임플란트 기술의 놀라운 발전으로, GBR(Guided bone

regeneration)은 이제 치조제 결손부가 있는 증례에서

Routine하게 행해지는 술식이 되었습니다. 조사 연구 결

과에 따르면, 국내 치과의원 중 80% 이상이 임플란트 시

술을 하고 있으며, 그 중에서도 70% 이상이 GBR/Sinus

graft와 같은 골이식술을 하고 있다고 하니 ‘이식’이라는

단어가 더 이상 개원가에서 낯설지가 않다 해도 과언이 아

닐 것입니다. 하지만 술식의 높은 보급률에도 불구하고 많

은 선생님들께서 ‘GBR이 참 어렵다.’는 이야기를 많이 하

십니다. 과정을 기술해보면, ‘임플란트를 심고, 골이식재

를 주변에 잘 쌓고 차폐막을 덮은 후 봉합해준다’ 정도인

데, 어려움을 느끼는 분들이 많다는 것은 그만큼 과정 속

에 상세히 기술되어 있지 않은 요령(hidden tips)이 필요

하기 때문이 아닐까 합니다. 오늘 여기에서는 제가 GBR의

기술을 익히는 과정에서 수술을 복기하고 고민하면서, ‘아

이렇게 했으면 더 좋았겠구나.’라고 느꼈던 부분에 대해

편안하게 풀어서 이야기해 보려고 합니다. GBR 치료를 좀

더 쉽고 성공적으로 시행할 수 있기 위해 임플란트를 식립

하기 전에 생각해 볼 수 있는 전략을 세가지 정도 논의해

보겠습니다.

#1. GBR이 필요한 임플란트 언제 심을 것인가?

(Timing of implant placement)

임플란트의 식립시기는 다음과 같이 보통 4가지 단계로

(Chen & Buser 2008)1 분류하는 경우가 많으며, 국내에서

는 비교적 1단계 즉 immediate implant placement가 활발

히 시행되는 것으로 보입니다. (1단계 immediate implant,

2단계 early placement 4~8w, 3단계 early placement

12~16w, 4단계 delayed placement 6mo~) (그림 1)

초기 고정을 얻기에 용이한 Implant design이 많이 출

시되면서, 즉시 식립시 수평/수직적으로 적절한 위치에

식립하면서 골이식을 통해 주변의 적절한 volume도 형

성해 줄 수 있게 되었습니다. 그럼에도 불구하고 특히 수

직적으로 심한 결손을 보이는 증례에서, 적절한 깊이로

immediate placement를 시행하면서 동시에 ‘충분한’

ridge augmentation과 primary closure를 이루는 것

은 결코 쉬운 일이 아닙니다. 다시 말해 모든 증례를 즉시

식립으로 해결하려다 보면 때로는 임플란트의 식립 위치

가 깊어지거나 (too deeply placement) 중심에서 벗어

난 위치(out of center)에 식립되면서, 스크류 파절과 같

은 보철적 합병증에 노출될 위험이 높아지기도 합니다. 한

편 즉시 식립 과정에서 충분한 augmentation을 얻으려고

하면 flap management 과정에서 피개할 연조직이 부족

한 상황으로 이어지면서, 감장절개(releasing incision)

가 필요하게 되고 이는 심한 부종과 같은 환자의 불편감을

유발하게 됩니다. 정리해보면, 앞서 연재에서 살펴본 것처

럼 임플란트의 식립 위치는 매우 중요하며 어떠한 경우에

도 기계적/생물학적으로 불리한 위치에 임플란트를 위치

시키는 것은 피할 수 있다면 피하는 전략이 바람직하다고

하겠습니다.

그럼 어떻게 보다 쉽게 두가지 목표(이상적인 식립 위치

+ 충분한 치조제 증대)를 달성할 수 있을까요? 먼저 생각해

볼 수 있는 전략은 식립 시기를 6~8주 정도로 늦춰서 접근

하는 것입니다. 이 시기(6~8주)를 발치창의 치유과정과 연

관지어 생각해보면, 하부의 경조직의 치유는 아직 일어나

지 않은 상태이지만 상부 연조직은 피개를 이루게 됩니다.

