Guias Práctica

Guias para el manejo de dispepsia

Dispepsia es un dolor crónico o recurrente o malestar centrado en la parte superior del abdomen, los pacientes con predominio frecuente (más de una vez a la semana) o ardor de estómago o la regurgitación ácida, debe considerarse enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) hasta que se demuestre lo contrario. Los pacientes dispépticos de más de 55 años de edad, o con funciones de alarma deben ser sometidos a endoscopia digestiva del sistema (EGD). En todos los demás pacientes, hay aproximadamente dos opciones equivalentes: prueba (i) y tratar de Helicobacter pylori (H. pylori) con un validación no invasiva de prueba y una prueba de supresión ácida si la erradicación tiene éxito, o si los síntomas no se resuelven o (ii) un juicio empírico de supresión de ácido con un inhibidor de la bomba de protones (PPI) por 4-8 semanas. La opción de prueba y tratamiento es preferible en poblaciones con una moderada a alta prevalencia de infección por H. pylori (≥ 10%); IBP es una opción inicial en situaciones de baja prevalencia. Si la supresión de ácido inicial no es mas no de 2-4 semanas, es razonable pensar en cambiar de drogas o la administración. Si el paciente no responde o presenta recaídas rápidamente al interrumpir el tratamiento antisecretor, la estrategia de pruebas y tratamiento se aplica mejor antes de la consideración de referencia para EGD. Procinéticos que no están actualmente se recomiendan como tratamiento de primera línea para la dispepsia no investigada. EGD no es obligatorio en los que se quedan sintomáticos con rendimiento bajo, la decisión de endoscopia o no debe basarse en el juicio clínico. En los pacientes que responden a la terapia inicial, suspender el tratamiento después de 4-8 semanas, si los síntomas se repiten, otro curso del mismo tratatamiento está justificada. El manejo de la dispepsia funcional es un reto cuando el tratamiento antisecretor inicial y la erradicación de H. pylori produce un error. Hay muy pocos datos para apoyar el uso de dosis bajas de antidepresivos tricíclicos o los tratamientos psicológicos en la dispepsia funcional.

INTRODUCCIÓNEstas y las guias anteriores se desarrollaron bajo los auspicios del Colegio Americano de Gastroenterología y el comité de práctica de parámetros aprobado por la Junta de Síndicos. La literatura mundial fue revisada ampliamente con la Biblioteca Nacional de Medicina de base de datos. Los estudios pertinentes fueron revisados y adicionales .Los estudios se encuentran en la lista de referencia de estos documentos, fueron obtenidos y revisados. Las pruebas se evaluaron a lo largo de una jerarquía, con los ensayos controlados aleatorios y su alto peso. Los resúmenes presentados a nivel nacional e internacional se utilizaron sólo cuando los datos únicos de los ensayos fueron presentados. Cuando los datos científicos carecían, las recomendaciones se basaron en el consenso de expertos obtenidos tanto de la literatura y la experiencia de los autores y el Comité de Prácticas de parámetros. Cada guía se evaluados por el comité y la solidez de las pruebas de practicadas que la guía clínica evaluó mediante los criterios establecidos(Tabla 1).DEFINICIONESLa dispepsia se define como dolor crónico o recurrente o molestias centrada en la parte superior del abdomen. La incomodidad es definida como un sentimiento subjetivo que es negativo y no doloroso, y puede incorporar una variedad de síntomas que incluyen saciedad temprana o

sensación de plenitud abdominal superior. Los pacientes que presentan ardor de estómago predominante o frecuente (más de una vez a la semana) o regurgitación ácida debe considerarse Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) hasta que se demuestre lo contrario. La dispepsia es una queja común en la práctica clínica; por lo tanto, su gestión debe basarse en la mejor evidencia.Dispepsia a menudo ha sido vagamente definida, la mayoría de las definiciones ampliamente aplicadas de la dispepsia es el Grupo de Trabajo de la formulación de los equipos Roma, el dolor crónico o recurrente o malestar centrado en la parte superior del abdomen (1). Predominante dolor en epigástrico o malestar ayuda a distinguir la dispepsia de la ERGE, la segunda queja predominante es típicamente ardor de estómago o la regurgitación ácida, pero puede haber componente distinto en epigástrico que es confuso (2). reflujo frecuente (dos veces por semana o más) puede probablemente afectar la calidad de la vida y generalmente se considera para determinar que es ERGE hasta que se demuestre lo contrario (3-6). Los ensayos clínicos han utilizado en la dispepsia diversas definiciones y no se distingue a menudo ERGE de dispepsia, por lo que la interpretación de respuesta al tratamiento es problemática.Malestar ha sido definido por los equipos de Roma como un sentimiento subjetivo que es negativo no doloroso, y se ha considerado que incorporan una variedad de síntomas incluyendo saciedad precoz, distensión abdominal, sensación de plenitud abdominal superior, o náuseas (1). Sin embargo, la hinchazón es más general, un síntoma de IBS y no se puede situar en la parte superior del abdomen de forma exclusiva. La náusea puede ser secundaria a una variedad de condiciones no abdominal. Por lo tanto, ni hinchazón ni náuseas deben ser considerados para identificar la dispepsia. Eructos por sí solos no son un síntoma suficiente para identificar la dispepsia y puede ser secundario a tragar aire, a pesar de que comúnmente se presentan con dolor epigástrico o malestar. Dispepsia aguda autolimitada por lo general no requiere de investigación y no se consideró además aquí, en estas guías de manejo. Epidemiología de la dispepsia: se establece que la dispepsia es un problema común en todo el mundo. En los Estados Unidos, la prevalencia puntual es aproximadamente 25%, con exclusión de aquellas personas que tienen síntomas de ERGE (7). La prevalencia es menor si los pacientes tienen los síntomas de pirosis y regurgitación y son excluidos (8). La incidencia es pobremente documentada. En los Estados Unidos Estados Unidos, aproximadamente el 9% de las personas que no tenían síntomas de dispepsia anualmente en el año anterior reportaron síntomas nuevos sobre el seguimiento, sin embargo, aquellos con antecedentes de dispepsia o úlcera péptica no fueron excluidos y por lo tanto la tasa de aparición- puede ser exagerada (9). En Escandinavia, es una tasa de incidencia de menos del 1% en más de 3 meses se ha reportado (10). Cualquiera que sea la incidencia, el número de sujetos que desarrollan la dispepsia se corresponde con un número similar de sujetos que pierden algún síntomas, que explica la observación de que la prevalencia se mantiene estable.

HISTORIA NATURAL Y GASTOS DE LA DISPEPSIA

La dispepsia es generalmente una condición crónica en la atención primaria y secundaria. Los costos en los Estados Unidos siguen siendo poco documentados, pero en Suecia un costo social total de $ 63 por adulto se calculó para la dispepsia (incluyendo la enfermedad de reflujo) (11). En otro estudio, 288 pacientes adultos de atención primaria con dispepsia fueron seguidos durante un año, los pacientes con dispepsia que permanecen asintomáticos con un 61% el uso de drogas y que tiene un 43% procedimientos gastrointestinales, lo que indica un uso intensivo de los recursos médicos.

