Guía para la sedo-analgesia en la reducción de fracturas y luxaciones en el Servicio de Urgencias, área de traumatología de urgencias del Hospital General Universitario de Alicante. Actualización Diciembre 2011

Definición: Sedación es el estado de transición entre el individuo consciente y la pérdida de consciencia. Esta transición se produce como un continuo, sin etapas intermedias. Si a la sedación se le asocia a una inhibición del estímulo doloroso hablaremos de sedoanalgesia. La “sedación ligera o consciente” implica una mínima depresión del nivel de consciencia, mantenimiento de la vía aérea permeable y capacidad de responder a un estímulo verbal o físico. En la “sedación profunda” el paciente no recupera el nivel de consciencia con dichos estímulos, además puede acompañarse de una depresión de los reflejos protectores así como de la imposibilidad de mantener la vía aérea permeable. Los estados de sedación forman un espectro continuo desde la simple analgesia o sedación ligera hasta la anestesia general. Cualquier agente sedante permite alcanzar niveles de sedación de distinta profundidad en función de la dosis utilizada. Objetivos de la realización de sedo-analgesia en urgencias: Conseguir un control seguro del dolor y la ansiedad, proporcionar cierto grado de amnesia, evitar los movimientos del paciente durante la realización de distintas maniobras y minimizar la respuesta al estrés del paciente. Todo ello, para intentar que el paciente tolere un procedimiento desagradable, mientras mantiene una

adecuada función cardiorrespiratoria y la capacidad de respuesta ante una orden

verbal o estimulación táctil leve, que corresponde al nivel 3-4 de la escala de Ramsay o al llamado “nivel de sedación y analgesia moderada” por la Sociedad Americana de Anestesiología.

La indicación de sedación y su grado, en el área de urgencias de traumatología, se hará en todos aquellos pacientes que vayan a ser sometidos a procedimientos dolorosos y que no cumplan ninguna de las contraindicaciones

Contraindicaciones absolutas para realizar sedación en urgencias:

- Rechazo del paciente o familiar responsable

- Insuficiencia respiratoria crónica tratada o no con o2 domiciliario.

- EPOC moderado grave.

- Insuficiencia cardiaca grado III– IV de la NYHA

- Síndrome de apnea del sueño

- Enfermedades neurológicas: miastenia gravis, ELA,

- TCE asociado

- Inestabilidad hemodinámica.

- Obesidad mórbida

- Dismorfia facial

- Gestación

- Intoxicaciones por alcohol u otros tóxicos

- Alergias medicamentosas que incluyan los fármacos necesarios para realizar la sedación.

Contraindicaciones relativas

- Insuficiencia renal. Insuficiencia hepática Realizar ajuste de dosis (Anexo IV).

- Retraso mental

- Deterioro cognitivo

- Epilepsia ( evitar propofol)

- Alérgicos a huevo y aceite de soja ( evitar propofol)

La sedo-analgesia en pacientes con fracturas abiertas y luxaciones en el servicio de urgencias y que se realizan en el propio servicio se considera un procedimiento de urgencia no demorable; si el procedimiento admite un grado de demora o el médico de urgencia de traumatología decide que debe ser valorado por un especialista en COT, dicho procedimiento queda bajo la responsabilidad de un médico de COT y se deberá valorar su realización en un quirófano bajo la supervisión de un anestesista y previa consulta con éste.

Material necesario para realización de la sedación.

- Branulas para acceso venoso periférico.

- Suero fisiológico 0.9%

- Carro de paradas con monitor desfibrilador, capnógrafo.

- Material necesario para el manejo de la vía aérea y la RCP (AMBU, sondas, tubos endotraqueales, laringoscopio...).

