handreiking persoonlijk plan voor volwassen cliënten · wat en wie toelichting informeren cliënt4...
TRANSCRIPT
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 1 van 35
Handreiking PP Volwassenen
Handreiking persoonlijk plan voor volwassen cliënten
Voor je ligt de handreiking PP1 voor persoonlijk begeleiders wonen2 en eerste deskundigen
ambulante begeleiding en dagbesteding3.
In deel 1 van deze handreiking staat wat je als PB/ED moet doen voor het opstellen van een
PP.
In deel 2 van deze handreiking worden de formats nader toegelicht. Hierbij komen
onderstaande formats aan de orde:
Persoonlijk plan format: voorblad, inventarisatie, basisplan en actieplan.
Aanvullende formats: levensgeschiedenis, levensverhaal, persoonsbeeld, netwerk,
informatie, diagnostisch verslag, registratieformulier vrijheidsbeperking,
evaluatieformulier vrijheidsbeperking, actieplan afbouw vrijheidsbeperking,
signaleringsplan, taxatie gezinssysteem en index werkmap.
1 Persoonlijk plan wordt afgekort met PP
2 Persoonlijk begeleiders wonen wordt afgekort met PB
3 Eerste deskundigen ambulante begeleiding en dagbesteding wordt afgekort met ED
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 2 van 35
Handreiking PP Volwassenen
Deel 1. Uitleg opstellen en bespreken Persoonlijk Plan
In dit deel staat wat je als PB/ED moet doen voor het opstellen van een PP. De inhoudelijke uitleg van de formats staat in deel 2 beschreven.
Wanneer en door wie wordt het PP opgesteld
Voor elke cliënt wordt jaarlijks één PP geschreven. Als een cliënt zorg ontvangt van meerdere locaties van Amarant moet er overeenstemming worden bereikt over het traject en de inhoud van het PP. Het PP wordt gezamenlijk opgesteld en vastgesteld. De PB/ED van locatie 1 zorgt voor de totstandkoming en het verloop van het PP-traject. Bij een nieuwe cliënt dient het PP uiterlijk 6 weken na de startdatum zorg vastgesteld te zijn.
In de volgende uitzonderingsgevallen wordt het PP eerder (voor de afgesproken einddatum) opnieuw opgesteld:
Bij tussentijdse indicatie- of locatiewijziging uiterlijk binnen 6 weken;
Bij tussentijdse wijziging in het PP. Dit is met uitzondering van wijzigingen in het Actieplan (laatste onderdeel van het PP).
3 varianten voor verschillende doelgroepen
Het PP van een cliënt bestaat uit 1 PP format (voorblad, inventarisatie, basisplan en actieplan) plus een aantal aanvullende formats. Er zijn 3 varianten ontwikkeld voor verschillende doelgroepen. Je kiest de variant die past bij de cliënt:
Variant voor volwassenen met LVG-NB (licht verstandelijk gehandicapt – normaal begaafd)
Variant voor volwassenen met MVG-EVG (matig verstandelijk gehandicapt – ernstig verstandelijk gehandicapt)
Variant voor kind-Jeugdige (voor dit PP is een aparte handreiking beschikbaar) Voor volwassenen moet worden beoordeeld welk format het best passend is. Hiervoor wordt gekeken naar zowel de mate van verstandelijk functioneren als de mate van sociaal, communicatief en lichamelijk functioneren. Wanneer en door wie worden welke aanvullende formats opgesteld
Het PP moet altijd door de PB/ED worden aangevuld met de volgende aanvullende formats: netwerk, informatie, levensgeschiedenis en levensverhaal. Deze formats worden eenmalig ingevuld en aangepast op het moment dat er wijzigingen/aanvullingen zijn. Deze formats worden opgenomen in het dossier van de cliënt.
Bij vrijheidsbeperkende maatregelen wordt het PP altijd door de indicerende behandelaar aangevuld met het format registratie vrijheidsbeperking en het format actieplan afbouw vrijheidsbeperking. Deze formats worden opgenomen in het dossier van de cliënt.
Bij ernstige gedragsproblemen wordt het PP door PB/ED in samenwerking met de gedragskundige aangevuld met het format signaleringsplan. Het signaleringsplan wordt opgenomen in de werkmap.
Op indicatie van de gedragskundige of de AVG stellen behandelaars/therapeuten één of meerdere diagnostische verslagen op (één per onderzoek/advies). Daarnaast wordt als dat nodig is ook een persoonsbeeld opgesteld door de gedragskundige.
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 3 van 35
Handreiking PP Volwassenen
Beschrijving van het proces: voorbereiding PP
Wat en wie Toelichting
Informeren cliënt4
en regie geven aan cliënt.
Door Cliënt, PB/ED locatie 1.
Elk PP traject start met een gesprek met de cliënt. Hierin wordt:
de cliënt geïnformeerd over de voorbespreking en de PP-bespreking;
de cliënt gevraagd of hij zelf de vragenlijst voorbespreking PP (cliëntversie) invult of dat hij hierbij hulp nodig heeft. Indien de cliënt hulp nodig heeft wordt gevraagd van wie dit gewenst is (een netwerkconcact of PB/ED);
de cliënt gevraagd welke personen uit zijn netwerk hij wil betrekken bij het PP traject.
Vaststellen deelnemers PP traject.
Door PB/ED locatie 1
De cliënt heeft bepaald wie er vanuit zijn netwerk betrokken zijn. Volgens de geldende regels moet vastgesteld worden wie vanuit Amarant betrokken zijn bij het traject en het opstellen van het PP:
Als een cliënt ondersteuning ontvangt van meer dan 1 locatie zijn ook de PB/ED en clustermanager van locatie 2, 3, en 4 betrokken bij het traject en het opstellen van het PP;
Als de cliënt woont bij Amarant en/of behandeling afneemt dan is de aangewezen behandelaar(s) betrokken bij het traject;
Als er sprake is van een risico of vrijheidsbeperking dan is de aangewezen behandelaar(s) betrokken bij het traject.
Organiseren traject.
Door PB/ED locatie 1 in overleg met alle deelnemers
Als er maar 1 locatie betrokken is organiseer je het traject in overleg met de cliënt en eventueel betrokken behandelaar.
Als er meerdere locaties betrokken zijn moet er vastgesteld worden wie wat doet en wanneer. De PB/ED van locatie 1 neemt hiervoor contact op met de PB/ED van locatie 2-3-4 en eventueel betrokken behandelaar om gezamenlijk het traject te bepalen en het PP multidisciplinair in te vullen (wie doet wat en wanneer).
Wie vult/vullen de vragenlijst voorbespreking cliënt in en wanneer moet deze ingeleverd worden?
Wie is/zijn deelnemer(s) aan de voorbespreking PP en wanneer vindt deze plaats?
Wie vult/vullen welke onderdelen van het PP format in (voorblad, inventarisatie cliënt, basisplan, actieplan) en wanneer moet deze ingeleverd zijn?
