actualizaciÓn en la atenciÓn al ictus isquÉmico agudo...
TRANSCRIPT
UG
C U
rgen
cias
Sie
rra
de
Cád
izU
GC
Urg
enci
as S
ierr
a d
e C
ádiz
U.G.C Urgencias Sierra de Cádiz 2018
ACTUALIZACIÓN EN LA ATENCIÓN AL ICTUS ISQUÉMICO AGUDO EN EL MEDIO EXTRAHOSPITALARIO
UG
C U
rgen
cias
Sie
rra
de
Cád
izU
GC
Urg
enci
as S
ierr
a d
e C
ádiz
UG
C U
rgen
cias
Sie
rra
de
Cád
izU
GC
Urg
enci
as S
ierr
a d
e C
ádiz
Ictus: procede del latín y significa golpe. Enfermedad aguda en la que la aparición de los síntomas ocurre
bruscamente. Un ICTUS nunca se va a manifestar con síntomas progresivos
instaurado en varias semanas, el problema neurológico irrumpe
repentinamente. Clasificación: - ISQUEMICO: aterotrombotico, cardioembólico y lacunar. - HEMORRÁGICO AIT: aparición de síntomas de ICTUS que revienten en menos de 1 hora
(definición modificada en los últimos años)
INTRODUCCIÓN: CONCEPTO DE ICTUS
UG
C U
rgen
cias
Sie
rra
de
Cád
izU
GC
Urg
enci
as S
ierr
a d
e C
ádiz
Introduccion: síntomas del ICTUS.
Principal finalidad del triage: identificar precoz y correctamente
los síntomas del ICTUS. ESCALA FAST: face, arms, speak y time. ESCALA RAPIDO: reir (desviación de la comisura bucal por la
paresia facial), alzar los brazos (debilidad en alguna extremidad
propia del ictus), Parlotear (dificultad para hablar), I (ictus), D
(deprisa), O (0: llamar al 061 cuando se detecten estos
sintomas) Escalas centrales en los síntomas más habituales del ictus, que
corresponden con el territorio más frecuentemente implicado
(el anterior).
UG
C U
rgen
cias
Sie
rra
de
Cád
izU
GC
Urg
enci
as S
ierr
a d
e C
ádiz
Escala FAST
UG
C U
rgen
cias
Sie
rra
de
Cád
izU
GC
Urg
enci
as S
ierr
a d
e C
ádiz
Escala de Cincinnati
UG
C U
rgen
cias
Sie
rra
de
Cád
izU
GC
Urg
enci
as S
ierr
a d
e C
ádiz
Menos frecuentes pero potencialmente muy graves. Alteración brusca del equilibrio o de la coordinación de los
movimientos. Alteración visual campimétrica por la hemianopsia homónima
(pérdida de visión en la misma región de ambos ojos) Diplopia o visión doble binocular. Alteración de los movimientos oculares. Dificultad para tragar, leer o escribir. Ptosis palpebral. Vértigo refractario.
Ictus del territorio posterior
UG
C U
rgen
cias
Sie
rra
de
Cád
izU
GC
Urg
enci
as S
ierr
a d
e C
ádiz
Diagnóstico diferencial del ictus
AIT: Motivo principalmente cronológico (los síntomas aparecen
bruscamente pero se resuelven en menos de 1 hora). Único síntoma propio del AIT que no aparece en el ictus:
AMAUROSIS FUGAX (perdida de visión o AMAUROSIS por un
ojo que se resuelve habitualmente en minutos). Derivar a
hospital de referencia pero no activar código ictus si los
síntomas han remitido.
UG
C U
rgen
cias
Sie
rra
de
Cád
izU
GC
Urg
enci
as S
ierr
a d
e C
ádiz
Diagnóstico diferencial del ictus
SÍNCOPE Pérdida de consciencia. Orienta más a patología cardiológíca que neurológica. Principal diferencia: la exploración neurológica es normal.
SÍNDROME CONFUSIONAL La exploración neurológica centrándonos en el lenguaje es el
dato esencial para distinguir ambas entidades. En el síndrome confusional la exploración neurológica es
normal, tan sólo puede haber cierto grado de desorientación.
