guías nacionales para el uso apropiado de los componentes ... · por otra parte fue indispensable...

Autores: Silvina Kuperman

1; Miguel Rosas

2 ; Luciana Flores

2; Alejandro Placenti

2; Emiliano

Medici2

1 Asociación Argentina de Hemoterapia Inmunohematologia y Terapia Celular (AAHITC)

2 Asociación de Anestesia Analgesia y Reanimación de Buenos Aires (AAARBA)

Guías Nacionales para el uso apropiado de los componentes de la sangre MÓDULO PACIENTE CRÍTICO | SANGRADO MASIVO Medidas Efectivas para Transfusiones Apropiadas (META)

MÓDULO PACIENTE CRÍTICO | SANGRADO MASIVO | VERSIÓN NO DEFINITIVA Página 2

INTRODUCCIÓN Y MÉTODO

1. INTRODUCCIÓN La elaboración de guías de práctica clínica es llevada a cabo en todo el mundo con la intención de ayudar a los médicos en la toma de decisiones sobre las intervenciones en los pacientes.

Cuando se toma la decisión de transfundir a un paciente deben balancearse los riesgos conocidos de la transfusión con la necesidad de proveer una adecuada oxigenación a los tejidos, teniendo en cuenta además que se va a utilizar un recurso que, en general, es escaso.

Para la Organización Mundial de la Salud la Transfusión de Sangre es parte clave de un sistema de salud moderno y, una de las responsabilidades de los programas nacionales de sangre es alentar y lograr que, a través del trabajo multidisciplinario de los médicos expertos en Medicina Transfusional locales y los que prescriben los componentes de la sangre, desarrollen guías clínicas para su uso apropiado.

Además de conseguir la mejor medida terapéutica para un paciente dado, basada ésta en la mejor evidencia científica, las guías tienen como propósito evitar la gran variabilidad que existe en las indicaciones médicas en muchas disciplinas.

Si se consigue ese objetivo, se tendrá mayor certidumbre en los cálculos que se realicen sobre las necesidades de sangre para una institución, una jurisdicción y/o un país, sumado por su puesto al resto de la información epidemiológica necesaria para efectuar estas estimaciones.

La oportunidad para la provisión del componente adecuado, con calidad óptima, en la cantidad necesaria son principios fundamentales para alcanzar la mejor prestación de salud.

Desde el punto de vista legal, está ganando terreno la significación de la adhesión a este tipo de documentos–guías de práctica clínica–en todo el mundo. Algunas de las razones de su relevancia legal están dadas por la baja disponibilidad de recursos físicos y humanos, ante lo cual poseer una guía que se base en la mejor evidencia disponible y haga recomendaciones en base a ella, es una ayuda esencial para el médico que enfrenta el problema y no una limitación a su autonomía. La transfusión de sangre y sus componentes sigue siendo el trasplante de tejido más común, y salvavidas cuando se producen hemorragias intraquirúrgicas, anemias severas crónicas y agudas, grandes traumas, cáncer, etc. Sin embargo, en lo que hace al uso de sangre y sus componentes, no están resueltos todos los problemas relacionados con su disponibilidad, altos costos, seguridad y lo apropiado de sus indicaciones, aspectos todos, que no son óptimos en nuestro país ni en el mundo entero, a pesar de los ingentes esfuerzos que continuamente se efectúan para cambiar esta situación.

En esta oportunidad, la actualización de las Guías editadas por la AAHI en 2007, siguió para su desarrollo el mismo método que se utilizó aquella vez para realizarla de nuevo. Fue llevado a cabo por un conjunto multidisciplinario, que representa a grupos nacionales– sociedades científicas, expertos individuales y autoridades de la salud pública– el que trabajó utilizando la revisión sistemática, y realizó las recomendaciones basándose en el método que se describirá a continuación de esta introducción.

La búsqueda de la evidencia científica para cada afirmación fue el norte de nuestro trabajo, si bien hemos consultado otras guías internacionales, hemos analizado críticamente sus contenidos y a veces hemos adoptado decisiones diferentes a las de algunas de ellas.


En muchos casos el nivel de evidencia logrado sólo pudo ser resultado de la opinión de expertos por la carencia de trabajos científicos apropiadamente diseñados, lo cual nos llevó a discutir largamente las decisiones tomadas.

Por otra parte fue indispensable adaptar las recomendaciones a la realidad de nuestro país, aunque sin resignar criterios básicos que hacen a la seguridad de los pacientes.

Hemos abordado todos los aspectos de la transfusión que consideramos de mayor importancia.

El proceso de actualización de la Guía 2007, de acuerdo a la evidencia disponible hasta 2014, nos condujo a incorporar una diferencia sustancial con aquella que es la organización del contenido.

