Endodoncia IIZonas de fishGranulomasQuistes

Cinthia Lorena Llamas Lazcano

Granulomas

• es producido por productos tóxicos de descomposición pulpar

• Ejercen irritación en los tejidos periapicales encontrando defensas orgánicas.

• Su finalidad es neutralizar los productos tóxicos y antigénicos lanzados mas allá del foramen apical.

•Definición:• “ transformación

progresiva del tejido periapical y del hueso alveolar en el tejido de granulación con el fin de promover una barrera biológica y de reparar estructuras lesionadas.

• Etiología:

-Existencia de una irritación constante, proveniente del conducto radicular.

-respuesta a la mortificación pulpar (consecuencia de agentes etiológicos microbianos, mecánicos, térmicos y químicos.)

-tratamientos endodonticos mal realizados

•Histopatología:

desintegración del hueso alveolar y de la membrana periodontal, remplazado por tejido de granulación que consta de una intensa población fibroblastica,rico en vasos sanguíneos y presenta infiltrado inflamatorio variable.

varias fibras colágenos adherentes al dientes que forman una capsula y presencia de restos epiteliales de malassez que caracterizan la forma epitelizada.

•Semiología y dx;-Asintomático-proceso inflamatorio de baja intensidad-reabsorción ósea-8 a 10mm

su principal dx es por radiografías :

contorno nitidito, forma irregular y fondo radio lucido

Clinicamente:oscurecimiento de la coronaNo existe respuesta a pruebas de vitalidad.

•Tratamiento:

•Neutralizar y remover todo el contenido séptico

•Desinfección del conducto radicular

•obturación

Zonas de fish-1939

•1- zona de infección

•2-zona de contaminación

•3-zona de irritación

•4-zona de estimulación

características• Infección: área adjunta al foramen apical en

donde los microorganismos pueden estar presentes y sus toxinas alcanzan mayor concentración, están activas dos tipos de células en esta área.

• Contaminación: zona de inflamación crónica, están activas dos tipos de células, linfocitos que migran al sitio de defensa transformándose, en macrófagos y células plasmáticas cuya función es la dilución de toxinas

• Irritación: ausencia de microorganismos pero si toxinas diluidas “ activa fagocitosis por la presencia de histiocitos responsables de la destrucción de colágeno y osteoclastos provocando una lisis ósea. Una barrera linfocitaria mantiene las toxinas diluidas.

• Estimulación: presencia de fibroblastos y osteoblastos, tiene el “poder de auto reparación", los fibroblastos crean nuevas fibras colagenas y los osteoblastos densifican el hueso periférico, los toxinas muy diluidas actúan como estimulante.

Las alteraciones periapicales son el resultado de el desequilibrio de 3 factores

Alteraciones periapicales= numero de microorganismos X virulencia Resistencia orgánica.

Numero de microorganismos elevados + alta virulencia = ABSCESO AGUDO

resistencia orgánica baja

numero de microorganismos pequeños + baja virulencia = ABSCESO CRONICO

resistencia orgánica buena

Numero de microorganismos reducido + baja virulencia = GRANULOMA

resistencia orgánica buena

Numero de microorganismos reducido + baja virulencia = QUISTE APICAL

resistencia orgánica buena + restos epiteliales de malassez

quiste•Lesión cavitaria de

crecimiento continuo revestida internamente por tejido epitelial y externamente por tejido conjuntivo que contiene liquido o una sustancia semisólida en su interior.

Quiste apical• Es una irritación de

baja intensidad y larga duración proveniente del conducto radicular y puede estimular los restos de malassez existentes en la membrana periodontal determinado su proliferación y formando una masa hiperplasia que da origen a este quiste.

la reacción inflamatoria y crónica se debe a:

- productos tóxicos resultantes de la mortificación pulpar, determinada por agentes físicos, químicos y microbianos.

-Tratamientos endodonticos incorrectos.

-No haber desinfectado correctamente.

-Extravasación de materiales obturadores.

Semiología y dx

-asintomáticos-Crecimiento lento y progresivo-Reabsorción ósea visible en radiografía

-Radiográficamente: mancha uniforme, conformación esférica, limites circundantes precisos, cortical quística( línea radiopaca que envuelve a la lesión)

•La lesión es producida por consecuencia del aumento del liquido en su interior, este ejerce presión uniforme determinando reabsorción ósea con limites relativamente precisos, en este momento aparece la línea radiopaca circúndate que caracteriza la pared cortical uniforme

•Tratamiento:

•Necropulpectomia

•Controles radiográficos posteriores( si persiste la lesión se debe indicar una complementación quirúrgica con apicectomia y curetaje apical.

QUISTE DENTIGERO.

• Derivado del epitelio reducido del esmalte de un diente incluido, se asociado a terceros molares

llegan a confundirse con lesiones endodonticas

El quiste dentigeros puede infectarse en forma secundaria e inflamarse, con frecuencia por una comunicación pericoronaria.

La hinchazón y el dolor son clínicamente similares a los de las enfermedades de origen pulpar.

Quiste apical residual.

• Es un quiste periapical que ha pasado inadvertido tras la extracción de la raíz.

Algunos autores dicen que se resuelve de manera espontanea después del tratamiento no quirúrgico del conducto radicular.

Quiste de  Bahia  o de bolsillo• cavidad patológica

tapizada por epitelio, que está abierta al conducto radicular del diente afectado.

• La bolsa quística se inicia por la acumulación de

neutrófilos alrededor del foramen apical en respuesta a

• las bacterias del conducto radicular, la bolsa se agranda para acomodar los residuos formando un divertículo del espacio del conducto radicular en el área periapical.

