gpspb : groupement de professionnels de santé du … · améliorer la qualité et la continuité...

CPTSCommunauté de Professionnels

Territoriale de SantéSoins de santé primaires

Laurence ADAM (IDE co), Pauline NANUS (psychologue)

GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.20171

� GPSPB : Groupement de Professionnels de Santé du

Pays Beaunois

� CTA : La Coordination Territoriale d’Appui du GPSPB (3 missions)� CTA : La Coordination Territoriale d’Appui du GPSPB (3 missions)

� Informer, conseiller, orienter les professionnels et/ou patients et entourage.

� Appuyer l’organisation des parcours de santé complexes.

� Soutenir et développer les pratiques et les initiatives professionnelles.

� ETP :L’Education Thérapeutique au Patient du GPSPB

GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.2017. 2

Le GPSPB

GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN - 11.10.2017 3

Initiative ( 2002) par un groupe de professionnels de santé de terrain

� connaissance et expérience de l’exercice sur un territoire

� concept de «santé – premier recours » = prise en charge globale

• autre organisation des soins de santé• autre organisation des soins de santé

• répondre - aux besoins des professionnels de santé

- aux besoins (demandes) des patients

• Améliorer la qualité des soins dispensés à la population

• Interformation/coopération entre les différents acteurs des soins de santé

�� coopération et décloisonnement ville/hôpital – sanitaire/social


1er niveau : coordination des soins de santé, assurée par le MG (MT Médecin Traitant)Coordination centrée patient

2ème niveau : coordination des soignants

Coordination des soins de santé individuels / collectifs Patient / Patientèle / Population


2 niveau : coordination des soignants travaillant en équipeCoordination centrée patientèle(s)

3ème niveau : Coordination Territoriale d’Appui� Coordination centrée population

Les autres GPS

Territoire

GPSPB

~110 000

habitants

GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN - 11.10.20176

La C.T.A. :

Coordination Territoriale d’AppuiCoordination Territoriale d’Appui


CTA = Coordination Territoriale d’Appui

« Parcours » patient ville/hôpital - sanitaire/social

=Coordination

Territoriale d’Appui

Professionnels de santé libéraux

Structures sanitaires/sociales/


secteur hospitalier

Hôpital CH /CHU

Dossier de soins CoordonnésPPS (projet personnalisé de

Soins)

Secteur ambulatoire

sanitaires/sociales/médico-sociales

ambulatoires /associatives

Patient/famille/entourage

CPTS = communauté de professionnels territoriale de

santé

Fonction de la Coordination Territoriale d’Appui

�� « coordination d’appui » à la population (patients et familles)

��« coordination d’appui » aux professionnels de santé assurant les soins sur le territoire


� coordination des soins à domicile + ville / hôpital en coopération avec les structures sanitaires et sociales

� 3 secteurs d’activité • PA (Personnes Âgées) • SDS (Soins De Support)• SP (Soins Palliatifs)

� Améliorer la qualité et la continuité des soins, afin de réduire les hospitalisations

non médicalement justifiées et des ré-hospitalisations liées à une sortie mal

préparée

Objectifs de la Coordination Territoriale d’Appui

� Identifier les risques de rupture de parcours de santé et de vie, d’épuisement des aidants proches, d’une précarisation..

– Prévenir l’hospitalisation ou l’organiser si besoin– Elaborer ou ajuster le PPS selon les besoins et attentes


Procédures et démarches de la Coordination Territoriale d’Appui

� Le déclenchement de notre intervention peut être sollicité par : • le patient lui-même,

• la famille,

• un prestataire• un prestataire

• un service social,

• un professionnel de santé

• une structure

(l’absence l’adhésion au GPSPB n’est pas un critère d’exclusion).


En accord avec le médecin et selon le niveau de coordination :

� une visite est programmée pour évaluation globale au lieu de résidence ou d’hospitalisation du patient pour évaluation à partir du terrain par l’IDEco référente :

• Les besoins et demandes du patient en matière : • Les besoins et demandes du patient en matière :

• de santé

• de l’offre de soins

• des besoins et attentes des professionnels en exercice


� Elaboration et Mise en œuvre du PPS concerté (plan personnalisé de soins):

• contacter et coordonner les différents intervenants

• En s’adaptant à la diversité des situations et des choix des professionnels (cadre d’intervention)

retour au médecin traitant, cabinet infirmier et déclencheur de l’intervention. � retour au médecin traitant, cabinet infirmier et déclencheur de l’intervention.

� Réévaluation à distance et réajustement


CTA et soins palliatifs à domicile

� Expertise : soins palliatifs et accompagnement en fin de vie à domicile

� Formation de l’ensemble du personnel de coordination (DU soins palliatifs)

� Respect des choix et préférences des patients conformément à la loi Claeys� Respect des choix et préférences des patients conformément à la loi ClaeysLéonetti (ex: Directives Anticipées, maintien à domicile, entrée en institution, ….)

