1

Dra. María Elena Barrera Tapia Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de México Presidenta del Consejo de Salud

Dra. María Cristina Chaparro Mercado Secretaria Técnica del Consejo de Salud

Lic. Israel Raymundo Gallardo Sevilla Delegado Estatal del Instituto Mexicano del Seguro Social Zona Poniente IMSS Vocal

Q.F.B. José Sigona Torres Delegado Estatal del Instituto Mexicano del Seguro Social Zona Oriente IMSS Vocal

Lic. Victoria Reyes Reyes Delegada Estatal del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado ISSSTE Vocal

Dr. Osvaldo Santín Quiroz Director General del Instituto de Seguridad y Social del Estado de México y Municipios ISSEMYM Vocal

C.P. Pedro Xavier Lazcano Díaz Director General del Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia del Estado de México DIFEM Vocal

DR. Filiberto Cedeño Domínguez Director del Instituto Materno Infantil del Estado de México IMIEM Vocal

Dr. Roberto Camacho Beiza Director de la Facultad de Medicina UAEM Vocal

L.A.E. Arturo Vilchis Esquivel Director General de Protección Civil Vocal

Mtro. Guillermo Velasco Rodríguez Secretario del Medio Ambiente Vocal

Ing. María Cristina Moctezuma Lule Secretaria Técnica del Consejo Estatal de Población Vocal

Lic. María Guadalupe Monter Flores Secretaria de Educación Vocal

Dr. Tomas I. Azuara Salas Comisionado de Conciliación y Arbitraje Médico del Estado de México Invitado Especial

Dr. José Fernando Martínez Rangel Presidente de la Academia de Salud Pública del Estado de México Invitado Especial

E.E. Laura Martínez López Presidenta del Colegio de Enfermeras del Estado de México A.C. Invitada Especial

Dr. Ricardo Enrique Ruíz Ramírez Presidente de la Academia Mexiquense de Medicina Invitado Especial

Directorio Consejo de Salud del Estado de México

2

Dr. Jesús Luís Rubí Salazar

Coordinador de Salud ISEM

Dr. Arquímedes Jorge Lara Solano Médico Adscrito, Hospital General Toluca ISSSTE

Dr. Víctor Manuel Villagran Muñoz

Coordinador de Servicios de Salud ISSEMyM

L.A.E. Miguel Angel Medina Jiménez Coordinador de Calidad Hospital Materno Infantil “Lic. Adolfo López Mateos” ISEM

Dr. Roberto Martínez Poblete

Director de Servicios de Salud ISEM

Dra. Guadalupe Miramon Pérez Responsable Estatal de Programa Subdirección de Prevención y Control de Enfermedades ISEM

M.A.S.S. Olga M. Flores Bringas

Jefa de la Unidad de Enseñanza, Investigación y Calidad ISEM

Dra. María Cristina Pérez Hernández Responsable Estatal de Programa Subdirección de Prevención y Control de Enfermedades ISEM

Dr. Angel Salinas Arnaut

Subdirector de Atención Médica ISEM

Dra. Alejandrina Vázquez Arroyo Responsable Estatal de Programa Subdirección de Prevención y Control de Enfermedades ISEM

Dr. José Meneses Calderón

Director del Hospital Materno Infantil “Lic. Adolfo López Mateos” ISEM

y Coordinador Técnico de Guía

Dra. Miriam Ovando Aldana Responsable Estatal de Programa Subdirección de Prevención y Control de Enfermedades ISEM

Dr. Juan Carlos Briones Garduño

Director de Enseñanza e Investigación del Hospital de Gineco Obstetricia

IMIEM y Coordinador Técnico de Guía

Dra. Cecilia Armendáriz González Directora de la U.M.F. 182 IMSS, Zona Oriente

Dr. Alfonso G. Carrera Rivapalacio

Subdirector Médico del Hospital General “Dr. Salvador González Herrejon” Atizapan de Zaragoza

ISEM

Dra. Rosalinda Flores Moguer Directora de UMF 191 IMSS, Zona Oriente

Dra. Rocío Vega Pérez

Consultor Médico Conciliación de Arbitraje Médico del Estado de México

Dr. José Rubén Alcántara Díaz Protección Social en Salud ISEM

Dr. Martín Rodríguez Roldán

Médico Adscrito, Hospital de Gineco-Obstetricia 221 IMSS, Zona Poniente

P.M.A.S.S. José Alberto Valdés Zúñiga Coordinador Estatal de Capacitación para el Desempeño en Hospitales ISEM

Dr. Juan Torres Pérez

Subdirector de Enseñanza IMIEM

Dr. Benito Zamarripa Ayala Asesor Médico, Coordinación de Salud y Coordinador de Logística ISEM

Dr. Abraham S. Pantoja Hinojosa

Coordinador Estatal de Enfermedades Crónico Degenerativas DIFEM

Dra. María Luisa García Alcántara Asesor Médico, Coordinación de Salud y Coordinadora de Logística ISEM

Comité Técnico

3

PRESENTACION El Consejo de Salud del Estado de México, atento a tomar medidas que redunden en un mejor estado de salud y en una mejor atención a la enfermedad en los mexiquenses, ha acordado desarrollar Guías Clínico Terapéuticas para diversas entidades nosológicas. Es pertinente destacar el importante papel, que para desarrollar estas Guías Clínicas interinstitucionales, ha jugado el Consejo de Salud del Estado de México y las instituciones que lo forman. Cada una de ellas ha proporcionado los servicios de sus expertos, quienes en un equipo multidisciplinario han aportado sus conocimientos y experiencia. Cuando analizamos el trabajo cotidiano en nuestras instituciones, observamos la amplia variabilidad profesional que se presenta a la hora de abordar los diferentes problemas de salud; aunado al hecho de que carecíamos de una plataforma clínica básica común que nos soportara. Ello nos llevó a un acuerdo para desarrollar estas Guías que apoyen nuestra práctica diaria, mejorando la calidad asistencial y disminuyendo la variabilidad no justificada. Esta acción representa en primer lugar, el cumplimiento de una responsabilidad plasmada en una política pública: El Compromiso con tu salud; y simultáneamente, una forma práctica de presentar al personal de la salud recomendaciones clínicas y metodológicas desarrolladas de forma sistemática para ayudarles en su toma de decisiones, seleccionando las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas, ante un problema de salud o ante una condición clínica específica. Cada Guía Clínica apoya a nuestros profesionales para:

• Responder ante la variabilidad de recursos, con una estrategia común para el abordaje de condiciones patológicas específicas.

• Tener mayor certidumbre en la determinación de los resultados clínicos esperados.

• Incrementar la eficiencia de los recursos clínicos con los que cuentan. • Asimilar de un modo crítico el gran volumen de información que se publica

en la literatura científica. En la construcción de nuestra Guías Clínicas hemos buscado que cuenten con los criterios de calidad que las hagan aplicables para el fin propuesto. Por lo mismo, los expertos que las han elaborado, han buscado que las mismas tengan validez, fiabilidad, flexibilidad, reproducibilidad y aplicabilidad. Contar con estos apoyos, que habíamos esperado por mucho tiempo, se ha podido concretar ahora por la responsabilidad asumida por cada una de las instituciones componentes del Consejo y nos va a llevar a que no sólo tengamos las guías en nuestras bibliotecas, sino a que las mismas sean base de procesos de capacitación para nuestro personal y a que en versión básica de bolsillo, se entreguen a todo

4

personal de la salud que colabore con nosotros, especialmente al de nuevo ingreso, a fin de que las utilicen de forma rutinaria. Sólo me queda agradecer a quienes han elaborado cada una de estas Guías, a instituciones y expertos, quienes verán el éxito de su trabajo reflejado en la mejor atención de nuestros pacientes.

Dra. María Elena Barrera Tapia Secretaria de Salud y Presidenta del Consejo de Salud del Estado de México.

