gravide i praksis - plo efteruddannelse · ved gentagne spontane aborter (abortus habitualis) dvs....
TRANSCRIPT
Lægedage
Introduktion
● Hvem er jeg
● Baggrund
● Forbedre dialogen mellem primær og
sekundær sektor i forbindelse med
graviditet, fødsel og barsel
Lægedage
Svangerskabsjournalens formål
Kommunikation mellem faggrupper Sikrer kvalitet i arbejdet, vigtige oplysninger videregives Samlet vurdering af ressourcer og Risici Fungerer som henvisning til fødestedet.
Lægedage
Sociale oplysninger
● Civilstand :
- Enlige : er det eget ønske ? Evt. særlige behov ? Netværk ?
● Tolkebehov
● - Vigtigt for korrekt information/ kommunikation.
● - Reducerer misforståelser og angst i forbindelse med
graviditet , fødsel og barsel
Lægedage
Sociale oplysninger
National oprindelse
- Obs PTSD også hos vir
- Afrikanske kvinder obs. omskårede/ female
genital mutilation
- Specielt Somalia hvor 98% af kvinder er omskåret i
varierende grad
Lægedage
Tidligere fødsler
● Paritet
● - Første eller fleregangsfødende.
● - Antal børn , evt. mortalitet eller morbiditet i tidl. Graviditeter
● Gestationsalder
● -Tidligere født præmaturt ? Overbårent
● Vægt
● SGA tabt sig intrauterint
● >=4500 gram obs. gestationel diabetes
Lægedage
Tidligere fødsler
● Graviditets/fødselsforløb og oplevelse
• - Sygdomme eller indlæggelser i graviditeten.
• - Tidligere udviklet præeklampsi, GDM, leverpåvirkning,
blødnings/ trombose komplikationer el. andet ?
• - Komplikationer under fødslen: S-drop, epidural, vac.ext
uregelmæssige fosterpræsentationer,
• - Komplicerede bristninger/ sphincter ruptur, ved fortsatte gener overvejes sectio.
Lægedage
Tidligere fødsler
Fødselsoplevelse: god, neutral, dårlig:
- Stigende antal fødende ønsker sectio på indikation maternal
request
Ofte fleregangsfødende med dårlige fødselsforløb
- I 2008 var dette antal 14,8 % af alle kejsersnit.
- Svarende til ca 3 % af alle fødsler
Lægedage
Tidligere fødsler
● Puerperium
● - Mor eller barn indlæggelser ?
● - Amning hvor længe ?
● Barnets nuværende tilstand
● - Rask ?
● - Udviklet sygdomme eller dysfunktioner
Lægedage
Tidligere aborter
● Gentagne provokerede aborter
● - Præventions vejledning post partum
● Ved gentagne spontane aborter (abortus habitualis) Dvs. 3 eller flere verificerede aborter
● - Gentagelses risiko
● - Evt. udredning i gynækologisk regi
Lægedage
Anamnese
● Terminsberegning
● -SM 1 st. dag, menstruationscyclus
● - P- pille ophør umiddelbart før graviditet / usikker beregning
● - Naegels regel : + 7 dage – 3 mdr. fra sidste menstruation
● - Graviditets triller
● - UL
Lægedage
Fertilitets behandling
Øget risiko for flerfoldsgraviditet
-extra kontroller i graviditeten
-Igangsættelse af fødsel før tid, tilbydes ved feks.
IVF/ ICSI beh.