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

Dispépticos más de 55 años de edad , o aquellos con señales de alarma (sangrado, anemia, saciedad precoz, sin explicación pérdida de peso (> 10% del peso corporal), disfagia progresiva, odinofagia, vómitos persistentes, una historia familiar de algún cancer gastrointestinal, tumor maligno gastroesofágico anterior, úlcera péptica documentada anteriormente, linfadenopatía, o un masa abdominal) deben ser sometidos a endoscopia para verificar ala enfermedad de úlcera péptica, neoplasias esofagogástricas y otra rara enfermedad del tracto gastrointestinal superior. En los pacientes mayores de 55 años o menos, sin señales de alarma, el clínico puede considerar aproximadamente dos opciones : (i) la prueba y el tratamiento de H. pylori mediante una prueba no invasiva y validado una prueba de supresión de ácido si la erradicación tiene éxito, pero los síntomas no se resuelven o (ii) una prueba empírica de la supresión ácida con un inhibidor de la bomba de protones (BPI) por 4-8 semanas. La opción de prueba y tratamiento es preferible en las poblaciones con una prevalencia moderada o alta de la infección por H. pylori (≥ 10%), mientras que la estrategia empirica con BPI es preferible en situaciones de baja prevalencia. Algunos pacientes ansiosos pueden necesitar la tranquilidad que ofrece una endoscopia. Por otro lado, repetir la Edoscoipa no se recomienda una vez hecho el diagnóstico de dispepsia funcional, a menos que presente nuevos síntomas o desarrolle funciones de alarma. EGD repetición es otra cosa poco probable a ser cada vez rentable. Las calificaciones de las pruebas: Principios de la endoscopia para los síntomas de alarma: C Prueba y tratamiento estrategia para H. pylori: AÁcido terapia de supresión: ATranquilidad después de la endoscopia: C

Varios estudios han investigado temas de la dispepsia de la comunidad de esofagogastroduodenoscopia (EGD) y otras pruebas, para determinar las causas subyacentes de los síntomas. En un estudio basado en la población del norte de Noruega, entre aquellos con dolor epigástrico sólo el 9% tenía un péptica úlcera y el 14% tenía esofagitis por reflujo, pero cuántos

había por endoscopia la enfermedad por reflujo negativo es incierto.En un estudio comparativo del norte de Suecia, una proporción similar de los sujetos tenían úlcera péptica o esofagitis, aunque el 32% con esofagitis fueron asintomáticos. Muchas personas con dispepsia se presentaron a la atención primaria no teniendo una causa obvia para síntomas basados sobre la EGD. El hallazgo más común en América del Norte es, probablemente, esofagitis, en un estudio canadiense de la dispepsia no investigada en la atención primaria, el 43% de 1.040 pacientes tenían esofagitis erosiva y sólo el 5% una úlcera péptica, pero este estudio se incluyeron pacientes con pirosis. Estudios de acceso abierto en prácticas de endoscopia y series de pacientes ambulatorios para apoyar la idea de que sólo una minoría de los pacientes con dispepsia tiene enfermedad de úlcera péptica o esofagitis por reflujo, y el cáncer gástrico es relativamente raro es las poblaciones del oeste. Las pruebas adicionales de diagnóstico por encima de EGD tienen un bajo rendimiento en la dispepsia, por lo menos en la atención primaria. Estudios de la aplicación de ecografía abdominal en la dispepsia han informado algunas anomalías, aparte de colelitiasis asintomática que no necesita la intervención. Ultrasonografía endoscópica (EUS) ha informado de que tienen un rendimiento más alto de la identificación de la patología pancreatobiliar pero el sesgo de selección

puede explicar la observación y gran parte de la patología identificada es de significado dudosa. Una prueba de Veinte y cuatro horas del pH esofágico puede identificar patologia por reflujo ácido en aproximadamente el 20% de los pacientes con una clínica y diagnóstico endoscópico de dispepsia funcional. Sin embargo, los criterios diagnósticos utilizados para definir la dispepsia funcional en estos estudios han sido en general más amplios que los recomendados por los Comités de Roma, y por lo tanto los pacientes con síntomas típicos de reflujo contaminan los estudios. Klauser et al. Ampliamente evaluaron un grupo de pacientes con dispepsia funcional, que informó que el 47% tienen hallazgos anormales en pruebas adicionales, pero el significado de las diversas anomalías identificadas, incluidos los pequeños retrasos en el vaciamiento gástrico y la intolerancia a la lactosa sigue siendo cuestionable. Dependiendo sobre la prevalencia de antecedentes de H. pylori, la infección se identificarán en 20-60% de los pacientes con dispepsia funcional, pero la relevancia clínica en la mayoría de los casos es incierto, por lo que estos pacientes no están excluidos de la categoría de diagnóstico dispepsia funcional.

ALTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS EN DISPEPSIA (FUNCIONAL) ENDOSCOPÍA NEGATIVA

Aproximadamente el 40% de los pacientes con dispepsia funcional tienen retraso en el vaciamiento gástrico. Sin embargo, es controvertido si un perfil de síntomas específicos se asocia con retraso en el vaciamiento gástrico, y si los cambios en las secreciones de vaciado gástrico pueden predecir mejoría de los síntomas de dispepsia funcional. Stanghellini et al. en 343 pacientes italianos informaron que el retrasó en el vaciamiento gástrica fue significativamente más frecuentes en pacientes caracterizados por sexo femenino, bajo peso corporal, presencia de náuseas relevantes y grave plenitud postprandial, vómitos, y ausencia de dolor epigástrico; en el sexo femenino, vómitos pertinentes y plenitud postprandial grave y severa se asociaron

independientemente con retraso del vaciamiento gástrico de sólidos. En otro estudio de 483 pacientes, el mismo grupo italiano se identificaron distintos subgrupos basados en los síntomas predominantes y el vaciamiento gástrico, uno se caracterizó por dolor epigástrico predominante, el sexo masculino y normal vaciado gástrico, y un segundo por síntomas predominantes no doloros, el sexo femenino, y una alta frecuencia de asociados El síndrome del intestino irritable y retraso en el vaciado gástrico. Sarnelli et al. También informó de que el retraso del vaciamiento gástrico se asoció con plenitud posprandial y vómitos. Otros estudios, sin embargo, no han logrado identificar un determinada síntoma perfil asociado con retraso del vaciamiento gástrico sugiriendo que no es una simple asociación. Por otra parte, evidencia de que una prueba de vaciado gástrico costo-efectiva altera gestión no está disponible. Hay pruebas de que el estómago y otras regiones del el intestino incluyendo el duodeno y el esófago es hipersensible a la distensión en la dispepsia funcional, aunque esto se aplica sólo en un subgrupo. Tack et al. informó recientemente en 160 pacientes con dispepsia funcional que una tercera parte había hipersensibilidad gástrica y esta anomalía se asocia con un aumento del dolor posprandial, así como los eructos y datos de pérdida de peso, pero la infección se necesita en el síntoma asociaciones. En un estudio barostato Tack, et al. Pacientes estudiados con dispepsia funcional, alteración de alojamiento gástrica a una comida (Un "fondo rígido"), se encontró en 40%, y la anormalidad de este se asoció con saciedad precoz y pérdida de peso, pero no con hipersensibilidad a la distensión gástrica, la presencia de H. pylori, o retraso en el vaciado gástrico. Sin embargo, Boeckxstaens et al. no replica estos resultados, mientras que los síntomas postprandiales fueron más a menudo evocado con una comida en la dispepsia funcional, no hay perfil o un claro síntoma que lo asocie con un fracaso de la relajación fúndica. Una prueba No invasiva está disponible para evaluar alojamiento fúndica anormales incluyendo ultrasonido gástrico, SPECT y la resonancia magnética, pero el relevancia clínica de la identificación de esta alteración se mantiene en cierta controversia en cuanto a la definición de las intervenciones terapéuticas.

