CONVULSIONES NEONATALES

DATOS RELEVANTES PARA UN CONTEXTO ALARMANTE

Carolina Serrano Tabares

Pediatra UPB- Neuróloga Infantil UdeA

CUB-HGM

IMPORTANCIA • Patología frecuente

• Tratamiento adecuado

• Duración del tratamiento

• Factor de riesgo

• Difícil identificación

• Manejo TRADICIONAL

CONDICIONES CLINICAS ESPECIALES

• Ausencia de correlación clínica, alto índice de sospecha

• Dificultades interpretación EEG

• Anormalidades de significado incierto

• Difícil observación clínica

Ausencia de estado post ictal

Actividad interictal?

75% de las crisis son

netamente eléctricas

Actividad ictal

múltiple común

PRIMERA CRISIS 69 paciente sometidos a hipotermia

1eras 6 horas

55%

Estatus convulsivo 40%

CEE: 10%

CE: 90%

Primeras 48 horas

40%

Estatus convulsivo 60%

CEE: 5%

95%

Tardías

5%

CEE: 0%

100%

Convulsiones 85 %

Todos los pacientes estuvieron Monitorizados por mínimo 5 días Con aEEG

PRIMERA CRISIS

PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO FENOBARBITAL bolo de 15mg/k/día, sostenimiento 5mg/k/día max 8 mg/k/día

Resolución de crisis aisladas

10%

Resolucion de estatus convulsivo

0%

Inicio de estatus luego de crisis aisladas en

tratamiento

35%

Inducción de cambios esperables en aEEG por pulsos de la medicación 100%

PRIMERA CRISIS

SEGUNDA LINEA DE TRATAMIENTO FENITOINA bolo de 15mg/k/día, sostenimiento 5mg/k/día max 10 mg/k/día

Resolución de crisis aisladas

5%

Resolucion de estatus convulsivo

0%

Inicio de estatus luego de crisis aisladas en

tratamiento

13 %

Inducción de cambios esperables en aEEG por pulsos de la medicación 60%

PRIMERA CRISIS

TERCERA LINEA DE TRATAMIENTO LEVETIRACETAM

40-60 mg/k/día venoso

Resolución de crisis aisladas

93%

Resolucion de estatus convulsivo

100%

Inicio de estatus luego de crisis aisladas en

tratamiento

0 %

Todos los pacientes presentaban bajo voltaje continuo , ancho de banda <7 mcV

PRIMERA CRISIS

CUARTA LINEA DE TRATAMIENTO TOPIRAMATO

9 mg/k/día

Resolución de crisis aisladas

7%

Resolucion de estatus convulsivo

-

Inicio de estatus luego de crisis aisladas en

tratamiento

0 %

Vía sonda gástrica

MONITORIZACION Y SEGUIMIENTO

CRISIS ELECTROENCEFALOGRÁFICAS

Adquisición de la succión : semana 8

Gastrostomía: 14%

Resonancia: sin lesión cortical

Ausencia de seguimiento visual: 48%

Muerte: 15%

CRISIS CON CORRELACIÓN ELECTRCLÍNICA

Adquisición de succión: semana 3-5

Gastrostomía: o%

Resonancia: lesión cortical 62%

Ausencia de seguimiento visual: 52%

Muerte 4%

PATRON DE CRISIS TARDÍAS

3 pacientes

Ingreso tardío (remisión bajo condiciones desfavorables)

FACTORES DE RIESGO

Indicaciones Asfixia neonatal

Sepsis

Meningitis

Alteraciones metabólicas

Malformaciones cerebrales

Hemorragia peri-

intraventricular

Leucomalacia periventricular

Signos clínicos sugestivos

• Early electrographic seizures, brain injury, and neurodevelopmental risk in the very preterm infant. Zachary A. Vesoulis. Pediatric Research (2014) 75, 564–569 doi 2014

• Mortality Risk After Neonatal Seizures in Very Preterm Newborns

J Child Neurol October 2012 27: 1264-1269 2012 • Preterm infants with video-EEG confirmed seizures: Outcome at 30 months

of age

Francesco Pisani,Brain & Development, 2008-01-01, Volume 30, Issue 1, Pages 20-30

2008 • Neonatal seizures in preterm infants: clinical

outcome and relationship with subsequent epilepsy

F. Pisani,The Journal of Maternal–Fetal and Neonatal Medicine 2004;16(S2):51–53

2004

• 80% de los pacientes presentan mas de 1 tipo de crisis (15-112 pacientes )

• Ningún tipo se relaciona con desenlace

• Promedio de duración de crisis 1 minuto

• Mínimo dos episodios ictales

• Localización: cuadrantes posteriores

• 28% comienzan 48 horas de vida (< 29 sms)

– Pero la mayoría con latencia de hasta 1 semana

– 25% estatus epiléptico, 10% subclínico

– Mortalidad mayor

• < 32 semanas : 38.5%- 40%

• < 1500g : 42%- 55%

• Relacionado con el ritmo de fondo en el EEG

Frecuencia de presentación 22.5-42%

Mortalidad 40- 47%

Leucomalacia peri- intraventricular 24-25%

Epilepsia post neonatal 10-50%

Todos con discapacidad cognitiva y parálisis cerebral.