- Medicación: morfina , fentanilo, midazolam , propofol, adrenalina , atropina, flumazenilo , naloxona, metoclopramida, ranitidina, omeprazol y granisetrón ( kytril), metil-prednisolona, amiodarona, nitroglicerina (

comprimidos), efedrina, succinilcolina

- Fuente de oxigeno y VMK con reservorio, CPAP

- Aspirador

Procedimiento en urgencias:

1. Detección del paciente a incluir en el protocolo por parte de los médicos de de urgencias de traumalogía.

2. Se acostará al paciente en cama de área de trauma.

3. Se contacta con enfermera del área de traumatología ( anexo I)

4. Colocación de acceso venoso periférico por enfermera del área de trauma, del calibre 18 G si es posible. Toma de constantes. Peso del paciente si es

posible.

5. Administración de suero fisiológico y analgesia, si la precisa, con AINES, infiltración con local y cloruro mórfico o fentanilo iv.

6. Realización por parte del médico del área de urgencias de trauma de anamnesis completa, quedando reflejados en la historia clínica:

a. Los antecedentes personales,

b. Alergias medicamentosas y alimentarias,

c. Medicación habitual,

d. Hora de la ultima ingesta,

Este aspecto aunque suele pasar desapercibido es probablemente de las cosas mas importantes en relación con la morbilidad que un mal manejo de la misma puede condicionar.

Las recomendaciones actuales son: Líquidos claros 2h y en el resto de las circunstancias 6 h.

De estas recomendaciones se excluyen:

-Pacientes con cuadros oclusivos o suboclusivos en los que la colocación de una sonda nasogástrica es mandataria.

- Embarazadas de mas de 20 semanas y hasta 24 horas después del parto

- Hernia de hiato o reflujo gastro-esofágico

- Pacientes con náuseas o vómitos

- Obesos mórbidos IMC >35

-Diabéticos

Si se considera paciente de riesgo trasladar al quirófano previa consulta con el Servicio de Anestesia y C.O.T.

e. Constantes y exploración física completa

7. Solicitud por parte del médico urgencias de traumatología de preoperatorio a todos los pacientes a excepción de pacientes jóvenes (40 años) sin enfermedades de base ( hemograma , bioquímica básica, estudio de

coagulación , rx de tórax y EKG)

8. Se rellena la hoja de recogida de datos del protocolo (anexo II)

9. En el caso de que cumpla los criterios para ser incluido en el protocolo, se le informará de la posibilidad de recibir sedación para realizar el procedimiento y se le explicarán los riesgos y beneficios esperados, si el paciente o el familiar responsable están conformes firmarán el

consentimiento informado (anexo III).

10. Se determinará la hora a la que se va a realizar el procedimiento según las posibilidades de organización del servicio y las circunstancias personales del paciente (fundamentalmente hora de la ultima ingesta y tóxicos).

Según se vaya a realizar en horario de mañana, tarde o noche, se actuara de la siguiente manera:

- Mañanas en día laborable: el médico adjunto de urgencias traumatológicas contactará con el médico de triaje y se asignará un médico adjunto de urgencias generales que será el apoyo durante la realización de la sedación.

- Tardes en día laborable: se contactará con médicos del turno de tarde que decidirán entre ellos quien es el que se encargará de apoyar en el área de trauma durante la realización de la sedación.

- Noches y fines de semana: se contactara con médicos de guardia del área médica para que decidan quién es el que apoya al médico del área de urgencias de traumatología durante la sedación.

11.11.11.11. Administrar fármacos para:

a.- reducir la acidez:

i. Ranitidina 50 mg u Omeprazol 40mg

ii. Citrato Sódico 30 ml 0,3 M iv 30 minutos antes

b.- reducir el volumen gástrico:

Metoclopramida 10 mg i.v 90 minutos antes

12. En el momento de realizar la técnica se pasará al paciente en su cama a la “Sala de yesos de Trauma”.

13. Se inicia monitorización del ritmo cardiaco, TA, Sat O2.

14.14.14.14. Administración de O2 con ventimask al 100% o 02 con reservorio durante al menos 3 minutos o bien 8 respiraciones profundas durante 60 segundos. (De esta forma se Pre-oxigena al paciente para evitar la hipoxemia, en caso de Obesos mórbidos se puede llegar a usar Ventilación no Invasiva)

