gyorsuló idő + + + gyorsul gyorsulj j a.ő +ó + id ő...
TRANSCRIPT
• gyorsuló idő + + + gyorsulj j_a.ő + + + gyorsuló idő •
ÉT
Losonczi Ágnes A kiszolgáltatottság anatómiája az egészségügyben
Losonczi Ágnes
A kiszolgáltatottság anatómiája
az egészségügyben
Gyorsuló idő
Magvető Kiadó, Budapest
LOSONCZI AGNES
A kiszolgáltatottság anatómiája -
az egészségügyben
© Losonczi Ágnes, 1986
Százhatvanmilliós betegforgalom! Kétmillió ember fordul meg a kórházakban évente. Hét és fél táppénzes napot van átlagban betegállományban minden dolgozó - a statisztikák szerint. Mindez pedig egy tízmilliós országban. Ennyire betegek az emberek, vagy a gyógyítási és biztosítási rendszerrel van baj? Talán a kettő együtt hozza létre ezt a kivételesen nagy betegforgalmat?
A választ erre többen keresik, mint ahogyan a megoldásra is sok gondolat született.1 Ez az írás nem az intézményekkel foglalkozik, nem kíván valamilyen reformjavaslatot tenni, csupán annak az elemzésére vállalkozik, hogy mi történik az egészség-betegség birodalmában, ebben a sűrű találkozásokkal teli térben: mi lesz az emberrel, ha beteg - és mi lesz az emberrel, ha orvos?
Közel egy évtizede indult kutatásom során elsősorban azzal foglalkoztam,2 hogyan betegít és hogyan gyógyít a társadalom. Nagy apparátussal, szociológiai módszerekkel vizsgálódva emberek százait kérdeztük meg az életükről, a körülményeikről, életútjukról, panaszaikról. Orvosi vizsgálat követte a szociológiai felmérést,
5
hogy a feltárt egészségi állapotot szembesítsük az ismert bajokkal, a rejtőzködő vagy tagadott betegségekkel is. Komputerbe tápláltuk a képlékeny fájdalmakat, a betegségeket, az élet sikereit és kudarcait, az emberi küzdelmek mindennapjait, s többezres táblatömeg szoros elemzéséből kirajzolódtak az életet kockáztató betegségek, a veszélyeztetett társadalmi csoportok és a társadalmi veszélyhelyzetek. Egyidejűleg kerestük azokat a társadalmi ellensúlyozó mechanizmusokat is, amelyek megóvhatnak a megbetegedéstől, elősegíthetik a gyógyulást és támogathatják az életerő visszanyerését.
A kutatás - amelynek hatalmas anyaga még nem vagy csak részben publikus - nemcsak a feltett kérdésekre adott választ. Munkánk során számtalanszor beleütköztünk a betegek és az or vosok panaszaiba, amelyekben egymásról - a beteg az orvosról és az orvos a betegről - , az intézményekről és ebben saját helyzetükről szóltak. A személyes élményekből - amelyek egyéniek, de nem egyediek - egyre erősebben kirajzolódtak a mélyebb összefüggések, különösen egy szituáció, amely más-más szinten reprodukálódott, s ez a kiszolgáltatottság és a hatalom viszonya, amelyet az egészségügyi ellátási rendszer több szinten is modellál.
Nem túlzás-e az emberek védelmére kifejlesztett „intézményesített humánum" rendszerében a beteg és az orvos viszonyát úgy felfogni, mint
a hatalom és kiszolgáltatottság viszonyát? Lehetséges-e az, hogy a humanitás szervezetei elidegenedettségét teremtsenek, s hogy az intézményesülés emberellenessé, sőt olykor elnyomóvá tegye működésük során az ember érdekében létrejött intézményeket? Egyáltalán: hogy lehet kiszolgáltatott a rászorult, amikor megszabadítják bajaitól? Más oldalról a hatalom is kérdéses: mekkora lehet a gyógyító ember hatalma - hol vannak az ő korlátai? Nem szorul-e cselekvéseiben evilági és természeti határok közé, nem oly sokfelől függő-e helyzete, hogy függősége egyben hatalmának korlátja is, s lehetőségei nem éppen egy más oldalról határolt kiszolgáltatottság függőségébe épülnek-e be?
Erről szól ez a könyv, amelyben a statisztikai bizonyítékokat mértékkel használom, s bár a nemzetközi irodalomból bőven lehetne meríteni, fontosabbnak tartottam, hogy az itthon tapasztalt valóságra építsem a meggondolásokat.
Mielőtt a magyarországi helyzet konkrét elemzéséhez hozzákezdenék, forduljunk az antropológiai mélyebb vonulatok felé, oda, ahol az ember viszonya testével-lelkével kialakul; oda, ahol az ember átadja önmaga felett a rendelkezést a gyógyító embereknek; és oda, ahol a betegség határait a társadalom „kijelöli".
Hol kezdődik tehát a kiszolgáltatottság?
6 7
Ami a viszonyban általános:
ELSŐ METSZET: AZ EMBER VISZONYA SAJÁT TESTÉHEZ
Az emberi kiszolgáltatottságok között az egyik legelemibb az ember saját testének való és a saját teste által meghatározott kiszolgáltatottsága.
Az ember nem választja a kort, amelybe beleszületik, meghatározott az élete az időben, korlátozottak a lehetőségei földrajzi és társadalmi térben, de még ezeknél is sokkal meghatározot-tabb (és meghatározóbb) az a „földi burok", amelyben és amellyel életét éli: amelyben a genetikai kódok ezernyi lehetséges változata közül egyszer és mindenkorra létrejött az ember, a maga megismételhetetlen egyediségében.
Az ember nem választja és nem cserélheti színét, külsejét és belsejét, csontrendszerének felépítését, érrendszerét, tüdejét, szívét, bár ezek használata, sőt pazarlása már részben saját akarattal és erővel is történik.
Az ember él a testével, hiszen e nélkül nem élhet. Él és elfogadja, mint a levegőt, használja, ellátja, kielégíti, ahogyan tudja - ahogyan a környezeti korlátok hagyják és diktálják. Igyekszik elkerülni a hiányt és a fájdalmat, csak különleges öröm és különleges szenvedés tudatja vele, hogy
9
amiben és amivel él, annak gyakran saját akaratától független, külön élete van.
Ezért is teszi az emberek legtöbbje a testet életének észre nem vett, olykor lenézett, néha tudattalanul gyűlölt, máskor értelmetlenül becézett, hallgataggá némított szolgájává, mert függetlennek akarják tudni céljaikat az életet gyakran korlátozó, az akaratot sokszor keresztező testi működéstől.
Nem különös, hogy az embernek nincs arra befolyása, pontosabban még arra sincs mindig befolyása, ami a legsajátosabban az övé? Pedig a kiszolgáltatottságok sora ott kezdődik, ahol az ember saját létének elemi működésében csaknem teljesen inkompetensnek bizonyul.
Az ember azért nem lehet ura a testének, mert nem vállalja azt. Nem vállalja, mert nem ismeri. Nem ismeri, tehát nem tudja értéke szerint és értelmesen működtetni. A testi tudat analfabetizmusa szüli és növeli az emberi élet működésének mítoszát. A mítosz növeli az emberi függőséget és bizonytalanságot is. Még egy rendelkezési lehetőséggel kevesebb, még egy kiszolgáltatottsággal több.
Az embereknek nem célszerű és nem ésszerű sem a saját testükhöz, sem a lelkükhöz való viszonyuk, sokszor felelőtlen vagy rosszul felelős; se nem gondozzák, se nem értik, se nem bánnak vele úgy, ahogyan életműködéséhez és akcióké
pességéhez vagy egyszerűen a mindennapi „tartós használatához" szükség lenne.
Amikor pedig az embernek testi-lelki valójához „nincs köze", akkor nincs köze „önmagához" sem, léte valódiságát legfeljebb egyoldalú, töredékviszonyokban fogja fel, főleg kívülre irányított akarat- és célrendszerben.
Már a kora gyerekkorban kezdődik a folyamat, amivel reflexszé épülnek be a társadalmi szabályozottságok, a kötelező viszony és viselkedés a test-lélek kezelésének tudatosan-tudat-talanul gyakorolt módjaiban. Kívülről tanult módon épül be a testre vonatkozó tiltások és engedélyek sora: mások határozzák meg, hogy mit rejtsen el és mit tárjon fel, hogy mit kínáljon mások kezének, szemének; megadott szabályok szerint „ehet, ihat, ölelhet, alhat", mások határozzák meg, hogy mit tartson szépnek és rútnak, igaznak és helytelennek testéről-lelkéről gyakorlatban és gondolatban egyaránt.
Az ember másra testálja saját testének ismeretét, megfejtését, gondviselését. Szakmák emelkednek az ember fölé, amelyek a testet és annak részeit gondozzák, a lelket ápolják és annak működését vizsgálják. Tudások sora töri meg az ember és a természet, ember teste és lelke közötti egységet. A specialisták sokfelé ágazódó munkája során szétdarabolódik és ugyanakkor tökéletesedik az ember ismerete, bár ennek során leválasztják a testről a lelket, elválasztják a lélektől a
10 11
szellemet, a szellemet a matériától, a mozgást a mozgatóerőktől; tehát szétdarabolódik az ember, darabjai más és más szakma fennhatósága alá kerülnek, amelyek más eséllyel és különféle hatalommal képviselik őt. Miközben szétesik tehát az elválaszthatatlan emberi egység, szétdarabolódik az emberi teljesség is.
A szervezet különféle rész-professzionalistái szükségképpen egyoldalúan képviselik a maguk területét, mindegyik hanyagolja a „másik" oldalt vagy az összes többit: s az emberek hol az egyik, hol a másik járszalagján vergődnek, ismeretet és rendelkezést végképp elveszítve önmaguk felett.
Ez vezet a legsajátabb létezés megélésének képtelenségéhez. Az ember saját testével is csak társadalmi közvetítettségeken keresztül foglalkozik, rá is szakosodott a világ. Megszűnt a spontán együttélés a természettel, az ember elidegenedik saját testétől, életfunkcióitól, életfolyamatától, sőt egyre inkább még a saját halálától is.
Mivel az embertől elidegenült saját teste is, legbensőbb ügyeiben is inkompetenssé vált, rászorultsága szerint átenged minden cselekvést és kontrollt, és elfogadja, hogy „nélküle" tegyenek érte.
Miközben az ember joggal büszke akaratára és erejére, vigyáz autonómiájára, addig ebben a testi (lelki) elidegenedettségében és irracionális
viszonyában antropológiai értelemben is elveszetté válik. Ez teszi alkalmassá arra, hogy olykor korlátlan hatalmakat növesszen önmaga fölé, olyan hatalmakat, amelyeknek élete legbensőbb, legsajátabb döntéseibe beleszólási és beavatkozási joga van.
Biológiai lényegénél fogva nem tudja befolyásolni testének működési automatizmusait; tudatlansága miatt nem tudja értelmezni és megérteni működését; környezeti külső szabályozottság válik reflexszé, idegenből önmagáévá tett reakciói válnak belső kifejezéssé, nincs reális viszonya önmaga teljességével, ezért sem válhat létének felelősévé.
Akkor válik véglegesen elveszetté a testével egyébként is irracionális viszonyban élő ember, amikor életműködésében valamilyen zavar lép fel: akár az életkori változásoknál, az életfolyamatok átalakulásának „misztériumában"; akár amikor valamilyen betegség sújt le rá, s kockáztatja vagy nehezíti életét.
A betegség, ami az életképesség ellen támad, fájdalommal vagy a funkciók megzavart működésével, az életerőt vagy az életkedvet veszi el, s így kockáztatja azt a látszategyensúlyt, ami a mindennapok megszokott továbbvitelét eddig lehetővé tette; így vonja kétségbe azt az egyébként is bizonytalan, vélt uralmat a saját teste fölött, amely eddig is talán inkább a passzivitás szolgálatáé, mint az aktív ismerete volt. Az a ket-
12 13
tős védtelenség, amit az akarattól és szándékoktól független, a létet megzavaró betegség okoz, az akarattól és tudattól amúgy is független testi működésben - ez teszi oly mértékben sérülékennyé és rászorulttá az embert megbetegedése során, amikor keresi a gyógyulás útját és a gyógyítókat.
A betegségnek - még a sokszorosan megmagyarázott okok tudatában is - van valamilyen oktalanul lecsapó, nemezisjellege. Mindig ott az értetlenség: miért éppen őt érte? Miért éppen ez a baj ? Miért éppen most ? Miért éppen az lett az áldozat, aki lett, miért éppen azzal a betegséggel, amit a genetika, a mikrobák, a vírusok, a sejtek gyilkos szaporodása, ezerféle bomlás hozott létre. - És ésszerűsíti az ésszerűtlent, és magyarázza a racionalizált irracionalitás: oka kell hogy legyen. Mivel pedig a miértre nincsen válasz, ezért a misztikus időktől mind a mai napig elfojtva vagy kimondva újra meg újra felmerül, hogy a betegség büntetés is - Isten büntetése - , hogy ebben megpróbáltatik az ember; az emberben pedig mindig van annyi bűntudat, amely a betegséget bűnhődésként magyarázza.
A betegség pedig végképp nyilvánvalóvá teszi a testnek való és a test által létrejött kettős kiszolgáltatottságot; annak a működésnek egyfelől, amire, hajói funkcionál, nem érdemes figyelni, s annak a betegségnek másfelől, amelyre, ha a test rosszul funkcionál, nem lehet nem odafigyelni.
E kettős rászorultság eredményezi, hogy ha a -beteg meg akar szabadulni a rossztól, ha megtalálja azt, aki ettől meg tudja szabadítani: beteg testét (lelkét) és a betegségeit bizalommal helyezi a hozzáértő kezébe, annak rendelkezésére engedi át magát. Önérdeke viszi a gyógyítóhoz, hogy állapota, élete ettől jobbra forduljon.
Kiszolgáltatottsága tehát többszörös: saját teste biológiai működése miatt, a folyamatok akaraton és szándékon túl levő meghatározottsága miatt, a tudatlansága miatt, irracionális viszonyai miatt, rászorultságánál fogva, mert fájdalmában segítséget vár. Ezért szolgáltatja ki magát annak, aki teste felett tudással és a beavatkozás segítő hatalmával rendelkezik.
A meglepetés, ami ezt követi, az, hogy saját betegsége nemcsak az övé, bajának gyógyítása nemcsak az orvosé, sokszoros társadalmi közvetítés minősíti őt mint beteget, sőt a betegséget is.
MÁSODIK METSZET: A GYÓGYÍTÓ HATALOM AZ EMBER FELETT:
EMBERFELETTI HATALOM?
A gyógyító hatalom, amelyre a beteg ember ráhagyatkozik, mindig is „nagyhatalom" volt, mégpedig olyan, amelyiknek működési terrénuma és hatása még nálánál is nagyobb hatalmaktól függött. így volt, amikor a gyógyító - a sá-
14 15
mán, a varázsló, a pap - természetfeletti lények földi közvetítője volt, s a felsőbbség akkor is megmaradt, amikor a gyógyítás racionalizáló-dik, és a tudás lesz részévé az emberek felett döntést gyakorló hatalmi intézményrendszernek. A mágia, a természeti gyógymódok és a tudomány felfedezései más és más feladatot adtak az orvosnak, más viszonyt hoztak létre az emberek között, és ez a képesség-hatalom is másképpen helyezkedett el a társadalmi hatalmak rendjében.
Aszerint változott a gyógyítás és a viszony a történelem folyamán, hogy honnan eredeztették a betegségeket, mitől kellett megszabadítani az embereket, mit kellett elhárítani a ,,fejük fölül". Amikor a betegséget evilági bűnökért túlvilági erők mérték büntetésként az emberre - vagy a rossz szellemek bosszúja volt - , a mágusoknak voltak eszközeik arra, hogy elűzzék a rosszat, az ő mágikus erejüktől remélte a beteg (törzs, nemzetség, közösség) sorsa jobbra fordulását. Ők tehát az evilági bajok szenvedői és a túlvilági sújtó és kegyelmező hatalmak között közvetítettek -ha túlvilági befolyásuk reményében inkább evilági hatalmuk erősödött is meg.
A mágikus tudás mindig is épített gyógymódjában - a természetfeletti erőkkel való társalkodás mellett - a hosszú évezredek népi tapasztalatából formált tudására; a füvek, virágok, ásványi elemek gyógyító erejének használata generá-
16
ciók hosszú során át hagyományozódott mind a mai napig, mikor ismét reneszánszát éli.
Eközben a mítoszt felváltotta a tudás, a varázsló helyébe a tanult értelmiségi szakember lépett, az eszközök tudományos próbáját egzakt bizonyítás követelménye kötelezi. Nem változott azonban a viszony, amelyben a döntés még mindig emberek feletti döntés maradt, következésképpen emberek feletti hatalmat jelent; nem változott az sem, hogy a ráció és az egzaktság helyettesíthetné az emberi törődés szükségét; mai napig él a betegek elvárásában az, hogy az orvos egyesítse a tudást és a „mágikus" segítő erőt, él az igény - s ez a tudatlanság és függés együttes következménye - , ami mai napság is éppúgy gyógyító csodát vár a „tudós orvostól", mint a tudatlan - pontosabban tudás előtti vagy tudás fölötti - varázserőtől. Ha pedig a csoda elmarad, sőt a segítő erő földi hibákkal terhelt, a csalódás gyakran fordul dühödt, igaztalan ítéletbe is.
Világjelenség, hogy a tudomány fejlődése nem növelte teljesítményével arányosan az emberek bizalmát az orvoslásban. Az orvos és beteg modernkori „bizalmi válságáról" sok szó esik. Ez a válság annál is meglepőbb, mivel az orvostudománynak ma sokkal több eszköze van a gyógyításhoz, mint valaha volt: fantasztikus tudású gépek, nagy hatású kémiai anyagok, laboratóriumok, sebészeti beavatkozások bravúros technikái stb., meg tud szabadítani keserves fájdal-
17
máktól, korábban gyógyíthatatlan betegségekre gyógyszereket talált, olyanokat is lehet a „sarki gyógyszertárban" kapni, amelyekkel néhány századdal ezelőtt városokat, sőt népeket lehetett volna megmenteni, eközben, sőt ezeknek ellenére mindennapi praxisa során sokat vesztett tekintélyéből és ezzel együtt az emberek bizalmából is.
Jobban bíztak az orvosban, amikor az összehasonlíthatatlanul kisebb tudás nagyobb mágikus ködbe burkolózott - panaszolják sokan, sokszor - , mint amióta tudományosan bizonyított, amit tesz és tenni tud. Való igaz, csökken a bizalom, látván a tudomány és a tudás korlátait, miközben a valóságos csatát a betegségek ellen éppen a felhalmozott tudás és a közkinccsé vált tudomány nyerte meg.
Lehet, hogy ami megmagyarázható és nem csoda többé, ahol az ész ismeri a saját korlátait, ott a bizalom is korlátossá válik? Lehet, hogy a bizonyított és a hozzáférhető tudás, ha objektívebben többszörösét adja is a bizonytalannak, kevesebb bizalomra ad alapot, mint a hinni akarás ereje?
Korunk ezzel a dilemmával nemcsak az orvoslásban kerül szembe, hogy amikor az ész nem ad és nem is ígér kiutat a bajokból, akkor teret nyit valamilyen nem racionalizálható misztikumnak, valamilyen beláthatatlan hit igényének, mert az még mindig tud valamilyen kiutat mutatni ott,
ahol az ész tanácstalanná és a tudás tehetetlenné válik.
A bizalmi válság sajátos módon az orvosi hatalom növekedéséből és ugyanakkor e hatalom korlátozottságából következik, s elmélyíti az, hogy a beteg várakozása sokszor marad kielégítetlen a modern gyógykezelés folyamán.
A betegek igényeiben és az orvos habitusában is gyakran egymásra épülve együtt él az, hogy a gyógyításban a tudományon kívül legyen valami „többlet"; hogy a tökéletesedő specializációban szétszedik az embert, és végül nincs, aki összerakja; hogy a beteg szerv gyógyítására koncentrálva zavaró melléktünetté válik, hogy ahhoz a szervhez egy ember is tartozik; hogy a varázslatos és nélkülözhetetlen gépek nem „tudnak" úgy emberiesedni, mint ahogyan emberi környezetük elgépiesedik; hogy felborul az egyensúly a tárgy javára; hogy a kórházakban a nagyüzemi munkamegosztás hatékonysága és tökéletesedő eredményei mellett az ember és fájdalma is gyakran tárgyiasul stb. stb. 3
A betegnek a gyógyuláshoz mindig mozgósítani kell belső tartalékait is. Ezeknek a belső tartalékoknak az előhívásához szükséges az orvos személyisége, erőt adó segítsége s a beteg feltétlen bizalma. Ez több, mint a sokat emlegetett empátia - emberi ráhatás, szuggesztivitás, sugárzó és erősítőemberség; több, mint a tudás-és semmiképpen nem váltható meg az orvosi nagy-
18 19
képűséggel, távolságtartással és fölénnyel. A beteg gyógyulási akarata és koncentrációja képességein túl sokszorosan függ az orvosnak ettől a „tudáson túl" levő emberi képességétől. Ha ez hiányzik, a legtökéletesebb gyógymódban is létrejön a tökéletlenség érzése.
Feltehetően itt találhatjuk egyik okát a Nyugat-Európában „alternatív medicina" néven meghatározott új gyógyító mozgalom elterjedésének.4 A modern európai gyógymódokkal szemben ez ugyanis felfedezi a gyógyítás más lehetséges útjait - többek között több ezer éves keleti eljárásokat - , szintetizálja a különféle gyógyítási kísérleteket. Az alapvető különbség az orvoslás alapját jelentő emberszemléletben van. Visszaáll az elveszettnek tűnő egység, és a részekre szabdalt figyelem a teljes emberre összpontosul. Feltehetően - túl a kiábránduláson és elégedetlenségeken - az alapvetően más orvoskapcsolat és emberszemlélet segíti az alternatív gyógymódok térnyerését.
Az orvos-beteg viszony modern válságában a bizalom igénye és a bizalom hiányának fájdalma tükröződik, mert annak, akinek az emberek átadják életük és a fájdalmaik feletti beavatkozás jogát, annak emberségében biztosnak kell lennie a szenvedőnek, annak teljes emberi erővel meg kell felelnie ennek a jognak.
Az orvos az, aki mai napság is, amikor már teljesen „földi" - és tudományos - a gyógyítás,
akkor is ott van a Nagy Átmeneteknél: a létből a nemlétbe és a nemlétből a létbe vezető úton; a születésnél, életmentésnél, halálnál; ott áll az élet és a halál portáján, és segít nyitni és zárni a kaput.
E „határszolgálatokon" túl pedig tudása és helyzete biztosít különleges szerepet az orvosnak: a napi praxisban alkalmazandó és alkalmazható orvostudományos ismerete. Övé a gyógyító ismeret az ember testéről, övé a beavatkozás és a cselekvés joga, sőt kötelessége, ha az ember beteggé válik; az ő tudása egyesül rendelkezési hatalmával és erősödik - ha tud - személyiségével.
A gyógyítás hatalmát viszont a természet és a társadalom is korlátozza. A tudásnak és a cselekvésnek nemcsak az ismereten túl lévő természeti erők szabnak határt, hanem a gyógyító ember felett lévő társadalmi hatalmi erők is. A tudás mindig is beépül a társadalmi szervezet rendjébe, s alkalmazásának feltétele olyan hatalmi szerkezetben foglal helyet, amelyben függővé válik maga a gyógyító is.
A gyógyító képességeket saját hasznukra, személyes érdekükben mindig is felhasználták a történelem során az uralkodók és uralkodó osztályok, és mindig is felhasználták eszközként a hatalom fenntartására, sőt az alávetettek kordában tartására is.
20 21
Minél nagyobb a hatalom, annál nagyobb a hatalom kockázata. Ezért a gyógyítók társadalmi helyét illetően az volt a kérdés, hogy mint gyógyítónak mi van a hatalmában, és mint gyógyító kinek van hatalmában. Ki az, aki függ tőle, és ő maga mitől függ?
A gyógyító fölött mindig is volt magasabb hatalom, fontossága miatt mindig is körbefonta a társadalmi rend hálója. Hatalmat, posztot, sőt életet is veszthetett, ha elégedetlenek voltak vele, sokszor kellett elviselnie a kiszolgáló kiszolgáltatottságát.
A gyógyítók a gyógyításra szerveződnek, önmaguk és a beteg védelmére. A betegek is szerveződnek a saját védelmükre - ha tudnak, amikor tudnak és ahogyan tudnak. Intézményhálózatba épül a védelem szervezete, a gyógyítás szervezete.
Az intézményesedéit eszme mindig annak a társadalmi struktúrának a viszonyait és minőségét viseli magán, amelyben intézménnyé „szervült".
A gyógyításnak ebben a szerveződésében a betegség kikerül az ember és természet spontán együttéléséből; az ember és istene privát dialógusából; az ember és orvos intimitásából; a személyes fájdalom és baj közüggyé válik, és a közügyeknek megfelelő úton halad a kezelése. A gyógyító hatás megsokszorozódik, de a nyereség veszteséggel is jár, hiszen a beteg nem marad csu-
pán beteg, az orvos nem marad csupán orvos, mindkettőjüket behálózza a társadalom, és motiválja cselekvéseiket és viszonyaikat: a gyógyítás tudományos üggyé válik, orvosi üggyé válik, szociálpolitikává alakul, társadalom-egészségügyi probléma lesz, népegészségügyi programba épül stb. A társadalmi bánásmód eltéríti a gyógyítást is, sőt különbözővé teszi a benne részt vevő emberek társadalmi helye és társadalmi viszonya szerint.
HARMADIK METSZET: AZ EGÉSZSÉG HATÁRAINAK
ÉS A BETEGSÉG MEGÍTÉLÉSÉNEK TÁRSADALMI FÜGGÉSE
Az emberi élet értéke mindig és mindenütt viszonylagos, s hogy ki, mikor, milyen gondozást érdemel, azt a társadalom hierarchikus rendje határozza meg, és ennek többoldalú értékrendje befolyásolja.
A betegséget és gyógyítását a társadalom szabályai formálják át. Képlékenyek az egészség és a betegség határai, a társadalmi tér, hely és idő törvényei szerint változók.
Ezért van különbség a betegségek felismerésében és gyógyításában: a tudomány, az orvosi szakma és a mindennapi gyakorlat alkalmazásában, az ismeretek terjedési sebessége szerint.
22 23
Különbség van a gyógyításban és gondozásban az anyagi ráfordítás és az emberi erők koncentrálásának mértéke és módja szerint: először nemzetgazdasági szinten a ráfordítások volumenét illetően, aztán az erők elosztásának társadalmi megosztottsága szerint. (Társadalmi hierarchiák, települési lépcsőkülönbségek és kulturális differenciák.) Az egészség értékének és a betegség elfogadásának határaiban hol nyíltan, hol rejtetten a társadalmi érdekérvényesítés mechanizmusa működik, amelyet az eszmei értékek erősíthetnek vagy keresztezhetnek.
Az EGÉSZSÉG KÉPE, A BETEGSÉG KORLÁTAI
Az egészség olykor mint ideál, olykor mint követelmény szerepet játszik a társadalom befolyásoló eszközei között: a hasznosság és a példát adó látványosság formálja az egészség követelményeit és a betegség határait - az eszményi és a lehetséges között húzva meg.
Az egészségkép magatartás- és tulaj donságkövetelmény is: abban kell épnek és egészségesnek lenniük az embereknek, amivel fenntartják vagy amivel - az uralkodó hiedelem szerint - fent kell tartaniuk a nemzetséget, a társadalmat -aszerint, hogy mire van szüksége az adott közösségnek. Ha támadó nép, a támadásban; ha védekező, a védelemben; ha a mezőgazdaság élteti, a
földművelő nép munkaképességében és munkakedvében; ha az ipari termelés alapvető, akkor a termelés érdekében kell a testi-lelki ideált mindennapos gyakorlattá tenni.
Monolit kultúrákban az egészségideál is egységes: ha egy társadalomban uralkodó érdem az erő, akkor a gyenge szégyelli gyengeségét. Ha az agresszivitás a fenntartó érték, akkor a nem agresszív társadalomellenessé válik, vagy agresszivitást mímel. Ha a lelki egészség és az optimizmus jellemzi a társadalmat, akkor szégyen pesszimistának lenni, ha kötelező a boldogság, akkor társadalmilag elítélendő a boldogtalan. Ha viszont a spleen elfogadott magatartási elv, és a boldogtalanság változatainak a dicsérete, akkor szégyen bornírtan boldognak lenni.
A sugallt egészségképpel szemben mindig is lehetett lázadni, sőt ellenképek is születtek: az erővel szemben a gyengeség, az öröm kötelezettségével szemben a bánaté, a lelki egészséggel szemben a lelki betegségeké. A társadalom kormányzó erői ezt akkor engedik, ha a társadalom működését komolyan nem zavarja. Nem engedik, ha lényeges funkciói teljesítését akadályozza, vagy önmagáról alkotott képét - önhitt önhitét -és ennek hitelét elrontja. Ilyenkor bűnné válhatnak a betegségek, és betegséggé válhatnak a bűnök. A „bűnözőkkel" szemben pedig „eljárnak", szankciókat alkalmaznak, ami a létfeltételek korlátozásától az életkedv elvételén keresztül
24 25
az élettér csökkentésén át az élet megszüntetéséig terjedhet.
A harcos törzsek, a spártai állam, a legendává vált Taigetos, a rémképpé vált haláltáborok mind a tökéletesség jegyében hagytak élni - és ölni - embereket.
Modernebb korokban, amikor az intézmények valami humánus elvet képviselnek, szelídebb változatokkal találkozhatunk; hiszen nagy különbség, ha az öregeket a „büdös barlangba" vagy a „hideg hegyre" küldik meghalni, vagy a szociális otthonokban helyezik el őket. Ha a gyógyíthatatlan betegeket a vadállatokra és az éhha-lálra hagyják, vagy beteszik az elfekvőbe, ha a stigmatizált betegeket (elmebajosokat, torzul születetteket, öngyilkosokat) nem űzik el, nem verik, kínozzák, hanem elrejtik, elzárják az emberek elől, mintegy láthatatlanná téve őket. A fölöslegesség és a tehertől való megszabadulás néha igazgatási elvvé is válhat, ez tűnik olykor elő a különböző betegségekre fordított összegeknél, a kórházak megkülönböztetett körülményeinél, a biztosítási módszereknél; hogyan rangsorolják a „kevésbé fontosakat", a társadalom egészséges képzetének ártó betegeket, és azokat, akiket a társadalmi ítélet tehernek minősít; az egészséges akkor is, most is uralkodik és védekezik.
26
A BETEGSÉG TÁRSADALMI HATÁRAI
A társadalom története azt bizonyítja, hogy az egészség-betegség tartományait igen mozgó határok kerítik, hogy nem örök érvényű törvény szabályozza, ki mikor egészséges (mikor lehet egészséges), és ki mikor beteg (mikor lehet beteg). Idő, hely, tér, társadalmi hely és ismeretek módosítják. Amit az egyik korszak nem fogadott el betegségnek, azt egy másik kor már komolyan gyógyítja. Amit az egyik osztály tagja „fel sem vesz", azt egy másik osztály tagja súlyos betegségként él meg. Amit Afrikában észre sem vesznek, nem tudják, mi az, nem értik, nem is gyógyítják (észre sem vehetnek), azzal Európában kórházi ápolás járhat.
Az egészség határainak kijelölése és a betegség észlelése egy társadalmon belül, egy adott időben is különböző lehet, különböző társadalmi helyzetben, sőt ezen belül különböző ún. szubkultúrákban; máskor jelez a tudat, másképpen fogadnak az intézmények, más időben, más helyen eltérő kezelést kaphat a beteg. A konkrét társadalmi hely értékkülönbségein túl az informáltság, a tudás és a törődés sokszor kultúra által diktált különbségei is befolyásolják.
Ezért is van az, hogy azonos betegek betegségei különbözők, ha a tünetekben, sőt egzakt leletekben is teljesen hasonlóak. Különböznek abban, ahogy felismerik, ahogy orvoshoz mennek,
27
ahogy elfogadják vagy elutasítják a betegséget, ahogyan gyógyulnak, amilyen viszonyt a gyógyítóval és a környezetükkel kialakítanak. Azt lehet mondani, hogy ugyanaz a betegség nem ugyanaz a betegség, ugyanaz a fájdalom nem ugyanúgy fáj; ugyanazt a betegséget nem ugyanúgy gyógyítják, s még ha teljesen azonos a gyógymód, akkor sem gyógyul teljesen azonos módon. Ahogyan a beteg felfogja a megbetegedést, ahogy küzd ellene, vagy megadja magát, rangként viseli, vagy szégyenként rejtegeti, elvárja a törődést, vagy elutasítja stb., ezekben nemcsak a szokásrendszer és a kultúra szabályozása van, hanem az a viszony és minősítés is, amelyben a beteg a betegség és a közvetlen környezet egymásrahatásának egyensúlyát kialakítja. A betegségek kezelési fontosságát és sorrendjét nem vagy nemcsak a halál veszélye dönti el, hanem az is, hogy a betegségek fenyegetése kiket érint a társadalomban, és ez a fenyegetettség a társadalom működése szempontjából mekkora veszélyt jelent.
A betegség felismerésében az egyik mozgatóerő a „tudomány legújabb állása", amíg azonban a köznapi gyakorlat során elterjed, megjárja a gazdasági, szervezési és társadalmi hierarchiában megszabott útját. Másik a „társadalmi védekezés" tudata és reflexe, hogy mit félt a társadalom, kiket, mikor véd, s ez az, ami leginkább az uralkodó társadalmi ideológia és a társadalmi felelősség kérdése.
így a mozgósítás és szervezés is aszerint történik, hogy a betegség a nép jelentékeny részét - tehát mennyiségei, nagyságrendet - veszélyezteti, olyat, ami az Egész működésében zavart teremthet, vagy jelentős rétegeket érint, a társadalomnak olyan „értékes" részét fenyegeti, amelyről a hierarchikus értékrend szerint megkülönböztetett módon kell gondoskodni.
Társadalmi és korszakjellemző az alarmírozás a betegségek esetében, s az, hogy a betegség minősítésébe és a beteg gondozásába többszörösen beleszól a társadalom - ebből következik, hogy a társadalmi ítélet behatol az ember testi minősítésébe is. Az intézmények működése visszahat a megbetegedés folyamatára.
Általában minden ország egészségügyi gondozásában ütemkülönbség van a tudás és a cselekvés között, ami lehet kisebb és nagyobb, késleltetésében tragikus vagy egyszerűen hibás, de lehet a fejlődés menetét figyelembe véve kényszerűség is. Ez az ütemkülönbség eltérően rendezi el a gyógyítás módjait. Ez az „olló" ott van a legújabb tudományos eredmények és a mindennapi gyakorlat között; ott van a tudományos ismeretek és a valóságban a betegekre fordítható anyagi eszközök között, de ott van az egészségügyi intézmények működési elve és gyakorlata között is.
Az egyes betegségeknél világosan kiderül, hogy van, ahol a tudomány alarmíroz a társadalmi tudat és intézményrendszer támogatása nél-
28 29
W "
kül, van, ahol az emberi tudat védekezik a gyógyító apparátus nélkül, van, ahol a gyógyítás szakrendszere véd a laikus tömegek gyakorlatával szemben, s van, ahol a döntés hatalmában lévők védik az intézményen keresztül a működés elvét és gyakorlatát.
Itt hol szűkül, hol tágul a különbség, az ütemkülönbség, a ráfordítás nagysága és szüksége között; érdekküzdelmek és értékkonfliktusok között alakul a szervezetekben érvényesülő gyakorlat.
KINEK JÁR A KÍMÉLET, KIKRE KELL VIGYÁZNI?
A szegény társadalmak emberekben pazarló társadalmak. Ezért is kellett a bibliai követelmény: „szaporodjatok és sokasodjatok", hogy elég teremtő kéz legyen, hogy elég szolgáló láb legyen. Ahol emberfölösleg van, ahol a túlnépesedés a fenyegető veszedelem, ahol nagyobb a munkaerő kínálata, mint használata, ahol zökkenés-mentesen kicserélhető egyik ember a másikkal, ahol nincs értéke az egyénnek és az egyedi teljesítménynek, ahol nem érdeke a rend uralkodó rétegének és fenntartóinak, hogy „karbantartsák" az őket fenntartókat, mert mindig mindenre van elég ember, az elnyomottaknak pedig nincs sem eszközük, sem önvédelmi joguk, ott nagy a pa
zarlás az emberrel: legyen rabszolga, jobbágy, katona, munkás vagy a szellem embere.
A hiányzó védelem nemcsak a szegénység emberpazarlásában leli magyarázatát, hanem abban a gazdasági törvényben is, hogy az ember akkor is képes értékteremtésre, ha kevés dolog védi, ha az egészségének karbantartása (megóvása) vagy visszanyerése csak minimális ráfordítást kíván. A marxi tanítás szerint a „munkaerő" több értéket képes létrehozni, mint amennyi saját létének fenntartására szükséges, sőt az ember valójában olyan értékteremtő, aki önpusztításá-valis képes mások számára értéket teremteni. Az emberi élet kímélete évszázadokon át kizárólagos privilégium volt, s azoknak, akik hatalmuknál fogva vigyázhattak a maguk életére, arra is hatalmuk volt, hogy mások életét pazarolják. Létük védelmét, gazdagságukat, hatalmuk fenntartását mások életének korlátozása vagy feláldozása szolgálta.
Amikor egy társadalom felsőbb osztályai megteremtik a maguk számára az elkülönült, speciális gyógyító apparátust, akkor a hatalmon kívül lévők egészsége csak annyira lesz fontos, hogy egyrészt ne akadályozza a társadalom működését, az újratermelési folyamatot, másrészt pedig járványokkal ne kockáztassa a felsőbb osztályok egészségét. Az élet értéke - az értékes élet - az ellátásban is a társadalmi rétegzettség és osztálymegosztás képét mutatja, néhol még erő-
30 31
sítve is a különbségeket. A társadalmi struktúrának ezt a következetes logikáját három dolog módosítja:
- azok az önvédelmi tömegharcok, amelyeket a szakszervezetek, szocialista és demokratikus mozgalmak folytattak az egészségügy védelméért és az ellátás biztosításáért: a lentről jövő demokratikus küzdelmek;
- azok a szociálpolitikai gondolatok és intézményeseden gyakorlat, amelyek nemcsak hogy engedtek a tömegnyomásnak, de „fentről" szervezték az egészségvédelmet, részben a lentről jövő harcok elhárítására, részben a jóléti eszmék megvalósulásáért;
- befolyást gyakorol a tömegesedésre a gyógyító ipar, a műszergyárak, gyógyszergyárak érdekeltsége, amelyek a nyereségesebb iparágak közé tartoznak, náluk éppen gazdasági érdekeltség diktálja a gyógyítás modern eszközeinek széles körű terjesztését - itt a profitérdek demokratizál.
A néptömegek egészségének védelme valóban a modern kor vívmánya, amikor több feltétel együtt teremti meg annak a lehetőségét, hogy a domináns osztályok életvédelmén túl az alsó osztályok egészségét is óvják. Mindenekelőtt a szervezettség segítette elő a gondozás kiterjesztését, a gyógyító tudás növekedése és elterjedése pedig a legfontosabb feltételt biztosította, hogy szervezetten gondoskodjanak a rászorulók ellátásáról.
32
A munkásoknak a fejlett ipari országokban szervezettségükkel és tudásukkal termelőértékük növekedett, értékük és mindezek nyomán önértékelésük is erősödött, s ezért az uralkodó rendnek nem lehet számításon kívül hagynia ezt a társadalmi erőt, akár például kiterjeszti a szociális és egészségügyi ellátást, akár meg akarja nyirbálni azt. A szervezettség szintjétől is függött, hogy hogyan tudják kiterjeszteni a betegségek biztosítását és gyógyítását az alsóbb osztályokra, közelíteni azt a színvonalat, ami a legjobb egészség ügyi ellátást jelenti. A küzdelem a jogokért és a jogok realizálásáért, a privilegizált osztályok helyzetének közelítéséért ezen a területen is fo lyamatos.
ÉRDEKVISZONYOK, ÜTKÖZÉSEK, KIEGYEZÉSEK
A betegellátási rendszerek társadalmanként különböznek, aszerint, hogy melyik csoport érdekei jutnak képviselethez és valóságos döntési hatalomhoz.
Mindenekelőtt dominál a termelés érdeke, a munkáltató érdekképviselete. A termelőeszközök birtokosai, illetve a termelés fölött rendelkezési hatalommal bíró intézmények mindenütt a legerősebb döntési pozíciót foglalják el, érdekeiket tehát a legtöbb megvalósítási eséllyel tudják érvényesíteni.
33
Tőlük eltérő érdekeket képvisel, bár szükségképpen ennek sokszor alávetett az orvosi rend, amely többkötöttségű: mint elkülönült rend védi önmaga érdekeit, mint a betegek gyógyítására vállalkozó szakrendszer védi a gyógyítás érdekeit, ugyanakkor gazdaságilag, sőt szervezetileg is gyakorta függ a hatalomtól - támaszkodik a hatalomra, és vice versa, engedelmeskedik neki; sokszor úgy kell működnie, mint a hatalom sajátos megbízottjának.
A modern társadalmakban kulcshelyzetet foglalnak el a biztosítási rendszerek. Ezek eredetileg a betegek önvédelmi alapjából szerveződtek elkülönült intézményekké. Eredeti funkciójuk szerint a betegek védelmére jöttek létre, biztosítják számukra az orvosok szaktudását, betegségük-rokkantságuk esetére az élet anyagi alapjait. A biztosítási rendszerek eltértek eredeti funkciójuktól vagy intézményi bürokratikus, vagy üzleti profitszerző irányban, arrafelé, ahol a piaci érdek vezérli a biztosítást, és ahol az üzlet kerekedik a beteg gyógyításának az érdeke fölé; vagy a másik irányban, ahol a biztosítás elkülönült bürokratikus apparátussá válik, s úgy intézményesül, hogy az államkassza védelmében eltér a betegek közvetlen érdekének képviseletétől, vagy akár szembekerül azzal.
A beteg érdeke tehát különböző érdekkörökkel ütközhet, és az egészségügyi rendszer függvénye - hogy a beteg tudja-e és hogyan tudja saját
34
érdekeit érvényesíteni akár a munkáltatóval, akár az egészségügyi szervezettel, az orvossal vagy az orvosi renddel, illetve a biztosítási rendszerrel szemben.
A különböző érdekcsoportok (a munkáltató, az orvosi rend, az egészségügyi szervezet, a biztosítási rendszer, a betegek) kapcsolatuk során sokféle viszonyt alakíthatnak ki: szembekerülhetnek egymással, és szövetkezhetnek is. Az egyik gyengesége kihívhatja a másik erejét, illetve az érdekütköztetések során erőegyensúly alakulhat ki az egyes intézményesült rendszerek típusai között. Az érdekérvényesítés aszerint alakul, hogy a hatalomhoz, a döntéshez melyik érdekcsoport jut közelebb, és ezáltal melyik formális vagy szervezetlen csoport tudja érdekét érvényesíteni.
Ezért az a kérdés, hogyan jön létre az érdekek képviselete és kifejeződési lehetősége.
AMI A Ml PROBLÉMÁNK
Társadalmunk - és ebben feltehetően nem egyedülálló -„többlelkű" a betegséggel és a gyógyítással kapcsolatban: él a „humán lelke", él az „emberi" szocialista eszmeisége; él a gazdasági hatékonyság ideálja; dominál a munkaerő termelői szemlélete; korlátoz a pénzügyi szemlélet - az elosztásban és a ráfordítás miatti félelmé-
35
ben - , s minden előbbi fölött a „revizori lélek" intézményesedik, amely megfelelő gyanakvással kontrollálja mindazt, ami az egészség ügyében történik. A gazdaság primátusa és az ember fontossága ugyanabban az ideológiában gyökeredzik, elvi egysége azonban ebben a gyakorlatban szembekerült egymással.
Az ellentmondás már gondolati síkon is előtérbe kerül, s a „kétlelkűség" uralkodik az ember eszmei értéke és a beteg ember helyzete között is: „Legfőbb érték az ember" - az eszme szerint; valóságban - és ideologikusan is - „az ember a legfőbb értékteremtő". Mikor viszont ez a legfőbb érték „meghibásodik", tehát megbetegszik és átmenetileg kiesik a „legfontosabb termelő" posztjából, nemcsak értékjellege kerül más megítélés alá, hanem még értékteremtő érdemét is elveszti: a betegellátás a „nem termelő" szféra költségvetési ágazatába kerül, az improduktív szektorba, ahol a „ráfordítás" költségvetési „adomány"-nyá válik.
Az említett „lelkek" és képviselőik nemcsak elvont viták keretében, hanem a valóság dimenzióiban vívják küzdelmeiket az egészségért. A nálunk zajló csatáikban elv és pénz, humánum és szervezet harcol a jogosnak tartott pénzért és eszközökért, vagy a feleslegesnek vagy soknak ítélt pénz kiadása ellen.
Nagyrészt ebből az ellentmondás-rendszerből fakadt, hogy az eszmei szándékokat, sőt azokjo-
36
gi realizálását nem támasztották alá adekvát gazdasági intézkedések és szervezetek.5 Illetve a gazdasági alapok szűkössége olyan szervezeti megoldásokat kényszerített ki, amelyek működése végül is a célok ellenében hatott.
A nemzeti jövedelem egészségügyre fordított része nem haladt együtt a biztosítottak számának növekedésével, s különösen nem nőtt az elvállalt egészségügyi ellátás ígéretének megfelelően. Az állampolgári joggá vált egészségügyi gondozás vívmányát nem előzte meg és nem is követte a támogatás növekedése: így a növekvő jogok relatíve (későbbiekben abszolúte) is szűkülő anyagi bázison jöttek létre.