Bepalen of/welke aanvullende formats ingevuld worden, door wie en wanneer deze ingeleverd moeten zijn.
Wie is/zijn deelnemers aan de PP bespreking en wanneer vindt deze plaats?
Wanneer worden de concept formats ter goedkeuring aangeboden aan de clustermanager(s) en wanneer dienen deze verstuurd te worden naar alle betrokkenen.
Daarbij worden in overleg met alle deelnemers de voorbespreking PP, het invullen van de formats en de PP bespreking ingepland door de PB/ED van locatie 1. Deze communiceert de data naar iedereen. De PB/ED locatie 1voorziet alle deelnemers van de juiste formats en PB/ED locatie 1 nodigt alle deelnemers uit voor de PP bespreking.
Uitvoeren traject stap 1:
Het PP traject start met een voorbespreking met de cliënt waarin je terugkijkt op het afgelopen jaar en vooruit kijkt naar de wensen voor het komende jaar. Bij nieuwe
4 Waar cliënt staat kan ook wettelijk vertegenwoordiger worden gelezen, indien van toepassing
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 4 van 35
Handreiking PP Volwassenen
voorbespreking PP
Door alle betrokkenen
cliënten kijk je alleen naar de wensen voor het komende jaar.
Ter voorbereiding op dit gesprek vult de cliënt de vragenlijst voorbespreking PP in (cliëntversie). Je hebt eerder met de cliënt overlegd of hij hierbij ondersteuning wenst en van wie.
Daarnaast vult de PB/ED locatie 1 afzonderlijk van de cliënt de vragenlijst voorbespreking PP in. Als er meerdere locaties betrokken zijn wordt de ingevulde lijst door hen aangevuld.
De PB/ED van locatie 1 of als er meerder locaties zijn samen houden een voorbespreking met cliënt (cliënt heeft eerder aangegeven of hij andere mensen bij dit gesprek betrokken wil hebben).
Bij een cliënt met een bestaand PP, neem je in het gesprek ook het ingevulde evaluatieformulier van het huidige PP mee.
De PB/ED locatie 1 maakt een kort verslag van voorbespreking. Wanneer er meerdere locaties betrokken zijn ontvangen zij een kopie, indien behandelaar betrokken is ontvangt hij ook een kopie.
Uitvoeren traject stap 2: invullen PP format.
PB/ED betrokken locaties.
De uitkomst van de voorbespreking is leidend voor het invullen van het PP format (voorblad, inventarisatie, basisplan en actieplan) en aanvullende formats.
Voor het invullen van het PP format en eventuele aanvullende formats volgen je de instructies in deel 2 van deze handleiding.
Als er meerdere locaties betrokken zijn en/of behandelaar betrokken is wordt de inbreng van alle betrokkenen samengevoegd tot 1 PP.
Als er meerdere locaties betrokken zijn wordt het concept PP verstuurd naar PB/ED locatie 2-3-4.
Uitvoeren traject stap 3: intern goedkeuren PP.
Door alle clustermanagers, eventuele behandelaren.
De PB/ED van locatie 1 verzameld alle goedkeuring van alle betrokken clustermanagers en indien betrokken de behandelaar(s). Hiervoor wordt het concept PP gemaild naar alle clustermanagers/behandelaars met het verzoek om te beoordelen en binnen 4 werkdagen per mail een reactie te geven.
De clustermanagers en de behandelaars ontvangen het PP per mail en beoordelen het PP. Daarna geven ze de uitkomsten en hun goedkeuring per mail door aan de PB/ED van locatie 1 binnen 4 werkdagen.
De PB/ED van locatie 1 vult de datum van het akkoord van de betreffende manager in op het voorblad. Als alle goedkeuringen binnen zijn kan het PP opgestuurd worden naar de cliënt en naar de andere betrokken voor de PP-bespreking.
Uitvoeren traject stap 4: PP bespreking en vaststelling
Door betrokkenen.
Het PP wordt met de cliënt en de andere betrokkenen besproken. Het doel van deze bespreking is het vaststellen van het PP (de aanvullende formats worden niet besproken, deze worden opgenomen in het dossier en dienen als voorinformatie om het PP goed in te vullen).
Tijdens de PP bespreking wordt het PP vastgesteld door cliënt, clustermanager locatie 1 en vanaf ZZP 6 ook door de behandel coördinator door het PP in tweevoud te ondertekenen
Uitvoeren traject stap 5: archivering en verspreiding
Door PB/ED locatie 1
Één exemplaar wordt meegegeven aan de cliënt, en één exemplaar wordt opgeslagen in het cliëntdossier van locatie 1. Als er meer locaties betrokken zijn dan ontvangen zij uiterlijk 1 week na PP bespreking een kopie van het vastgestelde PP en voegen deze in dossier.
Alle eventuele aanvullende formats en evaluatieverslagen worden opgeslagen in het cliëntdossier. Als er meer locaties betrokken zijn dan ontvangen zij uiterlijk 1 week na PP bespreking een kopie van alle eventuele aanvullende formats en evaluatieverslagen
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 5 van 35
Handreiking PP Volwassenen
en voegen deze in dossier.
Uitvoeren plan, rapporteren en evalueren
Door betrokkenen
Alle betrokkenen voeren het PP uit zoals afgesproken.
Er wordt structureel gerapporteerd op de doelstellingen uit het actieplan en als deze zich voordoen over belangrijke andere gebeurtenissen (niet gekoppeld aan een doelstelling maar wel van belang om mee te nemen in de evaluatie van de cliënt).
Afhankelijk van de afspraken in het actieplan vinden er (multidisciplinair) tussen evaluaties op de doelstellingen/ belangrijke gebeurtenissen plaats (actieplan).
Voordat er een nieuw plan opgesteld wordt, vindt er een multidisciplinaire eindevaluatie plaats op het huidige plan (gebruik hiervoor de vragenlijst voorbespreking medewerker) en alle doelstellingen (gebruik hiervoor de rapportages en als die er zijn de tussen evaluaties).
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 6 van 35
Handreiking PP Volwassenen
Deel 2. Formats PP en toelichtingen
In dit deel worden per format één of meerdere toelichtingen gegeven die hulp bieden bij het invullen van de formats.
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 7 van 35
Persoonlijk Plan
Deel A: Voorblad
A1 Cliëntgegevens en looptijd persoonlijk plan Toelichting
Naam cliënt
Startdatum PP: De datum waarop het PP wordt vastgesteld.
Einddatum PP: De datum waarop het PP zal eindigen en het nieuwe PP zal worden vastgesteld (maximaal 1 jaar later).
Geboortedatum cliënt
Looptijd persoonlijk plan
Startdatum: Einddatum:
A2 Handtekeningen
Naam Datum Handtekening Toelichting
Cliënt/wettelijk
vertegenwoordiger
Behandelcoördinator: Laat hier bij een ZZP van 6 of hoger
de behandel coördinator tekenen en laat dit anders leeg.
