guia ef regional cabeza cuello torax

7/25/2019 Guia EF Regional Cabeza Cuello Torax

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EL EXAMEN FSICO REGIONAL. LA EXPLORACIN DE LA CABEZA, EL CUELLO Y ELTORAX.

Introduccin

Este es el sexto de una serie de trabajos dirigidos a estudiantes que cursan la carrera de

medicina en Cuba, desde el IV al VI semestre. El objetivo de los autores es ofrecer uninstrumento didctico que permita la orientacin rpida y la prctica eficiente en laconfeccin de Historias Clnicas. La GUA es eminentemente orientadora y se vale de lasntesis, los recursos nemotcnicos y mapas conceptuales para su fcil comprensin. Nopretende sustituir la utilizacin de los textos bsicos y las obras enciclopdicas de semiologadonde el estudiante cuenta con la informacin detallada y organizada para su correctapreparacin.

Esta GUA ser un medio de apoyo til para quienes ya han concluido la etapa de aprendizajey se enfrentan a la evaluacin final, o mejor an, para quienes decidan ejecutar con calidad laprctica clnica, con sus mtodos y procedimientos cientficos.

El Examen Fsico Regional (EFR) permite explorar de forma ordenada los diferentes

segmentos del cuerpo, facilitando el acceso de forma integral e independiente a cada una delas regiones que a continuacin se representan.

Durante el EFR se ejecutarn el conjunto de tcnicas de exploracin que permitan conocer lossignos de los sistemas o aparatos presentes en ellos; as se evitarn mayores molestias alpaciente por frecuentes cambios de posicin y manipulacin de su cuerpo. Por ejemplo alexplorar el trax, se obtendrn los datos correspondientes al Sistema Respiratorio yCardiovascular, los cuales sern registrados posteriormente en el Examen Fsico por Sistemas(EFS).

Cabeza.

Crneo

Tcnica: inspeccin.

Observe la posicin, forma, altura y proporciones en su conjunto.


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Semiografa.

Brevilneo: predominan el dimetro ceflico transversal (braquicfalo) y lasprocidencias faciales vinculadas al aparato masticatorio (maxilar inferior y maseteros).

Longilneo: es mayor el dimetro sagital (dolicocfalo), y se acentan los elementosvinculados al aparato respiratorio (nariz, malares, arcadas supraorbitarias).

Normolneo: habitualmente las proporciones son armnicas.

Tcnica: palpacin.1. Evalu la simetra, la ausencia de dolor o irregularidades del cuero cabelludo y el tipo,

cualidades e implantacin de los cabellos.2. Palpe las arterias temporales, sobre las sienes.

Cara.

Tcnica: Inspeccin.1. Observe la forma, el trofismo y la simetra de los surcos de la frente, las mejillas y los

labios, tanto en reposo como al movimiento espontneo al hablar o a los ordenados, yla forma y simetra de la mandbula y el mentn.

2. Inspeccione las cejas, los prpados y las pestaas, observe la forma de los ojos y susimetra. Examine el pestaeo espontneo por varios segundos, para detectar si hayun cierre completo de los prpados. Precise la posicin del globo ocular y si existecualquier otro movimiento anormal, ocular o palpebral.

3. Inspeccione la conjuntiva interna y la esclera. Exponga la esclera por estiramiento delos prpados o su eversin.Observe la presencia de deformidades, aumento de volumen o inflamacin y el color. Ellugar ideal para detectar cambios ligeros de coloracin, como el tinte amarillo desubictericia es la porcin superoexterna.

Nota: para la eversin del prpado es necesario contar con un aplicador, con o sinalgodn en la punta. Pida al sujeto que mire hacia abajo con los ojos ligeramenteabiertos. Amablemente, agarre el prpado entre su dedo pulgar e ndice en la uninprpado/pestaa y tire ligeramente hacia abajo. Con su mano libre, coloque el aplicadorhorizontalmente, sobre la porcin inferior del prpado, sin presionarlo contra el globoocular, mientras tira del prpado hacia arriba, para evertirlo. Retire el aplicador ysostenga el prpado contra la rbita sea superior para completar la inspeccin.

4. Inspeccione el resto de las estructuras oculares con una linterna e iluminetangencialmente el cristalino y la crnea desde varios ngulos, observe lascaractersticas de la superficie y la ausencia de opacidades. Se observa y compara laforma del iris y su color, y la forma y tamao de la pupila.