A KÖLTSÉGVETÉS EGÉSZSÉGÜGYI ÉS SZOCIÁLIS KIADÁSAINAK ALAKULÁSA
A NEMZETI JÖVEDELEMHEZ VISZONYÍTVA, 1960-15
1960 1965 1970 1975 1980
Nemzeti jövedelem millió Ft
Állami költségvetés egészségügyi és
szociális kiadásai
135 400 167 441 275 500 394 000 581 000
4 955 5 890 7 866
12 523 19 753
Az egyészségügyi és szociális kiadások
részesedése a nemzeti jövedelemből
3,7 3,5 2,9 3,2 3,4
Itt van az egyik magyarázata annak a nehezítő, sőt kínzó hiánynak, amelyet az egész egészségügynek mai napig meg kellett szenvednie.6 A feladatok nagyok, az eszközök ehhez viszonyít-
37
Ev
AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTOTTSÁG NÉHÁNY MUTATÓJÁNAK ALAKULÁSA
A társadalom biztosításba
bevontak száma
(millió fő)
100 lakos közül
igényjogosult °7o
Az orvosok száma
A kórházi ágyak száma
10 000 lakosra
A biztosítottak körének
Az orvosok számának
r _ -A kórházi
ágyak
± %-os változása a megfelelő időponthoz képest
1938 2,8 31 10 590 48,8 1950 4,4 47 9 629 51,2 + 57 - 9 + 5 1960 8,5 85 15 698 71,1 + 93 + 63 + 39 1965 9,8 97 19 521 77,8 + 15 + 24 + 9 1970 10,0 97 23 524 84,5 + 10 + 21 + 9 1975 10,5 100 27 055 89,1 + 5 + 15 + 5 1980 10,5 100 30 071 90,6 0 + 11 + 3 1982 10,5 100 31 515° 93,3 0 + 5 + 3
>rrá%: A megfelelő évi statisztikai é 'könyv
1VK2-bcn ÍI do lgozó orvosok I0.8 1 1 o-a (34 7 fő) nem alll munka\ i szonyban. A Ji >ljuvó orvosok száma 28 090. A nem dolgozó , nyugdíjkorhatár l'eleni or osok is szerepelnek a nyi vantar ásbau.
va szerények voltak. Különösen ha a „nagy ugrás" után anyagi megtámasztásának hiányát nézzük a következő táblázatban és grafikonban, amikor emelkedik a biztosítottak száma, de vele arányosan nem emelkedhetnek az anyagi ráfor dítások sem a megelőző, sem a változást követő években.
Ismeretes, hogy a fejlesztés - az előbbiekből következően is - a legkevésbé költségigényes módon haladt: mivel az emberi munkaerő pénzértéke nálunk alacsony - és különösen ezen belül alacsony szinten tartották az értelmiségi és orvosi bért - , orvosokat lehetett legkönnyebben képezni. (Ebben mai napig is kiemelkedően jók a mutatóink, bár valóságos eloszlásuk az egészségügyi szintek és területek között már gondokat okoz.)
Az alapellátás eszközigényei, illetve kényszerű igénytelensége és az alacsony személyzeti bér mellett viszonylag kis befektetéssel, olcsón lehetett körzeteket létrehozni, nem kellett más, mint egy-két helyiség, néhány bútor stb., orvos és asszisztense.
A költségkeretek szorításában alakultak ki a „kentaur" jellegű szakrendelő-hálózatok, amelyek nem helyettesítik ugyan sem a jó alapellátást, sem a kórházi ambulanciát, viszont mindkettő ráháríthatja ellátásának megoldatlan terheit, mégpedig a költségeket illetően viszonylag olcsón.
40
Ismeretes, hogy az elvben kórházcentrikus egészségügyi ellátási koncepció ellenére súlyos hiányokkal küszködtek és küzdenek a kórházak. A növekvő betegforgalom megoldására a kórházi ellátás bővítésének az útja az volt, hogy ugyanarra a területre több ágyat helyeztek el, ugyanannyi kiszolgálóhelyiség mellett. A kórházak zöme hetven évnél idősebb, harmincéves kórházak már újaknak számítottak. Új kórház azonban Budapesten 1979-ig nem épült, s a rekonstrukciók idejének átlaga tíz év.
Ezek a „megoldások" már létrejöttük idején magukban hordták azokat az ellentmondásokat, amelyek később az ellátás zavaraiban sűrűsödtek súlyos problémákká, az állag romlásával együtt a munka lehetőségeit korlátozták, s a valóságos kórházak valóságos összeomlása mellett súlyos kárt okoztak az erkölcs- és hitelromlásban is. Az anyagi eredetű gondok strukturális bajokat hoztak létre, az olcsó megoldásokat drágán kell megfizetni.
A „nem termelő" ágazatok pénzügyi ellátási korlátai és függő helyzete mellett még hiten alapuló ideológia is támogatta a korlátozás igazát.
A hit a létrejövő új társadalmi rendszer mindent megjavító képzetére épült, hogy a „kisajátítók kisajátításával" a társadalom automatikusan megszabadul minden ősi átoktól, amely az osztálytársadalmak és különösen a kapitalizmus terméke: egészséges emberek élnek itt, nem lesz-
41
nek szegények és szegénybetegségek, jólét és közösség védi az embert, nem lesz alkoholizmus, nem lesz elmebaj stb. S valóban a legkeményebb mutatók jelzik a javulást, csökken a halálozás, javulnak az életesélyek, a korábbi népbetegségek megszűnnek, a feltalált gyógyszerek hatására és a rászorultakhoz eljuttató egészségügyi hálózat eredményeképpen, a korlátos költségek ellenére egy ideig a korlátlan társadalmi fejlődés illúzióját adta. Ez volt egyebek mellett az ideológiai alapja annak az itt is ható voluntarizmusnak, amelyik még elvileg is alátámasztotta a nagyobb invesztíció-beruházás és költségnövelés szükségtelenségét.
Hosszú ideig kísértett ez az ideál - az egészséges társadalom képe - , sajnálatosan túlélve önmagát, eltávolodva a valóságtól. Az egészségügy számszerű eredményeinek diadaljelentései hosszú ideig megmaradtak a nagyszerű mutatók bűvöletében, s ennek tudata rögzítette a megmerevedett struktúrát, ez óvta a kritikától annyira, hogy még reformterv szüksége sem látott napvilágot. A relativen szűkülő anyagi bázist abszolút szűkössé tette a népesség egészségi állapotában bekövetkezett romlás. A betegség határain még lehet vitatkozni, hogy több-e a beteg, vagy több betegséget ismerünk, hogy hol van a határ, és honnan tekintünk valakit betegnek. Arról viszont nem lehet vitatkozni, hogy meddig tekintsünk valakit élőnek. Pedig a halálozási mutatók
romlása már a hetvenes évek végére komoly számvetésre kötelezte a népegészségüggyel foglalkozókat, hogy meg kell vizsgálni az egészségügy hatékonyságát is, és a társadalmi változások teherviselőinek teherbírását is.
Az, hogy a halálozási arány romlása ilyen mértékű, hogy húsz év alatt 10 ezrelékről 14 ezrelékre nőtt, hogy ezen belül a súlyos válságjelenséget éppen a fiatalok - harmincöt éves kortól kezdődő - fokozatos halálozási esélyeinek a növekedése jelenti, hogy negyven és ötven közötti férfiak halálozása bizonyos betegségekben és bizonyos vidékeken négyszerese a húsz évvel ezelőtti arányoknak 7 (szív- és érrendszeri betegségek, daganatos betegségek, alkoholos eredetű máj betegségek), ez komoly, a szó szoros értelmében életbevágó figyelmeztetés volt.
A valóságos egészségügyi romlás, ami a halálozási adatokból kitűnik, másban is nagy súllyal nehezedett az egészségügyi ellátásra, különösen a szociálpolitikai gondozás megoldatlansága, a házi ápolás hiánya jelentkezett az amúgy is zsúfolt kórházaknál új és nagy tehertételként. Annak a vívmánynak, hogy meghosszabbodott az életkor, növekvő betegarány a természetes következménye - ám erre az egészségügyi ellátás ugyancsak nem volt felkészülve. A fentiek mellett sok társadalmi probléma betegséggé transzformálódva, egészségügyi problémaként egészségügyi ellátásért jelentkezett. így nemcsak a ha-
42 43
gyományos feladatok megoldatlansága jelentett küzdelmet a terheiben növekvő, anyagiakban romló állomány számára, hanem még növekvő bajok bővülő újratermelésével kellett a szűkülő bázison megküzdenie. Ezek a halmozódó feszültségek okozták, hogy 1979-ben a politikai döntés kiemelte az egészségügyet „hátrányos helyzetéből", s az elvi prioritás hangsúlya mellett a hatodik ötéves tervben, a nehezülő gazdasági helyzet ellenére, kiemelt ágazattá minősitet-te. Ez a döntés meglendítette sok területen az egészségügy stagnálásban romló állapotát: építkezéseket, kórház-rekonstrukciókat, bizonyos műszerek beszerzését, némi bérjavítást stb. tett lehetővé, de a szervi hibákat és az alapbajokból létrejött szerkezeti bajokat, a súlyosan lerobbant állagot, a materiális és morális állapotot még ez a védelem sem tudta generálisan rendezni.
Az ellentmondásokat fokozza az eszmei és anyagi, az anyagi és szervezeti, a jogi feltételek és gazdasági ráfordítás kettős szemléletén túl az is, hogy ellentmondás van a beteg megítélésében: egyfelől szánandó és segítségre szorul, másfelől csaknem kártevő, mert kiesik a munkából és táp-pénzessége „teher az állam nyakán". A közös alapból von el kétszer is, először, amikor az állam támogatta egészségügyet „ingyen" igénybe veszi, másodszor, amikor a táppénzből él. Korlátozó intézkedések igyekeznek gátat vetni, ha a megbetegedésnek nem is lehet, legalább a kiírás-
44
nak.8 Hogy a jogtalanul igénybe vett táppénzeket ellenőrizzék, a betegek és az orvosok visszaélését korlátok között tartsák, bizalmatlanságra épülő egészségügyi ellenőrző rendszert kell fenntartani, ugyancsak az egészségügynek. Ez a szemlélet egyesíti az egészség kultuszát és a betegség szégyenét a termelésre orientált társadalomban a csökkenő teljesítmények félelmével, és mindezt súlyosbítva alátámasztja az állam egészségügyi ráfordításának adományjellegű szemléletével.
A küzdelem azonban a kettős tudat vitázó képviselői között állandóan megújul, hiszen az általános biztosítás valódi vívmánya, az orvosellátás növekvő aránya, a kórházak állagának lassú javulása, az emberi, társadalmi önvédelem felismerése már mintha kezdené általánossá tenni, hogy talán mégsem szégyen az, ha valaki megbetegszik, ha az embernek valamije fáj, ha erről tudnak, és ha azt gyógyítani is tudják. Em-berérdekűbb, ha erről beszélni is lehet, tenni is, mintha eltagadnák.
Amikor tehát a kiszolgáltatottság kétoldalú szituációját elemezzük, azt kell látnunk, hogy feladatával túlterhelt, támogatásában korlátozott, új helyzetekhez nehezen alkalmazkodó egészségügyi ellátási szisztémában történik a gyógyulás és a gyógyítás.
45
A KISZOLGÁLTATOTTSÁG FOKOZATAI
Az egészségügyi szervezetek felépítésében a függőleges hierarchia érvényesül. Kis centrumok jönnek létre, fontos hatalommal, mind a gyógyí-tandók, mind a gyógyítók felett. Az alávetettek - és az alárendeltek egyaránt - szoros függésbe kerülnek a felettük lévőtől, ebben a függésben egyfelé kiszolgáltatottak, másfelé sajátos hatalmi helyzetbe kerülnek, és szinte minden szintre a kiszolgáltatottság és hatalom változó arányú összetétele jellemző.
Kiszolgáltatottság ott jön létre, ahol az emberek nem ismerik fel a saját érdekeiket. Nem tudják képviselni önmagukat, létük felett beleszólásuk nincs, megkérdezésük nélkül - elvben és gyakorlatban is - más rendelkezik velük, jóllehet gyakran az ő érdekükben, de tőlük mégis függetlenül. A döntések fölöttük történnek, az érdekeltek beleszólása nélkül, önvédő szerveződésre nincs mód. Tudatlanság, informálatlanság és a cselekvés hiánya épül a függőleges hierarchiákba. Az emberek saját helyzetükről sem rendelkeznek biztos információval. A függés következtében a „fensőbbség" belátásától vagy kegyétől függ az ember (csoport, szakma, ágazat), a döntés fölött maguknak az érdekelteknek még utólagos kontrolijuk sincs, s az alávetettség a vétójogot is nélkülözi. A kiszolgáltatottság anatómiáját kellene megértenünk, hogy követhessük, mi
határozza meg és torzítja sokszor a beteg-orvos viszonyban, az egészségügy működésében, az egymást szorító feltételek talaján a benne részt vevők emberi minőségét. Ez az a viszonytípus, amelyik a kapcsolatok és habitusok formálódását a deformálódásig meghatározza.
A következőkben tehát részletesen megvizsgáljuk a beteg helyzetét. Az ő érdekében jött létre az egész apparátus, bár ez mintha a működés során olykor háttérbe szorulna. Alapvető joga -és ez valóban a modern társadalmak szociális vívmánya - , hogy beteg lehet. S ezzel a jog nagyrészt el is éri határait.
Atlaszként tartja az egész apparátust - hiszen betegség híján nincs értelme a betegellátásnak - , és az teljes súlyával nehezedik rá. Behálózza és lebéklyózza, a biológiai kiszolgáltatottságot, a testi-lelki rászorultságot társadalmi kiszolgáltatottsággal súlyosbítja.
Utána megvizsgáljuk az orvos helyzetét. A beteg elsősorban az orvossal kerül kapcsolatba, akinek a beteg fölött látszólag csaknem totális hatalma van. Olyan hatalom ez, amelyik túl a testi-lelki korlátlan döntés uralmán, nemcsak szakmailag-tudományosan, de bürokratikusán, sőt „mitikusán" is a beteg ember fölé kerekedik.
Az orvosi hatalom azonban maga is a valóságban többdimenziós kontroll alatt nyomorodik, többsíkú kiszolgáltatottságban szorong: szorítja a szoros hierarchikus függőségbe szerveződött
46 47
orvosi rend, hiszen a rendben elfoglalt helye teszi lehetővé, hogy szaktudását gyakorolja. Szorítja a biztosítási rendszer szerint felépülő egészségügyi ellátási szintek kötelesség-hierarchia rendszere, mivel ez szabja meg betegeinek körét, működési határait. Szorítja az egészségügyi kormányzat, amelyik hatalomban van az előzőek felett - orvosi rend, ellátási szintek - , amely az orvos helyét, az ellátás eszközeit, anyagi színvonalát, szakmai lehetőségeit-korlátait, élet- és munkalehetőségeinek szinte egészét felügyelete alatt tartja.
Lentről szinte korlátlannak tűnik az egészségügyi kormányzat hatalma, amely erősen centralizált és hierarchizált, bár a területi „kvázi-de-centralizálással" ,,minicentrumok"-kal kell osztoznia. Csaknem minden eszköz felett döntési joga van, mégis sok oldalról korlátozott térben érvényesíti hatalmi jogait. Rendelkezik a gazdasági és jogi eszközökkel, rendeletekkel szabályoz, költségvetési támogatást ad vagy megvon, állásokkal és kinevezésekkel biztosít vagy tör meg hatalmat, beruházásokat intéz vagy nem intéz el, javítja vagy korlátozza a munka hatékonyságát.
Ugyanakkor az egészségügyi kormányzat is kiszolgáltatott: meg kell felelnie a társadalompolitikai elképzeléseknek, de a társadalompolitikai elvek és a jogok realizálására a pénz a gazdaságpolitika kezében van. A kettő között, láttuk,
törés van: az egészségügyi rendszer a kitűzött célok valóraváltásának szervezeti és anyagi korlátaival küszködik; a gazdaságpolitika költségvetési korlátai keresztezik a társadalompolitikai elveket, de a társadalompolitika viszont az ígéretek alapján számon kéri a be nem váltott eszméket.
A két előbbi rendelkezési hatalom fölött a politikai hatalom dönt, amely a gazdasági elosztással, pontosabban a jogi rendelkezések gazdasági realizálásával kontrollálja vagy segíti az egészségügyi apparátus működését. Az egészségügy egyfelől a gazdaságpolitika foglya, amelyik általában erősebb a hatalomban, mint az egészségügyi eszmék kitűzött céljai. Érveit és döntéseit a politikai döntés is inkább figyelembe veszi, különösen nehéz gazdasági helyzetben, mint a szociális érvelést. A fentről szorított egészségügyi hatalmat „lentről" az ígéretek és elvek realizálásának elmaradása miatt növekvő elégedetlenséggel nyomja a „nép igénye", s az orvosi rend hol a nép és gyógyítás képviseletében, hol önmaga „rendi helyzetének" megerősítése érdekében lép fel. Az egészségügyi kormányzat hatalmi helyzetének érvényesítése érdekében hol szövetségre kényszerül az orvosi renddel, hol szemben áll azzal, hol hagyja azok érdekeit szabadon működni, hol korlátozza működési körét; s működése nehézségeiért, zökkenőiért hullámszerűen hol a betegekre, hol az orvosokra hárítja a felelősséget.
48 49
A kiszolgáltatottság és hatalom helyzetének torzító hatása két struktúraformáló tényező miatt erősödik: az egyik az a szűkösség, amiben az egészségügy működik, hogy a szükségletekhez képest szűkös - eszköz, ember, tér, gyógyszer, épület - feltételek között létezik. Az egészségügy ezért is az egyik legfájdalmasabb hiányrendszere a társadalmi ellátásnak. A másik azoknak az ellentmondásoknak a sora, amelyek anomáliákat szülnek az elvek és a gyakorlat ütközésében, egyik oldalról erősítik, míg a másikról gátolják ugyanannak a célnak az érvényesülését.
A kiszolgáltatottság-hatalom terében az egymásra épülő rendszerek jellege olyan, hogy a szűkösség fokozza a hatalom fontosságát és a kiszolgáltatottak függő helyzetét. Az ellentmondások pedig természetesen abba az irányba dőlnek el, amerre az erősebb hatalom billenti.
A kiszolgáltatottság-beszorítottság torz viszonyai közül az egyik leggyötrőbb, hogy kölcsönös bizalmatlansági rendszerek szorongatják egymás torkát. Az egészségügyi apparátus gyakran nem bízik az orvosokban. Az egészségügyi apparátus és az orvosok gyakran nem bíznak a betegekben. A társadalombiztosítás nem bízik sem az orvosokban, sem a betegekben. A betegek nem bíznak az egészségügyi intézmények működésében, és nem mindig bíznak az orvosokban. Bizalmatlansági rendszerek fokozzák az elégedetlenséget, amelyek az egyik oldalon, ahol
50
a hatalom adva van, az ellenőrzést erősítik, a másik oldalon az életlehetőségek érvényesítése érdekében a kiskapukon keresik a kibúvás útjait.
Nézzük a két emberi helyzetet közelebbről; a kiszolgáltatottság két emberi alaphelyzetét - a betegekét és az orvosokét.
I. A beteg ember kiszolgáltatottsága
M i LESZ AZ EMBERREL, HA BETEG?
A beteg ember először is kiszolgáltatottjává válik saját testi-lelki működésének, amelyet nem tud kontrollálni. Aztán, hogy megszabaduljon a zavartól, fájdalomtól, kiszolgáltatottjává válik annak a testületnek, amelyiktől a gyógyulást reméli.
A gyógyításra alakult intézményben kiszolgáltatottsága halmozottan erősödik: a szervezet működésében tájékozatlan, a gyógyítás szakrendszerében járatlan, eligazodása bizonytalan.
Bizonytalanságát fokozza tudatlansága, hogy mind a testi-lelki működéséről, mind a betegségekről ismeretei általában igen alacsony szinten állanak. Tudatlansága nem válhat tudássá, hiszen az orvosi tudás zárt és hosszabb tanulás nélkül áttekinthetetlen szaktudás. Bázisa a cselekvés kontrollálhatatlanságának, amely minden kiszolgáltatottságnak alapfeltétele, de az orvos munkájában a beteg esetében még gyakran működési elv is. A betegnek nincs rendelkezési joga, a gyógyítás érdekében az orvosok rendszerint elvárják a teljes önátadást és a teljes bizalmat.
Az orvosnak nemcsak gyógyító hatalma van, hanem társadalmi kontrollt is gyakorol. Felada
ta az is, hogy kiszűrje: a mindenki számára állampolgári jogon járó betegellátást ki veszi jogtalanul igénybe. A beteg ember ezért az összes egyéb kiszolgáltatottság mellett még ki van téve a társadalmi ellenőrző mechanizmusok gyanakvásának és sürgetésének is: először, hogy ne kerüljön be „fölöslegesen" ebbe a drága gyógyító apparátusba, másrészt kerüljön ki belőle minél gyorsabban, és ne vagy kevéssé vegye igénybe a gyógyítás költségei mellett még a társadalmi ráfordításnak tartott táppénzt is. így a biológiai, szakmai és egészségügyi függőség mellett még a társadalmi ellenőrzés bürokratikus hatalmának is kiszolgáltatott a beteg.
Ehhez járul még a társadalmi megítélés is, amelyik ezt a kiszolgáltatottságot a legjobb esetben részvéttel kíséri. De él az egészség kultusza is, amely a társadalmi értékrendben ideológiától és szubkultúráktól függően differenciált, ahol a szánalomtól az élősködés gyanújáig sokféle módon ítélik meg a betegeket.
Haladjunk most lépésről lépésre a kiszolgáltatottság fokozatain.
A BIOLÓGIAI KISZOLGÁLTATOTTSÁG
A betegségek fellobbanó, alattomosan lappangó, részeket rontó vagy mindent elborító támadásaikkal leterítik az embert, elmozdítják életét
52 53
a megszabott utak kényszerpályájáról. Aki beteg, egyszerre arra ébred, hogy az élettel való amúgy sem mindig tisztázott viszonya összezavarodik, önmagának spontánul tudatlan, megszokott létezése sajátos, ismeretlen veszélybe kerül. Egyszerre szembesül az ember a testén/lelkén eluralkodó rosszal, amely fölébe kerekedik a megszokottnak, egész léte veszélyhelyzetbe kerül valamitől, aminek se a működését, se az okát nem ismeri, és a baj elhárítására nem képes.
Nem tudja, mitől jött a baj. Nem tudja, hogyan kell megfejteni a test jelzéseit - a lélek jelzéseiről nem is szólva - , nem tudja, minek bántal-ma adja a fájdalmat. Nem tud uralkodni a megzavart szerveken, és nem tudja elhárítani azt, ami rossz és ami fájdalmat okoz. Nem tudja, hová és hogyan kell fordulni, mi a bajból való kikerülés útja és módja.
A test-lélek megtagadja korábbi működésének simaságát, és a lét csendes szolgálatából a lét urává válik. A beteg embernek csökken vagy teljesen megszűnik az ellenőrzése, uralma saját bio-logikuma, szervei működése és funkciói felett. Nem a saját elhatározása, hogy beteg legyen, és az sem, hogy milyen szerveket vagy funkciókat „adjon át" a betegségnek. A test kiszolgáltatottjává válik a fájdalomnak. A fájdalom fölébe kerekedik az embernek, s akár némán elviseli erős akarattal, akár enged annak, kifejezi azt, az sem változtat a fájdalom létén és uralmán. Küzdelem
54
indul a fájdalom és az ember, a rész és az egész között, és hiába a rész fájdalma csupán, mégis az egész ember szenved tőle.
Az ember autonómiája a betegségben háttérbe szorul, a beteg vagy fájdalmas szerv kerül fölébe, és mindaz, ami eddig észrevétlen, érdektelen volt, és a gondok, cselekvési szándék belső soroló rendje szerint nem vont magára figyelmet az ember erejéből, most egyszerre megváltozott. Fölébe kerekedik a beteg rész, feje, gyomra, veséje, ízületei, gerince vagy maga alá gyűri, vagy megküzd mindazzal, amit az ember korábban használni, sőt kontrollálni vélt. A megbetegedett rész, az elromlott funkció kihívja a részekre szakmásított tökélyt, ami az orvoslásban is erősíti az egész ember háttérbe szorítottságát. A háttérbe szorított egész a töredék hibájának korrigálásától reméli az egész korrekcióját és helyreállását. Ha a betegség olyan erős, vagy a személyiség gyenge, a betegségben feloldódik a személyiség, és a „rész" maradóan dominálja az el-sivárult embert.
A biológiai kiszolgáltatottság a társadalmi ítélet beszüremlésével erősödik már az észlelés és kifejezés során. A fájdalom és a működési zavarral küzdő test fölébe kerül az emberi szándékoknak és akaratnak, még nyíltabbá teszi azt a viszonyt, ami az ember létének rejtett, de állandó és erős függőségét jellemzi.
55
Az ember gyakran hiszi, hogy kézben tartja életét, akarata céljai felé viszi, és szándékai szerint halad, tettekkel teremti magát és környezetét - és akkor jön a betegség, s a kézben tartott tettek, a kidolgozott akarat, szervezőképes elme alámerül, tehetetlenül, az ember által már kontrollálhatatlan mélységbe, amelyről néha azt se tudja, hogy van-e kiút, van-e újra felemelkedés az életbe.
Az emberi autonómia fejlődése végül is az emberi fejlődés egyik útjelző történelmi produktuma, hiszen a valamikor mindenben alávetett és kiszolgáltatott ember tudattal és cselekvéssel igyekszik a maga befolyása alá vonni a körülményeket, igyekszik fölébe kerekedni, vagy - ahol lehet - lazítani a mindent meghatározó körülmények teljes szigorán. A szoros meghatározottságban: vagy biztosítani próbálja a maga autonómiáját, s az adottságon belül tudatosan és szándékosan belső függetlenségét megőrzi; vagy megmagyarázza ésszel, illetve létrendszerébe foglalja, hogy lehetőségei így is optimálisak, és beletörődik a maga kiszolgáltatottságába; vagy igyekszik módot találni a kényszerpályákon belül mindig adódó játéktér kihasználására. Lehet önmanipulálással megtalálni a lehetséges cselekvési mezőket, és lehet a kényszert is jóvá magyarázni, lehet egyszerűen elfogadni a korlátozott létet.
56
A beteggé válás egyike azoknak a folyamatoknak, amelyekben az ember elveszti önrendelkezésének java részét saját teste-lelke fölött. Nincs befolyása a szerveire, alig van befolyása azokra, akik gyógyulását intézik, nincs se kontrollja, se ismerete afölött, ami vele történik. Rendelkezéshiány, önátadás és tudatlanság erősíti a beteg embernek betegségében olykor totálisan elvesztett karakterét. Az ember nem kezelheti saját ügyeként a saját életét, mert a külvilág rendezi el a bánásmódot, a betegsége - mint írtuk - sokszorosan társadalmi üggyé válik, testületi üggyé válik, olykor még ideológiai kérdéssé is.
A BETEG AZ ALAPELLÁTÁSBAN. A JÁRÓBETEG-ELLÁTÁS
Amióta az egészségügyi ellátás állampolgári joggá vált, a társadalombiztosítás mindenkire kiterjedt, azóta az Anatole France-i paradoxon úgy is variálható, hogy a segédmunkásnak és a miniszternek egyaránt joga van a körzeti orvosi ellátást igénybe venni. Ezért tehát mindenki a körzeti orvoshoz megy, aki nem tartozik olyan társadalmi csoporthoz, hogy ismeretsége és személyes kapcsolatai révén meg tudja kerülni a tömegellátást; nem részesül privilegizált betegellátásban, illetve átlépheti az ellátás alsó fokát, vagy/és pénzzel váltja meg magának a feltételezett különlegesen
57
figyelmes orvosi gondozást. A fenti kivételezettek köre a társadalomnak csak töredéke, az emberek évente százmillió alkalommal jelennek meg legalább a népszerűen - pontosabban népszerűtlenül - esztékának nevezett egészségügyi alapintézményeknél.
Hogy hányan lépnek be, hogy milyen az orvos és betegek aránya és mennyi idő jut itt a betegekre, ehhez első intrádára a mellékelt statisztika is elég.9 (Együttes betegforgalom, körzeti orvos, rendelőintézetek betegforgalma, orvos-beteg arány változás a Függelékben.)
Mit jelent mindez a beteg számára, aki ismerete, társadalmi és földrajzi helye szerint először az alapellátásba kerül?
Az, hogy ennyien kerülhetnek az egészségügyi intézményekbe, ennyi találkozást bizonyít a statisztika, ez egy oldalról valóságos eredmény. Ezekben a számokban azonban jó és rossz fedi egymást. Az, hogy ma több a beteg és többet látnak el, ez vívmány, az, hogy a betegforgalom ekkora, ez sokszor inkább intézményi működési zavarból eredő ártalom. Miért van tehát ennyi beteg, ilyen zsúfoltság, ekkora betegforgalom?
Amit a valódi vívmány eredményeinek kons-tatálásában foglalhatunk össze: az orvostudomány vívmánya, hogy ennyi betegséget ismer; az egészségügyi biztosításé, hogy annyi beteget biztosított, plusz az orvosi gyakorlaté, hogy ennyi beteget gyógyít, illetve kezel; a technika fejlődé-
58
sének vívmánya, hogy ennyi megbetegedés mellett nem akad fenn az élet és a termelés; az emelkedő életszint és az emberi élet növekvő értéktudata, az. önféltés, sőt önbecsülés vívmánya, hogy - legalábbis időnként és legalábbis sokan - jobban vigyáznak önmagukra, és jobban törődnek az egészségi állapotukkal is. Gondoljuk meg, hogy a néhány évtized alatt bekövetkezett fordulat mekkora forgalomnövekedést jelent önmagában is az egészségügyben a gondozásra számot tartó emberek között.
Az egészségügyi rendszer viseli el nemcsak az eredmények terheit, hanem azt is, ami a vívmányokból hiányzik, és a még hiányzó vívmányok következményeit is. Számos társadalmi gond megoldatlansága az egészségügyön csapódik le és egészségügyi ellátásra tart számot.
Az egészségügy számos olyan terhet visel, amelynek eredete társadalmi és nem egészségügyi . Viseli a második gazdaság terhét két vonatkozásban is: egyszer, amikor a kettős munka terhe miatt a kopás és a kimerültség testi-lelki rehabilitációját kell ellátnia; másodszor akkor, amikor a második gazdaságban elvégzett munkákra ad időt, s azt a szabadidőn túl a táppénzes időben a betegség ürügyén biztosítja. Az egészségügy viseli a gyakran elidegenedett vagy egyszerűen nemszeretem munkák terheitől szabadulni akarók időleges kimaradásának legalizált igényét.
59
mivel a betegség kezelése állampolgári jog, és ez olyan jog, amellyel legalább élni lehet.
A fenti gondok mellett olyan feladatok is terhelik az egészségügyi ellátást, amelyek korábban társadalmi, közösségi gondok voltak, és az eleven közösség talált rá megoldást. Nyugaton „medikalizációnak" nevezik azt a folyamatot, amikor például a túlterhelésből, az adaptációs zavarokból és az emberi kapcsolatok bomlásából vagy romlásából következő bajok betegségekké fordulva az egészségügy feladatává válnak. A nem betegek, az álbetegek vagy a „nem is biztos, hogy betegek" egészségügyet terhelő arányát még csak becsülni sem tudjuk - „kiegyensúlyozza" viszont ezt a többletet az a tény, hogy az igazi betegek egy része egyáltalán nem vagy későnjelentkezik az orvosnál. A mi kutatásunkban a népesség 30 százalékánál talált az orvos betegségeket, de maguk nem jelentkeztek a betegellátásért. 1 0
Az objektív vívmányok embervédő tudása és intézményei, e védelem kihasználása, valamint a betegséggé transzformálódott társadalmi bajok mellett a zsúfoltság növekedésének jó részét az az egészségügyi rendszer hozza létre, amelyik maga is leginkább megszenvedi azt.
Az egészségügyi rendszer működése nálunk olyan, hogy először akkor sokszorozza meg a betegforgalmat, mikor bürokratikus feladatok kényszerítik rá a beteget, hogy többször jelent-
60
kezzen az egészségügyi szerveknél, mint ahányszor gyógyításához kellene (labor, kiírás, táppénz, felülvizsgálat stb.), másodszor akkor, amikor - az ellene és orvosa ellen irányuló gyanakvás miatt - többszörös ellenőrző vizsgálatnak vetik alá a beteget, és ezzel sokszorozzák meg jelentkezését az intézményeknél.
Mivel nagy az orvosok felelőssége, és nincsenek meg a felelősségteljes munka feltételei időben és eszközben, természetes reakció a felelősség el- vagy áthárítása. Az egészségügyi ellátás ellentmondásának egyik magva és a zsúfoltság növekedésének egyik magyarázata ebben a rendszerben az, hogy a beteg gyógyítása egyszersmind a munkaerő kontrolljával egyenlő, tehát az orvosi munkába beletartozik a táppénz ellenőrzése. A táppénzesség kerete a költségvetésben meghatározott, őrzése tehát fontos feladat. Ezért előfordulhat, hogy az ellenőri rendszerek olykor nagyobb súlyt helyeznek a táppénz csökkentésére, vagy legalábbis növelésének elkerülésére, mint a betegek valóságos gyógyulására." Ezért előfordulhat az, hogy amikor a segélykérés és fájdalom oda viszi az embert, ahol a betegségével szakszerűen is, hivatalosan is törődnek, a fájdalom és a panasz kevésnek bizonyulhat a segítség elnyeréséhez. Sokféle ellenállást le kell küzdeni ahhoz, hogy a betegség gyógyítása elkezdődjék.
61
A beteg belép egy zsúfolt egészségügyi intézménybe, amely betegekkel túlterhelt, adminisztrációval és bürokratikus ellenőrzéssel korlátozott, állandóan megújuló és változó szabályozókkal dezorientált: és szembekerül a társadalombiztosítás kasszájától gyanakvásra kötelezett orvosokkal és adminisztrátorokkal.
A betegnek - és itt „az igazi" betegről beszélünk - fel kell hívnia magára a figyelmet, leküzdenie a gyanút, hogy az orvos törődjön vele, valós vagy vélt, mindenképpen átérzett fájdalmának, betegségének súlyossága arányában. Ilyen körülmények között nem kis feladat megnyerni az orvost, és más oldalról az ellátás vagy az elhárítás, a valódi beteg kiválasztása az orvostól is elég judíciumot, figyelmet követel. Nyilvánvalóan ott, ahol 80 beteggel kell egy orvosnak hat órán belül foglalkozni, ott a betegnek igen nehéz állampolgári jogát érvényesíteni és kivívni a tényleges gyógyítás gyakorlatát, hiszen azt sem könnyű elérni sokszor, hogy egyáltalán betegnek tekintsék.
Amikor a betegnek sikerült legyőzni a gyanút, hogy nem táppénzcsaló, hogy nem a második gazdaságban keresi meg fizetésének többszörösét, hogy nem a vasárnapi ivászatot vagy telekmunkát akarja kipihenni, hogy nem „csak úgy általában" lógni akar, vagy szabadulni terhes kötelességeitől, hanem igazán beteg, és erről meg is tudja győzni az orvost, aki elfogadja és felis-
62
meri a beteget a páciensek közül - akkor kezdődhet a gyógyítás. Ez is csak akkor és abban az esetben, ha az orvos revizori funkciójában, a társadalombiztosítás olykor szorító, olykor lazító rendeleteinek hálójában ezt megteheti, ha „olyanok az idők", hogy lehet a beteggel foglalkozni, lehet az embert betegnek - és a beteget is embernek - tekinteni.
Ez az első szűrő, amikor sok beteg otthagyja az egészségügyi intézményeket. A nagy zsúfoltság, az igen megalázó gyanakvás miatt - vizsgálati tényeink is azt mutatták - mire esetleg bebizonyosodhat, hogy a beteggel mint beteggel komolyan kell törődni, a beteg vagy elfárad, vagy elunja az egészségügy bizalmatlanság vesszőfutásait, kilép, és nem küzd betegségének elismertetéséért, majd meggyógyul magától - reméli. Aki már tapasztalatból tudja, hogy milyen figyelem vár rá, a legszükségesebb ellátáson túl nem is jelentkezik tovább betegként. Ilyen esetben, ha kimarad a beteg a járóbeteg-ellátás valamelyik szintjéről, vagy meggyógyul, vagy „kiszűri a természet"; vagy később sokkal súlyosabb állapotban magasabb szintű intézményhez kerül, ahol már olyan egyértelmű a betegsége, hogy megszabadulhat a keresztgyanúsítgatások rendszerétől - bár súlyosabbá vált betegségét már sokkal drágább eszközökkel lehet csak gyógyítani. Az is lehet, hogy megkeresi, ha tudja, a gyógyítás gördülékenyebb útjait.
63
ESZKÖZSZEGÉNYSÉG - TÚLBIZTOSÍTÁS -DEFENZÍV MEDICINA
A másik ok, ami erőt von el a gyógyítástól és egyben fokozza a zsúfoltságot: a vizsgálatok túlbiztosítása, a keresztellenőrzések metódusa, az ún. „defenzív medicina".
A járóbeteg-ellátásban nemcsak az a probléma, hogy túlzsúfolt és ellentmondó funkciók terhelik, hanem súlyosan eszközszegény is. A körzeti orvosok nincsenek a vizsgálatra alkalmas eszközök birtokában, nem tudnak differenciált diagnózist csinálni, nem tudják - egészségügyi műszóval - megnyugtatóan definitívvé tenni a betegellátást. Másfelől a gyanakvás és a gyanúsítás nemcsak a táppénz kontrolijánál kíséri az orvos munkáját, hanem - itt történelmi okok szinte a társadalmi tudattalanban épülnek - a szakmai munkára is kiterjednek.
Az orvosnak, ahogyan az ápolószemélyzetnek is, többoldalú védelemre van szüksége, maximálisan be kell magát biztosítani. Akkor van védve, ha minden bizonyíték bürokratikusán és orvosilag is igazolja valamennyi döntését a gyógyítás folyamatában, a kiírt napok számát, a diagnózist, a gyógymódot. Felelős társakat kell keresni, akikkel meg lehet osztani a felelősséget, hogy mentesüljön az esetleges vádak alól.
Elképzelhető, hogy valamilyen őseredeti elképzelésben az orvosok ellenőrzésének és a gvó-
r gyítás önvédő kényszerének volt valamilyen, a beteg embert védő funkciója. Azonban bármi volt is eredetileg az indoka, végső eredményében most a beteget sújtja az orvosok feletti bürokratikus kontroll. Nem a beteg kerül komolyabb védelem alá, hanem az orvos kerül erősebb adminisztratív ellenőrzés alá. Ez pedig nem a gyógyítás jobbítását hozza magával, hanem az adminisztratív elhárítás kidolgozásának emberterhelő és emberről elterelő figyelmét. Ha az adminisztratív igazolás túlhajtása ránő az orvosi munkára, fontosabbá válhat, mint maga a gyógyítás. A gyógyítás „valóságos eredménye" nem kontrollálható, a valóság visszajelzésére nincsenek fogékony módszerek, az adminisztráció viszont megfogható. Ezért alakul ki a „védekező védelem", az elhárítás (defenzív) módja, amikor az orvos önvédelme válik fontossá a körbevevő gyanúval szemben.
Ahol viszont a biztos diagnózis és hatásos gyógymód helyett (mellett) inkább a biztonságot adó elhárításra van szükség, ahol a gyógyító védelme és biztonsága fontosabbá válik, mint maga a gyógyítás, ott félő, hogy a gyógyításra csak a „maradékból" jut idő és erő.
Az orvosok minden szinten - a gyógyítás feladata mellett - rá vannak szorítva a gyanú elhárítására, ami a beteg áthárítását, elutasítását, továbbküldését jelenti, a keresztbiztosítások rendszerét fejleszti ki, amely végül is mindkét oldalt
64 65
- az orvost és beteget - , de az egész egészségügyi rendszert is súlyosan megterhelő utak sorát eredményezi.
ZSÚFOLTSÁG FOKOZZA A ZSÚFOLTSÁGOT
Egy olyan circulus vitiosusszal találkozunk, amelyik önmagát megújítva erősítő körben ugyanazt az utat járatja be: minél zsúfoltabb a járóbeteg-ellátás, annál kevésbé lehet figyelni a betegre, annál nagyobb a valószínűsége a rossz diagnózisnak, az elnézett, nem kezelt eseteknek. Minél inkább attól tart az orvos, hogy nem tud biztonságosan figyelni a betegre, annál inkább erősíti a keresztbiztonsági rendszereket, annál több helyre küldi a beteget. Minél több helyre küldi, annál jobban nő a zsúfoltság. Ha nem tudja meggyógyítani a beteget, később újra bekerül a járóbeteg-ellátásba, és ezzel újra és újra megismétlődik a folyamat. A betegnek többszörös kört kell befutnia, és ez terheli az egészségügyi apparátust is, a beteget is, hiszen esetleg két látogatás helyett nyolcszor-tízszer kell megjelenni az egészségügyi intézményeknél. így nő a sokszorosára a milliós betegforgalom. Alapos útelemzésekre lenne szükség, hogy miért kell a valódi biztonság megszerzésén túl a betegnek a legegyszerűbb esettel is több helyen megfordulnia, ahol mindenütt legalább jelentkezését admi-
66
nisztrálni kell, nem azért, vagy nem csak azért, hogy a diagnózis biztos legyen, hanem hogy mindenki fedezze önmagát, ha mással nem is, annyival legalább, hogy az ügy „nem rájuk tartozik".
A kivizsgálások diagnosztikai szüksége a járóbetegrendszerben igen nagy megterhelésnek teszi ki a betegeket. Terheli, mert betegségének, az ezzel járó kínoknak-bajoknak elviselése mellett még felesleges utakat is be kell járnia, nem -vagy nemcsak - a maga biztonsága érdekében, hanem az orvossal szembeni bizalmatlanság elkerülésére is. De ha az orvosában a „felsőbbség" se bízik meg ilyen mértékben, hogy bízhatna meg a beteg? Holott tudjuk, a gyógyulás eredményességéhez az orvos iránti bizalom nélkülözhetetlen.
A kivizsgálás futószalagjára került beteg esetében, ahol a futószalag inkább akad, mint fut, inkább zötykölődik, mint gördül, ha nincs keresztszerveződés, ismétlődés, nincsenek fölöslegesen járt utak - amelyek sajnos vannak - , akkor is az a közösen jellemző, hogy a beteg mindenképpen tárgy, tárgyként kezelik és tehernek fogják fel. Minden állomáson valamit kivesznek belőle, valamit betesznek, valamit igazítanak, és mindenütt általános az elszemélytelenedés és a részekre bomlás. A beteg, aki mint beteg szenved, fél, mert idegenek ezek a gépek, váratlan, hogy mit tesznek vele, nem érti a furcsa jeleket, még egy valóban fájdalommentes vizsgálat so-
67
rán is fájdalomérzékennyé válik a félelemtől, mert nem tudja megfejteni az okokat és a történést - egy technikai folyamat része lesz. A beteg maga válik inkompetens tárggyá, bár minden róla szól és vele, sőt mi több, érte történik, még sincs valódi köze ahhoz, amit vele csinálnak.
Az egészségügyi labirintusokban való hányattatás azért nagyobb szenvedés, mint a köznapi bürokráciáé - pedig az is keserves - , mert bár az embernek általában szüksége lenne a humánumra, különösen akkor szomjas erre, ha valami baj van vele, ha szenved, ha valami létét érintő súlyos veszedelem fenyegeti. Amikor a betegellátás humán feladata intézményesült és technicizáló-dott, akkor az intézmény került a humánum fölé és a technika lett a humánum eszköze. Az aszimmetrikus viszony, ami a beteg és a gyógyító apparátus között eleve kialakult, még jobban eltorzul azáltal, hogy akik közvetlenül ugyan nem vesznek részt a gyógyitásban, de részesei a hatalomnak, a fölényüket és „felsőbbrendűségüket" éreztetik a rászorult, elesett, beteg emberrel szemben.
így a kivizsgálások sorozata a beteg ember számára nemcsak a betegség kínjának elviselését jelenti, hanem ennek a sokszor elbürokratizálódott, zsúfoltságtól megterhelt, az alacsony bérezéstől elkedvetlenített, a technikai működés miatt elszemélytelenedett, egészében elidegenedett apparátus elembertelenedett bánásmódját is el
68
kell viselnie. Gyakran éppen a hierarchia talpazatán lévő egészségügyi kisegítő személyzet (adminisztrátorok, betegszállítók, portások, takarítónők) hatalmaskodását a kiszolgáltatott, rájuk szorult emberekkel szemben, mivel sokan közülük a betegen töltik ki saját életük frusztrációjának keservét, a hierarchiában betöltött helyük miatti, felfelé ki nem fejezhető, visszafojtott dühüket.
Ha a beteg elég erős, hogy a „keresztfuttatások" rendszerét végigcsinálja, hogy a párhuzamos és ismétlődő vizsgálatokban részt vegyen, hogy sok időt veszítsen és ideget koptasson az egészségügyi bürokrácia és kivizsgálások útjain, hogy a diagnózist megkaphassa, akkor már ahhoz is elég erősnek tűnik a beteg, hogy a gyógyítás folyamatát is elviselje. Ameddig viszont ehhez eljut, nagyon stabilan kell állnia a lábán, komoly életképességgel és élni akarással, hogy ereje és akarata megmaradjon a gyógyuláshoz, már csak azért is, hogy ha lehet, többet ebbe a vesszőfutásba ne kerüljön bele.
„IDEGI ALAPON" -ELHÁRÍTÁS VAGY BEBIZTOSÍTÁS?
Nagy tömegrendelési gyakorlattal rendelkező orvosok véleménye és tapasztalata szerint a járóbeteg-ellátásban jelentkező emberek nagy
69
részének (itt 25-től 60 százalékig terjed a becslés) „lélekgyógyászra", idegorvosi kezelésre lenne szüksége, mivel súlyosabb vagy kevésbé súlyos idegi természetű zavarokkal küzdenek. Kimerültség, depresszió, a neurózisok különböző fajtái rejlenek gyakran a szervekre hárított betegségek mögött. Ezt így tudják az általános orvosok legjobbjai, tudják bizonyos erre érzékeny specialisták is, és megpróbálják kezelni a bajt, vagy elhárítani.
