guia de actuacion en el ictus agudo

CÓDIGO ICTUSCÓDIGO ICTUS

Dr. Antonio Arana Dr. Antonio Arana BravoBravo Unidad de Urgencias. Unidad de Urgencias. SCCUSCCU Hospital Comarcal de Hospital Comarcal de la Axarquíala Axarquía Diciembre 2010Diciembre 2010

GUÍA DE ACTUACIÓN EN EL ICTUS GUÍA DE ACTUACIÓN EN EL ICTUS AGUDO:AGUDO: “CÓDIGO ICTUS”“CÓDIGO ICTUS”

1. Índice.1. Índice.2. PLAN PLACA.2. PLAN PLACA.3. Síntomas del ictus.3. Síntomas del ictus.4. Diagnóstico diferencial del paciente con focalidad 4. Diagnóstico diferencial del paciente con focalidad

neurológica aguda.neurológica aguda.5. Prioridades en el paciente con ictus agudo.5. Prioridades en el paciente con ictus agudo.6. Pruebas complementarias.6. Pruebas complementarias.7. TAC.7. TAC.8. Escala Prehospitalaria del Ictus de Cincinnati.8. Escala Prehospitalaria del Ictus de Cincinnati.9. Escala de Rankin Modificada.9. Escala de Rankin Modificada.10. Escala NIHSS.10. Escala NIHSS.11. Medidas generales en el ictus agudo.11. Medidas generales en el ictus agudo.


12. Tratamiento específico del ictus agudo: Código Ictus.12. Tratamiento específico del ictus agudo: Código Ictus.13. Criterios de inclusión para la trombolisis.13. Criterios de inclusión para la trombolisis.14. Criterios de exclusión para la trombolisis.14. Criterios de exclusión para la trombolisis.15. Monitorización tras la trombolisis (UCI).15. Monitorización tras la trombolisis (UCI).16. Síntomas de sospecha de hemorragia intracraneal tras 16. Síntomas de sospecha de hemorragia intracraneal tras

la trombolisis.la trombolisis.17. Conducta a seguir ante la sospecha de hemorragia 17. Conducta a seguir ante la sospecha de hemorragia

intracraneal tras laintracraneal tras la trombolisis.trombolisis.18. Equipo de Ictus.18. Equipo de Ictus.19. Documentos de Código Ictus.19. Documentos de Código Ictus.20. Algoritmos de actuación: Urgencias Extrahospitalarias.20. Algoritmos de actuación: Urgencias Extrahospitalarias.21. Algoritmos de actuación: Urgencias Hospitalarias.21. Algoritmos de actuación: Urgencias Hospitalarias.22. Bibliografía. 22. Bibliografía. 23. Teléfonos de Alerta “Código Ictus” Hospital. 23. Teléfonos de Alerta “Código Ictus” Hospital.

CÓDIGO CÓDIGO ICTUSICTUS

2. PLAN 2. PLAN PLACAPLACA


3. Síntomas del ictus:3. Síntomas del ictus:

••Pérdida de fuerza o torpeza en la mitad del cuerpo.Pérdida de fuerza o torpeza en la mitad del cuerpo.••Acorchamiento en la mitad del cuerpo.Acorchamiento en la mitad del cuerpo.••Dificultad para hablar, entender o para que le Dificultad para hablar, entender o para que le

entiendan.entiendan.••Pérdida de visión en uno o ambos ojos.Pérdida de visión en uno o ambos ojos.••Pérdida de visión en un lado del campo visual.Pérdida de visión en un lado del campo visual.••Desorientación o confusión.Desorientación o confusión.••Mareo con sensación de giro de objetos.Mareo con sensación de giro de objetos.••Visión doble.Visión doble.••Inestabilidad.Inestabilidad.••Dolor de cabeza y/o tendencia al sueño acompañado deDolor de cabeza y/o tendencia al sueño acompañado de algunos de los síntomas previos.algunos de los síntomas previos.


4. Diagnóstico diferencial del paciente con 4. Diagnóstico diferencial del paciente con focalidad neurológica aguda:focalidad neurológica aguda:

-ACV isquémico.-ACV isquémico. -Absceso cerebral. -Absceso cerebral.-ACV hemorrágico.-ACV hemorrágico. -Encefalitis focal. -Encefalitis focal.-Traumatismo craneal.-Traumatismo craneal. -Tumor -Tumor

cerebral.cerebral.-Hematoma subdural.-Hematoma subdural. -Hipoglucemia. -Hipoglucemia.-Migraña con aura típica (prolongada). -Neuritis -Migraña con aura típica (prolongada). -Neuritis

óptica.óptica.-Parálisis postcrítica de Todd. -Cuadro de -Parálisis postcrítica de Todd. -Cuadro de

ansiedad.ansiedad.-Síndrome vertiginoso periférico.-Síndrome vertiginoso periférico.-Síndrome confusional agudo.-Síndrome confusional agudo.-Intoxicación/sobredosificación de fármacos o tóxicos.-Intoxicación/sobredosificación de fármacos o tóxicos.


