CONSENSUS CONFERENCEFirenze 4-5 giugno

Quale modello per quale realta�?

Gruppo di lavoro

- Andrea Mortara (ANMCO) - Gianni Nardi (FADOI)- Andrea DiLenarda (ANMCO) - Pasqulino Sforza (SIMG)- Gianni Gaschino (ANMCO) - Ettore Antoncecchi (ARCA)

PROGRAMMI DI GESTIONE INTEGRATA

PIEMONTE (Torino, Biella)EMILIA ROMAGNA (Piacenza, Bologna)LOMBARDIA (Milano, Monza-Brianza, Gussago-Brescia)TOSCANA (Firenze)FRIULI VENEZIA GIULIA (Trieste)VALLE D�AOSTA (Aosta)����������.����������..MEDICI INTERNISTI (FADOI)MMg

Esiste un programma di gestione integrata

05

1015202530354045

Si No Inpreparazione

%

CONSENSUS CONFERENCE

Epidemiologia dello SCC

Organizzazione e Modelli

DisfunzioneAsintomatica

NuovaDiagnosi

Classi I IIStabili

Classi III IVCand. a TC

Classi III IVanziani

Valutazione dei Costi

Gruppo deiConsulenti

Epidemiologia

DisfunzioneAsintomatica

NuovaDiagnosi

Classi I IIStabili

Classi III IVCand. a TC

Classi III IVanziani

Organizzazione e modelli

Valutazione dei Costi

CONSENSUS CONFERENCE

Gruppo deiConsulenti

Internista

Nurse

Paziente ADI

MMG

ASL

Domicilio

Territorio

Ospedale

Cardiologo

Geriatra

Riabilitatore

DES/PS/UTICRepartiDHAmbulatori

Cardiologo

Internista

DEFINIZIONI

1. Modello di cura basato sull�ambulatorio SCC

2. Modello di cura basato sul Day-Hospital

3. Modello di cura basato sulla ambulatorio SCC ma a prevalente gestione infermieristica

4. Modello di gestione infermieristica domiciliare dello SCC (con supporto medico)

5. Modelli gestionali mediante telemonitoraggio parametri vitali

Ospedale

CardiologoInternista

Telemedicina

Nurse

Domicilio

Modello diGestione Territoriale

ADI

Paziente

MMG

ASL

CentriEducazione edInformazione

MMG MMGMMG

O2 terapia

NurseNurse

Lettera didimissioni

CONSENSUS CONFERENCE

MODELLO DI GESTIONE INTEGRATAOSPEDALE TERRITORIO

DisfunzioneAsintomatica

NuovaDiagnosi

Classi I IIStabili

Classi III IVCand. a TC

Classi III IVanziani

PERCORSI E ASSORBIMENTO DI RISORSE

Indicatori e Valutazione dei Costi

CONSENSUS CONFERENCE

MODELLO DI GESTIONE INTEGRATAOSPEDALE TERRITORIO

PERCORSI E ASSORBIMENTO DI RISORSE

PROCESSO FORMATIVO-EDUCAZIONALE

SULLO SCC COME PATOLOGIA CRONICA

H

H

H

H

HH

H

H

H

H

H

HH

HH

HH

H

H

H

H

H

H

H

H

HH

H

H

H

H

H

H

H

Realta� UrbanaRealta� Rurale

OspedaleCardiologoInternista

Telemedicina

NurseDomicilio

Modello diGestione Territoriale

ADI

Paziente

MMG

ASL

CentriEducazione edInformazione

MMG MMGMMG

O2 terapia

NurseNurse

1. Modello Flessibile2. Non Ospedalicentrico3. Struttura definita

Sommario 1. Modelli di gestione esistenti

2. La diversa gestione all�interno dell�ospedale e nel territorio

- 2.1 Struttura ospedaliera

- 2.2 Rete organizzativa delle strutture ospedaliere

- 2.3 Modifiche in ambito territoriale

3. Come implementare un programma gestionale a livello territoriale

- 3.1 La struttura, l�organizzazione e il percorso di cura

- 3.2 Il target di paziente da gestire (capitoli consensus)

- 3.3 Fattori chiave di successo e possibili cause di fallimento di un

programma di disease management

4. Descrizione del percorso e ruolo delle figure professionali coinvolte

- 4.1 Percorso

i. Diagnosi di SCC

ii. Modalità di valutazione del paziente (clinica, strumentale, laboratoristica)

iii. Ricerca eziologia

iv. Individuazione dei fattori precipitanti e delle comorbilita�

v. Impostazione del trattamento

vi. Classificazione del rischio

vii. Indicazioni per il ricovero

viii. Modalità di follow up

- 4.2 Ruolo e funzione delle figure professionali

ix. Ruolo e funzione Cure primarie

x. Ruolo e funzione delle cure specialistiche

xi. Ruolo dell�infermiere

xii. Ruolo e funzione del paziente e del caregiver

xiii. Educazione del paziente e della famiglia alla compliance e all�autogestione

della malattia

Continuita� assistenziale e sistemi di relazione (modalità di comunicazione tra gli attori del processo

assistenziale e contenuti indispensabili nell�informazione)