A neurózisokra, az idegi eredetű bajok gyógyítására se az orvoslás egésze, se az egészségügy szervezetei nincsenek felkészülve. Hiánya már az egyetemi oktatásnál kezdődik, és súlyosbodik szemléleti és szervezési hiányokkal. A sok problémával működő ideggondozók neve, helye, megítélése, ellátása és sok esetben szakszerűsége, de általában működésének körülményei is azt bizonyítják, hogy praktikusan nincs „méretarányos" gazdája ennek a széles körben jelentkező társadalmi kórnak.
Tarka képet mutat az orvosi szemlélet e tekintetben: korábban inkább jellemző volt, hogy nem vették betegségszámba, és nem is tartották fontosnak a kezelését; majd konstatálták a bajt, bár a felismeréssel sokan nem tudtak mit kezdeni, és nem tudták kezelni. Ritkábban, de előfordul ennek az ellentéte, olykor eltúlzása is, amikor más betegségeket is a pszichés bajok számlájára írnak. Van úgy, hogy nem fogják fel beteg-
70
ségnek a neurózist, és a vizsgálatsor végén kiderül, hogy a „panaszosnak nincs semmi baja", illetve „organikusan minden rendben van", a beteg mehet haza, viheti haza a baját megoldatlanul és csalódottan, hogy ugyan rosszul érzi magát, de nem tud dokumentálni olyan akceptált szervi bajt, ami rossz állapotát és rossz közérzetét indokolná; az orvos is elutasította, gyógyítani sem tudja. Más esetben felfoghatják, hogy ez betegség, de sem idő, sem ismeret nincs a kezelésére, megpróbálnak nyugtatókkal, altatókkal, életmódváltási ajánlatokkal segíteni, hogy „ne izgassa magát", „vegye könnyen", „ne terhelje túl magát" stb., és mehet haza a még ma is élő társadalmi előítéletek közé - amelyekkel a beteg nagy részben maga is osztozik - , hogy valami „baj van az idegeivel"; s olyan tanácsokkal, amelyek számára betarthatatlanok, hiszen éppen személyiségéből és gyakran bemerevült viszonyaiból keletkeztek, illetve tartósodtak a bajai.
A harmadik torzulás pedig abból adódik, hogy elterjedt a köztudatban is, hogy sok a pszichés zavar, ezért számos tünetre könnyen adódik ez. a magyarázat. S pszichés alapúnak fognak fel olyan tüneteket, amelyeknek súlyos, olykor végzetes betegségalapjuk van. Későn felfedezett betegségek váltak végzetessé: amikor ideges fejfájásnak kezelték az agydaganatot, amikor Anda-xinnal nyugtatták az ideges szívszorulásnak mi-
71
nősített infarktust, Eleniummal a kezdődő gyomorfekélynek vélt gyomorrákot, hashajtókkal a szorulásos beteget, akinek vastagbélrákja kezdődött. Az elnézett, félrekezelt betegségeknek a visszhangja ugyan sajnálatosan nagyobb, mint a sikerülten gyógyított betegségeké - de ott, ahol élet- és halálról van szó, s ahol ekkora felelősségű munkához sem pénz, sem erő, sem idő, sem eszköz nem elegendő, még az a csoda, hogy csak ennyi baj történik.
Ezek a válaszok ugyan valóban az emberi viszonyokra helyezik a súlyt, de hatékonyabb orvoslásra a tömeges esetek során, a tömeges ellátás szintjén egyszerűen nincs mód. Ez nem az általános orvos felkészületlenségét jelzi, hiszen több közülük erre is figyel munkája során, hanem az egész munkában az időbeni gondozás teljes lehetetlenségét, a kezelés korlátait tükrözi. Ezek közt szerepet játszik a beteg és az orvos találkozásának külső körülménye: nincs mód őszintén beszélni, nincsenek négyszemközt, ott ül még egy vagy több idegen, az ápolónő és néhány beteg, a várószobában tömegek várnak, ha akarna, sem lehet ilyen körülmények között feltárulkozni, se arra odafigyelni. Az erre szakosodott ideggondozó intézetek helyzete ugyancsak alapos felülvizsgálatra és átszervezésre szorul. Nincs felkészítve mindenki, aki a pszichés betegségekkel találkozik, nincs idő a figyelmes kezelésre, nincs általánosított tudás a kezelés mód-
72
szerére, valójában nincs, vagy nagyon kevés helyen van gazdája e bajnak, ezért aztán a neurotikus alapú betegségfelismeréseket, hogy „ez idegi alapon van", sokszor inkább az elhárításra, mint a gyógyításra alkalmazzák.
Az említett egészségügyi kutatásunk feltárta,1 2
hogy a mai betegségstruktúra átalakult ahhoz képest, amire az egészségügy korábban felkészült; új betegségek váltak tömegessé, és ennek adekvát kezelési metódusai sem szervezetileg, sem általánosítható gyógymódban nem alakultak ki. A neurózis mellett például igen alacsony a megbetegedések számához képest a mozgásszervi betegségek ellátása a szakrendeléseken13 -most ezek magas szintű kórházi vagy klinikai gyógyításáról is szólva - , vagy ma általánosan jellemző az ortopédorvosi ellátás jelentős hiánya. Kérdés az is, hogy a rákszűrés országosan szélesebb hatósugarú kiterjesztése nem segítene-e jobban megelőzni vagy idejében gyógyítani a gyakran csak súlyos állapotban felfedezett daganatos megbetegedéseket.
A GONDOK SUMMÁZÁSA
Az egészségügyi piramis szakmailag a fején áll: a csúcson vannak a nagy diagnoszták és a legjobb eszközök, a talpazaton vannak a tömegesen jelentkező betegek, akiket esetleg megfelelő idő-
73
ben való ellátással meg lehetne kímélni a súlyosabb beavatkozásoktól. Ugyanakkor ezen a szinten van a legkevesebb ideje, eszköze az orvosnak a baj leggyorsabb és legpontosabb felismerésére és gyógyítására. A túlterhelt ellátás nem tud se olyan színvonalon, se olyan koncentrációval foglalkozni a beteg emberrel, amilyen mélységben és intenzitásban erre a beteg embernek és az egész egészségügyi ellátásnak szüksége lenne.
Itt van a legkomolyabban kiszolgáltatva a beteg a területi véletlennek, az esetleg éppen oda került orvos szakmai képességeinek és lelkiismeretességének, a hálózat lassító vagy gyorsító működésének, a bürokratikus és adminisztratív közvetlen megterhelésnek, a magasabb szintek közelségének és távolságának, eszközeinek vagy eszköztelenségének, életmentő vagy életvesztő feltételeinek.
Minden azt diktálná, hogy az alapellátást kellene „megemelni" alapvető ellátássá: itt fordul meg a legtöbb ember, itt lehetne kidolgozni szervezetileg, anyagilag a preventív gyógyítást, megtanulni és megtanítani, hogyan lehet megelőzni a bajt. Ideális, bár nem nagyon követhető minta a kínai császárok metódusa: ők akkor fizették az orvost, ha nem voltak betegek, mivel az orvos dolga, hogy megelőzze a betegséget. Ez kemény prevenciós módszer, s ha így nem is valósítható meg, valószínűleg több pénzt és figyelmet érdemelne a megelőzés, mint amit mai napig kap.
74
Az általános orvosok ideális esetben ismerik a betegük életét, múltját, betegségeit, konfliktusait, az embert nemcsak izolált szervekben, de teljes emberi, társadalmi viszonyaival együtt, „szociopszichoszomatikus egységben" látják, s ez nagy előny orvosnak, betegnek.
Ez az a szint és kapcsolatlehetőség, ahol - ha már nem lehetett elkerülni a betegséget - segíteni kell és lehet az eligazodásban, megmagyarázni, mi történt és mi történhet a megbetegedett emberrel, a tudás ismeretének biztonságával csökkenteni a bizonytalanság félelmét; itt lenne lehetőség egészségügyi ismeretek átadására, hogy az emberek megtanuljanak törődni önmagukkal. Itt lehetne a modern gyógyászat nyomasztó zsákutcájából részben kikerülni, és az alternatív mozgalmak gyógyító s szervezeti eredményeit alkalmazni, amelyek több változatot mutatnak nemcsak az emberközpontú gyógyítás típusaiból, hanem abból is, hogy a beteg és gyógyító aszimmetrikus viszonyát kiegyensúlyozottabbá lehet tenni.
Az új egészségügyi kísérletek több fejlett országban (Svédország, Franciaország) próbálják megújítani a megmerevedett struktúrákat és gyógymódokat.1 4
Jelenleg nálunk túl sok teher nyomja, túl sok keresztező érdek bénítja az egészségügyi ellátást, túl sok félelem teszi mozdíthatatlanná az agyonadminisztrált szervezetet, hogy valami elasztiku-
75
sabban kibontakozhasson, felszabadítva a para-lizáltságból a humán erőket. A jövő a struktúra átalakulását kívánná meg, ami egy átgondolt reformot igényelne, hogy a jelenlegi értelmetlen terheléstől valamelyest meg lehessen védeni a betegeket és az orvosokat is.
A BETEG A KÓRHÁZBAN
A beteg kórházba kerül, ha az alapellátás eszközei nem elégségesek, ha a szakrendelés nem képes diagnózisra és gyógyításra; ha a kivizsgálásokat csak kórházi körülmények között lehet biztosítani; ha a betegsége olyan mértékben súlyosbodik, hogy a kórházi ápolás elengedhetetlen; illetve ha eleve kórházi orvosnál keresi a gyógyulást.
Amikor a beteg a kórházba kerül, megszűnik a küldözgetése a különböző egészségügyi intézmények között, belépése után számára megszűnik a bürokrácia. Kiszabadul a köznapi környezetéből, kizáródik a külvilág, s az ember betegségébe és a kórházba zárul. Olyan helyre kerül, ahol az egész intézmény elemi feladata az ő gyógyítása, és neki nincs más feladata, mint a gyógyulás. Teljes akarattal be kell épülnie a kórházi létbe, annak védelmével és kínjaival. A kórház, amikor a beteg emberre koncentrál és mindent megtesz, amire csak képes a gyógyításáért, egyben elvárja a teljes önátadást és korlátlan bizalmat, lé-
7 6
nyegében a totális kiszolgáltatottság elfogadásának követelményét szegezi szembe a beteggel.
Hogyan kerül a kórházba a beteg, és milyen kórházba kerülhet?
Az egészségügyi rendszer programja nálunk az, hogy mindenki a betegségének megfelelő szintű kezeléshez jusson. Az valóban vívmány, hogy akinek kórházi kezelésre szüksége van, és erre rájön az orvosa is, az a kórházi kezelést előbb-utóbb megkapja. Azért előbb-utóbb, mert a kutatásokból kiderült, hogy nem jutnak be általában a kórházakba egyforma arányban - különösen bizonyos kórházakba és különösen bizonyos gyógymódokhoz - se a társadalom különböző rétegeiből, se az ország különböző területeiről származó betegek. Az, hogy melyik kórházba és milyen gyorsan kerülhetnek be (tehát gyorsaság és színvonal, gyógyítási eredmény), ez társadalmi hely s földrajzi hely függvénye. Az aprófalvas betegek vagy a várostól távolabb eső településen lakó betegek sokszorosan kisebb eséllyel juthatnak szakrendelésekre és kórházba, mint a városi központokban vagy különösen a fővárosban élő emberek. 1 5
Az is a kutatásunkból derül ki, hogy a kórházakban az alacsonyabb státusú emberek közül a műtétre kerülők aránya magasabb, mint a társadalmi hierarchia magasabb posztjaival rendelkező betegeknél. Ezzel szemben a belgyógyászati osztályokon több a magasabb státusú a betegek
77
között, feltehetően mindkét esetben a prevenciós különbség, az elhanyagoltság, az alapellátás problémái, az egészségügyi ellátás szintkülönbségei, az informáltság és kultúra, az önkimélet és betegségvállalás magyarázzák a kórházi ápolásban létrejött társadalmi különbséget.1 6
K i MILYEN KÓRHÁZBA KERÜLHET?
„A területileg illetékes kórház" Az egészségügy rendelete szerint mindenki a „területileg illetékes kórházban" kell hogy ápolásra kerüljön. A „mindenki egyenlő, de vannak, akik egyenlőbbek" elv itt is működik. A valóságos helyzet ebben az esetben is ugyanaz, mint a körzeti ellátás esetében: akinek semmi más útja nincs, mint a területileg illetékes kórház, az oda is kerül - hacsak az nem esik valamelyik súlyos hiányellátás kategóriájába, mert akkor ott sem juthat azonnal ágyhoz, műtéthez, szanatóriumi kezeléshez vagy korlátolt behozatal alá eső eszközökhöz, gyógyszerekhez.
A társadalmi struktúrában kialakult különbségek a kórházi ellátás esetében talán még erősebben felnagyítják az eltéréseket, mert hiányról van szó - az előnyös helyzetűek itt is kivívják maguknak a megkülönböztetetten gyorsabb és jobb kezelést, és a gyengébb társadalmi pozíciókban lévők itt is kevesebb erővel, rosszabb
78
eredményekhez jutnak. A gyógyításnál, tudjuk, nemcsak a hely, hanem az idő is számít: időben ismerik-e fel a bajt, időben kezdődik-e a gyógyítás, a beteg időben jut-e a megfelelő kórházba? A lehetőségek biztosítják ugyan, hogy mindenki eljuthat a legmagasabb színvonalú gyógyító intézménybe, csak az a kérdés, hogy mikor: s itt az idő előnye és hátránya a társadalmi és területi különbségek függvénye, és azokat erősíti.1 7
Az elvi nyitottság valóságos demokráciáját például az Országos Intézetek biztosítják, ahová bárkit, bárhonnan fel kell venni gyógykezelésre. Mivel a legtöbb ember nem ismeri jogait, nem ismeri lehetőségeit, nem tudja, hová mehet, nem tudja az odajutás módját, és a kezelőorvos sem igazítja el mindig, ezért ezek az utak - bár elvileg adottak és nyitottak - a gyakorlatban azonban, mint általában az ismeretek és lehetőségek, a társadalmi helyzettől függenek. Ott, ahol magasabb az informáltság, a tudás, az ismeret, ahol gyakorlatuk van az eligazodásban, ott vannak a valódi választási lehetőségek birtokában, ott élhetnek és élnek is az elvileg nyitott lehetőségekkel.
Nincs mód arra, hogy számszerűleg becsüljük, hogy kik nem veszik igénybe a kötelező utat, csak a kategóriákat tudjuk felsorolni. Kikerülik a kötelező utat és maguk választanak orvost és kórházat azok, akik
79
- társadalmi beosztásuk szerint különleges ellátási kategóriába tartoznak és speciális kórházi ellátásra tarthatnak igényt;
- az egészségügyben dolgozók (orvos, ápolónők stb.) családjához tartozók;
- az igazgató, illetve a főorvos személyes betege és a kórházhoz tartozó dolgozók közvetlen barátai és ismerősei;
- kikerülik a hivatalos utat ezenkívül azok, akik pénzzel megfizetik az orvost, és ezek bekerülnek az előző kategóriákba. Az előbbiekkel egyenlővé őket a pénz teszi, és nem a társadalmi hely.
Sajátos módon a magyar közgondolkozás és propaganda - elsősorban a hivatalos propaganda - a társadalmi beosztással járó kivételezettségét elfogadja: „ez jár", „ez része az egészségügyi rendnek", ami eleve így szerveződött. Minden pénzzel megvásárolható lehetőséget viszont korruptnak és elítélendőnek tart. A kettős kivételezettségből akceptálja a státusjárulékos előnyöket, furcsa módon a feudális jogot, a poszt és kapcsolat előnyeit, és az „egyenlőséget megsértő", pénzzel szerzett hely „erkölcstelenségére" tüzet nyit.
Az egészségügyi kormányzat sok rendeletet hozott a kórházi ágyak körüli korrupció megfékezésére, és többször is igen szigorú ellenőrző rendszert vezetett be az ágyhoz jutás útjában. A legdrákóibb rendeleteket előbb-utóbb felbom-
80
lasztotta az „élet": először egy kiskapu nyílt, aztán többen bementek a kiskapun, tágítani kellett, végül kitanulta a betegek és az orvosok egyre nagyobb része is, hogy hogyan lehet eljutni a választott orvoshoz és a választott kórházhoz.
Érdekes a rendeletek gyökeréhez menni, valóban, minek az alapján történik az emberi szuverenitás megsértése éppen akkor, amikor a legsérülékenyebb egyébként is? Mi annak a szemléletnek a gyökere, amelyik a szabad orvosválasztás és a kórházválasztás elé ennyi gátat állít? Az emberek elromlott gépeikkel megkereshetik azt a szervizt vagy azt a mesterembert, akiben bíznak, akiről jót hallottak, és nem kötelező a „kerületi-leg illetékes" Gelkához fordulni. Annak szomorú evidenciája, hogy a tárgy fontosabb, mint az ember, itt még jogszerűen is bebizonyosul, hiszen rendeletileg kötött, illetve erősen nehezített a választás. Az ellentmondás még erősebb, ha meggondoljuk, hogy éppen a humán szolgálatra rendelt intézményrendszerben van ez az erős megkötöttség, így az embernek ha beteg lesz, még annyi joga sincs, mint ha a mosógépét akarná megjavítani. Rendeletileg tiltott (de távolról sem kizárt), hogy megkeressék saját maguk vagy féltett hozzátartozójuk érdekében a tudomásuk szerint legjobb gyógyító orvost. Igaz, hogy a választás lehetősége korlátozott, és nem is mindenki teheti meg: de ahol lehetne és amikor lehetne, akkor sem adott az a minimális szabadságjog,
81
hogy az ember önvédelmi lehetőségét érvényesíthetné. 1 8
Az az elv, ami az egészségügyi ellátást ezekkel a rendelkezésekkel megkötötte, valami soha nem létezett osztály nélküli társadalom fikciójára épült: ahol nincsenek privilegizáltak, nincsenek osztálykülönbségek, nincs pénz- és hatalmi differencia az emberek között. Ennek a társadalmi fikciónak az adekvát egészségügyi rendszerét már könnyebb volt elképzelni: ahol minden hely azonos színvonalú, minden kórházi intézmény azonos módon van ellátva, mindenkire egyformajogok terjesztik ki védelmüket („az egészségügy ingyenes, egyenlő és általános"), ha pedig mindenki egyenlő és mindenki egyforma, minden szinten ugyanahhoz lehet jutni, akkor nincs különbség a legjobb és legrosszabb egészségügyi gondozó szerv(ek) közt, vagyis azt mondhatjuk, hogy mindenki a lehetséges legjobbikhoz jut el.
Ezt a fikciót először a társadalom valóságos különbségei törték meg, és létrejöttek az eltérések beosztás és privilégiumok szerint - aminek megfelelően alakult jórészt az egészségügyi rendszer - , de ugyanakkor a hangoztatott elvekben megmaradt az elképzelt, de soha, sehol sem létezett „egyenlő és általános" ellátás koncepciója. Merevebben reagált a társadalom újabb különbségeire, fenntartva a töredék eszméket a társadalom töredékének képzetében, akik a valóságot
82
megpróbálták ugyan mellőzni, de áttörését elkerülni vagy megakadályozni nem tudták.
A valóság a fikciót két érdekegybeesés alapján lazította fel. Az egyik érdek a betegé, a másik az orvosé. A betegnek még mindig közvetlenebb szövetségese az orvos, mint az egészségügyi bürokrácia, nagyobb bizalma is van benne. Ha a beteg már ismert egy orvost, vagy jót hallott róla, érthető, hogy ehhez az ismert, jónak tartott orvoshoz akar fordulni. Az orvos pedig, ha már ismert egy beteget, aki bizalommal fordult hozzá, és esetleg kezelte - az orvos-beteg kapcsolatában tehát már munka és idő van - , értelmetlenség, hogy azért nem folytathatja a gyógyítást, mert közben a beteg máshová költözött, vagy a területi rendezésben máshová sorolták be. Az egybeesés a beteg és orvos érdeke között áttöri a gátakat, így a területileg kötött rendszer végül is csak az elesetteknél, az ügyetleneknél és a tájékozatlanoknál érvényesül - illetve azoknál, akik számára más út nincs, mint a legközelebb eső egyetlen kórház.
Amikor az egészségügyi rendszer a teljesen mechanisztikus területi elvet érvényesíteni próbálja és a területi kórházakat kötelezővé teszi, ez azt is jelenti, hogy a betegségnek kiszolgáltatott emberek közül „csak" azokat fosztja meg a választás jogától és biztonságos közérzetüktől, akiknek sem pénzük, sem összeköttetésük nincs ahhoz, hogy maguk keressék meg saját orvosu-
83
kat. A hátrányokat tehát ez esetben éppen azok viselik (halmozottan), akiknek érdekében úgymond ez a rendszer kizárja a szabad orvosválasztás jogát.
MILYEN IS A KÓRHÁZ?
A kórházba jutás, azaz, hogy milyen gyorsan és milyen színvonalú kórházba jut a beteg, ez földrajzi hely és társadalmi hely függvénye. Jobb a választás lehetősége magasabb társadalmi státusban, központi területen, több információ birtokában, nagyobb áttekintéssel és több pénzzel, mint alacsony társadalmi helyen, hátrányos településen, szűk informáltságban, alacsony ismerettel, kevés vagy semmi pénzzel. Viszont még magasabb társadalmi pozícióban és területi központban élő beteg sem kerülheti el azokat a problémákat, amelyekkel az egészségügy kórházi ellátása küzd.
Az egyenlő és legmagasabb szintű ellátásról szóló elvekkel ellentétben a kórházak között rendkívül nagy különbségek vannak, jóformán minden tekintetben, úgy is mondhatnánk, hogy elég nagy szórás van a kórházak között: a kórházak állaga, felszereltsége, műszerezettsége, az orvosi tudás és fegyelem, valamint az ápolás és a bánásmód különbsége szerint, az ápolónők betegekre számított aránya, felkészültségük, figyelmük tekintetében. Különbség van a kórteremben
84
az egy betegre jutó négyzetméter szerint és az ágyak közelsége szerint; különbség van a mellékhelyiségek használhatósága, betegek és a WC, fürdőhelyiség aránya és állapota szerint; a kórházon belüli infrastruktúra, pl. mentő, szállítók, kiszolgálóeszközök stb. között, és végül, de nem utolsósorban a kórház technikai felszereltsége, azok színvonala, valamint a vizsgálatok és a gyógyítás eszközei között, többek közt még a gyógyszernormák, az ételnormák és az ápolás számos külső normatívája között is. Kórházcentrikus egészségügyi koncepció ellenére - írtuk - a kórházak igen rossz helyzetben voltak, és hosszú éveken át az egészségügy legfontosabb küzdelmeinek terepe volt. Az alapellátás degradálása mellett leginkább a kórházak szenvedték meg a beruházások és felújítások hosszú ideig húzódó szűkösségét. Látványos és megrázkódtató kórházösszeomlások, mint a Traumatológiai Intézeté, és láthatatlanul lerobbant, csendben bezárt kórtermek és lepusztult pavilonok mutatják ezt, s az a szám pl., hogy 3000 kórházi ágy van használaton kívül. (Lásd Egészségügyi Statisztika, 1984.)
A kórházak átlagéletkora igen magas, az egészségügy sok hajdani büszkesége - például a klinikák egy része - száz éve épült s a mai igények szempontjából súlyosan elavult. Zömében 70,50 éve épült kórházakban folyna - ha tudna - a modern betegellátás. A harmincas években épült
85
kórházak jelentették az „élvonalat". Részleges felújítások, rekonstrukciók kínos útja hosszú ideig még az állagot sem tudta megóvni.
A nagy beruházások hiányait a szűkös körülmények között az ágyszám növelésével oldotta meg az egészségügyi kormányzat. A régen épült, elavult kórházak belterületén egyre több ágyat helyeztek el (sokszor a folyóson, orvosi szobában is), ami a szükséges tér/ágy-arány romlása mellett a mellékhelyiségek (WC, fürdőhelyiség) már eleve is szűkre szabott használatát még zsúfoltabbá tette. Ugyanakkora térben, ugyanannyi mellékhelyiség, ugyanolyan felszereltség mellett több ágyban több beteg ápolását kellett megoldani, hogy a nagy hiányt a növekvő betegforgalom és a romló állag feszültségében legalább valahogy át lehessen vészelni, megriadva-elriasztva a beruházás óriási költségétől, ahol az új kórházi ágy egymillió forintba kerül, ennyi amúgy sem állna rendelkezésre.
A szűkös egészségügyi, kórházi ellátás sajnos éppen az egyik legkritikusabban működő ágazattól, az építőipar munkájától és kapacitásától vált függővé, mind a rekonstrukciókat, mind az új részlegek és új kórházak építését illetően. Az építkezések rendkívül lassan, akadozva folytak, hiányzott az érdekeltségi mozgatóerő, így már a megszavazott költségkereteket sem tudta az egészségügy felhasználni, s évről évre megtakarításként kellett visszaadnia. Az ismert adatok szerint
86
a kórházi rekonstrukció átlagos „átfutási" ideje tíz év volt az elmúlt két évtizedben, ami azt is jelentette, hogy a kórházi ápolási munkát az építkezés körülményei között kellett továbbfolytatni.
Az általános költségkerettel való gazdálkodás tipikus szemlélete itt is uralkodott: a „spóroljunk, kerül, amibe kerül" gyakorlata - amikor a felújítás legtöbbször drágább és majdnem mindig rosszabb, mint az új építése. Nagyon sok panaszt hallottunk, hogy az elavult épületszerkezet, csőhálózat, vezetékrendszer hogyan teszi sokszor tönkre a korszerűen csillogó új felszínt. A létrehozott külsőleg új, de súlyos hibákkal és nagy kockázattal működik.
Az új kórházak építkezése is számtalan problémával járt. A kapacitáshiány és az érdekeltségi viszonyok miatt vagy évről évre halasztódott a kórház felépítése, vagy elindultak a munkák, és leálltak közben. Az évekig, sőt gyakran több mint egy évtizedig tartó építés vagy az újjáépítés között eltelt idő miatt mire felépült a vadonatúj kórház vagy kórházi részleg, az eredeti normák már elavultak, a tervmódosítások pedig tovább emelték a költségigényeket, amihez keretnövelést kellett kérni, s ez tovább hosszabbította az építés idejét. Az építőipari munkakultúra és a kivitelezés gyenge minősége miatt a már megépült kórházzal vagy részleggel is - ha egyáltalán elkészültek - sok baj volt. Végigvezettek új kórhá-
87
zakban bennünket, ahol elkeseredetten mutatták a bajokat; vagy eleve nem működtek jól az új létesítmények (beázás, csőrepedés, fűtéselégtelenség, műszerek használhatatlansága), vagy hamar tönkrementek, és a modernnek induló kórház tíz, tizenhat évvel a tervezés után, üzembe helyezésekor már csaknem elavulttá, helyenként lerobbanttá vált.
Új tervek alapján létrejött, gondosan, sőt extrán berendezett kórházaknál is a korszerűnek látszó térben nem az egészségügyi munkafolyamatokat segíti az elrendezés; a diszfunkcionális térhasználat nehezíti a gyakran gyenge minőségben, de sok pénzért létrehozott új létesítmények működési körülményeit. Nemcsak az építkezés lassúsága és rossz minősége miatt szenvednek az ott dolgozók, de még funkcionális zavarok is nehezítik a munkát, ugyanis nincs mindenütt az ápolás folyamatának ésszerűségére építve az épület rendszere. Nem azok terveztetik és finanszírozzák, akik használni fogják, túl sok az áttétel a köztes döntés minden fázisában.19
Az ellátási különbségek különbözővé teszik a gyógyulás és a gyógyítás esélyeit. Evidencia, hogy a betegnek az lenne jó, ha a kórházba kerülés megrázkódtatását nem elsivárult, rossz környezetben kellene megélnie, ha magas színvonalú, a diagnózis pontosságát segítő műszerek lennének, ha jó eszközök segítenék a gyógyítás folyamatát, a sikeres beavatkozást, ha a gyógyítás
88
anyagi-technikai feltételei jó színvonalúak lennének. De ez önmagában még kevés.
A gyógyítás szerencsére nemcsak a kórház állapotától és a felszerelés minőségétől függ, hanem meghatározók itt a humán erők, a tudás, a gyógyító ember emberséges figyelme és odaadása, léte. Ezek a tényezők szerencsére függetlenek lehetnek az anyagi felszereltség minőségétől, és olykor ellensúlyozhatják a rossz helyzetet, a kiugró egyenlőtlenséget az egyes kórházak életkora, technikai felszereltsége és anyagi színvonala között. Egy kórház (vagy kórházi osztály) anyagi ellátottságának színvonala sokszor összefügg a hatalomhoz való közelséggel. A jó pozícióban lévő orvos vezető kiharcolja az elosztószervektől az osztályának (kórházának) a lehetséges eszközöket.
A hatalom és a tehetség, valamint az eszköz és emberség nem zárják ki ugyan egymást, de ebben a szerkezetben nem is feltételei egymásnak. Az anyagi színvonal egyértelműen hatalmi jelkép is, de az orvosi humanitás és a tudás véletlenszerűen oszlik el, jól és rosszul ellátott helyre egyaránt kerülhet. Ez nyújt garanciát azoknak, akik nem juthatnak el a legmagasabb szinten ellátott és legjobb eszközökkel biztosított gyógyítóhelyekre, hogy másutt is találhatnak kitűnő képességű, emberre ügyelő, nagy tudású gyógyítókat.
89
TOTÁLIS KISZOLGÁLTATOTTSÁG AZ EMBER ÉRDEKÉBEN
Amikor a beteg a kórházba kerül, teljesen más világ veszi körül, mint az addigi életében. Kizárul a család, a munka, a köznapi gondok, az emberi tevékenység teljessége. Ráhagyatkozhat a gyógyítás apparátusára azzal a reménnyel és várakozással, hogy kínjaitól megszabadítják, rossz szerveit megjavítják, betegségén megpróbálnak segíteni, elmulasztani, vagy megtalálni a gyógyszert, amivel tovább kell élnie. Segítenek felvenni vele együtt a küzdelmet az életéért, hogy visszaálljon életereje, képessége, hogy visszatérhessen a külvilágba, helyrehozottan, lehetőség szerint gyógyultan. Ennek azonban nem könnyű az útja.
A kórházban a beteg ember keményebb és lágyabb módszerekkel integrálódik a totális kiszolgáltatottságnak ebbe az emberérdekű rendszerébe. Attól a pillanattól fogva, hogy papírjait átadta a beteg, megszűnik a rendelkezése minden felett, amiben eddig dönthetett, ideje, cselekvése, mozgásszabadsága, szokásai, igénye, étvágya stb., különösen pedig a saját teste felett.
Először is megszűnik civilben használt személyisége, deperszonifikálódik, deperszonifikál-ják: ruhát le, személyes holmit el, aláírja, hogy bármilyen vizsgálatnak aláveti magát. Ezzel lé-
90
lektanilag is elkezdődött az átalakítás, amelyben megszűnik korábbi önmagával való azonossága: betegstátust nyer, nevét elveszti - nem lehet kívánni, hogy megjegyezzék a sűrű forgalomban jövő-menő betegek nevét - , ágyának számával azonosítják, és a betegsége a keresztneve. Civil létének ismérveitől egymás után fosztatik meg, és át kell hogy alakuljon a minél könnyebben kezelhető beteggé. Minden zavaró körülményt ki kell küszöbölni, ami akadályozhatja a gyógyítást és az orvos munkáját, és csak az a szerv, illetve funkciózavar a fontos, amelynek révén a beteg az adott egészségügyi intézményben jogosultan lett jogfosztott.
Mindez a jogfosztottság és a személyiség teljességének a feladása egyedül és kizárólag annak érdekében történik, hogy ne legyen beteg, tehát visszanyerhesse önmagát. Az orvosnak magának is egyszerűbb, ha csupán a szervvel vagy a funkciózavarral áll szemben, és kizárja a tudatából mindazokat az érzelmeket, félelmeket, aggodalmakat, amelyek a beteget terhelik, az orvos azokkal amúgy sem tud mit kezdeni, hiszen a specialisták nem az emberre szakosodtak.
A beteg tehát végigéli, -féli az érthetetlen vizsgálatokat, a riasztóan idegen gépek ráható működését, a magyarázat nélküli jeleket, beavatkozást és vizsgálatot, kezelési módot, amelyek akkor is fájdalmat okoznak, amikor a fájdalom ellen szegezik őket, és akkor is félelmet, ha a félel-
91
met akarják kiküszöbölni. Megéli a beteg az önmagától való elidegenedést, az őt körülvevő apparátus személytelenségét, ahol már a kivizsgálás és gyógyítás folyamata sem teheti lehetővé az olyannyira hiányzó személyes, emberközeli viszonyt. Ahol a gyógyítás alapvető feladata - legjobb esetben - a korrekt munkavégzés, az egyoldalú bizalom, amelyik ritkán kölcsönös és sohasem szimmetrikus.
A beteg-orvos viszony - amelyről később részletesen írunk - itt a kórházban, ebben a gyógyító nagyüzemben intenzívebb lesz, de nagyobb távolságú, misztikusabb, személytelenebb, koncentráltabb és tárgyi jellegű.
A beteg ágya előtt a kórházi rituálék szerint orvosi „hadjárat" vonul fel rendszeres időben, s e tekintélyes, fehérbe öltözött, ünnepélyes orvosi menet, ahogy az idő engedi és a beteg állapota szükségessé teszi, egy-egy pillanatra, talán még percekre is, megáll az ágya előtt, a betegre irányul a figyelem, sok olyan emberre, akire talán ilyen magasságban lévő emberek még ennyi ideig sosem figyeltek, és ilyen fontossá sohasem váltak, ennyien sohasem beszéltek róla. Megéli a beteg, hogy fontos az élete, hiszen fontossá vált ennek a beláthatatlan tudású, érthetetlen nyelven beszélő, nagy magasságban lévő testületnek a számára.
Ebben a helyzetben a betegség is demokratizálhat. Nem mindegy, hogy ki a beteg, és milyen
92
betegsége van. Vannak ugyanis fontos emberek, akik betegek lesznek, és vannak emberek, akiknek fontos betegségük van. Nagy különbség van eszerint a megítélésben, tudásösszpontosításban, ráfordított költségekben és eszközhasználatban. Ha a fontos ember lesz beteg, akkor kisebb betegsége is nagyobb jelentőségű lesz. Kisember nagyobb betegsége versenyezhet a nagyember fontosságával. A társadalmi igazságtalanságokat is kiegyensúlyozza az orvosi figyelem, s egy nehéz vagy érdekes ügy társadalmilag jelentéktelen emberből is „fontos beteget" csinálhat, mert egy komoly betegség jó megoldása kisembernél is méltó feladat egy nagy orvos számára.
A kórházi orvosi koreográfia, a beszéd, a közlés, a kérdés, a felelet a beteg fölött nagy magasságban történik, a beteg csak szorongva próbál következtetni - aki egyáltalán következtetni tud vagy akar - , hogy mit is határoztak felőle. A beteg számára egy mosoly vagy biztatás teljes napi jó közérzetet teremthet, még talán a gyógyulása is gyorsabb lesz az elérhetetlen szakmai és társadalmi magasságban az ágy előtt ellebbenő slepp, a tovatűnő fehér istenek nyomán. És a percek vagy pillanatok után és abból következik az ítélet: ami lehet élet vagy halál, beavatkozás vagy ráhagyás, lehet fájdalmat okozó és egyben fájdalmat hárító, lehet a lét legmélyebb lényegét érintő döntés, egy biztos: az ember fölött, azem-
93
1
béren kívül, nélküle, de érte történik, a végzetet gyorsító döntések és a végzetet hárító hatalmak között, ott valahol az elérhetetlen tudás magasságában, a betegtől befolyásolhatatlan térben; tőle csak az engedelmességet várják, legfeljebb kooperációt, inkább, mint koprodukciót.
A jó beteg az, aki a teljes átadást teljes bizalommal teszi, a baj azokkal van, akik valami egyenjogúságra törekednek, tudatlanul vagy a féltudás tudálékosságával. Ezért van mindig több gondja az orvosoknak azokkal, akik az egyenrangúságot igénylik, és legjobban lehet kezelni azokat, akik az egyenrangúsághoz sehol sem szoktak hozzá, soha nem érveltek saját létükért. A kiszolgáltatottság és a partnerség igényében nagy különbség van orvosi iskolák szerint, szakmák szerint és nem kevéssé emberi habitus szerint. Az egyik szélső igény, amikor csak beleegyezést kér és teljes odaadást igényel az orvos, a másik, amikor intenzív együttműködést, sőt partnerséget kínál és vár. E két orvosi habitus között szakmák, sőt világok különbsége van. A tekintélyt elváró autoriter személyiség fensőbb-ségbe zártsága és az empátiával együttműködést igénylő, valamelyest szimmetrikus viszonyt, sőt beavatottságot kívánó (sőt kínáló) orvosi mentalitás iskolák szerint is eltérő, de emberek szerint is: van, aki a teljes emberre figyel, jóllehet technikai megoldások birtokában van, van, aki még
94
a biológiai folyamatok összefüggését is zavarónak minősíti, jóllehet jogosítványa szerint a teljes ember figyelembevételére készült.
A TÁJÉKOZATLAN EL VESZETTSÉGE, AZ INFORMÁLATLANSÁG
Az az amúgy is uralkodó szorongás, ami a beteget a kórházban elfogja, sokszorozódik még a nagy „ismeretlennel". A beteg nincs beavatva semmibe, önmagát mint egy biankó csekket mások rendelkezésére bocsátja, nincs „joga" az információhoz sem. Sehol annyira nem tipikus a „róla, nélküle" döntés, mint itt, idegen nyelven, nagy titokban, áthidalhatatlan tudáskülönbség alapján történik.
Vannak orvosi iskolák, amelyek erényt csinálnak az informálatlanságból: úgyse tudja a beteg, miről van szó; úgyse lehet megmagyarázni, mit tesznek vele; valójában nem is érdekli, ha érdekelné, se tudná felfogni, ha meg véletlenül felfogja, akkor megzavarja, még a gyógyulást is akadályozza, mivel annak feltétele a teljes odaadás és bizalom, ami az orvos-beteg közötti „intim" ügy.
Ezért még annyira sem történik meg a „beavatás", mint amennyire a beteg biztonsága érdekében és a gyógyulás érdekében szükséges lenne. A „nem rá tartozik" tipikus álláspontja teszi gyak-
95
ran ideológiává a megőrizni akart fölényt és a közlés nehézségét elkerülő kényelmességet. Ez az ideológia a magyarázat nélküli alávetettséget és az aszimmetrikus viszonyt őrzi meg.
Az informálatlanság jó esetben gyermeki, rossz esetben tárgyi függést hoz magával, kellemesebb esetben paternalista magatartást, kellemetlen esetben domináns fölényt, jó esetben érzelmi kapcsolódást, tragikus esetben elveszett elidegenedettségét teremt.
A felnőtt egyenrangú viszonyt azonban nem mindenki igényli, nem mindenki kíváncsi az igazságra. Legtöbben éppen azt szokták meg, hogy nincs beleszólásuk a saját ügyeikbe, mindig utasításra cselekszenek; nincs közük ahhoz, ami velük történik, felőlük mindig mások döntenek.
A társadalmi beidegződésen túl az elemi gyermeki függéshez való visszatérés vágya is szerepet játszhat a teljes önátadásban: az elveszett gyermeki állapotot találják meg az orvos segítségével, amikor azok szülőként döntenek, akik mindig tudják, mi legyen, akikben meg is lehet bízni, hiszen ők vannak a gyermekért. A gyermeki passzivitás és az elveszett biztonság utáni vágy engedi meg az abszolút függést a beteg esetében -az orvostól is, aki „jó" és „őérette van". A kellemesen függő helyzetet éppen a tudás, informáltság és a beavattatás szüntetheti meg, szemben a gyermeki állapot biztonságosan laza eleresztett-ségével.
96
Az egyikféle beteghabitus boldogan hagyja rá magát az orvosra, mert nem akar - nem is tud -rendelkezni önmagával, a másik fenntartja legalább az ismeret jogát, ha már a beavatkozás és döntés jogával amúgy sem rendelkezhet.
Mindkét esetben szerepet játszik a kíváncsiság, akkor is, ha a felnőttséget igényli a beteg, akkor is, ha a felnőtt visszamenekül a gyerek jogtalanságába, mivel kényelmetlen a felnőtt jog.
Akár az eleve elrendeltség önfeladása, akár a részvétel és a tudás igénylésének „izgágasága" jellemző, az mindenkit izgat, hogy „mi lesz velem?". Ha az orvos nem akarja vagy nem tudja közölni a tényeket, akkor onnan merítenek híreket, ahonnan lehet, a bennfentes takarítónő is fontos hírforrás lehet, tájékoztathat az előző napi műtétekről, átadhatja tapasztalatait a gyógyulás esélyeiről, informálhat a hasonló lefolyású betegségekről. Az ápolók és a kisegítő személyzet „beszáll" a játékba, kitölti a hiányt, és jót tesz, amikor informál, amikor elárulja - sőt némelyik árulja is - az információkat. így aztán tág tere van az áramló híreknek, a valós helyett a rémhíreknek is - vagy a torzul továbbadott valódi tényeknek - , nagy becse a helyi ismereteknek és a helyzetismerőknek.
A visszatartott vagy megtévesztő közlések miatt rosszabb helyzetet teremtenek az űrt kitöltő híresztelések, mint a nyílt közlés, ha azt éssze-
97
rűen és emberségesen „adagolják" a gyógyulás érdekében, felnőttnek fogva fel a beteget. A világos tájékoztatás erősítheti és nem gyengíti a bizalmat, javíthatja és nem rontja a beteg közérzetét, sőt feltétele lehet a gyógyulásnak és a gyógyításnak is, mivel felnőttként kezeli a beteget, aktív megértésre építve aktivizálhatja a beteg energiáit is.
Az ÁPOLÁS HÁTTÉRORSZÁGÁRÓL. Az ÁPOLÓNŐK
A betegek a kórházi körülmények között talán a legtöbbet az elégtelen ápolástól, a gyakran elem-bertelenedett bánásmódtól vagy/és az ápolószemélyzet hiányától szenvednek.2" Sokszor éppen az ápolás alacsony színvonala és a nyomasztó környezet gátolja az emberi tudás valóban ideális alkalmazását. A hiány itt a legszembeötlőbb: orvos inkább van, az orvosi tudás inkább érvényesülhet, az ápolás viszont mind a kórházak személyi adottságaiban, mind tárgyi környezetében elégtelen, szűkösség és gyakran leromlott anyagi környezet jellemző.
A betegápolás kardinális kérdése, ahogyan a társadalom és az egészségügy az ápolónőket kezeli: helyük, megbecsültségük anyagi és társadalmi értelemben mélyen alatta van a megérdemeltnek, ennek következménye, szinte „lenyomata", ahogyan az ápolónők kialakítják a viszo-
98
nyukat a rájuk szorult betegekkel. Nagy tisztelet jár azoknak, akik anyagi, társadalmi és életviteli hátrányaikat nem a betegeken torolják meg. Ha valahol, hát itt nem érvényesül a „munka szerinti elosztás elve", sokkal inkábba humán szolgáltatások lebecsülése a termeléssel szemben. Az ápolónői munka alacsony bérezése nagy feladattal szembesül: három műszakkal, tehetetlen betegek gondozásával - mosdatás, ágytálazás, in-jekciózás, tisztán tartás, az öregek ápolása - , a betegek sokszoros nyűgének és nyűglődésének elviselésével. Mindezt a fizikai munkák között is a legnehezebbé teszi, hogy az igénybevételnél is sokszorosan nagyobb az elvárás, az emberségükre apéllalas, mint a sokkal nagyobb társadalmi elismeréssel körülvett nehéz fizikai munkáknál. A szénnek nem fáj, ha bántják és nem „emberségesek" vele, a kohásznak sem kell az öntvény érzelmeire figyelemmel lenni, elég a szakszerűség is. Az ápolásnál viszont a szakszerűség sem elég. Az ápolónők munkájában a nagy fizikai és érzelmi erőfeszítés igényével egyáltalán nincs összhangban anyagi és társadalmi megbecsülésük. Igaz, munkájuk tárgya a szenvedő ember, amelynek „népgazdasági fontossága" nem éri el a szénét vagy az öntvényét? Minek a jele, hogy az ápolónői fizetések a fizikai munkás kategóriák között a legalacsonyabbak?
Az ápolónők helyzete magán viseli a kor és a szakma minden ellentmondását: nálunk pedig
99
még az egészségügy megítélésének ellentmondásait is.
Olyan társadalmakban, ahol sokat kínlódnak az emberek - éhségtől, betegségektől, korai haláltól, kemény munkától, megaláztatásoktól - , a szenvedés iskolázza őket, s maguk is érzékennyé válnak mások szenvedésére. A vallások segítettek erénnyé tenni az alázatot: mint támaszt a baj elviselésében. Dicséretes ez az erény, s a női erényt dicsérik az önfeláldozó hivatások, s ezek közt is az élen az önzetlen, odaadó ápolónők képével. Ennek a korszellemnek a jegyében választódtak ki az ápolónők - legalábbis egy részük - , amiben „kedvezett", hogy nehéz volt munkához jutni, és a nyomorító gyári munkánál vagy a megalázó cselédségnél nemesebb és magasabb rendű volt az ápolónői hivatás.
A modern társadalmakban az áldozatosság értéke tűnőben van. A kulcsszó ma az „érdek" és a „siker", és ezek közül egyik sem vonatkoztatható az ápolónői pályára. Az értékmérésben ott a pénzérték, a hatalom értéke, ami az érzelem és az együttérzés fölött dominál.