5. Prioridades en el paciente con ictus agudo:5. Prioridades en el paciente con ictus agudo:

●●Prioridad IPrioridad I

.>18 y <80 años de edad..>18 y <80 años de edad.

.Déficit motor y/o afasia..Déficit motor y/o afasia.

.Autosuficiente para las labores de comida, .Autosuficiente para las labores de comida, aseo propioaseo propio

y control de esfínteres (Rankin ≤ 2).y control de esfínteres (Rankin ≤ 2)..Tiempo de evolución desde inicio de síntomas .Tiempo de evolución desde inicio de síntomas

< 3 horas.< 3 horas..Ausencia de coma..Ausencia de coma.


●●Prioridad IIIPrioridad III

▪▪Enfermedad terminal.Enfermedad terminal.▪▪Demencia.Demencia.▪▪Secuelas importantes de ictus previo.Secuelas importantes de ictus previo.▪▪Estado de coma por lesiones irreversibles Estado de coma por lesiones irreversibles

previasprevias al ictus.al ictus.


●●Prioridad IIPrioridad II

.Aquella situación no incluida en las Prioridades .Aquella situación no incluida en las Prioridades I y III.I y III.


6. Pruebas complementarias:6. Pruebas complementarias:

••Analítica de sangre: -Hemograma completo.Analítica de sangre: -Hemograma completo. -Bioquímica: glucosa, urea, -Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, sodio y potasio.creatinina, sodio y potasio. -Estudio de coagulación.-Estudio de coagulación. -Test de gestación (si mujer fértil).-Test de gestación (si mujer fértil).••EKG.EKG.••Radiografía de tórax AP.Radiografía de tórax AP.••TAC craneal sin contraste.TAC craneal sin contraste.


7. TAC7. TAC

Signos precoces de infarto cerebral:Signos precoces de infarto cerebral:

-ACM hiperdensa (“Signo de la Cuerda”).-ACM hiperdensa (“Signo de la Cuerda”).-Borramiento de surcos cerebrales (ínsula).-Borramiento de surcos cerebrales (ínsula).-Zonas focales hipodensas (ganglios de la base, -Zonas focales hipodensas (ganglios de la base,

córtex).córtex).-Pérdida de definición de sustancia gris/blanca.-Pérdida de definición de sustancia gris/blanca.


TACTAC

Hallazgos que contraindican la trombolisis:Hallazgos que contraindican la trombolisis:

-Hemorragia intracraneal.-Hemorragia intracraneal.-Neoplasia, absceso.-Neoplasia, absceso.-Afectación isquémica > 33% de la ACM.-Afectación isquémica > 33% de la ACM.-TAC normal y sospecha de HSA.-TAC normal y sospecha de HSA.


TACTAC

Otros hallazgos (no contraindican la Otros hallazgos (no contraindican la trombolisis):trombolisis):

-Presencia de infartos previos.-Presencia de infartos previos.-Existencia de leucoaraiosis.-Existencia de leucoaraiosis.


8. Escala Prehospitalaria del Ictus8. Escala Prehospitalaria del Ictus de Cincinnatide Cincinnati

11 Asimetría facial (sonreír y enseñar los dientes):Asimetría facial (sonreír y enseñar los dientes): .Normal: ambos lados de la cara se mueven por igual..Normal: ambos lados de la cara se mueven por igual. .Anormal: un lado de la cara no se mueve como el otro..Anormal: un lado de la cara no se mueve como el otro.

2 Caída del brazo (elevar los dos brazos):2 Caída del brazo (elevar los dos brazos): .Normal: ambos brazos se mueven por igual..Normal: ambos brazos se mueven por igual. .Anormal: un brazo cae respecto al otro..Anormal: un brazo cae respecto al otro.

3 Habla: 3 Habla: .Normal: utiliza correctamente las palabras sin farfullar..Normal: utiliza correctamente las palabras sin farfullar. .Anormal: articula mal las palabras o de modo confuso o no habla..Anormal: articula mal las palabras o de modo confuso o no habla.

(Activación del Código Ictus si anormalidad de uno o más de estos tres signos).(Activación del Código Ictus si anormalidad de uno o más de estos tres signos).


9. Escala de Rankin Modificada

Grado Descripción 0 Sin ningún síntoma. 1 Síntomas leves. Funcionalmente

independiente. 2 Alguna limitación pero independiente para las actividades básicas.

3 Limitación moderada, necesitando alguna ayuda.

4 Dependiente, pero no requiere atención constante. 5 Dependencia completa, día y noche.


10. Escala NIHSS10. Escala NIHSS

Será aplicada, al Será aplicada, al ingreso ingreso del paciente, por del paciente, por dosdosmédicos adjuntos médicos adjuntos dedela Unidad de la Unidad de Urgencias,Urgencias,de forma de forma simultáneasimultánea““doble chequeo”.doble chequeo”.