A diferencia de las Guías 2007, cuyo contenido estaba organizado de acuerdo a las indicaciones por tipo de componente (concentrado de glóbulos rojos, concentrado de plaquetas, crioprecipitado y plasma fresco congelado), en esta oportunidad y basados en el concepto de la Gestión del Proceso Transfusional (PatientBlood Management) realizamos las recomendaciones según el contexto clínico o quirúrgico del paciente, facilitando el uso y la comprensión por el médico prescriptor de una determinada especialidad, e incorporando al uso apropiado de la sangre el objetivo del abordaje del paciente para minimizar la necesidad de transfusiones a través de: (1) mejorar las medidas diagnósticas, (2)optimizar el cuidado y sostén del paciente y/ o (3) utilizar alternativas a la transfusión. Las recomendaciones están basadas en las “METAS” (Medidas Efectivas para Transfusiones Apropiadas) y cada una de ellas posee su propia fundamentación. Las METAS atraviesan los siguientes módulos:

1. MODULO PACIENTE CRÍTICO

2. MODULO PACIENTE HEMATOLÓGICO-ONCOLÓGICO

3. MODULO PACIENTE QUIRÚRGICO

4. MODULO PACIENTE NEONATO Y PEDIÁTRICO

5. MODULO PACIENTE OBSTÉTRICA

2. MÉTODO

1. Destinatarios de la guía

Los destinatarios de este material son todos los que, de una u otra forma son parte del proceso de la transfusión:

● Médicos que evalúan al paciente y prescriben la transfusión.

● Personal del Servicio de Hemoterapia que recibe la solicitud de la transfusión.

● Enfermeras y médicos que controlan la administración de la transfusión y la

monitorean durante y después de su infusión.

● Directores de las insMtuciones de salud y autoridades de la salud pública.


2. Responsables

● Quedó conformado el equipo mulMdisciplinario a través de una convocatoria y selección objetiva de profesionales provenientes de relevantes sociedades científicas, de acuerdo a un perfil determinado (experiencia clínica, experiencia relacionada con la práctica de la salud pública, epidemiología, evaluación de tecnologías sanitarias y habilidad para la lectura crítica de la evidencia científica). Los integrantes del equipo que ha elaborado el documento y las sociedades/asociaciones científicas a las que pertenecen son:

-Miguel Rosas (Asociación de Anestesia Analgesia y Reanimación de Buenos Aires).

-Alejandro Placenti (Asociación de Anestesia Analgesia y Reanimación de Buenos Aires).

-Luciana Flores (Asociación de Anestesia Analgesia y Reanimación de Buenos Aires).

-Emiliano Medici (Asociación de Anestesia Analgesia y Reanimación de Buenos Aires).

-Ricardo Benzadon (Sociedad Argentina de Hematología).

-Silvana Culigari (Sociedad Argentina de Hematología).

-Daniel Diaz Sanchez (Sociedad Argentina de Pediatría).

-Monica Quinteros (Sociedad Argentina de Terapia Intensiva).

-Silvina Kuperman (Asociación Argentina de Hemoterapia Inmunohematologia y Terapia Celular).

3. Selección, Revisión y Síntesis de la evidencia disponible

Para la formulación de las recomendaciones se analizaron críticamente las publicaciones científicas, en relación a su validez interna y externa siguiendo pasos secuenciales que se describen a continuación:

1. Formulación de la pregunta, para la que se tuvieron en cuenta los 4 componentes de la misma:

● Paciente (población a la que se aplicarán los resultados).

● Intervención (transfusión de un componente de la sangre).

● Comparación de la intervención (por ejemplo comparación de la transfusión de glóbulos rojos con distintos niveles de hemoglobina).

● Evento o resultado a evaluar ( días de estadía en el hospital, eventos cardiovasculares, infección intrahospitalaria, etc.).

2. Búsqueda de la evidencia científica:


● Se uMlizó una estrategia de búsqueda previamente definida. ● Las bases de datos consultadas fueron PubMed/ Medline y Cochrane Library. Se tuvieron en cuenta la GUIA 2007 y las publicaciones 2007 hasta 2014

4. Evaluación crítica de la evidencia disponible

La intención primaria fue identificar meta análisis y ensayos clínicos aleatorizados, reconociendo que las mejores certezas científicas se desprenden de los mismos. Sin embargo, y especialmente en el área de la medicina transfusional, no siempre es posible la realización de estudios randomizados y controlados (razones éticas, duración del estudio, elevado costo, aplicabilidad),es entonces que recurrimos al análisis de estudios observacionales analíticos (estudios de cohorte y caso control) u observacionales descriptivos (serie de casos o descripción de un caso).

La calidad de la evidencia selecciona da fue analizada siguiendo el método previamente mencionado y descrito en una serie de publicaciones para usuarios de la literatura médica. Las mismas representan una herramienta para evaluarlas fallas metodológicas en el diseño de la investigación, que puedan empobrecer la fuerza de inferencia, distorsionando las decisiones clínicas basadas en ellas.

Asimismo se revisaron las guías clínicas ya publicadas en relación a cada tema específico.

5. Formulación de los grados de recomendación

Tomando en consideración la totalidad de la evidencia evaluada se desarrollaron los grados de recomendación. Esta etapa requirió del juicio clínico y de la experiencia de los profesionales del equipo multidisciplinario así como también del conocimiento profundo de la evidencia seleccionada y de los métodos utilizados para generar la misma.