5

INDICE

I MARCO LEGAL 6

II INTRODUCCION 8

III OBJETIVOS 9

IV DIAGNOSTICO 10

V CLASIFICACION 10

VI TRATAMIENTO 11

VII CONCLUSIONES 16

VIII CONTROL PRENATAL 17

IX TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA

EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION 20

X RECOMENDACIONES PARA UNA BUENA PRACTICA MEDICA 24

XI REFERENCIAS 26

XII ANEXOS 29

XIII VALIDACION 34

XIV HOJA DE ACTUALIZACION 36

6

MARCO LEGAL

• CODIGO ADMINISTRATIVO DEL ESTADO DE MEXICO LIBRO SEGUNDO DE LA SALUD, CAPITULO TERCERO DE LA SECRETARIA DE SALUD.

Artículo 2.4.- La Secretaría de Salud del Estado de México, ejercerá las atribuciones que en materia de salud le correspondan al titular del Ejecutivo Estatal de acuerdo a la Ley General de Salud, el presente Código, sus reglamentos y demás disposiciones legales aplicables. Asimismo, en materia de salubridad general compete a la Secretaría de Salud, ejercer conforme a lo dispuesto en este Libro, las atribuciones correspondientes en materia de salubridad local. El ejercicio de las atribuciones anteriores corresponde también al Instituto de Salud. Cuando en la Ley General de Salud haga referencia a atribuciones competencia de la Federación a favor de autoridades sanitarias, las ejercerá el Instituto.

• CAPITULO QUINTO DEL CONSEJO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO Artículo 2.10.- El Consejo tendrá las funciones siguientes: V. Unificar criterios para el correcto cumplimiento de los programas de salud

pública; XI. Promover la investigación en materia de salud en el Estado;

XII. Las demás que sean necesarias para el cumplimiento de su objeto.

• TITULO SEGUNDO DE LOS INSTITUTOS ESPECIALIZADOS EN MATERIA DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO

Artículo 2.13.- Los Institutos Especializados de Salud son organismos públicos descentralizados, con personalidad jurídica y patrimonio propios, que tienen por objeto la investigación, enseñanza y prestación de servicios de alta especialidad.

B. Los Institutos para el cumplimiento de su objeto, tiene las atribuciones

siguientes:

I. Promover y desarrollar investigaciones científicas y tecnológicas en las áreas biomédicas, clínicas sociomédicas y epidemiológicas;

III. Publicar los resultados de las investigaciones y trabajos que realice, así como

difundir información técnica y científica sobre los avances que en materia de salud registre;

7

V. Formular y ejecutar programas de estudio y cursos de capacitación, enseñanza, especialización y actualización de personal profesional, técnico y auxiliar, en sus áreas de especialización y afines, así como evaluar y reconocer el aprendizaje;

• CAPITULO SEGUNDO DEL SISTEMA ESTATAL DE SALUD Artículo 2.21.- El sistema de salud tiene los objetivos siguientes:

VI. Impulsar un sistema racional de administración y desarrollo de los recursos humanos para mejorar la salud;

Artículo 2.22.- La coordinación del sistema estatal de salud estará a cargo de la Secretaría de Salud, quien tendrá las atribuciones siguientes:

VII. Impulsar las actividades científicas y tecnológicas en el campo de la salud;

X. Coadyuvar a que la formación y distribución de los recursos humanos para la salud sea congruente con las prioridades del sistema estatal de salud;

Otras:

• LEY GENERAL DE SALUD

• LINEAMIENTOS PARA LA FORMACION DE RECURSOS HUMANOS

• MODELO DE ATENCION A LA SALUD DEL ESTADO DE MEXICO (MASALUD)

• PROGRAMA ESTATAL DE SALUD 2005 - 2011 (PROESA). LINEA DE

ACCION 10.2

• PROGRAMA ARRANQUE PAREJO EN LA VIDA

Este documento no sustituye a las Normas Oficiales Mexicanas, por el contrario las fortalece

8

INTRODUCCION La Eclampsia, descrita hace más de cien años y a pesar del interés mundial por esta entidad, aún no tenemos conocimiento de su etiología y el concepto de su fisiopatología no está totalmente esclarecido. La preeclampsia-eclampsia es un término utilizado para describir una enfermedad de la mujer embarazada que se caracteriza por el desarrollo secuencial de acumulación de líquido en el intersticio tisular (edema), hipertensión arterial y excreción de grandes cantidades de proteína por orina, que se presenta habitualmente después de la semana 24 de gestación ó antes en las formas atípicas, así como también en el puerperio. La preeclampsia-eclampsia (ó enfermedad hipertensiva aguda del embarazo) junto con la hemorragia y los procesos infecciosos son la causa más común de muerte materna en el embarazo tardío, particularmente en países en vías de desarrollo. La Organización Mundial de la Salud, en 1990 estimó que cerca de 500,000 mujeres mueren cada año como resultado del embarazo, de las cuáles más de noventa por ciento corresponden a países en vías de desarrollo, con un riesgo calculado de morir de 1:44; en contraste con una probabilidad de 1:9,850 en países desarrollados, lo que refleja las grandes disparidades en materia económico, social y tecnológico. En México la tasa de mortalidad materna muestra una tendencia descendente con una distribución y magnitud que varía en nuestro país con respecto a los diferentes estados de la república, que de acuerdo con un análisis de regresión Poisson se definieron en cuatro regiones: baja, media, alta y muy alta; de tal forma que la probabilidad de morir durante el embarazo, parto o puerperio depende de la región geográfica en dónde suceda el evento obstétrico. Durante los últimos cien años las causas de muerte no se han modificado, sólo ha variado la prevalencia a través del tiempo, ya que para la década de los veinte la causa más frecuente era por septicemias, seguida por hemorragias y después por hipertensión. Actualmente se cuenta con antibióticos, hemotransfusión y técnicas quirúrgicas-anestésicas depuradas, logrando con esto que las causas de muerte materna sólo se modifiquen en su frecuencia, destacando ahora la preeclampsia-eclampsia, y en menor escala los problemas hemorrágicos e infecciosos. En la población general se estima una tasa de mortalidad materna de 57 a 90 x 100,000 nacidos vivos y en el Instituto Mexicano del Seguro Social se calcula de 29.9 x 100,000 nacidos vivos, coincidiendo en que la principal causa de morbimortalidad es la preeclampsia-eclampsia, que representa alrededor de un 36%, no sólo en México sino también en países desarrollados, relacionándose con una alta prevalencia de complicaciones que llevan a la muerte a la mujer; se agrega además la muerte perinatal tardía del neonato, implicando un alto costo al individuo, la familia, la institución y la sociedad. Del análisis realizado por un Comité de Mortalidad Materna se observó que hasta en un 85% de las muertes son potencialmente previsibles, destacando que el factor de responsabilidad más comúnmente involucrado fue el juicio clínico y quirúrgico errado, seguido de escasez de recursos a nivel hospitalario, y que las principales complicaciones asociadas con la muerte en la paciente con preeclampsia-eclampsia son: hemorragia cerebral, síndrome de HELLP (H=hemólisis, EL=enzimas hepáticas elevadas, LP = plaquetopenia) y coagulación intravascular diseminada.

9

OBJETIVOS General:

Contar con un instrumento de apoyo para el Sistema de Salud Estatal, que permita estandarizar y orientar las acciones para el diagnóstico y tratamiento adecuado de la Preeclampsia-Eclampsia. Específicos:

1. Incrementar la detección oportuna de pacientes con factores de riesgo para Preeclampsia.

2. Establecer criterios clínico terapéuticos para el manejo de la Preeclampsia -Eclampsia.

3. Establecer criterios de referencia y contrarreferencia al nivel correspondiente.

10

DIAGNOSTICO El diagnóstico clínico se basa en la presencia de hipertensión, presión arterial media (PAM) mayor a 106 mmHg ó hipertensión diastólica igual o mayor a 110 mmHg (fase IV de Korotkoff), asociada a proteinuria cuantificada como albuminuria mayor a 0.5 g/L en orina de 24 horas, y el edema de magnitud variable (desde edema distal pretibial hasta anasarca); en los casos de eclampsia, la existencia de convulsiones tónico-clónicas o pérdida del estado de alerta, o bien en parámetros subclínicos que permiten valorar la magnitud y el impacto a órganos “blanco”, para establecer un manejo médico-quirúrgico-perinatal que culminará con la interrupción de la misma gestación, que es la única forma de resolver en forma definitiva ésta grave complicación del embarazo, admitiendo la posibilidad en casos seleccionados de manejo conservador con el objeto de mejorar el pronóstico perinatal.