Een behandelaar die wel betrokken is bij het opstellen van het
PP maar die geen behandel coördinator tekent hier niet.
Als de cliënt een indicatie heeft voor wonen of behandeling
dan moet de betreffende behandelaar(s) het PP wel voor de
PP-bespreking goedgekeurd hebben.
Locatie 1: Voor cliënten met 24 uurs zorg is de woonlocatie
altijd locatie 1 dit is de hoofdlocatie. Als de cliënt geen 24-uurs
zorg afneemt dan bepalen de clustermanagers onderling welke
locatie de hoofdlocatie is, meestal is dit de locatie waar de
cliënt het meest verblijft.
Behandel-
coördinator
(indien verplicht)
Clustermanager
(locatie 1)
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 8 van 35
Persoonlijk Plan
A3 Locatie gegevens en arrangement gegevens Toelichting
Locatie 1 (naam en adres)
Arrangement Naam: Iedere cliënt heeft één of meer
arrangementen met de clustermanager(s) afgesproken. Vul
deze in voor jouw locatie.
Arrangement aantal dagdelen DB: vul aantal dagdelen
dagbesteding in dat de cliënt afneemt op deze locatie. Als een
cliënt een indicatie dagbesteding heeft verzilverd hij in principe
de gehele indicatie bij dagbesteding. Eventuele uitzonderingen
kunnen in overleg met dagbesteding plaatsvinden.
Arrangement (naam arrangement en indien dagbesteding ook aantal dagdelen DB)
Naam:
Aantal dagdelen DB:
Persoonlijk begeleider/Eerste deskundige (naam, telefoonnummer en e-mail)
Locatie 2 (naam en adres)
Akkoord: als er een tweede locatie is dan moet de
clustermanager van locatie 2 een akkoord geven op het
concept persoonlijke plan voordat het plan wordt opgestuurd
naar de cliënt voor de persoonlijk plan bespreking. Dit kan via
de mail.
Datum: hier vul je de datum in waarop de clustermanager per
mail akkoord heeft gegeven.
Het bovengenoemde geldt ook voor de locaties 3 en 4.
Arrangement (naam arrangement en indien dagbesteding ook aantal dagdelen DB)
Naam:
Aantal dagdelen:
Persoonlijk begeleider/Eerste deskundige (naam, telefoonnummer en e-mail)
Clustermanager (naam)
Akkoord persoonlijk plan clustermanager locatie 2
Akkoord:
Datum:
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 9 van 35
Persoonlijk Plan
Deel B: Inventarisatie
B1 Korte typering van de cliënt Toelichting
Algemeen Schrijf hier in maximaal drie zinnen op, welke positieve
eigenschappen deze cliënt heeft en wat hij goed kan.
B2 Inventarisatie functioneren Toelichting
Beschrijf in dit hoofdstuk beknopt het huidige functioneren van
de cliënt op de vier gebieden.
Je beschrijft wat de cliënt niet meer kan vanwege beperkingen
en wat de cliënt wel kan ondanks beperkingen. Wat de cliënt
niet meer kan geeft inzicht in de noodzaak van zorg en
ondersteuning. Wat de cliënt wel kan geeft inzicht in de
mogelijkheden van de cliënt.
Onder de kopjes zijn voorbeelden weergegeven van wat je daar
kan beschrijven, doe dit alleen als het relevant is. Bijvoorbeeld
bij een ernstig verstandelijk beperkte cliënt is het niet relevant
om te beschrijven dat deze geen gebruik maakt van internet,
dat is een logisch gevolg van het niveau.
Verstandelijk functioneren Voorbeelden van zaken die je hier kunt beschrijven zijn:
- IQ (totaal, performaal en verbaal) of ontwikkelingsleeftijd. Je
benoemt dit volgens het laatst afgenomen onderzoek. Oudere
gegevens benoem je in principe niet (tenzij dit relevant is omdat
er bijvoorbeeld grote verschillen bestaan).
- Je geeft aan of er sprake is van zwakbegaafd, licht, matig of
ernstig verstandelijk beperkt niveau. Je geeft een korte
toelichting op wat dit voor de cliënt betekent.
Hoe is het huidige functioneren?
Kan de cliënt zich hierin nog ontwikkelen?
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 10 van 35
Persoonlijk Plan
B2 Inventarisatie functioneren Toelichting
- Significant verschil tussen performaal (handelingsgericht) IQ
en het verbaal (talig) IQ. Je geeft een korte toelichting op wat dit
voor de cliënt betekent.
- Mogelijkheden en onmogelijkheden gerelateerd aan niveau
- Verwijzing naar onderzoeksverslag(en) en waar dit terug te
vinden is. Op de volgende wijze: naam onderzoeker, jaartal,
test, zie dossier
Je beschrijft hier ook zaken die van invloed zijn op het
verstandelijk functioneren, denk daarbij aan bijkomende
problematiek. Voorbeelden hiervan zijn:
- overmatig alcohol gebruik of drugsgebruik welke het
functioneren beïnvloeden
- een autisme spectrum stoornis waardoor de cliënt bijvoorbeeld
op sociaal emotioneel gebied veel lager functioneert dan op
cognitief gebied. Je kunt dan aangeven dat de cliënt
aangesproken moet worden op zijn sociaal emotionele niveau
omdat er anders sprake is van overschatting (dit leg je dan uit
onder kopje sociaal-emotioneel).
Sociaal emotioneel functioneren Voorbeelden van zaken die je hier kunt beschrijven zijn:
- niveau van functioneren (sociaal IQ of ontwikkelingsleeftijd)
- omgang met anderen, relaties aan kunnen gaan
- omgang met emoties, emoties op de juiste manier kunnen
uiten. Indien iemand dat niet kan en als gevolg daarvan
probleemgedrag vertoont dan beschrijf je dat ook.
- sociaal wenselijk gedrag
Hoe is het huidige functioneren?
Kan de cliënt zich hierin nog ontwikkelen?
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 11 van 35
Persoonlijk Plan
B2 Inventarisatie functioneren Toelichting
- copingstrategieën
- ego-ontwikkeling
- kinderwens
Communicatief functioneren Voorbeelden van zaken die je hier kunt beschrijven zijn:
- verstaanbaarheid
- wat begrijpt de cliënt op communicatief gebied, eventueel
risico op overschatting (leg uit)
- op welke wijze moet de boodschap gebracht worden
- wijze waarop er met de cliënt gecommuniceerd wordt
(communicatiesystemen zoals agenda, planbord, afspraken in
gsm of picto’s)
- verbale communicatie (intonatie, manier van aanspreken,
woordgebruik) en non-verbale communicatie (mimiek,
lichaamshouding, plaats in de ruimte ten opzichte van anderen)
- gebruik van bijvoorbeeld internet, sociale media, telefoon, e.d.
Hoe is het huidige functioneren?
Kan de cliënt zich hierin nog ontwikkelen?