� Transmission de la fiche SMUR avec listing des patients étiquetés remarquables


Supports logistiques

� Mise en place du dossier de soins coordonnés au domicile de chaque patient inclus

� LGPS ( logiciel dédié au GPS) �� W.LGPS ( portail d’accès)Projet d’accès au portail par les professionnels et structures Projet d’accès au portail par les professionnels et structures partenaires


Collaboration en partenariat

Organisation de réunions de concertation pluridisciplinaires mensuelles

• Ville-hôpital regroupant la CTA, l’antenne APA, le dispositif MAIA, le CCAS, le service social hospitalier, EMG

• en SOINS PALLIATIFS regroupant la CTA, l’Equipe Mobile Soins Palliatifs /HAD

– avec une évaluation concertée des situations– révision des PPS– Participation ou transmission au médecin traitant


En appui aux IDECo…

� L’ergothérapeute de la CTA

� La psychologue de la CTA

� Les médecins coordonnateurs de la CTA


5 Infirmières

Coordonnatrices:

Le Pilotage du GPSPB:

-1 directrice : 1 Equivalent Temps Plein

-membres du conseil d’administration. : 0,20 Equivalent Temps Plein

-1 Secrétaire administrative : 0,5 Equivalent Temps Plein pilotage (+ 0,5

équivalent temps plein pour éducation thérapeutique)

1 Psychologue:

(0.65 Equivalent

L’Equipe de la Coordination Territoriale d’Appui du GPSPB

Coordonnatrices:

(4.80 Equivalent Temps

Plein)

(0.65 Equivalent

Temps Plein )

1Ergothérapeute:

(0.80 Equivalent

Temps Plein)

1 Secrétaire

médico-sociale:

(1.00 Equivalent Temps

Plein )Reçoit les2 Médecins

Coordonnateurs :

(0.40 Equivalent

Temps Plein)


CTA : quelques chiffres

� Professionnels de santé impliqués dans le dispositif de coordination 98 % des médecins généralistes98% des IDEL et kinésithérapeutes

� Demandes : elles proviennent de : 35 % des professionnels de santé libéraux


35 % des professionnels de santé libéraux24 % hôpital 23 % des structures et partenaires 18 % patients ou des familles

� File active 2016: PA (Personnes Âgées) : 372SDS (Soins De Support) : 178SP (Soins Palliatifs) : 89file active totale 2016 : 639 patients

Les acteurs impliqués et partenaires

Professionnels de santé libéraux

Services Sociaux

Structures Sanitaires de Côte d’Or et autres départements

AREMELSAMU 15

SMUR

Services médico-sociaux

Prestataires Maison

médicale

de Garde

Associations


Patients – Population110 000 habitants

autres départements

Equipes mobiles de l’hôpital :

Mutuelles,Caisses de

retraite

Financeurs

Antenne d’Accueil Médicale Beaune

Conseil Régional

Pays Beaunois

Conseil

Départemental…

Caisse

d’Assurance

Maladie PRADO

GPSPB : autres missions

� Animation territoriale – CLS = Contrat Local de Santé

(Court séjour gériatrique -Formations des auxiliaires de vie -Prévention de la perte d’autonomie de la personne âgé- Développement de l’HAD…)

� Formation interprofessionnelle

• Soirée de formation

• DPC en partenariat avec MG Form Bourgogne• DPC en partenariat avec MG Form Bourgogne

• Accueil en stage (élève infirmier(e), psychologue, ergothérapeute)

� Evaluation et contribution à des travaux de recherche en soins primaires et santé

(ex : MAPA, travaux de thèse doctorants)

� ETP : Education Thérapeutique du Patient


ETP

Education Thérapeutique du Patient


� 4 autorisations :

• RCV,

• Diabète,

• Asthme/BPCO,

• Cancérologie

� 11 professionnels libéraux formés à l’éducation thérapeutique + 1 mi-temps � 11 professionnels libéraux formés à l’éducation thérapeutique + 1 mi-temps secrétariat salarié

� Secteurs : Beaune, Seurre, Nuits St Georges

� en lien avec les Maisons de Santé Professionnelles du territoire et l’hôpital

� ETP intégrée au parcours de soins

GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.2017 23

Procédure

Diagnostic éducatifétabli lors d’une consultation individuelle par un de nos professionnels de santé formé à

l’ETP.l’ETP.


Retour au Médecin traitant Objectifs fixés (diagnostic)

Marche : -BEAUNE : tous les mercredis à 14h00

RDV devant le GPSPB.

- SEURRE : tous les mercredis à 16h00 RDV aux Quinconces.

Gym douce (APA) :

Beaune: tous les mercredis à 15h au GPSPB

Ateliers diététiques

« les glucides et mon diabètes »« les Lipides : amis ou ennemis?

« Sensations alimentaires »

Découverte du yoga/tai-

chi/sophrologie

Cuisine :BEAUNE :

1 vendredi/mois de 10h00 à 14h00,

au Centre social des Blanches Fleurs

Maladies cardiovasculaires

et traitements

Entretien individuel

avec diététicienne

et/ou psychologue

« Sensations alimentaires »chi/sophrologie et traitements

Cancéro : Prise en charge des effets

secondaires

Asthme/BPCO et traitements

Activité physique et ma maladie

Diabète et traitements

Glycémie capillaire et insuline


Bilan éducatif à 9 – 12 moisPermet de faire le point sur les objectifs définis précédemment (tenus ou non).