CLASIFICACION

La clasificación de hipertensión y embarazo de acuerdo con el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia, ubica a la preeclampsia-eclampsia como el principal grupo de éste contexto: a. Preeclampsia-eclampsia

b. Hipertensión crónica más preeclampsia-eclampsia

c. Hipertensión crónica

d. Hipertensión transitoria

Actualmente reconocemos dos variedades de presentación en cuanto a severidad del cuadro clínico (considerando cifras de tensión arterial, grado de albuminuria cuantitativa, magnitud del edema y variables de laboratorio alterado, hematológico, hepático, renal, metabólico, hemodinámica, etc.) esto es: a. PREECLAMPSIA LEVE,

b. PREECLAMPSIA SEVERA y dentro de éste rubro distinguimos la ECLAMPSIA, cuando se agrega al cuadro previo la sintomatología neurológica característica, la convulsión tónico-clónica o la pérdida del estado de alerta (preeclampsia convulsiva o comatosa respectivamente).

11

TRATAMIENTO

Idealmente la paciente debe ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos Obstétricos o a Cuidados Intermedios; se instala por medio de punción y venodisección un catéter central (se corrobora por radiografía), se coloca sonda de Foley para cuantificar diuresis horaria, y se realiza monitoreo continuo: cardiaco, respiratorio, tensión arterial, oximetría, etc. Se debe contar con muestras para exámenes de laboratorio: (biometría hemática, tiempos de coagulación, química sanguínea, enzimas, gases y electrolitos en todas las pacientes), estudios de gabinete como radiografías, ultrasonido, pruebas periódicas de condición fetal, electrocardiogramas en reposo, tomografía craneal computada o resonancia magnética, electroencefalogramas, Doppler transcraneal, biopsias, etc., individualizando cada caso en particular. El tratamiento definitivo de la preeclampsia-eclampsia es la interrupción de la gestación. El problema fundamental es decidir el momento oportuno para hacerlo. Tomando en cuenta que esta patología con frecuencia se presenta en embarazos menores a 34 semanas de gestación y que esto implica inmadurez fetal, sobre todo a nivel pulmonar, “la decisión de interrumpir un embarazo, se debe basar en tres aspectos fundamentales”: a. respuesta al manejo médico

b. repercusión materna

c. repercusión fetal

Como respuesta al manejo se considera: control de la presión arterial, lograr un adecuado gasto renal y la ausencia de datos clínicos ominosos multiorgánicos. La repercusión materna se valora monitorizando los órganos más vulnerables mediante: exploración neurológica, cardiopulmonar, hemodinámica, renal, hepático-metabólico y hematológico, así como la repercusión fetal, mediante la vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal (fcf), ultrasonido obstétrico y prueba de condición fetal sin estrés (PCFSS). Es importante recalcar que en todos los casos de Eclampsia en su variedad convulsiva o comatosa, se debe proceder a dar manejo médico intensivo y multidisciplinario, a fin de compensar ó estabilizar (control de la hipertensión, restablecer un gasto renal, corregir alteraciones hematológicas-hemostáticas e impregnar con fármacos para proteger órganos “blanco”), y posteriormente se valora la resolución obstétrica (interrupción del embarazo), individualizando cada caso, valorando expeditamente estos aspectos.

MANEJO MEDICO

El manejo médico tiene TRES objetivos fundamentales (ABC):

A. Reexpender el volumen circulante

12

B. Controlar las resistencias vasculares incrementadas

C. Proteger órganos blanco

A. Reexpander el volumen circulante:

Aproximadamente el 30% de las pacientes con preeclampsia-eclampsia mejoran con sólo reexpander el volumen intravascular depletado; el 70% restante requieren además manejo con antihipertensivos. a. Cristaloides y expansores plasmáticos a razón de 125 a 150 mL/hora. Se puede utilizar solución salina al 0.9%, solución mixta, solución Hartman, Gelatina polimerizada o Almidón al 6 o 10%. (Basar su infusión de acuerdo a PVC y previa prueba de reserva cardiaca, ó de Max Harry Weil). b. Coloides (albúmina o plasma) 50 mL de albúmina humana al 25%, diluida en Sol. Hartman (250 a 950 cc) y administrar de acuerdo a parámetros establecidos ó 15 mL/Kg de plasma cada 6 a 8 horas (mejoran la autoinyección al incrementar la presión coloidosmótica, valorar su utilización de acuerdo con el cálculo de la presión coloidosmótica y pruebas de coagulación). B. Controlar resistencias vasculares incrementadas (Tratamiento de la hipertensión)*

“Aproximadamente en el 30% de los casos al reexpander el volumen circulante, disminuye la hipertensión, en el 70% restante se requerirán además antihipertensivos” (fármacos parenterales en fase aguda y orales para control posterior). Fármacos antihipertensivos orales

VASODILATADORES ARTERIALES: Hidralazina (Apresolina), la dosis varía de 10 a 50 mg cada 6 horas, se recomienda no utilizar dosis mayores a 400 mg/día (puede haber taquicardia y cefalea). FALSOS NEUROTRANSMISORES: Alfa Metil Dopa (Aldomet), la dosis oral de 250 a 500 mg cada 6 – 8 hrs. No rebasar 3 gr. en 24 hrs.; se debe valorar la función hepática, puede causar anemia hemolítica autoinmune. CALCIO-ANTAGONISTAS: Nifedipina (Nimodipina), por vía sublingual puede tener efectos indeseables por hipotensión súbita no controlable e impredecible, por lo que su utilización es limitada; la dosis sublingual u oral varia de 10 a 20 mg. c/8 hrs. No rebasar de 60 mg. en 24 hrs. BETABLOQUEADORES: Propranolol (Inderalici) la dosis oral de 20 a 120 mg/día;