15.15.15.15. En este procedimiento debe existir una persona EXCLUSIVAMENTE dedicada a la sedación del paciente (médico adjunto del servicio de urgencia generales con conocimientos y experiencia en el manejo de la vía aérea y la reanimación avanzada

Analgesia: Administrar analgesia:

• Si no se ha administrado antes o

• Si han transcurrido más de 2 horas desde la administración de

fentanilo o mas de 4 horas de la administración de cloruro mórfico,

Analgesico a administrar: Cloruro mórfico o fentanilo iv. Las siguientes dosis son ABSOLUTAMENTE ORIENTATIVAS y dependerá en gran medida del peso y la edad del paciente.

- Cloruro mórfico, (ampollas de 10 mg); Se administran 5 mg iv en bolo ( diluir 1 ampolla con 9 cc de SF 0.9% y administrar 5 cc)

- Fentanilo: ampollas de 0.05 mg/ ml con 3 ml (0.15 mg); administramos 2 ml (0.10 mg) en 100 ml de SF 0.9% o en bolo iv.

Sedación con midazolam o propofol según las siguientes dosis: Las siguientes dosis son ABSOLUTAMENTE ORIENTATIVAS y dependerá en gran medida del peso y la edad del paciente

- Midazolam ampollas de 5 y 15 mg. Se administraran bolos de 2 mg. iv, administrando dosis suplementarias de 1 mg iv hasta

conseguir el nivel de sedación deseado.

- Propofol: ampollas al 1% con 10 mg por ml ( 20 ml – 200 mg./ ampolla) en dosis de 0.5 mg./Kg de peso iv.- ver ficha técnica

adjunta-

Las tasas de administración de PROPOFOL para obtener sedación en intervenciones

quirúrgicas y técnicas diagnósticas, deberán ser establecidas individual y

gradualmente de acuerdo con la respuesta clínica del paciente.

La mayoría de los pacientes requerirán dosis de 0,5 a 1 mg/kg durante 1 a 5 minutos

para iniciar la sedación.

El mantenimiento de la sedación puede obtenerse regulando la administración de la

perfusión de PROPOFOL en función del nivel de sedación deseado; la mayoría de los

pacientes requieren una tasa de perfusión entre 1,5 y 4,5 mg/kg/h. En adición a la

perfusión, si se requiere un incremento rápido en la profundidad de la sedación, se

puede administrar por inyección en bolus de 10 a 20 mg

16.16.16.16. Fundamental tener preparadado el carro de vía aérea revisado, especialmente los dispositivos necesarios para soporte ventilatorio básico y avanzado ( Ambú, Cánula de Mayo, Mascarilla laríngea, Tubos orotraqueales y laringoscopio con luz y fármacos (Efedrina, Antagonistas y relajantes musculares, succinilcolina)

17.17.17.17. Debe vigilarse estrechamente por el médico adjunto que supervisa la

sedación el nivel de conciencia, la ventilación pulmonar, la saturación de oxígeno por pulsioximetría, la frecuencia cardíaca y la tensión arterial (cada 5 minutos), monitorización electrocardiográfica.

18. Realización de técnica que precise por médico de área de trauma

(reducción de fractura o luxación)

19. Tras realización de la reducción de la fractura o luxación, se mantiene vigilancia médica hasta que se despierta; una vez despierto pasa a sala de radiología para la realización de radiografía postprocedimiento, y de ahí a un box con monitorización (EKG, TA y Sat o2) donde permanecerá con

fluidoterapia y dieta absoluta hasta recuperación completa.