Lichamelijk functioneren Voorbeelden van zaken die je hier kunt beschrijven zijn:
- lichamelijke beperkingen / motorische problematiek
- medische problematiek die op dit moment speelt (rest in
medische geschiedenis)
- Medicatiegebruik kan je benoemen, je beschrijft geen exacte
hoeveelheden of inname tijden, daarvoor verwijs je naar de
medicatielijst.
- Overgewicht, obesitas, morbide obesitas, ondergewicht
Hoe is het huidige functioneren?
Kan de cliënt zich hierin nog ontwikkelen?
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 12 van 35
Persoonlijk Plan
B3 Verantwoordelijkheidsverdeling per domein Toelichting
Domein (per regel 1 of meer
hokjes aankruisen)
Cliënt
zelf
Mantel/
Informele
zorg
Dienst
Amarant
Dienst
elders
Amarant heeft 10 gebieden gedefinieerd waarop de cliënt
ondersteund kan worden. De cliënt kan zelfstandig voor deze
domeinen zorgdragen of daarbij hulp krijgen van anderen. Kruis
per domein aan wie er (mede) zorgdraagt voor dit domein.
Maak hierbij gebruik van de ingevulde vragenlijsten
voorbespreking PP en de informatie uit de Voorbespreking PP
met de cliënt
Als een cliënt helemaal niet kan zorgen voor een domein dan
vul je voor dat domein geen kruisje in bij de ‘cliënt zelf’ in alle
andere gevallen wel. Geen kruisje bij de ‘cliënt zelf’ komt alleen
voor bij jonge kinderen en cliënten met een ernstige
verstandelijke beperking.
Neem de juiste vervolgacties:
- als bij een domein Amarant wordt aangekruist dan moet ook
het betreffende domein in het basisplan ingevuld worden.
- Als bij een domein mantel/informele zorg of dienst elders
wordt aangekruist vul dan de afspraken en contactgegevens in
het aanvullende format netwerk in bij sociaal netwerk en bij
professioneel netwerk extern.
1. Algemene dagelijkse levensbehoeften
2. Activiteiten in huis
3. Activiteiten in de samenleving
4. Sociale activiteiten
5. Leren en ontwikkeling
6. Werken en dagbesteding
7. Gezondheid en veiligheid
8. Belangenbehartiging
9. Gedragsmatige zorg
10. Medische zorg
B4 Inventarisatie perspectief cliënt voor de komende jaren Toelichting
Kan de cliënt zich nog verder ontwikkelen?
ja nee Licht toe:
Maak bij het invullen gebruik van de informatie uit de
voorgaande hoofdstukken en de voorbespreking PP met de
cliënt en de vragenlijsten die hiervoor zijn ingevuld.
Wanneer wonen dagdelen dagbesteding gaat aanbieden dan
wordt hierover eerst overleg gevoerd met eventuele
dagbestedingslocaties en dan moet in dit hoofdstuk een
Kan de zelfstandigheid van de cliënt (het cliëntnetwerk) toenemen?
ja nee Licht toe:
Kan de cliënt meer participeren in de maatschappij?
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 13 van 35
Persoonlijk Plan
B4 Inventarisatie perspectief cliënt voor de komende jaren Toelichting
ja nee Licht toe: onderbouwing worden opgenomen waarom hiervoor gekozen
is. Tevens wordt dit opgenomen in het basisplan en wordt er
een ondersteuningsvraag geformuleerd. Kan de situatie voor de cliënt vooruitgaan / minder hard achteruit gaan?
ja nee Licht toe:
B5 Inventarisatie ondersteuningsvragen Toelichting
Domeinen
Ondersteuningsvragen
geformuleerd door cliënt of
vertegenwoordiger
Ondersteuningsvragen
geformuleerd door
medewerker na dialoog
Invulvak eerste kolom: Gebruik hiervoor het gespreksverslag
van de voorbespreking PP. Als de cliënt in de Voorbespreking
PP voor één of meerdere domeinen heeft aangegeven dat hij
op dat domein een ondersteuningsvraag heeft dan vul je die
hier in. Zo niet dan laat je dit leeg. Neem letterlijk over wat de
cliënt heeft gezegd/opgeschreven.
Invulvak tweede kolom: Gebruik hiervoor het
gespreksverslag van de voorbespreking PP. Als je met de cliënt
bent overeengekomen dat er op dit gebied een
ondersteuningsvraag ligt dan vul je hier in wat deze
ondersteuningsvraag is. Zo niet dan laat je dit leeg.
Geef via cijfers de volgorde aan waarin je aan de
ondersteuningsvragen gaat werken. Neem de juiste vervolg
acties: Ondersteuningsvragen met prioriteit 1-3 moeten nader
uitgewerkt worden in het actieplan. In de loop van het jaar
kunnen één of meerdere ondersteuningsvragen worden
afgesloten en kunnen de resterende ondersteuningsvragen aan
bod komen.
1. Algemene dagelijkse
levensbehoeften
2. Activiteiten in huis
3. Activiteiten in de
Samenleving
4. Sociale activiteiten
5. Leren en
Ontwikkeling
6. Werken en
Dagbesteding
7. Gezondheid en
Veiligheid
B6 Risico-inventarisatie op domein gedragsmatige zorg Toelichting
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 14 van 35
Persoonlijk Plan
Waarnemingsgebieden ernstig probleemgedrag Wordt er risicovol gedrag waargenomen op onderstaande gebieden?
Kruis in de tabel voor iedere regel ja of nee aan. Gebruik
hiervoor informatie uit het cliëntendossier en je eigen
waarnemingen.
Als er een gedragsdeskundige is betrokken bij de cliënt moet je
dit onderdeel laten goedkeuren door de gedragsdeskundige en
schrijft de gedragsdeskundige een diagnostisch verslag.
Als er nog geen gedragsdeskundige is betrokken bij de cliënt en
je wilt op één van de onderwerpen een ja aankruisen dan moet
je overleggen met de clustermanager of het risico aanwezig is
en zo ja om een gedragsdeskundige nader onderzoek te laten
doen.
Als een gedragsdeskundige een nieuw risico heeft vastgesteld
moet er binnen 6 weken na vaststelling een signaleringsplan
worden opgesteld of ten minste een werkwijze vastgesteld zijn.
1. Lichamelijke agressie ja nee
2. Destructief gedrag ja nee
3. Verbaal probleemgedrag ja nee
4. Lichamelijk probleemgedrag ja nee
5. Seksueel probleemgedrag ja nee
6. Stereotiep, dwangmatig gedrag ja nee
7. Teruggetrokken gedrag ja nee
8. Reactief probleemgedrag ja nee
9. Maatschappelijk probleemgedrag ja nee
10. Uitingen van intrapsychische problematiek ja nee
B7 Risico-inventarisatie op domein medische zorg Toelichting
Aandoening / stoornis Is dit risico van toepassing? Kruis in de tabel voor iedere regel ja of nee aan. Je kruist ‘ja’
aan als de medische problematiek een risico met zich
meebrengt. Gebruik hiervoor informatie uit het cliëntendossier
en je eigen waarnemingen.
