Hacia la eliminación de IAAS: algo mas que bundles?

Dr. Luis Delpiano MéndezCS SBA

CC IAAS – SOCHINF

¿Eliminaciónde las

I.A.A.S ???

PROBLEMA:- calidad- cantidad- costos- responsabilidad- médico legal

El “inicio”

Ignaz P. Semmelweis

Tasa mortalidad materna en dos salas clínicas. Hospital General de Viena, 1841-1850.

02

46

810

1214

1618

1841 1842 1843 1844 1845 1846 1847 1848 1849 1850

Mat

erna

l Mor

talit

y

FirstSecond

IntervenciónMay 15, 1847

Semmelweis IP, 1861

Sala1Sala 2

Lecciones aprendidas e interiorizadas:

o Observar…..Reconocer…. Diagnosticaro Analizar……Explicar….. (crear hipótesis)o Actuar….. ...Interveniro Medir……….

El “impulso”

El “impulso”

� Se fomenta el concepto que el 30% de las IAAS pueden ser prevenidas.

� SHEA inicia actividades el año 1981� CDC lanza primeras Guías de Prevención

en 1980.� Chile, MINSAL 1982� En 1990: Acreditación Joint Commission

El “trabajo” (local)

1996 - 2006

MISAL Chile

MISAL Chile

Nos dimos cuenta (se dieron cuenta) que las IAAS (ex IIH) son prevenibles!!

En 1998, el Instituto de Medicina publica el reporte con el concepto de “Errar es humano” e inicia el movimiento por la seguridad del paciente.

El “desafío”� Cambio global por la seguridad del

paciente.� Cultura de seguridad� Higiene de manos

La “ambición”

Hacia la eliminación de IAAS

Eliminación de IAAS� Base en trabajo sólido y permanente de

distintos profesionales.� Vigilancia y acción constante (Control).� Adaptado del concepto de “eliminación” de otras

enfermedades infecciosas.� Evidentemente con implementación de prácticas

basadas en la evidencia.� Transversalidad.� Políticas y financiamientos.

Concepto Bundle

Grupo de prácticas clínicas basadas en la mejor evidencia disponible que cuando se realizan en conjunto y en forma confiable producen un resultado sinérgico

Consiste en una serie de intervenciones basadas en la evidencia orientadas a prevenir un evento adverso, queal ser implementadas en forma conjunta en todos los pacientes en riesgo, produce una disminución importantedel problema.

Institute of Healthcare Improvement. 2007

Concepto Bundle

� Creado en el año 2001

� Proyecto colaborativo liderado por el IHI ( Institute for Healthcare Improvement)

� Ejecutados en proyecto IDICU y campaña de las 100.000 vidas.

Campaña de las 100.000 vidas� Enero 2005 – junio 2006

� 3100 hospitales enrolados en USA

� Colaboradores a IHI, Joint Commission, CDC, The American Nurse association, TheAmerican Medical Association, etc.

2006 a 2008“Protegiendo 5

millones de vida”

Campaña de las 100.000 vidas

� INTERVENCIONES EN IIH - IAAS�Prevenir infecciones asociadas a catéter

central�Prevención de NAVM�Prevención de ISQ

INCORPORADAS COMO BUNDLE

Concepto Bundle� Manera estructurada de mejorar los

procesos de cuidado de los pacientes� Particularmente en UCI

Focalizar energía en cumplimiento de un “paquete” de medidas.

Tolerancia cero

No incorpora medidas nuevas

El todo es más que la suma de las partes

Eliminación de IAAS� Conocimiento de real disminución de tasas IAAS

en localizaciones particulares (ITS/CVC- NAVM).� Aumento adherencia a guías basadas en

evidencia:o Liderazgo en epidemiología y control de IAAS.o Educación y compromiso de los equipos clínicoso Recomendaciones centradas en “bundles”o Mejorar la cultura de seguridad del pacienteo Entrega de datos-herramientas de retroalimentacióno Colaboración local y central a la mejores prácticas

� UCI (3) adultos� Objetivo: tasa 0� Basal (2003) : � Período 1 (2004-2006): “WHAP” bundle

W (weaning)- H (higiene manos)- A (aspiración)- P (prevenir contaminación)

� En 2005, se agrega clorhexidina oral

� Tasas: Basal = 20,6 x 1000 días1= 4,1 x 1000 días reducción 79%

2007 A

2009

reducción37%

� Michigan, 112 UCI adultos (72 hospitales).� Intervención multifactorial: educación-comunicación de

equipos,(seguridad del paciente) y aplicación bundle:

Posición, profxis úlcera stress, profxis TVP, sedación, retiro precoz VM

� Basal ,18 meses y post intervención (30 meses)� Basal = 5,5 casos x 1000 días (media 6,9)� A 18 meses = mediana 0 casos (media 3,4) p<0.01� A 30 meses = mediana 0 casos (media 2,4)� Adherencia a prácticas: 32% - 75% - 84%

� Colaborativo, Michigan, 108 UCI. Proyecto Keystone.

� 2004 a 2005 intervenciones educación, comunicación y seguridad del paciente.

� Bundle: higiene manos, máximas barreras, clorhexidina, no femoral, retiro precoz.