11. MEDIDAS GENERALES EN EL ICTUS AGUDO11. MEDIDAS GENERALES EN EL ICTUS AGUDO

▲ ▲ Cuando un paciente con sospecha de ictus Cuando un paciente con sospecha de ictus contacta con el sistema sanitario, debe ser contacta con el sistema sanitario, debe ser sometido a una serie de actuaciones iniciales sometido a una serie de actuaciones iniciales comunes independientemente del escalón asistencial comunes independientemente del escalón asistencial (Atención Primaria, Servicio de Emergencias (Atención Primaria, Servicio de Emergencias Extrahospitalarias o Servicio de Urgencias Extrahospitalarias o Servicio de Urgencias Hospitalarias).Hospitalarias).

CÓDIGO ICTUS 1. Anamnesis rápida y protocolizada de los principales datos 1. Anamnesis rápida y protocolizada de los principales datos

relacionadosrelacionados con el cuadro clínico:con el cuadro clínico:

-Edad y sexo.-Edad y sexo. -Alergias a medicamentos.-Alergias a medicamentos. -Hora de inicio real de los síntomas.-Hora de inicio real de los síntomas.

-Forma de instauración (brusca, progresiva).-Forma de instauración (brusca, progresiva). -Posibles factores desencadenantes (esfuerzo físico, -Posibles factores desencadenantes (esfuerzo físico,

traumatismo).traumatismo). -Síntoma o signo neurológico inicial.-Síntoma o signo neurológico inicial. -Evolución de los síntomas.-Evolución de los síntomas. -Factores de riesgo: hipertensión arterial, diabetes mellitus, -Factores de riesgo: hipertensión arterial, diabetes mellitus,

fibrilación auricular, dislipemias, obesidad, sedentarismo,fibrilación auricular, dislipemias, obesidad, sedentarismo, tabaquismo, abuso de alcohol y drogas.tabaquismo, abuso de alcohol y drogas. -Enfermedades asociadas: ictus previos, traumatismos, IAM,-Enfermedades asociadas: ictus previos, traumatismos, IAM, hemorragias, intervenciones quirúrgicas (debe hacerse constar hemorragias, intervenciones quirúrgicas (debe hacerse constar la fecha de las mismas). la fecha de las mismas). -Fármacos que toma habitualmente el paciente (AAS, Sintrom…).-Fármacos que toma habitualmente el paciente (AAS, Sintrom…). -Situación previa (Escala de Rankin).-Situación previa (Escala de Rankin).

CÓDIGO ICTUS

2. Exploración general:2. Exploración general: .Inspección general..Inspección general. .Auscultación carotídea..Auscultación carotídea. .Auscultación cardiopulmonar..Auscultación cardiopulmonar.

▪▪ 3. Exploración neurológica: 3. Exploración neurológica: -Equipo de Emergencias Extrahospitalarias: -Equipo de Emergencias Extrahospitalarias:

escala Cincinnati.escala Cincinnati.-Unidad de Urgencias Hospitalarias: escala -Unidad de Urgencias Hospitalarias: escala

NIHSS.NIHSS.


● ●Asistencia extrahospitalaria:Asistencia extrahospitalaria: -Toma de tensión arterial en ambos brazos. FC. FR. Tª.-Toma de tensión arterial en ambos brazos. FC. FR. Tª.

-Glucemia capilar.-Glucemia capilar.-Pulsioximetría.-Pulsioximetría.-EKG.-EKG.-Medidas generales:-Medidas generales:.Paciente en reposo con cabeza elevada a 30º..Paciente en reposo con cabeza elevada a 30º..Mantener permeable la vía aérea (prótesis, secreciones)..Mantener permeable la vía aérea (prótesis, secreciones)..Si SO2 < 95%, oxigenoterapia (gafas nasales a 3 L/min.)..Si SO2 < 95%, oxigenoterapia (gafas nasales a 3 L/min.)..Valorar la necesidad de IOT de forma individualizada..Valorar la necesidad de IOT de forma individualizada..Canalizar vía venosa periférica en brazo no parético..Canalizar vía venosa periférica en brazo no parético..Iniciar fluidoterapia con suero salino fisiológico..Iniciar fluidoterapia con suero salino fisiológico..Sólo administrar suero glucosado si existe hipoglucemia..Sólo administrar suero glucosado si existe hipoglucemia..No administrar AAS..No administrar AAS..Valorar criterios de inclusión/exclusión de trombolisis..Valorar criterios de inclusión/exclusión de trombolisis.

CÓDIGO ICTUS

-Medidas específicas:-Medidas específicas:▫▫Control de la Tensión Arterial.Control de la Tensión Arterial.

.Tratar sólo si.Tratar sólo si TAS > 220 y/o TAD > 120 mmHg.TAS > 220 y/o TAD > 120 mmHg.

.No utilizar antagonistas del calcio por vía sl..No utilizar antagonistas del calcio por vía sl.

.Fármacos:.Fármacos: - -CaptoprilCaptopril 25 mg por vía oral.25 mg por vía oral.

--Labetalol Labetalol 20 – 40 mg en bolo de 2 min.20 – 40 mg en bolo de 2 min. Repetir cada 10-20 min. (máximo 300 Repetir cada 10-20 min. (máximo 300

mg).mg). Contraindicado en asma, ICC, bloqueo Contraindicado en asma, ICC, bloqueo A-V o bradicardia.A-V o bradicardia.

