca de virus fue capaz de identificar a estenuevo virus como familiar de las cepas de hantavirusque se encontraron en el continente euroasiaacutetico
bull Los unicos hantavirus conocidos estaban en elcontinente euroasiaacutetico
bull Las enfermedades causadas por la cepa dehantavirus Eurasia no causaron insuficienciarespiratoria
bull El nuevo virus pareciacutea ser 5 veces maacutes letal que lacepa en Europa
Historia
bull En 1996 hubo un brote de SPH en el sur de
Argentina se describieroacuten 18 casos de SPH en un
periacuteodo de 3 meses
bull De los 18 5 eran meacutedicos
bull La poblacioacuten de roedores fue baja lo que sugiere
ademaacutes que la transmisioacuten de persona a persona es
muy probable
bull El patroacuten de transmisioacuten para la cepa Andes no se
sigue que de cualquier otra hantavirus
bull Aacuterbol de transmisioacuten para los casos de SPH en el sur de Argentina septiembre-diciembre de 1996 indicando las fechas de inicio de los siacutentomas supervivencia y proponiendo pautas de transmisioacuten Las liacuteneas de transmisioacuten son hipoteacuteticas ya que muchos de los pacientes habiacutean tenido contacto con varios pacientes de SPH Las liacuteneas en negrita denotan marido y mujer
Old World Virus
bull HFRS
Old World Virus
bull Non-pathogenic
New World Virus
bull HPS
bull Zhenqiang Bi Pierre BH Formenty Cathy E Roth
Hantavirus Infection a review and global update
J Infect Developing Countries 2008 2(1)3-23
Hantavirus
bull Esfeacuterica o de forma ovalada
Diaacutemetro 80 a 120 nm
La red como uacutenico patroacuten de
superficie - glicoproteiacutenas
transmembrana
Sobrevivir 12 horas a 4ordf C
alta concentracioacuten de sal y el
pH no fisioloacutegico
1-3 diacuteas despueacutes del secado
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
VIRUS HANTAbull Genoma trisegmentado L M Sbull Cubierta lipiacutedica sensible a cloro detergente antiseacutepticobullConservan su capacidad infectante varios diacuteas en el medio
Replicacioacuten en
citoplasma celular
11 pasos
ETIOLOGIacuteA
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
Transcripcioacuten Entrada viral
bull Virioacuten se une al receptor de la superficie de una
ceacutelula hueacutesped
Entra en la ceacutelula a traveacutes de endocitosis mediada
por receptor
Hantavirus patoacutegenos utilizan 3 receptores de la
integrina
Hantavirus no patoacutegenas utilizan 1 receptor de la
integrina
bull En ambos cultivos de ceacutelulas y roedores por
hantavirus no causa siacutentomas cliacutenicos a pesar de la
presencia de grandes cantidades de anticuerpos
En humanos el virus causa HFRS y HPS
La patogeacutenesis de HFRS y HPS son no del todo
comprendidas
bull La falta de modelos animales para estudias los
siacutentomas en seres humanos
bull Existe el requisito de seguridad bioloacutegica de nivel 3 o
4 de confinamiento lo que limita el nuacutemero de
laboratorios que puedan trabajar en eacutel
3 integrinas y Patogeacutenesis
bull Observacioacuten Todos los hantavirus patogeacutenicos
utilizan los receptores beta3 integrinas para infectar
las ceacutelulas hospederas
bull Experimentalmente Cuando los receptores beta3
son bloqueados x anticuerpos integrina-dependientes
las ceacutelulas hospederas no son infectadas por el virus
Sin Nombre (SNV) virus New York (NY-1) virus
Hantaan (HTNV) o virus Seoul (SEOV)
bull La patogeacutenesis de la infeccioacuten por Hantavirus estaacute
relacionado con los receptores beta3 integrinas
Patogeacutenesis
bull La beta 3 integrinas son receptores de superficie de
las ceacutelulas endoteliales y macroacutefagos en los
humanos
bull Activacioacuten y adhesioacuten plaquetaria
bull Adherencia de la ceacutelula endotelial
bull Integridad capilar y permeabilidad capilar
bull Hantavirus disregula la funcioacuten normal de beta3
integrinas que es fundamental en la patogeacutenesis
bull Los Hantavirus que causan la FHSR y SPH tienen
diferentes composicioacuten de la Gn y Gc
bull La interaccioacuten entre la proteiacutena G y receptores beta3
integrinas contribuyen a las diferencia patogeacutenicas
Gavrilovskaya IN et al Cellular entry of Hantaviruses which cause
Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome is mediated by beta3-
integrins J Virol 1999 733951-9bull A nivel del vaso capilar existe la unioacuten intercelular
(tight junction) que contiene beta3-integrina que es el
receptor viral
bull El virus infecta las ceacutelulas endoteliales y abre las
uniones intercelulares por donde ocurre el
extravasamiento de liacutequido
bull Aparentemente no hay dantildeo celular endotelial
bull bullAltas viremias asociadas al cuadro cliacutenico
Respuesta Inmune y Patogeacutenesis
bull La aparicioacuten de los siacutentomas de hantavirus coincide con la
respuesta inmune
bull Resultados de la autopsia mostraron nuacutemeros maacutes altos de lo
normal de la interleucina (IL) factor de necrosis tumoral (TNF)
interferones (INF) y ceacutelulas T activadas
bull Patogeacutenesis hantavirus es una consecuencia de la respuesta
inflamatoria del hueacutesped al virus
bull Hooper et al informaron que hamsters inoculados con la cepa
del virus Andes desarrollan siacutentomas compatibles con HPS
Hospederos y Epidemiologiacutea
bull Llevado por roedores peri-domeacutesticos y salvajes
Cada cepa de hantavirus se asocia generalmente
con una sola especie de roedores
bull En EUA se conocen 100 especies de roedores y 23
tipos de hantavirus se han encontrado
bull 14 de los roedores son portadores
bull Hay alrededor de 2000 especies de roedores 2000
x 14 = 500 cepas diferentes de hantavirus
bull No todos los hantavirus causan la enfermedad
Serologic evidence for human hantavirus infection in Peru
Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull Si bien la enfermedad humana asociada a la infeccioacuten por HV
se ha documentado en muchos paiacuteses de Ameacuterica del Sur la
evidencia de la transmisioacuten en el Peruacute se ha limitado al
aislamiento de virus Rio Mamore de una rata ratoacuten pigmeo
(Oligoryzomys microtis) en la ciudad amazoacutenica de Iquitos
bull Se examinoacute pacientes febriles con HCl en Iquitos 2007-2010
con evidencia seroloacutegica de infeccioacuten reciente por HV
bull Se llevoacute a cabo un estudio seroloacutegico reactivo IgG entre
participantes sanos que viven en Iquitos y zonas rurales que
rodean la ciudad
Serologic evidence for human hantavirus infection
in Peru Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull A traveacutes del estudio de vigilancia de febriles se identificaron 15
participantes (03 155174) con IgM reactiva al antiacutegeno de
hantavirus (virus Andes) todos ellos con una enfermedad
relativamente leve autolimitada
bull A partir de la encuesta seroloacutegica transversal se encontroacute que
el 17 (362063) de los residentes de la zona de Iquitos teniacutea
suero IgG reactivo a uno o varios hantavirus con una mayor
prevalencia en la poblacioacuten urbana (22 frente al 11 en la
zona rural aacutereas)
bull Estos resultados sugieren que la infeccioacuten humana con
hantavirus se ha producido en el Peruacute
iquestQUEacute ES LA INFECCIOacuteN POR
HANTAVIRUS
bull Es una infeccioacuten transmitida por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos producen dos tipos de
infecciones
bull El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) la
Fiebre Hemorraacutegica con Sindrome Renal (FHSR)
bull Es producido por un Hantavirus que se encuentra en
diferentes tipos de roedores
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Historia
bull En abril de 1993 una joven Navajo muere de una
enfermedad respiratoria aguda su prometido muere
camino a su funeral
bull Los vasos sanguiacuteneos en sus pulmones teniacutean
sangre en brote y habiaacuten causado que se ahogara en
su propia sangre
bull Un meacutedico de salud para indiacutegenas comenzoacute a notar
un brote de una enfermedad inexplicable que causoacute
la muerte entre los adultos joacutevenes sanos
bull Los medios de comunicacioacuten la llamaroacuten como la
enfermedad del Navajoldquo
Historia
bull En mayo de 1993 CDC utilizando teacutecnicas de IF y subiblioteca de virus fue capaz de identificar a estenuevo virus como familiar de las cepas de hantavirusque se encontraron en el continente euroasiaacutetico
bull Los unicos hantavirus conocidos estaban en elcontinente euroasiaacutetico
bull Las enfermedades causadas por la cepa dehantavirus Eurasia no causaron insuficienciarespiratoria
bull El nuevo virus pareciacutea ser 5 veces maacutes letal que lacepa en Europa
Historia
bull En 1996 hubo un brote de SPH en el sur de
Argentina se describieroacuten 18 casos de SPH en un
periacuteodo de 3 meses
bull De los 18 5 eran meacutedicos
bull La poblacioacuten de roedores fue baja lo que sugiere
ademaacutes que la transmisioacuten de persona a persona es
muy probable
bull El patroacuten de transmisioacuten para la cepa Andes no se
sigue que de cualquier otra hantavirus
bull Aacuterbol de transmisioacuten para los casos de SPH en el sur de Argentina septiembre-diciembre de 1996 indicando las fechas de inicio de los siacutentomas supervivencia y proponiendo pautas de transmisioacuten Las liacuteneas de transmisioacuten son hipoteacuteticas ya que muchos de los pacientes habiacutean tenido contacto con varios pacientes de SPH Las liacuteneas en negrita denotan marido y mujer
Old World Virus
bull HFRS
Old World Virus
bull Non-pathogenic
New World Virus
bull HPS
bull Zhenqiang Bi Pierre BH Formenty Cathy E Roth
Hantavirus Infection a review and global update
J Infect Developing Countries 2008 2(1)3-23
Hantavirus
bull Esfeacuterica o de forma ovalada
Diaacutemetro 80 a 120 nm
La red como uacutenico patroacuten de
superficie - glicoproteiacutenas
transmembrana
Sobrevivir 12 horas a 4ordf C
alta concentracioacuten de sal y el
pH no fisioloacutegico
1-3 diacuteas despueacutes del secado
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
VIRUS HANTAbull Genoma trisegmentado L M Sbull Cubierta lipiacutedica sensible a cloro detergente antiseacutepticobullConservan su capacidad infectante varios diacuteas en el medio
Replicacioacuten en
citoplasma celular
11 pasos
ETIOLOGIacuteA
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
Transcripcioacuten Entrada viral
bull Virioacuten se une al receptor de la superficie de una
ceacutelula hueacutesped
Entra en la ceacutelula a traveacutes de endocitosis mediada
por receptor
Hantavirus patoacutegenos utilizan 3 receptores de la
integrina
Hantavirus no patoacutegenas utilizan 1 receptor de la
integrina
bull En ambos cultivos de ceacutelulas y roedores por
hantavirus no causa siacutentomas cliacutenicos a pesar de la
presencia de grandes cantidades de anticuerpos
En humanos el virus causa HFRS y HPS
La patogeacutenesis de HFRS y HPS son no del todo
comprendidas
bull La falta de modelos animales para estudias los
siacutentomas en seres humanos
bull Existe el requisito de seguridad bioloacutegica de nivel 3 o
4 de confinamiento lo que limita el nuacutemero de
laboratorios que puedan trabajar en eacutel
3 integrinas y Patogeacutenesis
bull Observacioacuten Todos los hantavirus patogeacutenicos
utilizan los receptores beta3 integrinas para infectar
las ceacutelulas hospederas
bull Experimentalmente Cuando los receptores beta3
son bloqueados x anticuerpos integrina-dependientes
las ceacutelulas hospederas no son infectadas por el virus
Sin Nombre (SNV) virus New York (NY-1) virus
Hantaan (HTNV) o virus Seoul (SEOV)
bull La patogeacutenesis de la infeccioacuten por Hantavirus estaacute
relacionado con los receptores beta3 integrinas
Patogeacutenesis
bull La beta 3 integrinas son receptores de superficie de
las ceacutelulas endoteliales y macroacutefagos en los
humanos
bull Activacioacuten y adhesioacuten plaquetaria
bull Adherencia de la ceacutelula endotelial
bull Integridad capilar y permeabilidad capilar
bull Hantavirus disregula la funcioacuten normal de beta3
integrinas que es fundamental en la patogeacutenesis
bull Los Hantavirus que causan la FHSR y SPH tienen
diferentes composicioacuten de la Gn y Gc
bull La interaccioacuten entre la proteiacutena G y receptores beta3
integrinas contribuyen a las diferencia patogeacutenicas
Gavrilovskaya IN et al Cellular entry of Hantaviruses which cause
Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome is mediated by beta3-
integrins J Virol 1999 733951-9bull A nivel del vaso capilar existe la unioacuten intercelular
(tight junction) que contiene beta3-integrina que es el
receptor viral
bull El virus infecta las ceacutelulas endoteliales y abre las
uniones intercelulares por donde ocurre el
extravasamiento de liacutequido
bull Aparentemente no hay dantildeo celular endotelial
bull bullAltas viremias asociadas al cuadro cliacutenico
Respuesta Inmune y Patogeacutenesis
bull La aparicioacuten de los siacutentomas de hantavirus coincide con la
respuesta inmune
bull Resultados de la autopsia mostraron nuacutemeros maacutes altos de lo
normal de la interleucina (IL) factor de necrosis tumoral (TNF)
interferones (INF) y ceacutelulas T activadas
bull Patogeacutenesis hantavirus es una consecuencia de la respuesta
inflamatoria del hueacutesped al virus
bull Hooper et al informaron que hamsters inoculados con la cepa
del virus Andes desarrollan siacutentomas compatibles con HPS
Hospederos y Epidemiologiacutea
bull Llevado por roedores peri-domeacutesticos y salvajes
Cada cepa de hantavirus se asocia generalmente
con una sola especie de roedores
bull En EUA se conocen 100 especies de roedores y 23
tipos de hantavirus se han encontrado
bull 14 de los roedores son portadores
bull Hay alrededor de 2000 especies de roedores 2000
x 14 = 500 cepas diferentes de hantavirus
bull No todos los hantavirus causan la enfermedad
Serologic evidence for human hantavirus infection in Peru
Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull Si bien la enfermedad humana asociada a la infeccioacuten por HV
se ha documentado en muchos paiacuteses de Ameacuterica del Sur la
evidencia de la transmisioacuten en el Peruacute se ha limitado al
aislamiento de virus Rio Mamore de una rata ratoacuten pigmeo
(Oligoryzomys microtis) en la ciudad amazoacutenica de Iquitos
bull Se examinoacute pacientes febriles con HCl en Iquitos 2007-2010
con evidencia seroloacutegica de infeccioacuten reciente por HV
bull Se llevoacute a cabo un estudio seroloacutegico reactivo IgG entre
participantes sanos que viven en Iquitos y zonas rurales que
rodean la ciudad
Serologic evidence for human hantavirus infection
in Peru Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull A traveacutes del estudio de vigilancia de febriles se identificaron 15
participantes (03 155174) con IgM reactiva al antiacutegeno de
hantavirus (virus Andes) todos ellos con una enfermedad
relativamente leve autolimitada
bull A partir de la encuesta seroloacutegica transversal se encontroacute que
el 17 (362063) de los residentes de la zona de Iquitos teniacutea
suero IgG reactivo a uno o varios hantavirus con una mayor
prevalencia en la poblacioacuten urbana (22 frente al 11 en la
zona rural aacutereas)
bull Estos resultados sugieren que la infeccioacuten humana con
hantavirus se ha producido en el Peruacute
iquestQUEacute ES LA INFECCIOacuteN POR
HANTAVIRUS
bull Es una infeccioacuten transmitida por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos producen dos tipos de
infecciones
bull El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) la
Fiebre Hemorraacutegica con Sindrome Renal (FHSR)
bull Es producido por un Hantavirus que se encuentra en
diferentes tipos de roedores
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Historia
bull En mayo de 1993 CDC utilizando teacutecnicas de IF y subiblioteca de virus fue capaz de identificar a estenuevo virus como familiar de las cepas de hantavirusque se encontraron en el continente euroasiaacutetico