Lægedage
Prænatalrisikovurdering
● Arvelige sygdomme der kræver genetisk udredning
/ familiær disposition
● Tidligere gravid med sygt foster
● Tidligere født sygt barn
● Henvises til genetisk vejledning
Lægedage
Fosterdiagnostik
● Doubletest + nakkefoldscanning
● - Blodprøve fra mater tages fra uge 8+0-13+6
● - Maters alder
● - Nakkefolden måles ved UL fra uge 11+0-13+6
● - Disse parametre lægges sammen og giver en
risikoberegning for kvindens risiko for at føde et barn med
Downsyndrom
● - OBS meget vigtigt med korrekt information samt at gøre parret opmærksomme på det er et tilbud, ikke et krav
Lægedage
CVS
● Tilbydes Gravide, der ved nakkefoldsskanning og double-test
har fået påvist en forhøjet risiko for at vente et barn med Downs syndrom
● Gravide, der tidligere har født et barn eller aborteret et foster
med en kromosomfejl
● Gravide, der selv har eller hvor barnefaderen har, en
kromosomfejl
● Gravide med visse arvelige sygdomme i familien (fx cystisk fibrose)
● Udføres uge 11-15
Lægedage
Amniocentese
● Indikation for prøven, samme som ved CVS
● Der er en risiko for abort på 0,5-1%. Ved tvillinger er risikoen 2-
3%.
● Foretages uge 16-17.
● En normal fostervandsprøve er ingen garanti for at få et sundt
og normalt barn. Prøven kan fx ikke afsløre alle arvelige
sygdomme, medfødte hjertesygdomme eller andre årsager til
psykisk udviklingshæmning.
Lægedage
Tripletest
• Tidspunkt for Tripletest
● Blodprøven tages i 15.-20. graviditetsuge, bedst i uge 15 + 0 til
uge 18 + 0. Der kan ikke foretages risikoberegning før 15. uge
● Formålet med Tripletest screeningen er at give gravide
mulighed for at få foretaget screening for åbne
neuralrørsdefekter (NRD), bugvægsdefekter (BVD), Downs
syndrom og trisomi 18.
● Screenpositive tilbydes yderligere undersøgelse
● Dvs, amniocentese og UL
Lægedage
Misdannelses scanning
● Foretages uge 18-22
● Undersøges for synlige misdannelser
● Neuralrørsdefekter og nyredeformiteter opdages ofte.
● Hjertesygdomme sværere at diagnosticere
● Det kan være en fordel for barnet, hvis en eventuel misdannelse er opdaget
før fødslen. Det gælder især, hvis barnet skal opereres lige efter fødslen.
● Evt. tegn på kromosomfejl.
● Der ses efter tvillinger
● Beregnes GA
● Moderkagensplacering
Lægedage
NIPT test
Non invasiv prænatal test
Dna sekventering af maters blod.
Tæller antallet af unormalt forekommende kromosomer
Kan påvise næsten alle fostre med trisomi 21 ( 99%)
Trisomi 18/ Edwards syndrom ( 96%)
Trisomi 13/ Patau ( 91%)
Udføres i nogle regioner gratis.
Alternativt private klinikker der samarbejder med
Amerikanskbiotek firma
Egen betaling på ml 6.500-14.600 kr.
Lægedage
Arbejdsmiljø
● Hårdt fysisk belastende arbejde/ øger risikoen for
bækkenløsning og hermed sygemelding
● Natarbejde
● Arbejde med kemikalier
• Ved tvivl kontakt
arbejdsmedicinsk klinik
Lægedage
Allergi
● Den gravide allergi ? Astma, høfeber,fødevareallergi.
● CAVE oplysninger:Vigtig i forhold til medicin,antibiotika,morfin og
lign.
● Barnets allergi disposition ?
● - Amning og/ eller ernæring med højt hydrolyseret modermælkserstatning de første 4 mdr. kan nedsætte risikoen for komælksallergi og børneeksem.
● OBS . Der kan kun laves ” grøn” recept til højt-hydrolyseret modermælkserstatning ved diagnosticeret allergi hos barnet.
● Ellers kan søges tilskud via kommunen, i henh.til servicelovensparagraf 41.
Lægedage
Kroniske sygdomme
● Kredsløb: Kendt hjertefejl eller opereret
● Luftveje: Astma el. lign.
● Thyreoidea: Behandlet for eller opereret i skjoldbruskkirtlen.
● Diabetes: Har pt. Diabetes eller er der nært relaterede slægtninge der har. Henvises til OGTT.
● Epilepsi: Medicineret/teratogen effekt ved nogle præparater.