13

Metoprolol (Seloken) de 100 a 200 mg/día, dividido en 2 dosis; pueden asociarse a hidralazina, alfa metil dopa o nifedipina (doble o hasta triple esquema antihipertensivo). VASODILATADORES VENOSOS: Nitratos (Isorbide) a dosis de 5 a 40 mg/ días (puede haber taquicardia y cefalea). VASODILATADORES MIXTOS: Nitroglicerina (Nitradisc) indicado en caso de toxemia severa asociada a edema agudo pulmonar, dosis de 5 a 20 mg/día. Fármacos antihipertensivos parenterales (fase aguda) Hidralazina (Apresolina): vasodilatador directo, inotrópico y cronotrópico positivo, recomendado en la preeclampsia-eclampsia, de administración endovenosa rápida (bolos); su efecto se observa entre el minuto 10 al 20, con duración de acción de tres a seis horas; aforar un ámpula en 20 ml. de solución salina al 0.9%. Dosis 5 a 10 mg I.V. cada 20 minutos, no rebasar 400 mg. en 24 hrs. (si no hay efecto después de ésta dosis utilizar otro fármaco). Se puede observar hipotensión, sufrimiento fetal, taquicardia, cefalalgia, náusea, vómito, tromboflebitis local, por lo que se recomienda cambiar sitio de aplicación cada 12 horas. Isoxuprina (Vadosilán): agonista beta, inotrópico y cronotrópico positivo, recomendado en el manejo de la preeclampsia-eclampsia, administración en infusión intravenosa diluida en solución glucosada al 5% (10mg /50 mL de solución glucosada 5%, 0.2 mg/mL, microgotero o bomba de infusión), iniciar 10 ml/hr. Su efecto se observa entre el minuto 5 al 10, con una duración aproximada de 10 a 20 minutos; se maneja a dosis-respuesta, se puede observar discreta taquicardia materna, en los productos pretérmino puede mejorar la síntesis de surfactante, no se ha demostrados efectos adversos sobre el binomio. Diazóxido (Hyperstat): vasodilatador directo que no tiene efecto en circulación venosa, se puede observar retención de sodio y agua e incremento en glucemia y gasto cardiaco, se utiliza mediante goteo intravenoso o infusión rápida (bolos), inicia efecto entre el minuto uno al cinco, duración de acción de seis a doce horas, dosis: 1 – 3 mg./Kg. I.V. en 20 segundos, no exceder 150 mg. en cada bolo; la dosis puede repetirse cada 5-15 minutos; se puede observar hipotensión, taquicardia, náusea, vómito, retención de líquidos, hiperglicemia, puede empeorar la isquemia del miocardio, insuficiencia cardiaca ó disección aórtica. A veces se necesita un beta-bloqueador en forma simultánea. Nitroprusiato de sodio (Nitropress): relaja músculo liso arterial y venoso, de uso por microgotero o bomba de infusión endovenoso, de inicio inmediato con una duración de dos a tres minutos. Diluir en 250 ml. de solución glucosada 5% y proteger de la luz el frasco y equipo de venoclisis. Dosis: 0.1 a 0.3 mcg/kg/minuto (dosis inicial 0.25 mcg/kg/minuto en eclampsia e insuficiencia renal); se puede observar hipotensión, náusea, vómito, aprensión, la toxicidad de los tiocianatos y el cianuro aumentan en caso de insuficiencia renal y hepática, respectivamente;Toxicidad de cianuro/tiocianato:

14

• Metabolizado en eritrocitos hasta formar cianuro, • Metabolizado en hígado hasta formar tiocianato, • Se acumula en caso de usarse en infusión duradera o a dosis altas.

C. Protección a “órganos blanco" Los órganos más vulnerables son el encéfalo, riñón e hígado, territorio microvascular y hemorreológico”. Neuroprotección: Sulfato de Magnesio por vía endovenosa a través de catéter largo: 4 gr. diluidos en 250 ml. de solución glucosada al 5% para infusión en 20 minutos, puede repetir dosis, 1 gr. cada hora. La dosis máxima es de 12 grs. en 24 horas (es recomendable cuantificar niveles de Mg en sangre). Fenitoína o difenilhidantoinato de sodio (DFH), dosis de impregnación: 3 ampolletas en 250 ml. de solución salina 0.9%, administrar en 20 minutos. Dosis de mantenimiento: 125 mg. c/ 8 hrs. I.V., 100 mg. c/8 hrs. V.O. Fenobarbital (Sevenal): oral a razón de 100 mg/día o parenteral 0.33 mg intravenoso cada 8 ó cada 12 horas (individualizar); es la alternativa cuando no hay Fenitoína. Tiopental (Pentothal): 1.5 a 3.5mg/Kg en bolos. Diacepam (Valium): solamente se utiliza para yugular la crisis convulsiva a razón de 10 mg intravenoso lentamente (tener presente la posibilidad de requerir intubación y ventilación mecánica asistida, al igual que con los fármacos anteriormente descritos). No tiene utilidad como profiláctico anticonvulsivo. Cloropromazina (Largactil): de uso limitado (disminuye el umbral a la convulsión) la dosis es de12.5 mg intravenoso y 12.5 mgrs intramuscular (dosis única) Dexametazona (Alin): Dosis de impregnación: 32 mg intravenoso, posteriormente 8 mg cada 8 horas (durante 24 a 48 horas). El fundamento para utilizarlo es favorecer la síntesis de surfactante pulmonar fetal, manejo protector del endotelio vascular y como manejo antiedema cerebral (controvertidos sus resultados). Protección renal: Diuréticos: de utilidad (diuréticos de uso común, como furosemide) en el manejo del edema cerebral, insuficiencia renal aguda, cardiaca y pulmonar aguda. Los diuréticos osmóticos como el manitol al 20% se utilizan en casos de edema cerebral e insuficiencia renal aguda. Furosemide (Lásix) · Secretada activamente en el túbulo proximal

15

· Inhibe la resorción de cloruro de sodio del lado luminal de la porción ascendente del asa de Henle · Bloquea la entrada acoplada de sodio, potasio y cloruro. Manitol al 20% (Osmorol) · Polisacárido que se filtra libremente en el glomérulo · No se reabsorbe · Carga abrumadora de solutos y líquidos para el túbulo distal y el conducto

colector. Protección Hepático-microvascular-hemorreológica: Antiagregantes plaquetarios como el dipiridamol (Persantín): 60 – 80 mg diluidos en sol. mixta cada 6 horas, a razón de 125 – 150 ml./hr. Tiene efecto vasodilatador y antiagregante plaquetario mejorando la microcirculación y hemorreología (puede provocar cefalea intensa). Agonistas de receptores dopa como la dopamina (Clorpamina Andromaco): a dosis (2-4 gamas/Kg/min) mejora la microcirculación esplácnico-renal, indicado en casos de disfunción o falla renal aguda. Anticoagulantes como la heparina (Inhepar): a dosis profiláctica 5,000 a 10,000 unidades en infusión cada 24 horas (inhibe el complejo protrombínico, evitando la conversión de fibrinógeno a fibrina, mejorando con esto la microcirculación y la hemorreología). Vigilar actividad con TTP en rangos fisiológicos. En algunos casos se puede utilizar vía subcutánea 5,000 unidades cada doce horas. MANEJO OBSTETRICO (Resolución del evento obstétrico): Antes de proceder al manejo obstétrico-quirúrgico, en todos los casos se dará manejo médico previo (en la Unidad de Cuidados Intensivos Obstétricos o en Cuidados Intermedios); siempre deberá individualizarse cada caso en particular, inclinando la balanza en su mayoría por la vía abdominal (operación cesárea) haciendo revisión sistemática del área hepática, utilizando técnica-quirúrgica depurada (hemostática) y contemplando la posibilidad de complicaciones quirúrgicas (como la ruptura hepática, sangrado incoercible por atonía uterina, inserciones anómalas de la placenta, ruptura uterina, etc.) que requerirán de maniobras quirúrgicas alternas o simultáneas (como la compresión tipo Mickulikcs, para contener sangrado de tipo venosos ó la ligadura de vasos hipogástricos ó hepáticos, para cohibir sangrados arteriales). El decidir una resolución vaginal dependerá de que las condiciones obstétricas así lo permitan y la vigilancia obstetricia estrecha. ANALGESIA/ANESTESIA OBSTETRICA: Uno de los mayores hallazgos fisiopatológicos en la preeclampsia es la vasoconstricción ocasionada por un incremento en la concentración de catecolaminas en el plasma, con la consecuente hiperactividad del sistema nervioso simpático. Schobel y colaboradores reportaron que la actividad simpática

16

posganglionar del músculo liso vascular se incrementa por medio de electrodos intraneurales en mujeres preeclampticas. Khatam y colaboradores encontraron que el plasma de mujeres con preeclampsia tiene un efecto exitotóxico en el sistema nervioso simpático, produciendo una despolarización de la membrana axoplásmica y, por lo tanto, un incremento en la secreción de noradrenalina, la cuál fue bloqueada por la bupivacaina. Kanayama y colaboradores sugieren que la vasodilatación en la parte baja del cuerpo puede mejorar las condiciones de la paciente con preeclampsia. El bloqueo epidural lumbar mejora la hipertensión arterial dado que bloquea el sistema simpático abdominal con la consiguiente vasodilatación periférica. La técnica epidural lumbar tiene muchas ventajas que mejoran las condiciones generales de las pacientes con esta patología: facilita el control y la estabilización de la tensión arterial, mejora la circulación útero-placentaria, disminuye los niveles circulantes de catecolaminas, mantiene función renal y el gasto cardíaco, propicia relajación y cooperación materna, alivio completo del dolor obstétrico, no produce depresión neonatal, disminuye los requerimientos maternos de oxígeno, minimiza el riesgo de vómito y bronco aspiración, previene la hiperventilación materna. La técnica epidural ofrece la posibilidad de brindar anestesia y analgesia con un solo procedimiento en tres periodos diferentes; trabajo de parto, cesárea y postoperatorio inmediato. El bloqueo epidural lumbar es una técnica muy utilizada actualmente para la analgesia y anestesia obstétricas; los anestésicos locales más utilizados son la lidocaína, ropivacaína y bupivacaina. En los casos convulsivos-comatosos o con trastornos hemostáticos se debe valorar la anestesia general endovenosa con apoyo ventilatorio mecánico. ASISTENCIA PEDIATRICA: los productos de madres con toxemia severa nacen en condiciones desfavorables (fetopatía toxémica), por lo que requieren de atención especializada.

