Eiaculazione ritardata ed

aneiaculazione nelle disfunzioni

neurogene: possibilità terapeutiche.

Giovanni BerettaUnità di Andrologia – Centro Uomo

CMC Milano; CIFS - Demetra Firenze, CRAU Roma

Aneiaculazione o eiaculazione ritardata

Cause neurogene

Molte condizioni cliniche possono causare una aneiaculazione :

1. lesioni del midollo spinale e della cauda;

2. sclerosi multipla;

3. morbo di Parkinson,

4. problematiche post-chirurgiche (simpaticectomia, chirurgia colonrettale, chirurgia aorto-iliaca , linfadenectomia retroperitoneale)

5. utilizzo di alcuni farmaci (antidepressivi) , alcool e droghe,

6. neuropatie autonomiche (diabete giovanile)

7. infezioni virali con secondario danno neurologicoKamischke & Nieschlag 1999 2002

Lesioni midollari

Incidenza annuale di lesioni midollari è di circa 40 nuovi casi ogni milione di abitanti (in Italia 3000 nuovi casi all’anno) 80.9% sono maschi, l’età di maggiore incidenza è su 19-20 anni , 40% da incidenti stradali.

Circa il 90% delle lesioni vertebro-midollari

presenta una difficoltà ad ottenere un evento eiaculatorio.

Solo il 10% mantiene la capacità di eiaculare tramite rapporto sessuale o masturbazione.

National SCI Statistical Center 2009

Storia delle lesioni midollari

Ippocrate

“Una lesione midollare non può essere

trattata”

Seconda Guerra Mondiale2000 D C

1000 D C

0

500 A C

Cervello

S2

S3

S4

T10

L2

Eiaculazione con

fuoriuscita di liquido

seminale

Stimolazione periferica

Emissione

Eiaculazione

I metodi più comunemente usati e proposti per

scatenare un evento eiaculatorio, nelle

problematiche neurologiche sono:

1) Vibromassaggio;

2) Elettroeiaculazione.

Il vibromassaggio rimane ancora oggi l’unica terapia

disponibile per migliorare od ottenere una

eiaculazione anche durante una regolare attività

sessuale, cioè senza l’intervento diretto di un medico.

Il vibromassaggio deve sempre essere

considerato la terapia di prima scelta:

1) procedura semplice ed economica,

2) possibile procedura domiciliare;

3) rischio di disriflessia autonomica modesto,

4) il liquido seminale può essere usato per

autoinseminazioni od ART ,

5) necessita però integrità del centro dorso-

lombare.

Comarr et al.1970, François et al. 1980, Brindley 1983 ,François et

al. 1984, Colpi et al.1991, Beretta et al. 1992, Elliott et al.1992,

Beckerman 1993.

Vari vibratori capaci di stimolare una eiaculazione riflessa

Nat Rev Urol 2010

Eiaculazione

Vibratori

più usato oggi solo in ambiente protetto

Ferti Care personal http://multicept.dk/Uk/index.htm 2009

Vibromassaggio

Il vibromassaggio scatena una eiaculazione

riflessa attraverso uno stimolo vibratorio

applicato alla superficie dorsale e ventrale del

pene, soprattutto a livello della zona frenulare.

I risultati migliori si ottengono con frequenze tra

gli 80 -100 Hz e con una ampiezza vicina ai 2,5

mm.

François 1984, Sonksen et al 1994

Vibromassaggio

La mia personale metodica, praticata od indicata

direttamente al paraplegico stesso, prevede:

1)l’applicazione del vibratore lungo l’asta del

pene per facilitare l’erezione per 5 minuti e poi

per altri 2-3 minuti si deve stimolare la zona

frenulare fino ad arrivare all’eiaculazione (in

alcuni casi sono richiesti anche pochi secondi);

2) se l’eiaculazione non si “scatena” stop per 2-3

minuti e poi si ripete prolungando la

stimolazione a 15 - 20 minuti.

Vibromassaggio

E’ una tecnica che permette di ottenere un

risultato positivo se sono parzialmente integri i

mielomeri dorso-lombari, più la lesione è alta e

maggiori sono i successi che si ottengono

1) lesioni cervicali circa il 70 -80 %,

2) lesioni a D1-D6 75%,

3) lesioni D7 –D12 30%

Vibromassaggio

1) L’integrità del riflesso bulbocavernoso e di flessione dell’anca sono fattori predittivi buoni nella tecnica di vibromassaggio.

2) Possono manifestarsi lesioni cutanee da eccessivo sfregamento con tempi di stimolazione superiori ai 25-30 minuti e quindi questi sono da evitare.