Fin de programme ou nouveau programme proposéRetour au médecin traitant : objectifs réalisés/non réalisés

Projets ETP

� Bligny sur Ouche :

• Atelier Marche

� Nuits-St-Georges :

• Activité Physique Adaptée

• Ateliers thématiques (diététique, connaissance de la maladie,

complications, traitement…)


GPSPB

4 avenue Roger DUCHET

21200 Beaune

Education Thérapeutique du Patient Coordination Territoriale d’Appui

03 80 22 71 44 03 80 22 26 46

[email protected] [email protected]


Merci de votre attention


Listes des acronymes:

• APA : Allocation Personnalisé d’Autonomie (diapo 12)

• APA-MAIA : Allocation Personnalisé d’Autonomie-Méthode pour

Améliorer l’Accompagnement des Personnes de 60 ans et plus (diapo

12)

• AREMEL : Association de REgulation MEdicale Libéral (diapo 12)

• ARS : Agence Régionale de Santé (diapo 5 et 12)

• BPCO : Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive (diapo 8)

• CARSAT : Caisse d’Assurance Retraite de la SAnté au Travail (diapo 12)

• CCAS : Centre Communal d’Action Sociale (diapo 12)

• EHPAD : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées

Dépendantes (diapo 12)

• ETP : Education Thérapeutique aux Patients (Diapo 5 et 8)

• ETP : Equivalent Temps Pleins (Diapo 6)

• EMG : Equipe Mobile Gériatrique (diapo 12)

• EMSP : Equipe Mobile de Soins Palliatifs (diapo 12)

• FA : File active (Diapo 8)

• FIR : Fonds d’Intervention Régional (diapo 12)

• GPS : Groupement des Professionnels de Santé (diapo 2, 3, 8, 9

• CGFL : Centre Georges François Leclerc (diapo 12)

• CD : Conseil Départemental (diapo 12)

• CH : Centre Hospitalier (diapo 4)

• CHS : Centre Hospitalier Spécialisé (diapo 12)

• CHU : Centre Hospitalier Universitaire (diapo 4 et 12)

• CMP : Centre Médico Psychologique (diapo 12)

• CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie (diapo 12)

• CTA : Coordination Territoriale D'appui (diapo 4 et 8)

• DYS : Accompagnement des enfants Dyslexiques en lien avec

l’association « Pluradys » (diapo 5)

• GPS : Groupement des Professionnels de Santé (diapo 2, 3, 8, 9

et 11)

• HAD : Hospitalisation A Domicile (diapo 10 et 12)

• HC Beaune : Hôpital Civil de Beaune (diapo 12)

• HCB : Hospices Civils de Beaune (diapo 12)

• IDE : Infirmière Diplômé d’Etat (diapo 3, 6 et 9)

• JALMALV : Jusqu’A La Mort Accompagner La Vie (diapo 12)

• LGPS : Logiciel du Groupement des Professionnels de Santé

(diapo 7)

• MDPH : Maison Départementale des Personnes Handicapées

(diapo 12)

• MG : Médecin Généraliste (diapo 3 et 9)


• MMG-PB : Maison Médicale de Garde du Pays Beaunois

(diapo 12)

• MSA : Mutualité Sociale Agricole (diapo 12)

• MSP : Maison de Santé Pluri professionnels (Diapo 3)

• O.P.E. : Organique/ Psychologique/Environnement (Diapo 3)

• PA : Personne Agée (diapo 7 et 10)

• PB : Pays Beaunois (diapo 2)

• PEC : Prise En Charge (diapo 10)

• PPS : Plan Personnalisé de Soins (diapo 4)

• PRADO : Programme d’Accompagnement au retour à

• SMUR : Services Mobiles d’Urgence et de Réanimation (diapo

12)

• SNCF : Société Nationale des Chemins de Fer Français (diapo

12)

• SP : Soins Palliatifs (diapo 7 et 10)

• SSIAD : Service de Soins Infirmiers à Domicile (diapo 12)

• VAD : Visites A Domicile (Diapo 6).

• W.LGPS : Portail d’accès au logiciel du GPSPB via Web (diapo

7)

•• PRADO : Programme d’Accompagnement au retour à

DOmicile après hospitalisation (diapo 12)

• RCP : Réunions de Concertation Pluri-professionnelles (diapo

10)

• RCV : Risque Cardio Vasculaire (diapo 8)

• RSI : Régime Social des Indépendants (Diapo 12)

• SAMSAH : Service d’Accompagnement Médico-Social pour

Adultes Handicapés (diapo 12)

• SAMU : Service d’Aide Médical d’Urgence (diapo 12)

• SAVS : Service d’Accompagnement à la Vie Sociale (diapo 12)

• SDS : Soins De Support (diapo 7 et 10)

•


gpspb : groupement de professionnels de santé du … · améliorer la qualité et la continuité...

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