Flere attacks ? Hvornår ?
Lægedage
GDM screening
Risikofaktorer:
-Tidligere GDM
-Familiær disposition
-BMI >= 27
-Barn> 4500 gr.
-Urin + Glucose
Lægedage
Kroniske sygdomme
PSYKISKSYGDOM:
● Anamnese vedrørende tidligere og nuværende psykisk lidelse
● symptomer på psykisk lidelse undervejs i graviditeten og i givet
fald etablere kontakt til psykiater hurtigst muligt sikre, at den
gravide ved, hvilken medicin hun må tage
● Team af jordemoder, obstetriker og psykiater samt evt.
psykolog og børne- og ungdomspsykiater med henblik på
tidlig tværfaglig indsats og koordinering. Sundhedsplejersken inddrages i teamet i sidste trimester
Lægedage
Kroniske sygdomme
● Undersøge og vurdere partnerens ressourcer som primær
omsorgsperson for barnet i tilfælde af moderens alvorlige
psykiatriske lidelse
● Udarbejde en plan for fødsel og barselsophold
● Observere og vurdere tilknytningen mellem mor og barn under
graviditeten og i barselsperioden
● At planlægge og koordinere udskrivelse og støtte i hjemmet med
henblik på at sikre kontinuitet i indsatsen
● At sikre, at der fortsat ydes stor opmærksomhed på familiens og
barnets trivsel fremover.
Lægedage
Kroniske sygdomme
● Herpes genitalis
● Recidiverende Herpes genitalis : Lille smitterisiko 0-3 % til barnet
med neonatal Herpes.
● Anbefales oftest vaginal fødsel
● Primær Herpes genitalis :Stor smitterisiko for neonatal smitte.
Høj dødelighed for barnet og ofte sequelae ved overlevelse.
● Primær Herpes ved termin ofte sectio samt medicinsk
behandling.
Lægedage
Recidiverende UVI
● Urindyrkning og evt. resistensbestemmelse foretages
rutinemæssigt i uge 16 hos gravide med anamnese omfattende hyppige urinvejsinfektioner, tidligere
urinvejsinfektion i graviditeten, præterme veer og eller
præterm vandafgang i tidligere graviditet eller pyelonefrit.
● Ved fund af gruppe B streptokokker (GBS) i urinen påføres
dette kvindens vandrejournal, idet der så behandles med
penicillin i.v. under fødslen
● Fødestedet orienteres
Lægedage
Recidiverende UVI
● Risiko for præterm fødsel
● Præterm vandafgang
● Præterm indlæggelse grundet partus præm. Imm.
Lægedage
Medicin
● Tager den gravide fast medicin
● Obs teratogen effekt
● Obs vehæmmende el laktationshindrende
● Påvirkes barnet neonatalt ? F.eks. ved psykofarmaka
● Smertestillende
Lægedage
Rubella
● Spørges om vaccinationsstatus
● Kvinder der ikke er vacc. Tilbydes vacc. efter endt
graviditet
● Ved mistanke om eller eksposition i graviditeten
undersøges for antistoffer
● Gravide med aktuel Rubella henvises til obstetrisk
vurdering
Lægedage
Sygdomme/operationer med
relevans for graviditeten
● Operationer på livmoder, æggestokke eller
æggeledere
● Andre operationer der kan danne arvæv
● Gastric bypass OBS !
Lægedage
Gastric bypass
● Stigende antal fertile kvinder er gastric bypass opererede
● Komplikationer : vitamin malabsorbtion
● IUGR
● Diabetes, BT stigning
● Mave/ tarm problemer
● Intern Hernie komplikationer
● Obstetrisk vurdering
Lægedage
Rusmiddelforbrug
Alkohol
● Der anbefales ud fra forsigtigheds princip, nedre grænse
kendes ikke præcist.