--Urapidil Urapidil 25 mg en bolo de 20 seg.25 mg en bolo de 20 seg. Si no respuesta, repetir misma dosis a los 5 min.Si no respuesta, repetir misma dosis a los 5 min. Si no control en 15 minutos, 50 mg en 20 segundos.Si no control en 15 minutos, 50 mg en 20 segundos. No en insuficiencia hepática o renal grave.No en insuficiencia hepática o renal grave.

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▫▫Control de la glucemia.Control de la glucemia.

.Si hipoglucemia < 50 mg/dl, una ampolla de Glucosmón iv..Si hipoglucemia < 50 mg/dl, una ampolla de Glucosmón iv. .Si glucemia capilar > 180 mg/dl, insulina rápida en .Si glucemia capilar > 180 mg/dl, insulina rápida en perfusión iv.perfusión iv. (mantener glucemia entre 140-180 mg/dl).(mantener glucemia entre 140-180 mg/dl).

Perfusión: 50 UI en 500 cc de suero salino 0.9%:Perfusión: 50 UI en 500 cc de suero salino 0.9%: -110 a 140: control horario.-110 a 140: control horario. -141 a 220: 1-2 UI/hora.-141 a 220: 1-2 UI/hora.

-> 220: 3-4 UI/hora. -> 220: 3-4 UI/hora.

▫▫Control de temperatura.Control de temperatura.

.Si Tª > 37.5ºC: -Remedios físicos..Si Tª > 37.5ºC: -Remedios físicos. -Paracetamol 1 gr oral ó 1 amp iv -Paracetamol 1 gr oral ó 1 amp iv

lenta.lenta. -Metamizol 1 cápsula oral ó 1 amp iv lenta. -Metamizol 1 cápsula oral ó 1 amp iv lenta.


▫▫Control de convulsiones.Control de convulsiones.

.Diazepam 1 amp diluida en 8 cc de suero fisiológico a .Diazepam 1 amp diluida en 8 cc de suero fisiológico a 2 mg/min. Puede repetirse dosis hasta máximo de 40 mg.2 mg/min. Puede repetirse dosis hasta máximo de 40 mg.

.Si crisis repetidas, Fenitoína a dosis de carga: 18 mg/kg .Si crisis repetidas, Fenitoína a dosis de carga: 18 mg/kg (5 amp de 250 mg en 150 ml de suero fisiológico a pasar (5 amp de 250 mg en 150 ml de suero fisiológico a pasar

en 30 minutos, en 30 minutos, a 300 ml/h).a 300 ml/h). Posteriormente se inicia la dosis de mantenimiento dePosteriormente se inicia la dosis de mantenimiento de 6 mg/kg/24 h (2 amp en 500 cc de suero fisiológico a 18 6 mg/kg/24 h (2 amp en 500 cc de suero fisiológico a 18

ml/h). ml/h). ▫▫Control de la agitación.Control de la agitación.

-Haloperidol 5 mg im ó iv (en ancianos usar 2.5 mg im ó -Haloperidol 5 mg im ó iv (en ancianos usar 2.5 mg im ó iv).iv).


●●Asistencia hospitalaria:Asistencia hospitalaria:

.Transferencia del paciente entre niveles asistenciales de forma .Transferencia del paciente entre niveles asistenciales de forma verbal y por escrito, haciendo constar la anamnesis, verbal y por escrito, haciendo constar la anamnesis,

exploraciónexploración física, la evolución y el tratamiento administrado.física, la evolución y el tratamiento administrado.

.Ingreso en Sala de Reanimación si Prioridad I ó criterios de .Ingreso en Sala de Reanimación si Prioridad I ó criterios de gravedad: bajo nivel gravedad: bajo nivel de conciencia, inestabilidad hemodinámica, de conciencia, inestabilidad hemodinámica, alteraciones de la ventilación, alteraciones de la ventilación, convulsiones, fiebre. convulsiones, fiebre.

.Ingreso en Observación Leve: resto de pacientes..Ingreso en Observación Leve: resto de pacientes.

.Exploración general (incluyendo auscultación carotídea) y .Exploración general (incluyendo auscultación carotídea) y exploración exploración neurológica (escala NIHSS), evaluando neurológica (escala NIHSS), evaluando posibles cambios.posibles cambios.

.Valorar criterios de inclusión/exclusión de trombolisis..Valorar criterios de inclusión/exclusión de trombolisis.

CÓDIGO ICTUS

.Canalización o comprobación de vía intravenosa en brazo no parético..Canalización o comprobación de vía intravenosa en brazo no parético.

.Dieta absoluta durante las primeras horas. .Dieta absoluta durante las primeras horas.

.Fluidoterapia, si precisara, con soluciones no glucosadas:.Fluidoterapia, si precisara, con soluciones no glucosadas: suero fisiológico 0´9%, 2.000 cc/24 h (si signos de HIC,suero fisiológico 0´9%, 2.000 cc/24 h (si signos de HIC, 500 cc/24 h).500 cc/24 h).

.CLK, 10 mEq/500 cc de suero cuando inicie diuresis, si indicado..CLK, 10 mEq/500 cc de suero cuando inicie diuresis, si indicado.