3) Una protesi peniena può creare qualche problema

Bird et al, 2001 Ohl, 1996

Vibromassaggio

I successi ottenuti intesi come eiaculazione

anterograda e/o retrograda in mielolesi non

selezionati raggiungono la percentuale del 51-

67% in un tempo di 3-6 minuti con range da 30

secondi a 10 minuti.

Lesioni alte C3-C7, usando frequenze a 100 Hz,

hanno successi intorno al 65% in circa 2 minuti.

Brindley 1981, François et al 1984, Oates et al.1990,

Colpi et al1991, Beretta et al 1992,

Elliott et al,1992, Bekerman, 1993,

Brackett et al 1998, Colpi et al 2000

,

Vibromassaggio complesso

Pazienti in cui con il vibromassaggio semplice non si ottiene una eiaculazione si può provare l’azione contemporanea di due vibratori o una combinazione con un elettrostimolatore addominale oppure ancora l’uso di inibitori della PDE5 o di Midrodina per via orale.

Brackett et al.,2007 ;Kafetsoulis et al ,2006; Courtois et al, 2008; Lombardi et al 2009

Eiaculazione in pazienti neurologici

Elettrostimolazione transrettale

Elettroeiaculazione

L’elettrostimolazione viene sempre usata in

caso di fallimento del vibromassaggio e

generalmente in presenza di una lesione del

motoneurone inferiore.

Il principio è quello scatenare l’evento

eiaculatorio ante o retrogrado o misto tramite

una sonda elettrica rettale che va a stimolare la

componente efferente simpatica del plesso

periprostatico.

Dahlberg et al. 1995.

Elettroeiaculazione

-1) procedura eseguibile in ricovero giornaliero in struttura protetta

-2) eiaculazione anterograda o retrograda o mista

-3) disriflessia autonomica più frequente

-4) possibile ustione della mucosa rettale

-5) l’eiaculazione (anterograda o retrograda in pazienti non selezionati)

si ottiene nel 60-98% dei casi

-6) un volume di eiaculato anterogrado maggiore si ottiene se

l’erogazione della corrente viene fatta in modo discontinuo.

François et al 1980, Brindley 1984, Pesce 1992, Chung 1995, Gerig

et al 1997, Kucharska et al 1998, Heruti 2001, Brackett et al 2002.

Precauzioni nell’ottenere un’eiaculazione

con elettrostimolazione transrettale

Disreflessia automonica (lesione sopra D6)

– Medicazione (Nifetidina: Ca-antagonista s.l., Captopril:

inibitore angiotensina)

– Anestesia generale

Dolore (lesione incompleta)

– Anestesia generale (circa il 25% dei casi)

Elettroeiaculazione

Non vi è la stimolazione della componente

nervosa somatica e quindi non si ha la

chiusura coordinata della “camera da

scoppio” a livello dell’uretra prostatica e

quindi spesso si può avere una

eiaculazione retrograda.

Elettroeiaculazione

L’apparecchiatura presenta sempre un termostato che permette di prevenire possibili ustioni della mucosa rettale.

L’evento eiaculatorio generalmente si scatena per intensità di corrente entro i 20V, più raramente si arriva ai 30V.

Steinberger et al, 1990

Elettroeiaculazione

Tassi di successo, segnalati dai vari Centri, variano dal 60 al 90%.

Conviene sempre preparare la vescica che deve essere svuotata ed “tamponata” con medium protettivo per l’eventuale recupero degli spermatozoi in presenza di una eiaculazione retrograda.

Chung et al ,1995.

Elettroeiaculazione

Tecnica, come si vede, più invasiva e

complessa, finalizzata soprattutto a recuperare

spermatozoi per ART.

Richiede struttura e personale medico e

paramedico dedicati ed esperti.

Il costo economico e psicologico della

procedura è naturalmente più importante ed

elevato.

lniezione sottocutanea di Fisostigmina

Altra metodica di uso sporadico e più “difficile” è

l’iniezione sottocutanea di un farmaco come la

Fisostigmina, proposta da Chapelle nel 1983, che è un

alcaloide parasimpaticomimetico :

1) metodica poco usata;

2) devono essere integri i mielomeri dorso-lombari;

3) riferiti recuperi “migliori” per quanto riguarda i

parametri seminali.

Chapelle et al, 1983

Massaggio prostato-vescicolare nel mieloleso

Marina et al, nel 1999 hanno segnalato questo

tipo di procedura recuperando, dopo massaggio

prostato-vescicolare, spermatozoi utilizzati per

una ICSI con gravidanza trigemellare.

