hallazgos incidentales en la resonancia un desafÍo … · que es un ductal in situ asociado y se...

Departamento de Imágenes. Centro de la Mama.Clínica Alemana de Santiago, Chile.

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Revista Argentina de Mastología 2009; 28(100): 214-226

HALLAZGOS INCIDENTALES EN LA RESONANCIA

UN DESAFÍO DIAGNÓSTICO

Eleonora Horvath

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En esta presentación voy a abordar la pro-blemática que causan las lesiones incidentalesencontradas en la resonancia.

Como hemos visto con el uso cada vez másfrecuente de la resonancia, aumenta enorme-mente el número de las lesiones incidentales. Unmetaanálisis (Peters, et al. Meta-analysis of MRimaging in the diagnosis of breast lesions. Radi-ology 2008; 246: 116-24) muestra que el núme-ro de los falsos positivos alcanza el 23-33%, esmuy alto; por lo tanto, los radiólogos estamoscada vez más frente a la problemática de carac-

terizar un incidentaloma encontrado en la reso-nancia.

¿Qué es un incidentaloma? Por definición,sería una lesión hipercaptante en la resonanciano esperada, porque no fue detectada previa-mente en la imaginología convencional. Tienevarios sinónimos en la literatura.

Su ocurrencia es muy variable. En las publi-caciones va del 5% al 46%, y eso depende devarios factores: cómo definimos el incidenta-loma; cuál es el momento en el que se evaluó,porque es muy diferente en resonancia preope-

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ratoria o en control; y qué tipo de métodos deimagen se usaron antes de realizar esta resonan-cia. Además, en los artículos es bastante difícil

realizar una síntesis de los resultados, ya que al-gunos consideran todas las captaciones, otrossólo las captaciones dudosas, sospechosas.

Alguien me preguntó una vez cómo es queustedes después encuentran la lesión y antes nofue encontrada en la otra modalidad; por ejem-plo, en la ecografía. Puede ocurrir que el radió-logo que encontró un cáncer no estuvo suficien-temente atento y no se preocupó de revisar bienel resto de la glándula mamaria. No se percatóque en otro cuadrante haya un segundo nódulo(Cuadro 1).

También puede ocurrir que la resonanciafue realizada simplemente después de una ma-mografía. Hay cánceres que incluso pueden sertan grandes como el que muestra el Cuadro 2que no se ven en la mamografía, ya sea analó-gica o digital. Si se fijan el alto número de inci-dentalomas, siempre encontramos series en lasque no se hizo ecografía previamente.

También puede ser que el ecografista pasópor allí, pero la lesión tiene ecogenicidad muysimilar a la grasa adyacente. En estos casos, en

Cuadro 2

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la ecografía ayuda el uso del Doppler color, yver bien los lobulillos de grasa. En ningún ca-so un lobulillo de grasa puede tener contornosmicrolobulados, como suelen tener los nódulossospechosos malignos (Cuadro 3).

Una localización retroareolar muy posterior,como el nódulo que muestra el Cuadro 4, puedeser un impedimento, tanto en mamografía comoen ecografía.

Lo mismo pasa cuando se trata de lesionesde muy pequeño tamaño (Cuadro 5).

De todas maneras siempre vamos a tenerfalsos negativos en mamografía y en ecografía,cuando se trata de cánceres in situ no calcifica-dos (Cuadro 6).

También puede ocurrir que el incidentalomano es más que un ganglio intramamario, que sise busca se lo encuentra, pero habitualmente noestamos abocados a buscar los ganglios intra-mamarios (Cuadro 7).

¿Qué tenemos que hacer frente a un hallaz-go incidental? Ignorarlo, controlarlo o hacer unabiopsia. En realidad, no existe evidencia fuerteen la literatura y las opiniones son bastante di-vergentes. Hay algunos que dicen que es mejorno hacer más resonancia, mientras no tenemossolución confiable contra estos incidentalomas.Otros dicen que no importa, no hay que hacernada más, ya que los incidentalomas chicos, enotra parte de la mama que vamos a operar porcáncer, si no se diagnostican, igual los va a este-rilizar la radioterapia. Pero en realidad, las reso-

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nancias las seguimos haciendo; por lo tanto, ra-zonablemente tenemos que tener una conductasobre qué vamos a hacer con ellos.

Lo primero que tenemos que hacer es tratarde identificar en imágenes clásicas, revisar denuevo la mamografía, revisar de nuevo o reali-zar una nueva ecografía dirigida. En base a estodecidir si tiene aspecto más bien benigno o ma-ligno, y según eso corregir la estadificación si es-tamos hablando de algo preoperatorio.