.Extracción de sangre para analítica: hemograma, bioquímica y .Extracción de sangre para analítica: hemograma, bioquímica y coagulación (test de gestación si mujer en edad fértil). coagulación (test de gestación si mujer en edad fértil).

.Glucemia capilar..Glucemia capilar.

.EKG..EKG.

CÓDIGO ICTUS

.Elevación de la cabeza 30º..Elevación de la cabeza 30º.

.SNG (si riesgo de aspiración: vómitos o ↓ del nivel de .SNG (si riesgo de aspiración: vómitos o ↓ del nivel de conciencia).conciencia).

.Sonda vesical (si RAO o necesidad de diuresis horaria)..Sonda vesical (si RAO o necesidad de diuresis horaria).

.Monitorización (EKG, TA, FC, SO2)..Monitorización (EKG, TA, FC, SO2).

.Toma de tensión arterial en ambos brazos, FC, FR, Tª / hora..Toma de tensión arterial en ambos brazos, FC, FR, Tª / hora.

.Oxigenoterapia (si SO2 < 95%)..Oxigenoterapia (si SO2 < 95%).

.Control de diuresis. .Control de diuresis.

.Valorar sujeción mecánica y barandillas laterales..Valorar sujeción mecánica y barandillas laterales.

.Protección antiescaras..Protección antiescaras.


.Medidas específicas (control de TA, de glucemia, .Medidas específicas (control de TA, de glucemia,

de de temperatura, de convulsiones y de temperatura, de convulsiones y de agitación) similares a las ya agitación) similares a las ya citadas. citadas.

.Si signos de hipertensión intracraneal: .Si signos de hipertensión intracraneal: Manitol 20%, 250 cc en 30 minutos. Manitol 20%, 250 cc en 30 minutos. Después, perfusión de 0.5 Después, perfusión de 0.5 gr/kg/6 h. Puede gr/kg/6 h. Puede asociarse a Furosemida, una ampolla de 20 asociarse a Furosemida, una ampolla de 20 mg iv mg iv cada 8 horas.cada 8 horas.

.Radiografía de tórax..Radiografía de tórax.

.TAC craneal sin contraste..TAC craneal sin contraste.


12. TRATAMIENTO ESPECÍFICO DEL ICTUS AGUDO: 12. TRATAMIENTO ESPECÍFICO DEL ICTUS AGUDO: CÓDIGOCÓDIGO

ICTUS.ICTUS.

A. Ictus isquémico agudo con criterios de A. Ictus isquémico agudo con criterios de

trombolisis.trombolisis.

CÓDIGO ICTUS

La trombolisis será realizada en el Área de Críticos por elLa trombolisis será realizada en el Área de Críticos por elmédico adjunto responsable de dicha área una vez aplicadamédico adjunto responsable de dicha área una vez aplicada la escala NIHSS, tras el TAC, por el propio adjunto e la escala NIHSS, tras el TAC, por el propio adjunto e internista.internista.

Previamente a la misma es necesario realizar un nuevoPreviamente a la misma es necesario realizar un nuevo control de TA y de glucemia capilar para confirmar control de TA y de glucemia capilar para confirmar

criterios de inclusión.criterios de inclusión.

Una vez realizada la trombolisis, el paciente será Una vez realizada la trombolisis, el paciente será ingresado en UCI donde se procederá a la ingresado en UCI donde se procederá a la continuidad de cuidados y a la cumplimentación de la Gráfica continuidad de cuidados y a la cumplimentación de la Gráfica de Monitorización, según Protocolo de Unidad de Ictus, de Monitorización, según Protocolo de Unidad de Ictus, realizando la prevención y, en su realizando la prevención y, en su caso, el tratamiento caso, el tratamiento específico específico de las complicaciones que pudieran presentarse.de las complicaciones que pudieran presentarse.

CÓDIGO ICTUS

B. Ictus isquémico agudo sin criterios de trombolisis.B. Ictus isquémico agudo sin criterios de trombolisis.

••AIT no cardioembólico: AAS a dosis de 100-300 mg.AIT no cardioembólico: AAS a dosis de 100-300 mg.

••AIT cardioembólico: ACO (INR 2-3).AIT cardioembólico: ACO (INR 2-3).

••Infarto cerebral: Infarto cerebral:

-AAS en las primeras 24-48 horas (100-300 mg).-AAS en las primeras 24-48 horas (100-300 mg).

En caso de alergia o intolerancia al AAS, usar Clopidogrel En caso de alergia o intolerancia al AAS, usar Clopidogrel a a dosis de 75 mg/24 h.dosis de 75 mg/24 h.


C. Ictus hemorrágico: C. Ictus hemorrágico:

Seguir protocolo específico.Seguir protocolo específico.


13. CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA LA 13. CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA LA TROMBOLISISTROMBOLISIS


14.14. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA LA CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA LA TROMBOLISIS.TROMBOLISIS.


15. MONITORIZACIÓN TRAS LA TROMBOLISIS (UCI)15. MONITORIZACIÓN TRAS LA TROMBOLISIS (UCI)

● ●Valoración neurológica cada 15 minutos durante las dos Valoración neurológica cada 15 minutos durante las dos

horas horas siguientes, utilizando la Escala NIHSS.siguientes, utilizando la Escala NIHSS.