A través de un proceso de consenso, la evidencia evaluada y sintetizada fue sometida a juicio y discusión de los expertos teniendo en cuenta varios dominios fundamentales:

1. Cantidad En relación al número de estudios que responden a la misma pregunta, el tamaño de la muestra que incluyen todos los estudios considerados y la magnitud de los resultados.

2. Calidad Se refiere a la metodología del estudio: si se trata del diseño más apropiado para recomendación que se pretende brindar, si fue realizado adecuadamente, sin errores, lo que hace que las conclusiones sean verdaderas.

3. Consistencia La evidencia es consistente cuando a través de numerosos estudios realizados en diferentes poblaciones y utilizando distintos tipos de diseños epidemiológicos, produce resultados similares o compatibles.

4. Aplicabilidad Es la posibilidad que los resultados encontrados puedan aplicarse a la población donde se pretende implementar la guía, teniendo en cuenta factores culturales, organizacionales, económicos, etc.

5. Impacto clínico Es importante considerar si el potencial beneficio de una intervención es lo suficientemente importante para justificar que la recomendación sea utilizada en la práctica. Esto dependerá del tamaño


del efecto comparado con ausencia de intervención u otro tratamiento alternativo, el riesgo inherente al tratamiento y los costos.

Para la formulación de los grados de recomendación se seleccionó el denominado GRADE System. ( TABLA 1).

6. Revisión y actualización de la guía La elaboración de la presente guía ha finalizado en agosto de 2015. Se ha considerado su revisión y actualización cada 5 años. En caso de la aparición de evidencia científica relevante antes del mencionado período, esas nuevas recomendaciones serán publicadas en las páginas Web de las diversas sociedades científicas y en la página oficial del Plan Nacional de Sangre del Ministerio de Salud.

7. Aplicabilidad El desarrollo de estrategias planificadas para la difusión e implementación de las guías favorecen la efectividad y adherencia a las mismas. La implementación involucra acciones relacionadas con la introducción del cambio propuesto a las prácticas actuales.

La estrategia óptima para el ámbito local deberá ser diseñada luego de una evaluación rigurosa de aspectos tales como:

● IdenMficación de profesionales involucrados en la implementación.

● IdenMficación de la población usuaria.

● Análisis de la diferencia entre la prácMca actual y la propuesta.

● La evaluación de los potenciales obstáculos.

● Análisis de costos de implementación.

La responsabilidad de la difusión para la aplicación de las guías descansa en la profesión médica, es decir sobre las autoridades de salud pública en todos los niveles, las sociedades científicas, los colegios médicos de todo el país y finalmente los médicos que reciben, directa o indirectamente, la capacitación para su uso.

8. Medición del impacto de la implementación de la GUÍA Resulta imprescindible diseñar estrategias que permitan medir el impacto de la Implementación de la guía a través del tiempo y que permitan identificar debilidades del proceso para ejecutar medidas de mejora. Los programas de monitorización deben estar basados en indicadores específicos, los cuales deben ser establecidos previamente.

Los comités hospitalarios de transfusiones o un sustituto de ellos – un profesional médico – en las instituciones pequeñas, serán responsables de diferentes funciones como por ejemplo, auditar el uso clínico de la sangre por medio de la recolección de datos y la comparación de indicadores. Los comités deberán desarrollar métodos sencillos, prácticos y confiables para la colección de datos y el análisis de los mismos.


Tabla 1 Formulación de los grados de recomendación “GRADE”

Recomendación Beneficios vs.

riesgos

Calidad metodológica

De la evidencia científica

Implicancias

Denominación Descripción

1 A

Fuerte recomendación- Evidencia científica de

alta calidad metodológica

Las ventajas o beneficios

compensan claramente los

riesgos, o viceversa

ECAs sin importantes limitaciones

metodológicas o evidencia proveniente de estudios observacionales

con resultados contundentes

Fuerte recomendación que puede ser

aplicable en la mayoría de los

pacientes y circunstancias, sin

reservas

1 B

Fuerte recomendación- Evidencia científica de

moderada calidad metodológica




ECAs con importantes limitaciones

metodológicas o excepcionalmente

evidencia proveniente de estudios observacionales


Fuerte recomendación que puede ser

aplicable en la mayoría de los

pacientes y circunstancias, sin

reservas

1 C Fuerte recomendación- Evidencia científica de

baja calidad metodológica




Estudios observacionales o serie

de casos

Fuerte recomendación

que podría cambiar con el advenimiento de nueva evidencia científica de mayor

calidad metodológica

2 A Débil recomendación- Evidencia científica de

alta calidad metodológica

Las ventajas o beneficios quedan balanceados con

los riesgos

ECAs sin importantes limitaciones metodológicas o



Débil recomendación. La mejor conducta

puede diferir dependiendo de la

circunstancia articular del paciente o los valores sociales

2 B

Débil recomendación- Evidencia científica de

moderada metodológica

Las ventajas o beneficios quedan balanceados con

los riesgos

ECAs sin importantes limitaciones metodológicas o



Débil recomendación.