CONCLUSIONES

• La preeclampsia eclampsia es la causa numero uno de muerte materna.

• La muerte por preeclampsia eclampsia es previsible en 85 a 90 %.

• El diagnóstico temprano y el envió oportuno son la base de previsibilidad.

• El diagnóstico temprano se base en el reconocimiento de los factores de

riesgo y una exploración clínica completa.

• El envió oportuno intuye aplicación de medidas generales.

• El ABC del tratamiento medico debe ser del dominio del equipo de salud.

• El equipo de salud incluye enfermera, gineco-obstetra, pediatra y

anestesiólogo.

17

• El Instituto Materno Infantil del Estado de México ofrece los cursos de

capacitación para el equipo de salud, a través de los diplomados de:

“MEDICINA CRITICA EN OBSTETRICIA” Y PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA”,

avalados por la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma del Estado

de México.

CONTROL PRENATAL La atención prenatal debe ser periódica, sistemática y primordialmente clínica, con el

apoyo de laboratorio y gabinete, teniendo como objetivo fundamental, la búsqueda

intencionada de factores de riesgo y de signos y síntomas para identificar a

pacientes con mayor probabilidad de desarrollar preeclampsia/eclampsia y así

incrementar la vigilancia del embarazo. En el siguiente cuadro se señalan los

factores de riesgo que se deben identificar en cada paciente:

FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES PARA PREECLAMPSIA

Preeclampsia en embarazo anterior Periodo intergenésico mayor a 10 años Hipertensión arterial crónica Enfermedad renal previa Diabetes Mellitus Trombofilias IMC ≥30 kg/m2 Mujeres mayores de 40 años Historia familiar de preeclampsia, diabetes mellitus, hipertensión

arterial sistémica crónica e infertilidad Primipaternidad Factor paterno positivo para preeclampsia en pareja anterior

Las pacientes con IMC menor de 20.0 kg/m2 o mayor de 25.0 kg/m2 necesitan mayor atención para su requerimiento dietético.

18

FACTORES DE RIESGO CONCEPCIONALES PARA PREECLAMPSIA

La magnitud del riesgo depende del número de factores

presentes: Infección de vías urinarias recurrente Presión arteria media igual o mayor a 90 mm Hg. en el

segundo trimestre Ganancia excesiva de peso a lo esperado a edad gestacional Diabetes gestacional Sospecha de restricción en el crecimiento intrauterino (RCIU) Embarazo múltiple Hidrops/degeneración hidrópica de la placenta

19

En la primer consulta se debe realizar la historia clínica completa de la paciente con énfasis en la identificación de factores de riesgo, de acuerdo al modelo de control prenatal de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la NOM 007-SSA Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. En las consultas subsecuentes efectuar y registrar las siguientes actividades: La medición de la presión arterial deberá realizarse en el brazo derecho a la altura del corazón con la paciente sentada. Preferentemente se utilizará el esfigmomanómetro de mercurio. La presión arterial sistólica corresponde con el primer ruido de Korotkoff y la presión arterial diastólica con el quinto ruido de Korotkoff.

A. Suplementos

En la actualidad se encuentran en investigación diferentes estudios con respecto a la utilidad de administrar diferentes suplementos y antioxidantes durante el embarazo, para lograr prevenir la preeclampsia, sin embargo, estos estudios multicéntricos no han demostrado aún su evidencia preventiva.

Calcular la edad gestacional Investigar presencia de cefalea, acúfenos y fosfenos Peso de la paciente Medición de la presión arterial Medición de la altura del fondo uterino Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal Valorar reflejos osteotendinosos Investigar presencia de edema Analizar estudios básicos de laboratorio (biometría hemática,

glicemia, examen general de orina) realizados en etapa inicial del embarazo y los que se soliciten en consultas subsecuentes de acuerdo al criterio médico.

20

TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA EN PRIMER NIVEL DE ATENCION

A. Preeclampsia leve

El médico del primer nivel de atención, realizará el diagnóstico presuntivo de cualquier trastorno hipertensivo asociado al embarazo, sin prescripción de medicamentos antihipertensivos, para evitar confusiones al momento de clasificar la enfermedad antihipertensiva. Se efectuará la referencia de la paciente a un segundo nivel de atención, con historia clínica perinatal completa y nota de traslado para su manejo y tratamiento definitivo hasta la resolución del embarazo. Referencia y contrarreferencia Se debe insistir a la paciente y a sus familiares sobre la gravedad, para que acuda al segundo nivel de atención el mismo día de realizada la referencia, para disponer de los servicios necesarios para su evaluación y manejo oportuno. La contrarreferencia del tercer o segundo nivel al primero, cumplirá los criterios de solución definitiva y completa de la paciente que haya presentado cualquier trastorno hipertensivo en su embarazo, sin presencia de secuelas o patología subyacente. Las pacientes con antecedente de eclampsia, preeclampsia severa y otras complicaciones deben continuar su seguimiento preferentemente en el segundo nivel de atención, por tratarse de pacientes con factor de alto riesgo para embarazos subsecuentes.

B. Preeclampsia severa La referencia y traslado de una paciente con preeclampsia severa debe realizarse con urgencia y preferentemente en ambulancia hacia el 2º y 3er nivel de atención, al respecto se consideran las siguientes medidas terapéuticas:

21

Medidas Generales:

No alimentos por vía oral Reposo en decúbito lateral izquierdo Vena permeable con venoclisis: Pasar carga rápida 250 cc de solución (cristaloide) mixta,

fisiológica o Hartmann en 10 a 15 minutos. Continuar con solución cristaloide 1000 cc para pasar en 8 horas. Colocación de sonda Foley a permanencia, cuantificar volumen

y proteinuria mediante tira reactiva. Medición de la presión arterial cada 10 minutos y frecuencia

cardiaca fetal. Medicamentos para la crisis hipertensiva:

Antihipertensivos Indicaciones Nifedipina Administrar 10 mg. por vía oral (vaciar contenido y

deglutir) y pasar simultáneamente carga de solución cristaloide. *Sólo en casos de continuar la presión arterial diastólica mayor o igual de 110 mm Hg, se repetirá la dosis cada 30 minutos, por misma vía. Dosis máxima: 50 mg.

Hidralazina Administrar un bolo inicial de 5 mg IV, continuar con bolos de 5 a 10 mg cada 20 minutos. Dosis máxima: 30 mg.

Labetalol Iniciar con 20 mg IV seguido de intervalos de 40 a 80 mg. Cada 10 minutos. Hasta una dosis acumulada máxima de 220 mg. También se puede usar una infusión continua IV de 1 a 2 mg/min en lugar de la dosis intermitente

22

Una vez estabilizada la paciente (cifra diastólica ≤ 100 mm Hg) continuar con tratamiento de mantenimiento mediante:

Alfametildopa: 250 a 500 mg. VO. cada 6 a 8 horas

Hidralazina: 30 a 50 mg. VO. cada 6 a 8 horas. ó

Nifedipina: 10 mg. VO cada 8 hr.