A modern társadalmak fejlődése sok helyről kiiktatta a szenvedést, a munkák technikai szintje és megosztása kényelmesebbé teszi az életet, céllá válnak a viszonylag könnyen elérhető életörömök; a nők kiemelkedése elnyomott helyzetükből másképpen követeli meg az önfeláldozást, semmiképpen nem teszi kötelezővé az alá
zatot és az áldozatosságot. Ha viszont a szenvedésre nem teszi érzékennyé az embereket saját életük, ha a mások szenvedésének egyhítése nem fő cél, ha a segítő szolidaritás nem épül be a társadalmakba, ha nem elhivatottság dönt egy ilyen nehéz szakma vállalásában, de se pénz, se elismerés nincs az eszközök között, hogy az arra alkalmasakat odavonzanák és ott tartanák, akkor ugyan minek az alapján történik a kiválasztódás erre a pályára?
A megtapasztalt szenvedés érzékenységét nem helyettesíti olyan tanulási folyamat, ahol részvétet és együttérzést tanulhatnának: az érzelmi élet sivár, a részvét átélése ismeretlen, a beleélés képessége tökéletlen, vagy tökéletesen hiányzik. Szakmává vált az ápolás, anélkül hogy a szakmai teljességet megtanítanák és ezt a tudást megbecsülnék és méltányolnák.
A beteg az ápolónővel szemben pedig alárendelt helyzetben van, aki feladata szerint is diktál, parancsol, sőt olykor a beteg érdekében veszekszik, megszid. A serkentő-védő veszekedés és a helyzetből eredő fölény azonban átalakulhat - s mivel az ápolónő társadalmi helyzetét a megbecsülés sokszoros hiánya jellemzi, sokszor maga is megalázott - , előfordulhat, hogy valóságos fölényét a betegekkel szemben érezteti, éppen azokkal, akik felett hatalomban van, és éppen akkor, amikor azok együttérzésére és részvétére leginkább rászorulnak.
100 101
Totálissá válik a beteg kiszolgáltatottsága, amikor az ápolók (ápolónők) spontán indulattal őket hibáztatják a sok teherért, amit el kell viselniük, a sok dologért, amit el kell végezniük. Mivel munkájuk neheze a sok beteg bajából ered, nem világos-e, hogy azoknak kell bűnhődniük, akik ezt a sok bajt okozzák? Sajnos valóban az történik, hogy egy más helyről megalázott megalázza azt, akivel éppen hivatása - vagy helyzete -miatt fölényben van. A rossz társadalmi bérezés, a hiányzó megbecsülés, a hiányzó részvét és bele-élési képesség okozza sokszor, hogy a hivatástudat átalakul a fölény tudatává, hiányuk öntudata hozzáadódik jogos elégedetlenségükhöz, és a hiányszakma képviselőjének fölénye agresszivvá teszi mindazokkal szemben, akik bármilyen módon függenek az ápolásától.
így kerülnek az ápolók felemás helyzetbe az orvossal szemben is, akitől helyzetük szerint függenek, hiányuk szerint azonban éppen az orvosi munka kerül függésbe sokszor az ápolás mennyiségétől és minőségétől. Azok a jó ápolónők, akik ebben a helyzetben, ezzel a közszellemmel szem-beszállva valódi áldozatkészséggel látják el a feladataikat, hivatásszerűen és humánusan, szakmailag felkészülten, társai a gyógyító orvosnak, s mint különleges kincsre igyekeznek az orvosok vigyázni rájuk és megtartani őket, ahogy lehet. Ez azonban nem segít az egész szakma méltatlanul kezelt és megoldatlan helyzetén. Sokszor úgy
102
kell az orvosoknak a kórtermeket betegek szempontjából összeállítani, hogy mindig legyen aktív beteg, aki ellátja a többieket, újabban pedig néhol a családtag „bemehet" etetni, mosdatni, ápolni hozzátartozóját. Ez ugyan visszalépés a hagyományos ellátás felé, és a szakszerű intézményszintről az amúgy is leterhelt családba kerül vissza az ápolás, de így legalább van, aki megeteti és ellátja a betegeket (jóllehet ez a megoldás nem megoldás, hiszen fenntartja ezt a képtelen állapotot, és halaszthatóvá teszi gyökeres megoldását).
A hiány az ápolásban - mint minden hiány -felerősödik és circulus vitiosusszal elmélyíti az ellentmondásokat: nem működik például kiegyensúlyozó mechanizmus, hogy a hiány miatt felemelkedjen a bérük, növekedjék társadalmi elismertségük, javuljon általános társadalmi helyzetük. Nincsenek megbecsülve, nincs mód a kiemelésükre, nincsenek megfizetve, tehát a hiányos becsültség, plusz az alacsony bér, plusz a csökkenő presztízs alapján gyengül a minőség, növekszik a hiány, romlik a betegellátás ápolói színvonala. Ha romlik a minőség, romlik a becsültség, működik a szelekciós elv, ami minőségromlással fenyeget, miközben bővítetten újratermeli, fokozza a hiányt. Egyes kincset érő, nagyszerű ápolónők egyedi jelensége minden erőfeszítése és példája sem képes a struktúra egészét megfordítani.
103
A kórházak általános belső infrastruktúrájának fogyatékossága, az ápolónői, ápolói és kisegítő személyzet rendkívül nagy hiánya fokozottabban megszenvedteti az embert. Sok helyütt az orvoshiánynál égetőbbnek mondják a takarítónő-hiányt, s vannak kórházi termek, amelyeknek kétes tisztaságát inkább Köjál-, mintsem esztétikai problémának lehet minősíteni. Kevés a fürdő az elemi testi tisztálkodáshoz, és ami van, az csúcsidőben hozzáférhetetlen, állapotuk a jelenlegi beteglétszám mellett kis fantáziával is elképzelhető, amit a takarítás hiánya még ront. Kétes tisztaság képtelen állapotában élnek a betegek, ahol még romló „állag" is nehezíti az életet, a csöpögő csapok, a kitört ablakok, nem csukódó ajtók, rossz világítás, elromlott vécék, amelyek a kórházi karbantartás nehézségei miatt nemcsak a középszinten élők számára, de még a szegény, elesett emberek életkörülményeihez képest is rossz feltételekkel súlyosbítják a betegápolást.
A beteg tehát bekerül egy zsúfolt, ápolási kapacitással rosszul ellátott gyógyító környezetbe, ahol meg van fosztva saját szokásaitól, saját életének berendezett kényelmétől, önmaga akaratával szabályozott mindennapjaitól, higiénés és táplálkozási szokásaitól éppúgy, mint emberi környezetétől. S bár ennek a világnak megvan a visszája mellett a színe is: hogy teljesen kikapcsolja éppen abból a világból, amelyikben eddig
104
élt, hogy mindenki azért van és arra koncentrál, hogy gyógyuljon, és ennek érdeke sorsközösségbe hozza eddig ismeretlen emberekkel, akikkel a szolidaritás és vetélkedés sajátos viszonya alakul ki; mindez nem változtat azon, hogy a betegségnek való kiszolgáltatottság intézményi kiszolgáltatottságával és teljes rendelkezési jogainak feladásával, emberi autonómiájuk elvesztésével, sorozatos megaláztatásokkal történik.
Az ELIDEGENÍTŐ TECHNIKA, A TÁRGGYÁ VÁLÓ BETEG
Az ápolás gondját, emberi szűkösségét, a beteg gyakori megalázását, emberi létében csökkenő értékét egy másik, alapvető segítőeszköz elidegenítő hatása fokozza: a nélkülözhetetlen technikáé. Az új technika valóságos csod,ái növelték mind a diagnózisok pontosságát, mind a gyógyítás eredményességét. Sok hárul - bár a szükséghez képest nálunk még kevésbé - a gépekre és a laboratóriumokra. Ebben a fejlődésben a jó megint a „nemcsak jóval" elegyedik, s a pontosság és a hatás eredményei mögött ismét háttérbe szorul az emberi.
A tökéletes technicizálódás szükségképpen elszemélytelenedéssel jár együtt. Az ember maga is részévé válik a technikai folyamatoknak, tárggyá válik, és éppen úgy kell viselkednie,
105
1
mintha a körülvevő gépeknek egyik eleme, alkatrésze vagy produktuma lenne. Az intézmények folyosóin a gépek mellett adminisztrátorok és gépkezelők adják kézről kézre, irányítják, sorolják, utasítják, egyik helyről a másikra küldik vagy viszik a beteget. Mindenütt kíséri a tájékozatlanok bizonytalansága és a félelem: nem érti a gépet, nem is értheti az eredményt, nem érti, hogyan állnak össze a furcsa leletekből néha végzetes ítéletek.
Ha gépek állnának szemben tökéletes gépekkel, akkor minden egyszerűbb lenne, de a „munka tárgya" itt maga az ember, akinek mindig is emberi figyelemre van szüksége, sőt itt még annál is többre: együttérzésre, biztatásra, magyarázatra, hogy mit miért csinálnak, hiszen beteg, szenved és nagyon rászorult az emberségre.
Ilyenkor egy jó szó vagy egy emberi gesztus, biztató mosoly vagy simogatás helyreállíthatja az elveszett biztonságot, ahogyan a rideg parancs, az őrmesterstílus, a rémítő megjegyzés fokozza az elveszettséget.
A vizsgálatok vagy a gépi beavatkozások sora a beteget szinte egy üzemi munkafolyamat tárgyává teszi, azzal a hátránnyal, hogy ebből a folyamatból gyakran hiányzik az „összeszerelés", az egészbe való visszatalálás, nincs meg mindig az a központi „meós", aki a „készterméket" útra bocsátja.
106
K j RAKJA ÖSSZE AZ EMBERT? K l RAKJA ÖSSZE A BETEGET?
A tökéletes specializáció és a tökéletes gépek tökéletes részeredményeket adnak, ezért a beteg különösen rászorul arra, hogy miután a specialisták és szakorvosok „szétszedték" és analizálták, ezeket a darabokat valaki összerakja, újra egységessé váljék az ember. A nagymérvű specializáció és a technika, ennek jogos áhítata két oldalról is elveszti az embert, fokozza kiszolgáltatottságát és tanácstalanságát; elvész az egész embert segítő orvos, és elvész a teljes ember a rész betegségében.
Az a tény, hogy az orvos „egyre többet tud egyre kevesebbről", azt is jelenti, hogy nagy biztonsággal csak akkor állít, tesz vagy gyógyít, ha az eszközök a rendelkezésére állnak.
A mai specializálódott orvosi világban a legkisebb szervi egységre is több szakma tarthat jogosan igényt. Az így elért tudás nyeresége más oldalról veszteséget jelent. A tökéletes részfunkciók ismerete tökéletlen eredményt hozhat, ha mellőzi az „egész" működését. Számos példa van arra, hogy az egyik szerv gyógyítása hogyan jár a másik szerv rongálódásával, hogy olykor valóságos pingpongmeccs folyik az orvostudomány és a természet között - és szerencsés kimenetelben a labda lehet a győztes - , hogy radikális megoldások, egy szerv eltávolítása után egy má-
107
sik szerv betegedhet meg, hogy az egyik funkció erőszakos rendbe hozása olykor más funkciók tönkremenetelével járhat. A főhatás érdekében a mellékhatások ártalmai ismertek az orvostudományban, és tudatos döntés sorolja a bajokat: a nagyobbik elmulasztása érdekében vállalja a kisebb baj előhívását.
Specialisták nélkül ma már nincs orvostudomány, s nem visszafelé vezet a megoldás, hanem előrefelé, magasabb szinten kellene újra megtalálni az annyira hiányzó emberi egység-szemléletet.
Az EMBER ELVESZETTSÉGE A RESZ BETEGSÉGÉBEN
A beteg számára a részismeretre koncentrált gyógyítás súlyos identifikációs zavarokat is okozhat, amelyek ráépülhetnek a - bevezetésben említett - töredékesen megélt emberi testi viszonyok zavaraira: a beteg saját maga belső szerveit „külsőnek" éli meg, sőt mivel nem vállalja az azonosulást velük, a részt teszi felelőssé az egész bajért, amelybe belesodródott: „én nem vagyok beteg" - csak az „epém, gyomrom, vesém, kezem, lábam" stb. Eltolja magától a bajt okozó szervet - kitagadja. Sajátos tudathasadás követi a szervre koncentrálást, s ahogy elszakítja az önmagának tartott „egészt" a beteg szervétől, vagy ellenkezőleg, kiemeli, maga fölé helyezi, és ma-
108
gát azonosítja azzal. A két ellentétes tudatoso-dási folyamat azonos abban, hogy elválasztja a beteggé vált részt, elszakítja a betegséget az élettől, a kórházi létet a társadalmitól, begördül önmagának megbetegedett részébe, kiszakad a világból, és saját teljes életéből is. A helyzet akkor kezd veszedelmessé válni, amikor a gyógyuláshoz vagy a betegség további elviseléséhez az egész személyiség erőbedobására volna szükség, ezt azonban paralizálja - ha nincs elég kifejlődött belső erő a külső „húzás" elviseléséhez -a specializáltság egyoldalúsító, részre irányuló figyelme.
Annál' abszurdabb ez a részszemlélet és tárggyá válás, mert a betegnek életkérdések sorával kell szembenéznie: épség vagy csonkaság, szenvedés vagy megszabadulás, mit is ér az élet, és mekkora tét a halál? - miközben folyik a nagyüzemi munka, szakszerű figyelemmel, a maga tárgyiasultságával, olykori elidegenedettségével, esetleges embertelenségével. Itt kell megvívni a betegnek a maga csatáját, annak az erőnek a segítségével, amit kívülről hozott, azokkal az emberekkel, akik bármi módon, de itt mellette vannak azért a célért, ami újra kiviheti a falakon túlra, mindazért, amiért érdemes, fontos (vagy ellenkezőleg: nem érdemes, nem fontos) minden erőt összeszedni.
Szükség lenne a gyógyítás szintjein valahol, valamilyen „biopszicho-szociális emberrekonst-
109
r rukcióra" annak a tudatában, hogy az embernek a testével elég erősen „egybenőtt" a lelke, de ezen kívül, sőt belül még társadalmi reakciói, viszonyai, társadalmi léte is van. Olyan orvos kell, aki a „meghibásodott szerv" helyreállítása mellett azt is látja, hogy az egész ember hajlama, veszélyhelyzete, társadalmi, biológiai és pszichés adottságai együttesen produkálták a betegséget, és együttesen produkálhatják a gyógyulást. Amelyik a biológiai egységen túl az ember személyiségére orientálódik, és annak mozgósításával tudja elérni a gyógyulást.
A KÓRHÁZ MINT ÁLLOMÁS -VAGY VÉGÁLLOMÁS
Óriási emberi és anyagi erő összpontosul a beteg emberre a kórházban, hogy meggyógyuljon. Ezért is kell nyíltan gondolkozni az elkerülhetetlen és az elkerülhető bajokról, mert a cél elérésével szemben sokféle ellenerő hathat. Az ember kiszolgáltatottsága a kórházban aszerint is különböző, hogy a kórház átmeneti állomás volt-e, s onnan kikerülve zökkenőmentesen tudta életét folytatni, és ha súlyos epizód is, de csak egy epizód volt életének folyamatában. Más a helyzet, ha súlyos válság után újra meg kell tanulni élni, és meg kell szokni a bekövetkezett testi-lelki zavarral, trauma után alkalmazkodni az élethez.
Más a helyzet, ha a kórház végállomás, az élet zárlata, ami a modern korban egyre gyakoribb, hogy az élet utolsó stádiumának a kórház a környezete.
HA VÉGÁLLOMÁS .
Ma a városi emberek nyolcvan százaléka hal meg kórházban, egyre általánosabbá válik, hogy a kórházban fejeződjék be az élet. Amikor azt mondják, hogy „az orvostudomány itt már tehetetlen", akkor az orvoslás még sokat tehet: meghosszabbíthatja a haldoklást, azért, hogy meghosszabbítsa az alig életet. Megnehezítheti erős ellenállással a kijutást az életből, „életre kínozva", haláltól kímélve, voltaképpen a haldoklást megnyújtva. Megkönnyítheti az utolsó időszakot a betegnek és a hozzátartozójának is, ahogyan tudva-rejtve közelít a halálhoz. Nagy kérdés, iszonyú felelősséggel.
Nagy kérdés a beteg ember számára - hiszen amíg rendelkezik önmagával, addig mindig van valami remény az életre, ezért nem akar élni saját halálának sokszorosan kétségbe vont jogával. Amikor pedig feltehető, hogy elege volt mindenből, és úgy rendelkezne, hogy vessenek véget a kínlódásának, akkor már nincs se rendelkezési lehetőségének, se erejének birtokában. így a halál hívása és hárítása esküjük jegyében az orvosok kezében marad.
110 111
Az élet természetes befejezése természetellenesbe fordul. Az ember legsajátabb ügye szakkérdéssé válik, az övéi közül kihaló ember az intézményes magányba merül, az élő veszteség fájdalma személytelenül elidegenedik. A küzdelemben alulmaradt gyógyítás saját tehetetlenségét megadóan konstatálja, a zárójelentés igazolja, a prosectura bizonyítja, s miközben a beteg átkerül a Nagy Határon, már értesítik az ágyra váró következő beteget, friss ágyat húznak, kiírják a vizsgálatokat, megbeszélik az eseményeket, valahol szól a táskarádió, a hozzátartozók a posta késése miatt behozott ebéddel állnak az üres ágynál - a nagyüzem élete megy tovább.
AMIKOR A KÓRHÁZ ÁTMENET ÚJ ÉLETMÓD FELÉ
Nem végzetes, de kemény változásoknak lehet elindítója a kórház. Vannak súlyos megrázkódtató beavatkozások, és vannak egész életpályát átalakításra kényszerítő felismerések. Az olykor tragikus, olykor súlyos életváltoztató kórházi akciók emberi következményeinek kezelésére a kórházak jó része nincs felkészülve, és az orvosok között is elsősorban a kivételesen együttérző és törődő orvos vállalja a beteg „vezetését". Általában elégnek tartják, a kórházi etika mást nem is kíván, mint hogy szakmailag jól megold-
112
ják a beavatkozást és korrekt orvosi utasításokkal lássák el a beteget.
Valakinek csonkítják - baleset, érszűkület miatt - kezét, lábát, és az ébredéskor senki sincs mellette, hogy átsegítse a veszteség tudatosulásának megrázkódtató idején. Az orvos tökéletesen megoldotta feladatát: a csonkítást; a rehabilitáció már nem rá tartozik, oldja meg a kezelőorvos, a beteg családja vagy az erre szakosodott emberek.
A humanizmust kockázatos intézményesíteni rendeletekkel, mert paragrafus és ellenőrzés lesz belőle, de a súlyos eseteket ellátó kórházaknak (baleseti sebészet, rákkórházak stb.) törődniük kellene intézményesen és specializáltán is azzal, hogy hogyan segítsék vissza az életbe a kórházi beavatkozás nagy megrázkódtatása után az embereket. A baleseti sérültekre, a mozgássérültekre, az agyműtétesekre, a rákos daganatok miatt csonkolt betegekre is gondolok, akiknek azt is tudniuk és hinniük kell, hogy a rákbetegségbe egyáltalán nem biztos, hogy bele kell halni, fel kell ismerniük, hogy tovább lehet élni, tudniuk és hinniük kell, hogy a rákbetegség ma már nem halálos ítélet, hogy tudni kell tovább élni, felismerni, hogy mi mindent adhat még az élet. Nemcsak technikai magyarázat kell a fél vesével élőknek, az infarktuson túljutottaknak, a reszekált gyomrúaknak, a kivezetett béllel élőknek stb. a csonkult élet elviselésére, a jelenlévő valóságos
113
életveszély túllépésére, itt valóságos orvosi, emberi vezetésre, tartalmi segítségre van szükség, a következő életszakaszt együtt átgondolva segíteni a beteget a nagy változásban. Segíteni a próbatételben, amit a betegség adott, legyen az akár súlyos, akár könnyebb változást kényszerítő átállás, a betegnek mindenképpen módosítani kell eddigi szokásain, környezetén, esetleg munkáján, viszonyain, sőt talán még személyiségének egyes vonásain is.
A társadalom általában és az emberek egyedileg tartós és állandó részvétre képtelenek. Az emberek a tragikusan betörő vész esetében a lesújtott mellé állnak, ez azonban nem tart sokáig. A tartós, állandó érzelmi részvét a használatban megkopik - ez társadalomlélektani törvény - , előbb-utóbb érzéketlenné válnak azok, akiknek sokat apellálnak az együttérzésükre. Akit testilelki nyavalyái kisodornak addig megszokott létformájából, sem külső, sem szakmai segítséget jóformán nem kap. Meg kell találni a csonka módon lehetséges életvitelt és életigenlést, kompenzálni a hiányt, amit a betegség okozott. Ha tartós betegség súlya terheli az embert, meg kell kísérelni az átállítást, az életmód- és életútvál-tást, a pályamódosítást, talán át kell rendezni az életet, családot és viszonyokat. Itt komoly társadalmi és egészségügyi hiány tátong: alig van törekvés a testi-lelki gondozásra, az embereket nem tanítják meg, hogyan éljenek együtt valami
bajjal, csonkasággal, sérüléssel, olyan betegséggel, ami az életet meghagyja, csak másképp teszi élhetővé; a társadalom az egészségesek értékére és érdekében van berendezve, csak igen töredékesen vállalja a beillesztésüket, intézményesen és érzelmileg is hiányos erőfeszítéssel. Az egészségügyi ellátási rendszerben itt is a szűkösség és a kielégítetlen ellátás jellemző, hiányszakmákról és hiányzó intézményekről lehet panaszsorozatot írni - bár az utóbbi időben társadalmi kezdeményezések ha a megoldást még nem is, de a példát már megmutatják.2 1
*
Ma a kórházban születnek és a kórházban halnak meg az emberek. A kórház az, ami minden súlyosabb betegségnél, életfordulónál, sérülésnél a segítséget adó menedék. Itt a szakmai tudásnak emberséges kezelési móddal kellene egyesülnie. Erre szolgál minden eszköze, ha korlátosak is, és minden embere, ha beszorítottak is, feladatba, hierarchiába, sok munkába.
Itt szembesülnek a betegek az életre szóló bajaikkal, az élet megmentésének heroikus küzdelmeivel és a drasztikusan segítő, embermentő beavatkozásokkal.
Itt kell vagy kellene megtanulni - vagy megtanítani - együtt élni a betegséggel, kezelni tudni a betegségeket a kórházon kívül is az élet érdekében, és itt kell új módon megtanulni még a halált is.
1-
115 114
1
Az ..INGYENESSÉG" ÉS AZ „ADOMÁNY"
A betegség sorscsapásának biológiai és egészségügyi kiszolgáltatottsága a sokoldalú függő helyzeten túl még erkölcsi és anyagi terhekkel súlyosbítja a beteg életét.
Az egészségügyi ellátás ingyenes - ez a deklaráció követeli meg a beteg embertől és minden jövendőben megbetegedőtől is az ingyenességért járó hálát. Ezt a hálát még növelni kell, mert a betegség ingyenes ellátásán túl még a táppénz is „terheli az állami költségvetést", s a köztudatban ez is kiadásként, tehát állami tehervállalásként jelentkezik.
így a beteg embernek nem elég a saját baja, meg kell élnie még azt is, hogy kettős adományból él: egyrészt megkapja az ingyenes egészségügyi ellátást, másrészt „kap pénzt" az államtól, hiszen táppénzes. Anyagi és erkölcsi teher ez, amelyik ráadásul, mivel a táppénzesség a „kiadás" oldalon valóban nagy tételként jelentkezik, soha semmilyen összefüggésben nincs a „bevétellel", ezért ennek kontrollálása és a küzdelem a csökkentéséért állami, költségvetési program. Aki visszaél az államnak ezzel az adományával, az csalást követ el, ezekről a visszaélésekről több kötetnyi cikket lehet összegyűjteni, és hatalmas (költséges) ellenőrzési rendszer épült ki a táppénzcsalás ellen. A betegek ellenőrzése éppen annak a gyanakvásnak az alapján törté-
116
nik, hogy az ebben rejlő csalások lehetőségét ki kell küszöbölni.
Erkölcsi teher a beteg emberen az, hogy többszörösen gyanúsított: hiszen jogtalanul él (vagy élhet) a táppénzből, az egészségügyi ellátással jótéteményt élvez, következésképpen élősködik, általában a többiek, de különösen az állam nagy gondjai közepette - az állam nyakán. Három olyan vádlóan előadott állami jóság, amit a magára adó ember nem szívesen fogad el.
Jóllehet a jelenlegi hivatalos állami-eszmei gondolkozás a klasszikus marxizmusban gyökerezik, úgy tűnik, sem az „adomány", sem az „ingyenesség" kérdését nem vetették össze a klasszikus kategóriákkal, hogy hol felel meg nekik és miben tér el tőlük. Emlékeztetőül azonban éppen az ingyenesség és az adomány megvilágítására legyen szabad a régi kategóriákkal valamilyenfajta magyarázatot keresni.
Alapfokú szemináriumokban tanították hajdanában, hogy a tőkés zsebébe vándorol a munkás (szellemi-fizikai munkás) többletterméke, a profit. Nos, a szocializmusban mindez megváltozik, mert a többlettermékkel már a munkás maga rendelkezik, illetve megbízottjai útján dönt, hogy mi hová kerüljön az újraelosztás során. Mivel elvben nálunk a népjólétének növelése vezérli az elosztást, ezért kerül a megtermelt értékekből több a jólét mindenértelmű javítására: részben közvetlen jövedelemként, részben
117
közvetett úton kerül vissza, pl. akármint az iskoláztatás, akár mint az egészségügyi ellátás költségei. A klasszikus közgazdaságtan tanítását sokan elfelejthették, még azok is, akik tudják, hogy honnan kerül elő ez a megtermelt jövedelem, s hogy itt valójában csak az elvonás és a visszajuttatás arányainak mértékéről van szó, amelyben az elosztást végző hatalom dönt. így tehát az, ami visszakerül mint a beteggondozás költsége, elvileg felhasználható lenne ugyan más költségvetési célra is - ott az államapparátus, a katonaság, a közlekedés, ott vannak a gyárak, beruházások stb. - , de ez az a megtermelt többlet, amit az emberek munkája hozott létre. Ha tehát a szellemi és fizikai munka produktumaként az újraelosztás - többek között az egészségügy - révén visszakerül a megtermelt pénz - mint közvetett jövedelem - azokhoz, akik megtermelték, akkor ez nem tekinthető sem adománynak, sem ingyenesnek, hanem az újraelosztás mérlegelése alapján kialakult döntés határozza meg az arányt. Szocialista körülmények között ezt az „adomány" fogalmat a marxizmus kategóriái nem ismerik.
Nem lehet ingyenességről beszélni másodszor azért sem, mert a megtermelt többlettermék értékén túl nálunk az elvonási rendszer olyan, hogy a bérkifizetés a vállalati költségnek csak egy részét adja közvetlenül a dolgozó kezébe, a másik részét eleve a vállalat utalja át az egészségügy és a
118
o •< <
W < N ca
5 o j < Q <
TU
£0 e»
'8 J>
33 -o f- S
O « h U
^ ""i. W-j L O
^ rr" o ' T—r í-T
r - v> r s \c oo
0 O V I H _ I
n n ^•"\o © —" •n vo r-» GO Í N m
o o q m - / I o |
f'i 'í T in iznű I
Í N c-t \o V Ű »o oo" o r n o"
— — — <N (N rs)
oo r- oo m rs © o" —" < N T F vT
Í N ^ m Í N <> o fN O* oo" sc" T F 1 / 1 I Z I C O Ov
O •— FN) ff) TT op 90 cp 00 oo oo
nyugdíjalap javára. Ez a fizetésnek jelenleg 40 százaléka, amelynek nagyobb része a nyugdíj és kisebb része az egészségügyi biztosítás. (L. 119. old. táblázatát.)
Minden vállalat a dolgozók tájékoztatása nélkül utalja át a bérének államilag meghatározott összegét a kötelező biztosítás javára. A kötelező biztosításnak ez a módja abból a gondolatból indult ki - amelyet egy bizonyos korszakban lehetett haladónak minősíteni - , hogy az emberek nem eléggé előrelátóak, ezért nem lehet rájuk bízni, hogy a jövedelmükből megfelelő arányt tartalékoljanak arra az időre, amikor megbetegednek, illetve amikor megöregszenek. A felvilágosult szocialista állam jobban tudja, hogy mikor mire van szükségük, jobban tudja azt is, hogy mennyi pénzt kell elvonni ahhoz, hogy valóban elegendő összeg álljon rendelkezésre nyugdíj, illetve betegség idejére, hogy akkor valóban biztosítva legyen az életük törésmentes folytatása. Nyilvánvaló - és ebből a logikából indult ki az állam által elvont kötelező biztosítás gyakorlata - , hogy akiknek alacsony a bérük, alacsony a kultúrájuk és nincs előrelátásuk, tehát általában rövid távon gondolkoznak, minden pénzüket a napi megélhetésükre fordítanák, inkább lemondanának a betegség és a nyugdíj biztosításáról. Ennek következménye az lenne, hogy öregkorukra és betegségükre az emberek többsége minden támasz nélkül maradna.
Az emberek tehát megbízhatatlanok abban, hogy magukról döntsenek, viszont az állam eléggé jól át tudja tekinteni azt, és ezért mint központi gondoskodó vállalja ezt a szerepet. A „paternalista állam" (Kornai)2 1, mint a jó szülő j o b ban tudja, „mi kell gyermekeinek", jobban beosztja az „én pénzemet", mint magam tenném. Egyszerűbb tehát eleve ki sem adni a megdolgozott fizetést, a kiszámított bérgazdálkodás alapján tartalékolni megfelelő összeget, és eleve megkerülni azokat, akiknek a döntésében amúgy sem lehetne megbízni. A tartalékot tehát az állam halmozza fel. A valóságban nem mindenki ismeri, nem mindenki tudja azt a közös szándékot és közös megegyezést, hogy minek alapján adóznak az emberek: a döntések sajnálatosan a hátuk mögött történnek, s az arányokat a közvetett és a közvetlen jövedelmek között magasabb szinten, a vélt népgazdasági érdek szintjein a hatalom képviselői döntik el. A kialakult költségvetési keret végül is annyira elidegenedik mindattól, amiből létrejött - mivel nem látható az elvonás - , külön kassza kezeli a bevételt és külön a kiadást; a ráfordítás végül is adománynak tűnik, olyan juttatásnak, ami a népgazdaságnak súlyos teher.
Az ingyenesnek, adománynak deklarált egészségügyi ellátást tehát a dolgozók megfizetik akkor, amikor a többletterméket megtermelik, újraelosztják és a döntések aránya szerint az egész-
120 121
ségügyi ellátásra fordítják, és amikor elvonják a bérből a betegbiztosításra és nyugdíjra szánt összeget, és úgy kerül a táppénzes keretbe. Végül is, és ez már az önkéntesség kategóriájáé, nem ingyenes sokak számára azért-sem, mert ott van a sokértelmű és sokértékű hálapénz, amelyik a „jövedelmek újraelosztásának" szakszerű kifejezését viseli, amikor a betegek kezéből a pénz az orvosok zsebébe vándorol.
Az ember tehát amikor beteg és betegállományban van, pénzt veszít - illetve „tartalékol" - , mert ahhoz, hogy az állam ingyen kezelje, ezt levonják a béréből, pénzt veszít, mert a táppénz címén csökkentett fizetést kap. Pénzt veszít, mert az ápolást meg akarja fizetni, és olykor meg is kell fizetnie, hiszen ha nem ad pénzt, feltételezi, hogy még ennyire sem fogják ellátni és gondozni. És pénzt veszít, mert a táppénzesség levonásán és az orvosnak adott pénz „önkéntességén" túl a beteg ember életének sokkal több anyagi gondja van, azért is, hogy saját ellátását, reaktivizálását meg tudja oldani.
MIÉRT FIZET A BETEG HÁLAPÉNZT?
Az egyszerű beteg, akinek társadalmi helyzete miatt nem jár sem privilegizált, sem különleges egészségügyi ellátás, ha ki akarja kerülni a zsúfoltságból eredő szűkösséget, ha enyhíteni akar a
122
tömegellátás figyelmetlenségén, ha másokkal szemben előnyhöz akar jutni, akkor igyekszik „megvásárolni" a jó bánásmódot és a figyelmes gyógyítást.
Adódik a paradoxon: bár nálunk mindenki biztosított, de ha biztosítani akarja a jó gyógyítást, úgy véli - sok esetben jogosan, sok esetben indokolatlanul - , hogy meg kell fizetni azokat, akiknek jóindulatára számítani akar: hálából ugyan utólag, de jó bánásmódot, sőt helyet biztosítva előre is.
Ebben az áramló pénzben, amelyet négymilliárdra becsülnek24 - s amiből a gyógyító embereknek csak egy kisebbsége részesül - , az egészségügyi ellátás ellentmondásai fejeződnek ki. Az egészségügyről folyó nyilvános vitákban éveken keresztül ez volt az a téma, ahol indulat és kritika szabadon áramolhatott. Az egészségügyről csak a dicséret hangján lehetett szólni lényegében a legutóbbi évekig. A vívmányok alapelveinek valóságos működését nem lehetett megkérdőjelezni (ingyenes, általános, egyenlő); csak kabarészinten eshetett szó a zsúfoltságról, keresztszervezésről, rossz bánásmódról, és nem egy átfogó reformjavaslat kezdeményét átgondolva; az egészségügy hosszú ideig a kritikákat az ötvenes évekből örökölt módszerekkel hárította vagy hallgattatta el - viszont mindig rá lehetett terelni a rossz működés miatti indulatokat a hálapénzre, hiszen annak elterjedésében az egészség-
123
ügyi rendszer vétlennek mutatkozhat. Az, hogy minden valóságban működő mechanizmus megteremti (illetve megsemmisíti) saját morálját, illetve normáit; és minden strukturális hiba jelenségszinten morális válságként is jelentkezik, ennek mélyebb felismerésére csak néhány éve került sor. Sokáig és sokaknál mind a mai napig a hálapénz az a kiáltó anomália, amelyben az egészségügy mint rendszer érinthetetlen, és a hiba kizárólag morális, elsősorban emberi, így a működési hibákért az ódiumot rá lehet hárítani az immorális orvosra és a megvesztegető betegre, s a rendszer ezzel meg is kapja felmentését. A hálapénz megítélése is ezért sokszínű, s a hivatalos súlyos elítéléstől, állami tisztviselő megvesztegetésének jogi bűnétől az elnézésig, illetve a szem-hunyásos beleegyezésig terjed. A helyzet valóban tisztává sohasem vált a paraszolvencia kérdésében.
A betegek a hálapénz fizetésével valóban megkérdőjelezik az egészségügyi rendszer ingyenességét és az ingyenes ellátás hatékonyságát. Tapasztalat-e vagy bizalmatlanság, hogy ami ingyen „jár", az rosszabb, mint amiért fizetni kell, amit ingyen kap, abban nem lehet megbízni?
A hálapénz a beteg részéről szubjektíven több funkciót tölt be: eszköze lehet
- a fizetésnek. A beteg megfizeti az orvost, mert az emberek általában nem hisznek a szolgáltatás ingyenességében, és feltételezésük sze-
rint jól csak az és akkor dolgozik, akit megfizetnek. Ráadásul ismert, hogy az orvos fizetése a szakmunkások bérének szintjén van, illetve a szabadpiaci bérekhez képest jóval ez alatt.
- a jóindulat megvásárlásának, mert a beteg így szeretne a maga kiszolgáltatott helyzetén enyhíteni, jó bánásmódot és különleges figyelmet elérni.
- a megvesztegetésnek, mivel szűkös és rossz az egészségügyi ellátás, s a beteg ezzel szeretné „megvenni" az orvos figyelmét. Némelyik orvos valóban „áron" adja a gyógyítását. Sajnos létezik zsaroló gyógyítás is. Csak akkor kap injekciókúrát, akkor veszik fel kórházba stb., ha fizet. Nemcsak ott korrumpál, hogy a figyelmet rátereli a fizető betegre, hanem elveheti a helyet, a gondozást, az ápolást az esetleg jobban rászorulóktól, aki pénzzel nem tudja magára irányítani a figyelmet.
- a hálának, amikor valóban az orvos se nem vár, se nem akar pénzt, sőt elutasítja, de a beteg valahogyan kifejezésre akarja juttatni a háláját, és erre más eszközt nem talál vagy más kifejezési módot nem ismer.
- a nagyvonalúság kifejezésének - amit nem szoktak felsorolni az indokok között - szerepe különösen a nem magas státusbelieknél jelentős, a társadalmi különbségeket, az alacsonyabb státushelyzetet pénzzel próbálják áthidalni. Van bizonyos szerepe a presztízsnek is, hogy „mennyit
124 125
ügyi rendszer vétlennek mutatkozhat. Az, hogy minden valóságban működő mechanizmus megteremti (illetve megsemmisiti) saját morálját, illetve normáit; és minden strukturális hiba jelenségszinten morális válságként is jelentkezik, ennek mélyebb felismerésére csak néhány éve került sor. Sokáig és sokaknál mind a mai napig a hálapénz az a kiáltó anomália, amelyben az egészségügy mint rendszer érinthetetlen, és a hiba kizárólag morális, elsősorban emberi, így a működési hibákért az ódiumot rá lehet hárítani az immorális orvosra és a megvesztegető betegre, s a rendszer ezzel meg is kapja felmentését. A hálapénz megítélése is ezért sokszínű, s a hivatalos súlyos elítéléstől, állami tisztviselő megvesztegetésének jogi bűnétől az elnézésig, illetve a szem-hunyásos beleegyezésig terjed. A helyzet valóban tisztává sohasem vált a paraszolvencia kérdésében.
A betegek a hálapénz fizetésével valóban megkérdőjelezik az egészségügyi rendszer ingyenességét és az ingyenes ellátás hatékonyságát. Tapasztalat-e vagy bizalmatlanság, hogy ami ingyen „jár", az rosszabb, mint amiért fizetni kell, amit ingyen kap, abban nem lehet megbízni?
A hálapénz a beteg részéről szubjektíven több funkciót tölt be: eszköze lehet
- a fizetésnek. A beteg megfizeti az orvost, mert az emberek általában nem hisznek a szolgáltatás ingyenességében, és feltételezésük sze
rint jól csak az és akkor dolgozik, akit megfizetnek. Ráadásul ismert, hogy az orvos fizetése a szakmunkások bérének szintjén van, illetve a szabadpiaci bérekhez képest jóval ez alatt.
- a jóindulat megvásárlásának, mert a beteg így szeretne a maga kiszolgáltatott helyzetén enyhíteni, jó bánásmódot és különleges figyelmet elérni.
- a megvesztegetésnek, mivel szűkös és rossz az egészségügyi ellátás, s a beteg ezzel szeretné „megvenni" az orvos figyelmét. Némelyik orvos valóban „áron" adja a gyógyítását. Sajnos létezik zsaroló gyógyítás is. Csak akkor kap injekciókúrát, akkor veszik fel kórházba stb., ha fizet. Nemcsak ott korrumpál, hogy a figyelmet rátereli a fizető betegre, hanem elveheti a helyet, a gondozást, az ápolást az esetleg jobban rászorulóktól, aki pénzzel nem tudja magára irányítani a figyelmet.
- a hálának, amikor valóban az orvos se nem vár, se nem akar pénzt, sőt elutasítja, de a beteg valahogyan kifejezésre akarja juttatni a háláját, és erre más eszközt nem talál vagy más kifejezési módot nem ismer.
- a nagyvonalúság kifejezésének - amit nem szoktak felsorolni az indokok között - szerepe különösen a nem magas státusbelieknél jelentős, a társadalmi különbségeket, az alacsonyabb státushelyzetet pénzzel próbálják áthidalni. Van bizonyos szerepe a presztízsnek is, hogy „mennyit
124 125
ügyi rendszer vétlennek mutatkozhat. Az, hogy minden valóságban működő mechanizmus megteremti (illetve megsemmisíti) saját morálját, illetve normáit; és minden strukturális hiba jelenségszinten morális válságként is jelentkezik, ennek mélyebb felismerésére csak néhány éve került sor. Sokáig és sokaknál mind a mai napig a hálapénz az a kiáltó anomália, amelyben az egészségügy mint rendszer érinthetetlen, és a hiba kizárólag morális, elsősorban emberi, így a működési hibákért az ódiumot rá lehet hárítani az immorális orvosra és a megvesztegető betegre, s a rendszer ezzel meg is kapja felmentését. A hálapénz megítélése is ezért sokszínű, s a hivatalos súlyos elítéléstől, állami tisztviselő megvesztegetésének jogi bűnétől az elnézésig, illetve a szem-hunyásos beleegyezésig terjed. A helyzet valóban tisztává sohasem vált a paraszolvencia kérdésében.
A betegek a hálapénz fizetésével valóban megkérdőjelezik az egészségügyi rendszer ingyenességét és az ingyenes ellátás hatékonyságát. Tapasztalat-e vagy bizalmatlanság, hogy ami ingyen „jár", az rosszabb, mint amiért fizetni kell, amit ingyen kap, abban nem lehet megbízni?
A hálapénz a beteg részéről szubjektíven több funkciót tölt be: eszköze lehet
- a fizetésnek. A beteg megfizeti az orvost, mert az emberek általában nem hisznek a szolgáltatás ingyenességében, és feltételezésük sze-
124
rint jól csak az és akkor dolgozik, akit megfizetnek. Ráadásul ismert, hogy az orvos fizetése a szakmunkások bérének szintjén van, illetve a szabadpiaci bérekhez képest jóval ez alatt.
- a jóindulat megvásárlásának, mert a beteg így szeretne a maga kiszolgáltatott helyzetén enyhíteni, jó bánásmódot és különleges figyelmet elérni.
- a megvesztegetésnek, mivel szűkös és rossz az egészségügyi ellátás, s a beteg ezzel szeretné „megvenni" az orvos figyelmét. Némelyik orvos valóban „áron" adja a gyógyítását. Sajnos létezik zsaroló gyógyítás is. Csak akkor kap injekciókúrát, akkor veszik fel kórházba stb., ha fizet. Nemcsak ott korrumpál, hogy a figyelmet rátereli a fizető betegre, hanem elveheti a helyet, a gondozást, az ápolást az esetleg jobban rászorulóktól, aki pénzzel nem tudja magára irányítani a figyelmet.
- a hálának, amikor valóban az orvos se nem vár, se nem akar pénzt, sőt elutasítja, de a beteg valahogyan kifejezésre akarja juttatni a háláját, és erre más eszközt nem talál vagy más kifejezési módot nem ismer.
- a nagyvonalúság kifejezésének - amit nem szoktak felsorolni az indokok között - szerepe különösen a nem magas státusbelieknél jelentős, a társadalmi különbségeket, az alacsonyabb státushelyzetet pénzzel próbálják áthidalni. Van bizonyos szerepe a presztízsnek is, hogy „mennyit
125
tud adni" az orvosnak, a státusszimbólum itt a kerítés és a kripta mellé kerül: „én se vagyok alábbvaló" alapon. („Az én pénzem nem olyan jó a doktor úrnak?" - tipikus sértett szöveg, amikor az orvos nem akarja a pénzt elfogadni.)
A saját helyzet jobbítása mögött mélyebben fekvő elégedetlenség is megmutatkozik a hálapénz tömegesedésében: mutatóindexe lehetne annak a különbségnek, ahogyan az emberek saját egészségük értékét ítélik meg - azzal szemben, ahogyan az állami gondoskodás keretei határozzák meg. Másik gyakorlati korrekciója az egészségügyi intézmények dolgozóinak fizetését érinti. Tudvalevő, hogy bár történtek bizonyos emelések, az orvosi és ápolónői fizetések érdemes és alapos rendezésére még nem kerülhetett sor, hiszen szűkösen tartják a költségvetési kereteket. Mivel szűkösek a költségvetési keretek, ezért nem rendeznek ott fizetést, ahol van külön féllegális jövedelem; ha viszont van kiegészítő jövedelem, és a hálapénz ennek számíthat, akkor egyértelmű, hogy nem kell emelni a fizetéseket. Ezzel a csapda bezárult. Az állam tehermentesült a fizetések rendezésétől: a bérek megemelésének anyagi terhe a betegre, az erkölcsi terhe az orvosra hárul. A deklarált ingyenességet felváltotta egy szemhunyó, olykor szemrehányó „azért csak fizessetek - engedjük" habitusnak a kétértelműsége. A kétértelműség és bizonytalanság a hálapénz minden mozzanatát kíséri. A betegnél for
rása a bizalomnak és a bizalmatlanságnak: bizalom abban, hogy ha pénzt ad az orvosnak vagy az ápolónőnek, akkor jobban kezelik, és bizalmatlanság, mert csak akkor tételez fel jobb kezelést, hogyha pénzt ad.
Állandósul a bizonytalanság: azért gyógyult meg, mert fizetett? Kevesebbért is meggyógyították volna? Azért nem gyógyult meg, mert nem fizetett eleget? Minek fizetett, ha nem gyógyították meg?
Fokozza a bizonytalanságot is, mert nem tudja, hogy kell-e adni, mert nem tudja, hogy kinek kell adni, mert nem tudja, hogy mennyit kell adni. A beteg számára - aki amúgy is tele van félelemmel - ezek a viszonyok is zavarosak és áttekinthetetlenek.
A deklarált ingyenesség egy oldalról, és a kialakult szokás, az elvárás, hogy fizessen, a másik oldalon. Hipokrízis és féltilalom, elvárás és tiltakozás, jogosság vagy jogtalanság, kell-e, szabad-e vagy tilos? Sértő vagy kötelező? Tele van bizonytalansággal a beteg, és nehezen deríti ki, hogy mennyi „jár" egy vizitért, injekciókúráért, kisebb vagy nagyobb műtétért stb., hogy se sok ne legyen, se kevés. A bizonytalanság minden előbbi mellett most még a rossz lépés miatti félelemmel terhelődik, fél, hogy fontos viszonyt ronthat el. így előbb-utóbb hírek és tapasztalatcserék alapján kialakul egy többé-kevésbé „reális", de nagyon homályos, pontatlan „piaci ár"
126 127
körül mozgó árfolyama a hálapénznek, az ingyenesnek deklarált gyógyító folyamatnak.