Als er een arts is betrokken bij de cliënt moet je dit onderdeel
laten goedkeuren door de arts en schrijft de arts een
diagnostisch verslag.
Als er nog geen arts is betrokken bij de cliënt en je wilt op één
van de onderwerpen een ja aankruisen dan moet je overleggen
met de clustermanager of het risico aanwezig is en zo ja om
een arts nader onderzoek te laten doen.
1. Diabetes ja nee
2. Epilepsie ja nee
3. Dementie ja nee
4. Gehoor ja nee
5. Zien ja nee
6. Bewegen ja nee
7. Overig:
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 15 van 35
Persoonlijk Plan
B8 Risico-inventarisatie cliëntveiligheid Toelichting
Veiligheidsrisico’s Is dit risico van toepassing? Kruis in de tabel voor iedere regel ja of nee aan. Gebruik
hiervoor informatie uit het cliëntendossier en je eigen
waarnemingen.
Als er een arts en/of een gedragsdeskundige betrokken zijn bij
de cliënt moet je dit onderdeel laten goedkeuren door de arts en
de gedragsdeskundigen en schrijven zij een diagnostisch
verslag met de maatregelen die genomen moeten worden.
Als er nog geen arts of als er nog geen gedragsdeskundige
betrokken is bij de cliënt en je wilt op één van de onderwerpen
een ja aankruisen dan moet je overleggen met de
clustermanager of het risico aanwezig is en zo ja om een arts
en/of een gedragsdeskundige nader onderzoek te laten doen.
1. Baden/douchen ja nee
2. Vallen ja nee
3. Verslikken ja nee
4. Dwalen/weglopen ja nee
5. Emotioneel misbruik ja nee
6. Seksueel misbruik ja nee
7. Eenzaamheid ja nee
8. Vervuiling ja nee
B9 Inventarisatie vrijheidsbeperkende maatregelen Toelichting
Vrijheidsbeperkende maatregel Is de maatregel van toepassing?
Kruis in de tabel voor iedere regel ja of nee aan. Gebruik
hiervoor informatie uit het cliëntendossier.
De arts en de gedragsdeskundige die verantwoordelijk zijn
voor een maatregel moeten dit onderdeel goedkeuren.
Voor iedere maatregel moet een Registratie vrijheid
beperkende maatregelen, een Actieplan voor de maatregel en
een Actieplan voor de afbouw in het cliënten dossier zitten.
De arts of gedragsdeskundigen vullen betreffende formulieren
in.
1. Afzondering in afzonderingsruimte en of separeer ja nee
2. Fixatie: banden en / of riemen, zitbroek, blad op stoel, fysiek vasthouden, fysiek tegenhouden, fixeren op grond / bank, mobiel verplaatsen
ja nee
3. Gedwongen medicatie ja nee
4. Onder dwang geven van vocht en voeding ja nee
5. Anders namelijk: beperking bewegingsvrijheid, afsluiten deuren, verplicht verblijf en / of bepaalde plaats, bezoek, telefoon, post ect. -> zie handreiking
ja nee
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 16 van 35
Persoonlijk Plan
Deel C: Basisplan
C1 Afspraken grondhouding Toelichting
Grondhouding Vul hier in welke houding medewerkers moeten aannemen in
de contacten die zij hebben met de cliënt. Je beschrijft concreet
welk gedrag begeleiding laat zien.
C2 Toelichting afkortingen en coderingen
C3 Afspraken domeinen en subdomeinen Toelichting
Vul alleen die tabellen in van de domeinen waarop de cliënt
ondersteuning krijgt of gaat krijgen van Amarant. Ieder domein
bestaat uit meerdere vragen die we subdomeinen noemen. Vul
alleen die subdomeinen in die van toepassing zijn voor de cliënt.
Sommige onderdelen kun je bij meerdere subdomeinen
onderbrengen. Kijk in die gevallen waar het onderdeel het
meeste thuishoort.
Om te bepalen welke domeinen relevant zijn gebruik je de
informatie uit de vragenlijsten Voorbespreking PP, de
Voorbespreking PP, tabel B3 van de Inventarisatie en tabel B5
van de Inventarisatie
1. Algemene dagelijkse levensbehoeften
F T V W A L Toelichting
1.1 Persoonlijke verzorging overdag
Kolom F: Vul hier de juiste code voor de frequentie van de ondersteuning in.
1 = minder dan maandelijks
2 = maandelijks 1.2
Persoonlijke verzorging in de nacht
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 17 van 35
Persoonlijk Plan
1. Algemene dagelijkse levensbehoeften
F T V W A L Toelichting
1.3 Eten en drinken 3 = wekelijks
4 = dagelijks
5 = ieder uur
Kolom T: Vul hier de juiste code voor de tijd die de
ondersteuning gemiddeld per week kost.
1 = minder dan half uur
2 = meer dan een half uur, maar minder dan 2 uur
3 = meer dan 2 uur, maar minder dan 4 uur
4 = meer dan 4 uur
Kolom V: Vul hier de juiste code voor de vorm waarin de ondersteuning wordt geboden in. Als meerdere vormen van toepassing zijn kies dan de belangrijkste.
1 = controleren / monitoren
2 = stimuleren / adviseren / instrueren /voordoen
3 = deels fysieke overname
4 = volledig fysieke overname
Kolom W: Vul hier een ja in als er voor het subdomein een cliënt specifieke werkwijze bestaat. Vul anders nee in.
Er is sprake van een cliënt specifieke werkwijze indien er afspraken over de aanpak op papier staan. Bijvoorbeeld in de vorm scenario’s of protocollen.
Kolom A: Vul hier een ja in als er een actieplan voor dit subdomein is afgesproken. Vul een nee in als het structureel is zonder actieplan.
Gebruik hiervoor de informatie uit tabel B5. De ondersteuningsvragen met prioriteit 1 t/m 3 worden gekoppeld
1.4 Toiletgang en verschoning
1.5 Opstaan
1.6 Aan- en uitkleden
1.7 Naar bed gaan
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 18 van 35
Persoonlijk Plan
1. Algemene dagelijkse levensbehoeften
F T V W A L Toelichting
aan een subdomein waarop een actieplanning gemaakt wordt.
Kolom L: Vul hier de code in van de locatie die de ondersteuning op dat subdomein levert. Dit kunnen één of meerdere locaties zijn. Vul dan bijvoorbeeld 2,3 in als het locaties 2 en 3 betreft. De nummers van de locaties staan op het Voorblad.
Deel D: Actieplan
Doelstelling 1 Toelichting
1. Domein Neem de betreffende domeinnaam waar de hulpvraag bij hoort over uit het basisplan.
2. Subdomein Neem de betreffende naam van het subdomein, waar de hulpvraag bij hoort over uit het basisplan.
Je kunt 1 subdomein benoemen.