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5. Observe el aparato lagrimal estirando gentilmente el prpado inferior con su pulgarpara exponer los orificios justo laterales al canto interno del ojo (las punctas) y use unafuente de luz manual para analizar mejor su visualizacin.

6. Inspeccione la nariz y evale su aspecto, forma, tamao y descarte lesiones ydeformidades. Debe evaluarse la permeabilidad de cada fosa nasal cerrando por

presin digital un lado de la nariz y despus el otro, y pidindole a la persona en cadamaniobra que bote el aire por la nariz.

7. Inspeccione la nariz interna inclinando la cabeza hacia atrs y mirando a travs delorificio nasal externo, para visualizar el vestbulo, el septum y los cornetes inferior ymedio.

8. Visualice las estructuras internas colocando el pulgar sobre la punta de la nariz paramoverla hacia arriba y con la otra mano sostenga una fuente de luz para iluminar lasestructuras internas.

9. Ordene al paciente que baje la cabeza flexionando el tronco para que se acente eldolor, si sospecha sinusitis.

10. Observe las estructuras externas del odo comenzando con la integridad de la piel, laforma y el tamao, la simetra y la posicin de las orejas.

11. Observe las estructuras externas e internas de la boca. Examine las estructurasexternas de la cavidad oral, primero con la boca cerrada para observar posiblesalteraciones de los labios, comisuras, etc., y despus, con la boca abierta, o enmovimiento, para explorar la oclusin dentaria, la articulacin temporomandibular y losmsculos masticadores.

Tcnica: Palpacin y Percusin.1. Para el aparato lagrimal, presione suavemente con el dedo ndice, el conducto

lacrimonasal, justo por dentro del borde inferior orbital, sobre todo si sospecha bloqueo

del conducto, indicado por lagrimeo excesivo (epfora). Observe si sale algunasecrecin por la puncta. Repita el proceder en el otro ojo.2. Palpe los senos frontales presionando con los pulgares encima de la porcin interna de

las cejas.3. Palpe los senos maxilares presionando con la punta de sus dedos pulgares sobre los

huesos maxilares, situados por debajo de las rbitas y a los lados de la nariz. Percutasolo si es necesario cuando los senos se encuentran inflamados (sinusitis).

4. Palpe las orejas tomndolas entre el dedo pulgar y el ndice y precise si hay dolor oalguna lesin. Palpe la regin mastoidea, que no debe ser dolorosa (el dolor se asociaa inflamacin del odo medio). Termina presionando el trago hacia adentro, hacia elcanal auditivo, para detectar dolor, que puede indicar inflamacin del odo

Nota:La exploracin de las estructuras externas e internas de la boca se profundiza en el

examen fsico del sistema digestivo y la exploracin de los pares craneales se detallar enel examen fsico neurolgico.


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Cuello.

Tcnica: Inspeccin.1. Observe la forma del cuello (corto, largo, normal), su volumen (ancho, delgado,

normal), su posicin (central, con desviacin lateral, en flexin, en extensin), sumovilidad, latidos, y la presencia o no de tumoraciones.

Tiroides.

Tcnica: Inspeccin.1. Pida a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posicin normal y

relajada.2. Observe la regin anterior del cuello de frente y de perfil. La existencia de alguna

desviacin de la trquea, as como las delimitaciones del cartlago tiroides y cricoides, yfjese si hay algn aumento de volumen.

3. Pida que extienda ligeramente el cuello, inclinando la cabeza hacia atrs, y que tragueun sorbo de agua y observe en ese momento, el movimiento simtrico hacia arriba dela trquea y los cartlagos larngeos y, de existir algn aumento de volumen, si estetambin se desplaza.

4. Realice la maniobra del Maran cuando sospeche bocio endotorxico, para ello elpaciente debe estar sentado, con los brazos levantados y la cabeza hacia atrs. Siaparece una disnea progresiva la maniobra es positiva.

Tcnica: Palpacin.1. Condiciones: el sujeto sentado, preferiblemente. Ubquese primero por detrs y luego

por delante.2. Abordaje posterior: realice la maniobra de Quervain.