bull Los unicos hantavirus conocidos estaban en elcontinente euroasiaacutetico
bull Las enfermedades causadas por la cepa dehantavirus Eurasia no causaron insuficienciarespiratoria
bull El nuevo virus pareciacutea ser 5 veces maacutes letal que lacepa en Europa
Historia
bull En 1996 hubo un brote de SPH en el sur de
Argentina se describieroacuten 18 casos de SPH en un
periacuteodo de 3 meses
bull De los 18 5 eran meacutedicos
bull La poblacioacuten de roedores fue baja lo que sugiere
ademaacutes que la transmisioacuten de persona a persona es
muy probable
bull El patroacuten de transmisioacuten para la cepa Andes no se
sigue que de cualquier otra hantavirus
bull Aacuterbol de transmisioacuten para los casos de SPH en el sur de Argentina septiembre-diciembre de 1996 indicando las fechas de inicio de los siacutentomas supervivencia y proponiendo pautas de transmisioacuten Las liacuteneas de transmisioacuten son hipoteacuteticas ya que muchos de los pacientes habiacutean tenido contacto con varios pacientes de SPH Las liacuteneas en negrita denotan marido y mujer
Old World Virus
bull HFRS
Old World Virus
bull Non-pathogenic
New World Virus
bull HPS
bull Zhenqiang Bi Pierre BH Formenty Cathy E Roth
Hantavirus Infection a review and global update
J Infect Developing Countries 2008 2(1)3-23
Hantavirus
bull Esfeacuterica o de forma ovalada
Diaacutemetro 80 a 120 nm
La red como uacutenico patroacuten de
superficie - glicoproteiacutenas
transmembrana
Sobrevivir 12 horas a 4ordf C
alta concentracioacuten de sal y el
pH no fisioloacutegico
1-3 diacuteas despueacutes del secado
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
VIRUS HANTAbull Genoma trisegmentado L M Sbull Cubierta lipiacutedica sensible a cloro detergente antiseacutepticobullConservan su capacidad infectante varios diacuteas en el medio
Replicacioacuten en
citoplasma celular
11 pasos
ETIOLOGIacuteA
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
Transcripcioacuten Entrada viral
bull Virioacuten se une al receptor de la superficie de una
ceacutelula hueacutesped
Entra en la ceacutelula a traveacutes de endocitosis mediada
por receptor
Hantavirus patoacutegenos utilizan 3 receptores de la
integrina
Hantavirus no patoacutegenas utilizan 1 receptor de la
integrina
bull En ambos cultivos de ceacutelulas y roedores por
hantavirus no causa siacutentomas cliacutenicos a pesar de la
presencia de grandes cantidades de anticuerpos
En humanos el virus causa HFRS y HPS
La patogeacutenesis de HFRS y HPS son no del todo
comprendidas
bull La falta de modelos animales para estudias los
siacutentomas en seres humanos
bull Existe el requisito de seguridad bioloacutegica de nivel 3 o
4 de confinamiento lo que limita el nuacutemero de
laboratorios que puedan trabajar en eacutel
3 integrinas y Patogeacutenesis
bull Observacioacuten Todos los hantavirus patogeacutenicos
utilizan los receptores beta3 integrinas para infectar
las ceacutelulas hospederas
bull Experimentalmente Cuando los receptores beta3
son bloqueados x anticuerpos integrina-dependientes
las ceacutelulas hospederas no son infectadas por el virus
Sin Nombre (SNV) virus New York (NY-1) virus
Hantaan (HTNV) o virus Seoul (SEOV)
bull La patogeacutenesis de la infeccioacuten por Hantavirus estaacute
relacionado con los receptores beta3 integrinas
Patogeacutenesis
bull La beta 3 integrinas son receptores de superficie de
las ceacutelulas endoteliales y macroacutefagos en los
humanos
bull Activacioacuten y adhesioacuten plaquetaria
bull Adherencia de la ceacutelula endotelial
bull Integridad capilar y permeabilidad capilar
bull Hantavirus disregula la funcioacuten normal de beta3
integrinas que es fundamental en la patogeacutenesis
bull Los Hantavirus que causan la FHSR y SPH tienen
diferentes composicioacuten de la Gn y Gc
bull La interaccioacuten entre la proteiacutena G y receptores beta3
integrinas contribuyen a las diferencia patogeacutenicas
Gavrilovskaya IN et al Cellular entry of Hantaviruses which cause
Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome is mediated by beta3-
integrins J Virol 1999 733951-9bull A nivel del vaso capilar existe la unioacuten intercelular
(tight junction) que contiene beta3-integrina que es el
receptor viral
bull El virus infecta las ceacutelulas endoteliales y abre las
uniones intercelulares por donde ocurre el
extravasamiento de liacutequido
bull Aparentemente no hay dantildeo celular endotelial
bull bullAltas viremias asociadas al cuadro cliacutenico
Respuesta Inmune y Patogeacutenesis
bull La aparicioacuten de los siacutentomas de hantavirus coincide con la
respuesta inmune
bull Resultados de la autopsia mostraron nuacutemeros maacutes altos de lo
normal de la interleucina (IL) factor de necrosis tumoral (TNF)
interferones (INF) y ceacutelulas T activadas
bull Patogeacutenesis hantavirus es una consecuencia de la respuesta
inflamatoria del hueacutesped al virus
bull Hooper et al informaron que hamsters inoculados con la cepa
del virus Andes desarrollan siacutentomas compatibles con HPS
Hospederos y Epidemiologiacutea
bull Llevado por roedores peri-domeacutesticos y salvajes
Cada cepa de hantavirus se asocia generalmente
con una sola especie de roedores
bull En EUA se conocen 100 especies de roedores y 23
tipos de hantavirus se han encontrado
bull 14 de los roedores son portadores
bull Hay alrededor de 2000 especies de roedores 2000
x 14 = 500 cepas diferentes de hantavirus
bull No todos los hantavirus causan la enfermedad
Serologic evidence for human hantavirus infection in Peru
Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull Si bien la enfermedad humana asociada a la infeccioacuten por HV
se ha documentado en muchos paiacuteses de Ameacuterica del Sur la
evidencia de la transmisioacuten en el Peruacute se ha limitado al
aislamiento de virus Rio Mamore de una rata ratoacuten pigmeo
(Oligoryzomys microtis) en la ciudad amazoacutenica de Iquitos
bull Se examinoacute pacientes febriles con HCl en Iquitos 2007-2010
con evidencia seroloacutegica de infeccioacuten reciente por HV
bull Se llevoacute a cabo un estudio seroloacutegico reactivo IgG entre
participantes sanos que viven en Iquitos y zonas rurales que
rodean la ciudad
Serologic evidence for human hantavirus infection
in Peru Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull A traveacutes del estudio de vigilancia de febriles se identificaron 15
participantes (03 155174) con IgM reactiva al antiacutegeno de
hantavirus (virus Andes) todos ellos con una enfermedad
relativamente leve autolimitada
bull A partir de la encuesta seroloacutegica transversal se encontroacute que
el 17 (362063) de los residentes de la zona de Iquitos teniacutea
suero IgG reactivo a uno o varios hantavirus con una mayor
prevalencia en la poblacioacuten urbana (22 frente al 11 en la
zona rural aacutereas)
bull Estos resultados sugieren que la infeccioacuten humana con
hantavirus se ha producido en el Peruacute
iquestQUEacute ES LA INFECCIOacuteN POR
HANTAVIRUS
bull Es una infeccioacuten transmitida por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos producen dos tipos de
infecciones
bull El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) la
Fiebre Hemorraacutegica con Sindrome Renal (FHSR)
bull Es producido por un Hantavirus que se encuentra en
diferentes tipos de roedores
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Historia
bull En 1996 hubo un brote de SPH en el sur de
Argentina se describieroacuten 18 casos de SPH en un
periacuteodo de 3 meses
bull De los 18 5 eran meacutedicos
bull La poblacioacuten de roedores fue baja lo que sugiere
ademaacutes que la transmisioacuten de persona a persona es
muy probable
bull El patroacuten de transmisioacuten para la cepa Andes no se
sigue que de cualquier otra hantavirus
bull Aacuterbol de transmisioacuten para los casos de SPH en el sur de Argentina septiembre-diciembre de 1996 indicando las fechas de inicio de los siacutentomas supervivencia y proponiendo pautas de transmisioacuten Las liacuteneas de transmisioacuten son hipoteacuteticas ya que muchos de los pacientes habiacutean tenido contacto con varios pacientes de SPH Las liacuteneas en negrita denotan marido y mujer
Old World Virus
bull HFRS
Old World Virus
bull Non-pathogenic
New World Virus
bull HPS
bull Zhenqiang Bi Pierre BH Formenty Cathy E Roth
Hantavirus Infection a review and global update
J Infect Developing Countries 2008 2(1)3-23
Hantavirus
bull Esfeacuterica o de forma ovalada
Diaacutemetro 80 a 120 nm
La red como uacutenico patroacuten de
superficie - glicoproteiacutenas
transmembrana
Sobrevivir 12 horas a 4ordf C
alta concentracioacuten de sal y el
pH no fisioloacutegico
1-3 diacuteas despueacutes del secado
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
VIRUS HANTAbull Genoma trisegmentado L M Sbull Cubierta lipiacutedica sensible a cloro detergente antiseacutepticobullConservan su capacidad infectante varios diacuteas en el medio
Replicacioacuten en
citoplasma celular
11 pasos
ETIOLOGIacuteA
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
Transcripcioacuten Entrada viral
bull Virioacuten se une al receptor de la superficie de una
ceacutelula hueacutesped
Entra en la ceacutelula a traveacutes de endocitosis mediada
por receptor
Hantavirus patoacutegenos utilizan 3 receptores de la
integrina
Hantavirus no patoacutegenas utilizan 1 receptor de la
integrina
bull En ambos cultivos de ceacutelulas y roedores por
hantavirus no causa siacutentomas cliacutenicos a pesar de la
presencia de grandes cantidades de anticuerpos
En humanos el virus causa HFRS y HPS
La patogeacutenesis de HFRS y HPS son no del todo
comprendidas
bull La falta de modelos animales para estudias los
siacutentomas en seres humanos
bull Existe el requisito de seguridad bioloacutegica de nivel 3 o
4 de confinamiento lo que limita el nuacutemero de
laboratorios que puedan trabajar en eacutel
3 integrinas y Patogeacutenesis
bull Observacioacuten Todos los hantavirus patogeacutenicos
utilizan los receptores beta3 integrinas para infectar
las ceacutelulas hospederas
bull Experimentalmente Cuando los receptores beta3
son bloqueados x anticuerpos integrina-dependientes
las ceacutelulas hospederas no son infectadas por el virus
Sin Nombre (SNV) virus New York (NY-1) virus
Hantaan (HTNV) o virus Seoul (SEOV)
bull La patogeacutenesis de la infeccioacuten por Hantavirus estaacute
relacionado con los receptores beta3 integrinas
Patogeacutenesis
bull La beta 3 integrinas son receptores de superficie de
las ceacutelulas endoteliales y macroacutefagos en los
humanos
bull Activacioacuten y adhesioacuten plaquetaria
bull Adherencia de la ceacutelula endotelial
bull Integridad capilar y permeabilidad capilar
bull Hantavirus disregula la funcioacuten normal de beta3
integrinas que es fundamental en la patogeacutenesis
bull Los Hantavirus que causan la FHSR y SPH tienen
diferentes composicioacuten de la Gn y Gc
bull La interaccioacuten entre la proteiacutena G y receptores beta3
integrinas contribuyen a las diferencia patogeacutenicas
Gavrilovskaya IN et al Cellular entry of Hantaviruses which cause
Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome is mediated by beta3-
integrins J Virol 1999 733951-9bull A nivel del vaso capilar existe la unioacuten intercelular
(tight junction) que contiene beta3-integrina que es el
receptor viral
bull El virus infecta las ceacutelulas endoteliales y abre las
uniones intercelulares por donde ocurre el
extravasamiento de liacutequido
bull Aparentemente no hay dantildeo celular endotelial
bull bullAltas viremias asociadas al cuadro cliacutenico
Respuesta Inmune y Patogeacutenesis
bull La aparicioacuten de los siacutentomas de hantavirus coincide con la
respuesta inmune
bull Resultados de la autopsia mostraron nuacutemeros maacutes altos de lo
normal de la interleucina (IL) factor de necrosis tumoral (TNF)
interferones (INF) y ceacutelulas T activadas
bull Patogeacutenesis hantavirus es una consecuencia de la respuesta
inflamatoria del hueacutesped al virus
bull Hooper et al informaron que hamsters inoculados con la cepa
del virus Andes desarrollan siacutentomas compatibles con HPS
Hospederos y Epidemiologiacutea
bull Llevado por roedores peri-domeacutesticos y salvajes
Cada cepa de hantavirus se asocia generalmente
con una sola especie de roedores
bull En EUA se conocen 100 especies de roedores y 23
tipos de hantavirus se han encontrado
bull 14 de los roedores son portadores
bull Hay alrededor de 2000 especies de roedores 2000
x 14 = 500 cepas diferentes de hantavirus
bull No todos los hantavirus causan la enfermedad
Serologic evidence for human hantavirus infection in Peru
Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull Si bien la enfermedad humana asociada a la infeccioacuten por HV
se ha documentado en muchos paiacuteses de Ameacuterica del Sur la
evidencia de la transmisioacuten en el Peruacute se ha limitado al
aislamiento de virus Rio Mamore de una rata ratoacuten pigmeo
(Oligoryzomys microtis) en la ciudad amazoacutenica de Iquitos
bull Se examinoacute pacientes febriles con HCl en Iquitos 2007-2010
con evidencia seroloacutegica de infeccioacuten reciente por HV
bull Se llevoacute a cabo un estudio seroloacutegico reactivo IgG entre
participantes sanos que viven en Iquitos y zonas rurales que
rodean la ciudad
Serologic evidence for human hantavirus infection
in Peru Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull A traveacutes del estudio de vigilancia de febriles se identificaron 15
participantes (03 155174) con IgM reactiva al antiacutegeno de
hantavirus (virus Andes) todos ellos con una enfermedad
relativamente leve autolimitada
bull A partir de la encuesta seroloacutegica transversal se encontroacute que
el 17 (362063) de los residentes de la zona de Iquitos teniacutea
suero IgG reactivo a uno o varios hantavirus con una mayor
prevalencia en la poblacioacuten urbana (22 frente al 11 en la
zona rural aacutereas)
bull Estos resultados sugieren que la infeccioacuten humana con
hantavirus se ha producido en el Peruacute
iquestQUEacute ES LA INFECCIOacuteN POR
HANTAVIRUS
bull Es una infeccioacuten transmitida por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos producen dos tipos de
infecciones
bull El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) la
Fiebre Hemorraacutegica con Sindrome Renal (FHSR)
bull Es producido por un Hantavirus que se encuentra en
diferentes tipos de roedores
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
bull Aacuterbol de transmisioacuten para los casos de SPH en el sur de Argentina septiembre-diciembre de 1996 indicando las fechas de inicio de los siacutentomas supervivencia y proponiendo pautas de transmisioacuten Las liacuteneas de transmisioacuten son hipoteacuteticas ya que muchos de los pacientes habiacutean tenido contacto con varios pacientes de SPH Las liacuteneas en negrita denotan marido y mujer
Old World Virus
bull HFRS
Old World Virus
bull Non-pathogenic
New World Virus
bull HPS
bull Zhenqiang Bi Pierre BH Formenty Cathy E Roth
Hantavirus Infection a review and global update
J Infect Developing Countries 2008 2(1)3-23
Hantavirus
bull Esfeacuterica o de forma ovalada
Diaacutemetro 80 a 120 nm
La red como uacutenico patroacuten de
superficie - glicoproteiacutenas
transmembrana
Sobrevivir 12 horas a 4ordf C
alta concentracioacuten de sal y el
pH no fisioloacutegico
1-3 diacuteas despueacutes del secado
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
VIRUS HANTAbull Genoma trisegmentado L M Sbull Cubierta lipiacutedica sensible a cloro detergente antiseacutepticobullConservan su capacidad infectante varios diacuteas en el medio
Replicacioacuten en
citoplasma celular