20. La vigilancia es encomendada a personal de enfermería sólo cuando el paciente está consciente, responde a órdenes verbales, tiene una puntuación en escala visual analógica (EVA) < 3, mantiene buen patrón respiratorio y Saturación de O2 > 95%.

21. El alta domiciliaria es responsabilidad del médico especialista que realiza el procedimiento diagnóstico y/o terapéutico.

22. El paciente debe estar acompañado si es posible, por un adulto responsable y debe entender las instrucciones post-procedimiento. Dichas instrucciones incluirán información apropiada sobre (anexo iv).

CRITERIOS DE ALTA : (SEGÚN LA ESCALA DE ALDRETE) • Neurológicos

- Completamente despierto - Orientado temporoespacialmente - Responde a órdenes verbales

• Respiratorios - Saturación O2 > 95% en condiciones basales o - Saturación no inferior al 10% del valor previo

• Hemodinámicos

- Presión arterial y frecuencia cardiaca dentro de los valores normales o +/- 20% de los valores previos

• Movilidad - Recuperación de la capacidad de ambular al nivel previo

• Ausencia de síntomas como: - Náuseas o vómitos persistentes no tratables con medicación vía oral - Cefalea intensa - Sensación de inestabilidad - Dolor intenso

CRITERIOS DE INGRESO NO PREVISTO • Neurológicos

- Retraso prolongado del despertar • Respiratorios

- Hipoventilación - Evidencia o sospecha de broncoaspiración - Laringoespasmo o broncoespasmo refractario a broncodilatadores

• Hemodinámicos - Hipertensión refractaria al tratamiento - Aparición de arritmia cardiaca - Presencia de isquemia miocárdica

• Derivados del procedimiento - Nauseas o vómitos que precisen tratamiento endovenoso - Aparición de cualquier complicación grave derivada de la anestesia o

del procedimiento que a juicio de los especialistas responsables requiera monitorización prolongada o tratamiento hospitalario.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES Nauseas y vómitos:

• Se administrara una ampolla de metoclopramida iv (10 mg. iv), si no se ha administrado previamente.

• En el caso de persistencia de sintomatología o administración previa de metoclopramida , se administrara granisetrón 1 mg diluido en 100 ml de SF 0.9%

Bradicardia:

• Se administrará atropina iv a dosis de o.5 mg iv repetibles a hasta dosis máxima de 3 mg.

Depresión respiratoria Soporte ventilatorio mediante Ambú y pedir ayuda

SEDOANALGESIA EN EL AREA DE TRAUMATOLOGIA DE URGENCIAS

(ANEXO I)

Nombre Numero de historia / SIP Edad Sexo

Criterios de exclusión Si alguna respuesta es SI queda excluido del protocolo

Alergias medicamentosas o alimentarias que influyan en los fármacos necesarios para realizar la

sedación…………………………………………………………………………………………………………….. SI NO

EPOC moderado /grave……………………………………………………………………………………….. SI NO

Insuficiencia cardiaca grado III– IV de la NYHA………………………….………………………… SI NO

Insuficiencia respiratoria crónica tratada o no con o2 domiciliario. …………………… SI NO

Síndrome de apnea del sueño……………………………………………………..……………………… SI NO

Enfermedades neurológicas: miastenia gravis, ELA……………………..………………………. SI NO

TCE asociado……………………………………………………………………………………………………….. SI NO

Inestabilidad hemodinámica……………………………………………………………………………….. SI NO

Obesidad mórbida……………………………………………………………………..………………………… SI NO

Dismorfia facial……..…………………………………………………………………..……………………….. SI NO

Gestación…………………………………………………………………………………..……………………….. SI NO

Intoxicación etílica o por otras drogas………………………………………………………………….. SI NO

Rechazo del paciente o familiar responsable……………………………..……………………….. SI NO

ANTECEDENTES PERSONALES DE INTERES: (RODEAR LO QUE PROCEDA)

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS:_______________________________________________

ALERGIAS ALIMENTARIAS: ___________________________________________________

HTA

DISLIPEMIA

DIABETES MELLITUS

CARDIOPATIA ISQUEMICA

INSUFICIENCIA CARDIACA

EPOC

ASMA

OTRAS NEUMOPATIAS:……………………………

INSUFICIENCIA RENAL

INSUFICIENCIA HEPATICA

DEMENCIA /RETRASO MENTAL

HABITOS TOXICOS: ALCOHOL, DROGAS……………………………………….