Las nuevas pruebas clínicas de la función gástrica se encuentran bajo evaluación. La prueba de carga de agua y la prueba de carga en nutrientes pueden ayudar a identificar disfunción gástrica en la práctica clínica. Estos representan pruebas sencillas de la capacidad de un paciente a beber agua o una carga de nutrientes tales como Ensure? hasta que se sientan completamente llenos. Los pacientes con dispepsia toleran volúmenes más bajos que que lo k señalan los controles por ejemplo, y tienen más síntomas 30 minutos después de llegar a saciedad. Por lo tanto, se trata de un estómago "prueba de estrés" y puede cuantificar objetivamente malestar postprandial. Sin embargo, lo puntos de corte normales varían según el laboratorio (al igual que los protocolos de pruebas), y la tasa de vaciado gástrico de la comida de nutrientes, así como la relajacióndel fondo de secundaria a la ingesta de alimentos que potencialmente pueden modular los resultados de la prueba. Algunos han encontrado que las pruebas bebidas se correlacionan con dysaccommodation fúndica en lugar de hipersensibilidad visceral. Otros no han podido demostrar una relación con la disfunción gástrica, mientras que algunos datos sugieren que estas pruebas se correlacionan con trastornos psicológicos. En la actualidad, los pacientes con trastornos de la

motilidad gastroduodenal, hipersensibilidad gastroduodenal, u otras alteraciones fisiopatológicas inciertas de relevancia que no están excluidos del parteguas dispepsia funcional.

SÍNTOMAS Y SUBGRUPOS SÍNTOMATICOS

Hay pruebas convincentes de que unos síntomas de los pacientes no pueden ser utilizados para identificar la enfermedad estructural en dispepsia no investigada. Los equipos de trabajo han propuesto subdividir dispepsia en la dispepsia ulcerosa o similar a dismotilidad basada en sobre los patrones de los síntomas o predominio; se postuló que subgrupos podrían identificar por síntomas en las poblaciones más homogéneas que responden a la terapia médica específica. Sin embargo, los síntomas individuales, los subgrupos de los síntomas, y sistemas de puntuación han fracasado para ser útil en la identificación de subyacentes la enfermedad de úlcera péptica, o distinguir orgánicos de dispepsia funcional. Un estudio de Canadá informó que el síntoma dominante del paciente (incluyendo ardor de estómago) no predecir los hallazgos endoscópicos en una población de atención primaria. Por tanto, es polémico el hecho de subdividir la dispepsia en subgrupos de los síntomas en la gestión de ayudas funcionales documentados dispepsia.

ALARMA E IDENTIFICACIÓN DE ENFERMEDAD ESTRUCTURAL EN DISPEPSIA NO INVESTIGADA

El riesgo de malignidad aumenta con la edad y por lo tanto La terapia empírica no está recomendada en individuos de más de 55 años de edad que desarrollan nuevos síntomas dispépticos.

Grado de evidencia C: dispepsia de reciente comienzo en la edad avanzada es una alarma a futuro o bandera roja. El American College of Physicians en 1985 publicó una pauta que se recomienda que los pacientes que estaban sobre la 45 años de edad merecía referencia para endoscopia del sistema para gobernar malignidad subyacente, como el cáncer gástrico es muy poco frecuente en los Estados Unidos menores de 45 años a pesar de que aumenta a partir de entonces. Algunos estudios han informado de que la edad avanzada es un factor de riesgo independiente para identificar estructurales subyacentes anormales, pero los resultados han sido inconsistentes. El umbral de edad óptima para la endoscopia es claro, pero 55 años (En lugar de 45 años) parece un corte razonable, porque el cáncer es raro en los pacientes más jóvenes en los Estados Unidos, pero no la edad umbral es absoluta.Varias funciones de alarma otros se han aplicado tradicionalmente para tratar de identificar la enfermedad subyacente grave en la dispepsia, especialmente malignidad. Estos incluyen pérdida de peso sin eplicacion, la anorexia, saciedad temprana, vómitos, disfagia progresiva, odinofagia, sangrado, anemia, ictericia, un abdomen masa, linfadenopatía, una historia familiar de las vías del tubo digestivo alto de cáncer, o una historia de úlcera péptica, previo cirugía gástrica o malignidad. Neoplasia maligna del aparato digestivo superior rara vez se presentan en pacientes jóvenes sin alarma características, pero el valor predictivo positivo de funciones de alarma sigue siendo muy pobres. Una larga historia de los síntomas en los pacientes deben hacer del cáncer poco comun pero una duración de los síntomas umbral no se ha definido en la literatura. El uso de tratamiento antisecretor puede enmascarar un cáncer en la endoscopia pero no parece alterar el resultado.

Aunque los síntomas de alarma no son específicos para una seria trastorno subyacente, pocos pacientes menores de 55 años de edad con la presencia de un tumor maligno del tracto gastrointestinal superior, sin síntomas de alarma. En los pacientes con características de alarma, y en pacientes mayores de 55 años de edad con síntomas nuevos, EGD del sistema es considera el estándar de oro para asegurarse de que ha malignidad no se ha perdido. Hay regiones en los Estados Unidos de alta incidencia de cáncer en umbrales más bajos de edad pueden necesitarpara ser considerado con Alaska. En la base de opinión de expertos, si una EGD ya se ha hecho recientemente, repitiendo esta prueba es muy poco probable que modifique la gestión.El paciente que se presenta con dispepsia de nueva aparición o porque de los síntomas crónicos necesita una adecuada, basada en la evidencia evaluación clínica. El médico general, deseadeterminar la causa probable de los síntomas y subyacente excluye enfermedad estructural grave. Sin embargo, el paciente puede en realidad se presenta no necesariamente debido a los síntomasen sí, sino por el temor de una enfermedad grave o reciente psicológica angustia. Es razonable que el médico a identificar y abordar cuestiones tales como el miedo de cáncer o de fondo del corazónla enfermedad con el fin de optimizar la gestión.El paciente que requiere tranquilidad importante tiene que ser diferente logró que uno que no tiene esas preocupaciones, pero el temor de una enfermedad grave, probablemente explica sólo una parte de la salud comportamiento de búsqueda de atención. El médico también tiene que decidir si el tratamiento farmacológico es necesario, incluyendo que las drogas y por cuánto tiempo. Esto a su vez depende de El diagnóstico de base provisional, que puede ser necesariorefinada después que el paciente ha tenido un principio de prueba de la terapia.