11 pasos
ETIOLOGIacuteA
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
Transcripcioacuten Entrada viral
bull Virioacuten se une al receptor de la superficie de una
ceacutelula hueacutesped
Entra en la ceacutelula a traveacutes de endocitosis mediada
por receptor
Hantavirus patoacutegenos utilizan 3 receptores de la
integrina
Hantavirus no patoacutegenas utilizan 1 receptor de la
integrina
bull En ambos cultivos de ceacutelulas y roedores por
hantavirus no causa siacutentomas cliacutenicos a pesar de la
presencia de grandes cantidades de anticuerpos
En humanos el virus causa HFRS y HPS
La patogeacutenesis de HFRS y HPS son no del todo
comprendidas
bull La falta de modelos animales para estudias los
siacutentomas en seres humanos
bull Existe el requisito de seguridad bioloacutegica de nivel 3 o
4 de confinamiento lo que limita el nuacutemero de
laboratorios que puedan trabajar en eacutel
3 integrinas y Patogeacutenesis
bull Observacioacuten Todos los hantavirus patogeacutenicos
utilizan los receptores beta3 integrinas para infectar
las ceacutelulas hospederas
bull Experimentalmente Cuando los receptores beta3
son bloqueados x anticuerpos integrina-dependientes
las ceacutelulas hospederas no son infectadas por el virus
Sin Nombre (SNV) virus New York (NY-1) virus
Hantaan (HTNV) o virus Seoul (SEOV)
bull La patogeacutenesis de la infeccioacuten por Hantavirus estaacute
relacionado con los receptores beta3 integrinas
Patogeacutenesis
bull La beta 3 integrinas son receptores de superficie de
las ceacutelulas endoteliales y macroacutefagos en los
humanos
bull Activacioacuten y adhesioacuten plaquetaria
bull Adherencia de la ceacutelula endotelial
bull Integridad capilar y permeabilidad capilar
bull Hantavirus disregula la funcioacuten normal de beta3
integrinas que es fundamental en la patogeacutenesis
bull Los Hantavirus que causan la FHSR y SPH tienen
diferentes composicioacuten de la Gn y Gc
bull La interaccioacuten entre la proteiacutena G y receptores beta3
integrinas contribuyen a las diferencia patogeacutenicas
Gavrilovskaya IN et al Cellular entry of Hantaviruses which cause
Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome is mediated by beta3-
integrins J Virol 1999 733951-9bull A nivel del vaso capilar existe la unioacuten intercelular
(tight junction) que contiene beta3-integrina que es el
receptor viral
bull El virus infecta las ceacutelulas endoteliales y abre las
uniones intercelulares por donde ocurre el
extravasamiento de liacutequido
bull Aparentemente no hay dantildeo celular endotelial
bull bullAltas viremias asociadas al cuadro cliacutenico
Respuesta Inmune y Patogeacutenesis
bull La aparicioacuten de los siacutentomas de hantavirus coincide con la
respuesta inmune
bull Resultados de la autopsia mostraron nuacutemeros maacutes altos de lo
normal de la interleucina (IL) factor de necrosis tumoral (TNF)
interferones (INF) y ceacutelulas T activadas
bull Patogeacutenesis hantavirus es una consecuencia de la respuesta
inflamatoria del hueacutesped al virus
bull Hooper et al informaron que hamsters inoculados con la cepa
del virus Andes desarrollan siacutentomas compatibles con HPS
Hospederos y Epidemiologiacutea
bull Llevado por roedores peri-domeacutesticos y salvajes
Cada cepa de hantavirus se asocia generalmente
con una sola especie de roedores
bull En EUA se conocen 100 especies de roedores y 23
tipos de hantavirus se han encontrado
bull 14 de los roedores son portadores
bull Hay alrededor de 2000 especies de roedores 2000
x 14 = 500 cepas diferentes de hantavirus
bull No todos los hantavirus causan la enfermedad
Serologic evidence for human hantavirus infection in Peru
Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull Si bien la enfermedad humana asociada a la infeccioacuten por HV
se ha documentado en muchos paiacuteses de Ameacuterica del Sur la
evidencia de la transmisioacuten en el Peruacute se ha limitado al
aislamiento de virus Rio Mamore de una rata ratoacuten pigmeo
(Oligoryzomys microtis) en la ciudad amazoacutenica de Iquitos
bull Se examinoacute pacientes febriles con HCl en Iquitos 2007-2010
con evidencia seroloacutegica de infeccioacuten reciente por HV
bull Se llevoacute a cabo un estudio seroloacutegico reactivo IgG entre
participantes sanos que viven en Iquitos y zonas rurales que
rodean la ciudad
Serologic evidence for human hantavirus infection
in Peru Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull A traveacutes del estudio de vigilancia de febriles se identificaron 15
participantes (03 155174) con IgM reactiva al antiacutegeno de
hantavirus (virus Andes) todos ellos con una enfermedad
relativamente leve autolimitada
bull A partir de la encuesta seroloacutegica transversal se encontroacute que
el 17 (362063) de los residentes de la zona de Iquitos teniacutea
suero IgG reactivo a uno o varios hantavirus con una mayor
prevalencia en la poblacioacuten urbana (22 frente al 11 en la
zona rural aacutereas)
bull Estos resultados sugieren que la infeccioacuten humana con
hantavirus se ha producido en el Peruacute
iquestQUEacute ES LA INFECCIOacuteN POR
HANTAVIRUS
bull Es una infeccioacuten transmitida por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos producen dos tipos de
infecciones
bull El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) la
Fiebre Hemorraacutegica con Sindrome Renal (FHSR)
bull Es producido por un Hantavirus que se encuentra en
diferentes tipos de roedores
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Old World Virus
bull HFRS
Old World Virus
bull Non-pathogenic
New World Virus
bull HPS
bull Zhenqiang Bi Pierre BH Formenty Cathy E Roth
Hantavirus Infection a review and global update
J Infect Developing Countries 2008 2(1)3-23
Hantavirus
bull Esfeacuterica o de forma ovalada
Diaacutemetro 80 a 120 nm
La red como uacutenico patroacuten de
superficie - glicoproteiacutenas
transmembrana
Sobrevivir 12 horas a 4ordf C
alta concentracioacuten de sal y el
pH no fisioloacutegico
1-3 diacuteas despueacutes del secado
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
VIRUS HANTAbull Genoma trisegmentado L M Sbull Cubierta lipiacutedica sensible a cloro detergente antiseacutepticobullConservan su capacidad infectante varios diacuteas en el medio
Replicacioacuten en
citoplasma celular
11 pasos
ETIOLOGIacuteA
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
Transcripcioacuten Entrada viral
bull Virioacuten se une al receptor de la superficie de una
ceacutelula hueacutesped
Entra en la ceacutelula a traveacutes de endocitosis mediada
por receptor
Hantavirus patoacutegenos utilizan 3 receptores de la
integrina
Hantavirus no patoacutegenas utilizan 1 receptor de la
integrina
bull En ambos cultivos de ceacutelulas y roedores por
hantavirus no causa siacutentomas cliacutenicos a pesar de la
presencia de grandes cantidades de anticuerpos
En humanos el virus causa HFRS y HPS
La patogeacutenesis de HFRS y HPS son no del todo
comprendidas
bull La falta de modelos animales para estudias los
siacutentomas en seres humanos
bull Existe el requisito de seguridad bioloacutegica de nivel 3 o
4 de confinamiento lo que limita el nuacutemero de
laboratorios que puedan trabajar en eacutel
3 integrinas y Patogeacutenesis
bull Observacioacuten Todos los hantavirus patogeacutenicos
utilizan los receptores beta3 integrinas para infectar
las ceacutelulas hospederas
bull Experimentalmente Cuando los receptores beta3
son bloqueados x anticuerpos integrina-dependientes
las ceacutelulas hospederas no son infectadas por el virus
Sin Nombre (SNV) virus New York (NY-1) virus
Hantaan (HTNV) o virus Seoul (SEOV)
bull La patogeacutenesis de la infeccioacuten por Hantavirus estaacute
relacionado con los receptores beta3 integrinas
Patogeacutenesis
bull La beta 3 integrinas son receptores de superficie de
las ceacutelulas endoteliales y macroacutefagos en los
humanos
bull Activacioacuten y adhesioacuten plaquetaria
bull Adherencia de la ceacutelula endotelial
bull Integridad capilar y permeabilidad capilar
bull Hantavirus disregula la funcioacuten normal de beta3
integrinas que es fundamental en la patogeacutenesis
bull Los Hantavirus que causan la FHSR y SPH tienen
diferentes composicioacuten de la Gn y Gc
bull La interaccioacuten entre la proteiacutena G y receptores beta3
integrinas contribuyen a las diferencia patogeacutenicas
Gavrilovskaya IN et al Cellular entry of Hantaviruses which cause
Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome is mediated by beta3-
integrins J Virol 1999 733951-9bull A nivel del vaso capilar existe la unioacuten intercelular
(tight junction) que contiene beta3-integrina que es el
receptor viral
bull El virus infecta las ceacutelulas endoteliales y abre las
uniones intercelulares por donde ocurre el
extravasamiento de liacutequido
bull Aparentemente no hay dantildeo celular endotelial
bull bullAltas viremias asociadas al cuadro cliacutenico
Respuesta Inmune y Patogeacutenesis
bull La aparicioacuten de los siacutentomas de hantavirus coincide con la
respuesta inmune
bull Resultados de la autopsia mostraron nuacutemeros maacutes altos de lo
normal de la interleucina (IL) factor de necrosis tumoral (TNF)
interferones (INF) y ceacutelulas T activadas
bull Patogeacutenesis hantavirus es una consecuencia de la respuesta
inflamatoria del hueacutesped al virus
bull Hooper et al informaron que hamsters inoculados con la cepa
del virus Andes desarrollan siacutentomas compatibles con HPS
Hospederos y Epidemiologiacutea
bull Llevado por roedores peri-domeacutesticos y salvajes
Cada cepa de hantavirus se asocia generalmente
con una sola especie de roedores
bull En EUA se conocen 100 especies de roedores y 23
tipos de hantavirus se han encontrado
bull 14 de los roedores son portadores
bull Hay alrededor de 2000 especies de roedores 2000
x 14 = 500 cepas diferentes de hantavirus
bull No todos los hantavirus causan la enfermedad
Serologic evidence for human hantavirus infection in Peru
Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull Si bien la enfermedad humana asociada a la infeccioacuten por HV
se ha documentado en muchos paiacuteses de Ameacuterica del Sur la
evidencia de la transmisioacuten en el Peruacute se ha limitado al
aislamiento de virus Rio Mamore de una rata ratoacuten pigmeo
(Oligoryzomys microtis) en la ciudad amazoacutenica de Iquitos
bull Se examinoacute pacientes febriles con HCl en Iquitos 2007-2010
con evidencia seroloacutegica de infeccioacuten reciente por HV
bull Se llevoacute a cabo un estudio seroloacutegico reactivo IgG entre
participantes sanos que viven en Iquitos y zonas rurales que
rodean la ciudad
Serologic evidence for human hantavirus infection
in Peru Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull A traveacutes del estudio de vigilancia de febriles se identificaron 15
participantes (03 155174) con IgM reactiva al antiacutegeno de
hantavirus (virus Andes) todos ellos con una enfermedad
relativamente leve autolimitada
bull A partir de la encuesta seroloacutegica transversal se encontroacute que
el 17 (362063) de los residentes de la zona de Iquitos teniacutea
suero IgG reactivo a uno o varios hantavirus con una mayor
prevalencia en la poblacioacuten urbana (22 frente al 11 en la
zona rural aacutereas)
bull Estos resultados sugieren que la infeccioacuten humana con
hantavirus se ha producido en el Peruacute
iquestQUEacute ES LA INFECCIOacuteN POR
HANTAVIRUS
bull Es una infeccioacuten transmitida por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos producen dos tipos de
infecciones
bull El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) la
Fiebre Hemorraacutegica con Sindrome Renal (FHSR)
bull Es producido por un Hantavirus que se encuentra en
diferentes tipos de roedores
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
bull Zhenqiang Bi Pierre BH Formenty Cathy E Roth
Hantavirus Infection a review and global update
J Infect Developing Countries 2008 2(1)3-23
Hantavirus
bull Esfeacuterica o de forma ovalada
Diaacutemetro 80 a 120 nm
La red como uacutenico patroacuten de
superficie - glicoproteiacutenas
transmembrana
Sobrevivir 12 horas a 4ordf C
alta concentracioacuten de sal y el
pH no fisioloacutegico
1-3 diacuteas despueacutes del secado
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
VIRUS HANTAbull Genoma trisegmentado L M Sbull Cubierta lipiacutedica sensible a cloro detergente antiseacutepticobullConservan su capacidad infectante varios diacuteas en el medio
Replicacioacuten en
citoplasma celular
11 pasos
ETIOLOGIacuteA
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
Transcripcioacuten Entrada viral
bull Virioacuten se une al receptor de la superficie de una
ceacutelula hueacutesped
Entra en la ceacutelula a traveacutes de endocitosis mediada
por receptor
Hantavirus patoacutegenos utilizan 3 receptores de la
integrina
Hantavirus no patoacutegenas utilizan 1 receptor de la
integrina
bull En ambos cultivos de ceacutelulas y roedores por
hantavirus no causa siacutentomas cliacutenicos a pesar de la
presencia de grandes cantidades de anticuerpos
En humanos el virus causa HFRS y HPS
La patogeacutenesis de HFRS y HPS son no del todo
comprendidas
bull La falta de modelos animales para estudias los
siacutentomas en seres humanos
bull Existe el requisito de seguridad bioloacutegica de nivel 3 o
4 de confinamiento lo que limita el nuacutemero de
laboratorios que puedan trabajar en eacutel
3 integrinas y Patogeacutenesis
bull Observacioacuten Todos los hantavirus patogeacutenicos
utilizan los receptores beta3 integrinas para infectar
las ceacutelulas hospederas
bull Experimentalmente Cuando los receptores beta3
son bloqueados x anticuerpos integrina-dependientes
las ceacutelulas hospederas no son infectadas por el virus
Sin Nombre (SNV) virus New York (NY-1) virus
Hantaan (HTNV) o virus Seoul (SEOV)
bull La patogeacutenesis de la infeccioacuten por Hantavirus estaacute
relacionado con los receptores beta3 integrinas
Patogeacutenesis
bull La beta 3 integrinas son receptores de superficie de
las ceacutelulas endoteliales y macroacutefagos en los
humanos
bull Activacioacuten y adhesioacuten plaquetaria
bull Adherencia de la ceacutelula endotelial
bull Integridad capilar y permeabilidad capilar
bull Hantavirus disregula la funcioacuten normal de beta3
integrinas que es fundamental en la patogeacutenesis
bull Los Hantavirus que causan la FHSR y SPH tienen
diferentes composicioacuten de la Gn y Gc
bull La interaccioacuten entre la proteiacutena G y receptores beta3
integrinas contribuyen a las diferencia patogeacutenicas
Gavrilovskaya IN et al Cellular entry of Hantaviruses which cause
Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome is mediated by beta3-
integrins J Virol 1999 733951-9bull A nivel del vaso capilar existe la unioacuten intercelular
(tight junction) que contiene beta3-integrina que es el
receptor viral
bull El virus infecta las ceacutelulas endoteliales y abre las
uniones intercelulares por donde ocurre el
extravasamiento de liacutequido
bull Aparentemente no hay dantildeo celular endotelial
bull bullAltas viremias asociadas al cuadro cliacutenico
Respuesta Inmune y Patogeacutenesis
bull La aparicioacuten de los siacutentomas de hantavirus coincide con la
respuesta inmune
bull Resultados de la autopsia mostraron nuacutemeros maacutes altos de lo
normal de la interleucina (IL) factor de necrosis tumoral (TNF)
interferones (INF) y ceacutelulas T activadas
bull Patogeacutenesis hantavirus es una consecuencia de la respuesta
inflamatoria del hueacutesped al virus
bull Hooper et al informaron que hamsters inoculados con la cepa
del virus Andes desarrollan siacutentomas compatibles con HPS
Hospederos y Epidemiologiacutea
bull Llevado por roedores peri-domeacutesticos y salvajes