La mejor conducta puede diferir

dependiendo de la circunstancia particular del

paciente o los valores sociales

2 C

Débil recomendación- Evidencia científica de

baja calidad metodológica

Existe una incertidumbre en la estimación de los beneficios y

riesgos. Las ventajas o

beneficios podrían estar balanceados

con los riesgos

Estudios observacionales o serie

de casos

Muy débil recomendación.

Otras alternativas podrían ser igualmente razonables


MÓDULO PACIENTE CRÍTICO GESTIÓN TRANSFUSIONAL DEL PACIENTE CON SANGRADO MASIVO

1. Epidemiologia y Definición La mayoría de los casos de sangrado masivo se asocian al trauma. El trauma constituye la principal causa de muerte en el grupo de 1 a 44 años; y la hemorragia constituye la principal causa de muerte potencialmente prevenible en estos pacientes1. Entre las causas más frecuentes de sangrado masivo se encuentran, además del trauma, el sangrado gastrointestinal, la ruptura de aneurisma de aorta, la hemorragia obstétrica y los procedimientos quirúrgicos2. El abordaje de este tipo de sangrado en otros escenarios clínicos sigue fundamentalmente los mismos principios y será revisada en sus respectivas secciones.

La definición del sangrado masivo tiene como objetivo el reconocimiento temprano del mismo para poder abordarlo en el menor tiempo posible. Entre las definiciones más utilizadas se encuentran:

• La pérdida de una volemia (7% del peso corporal de un adulto u 8-9% en niños) o la transfusión de aproximadamente 10 unidades de glóbulos rojos en 24 horas3,4,5.

• El reemplazo del 50% de la volemia dentro de las 4 horas6.

• Un sangrado mayor de 150 ml por minuto4.

2. Fisiopatología del sangrado y las transfusiones masivas

El conocimiento de la fisiopatología del sangrado masivo y los cambios generados por las transfusiones resulta fundamental para el equipo que aborda al paciente. Los defectos hemostáticos en estos pacientes son dinámicos y tienen una patogenia multifactorial que involucra a la coagulopatía temprana asociada al trauma, las alteraciones del medio interno, la hipotermia, las transfusiones de los distintos componentes de la sangre y la infusión de cristaloides y coloides7. Aproximadamente un tercio de los pacientes que sufren un trauma en la vía pública manifiestan una coagulopatía al ingreso en el hospital8,9. Los pacientes con coagulopatía temprana asociada al trauma tienen significantemente peor pronóstico8,9,10. Este tipo de coagulopatía se asocia con activación sistémica de la anticoagulación e hiperfibrinolisis. Brevemente, el tejido lesionado por el trauma libera factor tisular local y sistémicamente, activando la coagulación en forma ineficiente. Este consumo masivo de elementos de la coagulación lleva a un cuadro similar a la coagulación intravascular diseminada. Además, la hipoperfusión derivada de la hipovolemia resulta en la expresión de trombomodulina en la superficie endotelial. El complejo trombina-trombomodulina activará la proteína C que inhibe a los factores V y VIII de la coagulación retrasando la formación de coágulo, y disminuye los niveles del inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1) lo cual aumenta los niveles de plasmina y genera hiperfibrinólisis11,12,13. En la hemorragia obstétrica la hiperfibrinólisis es el signo más prominente y se debe a los mecanismos anteriormente descriptos sumados a la atonía uterina, el abruptio placentea y el acretismo14,15,16,17.


Además de la coagulopatía temprana asociada al trauma y la hiperfibrinolisis, la coagulación se altera todavía más como resultado de la infusión de cristaloides, hemocomponentes y la anemia severa. Esta última reduce la hemostasia primaria al alterar la adhesión y agregación plaquetaria. Pero la administración de glóbulos rojos sin el agregado de factores de coagulación o plaquetas conduce a la coagulopatía dilucional y la trombocitopenia, y a alteraciones metabólicas como acidosis, hipocalcemia, hipercalemia e hipotermia. La acidosis y la hipocalcemia alteran la hemostasia. Además, la hipotermia se ha asociado con una disminución en la actividad plaquetaria y de los factores de la coagulación18,19,20,21,22,23. Todos estos factores contribuyen con el círculo vicioso de la “tríada letal” caracterizada por la acidosis metabólica persistente, la progresiva hipotermia y la coagulopatía refractaria24,25.

3. Medidas Efectivas para Transfusiones Apropiadas (META)

META 1 Se recomienda la implementación de un algoritmo de tratamiento basado en evidencia para el paciente con sangrado masivo, acorde a cada institución.

1C

La única forma de coordinar intrainstitucionalmente la atención de los pacientes con sangrado masivo es desarrollar un protocolo de transfusión masiva, basado en evidencia, adaptado a las capacidades y circuitos institucionales.