A hálapénz funkciója egyetértést dokumentál a beteg és az orvos között: mindketten kilépnek a hivatalosan szabályozott rendszerből, eltérnek a kötelező utaktól, a rendeletektől, és saját akaratból - bár a helyzet kényszeréből - autonóm módon döntenek; a döntés a külön pénz fizetésére mégiscsak a beteg egyfajta szuverenitásának kifejeződése, és az, hogy az orvos elfogadja, ennek a szuverenitásnak, kettőjük sajátos „magánkapcsolatának" elismerése.
A beteg szuverenitása mindeddig a lépésig hiányzott: nem választhatott orvost, nem választhatott kórházat, nem választhatta a gyógyítás formáit, csak abban „választhat", hogy „ingyen" vegye igénybe, vagy hálapénzt adjon. Bármelyik mellett dönt, soha nem tudhatja meg, hogy mi lett volna, ha a másik alternatívát választja. Ezért a szuverenitás és az ettől remélt egyenrangúság is megfeneklik, hiszen nem nyíltak a viszonyok, nem nyílt a piac, nem a keresletkínálat alakítja az „árat". Misztikus és bizonytalan marad ez az áru-pénz viszony is: az „eladó" nem mond árat, tilos is árat mondania, a kapott vagy elvárt összegre egyik sem mondhatja azt, hogy sok vagy kevés. Mivel misztikus és bizonytalan, rejtett utak alakítják ezt a pénzáramlást, következésképpen nem múlik el a kiszolgáltatottság és a kizsákmányoltság érzése
128
sem. Felemás piaci viszonyok épülnek bele a szocialista gondolkodás gyakran feudális szerkezetű egészségügyi rendjébe - álszentül elfedett hi-pokrízissel párosulva.
A „hálapénzzel" látszólag csaknem mindenki „jól jár", csak úgy tűnik, a betegnek jelent térítés nélküli újabb terheket: jól jár az egészségügyi apparátus, mert erre háríthatja az ódiumot, mindig errefelé lehet terelni az indulatokat, itt lehet a hibáztatást a legkönnyebben elkerülni, mivel itt egyszerre lehet okolni az orvosokat és a betegeket. De jól jár az orvosoknak mintegy 25-50 százaléka is, igaz, hogy a bizalom némi kopásával, a humán nimbusz korrodálásával, az áldozatosság képének veszteségével.
A társadalombiztosítás is nyer, illetve nem veszít, mert a differenciálódó szükségleteknek megfelelően nem kell átszervezni a biztosítási rendszert, hiszen a pénz átadása a beteg részéről önkéntes, a háláját fejezi ki, és hálára pedig nem kell társadalombiztosítást szervezni.
A beteg, miközben többszörösen is súlyosan adózik, azt hiszi, jól járt, mivel:
- úgy véli, kilépett az egészségügyi rendszerből, és a maga számára pénzzel biztosított előnyöket vagy a neki „járó" törődést,
- úgy véli, ezért jobban bánnak vele, mintha nem adott volna pénzt,
- úgy véli, ezzel „árukapcsolatba" lépett az orvossal, és mint „vevő" egyenrangúvá vált vele.
1 2 9
Ez az a pénz, ami honorálja a ráfordított fáradságot, ez kiemeli őt az elesettség rászorultságából, ez kiegyenlítheti a kiszolgáltatottság aszimmetriáit, sőt a társadalmi különbséget is.
Az, hogy egyenrangú viszonyba lép - ő is ad valamit, nem ingyen kezelt szegény beteg, aki az adományért hálával tartozik, köszönettel, függőséggel. Itt így kiegyenlíti a tartozásait.
A viszonyok itt „ördögi körökben" keringenek, minél rosszabb az ingyenes és tömeges egészségügyi ellátás, annál több oka van a betegnek, hogy fizessen; különösen mivel vannak olyan orvosok is, akik ennek a szűkös, rossz ellátásnak valóságos haszonélvezői. Minél inkább érdeke az orvosnak, hogy fizessen a beteg, annál kevésbé érdeke az átszervezés, hogy javuljon a tömegellátás színvonala. (Egyénileg a szervezet változtatására amúgy is képtelen, még ha saját magát is nehéz helyzetbe hozza a jelenlegi betegtömeg-ellátás igénye.) Minél nagyobb szüksége van extra figyelemre a betegnek, annál több pénzt hajlandó áldozni az orvosra. Minél inkább áldoz, annál inkább úgy véli, hogy emiatt figyel rá jobban az orvos, annál inkább erősödik a hite abban, hogy ehhez a bánásmódhoz „ingyen" nem juthatott volna hozzá. Minél inkább figyel az orvos a „hálapénzt" adó betegre, annál meg-osztottabbá válik a figyelme, tehát kevesebb idejejut a többiekre, amiért azoknak több okuk van arra, hogy pénzzel keltsék fel a figyelmet. Vi-
1 3 0
szont minél inkább általánosul, hogy a betegek fizetnek az orvosnak, annál kevésbé lehet kiemelten bánni a fizető betegekkel, hiszen mind kevesebb esetben jelent különbséget a betegek között. Mivel a hálapénz nem szabályozott (morálisan kétes, államilag hol tiltott, hol eltűrt, hol elnézett, hol felhánytorgatott), ezért a pénz elfogadásában és elvárásában igen nagyok az egyéni különbségek, orvosok és a betegek között is. Újabb sajátos függő helyzetet hozva létre.
*
A beteg ember kiszolgáltatottságának lépcsőin végighaladva éppen a szoros egymásba építettsé-get láthattuk. A veszteség-nyereség lista hosszú, a beteg ember uralmat veszt testi-lelki működése felett; rendelkezést veszít saját élete felett; teljesen vagy részben elveszti az aktív lét folyamatosságát; veszít anyagi színvonalából, veszít a társadalmi „értékéből" és társadalmi becsültségéből, „helyi" értékét veszti, sőt egy idő után - ha enged a környezeti nyomásnak - még önbecsülése is komoly károsodást szenvedhet.
A betegség állapota nyereséget is hozhat magával : a betegség teher egyfelől, de maga is kínál mentességet a köznapi kötelezettségek alól; az önátadás nemcsak korlát, hanem biztonság is; az orvos nemcsak hatalom, hanem védelem is. Éppen e kettősségben van a kiszolgáltatottság el-
131
a beteg leküzdi a belső ellenállását, lehántja magáról szégyenérzetét, és saját akaratából adja át a rendelkezést saját maga felett. A viszony nem is egyszerűen aszimmetrikus; a beteg rendelkezési joga egyszeri döntés, aláveti-e magát vagy sem a gyógyító eljárásnak, s ha ezt megengedte, a továbbiakban más semmi beleszólása nincs abba, ami ő maga. Rendkívüli társadalmi kiszolgáltatottsági helyzeteken kívül (háború, fogság, börtön, láger) nincs olyan szituáció, ahol ennyire az ember akaratán kívül történne valami, azzal a lényegi különbséggel, hogy ez az átadás első lépése saját akaraton múlik és a gyógyulás reményén épül. A bizalom a tapasztalat és a reménykedés bizalma. A tudomány köznapivá vált, tömegtermelésben adja közre az életmentő eszközöket, a fájdalommulasztó gyógyszereket. A tudomány feltalálja, a termelés létrehozza, az orvos alkalmazza, a szervezetek működtetik - egymásra épülő akciók láncszemeinek tudományos-társadalmi vívmánysorozata hozza mindennapi emberközelbe eredményeit, nélküle sokkal kevesebben maradhattunk volna életben és sokkal többet szenvednének az élők. Itt a szenvedés enyhítésének közvetlen tudója, a baj elhárításának életet kézben tartó kezelője az orvos.
A tudás és gyakorlat az orvost „emberfeletti" hatalommal ruházza fel, s ez minden más szakmától, minden hétköznapi szakértelemtől, sőt
134
hétköznapi hatalomtól is kategorikusan elválasztja.
Az emberek fölötti testi-lelki hatalom ténye súlyos felelősséget jelent az orvos számára: fizikailag, figyelemben, erkölcsben és emberségben. Kevés olyan szakma van, ahol a munkában ennyi áldozatot kell hozni, és ahol ennyi áldozatot is várnak tőlük; ahol éjjel-nappal rendelkezésre kell állnia, bárki, bármiért hívja, indulásra és a beavatkozásra készen; ahol a teljes napi munkaidő után teljes éjszakai készenlét szükséges, ahol 24 órai szolgálat után reggel úgy kell ellátni az új napi feladatokat, mintha pihenten kezdené a napot. Ahol éjjel és nappal, teljes fegyverzetben ott kell lenni, ahol állandóan épen tartott ítélőképességgel, manuális képességgel, koncentrációképességgel a szó szoros értelmében kézben kell tartani az emberi életet. Mindezt a figyelem lanyhulása nélkül, szakmai pontosságon túl még emberi módon tenni, átérezve a beteg baját.
Már más kérdés, hogy valóban szabad-e ezt a permanenciát - különösen bizonyos orvosi szakmák permanenciájának emberfölötti igénybevételét - éppen az orvossal szemben gyakran ilyen embertelen követelménnyé alakítani. A szakmával járó áldozat és emberfeletti odaadás emberfeletti morált is kívánna. Ez az orvostársadalom egyes „egyedeiben" valóban megtestesül, de se nem általános, se nem állandó.
135
Az elvárás maga is - belegondolva - azért tűnik képtelennek, mert az orvos nemcsak a beteggel és betegségével áll szemben, nemcsak saját tudását és emberségét adja bele a munkába, hanem egy sajátos „művi" társadalmi térben él, bonyolult szervezeti rendben dolgozik, olykor ellentmondó érdekszervezetek hálózzák be, miközben magasrendű igénnyel kell ellátnia embert szolgáló feladatát. Ugyanakkor nemcsak határhelyzetekben cselekszik, munkáját sokféle szinten, sok okból igénylik; életmentéstől a nagyon egyszerű emberi szolgáltatásokig terjed feladatköre.
Az orvosi hivatás magasrendű morálja több akadályon csorbulhat ki, különösen akkor, amikor más feladatok keresztezik a legfőbb célt:
- amikor a bürokratikus hatalmi szerep a gyógyítás fölé kerekedik,
- amikor a pénzszerzés piaci érdeke diktál a gyógyítás érdeke felett,
- amikor az orvosi hatalmi rend vagy hierarchikus poszt alapján létrejött dirigista döntés tekintélyelvének biztosítása fontosabb, mint a gyógyítás,
- amikor az önvédelem - a defenzív medicina -erősebbé válik, mint a beteg védelme,
- az a sajátosság, hogy az orvos hatalmának társadalmi kiterjesztése magával hozta paradox módon az orvosi szakma kiszolgáltatottságának növekedését is.
136
Elemi hatalmi helyzete az emberi szenvedés fölött - amint már leírtuk - nem fejeződik be azzal, hogy oldani tudja a fájdalmat, vagy új fájdalmat mér a gyógyítás reményében, hanem még erősödik azzal, hogy ítéletet mond az ember „minősége" felett, nemcsak orvosi, de bürokratikus értelemben is; sőt a cselekvése felett: életteret, magatartást szabhat át, az ember környezetére kiterjedő szabályokat rendelhet el orvosi „emberiélet-felügyelői" minőségében, amihez mindenkinek, a környezetének is alkalmazkodnia kell, rövid ideig vagy éppen egy életen át.
Társadalmi és bürokratikus funkciói is erősítik az orvos hatalmi helyzetét. Társadalmi szinten az állam ráruházza a munkaerő minőségének megállapítását: ki, mikor beteg, mikor egészséges, meghatározza a gyógyítás időtartamát és eszközeit is.
E kettős szolgálat ugyanakkor a hivatást teljesítő feladat korlátja is lehet.
Ez a hatalom többszörösen kontrollált. A kontroll viszont egy olyan társadalmi térben történik, ahol az orvos is függő helyzetben van, sőt függősége sok esetben eléri a kiszolgáltatottság szintjét.
Az orvos kiszolgáltatott saját szakmai rendjének, az orvosi rendnek, amely szoros hierarchiába köti, és annak posztja szerint rendelkezhet és cselekedhet, mégpedig a fölérendelt orvostól szoros engedelmességi függőségben.
137
Az orvosi szakmai rend egésze viszont kiszolgáltatott függésben van az egészségügyi rendszertől, mely erre a szoros hierarchiára épít, központosítással és elosztással: eszköz, technika, pénz, státus, posztok és címek kézben tartásával megvon és jutalmaz, centrális döntéseivel erősíti az orvosi hierarchiát és kézben tartja az orvosi rendet.
Az orvosok működése és az egészségügyi szervezet együttesen is kiszolgáltatott a társadalombiztosítás törvényeinek, mivel az határozza meg működési területét, és kötelezi meghatározott gyógyítói magatartásra. Ez határozza meg a gyógyításra fordítható időt, erőt, pénzt a betegellátás szintjein, az ellátandó betegek körét, az anyagi eszközöket, a mozgáslehetőséget, a betegek számát, sőt minőségét is.
Megbízottja az állami munkaerő-politikának, ahol keretgazdálkodás folyik a táppénzes napokkal és az egészségügyi ellátás költségeivel. Az orvos feladata a betegállomány táppénzes keretének őrzése, és felelőssé válik sok oldalról, erősen kontrolláltam hogyan gazdálkodik azzal.
Az orvos kiszolgáltatott a betegeknek is: tömegüknek, igényüknek, kritikájuknak és nem kevéssé gyógyulásuknak is. Elemi kiszolgáltatottsága, hogy az orvosnak „kell" a beteg. Orvoslás beteg nélkül, a beavatkozás elfogadása nélkül nincs, de a beteg kiszolgáltatottsága is
138
„visszaüthet", ahogy küzdhet valós vagy vélt jogaiért, ahogy ki akar lépni az aszimmetriából. Lehet benne önvédelem, és lehet benne eltorzult fölénykeresés, a vélt vagy valós sérelemmel szemben a felülkerekedés akarata; de kiszolgáltatott lehet az orvos abban is, ahogyan a beteg a gyógyítást elfogadja vagy visszautasítja, ahogyan gyógyulásával „meghálálja" az orvos valóságos fáradságát, vagy minden erővel szemben ellenáll annak, és akadályozza az orvosi munkát.
Kiszolgáltatottjává lesz az orvosi tudás a piaci törvényeknek akkor, amikor a gyógyítás áruvá válik, a beteg fizetővé, amikor gyakran pénzérdekek döntenek a gyógyítás metódusa fölött. (Módszer, idő, eszköz.) Különösen deformálhat a pénzviszony beszüremlése, ha az nem nyílt rendszerként működik, nem a tömegellátás működési hibáit korrigálja, hanem felerősíti azokat, ezzel is megsokszorozva az orvosi rend függését az egészségügyi kormányzattól.
A kiszolgáltatottságot és függőséget fenntartó és az orvosi működést kontrolláló szervekben igen sok a gyanakvás, és a mindenütt felbukkanó bizalmatlanság elhárítása a nyugodt munka érdekében rengeteg energiát igényel, elvonva azt a legfontosabb feladatoktól.
Vizsgáljuk meg közelebbről a kiszolgáltatottság egyes tényezőit.
139
Az ORVOS AZ EGÉSZSÉGÜGYI RENDSZERBEN: A FÜGGÉSBEN TARTÓ, FÜGGŐ HATALOM
Az egészségügyi rendszer sajátos együttese az adottságok, szándékok, programok és praxis keverékének, amelyben a jelen feltételei között erős rezisztenciával élnek történelmi kövületek. Különböző korok intézményei és ideológiái struktúrává merevednek, különböző társadalmi és egészségügyi rendszerek megmaradt elemei egymásba fonódva, egymás mellett élnek és hatnak.
Az egészségügyi kormányzat képviseli magasabb szervezeteknél az egészségügy egészének súlyát, igényeit, következésképpen visszahárul az egész működésére ennek a képviseletnek súlytalansága is. Mivel nálunk centrális döntés tárgya, hogy az egészségügy milyen költségvetési keretben működjék, központi előírások szabják meg az egészségügyi szervezetek működését - akár tanácsi, akár minisztériumi intézmény. Ezért is az egészségügy képviseletét, küzdőképességét és pozícióját mutatja az a mindenkori arány, amelyet az újraelosztás során a nemzeti jövedelemből az egészségügy számára biztosítanak. Az igény egyfelől és az adomány más oldalról, első szinten az egészségügyi kormányzatot érinti, s a hátrányos alku pozíciója már itt kialakul. Pontosabban az egyenrangú alku helyett a függésben lévő kérelmező egyenlőtlensége jellemző, ami ál-
140
tálában meghatározza a költségvetésből élő szervezetek mozgásterét, különösen, ha az elosztásra kerülő összeg szűkösségét még az ideológiai megfontolások is alátámasztják. A „nem termelő" ágazatok elhanyagolása, az infrastruktúra háttérbe szorítása rövid távon, úgy tűnik, olcsóbban biztosít megoldást, sőt még látványos eredményeket is hozhat egy ideig kevés befektetéssel, miközben hosszú távon súlyos leromlás kockázatával jár.
A központ döntése után már az egészségügy rendelkezik a költségkeretek elosztásával, így azzal , hogy a rendelkezésre álló erőforrásokból hová összpontosít anyagiakat, eszközöket, embereket, hogy szűkös erőforrásaiból milyen ellátási szinttel törődik elsősorban, s ezeken belül pedig milyen szakmákat, kórházakat, milyen osztályokat támogat, és kiknek a munkája kerülhet ennek révén előtérbe. Mivel az eszközök és anyagiak szűken állnak rendelkezésre - s ez is a hiány törvénye - , anyagi szintkülönbségek alakulnak ki, s ezek erős feszültségek forrásaivá válnak.
Ahol ilyen mértékű központosítás szabja meg az elemi munkához szükséges feltételeket, ott a személyi és szervezeti függés is erős és egyértelműen egyirányú lehet. A centrumtól való függés nem jelent egységet, mivel az egészségügyi apparátus is alárendelt hatalom, potens, de nem om-nipotens, így lehet máshová is folyamodni nagyobb erőkhöz, s aki képes rá, megkeresi azokat
141
a hatékony erőket, amelyek a szakmai központon túl (vagy kívül) segíthetnek a célok elérésében. Az egységes irányítást inkább jellemzi a korlátok felállítása, a központi elképzelések, rendeletek betartása s ennek ellenőrzése. Ez akkor is döntő, amikor a tanácstörvény itt is decentralizálta a forrásokat, az alsóbb szintek mozgástere azonban központilag adott és kidolgozott szabályozók és döntések szerint történik. Minden mozzanat, ahogy egy intézmény anyaghozjuthat, bért fizethet, a finanszírozástól a kinevezésekig: a rendeletek eleve meghatározzák a mozgásteret, még ha valamilyen kis szabadságfok marad is az előírt pályákon belül.
Nincs kibúvó a működésben, meghatározott a betegellátás aránya, szervezetei, a betegellátás biztosítottjainak jogai és kötelességei, a biztosítás térítésének jogi és szervezeti keretei, a szükséges intézkedések stb. S az orvosnak ebben nincs önálló döntési joga, nincs és nem lehet egyéni alternatívája, csak a rendeletek végrehajtója lehet.
Az egészségügyi kormányzat határozza meg az ellátási szinten túl az orvosi posztokat, ezek „értékét" és egymással kialakítandó viszonyát; az egészségügyi rendelkezések alapján látják el -vagy nem tudják ellátni - a szükséges anyagi eszközökkel az egészségügyi intézményeket. Itt alakítják a „viszonyt" az orvosi renddel, az orvosi testülettel, itt határozzák meg - természetesen az országos bérarányokat figyelembe véve - az
142
egészségügy dolgozóinak jövedelmét, a közvetlen jövedelmét és a közvetettet is, pontosabban: mennyit adnak, és hagynak-e keresni; itt határozzák meg a kívánatos és elvárt morált stb., állást foglalnak a teendőkről, egyes ágakat, helyeket, posztokat preferálnak, másokat nem. Az orvosi munka számára - különösen a mai modern orvoslás viszonyai között - létfeltétel a felszereltség és a gyógyítás eszközellátása; tehát hogy a szűkös forrásokból ki és milyen intézmény részesül, ez fokozza a függőséget - szakmai és személyes, sőt egzisztenciális téren egyaránt - a központ lététől és döntéseitől.
Minden egészségügyi döntés és rendelet az orvos munkáján keresztül érvényesül. Ha biztosítottá válik az ország teljes népessége állampolgári jog alapján - és ez valóban az egyik legnagyobb egészségügyi vívmány jogilag és szándékában is - , az az orvosok munkájának fontosságát, kiterjedtségét és intenzitását kívánja. Ha viszont ezzel arányosan nem javulnak a gyógyítás anyagi és eszközlehetőségei, akkor ez a vívmány az orvosok munkájának színvonalában érződik elsősorban.
Ha a kórházcentrikus egészségügyi fejlesztés a kórházakat valójában kellő szinten fenntartani sem tudja, ugyanakkor az alapellátás fejlesztése híján tovább romlik - és feljebb kerül a betegellátás, a kórházakra terhelve és sokszorosan drá-
143
gítva azt - , akkor ez is olyan tény, amelyik az orvosi munkán érződik elsősorban.
Ha a bizalmatlanság miatt az adminisztrálás kötelező feladata az orvos gyógyító munkáját terheli és „ránő" a tartalmi munkára, akkor ez is az orvosi hivatást kezdi ki. A hiányos eszközellá-tás elöregedő és romló műszerparkban, a gyógyszerkeretek korlátai és a hiánygyógyszerek megújuló vagy új problémái mind kockáztatják a beállított vagy kialakított gyógymódokat, és csökkentik a diagnosztikus biztonságot és a gyógyítás hatásfokát - tehát a szűkösség ismét az orvosi munkán csattan.
S így mitől szenvednek leginkább az orvosok ? Csaknem ugyanattól, mint a betegek - kivéve a rosszindulatú hiedelmet, hogy a betegek az orvosoktól és az orvosok a betegektől szenvednek leginkább - tehát, hogy az egészségügyi intézményhálózat ellátási zavarokkal küzd, strukturális hibák terhelik, a pénzkeretek szűkösek, az elosztás hibás, s ennek - a betegen kívül - az orvosi szakma látja kárát.
Mindenképpen az orvosi munkán és az orvosi hivatáson csattan, ha a tömegegészségügyi - ami nem mindig népegészségügyi - ellátást úgy kell folytatnia, hogy ehhez hiányzik az idő, a diagnosztikus biztonsághoz az eszközök, a betegek ellátására fontos helyeken is kevés az orvoslétszám, hiányzik a megfelelő gyógyszer, hiányoz-
144
nak a megfelelő épületek és hiányzik a megfelelő ápolószemélyzet.
Mit tehet az orvos? Ha képes rá, és olyan helyzetben van, küzd a céljaiért, ha a küzdésre nincs módja (pozíciója, ereje, lehetősége), elszenvedi a helyzetét, ha nem akarja csak elszenvedni, akkor valamilyen módon „kibújik" alóla, vagy nem törődik a körülményekkel, és a maga hasznát keresi.
Egyébként a hiány maga teremti meg áthidalásának vagy a hiány kínja alól való kibújásnak két módját, a protekciót és a korrupciót.2 5
Összegezve: Az orvosi munka benne él az egészségügyi rendszerben, amelynek működési lehetőségei és korlátai beépülnek az orvos munkájába, és ahogyan egy „jó" egészségügyi rendszer kibontakoztatja az orvosi képességek javát, alátámasztja az ideális morált, egy rosszul működő vagy eszméi ellenében funkcionáló egészségügyi rendszer azt is elsorvasztja, ami van, azt is eltorzíthatja, amit az orvos képességeiben magával hozott és erkölcsi rendként önmagában képvisel. Az orvos végül is az, akinek munkájában - személyiségével tágítva vagy korlátozva -megjelenik a gyógyítási rendszer minden ellentmondása. Az orvos munkája az, ami mindenki számára látható, tapasztalható, amit kézzelfoghatóan érzékelnek a betegek és környezetük. Ezért is csapódik le oly sok elégedetlenség éppen az orvos munkáján, ezért is lehet az orvosokra
1
145
hárítani az egészségügyi rendszer működési zavarait. Ezért is lehet az orvos sokszor bűnbakja az egészségügyi rendszernek, s ha nem teszik is mindig azzá, a „puffer" szerep, amelyre kettős kötöttsége oly sokszor kárhoztatja, azt jelenti, hogy már eleve felfogja a rendszert érintő kritikákat. Az orvosok azok, akik két oldal közötti ütközésbe kerülnek, „lentről" felfogják a betegek áradatát, „fentről" az egészségügyi kormányzat intézkedéseit, s miközben kétfelől hárul rájuk, kétfelé is háríthatják a működés zavarai miatt létrejött elégedetlenséget, mégis rendszerint ők viselik annak ódiumát.
Az orvos kettős helyzetében - hatalom egyfelől, függőség másfelől - az egészségügyi rendszer foglya és fogiára is egyszerre.
A BÜROKRATIKUS HATALOM, A KETTŐS FUNKCIÓ TERHE
Az orvosi hivatást - mint írtam korábban - és az egészségügyi szervezetet is a társadalom munkaerő-ellenőri szerepe terheli. Az orvosi hatalom a beteg ember teste-lelke felett azzal is erősödik, hogy bár szakmája szerint humanista, de revizori funkciója szerint a hatalom részese. Nálunk is - de más országokban is, időről időre -hol a munkáltató, hol a társadalombiztosító intézmény érdekének védelmezőjévé kell válnia;
146
mindig amikor arról dönt, hogy felmenthető-e a dolgozó a munka alól, amikor dönt a gyógyulás vagy ápolás ideje fölött, dönt a tartós munkaképtelenség ügyében, és megítéli a kifizetendő táppénz jogosságát vagy jogtalanságát.
így az az orvos, akinek eredeti hivatása szerint a fájdalom csökkentése, a betegség elmulasztása a célja, ebben a munkamegosztásban minősít és kiír, betegállományba vesz és adminisztrál, kötelezően együttműködik a társadalombiztosítási szervekkel, egyensúlyoz a beteg és a hivatás, a társadalombiztosítási szervek kívánalmai és igényei, valamint a betegek „nyomása" között.
Ez a kettős funkció - amely az orvosi rend jelentékeny részét és különösen a tömegellátásban részt vevő orvosokat terheli - , ez az egyik legkeservesebb egyeztető feladat. Ez az, amelyik az orvosi hivatás lelkiismeretes végzését a kettős gyanakvások rendszerében leginkább koptatja és nehezíti. Ez típusosán az a funkció, amellyel éppen az orvosi hivatás válik áldozatává annak, hogy az orvosok társadalmi, emberek fölötti hatalma erősödik.
VÉDELEM ÉS HATALOM AZ ORVOSI RENDBEN -A FÜGGÉS SZAKMAI HIERARCHIÁJA26
Az orvos helyzetét az egészségügyi rendszerben az orvosi rend hierarchiája alakítja ki, ami részben az ellátási szintek különbségeiből, részben az
147
orvosi posztok hierarchikus elrendezettségéből ered, de beleszól a szakmák presztízsrendje is.
Az orvostársadalom sokszorosan elemzett területe a szociológiának is, most azonban kitűzött célunk szerint csak a hatalom-kiszolgáltatottság kettős nézőpontjából vizsgáljuk.27
Az orvosi rend sajátos testületét a civil világtól szakmai jellegének különleges fontosságán kívül - tehát, hogy más ember fölött testi-lelki hatalmat gyakorol - elkülöníti belső szervezettsége is. Egyedülálló abban is, hogy ezen a szakmán belül sokkal erősebb a hierarchikus függés, mint más értelmiségi foglalkozásokban. Ugyanakkor az orvostársadalom összetartására és védelmére hozott intézményes és etikai törvények mindenkire érvényesek, szorosabb viselkedési hálóba kötik a benne lévőket, mint akár a mérnököket vagy pedagógusokat a maguk szakmája, szervezete; ezeket a szabályokat a kiközösítés terhe mellett tartani kell. Mi minden tartja össze mint „rendet", mint „céhet" az orvosi társadalmat? Először is a
- monopolisztikus tudás, a civil számára áttekinthetetlen szakmai ismeretek, beláthatatlan cselekvési módok, amelyek sem a betegtől, sem másféle kívülálló hatalomtól nem kontrollálhatók.
- A rend zártsága, amelybe se bejutni, se belátni illetéktelennek - de illetékesnek - sem lehet. Ahol véd az orvosi titoktartás, bár funkciója
148
olykor eltorzul, eredetileg az emberi jogok biztosítása érdekében a beteg védelmét szolgálta, ma már nemegyszer a bizalom fenntartása érdekében a „rend" védelmére is szolgál.
- A rendi összetartás, amelyik védelmet nyújt a rend egyes tagjainak a külső kritikákkal szemben, és a rend egészének tekintélye érdekében védi az odatartozókat: működésüket, munkájukat és becsületüket; at,,misztikus" és valóságos hatalmat korlátozó vagy fenyegető kritikákkal vagy támadásokkal szemben.
- A rend viszonosságként megkívánja a hierarchikus függés elfogadását, az orvosi sorba illeszkedő engedelmességet, az aktuális etika követését, ennek ellenében védelmét az oda tartozó, nem renitens tagokra mindig kiterjeszti.
Ezeknek a kötelező és elvárt, írott és íratlan szabályoknak a szigorú betartása rangtól és helytől függetlenül mindenkire vonatkozik; bár a magatartásbeli szabályok a hierarchia lépcsőfokainak megfelelően módosulnak: kit jobban, kit kevésbé köteleznek. A rendi kiszolgáltatottság és a kötelező engedelmesség sem érinti egyformán az orvosokat, következésképpen nem egyformán terheli őket.
Közelről nézve az orvosi rend korántsem egységes, nemcsak hierarchikus tagoltság bontja meg, hanem annyira „széthúzódik az orvosi mezőny", mintha nem is ugyanaz a szakma lenne. 2 8
A külső függő helyzet, amely az egészségügyet
149
mint rendszert jellemzi, a belső hierarchikus viszonyokban létrejövő függőséggel kombinálódik. Vannak, akik a kiszolgáltatottság kereszteződéseiben az összes nyomást viselik, vannak, akiknek munkáját az könnyítheti, hogy a keresztező hatalmak erővonalaiban az egyik tényező semlegesíti a másikat, és az egyik nyomástól tehermentesítve csak a másik terhét viselik, és vannak olyanok is, akik a kereszterők harcaiban megtalálják a maguk autonómiáját.
Az orvosi hierarchián belül két rendező elv működik, az egyik az ellátási szintek közötti különbség, a másik a rangok hierarchiája. Létezik még az egyes szakmák közötti presztízshierarchia is, amely időről időre változik, s a gyógyítás tudományos fejlődésének éppen úgy ki van téve, mint az időlegesen felkapott sikereknek, divatoknak, a pénz áramlásának vagy a káprázatosnak tűnő technikai találmányok alkalmazásának - ezzel azonban itt nem foglalkozunk. Alapvető az egzisztenciális és szakmai hierarchia, ezektől függenek ugyanis az orvosok élet- és munkalehetőségei.
Az egyik meghatározó rendező elv az orvosi hierarchiában, ami az orvosi rendet többszörösen átszabja, az ellátási szintek különbségei.
Mindenekelőtt beszélni kell a tömegellátás elsőfrontszolgálatosairól, a körzeti orvosokról és a járóbeteg-ellátásban a szakrendelők orvosairól: a kettő egyezik abban, hogy sok beteggel,
150
kevés idővel, kevés eszközzel dolgoznak, és az orvosi karon belül alacsony szakmai presztízzsel. A progresszív betegellátás következő fóruma, amely az ellátási szint rangjában viszont ugrást jelent: a fekvőbeteg-intézmények - a kórházak, klinikák országos intézetek. Már a betegeknél láttuk, hogy a szintek különbségei hogyan hatványozódnak a területi különbségekkel, s az orvosok megoszlása a szintek között hogyan erősíti még tovább ezeket a differenciákat.
Látványos kontraszt képsor lehetne, ahogy elindul a körorvos - a „hierarchia talpazatán" - , magányosan baktat az ország szélén, kezében a táska, lábán a csizma, eszköze a sztetoszkóp és az injekciós tű. Közel s távolban semmi segítség - a hierarchia csúcsán elindul talpig fehérben a nagyvizit, élén a regnáló professzor, mögötte rang szerint megkoreografáltan az orvosok serege, főnővér, ápolók: slepp - előtte az „igazi Beteg". A különbség azonban a látványnál mélyebben van.
A TÖMEGELLÁTÁS ELSŐ „FRONTSZOLGÁLATÁN"
A körzeti orvosok azok, akik első szinten viselik a népegészségügyi ellátás terhét, ők állják a betegroham első hullámát, rajtuk van az alapellátásnak minden gondja és ellentmondása.2 9
151
Mindenekelőtt mitől van a sok beteg? Ez részben az orvostudomány eredménye: több betegséget ismernek; az orvoslás lehetősége: több betegséget tudnak gyógyítani; az egészségügyi rendszer bővülése: több beteget tudnak ellátni -hiszen valóban állampolgári jog, hogy valaki beteg lehessen, és kezeljék is. A gazdasági-társadalmi helyzet fejlődése: az emberek „megengedhetik maguknak" a betegséget; a technika fejlődése: megengedi, hogy emberek betegség miatt kiessenek a munkából, és nem áll meg a világ.
Átalakult a lakosság korösszetétele: közel húsz százalék a népességben hatvan éven felüli, a meghosszabbodott életkorral meghosszabbodik az az idő is, amikor a kopással együtt megsokszorozódnak a krónikus betegségek. A körzeti orvosokat terheli első szinten az a valóban romló egészségi állapot, amelynek tragikus jele a húsz év óta növekvő halálozási arány, a harminc és ötven év közötti férfiak korai pusztulása. S mit tudhatnak a népegészségügyért tenni ilyen feladathalmozódás közepette?
Ők a munkaerő meósai, sőt revizorai. Ők az egészségügyi ellátás közlekedési rendőrei. Viselik a második gazdaság terhét úgy, hogy vagy betegállomány biztosításával a pénzkereső munkára kell felszabadítani az időt, vagy éppen ennek az igényét kell elhárítani. Viselik az első és második gazdaságból kiválni akarók pihenésigényét vagy betegséggé változtatott kihívásukat. Rájuk
152
hárul a túlterhelésből fakadó, általában már későn, elhanyagolt állapotban hozzájuk került egészségromlás korrekciója. Gondoskodniuk kell az igazi és képzelt betegek diagnózisáról, terápiájáról, ellátásáról.
Viselik tehát az ingyenesnek deklarált egészségügyi ellátás rájuk háruló terheit, ami ugyan nem „ingyenes", de annyira azért ingyenes, hogy a tömeges „rohamot" nekik kell állniuk.
Az alapellátás mellett a szakrendelés terhei is nagymértékben növekedtek, mert növekedett azoknak a betegeknek a tömege, akiknek kórházi ápolásra nincs még szükségük, de szakellátásra igen: valójában állandóan foglalkozni kell velük, ha hullámzó intenzitással is, az egészségügyi szervezeteknek állandó munkát adnak. Itt a felderített krónikus betegségek gyógyítása, a betegek változó állapota szerint változó igény a kezelésre: a cukorbetegségek, a légzőszervi bajok, a magas vérnyomás, a gyomor, az epe, az emésztőszervi bajok vagy a nagyon elhanyagolt mozgásszervi betegségek; ezek felderítése és karbantartása. Itt a gyakorló orvoslás feladatait éppen saját tudományának eredményei növelték azzal, hogy a legyőzött halálos betegségek krónikussá szelídültek, hogy ezekkel együtt kell megtanulni és tanítani élni, a visszatérő és megújuló fájdalmat elviselni, a felelevenedő bajokat kezelni, a fellángoló betegségeket visszacsendesíteni. Olyan betegségek ezek, amelyekről a kórházi be-
153
tegeknél is írtunk, korlátozzák ugyan a beteg életét, de részévé tudnak válni a „normális" életvitelnek, de amelyek újra és újra igénybe veszik a beteget, s így a beteg is az orvosát.
Aggasztó ehhez képest a társadalom szociális érzékenysége, „elviselési szintje", intézményesen és egyedileg, sőt hangulatilag is. Aggasztó, ahogyan a társadalom a rokkantjait, az öregjeit, a „nem aktív, nem munkaképes betegeit" kezeli. Egy új módon létrejött sajátos diszkrimináció húz éles határt eszközben, ellátásban, gyógyszerekben és humánusnak nem mondható társadalmi hasznossági szemlélet alapján. Mivel pedig az a hasznos nálunk, aki „még termelő", ugyanakkor a társadalmi jólét és jó közérzet egoizmusa még a „rossz" látásától is ódzkodik, az elesettek kiesnek mind az intézményes gondoskodásból, mind az emberi „privát" figyelem köréből. Mert ahol nem működik szervezett társadalompolitika, és nem lép be spontánul az amúgy sem nagyon létező közösségek intézményt helyettesítő akciója, hogy önként vállalt felelősség alapján lássák el azt a feladatot, akkor nincs, aki gondját viselje azoknak, akik nem tudnak igazából gondoskodni magukról. Mind a lentről kialakított törődés elől, mind a fentről alakított módszeres segítés útjából sok akadályt kell még elhárítani. Addig viszont a szociális gondozói feladat is az egészségügyi alapellátásra és a szakrendelésekre hárul. Sokszor jelentkezik orvosi feladatként a
154
hiányzó szociális gondozás, mindenképpen itt csapódik le az igény törődésre, panaszmeghallgatásra, segítségre - néha még jogi tanácsot is remélve az orvostól.
Nem beszélve az alapellátás szükséges feladatkiterjesztéséről is: két olyan egészségmentő feladatról, mint a megelőzés és a rehabilitáció, amelyeknek - ha az alapellátás és a szakellátás meg tudná oldani - embermentő nyeresége még az anyagi nyereségénél „is" fontosabbá válhatna.
A járóbeteg-ellátás orvosai nagy nyomás alatt vannak: a hatalmasra felduzzadt betegforgalom, az állami munkaerő-gazdálkodás és a táppénzellenőrzés kontrolláló szerepe, hozzá a bizalmatlanság légköre, e mellett az idő-, erőpazarló adminisztráció, elhárítás stb. mellett még a szakmai bizalmatlanságot is el kell viselniük, hogy azok a kollégák, akik a gyógyítás eszközeinek magasabb szinten vannak birtokában, az alsóbb szintű döntéseket és szakmai kompetenciát gyakorta kétségbe vonják. Betegek és betegként jelentkező emberek tömegében, bürokratikus hatalmi szerepben, szakmai igények és emberi várakozás között kell teljesíteniük orvosi hivatásukat.
Mintha az orvosi testület gyakorlatilag feláldozna egy orvoscsoportot, amely ezt a napszámos tömegmunkát elvégzi, hogy aztán ez az orvoscsoport szűrőként működve lehetővé tegye, hogy a többiek kizárólag már „tisztán" a bete-
155
gek gyógyításával, az „igazi tudománnyal" és az „igazi betegekkel" viszonylag jobb feltételek mellett, főleg a gyógyításra szervezett, zárt körülmények között foglalkozhassanak. Pedig az alapellátás az a munka, ami minden értelemben a gyógyítás alapját jelenti.
Ahol ennyi a feladat és ehhez képest a költségek, eszközök, a becsültség legalábbis csekély, ott szélsőségesen eltérő habitusokkal találkozhatunk: ez az a poszt, ahol a presztízs csökkenésének az árát gyakran a betegek pénzével egyenlítik ki, de ez az a hely is, ahonnan óriási áldozattal, megfizethetetlen odaadással elviszik az Isten háta mögötti helyekre az elesettekhez, a minden útvonaltól távol levőkhöz a gyógyítást. Akik itt dolgoznak, azoknak a foghúzástól kezdve a szülések levezetéséig sok mindent tudni kell - és így tudnak is. És ez az a hely, ahol gyakran még azt a tudást sem használják fel, amihez pedig semmi ráfordításra nincs szükség. Eszközhiány mellett sokszor találkoztunk itt a felelősségvállalás mesébe illő orvosi csodatetteivel, s ugyanakkor -felsőbb szinten lévő orvosok panasza szerint - a hanyagság és a felelősség áthárítása helyettesítheti a gyógyítást. Ez az a hely, ahol a figyelmetlenség és a bürokratikus bánásmód első szinten kínozza meg a betegeket - gyakran még a társadalmi fölény éreztetésével is megalázva a rászorultat - , miközben itt lehetne egyesíteni a tudást az emberséges figyelem szerény eszközeivel, és
156
életben tartani embereket; itt dolgoznak olyan orvosok, akik a mindenütt elhanyagolt embereket: öregeket, betegeket nemcsak a szorosan vett egészségügyi értelemben „vállalják" fel, hanem a hiányzó szociális gondoskodást, sőt olykor még a hiányzó család figyelmét is pótolják.
Végletesen ellentmondó, amit ezen az ellátási szinten tapasztaltunk - arányaikról inkább csak fogalmunk van - , ami csak azt mutatja, hogy az adott mechanizmus kényszerpályáján belül a mozgástér szélsőséges magatartásbeli, emberi és szakmai különbségeket hoz létre. De akár a humánum és gyógyítás bámulatos produkcióit csodáljuk, akár ennek az ellenkezőjétől háborodunk fel, ez nem enyhítheti a szisztéma hibáit, ellentmondó, kereszteződő feladatait, az egész ellátási szint elhanyagoltságát. Mint ahogyan ismert, hogy egyedi, kivételes emberek nagy erőfeszítéssel sem tudhatnak soha egy rendszer hibáján segíteni.
A KÓRHÁZI ORVOS KETTŐS HELYZETE
A kórházi orvos mentesül munkaerő-„meós" szerepétől, amit a körzeti orvos kénytelen végezni, a táppénzcsalás bizalmatlansági rendszerétől, a kötelezően elvégzendő nem orvosi munkák üresjáratainak egy részétől. Orvosi hivatásának gyakorlása intézményi helyzete miatt védettebb.
157
Más az, ami nyomasztja és munkavégzését nehezíti, más kiszolgáltatottságot kell elszenvednie.
Helyzetét lényegében három dolog nehezíti: az ellátás szűkössége, a bizalmatlanság a gyógyítás körül és az orvosi rendi hierarchia. Nézzük sorban.
A SZŰKÖSSÉG AZ ANYAGIAKBAN
A kórházi orvosokat mindenekelőtt a kórházak állapota és helyzete nyomasztja,3 0 amit már a betegek oldaláról leírtunk: a zsúfolt kórtermek leromlott állapota, az el sem kezdődő vagy soha be nem fejeződő javítások, az elhúzódó építkezések, vagy azok a befejezett új részlegek vagy épületek, amelyek sajnálatos módon minőségileg olyan gyakran rosszak és még funkcionálisan is oly gyakran hibásak...
Nyomasztják a kórházon belüli infrastruktúra gyógyítást nehezitő hiányai és döccenései - amelyeket már a beteg oldaláról láttunk, de az orvost is kínozzák - , hogy a gyógyítást segítő ápolásnak hiányoznak a tárgyi és személyi feltételei: nincs megfelelő ápolói gárda, se száma, se színvonala nem kielégítő, következésképpen gyakran illuzórikus a szakszerű és humánus bánásmód igénye. Nincs a betegápoláshoz elég tér, krónikussá válik a gyógyítást segítő emberek hiánya, az eszközök hiánya; olykor szívességi alapon végzett kötelező feladatok ellátása és/vagy elhanyagolása
158
nehezíti az eredményes munkát minden téren: legyen az a vizsgálatok gördülékeny megszervezése, a kórházon belüli betegszállítás vagy az osztályok közötti együttműködés stb. Az osztályokon vagy a mellékhelyiségekben a higiénés viszonyok nyomasztóak, sok helyen még az elemi tisztasági szabályoknak is - mint írtuk - csak jóindulatú elnézéssel felelnének meg.
A költségkeretek kötöttségei és megújuló megnyirbálása - ott is, ahol eleve a szűkösség szintjén voltak - , a megszabott normákon belül is krónikus gyógyszerhiány; a beállított gyógyszerek eltűnése - ami sokszor kórházi ellenőrzést kíván, ezért a próbát kórházi körülmények között kell megismételni - , az új korlátozásokhoz való ismétlődő alkalmazkodás; új rendelkezések az orvosokat olykor elképesztő, de mindenképpen fárasztó egyensúlyozási gyakorlatra kényszerítik.
Sok helyütt az elemi technikai eszközök hiánya (például az injekciós tűé) keservesebb gond, mint a modernizálás elmaradása vagy jó esetben féloldalúsága; a régi műszerek menthetetlen elavulása, csaknem reménytelen korszerű pótlása mind olyan anyagi jellegű hiány, amelyek valóban a munka eredményességét kockáztatják, és emellett nagyon megnehezítik a kórházi orvos életét.
A kórházi orvosok - elsősorban a hierarchia talpán - orvosi lehetőségeikért időben, erőben,
159
koncentrációban sokszorosan megfizetnek, többek között a túlterheléssel. Már írtunk a 32 órás, feszültséggel teli szolgálatról, az élet-halál küzdelmekről, amely az orvosokra hárul. S megint elgondolkodtató, hogy egy éjszakát végigdolgozó munkás kezéből nem az ember, hanem a tárgy óvása venné ki a holt munkadarabot is, az ember védelme nem érdemel ennyi figyelmet, akkor se, ha beteg, akkor se, ha orvos? 24 óra ügyeleti szolgálat után teljes frissességgel kell dolgoznia az újabb nyolcat.
Fiatal korban a hierarchia talpán a túlterhelés teszi nehézzé a munkát, idős korban, a csúcsok felé közeledvén a szakmai tudás érvényesítése, a fennmaradás, a döntési helyzet fenntartása vagy megszerzése, a gyógyítás eszközeinek a biztosítása érdekében folyik permanens küzdelem.