Neurodesarrollo

Lakshmi Nagarajan MD. Ictal Electroencephalograms in Neonatal Seizures: Characteristics and Associations . Pediatric Neurology.2011

EFECTO DE LAS CRISIS SOBRE EL CEREBRO EN DESARROLLO

Las consecuencias deletéreas dependen del momento del desarrollo neuronal en el que se presenten

LESION DIRECTA

Célula del RN con mecanismos inmaduros de apoptosis - Menor muerte neuronal - Células sobrevivientes no

reparables - Proceso pro inflamatorio

persistente - Lesión celular inducida por

actividad

LESION INDIRECTA

• “Up regulation” del

NKCC1

• Efecto pro-convulsivante

persistente

• Celulas activadas de

manera persistente en

áreas silente

• Circuitos aberrantes

• “Down regulation”

• Cambios moleculares con inestabilidd de accion

• Crisis o noxas repetitivas

CELULAS EN DIFERENTES ESTADOS DE MADURACIÓN

Efecto de las crisis sobre el cerebro neonatal

Disrupción del desarrollo neuronal

Inducción de reorganización sináptica

Alteración de plasticidad

Reorganización molecular de receptores y canales

Primer “Hit” para

incrementar el daño por

convulsiones mas adelante

Correlación electro clínica 9%Identificación

adecuada de crisis clínica : 50% de los casos

Identificación por personal médico igual

que otras profesiones

en salud

Conductas motoras anormales en neonatos

encefalopáticos

Liberación medular

Neonatos sanos con movimientos

estereotipados

Jitterines Clonias

Mioclonias del sueño

Succión MOR

Supresión de actividad motora pero no en EEG

Sedo – analgesia Relajantes musculares Analgésicos

Boylan et al 2001 Mizrahi et al 1987 Scher, 2002 Malone et al 2009

APOPTOSIS

- Acido Valpróico

- Fenobarbital

- Fenitoína

- 2 primeras semanas post natales

(D7)

- 2 ACV incluso en dosis

subterapéuticas : aumentan

muerte

- Riesgo desde la sm 30 sms hasta

la sm 44

- Mejor perfil para Carbamazepina

Epilepsia 52 (12). 207-11. 2011

CONCLUSIONES • Células con alta densidad de Recepetores AMPA y NMDA

• Falta de sistemas antioxidantes adecuados

• Mayor susceptibilidad luego de un evento hipóxico-

isquémico

• Pérdida neuronal similar a la producida por

quimoconvulsivante Kainato en ratas

• Topiramato y antagonista AMPA NBQX no causa tal efecto

• Levetiracetam el de mejor perfil de efectos adversos

APOPTOSIS

Carbamazepina requiere dosis >

30mg/k/día para generar efecto pro-

apoptótico

Mecanismo apoptotico maximo de la

Fenitoina Independiente del

mecanismo de accion

- Dosis supra – máximas de LVT

(500mg/k/dia) empeoran daño

inducido por CBZ mas no el

inducido por FNT

- CBZ + FNT triplica daño talámico

The journal of pharmacology and experimental therapeutics Vol. 323, No. 1. 323:165–173, 2007

- Topiramato solo no induce

cambios histológicos significativos

(efecto demostrado hasta 6 meses

de vida post natal Cha et al.,

2002).

- TPM + FNT empeora efectos de

esta ultima incluso en regiones no

afectadas por FNT sola

- Mayor lesión en combinación a

dosis bajas vs dosis altas de un

solo anticonvulsivante

Ausencia de efectos importantes con

Levetiracetam

A diferencia de TPM y CBZ no se

exacerba cuando se combina con

Fenitoína

Carbamazepina + Levetiracetam :

mejor combinación

PREGUNTAS

• Edad de mayor frecuencia de

presentación

• Edad de mayor impacto en el

futuro neurológico

• Edad de mas difícil

identificación

• Edad de mayor numero de

pacientes

Tratamiento inefectivo con un Perfil inaceptable de efectos adversos Agudos y persistentes