De esta forma se facilita la comunicación entre los diferentes efectores del equipo de salud, evitando las demoras en la atención clínica-quirúrgica, las pruebas de laboratorio y la disponibilidad de componentes de la sangre. La aplicación de estos protocolos ha demostrado mejorar la sobrevida de estos pacientes y reducir las tasas de complicaciones26. La desviación fuera del algoritmo de trabajo ha incrementado el número de transfusiones y la morbimortalidad hasta 3 veces27.

El desarrollo, implementación y mejoramiento continuo de estos protocolos requiere la colaboración de las diferentes especialidades, mejorando el diálogo y entendimiento entre las mismas.

META 2 Se recomienda la detección rutinaria de la alteración de la coagulación asociada a sangrado masivo mediante la determinación temprana y repetida del: tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activada (KPTT),fibrinógeno y recuento de plaquetas. Los métodos de viscoelasticidad han demostrado ser efectivos para guiar la terapia hemostática en la urgencia.

1C

En todo paciente con sangrado masivo se deben realizar mediciones de laboratorio de coagulación tempranas y frecuentes que incluyan TP, KPTT, fibrinógeno y plaquetas para detectar a aquellos que presenten coagulopatía o estén en riesgo de presentarla.

Especial importancia tiene el nivel de fibrinógeno y recuento plaquetas. Se debe recordar que el TP y KPTT solo detectan la fase de iniciación de la coagulación, que solo representa el 4% del total de la trombina formada28. De esta manera, es posible que los exámenes de coagulación estándar sean normales cuando el verdadero estado hemostático del paciente no lo es29,30,31,32. El método más empleado para medir fibrinógeno, el método de Clauss, sobreestima significantemente las concentraciones de fibrinógeno en pacientes que han sido reanimados con coloides33.

Si se dispone, se recomienda el uso de métodos de viscoelasticidad para detectar, caracterizar y guiar el


tratamiento de los pacientes con sangrado masivo que presenten coagulopatía,

La demora en la detección de la coagulopatía puede influenciar los resultados finales, mientras que tromboelastografía ha demostrado reducir significantemente los tiempos comparada con las pruebas de laboratorio estándar, ahorrando entre 30 y 60 minutos31,34,35. Asimismo, las variables tempranas de la firmeza del coágulo obtenidas mediante métodos de viscoelasticidad han demostrado ser buenos predictores de la necesidad de transfusión masiva, de incidentes trombóticos y tromboembólicos, y de mortalidad31,32,36,37,38,39,40. De esta manera se puede obtener una monitorización completa y rápida de la coagulación que identifique los objetivos a tratar con la terapia hemostática.

Sin embargo, los métodos de viscoelasticidad poseen algunas limitantes que deben tenerse en cuenta. La tromboelastografía no distingue claramente entre las coagulopatías causadas por dilución de las causadas por trombocitopenia, mientras que la tromboelastometría diferencia estas dos situaciones. Por lo tanto, el uso de tromboelastometría puede ayudar a evitar transfundir plaquetas innecesariamente cuando en realidad la sustitución de fibrinógeno pueda ser lo más adecuado41. Ambos métodos fallan en la detección de la disfunción plaquetaria debida a drogas antiplaquetarias. En esos casos, pueden emplearse monitores de función plaquetaria como la agregometría como soporte a los de viscoelasticidad42,43.

Se recomienda instaurar una terapia hemostática guiada por objetivos determinados por los parámetros del laboratorio de coagulación o los métodos de viscoelasticidad.

META 3 Se recomienda el monitoreo de los niveles de calcio ionizado y el mantenimiento de esos niveles dentro de límites normales en todo paciente durante una transfusión masiva.

1C

Mantener niveles normales de calcio ionizado resulta fundamental para el correcto funcionamiento de la hemostasia y del sistema cardiovascular, por lo que se recomienda su medición y el tratamiento de la hipocalcemia en todo paciente con sangrado crítico que requiere transfusión masiva.

La presencia de hipocalcemia es un hecho frecuente en el contexto de una transfusión masiva, y puede perpetuar o agravar el sangrado44. Esto se debe a la presencia de citrato en las unidades de componentes de la sangre para evitar su coagulación durante el almacenamiento La administración de una gran dosis de citrato durante una transfusión masiva, sumado a la hipoperfusión hepática y renal (lugar de metabolización del citrato), aumentan sus niveles en plasma y generan hipocalcemia como consecuencia.

META 4 Se recomienda mantener un nivel de hemoglobina de 7 a 9 g/dl. 1C

El transporte de oxígeno hacia los tejidos es el producto del flujo sanguíneo y el contenido arterial de oxígeno, que está directamente relacionado con la concentración de hemoglobina (Hb). Un descenso marcado de la Hb puede generar hipoxia tisular. Sin embargo, la respuesta a la anemia normovolémica aguda, que incluyen cambios en el gasto cardíaco y en los flujos tanto de la macro como la microcirculación, está relacionada con la capacidad de adaptación a la anemia y la consecuente compensación del descenso en los niveles de hemoglobina. En pacientes con sangrado masivo, la concentración de hemoglobina debe interpretarse en el contexto del estado hemodinámico y la perfusión tisular.