GESTIÓN DE OPCIONES EN PACIENTES MENORES SIN ALARMA

Un número de opciones de gestión disponibles para el clínicoen pacientes más jóvenes, sin funciones de alarma con investigados dispepsia. Una estrategia de esperar y ver la educación y la tranquilidad del paciente, con el uso de antiácidos de venta libre, antagonistas H2 o IBP y re-evaluación puede ser considerado, especialmente en atención primaria. Otra estrategia vale la pena considerando es la prescripción empírica de la dosis completa o dosis altas tratamiento anti secretor, reservándose una nueva evaluación para los que están o que no responden o tienen uno de los primeros síntomas recaídas después de dejar la medicación. Empírico anti secretor La terapia era la columna vertebral de la directriz propuesta por el Colegio Americano de Médicos y todavía se aplica ampliamente en la práctica (44). Un tercer enfoque se aplica H. pylori testand- tratamiento ya que la estrategia inicial, en la actualidad más recomendado en todo el mundo (54, 55). Aquí, los pacientes jóvenes sin funciones de alarma se analizan para determinar la infección por H. pylori. SiH. pylori es detectado, el tratamiento antibiótico empírico está prescrito en un intento de erradicar la infección por H. pylori negativos los pacientes son tratados con el tratamiento anti secretor empírico inicial.

Una modificación de la H. pylori estrategia de pruebas y tratamiento es prescribir cualquier tratamiento anti secretor empírico de primera y reserva de H. pylori prueba después de los

fracasos, o aplicar empírica tratamiento anti secretor después de la erradicación de H. pylori no para aliviar síntomas. Una aproximación final es llevar a cabo rápida EGD para todos los pacientes con dispepsia. La mejor opción sigue siendo bajo datos de debate, pero los nuevos están disponibles para ayudar a guiar de manera racional decisión.

PRUEBA y tratamiento de H. pylori

La aplicación de una estrategia de pruebas y tratamiento para H. pylori debe basarse en la práctica de ajuste (Fig. 1). Alta prevalencia poblaciones en los Estados Unidos (por ejemplo, los últimos inmigrantes de los países en desarrollo) deben someterse a pruebas y tratamiento como la estrategia no endoscopia preferible.

Por el contrario, en las comunidades donde gástrica o esofágica el cáncer tiene una alta incidencia, la endoscopia del sistema debe ser considera temprana, pero esto no se aplicaría a la mayoría de los país. En las poblaciones de baja prevalencia (por ejemplo, socioeconómico alto zonas, donde la prevalencia de antecedentes de úlcera o la infección por H. pylori es baja), una estrategia alternativa es prescribir primero un curso de tratamiento anti-secretor empírico durante 4-8 semanas. Si el paciente no responde o recaídas rápidamente de interrumpir el tratamiento anti-secretor, entonces la prueba y tratamiento estrategia se aplica mejor antes de la consideración de referencia para EGD. EGD no es obligatoria en aquellos que permanecen sintomáticos como el rendimiento es bajo, la decisión de endoscopio o no debe basarse en el juicio clínico.

Grado de evidencia para probar y tratar o supresión de ácido: Un Grado de evidencia de una prevalencia de H. pylori de menos de 10% en la comunidad local como punto de corte para decidir uso de la supresión ácida empírica en lugar de la prueba y tratamiento: C La razón de ser no invasivo H. pylori es la prueba de identificación subyacentes de la enfermedad de úlcera péptica.

Por ejemplo, en Escocia, donde la incidencia de úlcera péptica es alta, Mc-Coll et al. demostró que en pacientes con dispepsia y positiva una prueba de aliento con urea C13 tuvo una úlcera duodenal (UD) en 40% y úlcera gástrica (UG) en 13%, los que fueron test del aliento al había a DUin 2% andGUin3% (56). Otros estudios sugieren que entre el 20% y 60% de los pacientes con dispepsia que están infectados por H. pylori se han subyacente la enfermedad de úlcera péptica, pero esto varía mucho dependiendo de los antecedentes incidencia de úlcera péptica (57, 58). Los estudios de costo-efectividad en los Estados Unidos sugieren que cuando la prevalencia de La infección por H. pylori en pacientes con dispepsia funcional es menos del 12% o cuando la prevalencia de la infección por H. pylori en pacientes con enfermedad ulcerosa péptica es inferior al 48%, inicial tratamiento empírico con un IBP es preferible (59). Otros que cuando han sugerido la infección por H. pylori disminuye por debajo de 20%, tratamiento empírico con IBP comienza a dominar la prueba y tratar de dispepsia no investigada (60).

Prueba y tratamiento de H. pylori versus placebo en la dispepsia en la Comunidad hay datos que indican un pequeño beneficio para el tratamiento de H. pylori empíricamente en las personas con la infección en la comunidad (No pacientes). En un ensayo comunitario en Reino Unido, 32.929

personas fueron invitados y asistieron a 8455 y fueron elegibles; 2329 fueron positivos para H. pylori y se ah asignado el tratamiento activo o placebo, con 1.773 (76%) que vuelve a los 2 años (61). No fue una reducción del riesgo absoluto del 5% para los síntomas GI superior en tratamiento activo versus placebo, aunque la calidad de vida sin cambios. Es de suponer que gran parte de este beneficio se explica por el tratamiento de diagnosticar la enfermedad de úlcera péptica. Prueba y tratamiento de H. pylori versus habituales de gestión de La dispepsia no investigada en atención Primaria Chiba et al. llevó a cabo un ensayo aleatorio controlado con placebo en 36 prácticas familiares en Canadá, que asignaron al azar 294 pacientes H. pylori positivos al omeprazol más antibióticos o placebo más omeprazol durante 1 semana, y luego organizar el seguimiento por médicos de familia para la atención habitual (62). Ellos se encuentran la erradicación de la dio lugar a pocos o ningún síntoma en el 50% de los pacientes comparación con el 36% en el grupo placebo en el tratamiento final de los 12 meses. Es de interés que este beneficio se observó a pesar de incluyendo algunos pacientes con ERGE en este ensayo.

La erradicación del grupo de tratamiento también redujo los costos de Can $ 53 por paciente. Allison et al. en un estudio en la atención primaria en los Estados Unidos observó ningún beneficio costo de la prueba y tratar sobre la atención habitual, aunque los síntomas se redujeron significativamente en la prueba-tratamiento brazo (63). Un estudio realizado en EE.UU. no poder suficiente para detectar una diferencia entre la prueba y tratamiento y la atención habitual (64). Prueba y tratamiento de H. pylori versus sistema EGD en Primaria y la atención secundaria no hay evidencia consistente de que una prueba empírica y tratamiento estrategia es al menos equivalente a la endoscopia del sistema en términos de resultados. Lassen et al. al azar 500 pacientes (incluyendo pacientes de edad avanzada) en la atención primaria con dispepsia a cualquiera de H. pylori, prueba y tratamiento del sistema o la endoscopia (65).