CRITERIOS DE REFERENCIA DE LA PACIENTE El traslado de estas pacientes es una urgencia y debe ser preferentemente en ambulancia y con personal médico acompañante, continuando con las medidas generales antes mencionadas. El embarazo se deberá interrumpir en el segundo nivel de atención en un plazo no mayor a 6 horas.

C. ECLAMPSIA Las siguientes medidas generales y terapéuticas deben realizarse en forma urgente y sincronizada. Medidas generales:

Mantener las vías respiratorias superiores permeables y la ventilación (puede utilizarse la cánula de Guedel),

Evitar la mordedura de la lengua, Evitar traumatismos durante la crisis convulsiva, Aspirar secreciones de las vías respiratorias superiores, Canalizar vena con venoclisis: pasar carga rápida 250 cc de solución

(cristaloide) mixta, fisiológica o Hartmann en 10 minutos y continuar con solución cristaloide 1000 cc para pasar en 8 horas,

Instalar sonda Foley (cuantificar volumen urinario y proteinuria), Medición de presión arterial, frecuencia cardiaca y de la frecuencia

respiratoria, valorar la coloración de la piel y conjuntivas, reflejos osteotendinosos, reflejos pupilares, presencia de equimosis o petequias, y estado de la conciencia,

No alimentos por vía oral.

23

PREVENCION DE CRISIS CONVULSIVAS

Sulfato de Magnesio

Impregnación Administrar 4 gramos IV diluidos en 250 ml de solución glucosada, pasar en 20 minutos.

Mantenimiento Continuar con 1 gramos por hora. La dosis de mantenimiento sólo se debe continuar, si el reflejo patelar esta presente, la frecuencia respiratoria es mayor de 12 por minuto y la uresis mayor de 100 ml en 4 horas. La pérdida del reflejo patelar es el primer signo de hipermagnesemia. El Sulfato de magnesio se debe continuar por 24 a 48 horas del posparto, cuando el riesgo de recurrencia de las convulsiones es bajo.

En caso de no contar con sulfato de magnesio, utilizar cualquiera de los dos siguientes:

Fenobarbital Administrar una ampolleta de 330 mg. IM o IV cada 12 horas.

Difenilhidantoina sódica

Impregnación: 10 a 15 mg/kg administrar a una velocidad no mayor de 50 mg por minuto. (con pruebas de funcionamiento hepático normales) Mantenimiento: 5 a 6 mg/kg dividido en tres dosis.

CRITERIOS DE REFERENCIA DE LA PACIENTE El traslado de estas pacientes es una urgencia, la cual debe ser preferentemente en ambulancia y con personal médico y enfermera acompañante, continuando con las medidas generales antes mencionadas. El embarazo se debe interrumpir en un plazo no mayor a seis horas.

24

RECOMENDACIONES PARA UNA BUENA PRACTICA MEDICA

El médico siempre ha buscado mejorar el ejercicio de las doctrinas médicas, siendo la relación que se establece con el paciente, la que se constituye en el núcleo del ejercicio de la medicina. Esta relación, en un principio era de tipo paternalista y se ha ido transformando a través del tiempo por los múltiples factores que intervienen en ella. El médico es el poseedor de los conocimientos técnico-científicos necesarios y el paciente está cada día mejor informado a través de los medios de comunicación y de una cultura de salud creciente, por lo que es necesario que el médico establezca una relación empática con su paciente y le informe siempre de la manera más simple, con el uso mínimo de terminología técnico-médica y ajustándose cada vez más al nivel cultural de su paciente; este es el arte más refinado de la comunicación que deberá cultivar en alto grado el médico, ya que de aquí es de donde nacerá la confianza que dará como resultado una mejor y más firme relación médico-paciente, que repercutirá siempre en forma positiva en cuanto a los resultados terapéuticos y establecerá las bases de un ejercicio más humanístico de la medicina. Es preocupación por demás importante de la Comisión de Conciliación y Arbitraje Médico del Estado de México (CCAMEM) que el cuerpo médico retome los principios ético-deontológicos en el ejercicio de la medicina, ya que debido a la tecnificación, masificación e intentos de predominio de intereses comerciales de la industria farmacéutica y de las compañías aseguradoras, se ha venido devaluando en detrimento del profundo sentido humanístico que debe poseer como paradigma para el ejercicio adecuado de la medicina. Cabe destacar que todas las actividades médicas llevan implícita una carga de responsabilidad, la cual está regida por disposiciones legales (legislaciones, normas y reglamentos) y que el personal de salud debe apegarse fielmente a ellas. Desde su creación la Comisión de Conciliación y Arbitraje Médico del Estado de México, ha procurado por la mejora de la calidad de la impartición de los servicios de salud y a través de su experiencia es que se pueden hacer las siguientes observaciones: Se ha encontrado que en las quejas recibidas, dos de las principales causas de controversia son la deficiencia en la comunicación y la relación médico-paciente, por lo que se recomienda mantener una comunicación clara, veraz y oportuna usando un lenguaje sencillo, entendible y acorde a las condiciones físicas, mentales y anímicas del paciente, evitando el empleo de terminología técnica que suele producir confusión. Resulta conveniente enfatizar la importancia del establecimiento de una corriente empática del médico con sus pacientes y sus familiares para que logren enfrentar la carga de sus padecimientos. La Comisión ha detectado en todos los sectores que imparten servicios de salud, de manera general, una deficiente integración del expediente clínico, por lo que es pertinente recordar que su elaboración es una obligación legal y ética del médico, toda vez que es una herramienta de apoyo y tomando en cuenta que es un derecho del paciente que este documento se encuentre debidamente integrado. Por lo que se exhorta a dar cumplimiento a lo estipulado en la NOM-168-SSA1-1998, para la elaboración y manejo del expediente clínico.

25

Uno de los principios que debe observar el médico, es no hacer nada más allá de lo que sabe hacer y para lo que legalmente esté autorizado, por lo tanto deberá reconocer sus limitantes en conocimientos y práctica profesionales así como de infraestructura con la que cuenta en el nivel de atención a que está asignado y refiera en el momento oportuno a su paciente, quien tiene siempre el derecho a sujetarse a una segunda opinión y a ser atendido en el nivel de atención que corresponde a su padecimiento. El médico de primer contacto deberá fortalecer los conocimientos, aptitudes y actitudes de los pacientes y familiares para participar de manera corresponsable en el auto-cuidado de su salud y así optar por estilos de vida saludables, facilitando el logro y la conservación de un adecuado estado de salud individual y colectiva, mediante actividades de participación social, comunicación educativa y educación para la salud. También se ha observado que con alguna frecuencia existe una mala relación entre los propios profesionales de la salud. Los médicos deben conservar siempre la amistad y el compañerismo, lo cual es útil para conseguir el éxito en el tratamiento de los enfermos. Obtener el reconocimiento de los compañeros estimula la utilidad de la aplicación de sus conocimientos en pacientes futuros, pero sobre todo es indispensable la comprensión frente a los fracasos, los cuales son frecuentemente inevitables en la práctica de la medicina, por lo que se debe evitar hacer comentarios negativos de los errores cometidos en el diagnóstico y el tratamiento. Ser benevolente enaltece al ser humano. No podemos olvidar que la práctica médica está basada en evidencias científicas, aplicadas con principios éticos y morales, bajo el marco legal establecido para su ejercicio y con apego a los derechos de los humanos, sin embargo es recomendable que todo el personal de salud considere como una necesidad imperiosa conocer a fondo estos aspectos y a su vez se mantenga en actualización continua. La Comisión de Conciliación y Arbitraje Médico del Estado de México es una instancia que basa su actuar en los principios de imparcialidad, confidencialidad, conciliación y buena fe para coadyuvar en el mejoramiento de la impartición de los servicios de salud y que se mantiene abierta a todo el personal que requiera de los servicios que esta Institución les pueda brindar.