Siempre, de manera general, es muy impor-tante indagar si la resonancia fue realizada en unbuen momento del ciclo o en pacientes con te-rapia hormonal de reemplazo. Con eso pode-

mos eliminar el 80% de las lesiones incidentales.Las captaciones fisiológicas son muy traicionerasy demasiado frecuentes.

Para ilustrar, mostramos una paciente concáncer multifocal que hace su resonancia en pre-operatorio, todavía tomando estrógenos (Cua-dro 8). La resonancia no ayuda nada; hay unatremenda captación por todos lados en el parén-quima. Ella no se operó, por estar próximo el finde año y las fiestas. Repite la resonancia des-pués de haber suspendido la hormona y puedenver cómo desaparece gran parte de la captación,quedando en evidencia la captación que real-mente refiere a la enfermedad.

Como mencioné, vale la pena revisar bien lamamografía, a veces el magnificado puede ayu-dar si se trata de microcalcificaciones, y sobre

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todo, la realización de la ecografía. Para eso hayconsenso en la literatura que antes de hacer unabiopsia bajo resonancia, que significa costos ymuchas complicaciones, lo más sensato es inten-tar revisar con ecografía, ahora ya dirigida al si-tio de este incidentaloma. Si no se ve en eco-grafía, la conducta será según como categori-zamos esta lesión en la resonancia como únicaimagen.

En casos de lesiones que en la resonancialucen absolutamente benignas, por ejemplo, unganglio intramamario, obviamente no altera elseguimiento de la paciente (Cuadro 9).

En caso de lesiones que se clasifican comoBI-RADS RM3, tenemos varias opciones. Pode-mos controlar con resonancia o con otras imá-genes, en 6 meses. Podemos repetir la resonan-cia en dos semanas o en el momento ideal en elciclo, y suspender la terapia hormonal de reem-plazo (Cuadro 10).

Por ejemplo, en los dos nódulos que se ob-servan en el Cuadro 11, se ve absolutamente ladiferencia, el cáncer se comporta en forma ca-racterística tanto a nivel morfológico como ciné-tico. Mientras el otro nódulo tenía característicasabsolutamente benignas, en este caso fue a con-trol solamente.

Si estamos frente a una lesión dudosa o sos-pechosa (Cuadro 12), entonces idealmente de-beríamos marcar en el preoperatorio o hacerbiopsia de esta lesión bajo resonancia; en su de-fecto también sirve la TAC. Hay centros dondeusan el escáner también para marcar o hacerbiopsia de lesiones, ya que la captación con yo-do es idéntica a la captación con gadolinio.

También es aceptada una alternativa, si notenemos estos medios, que es la marcación to-pográfica del área para cirugía. Para eso es ne-

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cesario un trabajo absolutamente multidiscipli-nario; un buen trabajo en equipo entre el radió-logo y el cirujano. Por ejemplo (Cuadro 13), enesta paciente no se hizo biopsia por esta capta-ción adyacente al nódulo infiltrante. Se supusoque es un ductal in situ asociado y se le dijo alcirujano que tomara como referencia el cáncer

infiltrante, que fue marcado bajo ultrasonido, yque amplíe su tumorectomía hacia medial deéste. El cirujano logró tener bordes libres.

Hablamos entonces con más detalle de laecografía de second look. En la literatura haypocas descripciones al respecto, sólo tres estu-dios prospectivos, los demás retrospectivos, bas-tante heterogéneos. En cuanto a la indicaciónde la resonancia, en preoperatorio en pacientesde alto riesgo, incluyendo todos los números deincidentalomas encontrados, tampoco son muyaltos (Cuadro 14). No tenemos todavía estudiosque permitan definir conductas claras. La tasade incidentalomas malignos oscila entre 20% y62%; y entre 23% y 89% de los casos encontra-ron la lesión en la ecografía. Ese 23% es comodemasiado bajo, pero es un centro reconocidoque sólo hace mamografía y resonancia, y muypoca ecografía. La tasa de cánceres en nódu-los que se encontraron en ecografía, varía entre32% y 65%; y la tasa de cánceres en las lesioneseconegativas, también alta, va de 6% al 35%.

Estos estudios muestran algunas cosas inte-resantes. La correlación ecográfica es siempremás fácil cuando se trata de masa versus no ma-sa. La ecografía siempre es más eficiente cuando

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se trata de una lesión dudosa o sospechosa, yno de tipo benigno.

Obviamente, el rendimiento de la ecografíano depende de la densidad mamaria, pero de-pende de otros factores; por ejemplo, de las ca-racterísticas ecográficas de la lesión, del tejidomamario adyacente, de su localización, si es insitu o no, y obviamente una vez más, es una

ecografía y por lo tanto, equipo y operador de-pendiente.