Cada cepa de hantavirus se asocia generalmente
con una sola especie de roedores
bull En EUA se conocen 100 especies de roedores y 23
tipos de hantavirus se han encontrado
bull 14 de los roedores son portadores
bull Hay alrededor de 2000 especies de roedores 2000
x 14 = 500 cepas diferentes de hantavirus
bull No todos los hantavirus causan la enfermedad
Serologic evidence for human hantavirus infection in Peru
Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull Si bien la enfermedad humana asociada a la infeccioacuten por HV
se ha documentado en muchos paiacuteses de Ameacuterica del Sur la
evidencia de la transmisioacuten en el Peruacute se ha limitado al
aislamiento de virus Rio Mamore de una rata ratoacuten pigmeo
(Oligoryzomys microtis) en la ciudad amazoacutenica de Iquitos
bull Se examinoacute pacientes febriles con HCl en Iquitos 2007-2010
con evidencia seroloacutegica de infeccioacuten reciente por HV
bull Se llevoacute a cabo un estudio seroloacutegico reactivo IgG entre
participantes sanos que viven en Iquitos y zonas rurales que
rodean la ciudad
Serologic evidence for human hantavirus infection
in Peru Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull A traveacutes del estudio de vigilancia de febriles se identificaron 15
participantes (03 155174) con IgM reactiva al antiacutegeno de
hantavirus (virus Andes) todos ellos con una enfermedad
relativamente leve autolimitada
bull A partir de la encuesta seroloacutegica transversal se encontroacute que
el 17 (362063) de los residentes de la zona de Iquitos teniacutea
suero IgG reactivo a uno o varios hantavirus con una mayor
prevalencia en la poblacioacuten urbana (22 frente al 11 en la
zona rural aacutereas)
bull Estos resultados sugieren que la infeccioacuten humana con
hantavirus se ha producido en el Peruacute
iquestQUEacute ES LA INFECCIOacuteN POR
HANTAVIRUS
bull Es una infeccioacuten transmitida por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos producen dos tipos de
infecciones
bull El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) la
Fiebre Hemorraacutegica con Sindrome Renal (FHSR)
bull Es producido por un Hantavirus que se encuentra en
diferentes tipos de roedores
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Hantavirus
bull Esfeacuterica o de forma ovalada
Diaacutemetro 80 a 120 nm
La red como uacutenico patroacuten de
superficie - glicoproteiacutenas
transmembrana
Sobrevivir 12 horas a 4ordf C
alta concentracioacuten de sal y el
pH no fisioloacutegico
1-3 diacuteas despueacutes del secado
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
VIRUS HANTAbull Genoma trisegmentado L M Sbull Cubierta lipiacutedica sensible a cloro detergente antiseacutepticobullConservan su capacidad infectante varios diacuteas en el medio
Replicacioacuten en
citoplasma celular
11 pasos
ETIOLOGIacuteA
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
Transcripcioacuten Entrada viral
bull Virioacuten se une al receptor de la superficie de una
ceacutelula hueacutesped
Entra en la ceacutelula a traveacutes de endocitosis mediada
por receptor
Hantavirus patoacutegenos utilizan 3 receptores de la
integrina
Hantavirus no patoacutegenas utilizan 1 receptor de la
integrina
bull En ambos cultivos de ceacutelulas y roedores por
hantavirus no causa siacutentomas cliacutenicos a pesar de la
presencia de grandes cantidades de anticuerpos
En humanos el virus causa HFRS y HPS
La patogeacutenesis de HFRS y HPS son no del todo
comprendidas
bull La falta de modelos animales para estudias los
siacutentomas en seres humanos
bull Existe el requisito de seguridad bioloacutegica de nivel 3 o
4 de confinamiento lo que limita el nuacutemero de
laboratorios que puedan trabajar en eacutel
3 integrinas y Patogeacutenesis
bull Observacioacuten Todos los hantavirus patogeacutenicos
utilizan los receptores beta3 integrinas para infectar
las ceacutelulas hospederas
bull Experimentalmente Cuando los receptores beta3
son bloqueados x anticuerpos integrina-dependientes
las ceacutelulas hospederas no son infectadas por el virus
Sin Nombre (SNV) virus New York (NY-1) virus
Hantaan (HTNV) o virus Seoul (SEOV)
bull La patogeacutenesis de la infeccioacuten por Hantavirus estaacute
relacionado con los receptores beta3 integrinas
Patogeacutenesis
bull La beta 3 integrinas son receptores de superficie de
las ceacutelulas endoteliales y macroacutefagos en los
humanos
bull Activacioacuten y adhesioacuten plaquetaria
bull Adherencia de la ceacutelula endotelial
bull Integridad capilar y permeabilidad capilar
bull Hantavirus disregula la funcioacuten normal de beta3
integrinas que es fundamental en la patogeacutenesis
bull Los Hantavirus que causan la FHSR y SPH tienen
diferentes composicioacuten de la Gn y Gc
bull La interaccioacuten entre la proteiacutena G y receptores beta3
integrinas contribuyen a las diferencia patogeacutenicas
Gavrilovskaya IN et al Cellular entry of Hantaviruses which cause
Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome is mediated by beta3-
integrins J Virol 1999 733951-9bull A nivel del vaso capilar existe la unioacuten intercelular
(tight junction) que contiene beta3-integrina que es el
receptor viral
bull El virus infecta las ceacutelulas endoteliales y abre las
uniones intercelulares por donde ocurre el
extravasamiento de liacutequido
bull Aparentemente no hay dantildeo celular endotelial
bull bullAltas viremias asociadas al cuadro cliacutenico
Respuesta Inmune y Patogeacutenesis
bull La aparicioacuten de los siacutentomas de hantavirus coincide con la
respuesta inmune
bull Resultados de la autopsia mostraron nuacutemeros maacutes altos de lo
normal de la interleucina (IL) factor de necrosis tumoral (TNF)
interferones (INF) y ceacutelulas T activadas
bull Patogeacutenesis hantavirus es una consecuencia de la respuesta
inflamatoria del hueacutesped al virus
bull Hooper et al informaron que hamsters inoculados con la cepa
del virus Andes desarrollan siacutentomas compatibles con HPS
Hospederos y Epidemiologiacutea
bull Llevado por roedores peri-domeacutesticos y salvajes
Cada cepa de hantavirus se asocia generalmente
con una sola especie de roedores
bull En EUA se conocen 100 especies de roedores y 23
tipos de hantavirus se han encontrado
bull 14 de los roedores son portadores
bull Hay alrededor de 2000 especies de roedores 2000
x 14 = 500 cepas diferentes de hantavirus
bull No todos los hantavirus causan la enfermedad
Serologic evidence for human hantavirus infection in Peru
Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull Si bien la enfermedad humana asociada a la infeccioacuten por HV
se ha documentado en muchos paiacuteses de Ameacuterica del Sur la
evidencia de la transmisioacuten en el Peruacute se ha limitado al
aislamiento de virus Rio Mamore de una rata ratoacuten pigmeo
(Oligoryzomys microtis) en la ciudad amazoacutenica de Iquitos
bull Se examinoacute pacientes febriles con HCl en Iquitos 2007-2010
con evidencia seroloacutegica de infeccioacuten reciente por HV
bull Se llevoacute a cabo un estudio seroloacutegico reactivo IgG entre
participantes sanos que viven en Iquitos y zonas rurales que
rodean la ciudad
Serologic evidence for human hantavirus infection
in Peru Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull A traveacutes del estudio de vigilancia de febriles se identificaron 15
participantes (03 155174) con IgM reactiva al antiacutegeno de
hantavirus (virus Andes) todos ellos con una enfermedad
relativamente leve autolimitada
bull A partir de la encuesta seroloacutegica transversal se encontroacute que
el 17 (362063) de los residentes de la zona de Iquitos teniacutea
suero IgG reactivo a uno o varios hantavirus con una mayor
prevalencia en la poblacioacuten urbana (22 frente al 11 en la
zona rural aacutereas)
bull Estos resultados sugieren que la infeccioacuten humana con
hantavirus se ha producido en el Peruacute
iquestQUEacute ES LA INFECCIOacuteN POR
HANTAVIRUS
bull Es una infeccioacuten transmitida por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos producen dos tipos de
infecciones
bull El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) la
Fiebre Hemorraacutegica con Sindrome Renal (FHSR)
bull Es producido por un Hantavirus que se encuentra en
diferentes tipos de roedores
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
VIRUS HANTAbull Genoma trisegmentado L M Sbull Cubierta lipiacutedica sensible a cloro detergente antiseacutepticobullConservan su capacidad infectante varios diacuteas en el medio
Replicacioacuten en
citoplasma celular
11 pasos
ETIOLOGIacuteA
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
Transcripcioacuten Entrada viral
bull Virioacuten se une al receptor de la superficie de una
ceacutelula hueacutesped
Entra en la ceacutelula a traveacutes de endocitosis mediada
por receptor
Hantavirus patoacutegenos utilizan 3 receptores de la
integrina
Hantavirus no patoacutegenas utilizan 1 receptor de la
integrina
bull En ambos cultivos de ceacutelulas y roedores por
hantavirus no causa siacutentomas cliacutenicos a pesar de la
presencia de grandes cantidades de anticuerpos
En humanos el virus causa HFRS y HPS
La patogeacutenesis de HFRS y HPS son no del todo
comprendidas
bull La falta de modelos animales para estudias los
siacutentomas en seres humanos
bull Existe el requisito de seguridad bioloacutegica de nivel 3 o
4 de confinamiento lo que limita el nuacutemero de
laboratorios que puedan trabajar en eacutel
3 integrinas y Patogeacutenesis
bull Observacioacuten Todos los hantavirus patogeacutenicos
utilizan los receptores beta3 integrinas para infectar
las ceacutelulas hospederas
bull Experimentalmente Cuando los receptores beta3
son bloqueados x anticuerpos integrina-dependientes
las ceacutelulas hospederas no son infectadas por el virus
Sin Nombre (SNV) virus New York (NY-1) virus
Hantaan (HTNV) o virus Seoul (SEOV)
bull La patogeacutenesis de la infeccioacuten por Hantavirus estaacute
relacionado con los receptores beta3 integrinas
Patogeacutenesis
bull La beta 3 integrinas son receptores de superficie de
las ceacutelulas endoteliales y macroacutefagos en los
humanos
bull Activacioacuten y adhesioacuten plaquetaria
bull Adherencia de la ceacutelula endotelial
bull Integridad capilar y permeabilidad capilar
bull Hantavirus disregula la funcioacuten normal de beta3
integrinas que es fundamental en la patogeacutenesis
bull Los Hantavirus que causan la FHSR y SPH tienen
diferentes composicioacuten de la Gn y Gc
bull La interaccioacuten entre la proteiacutena G y receptores beta3
integrinas contribuyen a las diferencia patogeacutenicas
Gavrilovskaya IN et al Cellular entry of Hantaviruses which cause
Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome is mediated by beta3-
integrins J Virol 1999 733951-9bull A nivel del vaso capilar existe la unioacuten intercelular
(tight junction) que contiene beta3-integrina que es el
receptor viral
bull El virus infecta las ceacutelulas endoteliales y abre las
uniones intercelulares por donde ocurre el
extravasamiento de liacutequido
bull Aparentemente no hay dantildeo celular endotelial
bull bullAltas viremias asociadas al cuadro cliacutenico
Respuesta Inmune y Patogeacutenesis
bull La aparicioacuten de los siacutentomas de hantavirus coincide con la
respuesta inmune
bull Resultados de la autopsia mostraron nuacutemeros maacutes altos de lo
normal de la interleucina (IL) factor de necrosis tumoral (TNF)
interferones (INF) y ceacutelulas T activadas
bull Patogeacutenesis hantavirus es una consecuencia de la respuesta
inflamatoria del hueacutesped al virus
bull Hooper et al informaron que hamsters inoculados con la cepa
del virus Andes desarrollan siacutentomas compatibles con HPS
Hospederos y Epidemiologiacutea
bull Llevado por roedores peri-domeacutesticos y salvajes
Cada cepa de hantavirus se asocia generalmente
con una sola especie de roedores
bull En EUA se conocen 100 especies de roedores y 23
tipos de hantavirus se han encontrado
bull 14 de los roedores son portadores
bull Hay alrededor de 2000 especies de roedores 2000
x 14 = 500 cepas diferentes de hantavirus
bull No todos los hantavirus causan la enfermedad
Serologic evidence for human hantavirus infection in Peru
Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull Si bien la enfermedad humana asociada a la infeccioacuten por HV
se ha documentado en muchos paiacuteses de Ameacuterica del Sur la
evidencia de la transmisioacuten en el Peruacute se ha limitado al
aislamiento de virus Rio Mamore de una rata ratoacuten pigmeo
(Oligoryzomys microtis) en la ciudad amazoacutenica de Iquitos
bull Se examinoacute pacientes febriles con HCl en Iquitos 2007-2010
con evidencia seroloacutegica de infeccioacuten reciente por HV
bull Se llevoacute a cabo un estudio seroloacutegico reactivo IgG entre
participantes sanos que viven en Iquitos y zonas rurales que
rodean la ciudad
Serologic evidence for human hantavirus infection
in Peru Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull A traveacutes del estudio de vigilancia de febriles se identificaron 15
participantes (03 155174) con IgM reactiva al antiacutegeno de
hantavirus (virus Andes) todos ellos con una enfermedad
relativamente leve autolimitada
bull A partir de la encuesta seroloacutegica transversal se encontroacute que
el 17 (362063) de los residentes de la zona de Iquitos teniacutea
suero IgG reactivo a uno o varios hantavirus con una mayor
prevalencia en la poblacioacuten urbana (22 frente al 11 en la
zona rural aacutereas)
bull Estos resultados sugieren que la infeccioacuten humana con
hantavirus se ha producido en el Peruacute
iquestQUEacute ES LA INFECCIOacuteN POR
HANTAVIRUS
bull Es una infeccioacuten transmitida por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos producen dos tipos de
infecciones
bull El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) la
Fiebre Hemorraacutegica con Sindrome Renal (FHSR)
bull Es producido por un Hantavirus que se encuentra en
diferentes tipos de roedores
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Replicacioacuten en
citoplasma celular
11 pasos
ETIOLOGIacuteA
ESTRUCTURA DE LOS HANTA VIRUS
Transcripcioacuten Entrada viral
bull Virioacuten se une al receptor de la superficie de una
ceacutelula hueacutesped
Entra en la ceacutelula a traveacutes de endocitosis mediada
por receptor
Hantavirus patoacutegenos utilizan 3 receptores de la
integrina
Hantavirus no patoacutegenas utilizan 1 receptor de la
integrina
bull En ambos cultivos de ceacutelulas y roedores por
hantavirus no causa siacutentomas cliacutenicos a pesar de la
presencia de grandes cantidades de anticuerpos
En humanos el virus causa HFRS y HPS
La patogeacutenesis de HFRS y HPS son no del todo
comprendidas
bull La falta de modelos animales para estudias los
siacutentomas en seres humanos
bull Existe el requisito de seguridad bioloacutegica de nivel 3 o
4 de confinamiento lo que limita el nuacutemero de
laboratorios que puedan trabajar en eacutel
3 integrinas y Patogeacutenesis
bull Observacioacuten Todos los hantavirus patogeacutenicos
utilizan los receptores beta3 integrinas para infectar
las ceacutelulas hospederas
bull Experimentalmente Cuando los receptores beta3
son bloqueados x anticuerpos integrina-dependientes
las ceacutelulas hospederas no son infectadas por el virus
Sin Nombre (SNV) virus New York (NY-1) virus
Hantaan (HTNV) o virus Seoul (SEOV)
bull La patogeacutenesis de la infeccioacuten por Hantavirus estaacute
relacionado con los receptores beta3 integrinas
Patogeacutenesis
bull La beta 3 integrinas son receptores de superficie de
las ceacutelulas endoteliales y macroacutefagos en los
humanos
bull Activacioacuten y adhesioacuten plaquetaria
bull Adherencia de la ceacutelula endotelial
bull Integridad capilar y permeabilidad capilar