● ●Constantes (TA, FC, FR y Tª) y exploración neurológica Constantes (TA, FC, FR y Tª) y exploración neurológica (nivel de (nivel de

conciencia y focalidad) cada 30 minutos durante las conciencia y focalidad) cada 30 minutos durante las siguientes 6 siguientes 6 horas.horas. Después, cada 60 minutos durante 16 horas (hasta Después, cada 60 minutos durante 16 horas (hasta completar 24 h completar 24 h tras la trombolisis).tras la trombolisis).

● ●No dar AAS ni ACO hasta 24 horas después de la No dar AAS ni ACO hasta 24 horas después de la trombolisis.trombolisis.

● ●TAC a las 24 horas si no ha existido deterioro TAC a las 24 horas si no ha existido deterioro neurológico.neurológico.


16. SÍNTOMAS DE SOSPECHA DE HEMORRAGIA 16. SÍNTOMAS DE SOSPECHA DE HEMORRAGIA INTRACRANEALINTRACRANEAL

TRAS LA TROMBOLISISTRAS LA TROMBOLISIS

-Deterioro neurológico.-Deterioro neurológico.-Cefalea intensa.-Cefalea intensa.-Náuseas.-Náuseas.-Vómitos.-Vómitos.-Elevación aguda de la TA.-Elevación aguda de la TA.


17. CONDUCTA A SEGUIR ANTE LA SOSPECHA DE 17. CONDUCTA A SEGUIR ANTE LA SOSPECHA DE HEMORRAGIAHEMORRAGIA

INTRACRANEAL TRAS LA TROMBOLISISINTRACRANEAL TRAS LA TROMBOLISIS

-Detener la perfusión de rt-PA en caso de que se esté -Detener la perfusión de rt-PA en caso de que se esté administrando.administrando.-Realizar TAC craneal urgente.-Realizar TAC craneal urgente.-Realizar hemograma y estudio de coagulación con -Realizar hemograma y estudio de coagulación con fibrinógeno.fibrinógeno.-Realizar pruebas cruzadas.-Realizar pruebas cruzadas.-Preparar 2 viales de 1 gramo de Haemocomplettan P®.-Preparar 2 viales de 1 gramo de Haemocomplettan P®.

Si se confirma la hemorragia intracraneal:Si se confirma la hemorragia intracraneal: ▪ ▪Administrar inmediatamente Haemocomplettan P®: 1-2 Administrar inmediatamente Haemocomplettan P®: 1-2 viales viales de 1 gramo (dosis máxima: 2-3 gr/día).de 1 gramo (dosis máxima: 2-3 gr/día). ▪ ▪Control de coagulación por Hematólogo.Control de coagulación por Hematólogo. ▪ ▪Consultar con Neurocirujano, según clínica, tamaño y Consultar con Neurocirujano, según clínica, tamaño y localización localización de la hemorragia (protocolo específico).de la hemorragia (protocolo específico).


18. EQUIPO DE ICTUS18. EQUIPO DE ICTUS

••Médico de Observación Grave.Médico de Observación Grave.••Dos enfermeras: -Una de Observación Dos enfermeras: -Una de Observación

Grave.Grave. -Una de Observación Leve.-Una de Observación Leve.

••Una auxiliar de Observación Leve.Una auxiliar de Observación Leve.••Celador de Observación Grave.Celador de Observación Grave.

• •Radiólogo.Radiólogo.••Internista.Internista.••Intensivista.Intensivista.


19. DOCUMENTOS DE CÓDIGO ICTUS19. DOCUMENTOS DE CÓDIGO ICTUS

●●Hoja de petición de analítica urgente.Hoja de petición de analítica urgente.●●Hoja de petición de TAC craneal urgente.Hoja de petición de TAC craneal urgente.●●Hoja de Tratamiento de Urgencias.Hoja de Tratamiento de Urgencias.●●Hoja de Consentimiento Informado para Hoja de Consentimiento Informado para Trombolisis.Trombolisis.●●Hoja de Registro para Base de Datos de Hoja de Registro para Base de Datos de Urgencias.Urgencias.●●Gráfica de Monitorización de Área de Críticos.Gráfica de Monitorización de Área de Críticos.●●Gráfica de Monitorización de UCI.Gráfica de Monitorización de UCI.


En el apartado “OtrosEn el apartado “Otrosdiagnósticos” se escribirádiagnósticos” se escribiráCódigo Ictus.Código Ictus.

En la hoja de peticiónEn la hoja de peticióndeben señalarse las deben señalarse las pruebas requeridas.pruebas requeridas.


••El Radiólogo debe ser alertadoEl Radiólogo debe ser alertado telefónicamente de la existenciatelefónicamente de la existencia de un Código Ictus.de un Código Ictus.

••En el volante de petición de TACEn el volante de petición de TAC debe detallarse la focalidad debe detallarse la focalidad neurológica que presenta el neurológica que presenta el paciente, así como la localizaciónpaciente, así como la localización de la misma (izquierda o derecha).de la misma (izquierda o derecha).