● Anbefaling: Ingen alkohol i graviditeten
● Specielt ikke i 1 trimester da fosteret her er særlig følsom for
den teratogene effekt
● Ved forbrug på mere end 1 genstand om dagen eller flere genstande på en gang , anbefales uddybende rådgivende
● Andre former for rusmidler, Hash , kokain, designer drugs
henvises altid
Lægedage
Rusmiddelforbrug
● Husk alkohol udskilles i modermælk, samme koncentration
som i moders blod
● Spædbørn har ikke færdig udviklet deres lever og vil derfor i
højere grad end voksne være berørt af alkoholpåvirkning
● Risiko for føtalt alkoholsyndrom samt andre neurologiske/ udviklingsmæssige skader
Lægedage
Rusmiddelforbrug
● FØTALTALKOHOLSYNDROM ( FAS)
● -Medfødt tilstand som følge af alkoholforbrug under
graviditeten
● -Specielle ansigtstræk, smalle øjne, smalle læber, kranieform,
● - Indlæringsvanskeligheder for barnet i varierende grad
● -hæmmet vækst, hyperaktivitet og motoriske problemer
● - Ca 1 ud af 1000 børn , fødes med FAS
● - Ofte diagnostiseres børnene også med andre udviklingsforstyrrelser f.eks. ADHD og autisme
Lægedage
Familieambulatorier
● Find dit regionale familieambulatorium
● Der er nu oprettet familieambulatorier i alle fem regioner :
Nordjylland,Midtjylland,Syddanmark, Sjælland og Hovedstaden
● Gravide, partnere og pårørende samt sundhedsprofessionelle kan
henvise gravide direkte ved bekymring om overforbrug af alkohol
eller andre rusmidler
Lægedage
Kost råd for gravide
De 10 kostråd:
• 1. Spis varieret
• 2. Spis frugt og grønt
• 3. Spis fisk dog max 100 gr pr uge. Af rovfisk
feks. Sværdfisk, gedde, aborre, tun. Dette grundet
højt indhold af kviksølv/ tungmetaller. Obs dåsetun
ok ?
Obs Østersølaks indeholder høje doser dioxin ( max
100 gr pr mdr)
Lægedage
Kost råd for gravide
4. Vælg fuldkorn
5. Magert kødpålæg
6. Magre mejeriprodukter
7. Mindre mættet fedt
8. Mindre salt
9. Mindre sukker
10.Drik vand
Lægedage
Kosttilskud
-Folsyre : 400 mikrogram dgl.
3mdr før og det første trimester.
-Jern : 40-50 mg/dgl fra uge 10.
Obs tages ikke samtidig med calcium.
-Calcium : ½ l mælk el mælkeprodukter
eller 500 mg calcium tabl.
-D- vit. 400 IU dgl . Øget dosis til kvinder med
kendt D vit. Mangel
Lægedage
Rygning og graviditet
• Rygeafvænning tilbydes altid
• Børn født af rygere er i gennemsnit 250 gr mindre end ikke
rygere.
• Ilt optagelsen til fosteret reduceres
• Øget risiko for komplikationer; moderkageløsning ,forliggende
moderkage for tidlig fødsel m.m
• Flere undersøgelser viser dobbelt så høj risiko for fosterdød
under fødslen eller det første leveår.
• Risikoen for vuggedød er 2-4 gange større hvis barnet
udsættes for tobaksrøg under graviditeten eller efter fødslen.
• Øget risiko for astma og luftvejslidelser hos barnet
Lægedage
Motion og gravide
• Sundhedsstyrelsen anbefaler raske gravide mindst 30 mins. Dgl
fysisk aktivitet.
• Cykling, svømning, yoga
• Husk bækkenbundstræning før under og efter graviditet.
• Undgå skisport,hestesport og lign. Risiko for fald med alvorlige
konsekvenser for graviditeten.