Ellos encontraron que no hubo diferencias en los resultados de los síntomas o la calidad de vida entre los grupos de 1 año, aunque el grupo de endoscopia tuvo una puntuación ligeramente más alta satisfacción de los pacientes de importancia clínica cuestionable. Los autores también identificaron una reducción en el número de procedimientos endoscópicos realizado en el brazo de la prueba y tratamiento. Heaney et al. en Irlanda evaluó a pacientes dispepsia menos de 45 años de edad a que se refiere una unidad de endoscopia de acceso abierto que fueron H. pylori positivos en las pruebas no invasivas (66). Los pacientes fueron aleatorizados aquí ya sea a la terapia empírica H. pylori o EGD inmediata. Ellos encontró que más pacientes libres de síntomas se convirtió en el H. brazo de erradicación de H. pylori que en el grupo de endoscopia del sistema. McColl et al. evaluaron 708 pacientes menores de 55 años que se refiere para la endoscopia, estos pacientes fueron aleatorizados a H. pylori, prueba y tratamiento o la endoscopia como prueba de H. pylori (67). No encontraron ninguna diferencia significativa en la puntuación de la dispepsia en los 12 meses de seguimiento en los dos grupos. Por otra parte, sólo el 8% de los pacientes que tenían pruebas y el tratamiento final sometidos a endoscopia, la satisfacción general del paciente y la calidad de la vida fue similar en ambos grupos. Jones et al. evaluaron 232 los pacientes en

atención primaria, de los cuales 141 se sometieron a pruebas y tratamiento para H. pylori, 91 que habían sido sometidos previamente endoscopia formaron parte del grupo de control (68). Aunque no se un ensayo controlado aleatorizado, identificaron clínica similar los resultados, sino reducir los costos en la prueba y tratamiento en grupo 1 año. Debido a que este fue un estudio retrospectivo, sin igual no consecutivos estudio controlado, los resultados son difíciles de interpretar.

Adicional los datos de ensayos aleatorios (69) y un meta-análisis de Cochrane (70) sugieren que la prueba general del sistema y EGD-tratamiento tienen una eficacia similar. Otra evidencia apoya la idea de que H. pylori pruebas puede proporcionar tranquilidad adecuada del paciente. Patel et al. Evaluados Dispepsia 193 pacientes menores de 45 años (71). Setenta de estos pacientes fueron H. pylori seronegativos sin funciones de alarma, 90 fueron seropositivas para H. pylori y 23 tenía funciones de alarma, los pacientes H. pylori positivos y los con funciones de alarma se sometieron a una endoscopia del sistema. No se observaron diferencias en el resultado o la satisfacción se detectó entre los grupos en el seguimiento después de la devolución a su atención primaria médico.

Desventajas de la prueba y tratamiento

Una desventaja notable de pruebas y tratamiento es que la curación de H. pylori sólo conducirá a una minoría de informes de síntomas mejora, como se demuestra en la gestión anterior ensayos, y esto puede ser confuso para el clínico (60-65). Sin embargo, tratamiento médico de endoscopia y específica no es mejor.

De hecho, la erradicación de la infección por H. pylori no exime a los síntomas en todos los pacientes con enfermedad ulcerosa péptica, con menos por lo menos un tercio continúan siendo sintomáticos (72, 73). La elección de la prueba de H. pylori es fundamental. Muchos serológicas pruebas no han sido validados a nivel local, y han subóptima sensibilidad y especificidad en la práctica (74). La prueba de aliento con urea y la prueba de antígenos en heces son actualmente los más precisos no invasivos herramientas de diagnóstico y se puede utilizar con confianza (75, 76). El valor de las pruebas no invasivas H. pylori, aunque un prueba local evaluado se aplica, sigue dependiendo en lo positivo y el valor predictivo negativo, que a su vez está relacionado con lafondo de prevalencia de la infección por H. pylori. Cuando H. pylori es muy poco común, un resultado positivo es más probable que sea un falsos positivos. En caso de infección por H. pylori es muy prevalente, un resultado negativo es más probable que sea un falso negativo (77).

Los estudios de costo-efectividad sugieren que el análisis de materia fecal y la prueba de aliento que detectan la infección activa son preferibles a pruebas serológicas en los Estados Unidos (78, 79). El tratamiento actual de elección para los pacientes H. pylori infectados es una combinación de IBP (dosis estándar dos veces al día) con amoxicilina (1 g dos veces al día) y claritromicina (500 mg dos veces al día), administrada durante 7-10 días (terapia de 7 días ha sido aprobada con rabeprazol, terapia de 10 días se aprueba con esomeprazol lansoprazol, omeprazol, pantoprazol, y).

El metronidazol (400 mg dos veces al día) puede ser sustituido de amoxicilina en este régimen si el paciente es alérgico a la penicilina. Una estrategia alternativa es la combinación de Bismuto, metronidazol y tetraciclina (subsalicilato de bismuto [Pepto Bismol] Metronidazol 525 mg cuatro veces al día 250 mg QID tetraciclina 500 mg cuatro veces al día) en combinación con un IBP durante 14 días (80, 81).

Una última cuestión se refiere a las complicaciones potenciales del tratamiento. Alergias a los antibióticos y súper-infección puede ocurrir. Es controversial cuando hay erradicación de la infección por H. pylori aumenta el riesgo de desarrollo de la esofagitis por reflujo o síntomas de reflujo (82, 83). Sin embargo, parece probable que este riesgo sólo está presente en aquellos con una predisposición a la ERGE que también tienen gastritis severa en el cuerpo o del fondo de ojo que afecta la secreción de ácido, que se invierte con la erradicación de H. pylori; es probable que esto sea poco común en la mayoría de los Estados Unidos (84). Por lo tanto, esta cuestión, pero muy discutido, no debe ser un problema clínico importante, al contemplar la prueba y tratamiento, menos convincentes los datos de lo contrario surgen. La progresión de la Gastritis por H. pylori se puede producir en la supresión de ácido, y algunos han sugerido que la erradicación de H. pylori se debe considerar para todos los pacientes que requieren la supresión ácida a largo plazo, que parece razonable (85, 86). Una cuestión sin resolver es si pruebas y tratamiento se ampliará el problema de la adquirida en la comunidad resistencia a los antibióticos.

PRONTO ENDOSCOPIA

Ventajas de Endoscopia del sistema.

Existe evidencia empírica de un estudio de gestión del sistema endoscopia en pacientes de edad avanzada que se trata de la estrategia de la primera elección. Delaney et al. evaluar la relación costo-efectividad de una endoscopia inicial en comparación con el tratamiento habitual en pacientes con dispepsia en la edad de 50 años presentando en la enseñanza de atención primaria (87). Un total de 422 pacientes fueron asignados aleatoriamente a endoscopia o la atención habitual o inicial, la endoscopia inicial brazo mostraron una mejoría significativa en las puntuaciones de los síntomas y calidad de vida, así como una reducción del 48% en el uso de IBP. Por lo tanto, la endoscopia inicial en pacientes de edad avanzada con dispepsia en por lo menos en esta U.K. el estudio fue potencialmente rentable siempre el costo beneficio fue baja. El costo-efectividad de la endoscopia en las personas mayores en el entorno EE.UU. necesita investigación.

Sólo hay pruebas limitadas y poco convincente que endoscopia conduce a la mejoría de las puntuaciones de satisfacción del paciente en dispesia. Bytzer el al. realizó un ensayo aleatorizado comparando endoscopia con terapia con bloqueador del receptor H2 en dispepsia. Encontraron que fue significativa la mejora en las puntuaciones satisfactorias por un mes después de la endoscopia en comparación con el grupo de tratamiento antisecretor empírico. Además, el 66% de los pacientes en el grupo de terapia empírica finalmente se sometieron a una endoscopia durante los 12 meses de seguimiento. Sin embargo, este estudio no ciego puede haber sido sesgado por las expectativas

del paciente y el médico que la endoscopia es la estrategia de gestión preferida, y el status de H. pylori no se consideran. Otros estudios han sugerido que los pacientes con dispepsia son tranquilizados por EGD y pueden requerir menos recetas, aunque la duración de la tranquilidad no se ha establecido.