No hay hasta la fecha trabajos controlados y aleatorizados que comparen regímenes transfusionales restrictivos versus liberales en pacientes con sangrados críticos que requieran transfusiones masivas. Existe un subanálisis del TRICC trial45 que observa 203 pacientes traumatizados46. Un régimen transfusional restrictivo (Hb <7,0 g/dl) resultó en menor cantidad de transfusiones comparado con un régimen transfusional liberal (Hb <10 g/dl) y aparenta ser seguro. Turan y compañía47 observaron que en 5.143 pacientes que habían recibido por lo menos


5 unidades de glóbulos rojos en el intraoperatorio de cirugía no cardíaca la tasa de mortalidad (a 30 días) fue del 17% y las complicaciones mayores se dieron en más del 50% de los casos, entre las que se encuentran la injuria pulmonar, las infecciones sistémicas y de la falla renal. Se ha observado que existe un 6% de riesgo de desarrollar distréss respiratorio agudo por cada unidad transfundida en las primeras 24 horas48.

A pesar de la falta de evidencia de alta calidad sobre el nivel de Hb tolerable en la injuria cerebral traumática, en muchos centros estos pacientes son transfundidos para alcanzar un nivel de Hb de aproximadamente 9 g/dl basándose en un aumento global en la oxigenación cerebral consecutivo a un aumento en los niveles de Hb49,50.

Se debe tener en cuenta también que los eritrocitos mejoran la hemostasia a través de su efecto reológico que margina las plaquetas y colaborando con el tamaño del coágulo51,52,53,54. Las reducciones moderadas del hematocrito no parecen alterar significativamente la coagulación55,56. Sin embargo, el nivel óptimo de hematocrito o de Hb para sostener una buena hemostasia en el paciente con sangrado masivo es poco claro.

Aunque la transfusión de glóbulos rojos puede salvar vidas en pacientes con sangrado crítico, se asocia con riesgos potencialmente importantes. Los protocolos de transfusión masiva deben estar destinados a coordinar y guiar la terapia de reemplazo minimizando al máximo posible la exposición a transfusiones innecesarias.

META 5 Se recomienda la administración inicial de plasma en pacientes con sangrado masivo. La transfusión de plasma debe ser evitada en todo paciente que no tenga un sangrado masivo.

1B

En el sangrado masivo asociado al trauma, la resucitación inicial busca el control del daño y como objetivo principal tratar la coagulopatía aguda al restituir los factores de coagulación. Sin embargo se debe tener en cuenta que el PFC tiene aproximadamente un 70% del nivel normal de todos los factores de coagulación, con una gran variabilidad entre las distintas preparaciones y que conservan citosinas y otras proteínas inflamatorias57.

La hiperfibrinolisis que caracteriza a la coagulopatía aguda asociada al trauma también disminuye los niveles de factor V que es sensible a los efectos de la plasmina y de la proteína C58. La única fuente de factor V que existe actualmente es el plasma, por lo que parece razonable su transfusión en los casos de sangrado masivo asociado a trauma.

En pacientes con sangrado crítico que requieran transfusión masiva se sugiere administrar plasma a dosis inicial de 15 ml/kg. Luego de una dosis inicial, el momento indicado para la administración de PFC estará guiado por los resultados de las prueba de TP y KPTT (>1.5 veces del normal). La transfusión de PFC también podría estar indicada cuando, debido a que una pérdida rápida (superior a 100 mL/min) de la volemia hubiera sido reemplazada por cristaloides, coloides o CGR y/o cuando no hay suficiente tiempo para obtener los resultados de las pruebas de laboratorio mencionadas. Asimismo el uso de PFC debería ser considerado en situaciones de riesgo significativo de alteración de la hemostasia (shock hemorrágico, hipotermia, acidosis, existencia previa de coagulopatía o insuficiencia hepática)4,59.

Se debe tener en cuenta que el uso de plasma se ha asociado con un incremento en la incidencia de falla multiorgánica, distrés respiratorio agudo, sobrecarga cardíaca asociada a transfusiones (TACO), infecciones, y que la tasa de complicaciones aumenta a medida que aumenta la dosis de plasma transfundida60,61,62. Como con todos los productos sanguíneos, existe riesgo de incompatibilidad ABO, transmisión de infecciones y reacciones alérgicas, entre otras. La injuria pulmonar aguda asociada a transfusiones (TRALI) es una efecto adverso severo y el plasma es el componente que más frecuentemente la produce63,64,65,66,67.


META 6 Se recomienda administrar concentrados de plaquetas para mantener un recuento

mayor a 50 × 109/l. 1C

Se sugiere administrar plaquetas para mantener un recuento mayor a 100 × 109/l en paciente con sangrado continuo y/o trauma encefálico.

2C

Los CP deberían ser administrados para corregir la coagulopatía clínica asociada a la disminución del recuento de plaquetas o la causada por la disfunción de las mismas. Debe tenerse en cuenta que el recuento de plaquetas disminuirá en la mayoría de los pacientes masivamente transfundidos pero que el sangrado no siempre es consecuencia de la trombocitopenia. Las recomendaciones basadas en consenso de expertos establecen que en pacientes con sangrado activo debería mantenerse un recuento de plaquetas de 50 x 109/L. Si la injuria incluye al politraumatismo o al traumatismo craneoencefálico sugieren mantener un recuento de plaquetas por encima de 75 x 109 /L1 68,69 .