A TÚLADM1N1SZTRÁLÁS KÖTELEZETTSÉGE, A „DEFENZÍV MEDICINA"
A kórházi orvost nem az a fajta bizalmatlanság veszi körül, mint amit az alapellátásnál konstatáltunk, de egyáltalán nem mentes a gyanútól. A gyanakvás védekezésre kényszeríti az orvosokat a szoros ellenőrzési rendszerrel szemben. Minden olyan téren, ahol feltételezhető, hogy visszaélés, szabálytalanság vagy pazarlás történhet, bizonyítani kell, hogy nem történt meg - illetve el
kell fedni, ha megtörtént. A bizalmatlanság a kórházi orvosnál is igen sok adminisztratív bizonyítékot, „bizonylatot" kíván, másképpen, mint a körzeti orvosokat körülvevő ellenőrző háló esetében, de olykor annál is több időt vesz el; részben, mert nagyobb értékről van szó, másrészt, mert a kontrolláló szervek nem ismerhetik a munka lényegét, tartalmát.
A kórházi orvosok idejét - a különböző becslések szerint legalább hatvan százalékban - a pa-ramedikálisnak „becézett" bürokratikus igazolások veszik el. A hierarchikus helytől majdnem független az adminisztratív munkának ez az aránya, hiszen a fiatal orvos töb^b zárójelentést gépel, éppen az adminisztrátorok hiánya miatt, az idősebb és a magasabb fokú hierarchián lévő orvosok pedig több időt töltenek a vezetés adminisztrálásával és emellett az osztályukért és a posztokért járó küzdelmekkel, amelyet saját helyük, illetve osztályuk védelme érdekében, általában a munkájuk gördülékenységéért kell folytatniuk.
Hogy került be a beteg a kórházba? Az orvosok mindenekelőtt gyanúsítva vannak a kórházi ágyak árulásával, azzal, hogy állami eszközökkel támogatott magánpraxist folytatnak, és olyan jövedelmekre tesznek szert, amiből sem a kórháznak nem térül vissza semmi, sem az együttműködő team között nem kerül megosztásra.
160 161
Milyen volt a kezelés minősége? Ez csaknem folyamatosan kötelezővé teszi, hogy a gyógyítás milyenségéről és minőségéről a bizonyítékok állandóan ellenőrzésre készen legyenek: megcsináltak-e minden vizsgálatot, azt a módszert használták-e, ami a legjobb a gyógyításhoz; annyi és olyan gyógyszert használtak-e föl, ami az előírásnak megfelel.
Betartották-e a megfelelő normákat: nem tartottak-e tovább valakit bent a kórházban, mint ahogy az ápolási napok előírása megkívánja, vagy miért engedték el előbb, mint ahogyan ezt a kórházi norma diktálja.
A gyanakvással szemben az orvosnak bizonyítékok sorát kell felvonultatnia, hogy mit tett, és amit tett, azt jól tette-e, hogy mindent megtett, ami egyáltalán „emberileg és orvosilag" lehetséges.
Az ellenőrzésnek, bárhonnan jön is, nem szabad léket találni az orvos munkájában: ez a defenzív medicina kényszere, a gyanakvás, sőt egy esetleges későbbi vizsgálat elhárítása; ahol az önbiztosítás egyenlően fontos a valóságos gyógyítás értékével, hiszen ettől inkább függ az orvos megítélése, következésképpen helyzete is, sőt ettől függhet osztálya helyzete és megítélése. Itt van az osztályok belső összetartásának és az egymásnak nyújtott védelem gyakorlatának egyik magyarázata.
162
Az orvosi munkát a közvetlen munkatársakon kívül más nemigen tudja megítélni, még a beteg maga sem, hiszen „csak" az eredményt látja: hogy gyógyult-e vagy sem, emellett a bánásmódot értékeli, és az emberi figyelmet. A szakmai orvosi módszerekről nyilván nem tudhat, össze sem tudja hasonlítani, hogy más mód jobb vagy rosszabb lett volna, ebben nincs kompetenciája. (Ha gyógyul, akkor mindegy, mi volt a módszer, ha nem gyógyul, akkor viszont azt hibáztatja.)
A felsőbb szerv ugyancsak nem „lát bele" az érdemi munkába: ezért is írnak elő annyi számon kérhető mutatót, ezért igényelnek olyan sok magyarázó adminisztrációt, ezért is fontosabb a személyes bizalmat bíró orvost kijelölni vezetésre, akinek döntéseit és információit elfogadják.
A „paramedikális" feladatok, az eljárásokat igazoló, elfogadható rögzítés az, ami a gyógyításon kívül fontossá válik, sőt olykor még gyógyítás előtt vagy mellett kerülhet előtérbe, előbbre való a tudományos továbbképzésnél, a tapasztalatcserénél, de az ember „egészével" való törődésnél is. Mivel a kontroll lényegét tekintve bürokratikus, az ellenőrzés következésképpen papírellenőrzés. A beteg gyógyításának érdemi útjáról kevesebb ismeretet lehet szerezni, de arról, hogy ki vette fel, mivel és miért, milyen vizsgálatokat végzett, mit állapított meg stb., ezek dokumentációjának pontosnak kell lenni. Egy kórházi felvételi lapon, illetve kórlapon öt aláírás bizo-
163
nyitja a megfelelő utak betartását, ezek ellenőrzését és az ellenőrzés ellenőrzését. Kérdés, hogyha többen bizonyítják aláírásukkal a leírtakat, segítenek-e a lelkiismeretes gyógyításon? Ahhoz, hogy ez tartalmi ellenőrzés legyen, ahhoz túl sok az adminisztrálás, s ha ennek az ellenőrzése vonzza a figyelmet, elveszhet a lényeg. A szakigazgatás kritikája is tudja - távol az orvosi gyógyítás tartalmi kérdéseitől - , hogy ahol sok papíron sok aláírás bizonyítéka van, ott osztott a felelősség és bürokratikusán akadályozott a munka. így-élezve a tényeket - lehet, hogy jobban kell vigyázni az aláírások begyűjtésére, mint arra, hogy valóban mi történik a beteggel.
A defenzív medicinából a „védekezés" még a medicina alkalmazása előtt belép, hogy aztán a papírok „offenzívájával" szemben küzdjön ki az orvos időt és erőt a gyógyításra.
Megrögzült félelmet és bizonyító eljárások seregét tapasztaltuk. Mit kell félteni? Mitől kell ma félni? Mitől alakult ki a defenzív medicina félelemkeltő légköre?
Indulása visszavezet a gyanakvó és gyanúsító időnek, azoknak a „bizonyos ötvenes éveknek" a szelleméhez. Forrása a központi apparátus bizalmatlansága az orvosokkal szemben. Volt-e az értelmiséggel szemben uralkodó általános bizalmatlanságon belül valami „differencia specifi-kája", ami az orvosokra különösen vonatkozott? Kétségtelenül volt. Egy olyan politikai ha-
164
talom, amelyik minden felett a teljes áttekintéssel és ellenőrzéssel akar rendelkezni, mégpedig nemcsak a hatalom, hanem az ismeret és a tudás kompetenciájának elismertetett jogán (emlékezzünk, hogy a nyelvtudomány, a filozófia és a közgazdaságtudomány alapelveit Sztálin művei alapján kellett újratanulni), annak a számára egy monopolisztikus tudás, ahol ráadásul egy sajátosan szervezett, elkülönült orvosi rend saját szabályai szerint él és működik, eleve gyanús, különösen ha se a tudást, se a szabályozottságot nem tudja hatalma alá vonni: ebben az esetben a megtörés akarata még erősebb, mint a könnyebben áttekinthető, könnyebben kézben tartható, kevésbé szervezett szakmáknál.
Az orvosok ugyanakkor hatalommal rendelkeznek az emberek felett, sőt az ember belsejébe „hatolnak" tudásukkal és ismereteikkel. A legfőbb hatalom is időnként függővé válhat tőlük. Az orvos hatalmába kerülhet még a zsarnok is.
A korszak fundamentális követelménye: a megbízhatóság szempontjából is többféle oldalról lehetett hézagot találni az orvostársadalomban: szakmai-tudományos zártság mellett távolság a politikától, amely eltérő, sőt szemben álló nézeteket is rejthetett, s az időszak szele szerint változó elítélendő származás (lehetett dzsentri, lehetett polgár, lehetett zsidó) is rontotta az orvosok iránti bizalom esélyeit. Nem véletlen, hogy az orvosi perek követték a konstruált poli-
165
tikai pereket, ugyancsak a hatalom és kívülállás megtörésének a szándékával.
Nem valószínűtlen, hogy ha a túlbiztosítás, a túlkontrollálás mechanizmusának eredetét keressük, ide vezet, e korszak mindent és mindenkit gyanúsító szemléletéhez. Amikor pedig már ez az idő elmúlt, a korszak átértékelésének lentről jövő tisztító hullámai nem mosták át az egészségügyet. Bár már kialakult az új orvosgárda, amelyik nem gyanakszik önmagára - a megbízhatóság kritériumai is átalakultak, mégis számos, akkor kialakult ellenőrzési metódus úgy megragadt, mintha olyan „természeti adottság" lenne, amivel nem lehet felvenni a harcot. Orvosi kifejezéssel élve „szomatizálódott bürokrácia" ez, szervivé alakult berögzöttségek megszokott jogait már senki nem vonja kétségbe. Ott ragadt a többi tabu között, mintha enélkül nem lehetne biztonságosan gyógyítani vagy biztonságosan kormányozni.
A félelem eredete történelmileg megalapozott ugyan, mégis úgy tűnik, hogy a félelmek ma nagyobbak, mint a valóságos okok. Azért-e, mert a félelem a tudat mögött rögzülve mindig is tovább él, mint a kiváltó okok, vagy azért-e, mert sok minden folyamatosan fenntartja ma is: hiszen megújíthatják a ritmikusan ismétlődő orvosellenes kampányok, de állandósíthatja az egészségügy hierarchiájában az „egy szálon" függés egzisztenciális és szakmai fenyegetettsége is.
166
Az ORVOSI HIERARCHIA HÁLÓJÁBAN
Az orvosok szoros hierarchikus rendszerben dolgoznak, a függőségük a felettestől igen erős. A hierarchia lépcsőfokain minden orvos a közvetlen felettesének van alárendelve, s a hatalom végül is egy csúcsban, az osztályvezető főorvos vagy a professzor kezében összpontosul. Talán csak a katonaság az, ahol az alá-fölé rendeltséget ilyen szorosan be kell tartani, mint az orvosi rendben a sarzsikat és az orvosi függelemben az engedelmességet.
Ez a függőség magasabb függő szituációba épül. A kisebb hatalmi egységek nagyobb centrum vagy centrumok alatt dolgoznak. A szakmai, gazdasági, igazgatási vagy politikai fölérendelt hatalomhoz nem csupán az intézményi rend hivatalos útjain lehet eljutni, vannak eltérő mellékutak vagy mellékutakból nyíló főutak. A függőségnek ezek az útjai azért fontosak, mert a gyógyításhoz eszköz, káder, épület stb. kell, ezek színvonalától függ sokszor a gyógyító munka minősége. Ezért az alsóbb függő szinteket nemcsak a pozicionális és intézményes, hanem a személyes bizalmi viszony is számottevően alakítja. Itt a hatalomtól vagy hatalmakhoz való közelség, távolság, rokonszenv, ellenszenv is szerepet játszik, s dönt abban, hogy milyen bizalommal és eszközellátással tudja vezetni osztályát, kórházát, klinikáját a felelős vezető. (En-
167
nek mutatója, majd látni fogjuk, egy egység felszereltsége, műszerezettsége, státusokkal való ellátása.) A függőségi viszonyokban a centralizált hatalom hierarchikus viszonyai tényleges kiskirályságok uralmi helyzetét teremtik meg (kiskirályjellegét erősíti, hogy nem csupán egy központi szervtől függhet, hanem lehetséges személyes-intézményes szálakon más „felső" kapcsolatot is igénybe venni).
Ez a hierarchikus függés külső - első látszatra szakmai, azonban a szakmainál lényegesen átfogóbb. Egy vezető főorvosnak, professzornak vagy osztályvezető orvosnak nemcsak szakmai hatalma van, hanem egzisztenciális döntési joga is. Igen gyakran egy kézben összpontosul a mindenoldalú hatalom: a szakmai, a bürokratikus, a tudományos és a politikai hatalom is. így a főnök elől gyakorlatban semmilyen úton nem térhet ki a hierarchiában alárendelt orvos.
Ha az orvos nincs a hierarchia valamelyik önálló (vagy viszonylagosan önálló) döntési lehetőségeinek posztján, vagy nincs valamilyen olyan hiányszakmában, ahol nem kapni orvosutánpótlást, és fontos, hogy megmaradjon, akkor sehol önmagát vagy nézeteit főnökétől eltérő módon nem képviselheti. Az alsóbb orvosi szinteknek valójában nincs képviseletük. Nincs lehetőségük szolidáris kapcsolatok teremtésére, nincs mód önvédelmük szervezésére. Nem tudnak a magasabb sarzsival szimmetrikus viszonyt
168
kialakítani. Csak az a munka, az az eszköz jut számukra, amit „fentről" biztosítanak, illetve amit fentről kiharcoltak vagy kiudvaroltak, vagy amit a felsőbbség méltányosnak ítélt. Bármilyen lépés vagy kilépés csak a főnök megnyerése után, annak beleegyezésével történhet. Mindenfajta méltánytalanságnak éppen úgy kiszolgáltatott, mint az esetleges bekövetkező „jónak" is.
Ezekben a függőségi rendszerekben csak fentről lefelé haladhatnak a döntések, aki „lent" van, annak felfelé kell orientálódnia (a „lent" a következő lépcsőhöz képest mindig viszonylagos), mert csak a „felsőbbség" megnyerése útján tud bármiféle előnyhöz, de gyakran még munkához vagy a munka feltételeihez jutni.
A függőség azt is jelenti, hogy a beosztott orvos érdemes és értelmes szakmai tevékenységet csak akkor tud folytatni, ha ezt a függő viszonyt és engedelmességet elfogadja, ebbe minden értelemben beleilleszkedik, ez annak a feltétele, hogy vice versa az orvosi rend védelmét és támogatását élvezhesse. Az orvosi renden belül a kiskirályságok totális rendszerűek: sem dolgozni, sem keresni, se tudományos produktumot létrehozni nem lehet a főnök egyetértése és támogatása nélkül. Ezért verseny abban is van, ki hogyan felel meg a csaknem teljhatalmú vezető orvosnak: a legtöbb helyen nem lehet eltérni a főnöktől, másképpen látni, másképpen tenni, máskép-
169
pen vélekedni a hely vagy a kegy elvesztésének kockázata nélkül.
A viszony egyik külső jele a szimbolikusnak tekinthető tegezés-magázás - nálunk különösen - feudális viszonyt rögzítő öröksége. Az orvosi hierarchiában elég általános a nép nyelvén szólva a „csendőr pertu", amikor a magasabb rangú úgy tegezheti le az alatta lévőt, hogy annak nincs joga a visszategezésre - mint ahogyan a csendőr is a parasztot, cigányt, gyanúsítottakat. (A dzsentri tegezésnél a rangbélinek kötelező a visz-szategezés.)
Vagy a másik jelenség, ha nem is ennyire pregnáns, az a tudományos dolgozatoknál bevett szokás, hogy a társszerzők sorában a nevek között a legelső az osztályvezető főorvosé, illetve professzoré, akinek az osztályán dolgozik a publikáló kutató - akkor is, ha a munkához a nevén kívül semmivel sem járult hozzá.
(Egyébként a hierarchikus különbségeket itt is, másutt is jól lehet mérni az egy főre jutó négyzetméterek arányaival és a berendezési tárgyak forintösszegekre átszámítható nagyságrendjével.)
Egy vezető orvosnak akkora a valóságos hatalma, hogy még azt is megengedheti magának, hogy demokratikus legyen - különösen akkor, ha biztonságban érzi magát az elosztó és kontrolláló szervektől. Megengedheti magának, hogy egyenrangúnak tekintse beosztott orvosait, hogy
170
meghallgassa és figyelembe vegye szempontjaikat, hogy partnernek tekintse munkatársait, sőt talán még azt is, hogy nyílt légkörben vezesse osztályát. Egy ilyen demokratikusan szerveződött egység azonban nem a valóságos felépítés hatalmi struktúraviszonyait fejezi ki, hanem inkább eltér attól, eltér a kötelező szabályoktól, a megszokott magatartástól, kilép a kialakult, elfogadott vezetési módokból, mondhatnánk, „deviáns" a megszokotthoz képest. így aztán aki ilyen viszonyt képes kialakítani, az nyilvánvalóan nemcsak erős egyéniség, hanem biztos és kontrollálható szaktudással is kell rendelkeznie, és mindenképpen bizalmat élvező vezetői módszerekkel kell dolgoznia.
A hierarchikus függés legkisebb ártalma, amit a szervilizmus okoz, az elhallgatott (elhallgattatott) vélemény és ennek következménye, a jellemtorzulás - ami ebben a humán felelősséget igénylő szakmában legalábbis kockázatos. A jellemhibánál is nagyobb ártalom az, amit a kontrollálhatatlan hatalom működésében, tartalmában hoz magával. A szigorú alá- és fölérendeltség rendszeréből következik a magasabb beosztású döntő szava a gyógykezelésben, ami kétségbevonhatatlan, s a tudáson kívül tekintélyelven is alapszik. A magasabb rangban lévő gyógyítási módszerének akkor is érvényesülnie kell, ha a kisebb beosztásúnak valami jobb elképzelése van, sőt ha a magasabb rangú tévedett. Ezt a beosz-
171
lott orvosok tudják, látják és hagyják is, hiszen munkájuk békéje fontosabb, orvosi egzisztenciájuk kockázata nagyobb, mint a gyógyítás kockázata. Az erőszak, az elhallgattatás, a hízelgés még a legjobb orvos vezetése esetén is önmagában hordja a vezető-vezetett viszony gyógyító munkájára is kiható ártalmát.
Súlyosbítja a függő helyzetet az orvosok elosztása és a küzdelem az állásért. A legvonzóbb szakmákba, a legjobb helyekre - ami lehet szakmai-tudományos érdekű, pénzérdekű, presztízsérdekű - nehéz a bejutás. (Láthatjuk a betegorvos arányt mutató táblákon.) A jó helyekért sorban állnak az orvosok: a kezdő helyekért a fiatalok, a magasabb posztokért az idősebbek -ezért a protekciónak, sőt még helyenként a korrupciónak is meglehetősen tág tere van. Ezzel együtt a kiszolgáltatottság is nő, hiszen az egyik orvos könnyen leváltható egy másik, kéznél lévő, esetleg sorban álló orvosra, az egyik felfelé nem engedelmeskedő orvos vagy főnök egy kezesebb vezetőre vagy beosztottra stb. Ezért, ha valakire „megharagszik a főnöke", a zárt, ellenőrizhetetlen helyzet miatt sokféle módon lehet megkeseríteni, megnehezíteni az életét: a munkalehetőségektől az életkedv megfosztásáig lehet packázni azzal, aki nem engedelmeskedik vagy más utat követ. Az orvos kiszolgáltatottsága a függőségek rendszere miatt olyan, hogy bármi
172
megtörténhet vele, anélkül hogy bárhonnan, bármilyen védelmet vagy segítséget kaphatna. Ilyen esetben az „engedetlen" orvos vagy visszasimul a hierarchia kötöttségébe, ha a pályán akar maradni, vagy jobb, ha „veszi a kalapját" és új főnököt keres. A lehetséges szabadság, ami meglehetősen korlátos a már említett „jó helyek" szűkössége miatt - pusztán annyi lehet, hogy egyik kórházból a másikba megy. Ez viszont egyik-másik igazi orvosoligarcha szemében zászlót elhagyó, hazaárulással egyenértékű hűtlenség, ha nem a helyhez kötött jobbágy engedetlen lázadása, s az elbitangolt orvos után hosszú kézzel gyakorta utánanyúlnak, és helyzetét nehezítik, ha nem kockáztatják még az új helyen is.
Egy fiatal orvos számára, mivel van ideje és tiszta lappal indul, talán van is valamilyen lehetőség, hogy találhat egy ideális főnököt, vagy kivárhatja - ha van türelme és ideje - sorát. Van lehetősége arra, hogy esetleg újonnan alakítsa szakmai programját és életét, a középkorú orvosok számára viszont a különvélemény miatt kötelező helyváltás más súlyosabb következményekkel járhat.
Orvosi iskolák felszámolásának, illetve megszüntetésének sok esetben lehetnek tanúi az egészségügyben járatos és arra figyelő emberek. Amikor megöregszik, nyugdíjba megy vagy meghal egy-egy iskolavezető orvos, nemigen fordul elő, hogy továbbéljen az az orvosi iskola,
173
amit megteremtett. Ha az új főnök belép - aki már várakozási listán volt valahol másutt - , csaknem az első lépése, hogy a régi iskolát szétrobbantsa vagy lassan felszámolja. Az egyik ok kétségtelenül a koncepciókülönbség lehet, ami viszont együtt jár saját hatalmának biztosításával. Terheli az előd számára mindenképpen kényelmetlen tekintélye, zavarja az összeforrott kollektíva, nagyobb biztonságot talál akkor, ha az új „stáb", amit létrehozott, tőle függ, az emberek neki köszönhetik pozíciójukat és munkalehetőségüket. Sok iskola megszűntének kára mellett az okozott emberi válságok ártalma sem jelentéktelen, s az, hogy az ott maradó orvosnak, ha a régi iskolát folytatni akarja, vagy helyet kell változtatnia, vagy úgy kell ott maradni a régi helyen, hogy szakmai meggyőződését elhallgatja vagy feladja, hogy munkája biztosítása érdekében az új vezetőnek megfeleljen.
Minél magasabb posztot vagy pozíciót foglal el egy orvos, annál több lehetősége van elvben a betegek, az eszközök és a gyógymód megválasztására. Ahhoz, hogy megfelelő eszközökkel és megfelelő „beteganyaggal" rendelkezzen, ehhez ebben az általános hiányszituációban az alku lehetőségének, illetve a döntés befolyásolásának közelében kell lennie, és bírnia kell az elosztó és kinevező szerv bizalmát. A cél az, hogy a legjobb körülmények között a legjobban tudjon gyógyítani , ehhez pedig hely, döntési jog és eszköz kell;
174
mindehhez pedig csak akkor juthat, ha a hierarchia megfelelő szintjén van. Ezért a gyógyítás lehetőségéért vívott harc sokszor hatalmi küzdelemmé válhat, presztízsérdekkel keveredhet, mögüle pedig eltűnhet az eredeti cél, az, amiért a küzdelem eredetileg elindult: a gyógyítás magasabb szintre emelése. A hatalmi harcnak pedig sok csapdája van: célvesztés, céltévesztés, az emberi viszonyok romlása, az antidemokratikus reflexek erősödése, a személyiség rugalmasságának elvesztése, kritikátlanság és a „megszerzetthez" mindenáron való ragaszkodás.
A zárt típusú hierarchiákban és függőségi rendszerekben - mint amilyen az orvosi rend és az egészségügyi rendszer - ha valaki vezető posztra kerül, annak tisztában kell lennie ezekkel a veszélyekkel: a vezető sokszor személyes bizalmi szálon függ, és felfelé kell megfelelnie, mert mindent onnan kap: hatalmat, eszközt, státusokat és főként bizalmat. Hatalma nem azoktól függ, akik „felett" gyakorolja, és nem is azoktól, akiknek az érdekében létrejött az egész szervezet. Hiányzik is az a jelzőrendszer, amelyik folyamatos érdemi kontrollal támogatná vagy korrigálná a vezető munkáját.
Minél nagyobb a hatalma - és nagyobb biztonságban van - , annál kevésbé szorul az alatta és körülötte lévők támogatására, elég az engedelmességük is; minél kevésbé fontosak, annál kevésbé kell figyelni rájuk; minél biztosabb a hata-
175
lomban, annál jobban erősödik magabiztossága, magabiztosságával hite önmagában, s önhi-tének növekedésével egyre feleslegesebbnek, sőt munkáját zavaró destrukciónak érzi a kritikát és beleszólást.
Ezt a habitust nem a személyes alkat alakítja ki, hanem a szervezet működésének jellege, bár belül egyéni variánsoknak viszonylag széles skáláját találhatjuk - a teljhatalmú diktátortól a másokra figyelő, türelmes, tanulva tanító demokratikus vezetőig - , de nem kétséges, hogy a struktúra vonzása antidemokratikus irányba (húz)hat.
A demokratikus ellenőrzés és felelősség hiánya a visszacsatolás nélküli hierarchiákban a kontrollálatlan hatalom érvényesülése felé tendál, amely fent is, lent is menthetetlenül eltorzítja a célokat, a szakmát, az embert, az emberi viszonyokat. Ha a munkatársakból alattvalók válnak, ha szervilitásba kényszerülnek, a vezető az egyetlen kontrollt veszti el, azokét, akik igazából ismerik munkáját, akik erényeit és hibáit is a legközelebbről látják. Aki ettől megfosztja a vezetés kényelme miatt önmagát, a körülvevő kritikátlan meghunyászkodásban előtt-utóbb elhiszi saját nagyságát, önmaga szobrává merevedik, rugalmatlansága egy idő után képtelenné teszi, hogy továbblépjen, s itt már szakmai fejlődése is veszélybe kerül, magára marad a kivívott kritikátlansággal, a szervilis orvosok kórusával, a
176
harc közben elfeledett tudással, a továbbrohanó ismeretek átvevési képtelenségével, és az esetleges győzelem mögött a cél már az eszköz, a hatalom öncélú birtoklásává válik.
Bekövetkezhet az emberek elvesztése a másik oldalon is: a pozícióharccá vált érdemi küzdelem, ami a fensőbbség megnyeréséért folyik, szükségképpen szembefordít az azonos szinten álló vezetőkkel is: hiszen a szűkösen rendelkezésre álló eszközök elosztásáért folyik a küzdelem, s ebben a többiek inkább konkurensek, csak ritkán szövetségesek és alig-alig szolidárisak.
A szellemi, emberi, sőt alighanem szakmai „épséget" és fejlődési rugalmasságot csak az őrizheti meg egy ilyen hierarchiában, aki nem válik saját kinagyított és csodált ideálképévé, aki nem elnyomja, hanem felszabadítja munkatársai kritikáját, és attól megújulni képes, aki tud kérdezni, és tud a válaszra figyelni, aki elismer jobb választ is a kérdésére, mint amit saját maga adni tud, s aki mindennek ellenére tud distanciát tartani a kapott hatalom értéke, saját képességei és a feladat fontossága között.
Hiszen a kontrollálatlan hatalom nemcsak hogy nem kedvez a hatalomban lévőnek, hanem - paradox módon - hatalma mindenáron való megtartásának kiszolgáltatottjává teszi.
177
A FÜGGŐSÉG ERŐSÖDÉSE A PIACI KISZOLGÁLTATOTTSÁGGAL,
AZ A BIZONYOS HÁLAPÉNZ -AZ ORVOS OLDALÁRÓL31
Az orvoslás és az egészségügyi ellátás egyik leg-kétértelműbb, legsikamlósabb - hogy ne mondjuk, legpikánsabb - oldala nálunk a hálapénz, vagy orvosi tolvajnyelven: a paraszolvencia. Érdek és erkölcsi feszengés, önkéntesség és indirekt kényszerítés, a kiszolgáltatottság vállalása az elnyerendő haszon érdekében, morális elítélés és praktikus megengedés érvényesülnek a hálapénz gyakorlatában. Már maga a kifejezés is bizarr, mivel nem ildomos borravalóról, csúszópénzről beszélni, de a hála a köznapi felfogásban sosem váltható meg pénzzel, és amit pénzért vesznek meg, azért nem jár hála.
A beteg viszonyánál láttuk, hogy a hálapénz az, ahol az orvos is, a beteg is kilép a rosszul rájuk szabott egészségügyi rendszerből, és egymásra játszva próbál a helyzetén javítani, mégpedig mindkét oldal a saját helyzetén. Tehát a beteg, hogy jobban bánjanak vele, az orvos, hogy korrigálja alacsony fizetését. Kilépnek a kötelező körökből: a beteg nem hisz az ingyenes kezelés eredményességében, s az egészségügyi ellátás működése és emberei jórészt meg is hagyják ebben a hitében, sőt olykor meg is erősítik benne. Ezért miközben az orvosi hivatás nimbusza meg-
1 7 8
szenvedi ezt, és sérül az elfedett piaci viszonyok miatt, az orvos mégis haszonélvezője ennek a veszteségnek.
Hálapénzt az orvosoknak valóban csak viszonylag kisebb rétege kap (25-50%-a). Különösen a csillagászati jövedelmek összpontosulnak, elsősorban a csúcsokon, a manuális szakmák csillagainak a kezében - és a betegek tömegével sűrű kapcsolatban lévő általános, körzeti orvosok jövedelmeként. így a hálapénz, bár egyáltalán nem terjed ki az orvosi kar egészére, megítélésében mégis érinti az egész orvosi rendet. Ezt a pénzmennyiséget, amely az orvosok kezébe vándorol, mintegy négymilliárd forintra becsülik. Figyelembe véve, hogy vannak szakmák, ahol nem kapnak pénzt az orvosok, és vannak orvosok, akik valóban nem fogadnak el, ezért ez az összeg igen egyenlőtlenül oszlik el az orvosok között, komoly társadalmi, hogy ne mondjuk, osztálykülönbségeket teremtenek az orvosi renden belül. Aligha van még egy szakma, ahol ekkora a (fél-) legalizált jövedelemkülönbség, mint itt, 3000 és 30 000, vagy 5000 és 50 000 forint havi jövedelem között tizenötszörös különbség lehet. A szélsőséges különbség erős belső feszültséggel jár, ezért is van sz,ükség olyan fegyelemre, alávetettségre, hallgatásra, ezért is fontos az antidemokratizmus. Ezért az sem engedhető meg, hogy nyíltan beszéljenek bármiről, mert a „lényegről", a keresetről nem eshet szó, azt homály fedi,
179
még a legközvetlenebb munkatársaknak is csak becsléseik vannak a paraszolvenciáról, a valóságosjövedelemről. Vigyázni kell arra is, nehogy a „páratlanok", tehát a kis jövedelmű orvosok megszerveződjenek és fellépjenek. Ezért van mindenki az ellen, hogy ez a jövedelem nyílttá tétessék. Ezért „paralizál" sok orvost a „para": amiről nem beszélünk, az nincs, ezért is tartják védőpajzsként maguk elé a szocialista tabukat, az érinthetetlen elvet: „az ingyenességből pedig nem lehet engedni", hiszen ha nyílttá válna, ami tényleg megtörténik, és árat szabnának annak, aminek így is ára van, annak következményeit senki nem vállalja: egyik oldalon a beteget tényleg be kellene biztosítani az orvosi költségek miatt, másik oldalon az eddig adózatlan jövedelem nyílt kontroll alá kerülne.
Ha valóban igaz az, hogy a „párában" részesülő orvosok jövedelme megsokszorozza az alapfizetést, miért beszélünk mégis a kiszolgáltatottság szituációjáról a hálapénzzel kapcsolatban?
Az orvost többszörös függőség köti a hálapénz elfogadásakor: erősíti a függését az egészségügyi kormányzattól, amelyik igen különböző módon foglalt állást a hálapénzről az idők folyamán. Amit „sikamlós kétértelműségnek" neveztünk, az éppen ebben a viszonyban érvényesül. Mivel a para nem legalizált, hanem legjobb esetben elnézett (rossz vagy jó szemmel), de már
180
volt tiltott, sőt büntetett cselekedet is, és minden kollektívának igen erős a memóriája (még abban is, amit egy előző generáció élt át), bizonytalan abban, hogy mikor, milyen intézkedésre - esetleg „szélfúvásra" vagy átalakuló egészségügyi döntések nyomán - hagyják meg vagy szüntetik meg a hálapénz áramlását. Hiszen egy tollvonással egyik napról a másikra ismét elítélendővé és büntetendővé lehet tenni. Ez lehet egyik oka annak, hogy az egészségügyi rendszer egészének komoly kritikájára éppen az orvosok részéről addig nem kerülhet sor, amíg ez a szoros anyagi függés a jogilag tiltott, erkölcsileg elítélt, de hallgatólag jóváhagyott és elnézett párától megmarad.
A központtól való függés ezzel még jobban erősödik, mert el kell fogadni, le kell nyelni számos „rendeleti békát", ha mindennek fejében hagyják a hálapénz változatlan továbbáram-lását. 3 2
Erősíti a függést a szorosan vett orvosi hierarchiában a főnöktől is. Hiszen nem kell az egészségügyi intézkedések átalakítása hozzá, teljesen elég a rossz szemmel nézett orvost, ha nem felel meg a főnökének, áthelyezni, rosszabb helyre tenni. Vagy nem is kell áthelyezni, elég átrendezni a betegek csoportját, elzárni az orvost a kereseti forrásoktól. Nyilván azt a főnököt kritizálni, amelyik lehetővé teszi, hogy beosztottjai keressenek, akkor is kockázatos, ha nem lennének
181
az orvosi hierarchiában a felettesnek más eszközei is a nem megfelelően alkalmazkodó beosztott megfékezésére, mint a jövedelemcsökkentés.
Nem lehet az egészségügyi rendszert kritizálni, nem lehet a felettes munkáját, személyét, vezetési politikáját bírálni, hiszen ezek mind rendelkeznek a munka- és a kereseti lehetőségek felett: az intézményes és az intézményen kívüli lehetőségek felett is. Ugyanakkor ebben a függési hierarchiában a kollégákkal sem jöhet létre szolidáris viszony (ez nem tévesztendő össze a rendi összetartással, az orvosi céhen belüli viselkedési szabályok betartásával), hiszen kemény egyéni verseny folyik a pénzszerző helyeken a bevételért, a piaci érdekekért, a főnök megnyeréséért, s ez nem kedvez a szolidaritás erősítésének. A vezető számára is biztonságosabb, ha nem engedi kibontakozni az egymásrautaltságot, hanem belül is tudva-tudatlan erősíti a versenyt és ezzel a függést is.
A hierarchikus függőségi rendszerek mellett a pénz kiszolgáltatottságot hoz létre „lefelé" is, tehát az orvos a betegektől is függ. Itt, ha nem is változik meg a beteg kiszolgáltatottsága, de azzal, hogy fizet vagy nem fizet, illetve mennyit fizet, valamelyest „kézben tudja tartani" az orvos figyelmét és érdeklődését, és viszonozni is tudja az orvos gyógyító sikerét vagy gyógyító erőfeszítését.
182
Viszont éppen azért, mert nem tiszta a helyzet - ahol mindenki világosan és nyíltan tudja az „árat", tudja, hogy kinek mennyi „jár" (hiszen elvben senkinek nem jár semmi) - , ez a kettős szituáció kétszer olyan kétes helyzetet hoz létre.
A beteg bizonytalan helyzetben van, mert nem tudja, kell-e és mennyit kell fizetni: a „mennyit adjak?" bizonytalanságát a betegnél a „mennyit kapok" bizonytalansága követi az orvosnál. A helyzet kettősen is kínos, előfordulhat, hogy az orvos nem is akar pénzt kapni, etikája általában vagy abban a konkrét esetben tiltja, hogy elfogadja, mégis, a betegek vagy az orvoskollégák pressziójaerős. Ellenkezője is adódik, amikor az orvos elvárja a pénzt, de hívőén makacs páciensek az ellátás ingyenességét vallják. így aztán elkezdődik egyik esetben egy felfelé való licitálás, ha a hálapénz fizetése a betegnél presztízsügy; vagy ha a beteg „öntudatos", lefelé licitálhat, egészen a zéróig.
Függő azért is az orvos helyzete, mivel ezt a második jövedelmet már szokás és becslés alapján betervezik a családi költségvetésbe, mégis állandó a bizonytalansága. Ki van téve mindenekelőtt a piaci ingadozásnak, vagyis, hogy az embereknek van-e pénzük, és mennyi, rászánnak-e a gyógyításra pénzt, és mennyit szánnak rá; ki van téve a sajtónak és a propagandaáramlatoknak, amelyek időnként hangsúlyozzák az ingyenességet, morálisan elítélik az orvos pénzelfoga-
183
dását, és biztatják, olykor uszítják is a betegeket az orvosok ellen. így, ha csökken a pénz áramlása, nő a verseny az orvosok között, azok között, akik a „piacból élnek", akiknek a gyógyítás is piaci érdek, s akiknek hatalmi eszközeik vannak arra, hogy a szűkülő piacból kipréseljék megszokott járandóságukat, a betegek és a többi orvos rovására is. Ez az amúgy is kevéssé létező szolidaritást a párával rendelkező orvosok között még jobban szétzilálja, mivel itt a piaci „farkastörvények" is érvényesülnek.
Két rendszer csúszott itt egymásba, ahol az egyik a másik hibáját sajnálatos módon felerősíti: elégtelen ellátás, szűkösség, hiányok, ebben a zsúfolt betegellátásban alacsony egészségügyi dolgozói fizetésekkel társult, s a „korrekció", hogy j obb legyen az ellátás, a gyógyítás bizonyos elemeit fizetővé tette, anélkül hogy a társadalombiztosítás ezt támogatná vagy kiegyenlítené - hol a rossz lelkiismeretet, hol a cinizmust növelve a pénz elfogadásával.
így került be az orvosi kiszolgáltatottsági rendszerbe a piaci mint a feudális struktúra és a centralizált egészségügyi kormányzat mellett fellépő, az előbbiektől eltérő önálló mozgatóerő, amely sajátos módon éppen a hierarchikus függést erősíti, és a centrum hatalmát az orvosok fölött.
A hálapénz létrehoz egyfajta, a központtól független autonómiát, de létrehoz egy másfajta,
184
erős piaci függőséget; erősíti a rossz szerkezetek összejátszását és ezek fennmaradását, mert ennek a rendszernek a haszonélvezői eltűrik egy rossz szerkezet továbbműködését, ha náluk is eltűrik azt, hogy érintetlenül maradjon ez az anyagi mozgástér. Tehát ez a kölcsönösség az, ami konzervatív irányban a meglévő megőrzését és stabilizálását szolgálja.
ESZKÖZELLÁTÁS MINT HATALOM ÉS MINT A HATALOM FÜGGVÉNYE
Ez a század többet fedezett fel az orvostudomány - gyógyítás, diagnosztika, technika, gyógyszerek - terén, mint a megelőző évszázadok összessége. Mégis az orvostudomány válságáról beszél nemcsak a nyugat-európai - különösen amerikai - radikális kritikai irodalom, de még a tudományos igénnyel mélyebben vizsgálódó orvosszociológiai munkák egy része is. A kritikák a gyógyítás módszereit, az új technikák és gyógyszerek elterjesztésének monopolista üzleti útjait érintik, az orvosi hatalom növekedését, a társadalmat átható széles körű medikalizációt bírálják. Sok kritika éri a legfejlettebb gyógymódok osztálytartalmát is, nevezetesen azok nem, vagy lassan terjednek túl a domináns osztály kezelésén.
185
A nyugati világ tudományban vezető országai nagy pénzzel és óriási apparátusokkal folytatják a kutatást, és valóban káprázatos eredményeket tudnak felmutatni. A felfedezések terjedésének egyik motorja - és korlátja is - az üzlet; a másik indítéka a domináns osztály önvédelme és önfél-tése, hogy a legkorszerűbb eszközöket fejlesszék ki és a legszínvonalasabb intézményeket biztosítsák maguknak, gyógyulásuk érdekében.
Amikor a gyógyszerek, a különféle technikák és gyógyítási eljárások még nagyon drágák és egyediek, első lépésben a társadalmi csúcsok és az orvosi csúcsok juthatnak csak hozzá (magánklinikák, gazdag magánbetegek stb.). Két típusú társadalmi mozgás töri át a korlátokat, hogy az új gyógymódok (technikák, gyógyszerek stb.) elterjedjenek, és kikerüljenek egy szűk, privilegizált réteg használatából: „fentről" a profitérdek, „lentről" a társadalmi mozgalom és a biztosítások demokratikus kiterjesztése. Ezek teszik tömegessé az új metodikákat, s a terjedés úgy halad fentről lefelé a társadalmi hierarchiában, ahogyan ez a kétoldalú mozgás diktálja.
A gyógyszer- és műszeriparról tudni kell, hogy a legjövedelmezőbb iparágak közé tartoznak, ezért a profitérdekeltség nagyban hozzájárul az új eszközök termelésének növekedéséhez és széles körű terjesztéséhez. A magas nyereséget a gyors megújulás biztosítja: az új gyógyszerek és műszerek árát egy ideig - míg monopolizálni
tudják - magasan lehet tartani, de a verseny ezt is hamarosan leszorítja - ez sarkallja a gyárakat állandó megújulásra. A lentről induló harc, amelyik a tömegek érdekeit képviseli, azokon a védelmi és önvédelmi szervezeteken keresztül folyik, amelyek a gyógyítás demokratizálásáért és az új, jó módszerek tömeges elterjesztéséért küzdenek.
Az új és drága eszközöket és gyógyszereket tehát nem mindenki kapja meg, mert a biztosítás is korlátozottan engedélyezi, és nem minden gyógymódnak téríti meg az árát.
A tömegtermelés üzleti érdeke és a szociális intézkedések nyomán a gyógymódok terjedése a társadalmi fontosság lépcsőjén „lefelé" halad, lépésről lépésre, bár előfordulhat, hogy bizonyos gyógymódok terjesztésében ugrás áll be (például a penicillin útja), mások viszont megrekednek egy szűk felső réteg gyógyításánál (például érbeültetések, csont-ízület protézisek), ismét más gyógymódok egyedi életmentésnél szélesebb körbe nem juthatnak el (pl. szervátültetések), így a gyógyulás és az életben maradás esélyében az osztálykülönbségek játszanak szerepet. Nálunk az új találmányok, az új gyógyszerek terjedési lehetősége többszörösen kötött.
Nekünk hármas hátránnyal kell számolni: először az alacsonyabb nemzeti jövedelemből következő kisebb hányaddal, a döntésekből következő kisebb aránnyal; másodszor a megszorítá-
1 8 6 187
sok az évek alatt kumulálódó hatásának hátrányaival az infrastruktúrában; harmadszor pedig az eladósodásból, általános népgazdasági gondokból és importkorlátozó gazdálkodási módból következő devizamegszorításokkal. Élesen fogalmazva: az elmaradottság oldalán kórházaink zöme, mindenképpen úgy tűnik, a hátrányosabb helyzetű, alacsonyabb társadalmi osztályok ellátási szintjeihez áll közelebb. Akkor is, ha a szociális gondoskodás hazai előnyei és az ellátási különbség szűkösségének általános volta e hátrány szélsőségeit csökkenti és jobban egyenlősíti.
Az egészségügyi ellátás - mint már beszéltünk róla - a költségvetés függvénye, a központi alapból „juttatnak" számára, tehát minden népgazdasági megszorítást, ami a költségvetést érinti, először is a költségvetési tárcák, így az egészségügy érzi meg leginkább.
Az új technikák elterjesztésében még súlyosabb a helyzet, mivel ez még a költségvetés korlátozásához képest is szigorúbb: devizakorlátozás keretébe ütközik. Ahogyan az iparban a modernizálás relatív lemaradása egyértelmű a fejlettebb országokhoz képest, az egészségügyi ellátásban ez a lemaradás még erősebb. Hiszen ha az ipari fejlődésben, ahol a lépéstartás szándéka nem kétséges, mégis akkora a lemaradás, ahogy panaszolják, akkor ott, ahol költségvetésből él a „támogatott ágazat", és az nem a produktív ter-
188
meléssel, hanem improduktiv szférával, ott is „csak" az emberrel, mégpedig a meghibásodott - hogy ne mondjuk - , selejt emberrel foglalkozik, annak nyilván a központi keretek, különösen a devizakeretek elosztásáért folyó versenyben áthidalhatatlanul nagy hátrányokkal kell megbirkóznia.
Ennek ellenére bekerülnek gépek az országba, bekerülnek újfajta gyógymódok, gyógyszerek. Vannak világlátott orvosok, akik látják a lemaradást, és tudják, hogy hogyan kellene felzárkózni, esetleg módjuk is van bizonyos eszközök megszerzésére. Vannak olyan betegek, akik életének értéke fontosabb másokénál, és ha megbetegednek, megpróbálják behozni számukra a legfejlettebb technikát, a legjobb gyógyszereket. Ami behozható, akár központi, akár egyedi úton, az eleve korlátozott, szűk körű, tehát fokozottan érvényes rájuk mindaz, ami a korlátolt, szűkös, hiányjellegű anyagok elosztására jellemző. így aztán az általános lemaradáson belül bekerülő szűkös eszközök elosztása még élesebben állítja szembe a jobban ellátottak szűk körét és a gyengébben ellátottak tömegét.
Az egészségügyi szervek egyes intézményei -sőt egyes osztályai - között az egyenlőtlen ellátásból és egyenlőtlen viszonyok miatt feszültségek alakulnak ki, amelyek jogos méltatlanko-dást váltanak ki, ugyanakkor a kiemelkedő utolérésére ösztönöznek.
189
A különbségek feszültségében nem egyszerűen a verseny ténye, hanem az emberéletek kockázati különbsége a tét. Mivel bizonyos életet vagy aktivitást mentő beavatkozásra nem kerül mindenkinél sor, sőt csak szűk körre terjedhetnek ki a szűkös eszközök és a kapacitás korlátai: ezért van hosszú sorbanállás a szívműtéteknél (másfél-két év), a művesénél (több száz ember), sok más helyen, ahol a várakozók közül a kiválasztott valóban életet vagy életkönnyítést kaphat, míg a többiek helyzete (élete) kétségessé válik. Korlátozott behozatal miatt nálunk sokkal kevesebben kaphatnak például az érszűkületesek közül műeret, és maradhat meg a lábuk, ezért kaphatnak sokkal kevesebben csípőízület-pótlást (protézist), és maradnak sánták, mint más, fejlettebb országokban.