Tecnica sicuramente semplice e ripetibile

finalizzata però solo ad un discorso riproduttivo.

Marina et al , 1999 ; Arafa et al. 2007

Stimolazione diretta del plesso ipogastrico

La stimolazione diretta del plesso ipogastrico avviene mediante uno stimolatore impiantato chirurgicamente e collegato con un radioricevitore sottomammario.Tecnica valida per lesioni midollari incomplete o in quelle complete sopra D11.

Si ha una eiaculazione spesso anterograda, con tumescenza o turgore del pene.

Viene indicata dall’autore per i soggetti che non rispondono al vibromassaggio o che abitano lontano da Centri dove si pratica l’elettrostimolazione.

Sono state segnalate 5 gravidanze di cui 2 a termine con IUI.

Brindley, 1989 ,1995

S T W MSVA

Infine in tutti i casi di aneiaculazione che non rispondono al

vibromassaggio e all’elettroeiaculazione, sempre per

recuperare spermatozoi per ART, sono state proposte varie

tecniche di recupero , sia quelle “tradizionali” sia altre ideate

nello specifico per il trattamento dell’aneiaculazione come:

1) il seminal tract washout (STW ) ;

2) la micro-aspirazione di spermatozoi dal deferente

prossimale (MSVA) .

Colpi et al. 1992 , Hovatta et al. 1993

Eiaculazione ritardata

E’ da molti considerata una forma moderata di anorgasmia che riconosce come cause organiche:

1) incomplete lesioni del midollo spinale,

2) un danno iatrogeno dell’innervazione dell’asta peniena,

3) utilizzo di farmaci antidepressivi, antipsicotici od antiipertensivi.

Può essere presente, come concausa, anche un problema di natura psicologica.

Pryor , 1997 ; Brown et al 2006

Eiaculazione ritardata

Le strategie terapeutiche proposte, in presenza di

questo problema sessuale, sono molto vicine a

quelle utilizzate anche nell’eiaculazione retrograda

e si avvalgono di farmaci ad azione alfa-agonista,

anche se i risultati si sono dimostrati inferiori

rispetto ai parasimpaticomimetici che presentano

però maggiori e più importanti effetti collaterali.

In situazioni cliniche con una sicura base

neurologica, viene sempre proposto, in prima

battuta, l’utilizzo di vibratori e dell’elettro-

eiaculazione come se fossimo in presenza di una

mielolesione .

Eiaculazione ritardata

Desipramina 50 mg a dì

alterni

Hendry 1998

Efedrina 50 mg/die Gilja, 1994

F - Propanolamina 75 mg/die Belgrano, 1992

Imipramina 25-75 mg x

3/die

75mg/die per

28

Brook,1990

Gilja, 1994

Ochsenkunn, 1999

Midodrina 5mgx3/die Jonas,1979

Sanchez, 2000

D-Bromfeniramina 6mgx2/die Schill, 1990

Amezinium 10mg/ die Ichiyanagi, 2003

La Midodrina (10-30 mg in infusione lenta) sembra

mostrare una maggiore efficacia rispetto alla Imipramina

(p: 0.008), alla Pseudoefrina (p:0.002) e all’Efedrina

(p:0.044) .

Da ricordare ancora che nelle “vere” problematiche

neurologiche, per i possibili effetti collaterali ed i tassi di

successo ottenuti, queste strategie terapeutiche non

rappresentano mai la prima scelta che rimane sempre il

vibromassaggio e poi l’elettroeiaculazione.

Staerman et al 2001, Kamischke & Nieschlag 2002

Eiaculazione ritardata

Eiaculazione ritardata

Lavori pubblicati nel 2003 - 2004 da Colpi e Piediferro che hanno valutato un gruppo di 10 pazienti con eiaculazione ritardata, di cui 4 lamentavano deficit dell’erezione ed 1 un alterato svuotamento funzionale delle vie seminali, hanno dimostrato che l’uso dell’Apomorfina a 2-3 mg può indicare un’altra possibile strada nella terapia dell’eiaculazione ritardata.

Piediferro & Nerva 2003, Colpi & Piediferro 2003, Piediferro et al 2004

Eiaculazione ritardata

Nuove speranze in questi ultimi anni sembrano indirizzate anche ad altre sostanze “centrali”, come ad esempio l’Ossitocina, neurotrasmettitore centrale con azione a livello ipotalamico e midollare ad azione “facilitatoria”sull’evento eiaculatorio ma ancora oggi le segnalazioni cliniche in letteratura sono su casistiche molto modeste.

Filippi, Forti , Maggi , Pirozzi Farina, 2004

Foto di G. Beretta - Firenze 2010

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!