bull Hantavirus disregula la funcioacuten normal de beta3
integrinas que es fundamental en la patogeacutenesis
bull Los Hantavirus que causan la FHSR y SPH tienen
diferentes composicioacuten de la Gn y Gc
bull La interaccioacuten entre la proteiacutena G y receptores beta3
integrinas contribuyen a las diferencia patogeacutenicas
Gavrilovskaya IN et al Cellular entry of Hantaviruses which cause
Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome is mediated by beta3-
integrins J Virol 1999 733951-9bull A nivel del vaso capilar existe la unioacuten intercelular
(tight junction) que contiene beta3-integrina que es el
receptor viral
bull El virus infecta las ceacutelulas endoteliales y abre las
uniones intercelulares por donde ocurre el
extravasamiento de liacutequido
bull Aparentemente no hay dantildeo celular endotelial
bull bullAltas viremias asociadas al cuadro cliacutenico
Respuesta Inmune y Patogeacutenesis
bull La aparicioacuten de los siacutentomas de hantavirus coincide con la
respuesta inmune
bull Resultados de la autopsia mostraron nuacutemeros maacutes altos de lo
normal de la interleucina (IL) factor de necrosis tumoral (TNF)
interferones (INF) y ceacutelulas T activadas
bull Patogeacutenesis hantavirus es una consecuencia de la respuesta
inflamatoria del hueacutesped al virus
bull Hooper et al informaron que hamsters inoculados con la cepa
del virus Andes desarrollan siacutentomas compatibles con HPS
Hospederos y Epidemiologiacutea
bull Llevado por roedores peri-domeacutesticos y salvajes
Cada cepa de hantavirus se asocia generalmente
con una sola especie de roedores
bull En EUA se conocen 100 especies de roedores y 23
tipos de hantavirus se han encontrado
bull 14 de los roedores son portadores
bull Hay alrededor de 2000 especies de roedores 2000
x 14 = 500 cepas diferentes de hantavirus
bull No todos los hantavirus causan la enfermedad
Serologic evidence for human hantavirus infection in Peru
Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull Si bien la enfermedad humana asociada a la infeccioacuten por HV
se ha documentado en muchos paiacuteses de Ameacuterica del Sur la
evidencia de la transmisioacuten en el Peruacute se ha limitado al
aislamiento de virus Rio Mamore de una rata ratoacuten pigmeo
(Oligoryzomys microtis) en la ciudad amazoacutenica de Iquitos
bull Se examinoacute pacientes febriles con HCl en Iquitos 2007-2010
con evidencia seroloacutegica de infeccioacuten reciente por HV
bull Se llevoacute a cabo un estudio seroloacutegico reactivo IgG entre
participantes sanos que viven en Iquitos y zonas rurales que
rodean la ciudad
Serologic evidence for human hantavirus infection
in Peru Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull A traveacutes del estudio de vigilancia de febriles se identificaron 15
participantes (03 155174) con IgM reactiva al antiacutegeno de
hantavirus (virus Andes) todos ellos con una enfermedad
relativamente leve autolimitada
bull A partir de la encuesta seroloacutegica transversal se encontroacute que
el 17 (362063) de los residentes de la zona de Iquitos teniacutea
suero IgG reactivo a uno o varios hantavirus con una mayor
prevalencia en la poblacioacuten urbana (22 frente al 11 en la
zona rural aacutereas)
bull Estos resultados sugieren que la infeccioacuten humana con
hantavirus se ha producido en el Peruacute
iquestQUEacute ES LA INFECCIOacuteN POR
HANTAVIRUS
bull Es una infeccioacuten transmitida por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos producen dos tipos de
infecciones
bull El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) la
Fiebre Hemorraacutegica con Sindrome Renal (FHSR)
bull Es producido por un Hantavirus que se encuentra en
diferentes tipos de roedores
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Transcripcioacuten Entrada viral
bull Virioacuten se une al receptor de la superficie de una
ceacutelula hueacutesped
Entra en la ceacutelula a traveacutes de endocitosis mediada
por receptor
Hantavirus patoacutegenos utilizan 3 receptores de la
integrina
Hantavirus no patoacutegenas utilizan 1 receptor de la
integrina
bull En ambos cultivos de ceacutelulas y roedores por
hantavirus no causa siacutentomas cliacutenicos a pesar de la
presencia de grandes cantidades de anticuerpos
En humanos el virus causa HFRS y HPS
La patogeacutenesis de HFRS y HPS son no del todo
comprendidas
bull La falta de modelos animales para estudias los
siacutentomas en seres humanos
bull Existe el requisito de seguridad bioloacutegica de nivel 3 o
4 de confinamiento lo que limita el nuacutemero de
laboratorios que puedan trabajar en eacutel
3 integrinas y Patogeacutenesis
bull Observacioacuten Todos los hantavirus patogeacutenicos
utilizan los receptores beta3 integrinas para infectar
las ceacutelulas hospederas
bull Experimentalmente Cuando los receptores beta3
son bloqueados x anticuerpos integrina-dependientes
las ceacutelulas hospederas no son infectadas por el virus
Sin Nombre (SNV) virus New York (NY-1) virus
Hantaan (HTNV) o virus Seoul (SEOV)
bull La patogeacutenesis de la infeccioacuten por Hantavirus estaacute
relacionado con los receptores beta3 integrinas
Patogeacutenesis
bull La beta 3 integrinas son receptores de superficie de
las ceacutelulas endoteliales y macroacutefagos en los
humanos
bull Activacioacuten y adhesioacuten plaquetaria
bull Adherencia de la ceacutelula endotelial
bull Integridad capilar y permeabilidad capilar
bull Hantavirus disregula la funcioacuten normal de beta3
integrinas que es fundamental en la patogeacutenesis
bull Los Hantavirus que causan la FHSR y SPH tienen
diferentes composicioacuten de la Gn y Gc
bull La interaccioacuten entre la proteiacutena G y receptores beta3
integrinas contribuyen a las diferencia patogeacutenicas
Gavrilovskaya IN et al Cellular entry of Hantaviruses which cause
Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome is mediated by beta3-
integrins J Virol 1999 733951-9bull A nivel del vaso capilar existe la unioacuten intercelular
(tight junction) que contiene beta3-integrina que es el
receptor viral
bull El virus infecta las ceacutelulas endoteliales y abre las
uniones intercelulares por donde ocurre el
extravasamiento de liacutequido
bull Aparentemente no hay dantildeo celular endotelial
bull bullAltas viremias asociadas al cuadro cliacutenico
Respuesta Inmune y Patogeacutenesis
bull La aparicioacuten de los siacutentomas de hantavirus coincide con la
respuesta inmune
bull Resultados de la autopsia mostraron nuacutemeros maacutes altos de lo
normal de la interleucina (IL) factor de necrosis tumoral (TNF)
interferones (INF) y ceacutelulas T activadas
bull Patogeacutenesis hantavirus es una consecuencia de la respuesta
inflamatoria del hueacutesped al virus
bull Hooper et al informaron que hamsters inoculados con la cepa
del virus Andes desarrollan siacutentomas compatibles con HPS
Hospederos y Epidemiologiacutea
bull Llevado por roedores peri-domeacutesticos y salvajes
Cada cepa de hantavirus se asocia generalmente
con una sola especie de roedores
bull En EUA se conocen 100 especies de roedores y 23
tipos de hantavirus se han encontrado
bull 14 de los roedores son portadores
bull Hay alrededor de 2000 especies de roedores 2000
x 14 = 500 cepas diferentes de hantavirus
bull No todos los hantavirus causan la enfermedad
Serologic evidence for human hantavirus infection in Peru
Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull Si bien la enfermedad humana asociada a la infeccioacuten por HV
se ha documentado en muchos paiacuteses de Ameacuterica del Sur la
evidencia de la transmisioacuten en el Peruacute se ha limitado al
aislamiento de virus Rio Mamore de una rata ratoacuten pigmeo
(Oligoryzomys microtis) en la ciudad amazoacutenica de Iquitos
bull Se examinoacute pacientes febriles con HCl en Iquitos 2007-2010
con evidencia seroloacutegica de infeccioacuten reciente por HV
bull Se llevoacute a cabo un estudio seroloacutegico reactivo IgG entre
participantes sanos que viven en Iquitos y zonas rurales que
rodean la ciudad
Serologic evidence for human hantavirus infection
in Peru Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull A traveacutes del estudio de vigilancia de febriles se identificaron 15
participantes (03 155174) con IgM reactiva al antiacutegeno de
hantavirus (virus Andes) todos ellos con una enfermedad
relativamente leve autolimitada
bull A partir de la encuesta seroloacutegica transversal se encontroacute que
el 17 (362063) de los residentes de la zona de Iquitos teniacutea
suero IgG reactivo a uno o varios hantavirus con una mayor
prevalencia en la poblacioacuten urbana (22 frente al 11 en la
zona rural aacutereas)
bull Estos resultados sugieren que la infeccioacuten humana con
hantavirus se ha producido en el Peruacute
iquestQUEacute ES LA INFECCIOacuteN POR
HANTAVIRUS
bull Es una infeccioacuten transmitida por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos producen dos tipos de
infecciones
bull El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) la
Fiebre Hemorraacutegica con Sindrome Renal (FHSR)
bull Es producido por un Hantavirus que se encuentra en
diferentes tipos de roedores
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
bull En ambos cultivos de ceacutelulas y roedores por
hantavirus no causa siacutentomas cliacutenicos a pesar de la
presencia de grandes cantidades de anticuerpos
En humanos el virus causa HFRS y HPS
La patogeacutenesis de HFRS y HPS son no del todo
comprendidas
bull La falta de modelos animales para estudias los
siacutentomas en seres humanos
bull Existe el requisito de seguridad bioloacutegica de nivel 3 o
4 de confinamiento lo que limita el nuacutemero de
laboratorios que puedan trabajar en eacutel
3 integrinas y Patogeacutenesis
bull Observacioacuten Todos los hantavirus patogeacutenicos
utilizan los receptores beta3 integrinas para infectar
las ceacutelulas hospederas
bull Experimentalmente Cuando los receptores beta3
son bloqueados x anticuerpos integrina-dependientes
las ceacutelulas hospederas no son infectadas por el virus
Sin Nombre (SNV) virus New York (NY-1) virus
Hantaan (HTNV) o virus Seoul (SEOV)
bull La patogeacutenesis de la infeccioacuten por Hantavirus estaacute
relacionado con los receptores beta3 integrinas
Patogeacutenesis
bull La beta 3 integrinas son receptores de superficie de
las ceacutelulas endoteliales y macroacutefagos en los
humanos
bull Activacioacuten y adhesioacuten plaquetaria
bull Adherencia de la ceacutelula endotelial
bull Integridad capilar y permeabilidad capilar
bull Hantavirus disregula la funcioacuten normal de beta3
integrinas que es fundamental en la patogeacutenesis
bull Los Hantavirus que causan la FHSR y SPH tienen
diferentes composicioacuten de la Gn y Gc
bull La interaccioacuten entre la proteiacutena G y receptores beta3
integrinas contribuyen a las diferencia patogeacutenicas
Gavrilovskaya IN et al Cellular entry of Hantaviruses which cause
Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome is mediated by beta3-
integrins J Virol 1999 733951-9bull A nivel del vaso capilar existe la unioacuten intercelular
(tight junction) que contiene beta3-integrina que es el
receptor viral
bull El virus infecta las ceacutelulas endoteliales y abre las
uniones intercelulares por donde ocurre el
extravasamiento de liacutequido
bull Aparentemente no hay dantildeo celular endotelial
bull bullAltas viremias asociadas al cuadro cliacutenico
Respuesta Inmune y Patogeacutenesis
bull La aparicioacuten de los siacutentomas de hantavirus coincide con la
respuesta inmune
bull Resultados de la autopsia mostraron nuacutemeros maacutes altos de lo
normal de la interleucina (IL) factor de necrosis tumoral (TNF)
interferones (INF) y ceacutelulas T activadas
bull Patogeacutenesis hantavirus es una consecuencia de la respuesta
inflamatoria del hueacutesped al virus
bull Hooper et al informaron que hamsters inoculados con la cepa
del virus Andes desarrollan siacutentomas compatibles con HPS
Hospederos y Epidemiologiacutea
bull Llevado por roedores peri-domeacutesticos y salvajes
Cada cepa de hantavirus se asocia generalmente
con una sola especie de roedores
bull En EUA se conocen 100 especies de roedores y 23
tipos de hantavirus se han encontrado
bull 14 de los roedores son portadores
bull Hay alrededor de 2000 especies de roedores 2000
x 14 = 500 cepas diferentes de hantavirus
bull No todos los hantavirus causan la enfermedad
Serologic evidence for human hantavirus infection in Peru
Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull Si bien la enfermedad humana asociada a la infeccioacuten por HV
se ha documentado en muchos paiacuteses de Ameacuterica del Sur la
evidencia de la transmisioacuten en el Peruacute se ha limitado al
aislamiento de virus Rio Mamore de una rata ratoacuten pigmeo
(Oligoryzomys microtis) en la ciudad amazoacutenica de Iquitos
bull Se examinoacute pacientes febriles con HCl en Iquitos 2007-2010
con evidencia seroloacutegica de infeccioacuten reciente por HV
bull Se llevoacute a cabo un estudio seroloacutegico reactivo IgG entre
participantes sanos que viven en Iquitos y zonas rurales que
rodean la ciudad
Serologic evidence for human hantavirus infection
in Peru Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull A traveacutes del estudio de vigilancia de febriles se identificaron 15
participantes (03 155174) con IgM reactiva al antiacutegeno de
hantavirus (virus Andes) todos ellos con una enfermedad
relativamente leve autolimitada
bull A partir de la encuesta seroloacutegica transversal se encontroacute que
el 17 (362063) de los residentes de la zona de Iquitos teniacutea
suero IgG reactivo a uno o varios hantavirus con una mayor
prevalencia en la poblacioacuten urbana (22 frente al 11 en la
zona rural aacutereas)
bull Estos resultados sugieren que la infeccioacuten humana con
hantavirus se ha producido en el Peruacute
iquestQUEacute ES LA INFECCIOacuteN POR
HANTAVIRUS
bull Es una infeccioacuten transmitida por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos producen dos tipos de
infecciones
bull El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) la
Fiebre Hemorraacutegica con Sindrome Renal (FHSR)
bull Es producido por un Hantavirus que se encuentra en
diferentes tipos de roedores
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
3 integrinas y Patogeacutenesis
bull Observacioacuten Todos los hantavirus patogeacutenicos
utilizan los receptores beta3 integrinas para infectar
las ceacutelulas hospederas
bull Experimentalmente Cuando los receptores beta3
son bloqueados x anticuerpos integrina-dependientes
las ceacutelulas hospederas no son infectadas por el virus
Sin Nombre (SNV) virus New York (NY-1) virus
Hantaan (HTNV) o virus Seoul (SEOV)
bull La patogeacutenesis de la infeccioacuten por Hantavirus estaacute
relacionado con los receptores beta3 integrinas
Patogeacutenesis
bull La beta 3 integrinas son receptores de superficie de
las ceacutelulas endoteliales y macroacutefagos en los
humanos
bull Activacioacuten y adhesioacuten plaquetaria
bull Adherencia de la ceacutelula endotelial
bull Integridad capilar y permeabilidad capilar
bull Hantavirus disregula la funcioacuten normal de beta3
integrinas que es fundamental en la patogeacutenesis
bull Los Hantavirus que causan la FHSR y SPH tienen
diferentes composicioacuten de la Gn y Gc
bull La interaccioacuten entre la proteiacutena G y receptores beta3
integrinas contribuyen a las diferencia patogeacutenicas
Gavrilovskaya IN et al Cellular entry of Hantaviruses which cause
Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome is mediated by beta3-
integrins J Virol 1999 733951-9bull A nivel del vaso capilar existe la unioacuten intercelular
(tight junction) que contiene beta3-integrina que es el
receptor viral