Schemi e grafici

Determinazione degli indicatori di Struttura, Processo e di Risultato

Esempio pratico: simulazione di implementazione di modello gestionale territoriale

Sommario

5

6

78

Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005) The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the EuropeanSociety of Cardiology

Care and follow-up

An organized system of specialist heart failure care improves symptoms and reduces hospitalizations (Class ofrecommendation I, level of evidence A) and mortality (Classof recommendation IIa, level of evidence B) of patients withheart failure

Table 20 Recommended components of care and following programmes (class level of evidence C)

� Use a multi-disciplinary team approach

� Vigilant follow-up, first follow-up within 10 days of discharge

� Discharge planning

� Increased access to health care

� Optimizing medical therapy with guidelines

� Early attention to signs and symptoms (e.g. telemonitoring)

� Flexible diuretic regimen

� Intense education and counselling

� Inpatient and outpatient (home-based)

� Attention to behavioural strategies

� Address barriers to compliance

Struttura e organizzazione funzionale della cardiologiaOrganizzazione dell�assistenza al paziente scompensato

Nell�ambito della Rete Cardiologica è fondamentale una gestione che dia continuità

assistenziale al paziente scompensato

Il percorso del paziente con scompenso è il seguente:

o Valutazione periodica da parte del Medici di Medicina Generale

o Accessi programmati alla Struttura di riferimento ambulatoriale presso leUTIC/Cardiologie

o Presa in carico per Day Hospital terapeutico per terapie infusive e programmidi training

o Periodi di ricovero presso Strutture di Riabilitazione con degenza per fasi di

instabilizzazione e educazione motoria

o Rientro presso Medici di Medicina Generale o Ricovero presso l�UTIC o Settore Cardiologico di degenza per scompenso

complicato o Per i pazienti con scompenso instabile e refrattario in lista per trapianti va

previsto l�accesso alle Unità di cura intensiva presso il Centro Trapianti -previa valutazione da parte dell�UTIC di riferimento territoriale

Struttura e organizzazione funzionale della cardiologiaUno schema operativo assistenziale dello scompenso cardiaco potrebbe essere articolato

come segue:

1. Utilizzazione dell�UTIC per fasi di instabilizzazione. Nell�UTIC dovrebbero essere

ricoverati i pazienti con scompenso refrattario o altamente instabile, candidati al trapianto

cardiaco o affetti da cardiopatie acute con gravi disfunzioni di pompa potenzialmente

risolvibili, o pazienti in circolazione assistita che necessitino di stretta vigilanza e di un

possibile reintervento cardiochirurgico. La Struttura deve essere dotata di attrezzature per

contropulsazione e ultrafiltrazione (in questo contesto la disponibilità dell�UTIC per questo

tipo di paziente si identifica con la funzione di unità intensiva per lo scompenso).

2. Utilizzazione della degenza cardiologica correlata alla UTIC per pazienti instabili ma

non refrattari, in lista o non in lista per trapianto cardiaco; per lo più pazienti con

scompenso de novo in fase di valutazione o pazienti con scompenso cronico instabilizzati

per una qualunque causa contingente. Questo tipo di degenza afferirebbe a letti con

possibilità di controllo telemetrico elettrocardiografico e di monitoraggio emodinamico al

letto mediante apparecchiature mobili, oltre a possedere la consueta attrezzatura

diagnostica cardiologica. Svolge la funzione di unità intermedia per lo scompenso e deve

essere funzionalmente collegata con un Centro Trapianti.

3. Ambulatori dedicati e Day Hospital per lo scompenso cardiaco operanti nelle

Strutture Ospedaliere dotate di UTIC e di degenza correlata, costituirebbero nella Rete unriferimento per l�assistenza non degenziale. Queste Strutture Ambulatoriali sono il

punto di riferimento consulenziale per tutti Medici che richiedessero un approfondimento

diagnostico o un secondo parere riguardo a un paziente problematico. Nella gestione delle

Strutture Ambulatoriali il ruolo infermieristico dovrebbe essere rilevante, dovrebbe farsi

carico delle attività educazionali e di prevenzione delle instabilizzazioni e della

progressione della malattia. E� su questa che si fonda la speranza di incidere in modo

radicale sull�epidemiologia dello scompenso e quindi sul destino ultimo di molti pazienti

con disfunzione ventricolare e cardiopatia ischemica o ipertensione arteriosa, le due cause

più frequenti di scompenso nel mondo occidentale.