A su vez, la probabilidad de cáncer entre losincidentalomas va a depender del contexto neo-plásico. Mucho más frecuente en estudios quehacemos en el preoperatorio versus seguimien-to; cuando tenemos un cáncer sincrónico ipsi-lateral; cuando la histología es lobulillar; cuandola paciente ya tiene antecedentes personales decáncer de mama; o cuando el cáncer original in-dexado es de gran tamaño, más de 15 mm. Eltamaño tumoral en sí no interfiere en su diag-nóstico, ni en probabilidad de cáncer. Muchasveces tenemos pequeñas masas fácilmente en-contrables en ecografía, y grandes tumores in si-tu extensísimos, que no es posible encontrar.

¿Cómo podemos ayudar para que la eco-grafía sea exitosa? Observar la morfología enla resonancia y según eso intentar encontrarla(Cuadro 15). La topografía precisa: tratamos desacar toda la información posible desde la reso-nancia, midiendo la distancia desde el pezón;dividiendo el parénquima mamario en la reso-nancia en tercios, anterior, medio, superior, etc.(Cuadro 16). Siempre hay que considerar encuanto a la profundidad de la lesión desde el pe-zón, que la resonancia se hace con la mama col-gando, mientras la ecografía la hacemos empu-jándola contra la pared torácica.

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El CAD es una herramienta muy útil paradelimitar mejor el volumen tumoral y el volu-men del tejido mamario a explorar. Tiene unafunción que se llama "navegador", que uno co-loca encima del tumor y en forma instantáneamuestra su situación en los tres planos ortogo-nales (Cuadro 17). También tiene una funciónque se llama "localizador" que mide su distanciade la pared torácica y desde el pezón. Además,tenemos la posibilidad de esta reconstruccióncon MIP, que muestra siempre las estructurasvasculares (Cuadro 18). Muchas veces las lesio-nes pequeñas, hasta 5 mm, pueden ser confun-didas con un vaso cortado en forma transversal.Esa reconstrucción puede mostrarse también enformato cine; los cirujanos lo aprecian bien paraimaginar el volumen del tumor que tienen quesacar y también ayuda para los radiólogos.

En el Cuadro 19 se observa un cáncer cono-cido en la zona retroareolar, y una pequeña cap-tación en la mama, más lateralmente. Hicimos lareconstrucción MIP. En el Cuadro 20 se observael tumor y una pequeña lesión que efectivamen-te no es un artefacto, y al girar la imagen tampo-co corresponde a vaso. Luego, según las coor-denadas proporcionadas en la resonancia se pu-do volver y en la ecografía se encontró esa le-sión bastante sutil.

Una vez identificado el incidentaloma, sumanejo se hace según el aspecto ecográfico. Sies benigno no alteramos nada, si es BI-RADS 3,control o biopsia según el caso. Si es sospechoso

o dudoso, entonces biopsia, pero bajo ultraso-nido o marcación preoperatoria.

Si tenemos las dos opciones, biopsia per-cutánea o marcación, lo ideal sería realizar unabiopsia; quizá la segunda biopsia de la paciente,pero podemos asegurar su benignidad y de estemodo no ampliar la cirugía Si se trata de unalesión de alto riesgo, entonces podemos evitar lanecesidad de una nueva tumorectomía.

Según nuestra experiencia respecto a la eco-grafía, creo que en Argentina tampoco tienentodos los centros la posibilidad de hacer biopsiabajo resonancia de estos incidentalomas, y qui-siera compartir con ustedes cómo trabajamosnosotros.

Es un estudio que se desarrolló entre 1999 y2006, hicimos aproximadamente 1.000 resonan-cias consecutivas, la mitad preoperatoria (Cua-dro 21). En nuestro protocolo, y en eso quisieraponer énfasis, realizamos una ecografía prerre-sonancia. Nadie va a resonancia sin tener prime-ro una evaluación ecográfica, con la que inclu-so podemos rechazar la indicación de la reso-nancia. Así, el radiólogo conoce la historia, sabeexactamente cuál es la pregunta del clínico y siaparece en este examen una lesión incidental, esel mismo radiólogo el que va a retomar el caso yrealizar una nueva ecografía dirigida.

Además, según nuestra definición, sólo con-sideramos lesión incidental aquellos focos decaptación que son intraparenquimatosos, novasculares, miden más de 5 mm y se sitúan en

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un cuadrante diferente del tumor conocido, o almenos, a 3 ó 4 cm a distancia de éste. Con estadefinición queríamos descartar el problema demultifocalidad.