bull El virus infecta las ceacutelulas endoteliales y abre las
uniones intercelulares por donde ocurre el
extravasamiento de liacutequido
bull Aparentemente no hay dantildeo celular endotelial
bull bullAltas viremias asociadas al cuadro cliacutenico
Respuesta Inmune y Patogeacutenesis
bull La aparicioacuten de los siacutentomas de hantavirus coincide con la
respuesta inmune
bull Resultados de la autopsia mostraron nuacutemeros maacutes altos de lo
normal de la interleucina (IL) factor de necrosis tumoral (TNF)
interferones (INF) y ceacutelulas T activadas
bull Patogeacutenesis hantavirus es una consecuencia de la respuesta
inflamatoria del hueacutesped al virus
bull Hooper et al informaron que hamsters inoculados con la cepa
del virus Andes desarrollan siacutentomas compatibles con HPS
Hospederos y Epidemiologiacutea
bull Llevado por roedores peri-domeacutesticos y salvajes
Cada cepa de hantavirus se asocia generalmente
con una sola especie de roedores
bull En EUA se conocen 100 especies de roedores y 23
tipos de hantavirus se han encontrado
bull 14 de los roedores son portadores
bull Hay alrededor de 2000 especies de roedores 2000
x 14 = 500 cepas diferentes de hantavirus
bull No todos los hantavirus causan la enfermedad
Serologic evidence for human hantavirus infection in Peru
Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull Si bien la enfermedad humana asociada a la infeccioacuten por HV
se ha documentado en muchos paiacuteses de Ameacuterica del Sur la
evidencia de la transmisioacuten en el Peruacute se ha limitado al
aislamiento de virus Rio Mamore de una rata ratoacuten pigmeo
(Oligoryzomys microtis) en la ciudad amazoacutenica de Iquitos
bull Se examinoacute pacientes febriles con HCl en Iquitos 2007-2010
con evidencia seroloacutegica de infeccioacuten reciente por HV
bull Se llevoacute a cabo un estudio seroloacutegico reactivo IgG entre
participantes sanos que viven en Iquitos y zonas rurales que
rodean la ciudad
Serologic evidence for human hantavirus infection
in Peru Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull A traveacutes del estudio de vigilancia de febriles se identificaron 15
participantes (03 155174) con IgM reactiva al antiacutegeno de
hantavirus (virus Andes) todos ellos con una enfermedad
relativamente leve autolimitada
bull A partir de la encuesta seroloacutegica transversal se encontroacute que
el 17 (362063) de los residentes de la zona de Iquitos teniacutea
suero IgG reactivo a uno o varios hantavirus con una mayor
prevalencia en la poblacioacuten urbana (22 frente al 11 en la
zona rural aacutereas)
bull Estos resultados sugieren que la infeccioacuten humana con
hantavirus se ha producido en el Peruacute
iquestQUEacute ES LA INFECCIOacuteN POR
HANTAVIRUS
bull Es una infeccioacuten transmitida por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos producen dos tipos de
infecciones
bull El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) la
Fiebre Hemorraacutegica con Sindrome Renal (FHSR)
bull Es producido por un Hantavirus que se encuentra en
diferentes tipos de roedores
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Patogeacutenesis
bull La beta 3 integrinas son receptores de superficie de
las ceacutelulas endoteliales y macroacutefagos en los
humanos
bull Activacioacuten y adhesioacuten plaquetaria
bull Adherencia de la ceacutelula endotelial
bull Integridad capilar y permeabilidad capilar
bull Hantavirus disregula la funcioacuten normal de beta3
integrinas que es fundamental en la patogeacutenesis
bull Los Hantavirus que causan la FHSR y SPH tienen
diferentes composicioacuten de la Gn y Gc
bull La interaccioacuten entre la proteiacutena G y receptores beta3
integrinas contribuyen a las diferencia patogeacutenicas
Gavrilovskaya IN et al Cellular entry of Hantaviruses which cause
Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome is mediated by beta3-
integrins J Virol 1999 733951-9bull A nivel del vaso capilar existe la unioacuten intercelular
(tight junction) que contiene beta3-integrina que es el
receptor viral
bull El virus infecta las ceacutelulas endoteliales y abre las
uniones intercelulares por donde ocurre el
extravasamiento de liacutequido
bull Aparentemente no hay dantildeo celular endotelial
bull bullAltas viremias asociadas al cuadro cliacutenico
Respuesta Inmune y Patogeacutenesis
bull La aparicioacuten de los siacutentomas de hantavirus coincide con la
respuesta inmune
bull Resultados de la autopsia mostraron nuacutemeros maacutes altos de lo
normal de la interleucina (IL) factor de necrosis tumoral (TNF)
interferones (INF) y ceacutelulas T activadas
bull Patogeacutenesis hantavirus es una consecuencia de la respuesta
inflamatoria del hueacutesped al virus
bull Hooper et al informaron que hamsters inoculados con la cepa
del virus Andes desarrollan siacutentomas compatibles con HPS
Hospederos y Epidemiologiacutea
bull Llevado por roedores peri-domeacutesticos y salvajes
Cada cepa de hantavirus se asocia generalmente
con una sola especie de roedores
bull En EUA se conocen 100 especies de roedores y 23
tipos de hantavirus se han encontrado
bull 14 de los roedores son portadores
bull Hay alrededor de 2000 especies de roedores 2000
x 14 = 500 cepas diferentes de hantavirus
bull No todos los hantavirus causan la enfermedad
Serologic evidence for human hantavirus infection in Peru
Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull Si bien la enfermedad humana asociada a la infeccioacuten por HV
se ha documentado en muchos paiacuteses de Ameacuterica del Sur la
evidencia de la transmisioacuten en el Peruacute se ha limitado al
aislamiento de virus Rio Mamore de una rata ratoacuten pigmeo
(Oligoryzomys microtis) en la ciudad amazoacutenica de Iquitos
bull Se examinoacute pacientes febriles con HCl en Iquitos 2007-2010
con evidencia seroloacutegica de infeccioacuten reciente por HV
bull Se llevoacute a cabo un estudio seroloacutegico reactivo IgG entre
participantes sanos que viven en Iquitos y zonas rurales que
rodean la ciudad
Serologic evidence for human hantavirus infection
in Peru Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull A traveacutes del estudio de vigilancia de febriles se identificaron 15
participantes (03 155174) con IgM reactiva al antiacutegeno de
hantavirus (virus Andes) todos ellos con una enfermedad
relativamente leve autolimitada
bull A partir de la encuesta seroloacutegica transversal se encontroacute que
el 17 (362063) de los residentes de la zona de Iquitos teniacutea
suero IgG reactivo a uno o varios hantavirus con una mayor
prevalencia en la poblacioacuten urbana (22 frente al 11 en la
zona rural aacutereas)
bull Estos resultados sugieren que la infeccioacuten humana con
hantavirus se ha producido en el Peruacute
iquestQUEacute ES LA INFECCIOacuteN POR
HANTAVIRUS
bull Es una infeccioacuten transmitida por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos producen dos tipos de
infecciones
bull El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) la
Fiebre Hemorraacutegica con Sindrome Renal (FHSR)
bull Es producido por un Hantavirus que se encuentra en
diferentes tipos de roedores
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Gavrilovskaya IN et al Cellular entry of Hantaviruses which cause
Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome is mediated by beta3-
integrins J Virol 1999 733951-9bull A nivel del vaso capilar existe la unioacuten intercelular
(tight junction) que contiene beta3-integrina que es el
receptor viral
bull El virus infecta las ceacutelulas endoteliales y abre las
uniones intercelulares por donde ocurre el
extravasamiento de liacutequido
bull Aparentemente no hay dantildeo celular endotelial
bull bullAltas viremias asociadas al cuadro cliacutenico
Respuesta Inmune y Patogeacutenesis
bull La aparicioacuten de los siacutentomas de hantavirus coincide con la
respuesta inmune
bull Resultados de la autopsia mostraron nuacutemeros maacutes altos de lo
normal de la interleucina (IL) factor de necrosis tumoral (TNF)
interferones (INF) y ceacutelulas T activadas
bull Patogeacutenesis hantavirus es una consecuencia de la respuesta
inflamatoria del hueacutesped al virus
bull Hooper et al informaron que hamsters inoculados con la cepa
del virus Andes desarrollan siacutentomas compatibles con HPS
Hospederos y Epidemiologiacutea
bull Llevado por roedores peri-domeacutesticos y salvajes
Cada cepa de hantavirus se asocia generalmente
con una sola especie de roedores
bull En EUA se conocen 100 especies de roedores y 23
tipos de hantavirus se han encontrado
bull 14 de los roedores son portadores
bull Hay alrededor de 2000 especies de roedores 2000
x 14 = 500 cepas diferentes de hantavirus
bull No todos los hantavirus causan la enfermedad
Serologic evidence for human hantavirus infection in Peru
Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull Si bien la enfermedad humana asociada a la infeccioacuten por HV
se ha documentado en muchos paiacuteses de Ameacuterica del Sur la
evidencia de la transmisioacuten en el Peruacute se ha limitado al
aislamiento de virus Rio Mamore de una rata ratoacuten pigmeo
(Oligoryzomys microtis) en la ciudad amazoacutenica de Iquitos
bull Se examinoacute pacientes febriles con HCl en Iquitos 2007-2010
con evidencia seroloacutegica de infeccioacuten reciente por HV
bull Se llevoacute a cabo un estudio seroloacutegico reactivo IgG entre
participantes sanos que viven en Iquitos y zonas rurales que
rodean la ciudad
Serologic evidence for human hantavirus infection
in Peru Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull A traveacutes del estudio de vigilancia de febriles se identificaron 15
participantes (03 155174) con IgM reactiva al antiacutegeno de
hantavirus (virus Andes) todos ellos con una enfermedad
relativamente leve autolimitada
bull A partir de la encuesta seroloacutegica transversal se encontroacute que
el 17 (362063) de los residentes de la zona de Iquitos teniacutea
suero IgG reactivo a uno o varios hantavirus con una mayor
prevalencia en la poblacioacuten urbana (22 frente al 11 en la
zona rural aacutereas)
bull Estos resultados sugieren que la infeccioacuten humana con
hantavirus se ha producido en el Peruacute
iquestQUEacute ES LA INFECCIOacuteN POR
HANTAVIRUS
bull Es una infeccioacuten transmitida por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos producen dos tipos de
infecciones
bull El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) la
Fiebre Hemorraacutegica con Sindrome Renal (FHSR)
bull Es producido por un Hantavirus que se encuentra en
diferentes tipos de roedores
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Respuesta Inmune y Patogeacutenesis
bull La aparicioacuten de los siacutentomas de hantavirus coincide con la
respuesta inmune
bull Resultados de la autopsia mostraron nuacutemeros maacutes altos de lo
normal de la interleucina (IL) factor de necrosis tumoral (TNF)
interferones (INF) y ceacutelulas T activadas
bull Patogeacutenesis hantavirus es una consecuencia de la respuesta
inflamatoria del hueacutesped al virus
bull Hooper et al informaron que hamsters inoculados con la cepa
del virus Andes desarrollan siacutentomas compatibles con HPS
Hospederos y Epidemiologiacutea
bull Llevado por roedores peri-domeacutesticos y salvajes
Cada cepa de hantavirus se asocia generalmente
con una sola especie de roedores
bull En EUA se conocen 100 especies de roedores y 23
tipos de hantavirus se han encontrado
bull 14 de los roedores son portadores
bull Hay alrededor de 2000 especies de roedores 2000
x 14 = 500 cepas diferentes de hantavirus
bull No todos los hantavirus causan la enfermedad
Serologic evidence for human hantavirus infection in Peru
Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull Si bien la enfermedad humana asociada a la infeccioacuten por HV
se ha documentado en muchos paiacuteses de Ameacuterica del Sur la
evidencia de la transmisioacuten en el Peruacute se ha limitado al
aislamiento de virus Rio Mamore de una rata ratoacuten pigmeo
(Oligoryzomys microtis) en la ciudad amazoacutenica de Iquitos
bull Se examinoacute pacientes febriles con HCl en Iquitos 2007-2010
con evidencia seroloacutegica de infeccioacuten reciente por HV
bull Se llevoacute a cabo un estudio seroloacutegico reactivo IgG entre
participantes sanos que viven en Iquitos y zonas rurales que
rodean la ciudad
Serologic evidence for human hantavirus infection
in Peru Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull A traveacutes del estudio de vigilancia de febriles se identificaron 15
participantes (03 155174) con IgM reactiva al antiacutegeno de
hantavirus (virus Andes) todos ellos con una enfermedad
relativamente leve autolimitada
bull A partir de la encuesta seroloacutegica transversal se encontroacute que
el 17 (362063) de los residentes de la zona de Iquitos teniacutea
suero IgG reactivo a uno o varios hantavirus con una mayor
prevalencia en la poblacioacuten urbana (22 frente al 11 en la
zona rural aacutereas)
bull Estos resultados sugieren que la infeccioacuten humana con
hantavirus se ha producido en el Peruacute
iquestQUEacute ES LA INFECCIOacuteN POR
HANTAVIRUS
bull Es una infeccioacuten transmitida por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos producen dos tipos de
infecciones
bull El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) la
Fiebre Hemorraacutegica con Sindrome Renal (FHSR)
bull Es producido por un Hantavirus que se encuentra en
diferentes tipos de roedores
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Hospederos y Epidemiologiacutea
bull Llevado por roedores peri-domeacutesticos y salvajes
Cada cepa de hantavirus se asocia generalmente
con una sola especie de roedores
bull En EUA se conocen 100 especies de roedores y 23
tipos de hantavirus se han encontrado
bull 14 de los roedores son portadores
bull Hay alrededor de 2000 especies de roedores 2000
x 14 = 500 cepas diferentes de hantavirus
bull No todos los hantavirus causan la enfermedad
Serologic evidence for human hantavirus infection in Peru
Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull Si bien la enfermedad humana asociada a la infeccioacuten por HV
se ha documentado en muchos paiacuteses de Ameacuterica del Sur la
evidencia de la transmisioacuten en el Peruacute se ha limitado al
aislamiento de virus Rio Mamore de una rata ratoacuten pigmeo
(Oligoryzomys microtis) en la ciudad amazoacutenica de Iquitos
bull Se examinoacute pacientes febriles con HCl en Iquitos 2007-2010
con evidencia seroloacutegica de infeccioacuten reciente por HV
bull Se llevoacute a cabo un estudio seroloacutegico reactivo IgG entre
participantes sanos que viven en Iquitos y zonas rurales que
rodean la ciudad
Serologic evidence for human hantavirus infection
in Peru Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull A traveacutes del estudio de vigilancia de febriles se identificaron 15
participantes (03 155174) con IgM reactiva al antiacutegeno de
hantavirus (virus Andes) todos ellos con una enfermedad
relativamente leve autolimitada
bull A partir de la encuesta seroloacutegica transversal se encontroacute que
el 17 (362063) de los residentes de la zona de Iquitos teniacutea
suero IgG reactivo a uno o varios hantavirus con una mayor
prevalencia en la poblacioacuten urbana (22 frente al 11 en la
zona rural aacutereas)
bull Estos resultados sugieren que la infeccioacuten humana con
hantavirus se ha producido en el Peruacute
iquestQUEacute ES LA INFECCIOacuteN POR
HANTAVIRUS
bull Es una infeccioacuten transmitida por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos producen dos tipos de
infecciones
bull El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) la
Fiebre Hemorraacutegica con Sindrome Renal (FHSR)
bull Es producido por un Hantavirus que se encuentra en