Quiste verdadero• formación se realiza en tres fases:

1- los restos epiteliales de Malassez proliferan, por la influencia de los factores de crecimiento, mediadores celulares y metabólicos que son liberados por diversas células.

2- se comienza a delimitar la cavidad recubierta por epitelio.

3-aumenta de tamaño o crece, aumenta la presión interna de la cavidad, se produce una extravasación de plasma hacia el interior

• características Clínicas: • asociado a diente con pulpa

necrótica, pruebas de vitalidad negativas .

• La palpación apical puede ser negativa, en ocasiones se puede sentir una crepitación similar a cuando se aprieta una pelota de ping-pong .

• Características Radiográficas: • una amplia imagen radiolúcida de

contornos precisos rodeada de una línea radiopaca, nítida de mayor densidad.

Exeresis de un quiste o Enucleación

• Remoción completa de la membrana quística cerrando la cavidad osea operatoria al quedar cubierta por un colgajo mucoperiostico

• después del acceso se retira el contenido quístico por aspiración con una jeringa de luer lock con aguja gruesa evitando que el contenido drene hacia la cavidad con la parte convexa de la cureta se despega la membrana hacia el centro hasta eliminar todo.

• posterioreste procedimiento se realiza alguna modalidad quirúrgica para resolver el problema endodontico

• Tiempos:-disección del colgajo

mucoperiostico.

-abordaje de una parte del quiste.

-Exeresis del quiste.

-revisión de la membrana quística de la cavidad ósea.

-limpieza y sutura.

-revisión anual del proceso regenerativo.

Se realiza cuando no existe peligro de lesionar estructuras anatómicas importantes

Después de haber extraído el diente se hace una incisión trapezoidal.

• Se diseca un colgajo, si la membrana esta adherida a la submucosa se realiza con tijeras cerradas entre el periostio y el quiste y se abren y cierran hasta separar las estructuras

Se agranda la apertura ósea con pinza de gubia para proteger la membrana quística, se va extirpando hueso hasta conseguir acceso completo, se utiliza fresa solo cuando la cortical externa no esta perforada,

• los quistes pequeños se pueden extirpar con cureta Las adherencias a mucosa palatina se liberan con tijeras

Una vez extirpada la membrana se irriga con suero y se colocan los puntos de sutura

Marsupializacion o fenestración

“ procedimiento quirúrgico para el drenaje de un quiste. Se realiza haciendo una incisión en las paredes del saco del quiste, de forma que pueda vaciarse , se cierra la incisión con un taponamiento, cuando cura, el tejido granulado cierra el agujero resultante.”

• Indicado: cuando el quiste daña estructuras anatómicas importantes y en quistes odontogeneos, cuando las piezas dentales estén incluidas en el seno deben ser conservadas

TRATAMIENTO DE QUISTES

Se crea una comunicación entre la membrana quística y la mucosa oral de forma que una es continuación de la otra.

se detiene el crecimiento expansivo del quiste reduciendo el tamaño al mismo tiempo que se regenera hueso.

objetivo: disminuir el tamaño de la lesión, posterior a esto se realiza la complementación quirúrgica por enucleación.

Cuando el diente deba ser conservado el tratamiento debe incluir apicectomia, el tamaño de la incisión depende del grado de afectación de la cortical

•Se expone la tumoración quística y la región apical, se extirpa la parte correspondiente a la membrana para estudio histológico

Se revisa la parte residual del quiste en busca de zonas hiperplasicas, si se descubren se deben extirpar, se secciona el ápice y el canal se rellena.

Se sutura el colgajo , en la mucosa cerca del fondo de vestíbulo y a suficiente distancia de las raíces , se abre una ventana del mismo tamaño que el obturador, si el obturador y las superficies radiculares están demasiado cercas podría quedar expuesto el cemento, dejando una zona denudada y posterior se desarrolla caries , entonces es mas favorable es entre las raíces de los dientes

• Se utilizan tubos preformados, acrilicos o se toma una impresión y se realiza en laboratorio,

• Se introduce el tubo a travez de la apertura a cierta distancia de la pared distal del quiste, en el extremo del tubo se hacen agujeros para retencion a un collarete acrilico autopolimerizable que lo rodea.

Mientras el acrílico esta blando se adapta a las estructuras vecinas hasta el fondo del vestíbulo y finalmente se pulen, el paciente se puede quitar el obturador, limpiar la cavidad con agua caliente hervida y volver a colocar, a medida de que el quiste se va reduciendo se acorta el tubo

• Tratamiento de los conductos radiculares, Mario Roberto Leonardo, paginas39-41 39,74-80

• Cirugia maxilofacial, guillermo raspall, pagina 233

• www.fodonto.uncu.edu.ar/upload/resumen-lesiones-periapicales.pdftoinvitadoold/odontoinvitado_25.htm

• Imágenes de tratamiento para quistes: www.asisccmaxilo.com/tratamientos-quirurgicos/cirugia-oral/quistes-oseos

• http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_25.htm

• LESIONES ODONTOGÉNICAS EPITELIALES: HISTOGÉNESIS, INMUNOHISTOQUÍMICA E INTERRELACIONES CLÍNICO-PATOLÓGICAS- TESIS DOCTORAL: JAIME

BASCONES ILUNDAIN 2003 paginas 31-32 • Atlas de cirugía oral, 2da edición, h.birn.J.E Winther

• Endodoncia, técnica y fundamentos, Soares Goldberg, editorial panamericana