Lægedage
vægt / BMI
Vægtøgning under graviditeten: Undervægtig 13-18 kg
Normal vægtige 10-15 kg
Overvægtige ( BMI 25-29,9) 8-10 kg
Svært overvægtige BMI >30 6-9kg
Lægedage
Overvægt
1/3 af alle gravide er overvægtige
12 % er svært overvægtige
Risici:
Øget abort risiko, Hypertension, præeklampsi, GDM
Fødselskomplikationer , øget sectio rate, instrumentel forløsning
Blødninger , høj fødselsvægt , skulder dystoci ,blødning efter fødslen
Lægedage
Blodprøver
● Hgb. status
● Blodtype, hiv, hepatitis, Syfilis tages på ALLE
● Parvo,toxoplasmose, CMV, varicella m.fl. kun
på indikation
● OBS D-vit status på kvinder med mørk hud, og
eller tildækket påklædning
Lægedage
Blodprøver
● Hæmoglobinopatier ( Thalassæmi og
seglcelleanæmi)
● Gravide med anden etnisk oprindelse feks: Afrika,
middelhavslandene,mellemøsten, sydøstasien
tilbydes screening.
● Er en genetisk arvelig sygdom
● HUSK RH neg. Ny blodprøve i uge 24 mhp.
blodtypebestemmelse af barn og evt. Anti-D
Lægedage
Øvrige prøver
• OBS ved indlæggelse eller ophold på sygehus i
udlandet SKAL den gravide MRSA podes hos egen
læge inden fødslen
Lægedage
Vurdering af ressourcer og ricisi
Generel opsummering af kvindens anamnese
Risiko vurdering
Niveaudeling af graviditets tilbud
Henvisning til special læge
Lægedage
Niveau deling 1-4
Niveau 1 : Basis tilbud til kvinder der vurderes uden
øget risiko
Niveau 2: Let udvidet tilbud til kvinder med
individuelt tilpassede behov. F.eks.; rygestop ,
overvægt, diabetes, Gemelli gravide og kvinder
med tidligere dårlige fødsels eller ammeforløb
Lægedage
Niveaudeling 1-4
● Niveau 3: Kvinder der har behov for tværfagligt
samarbejde mellem faggrupper. F.eks.
psykologiske problemstillinger, somatisk sygdom der
kræver samarbejde mellem speciallæger o.lign.
● Niveau 4: Ved behov for samarbejde mellem
special institutioner f.eks. familie amb.
Rusmiddelproblemer el. svære psykiatriske
problemstillinger
Lægedage
Kvindens valg af fødested
98-99% af alle fødsler i DK foregår på sygehus
1-2% fødende vælger at føde hjemme eller på klinik
uden tæt tilknytning til fødeafdeling
Lægedage
Vandrejournal
● Termin påføres
● BMI obs. adipositas, OGTT
● RH type – Rh NEG. Husk blodtype uge 24
● Vandrejournalen bruges som kommunikation ml.
forskellige behandlere
Lægedage
Den gravide kvinde
● VANDREJOURNAL:
● Besøg hos EL uge ca 8-12 + 24 og 32.
● 24 +32 ugers besøg hvad er vi opmærksomme på ?
● Kvindens psykiske tilstand og almene
velbefindende
● Vægt øgning: ved markant vægtstigning obs.
ødemer
● BT stigning / hypertension obs præeklampsi
Lægedage
Urinprøve
● Undersøges for : Protein, glucose, leucocytter og
nitrit
● Ved proteinuri,obs. præeklampsi, symptomer? -
evt. tidligere præeklampsi el. hypertension
● Obs. let proteinuri uden yderligere sympt. Ny prøve
evt. manglende væske
Lægedage
Urinprøve
● Ved Glucosuri
● Henvises til OGTT
● GDM giver øget risiko for type 2
diabetes for både mor og barn på
længere sigt
Lægedage
Urinprøve
Ved leucocyt fund :
● Anbefalinger vedr. gruppe B-streptokokker
● Alle gravide screenes for asymptomatisk bateriuri, der ved positiv urinmikroskopi eller ved urinstix positiv for nitrit eller
leukocytter suppleres med en urindyrkning.
Lægedage
Urinprøve
● Ved leucocyt fund :
● Ved fund af GBS i urindyrkning (uanset mængde)
behandles med antibiotika. Fødestedet orienteres
om fundet.
● Endvidere gives antibiotikabehandling i.v. under
fødslen for at forebygge ,GBS-sygdom hos det
nyfødte barn.