diferentes tipos de roedores
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Serologic evidence for human hantavirus infection in Peru
Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull Si bien la enfermedad humana asociada a la infeccioacuten por HV
se ha documentado en muchos paiacuteses de Ameacuterica del Sur la
evidencia de la transmisioacuten en el Peruacute se ha limitado al
aislamiento de virus Rio Mamore de una rata ratoacuten pigmeo
(Oligoryzomys microtis) en la ciudad amazoacutenica de Iquitos
bull Se examinoacute pacientes febriles con HCl en Iquitos 2007-2010
con evidencia seroloacutegica de infeccioacuten reciente por HV
bull Se llevoacute a cabo un estudio seroloacutegico reactivo IgG entre
participantes sanos que viven en Iquitos y zonas rurales que
rodean la ciudad
Serologic evidence for human hantavirus infection
in Peru Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull A traveacutes del estudio de vigilancia de febriles se identificaron 15
participantes (03 155174) con IgM reactiva al antiacutegeno de
hantavirus (virus Andes) todos ellos con una enfermedad
relativamente leve autolimitada
bull A partir de la encuesta seroloacutegica transversal se encontroacute que
el 17 (362063) de los residentes de la zona de Iquitos teniacutea
suero IgG reactivo a uno o varios hantavirus con una mayor
prevalencia en la poblacioacuten urbana (22 frente al 11 en la
zona rural aacutereas)
bull Estos resultados sugieren que la infeccioacuten humana con
hantavirus se ha producido en el Peruacute
iquestQUEacute ES LA INFECCIOacuteN POR
HANTAVIRUS
bull Es una infeccioacuten transmitida por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos producen dos tipos de
infecciones
bull El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) la
Fiebre Hemorraacutegica con Sindrome Renal (FHSR)
bull Es producido por un Hantavirus que se encuentra en
diferentes tipos de roedores
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Serologic evidence for human hantavirus infection
in Peru Castillo o et al
Vector Borne Zoonotic Dis 2012 Aug12(8)683-9
bull A traveacutes del estudio de vigilancia de febriles se identificaron 15
participantes (03 155174) con IgM reactiva al antiacutegeno de
hantavirus (virus Andes) todos ellos con una enfermedad
relativamente leve autolimitada
bull A partir de la encuesta seroloacutegica transversal se encontroacute que
el 17 (362063) de los residentes de la zona de Iquitos teniacutea
suero IgG reactivo a uno o varios hantavirus con una mayor
prevalencia en la poblacioacuten urbana (22 frente al 11 en la
zona rural aacutereas)
bull Estos resultados sugieren que la infeccioacuten humana con
hantavirus se ha producido en el Peruacute
iquestQUEacute ES LA INFECCIOacuteN POR
HANTAVIRUS
bull Es una infeccioacuten transmitida por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos producen dos tipos de
infecciones
bull El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) la
Fiebre Hemorraacutegica con Sindrome Renal (FHSR)
bull Es producido por un Hantavirus que se encuentra en
diferentes tipos de roedores
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
iquestQUEacute ES LA INFECCIOacuteN POR
HANTAVIRUS
bull Es una infeccioacuten transmitida por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos producen dos tipos de
infecciones
bull El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) la
Fiebre Hemorraacutegica con Sindrome Renal (FHSR)
bull Es producido por un Hantavirus que se encuentra en
diferentes tipos de roedores
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
El agente HANTAVIRUS
Virus RNA familia Bunyaviridae
Existen variedades del Viejo Mundo
(ejHantaan) y del Nuevo Mundo (ej
Sin Nombre)
CHILEARGENTINA Virus Andes
Geneacuteticamente Hantaviruslinaje
comuacuten casos Patagonia Argentina y
Chile Andes Sur
Reservorio principal es el
Oligoryzomys Longicaudatus
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
bull Partiacutecula viral esfeacuterica de 80 ndash 120 nm
bull Envoltura lipiacutedica
bull Proteiacutenas estructurales
bull 2 glicoproteiacutenas superficiales G1 y G2
bull 1 nucleoproteiacutena central
bull Genoma RNA trisegmentado segmento largo
(preoteiacutenas funcionales polimerasa) segmento
mediano (glicoproteiacutenas) segmento pequentildeo
(nucleoproteiacutena)
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Modo de Transmisioacuten
bull La transmisioacuten ocurre principalmente a traveacutes de la inhalacioacuten
de orina heces o saliva de roedores aerolizada
bull Transmisioacuten persona a persona solo documentado en brote de
Argentina (1996) 18 casos3 meacutedicos
bull Adquiridos en laboratorio varios casos
bull Transmisioacuten horizontal entre roedores de las misma especie
bull Animales no roedores seroprevalencia baja no excrecioacuten viral
bull En general las personas se infectan por contacto directo con
roedores infectados o sus excretas aerolizadas
Hantavirus cadiopulmonary syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
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Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Cliacutenica Hantavirus en Ameacuterica
bull SPH Identificado en Ameacuterica en 1993 USAIdentificoacute Virus sin Nombre
Periacuteodo prodroacutemico pocos diacuteas seguido de edema
pulmonar e insuficiencia respiratoria
Alta letalidad 65
bull Manifestaciones Cliacutenicas
raquo Variacutean desde cuadros subcliacutenicos hasta el
Siacutendrome CardioPulmonar por Hantavirus
(SCPH)
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
bull Hantavirus se asocia a dos enfermedades humanas
frecuentemente fatales
1 Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal (HFRS)
-15 de mortalidad
b Nefropatiacutea epideacutemica (NE) una forma leve de
HFRS
2 Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
-50 De mortalidad
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Fiebre Hemorraacutegica con Siacutendrome Renal
bull Despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 1 oacute 2
semanas (4-40 diacuteas)
1) Fase febril
2) Fase Hipotensor
3) Fase oliguacuterica
4) Fase Diureacutetico
5) Fase de convalecencia
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
FHSR Siacutendrome Febril
bull Persiste 3-5 diacuteas
bull Aparicioacuten suacutebita de fiebre y escalofriacuteos acompantildeado
de dolor de cabeza mialgia severa naacuteuseas visioacuten
borrosa fotofobia dolor con el movimiento ocular
bull Enrojecimiento de la cara V-zona del cuello y la
espalda petequias
bull dolor abdominal y dolor de espalda
bull Siacutendrome de fuga vascular sed edema
hemoconcentracioacuten hipotensioacuten postural
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Fase Hipotensora
bull Dura por horas o diacuteas
- Disminucioacuten de la presioacuten arterial hipovolemia
shock
-empeoramiento de manifestaciones hemorraacutegicas
petequias epistaxis hemorragia gastrointestinal e
intracraneales los niveles de urea y creatinina en
sangre se elevan proteinuria
- Leucocitosis trombocitopenia
bull 33 de todas las muertes HFRS estaacuten vinculados a
la hipoperfusioacuten multiorgaacutenica en esta etapa
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Fase Oliguacuterica
bull Tiene una duracioacuten de 3-7 diacuteas
bull La elevacioacuten de la presioacuten arterial
bull Hipervolemia conduce a la hipertensioacuten
bull Disminucioacuten del volumen de orina (insuficiencia renal)
bull Desequilibrio electroliacutetico
bull Continuacioacuten de los siacutentomas hemorraacutegicos
bull Las complicaciones graves insuficiencia cardiaca edema pulmonar y hemorragia cerebral
bull 50 de los accidentes mortales durante esta fase
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Fase Convalesciente
bull Fase Diureacutetica
Dura unos pocos diacuteas a unas pocas semanas
Comienza la recuperacioacuten cliacutenica
3-6 litros de orina diacutea
La anorexia decaimiento debido a la deshidratacioacuten
Fase Convaleciente
Tiene una duracioacuten de 2-3 meses
Mejora progresiva de la filtracioacuten glomerular el flujo
sanguiacuteneo renal y la orina la capacidad de
concentracioacuten
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Nefritis Epideacutemica
bull Cepa Puumala
bull La forma maacutes comuacuten de HFRS en Europa
bull En general una forma maacutes leve de HFRS
bull Secuencia similar de siacutentomas pero atenuada
bull Soacutelo el 6 de los casos confirmados seroloacutegicamente requiere hospitalizacioacuten
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
SPH
Despueacutes de la incubacioacuten asintomaacutetico de 4 a 30 diacuteas
1) Fase febril
2) Fase cardiopulmonar
3) Fase Diureacutetico
4) Fase de convalecencia
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Fase Febril
bull Tiene una duracioacuten de 3-5 diacuteas (1-12 diacuteas)
bull La fiebre mialgias malestar general
bull Otros siacutentomas dolor de cabeza mareos anorexia
naacuteuseas voacutemitos y diarrea
bull Difiacutecil de diagnosticar ya que los siacutentomas son
similares a muchos otros proacutedromos virales
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Fase Cardiopulmonar
bull Aparecen la tos no productiva y taquipnea
Presentacioacuten y raacutepida progresioacuten de shock y edema pulmonar
(4-24h)
La hipovolemia debido a una fuga progresiva de fluido de alta
proteiacutena de la sangre a intersticios y alveacuteolos pulmonares
insuficiencia de miocardio
La hipotensioacuten y oliguria
Muerte dentro de 24 a 48 horas debido a la hipoxia y o
compromiso circulatorio
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
bull Fase Diureacutetica
Raacutepida resolucioacuten del edema pulmonar
Resolucioacuten de la fiebre y shock
Signo precoz diuresis espontaacutenea
bull Fase de convalecencia (hasta 2 meses)
Recuperacioacuten lenta pero completa
hallazgo a corto plazo la disfuncioacuten pulmonar
La disminucioacuten del flujo de viacuteas respiratorias
pequentildeas y disminucioacuten de la capacidad de difusioacuten
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Signos y siacutentomas de presentacioacuten en el
Siacutendrome Pulmonar por Hantavirus
Comuacuten
(gt40 de los casos)
bull Fiebre
bull Mialgia
bull Naacuteuseasvoacutemitosdi
arrea
bull Inyeccioacuten
conjuntival
bull Tos Cefalea
bull Flushing facial
Infrecuente
(lt5 de los casos)
bull Odinofagia
bull Rinorrea
bull Sinusistis
bull Otalgia
bull Meningismo
bull Petequias
bull Dolor pleuriacutetico
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
EL VIRUS iquestcuaacutento resiste
bull Este virus se encuentra en las ceacutelulas de
algunos ratones silvestres y se elimina al
ambiente a traveacutes de la saliva orina y
deposiciones de eacutestos
bull El virus una vez en el ambiente es poco
resistente Se muere con el sol detergente
cloro y desecacioacuten
bull Puede sobrevivir en lugares abiertos 1-2
horas y en lugares cerrados hasta 24 horas
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
VIRUS HANTA
El hecho de que Hantavirus sea un virus
envuelto lo hace susceptible a la mayoriacutea de
los desinfectantes y detergentes de uso
domeacutestico incluidas las soluciones diluidas de
hipoclorito de sodio (Cloro lavandina) y el
alcohol etiacutelico al 70
Su labilidad a las radiaciones UV (Ultravioleta)
ocasiona su raacutepida inactivacioacuten en ambientes
ventilados con exposicioacuten al sol (luz solar)
El virus es inactivado a temperaturas
superiores a 37ordmC mientras que permanece
estable hasta 4ordmC durante 12 horas
Igualmente se inactiva en condiciones de pH
extremas y con altas concentraciones salinas
httpwwwinfectoeduuyespanolrevisiontemastema9hantatemahtmanchor160060
Hantavirus (microscopio electroacutenico)
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al respirar pequentildeas gotas o polvo contaminado con saliva orina o excremento de ratoacuten infectado(aerosoles)
bull Ocurre d preferencia
en lugares cerrados
poco ventilados y poco iluminados con presencia reciente de ratones
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
iquestCOacuteMO SE INFECTAN LAS
PERSONAS
bull Al ser mordido o tocar ratones con las manos
descubiertas
bull Al comer alimentos o beber agua contaminada
con orina deposiciones o saliva de ratones
infectados
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
PATOGENESIS
bull Fuga capilar es el sello de la infeccioacuten por hantavirus
bull La secuencia de eventos desde la inhalacioacuten de virus
hasta la fuga capilar pulmonar permanece poco
comprendida
bull La evidencia experimental sugiere que muacuteltiples
mecanismos inmunopatogeacutenicos mas que un efecto
directo citopaacutetico-viral son responsables de la lesioacuten
endotelial y la subsecuente fuga capilar en SPHRecent Advances in Hantavirus Molecular Biology and Disease Advances in Applied Microbiology
Volume 74 (2005) 35-75
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome inmune responsa and pathogenesis Microbes and infection 8
(2006) 2324-30
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Ceacutelulas y Tejidos en Infeccioacuten por HV
bull Ceacutelulas endoteliales ceacutelulas dendriacuteticas y
macroacutefagos
bull SPH replicacioacuten principalmente en ceacutelulas
endoteliales pulmonares(tambieacuten en ceacutelulas
endoteliales de otros oacuterganos)
bull Tanto en SPH y SFHR estaacuten asociados a cambios
de la permeabilidad vascular y trombocitopenia
estos cambios funcionales en endotelio y plaquetas
podriacutean estar asociados a los receptores (Beta
integrinas) esenciales para la integridad vascular
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Viremia y Respuesta Humoral en HV
bull Los niveles de RNA viral son mayores en casos
fatales vs sobrevivientes
bull Las altas cargas virales estaacuten asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento de
plaquetas
bull En el curso cliacutenico del SPH aparecen en fase
temprana Ac circulantes que suelen corresponder al
deterioro del paciente y no a mejoriacutea
bull La carga viralanticuerpos tempranos parece estar
asociada a la severidad de la enfermedad en SPH
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Respuesta inmune celular a HV
bull Los principales hallazgos histopatoloacutegicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de ceacutelulas
mononucleares
bull En el estudio macroscoacutepico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones pero los anaacutelisis
microscoacutepicos identifican escasa necrosis
bull El infiltrado mononuclear en pulmones bazo y
miocardio de casos fatales macroacutefagos y LT CD8
citotoacutexicos
bull La fuga capilar en los pulmones es una
consecuencia de su Neumonitis Intersticial
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
iquestCUAacuteLES SON LAS ACTIVIDADES
DE MAacuteS RIESGO
bull Aseo de bodegas galpones o casas que han estado
cerradas y abandonadas por mucho tiempo
bull Actividades agriacutecolas o forestales
bull Actividades al aire libre en zonas rurales
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
LA ENFERMEDAD iquestcuaacuteles son
sus primeros siacutentomas
bull Compromiso del estado
general
bull Fiebre
bull Dolor de cabeza
bull Dolores musculares y de
espalda
bull A veces dolor de estoacutemago
nauseas voacutemitos y diarrea
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
LA ENFERMEDAD iquestcuaacutendo
aparece
bull La enfermedad no aparece inmediatamente despueacutes
de que se ha tenido contacto con el virus
bull Generalmente los siacutentomas aparecen 3 semanas
despueacutes de haber tenido contacto con el virus pero
puede aparecer a los 5 diacuteas y hasta 6 semanas
despueacutes
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
bull Incubacioacuten 7 a 45 diacuteas (promedio 15 a 20 diacuteas)