Struttura e organizzazione funzionale della cardiologia

Il Comitato (Cardiologico) di Coordinamento Territoriale promuove un�organizzazione,

nell�ambito di un determinato bacino di utenza, per cui il cardiopatico scompensato utilizza

all�interno della Rete Ospedaliera ed Extra vari momenti assistenziali, ottimizzando

l�efficacia delle prestazioni, evitando replicazioni e ripetizioni di indagini disgiunte da

implicazioni decisionali. In questo settore va sottolineata l�importanza della

comunicazione:

� comunicazione Medico � Paziente e Infermiere � Paziente

� comunicazione fra Specialista Ospedaliero e Medico di Medicina Generale

� comunicazione fra le singole figure mediche coinvolte nella gestione del singolo

paziente

Un�efficace comunicazione fra Medico e Paziente e fra Infermiere e Paziente è in grado di

aumentare la compliance di quest�ultimo alla terapia e di ridurre il rischio di

riacutizzazioni/recidive in caso di patologie croniche. Il tempo dedicato dal Cardiologo a

tale comunicazione è a tutti gli effetti un momento della assistenza e va come tale

computato, considerato e favorito.

Struttura e organizzazione funzionale della cardiologia

Strumenti essenziali per garantire la continuità assistenziale sono:

a) la raccolta organica dei dati del paziente in cartelle (auspicabilmente automatizzate)

e database consultabili in tempo reale da ciascuno degli operatori coinvolti nella gestione

del paziente.

b) il coinvolgimento dei Medici di Medicina Generale e dei Cardiologi del territorio in

progetti di condivisione di protocolli comportamentali e di aggiornamento periodico

c) l�attivazione di Ambulatori dedicati al follow-up di specifiche patologie e dei DayHospital/Day Service. Si tratta di un punto imprescindibile nella organizzazione

complessiva. La qualità complessiva dell�assistenza, ed in particolare il principio della

continuità assistenziale, possono inoltre essere sensibilmente favoriti attraverso

un�ulteriore valorizzazione del ruolo professionale dell�Infermiere negli Ambulatori

dedicati, nel Day Hospital e nella Home Care.

CONSENSUS CONFERENCE

Modello 1. Uno o tanti modelli ?. Dalla disfunzione ventricolare sinistra asintomatica allo SCC anziano in classe avanzata.

2. Esistono differenze nella struttura del modello se il paziente e� residente in aree urbane o periferiche?

Ospedale 1. L�organizzazione intraospedaliera e l�organizzazione di una rete ospedaliera. Sono sempre necessarie?

2. Implementazione di un ambulatorio SCC e/o day Hospital. Quale ruolo nel programma di gestione territoriale?

3. Ruolo dei PDT (intraospedalieri e ospedale-territorio)

Territorio 1. l MMg come elemento strutturale delle cure primarie. Come coinvolgere una realta� cosi disomogenea?

2. Quale ruolo deve avere la ASL come garante del governo clinico in un programma di gestione territoriale dello SCC?

3. Ruolo del comitato di coordinamento territoriale

4. E� proponibile un ambulatorio infermieristico territoriale?

CONSENSUS CONFERENCE

Modello 1. Uno o tanti modelli ?. Dalla disfunzione ventricolare sinistra asintomatica allo SCC anziano in classe avanzata.

2. Esistono differenze nella struttura del modello se il paziente e� residente in aree urbane o periferiche?

Ospedale 1. L�organizzazione intraospedaliera e l�organizzazione di una rete ospedaliera. Sono sempre necessarie?

2. Implementazione di un ambulatorio SCC e/o day Hospital. Quale ruolo nel programma di gestione territoriale?

3. Ruolo dei PDT (intraospedalieri e ospedale-territorio)

Territorio 1. l MMg come elemento strutturale delle cure primarie. Come coinvolgere una realta� cosi disomogenea?

2. Quale ruolo deve avere la ASL come erogatrice di risorse in un programma di gestione territoriale dello SCC?

3. Ruolo del comitato di coordinamento territoriale

4. E� proponibile un ambulatorio infermieristico territoriale?

OspedaleCardiologoInternista

Telemedicina

NurseDomicilio

Modello diGestione Territoriale

ADI

Paziente

MMG

ASL

CentriEducazione edInformazione

MMG MMGMMG

O2 terapia

NurseNurse

1. Modello Flessibile2. Non Ospedalicentrico3. Struttura definita