UG
C U
rgen
cias
Sie
rra
de
Cád
izU
GC
Urg
enci
as S
ierr
a d
e C
ádiz
Epidemiología del ictus
Primera causa de discapacidad y segunda de demencia Causa frecuente de mortalidad (primera en mujeres y segunda
en varones en nuestro pais). A nivel mundial es la segunda
causa de mortalidad. Regla de los seis: 1 de cada 6 personas sufrirá un ictus a lo largo de su vida 1 de cada 6 minutos ocurre un ictus en España El ictus representa el 6% del gasto del SAS En nuestra comunidad tenemos una de las cifras más altas del
país en cuanto a la mortalidad por ictus. Cinturón del ictus: alta prevalencia de FRCV Pobreza socioeconómica: menor inversión en salud y menor
educación sanitaria
UG
C U
rgen
cias
Sie
rra
de
Cád
izU
GC
Urg
enci
as S
ierr
a d
e C
ádiz
CRITERIOS DE ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS
RECOMENDACIONES DEL PLAN ANDALUZ DE ICTUS QUE SE TRATARÁN DE INSTAURAR EN NUESTRA COMUNIDAD.CRITERIOS CLÍNICOS IMPRESCINDIBLES PARA ACTIVAR EL CÓDIGO ICTUS: Calidad de vida. Gravedad de los síntomas. Cronología de los síntomas.
UG
C U
rgen
cias
Sie
rra
de
Cád
izU
GC
Urg
enci
as S
ierr
a d
e C
ádiz
CALIDAD DE VIDA
Se debe activar el código ictus en aquellos pacientes
independientes para las ABVD.
Escala de Rankin modificada: evalúa el grado de dependencia.
Patologías como las demencias pueden limitar la activación del
código.
El pronóstico de supervivencia menor de 2 años de
enfermedades graves contraindica la activación del código
ictus.
UG
C U
rgen
cias
Sie
rra
de
Cád
izU
GC
Urg
enci
as S
ierr
a d
e C
ádiz
ESCALA DE RANKIN MODIFICADA
Mide el grado de discapacidad o dependencia funcional en las
actividades diarias de las personas que han sufrido una
enfermedad neurológica
Es la escala más útil para medir la situación funcional en
pacientes con ictus.
UG
C U
rgen
cias
Sie
rra
de
Cád
izU
GC
Urg
enci
as S
ierr
a d
e C
ádiz
UG
C U
rgen
cias
Sie
rra
de
Cád
izU
GC
Urg
enci
as S
ierr
a d
e C
ádiz
GRAVEDAD DE LOS SINTOMAS
Los síntomas nuevos e invalidantes son aquellos que
deberían implicar la aparición de este protocolo. Escala NIHSS: evalúa los datos de la focalidad neurológica. A
mayor puntuación, mayor gravedad (ictus grave: NIHSS >4) Algunos síntomas del ictus (territorio posterior) no se recogen
bien en esta escala. Importante: reflejar exploración neurológica y situación
sociolaboral para determinar si los síntomas son invalidantes. Especial relevancia de síntomas nuevos en pacientes con
secuelas previas. Si la exploración neurológica es similar a la
basal no activar el código.
UG
C U
rgen
cias
Sie
rra
de
Cád
izU
GC
Urg
enci
as S
ierr
a d
e C
ádiz
UG
C U
rgen
cias
Sie
rra
de
Cád
izU
GC
Urg
enci
as S
ierr
a d
e C
ádiz
CRONOLOGÍA DE LOS SINTOMAS
Deben activarse todos los códigos ictus <6 horas desde el inicio
de los síntomas si se cumplen el resto de CRITERIOS (a partir
de 2015, la trombectomia alargó la ventana terapéutica a las 6
horas) Excepciones : (con la finalidad de plantear trombectomia)1. Ictus del territorio posterior: hasta 24 horas. El paciente se
acuesta bien y se despierta con síntomas. Se desconoce la hora de inicio.
2. Ictus del despertar o de cronología incierta. Sin testigos.Deben activarse todos los códigos <6 h desde el inicio de los síntomas y los casos comentados de hasta 24 h de evolucion
UG
C U
rgen
cias
Sie
rra
de
Cád
izU
GC
Urg
enci
as S
ierr
a d
e C
ádiz
Resumen con los criterios más importantes
A) Calidad de vida: paciente independiente.
B) Gravedad de los sintomas: síntomas nuevos e
incapacidades.
C) Cronología de los sintomas: siempre si menos de 6 horas
desde el inicio de los sintomas; hasta 24 horas en casos
seleccionados.