bull Fase prodroacutemica 1 a 6 diacuteas (siacutentomas inespeciacuteficos)
bull Fase cardiopulmonar 24 a 48 horas (evidencia de
falla respiratoria y compromiso circulatorio)
bull Evolucioacuten convalescencia o muerte
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
CLINICA
Fiebre cefalea
dolor abdominal
muscular naacuteuseas
voacutemitos tos
bull Incubacioacuten 1-3 semanas con rango 7-45 diacuteas
bull Transmisibilidad desconocido gt viremia en diacuteas previos a St
1) Prodroacutemica
2) Cardiopulmonar
3) Convalecencia
Tres fases
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
CLINICA fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
CLINICA fase cardiopulmonar
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
3 GRUPOS Sin hipotensioacuten en toda su evolucioacuten
Shock responden a drogas VA
Shock responden a drogas VA soacutelo al inicio+O2
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
bull HEMOGRAMA ES EL EXAMEN MAacuteS UacuteTIL PARA EL
ESTUDIO EN LA FASE PRODROacuteMICA
EXAMENES fase prodroacutemica
Diagnoacutestico y manejo del Siacutendrome Cardiopulmonar por Hantavirus Guiacutea Cliacutenica 2007
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
radiografiacutea se altera tardiacuteamente con hallazgos
inespeciacuteficos (infiltrados intersticiales) si no hay
alteraciones
no descartar hantavirosis
Paciente estable
Repetir c24hr
Paciente inestable
Repetir
inmediatamente
EXAMENES fase prodroacutemica
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
EXAMENES fase cardiopulmonar
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Laboratorio
bull Leucocitos con desviacioacuten izquierda
bull Bajo recuento de plaquetas lt 150 000
bull Linfocitos atiacutepicos inmunoblastos gt 10
bull Hematocrito elevado gt 50
bull Trombocitopenia (disminucioacuten del nuacutemero de
plaquetas) es constante en casi todos los casos en
las Ameacutericas
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
bullProducida por el virus Sin Nombre
bullPeriodo de incubacioacuten entre 1-4 semanas
bullInicialmente periodo febril acompantildeado de mialgias y decaimiento (3-5 diacuteas) Tambieacuten es comuacuten anorexia nauseas vomito cefalea y dolor abdominal
bullLuego hay tos seca y disnea progresiva acompantildeada de taquipnea y taquicardia
bullA la auscultacioacuten pueden existir crepitos
bullProgresa a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda que puede ser fatal
bullEn la fase de diuresis desaparece el edema pulmonar choque y fiebre
bullEn la convalecencia hay alteraciones menores de funcioacuten respiratoria
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Norteameacuterica)
bullSimilar a la presentacioacuten norteamericana pero con variaciones en la intensidad de los componentes respiratorio renal hemorraacutegico y letalidad
bullRubor facial congestioacuten conjuntival y fariacutengea y petequias se han informado en esta regioacuten
bullSon raras las hemorragias severas que son mas caracteriacutesticas de la FHSR
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS (Surameacuterica)
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Sindrome Cardiopulmonar
Hallazgos
radioloacutegicos
bull Infiltrados
intersticiales
bilaterales de raacutepida
progresioacuten
bull Infiltrado alveolar
bilateral
bull Derrame pleural
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Hantavirus
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Diagnoacutestico Diferencial
bull Durante la fase prodroacutemica difiacutecil diferenciar HPS de otras
enfermedades febriles agudas
Foto Blood inmunoblastos circulantes y trombocitopenia
Fase cardiopulmonar
La causa comuacuten de edema pulmonar difusa es el infarto de
miocardio silente
Obtener ECG y el ecocardiograma
Neumoniacutea bilateral con sepsis siacutendrome de dificultad
respiratoria del adulto complicando infecciones sisteacutemicas
siacutendrome de sepsis complicada por la coagulacioacuten intravascular
diseminada o toxicidad del alcohol
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Similitudes entre FHSR y SHP
bull Enfermedades febriles con inicio agudo
Afectacioacuten vascular generalizada (fuga capilar
vasodilatacioacuten)
Las caracteriacutesticas comunes de laboratorio
trombocitopenia proteinuria y leucocitosis con
aparicioacuten de linfocitos activados en sangre perifeacuterica
Teoriacutea los mismos eventos fisiopatoloacutegicos
diferente ubicacioacuten
La principal diferencia entre las dos condiciones
parece ser la diferencia en la localizacioacuten de los
lechos vasculares particulares afectados
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Similitudes post morten
bull La ausencia de lesiones histoloacutegicas en ambos
HFRS y casos de HPS para explicar la funcioacuten del
oacutergano desordenado
Los hantavirus inducen la funcioacuten endotelial alterada
sin muerte celular abierta
bull Trastorno funcional del endotelio vascular
Aumento de la permeabilidad de paredes
microvasculares
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Diagnoacutestico
bull La deteccioacuten de inmunoglobulinas circulantesPor lo general hay una fuerte respuesta inmune por los siacutentomas estaacuten presentes de tiempo (24 horas una semana despueacutes de la infeccioacuten)IgM presentes 3-6 meses despueacutes de la infeccioacutenIgG se puede detectar durante antildeos despueacutes de la infeccioacuten
Ensayo de ELISA de captura de IgMAmplia reactividades cruzadas Ensayo de transferencia Western usando antiacutegenos recombinantes y conjugados especiacuteficos de isotipo para la diferenciacioacuten de IgM IgGImmunofluorence indirectaRapid tira de ensayo de inmunoblot (RIBA) un prototipo de ensayo de investigacioacuten para identificar anticuerpos seacutericos a las proteiacutenas recombinantes y peacuteptidos especiacuteficos para diferentes cepas de hantavirus
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Diagnoacutestico
bull Inmunohistoquiacutemica puede probar tejidos fijados con
formalina con anticuerpos monoclonales y
policlonales especiacuteficos
-retrospectiva
RT-PCR Demostracioacuten del antiacutegeno de hantavirus
en los tejidos por inmunohistoquiacutemica
El uso de cebadores especiacuteficos de geacutenero
Confirma genotipo del virus infectante
Produccioacuten exponencial de producto que puede ser
secuenciado para su estudio
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Tratamiento
bull Atencioacuten de apoyo agresivo
fluidoterapia
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
soporte ventilatorio
diaacutelisis peritoneal
Agentes vasopresores (soporte de presioacuten sanguiacutenea)
Agentes inotroacutepicos (apoyo cardiacuteaco)
Aumenta la contractilidad del muacutesculo cardiacuteaco
Estaacute comprobado de amplio espectro terapia antibioacutetica hasta
HPS (para cubrir los diagnoacutesticos diferenciales)
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Vacunas
bull No hay vacunas contra hantavirus aprobadas para su uso
comuacuten
Las vacunas de virus inactivados en Asia
Vacunas derivadas de cultivo celular en China
Vacunacioacuten en +100000 participantes mostroacute que cuatro antildeos
despueacutes de la vacunacioacuten primaria las tasas medias de
prevencioacuten fuerongt 90
La formalina cerebro de roedores vacunas inactivadas para
FHSR
Ejemplo Hantavax producida comercialmente en Corea del Sur
La seroconversioacuten del 97 un mes despueacutes de la segunda
vacunacioacuten Efectos secundarios de menor importancia
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Caso Sospechoso Infeccioacuten por
Hantavirus
1 Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado porfiebre con mialgias y cefalea acompantildeado o no de siacutentomasgastrointestinales y que en los exaacutemenes se observa
raquo Rx de toacuterax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral o
raquo Hemograma con trombocitopenia inmunoblastos (gt10) ohemoconcentracioacuten
Y que refiere el antecedente de exposicioacuten a roedores silvestresen las 6 semanas previas o
2 Paciente previamente sano con un cuadro de distressrespiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o
3 Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte yautopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogeacutenico sinuna causa especiacutefica e identificable por laboratorio
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Caso Confirmado Infeccioacuten por
Hantavirus
bull Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio
de referencia ( ISP)
bull Se puede clasificar en
raquo Siacutendrome Cardiopulmonar SCPH
raquo Enfermedad Leve por Hantavirus
raquo Asintomaacutetico
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Manejo inicial de los casos
sospechosos de SPH
bull Sospechar precozmente
bull Casos deben ser inmediatamente transferidos a
hospitales que cuenten con UCI
bull Asegurar la estabilidad hemodinaacutemica y los
paraacutemetros ventilatorios (oxigenoterapia y acceso
venoso) durante el transporte
bull Evitar administracioacuten excesiva de liacutequidos EV
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil 2003
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
Factores pronoacutesticos en el SPH en
base a 70 casos
Mal pronoacutestico
bull Hipotensioacuten arterial (p 00453)
bull No sospechar de
Hantavirosis al momento de
la admisioacuten(p00136)
bull Necesitar uso de aminas
vasoactivas (p00345)
bull Infusioacuten hiacutedrica gt2000 ml en
las primeras 24h de
admisioacuten (p00286)
bull Necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica (p00011)
Buen pronoacutestico
bull Ausencia de hipotensioacuten
arterial
bull Hacer hipoacutetesis diagnoacutestica de
neumoniacutea atiacutepica y
Hantavirosis al momento de la
admisioacuten
bull Sobrevivir por 312 plusmn12 h de
internamiento
bull Restriccioacuten hiacutedrica (lt2000
mL) en los casos
sospechosos
bull Recibir oxigenoterapia
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
bull Evite dormir cerca de apilamientos de maderas o
arbustos pues eacutestos son nido de ratones
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
bull Mantenga los alimentos y el agua potable en
envases de plaacutestico duro con tapa hermeacutetica fuera
del alcance de los ratones (dejar dentro de la carpa
cerrada o dentro del auto)
bull Si no hay agua potable consuma agua hervida
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
bull Elimine la basura en lugares asignados para ello o
entieacuterrela a 50 cm de profundidad alejada del
campamento Aproximadamente a unos 30 metros
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
bull Si necesita recolectar o cortar lentildea haacutegalo a la luz
del diacutea
bull Evite recoger frutos silvestres
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
bull Antes de ocupar cabantildeas galpones o bantildeos que han estado cerrados entre con mascarilla y ventiacutelelos por 30 minutos
bull Si observa ldquocacardquo de ratoacuten debe rociar las superficies con agua con cloro o detergente y dejar actuar por 15 minutos
bull Despueacutes limpiar con pantildeo huacutemedo o papel evitando levantar polvo
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
PREVENCIOacuteN
Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
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Medical Center
Gracias
bull Algoritmo cuando
sospechar de un caso de
infeccioacuten por
Hantavirushellip
bull hellipestemos listos la
mejor proteccioacuten es la
prevencioacuten
bull No olvidar que los
hantavirus tienen
bull Sobrevida de 12 horas a
4degC altas
concentraciones de sal
y pH no fisioloacutegico
bull 1-3 diacuteas despueacutes de
secado
MEDIDAS DE CONTROL Y
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Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
bull HFRS se clasifica como agentes bioloacutegicos
Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
persona
Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
patoacutegenos emergentes
disponibilidad
La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
Medical Center
Gracias
MEDIDAS DE CONTROL Y
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Bioterrorismo
bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
(brote)
Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
Sin embargo se desconoce si esto ocurre principalmente
debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
la poblacioacuten de ratones
Bioterrorismo FHSR
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Categoriacutea A Alta prioridad
Propagar o transmitir faacutecilmente de persona a
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Alta mortalidad - major PH impacto
Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
Accioacuten especial para PH preparacioacuten
Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
bioloacutegicos Categoriacutea C tercera prioridad
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La facilidad de produccioacuten
Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
impacto en la salud puacuteblica
bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
mostrar retrasando asiacute el impacto de la liberacioacuten de
armas bioloacutegivas
bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
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Medical Center
Gracias
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bull El brote en Corea en 1950 se sospecha que ha sido causado
por un ataque bioterrorista
En 1995 un brote en Bosnia infectado a maacutes de 250 personas
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Debido a que este virus ha hecho acto de presencia en casi
todas las grandes guerras del siglo 20 que sin duda se ha
sospechado que se ha utilizado como arma bioloacutegica
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debido al aumento de la exposicioacuten en tiempo de guerra o de
una interrupcioacuten en el ecosistema que resulta en un aumento en
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Causa paacutenico de la poblacioacuten los trastornos sociales
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Bioterrorismo SPH
bull Hantavirus que causan SPH se clasifican en agentes
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Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
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Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
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Bioterrorismo SPH
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Potencial para alta morbilidad mortalidad y mayor
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bull El hantavirus soacutelo puede existir 1-3 diacuteas fuera del
hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
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bull Es faacutecilmente eliminado por detergentes comunes
bull Con base en el crecimiento actual de la poblacioacuten
humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
cercano a menos que a nivel de la salud puacuteblica
se tomen medidas para reducir o eliminar los
roedores de las comunidades humanas
JA Lednicky
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hueacutesped debido a su deacutebil envoltura lipiacutedica
Sin embargo los siacutentomas tardar 4-40 diacuteas para
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JA Lednicky
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humana y tendencias de desarrollo enfermedades
de hantavirus se convertiraacuten comunes en el futuro
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se tomen medidas para reducir o eliminar los
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JA Lednicky
Departamento de Patologiacutea de la Loyola University
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