Az importkorlátozás azt is jelenti, hogy a cukorbetegek egy része nem jut a már beállított inzulinfajtához, a hályogosok a szemet megmentő cseppekhez; az infarktusos szívét elindító vagy a ritmust biztosító beépített kis gép (fibrillátor, pacemaker) nem biztos, hogy a legjobb módon működik és működtet. Lehet azt mondani, hogy eddig is hiányoztak ezek a műszerek, miért kell éppen ebben összemérni magunkat a másban is magasabb ellátást mutató országokkal? Az érzékenység itt sokkal erősebb, mint más tárgyakban, a hiány létérdekében, életében, fájdalmában, elemi képességeiben érinti az embereket, s
190
ezért súlyosabban, mint más „hiánycikkekben", hiszen itt, túl a termelékenységi mutatókon és a nemzeti jövedelem által meghatározott helyünkön, az emberi élet és egészség értékének devalválását nehéz elfogadni.
Nem csupán az import műszerek és gyógyszerek azok, amelyeknek a korlátozása valóban a gyógyítás eredményességét kockáztatja, hanem hosszú listát lehet készíteni - és havonta meg is kapják a kórházak - azokról a szükséges gyógyszerekről, amelyeket itthon állítanak ugyan elő, mégsem írják fel vagy adhatják a betegnek, különösen erős devizakorlátozások idején, amikor az alapanyag hiányzik, vagy a gyógyszerexport növelése kerül előtérbe. így sokszor nem lehet hozzájutni a legegyszerűbb fájdalomcsillapítóhoz, mint amilyen az Algopyrin, a legegyszerűbb nyugtatóhoz, mint amilyen az Andaxin, a legegyszerűbb altatóhoz, mint amilyen a Noxiron, az egyszer használatos fecskendőkhöz stb. Tehát nemcsak az olyan drága eszközökben, mint a komputertomográf, jelentkezik a hiány, hanem néha a legegyszerűbb fájdalomcsökkentő és az életműködéshez szükséges szerekben is.
Az egészségügy tárgyalási pozíciójának gyengeségét mutatja az is, hogy még a hazai forrásokból kielégíthető gyógyszer- vagy műszerszükségletét sem tudja mindig megoldani. A műszergyárakkal és a gyógyszergyárakkal való tárgyalásaiban csak javasló és/vagy kérelmező a szerepe,
191
míg azok saját érdekeltségrendszerükben gazdasági céljaikat teljesítik, és nem az itthoni egészségügy igényeinek kielégítése a legfőbb érdekük. Ez nem is lenne baj, ha az egészségügy szabadon importálhatna mindabból, amit itthon nem kap meg, de erről - láttuk - szó se lehet. így nemcsak a költségvetés elosztásában, a devizakorlátozásban van hátrányban az egészségügyi szervezet, hanem mint vevő és rendelő is, mivel az iparigazdasági döntéseknél sem kerülhet a gazdasági érdek vonzáskörébe.
Az ideális progresszív ellátásnak az elve, hogy a legmagasabb színvonalú intézmények ellátásához - például országos intézet - kellenek a legmagasabb színvonalú eszközök. Az elvet a gyakorlatban megtörik először a kivételezett kórházak, aztán a kivételezett orvosok.
A kórházak, rendelők felszereltsége, de a kórházon belül az egyes osztályok felszereltsége nem aszerint vagy nemcsak aszerint különbözik, hogy országos intézet-e, vagy mi a funkciója, hanem hogy az egészségre fordított szűkös keretek - különösen a devizakeretek - elosztása során az illető osztály vagy kórház milyen helyezést ér el, vagy milyen előnyöket tudott kivívni magának. Ezért nem a progresszív betegellátás lépcsőjén halad, hanem ezt keresztezi az orvos személyes vagy társadalmi viszonyaiból származó „helyi értéke", az elosztó hatalomhoz való közelsége vagy távolsága.
A kórházigazgatóknak a jó összeköttetésekkel rendelkező orvosok részben kényelmetlenek, mert kibújnak a hierarchiából, és a „fejük felett" harcolnak ki döntéseket, részben „jól jönnek", mert segítői lehetnek a fejlesztésben. Lehetséges, hogy az elosztásban az igazgató más osztálynak juttatta volna a beszerzett műszereket egy másfajta hierarchia alapján, így viszont precedens lehet arra, hogy másik osztály számára is megszerezze a kedvezményezett orvos közvetlen kapcsolatai révén.
Az eszközök ésszerű sorrendet követő elosztását eltérítheti az is, ha olyan ember kerül valamelyik orvos kezelésébe, akinek rendelkezési hatalma van az elosztás felett, vagy befolyást tud gyakorolni arra. Példák sorát citálhatnánk, hogy a szerencsésen meggyógyított vagy megelégedéssel kezelt döntéshozó rendelkezési hatalmánál fogva hogyan segített az orvosának olyan eszközöket megszerezni, amelyekhez az egészségügy „szolgálati útjain" nem tudott volna az osztály vagy a kórház hozzájutni. Ez a „hálának" az egészségügyet építő útja lehet még akkor is, ha megtöri az esetleges egészségügyi koncepciót, mert mindenképpen tágítja az elég szűk, korlátos technológiai infrastruktúrát.
így aztán sajátos jelenségeket lehetett országjárásunk során konstatálni: lélegeztető gépek sorával találkoztunk ott, ahol traumatológiai esetek és légzéssérültek viszonylag kevesen fordul-
192 193
tak elő; intenzív osztály szervezésével ott, ahol leginkább krónikus kezelésre szoruló betegek voltak; klinikákat megszégyenítő gasztroente-rológiai és kardiológiai eszközökkel, amit a hálás potentát szerzett be a kórháznak, amelyik meggyógyította őt.
így aztán „döccen" a progresszió, mivel nem mindig ott vannak a drága gépek, ahol a legtöbb rászorult beteg használni tudja. Ahogyan előfordulhat az is, hogy míg az egyik helyen halmozódnak a gyógyítás eszközei, demonstrálva a kivéte-lezettség állapotát (jobb eszköz, „jobb" beteg), másutt, a kegytől távol eső intézményeknél vagy osztályoknál még elemi eszközök is hiányozhatnak. Bár a precedens talán itt is segíthet abban, hogy a kórházak, más osztályok, a jobban ellátott kórházak, osztályok nyomán fejlődhessenek.
A kórházakban járva, az osztályok felszereltsége, az eszközállomány modernsége és színvonala szerint, egyértelműen következtetni lehet a kórház vagy klinikai osztályok vezetőinek az elosztó hatalomhoz való közelségére. Az orvosi renden belüli hierarchikus felépítés az eszközhasználatot is ebbe a hierarchiába építi be, pontosabban az eszközellátás is teremt egyfajta hierarchiát.
Mivel nagymértékű szűkösségről van szó, és országos hiányról, az osztály vagy kórházklinika vezetőjének a becsülését a beosztott or-
194
vosai és a betegek körében nemcsak az határozza meg, hogy milyen színvonalú szakértője a szakmájának, nemcsak az, hogy milyen viszonyokat teremt a beosztottaival. Olykor szakmailag kritizálható vagy emberi bánásmódban elmarasztalható főnököket menedzseri és beszerzői képességei mentik orvosai és beosztottjai előtt, és inkább elviselik emberi, szakmai gyengeségeit, méltányolva és kihasználva azt, amit a saját intézményéért tett, mert képes rá, hogy megszerezze a maga, a kórháza és betegei számára a mások számára elérhetetlent.
Amikor valamilyen központ dönt az elosztás felől - legyen ez akár bármilyen kis központ is - , a helyzet mindig viszonyjellemző. Nem egyenlő alku alakul ki a használó és a kiutaló között, hanem aki igényli, az mindig a kérelmező helyzetében van, az mindig „kunyerál", annak mindig „adni kell", következésképpen mindig, minden helyzetben függő viszonyban van. Fentről „tartják el" az orvost-kórházat, és fentről is erősítik meg. Az elosztásban tehát mindig a kérelmező folyamodik, és kérelmét vagy teljesítik, vagy elutasítják, aszerint, hogy ki tudják vagy akarják-e elégíteni. Ezzel szemben mindenféle viszontszolgálatot várhat el a kérelmezőtől az elosztó.
Ahol viszont nincsenek egyenlő felek az alkuban, ott nem lehet egyenlő a felelősség sem. Mivel a pénzkeret felett nem a kérő rendelkezik, nem neki kell beosztani, nem „neki kerül" pénz-
195
be, nem is neki kell viselni a felelősséget a kiadott összegért, ezért a korlátok átugrása vagy az azok alól való kibújás az érdeke. A kiszolgáltatott éppen függő helyzete miatt valódi felelősséget se nem visel, se nem kap, se nem kivan, ebben a szituációban a „belátásra" apéllalas („lássa be, hogy erre nincs, vagy nincs több pénz") érv a felelősség átadásával szemben. így aztán a szűkösség áttörése időnként még az ésszerűséget is áttörheti, presztízsszempontoktól dominálva.
MIT (KÉP)VISEL AZ ORVOS?
Végigjártuk az egészségügyben az orvosi kiszolgáltatottság belátható viszonyait. Az orvos érdek-összeütközések centrumában áll. Nagy kérdés az, hogy kinek az érdekét képviseli: hivatása szerint a betegét, függőségi helyzete szerint az egészségügyi politikáét, presztízse szerint az orvosi rendét vagy önérdeke szerint önmagáét. Az érdekek ütközhetnek és konfliktusforrásokká válhatnak, képviselőik szövetkezhetnek egymással, vagy kitérhetnek egymás elől. Az intézmények és csoportok érdekrendszerei között átmeneti kiegyezés is születhet. Hibás azt feltételezni, hogy ebben a bonyolult szerkezetben egyenes vonalú az érdekek képviselete, és hogy egybeesik valamennyi egymásra épülő szervezet érdeke. Az sem áll minden esetre, hogy az orvos és a beteg
196
érdeke egybeessék. Idő és szituáció határozza meg, és sokszor a rendeletek is, hogy mikor kell szövetkeznie az orvosnak a beteggel, például a társadalombiztosítás gyakorlatával szemben, mikor szövetkezik a társadalombiztosítás az orvossal, mikor az egészségügyi kormányzat az orvossal, vagy mikor jár el az egészségügyi kormányzat, illetve a társadalombiztosítás a betegek képviseletében, és mikor a „munkáltató" érdekében. Az érdekek ütköztetésének és az egyes érdekek szövetkezésének sajátos formáit találhatjuk az orvosok működésében.
Láthattuk, hogy az orvos viseli - a „puffer" szerepet; alulról a felszított tö
megigény nyomását, felülről a kontrollt és a bizalmatlanságot, belülről a létező szakmai igényeket és önmagában élő (vagy felejtett) eszményeket;
- kétoldalú bizalmatlanság súlya nehezedik rá, a lakosság ellátásának felelősségében és a felsőbbség bürokratikus kontrollfeladatai között végzi munkáját;
- az egészségügyi ellátás bajaiban a szűkösséget és a hiányt (idő, eszköz, tudás); a keresztszervezések terhét, a rossz struktúra működési hibáit;
- a piaci kiszolgáltatottság előnyeit-hátrá-nyait és a centrális hatalomtól való függésének egymásra játszását;
1 9 7
- az orvosi hierarchikus rend zártságát és szigorát.
Világszerte az orvostudomány óriási eredményei, előretörése mellett (társadalmi ellátás, orvostudományi eredmények, műszerezettség fejlődése, specializáció) terheli a gyógyítás némely válságjelensége:
- a segítőeszközök növekedésével növekszik az elidegenedés;
- a szakmai részfejlődés nyomán valósággá válik az egész ember elvesztése, a specializáció eredményeképpen a beteg alkatrészekre esik szét;
- a technika csodáinak révén csökken az orvos személyes hatása, és a technika megfejtőjévé változik;
- széles spektrumú társadalmi igényrendszerben dolgozik: élethalálharctól a legköznapibb szolgáltatásokig.
Ez a sok ellentmondás világjelenség, kikezdi sokszor az orvosi hivatást, kopik az orvos iránti bizalom, kopik az orvos ember iránti felelőssége. Nálunk a világproblémákat sajátosságaink színezik át, például ritmikusan ismétlődnek az orvosellenes kampányok, amelyek a válságjelenségekért kizárólag a szakma erkölcsi, illetve magatartásbeli válságát okolják, s az orvosra hárítják az ellentmondások egyedüli felelősségét. Ezek a kampányok sokszor ott is erősítik a bizalmatlanságot, ahol a bizalom terapikus funkciót tölthet-
1 9 8
ne be a gyógyulásban, ott is, ahol erre semmi ok nincs, s így a bizalmatlanság igazságtalansággal súlyosbodik.
MIT VÁRNAK HÁT AZ ORVOSTÓL?
Az orvos tehát mágus és isten jobb vagy bal keze, miközben revizor és ellenőrző meós, elvárják tőle, hogy a munkáltatónak legyen érdekvédője, a biztosító rendszer jó ügynöke legyen, emellett tudós kollégáinak megfelelően haladjon a korral és tudománnyal; legyen morális, de alkalmazkodó, az orvosi rendszabályokat tartsa be, s közben ne hozza szégyenbe a többieket; ne követeljen, de ne is utasítsa vissza a hálapénzt. Ugyan a „piacról élünk", de azért tartson korrekt árfolyamot, amellyel nem botránkoztatja meg a kollégáit; illeszkedjen a társadalmi követelményekhez, de tudja, hogy mi történik másutt, álljon készenlétben mindig és mindennel szemben, a köznapi szolgáltatástól az élet-halál határküzdelmekig, legyen mélyen humanista, de legyen tökéletes specialista, rendelkezzen kellő empátiával a beteg helyzete iránt, és mindenképpen tegyen eleget mindannak a sok - jóllehet ellentétes - elvárásnak, ami az egészségügyi rendszert és ebben az orvosi szakmát olyan mértékben ambivalenssé teszi.
1 9 9
A kérdés, hogy itt és ma az egész rendszer működésének belső irányító rendje, struktúrájának érdekvonzata, teljes mechanizmusa a kívánalmakból mit erősít? Ha nem maga a működés elve és érdekeltsége teremti meg a gyógyításban az emberközpontú figyelmet, hanem az attól való eltérés, akkor tudni kell, hogy itt a „devianciához" szükséges személyiség ereje és értékeinek magabiztos tudata tartja fenn a hivatás magasrendűségét. Ezek a „deviáns" orvosok azok, akik fenntartják a hitet, a bizalmat és az emberek biztonságérzetét, hogy mindennek ellenére mégiscsak az orvoslás a leghumánusabb szakma.
Zárógondolatok:
REMÉNY ÉS VALÓSÁG KÖZÖTT
Ez a könyv - hogy orvosi fogalmakat használjunk - tünetleírás és nem terápia.
A beteg és orvos helyzetét írja le, a függőség és egymásrautaltság kötöttségeiben, a kiszolgáltatottság és a hatalom kettősségében.
Először, a bevezetőben lehántottuk erről a viszonyról a konkrét társadalmi feltételeket, hogy tisztán láthassuk, hogy épül fel az ember és saját teste, az ember és betegsége között létrejött irracionális viszonyból és rászorultságából a beteg és az orvos kapcsolata. Olyan viszony ez, ami eleve aszimmetrikus és egyoldalúan függő. Ezután ezt a viszonyt konkrétan a mai magyar társadalmi térben vizsgáltuk: nevezetesen, lehet-e ezeket az aszimmetrikus viszonyokat az adott egészségügyi rendszerben kompenzálni, az kiegyensúlyozódik-e, vagy még erősebb lesz-e a függés? Ha az történik például, hogy a betegnek nincs választási joga, s az orvos maga is beszorított helyzetben, kettős függésben él, ha a „nem orvosi" feladatok túltengése rátelepszik a lényegi feladatokra, ha az egészségügy egész szerkezete maga is függőségében hátrányokat és hiányokat
201
szenved el, akkor az „antropológiai felállás" emberi és társadalmi kiszolgáltatottsággá válik.
A kiszolgáltatottság helyzetében az emberi autonómia minden szinten sérül, mivel viszonosság nélküli függések rendszerébe kerülnek a benne lévők, kontrollmechanizmus gyakorlata nélkül, kifejezési lehetőség vétójoga nélkül. Az aszimmetria ez esetben reprodukálódik az egész egészségügyi rendszerben, s a hierarchián fentről lefelé haladva erősödik: felső szinten az egyenlő felek alkupozíciója hiányzik, az alsó szinteken az önvédő biztonság szervezeti támaszának hiánya miatt az egyoldalú függés jellemzi a működés mechanizmusát.
Az egészségügyi rendszerek ebben a században mindenütt a világon, ahol a szociális szervezettség viszonylag fejlett iparral párosult, óriásit fejlődtek az egészség védelmében, a betegek tömeges ellátásában. A mi országunkban is nagy lépések sorával javult az egészség őrzése, az ellátás és a gondozás. Mégis mindenütt, ahol a kritika a megújulás feltételeként kormányzó elvvé vált, ott az egészségügyi rendszereket komoly bírálatokkal bombázzák (kivéve azokat a helyeket, ahol az egészségügyi rendszer is a „létező világok lehető legjobbikának" része). Bírálják, mert általában vállalt és teljesített feladataik között nagy az eltérés, mert a társadalmi különbségek, korlátok és előnyök itt is eltérítik a feladat teljesítésének minőségét; bírálják, mert a társa-
202
dalmi rendszerek uralkodó mechanizmusainak társadalmi igazságtalanságait nem tudják kiegyensúlyozni a humánus és szociális célok érdekében létrejött egészségügyi intézmények szervezetei sem.
Az egészségügyi rendszerek az Ember (általános értelemben és nagy E-vel) védelme érdekében szerveződtek, a legkeservesebb bajok elhárítására, az emberi élet megóvására, az élet ellenségének, a betegségnek a legyőzésére. Az orvosi hivatás maga is a legmagasabb rendű hivatásos embervédelem közvetlenül beavatkozó és segítő szakmája. Ahogyan viszont intézménnyé szerveződik a védelmet adó humánum, s a szakmák rendszerébe épül, az intézményesülés útján korrodálódhatnak az elvek, bürokratizálódhat, vagy/és áruvá válhat, kophat az emberi cél, mivel alá van vetve mindenben a társadalom meghatározott működésének.
Vegyünk egy köznapi, nem extrém példát: mi történik vagy történhet eltérő rendszerű országokban, ha valaki összeesik egy kórház előtt. Azonnali beavatkozás megmenthetné életét, de még elsősegélyben sem részesítik - és itt jönnek a: „miért nem teszik" változatai.
- nem oda tartozik (területikórház-elv, bürokratikus beosztás),
- nem ott van biztosítva (biztosítás- vagy korporativ elv),
203
- nincs pénze a bankszámlán, bankszámlája sincs, csekkfüzete nincs (piaci gyógyítási elv áru- és pénzszemlélet),
- a kórháznak zárt betegköre van, és nem kerülhet be „idegen" (vagyoni vagy/és társadalmi elkülönülés, privilégiumok).
Az embermentő humanizmus általános elve tehát rendszerjellemző kizárással működik.
Élesítve a megfogalmazást, két típusú véglet akadályozza meg azt, hogy az emberszolgálatra rendelt intézményrendszer jótéteményeit minden arra rászoruló élvezhesse: van, ahol pénzért adják a humán gondoskodást, van, ahol rendeletre. Szerencsére azonban minden szélső típusú megoldásnak többszörös korrekciója lehetséges.
Az egészségügy mindenütt annak a társadalomnak a képét és lenyomatát viseli, amelyben intézményrendszerré vált. Az egészségnek „ára van", s az emberi életnek értéke. Az életek értéke társadalmi hely szerint és az egészségügyi ellátás ráfordítása szerint különbözik. Ahol valami drága és korlátos, viszonylag szűkösek az erőforrások, ott az elosztás eleve megkülönböztetett társadalmi hely szerint (pénz, pozíció) történik. Az egészség védelméhez szervezett harc vezet, a harcra nem mindenkinek volt (van) esélye, s a harcok kimenetele sem járt mindenki számára egyenlően jó eredménnyel. Minden egészségügyi rendszer a társadalmi különbségeket az alapstruktúrának megfelelően a differenciáltság irá-
204
nyába erősíti, sőt annak felnagyításával deviál a rendszer egészének karakterétől.
Az „áron vett" gyógyításnál a pénz sokszoros korlátot emel, a pénzelosztás, a gazdagság-szegénység különbsége dehumanizál; megvan viszont az a sajnálatos előnye, hogy a humán törődést attól is „meg lehet venni", akibe „természettől" nem épült bele, aki viszont ezt pénzért „adja", s ekként kölcsönösséget teremt egy aszimmetrikus viszonyban, annál, aki ezt teheti.
A rendeleti úton biztosított gyógyításban, ha a gyógyítóból hiányzik a belülső elkötelezettség, könnyen alárendelődik a bürokráciának, és maga is hivatalnokká válhat; nem a pénz, hanem a státusjárulékos előny differenciálja a betegeket; mind a hivatásos humánum, mind az anyagi eszközök adminisztratív szabályozókkal kerülnek elosztásra. A kontroll a központból „fentről" és nem „lentről" jön, a viszony aszimmetriáját felerősíti az ellenőrzés: a beteg gyanakszik, hogy mindent megkap-e, az ellenőr pedig, hogy nem játsszák-e ki, ezért a bizalmatlanság kétfelől szorítja a gyógyító feladat teljesítőjét: fentről a kontrolláló szervektől és lentről az ellátottól; a viszonyok egyenlőtlenek, a bizalom korlátos, a funkció eltorzul és dehumanizálódhat.
Minden működésirendszer-típusban több korrekciós lehetőség van: ahol a gyógyítás áru, ott a piac uralmával szemben a szervezett szociális védelmet harcolják ki - ahol lehet. Ahol központi
205
intézmények szabályozzák a gyógyítást, és a védő szervezet maga is önhatalmú intézménnyé válik, ott az emberi érdek - ha nem tud szerveződni -kvázi egyedi úton, ha módja van rá, társadalmi pozíció „bevetésével" (protekcióval) vagy piaci úton (pénzzel) keresi a gyógyulás gördülékenyebb útjait.
Van-e olyan kiegyensúlyozott és rugalmas egészségügyi ellátás, ahol érdekeltségi viszonyokon épül a gyógyítás, és mellette szociális intézkedések korlátozzák és kontrollálják a túlságos előnyök és a túlságos hátrányok növekedését; ahol a beteg - akiért végül is az egész rendszer létrejött - szuverén módon tud választani gyógyító embert és gyógyító helyet, s így a biológiai kényszert és a beteg helyzetéből fakadó kettős függést nem fokozza a társadalmi függőrendszerek szo-rongatása; ahol közös érdek a gyógyítás eredményessége, s ez szimmetrikusan is formálódó orvos-beteg viszonyon alapszik, ahol az orvos érdeke a beteg gyógyulása, ahol a biztosítás tényleg biztosítja a beteget, aki viszont itt is szuverén módon választhat mind a gyógyítás színvonala, mind a különböző biztosítási módok kínálatai között?
Minden egészségügyi rendszer működési zökkenőiben az egyik legfontosabb módosító tényező és humánus korrekció az emberek, orvosok, gyógyítók elkötelezettsége, személyiségük ereje és emberségük.
206
A humánum tömegesen sohasem intézményesíthető, a napi gyakorlatban a társadalom uralkodó törvényeinek alá van vetve, ahol még „emberibb" motívumok - érdek, agresszió, törekvés, siker - determinálják erősebben a viszonyokat. Különösen azokban a társadalmakban nehéz, ahol a pénz, hatalom, presztízs három istensége uralkodik, s ezzel szemben kellene gyakorolni a nem mindig kifizetődő és nem mindig méltányolt, klasszikus értelemben vett emberiességet. Még ezen a speciális emberi szakmán belül sem általános a másikra irányuló figyelem, a beleélő képesség, a szenvedés megértése, az érzékenység, az emberszeretet, sőt, mondjuk ki az avult szót: emberi jóság. Az emberiesség képessége az orvosok között is mind kivételesebb képességgé válik - különleges emberi habitus, amelynek ritkaságértéke van.
Az is igaz, hogy a hozzáértés, a szakmai tudás alkalmazása akkor is az emberért történik, ha nem kíséri empatikus figyelem és érzelmi többlet - a humanizmus nem lehet tanult szakma - , viszont szakmai elkötelezettséggel társul. Haszna emberérdekű, ha olykor nem is veszi észre az embert.
Minden olyan elvárás a javításra, amelyik nem az egészségügyi rendszerre épül, hanem a gyógyító kivételes egyéni képességére, emberségére, ez a beteg számára csak kivételes helyzet lehet, a gyakorló orvos, gyógyító számára pedig a „nor-
207
malis" mindennapi habitusokkal szemben állandóan megújuló küzdelem - olykor ár elleni küzdelem - tehertételével jár.
Nálunk az egészségügyi ellátási rendszer szocialista átszervezése idealisztikus, kommu-nisztikus célokkal indult a háború utáni negyvenes években, nehéz gazdasági és társadalmi helyzetben. Erőihez képest túlságosan sokat akart tenni, s bár számos vívmányt létrehozott, mivel azokat nem támasztották alá valóságos anyagi és szervezeti feltételek, olyan belső feszültség keletkezett az elmaradás következményei miatt, amelynek tehertételét mind a mai napig viseli az apparátus és benne az orvos és a beteg. Az a társadalmi légkör viszont, amelyben a szocialista egészségügy megszerveződött, több évtizedre továbbította nyomasztó örökségét, mivel lenyomatként hosszú ideig megmaradt benne az ötvenes évek alapkaraktere: a szerveződő intézmények erős központosításában, a hierarchikus függésben, a bizalmatlanság folyamatosságában, az eszmei tabuk fenntartásában. Olyan szervezetekkel volt kénytelen operálni, amelyek feudális hierarchiákkal rögzítették az egyenlőtlen viszonyokat, és mozdíthatatlanná tették az egész apparátust az oly nagyon szükséges reform kísérleteinek irányába.
A valóság azonban fejlődött, és már régen túllépett a hiteken, a megadott szervezeti és jogi kereteken, amelyek számos fikciót merevítenek in-
208
tézménnyé, és a tabuk érinthetetlensége sem segít, ha az élet ettől már odébb jár. A valóság konzekvenciáit inkább a kiskapuk engedélyezett kinyitása jelzi, mintsem konzekvens törekvés az intézményrendszer átszervezésére.
A mi magyar fejlődési utunkból, az egészségügyi rendszer alakításából két etap maradt ki: a következetes polgári fejlődés, amelyik széttöri a feudális struktúrákat, és a függőségi hierarchiákat polgárosult formával változtatja meg, aminek ártalma ugyan a pénz és a gazdaság érdekorientációja, de működését a demokratikusan felépített, lentről megépült, szolidaritáson alapuló szervezetekkel keresztezi és kontrollálja. (Itt a század első felében létrejött polgári demokratikus fejlődés egészségügy-ellátás szervezeteire gondolok.)
Kimaradt másodszor a háború után a gazdagodó, úgynevezett jóléti államok tapasztalatainak beépítése az egészségpolitikai rendszerbe. Elsősorban Észak- és Nyugat-Európában kerültek politikai hatalomra a szocialista kormányok, amelyek társadalmi radikális reformokat nem tudtak - vagy nem akartak - végrehajtani, így a társadalmi újító akarat, a társadalmi korrekció igénye szociális reformok bevezetésében, ezen belül az egészségügyi rendszerek fejlesztésében jelent meg. Ezeknek a programoknak az a sajátosságuk, hogy a szocialista országok hagyományos programjait és vívmányait a kelet-európai
209
szocialista országoknál jóval magasabb életszinten valósították meg, sokkal magasabb nemzeti jövedelem, fejlettebb ipari struktúra alapján, magasabb technika és technológia alkalmazásával, emellett pedig az élő. hagyományosan is erős demokratikus párt- és szakszervezeti mozgalmakkal : ezért ezek az új vívmányok magasabb szerveződési szinten és jobb minőségben jöhettek létre, mint azok a példák, amelyek ihlették, miközben állandó nyílt kritika követi - és követeli - a változásokat.
Kétségtelen, hogy nálunk is elkezdődött már a nyilvános gondolkodás folyamata a jobbítás szándékával. Már nemcsak diadalkórus szól a vívmányok áhítatával, de elemző kritika is. A viták változást ígérnek, és arra biztatnak, hogy talán nemcsak egyszerűen feszültséglevezető, tera-pikus haszna van a véleményütköztetéseknek, de történni is fog ezek tanulságával valami. Bár olyan megújító mozgalomra is szükség volna, amelyik valóban fel tudja kelteni a tömeges részvételt, magába tud fogadni minden jobbító javaslatot, és nemcsak a nyilvánossághoz szokott emberek szava hallatszana, hanem azoké is, akik távol a nyilvános lehetőségektől, kevésbé látványosan dolgoznak a szervezetek sűrűjében, a gondok sűrűjében.
Hogy ki akar, ki tud és mit és min lehet változtatni? Sokismeretlenes „sokismerős" egyenlet -
210
rendszer függvénye. Gondolkozni azonban lehet.
Mindenekelőtt a tabukat kellene „végigkopogtatni": hogy hol kong és hol tokosodott be, az eszmei működés eltérését a valóságostól. Hiszen itt még mindig feladat - és ezért került ez a terület a szociológiai érdeklődés előterébe - a valóság és a hitek összevetése. Itt a valóság feltárásának még igazságtartalma van, és az „elképzelt" szembesítése a „megvalósulttal" még mozgósíthat arra, hogy közelíteni lehessen a létező és a valóságnak hitt fikció között. Itt még feladat a valóság ismerete alapján kontrollálni a mítoszokat. Hiszen a valóságként elfogadott ideál bénítja a változás akaratát: hogy ingyenes az ellátás, hogy általános a biztosítás, hogy egyenlőség uralkodik, jóllehet mindenki tudja, akit társadalmi helye nem emel ki a tömegből, hogy a felsorolt egyenlőséget nem töri meg más, mint a társadalmi hely, a földrajzi hely, a privilégiumok, a protekció és a pénz - hogy csak a könyvben tárgyalt témákra utaljunk. Fontos tabuk ezek, és nehéz lesz tőlük megválni. (De a gazdaságban keményebb mítoszokat számoltak fel a gazdaságpolitikusok - ez itt is példa lehet.)
Át kellene gondolni a beteg helyzetét, pontosabban - mielőtt még az ember beteg lesz - a választási lehetőségét. A beteg védelmét és önvédelmét szolgálná az, amit szuverenitás néven is-
211
merhetünk, hogy szabadon választhat orvost, kórházat s a gyógyítás biztosítását.
Át kellene gondolni, hogy tényleg be vannak-e az emberek biztosítva, tényleg működik a biztosítás akkor és úgy, ahogy és amikor a beteg embernek a legnagyobb szüksége van rá? Tanulni kellene a különböző országokban jól működő biztosítási rendszerekből, hogy a mindenki számára adott alapbiztonság mellett lehet az emberekre, a betegekre is bízni a választást a biztosítás minőségében és típusaiban is.
Át kellene gondolni, hogy megfelelnek-e a betegellátás szintjei a jelenlegi megbetegedés szerkezetének, és a korszerű ellátási rendszerek ismeretében hogyan lehetne a leghatásosabban átalakítani többek között a prevenció és rehabilitáció kevésbé látványos, de a népegészség érdekében nagy ember- és költségkímélő útjait.
Nem lehetne-e átgondolni az egészségügyi érdekek képviseletét, magas szinten is - hogy tárgyalóképes legyen mindazokon a fórumokon, amelyektől működése függ (pénzügy, építőipar, gyártás, műszer, gyógyszer, import stb.), mint ahogyan valamennyi ellátási szinten jó lenne megtalálni az önvédelmi és a képviseleti lehetőséget a szűk mozgáslehetőségekkel korlátozott orvosok számára.
Át lehetne gondolni azt is, hogy vajon nem lehetne-e szabadabb szervezeti és intézményes utakon biztosítani az orvosok együttes munká-
212
ját; nem lehetne-e olyan érdekeltségi rendszereket létrehozni, amelyek a jövedelem újraelosztásának jelenlegi módját átformálnák, hogy ne csupán a személyes hasznot legalizálja, hanem egyben demokratizáljon is; hogy megtérülhetne a gyakran rossz állapotban lévő kórháznak is valami, hiszen a helyet és az eszközt adja; vagy nem lehetne-e az orvosok bérezését valóban a munka szerinti elosztás elve szerint biztosítani, egy belső, kisembereket is védő érdekszervezet bekapcsolásával?
Ahogyan az is meggondolandó, hogyan lehetne a gyógyítást és a biztosítási feladat ellenőrzését leválasztani a gyógyító munkáról, s az adminisztrálástól való felszabadulás mellett tisztult helyzetben több idő juthatna az orvosi feladatokra.
A meggondolás még nem változtatás, de már „tett" ahhoz képest, hogy az adott helyzetet eleve elrendeltnek, sőt szükséges jónak fogadjuk el. Tudniillik sok minden bénítja az átgondolást: mindenekelőtt a félelem. A félelem a tabuk elvesztésétől, a félelem a változtatástól. A tabuk megsértése valóban a mágikus félelemmel rokon. Sajátos hit a szó mágiájában, kapaszkodás a hitt fogalmak létébe, hogy valami akkor van, ha kimondom, ha viszont kimondom, hogy nincs, akkor megszűnik. Ahol az elvek hatalommá váltak, ott valódi érdek az elveket akkor is fenntartani, amikor agyakorlat már régen túlha-
213
ladt rajtuk. A kimondás veszedelmes, sok minden történhet rejtve; ha nem esik szó róla, ha nem beszélünk róla, ha nem jut el a kimondott szóig, akkor talán nincs is.
Kérdés az is, hogy a változás motorja honnan indít: az egészségügy szervezete ugyanis olyan -mivel minden a központ kezében van, költséggazdálkodás, jogi szabályozás, szervezeti építkezés stb. - , hogy minden reform és újítás csak „felülről" jöhet, ugyanakkor lényeges újítási koncepcióban a lent lévők az érdekeltek, s az újítási folyamatok ezért lentről felfelé épülhetnek csak. A félelem a változtatással szemben elsősorban azokban él, akiknek a legtöbb féltenivalójuk van. Akik ebben a szerkezetben érték el a legtöbb előnyt, hatalmuk is ebből származik. Akik viszont a legtöbb hatalmat érték el - evidens, hogy azok vannak a döntés és beleszólás pozíciójában. Bár a függés és bizonytalanság miatt maguk is szenvednek ettől a szerkezettől - ha lehet olyan is, aki azt élvezi, hogy a másik szenved - , de súlyos nehézségeiket is elviselik saját hatalmuk biztosításáért. Akik a legerősebb érvelő pozícióban vannak, azok kezében van a változtatás, illetve az ellenálló erő is a változtatással szemben. Az érdek egyértelmű: ha a változás bármilyen irányban veszélyezteti a pozíciójukat, akkor a pozíciójuk biztosítása érdekében a változatlanságot kell fenntartani.
214
A félelem a változtatástól ugyanakkor erősen él az alsóbb intézményekben, szervekben és káderekben. Ez zsigerekbe oltott félelem. A tapasztalat eddig azt mutatta, hogy felülről csak adminisztratív korlátozás, rendeleti úton való szabályozás, újabb és újabb hatalomkoncentráció jöhet létre. Tilalmakkal és kötöttségekkel változtathatnak ott, ahol inkább nyitni kellene az alternatívákat, lehetővé tenni választást, és nem adminisztratív úton lezárni a cselekvést.
A „központ"-nak, amelyik képes lehet a változtatásra, ugyanakkor több érdeket kell egyesítenie: ráadásul a központi „agy" egyszerre egymással ellenkező érdekeket képvisel, minden érdek egyesítése hitében: a biztosítást, a biztosítottat és a biztonságot adót, a munkavállalót és a munkáltatót, az irányítást és az irányítottat is, aki kér és aki ad, aki vesz és aki használ stb. Melyik, mikor és hol jut szóhoz, cselekvéshez és eszközhöz? - nyilván az erősebb hatalmon múlik, hogy mikor, minek az érdekében dönt. Ennyire ellentétes érdekek nyílt képviselet és nyílt ütköztetés nélkül konfliktusok esetén nyilván a feszültséget fokozzák, és nehezen teremthetnek a kibontakozáshoz teret.
Amikor úgy tűnik, hogy a változás nemcsak szükséges, hanem lehetséges is, a változást egy gyakori dilemma bénítja, a „merre" és „hogyan tovább" vitatott útjai. Mivel sok az elképzelés és sok az ellentétes érdek és erő is, ezért minden új
215
változtatásra legalább két ellenérv van. A szabad orvosválasztás ellen például az érv, hogy nincs mindenkinek lehetősége rá, és hogy egyes orvosok és kórházak túltelítettsége fogja nehezíteni a munkát; a biztosítás differenciálásával szemben ott az érv, hogy megerősíti a társadalmi különbségeket, mintha ezek nem működnének már most is, mint láttuk: státus, protekció és pénz szerint. Ha valaki például a svéd egészségügyi rendszer elemeinek átvételét javasolja, érvelését mások a svédek saját kritikájával utasítják el. így aztán az interferencia hullámainak törvénye szerint a két akarat kioltja egymást, és a harmadik, a változatlanság győz a reformot akarók egymás közötti vitájában.
Hogyan jöhet így létre az a dinamikus erő, amely éppen úgy felszámolja a megmerevedett hiteket, mint a megmerevedett struktúrákat? Marad az óhaj és a remény.
Ez a könyv emberi helyzeteket és viszonyokat írt le, s a mögötte ható erőket szerette volna megismerni, megmutatni. Nem tesz konkrét javaslatot, hiszen sok értő ember együttműködése sem elég a viszonyok megváltoztatásához. A kulcskérdése ennek a munkának az volt, hogy a függőségi viszonyokat át lehetne-e alakítani kölcsönös viszonyokká; s hogy ne csak a jog biztosítsa, lehetőség is legyen autonóm cselekvésre; hogy minden szinten egyenrangú felek között történhessék az alku, párbeszéd, cselekedet; hogy szo-
216
lidáris viszonyok jöhessenek létre mindenütt, ahol a jelenlegi függés egyenirányú, kontrollta-lan és nyomasztó, ahol elengedhetetlen lenne a másikra való építés; hogy feloldódhassanak a merev struktúrák, elsősorban a többség és a tűrők érdekében. Ez pedig az egészségügy egészének működési rendszerétől függ.
Amikor a betegellátás szocialista elképzelése létrejött, azért tudott az első lépésekkel nagy átalakulást létrehozni, mert annak a kornak a leghumánusabb, legmagasabb rendű eszméit akarta megvalósítani. Ha még most is példa akarna lenni, most is meg kellene tanulni a legjobb egészségügyi rendszerek működését, és saját viszonyainkra kellene alkalmazni, úgy, hogy megőrizzük abból is azt, ami jó.
Bármennyire káprázatosan szép az elv és a gondolat, minden megvalósulás megteremti önmaga tagadását, s a tagadás a meghaladás szükségességét is. Az, ami utópia a tizennyolcadik században, elérhetetlen álom a tizenkilencedikben, diadalmas eredmény a huszadik század közepén - elégtelenné válik a század végére, túl kell haladni rajta, és új alapokon új elveket kellene megvalósítani.
Valószínűleg ez az, amit fejlődésnek hívnak. „Amikor változásra van szükség, ott valamit
változtatnak" - idézte Lukács György Hegelt; a
217
kérdés csak az, hogy mi változik és kik változtatják.
Ez a könyv adalékot akart adni az emberi kiszolgáltatottsághoz ebben a konkrét beteg-orvos viszonyban, mert az ember önvédelmi fejlődésének elemi szüksége a kiszolgáltatottságból való kijutás és az autonómia elnyerése - s ez a társadalmi haladásnak majdnem akkora lépése, mint hogy az ember két lábra állt, vagy hogy kerekeken kezdett el gurulni.
1985.
Jegyzetek
1. Az egészségügyi rendszer kritikai elemzése nálunk késve indult el mind ahhoz képest, hogy milyen feszültség volt ezen a területen, mind ahhoz képest, hogy más területeken (gazdaság, ipar, kultúra) a társadalomkritikai szemlélet és a reform gondolatamilyen előrehaladott volt. Néhány, többé-kevésbé elszigetelt(en), egymástól független területen dolgozó orvos, szociológus, közgazda gondolatai mutatták az érési folyamatot: legkorábban Levendel László (1973, 1978, 1980, 1984) írásai élesztették az önkritikus kritikát és a sürgős cselekvés szükségét; Szálai Júlia szociológus (1979, 1986) társadalmi és gazdasági elemzései foglalkoznak az egészségügy működését gátló diszfunkciókkal; Gosztonyi György (1980) reformjavaslatokkal egyesíti kritikáját, s érdekeltségi rendszerek kidolgozásával keresi a megoldás útjait; Hajnal Albert (1983) az egészségügy rendszerszemléleti egységét dolgozza ki a tervezés számára, és kritizálja a beszűkült költségvetési szemléletet.
A fentieken kívül több fontos cikk és tanulmány is foglalkozik az egészségügyi ellátási rendszer egyes elemeinek a kritikájával, de
219
összefüggésében átgondolt reformjavaslat mindmáig nem jött napvilágra.
1984 őszén a Népszabadságban indított és a televízióban lezárt vita volt az első, amely szélesebb értelemben foglalkozott „az egészségügy egészével", és széles közvélemény előtt nyitott kaput a nyilvános, közös gondolkodáshoz. [Vértes, 1984]
2. A Magyar Tudományos Akadémia Szociológiai Kutatóintézetének Életmód Osztályán 1977-1978-ban végeztük azt a kutatást, amely „A lakosság életmódja és egészségi állapota a társadalmi-gazdasági feltételek rendszerében" címen folyt, s amelynek felelőse voltam; munkatársaim Makara Péter és Szálai Júlia voltak. A kutatás a Zala megyei népesség reprezentatív mintájára épült, először szociológiai felvétellel indult, 2000 családra terjedt ki, amelyet orvosi szűrés követett. A szűrést a Zala Megyei Általános Orvosok Csoportja végezte, orvosi dokumentációval egészítve ki a szociológiai feltárást. A munkából több tanulmány született. (Lásd bibliográfia.)
3. Az egészségszociológián belül - amelyet általában orvosi szociológiának fordítottak - egyre terjedelmesebb azoknak a munkáknak a jegyzéke, amelyek az orvoslás válságjelenségeinek feltárásával, ezek okával és megoldási javaslatokkal foglalkozik. Radikális kritika (Ivan II-lich, 1975; Navarro, 1974; Krause, 1977), ön-
220
gyógyító mozgalmaktól közösségbe épített orvoslásig (Boston Women's Health Book 1973), „self care" programok, a kiút keresésének sokfélesége jellemzi a szemléleti és megközelítési módokat. Az egyik legjobban kidolgozott terület: az orvos-beteg kapcsolat, s ez az, ahol a szociológia és pszichológia eredményeit az orvosképzésbe is beépítik. (Freidson, 1970, 1975; Cartwright, 1967;Bloom, 1963.) Itthon orvosok (Magyar, 1983; Juhász, 1971, P. Buda, 1973), szociológusok, pszichológusok (Császi, 1984, Vári, 1982) foglalkoznak a témával.
4. Az „alternatív medicina" - a „gyógyítás más útjai"-nak keresése néhány évtizede kezdődő és egyre terebélyesedő egészségügyi mozgalom, amely elsősorban a nyugati országokban hódít egyre nagyobb teret - valóban sokkal mélyebb elemzést érdemelne, mint amire itt mód van és mint ahogyan nálunk ezzel foglalkoznak. (Ide tartoznak a keleti gyógymódok: akupunktúra, akupresszúra, a jógaiskolák különböző változatai, de egyes nyugati gyógymódok, mint a homoepáthia, osteopáthia és a gyógyfüvekkel való gyógyítás, a népi gyógymódok stb.) Az a növekvő elégedetlenség, ami a nagy eredmények mellett, sőt azok ellenére a modern gyógyítással szemben megnyilvánul, valamint az a vonzalom, ami a természetes, nem kemikalizált, nem csonkoló, nem súlyosan beavatkozó gyógymódok iránt kialakult, együtt a több ezer éves keleti gyó-
221
gyítások eredményeinek felfedezésével, nem kevésbé az egész emberre figyelő, filozófiailag és praxisban is emberi egységben gondolkodó gyógyítóiskolák vonzásával és a valóságos eredményeivel, alternatívát ad ott, ahol a modern gyógymódok nem tudnak segíteni - mindezek együtt tették vonzóvá az alternatív medicinának nevezett orvoslást.
Egyes országokban, például Franciaországban, Angliában, az NSZK-ban egymás mellett élnek a hagyományos és alternatív gyógymódok, és a modern orvoslás napi gyakorlatába integrálja azokat. Beépítik a kiegészítő orvosképzésbe is, így az orvosi kar maga szabályozza azok gyakorlatát.
Nálunk az alternatív gyógyítást illetően konzervatív szemlélet uralkodik, hivatalosan és a közszellemben is. Bár nem üldözik, mint évekkel ezelőtt, „eltűrik" szokványos gyakorlatát, az intolerancia szűnőben van, de a publikus megnyilvánulásokban általában gúnyolódással kezelik, kuruzslással egyenlősítik, vagy, jó esetben, mint „placebót", pszichés hatását akceptálják - tanulmányozása és megismerése helyett. Új jelenség - e könyv leadása óta - , hogy több könyv és füzet jelent meg, pl. a Biofüzetek sorozatban.
5. A Nemzetközi Munkaügyi Hivatal (ILO) 1984-ben kiadott jelentése a nemzeti jövedelem egészségügyi és szociális kiadásokra fordított arányának alsó határát 4%-ban állapította meg.