Los pacientes dispépticos que buscan atención médica son más preocupado por la posible gravedad de sus síntomas y es más probable que se trate sobre el cáncer subyacente (92). la ansiedad de la Salud ha demostrado que conducir a un ciclo de repetidas consultas médicas. En un estudio de la atención primaria pacientes sometidos a endoscopia de acceso abierto, Hungin et al. demostrado que las consultas para la dispepsia se redujo en un 57% en pacientes con endoscopia normal y un 37% en los pacientes con anomalías menores en la endoscopia. En el 60% de los pacientes con endoscopia normal, el uso de medicamentos fue terminado o disminuyó (93). Quadri y Vakil demostrado que una tercera parte de los pacient es remitidos para endoscopia de acceso abierto para la dispepsia en los Estados Unidos tenían niveles altos de ansiedad relacionados con la salud; después de una endoscopia normal o la demostración de menores anomalías, y tranquilidad por el endoscopista, escalas de preocupación por la salud y el miedo de la enfermedad y la muerte mostraron una mejoría significativa después de la endoscopia, y los efectos Se conserva durante 6 meses (86).

Desventajas de EndoscopiaHay varias desventajas potenciales de la endoscopia del sistemapara todos los pacientes dispépticos que deben ser cuidadosamente considerado. La endoscopia es un procedimiento invasivo y aunque los riesgos de este procedimiento en pacientes relativamente sanos son muy bajos, el cuestión de la relación riesgo-beneficio debe sopesar cuidadosamente, en particular como el procedimiento es muy poco probable que identificar un inesperado causa estructural en un paciente joven sin alarma características. Encontrar esofagitis, la anomalía estructural más probable, no puede a menudo dar lugar a un cambio en la gestión (94, 95). Por otra parte, la alta prevalencia de la dispepsia medios que una recomendación general para realizar endoscopias en todos los pacientes sería muy costoso y podría abrumar a la endoscopia los servicios. Además, es discutible que el sistema EGD proporcione algún beneficio directo a pesar de algunos estudios positivos se cita más arriba. Un estudio evaluó las estrategias de gestión en 326 pacientes de atención primaria con dispepsia; endoscopia no superior a cualquiera de las estrategias de tratamiento empírico utilizado en este estudio (96). Una revisión sistemática concluyó que mayoría de los datos no apoyan la idea de que la endoscopia sola mejora la evolución de los pacientes en la dispepsia en comparación con otros estrategias empírica (97).

TERAPIA EMPIRICA ANTISECRETOR EN INVESTIGADOS CON DISPEPSIA En los casos de H. pylori negativos con dispepsia no investigada y no cuenta con alarma, un juicio

empírico de la supresión ácida durante 4-8 semanas se recomienda la terapia de primera línea (Fig. 1). Grado de evidencia: A Si la supresión de ácido inicial no después de 2-4 semanas, es razonable al paso del tratamiento, aunque esto se basa en expertos única opinión, lo que puede requerir el cambio de clase de drogas o dosificación. En la ausencia de fármacos procinéticos establecidos para dispepsia en los Estados Unidos, esta clase de drogas no es en la actualidad recomienda como tratamiento de primera línea para la dispepsia en los Estados Unidos. Grado de evidencia C En los pacientes que no responden al tratamiento inicial, se recomienda que el tratamiento se detiene después de 4-8 semanas y si los síntomas e repiten, otro curso de un mismo trato está justificada. No hay datos sobre la terapia de auto-dirigida a largo plazo en este condición, aunque esto puede ser vale la pena considerar en algunos pacientes. Grado de evidencia C El American College of Physicians en 1985 recomienda una prueba empírica de un antagonista de los receptores H2 por 6-8 semanas, los que recayeron después de la terapia o los que no para responder a la terapia en 7-10 días iban a ser remitidos para endoscopia (44). La amplia disponibilidad de los IBP se ha traducido en esta clase de fármacos que se prescriben con frecuencia como La terapia empírica inicial en la dispepsia no investigada en su lugar de los antagonistas del receptor H2 (98).

Una meta-análisis de varios estudios a gran escala ha demostrado un curso corto de tratamiento con IBP en comparación con los receptores H2 antagonista, el alginato, o preste el placebo en la atención primaria mejores resultados sintomáticos (70). Sin embargo, estos estudios con frecuencia se incluyó a pacientes con reflujo sintomático enfermedad y no excluía la úlcera péptica. No se sabe si reflujo gastroesofágico o la úlcera, o ambas cosas, las cuentas para el aparentes beneficios a corto plazo de la terapia empírica en esta informes.

Existen datos limitados que la terapia con procinéticos empleado como una estrategia empírica puede ser eficaz en la dispepsia no investigada. Kearney et al. observó ninguna diferencia significativa en el gravedad de los síntomas dispépticos en 60 pacientes asignados al azar para recibir cisaprida en comparación con el placebo en el entorno de la dispepsia no investigada y negativos serología H. pylori (99). Quartero et al. realizó un ensayo en la atención primaria de 563 pacientes que fueron randomizados a la ranitidina o cisaprida; el éxito del tratamiento fue similar en ambos grupos, pero se encontraba bajo 50%, y los períodos sin recaída fueron también similares con ambos fármacos (100). Un ensayo aleatorio en el H. pylori negativos dispepsia de Canadá demostró que había cisaprida baja eficacia y fue inferior a la supresión de ácido (101). Por otra parte, cisaprida ya no está disponible debido a la toxicidad raras de prolongación del intervalo QTc y la muerte súbita. Se han ningún ensayo de la metoclopramida, domperidona tegaserod o en el manejo de la dispepsia no investigada.

Desventajas obvias de tratamiento antisecretor empíricoincluyen la preocupación de que la enfermedad de úlcera péptica se inapropiada e inadecuadamente tratada y, posteriormente, los pacientes pueden presentar la enfermedad de úlcera complicada si por alguna razón la terapia se suspende. tratamiento antisecretor también puede conducir a diagnóstico erróneo de enfermedad de úlcera péptica en endoscopia posterior, como la úlcera es más probable que curar y puede perder. El impacto de rebote de ácido en la dispepsia no está claro (102). Empíricotratamiento antisecretor puede conducir a largo plazo inadecuado terapia de mantenimiento que el paciente no requiere. Es está claro si el tratamiento antisecretor pospone eventuales investigación o no, que a su vez influye en su potencial coste-eficacia.

H. PYLORI PRUEBA Y TRATAMIENTO VERSUS EMPIRIC ANTISECRETOR TERAPIASólo hay datos muy limitados comparación empírica H. pylori tratamiento empírico frente a la terapia con IBP. Manes et al. en comparación pruebas y tratamiento con la terapia con IBP durante un mes con 12 meses de seguimiento en un centro de atención secundaria en Italia (103). En el brazo de la prueba y tratamiento, el 56% fueron endoscoped finalmente porque de control de los síntomas, pero ninguno tenía una úlcera péptica, en el brazo del PPI, el 88% fueron endoscoped y había un 17% péptica úlcera, pero la mayoría (88%) estaban infectados con H. pylori. Más información Se requieren estudios adicionales, pero estos datos sugieren que en H. pyloripositive pacientes dispépticos, empírica tratamiento con IBP no es elgestión opción de elección en las zonas donde la prevalencia de H. pylori es elevada.