Lægedage
Ødemer
● Ca. 90 % får ødemer. Naturlig fysiologisk tilstand
● Men kan også forekomme som led i begyndende
præeklampsi
● Ødemer i hænder og arme fører ofte til
karpaltunnelsyndrom ( sovende hænder og fingre)
Lægedage
Symfyse-fundusmåling
● Symfyse fundus måling
● Målet bør sædvanligvis være svarende til GA men
med naturlig variation på 2 cm.
● Bør helst foretages af samme person
● Ikke meget valid indikator for fosterskøn, men kan
bruges som guide
● Bør ALTID reageres ved vigende SF mål- henv. til UL
og CTG
Lægedage
Vurdering af fosteret
● Fosterpræsentation og fosterskøn
● Uge 24: Kan være vanskeligt , ingen klinisk
betydning med lejring ved kontrol i almen praksis,
vægt estimering 900-1000 gr.
● Uge 32: Foster præs. Obs. UK eller tværleje. Pt.
orienteres om check på fødestedet ca uge 37.
Vægt ca. 23-2400 gr.
● Obs. SGA , Polyhydramnion , makrosomi
Lægedage
Foster bevægelser
● Foster aktivitet
● Den gravide SKAL mærke regelmæssige
fosterbevægelser fra uge 24 HVER dag.
● Ved mindre eller manglende bevægelser, henvises
til CTG og evt. UL på fødestedet
Lægedage
Faresignaler i graviditeten
Blødning i 1 trimester :
● Tidlig blødning før 12 uge: slimhindeblødning/
kontakt blødning, abort, blinded ovum eller andre
gyn. Problemstillinger
● Vurdering gyn. eller henv. Gyn. afd. afhængig af
blødnings omfang
Lægedage
Faresignaler i graviditeten
Blødning i 2 og 3 trimester :
● Slimhinde blødning oftest ufarligt, Obs. gentagne blødninger
vurdering af evt. maligne tilstande på cervix
● Blødning obs. cervix insufficiens, partus præmaturus imminens,
Placenta prævia
● Har kvinden mange plukveer ? Smerter ?
● Henvises ved modne forhold til UL af cervix, Ctg og evt.
indlæggelse
Lægedage
Plukveer/ kontraktioner
Behandling af plukveer:
● Ved modne cervikale forhold. OBS conisatio. Ved gentagne
conisatio UL af cercix, risiko for at føde for tidligt
● Hvile, fraværsmelding, Indlæggelse.
● Diagnose:Vg. Expl. ( obs ikke ved prævia)
● Urin stix obs. UVI
● UL af cervix
● CTG mhp. antallet af kontraktioner
Lægedage
Hyperemesis gravidarum
Hyperemesis
● Opstår før 20 uge oftest mest udtalt i 1 trimester
● Opkastning x flere dgl.
● Beh : B1 vit, akupunktur, køresygearmbånd
● Ved langvarigt forløb, markant vægttab eller
forstyrrelser i BP billede, Indlægges til væsketerapi
Lægedage
Bækkensmerter
Bækkensmerter/ Bækkenløsning
● Smerter i symfysen og/ eller sacroiliacaleddene
● Instrueres i øvelser, Fysioterapi, varmtvandstræning
● Som regel ikke en hindring for at føde normalt.
● Nyligt kommet studie der viser at tunge løft på
arbejdspladsen øger risiko for bækkenløsning
Lægedage
Case 1
• 1 Gravida 1 para
• Gravid ved ægdonation efter flere IVF forsøg
• Samboende med barnefader
• Arbejder som læge i skiftende vagter
• BMI på 28
• Familiær disp. Til diabetes
Lægedage
Case 2
4 gravida , 3 para
Kvinde fra Somalia
Tidligere vaginale fødsler x 2 i Somalia
Arbejder som rengørings assistens
Boet i DK i 2 år , taler sparsomt dansk.
Har sin 13 årige datter med som tolk
Barnefader ikke i arbejde grundet psykiske problemer