� Seguimiento post intervención 18 meses � Basal mediana 2,7 x 1000 días a 0 (p<0.002)

� Basal media 7,7 x 1000 días a 1,4 (p<0.002)

� Tailandia, Hospital 500 camas, 17 Servicios.� Período 1 (jul 2005 a jun 2006)

� Período 2 (jul 2006 a jun 2007) con bundleHigiene manos, máximas barreras, clorhexidina, no femoral, retiro precoz

� Período 3 (jul 2007 a jun 2008)� Tasas:

o 1= 14,0 x 1000 díaso 2 = 6,4 x 1000 días (reducción 54%) *o 3 = 1,4 x 1000 días (reducción 78%) *

Guerin K et al. Bloodstream infections by implementation of a postinsertioncare bundle. Am J Infect Control 2010;38:430-3

� 93% cumplimiento del Bundle

� Incidencia de ITS-CVC previo a intervención

5.7/1000 días CVC

� Incidencia de ITS/CVC post intervención

0.48/1000 días CVC (p<.0001)

Guerin K et al. Bloodstream infections by implementation of a postinsertioncare bundle. Am J Infect Control 2010;38:430-3

� Basal 206 a 2007 v/s 2008� UCI adultos: médica, quirúrgica, coronaria, quemados,

neurológica� Bundle “clásico” (+ USG, + Stop por incumplimiento)

Tolerancia cero en IAAS:

� Concepto controvertido, pasional?� Punitivo? Intolerancia? Hacia profesionales

IAAS .� Irrealista, siempre puede existir el quiebre en el

proceso. Desarrollo de prácticas sub óptimo?� Que expectativa se genera en el paciente?� Cero no es mas que un símbolo aritmético� Es posible entonces el cero permanente?� Conflicto con las aseguradoras

Tolerancia cero en IAAS:

� Se requiere cambio en conducta y cultura de equipos e instituciones y aprovechar el benchmarking.

� Programas educacionales, equipos multidisciplinarios, adherencia al monitoreo y retroalimentación oportuna.

� Soporte administrativo

Algo “básico”: higiene de manos

� Pittet (Lancet 2000;356:1307-12): aumento adherencia higiene manos en 66% durante 48 meses intervención.

� Larson (Behav Med 2000;26:14-22): aumento 72% higiene manos sostenido 14 meses, con reducción SAMR 33% y ERV en 85%.

� Higiene manos es una práctica globalmente reconocida …. pero!! Depende de biología, ambiente, educación y cultura personal.

� La práctica de la higiene de manos de los trabajadores de la salud se relaciona a conductas aprendidas en su mas tierna infancia y así las mantiene en su vida profesional, reforzándolas en la vida diaria.

� Se debe ser cauto en la expectativa poco realista de tener cambios sostenidos en patrones de conducta complejos, a largo plazo con la introducción de un nuevo producto.

� Categorías: práctica inherenteconducta electiva

Withby M. ICHE 2006;28:107-8

1.- Implementación de prácticas basadas en evidencia

� Publicaciones, Meta-análisis, Consensos.

� Requiere flexibilidad (tecnología, patógenos)� Foco en UPC?, con difusión posterior.

� Liderazgo� Involucrar al equipo de salud y las

“especialidades”, con definiciones de roles individuales. Colaboración es mejor que competencia: compañerismo.

� Legisladores y directivos alineados.

2.- Incentivos� Integrar pagos como incentivo al éxito en control

y lograr metas para eliminación de IAAS.� Individuales, Equipos clínicos, de control,

Supervisores, otros.� Pago (recursos) por implementación de nuevas

estrategias de cuidado o prevención.� Reconocer prevención como estrategia de

ahorro.� Reinvertir en estrategias de éxito, tecnología

3.- Acortar distancia en conocimiento

� Investigación, innovación

� Existen iniciativas exitosas de prevención en algunos dispositivos* (UPC), se requieren recomendaciones de peso para otras localizaciones y mejorar la comprensión de fenómenos como colonización y dinámicas de transmisión.

*ITS/CVC

4.- Entrega de datos para la acción

� Dato define el foco del problema o el éxito.

� Retroalimentación y trabajo conjunto permanente con los equipos clínicos (proveedores) para la priorización. Informar a los pacientes?

� Incorporar la informatización.� Informar por nuevas prácticas, procedimientos

invasivos, dispositivos incorporados, agentes etc.

� Brotes, eventos adversos, contaminaciones etc.

Murphy (APIC). Para llegar a cero:

1.- Educación a todo trabajador de salud.2.- Educar al nivel directivo gerencial3.- Desafiar a dar la “pelea” contra IAAS4.- Educar al paciente5.- Educar a la comunidad en IAAS6.- Usar y compartir datos significativos7.- Automatizar tareas de prevención8.- Aprender a realizar el “negocio”9.- Desarrollar estrategias de compañerismo

10.- Mantener al paciente al centro de los esfuerzos de prevención

Finalmente� IAAS pueden y deben ser reducidas (UPC)

� Importa el nivel basal de partida.� No siempre existe correlato con mortalidad

� Requieren equipos multidisciplinarios y cambio de cultura en la organización.

� Soporte administrativo y financiero

� En el camino, análisis crítico de cada infección� Apuntar a reportes semanales

Finalmente� Estudios antes después, difícil un RC

� Que aspecto de un bundle pesa mas?� No manejables:

o agentes MR (virulencia) o hospederos inmunocomprometidos (oncológicos,

reumatológicos)

o enfermedades severas o nuevas técnicas quirúrgicas

o nuevos procedimientos invasivos

Finalmente

Si eliminación IAAS es una visión, sin recursos es una alucinación (V Fraser)