222
Amíg az 1950-es évek elején a legtöbb ipari országban az egészségügyi kiadás a bruttó nemzeti jövedelem négy százaléka körül volt, addig az 1980-as évek elejére ez az arány már jó néhány országban tíz százalék felé közelít. Ezeknek a kiadásoknak az alakulására jellemző, hogy általában meghaladja a nemzeti jövedelem emelkedésének ütemét. Maxwell: Health and Wealth c. (1981) könyvében ezeket a tendenciákat mutatja be. (Lásd Függelék 1-3. sz. grafikon)
Nálunk 3,4%, bár az egészségügyi ellátás szándéka szerint semmivel sem vállalt kevesebbet, mint azokban az országokban, ahol lényegesen magasabb a nemzeti jövedelem, az egészségügy részesedési aránya mégis változatlan maradt, és nem nőtt, jóllehet az ismert drágító tényezők itt is hatnak.
Itt van az egyik magyarázata annak a sokoldalúan nehezítő, sőt kínzó hiánynak, amelyet az egészségügynek meg kellett szenvednie. A feladatok nagyok, az eszközök, ha nagy erőfeszítéssel is biztosítottak, mégis szerények. Különösen a „nagy ugrás" anyagi megtámogatásának hiánya látszik: 1960-1975 között, amikor megemelkedett a biztosítottak köre, majd állampolgári joggá vált az egészségügyi ellátás, ám ennek anyagi konzekvenciái sehol sem látszanak. Láthatjuk a 38. oldalon levő grafikonon, hogyan emelkedik a biztosítottak száma és aránya, miközben a nemzeti jövedelemből a ráfordítási
223
arány 1970-ben még csökken is, s később sem növekszik a szükségleteknek megfelelően. (L. a 39. oldalon levő táblázatot.)
6. Szálai Júlia „Az egészségügy betegségei" c. (1986) könyvében e folyamat részletes történelmi elemzését dokumentálja.
Munkatársaimmal 1978-ban írtunk az egészségügy feszültségeinek társadalmi okairól és az alapvető kérdések átgondolásának szükségéről. A hét év alatt bekövetkező pozitív változások sem tették túlhaladottá vagy elavulttá ezt a tanulmányt. Losonczi-Makara-Szalai (1978).
7. Hutás Imre dr. elemzi a helyzetet, „A betegség szociológiája, a szociológia betegsége" c. cikkében.
HALÁLOZÁSI MUTATÓK (io ooo LAKOSRA)
Elhalálozás oka Év
1980 Változás %-ban
1960= 100 1960 1970 1978 1980
1980 Változás %-ban
1960= 100
T B C 3,1 1,9 1,1 1,2 - 6 1 Csecsemőhalálozás 47,6 35,9 24,4 23,2 - 5 1 10 év alatti gyermek 9,5 7,1 4,8 4,6 - 5 2 Szív-érrendszer betegségei 45,3 62,4 68,5 71,8 158 Rosszindulatú daganat 16,9 21,5 25,2 26,1 154 Ischaemias szívbetegség,
infarktus 6,9 22,8 27,2 24,0 348 Öngyilkosság 2,5 3,5 4,3 4,5 180 Közlekedési baleset 1,2 2,2 2,5 2,0 167 Baleset
(nem közlekedési, üzemi) 2,3 3,3 4,4 4,7 204 Összes erőszakos halál 6,0 9,2 11,4 11,5 192
Összes halálozás 101,7116,3131,1135,7 133
Közelebbről nézve, a férfiak ételesélyének romlásai a következő táblázat mu
tatja:
FÉRFIAK HALÁLOZÁSA KORCSOPORTOS BONTÁSBAN
Életkor 1960 Változás %-ban 1960= 100
Ebből 30—34 éves 34—39 40—44 45—49 50—54 54—59
18,9 25,2 31,6 53,7
8,6
19,9 29,1 42,6 62,2 92,9
23,6 35,8 53,0 84,0
126,0 155,9 152,3 182,0
125 142 168 156 142 117
l-onm: Demográfiai Évkönyv (KSH)
Átvéve: Az orvos tudomány aktuális problémái. 41. kötet, 1! . 1,
A halálozás ilyen mértékű növekedése s különösen a fiatal korosztálynál tapasztalható romlása (láthattuk: 40-44 éveseknél 168 százalékos emelkedés volt húsz év alatt) különösen fontossá tette, hogy részletesen megvizsgálják ennek a keserves emelkedésnek az elemeit: kiket, hol, milyen társadalmi rétegben érint leginkább. Dr. Józan Péter (KSH) kutatásaiban már eddig is fontos összefüggések felderítésére jutott; lényeges különbségek vannak a települések között, mögöttük társadalmi különbségek is rejlenek.
8. Dr. Balló Róbert a táppénz sztereotip szemléletével szemben adatokkal támogatva nagyon fontos érveket sorol; a táppénzesség növekedésének belső szerkezetét elemezve bebizonyosodik, hogy a növekedés az egészségügy feladatán és hatáskörén igen erősen kívül álló össztársadalmi feltételrendszerből következik;
225
ugyanakkor a táppénz korlátozásának feladata teljesen a járóbeteg-ellátás orvosaira terhelődik, az ő feladatuk, hogy ellensúlyozzák a növekedést megfelelő orvosi szigorral.
„Egészségügyi kormányzatunk nagy súlyt helyez a táppénzcsalók kiszűrésére", ezt mutatatja, hogy „a járóbeteg-ellátás orvosaitól hetente kér információt a táppénzes helyzet alakulására. Ezek a jelentések semmi mást nem tartalmaznak, mint a táppénzesség alakulását az előző héthez viszonyítva... Furcsa bumerángeffektusa van ennek az információnak. Tudatosítja a járóbeteg-ellátás orvosaiban, hogy az egészségügy vezetését szakmai szempontok aligha érdeklik, hiszen nem kérnek információt a lakosság egészségi állapotáról, a betegségi viszonyok alakulásáról stb." - írja „Az egészségügy és a táppénzes helyzet" c. cikkében. (Balló, 1982.)
9. A betegforgalom adatait lásd 1. sz., 2. sz., 3. sz. táblázatban a függelékben. A körzeti betegforgalom látható csökkenése (1970-ről 1981 -re 10 millióval kevesebb) a recept nélküli gyógyszervásárlás következménye nagyobbrészt. Ugyanakkor azt is láthatjuk, hogy a szakrendelés forgalma viszont növekszik, 1960-ban 45 millióról 1982-ben 69 milliós forgalomra emelkedik.
10. Kutatásunk azt mutatja, hogy a szűrés során kiderített betegek közül 30 százalék nem vagy csak későn ment orvoshoz. Ez szemben áll azzal a hiedelemmel, hogy „az emberek szeret-
226
nek orvoshoz járni". Hasonló, sőt ennél magasabb „tudomásul nem vett" betegségarányt derített ki a Komplex Országos Morbiditási Vizsgálat (Eü. Min. KSH, 1983), s más forrásokból ugyancsak tudjuk, hogy a cukorbetegek aránya csaknem megduplázódik a szűrések során, s a „Szívbetegség Megelőzési Program" (1985) szerint a magas vérnyomások felderítetlensége és/vagy hiányzó vagy hibás kezelése hogyan vezet „agyi események", agyvérzés bekövetkezéséhez. (Gyárfás-Makara, 1985.)
11. Balló Róbert írja: „Felmerül a kérdés, hogyan lehet a gyógyító megelőző ellátás munkáját tervszerűen és hatékonyan irányítani morbiditási viszonyok alakulásának ismerete nélkül? Hogyan lehet az orvosi ellátás minőségét a kereső-képtelenségi esetek alapján megítélni? Ha egy körzeti orvos szűrővizsgálatot végezne körzetének lakosságánál, vagyis klinikai tünetek megjelenése előtt szeretné felderíteni a betegeket, ezzel a preventív tevékenységével a keresőképtelenek számát is gyarapítaná, azaz feltehetően rossz minősítést kapna." (Balló, 1982.)
12. A zalai kutatás elemző tanulmánya: „A betegségek társadalmi helyéről. . ." (1981. MTA) leírja a betegségek típusait, társadalmi határait, a kezelés útját-módját. Ennek a bázisára épült ez a megállapítás. (Losonczi, 1981.)
13. Ha a betegség tudatosodásának, felfedezésének és kezelésének lépcsőjét nézzük, kutatá-
227
sunk szerint mozgásszervi betegségben a népesség 65%-a szenvedett. Orvoshoz már csak kevesebb mint a fele fordult; ha viszont megnézzük a szakrendelés arányát, akkor ott az összforgalom 17 százaléka a mozgásszervi betegek közül került ki, viszont a rájuk forditott idő az összmennyi-ség mindössze 9%-át tette ki. Ha tudjuk is, hogy az orvostudomány ebben a betegségben nem túl sokat tud tenni, ez az „eszkaláció" mégis megdöbbentő arányú. A daganatos betegségek halálozási aránya húsz év alatt az 1960-as 17 390-ről 1981-re28 263-ra növekedett. A felelősség az időbeni szűrésre és a szűrés utáni gondozásra itt igen nagy, hiszen ennek hiánya a későn felfedezett rákok végzetességében nagy szerepet játszhat.
14. Az egészségügyi szerkezet átalakítására és megújítására a legfejlettebb országok is új utakat keresnek. Elsősorban az alapellátás megerősítéséért harcolnak Svédországban, hogy áthelyezzék a súlypontot a fekvőbeteg-ellátásról a prevencióra, a járóbeteg-ellátásra és a rehabilitációra. Az is tény azonban, hogy ezekben az országokban mind az ágyszámarány, mind a műszaki és ápolási bázis igen magas színvonalú, 150 ágy jut 10 000 lakosra, míg nálunk 95, s ez is oka lehet, hogy most az eddig a valamelyest elmaradottabb, de költség és hatékonyság szempontjából is fontosabb megelőző eljárásokra koncentráljanak.
228
Az ESZTIK munkacsoportjának kitűnő kezdeményezése, hogy sorozatban ismertetik a Népegészségügy c. lapban különböző országok egészségügyi rendszereit - pontosabb megértés kedvéért az ország fejlettségi mutatóival, sőt helyenként betegségstruktúrájával együtt. Céljuk annak egyértelmű segítése, hogy más országok tapasztalatait össze lehessen vetni a mienkkel, és alapot adjon ezek inspirálásával egy jobban működő új rendszer alapjainak kidolgozásához. (Ferdinecz S., Bondár É., Vilusz L., Vittay K. 1982-1985.)
15. Antal László tanulmányából - „Egészségügyi rendszerek igénybevételének területi különbségei" - kiderül, hogy a szakrendelők főleg a megyeszékhely lakosai számára érhetők el, és valóban igen komoly aránykülönbség van a helyben élők és a messzebb lakók között. Ugyanez vonatkozik a kórházi ápolásra is. Antal László adatai szerint például Zalaegerszeg lakosainak bejutási esélye 94%-kal haladta meg a községek lakosaiét: a 10 000 lakosra jutó kórházi ápolási nap a megyeszékhelyen lakóknál 169 nap volt, amíg a nem megyeszékhelyen lakóknál 87 nap volt. (Antal, 1982.)
16. Ez derült ki, elemezvén a betegségek és ápolásuk összefüggését a társadalmi helyzettel. (Losonczi: 1981/208-212.)
17. Szálai Júlia számításai még kiélezettebben mutatják a területi egyenlőtlenségeket. Számítá-
229
sai szerint, amelyet könyvében - „Az egészségügy betegségei" (1986, 149-151. old.) - közöl, a belgyógyászati betegek kórházba kerülési esélyei között háromszoros különbségek adódnak például Hajdú-Bihar és Budapest között. Az ortopédiai ellátásban tízszeres egyenlőtlenséget mér, de az onkológiai esélyben a különbség számításai szerint tizenhétszeres. (Szálai, 1986.)
Ha út, telefon, mentő van, és a megyehatár nem jelent akadályt, közelebb is lehet találni kórházat, mint amit a kötelező ellátás biztosít. Viszont éppen az egészségügy rendelkezései korlátozzák ezt: hihető-e például, hogy a mentők nem mehetnek túl megyehatárukon, s beteget szállítva mentőautót kell cserélni a megyehatáron (!), hogy a megyeileg illetékes mentőszállító kocsi vigye a megfelelő helyre. Ha tehát szigorúan tartjuk magunkat a területi elvhez, akkor valóban ekkora a különbség. Az élet azonban, ha tudja, szerencsére több helyen áthágja ezt a lehetetlen állapotot, ami viszont nem érinti az alaptételt, hogy a közelség, távolság, hozzáférhetőség keményen megszabja az emberek életlehetőségét.
18. A szabad orvosválasztással szemben felhozott hivatalos érvelés részben az, hogy először is erre van mód: alapellátásban is és magas színvonalú ellátásban is (lehet kérvényezni másik körzeti beosztást, illetve más orvos kezelését, illetve szabadon lehet az országos intézetekbe
menni). Másik érv, hogy erre nincs szükség, hiszen valóban a lakosságnak csak egy töredéke választana orvost, ezért pedig nem érdemes ekkora szervezeti átalakítást végrehajtani.
19. Az új gyógyítóeljárások „esze" és segítője, az új vizsgálati technológiák, a gépek, a kisegítő laborok stb. fontossága növekedett. A kórházak, különösen a régi kórházak, fekvőbetegek ellátására készültek, következésképpen ezeket az új fontosságú feladatokat csak a régi falak keretei között tudják ellátni. Gyakran még az ágyak elhelyezésére sincs elég tér, s a folyosók, az orvosi és nővérszobák is kórtermekké válnak, így az elemien fontos új eszközök, a fontos vizsgálati metódusok feltételei a régi kiszolgálóhelyiségekbe szorulnak, raktárakba, alagsorokba. Miután ugyancsak itt folyik az ambulanciás vizsgálatok sora is - nemcsak a kórházi betegeké, hanem a járóbetegeké is - , a zsúfoltság mellett valóságos infernókban történik a vizsgálat és a várakozás; csövek, drótok, repedt falak, befolyó víz, alagsori levegőtlenség stb. körülményei között kell a betegeknek a vizsgálatokra várni, és az orvosnak és asszisztenciának, labornak, kezelőnek a munkáját elvégezni és az eredményeket értékelni.
Csákány György a „Gyorsan, sokat, olcsón" jelszó és gyakorlat következményeit elemzi: a korszerű műszerek beszerzésének nemcsak pénzügyi akadályai vannak, hanem az ún. „fogadóképesség" is. A századforduló táján épült, de a
230 231
még később, más célra készült, ma kórházként használt épületek nem képesek a modern műszereket se fogadni, se működtetni. Sőt „új kórházaink tervezésekor is »kispórolják« a műszerfogadó kubatúrát. Kórházépítési normáink a korszerű medicina műszerigényei, fogadóképesség szempontjából katasztrofálisak" - írja „Korszerű medicina - magyar egészségügy" c. cikkében (Csákány, 1978).
20. A kórház működését biztosító, valamint minden ott dolgozó ember számára szívesen ajánlanám kötelező olvasmányul Magyari Beck István írását: „Kórházüzem"-ét (1982). Ő a beteg oldaláról írja le azt, amit - s ezért állítanám mellé - Réti G. Péter az orvos szemszögéből ír le az Orvosi Hetilapban:
„Egy pohár vizet kapni olyan osztályon, ahol ötven ágyra egy nővér jut, ha az ember hasonló mozgásképtelen betegtársakkal kerül egy szobába, bizony nagyon nehéz! Láttam már olyan szobatársamat, aki egy fejfájás-csillapítóra három órát várakozott! Mit szóljon az a magatehetetlen öreg, akinek amputált karja oldalára teszik következetesen a csengőt, nehogy csengetni tudjon, ha pedig maga alá enged, gorombán leszidják? Hallottam gyereket órákon át nővérért kiabálni, mert szükségét végezni kellett!" (Réti G. Péter, 1985.)
Jeges Sára több munkája fontos elemzést tartalmaz, többek között megállapítja, hogy az
232
ápolónő-állomány krónikus hiánya és alacsony létszámuk mellett még súlyosbítja a helyzetet, hogy 25-30 százalékuk hiányzik állandóan a kórházból. (Tachin-Jeges-Makó, 1980, Jeges S. 1981.)
21. Ma már szerencsére elsősorban társadalmi kezdeményezések alapján szövetségek, klubok alakulnak, ahol az orvosok vezetésével tanácsokat adnak, hogy a beteg az új helyzethez hogyan adaptálódhat: vannak már klubjai az OTKI-ban a kivezetett béllel élőknek (Koleosztómiás klubok), vannak infarktust átélt embereknek rehabilitációs klubjaik a Kardiológiai Intézetben, újra felelevenedett a hajdan nagy hírű Mozgássérültek Szövetsége stb.
22. Gáti-Horváth: Ötödölés. Heti Világgazdaság, 1985. febr. 23.
23. Kornai János „Hiány" c. könyvében is jellemzi ezt az „atyai" viszonyt mint a gazdaságirányítás módszerét. (Kornai, 1980.)
24. A hálapénz, másképpen „paraszolvencia", röviden - az orvosok körében - „para" a csikorgó egészségügyi ellátás olajozásának módja, hosszú időn keresztül az egészségügyről szóló viták egyetlen támadható pontja, levezetési útja volt (lásd bibliográfia).
A becslés, hogy mekkora ez az összeg és milyen széles orvosrétegre becsülik kiterjedését, eléggé eltérő: így az orvosok 25%-ától a gyakorló orvosok 50 százalékáig terjed, ahogyan a
233
pénzösszeg havi felső határában is az 50 000-rel szemben több feltételezés szerint elérheti a csúcsokon a százezres nagyságrendű havi jövedelmet is. (Levendel, 1984, Petschnig, 1983, Ádám, 1984.)
25. A hiány körülményei között az elosztás módjára - és gyakorlatára - Kornai műve az irányadó. (Kornai, 1980.) Az egészségügy területén is a korlátos javak elosztásában a rendeletek mellett érvényesül a humán belátás, a szükségletek figyelembevétele s a szükség kijelölte út, a kötelező végrehajtás mellett a protekció, az ismeretség útján történő familiáris elosztás; s szemben ezzel létrejönnek a pénz útján kialakuló korrekciók, sőt létezik, s nem lehet tagadni, a korrupciós út is, amikor pénzzel, megvesztegetéssel befolyásolják a hiányos ellátás körülményei között döntő embert.
26. A magyar orvosok társadalmának tényszerű, egzakt, igen alapos leírása Bánlaky-Kérész-Solymosi munkájában olvasható. Az ELTE munkatársainak értelmiségkutatása keretében végzett orvoskutatása képet ad az orvosok társadalmi eredetéről, szakmai, területi megoszlásukról, presztízs-hierarchiájukról, a társas kapcsolatokról, a férfi-nő megoszlás problémáiról stb., eddig hiányzó társadalmi térképet rajzol róluk, jól dokumentálva helyzetük és gondjaik jó részét. (Bánlaky-Kérész-Solymosi 1981.)
234
27. Az orvosi szakma és a szakmán belüli viszonyok vonzó elemzési területe a pszichológiának, a társadalomlélektannak és a szociológiának is. Példának használja E. Goffman az orvosi szerepeket és a viselkedés minőségét (1981). -T. Parsons szerepkoncepciójának megírását nagyrészt az orvosi és beteg szerepre építette. Különösen az egészségügyi hatalom növekedése és az ún. medikalizáció állította a központba elemzését. A funkcionális-strukturális szociológia mellett a kritikai radikális szociológia, így míg egyik oldalon Parsons (1961), másik oldalon Ivan Illich (1975) művei mutatják, milyen széles skálán ad elemzésre módot ez a társadalmilag is olyan fontos testület és szakma. Nálunk a hazai viszonyokkal Császi Lajos foglalkozott. (Császi Lajos, 1984.)
28. Bánlaky-Kérész-Solymosi (1981) 14. old. 29. Több tanulmány és cikk is foglalkozik a
körzeti, általános orvosok munkájával és helyzetével. „Ki akar falura menni, egyszemélyes felelősséget vállalni sok ezer lélek egészségéért?..." - teszi fel a kérdést Vörös László, s a válasza: „Csak igen erős hivatástudatúak, a körülmények folytán e területre sodródtak, a szakosodáshoz gyenge felkészültségűek. így lesz a falusi (és városi) általános orvos három fő kategóriája: a megszállott, a kényszerpályára szorult és kontraszelekciós."
235
„Az egészségügy ma valójában felülről lefelé építkezik: a burjánzó szakosodó orvoslástól az egyre fogyatkozó általános orvosig. És nem fordítva: általános orvosok bázisrétegéből kiindulva a kívánatos szűk szakmák irányába" - írja. (Vörös László: 1978. 86-93. 1.)
30. Réti G. Péter személyes tapasztalata: „A kórtermek zsúfoltak, a berendezések elavultak, a vaságyak az első világháborúból maradtak vissza, a mellékhelyiség romos, nincs egy ter-nyérnyi helye az orvosnak, ahol nyugodtan megírhatna egy kórlapot. . . kapkodunk géphez, automatához, laborhoz, állandó rohanásban vagyunk, kisvízit, nagyvizit, sectio, műtő, referáló és tudomány, tudomány, orrvérzésig: tudományoskodás!" (Réti G. Péter. 1985.)
31. A hálapénzről folyt a legtöbb vita. Csábító lett volna korszakonként tartalomelemzés alá venni, mikor, milyen érvek, ellenérvek szóltak érte vagy ellene, mondjuk, az elmúlt harminc évben. Mikor volt a sajtó bosszúszomjas, mikor lépett fel morális követelménnyel, mikor vált megértővé, és mikor, milyen érvekkel foglalt állást. A moralitás és a jogi vétség, az etikai és gazdasági racionalitás, az ingyenesség megsértése és a beteg szuverenitása egyaránt szerepelt az érvek között. Eltért az ismert elemzésektől Petschnig Mária írása (1983) a közgazdasági racionalitás szemléletével, a másik oldalról Ádám György (1984, 1986) történeti és jogi szemlélete; mind-
236
kettő az ismertnél mélyebben és más oldalról mutatta meg ezt a sajátosan eltorzult kiegyenlítő metódust.
32. Az úgymond „sikamlós kétértelműséget" Ádám György írásaiból lehet legjobban megérteni: a Társadalmi Szemlében megjelent cikkéből idézem: „a jogszabályok és a jogszokások több mint huszonöt év óta ellentétesek egymással az orvosjogban. Az előbbi tiltja, az utóbbi megengedi a paraszolvenciát..." 1959-ben „szóban engedélyezték az elfogadását". „A Hatályos Büntetőjogi Szabályok Hivatalos Összeállítása (BHÖ) 120. pontja alapján tiltott előny elfogadásáért két évig terjedhető börtön volt a büntetése. Az 1961. évi V. tvr. (a felszabadulás után az első BTK) is szigorúan büntette az orvosi hálapénz elfogadását. A büntetőeljárás megindításához viszont az orvosetikai bizottságra ún. "kizárólagos feljelentési jogot« ruháztak. Erről a jogukról az orvosetikai bizottságok nem is tudtak." Ádám a hálapénz ekkora elterjedésében „mesterségesen előállított helyzetet" Iát, amelyben megvan a felelőssége az egészségügyi kormányzatnak, s a megtiltva megengedés, vagy ha úgy tetszik jobban, a „megengedve megtiltása" a hálapénznek mindennek mondható, csak toleránsnak nem. (Ádám Gy.: Az orvosi hálapénz Magyarországon, 140. 1. - A könyv kéziratunk nyomtatása idején jelent meg.)
Függelék
/. sz. grafikon: Az egészségügyi kiadások nemzeti jövedelmen belüli részarányának és a nemzeti jövedelem szintjének az összefüggése (1975).
Az összes egészségügyi kiadós a nemzeti jovedeiem %-óbo.n
Olaszország o
N S 2 K O r - , Hollandia„ u » 0 S ^
Franciaország O o
Ausztrália „Kanada
Svájc
°Anglia
_L 0 1 000 2 00C 3000 4000 5000 6000 7OO0 8000
1 főre jutó nemzeti jövedelem ( US l
Forrás: Maxwell: Health and Wealth, 39. o. 2. sz. grafikon: Egy főre ju tó egészségügyi kiadás és a nemzeti jövedelem szintje közti összefüggés (1975).
1 főre jutó egészségügyi kiadás (US p)
Svédország
1 főre jutó nemzeti jövedelem (US é l
Forrás: Maxwell: Health and Wealth, 36. o.
3 sz grafikon: Az egészségügyi kiadások hosszú távú alakulása a nemzeti jövedelem %-aban .
Az egészségügyi kicdások a nemzeti jövedelem %-cbon
3 -
2 -
1 -I 1 1 1 H - " — H ' ' 1 1
1950 1S55 1960 1955 1970 1975 1930
— — Svájc Kanaau
A n g l i a . UJA
= » " Svédország OMOOOO O laczország
>>««« H o l l a n d i a
Forrás: Maxwell: Healih and Wealth, 44. o.
1. SZ. TÁBLÁZAT RENDELŐINTÉZETEK GYÓGYKEZELÉSI
(VIZSGÁLATI) ESETEK SZÁMA
Év
100 lakosra j u tó kezelési (vizsgálati) eset
Egy kezelési esetre ju tó idő (perc)
fogászat és összesen . , . . . . . . labor nelkul összesen fogászat és labor nélkül
572 352 8,1 7,6 589 345 8.3 8,1 627 345 7,2 7,8 651 354 7,1 7,8
JÁRÓBETEG-ELLÁTÁSI MUTATÓK ALAKULÁSA AZ 1975. ÉS 1981. ÉVBEN
ellátott esetek egy lakosra
Forma száma (millió) j u tó évi esetszám
1975 1981 1975J 1981
Általános körzeti orvosi ellátás 56,1 45,9 5,9 4,9
Gyermekeü. ellátás 11,0 13,5 11,2 10,7 Szakosított járóbeteg-ellátás 68,3 74,7 6,5 7,0 Üzemeü. ellátás 9,8 9,2 1,9 1,8 Fogászati ellátás 9,8 11,0 0,9 1,0
Összes forgalom 155,0 154,3 14,7 14,4
243
2. SZ. TÁBLÁZAT BETEGFORGALOM AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS
KÜLÖNBÖZŐ SZINTJEIN*
Együttes forgalom becslése: (1982) Millió fő
Körzeti orvosnál 43,4 Iskolai 1,3 Üzemi 9,2 Rendelőintézet 69,6 Körzeti forgalom 2,5 Tüdőszűrő 5,8 Tüdőgondozó 2,3 Bőr- és nemibeteg 2,8 Kórházak 2,0
Összesen 138,9
V/t'ü/í'evrA: egy l a k o s r a igy évenle k b . 14 o r v o s h o z f o r d u l á s j u t .
Beesüll a d a i
3. sz. TÁBLÁZAT
BETEGFORGALOM
Ev Kórházak Szakorvosi
1960 1 382 000 100,0 45 522 000 100,0 1965 1 511 000 109,3 49 497 000 109,0 1970 1 789 000 129,4 59 124 000 130,0 1975 1 893 000 136,9 62 071 000 136,0 1980 2 012 000 145,6 67 191 000 148,0 1981 2 058 000 149,0 69 329 000 152,0 1982 2 040 000 147,6 69 610 000 153,0
Üzemorvosi Körzeti
1960 1 443 055 100,0 47 529 929 100,0 1965 9 345 996 125,5 51 241 499 108,0 1970 10 080 009 135,4 54 321 500 115,0 1975 9 815 341 132,0 55 150 937 116,0 1980 9 085 427 122,0 45 820 507 94,3 1981 9 194 339 123,0 44 405 377 93,0 1982 9 208 116 124,0 43 447 337 91,0
l-'nrrtis: f v k ö n y v (tárgyév). Kiadja az bgycszseeui?vi VI rms/rci inni B|
4. SZ. TÁBLÁZAT
A BETEGEK ÉS AZ ORVOSOK SZÁMÁNAK ÉS ARÁNYÁNAK ALAKULÁSA 1%0-1982-IG
Megnevezés Orvosok száma %
1960 1_
Körzeti 47 529 929 46,6 3 077 24,7 Üzemorvosi 7 443 055 7,3 421 3,4 Szakrendelési 45 552 000 44,7 3 430 27,5 Kórházi 1 382 000 1,4 5 526 44,4 Összesen 101 906 984 100,0 12 454 100,0
1965 Körzeti 51 241 499 45,9 3 354 21,6 Üzemorvosi 9 345 996 8,4 507 3,3 Szakrendelési 49 497 000 44,4 4 704 30,3 Kórházi 1 511 000 1,3 6 970 44,8 Összesen 111 595 495 100,0 15 535 100,0
1970 Körzeti 54 321 500 43,4 3 641 20,4 Üzemorvosi 10 080 009 8,0 634 3,5 Szakrendelési 59 124 000 47,2 5 452 30,5 Kórházi 1 789 000 1,4 8 154 45,6 Összesen 125 314 509 100,0 17 881 100,0
1975 Körzeti 55 150 937 42,8 3 795 19,3 Üzemorvosi 9 815 341 7,6 792 4,0 Szakrendelési 62 071 000 48,1 6 205 31,5 Kórházi 1 893 000 1,5 8 915 45,2 Összesen 128 930 278 100,0 19 707 100,0
1980 Körzeti 45 820 507 36,9 4 050 19,2 Üzemorvosi 9 085 427 7,3 1 067 5,1 Szakrendelési 67 191 000 54,2 6 262 29,7 Kórházi 2 012 000 1,6 9 687 46,0 Összesen 124 108 934 100,0 21 066 100,0
245
Megnevezés Betegek
száma %
1981
Orvosok száma %
Körzeti 44 405 377 35,5 4 130 19,2
Üzemorvosi 9 194 339 7,4 1 109 5,2 Szakrendelési 69 329 000 55,5 6 291 29,3
Kórházi 2 058 000 1,6 9 930 46,3
Összesen 124 986 716 100,0 21 460 100,0
1982 Körzeti 43 447 337 35,0 4 190 19,2 Üzemorvosi 9 208 116 7,4 1 174 5,4 Szak rendelési 69 610 000 56,0 6 323 28,9
Kórházi 2 040 000 1,6 10 172 46,5
Összesen 124 305 453 100,0 21 859 100,0
Forrás: Évkönyv (tárgyév) Kiadja az Egészségügyi Minisztérium. Bp.
Év Orvosi állások száma
Kórházak Klinikák Összesi
1960 3778 100,0 1748 100,0 5 526 100,0
1965 4929 130,0 2041 . 117,0 6 970 126,0 1970 5633 149,0 2521 144,0 8 154 147,5
1975 6570 174,0 2345 134,0 8 915 161,3 1980 7831 207,0 1856 106,0 9 687 175,3 1981 8068 213,0 1862 106,0 9 930 180,0
,1982 8303 220,0 1869 106,0 10 172 184,0
Szakorvosi Üzemorvosi Körzeti
1960 3430 100,0 421 100,0 3077 100,0
1965 4704 137,0 507 120,0 3354 109,0 1970 5452 159.0 634 151,0 3641 118,0 1975 6205 181,0 792 188,0 3795 123,0 1980 6262 182,0 1067 253,0 4050 131,0
1981 6291 183,0 1109 263,0 4130 134,0 1982 6323 184,0 1174 279,0 4190 136,0
246
Irodalom
Ádám Gy.: Az orvosi hálapénz körüli vitához. Társadalmi Szemle, 1984. 7/8. sz.
Ádám Gy.: Az orvosi hálapénz Magyarországon. Budapest, Magvető Kiadó, 1986.
AntalZ. L.: Egészségügyi rendszerek igénybevételének területi különbségei, 1982. Doktori disszertáció.
Antal Z. L.: Kórházi ágy „gazdálkodás". Társadalomkutatás, 1984. 2. sz.
Balló R.: Az egészségügy és a táppénzes helyzet. Szociológia, 1982. 3. sz.
Bálint M.: Az orvos, a beteg és a betegség. Budapest, Akadémiai Kiadó, 1961.
Bánlaky P.-Kérész Gy.-Solymosi Zs.: Orvosok Magyarországon. Budapest, Akadémiai Kiadó, 1981.
Blasszauer B.: Az orvosi hálapénzről - etikai alapon. Valóság, 1984/2. sz.
Bloom, S. W.: The Doctor and his Patient. New York, Russel Foundation, 1963.
Bóc I.: Ingyenesség mellett - szabad orvosválasztást. Valóság, 1984/2 sz.
Bodnár É. -Ferdinecz S. - Vilusz L. - Vitt ay K.: Az egészségügyi ellátás. Cikksorozat - Norvég
247
Királyságban, Csehszlovákiában, Hollandiában, a Svájci Államszövetségben, Angliában stb., Népegészségügy 1982-1985 között.
Boston Women's Health. Book Collective: Our Bodies, Ourselves. New York, Simon and Schuster, 1973.
Böszörményi M.: Orvos, beteg, műszer, gyógyszer. Egészségnevelés, 1984/1. sz.
BudaB.: Empátia, a beleélés lélektana. Budapest, Gondolat, 1978.
Buda B.: Az orvos-beteg kapcsolat pszichológiája és a pszichoterápia alapjai. In: A gyakorló orvos enciklopédiája. Szerk.: Trencsényi T. Budapest, Medicina, 1973.
Cartwright, A.: Patients and their Doctors. London, Routledge and Kegan Paul, 1967.
Cartwright F. F.: A Social History of Medicine. New York, Longman, 1977.
Csákány Gy.: Korszerű medicina - magyar egészségügy. Valóság, 1978/11. sz.
Császi L.: Az orvostársadalom autonómiája. Társadalomkutatás, 1984/1.
Császi L.: Az egészségügy szekularizációja Magyarországon. Valóság, 1982/5. sz.
Ehrenreich, B.-Ehrenreich, J.: The American Health Empire. New York, Vintage, 1970.
Ehrenreich, J.: The Cultural Crisis of Modern Medicine. New York, London, M. Review Press, 1978.
248
Férge Zs.: Társadalmi újratermelés és társadalompolitika. Budapest, Közgazdasági és Jogi Kiadó, 1982.
Férge Zs.: Társadalompolitikai tanulmányok. Budapest, Gondolat, 1980.
Főidényi F. L.: A betegségről. Valóság, 1982/3. sz.
Freidson, E.: Patients' View of Medical Practice. New York, Russel Sage Foundation, 1961.
Freidson, E.: Profession of Medicine. New York, Dodd, 1970.
Freidson, E.: Professional Dominance. Chicago, Aldine, Publ. Co. 1970.
Freidson, E.: Doctoring Together: A Study of Professional Social Control. New York, Elsevier, 1975.
Fuchs, V. R.: Who shall Live? Health, Economics and Social Choice, New York, Basic Books, 1974.
Goffmann, E.: A hétköznapi élet szociálpszichológiája. Budapest, Gondolat, 1981.
Gosztonyi Gy.: Egészségügy: gondok és javaslatok. Valóság, 1980/7. sz.
Gyárfás J.-Makara P.: Szívbetegség - Társadalom. Kockázat - megelőzés. Budapest, 1985.
Hajnal A.: Az egészségügy népgazdasági tervezése: Szemléletek és modellsémák. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1983/21. sz.
Harmat P.: Az orvostudomány funkcióváltozása. Szociológia, 1976/3-4.
249
Horváth D.-Kelemen C.-Cserba L.: Az egészségügyi munkaerőhelyzet, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1972/3. sz.
Hutás I.: A betegség szociológiája, a szociológia betegsége. In: Orvostudomány aktuális problémái. 41. Budapest, Medicina, 1981.
Hutás I.: Társadalom és egészségügy. Társadalmi Szemle, 1980/3. sz.
Hyman, M. D.: Somé links between economic status and untreated illness, Social Science and Medicine, 1970/4. vol. 4.
Illich, L: Medical Nemesis. London, Calder and Boyars, 1975.
Jeges S.: A munkaszerinti elosztás elvének érvényesülése az ápolónők bérezésében. Munkaügyi Szemle, 1981/8. sz.
Juhász P.." Az orvos és beteg kapcsolata. Budapest, Medicina, 1971.
Juhász P.: A beteg és a kórház kapcsolata. Egészségnevelés, 1984/2.
Kádár T.-NesznerJ.: A körzeti orvosi munka helyzetéről és változásairól. Népegészségügy, 1978/1.
Kéthelyi Á.: Az orvos-beteg kapcsolat és szerepe a társadalmunkban. Egészségnevelés, 1984/4.
KornaiJ.: Hiány. Budapest, Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó, 1980.
250
Krause, E.: Power and Illness: The Political Sociological of Health and Medical Care. New York, Elsevier, 1977.
Kúti É.: Az orvosi hálapénzről - a következmények fényében. Valóság, 1984/3.
Levendel L.: Orvosokról - orvosi etikáról. Valóság, 1973/7. sz.
Levendel L.: Feszültségek az egészségügyben. Valóság, 1978/1. sz.
Levendel L.: Az orvos látóhatára. Budapest, Gondolat, 1980.
Levendel L.: A népegészségügyi reformról. Valóság, 1982/5. sz.
Levendel L.: Az ingyenesség elve és valósága az egészségügyben. Társadalmi Szemle, 1984/6.
LendvaiL. F.: Napló. Világosság, 1984. 4. sz. Losonczi A.: The role of social factors in
health, illness and recovery. Upsala, 1978. Losonczi Á.-Makara P.-Szálai J.: Az egész
ségügy helyzetének szociológiai kérdései. (Vázlat az egészségügy feszültségeinek társadalmi okairól és alapvető átgondolásának sürgető szükségletéről.) Budapest, OT-EÜM. 1978.
Losonczi Á.-Makara P.-Szálai J.: Az egészségi állapot, a megbetegedés és a gyógyítás társadalmi körülményeiről. Budapest, kézirat, 1979.
Losonczi Á.: Az egészséggel kapcsolatos érdekek és értékek alakulása. In: Egészség és társadalom. Budapest, SzT-TIT, 1979.
251
Losonczi Á.: A betegségek társadalmi helyéről és magyarázatáról. Budapest, MTA, 1981.
Losonczi A.: Az életmód betegségkövetkezményei és a betegség életmód-következményei. Budapest, MTA-OT, 1982.
LosoncziÁ.: A társadalom szerepe a megbetegedésben és az egészség védelmében. Budapest, MTA, 1983.
Losonczi Á.: Társadalmi ártalom - társadalmi védelem. Társadalomkutatás, 1984/1. sz.
Losonczi Á.: Az egészség és betegség társadalmi szabályozottsága. In: Életmód modellek és minták. Szerk.: Hoppal M.-Szecskő T. Budapest, Tömegkommunikációs Kutatóközpont, 1984.
Magyar I.: Az orvos és a beteg. Budapest, Medicina, 1983.
Magyari Beck I.: Kórházüzem. Mozgó Világ, 1982/12. sz.
Makara P.: Egészségügyi kutatásunk dilemmái. In: Egészség és társadalom. Budapest, SzT-TIT, 1979.
Makara P.: A táplálkozási szokások változásának szociológiai kérdései. Budapest, kandidátusi disszertáció, 1985.
Maxwell, R. J.: Health and Wealth. An International Study of Health Care Spending. Toronto, Lexington Books, 1981.
Navarro, V.: The industrialization of fetishism or the fetishism of industrialization: A cri-
252
tique of Ivan lllich. Social Science and Medicine, 1974/7.
Navarro. V.: The underdevelopment of health in working America. American Journal of Public Health, 1976. 66.
Nagy Béla.: Az érdekeltség az egészségügyben. Valóság, 1981. 3. sz.
Oláh Andor: Biogyógyszerek (Biofüzetek 10.) - Reformelméletmód - Reformétrend (Biofüzetek 5.) - Természetgyógyászat.
Parsons, T.: The Social System. New York, The Free Press, 1951.
Petschnig M.: Az orvosi hálapénzről - nem etikai alapon. Valóság, 1983/11.
Rasmussen, H.: Medical education - Revolution or reaction. Pharos, 1975/38.
RétiG. Péter: Orvosok, nővérek, betegek. Orvosi Hetilap, 1985. 25. sz.
Shapiro, D. A. et at.: Stress, coping and psychotherapy: the foundation of clinical approach. In: Psychophysiological Responses to Stress. Eds.: Cox, T.-Mackay, C. London, IPC Science and Technology Press, 1979.
Stanway, A.: Alternative Medicine: A guide to Natural Therapies. Middlesex, Penguin Books, 1982.
Szálai J.: Az egészségügyi ellátás funkciói és diszfunkciói. Budapest, SzT-TIT, 1979.
Szálai J.: Gyógyítás és szociálpolitika. Kritika, 1980/május.
253
Szálai J.: Use and abuse of social services and benefits - The Hungárián case: The history of the health service. Montreux, 1980. november.
Szálai J.: Hiány és társadalmi szelekció. Valóság, 1981. 8. sz.
Szálai J.: Az egészségügy betegségei. Közgazdasági és Jogi Kiadó 1986.
Szász, Th.: The Teology of Medicine. Oxford-Melbourne. Oxford, University Press, 1979.
Tahin T. -Makó Cs.-Jeges S.: Kórházi szervezet - betegellátási technikák - nővéri munka és beállítottságok. Népegészségügy, 1980/2. és 1980/4.
Uhlarik R.: Az orvos és a betege. Gondolatok az orvos-beteg kapcsolatról. Egészségnevelés, 1984/4.
Ulbing I.: Tapasztalatok az ápolónők emberi kapcsolatokra való felkészítéséről. Egészségnevelés, 1984/2.
Vajda Péter: Az orvos érdekeltsége. Valóság, 1981/3. sz.
Váriné Szilágyi I.: Az orvos-beteg kapcsolat szociálpszichológiája. Orvosi Hetilap, 1982/14.
Veress S.: Orvos az egészségügyben. Valóság, 1978/6. sz.
Vértes L.: Az egészségügy egészéről beszéljünk. Népszabadság, 1984. 9. 5. (Vitaindító)
Vörös L.: A körzeti orvos-lét és az orvos-tudat problémái. Valóság, 1978/6. sz.
254
Wailzkin, H.: Recent studies in medical sociology: the new reductionism. Contemporary Sociology, 1976, 5.
Wolinsky, F, D.: The Sociology of Health: Principles, Professions and Issues, Boston, Little Brown Co, 1980.
Zola, Ik.: Medicine as an institution of social control. Social Review, 1972/2.
A statisztikai adatok forrásai: Statisztikai Közlemények (KSH) tárgyévtől Demográfiai Évkönyvek (KSH) tárgyévtől WHO statisztikák, WHO ILO évkönyv (1984) ILO Egészségügyi Statisztikák, Egészségügyi Minisztérium A Komplex Országos Morbiditási Vizsgálat Összefoglaló Eredményei, 1983. Eü. Min.-KSH.
Tartalom
AMI A VISZONYBAN ÁLTALÁNOS: Első metszet: Az ember viszonya saját tes
téhez 9 Második metszet: A gyógyító hatalom az
ember felett: emberfeletti hatalom? . . . 15 Harmadik metszet: Az egészség határai
nak és a betegség megítélésének társadalmi függése 23
Az egészség képe, a betegség korlátai . . . . 24 A betegség társadalmi határai 27 Kinek jár kímélet, kikre kell vigyázni? . . . 30 Érdekviszonyok, ütközések, kiegyezések . 33 Ami a mi problémánk 35 A kiszolgáltatottság fokozatai 46
1. A BETEG EMBER KISZOLGÁLTATOTTSÁGA Mi lesz az emberrel, ha beteg? 52 A biológiai kiszolgáltatottság 53 A beteg az alapellátásban. A járóbeteg-el
látás 57 Eszközszegénység - túlbiztosítás - defen
zív medicina 64 Zsúfoltság fokozza a zsúfoltságot 66
257
„Idegi alapon" - elhárítás vagy bebiztosítás? 69
A gondok summázása 73 A beteg a kórházban 76 Ki milyen kórházba kerülhet? 78 Milyen is a kórház? 84 Totális kiszolgáltatottság az ember érde
kében 90 A tájékozatlan elveszettsége, az informá
latlanság 95 Az ápolás háttérországáról. Az ápolónők 98 Az elidegenítő technika, a tárggyá váló
beteg 105 Ki rakja össze az embert? Ki rakja össze a
beteget? 107 Az ember elveszettsége a rész betegségé
ben 108 A kórház mint állomás - vagy végállo
más 110 Ha végállomás 111 Amikor a kórház átmenet új életmód felé 112 Az „ingyenesség" és az „adomány" 116 Miért fizet a beteg hálapénzt? 122
II. A KISZOLGÁLTATOTT HATALOM: AZ ORVOSOK AZ EGÉSZSÉGÜGYI RENDSZERBEN
Az orvosi hivatás magasrendűsége - a hatalom alapja 133
Az orvos az egészségügyi rendszerben: a függésben tartó, függő hatalom 140
258
A bürokratikus hatalom, a kettős funkció terhe 146
Védelem és hatalom az orvosi rendben - a függés szakmai hierarchiája 147
A tömegellátás első „frontszolgálatán" . . 151 A kórházi orvos kettős helyzete 157 A szűkösség az anyagiakban 158 A túladminisztrálás kötelezettsége, a „de
fenzív medicina" 160 Az orvosi hierarchia hálójában 167 A függőség erősödése a piaci kiszolgálta
tottsággal, az a bizonyos hálapénz - az orvos oldaláról 178
Eszközellátás mint hatalom és mint a hatalom függvénye 185
Mit (kép)visel az orvos? 196 Mit várnak hát az orvostól? 199
Zárógondolatok: Remény és valóság között 201
Jegyzetek 219 Függelék 239 Irodalom 247
M A G V E T Ő KÖNYVKIADÓ Felelős kiadó Hegedős Mária
Dabasi Nyomda (86-0834), Budapes t -Dabas , 1986 Felelős vezető Bálint Csaba igazgató
Felelős szerkesztő S. Varga Katalin • Műszaki vezető Sebestyén Lajos • Műszaki szerkesztő Spolarich Miklós • A fedelet Maurer Dóra tervezte • Kiad-ványszám8126 • Megjeleni 11,1 (A5) ív terjedelemben, New Times betűtípusból szedve • M A 5064
ISBN 963 14 0883 3 ISSN 0324-7155