Rodee el cuello con ambas manos, con los pulgares descansando sobre la nuca y loscuatro dedos restantes hacia los lbulos de cada lado. Primero coloque ligeramente lospulpejos de sus dedos ndice y del medio, por debajo del cartlago cricoides, paralocalizar y palpar el rea del istmo. Repita la maniobra mientras la persona traga un


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sorbo de agua, lo que causa elevacin del istmo y permite precisar an ms su textura,como de goma o elstica. Despus, pdale que incline ligeramente su cabeza hacia ellado izquierdo, para palpar el lbulo derecho. Utilice los dedos en el lado opuesto paradesplazar la glndula en direccin lateral, hacia el lado derecho, de manera que losdedos que palpan puedan sentir mejor el lbulo. Pida a la persona que trague, mientrasexamina el lbulo. Repita el procedimiento en el lado opuesto.

3. Abordaje anterior: coloque sus manos alrededor del cuello, pero con los pulgares en elplano anterior, que son los que palpan. Palpe los lbulos tiroideos utilizando lamaniobra de Crile.En la maniobra, el pulgar de cada mano palpa sucesivamente el lbulo del ladoopuesto, en busca de ndulos.Palpe tambin los lbulos laterales, con una variante de la tcnica anterior la maniobrade Lahey (se coloca el pulpejo de un dedo pulgar contra la cara lateral de la trqueasuperior, empujando hacia el lado opuesto, con lo que el lbulo del lado hacia el que seempuja, se exterioriza ms hacia delante y puede ser ms accesible al pulgar de la otramano; esta maniobra se completa con la deglucin, mientras se palpa).

Semiografa: describir forma, tamao, consistencia y sensibilidad.

Tcnica: Auscultacin.1. Ausculte la glndula tiroidea con el cuidado de no estimular los senos carotdeos.

Examen de los ganglios l infticos de la cabeza y el cuello.

Tcnica: Inspeccin.1. Pida a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posicin normal y

relajada.2. Observe la regin posterior, lateral y anterior del cuello, as como la zona

supraclavicular, submandibular y submentoniana.3. Localice algn ndulo visible, la presencia de aumento de volumen o lneas o trayectos

rojos.

Tcnica: Palpacin.1. Palpe los ganglios usando sistemticamente una secuencia determinada:


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Preauriculares (delante del trago de la oreja). Retroauriculares o mastoideos (sobre la mastoides). Occipitales, suboccipitales, o nucales (en la base del crneo). Ganglio tonsilar o amigdalino (en el ngulo de la mandbula inferior). Submaxilar (a media distancia entre el ngulo mandibular inferior y el mentn). Submentoniano (en la lnea media, detrs de la punta del mentn).

Cadena cervical superficial (sobre el msculo esternocleidomastoideo). Cadena cervical posterior (anterior al msculo trapecio). Cadena cervical profunda (empotrada en el msculo esternocleidomastoideo).

Es difcil de palpar. Para ello enganche el pulgar y el ndice alrededor delesternocleidomastoideo y despus palpe.

Supraclaviculares (dentro del ngulo formado por el esternocleidomastoideo yla clavcula).

2. Examine de manera simultnea, preferentemente iniciando por abordaje posterior ypalpando con el dedo ndice y del medio de cada mano.

Nota: En la palpacin los ganglios linfticos se describen en trminos de localizacin,tamao, forma, consistencia, delimitacin, movilidad y sensibilidad. Determine cundo elganglio palpable fue notado por primera vez, por el sujeto u otra persona.

Examen de los vasos del cuello.

La exploracin de estas estructuras se evaluar en el examen del sistema vascular perifrico

Examen de la laringe y la trquea.

Tcnica: Inspeccin.1. Observe su posicin y sus movimientos, invitando al paciente a tragar un sorbo de

agua.

Movilidad del cuello.

Tcnica: Inspeccin.1. Explore la flexin y extensin, invitando al paciente a decir que s,2. Explore la rotacin derecha y rotacin izquierda ordenando decir que no.3. Explore la lateralizacin derecha y lateralizacin izquierda explicando al paciente que

trate de pegar la oreja al hombro.4. Complete los tres movimientos con los movimientos de circunduccin (hacer crculos

con la cabeza).

Trax.

Tcnica: Inspeccin.1. Inspeccione la configuracin del trax que se debe corresponder con su biotipo, la

simetra de las clavculas por delante y las escpulas por detrs, la relacin del

dimetro anteropsterior con el transverso (que debe de ser la mitad, aunque con lasdiferencias propias de su biotipo).