3. Hulpvraag Neem de betreffende ondersteuningsvraag over uit de tweede kolom van B5 uit Inventarisatie. Dit is de ondersteuningsvraag die je na dialoog hebt afgesproken met de cliënt.
4. Concrete waarnemingen Stel jezelf de volgende vraag: uit welk gedrag of iets anders dat je waarneemt in de huidige situatie maak je op dat de cliënt een probleem, vraag of behoefte heeft? Beschrijf dit m.b.v. de volgende vragen:
- wat heb je waargenomen? (wat zie je, hoor je, voel je)
- waar wil je gericht aan werken? (concreet gedrag)
- verbaal of non verbaal probleem gedrag?
- lichamelijke waarneming?
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 19 van 35
Persoonlijk Plan
- omstandigheden of situatie?
Bij de werkhypothese beschrijf je de veronderstelling waar je voorlopig van uitgaat bij het uitwerken van de doelstelling. Enerzijds geef je weer waar je denkt dat het gedrag vandaan komt, anderzijds geef je weer waarom je voor een bepaalde begeleidingsmethode kiest.
Voorbeeld:
Concrete waarneming: Carlo durft niet alleen naar instanties te gaan. Hij verliest dan gemakkelijk zijn controle, wordt dan kwaad en loopt weg zonder het gewenste resultaat. Carlo zegt na een dergelijke situatie gefrustreerd te zijn. Hij zegt dat hij dichtklapt en niet meer weet wat hij moet zeggen
Werkhypothese: Carlo heeft dit probleem omdat hij onzeker is en niet weet wat hij moet doen. Door hem handvatten te geven m.b.v. het Eigen initiatief model zal Carlo beter om kunnen gaan met dit soort situaties.
5. Realistische doelstelling Beschrijf wanneer en wat je wilt zien of merken om vast te stellen dat de cliënt zijn doelstelling wel heeft behaald.
Om tot een doelstelling te komen stel je jezelf de volgende vragen:
Wat is het gewenste resultaat in de toekomst? wat wil je in de toekomst zien om te kunnen vaststellen dat:
- het probleem (deels) opgelost is (denk bijvoorbeeld aan de intensiteit/ het aantal keer dat gedrag voor komt)
- dat de hulpvraag of zorgbehoefte vervuld is?
- de cliënt iets kan dat hij eerst niet kon.
- Wat is haalbaar en binnen welke periode?
- ga na wat haalbaar en reëel is binnen welke termijn
- denk aan de complexiteit van het probleem
- denk aan de mogelijkheden en beperkingen
- stel een concrete datum
Ga vervolgens na of je een plan kunt bedenken om deze
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 20 van 35
Persoonlijk Plan
doelstelling van de cliënt te behalen.
Geef indien van toepassing aan welke methode je gebruikt: bijvoorbeeld Eigen initiatief model, observatie m.b.v. React, signaleringsplan, enz.
Voorbeeld: Realistische doelstelling: Op 1-8-2012 kan Cliënt zelfstandig naar instanties gaan en behaalt daar het gewenste resultaat zonder boos te worden en/of weg te lopen. Methode: eigen initiatief model.
Als dit niet lukt bedenk dan: welke stappen je in het komende half jaar zou willen zetten om te werken aan deze doelstelling en;
stel je dan voor wat je aan de cliënt na dat halve jaar zou kunnen zien of merken aan verbetering;
schrijf dit op als realistische doelstelling voor over een half jaar.
Als je denkt dat dit niet lukt maak de termijn dan langer of de doelstelling minder ambitieus.
6. Evaluatiedata Vul hier in hoe vaak je deze doelstelling wilt evalueren. Ben concreet, en benoem data en geef aan met wie er geëvalueerd wordt
Neem de juiste vervolgactie: plan de evaluatiebesprekingen in. De data die je benoemd moeten ook terug te zien zijn in je evaluatie en rapportage.
Actieplanning 1
Wie Wat en hoe Datum Toelichting
Werk hier de stappen uit die je bij het opstellen van de doelstelling hebt bedacht.
Het is belangrijk dat in de actieplanning naar voren komt wie wat doet, hoe dit wordt gedaan en wanneer.
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 21 van 35
Persoonlijk Plan
Wie Wat en hoe Datum Toelichting
Je geeft dus aan wat Amarant doet, maar ook wat externe instanties doen, wat de cliënt zelf doet, wat het netwerk van de cliënt doet, enz. hou bij het vaststellen van data rekening met de evaluatiedata.
Neem de juiste vervolgacties:
- rapporteer zo frequent als zinvol is op je acties en de waarnemingen (dat wat je wilt zien en merken aan de cliënt);
- pas zo nodig de planning tussentijds aan als dat nodig is om de doelstelling te bereiken;
- evalueer op de afgesproken tijden en pas zo nodig de doelstelling en/of de actieplanning hierop aan.
Het bovengenoemde geldt ook voor doelstellingen 2 en 3.
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 22 van 35
Netwerk cliënt
Algemene gegevens
Toelichting
Naam cliënt
Dit format moet eenmalig bij een nieuwe cliënt worden ingevuld. Daarna zo nodig aanvullen of wijzigen door de PB’er of ED’er van de hoofdlocatie in overleg met andere betrokken locaties.
Doel is om het netwerk van de cliënt in kaart brengen. Daarbij wordt weergegeven bij welke domeinen de persoon betrokken is, wat deze persoon doet en waar hij verantwoording voor draagt.
Datum laatste wijziging: Iedere keer als je iets aan dit
document verandert voer je de datum van die dag in.
Geboortedatum
Datum laatste wijziging
Onderstaande tabellen kopiëren voor toevoeging van de 2
de
, 3de
en eventueel
volgende personen uit de netwerken ‘sociaal’, ‘professioneel intern’ en/of
‘professioneel extern’.
Maak voor alle personen die de cliënt ondersteunen, met uitzondering van het eigen zorgteam, een tabel aan (kopieer één van de drie tabellen per contactpersoon). Het eigen zorgteam bestaat uit alle begeleiders van het team en de clustermanager.
Er zijn tabellen voor:
- sociaal netwerk (bijvoorbeeld ouders),
- professioneel netwerk extern (bijvoorbeeld CCE, Novadic Kentron, werkgever cliënt)
- professioneel netwerk intern. Tot deze laatste groep behoort bijvoorbeeld een behandelcoördinator, een fysiotherapeut van Amarant of een vrijwilliger.
Hoofdstuk 1 – Inzet sociaal netwerk
Toelichting
1. Naam
Vul per persoon alle velden in.
De velden verschillen iets per soort.
2. Adres
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 23 van 35
Netwerk cliënt
3. Telefoon
Gebruik hiervoor onder andere de Vragenlijst Voorbespreking PP.