MODELOS DE GESTIÓN ECONÓMICA DISPEPSIA Fendrick et al. llevó a cabo modelos económicos de la gestión estrategias en los pacientes con sospecha de enfermedad de úlcera péptica, que presumiblemente se aplica a la mayoría de los pacientes con dispepsia no investigada (104). Encontraron que una primera estrategia de H. pylori y el tratamiento de las pruebas fue rentable, a menos que el costo de la endoscopia se redujo a menos de $ 500 cuando endoscopia del sistema llegó a ser más rentable. Sonnenberg señaló que si la tasa de prevalencia de la enfermedad de úlcera superado el 10% en los sujetos infectados por H. pylori, a continuación, una estrategia no invasiva sobre la base de las pruebas serológicas se convirtió en rentable (105). Silverstein el al. concluyó que no era un cara o cruz entre H. pylori, prueba y tratamiento en comparación con otras estrategias, pero reevaluación de este modelo la aplicación de las hipótesis de Fendrick et al. confirmaron sus resultados, el apoyo a los ensayos andtreat (106). Ofman et al. llegó a la conclusión de que los ensayos y de tratar fue reducir los gastos, el costo de la endoscopia tendría que caer de 740 dólares por el 96% de una estrategia de endoscopia inicial para convertirse en igualmente rentable en su modelo (107).

Spiegel et al. probaron cuatro diferentes estrategias de manejo en análisis de decisión (59). Este análisis se limitó a los pacientes menores de 45 años de edad que presentan en la atención primaria. Ellos identificar la terapia inicial antisecretor seguido por endoscopia como el menos costoso tratamiento por paciente tratado. Sin embargo, este representa menos pacientes libres de síntomas en un año que las estrategias que combina la terapia empírica con IBP con la prueba y tratamiento. En este modelo, el método más costoso fue la prueba y tratamiento seguido por endoscopia de los fracasos. Este modelo también sugiere que la terapia empírica con IBP se convirtió en rentable si la prevalencia de infección por H. pylori fue del 12% o menos en la dispepsia de la población. Ladabaum et al. observó que a medida que la probabilidad de H. (enfermedad de úlcera y) pylori disminuye por debajo del 20%, empírica tratamiento con IBP comienza a dominar la prueba y tratar de no investigada dispepsia (60). Por lo tanto, las recomendaciones para la estrategia de prueba y tratamiento puede necesitar ser modificada cuando la prevalencia de la infección por H. pylori es baja, y recomendar que sobre la base de la opinión de expertos teniendo en cuenta un IBP en el entorno de una prevalencia de H. pylori por debajo del 10% en la comunidad local. Una reciente revisión sistemática y el análisis económico con genéricas y de los costos de venta para los IBP comprobó que eran rentable en los Estados Unidos proporcionaron costos genérico de un PPI se utilizaron en el análisis (108). Del tracto gastrointestinal superior de radiología se no es una alternativa rentable a H. pylori pruebas y tratamiento en otro modelo de EE.UU. (109).

PESAJE DE LAS OPCIONESUna revisión Cochrane se ha realizado de la gestión disponibles estrategias para la dispepsia (70). Se identificaron 18 publicados papeles que tenía 20 comparaciones incluido. En un combinado análisis, los IBP fueron significativamente más efectiva que antagonistas del receptor H2 y antiácidos en la dispepsia no investigada. Una limitación importante de los estudios es que incluye grandes grupos de pacientes, incluyendo aquellos con evidentes Enfermedad por reflujo. No hubo datos suficientes para determinar si el tratamiento con procinéticos empírica fue beneficioso. También celebrado un H. pylori estrategia de prueba y tratamiento puede ser tan efectivo como la gestión basada en la endoscopia con reducción de costos debido a de la disminución en el número de pacientes que posteriormente requieren EGD, pero no estaba claro si la prueba y tratamiento en comparación a la supresión de ácido empírica era equivalente o no debido a la falta de datos.

DISPEPSIA ENDOSCOPÍA NEGATIVA (FUNCIONAL DISPEPSIA, DISPEPSIA NO ULCEROSA)El manejo de la dispepsia funcional endoscópica probada es particularmente difícil cuando iniciales antisecretor tratamiento y la erradicación de H. pylori produce un error. Los pacientes que no para responder a las medidas simples necesidad de contar con su diagnóstico reconsiderada.

tratamiento dietético no tiene eficacia comprobada pero puede ayudar a algunas personas. Hay datos muy limitados para apoyar el uso de preparados a base de hierbas, simeticona, y dosis bajas de antidepresivos tricíclicos en la dispepsia funcional. Bismuto, sucralfato y antiespasmódicos no se han establecido ser de beneficio sobre el placebo en la dispepsia funcional. Hipnoterapia, la psicoterapia y la terapia cognitivo-conductual se apoyan en estudios limitados, pero no puede ser general recomienda en la actualidad.

Las calificaciones de las pruebas:

modificación de la dieta: C

Simeticona: B

La hipnoterapia, psicoterapia, cognitivo-conductual terapia: B

GESTIÓN DE DOCUMENTADOS DISPEPSIA FUNCIONAL

Una vez que el diagnóstico de dispepsia funcional es confirmada por un endoscopia negativa, una prueba empírica de la terapia es comúnmente prescrita. Sin embargo, los beneficios de todas las terapias en esta condición han sido cuestionadas. Muchos pacientes no requieren medicamentos para la dispepsia después de haber tenido confianza y la educación. Por lo tanto,es importante que el clínico para explicar el sentido de los síntomas y su naturaleza benigna. Determine por qué un paciente a presentado síntomas de larga duracio, este con motivo de la atención puede ser útil, ya que se puede identificar a los pacientes que tienen el temor de una enfermedad subyacente grave o específicas como trastornos psicológicos que se pueden abordar. Posibles factores precipitantes en la dispepsia siguen estando mal definidas. el Alto contenido de grasas en

las comidas deben evitarse, comer comidas pequeñas y frecuentes durante todo el día a veces puede ser útil. alimentos específicos que ha evitado los síntomas. La intolerancia alimentaria es poco frecuente, y alergia a los alimentos es muy rara. Sin embargo el seguimiento del paciente ayuda a determinar la historia natural y permite corrección de las malas acciones y proporciona tranquilidad que puede ser muy útil en la gestión a largo plazo. Los antiácidos y el sucralfato no fueron superiores al placebo en dispepsia funcional a partir de una revisión Cochrane (98). Sin embargo, un estudio reciente de simeticona ha sugerido posibles beneficios en comparación con el placebo, y en otro estudio de equivalencia con cisaprida (110, 111). Una revisión de cohorte, de 8 de ensayos de los antagonistas de los receptores H2, con 1.125 pacientes mostró una reducción del riesgo relativo del 30%, pero la calidad de los ensayos fue muy pobre (98). IBP en esta revisión también se produce un deducción del riesgo relativo de aproximadamente 30% y la calidad de los ensayos fue mejor (98). Un modelo económico propuesto que el PPI es rentable para la dispepsia funcional en los Estados Unidos (108). Sin embargo, en un ensayo aleatorio reciente de 453 pacientes de Hong Kong, la proporción de pacientes para lograr el alivio completo de la dispepsia con lansoprazol 30 y 60 mg fue de 23% y 23%, respectivamente, en comparación con 30% con placebo (112). Por el contrario, otro estudio reciente informó beneficio significativo con lansoprazol en una población de EE.UU. (113). H. pylori es probable que afecte a la terapéutica y