2. Observe si hay presencia o no de abombamientos o retracciones y de lesiones de lapiel.

Tcnica: Palpacin y percus in.1. Palpe las estructuras seas en busca de dolor enfatizando en las articulaciones

esternocostales que se debe combinar con la percusin (til para diferenciar laosteocondritis con un dolor anginoso).

Nota:En este acpite exploraremos por separado, debido a su importancia, mamas y axilas,an cuando pertenecen a trax y debindose explorar como un todo nico. El resto de la

exploracin del trax ser tratado en los acpites de SOMA, Respiratorio y Cardiovascular.


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Examen fsico de las mamas.

Tcnica: Inspeccin.

1. Exponga completamente el trax y la mama que va a explorar, es aconsejable teneruna apreciacin comparativa de ambas mamas, por lo que mediante el auxilio de unasbana exponga ambas mamas al unsono por nica vez.

2. Delimite mentalmente las zonas exploradas (mtodo horario o del reloj o de loscuadrantes).

3. Pida a la persona que se siente cmodamente con los brazos a los lados. Observe enlas mamas su simetra, tamao, forma, color de la piel, textura, patrones vasculares,presencia de lunares y ndulos visibles. A continuacin inspeccione la areola paradeterminar su tamao, forma y caractersticas de su superficie. Observe adems, ladireccin y la simetra de los pezones y si hay alguna secrecin. Si usted detecta

alguna anormalidad, pregntele a la persona cundo not el hallazgo por primera vez,y si ha habido evaluaciones o tratamientos anteriores.4. Pida a la persona que alce los brazos por encima de la cabeza y contine la inspeccin

de las mamas. El tamao y la forma de las mamas deben permanecer simtricosdurante el movimiento. Anote la posicin exacta de algn pezn supernumerario(pezones congnitos mltiples, encontrados a lo largo de la lnea mamaria, desde laaxila hasta la ingle).

5. Pdale a la persona inclinarse hacia delante. Para ello, puede necesitar sostener losbrazos de esta para ayudar a su balance. Si lo prefiere, ella puede estar parada einclinada hacia delante. Contine con la inspeccin.

6. Pdale al examinado que site las manos sobre las caderas y presione, para contraerlos msculos pectorales. Un mtodo alternativo es que la persona junte las manos ypresione una contra otra. Inspeccione como antes.

7. Acueste a la pacienteantes de pasar a la palpacin y contine la inspeccin.

Tcnica: Palpacin.1. Con el paciente sentado palpe bimanualmente las mamas pendulares. Use una mano

para sujetar el lado inferior de la mama, mientras la palpa con la mano dominante,movindola desde la pared torcica hacia los pezones e incluyendo estos.

2. Realice una palpacin superficial, seguida de una palpacin profunda, para evaluar latextura de las mamas y detectar masas.

3. Palpe los cuatro cuadrantes, incluyendo la prolongacin superoexterna de la mama,llamada cola de Spence. Al palpar mueva los dedos con un movimiento circular, sinabandonarlo hasta que se complete el examen.

4. Use el mtodo del sentido de manecillas del reloj, el mtodo de lneas horizontales (deadentro hacia afuera horizontalmente de arriba a abajo), o el mtodo radial (de la

periferia al centro). Preste especial atencin al cuadrante superior externo y a la colade Spence, ya que la mayora de los cnceres de mama se desarrollan en esta zona.


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5. Palpe la areola buscando masas subyacentes y comprima la piel alrededor del peznpara evaluar masas y secreciones. Si nota alguna secrecin comprima la mama a lolargo de los conductos sospechosos, para identificar el lbulo que produce lasecrecin.

Nota:La palpacinde las mamas debe hacerse en posicin sentada y supina.

Examen de las axilas.

Tcnica: Inspeccin.1. Observe la regin axilar con el paciente sentado.

Tcnica: Palpacin.1. Palpe la axila cuando los msculos estn relajados. Para relajar los msculos, ponga

el antebrazo en adduccin y colquelo encima del suyo.2. Coloque en la axila la mano del antebrazo que est sosteniendo el de la persona y la

mano dominante sobre la superficie anterior del trax.3. Localice los ganglios linfticos de la axila, de acuerdo con su posicin anatmica y

evalelos rodando suavemente el tejido debajo de sus dedos, contra la regin posterior

(lateral subescapular) y contra la pared torxico (axilar central). Trate de palpar la caraanterior bimanualmente, intentando el acceso a los ganglios cercanos al msculopectoral (axilar medial).