(그림 2. Animal study로 인체에 비해 2배 정도 빠릅니다)2 다만

연조직의 두께는 완전히 회복되지 않은 상태이므로 절개

선의 위치를 설정하고 판막을 젖히는 과정에서 주의가 필

요합니다. 연조직이 얇은 부위를 피하여 절개를 시행하고,

판막 하부의 골막과 접촉을 확인하면서 조심스럽게 판막

을 젖히고 나면 마치 Immediate implant placement와 같

은 상황을 다시 만나게 됩니다. 이 때에는 즉시 식립시 이

용하는 drilling technique을 이용하여 정확한 위치에 임

플란트를 식립하며, 하부에 3mm 정도의 지지골만 확보되

면 초기 고정을 얻을 수 있습니다. 또한 이 시기는 아직 발

치와의 급격한 폭경 감소가 이루어지기 전이기 때문에, 협

측의 얇은 치조골이 흡수되지 않고 남아있는 경우가 많습

니다. 따라서 Space making을 위해 골이식재를 충분히

쌓는 (Over build-up) 과정을 발치한 지 오래된 healed

ridge에 비해 훨씬 용이하게 시행할 수 있습니다. 즉 발치

즉시 접근과 유사하게 식립과 골이식은 가능하면서도, flap

management에 있어서는 지연식립(delayed placement)

과 같이 비교적 쉽게 primary closure를 얻을 수 있는 장

점을 갖게 됩니다.

다만 이 과정에서 주의할 것은 immediate implant

placement와 마찬가지로, 현재 보이는 치조골의 형태가 완

전한 remodeling이 이루어지기 전의 상태라는 것입니다.

따라서 이 때 치조골의 중심(center of BL width)을 기준

으로 식립하기 보다는 remodeling 이후의 치조제 변화를

감안하여 식립하는 것이 좋습니다. (그림3) 우리는 이미 발

치 후 치조제의 흡수 패턴이 설측보다 협측에서 심하게 일

어나며, 수직적인 감소보다 수평적인 감소가 크다는 사실을

알고 있습니다. 또한 Bone grafting 과정을 통해 치조제 폭

경의 감소를 줄일 수는 있지만, 완전하게 막을 수는 없다는

것도 알고 있습니다.

따라서 발치와의 치유과정을 고려하여 정중앙보다 약

간 설측에 식립하되, 수직적으로는 깊지 않은 위치에 식

립하여 임플란트를 지지대(Tent pole)로 이용한다면 유

리한 위치에서 GBR을 시행할 수 있습니다. 다음의 증례

는 #47을 발치후 2개월 뒤에 접근하여 임플란트를 식립하

고 simultaneous GBR을 시행한 경우입니다. (그림 4, 그

림 5) 심한 결손부로 6개월 이상 Healing을 기다린다고 해

도 의도대로 완전한 치유를 기대하기는 어려웠으며, 길어

진 치료기간 동안 증가된 교합력에 의해 전방부 자연치의

TFO(교합성 외상) 또한 우려가 되는 상황이었습니다. 조

기 식립을 통해 식립전 2개월, 식립후 6개월 프로토콜로

8~9개월 정도의 치유기간을 가져가는 전략(필요시 조기에

임시치아 사용)을 선택함으로써, 수술 과정 뿐 아니라 전

체적인 치료 과정에서도 다양한 장점을 얻을 수 있었습니

다. (그림 6, 그림 7: Xenograft: OCS-H, Collagen membrane:

Guidoss )

임상｜2018. 9. 13(목)｜제2640호22

❶ Implant fixture position-황석현 원장 ❷ Immediate implant-김용수 원장 ❸ Guided bone regeneration-장근영 원장

장근영 원장 지·상·강·좌

임플란트, 그 때 알았더라면 좋았을 것들

Guided bone regeneration

(그림 1)

(그림 2)

(그림 3)

(그림 4)