4. E-mail
5. Domein/subdomein
6. Afspraken verantwoordelijkheid
7. Toelichting
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 24 van 35
Informatie cliënt
Algemene gegevens
Toelichting
Naam cliënt
Dit format moet eenmalig bij een nieuwe cliënt worden ingevuld en daarna zo nodig aanvullen of wijzigen door de PB’er of ED’er van de hoofdlocatie in overleg met andere betrokken locaties.
Doel van dit format is om de gevens van de cliënt weer te geven. Indien bepaalde zaken niet van toepassing zijn bijvoorbeeld omdat de cliënt (of het netwerk) daar zelf zorg voor draagt dan schrijf je dat op.
Datum laatste wijziging: Iedere keer als je iets aan dit
document verandert voer je de datum van die dag in.
Geboortedatum
Datum laatste wijziging
Toelichting specifieke velden
Toelichting
Financieringswijze
Financieringswijze: Vul hier in of de cliënt AWBZ zorg in natura of PGB ontvangt, of zorg vanuit de Zorgverzekeringswet, of vanuit de provincie de gemeente of eigen middelen.
Toeslagregeling
Toeslagregeling: Vul hier in of de cliënt een toeslag krijgt vanwege extreme zorgzwaarte of anderszins.
Duur toeslagregeling
Duur toeslagregeling: Vul hier de einddatum in.
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 25 van 35
Levensgeschiedenis
Algemene gegevens Toelichting
Naam cliënt Dit format moet eenmalig bij een nieuwe cliënt worden ingevuld en daarna zo nodig aanvullen of wijzigen door de PB’er of ED’er van de hoofdlocatie in overleg met andere betrokken locaties.
Doel van dit format is een overzicht geven van de levensgeschiedenis van de cliënt.
Datum laatste wijziging: Iedere keer als je iets aan dit document verandert voer je de datum van die dag in.
Geboortedatum
Datum laatste wijziging
Ontwikkeling en medische voorgeschiedenis Toelichting
Beschrijf in CV-vorm (jaartal en een korte maar volledige uitleg).
Het bovengenoemde geldt ook voor alle volgende tabellen van dit document.
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 26 van 35
Levensverhaal
Algemene gegevens Toelichting
Naam cliënt Dit format moet eenmalig bij een nieuwe cliënt worden ingevuld en daarna zo nodig aanvullen of wijzigen door de PB’er of ED’er van de hoofdlocatie in overleg met andere betrokken locaties.
Doel van dit format is een overzicht geven van de gebeurtenissen die voor de cliënt van belang zijn (geweest).
Datum laatste wijziging: Iedere keer als je iets aan dit
document verandert voer je de datum van die dag in.
Geboortedatum
Datum laatste wijziging
Bijzonderheden met betrekking tot de gezins- en familiegeschiedenis Toelichting
Je hebt hier ruimte om de gebeurtenissen die voor de cliënt van belang zijn (geweest) te beschrijven. Doe dit altijd in samenspraak met de cliënt. Beschrijf waarom zaken belangrijk zijn geweest, welk effect ze op de cliënt hebben gehad (wat geeft de cliënt daar zelf in aan). Bij belangrijke personen leg je uit waarom deze personen belangrijk zijn voor de cliënt.
Het bovengenoemde geldt ook voor alle volgende tabellen van dit document.
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 27 van 35
Persoonsbeeld
Algemene gegevens Toelichting
Naam cliënt Dit format wordt ingevuld op initiatief van de gedragskundige en door de gedragskundige.
Het doel van dit document is een samenvattende beschrijving geven van de huidige en verwachte mogelijkheden en beperkingen van de cliënt:
- Wie is de cliënt in zijn huidige situatie?
- Wat betekenen deze eigenschappen voor iemands leven en voor de gevraagde ondersteuning?
Datum laatste wijziging: Iedere keer als je iets aan dit
document verandert voer je de datum van die dag in.
Geboortedatum
Datum laatste wijziging
Naam gedragskundige
Opbouw Toelichting
Hoe is deze persoon? Wat zijn de persoonskenmerken/competenties/persoonlijke eigenschappen?
Het persoonsbeeld wordt opgebouwd aan de hand van de volgende items:
- Verstandelijke functioneren
- Sociaal emotioneel functioneren
- Adaptieve vaardigheden (competenties; sociale redzaamheid; copingstijl)
- Gezondheid / lichamelijk functioneren
- Context (levensgeschiedenis; sociaal netwerk; belemmerende / bevorderende factoren vanuit de omgeving)
Bij de beeldvorming worden die gebieden weergegeven die relevant zijn voor de ondersteuning die de cliënt nodig heeft. Het kan dus voorkomen dat slechts enkele gebieden worden beschreven, omdat alleen deze gerelateerd zijn aan de ondersteuningsvraag van de cliënt.
Naar de mate van complexiteit van de problematiek zal de beeldvorming uitgebreider zijn. Een behulpzaam en begrenzend document is het indicatiebesluit en zorgarrangement.
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 28 van 35
Diagnostisch verslag
Algemene gegevens Toelichting
Naam cliënt Dit format wordt ingevuld door:
- een AVG of een gedragskundige
- door een andere behandelaar of therapeut op indicatie van een AVG of gedragskundige.
Bij diagnostiek van een (gecombineerde) vraagstelling in relatie tot het functioneren van een cliënt. Dit document vormt het sluitstuk van ieder diagnostiek traject.
Voor cliënten met een indicatie voor wonen of behandeling minimaal jaarlijks door gedragskundige en AVG en zo nodig vaker.
Het doel van dit document is beschrijven van het antwoord op de vraagstelling en het advies daarbij.
Het diagnostiektraject levert daarmee een bijdrage aan het vormen van een beeld van de persoon, zijn perspectief en in relatie daarmee de noodzakelijke ondersteuning, begeleiding en behandeling.
De PB/ED neemt de aanbevelingen over in het Actieplan en in de Werkmap van de cliënt.
Geboortedatum
Naam behandelaar
Functie behandelaar
Datum invullen
Aanmelding en intake Toelichting
Verwezen door Verwezen door: Als de cliënt is verwezen voor nader onderzoek vul hier dan de naam van de verwijzer in. Intern is dit een bijvoorbeeld een clustermanager.
Gaat het om nadere diagnostiek uit eigen initiatief van de behandelaar of om het jaarlijks opstellen van het diagnostische verslag, dan laat je dit leeg.
Reden van aanmelding: Vul hier in jaarlijkse diagnostiek
of als dit niet het geval is wat de specifieke aanleiding is.
Gesignaleerde klachten/problemen: onderzoek en vul
Reden van aanmelding
Gesignaleerde klachten / problemen
Hulpvragen
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 29 van 35
Diagnostisch verslag
hier in wat er aan de hand is en om welk type probleem of stoornis het gaat.
Hulpvragen: onderzoek en vul hier in wat de hulpvraag is. Daarbij gaat het niet alleen om het individu maar ook op de interactie individu en omgeving.