26

REFERENCIAS

1. Bobadilla JL, Reyes FS, Karchmer S. La magnitud de las causas de mortalidad materna en el Distrito Federal (1988-1989). Gac Méd Méx 1996; 132: 5-18.

2. Briones GJC, Castañón GJA, Díaz de León PM, Briones VCG. La unidad de

cuidados intensivos multidisciplinaria y la medicina crítica en gineco-obstetricia. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 1996; 6; 276.

3. Briones GJC, Castañón GJA, Díaz de León PM, Madrazo NI, Deseano EJL,

Briones VCG, Urrutia TF. Hemodinamia cerebral en el embarazo normal y en preeclampsia-eclampsia. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int. 1997; 11: 106-11.

4. Briones GJC, Díaz de León PM, Castañón GJA, Briones VCG. Presión

coloidosmótica en el embarazo normal y puerperio fisiológico. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 1997; 11; 2; 45-6.

5. Briones GJC, Díaz de León PM, editores. Preeclampsia-eclampsia. Diagnostico,

tratamiento y complicaciones. México: Distribuidora y Editora Mexicana, 2000.

6. Briones GJC, Díaz de León PM, Gómez-Bravo TE, Ávila EF, Briones VCG, Urrutia TF. Protocolo de manejo en la preeclampsia-eclampsia. Cir Ciruj 1999;67:4-10.

7. Briones GJC, Díaz de León PM, Gómez-Bravo TE, Ávila EF, Briones VCG,

Urrutia TF. Medición de la fuga capilar en la preeclampsia-eclampsia Cir Ciruj 2000;68:194-197.

8. Briones GJC, Díaz de León PM, Gómez-Bravo TE, Ávila EF, Leguízamo MJA,

Briones VCG, Urrutia TF. Disfunción orgánica múltiple en obstetricia. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 1998; 12: 107-10.

9. Briones GJC, González AR. Isoxuprina en la hipertensión del embarazo. Gac

Med Mex 1997; 133:403-6.

10. Briones GJC, Zamora GM, González TA. El médico frente a la gestación y el nacimiento. Acta Médica 1993; 29: 103-10.

11. Briones GJC, Zamora GM. Tratamiento de la toxemia gravídica (pre-

eclampsia/eclampsia). Acta Médica 1994; 30: 47-52.

12. Briones GJC, Díaz de León PM, González VA, Briones VCG. Resultado perinatal con tratamiento conservador en la preeclampsia-eclampsia. Reporte preliminar. Cir Ciruj 2003;71:112-115.

13. Brown MA, Buddle ML. Inadequacy of Dipstick proteinuria in hypertensive

pregnancy. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1995; 35: 366. 14. Consentimiento Bajo Información o Consentimiento Informado, Comisión de

Conciliación y Arbitraje Médico del Estado de México; Toluca, Estado de México, 2001.

15. Cruz ME, Hernández RME, Molinar RF. Utilidad de las fracciones de excreción en pacientes críticos con insuficiencia renal aguda. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 1997; 11; 3; 82-3.

27

16. Dekker GA, Van Geijn H. Endothelial dysfunction in preeclampsia Part I: Primary prevention. Therapeutic perspectives. J Perinat Med 1996; 24; 99-117.

17. Dekker GA, Van Geijn H. Endothelial dysfunction in preeclampsia Part II:

Reducing the adverse consequences of endothelial cell dysfunction in preeclampsia; Therapeutic perspectives. J Perinat Med 1996; 24; 119-39.

18. Díaz de León PM, Aristondo MG. Insuficiencia renal aguda. Nefrología Mexicana

1990; 11; 63-9.

19. Díaz de León PM, Briones GJC, Kably AA, Barrón VJ, Espinosa MML, Juárez AG. Medicina crítica en obstetricia Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 1997; 2; 36-40.

20. Díaz de León PM, Espinosa MML, Briones GJC, López-LLera MM, Briones VCG.

Microangiopatía trombótica y hemólisis intravascular en preeclampsia-eclampsia. Los eslabones perdidos en el síndrome de HELLP. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 1997; 11: 4-8.

21. Díaz de León PM, Kably AA, Espinosa MML, Vázquez MS. Evaluación del uso

profiláctico del dipiridamol en obstetricia. Ginec Obstet Méx 1977; 42:309-14.

22. Gómez GM, Danglot BC. Fetopatia toxémica. En: Gómez-Gómez M , Danglot-Banck C, editores. Temas de actualidad sobre el recién nacido. México: Distribuidora y Editora Mexicana, 1997:61-73.

23. Ley General de Salud y Reglamento, Secretaría de Salud, México, 2000.

24. López-LLera MM, Espinosa MML, Díaz de León PM, Rubio LG. Abnormal

coagulation and fibrinolysis in eclampsia. A clinical and laboratory correlation study. Am J Obstet Gynecol 1976; 124: 681-7.

25. North RA, Ferrier C, Gamble G, Fairley KF, Kincaid-Smith P. Prevention of

preeclampsia with heparin and antiplatelet drugs in women with renal disease. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1995; 35: 357.

26. Palma CP, Briones GJC, Molinar RF, Vázquez HMI, Baltazar TJA. Perfil

hemodinámico en pacientes con preeclampsia severa y eclampsia. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 1994; 1; 9-15.

27. Pardo MRV, Romero FS, Vazquez de Anda GF, Briones GJC, Herrera VJE,

González VA. Cir Ciruj 2004 ;72 :203-207.

28. Porter, K; Introducción a la Bioética; Méndez Editores, S.A. de C.V., México D.F. 1997.

29. Rajiv J, Welch, Andrea D. Effect of therapy on platelet activiting factor-induced

aggregation in acute stroke. Stroke 1989; 20; 609-11.

30. Reyes FS, Lezana FA, García PMC, Bobadilla FJL. Maternal mortality regionalization and trend in Mexico (1937-1995) Arch Medl Res 1998; 29:165-72.

31. Rivas RYE, García FSC, Pérez RM, Zárate SA. Protocolo de toxemia del Hospital

28

de la Mujer SS. Análisis de 190 casos de eclampsia. Rev.Med.Hosp.Mujer 1995; 5; 2-19.

32. Salazar EJD, Reyes MRI, González AR, Briones GJC. P-selectina como

marcador de reactividad endotelial en pacientes con preeclampsia. Cir Ciruj 2004 ;72 :121-124.

33. Secretaría de Salud. Lineamiento Técnico para la Prevención, Diagnóstico y

Manejo de la Preeclampsia/Eclampsia.

34. Secretaría de Salud. Manual de Atención. Embarazo Saludable, Parto y Puerperio Seguros y Recién Nacido Sano.

35. Secretaría de Salud. Manual de Atención. Urgencias Obstétricas en Unidades de

Primer Nivel.

36. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico.

37. Sgrecia Elio, Manual de Bioética, Editorial Diana, México, 1994.

38. To WWK, Lau WNT. Transient blindness associated with hypertensive disorders

in pregnancy. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1995; 35: 363.

39. Velasco MV, Navarrete HE, Cardona PJA, Madrazo Navarro M. Mortalidad Materna por preeclampsia eclampsia en el Instituto Mexicano del Seguro Social 1987-1996. Rev Méd IMSS (Méx)1997; 35: 451-6.

40. Velasco MV, Navarrete HE, Cardona PJA, Madrazo NM. Mortalidad materna en

el Instituto Mexicano del Seguro Social 1987-1996. Rev Méd IMSS (Méx) 1997; 35: 377-83.

41. Vélez Correa, Luís Alfonso, Ética Médica, ed. Corporación para Investigaciones Biológicas, Segunda Edición, Medellín, Colombia, 1996.