De esta manera, el número de incidenta-

lomas en nuestra serie es mucho menor, sólo el10% de los estudios preoperatorios. Se trata de54 incidentalomas en 49 pacientes, que midenentre 5 y 65 mm.

Con la ecografía fuimos capaces de encon-

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Cuadro 21


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trar el 85% de ellos.Los 8 casos econegativos tenían la distribu-

ción que muestra el Cuadro 22. Con respecto aambos casos BI-RADS 3, en uno se repitió la re-sonancia y el foco desapareció, mientras el otroestá en control y absolutamente normal. El resto(BI-RADS 4 y BI-RADS 5), fueron operados se-gún ayuda ecográfica topográfica. Entre los ca-sos ecopositivos, teníamos 8 casos con gangliosintramamarios benignos y 8 casos con lesionesde aspecto benigno, que fueron controlados. Laproporción de malignidad fue 39%, igual que

entre los econegativos. En total encontramos21 incidentalomas malignos, 14 ipsilaterales, y7 contralaterales.

En 21 casos, hubo cambios en el manejo deestas pacientes. En 7 casos de tumorectomía amastectomía; se convirtió en tumorectomía másextensa en 6 casos; se realizó cirugía contralate-ral en 7 casos; y quimioterapia neoadyuvante en1 caso.

De esta manera, los resultados que tenemoscoinciden con el amplio rango que nos da la li-teratura, excepto que tenemos una muy alta tasa

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de cánceres entre los econegativos, probable-mente por el pequeño número de casos (Cua-dro 23).

Desde enero de 2008 ya tenemos un nuevoresonador con secuencia dinámica VIBRANT;tenemos CAD; y tenemos una bobina y set debiopsia para resonancia con el que podemosrealizar las biopsias bajo resonancia. En este pe-ríodo encontramos en 227 resonancias, 21 in-cidentalomas.

Sólo 2 casos no fueron identificables en ul-trasonido, que fueron manejados de la siguien-te manera: un caso en que se veían microcalci-ficaciones, la ecografía era normal también, laresonancia detectó un área bastante grande decaptación.

El cirujano no quiso creernos de que se tra-taba de una gran lesión, probablemente in situ,y quería una biopsia, pero no teníamos muchasganas de hacer la biopsia bajo resonancia. In-tentamos lo siguiente, según topografía hicimosuna biopsia core con múltiples tomas, muy cercadel pezón. El patólogo confirmó que se tratabade la misma histología que la de las microcalcifi-caciones a 6 cm de distancia. Por lo tanto, estapaciente fue a mastectomía.

En una paciente en la que efectivamente he-

mos realizado la biopsia bajo resonancia, vinopor evaluación de una densificación asimétrica,pensamos que no era nada; pero insistió en ha-cer la resonancia. En la mama derecha no teníanada efectivamente; pero en el mama izquierda,por sorpresa, apareció un nódulo profundo contodas las características de malignidad, que in-tentamos revisar en el Servicio y nadie pudo vi-sualizarlo en la ecografía; es decir, una excelen-te indicación para una biopsia bajo resonancia.Con ayuda de CAD sabíamos dónde teníamosque entrar, y se realizó la biopsia (Cuadro 24).Resultó ser un carcinoma ductal infiltrante biendiferenciado. Casi sacamos entero el tumor. To-da esa primera biopsia duró 65 minutos; sin du-da, podríamos bajar los tiempos protocolizandomejor los pasos.

El gold standard para el manejo de los in-cidentalomas sigue siendo y es la biopsia bajoresonancia, pero hay que reconocer tambiénque tiene numerosas desventajas como: que estádisponible sólo en centros selectivos; tiene altocosto; requiere personal entrenado, altamentecalificado; consume mucho tiempo del resona-dor y puede ser mal tolerado en pacientes claus-trofóbicas; y tenemos el problema de que puedeocurrir un error en el muestreo. Aquí no tene-

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mos la posibilidad de verificar radiológicamentela muestra obtenida. No es como tomar radio-grafía de microcalcificaciones retiradas en este-reotaxia; por lo tanto, cuando algo que motivóla biopsia en resonancia sale benigno, tenemosque mantener un seguimiento.

En el algoritmo sobre manejo de los inci-

dentalomas con resonancia, cargamos muchoel brazo hacia la ecografía, tratando de solucio-nar el máximo de los casos de esta manera; noobstante siempre van a quedar algunos de cate-goría BI-RADS 4 y 5, que no hay otra cosa quehacer que verificarlos histológicamente, ideal-mente entonces bajo resonancia.


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