resultado de la terapia de supresión del ácido en la dispepsia funcional (108). ensayos grandes no han logrado identificar una diferencia en el efecto terapéutico en los pacientes H. pylori positivos frente a los negativos, aunque Blum et al. se identificó una respuesta superior a la terapia con IBP en pacientes H. pylori positivos (114, 115). La erradicación de H. pylori en la dispepsia funcional es controvertida. Dos de alta calidad meta-análisis han alcanzado diferentes conclusiones, pero esto puede ser probablemente explicado por lo cual ensayos fueron incluidos y excluidos en cada una revisión sistemática (116, 117).La actualización de los meta-análisis sugiere ahora que cuando todos los ensayos se consideran adecuados, hay un pequeño pero el aumento significativo que se logró con la terapéutica de erradicación de H. pylori en la dispepsia funcional, con el número necesario a tratar de ser 15 (118). Mientras que en más de 1 año de seguimiento de datos generales, no hay, un estudio de 5 años que sugiere ningún beneficio (119). Sobre la base de las pruebas, es aceptable para ofrecer la terapia de erradicación del H. pylori en pacientes infectados con dispepsia funcional. Los resultados también implican que ofreciendo la terapia de erradicación H. pylori empíricamente a los con dispepsia no investigada.Es razonable, incluso si la úlcera es poco probable. Por otra parte, la erradicación de H. pylori en pacientes con dispepsia funcional documentada puede ayudar a prevenir la úlcera de la enfermedad, aunque la prueba convincente no está disponible. Hsu et al. observado durante un año de seguimiento en un ensayo controlado aleatorio que abarca 161 pacientes con dispepsia funcional, 2 pacientes en el La erradicación de H. pylori grupo de tratamiento (3%) y 6 pacientes en el grupo placebo (8%) desarrollaron úlceras pépticas en repetición endoscopia (120). El beneficio de otros tratamientos sigue siendo incierto. Un revisiónde cohorte incluyó 12 ensayos con procinéticos que comprende 829 pacientes y demostró que no causo reducción del riesgo del 50%, en comparación con el placebo, pero la mayoría de los estudios fueron con cisaprida (98). Por otra parte, el análisis de los estudios sugieren que el sesgo de publicación por lo menos en parte, explica los aparentes beneficios de la terapia con procinéticos. Procinéticos debe reservarse para los casos difíciles como opciones en los Estados Unidos Los Estados son pocos agentes y actuales (por ejemplo, metoclopramida, eritromicina, tegaserod) tienen poco o mal establecido la eficacia, o los efectos secundarios son comunes (121). Uso rutinario de estómago, en estudios de vaciado gástrico no se recomienda como mejoras en el vaciado gástrico no se correlacionan bien con la mejoría de los síntomas (31, 122). Los medicamentos que relajan el fundus gástrico (por ejemplo, tegaserod, cisaprida, sumatriptán, clonidina buspirona, algunos ISRS, los donantes de óxido nítrico) en teoría pueden mejorar algunos dispepsia dismotilidad similar (por ejemplo, saciedad precoz), pero suficiente ensayos controlados aleatorios que faltan (123). Los antidepresivos también son de eficacia incierta en la dispepsia funcional, pero A menudo se prescriben (121, 124). No hay datos suficientes sobre la el uso de antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina en estudios de dispepsia, pero pequeños han sugerido beneficios, sin embargo, el efecto beneficioso de la amitriptilina a dosis bajas en dispepsia funcional no estuvo relacionada con cambios en la percepción de la distensión gástrica (125). Una mayor tolerancia al aversivo sensaciones viscerales pueden desempeñar un papel efectivo en la terapéutica . Existen datos limitados con los ISRS. Psicológica terapias son prometedores, en particular la hipnoterapia, pero más datos son necesarios en las grandes poblaciones de pacientes antes de que estos puedan ser recomendados

en el uso de rutina (126, 127). Otra alternativa terapias tales como preparados a base de hierbas siguen siendo de probadovalor (128, 129).

DIAGNÓSTICOS Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LOS CASOS REFRACTARIOS

En los pacientes con síntomas resistentes, vale la pena reevaluar el diagnóstico. Directrices para la Gestión de la Dispepsia 2333 Grado de evidencia C el dolor de la pared abdominal se puede confundir con dispepsia funcional; exploración física aquí es u dato diagnóstico (aumento de la sensibilidad en el lugar reducido al tensar los musculos de la pared abdominal ) (130). dolor biliar es característico y diferente de dispepsia, por lo general no es útil la ecografía en la ausencia de dolor biliar típico. Exclusión del ERGE atípica con la prueba del pH esofágico puede alterar la gestión, por lo menos 20% de los pacientes con diagnóstico de dispepsia funcional clínicamente resultan tener ERGE en los estudios de pH esofágico (23 - 25, 131). Por lo tanto, incluso si un ensayo de tratamiento con IBP ha fallado, el pH las pruebas pueden ser considerados fuera de la terapia, aunque el rendimiento en esta configuración particular no está definido. Abdominal de imagen para descartar la pancreatitis crónica o patología del intestino delgado puede valdría la pena considerar también, pero por lo general tiene un bajo rendimiento; la cápsula endoscopica no tiene todavía un papel establecido aquí. Pruebas de función gástrica (vaciado gástrico, alojamiento gástrica; respuesta a una carga de nutrientes o el agua) no puede cambiar gestión, incluso si se detectan anormalidades, aunque, si hay dysaccomodation gástrica, los juicios de varios medicamentos para relajar el fondo puede valer la pena probar empíricamente (123, 132). Preguntas acerca de los síntomas compatibles con SII pueden llevar a un cambio en el diagnóstico. evaluación del colon se puede considerar incluso si no hay alteraciones del intestino debido a la enfermedad en el colon transverso o en otro lugar en ocasiones puede presentar con síntomas que se refiere la etiqueta dispepsia. Una historia de drogas es útil, pero aparte de los AINE, medicamentos son raramente grandes colaboradores de la dispepsia crónica de acuerdo con la disposición pruebas (133). radiculopatía diabética puede causar abdominal superior el dolor y la EMG es diagnóstico. Evaluación para la que se refiere dolor del pecho o la espalda se debe considerar en difícil los casos. Por último, considerar la búsqueda de causas metabolicas o otras causas de dolor abdominal superior incluyendo la enfermedad de la tiroides, alteraciones electrolíticas, hipercalcemia, metales pesados, porfiria aguda intermitente, edema angioneurótico, familiar fiebre mediterránea, angina intestinal crónica, superior El síndrome de la arteria mesentérica, enfermedad del hígado (hepatoma, esteatohepatitis), gastroenteritis eosinofílica, o el tejido conjuntivo enfermedad.