Uitkomsten onderzoek Toelichting
Verklaar:
- waarom zijn deze problemen er?
- Welke factoren van de cliënt en zijn sociale omgeving houden de problemen in stand?
Conclusies en aanbevelingen voor ondersteuning, begeleiding en behandeling Toelichting
Adviseer:
- hoe kan deze cliënt zo goed mogelijk ondersteund worden?
- Welke vormen van begeleiding of behandeling zijn gewenst?
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 30 van 35
Registratieformulier vrijheidsbeperkingen
Deel A: Voorblad
Indicerende behandelaar (verantwoordelijke voor indicatie en beëindiging beperking) Toelichting
Naam Voor alle cliënten van Amarant met een vrijheid beperkende maatregel in het kader van de BOPZ en/of WGBO.
Eenmalig per maatregel en daarna halfjaarlijks evalueren en aanpassen.
Door de indicerende AVG of gedragskundige.
Vervolgacties door betrokken indicerende behandelaar in samenwerking met clustermanagers, betrokken Pb’ers en Ed’ers.
Doel van dit document is een totaaloverzicht geven en verantwoording van de toegepaste vrijheid beperkingen in het kader van de BOPZ en/of WGBO.
Functie
Datum indicatie
Ingangsdatum toepassing
Verwachte einddatum toepassing
Handtekening:
Clustermanager Indien BOPZ: Geneesheer-directeur
Naam Naam Volg bij het invullen de beleidslijn vrijheid beperkende maatregelen (te vinden in kwaliteitshandboek)
Neem de juiste vervolgacties:
- Stel cliënt specifieke werkwijze op voor de maatregel;
- Stel een Actieplan Afbouw vrijheidsbeperkingen op bij: BOPZ, fixatie, afzondering, gedwongen medicatie, voeding en/of vocht.
Datum Datum
Handtekening:
Handtekening:
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 31 van 35
Evaluatieformulier vrijheidsbeperkingen
Deel A: Voorblad
Alle vrijheidsbeperkingen van een cliënt dienen minimaal eens per half jaar multidisciplinair geëvalueerd te worden onder leiding van de indicerende behandelaar, in aanwezigheid van cliënt(vertegenwoordiger) en aan de hand van de volgende evaluatievragen.
Indicerende behandelaar (verantwoordelijke voor indicatie en beëindiging) Toelichting
Naam
Deze evaluatie wordt ieder half jaar ingevuld voor alle cliënten met een vrijheid beperkende maatregel door de indicerende behandelaar.
Doel van dit document is evaluatie van de toegepaste vrijheidsbeperkingen en het verloop van de afbouw.
Functie
Datum indicatie
Ingangsdatum toepassing
Verwachte einddatum toepassing
Handtekening:
Deel B: Evaluatie
Evaluatie uitkomsten Toelichting
Samenvattende conclusie
Neem de juiste vervolgacties:
verwerk de evaluatie uitkomsten in de plannen.
Besluiten en afspraken
Aanpassingen signaleringsplan en/of actieplan
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 32 van 35
Actieplan: afbouw en/of beëindiging vrijheidsbeperking
Indicerende behandelaar (verantwoordelijke voor indicatie en beëindiging
vrijheidsbeperking)
Toelichting
Naam Voor wie: voor alle cliënten van Amarant met een vrijheid beperkende
maatregel BOPZ of gericht op fixatie, afzondering, gedwongen medicatie, voeding en/of vocht.
Hoe vaak: halfjaarlijks en volgens planning evalueren en aanpassen.
Door wie: invullen door de eerstverantwoordelijke behandelaar.
Vervolgacties door eerstverantwoordelijke behandelaar in samenwerking met clustermanagers, betrokken Pb’ers en Ed’ers.
Doel van het document: inzichtelijk maken van de wijze waarop men
de maatregel wil afbouwen en wie welke acties uitvoert.
Neem de juiste vervolgacties:
- plan de acties van Amarant in;
- rapporteer zo frequent als zinvol is op je acties en de waarnemingen (dat wat je wilt zien en merken aan de cliënt);
- pas zo nodig de planning tussentijds aan als dat nodig is om de doelstelling te bereiken;
- evalueer op de afgesproken tijden en pas zo nodig de doelstelling en/of de actieplanning hierop aan.
Functie
Startdatum actieplan
Einddatum actieplan
(maximaal 1 jaar na startdatum)
Handtekening:
Gegevens cliënt en vrijheidsbeperking
Naam cliënt
Geboorte datum cliënt
Betreft toepassing vrijheidsbeperking
Doelstelling afbouw vrijheidsbeperking
1 Doelstelling lange termijn (SMART)
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 33 van 35
Signaleringsplan
Algemene gegevens Toelichting
Naam cliënt Voor wie: Voor alle cliënten van Amarant met een CEP-score 2 of
hoger.
Hoe vaak: Eenmalig opstellen en jaarlijks evalueren en aanpassen.
Door wie: Door de betrokken Pb’er(s) en Ed’er(s) in samenwerking
met en onder verantwoording van de eerstverantwoordelijke behandelaar.
Geboorte datum cliënt
Probleemgedrag
Behandelaar
Naam
Functie
Startdatum signaleringsplan
Handtekening:
Fase 1: de ontspannen fase
Toestandsbeeld Signalen Interventies
Het is belangrijk om in deze fase te beschrijven en te weten hoe de cliënt is als hij zich goed voelt. Van belang is om dat precies te doen, hoe kun je zien en horen dat het goed gaat met de cliënt.
Men weet dan waar je naar toe wilt werken als iemand in een slechtere fase zit.
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 34 van 35
Taxatie gezin systeem
Algemene gegevens Toelichting
Naam cliënt
Geboortedatum
Datum invullen
Naam invuller
Functie invuller
Functioneren gezin systeem
Draaglast / verzwarende aspecten
Draagkracht / ontlastende aspecten
Balans draaglast / draagkracht
Risico-inventarisatie gezin systeem / omgeving
Veiligheidsrisico’s Is dit risico van toepassing?
1. Pedagogische vaardigheden ja nee
2. Psychiatrische problematiek ja nee
3. Partner / relatieproblemen ja nee
4. Middelengebruik ja nee
5. Pedagogisch / fysiek verwaarlozing ja nee
Versie 09-07-2012 Varianten voor volwassenen Pagina 35 van 35
Index Werkmap
Algemene gegevens Toelichting
Naam cliënt Voor wie: Alle cliënten waarvoor in het basisplan is aangegeven dat er gewerkt
wordt met en of meerdere werkwijzen. Er is sprake van een cliënt specifieke werkwijze indien er afspraken over de aanpak op papier staan.
Hoe vaak: Eenmalig opstellen en aanpassen als er iets wijzigt in de werkwijzen
Door wie: Door de betrokken Pb’er(s) en ED’er(s)
Geboortedatum
Aanmelding en intake
Nr. Naam werkdocument Subdomein