HOJA DE HOJA DE TRATAMIENTOTRATAMIENTODE URGENCIASDE URGENCIAS

CÓDIGO ICTUS Servicio UCCU Habitación_______________ Cama____________ TRATAMIENTO DE URGENCIAS FECHA Y HORA MÉDICO INDICACIONES ADMINISTRADOS Cama semiincorporada 30º. Monitorización (EKG, TA, FC y SO2). Toma de TA en ambos brazos, FC, FR y Tª. Dieta absoluta. Retirar prótesis dental y aspirar secreciones. Vía venosa periférica en miembro no parético. Hemograma, bioquímica y coagulación (test de

gestación si mujer en edad fértil).

Glucemia capilar. Suero salino 2.000 cc/24 h (si HIC, 500 cc/24 h). CLK, 10 mEq/500 cc de suero salino, si indicado. SNG si vómitos o bajo nivel de conciencia. Sonda vesical sólo si RAO o necesidad diuresis/h. Valorar sujeción mecánica y barandillas laterales. Vigilancia del nivel de conciencia. EKG. Radiografía de tórax. Cursar petición de analítica y TAC urgente. Si SO2< 95%: gafas nasales 3 L/min. Si Tª>37.5ºC: Paracetamol o Metamizol iv, lento. Si Bm-test<50 mg/dl: Glucosmón iv y control

horario de glucemia.

Si Bm-test>180 mg/dl: insulina rápida iv en perfusión, según protocolo.

Si TAS>220 ó TAD>120 mmHg: ver protocolo. Si convulsión: Diazepam diluido en 8cc de salino a

2 mg/min.

Si convulsión repetida: protocolo de Fenitoína. Si agitación: Haloperidol 5 mg im ó iv lento

(ancianos, 2.5 mg im ó iv lento).

Si signos de HIC: Manitol 20%, 250 cc iv en 30′.

APELLIDO 1º ___________________ APELLIDO 2º ___________________ NOMBRE ___________________ Nº HISTORIA ___________________

CÓDIGO ICTUS

CONSENTIMIENTCONSENTIMIENTO O

INFORMADOINFORMADO

CÓDIGO ICTUS

HOJA PARA BASE HOJA PARA BASE DE DATOSDE DATOS

II

CÓDIGO ICTUS

HOJA PARA BASE HOJA PARA BASE DE DATOSDE DATOS

IIII

GRÁFICA DE GRÁFICA DE MONITORIZACIÓMONITORIZACIÓ

N DE ÁREA DE N DE ÁREA DE CRÍTICOSCRÍTICOS



GRÁFICA DE GRÁFICA DE MONITORIZACIÓMONITORIZACIÓ

N DE UCIN DE UCI


20.20. Algoritmos de actuación: Urgencias Algoritmos de actuación: Urgencias Extrahospitalarias IExtrahospitalarias I

1. ALGORITMO DE REMISIÓN POR GRUPOS DE PACIENTES DESDE URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS

SOSPECHA DE ICTUS

AIT

> 48 horas

Soplo carotídeo o sospecha de

cardioembólico

AIT único

Sospecha de infarto cerebral o hemorragia cerebral

< 48 horas

Derivación inmediata al Servicio de Urgencias

Derivación al Servicio de Urgencias

AIT de repetición

Pacientes que deben ser remitidos al Hospital

Derivación preferente a consulta especializada

Pacientes que no deben ser remitidos al Hospital

(Prioridad III)

Ausencia de soplo carotídeo

CÓDIGO ICTUS

Algoritmos de actuación: Urgencias Extrahospitalarias II

ALGORITMO DE CÓDIGO ICTUS DE URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS

ICTUS

Centro Coordinador 061/112

Traslado propio al Hospital

Triage

Focalidad neurológica <80 años Independencia AVD

Focalidad neurológica >80 años Dependencia AVD

Equipo Emergencia Extrahospitalaria

Focalidad neurológica >80 años Dependencia AVD

Focalidad neurológica <80 años Independiente AVD

Inicio > 3 horas Prioridad III

Domicilio

Prioridad II

Inicio < 3 horas

Código Ictus Traslado: Prioridad I Notificación Equipo Ictus Protocolo Extrahospitalario

Prioridad II Traslado normalizado

al Hospital

Observación Leve Protocolo de Ictus

Sala de Críticos

UCI

Observación Leve Protocolo Ictus

Ingreso M.I. Observación Grave Observación Grave Ingreso M.I.

Domicilio

Prioridad III

Código Ictus Prioridad I Sala de Críticos

Inicio < 3 horas Inicio > 3 horas

Observación Leve Protocolo de Ictus


21. Algoritmos de actuación: Urgencias Hospitalarias I

3. ALGORITMO DE CÓDIGO ICTUS DE URGENCIAS HOSPITALARIAS

No

Protocolo específico

¿Ictus?

Sala de Críticos Equipo de Ictus

CÓDIGO ICTUS HOSPITAL

Prioridad III

Sí

Sí

Prioridad II

¿Fibrinolisis?