META 7 Si posteriormente, se va a administrar más plasma, se sugiere una relación transfusional glóbulos rojos : plasma (PFC:CGR) de por lo menos 1:2.

2C

Numerosos trabajos26,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80, revisiones sistemáticas81,82,83,84 y meta-análisis85,86 han abordado el impacto de la relación transfusional PFC:CGR. Sin embargo estos estudios tienen serias limitaciones: ninguno es randomizado y controlado, son retrospectivos, muy heterogéneos y con potenciales confundidores. Todos concuerdan en que las relación transfusional PFC:CGR ES beneficiosa, pero la proporción óptima no puede identificarse con el nivel de evidencia existente. Se ha observado, mediante el análisis con tromboelastometría que el máximo efecto hemostático se produce con relaciones PFC:CGR de entre 1:2 y 3:487. Relaciones mayores generan hemodilución que llevan a un descenso del hematocrito, del recuento plaquetario y de los factores de coagulación, deteriorando la hemostasia88. En ese sentido, Bhangu y compañía85 sostienen que no hay beneficios de las relaciones 1:1 por sobre las 1:2. En un reciente ensayo no se observaron diferencias significativas en cuanto a mortalidad a 24 horas y 30 días entre pacientes con sangrado masivo asociado al trauma quienes se transfundían con una relación 1:1:1 comparados con aquellos transfundidos con relación 1:1:2. En aquellos transfundidos con relación 1:1:1, las unidades transfundidas fueron en mayor número y alcanzaron un control de la hemostasia en mayor proporción y menos murieron por exanguinación89.

La evidencia surgida de los trabajos74,77,90,91 y meta-análisis92 que analizan la administración de relaciones transfusionales plaquetas:CGR altas, especialmente en el contexto del trauma, es insuficiente y controversial.

META 8 Se sugiere el tratamiento inicial con una dosis de concentrado de fibrinógeno de 3-4 g o crioprecipitado. Posteriormente realizar la indicación de acuerdo al seguimiento de los niveles de fibrinógeno plasmático o a los resultados tromboelastográficos.

2C

El fibrinógeno es el componente final de la cascada de coagulación y ligando para la agregación plaquetaria, y por lo tanto es la clave para una correcta coagulación y función plaquetaria52,93. La fuerza del coágulo aumenta en forma directamente proporcional a la concentración de fibrinógeno94. La hipofibrinogenemia es una hallazgo habitual en todo paciente con sangrado crítico y coagulopatía25,95. Durante un sangrado severo, el fibrinógeno es el factor de la coagulación que alcanza sus niveles críticos más tempranamente, y el riesgo de


sangrado es mayor cuando las concentraciones de fibrinógeno se encuentran por debajo de 1,5-2,0 g/l16,70,96

,97,98,99,100,101.

Las revisiones sistemáticas83,102 que comparan el uso de PFC con la administración de concentrado de fibrinógeno han observado mejores resultados con este último. Sin embargo mejor calidad de evidencia para determinar el verdadero beneficio. Considerar su administración: (1)En una etapa inicial, como primera línea de fuente de fibrinógeno (manejo de la hipofibrinogenemia dilucional: < 1g/L ); (2) Luego de la administración de PFC (si la hipofibrinogenemia es persistente); (3) Cuando el nivel de fibrinógeno es desproporcionadamente bajo en relación con los otros factores (como ocurre en la fibrinógenolisis).

Las concentraciones de fibrinógeno se encuentra fisiológicamente aumentadas durante el embarazo, de modo que se sugiere mantener niveles más elevados en estas pacientes. Durante la hemorragia postparto, la concentración de fibrinógeno es el único predictor independiente asociado con el progreso hacia un sangrado severo, con un riesgo aumentado para niveles entre 2 y 3 g/l y multiplicado 12 veces si su nivel es <2 g/l16,101. Una concentración de fibrinógeno <2 g/l tiene un valor predictivo positivo para sufrir una hemorragia postparto severa del 100%100.

META 9 Se recomienda la administración de ácido tranexámico lo más temprano posible en pacientes con trauma que presenten sangrado o tengan riesgo de presentar una hemorragia significativa.

1A

El reciente estudio denominado CRASH-2 trial103, que incluyó 20.211 pacientes traumatizados con o en riesgo de hemorragia significativa, demostró una significativa reducción en la mortalidad a las 4 semanas sin efectos adversos asociados. Un análisis avanzado del CRASH-2104 mostró que el tratamiento temprano (≤1 hora desde la injuria) redujo significativamente el riesgo de muerte por sangrado (RR 0,68, IC 0,57-0,82; p <0.0001), así como el tratamiento instaurado entre 1 y 3 horas después de la injuria también redujo el riesgo de muerte por sangrado (RR 0.79, IC 0.64-0.97; p = 0.03) en comparación con placebo. Sin embargo, el tratamiento dado más allá de las 3 horas parece incrementar el riesgo de muerte por sangrado (RR 1.44, IC 1.12-1.84; p = 0.004), por lo que no se recomienda administrar ácido tranexámico más allá de ese período.