TRATAMIENTOS HABITUALES:

BENZODIAZEPINAS_______________________________________________________

NEUROLEPTICOS_________________________________________________________

ANTIDEPRESIVOS_________________________________________________________

OPIACEOS______________________________________________________________

INDUCTORES ENZIMÁTICOS : FENITOINA , BARBITURICOS , RIFAMPICINA, CARBAMACEPINA

PROCEDIMIENTO POR EL QUE PRECISA SEDACION:

Hora de la última ingesta: Hora POSIBLE de la sedación:

FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO ( RODEAR LO QUE PROCEDA):

SI NO

MEDICACION UTILIZADA ( RODEAR LO QUE PROCEDA)

ANALGESIA:

MORFINA / FENTANILO HORA: ________________ DOSIS:______________

HORA: ________________ DOSIS:______________

HORA: ________________ DOSIS:______________

HORA: ________________ DOSIS:______________

HORA: ________________ DOSIS:______________

HORA: ________________ DOSIS:______________

SEDACIÓN:

MIDAZOLAM / PROPOFOL HORA: ________________ DOSIS:______________

HORA: ________________ DOSIS:______________

HORA: ________________ DOSIS:______________

HORA: ________________ DOSIS:______________

HORA: ________________ DOSIS:______________

HORA: ________________ DOSIS:______________

HORA: ________________ DOSIS:______________

OTROS:

Metoclopramida HORA: ________________ DOSIS:______________

Granisetron- Kytril HORA: ________________ DOSIS:______________

____________________ HORA: ________________ DOSIS:______________

____________________ HORA: ________________ DOSIS:______________

____________________ HORA: ________________ DOSIS:______________

____________________ HORA: ________________ DOSIS:______________

VALORACION NEURÓLOGICA

basal Al alta

Despierto

somnoliento

estuporoso

Nivel de conciencia

coma

Orientación Si/no

normal

Con ayuda

Silla de ruedas

Deambulación

encamado

otros

REACCIONES ADVERSAS/COMPLICACIONES:

Ajuste de dosis en insuficiencia renal y hepática (anexo IV)

INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS (anexo V) Todos los pacientes deben recibir instrucciones específicas relacionadas con el procedimiento al que han sido sometidos, que deben ser proporcionadas de forma verbal y escrita (la pérdida de memoria inmediata tras la sedoanalgesia puede evitar que se asimile la información si sólo se dan instrucciones verbales al paciente). De manera general los pacientes no deben:

- conducir, en las 24 horas posteriores al procedimiento - beber bebidas alcohólicas - tomar decisiones importantes - viajar, excepto en transporte público - utilizar maquinaria peligrosa - realizar deportes peligrosos o trabajos importantes - tomar sedantes que no sean los autorizados por el médico.

A. Cuidados. Se deben proporcionar instrucciones verbales y escritas claras acerca del control del dolor, cuidados (bañarse o lavarse, el cuidado de la herida y los problemas que pueden aparecer), movilización y actividades que puede realizar el paciente.

B. Medicación. Cuando se recomienda la toma de cualquier medicación el paciente debe tener muy claro qué debe tomar, la dosis y cuando.

C. Dieta. Recomendaciones dietéticas si son precisas, por escrito. D. Prohibición explícita de conducción de vehículos E. Presencia de adulto responsable acompañante F. Quien debe realizar el control del paciente ( traumatólogo de área, del

hospital o MAP) G. Cuando debe consultar en urgencias