UCI

Sala de Críticos

Observación Leve

Medidas generales Pruebas complementarias Escala NIHSS TAC craneal Internista. Intensivista.

Observación Leve

Tratamiento sintomático Cuidados paliativos Prevención de complicaciones

Prioridad I

Vía Normal

Medidas generales Pruebas complementarias TAC craneal

No

Observación Grave

Vía Rápida

Ingreso M.I. Observación Grave

Domicilio


Algoritmos de actuación: Urgencias Hospitalarias IIAlgoritmos de actuación: Urgencias Hospitalarias II

ACTUACIÓN EN SALA DE CRÍTICOS (PRIORIDAD I):ACTUACIÓN EN SALA DE CRÍTICOS (PRIORIDAD I):

-Cuidados generales y específicos.-Cuidados generales y específicos.-Exploración general.-Exploración general.-Exploración neurológica: Escala NIHSS. Rango 0 a 42 -Exploración neurológica: Escala NIHSS. Rango 0 a 42

puntos.puntos. Valor para Neurofibrinolisis 5 a 25 puntos (>13 mal Valor para Neurofibrinolisis 5 a 25 puntos (>13 mal

pronóstico funcional). pronóstico funcional). -Valoración criterios inclusión/exclusión para -Valoración criterios inclusión/exclusión para

Neurofibrinolisis.Neurofibrinolisis.-Analítica de sangre (test de gestación, si mujer fértil).-Analítica de sangre (test de gestación, si mujer fértil).-EKG.-EKG.-Radiografía de tórax (portátil).-Radiografía de tórax (portátil).-Petición de TAC craneal urgente (avisar personalmente al -Petición de TAC craneal urgente (avisar personalmente al

radiólogo).radiólogo).


Algoritmos de actuación: Urgencias Hospitalarias IIIAlgoritmos de actuación: Urgencias Hospitalarias III

ACTUACIÓN EN SALA DE CRÍTICOS (PRIORIDAD I):ACTUACIÓN EN SALA DE CRÍTICOS (PRIORIDAD I):

••Si el TAC manifiesta isquemia cerebral con indicación Si el TAC manifiesta isquemia cerebral con indicación de Neurofibrinolisis:de Neurofibrinolisis:

-Cuidados generales y específicos.-Cuidados generales y específicos. -Escala NIHSS por Adjunto de Observación e -Escala NIHSS por Adjunto de Observación e

Internista (5 – 25 puntos).Internista (5 – 25 puntos). -TAS < 185 mmHg y TAD < 110 mmHg.-TAS < 185 mmHg y TAD < 110 mmHg. -Glucemia capilar > 50 y < 400 mg/dl.-Glucemia capilar > 50 y < 400 mg/dl. -Alerta a Intensivista.-Alerta a Intensivista. -Neurofibrinolisis.-Neurofibrinolisis.


Algoritmos de actuación: Prioridad I (Código Ictus) en la Unidad de Urgencias del Hospital

Algoritmos de actuación: Prioridad I (Código Ictus) en la Unidad de Urgencias del Hospital

Tiempo “Puerta – Aguja” < 40 minutos.

Unidad de Urgencias Prioridad I

Código Ictus

Sala de Críticos

Aviso a Internista

Adjunto de Observación:

-Valoración clínica -Escala NIHSS -Pruebas complementarias -Cuidados generales y específicos -Criterios inclusión/exclusión

Adjunto de Observación: -Información a la familia -Consentimiento Informado

Paciente TAC

UCI

Observación de Camas

No fibrinolisis

Fibrinolisis

Escala NIHSS por Adjunto de Observación

e Internista


22.22. BIBLIOGRAFÍA:BIBLIOGRAFÍA:

-Estudio SITS-MOTS.-Estudio SITS-MOTS.

-Proceso ACV. Consejería de Salud.-Proceso ACV. Consejería de Salud.

-Plan Placa. Consejería de Salud.-Plan Placa. Consejería de Salud.

-Guía Clínica de ACV . Sociedad Española Neurología.-Guía Clínica de ACV . Sociedad Española Neurología.

-Registros de Patología Vascular Cerebral. Grupo Evascán.-Registros de Patología Vascular Cerebral. Grupo Evascán.

-Guía Clínica de ACV. Sociedad Española de Medicina de -Guía Clínica de ACV. Sociedad Española de Medicina de Emergencias.Emergencias.

-Guía Clínica de ACV. Sociedad Española de Medicina -Guía Clínica de ACV. Sociedad Española de Medicina Intensiva.Intensiva.

-Protocolos de ACV de diversos hospitales españoles.-Protocolos de ACV de diversos hospitales españoles.

CÓDIGO ICTUS

23. TELÉFONOS DE ALERTA “CÓDIGO ICTUS” 23. TELÉFONOS DE ALERTA “CÓDIGO ICTUS” HOSPITAL:HOSPITAL:

CENTRALITA: 951 067 000CENTRALITA: 951 067 000 OBSERVACIÓN-1: 951 067 134OBSERVACIÓN-1: 951 067 134 OBSERVACIÓN-2: 951 067 224OBSERVACIÓN-2: 951 067 224

guia de actuacion en el ictus agudo

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