Por su espectro de seguridad, el ácido tranexámico debería considerarse en pacientes con trauma que presentan sangrados no mayores105. Es más, su uso debería tenerse en cuenta en contexto de sangrado perioperatorio de pacientes no traumatizados106,107. Un análisis de la costo-efectividad ha demostrado que la administración de ácido tranexámico a pacientes con trauma y sangrado es muy costo efectiva en ámbitos de ingresos bajos, medios y altos108. Como consecuencia de los desenlaces del ensayo CRASH-2, el ácido tranexámico ha sido incorporado en protocolos de tratamiento de trauma a nivel mundial y ha sido incluido en la lista de medicinas esenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Con respecto a pacientes pediátricos y a pacientes en contexto de hemorragia obstétrica, hay estudios más pequeños y más débiles metodológicamente, que han sugerido la eficacia del ácido tranexámico en estas poblaciones 109,110,111 .

La dosis en pacientes adultos es de 1 g de carga en 10 minutos seguido de una infusión de 1 g en 8 horas.

En caso de no disponer de ácido tranexámico, puede emplearse ácido ε-aminocaproico en su lugar a dosis de 150 mg/kg de carga y luego una infusión de 15mg/kg/h hasta que el sangrado disminuya o se detenga.

META 10 La administración de desmopresina (0,3 μg/kg) esta sugerida solo para pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios o con enfermedad de von Willebrand.

2C

El uso de desmopresina debe considerarse en pacientes con enfermedad de von Willebrand o en tratamiento con antiagregante, pero no se debe usar rutinariamente en los pacientes con sangrado crítico.


La desmopresina es el tratamiento de primera elección en el sangrado de los pacientes con enfermedad de von Willebrand112. Dos meta-análisis lograron demostrar una tendencia hacia o una leve reducción del sangrado perioperatorio en pacientes sin enfermedad de von Willebrand113,114.

META 11 Se recomienda el uso temprano de concentrado de complejo protrombínico para la reversión de emergencia de los anticoagulantes orales vitamina-K dependientes.

1B

Podrían utilizarse también en el paciente con sangrado masivo y con signos tromboelastométricos de iniciación de la coagulación prolongada.

2C

La reversión de emergencia de todo paciente en tratamiento con anticoagulantes orales vitamina-K dependientes debería realizarse mediante la administración de concentrado de complejo protrombínico. En todo paciente con sangrado crítico y signos tromboelastométricos de iniciación de la coagulación prolongada, se pueden administrar concentrados de complejo protrombínico como parte de la terapia guiada por objetivos.

No hay grandes trabajos randomizados y controlados que apoyen el uso de concentrado de complejo protrombínico fuera de su administración para la rápida reversión de los anticoagulantes vitamina-K dependientes115. La administración de concentrado de complejo protrombínico guiado por tromboelastometría parece ser un instrumento útil en el sangrado asociado al trauma13,116,117,118,119.

El uso de concentrado de complejo protrombínico conlleva un riesgo de trombosis venosa y arterial, por lo que su uso debe ser sopesado ante la necesidad de una rápida reversión de la anticoagulación120,121. En los pacientes en quienes se ha administrado, se recomienda iniciar tromboprofilaxis lo antes posible.

META 12 Considerar el uso de factor VII activado recombinante en el sangrado masivo que persiste a pesar de haber aplicado todas las medidas hemostáticas.

2C

La administración de factor VII activado recombinante dentro de un protocolo de transfusión masiva debe considerarse cuando todas las medidas convencionales médicas y quirúrgicas han fracasado en el control del sangrado crítico.

La administración de factor VII activado recombinante debe considerarse solo cuando la primer línea de tratamiento hemostático quirúrgico y médico ha fracasado. Se debe corregir la acidosis, la hipotermia y la hipocalcemia; garantizar un hematocrito >24%, plaquetas >50 × 109/l y fibrinógeno >1,5-2,0 g/l, y haber utilizado antifibrinolíticos122.

Hay pocos estudios de buena calidad123,124,125,126. Muestran una reducción en el uso de hemocomponentes pero no han demostrado una reducción en la mortalidad. La dosis recomendada en el tratamiento del sangrado masivo es de 200 μg/kg inicial, seguido de 100 μg/kg administrados a 1 y 3 horas luego de la primer dosis. Sin embargo otros sugieren que una dosis menor es igualmente efectiva, administrando una dosis inicial de 120 μg/kg (100-140 μg/kg) y, si se requiere, repetir una segunda y tercer dosis123. El uso de factor VII activado recombinante conlleva un riesgo aumentado de eventos tromboembólicos127. Sin embargo en la coagulopatía asociada al trauma demostró ser seguro126.


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guías nacionales para el uso apropiado de los componentes ... · por otra parte fue indispensable...

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