UG
C U
rgen
cias
Sie
rra
de
Cád
izU
GC
Urg
enci
as S
ierr
a d
e C
ádiz
CAMBIOS EN LOS ÚLTIMOS AÑOS EN LOS CRITERIOS DE ACTIVACION
ANTES NO SE ACTIVABA:1. Anticoagulacion (clásicos o NACO)2. Mejoría de los síntomas3. Más de 4.5 h de evolución4. Diabetes mellitus5. > 80 años
UG
C U
rgen
cias
Sie
rra
de
Cád
izU
GC
Urg
enci
as S
ierr
a d
e C
ádiz
AHORA SÍ SE ACTIVA:
1. Anticoagulacion: puede realizarse fibrinolisis y/o trombectomia en casos seleccionados.
2. La mejoría de los síntomas no es criterio de exclusión.
3. La TAC multimodal permite seleccionar ictus tratables.
4. Se puede activar código ictus hasta 24 h desde el inicio de síntomas en casos seleccionados
5. La diabetes no es criterio de exclusión
6. La edad no es contraindicacion si existe buena calidad de vida
CAMBIOS EN LOS ÚLTIMOS AÑOS EN LOS CRITERIOS
DE ACTIVACIÓN
UG
C U
rgen
cias
Sie
rra
de
Cád
izU
GC
Urg
enci
as S
ierr
a d
e C
ádiz
1. Anticoagulación: todos los pacientes anticoagulados deben activarse como códigos siempre que se cumplan el resto de requisitos
2. Mejoría de los síntomas: aunque existe, si se mantienen síntomas invalidantes debe mantenerse la activación del código, ya que son frecuentes las fluctuaciones hasta que la clínica queda instaurada.
3. Cronología: la activación del código es 6 h, hay excepciones en las que se pueden seleccionar casos de hasta 24 h para valorar trombectomía
4. Diabetes: no es un criterio de exclusión5. Edad: no es limitante, lo determinante es la calidad de vida
CAMBIOS EN LOS ÚLTIMOS AÑOS EN LOS CRITERIOS DE ACTIVACIÓN
UG
C U
rgen
cias
Sie
rra
de
Cád
izU
GC
Urg
enci
as S
ierr
a d
e C
ádiz
MANEJO INICIAL CÓDIGO ICTUS: ÁMBITO EXTRAHOSPITALARIO
Identificar correctamente los síntomas de ICTUS
Avisar al hospital
Medidas generales
1. Constantes vitales: TA, GC, Tª, SatO2, Fc. ECG.
2. Tratamiento de la glucemia
GC < 60 Glucosmon
GC>200 I.Rápida
UG
C U
rgen
cias
Sie
rra
de
Cád
izU
GC
Urg
enci
as S
ierr
a d
e C
ádiz 3) Temperatura: Dd con INFECCIONES
4) Oxigenoterapia: si < 92%
5) VVP: en brazo no hemiparético. BQ, HG y coagulación
6) ECG: descarta FA e IAM.
MANEJO INICIAL CÓDIGO ICTUS: ÁMBITO EXTRAHOSPITALARIO
UG
C U
rgen
cias
Sie
rra
de
Cád
izU
GC
Urg
enci
as S
ierr
a d
e C
ádiz
MANEJO DE LA HTA EN MEDIO EXTRAHOSPITALARIO
1. Las cifras objetivo de tensión arterial en un Ictus son 185/110.
2. Por debajo de estas tensiones no se tiene que tratar al paciente.
3. Por encima de estas tensiones se tratarán a aquellos pacientes que sobrepasen las cifras 220/120.
4. El tratamiento sería con Labetalol y/o Urapidil.
UG
C U
rgen
cias
Sie
rra
de
Cád
izU
GC
Urg
enci
as S
ierr
a d
e C
ádiz
CONCLUSIONES
DEBEMOS ACTIVAR CÓDIGO ICTUS EN
LOS SIGUIENTES CASOS:1. Pacientes independientes2. Con síntomas incapacitantes3. < 6 h desde el inicio de los síntomas. En
casos seleccionados de < 24 h.
UG
C U
rgen
cias
Sie
rra
de
Cád
izU
GC
Urg
enci
as S
ierr
a d
e C
ádiz
Maria José Suarez Gutierrez y Cándido Tardío Bru. UGC Urgencias Sierra de Cádiz
Basado en Plan Andaluz de Atención al ICTUS 2018