4. Termine con la palpacin de las cadenas linfticas supraclavicular (de fuera haciadentro) y subclavicular.

REGISTRO ESCRITO DE LO EXPLORADO EN UN PACIENTE SANO:Cabeza:Acorde a su biotipo, edad y sexo. Crneo: Cabello (abundante, escaso o normal), debuena implantacin, de color, textura y distribucin de acuerdo con su edad, sexo y raza. Cara:Simtrica, msculos de buen tono, que expresan un estado emocional (caracterizarlo), surcosde la frente que se acentan con la mmica facial. Pestaas con implantacin adecuada en los

bordes de los prpados y cejas completas. Ojos de color (x), pupilas redondas, de igualtamao, no lesiones del iris, conjuntivas y crneas. Nariz sin desviaciones del tabique u otrasdeformidades. Orejas de buena implantacin, pabellones auriculares sin deformidad. Senosperinasales no dolorosos.

Cuello.Simtrico, ancho y corto o largo y delgado segn su biotipo, flexible, no doloroso a losmovimientos de flexin, extensin, rotacin derecha e izquierda, lateralizacin derecha eizquierda y circunduccin. Resalto laringo- traqueal presente y normal. Tiroides no visible nipalpable, adenopatas no visibles ni palpables. No tumoraciones. Pulsos carotdeos presentes ysincrnicos. No ingurgitacin yugular.

Trax: Normoconfigurado segn su biotipo, plano, simtrico, sin abombamientos niretracciones, no lesiones en la piel. No doloroso a la palpacin y percusin de las articulaciones

esternocostales.

Mamas: Mamas simtricas, firmes o pendulares, de tamao (pequeas, medianas o grantamao). Areola y pezn central, normal y erectal (o pezn invertido). Tubrculos deMontgomeri presentes y normales. Piel lisa, hidratada, sin abombamientos ni retracciones, nopiel de naranja, con o sin circulacin colateral. Palpacin de los cuadrantes, colas de Spence yregiones retroareolar no dolorosos, no se palpan tumoraciones. No se observa secrecin por elpezn.

Axilas: No dolorosa a la palpacin, no adenopatas ni tumoracines en los tres planos (anterior,medio y posterior).


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Referencias bibliogrficas:

1. Llanio Navarro, R; Perdomo Gonzlez, G. Propedutica Clnica y Semiologa Mdica. Editorial CienciasMdicas, 2005. Tomo I y II.

2. Roca Goderich, R. Temas de Medicina Interna. La Habana. Editorial Ciencias Mdicas, 4ta Edicin, 2002.Tomos I, II y III.

3. El Manual Merck de Diagnstico y Tratamiento. Dcima Edicin Espaola. Madrid. 1999.4. Arenas Falcn, B; Samper Alonso, B.; Prez Acosta, M. y Cols. Cmo registrar el examen fsico en el

paciente sano. Editorial Ciencias Mdicas, 2002.5. Math G., Richet G. Semiologa Mdica y Propedutica Clnica. Editorial Jims. Barcelona. 1969.6. Cecil R. L. Textbook of Medicine. Ed. 20. W. Sanders, Philadelphia, 1996.7. Harrison T. R. Principles of Internal Medicine. Ed. 14. Mc Gra Hill. New York, 1997.

Autores:

Marco J. Albert Cabrera (1)Suiberto Hechavarra Toledo (2)Rubn A Garca Lpez de Villavicencio (3)Arian Luis Rodrguez (4)Arturo E. Rodrguez Gonzlez (4)

(1) Master en Ciencias. Especialista de Primer y Segundo Grados de Medicina Interna.Especialista de Segundo Grado en Medicina General Integral. Profesor Auxiliar.Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana.(2) Master en Ciencias. Especialista de Primer Grado de Medicina Interna. ProfesorAuxiliar. Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana.(3) Especialista de Primer Grado de Medicina General Integral. Profesor Instructor.Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana.(4) Alumnos de Sexto ao de medicina. Policlnico Universitario Vedado.

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