42. Williams DJ, Swiet M. The pathophysiology of pre-eclampsia. Intensive Care Med 1997; 23; 620-9.

29

ANEXOS

30

PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

Diagnóstico - Clasificación

Alto riesgo de muerte

Complicada (más de una disfunción

orgánica) No complicada (sin disfunción orgánica)

Sobreviviente

Falla orgánica múltiple

Hemorragia cerebral

Alto riesgo de muerte

HELLP

Disfunción respiratoria

I R A

C I D

Hígado agudo graso

U C I

Monitoreo Tratamiento

MATERNO FETAL VOLUMEN ANTI HIPERTENSIVO

Protección Farmacológica

Valorar Respuesta

Favorable No Favorable

Manejo

Conservador No Conservador

Resolución Obstétrica

Control de puerperio

UCI: Unidad de Cuidados Intensivos

31

CUADROS SINOPTICOS

PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA

DEFINICION La preeclampsia-eclampsia es un término utilizado para describir una enfermedad de la mujer embarazada que se caracteriza por el desarrollo secuencial de acumulación de líquido en el intersticio tisular (edema), hipertensión arterial y excreción de grandes cantidades de proteína por orina, que se presenta habitualmente después de la semana 24 de gestación ó antes en las formas atípicas, así como también en el puerperio.

CLASIFICACION

a. Hipertensión Gestacional b. Preeclampsia-Eclampsia c. Hipertensión Crónica d. Hipertensión Crónica más

Preeclampsia-Eclampsia sobre agregada.

“TOLUCA” Ciudad Sede ► T tratamiento ► O organizado ► L lineamientos ► U utilizando ► C criterios ► A adecuados

MANEJO MULTIDISCIPLINARIO

► GINECO-OBSTETRA ► INTENSIVISTA ► ANESTESIOLOGO ► PEDIATRA NEONATOLOGO

En el expediente médico deberán registrarse las notas médicas de cada especialista.

A-B-C DEL TRATAMIENTO

A.- Reexpander volumen circulanteB.- Antihipertensivos C.- Protección órganos blanco

32

A1.- Cristaloides:

• Solución salina 0.9% • Solución mixta • Solución Hartman • Solución Rehomacrodex • Solución Glucosada 5%

Administrar 125-150 ml / hr. (Se puede utilizar cualquiera de las anteriores)

A2.- Coloides:

• Albúmina humana 1 fco. al 25% diluida en Sol. Hartman (250 a 950 cc) y administrar de acuerdo a parámetros establecidos.

• Almidón al 6% o 10%, 500 ml. c/12 – 24 hrs. • Poligelina al 4%, 500 ml c/ 8 -12 hrs. • Plasma fresco congelado 15 ml / kg.

B1.- Antihipertensivos parenterales (crisis hipertensiva)

• Hidralazina, amp. 10 mg. Aforar un ámpula en 20 ml. de solución salina al 0.9% Dosis 5 – 10 mg. I.V. c/20 mins., no rebasar 400 mg. en 24 hrs.

• Ixosuprina, amp. 10 mg. Diluir 2 amp. en 100 ml solución glucosada 5%, microgotero o bomba de infusión, iniciar 10 ml/ hr.

• Diazoxido, amp. 20 ml con 300 mg. (15 mg./ml.) Dosis 1 - 3 mg./kg. I.V. en 20 seg., no exceder 150 mg. en cada bolo; la dosis puede repetirse c/5-15min.

• Nitroprusiato de Sodio, frasco amp. 5 ml con 50 mg. Diluir en 250 ml de solución glucosada 5% y proteger de la luz frasco y equipo de venoclisis. Dosis 0.1-0.3 mcg./kg/min

33

B2.- Antihipertensivos orales (una vez controlada la crisis hipertensiva):

• Hidralazina, tabletas 10 y 50 mg. Dosis 10 – 50 mg V.O. c/6hrs. No rebasar 400 mg. en 24 hrs.

• Alfametildopa, tabletas 250 mg. Dosis 250-500 mg. c/6 – 8 hrs. No rebasar 3gr. en 24 hrs.

• Nifedipina capsulas 10 mg. Dosis 10 - 20 mg. c/8 hrs. No rebasar 60 mg. en 24 hrs. ADD. Si se utiliza la vía sublingual, deberá ser posterior a la reexpansión de volumen circulante.

• Metoprolol, tabletas 100 mg. Dosis 100 – 200 mg. en 24 hrs., dividido en 2 dosis.

C1.- Protección a órgano blanco:

• Sulfato de magnesio amp. 1 gr. Dosis 4 gr. diluidos en 250 ml. solución glucosada 5% administrar en 20 min.

• Difenilhidantoinato de Sodio, (DFH), amp. 250 mg. Dosis impregnación, 3 amp. en 250 ml. solución salina 0.9%, administrar en 20 min. Dosis mantenimiento 125 mg. c/8 hrs. I.V. 100 mg. c/8 hrs. V.O.

• Dexametazona, amp. 8 mg. Dosis impregnación 32 mg. I.V. Dosis mantenimiento 8 mg. I.V. c/8 hrs. (6 dosis)

• Dipiridamol, amp. 10 mg. Dosis 60 – 80 mg. en 1000 ml de solución cristaloide, a razón de 125 – 150 ml / hr.

Reserva Cardiaca: Catéter Central

• Catéter largo: venopunción o venodisección • Catéter corto: punción subclavia, supraclavicular o yugular.

Deberá corroborarse punta de catéter en posición central por Rx. • Prueba de Max-Harry-Weill

a). Tomar PVC basal b). Administrar carga rápida solución cristaloide 350 ml. (5 ml / kg) c). Tomar PVC poscarga.

* Buena reserva: diferencia de PVC < 5 cm. H2O, no requiere apoyo inotrópico.

* Baja reserva: diferencia de PVC > 5 cm. H2O, si requiere apoyo inotrópico.

34

Validación

CONSEJO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO

PRESIDENTE

______________________________________ DRA. MARIA ELENA BARRERA TAPIA

Secretaria de Salud y Directora General del ISEM.

DRA. MARIA CRISTINA CHAPARRO

MERCADO Secretaria Técnica del Consejo de

Salud.

VOCAL

LIC. ISRAEL RAYMUNDO

GALLARDO SEVILLA Delegado Estatal del Instituto Mexicano

del Seguro Social Zona Poniente.

VOCAL

________________________________

Q.F.B. JOSE SIGONA TORRES Delegado Estatal del Instituto Mexicano

del Seguro Social Zonal Oriente.

VOCAL

________________________________

LIC. VICTORIA REYES REYES Delegada General del Instituto de

Seguridad Social del Estado de México y Municipios.

VOCAL

________________________________DR. OSVALDO SANTIN QUIROZ Director General del Instituto de

Seguridad Social del Estado de México y Municipios.

VOCAL

________________________________C.P. PEDRO XAVIER LAZCANO DIAZ

Director General del Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia del

Estado de México.

35

VOCAL

DR. FILIBERTO CEDEÑO

DOMINGUEZ Director del Instituto Materno Infantil del

Estado de México.

VOCAL

DR. ROBERTO CAMACHO BEIZA Director de la Facultad de Medicina.

VOCAL

________________________________L. A. E. ARTURO VILCHIS ESQUIVEL

Director General de Protección Civil.

VOCAL

________________________________

MTRO. GUILLERMO VELASCO RODRIGUEZ

Secretario del Medio Ambiente.

VOCAL

________________________________ING. MARIA CRISTINA MOCTEZUMA

LULE Secretaria Técnica del Consejo Estatal

de Población.

VOCAL

________________________________LIC. MARIA GUADALUPE MONTER

FLORES Secretaria de Educación.

________________________________ DR. TOMAS I. AZUARA SALAS

Comisionado de Conciliación y Arbitraje Médico del Estado de México.

36

Hoja de Actualización

Guías Clínico Terapéuticas Interinstitucionales, Toluca, México, septiembre de 2007. Guías Clínico Terapéuticas Interinstitucionales Responsable de su elaboración:

• Comité técnico interinstitucional Responsable de su integración:

• Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud