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L ibertad y OrdenLibertad y
Orden
COLCIENCIASDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin
Gua de prctica clnica
Deteccin temprana y diagnstico
del episodio depresivo y trastorno
depresivo recurrente en adultos.
Atencin integral de los adultos con
diagnstico de episodio depresivo o
trastorno depresivo recurrente
Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia
Gua para profesionales de la salud 2013 - Gua No. 22
Centro Nacional de Investigacin en Evidencia
y Tecnologas en Salud CINETS
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Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias
Deteccin temprana y diagnstico del episodio depresivo y
trastorno depresivo recurrente en adultos. Atencin integral de
los adultos con diagnstico de episodio depresivo o trastorno
depresivo recurrente 2013 Gua No. 22
ISBN: 978-958-8838-19-9Bogot. Colombia
Abril de 2013
Nota legal
Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso de los
dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500 del 2009 y la
clusula DECIMO TERCERA -PROPIEDAD INTELECTUAL En el evento
en que se llegaren a generar derechos de propiedad intelectual sobre
los resultados que se obtengan o se pudieran obtener en el desarrollo
de la presente convocatoria y del contrato de inanciamiento resultante
de ella, estos sern de COLCIENCIAS y del Ministerio de Salud y
Proteccin Social y de conformidad con el clausulado de los contratos
suscritos para este efecto.
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Ministerio de Salud y Proteccin Social
Alejandro Gaviria UribeMinistro de Salud y Proteccin Social
Fernando Ruiz GmezViceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios
Norman Julio Muoz MuosViceministro de Proteccin Social
Gerardo Burgos BernalSecretario General
Libertad y Orden
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Departamento Administrativo
de Ciencia, Tecnologa e Innovacin -
Colciencias
Carlos Fonseca ZrateDirector General
Paula Marcela Arias PulgarnSubdirectora General
Arleys Cuesta SimancaSecretario GeneralAlicia Rios Hurtado
Directora de Redes de ConocimientoCarlos Caicedo Escobar
Director de Fomento a la InvestigacinVianney Motavita Garca
Gestora del Programa de Salud en Ciencia,Tecnologa e Innovacin
Libertad y Orden
COLCIENCIASDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin
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Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud
Hctor Eduardo Castro JaramilloDirector Ejecutivo
Aurelio Meja MejaSubdirector de Evaluacinde Tecnologas en Salud
Ivn Daro Flrez GmezSubdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica
Diana Esperanza Rivera RodrguezSubdirectora de Participacin y Deliberacin
Raquel Soa Amaya Arias
Subdireccin de Difusin y Comunicacin
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Autores y colaboradores
EQUIPO DESARROLLADOR
Direccin y coordinacin
Carlos Gmez RestrepoDirector lder expertometodolgico y temtico
Pontiicia Universidad Javeriana
Hospital Universitario San IgnacioMdico psiquiatra, psicoanalista,
psiquiatra de enlace, magster enepidemiologa clnica.
Adriana Patricia Bohrquez PearandaCoordinadora - experta temtica ymetodolgicaPontiicia Universidad Javeriana
Mdica psiquiatra, magstra en
epidemiologa clnica
EQUIPO METODOLGICO
Jenny Garca ValenciaExperta temtica y metodolgicaUniversidad de AntioquiaMdica psiquiatra, doctora enepidemiologa clnica
Maritza Rodrguez GuarnExperto temtico y metodolgicoPontiicia Universidad Javeriana
Mdica psiquiatra, magstra enepidemiologa clnica
Ana Mara De la Hoz BradfordExperta metodolgicaPontiicia Universidad Javeriana
Mdica cirujana, magistra enepidemiologa clnica
lvaro Enrique Arenas BorreroAsistente de investigacinPontiicia Universidad Javeriana
Mdico psiquiatra, candidato amagster en epidemiologa clnica
Juliana Guzmn MartnezAsistente de investigacinPontiicia Universidad Javeriana
Mdica cirujana, candidata amagster en epidemiologa clnica
Sergio Mario Castro DazAsistente de investigacinPontiicia Universidad Javeriana
Mdico cirujano, residente depsiquiatra
Eliana Bravo NarvezAsistente de investigacinPontiicia Universidad Javeriana
Mdica cirujana, residente depsiquiatra
Juliana Rodrguez ngelAsistente de investigacinPontiicia Universidad Javeriana
Mdica cirujana, residente depsiquiatra
Catalina Ayala CorredorAsistente de investigacinPontiicia Universidad Javeriana
Mdica psiquiatra
Nathalie Tamayo MartnezAsistente de investigacinPontiicia Universidad Javeriana
Mdica psiquiatraYamile Reveiz Narvez
Asistente de investigacinDepartamento de EpidemiologaClnicaPontiicia Universidad Javeriana
Mdico servicio social obligatorio
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Patricia Maldonado RiverosAsistente de investigacinDepartamento de EpidemiologaClnicaPontiicia Universidad Javeriana
Mdico servicio social obligatorio
EQUIPO TEMTICO
Luis Eduardo Jaramillo GonzlezExperto temtico
Asociacin Colombiana de PsiquiatraMdico psiquiatra, magister en
farmacologaEnrique Brito Lallemand
Experto temtico
Asociacin Colombiana de Psiquiatra- Departamento de la GuajiraMdico psiquiatra
Sonia Rodado FuentesExperta temtica
Asociacin Colombiana de Psiquiatra- Departamento del AtlnticoMdica psiquiatra, especialista enepidemiologa.
Carlos Alberto Palacio AcostaExperto temticoUniversidad de AntioquiaMdico psiquiatra, magister enepidemiologa clnica
Ricardo Snchez PedrazaExperto temticoUniversidad NacionalMdico psiquiatra, magister enepidemiologa clnica, doctor enbioestadstica
Jos Miguel Uribe RestrepoExperto temticoPontiicia universidad Javeriana
Mdico Psiquiatra, psicoanalistaJuanita Gempeler Rueda
Experta temticaPrograma EquilibrioPsicloga clnica especialista enterapia cognoscitiva
Laura Marcela Gil LemusExperta temtica
Pontiicia Universidad Javeriana
Mdica psiquiatra, especialista enterapia dialctico comportamentalDBT y en psicoterapias cognitivascontemporneas; candidata amagster en psicologa cognitiva
EQUIPO DE EVAUACIN ECONMICA
Mara Ximena Rojas Reyes
CoordinadoraPontiicia Universidad Javeriana
Enfermera, magistra enepidemiologa clnica, DEA en salud
pblica y medicina preventiva,candidata a doctorado en salud
pblica y metodologa de lainvestigacin biomdica con nfasisen evaluacin de tecnologas
Ludy Alexandra Parada VargasApoyo econmicoPontiicia Universidad Javeriana
Administradora, magstra eneconoma
EQUIPO DE IMPLEMENTACIN
Natalia Snchez DazDesarrolladoraPontiicia Universidad Javeriana
Mdica y cirujana, magistra en saludpblica internacional, residente depsiquiatra
Andrs Duarte OsorioDesarrolladorPontiicia Universidad Javeriana
Mdico y cirujano, especialista enmedicina familiar, magister enepidemiologa clnica
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BIOESTADSTICA
Nelcy Rodrguez MalagnBioestadsticaPontiicia Universidad Javeriana
Estadstica, especialista enepidemiologia clnica, magister en salud
pblica con nfasis en bioestadstica.
EXPERTOS DE LA FUERZA DE TAREAAMPLIADA
Ana Lindy Moreno LpezExperta temticaColegio Colombiano de TerapiaOcupacionalTerapeuta ocupacional
Ana Constanza Puerto EspinelExperta temticaColegio Colombiano de TerapiaOcupacionalTerapeuta Ocupacional. Especialistaen Auditora de la Calidad en Salud.
Edwin Yair Oliveros ArizaExperto temtico - usuarioSociedad Colombiana de PsicologaPsiclogo
Juan Gonzlez-PachecoExperto temtico - usuarioPontiicia Universidad Javeriana
Mdico cirujano- especialista enpsiquiatra, psiquiatra de enlace
Maribel Pinilla AlarcnUsuaria
Asociacin Colombiana de Facultadesde EnfermeraEnfermera profesional
Paula Andrea Lpez de MesaExperta temtica - usuariaSociedad Colombiana de PsicologaPsicloga Clnica
Ricardo Alvarado BesteneUsuarioPontiicia Universidad Javeriana
Mdico Familiar
Hernando Gaitn Duarte
Experto Metodolgico-UsuarioUniversidad Nacional de ColombiaMdico- gineclogo obstetra,epidemilogo clnico
REPRESENTANTE DE LOS PACIENTES
Luz Marina Carrillo TorresRepresentante Poblacin BlancoFundacin Unidos Contra la
DepresinAbogada
EQUIPO DE SOPORTEADMINISTRATIVO
Carlos Gmez RestrepoPontiicia Universidad Javeriana
Gerencia GeneralJenny Severiche Bez
Pontiicia Universidad Javeriana
Asistente de gerenciaMarisol Machet Rico
Pontiicia Universidad Javeriana
Asistente de gerencia
EQUIPO DE COORDINACINEDITORIAL
Carlos Gmez RestrepoPontiicia Universidad Javeriana
DirectorAna Mara De la Hoz Bradford
Pontiicia Universidad Javeriana
CoordinadoraGustavo Patio Daz
Corrector de estiloMara del Pilar Palacio Cardona
Diagramacin
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EQUIPO DE COORDINACINMETODOLGICA
Ana Mara De la Hoz BradfordPontiicia Universidad Javeriana
Carlos Gmez RestrepoPontiicia Universidad Javeriana
Juan Gabriel Ruiz PelezPontiicia Universidad Javeriana
Juan Carlos Villar CentenoFundacin Cardio Infantil
EQUIPO DE COORDINACIN GENERALALIANZA CINETS
Carlos Gmez RestrepoPontiicia Universidad Javeriana
Rodrigo Pardo TurriagoUniversidad Nacional de Colombia
Luz Helena Lugo AgudeloUniversidad de Antioquia
REVISOR EXTERNO
Mario de LucaCoordinador de efectividad clnica
y desarrollo acadmico (OSECAC)
AGRADECIMIENTOSAgradecemos la contribucin a las personas que, en carcter de representantes de
expertos temticos, usuarios, poblacin blanco o grupos de inters, participaron o
asistieron a las diferentes reuniones de socializacin realizadas durante el proceso
de desarrollo de la presente gua.
Agradecemos la colaboracin de estudiantes de pre y postgrado por su participacin
en diferentes procesos del desarrollo de la gua:
Allan Solano. MD.Estudiante de Maestra enEpidemiologa Clnica PUJ
Diana Carolina Tamayo. MD.Estudiante de Maestra enEpidemiologa Clnica PUJ
Sonia Jaramillo. MD.Estudiante de Maestra enEpidemiologa Clnica PUJ
Alejandra Nio JimenezEstudiante de Medicina PUJ
Silvia FrancoEstudiante de Medicina PUJ
Hernando Gaitn LeeEstudiante de Medicina PUJ
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13 Introduccin17 Seccin I. Recomendaciones generales
18 Aspecto 1: Tamizacin y deteccin temprana del episodiodepresivo y trastorno depresivo recurrente del adulto18 1. Deteccin de factores de riesgo19 2. Tamizacin20 3. Conirmacin diagnstica y diagnstico diferencial
21 Aspecto 2: Deteccin de factores que incrementan elriesgo de suicidio en adultos con episodio depresivo ytrastorno depresivo recurrente
21 4. Evaluacin de riesgo de suicidio23 Aspecto 3: Aspectos generales del tratamiento23 5. Manejo del paciente con depresin en atencin primaria
e indicaciones para remisin a psiquiatra
25 6. Indicaciones de hospitalizacin para el paciente condepresin atendidos por mdico psiquiatra
26 7. Incapacidad para el paciente con diagnstico de depresin26 8. Uso de exmenes paraclnicos
27 9. Estrategias de adherencia al tratamiento para pacientescon diagnstico de depresin28 Aspecto 4A: Tratamientos de la depresin, manejo de fase
aguda
28 10. Indicacin de tratamiento farmacolgico ypsicoteraputico
Contenido
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30 11. Tratamiento farmacolgico fase aguda33 12. Tiempo de espera para valorar la eicacia
del tratamiento farmacolgico
33 13. Tratamiento psicoteraputico fase aguda35 14. Tratamiento con terapias alternativas35 15. Tratamiento con ejercicio36 16. Tratamiento del insomnio y de la ansiedad asociados a
la depresin
37 17. Evaluacin y medicin de respuesta y de remisin37 18. Periodicidad del seguimiento en la fase aguda38 19. Evaluacin de predictores de respuesta o falla de las
intervenciones teraputicas en el manejo agudo
40 Aspecto 4B: Manejo de continuacin y mantenimiento delepisodio depresivo y el trastorno depresivo recurrente
40 20. Evaluacin de predictores de respuesta o de falla de lasintervenciones teraputicas en el manejo de continuacin-
mantenimiento
40 21. Estrategias farmacolgicas para prevencin derecadas/ recurrencias
42 22. Estrategias no farmacolgicas para la prevencin derecadas/recurrencias43 Seccin II. Recomendaciones para el manejo de pacientes
con depresin refractaria y depresin con psicosis
44 Aspecto 5: Tratamiento de la depresin resistente y ladepresin con psicosis
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44 23. Tratamiento de la depresin refractaria (o resistente)47 24. Tratamiento de la depresin psictica48 25. Tratamiento con terapia ocupacional48 26. Tratamiento en el hospital da49 Referencias50 Anexos
50 Anexo 1. Criterios diagnsticos CIE -1052 Anexo 2. Aspectos especicos relacionados con medicamentosantidepresivos seleccionados
56 Anexo 3. Tipos de psicoterapia57 Anexo 4. Estadios del episodio depresivo y fases del tratamiento
59 Anexo 5. Algoritmo de tamizacin y diagnstico60 Anexo 6. Algoritmo de manejo de episodio depresivo leve61 Anexo 7. Algoritmo de manejo de episodio depresivo moderado/
grave
62 Anexo 8. Algoritmos pacientes con depresin refractaria ypsictica
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Gua de prctica clnica /Deteccin temprana y diagnstico del episodio depresivo y trastornodepresivo recurrente en adultos | 2013 Gua No.22
Introduccin
El episodio depresivo (primer episodio) y el trastorno depre-
sivo recurrente (ms de un episodio, y llamado en otras cla-siicaciones depresin mayor) son un sndrome o agrupacin desntomas en el que predominan los sntomas afectivos (tristeza,decaimiento, irritabilidad, sensacin subjetiva de malestar e im-
potencia frente a las exigencias de la vida), los cuales suelen acom-paarse de otros sntomas que provocan malestar y conigurantodos ellos una afectacin global de la vida psquica y diicultanel desarrollo de la vida cotidiana de quien padece la enfermedad
(1,2). Es una enfermedad comn entre la poblacin colombiana, yque tiene un curso recurrente en el 50% de los pacientes durantelos 10 primeros aos y toma un curso crnico en el 30% de loscasos (3,4). Representa, adems, un factor de riesgo para sufrirotras enfermedades mdicas o empeora los desenlaces mdicos
de los individuos con enfermedades comrbidas, lo cual hace que
su pronstico sea menos favorable (5). El riesgo y la complicacinms temida de la depresin mayor es la muerte por suicidio.
A menudo las personas con depresin tambin experimentan pre-
ocupaciones constantes que les producen ansiedad. Esto puede
ocasionar sntomas sicos como dolor, palpitaciones cardiacaso molestias abdominales, los cuales pueden presentarse en al-
rededor de la mitad de los pacientes que presentan un episodio
depresivo.
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Introduccin
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Esta gua de prctica clnica basada en evidencia para la deteccin temprana, el diag-
nstico y la atencin integral de los adultos con diagnstico de episodio depresivo
o trastorno depresivo recurrente fue desarrollada por un grupo multidisciplinario
de profesionales de la salud con experiencia y conocimiento en diferentes reas
(psiquiatras generales y con diferentes subespecialidades, metodlogos, mdicosgenerales, mdicos familiares, terapeutas ocupacionales, psiclogos, enfermeras) yrepresentantes de los pacientes. La gua metodolgica para la elaboracin de guas
de atencin integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia-
no sirvi de marco de referencia metodolgico general para su elaboracin (6).
Se presentan diferentes recomendaciones, divididas en dos secciones. La primera
corresponde a aquellas recomendaciones generales dirigidas, principalmente, a los
mdicos y al personal encargado del manejo de pacientes con depresin; aborda,
tambin, aspectos de deteccin, tamizacin, manejo y prevencin de complicacio-
nes. La segunda seccin incluye las recomendaciones que van dirigidas especi-camente a mdicos especialistas en psiquiatra, debido a que son temas de manejo
especializado y requieren un nivel de mayor complejidad.
En principio esta gua es para la atencin de todos los pacientes con episodio de-
presivo y trastorno depresivo recurrente en el territorio colombiano; sin embargo,
existen poblaciones para las cuales las recomendaciones formuladas podran no
ser apropiadas, como mujeres embarazadas, nios, pacientes con trastornos afec-
tivos orgnicos, comorbilidades psiquitricas, distimia y dependencia de mltiplessustancias.
La presente gua tiene como objetivos: brindar parmetros de atencin en salud
basados en la mejor y ms actualizada evidencia disponible, disminuir la variabi-
lidad en el diagnstico y tratamiento, guiar el curso de accin del equipo de salud
en el abordaje de adultos con el diagnstico de episodio depresivo o trastorno de-
presivo recurrente, brindar informacin pertinente y actualizada al profesional de
la salud que le permita administrarle al paciente el mejor tratamiento disponible y
ayudar al paciente con depresin o sus familiares a tomar decisiones informadas.
La fuerza asignada a cada recomendacin se basa, de acuerdo con el sistema GRADE
(7), no solo en el nivel de evidencia subyacente, sino tambin, en el juicio de los ex-pertos acerca del balance entre riesgos y beneicios, la coherencia con los valores ylas preferencias de los pacientes, la disponibilidad local y el uso de recursos y costos.
Este documento incluye las recomendaciones que el grupo desarrollador consi-
der prioritarias para la deteccin y el manejo de estos pacientes. El documento
completo de la gua contiene la totalidad de las recomendaciones formuladas, la
informacin completa respecto a la metodologa utilizada para su desarrollo, el
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anlisis de datos, los procesos de formulacin, detalles sobre la evidencia que res-
palda cada una de las recomendaciones formuladas y su calidad y la bibliograacompleta. Existe tambin un documento de informacin para los pacientes y fami-
liares. Toda la documentacin estar disponible en la pgina web del Ministerio de
Salud y Proteccin Social: http://www.minsalud.gov.co.
Implicaciones de los dos grados de la fuerza de recomendacinpara el sistema GRADE
G
R R b
Pacientes
La gran mayora de laspersonas querrn el cursode accin recomendado,y solo una pequeaproporcin no querrutilizarlo.
Una parte importante de laspersonas en su situacin querrnutilizar el curso de accinrecomendado, pero muchas noquerrn utilizarlo.
Clnicos
La mayora de lospacientes deberanrecibir el curso de accinrecomendado.
Reconozca que diferentes
opciones pueden ser apropiadaspara diferentes pacientes, y quedebe hacer un esfuerzo adicionalpara ayudar al paciente a tomardecisiones de manejo consistentescon sus propios valores ypreferencias; las ayudas para latoma de decisiones y la toma dedecisiones compartidas pueden serparticularmente tiles.
Trazadores depolticas
La recomendacin puedeser adoptada comopoltica en la mayora delas situaciones.
La formulacin de polticas requieredebate y la participacin de variosgrupos de inters.
Punto de buena prctica
Armacionessobremanejosespeccosquesonampliamenteaceptadasporla
comunidadcientcayquenorequierendebsquedadeevidenciaempricaysoporte de la recomendacin.
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Seccin IRECOMENDACIONES GENERALES
Nota aclaratoria
Con el n de facilitar la lectura, se emplea el
trmino depresinpara referirse al episodio
depresivo o trastorno depresivo recurrente
(CIE-10), o a sus equivalentes: episodio depresivo
mayor y trastorno depresivo mayor (DSM-IV).
No se usa este trmino para referirse a distimiani a depresin subclnica. Los escenarios
clnicos en los cuales aplican estas
recomendaciones son: consulta externa
general o especializada, urgencias generales o
especializadas y hospitalizacin psiquitrica.
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Aspecto 1: Tamizacin y deteccin temprana del episodio depresivo y trastorno
depresivo recurrente del adulto
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Aspecto 1: Tamizacin y deteccin tempranadel episodio depresivo y trastorno depresivorecurrente del adulto
1. Deteccin de factores de riesgo
1.1 Cuando evale a cualquier paciente mayor de 18aos en consulta clnica debe considerar que quie-nes tienen mayor riesgo de presentar un episodio
depresivo son:
a. Personas con historia previa de episodio depresivo.
b. Historia familiar de depresin.
c. Personas con problemas psicosociales: desempleo, separacin conyu-
gal, eventos vitales estresantes.
d. Abuso y dependencia de sustancias, incluidos alcohol y cigarrillo.
e. Personas que consultan a menudo al sistema de salud.
f. Personas con enfermedades mdicas crnicas; especialmente, cuan-
do hay compromiso de la funcionalidad (enfermedad cardiovascular,diabetes, las que involucran dolor crnico y trastornos neurolgicos).
g. Otros trastornos psiquitricos (trastornos de ansiedad, trastornos depersonalidad).
h. pocas de cambios hormonales (embarazo y menopausia).
i. Historia de intentos de suicidio.
j. Sedentarismo.
Recomendacin fuerte afavor de la evaluacin defactores de riesgo paradepresin.
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Gua de prctica clnica /Deteccin temprana y diagnstico del episodio depresivo y trastornodepresivo recurrente en adultos | 2013 Gua No.22
2. Tamizacin2.1Cuando evale cualquier paciente mayor de 18aos en consulta clnica y encuentre uno o ms facto-
res de riesgo debe proceder a realizar las siguientespreguntas especicas:
A. Durante los ltimos 30 das se ha sentido a menudo desanimado, deprimido ocon pocas esperanzas?
B. Durante los ltimos 30 das ha sentido a menudo poco inters o placer al hacercosas que habitualmente disfrutaba?
Si la respuesta del paciente mayor de 18 aos a alguna de las dos preguntas detamizacin fue airmativa el mdico debe conirmar el diagnstico de un episodiodepresivo nico o recurrente
Puntos de buena prctica clnica
Paralaconrmacindeldiagnsticodedepresinuseloscriteriosdelaclasicacininternacionaldeenfermedades10edicin(CIE-10)(Anexo1).
Enpacientescondicultadesdecomunicacinporejemplo:deciencias
sensoriales o problemas de aprendizaje, haga las preguntas al familiar ocuidador.
Recomendacin fuerte afavor de la tamizacin enpoblacin de riesgo paradepresin.
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Aspecto 1: Tamizacin y deteccin temprana del episodio depresivo y trastorno
depresivo recurrente del adulto
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3. Conrmacin diagnstica y diagnstico diferencial3.1 El mdico debe conirmar el diagnstico de de-presin usando los criterios de la CIE-10 (anexo 1),en caso de que el paciente mayor de 18 aos presen-te uno o ms de los sntomas listados en la tabla 1.
Tabla 1. Sntomas sugestivos de diagnstico diferencial
Sntomasfsicosinexplicables Dolor crnico Fatigabilidad
Insomnio Ansiedad Uso de sustancias.
3.2 En el proceso diagnstico de la depresin en el
adulto, el clnico debe considerar la realizacin deldiagnstico diferencial de enfermedades como las
enumeradas en la tabla 2.
Tabla 2. Escenarios clnicos que pueden simular depresin
Demencias Hipotiroidismo-hipertiroidismo Cncer de pncreas Enfermedad de Addison Tumores cerebrales Avitaminosis
Desnutricin Fibromialgia Sndrome de fatiga crnica Trastorno afectivo bipolar Abuso de sustancias Trastornos de adaptacin o de ajuste
Puntos de buena prctica clnica
Antelossntomasfsicosinexplicables,dolorcrnicoyfatigabilidadelmdicodebehaber descartado previamente otras condiciones mdicas que los puedan producir.
El mdico debe tener en cuenta que la presencia de las enfermedades otrastornosquecursanconsntomasdepresivosnoexcluyenlaposibilidaddequeexistaunepisodiodepresivoconcurrente.
Si el paciente tiene un episodio depresivo o un trastorno depresivo recurrenteelmdicodebeclasicarlaseveridaddeladepresindeacuerdoconloscriteriosdeseveridaddelaCIE-10enleve,moderadaograve(anexo1).
Recomendacin fuerte afavor de la evaluacin.
Recomendacin fuerte a
favor de la evaluacin dediagnstico diferencial.
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Gua de prctica clnica /Deteccin temprana y diagnstico del episodio depresivo y trastornodepresivo recurrente en adultos | 2013 Gua No.22
Aspecto 2: Deteccin de factores queincrementan el riesgo de suicidio en adultoscon episodio depresivo y trastorno depresivorecurrente
4.Evaluacin de riesgo de suicidio
4.1 El profesional de la salud debe evaluar el ries-go suicida a todo paciente adulto con diagnstico
de episodio depresivo o trastorno depresivo recu-
rrente. En caso de encontrar que hizo un intento de
suicidio o existe un riesgo de suicidio debe referir al
paciente para atencin psiquitrica inmediata (ver
recomendacin 5.4).
4.2 En la evaluacin del riesgo suicida el profesional
de la salud debe preguntar acerca de ideas, planes,
gestos e intentos de suicidio, o de comportamien-
tos de autoagresin, empleando las siguientes seis
preguntas:
Actualmente usted
Siente que vale la pena vivir? Desea estar muerto? Ha pensado en acabar con su vida? Si es as, ha pensado cmo lo hara? Qu mtodo utilizara? Tiene usted acceso a una forma de llevar a cabo su plan?* Qu le impide hacerse dao?
*Exploresielpacientetieneasualcancemediosparaconcretarunactosuicidacomo:posesindearmas,disponibilidaddemedicamentososustanciasdealtatoxicidad
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin.
Recomendacin fuerte afavor de la evaluacin.
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Aspecto 2: Deteccin de factores que incrementan el riesgo de suicidio en adultos con
episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente
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4.3 En todo paciente adulto con diagnstico de epi-
sodio depresivo o trastorno depresivo recurrente
explore los siguientes factores que aumentan el
riesgo de suicidio (tabla 3), independientementede las respuestas a las preguntas planteadas en la
recomendacin 4.2.
Tabla 3. Factores de riesgo de suicidio
H S
Historia de intentos previos. Un intento previo de alta letalidad o
conmtodosviolentos(ahorcamiento,precipitacin desde alturas, uso de armasdefuego,incineracin).
Abuso o dependencia de sustancias. Trastorno de personalidad. Enfermedad fsica comrbida.
Historia familiar de suicidio. Comorbilidad con trastornos de ansiedad. Antecedentes de hospitalizacin
psiquitrica.
Anhedonia(faltadeplacer). Ansiedad severa. Ataques de pnico. Desesperanza. Insomnio. Pobre concentracin. Psicosis.
F -
Estadocivil(soltero,viudo,divorciadooseparado). Prdida de algn ser querido. Pobre red de apoyo.
Vivir solo.
4.4 No se recomienda el uso de escalas que valoran
el riesgo de suicidio.
Punto de buena prctica clnica
Debeexplicaralfamiliarocuidadorelriesgoexistente.
Recomendacin fuerte afavor de la evaluacin.
Recomendacinfuerte en contra de laevaluacin con escalasde riesgo de suicidio.
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Gua de prctica clnica /Deteccin temprana y diagnstico del episodio depresivo y trastornodepresivo recurrente en adultos | 2013 Gua No.22
Aspecto 3: Aspectos generales del tratamiento
5. Manejo del paciente con depresin en atencinprimaria e indicaciones para remisin a psiquiatra
5.1 Los pacientes adultos con diagnstico de epi-
sodio depresivo o trastorno depresivo recurrente
pueden ser manejados en atencin primaria cuando
presenten un primer episodio leve.
5.2 El manejo del adulto con depresin leve debe comprender las estrategias enu-
meradas en la tabla 4.
Tabla 4. Estrategias de manejo de depresin leve en atencin primaria
5.2.1Psicoeducacin (recomendacin 13).
5.2.2Explorar y hablar con el paciente los even-tos vitales estresantes recientes (ejemplos en latabla 5).
5.2.3 Programar citas de seguimiento hasta cada15 das por 3 meses consecutivos.
5.2.4 Hacer contacto telefnico en caso de inasis-tencia a los controles propuestos.
5.2.5 Recomendar ejercicio (recomendacin 15)entre 30 y 45 minutos 3 veces por semana, duran-te 10 a 14 semanas.
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin.
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin.
Recomendacin fuerte afavor del ejercicio.
Recomendacin dbila favor del contactotelefnico.
Recomendacin dbil afavor de la frecuencia yduracin del seguimiento.
Recomendacin fuerte afavor de la Psicoeducacin.
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Aspecto 3: Aspectos generales del tratamiento
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5.2.6 Recomendar mantener una rutina cotidianay hbitos de vida saludable.
5.2.7 Promover higiene del sueo.
5.2.8 Los antidepresivos no deben usarse demanera rutinaria para tratar sntomas depre-sivos leves, debido a que el riesgo-beneicio nolo amerita (recomendacin 10.2).
5.2.9 No se recomienda prescribir benzodiace-pinas de rutina por el riesgo de abuso y depen-
dencia (recomendacin 16).
5.2.10 No se recomienda prescribir inductoresdel sueo de rutina por el riesgo de abuso y de-
pendencia (recomendacin 16).
Tabla 5. Ejemplos de eventos vitales estresantes
Se considera que algunos ejemplos de eventos vitales estresantes pueden ser lossiguientes:
Muerte de un familiar o un amigo. Divorcio o separacin. Problemas legales. Cambioslaborales(cambiodetipodetrabajo,dehorariosdetrabajo,de
responsabilidadeseneltrabajo,ascensos,jubilacin-pensin,etc.). Desempleo. Dicultadeseconmicas. Malas relaciones intrafamiliares. Cambio de residencia. Cambio de religin. Hijo que sale del hogar.
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin.
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin.
Recomendacin fuerte encontra de la intervencincon antidepresivos derutina en depresin leve.
Recomendacin fuerteen contra del uso debenzodiacepinas.
Recomendacin fuerteen contra del uso deinductores del sueo.
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5.3 Si durante las citas de seguimiento el paciente
adulto con diagnstico de depresin leve no ha pre-
sentado mejora o empeoran los sntomas se lo debe
referir a una consulta especializada de psiquiatra.
5.4 Si el paciente adulto presenta un episodio depre-
sivo moderado o grave preferiblemente, se lo debe
remitir a un especialista en psiquiatra; si esto no es
posible, se iniciar el tratamiento indicado (farmaco-lgico y psicoteraputico; ver recomendacin 10) enatencin primaria, con supervisin del especialista
en psiquiatra. Si no hay mejora de los sntomas con
el tratamiento instaurado se debe referir el paciente
a consulta especializada de psiquiatra.
Nota: La supervisin del especialista puede ser presencial o a distancia segn la capacidad de los centros
de atencin en salud de cada regin del pas.
5.5 Adultos que cursen con episodio depresivo o
trastorno depresivo recurrente y tengan riesgo sui-
cida, un intento de suicidio reciente, consumo activo
de sustancias o sntomas psicticos deben ser referi-
dos a consulta inmediata con un psiquiatra.
6. Indicaciones de hospitalizacin para el paciente condepresin atendidos por mdico psiquiatra
6.1 Los pacientes adultos con diagnstico de de-
presin deben ser manejados en hospitalizacin, en
servicios especializados de salud mental, ante la pre-sencia de cualquiera de las siguientes situaciones:
Intento de suicidio de cualquier tipo.
Ideacin suicida estructurada que constituya un plan.
Sntomas psicticos.
Recomendacin fuertea favor de la remisin apsiquiatra.
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin.
Recomendacin fuertea favor de la remisininmediata a psiquiatra.
Recomendacin
fuerte a favor de lahospitalizacin.
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Aspecto 3: Aspectos generales del tratamiento
26 | CINETS
Compromiso del estado general (inanicin, deshidratacin, desnutri-cin).
Conductas de riesgo o de dao autoinligido en presencia de ideacinsuicida.
Consumo concomitante de sustancias que estn poniendo en riesgo la
vida del paciente.
Presencia de condiciones (estresores psicosociales) que a juicio delmdico psiquiatra diiculten el manejo ambulatorio (por ejemplo:paciente sin red de apoyo, o vctima de violencia intrafamiliar, abuso,
negligencia u otros).
7. Incapacidad para el paciente con diagnstico dedepresin
7.1 Los pacientes adultos con depresin leve no
requieren incapacidad. Los pacientes adultos con
depresin moderada o grave que tengan un alto
nivel de discapacidad deben ser evaluados por un
mdico psiquiatra, quien puede prescribir los das de
incapacidad que requiera de acuerdo con su criterio.
Se debe respetar el derecho a la conidencialidad.
8. Uso de exmenes paraclnicos
8.1 En presencia de signos y de sntomas de alguna
de las entidades enumeradas para el diagnstico
diferencial (recomendacin 3) solicite las pruebasde apoyo diagnstico especicas.
Recomendacin dbila favor de la licencia oexcusa mdica.
Recomendacindbil a favor de laevaluacin con pruebasdiagnosticas.
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Punto de buena prctica clnica Losexmenesparaclnicosdependerndelascomorbilidadesytiposde
tratamiento establecidos.
Noexistenexmenesparaclnicosespeccosparadiagnosticardepresin.
9. Estrategias de adherencia al tratamiento parapacientes con diagnstico de depresin
9.1 Se recomienda promover la adherencia a los
tratamientos de la depresin en el adulto a travs de
psicoeducacin u otros mecanismos que mejoren el
contacto con el paciente, tales como:
a. Establecer una adecuada relacin del profesional de la salud-paciente.
b. Garantizar el acompaamiento de este durante el tratamiento, con es-
trategias comunicacionales (llamada, mensaje etc.).
c. Fomentar el establecimiento de hbitos.
La psicoeducacin es la actividad educativa que se provee sobre la enfermedad, susconsecuenciasylosmanejosendiversosmbitos(personal,familiarosocial)delaspersonas que sufren problemas mentales. A travs de dichas estrategias se buscaque la persona y su familia entiendan la enfermedad, y, de esta forma, sean capacesde manejarla mejor.
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin.
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Aspecto 4A: Tratamientos de la depresin, manejo de fase aguda
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Aspecto 4A: Tratamientos de la depresin,manejo de fase aguda
10. Indicacin de tratamiento farmacolgico ypsicoteraputico
10.1 Los antidepresivos estn indicados para el
tratamiento de adultos con episodios depresivos
(nicos o recurrentes) moderados y graves.
10.2 Los antidepresivosno deben usarse de mane-ra rutinariapara tratar sntomas depresivos leves,pues el riesgo-beneicio no lo amerita.
10.2.1Excepto si:
a. El paciente tiene antecedente de depresin
moderada o grave
b. Pacientes con sntomas que persisten a pesar
de otras intervenciones.
10.3 La psicoterapia est indicada para el tratamien-
to de adultos con episodios depresivos (nicos orecurrentes) moderados y graves.Nota: Los diferentes tipos de psicoterapia se descri-
ben en el anexo 3.
10.4 Las intervenciones psicoteraputicas estn
indicadas, adems, cuando:
Existe contraindicacin de manejo farmacolgico (embarazo, lactancia,enfermedad mdica compleja con polifarmacia, presencia de interac-
ciones con otros medicamentos).
Recomendacin fuertea favor de la indicacinde tratamiento conantidepresivos.
Recomendacinfuerte en contra dela intervencin conantidepresivos de rutinaen depresin leve.
Recomendacin fuertea favor de la indicacinde tratamiento conantidepresivos.
Recomendacin fuerte afavor de la indicacin detratamiento.
Recomendacin fuertea favor de la indicacinde tratamiento conpsicoterapia.
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Hay antecedente de buena respuesta a la psicoterapia en episodios
previos (o antecedente de mala respuesta a la monoterapia con anti-depresivos).
Existen alteraciones en el contexto psicosocial o crisis como desen-
cadenante (duelo, divorcio reciente, disfuncin familiar o de pareja,prdida laboral, etc.).
Hay sntomas cognitivos predominantes en el cuadro (predominan las
ideas de corte depresivo y los pensamientos negativos).
10.5 La eleccin de un tratamiento debe estar in-luenciada por:
La duracin del episodio y las caractersticas y la evolucin de los sn-
tomas.
Las caractersticas de episodios previos y su respuesta a tratamientos.
La probabilidad de adherencia al tratamiento.
Los efectos adversos potenciales.
La preferencia y las experiencias previas del paciente.
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin.
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Aspecto 4A: Tratamientos de la depresin, manejo de fase aguda
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Puntos de buena prctica clnica Almomentodeprescribirantidepresivosesnecesarioexplorarlas
preocupaciones de los pacientes en cuanto a tomar medicamentos, y debeproporcionarseunainformacindetalladaacercade: La razn que apoya la conducta. El tiempo que toma alcanzar el efecto antidepresivo completo. La necesidad de tomar el medicamento como es prescrito, y de continuar el
tratamiento despus de la remisin. Los potenciales efectos adversos.
Las posibles interacciones con otros medicamentos. Elriesgoylanaturalezadelossntomasdediscontinuacin(sobretodo,enelcasodefrmacosconvidasmediascortas,comoparoxetinayvenlafaxina),ycmo estos sntomas pueden minimizarse.
Lapercepcindelpacienteencuantoalaecaciaylatolerabilidaddelosmedicamentos, si los ha tomado previamente.
Todas las intervenciones psicoteraputicas para depresin deben ser realizadaspor terapeutas competentes; deben basarse en un manual de tratamiento quegua la estructura y la duracin de la intervencin y se deben usar medidas dedesenlacedemanerarutinariaparaasegurarlarevisinperidicadelaecacia
del tratamiento
11. Tratamiento farmacolgico fase aguda11.1 Al prescribir un antidepresivo para el trata-
miento de la depresin en adultos el mdico debe
escoger el tipo de frmaco segn el peril de efectosadversos y el potencial de interacciones medicamen-
tosas (especialmente, en ancianos), considerando laspreferencias del paciente.
11.1.1 En el momento de prescribir los antidepresi-vos el mdico debe considerar los efectos adversos
de cada uno. (En el anexo 2 se presenta un listadode efectos para cada medicamento).
Recomendacin fuertea favor de la estrategiade seleccin delantidepresivo.
Recomendacin fuerte afavor de la consideracin
de los efectos adversosprevio a la prescripcindel antidepresivo.
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11.2 La primera lnea de tratamiento farmacolgico
para los adultos* con diagnstico de depresin pue-
de ser con: luoxetina o sertralina (ISRS), amitriptili-na* (ATC) o mirtazapina (NaSSA), siempre y cuandosean consideradas las caractersticas del cuadro
clnico del paciente y sus preferencias.
*Salvo la excepcin a la recomendacin descrita en 11.2.1.
11.2.1 Para adultos mayores (ancianos) o pacientescon contraindicaciones para el uso de ATC la prime-
ra lnea de tratamiento son luoxetina, sertralina omirtazapina, siempre y cuando sean consideradas
las caractersticas del cuadro clnico del paciente y
sus preferencias.
11.2.2 En caso de necesitar un cambio de antidepre-sivo utilice como segunda lnea de tratamiento las
alternativas de la primera lnea que no prescribi
entre Fluoxetina o Sertralina (ISRS), Amitriptilina*(ATC) o Mirtazapina (NaSSA).
11.2.3 La tercera lnea de tratamiento incluye: imi-
pramina, clomipramina, paroxetina, escitalopram,
citalopram, luvoxamina, venlafaxina, duloxetina,desvenlafaxina, trazodone y bupropion
11.2.4 La cuarta lnea de tratamiento son los inhibi-dores de la monoaminooxidasa (IMAO).
11.3 Cuando se prescriban antidepresivos duales
o tricclicos se debe incrementar gradualmente la
dosis, para evitar efectos colaterales intolerables.
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin.
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin.
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin.
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin.
Recomendacin dbil afavor de la intervencincon IMAOs.
Recomendacin fuerte afavor de la titulacin.
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Aspecto 4A: Tratamientos de la depresin, manejo de fase aguda
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11.4 No se recomienda el uso de Hypericum, o hierba
de San Juan, por la variacin en las presentaciones
disponibles en el mercado. Sin embargo, los mdi-
cos deben advertir a los pacientes sobre el riesgo de
interacciones medicamentosas si llegaran a utilizar
este medicamento.
11.5 No se recomienda el uso de reboxetina, por-
que tiene pocos beneicios para el tratamiento delepisodio depresivo en comparacin con el riesgo de
efectos adversos.
11.6 No se recomienda el uso de agomelatina, debi-
do a que en el momento no hay suiciente evidenciaacerca de su efectividad.
11.7 Si se presentan efectos colaterales al inicio del tratamiento se recomienda:
11.7.1 Si son leves y tolerables para el paciente regis-trarlos y no hacer cambios en el tratamiento.
11.7.2 Si se trata de insomnio y ansiedad se puedeprescribir una benzodiacepina por menos de dos
semanas.
11.7.3 Cambiar el antidepresivo por otro si los efec-tos no son tolerados por el paciente.
11.8 Al iniciar un antidepresivo el clnico debe hacerun seguimiento cuidadoso del riesgo de suicidio del
paciente.
Recomendacin dbil encontra de la intervencincon Hypericum.
Recomendacinfuerte en contra de laintervencin.
Recomendacin dbil encontra de la intervencincon agomelatina.
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin.
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin.
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin.
Recomendacin dbil afavor de la intervencin
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12. Tiempo de espera para valorarla ecacia del tratamiento farmacolgico
12.1 Si durante la tercera semana de tratamiento el
paciente adulto con diagnstico de depresin no ha
tenido algn tipo de mejora de los sntomas depre-sivos, a pesar de tener una adecuada adherencia, se
debe ajustar la dosis, o cambiar de antidepresivo.
Punto de buena prctica clnica
Todopacientealqueselehayainiciadoomodicadoeltratamientoconantidepresivos debe evalursele su respuesta al tratamiento farmacolgicoduranteloscontroles.Estaevaluacindebeincluirlaexploracindeefectosadversos, mejora y riesgo de suicidio
13. Tratamiento psicoteraputico fase aguda13.1 Para pacientes adultos con depresin leve se
deben realizar intervenciones psicoteraputicas de
menor intensidad (psicoeducacin) como primeraopcin.
13.1.1 En pacientes adultos con depresin leve consntomas persistentes despus de tres meses de se-
guimiento (recomendacin 5.2.3) se debe iniciar unaintervencin psicoteraputica de tipo TCC (terapiacognitiva conductual).
13.2 Para pacientes adultos con depresin modera-
da o grave ofrezca una combinacin de antidepresivo
y psicoterapia.
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin.
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin
de menor intensidad.
Recomendacin dbil afavor de la intervencincon TCC.
Recomendacin fuerte afavor de la intervencincombinada.
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Aspecto 4A: Tratamientos de la depresin, manejo de fase aguda
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13.2.1 La psicoterapia de primera lnea es la TCC.
13.2.2 La psicoterapia de segunda lnea es TIP (te-rapia interpersonal) individual.
13.2.3 La tercera lnea incluye la terapia psicodin-
mica breve o terapia grupal.
13.3 Para todas las personas que reciban TCC indi-
vidual la duracin debe ser entre 16-20 sesiones en3-4 meses. Tambin considere proveer 2 sesionespor semana durante las primeras 2 o 3 semanas enpersonas con depresin moderada a grave, y 3-4
sesiones de seguimiento a lo largo de los 3-6 mesessiguientes para todas las personas con depresin.
13.4 Para las personas que reciban TIP la duracin
del tratamiento debe ser entre 16-20 sesiones en3-4 meses. Para aquellas con depresin moderadaa grave considere proveer 2 sesiones por semanadurante las primeras 2-3 semanas, y 3-4 sesiones deseguimiento a lo largo de los 3-6 meses siguientespara todas las personas con depresin.
13.5 La terapia cognitivo-conductual grupal (TCCG)debe consistir de 10-12 sesiones de 8-10 partici-pantes por 12-16 semanas, incluido el seguimiento.
13.6 La psicoterapia psicodinmica de plazo corto
se considera para todas las personas con depresin
leve a moderada, con una duracin entre 16-20 se-siones en 4-6 meses.
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin.
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin.
Recomendacin dbil a
favor de la intervencin.
Recomendacin fuertea favor de la frecuenciay duracin de laintervencin con TCC.
Recomendacin fuertea favor de la frecuenciay duracin de la
intervencin con TIP.
Recomendacin dbil afavor de la frecuenciay duracin de laintervencin con TCCG.
Recomendacindbil a favor de lafrecuencia y duracinde la intervencincon psicoterapiapsicodinmica breve.
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Puntos de buena prctica clnica En los pacientes con depresin grave se debe iniciar primero el manejo
antidepresivo y cuando se observe respuesta iniciar la psicoterapia.
La duracin de cada sesin de psicoterapia vara entre 30 y 45 minutos segn latcnica empleada.
En pacientes con problemas de pareja o familia que perpeten los sntomasdepresivos se sugiere psicoterapia de pareja o familia.
Todas las intervenciones teraputicas para pacientes con depresin deben serprovistasporprofesionalescompetentesoentrenados(psiquiatras,mdicos,psiclogosclnicos,enfermerasentrenadasensaludmental)enelmodeloteraputicousado(basadoenunmanual).Losterapeutasdebenrecibirsupervisin regularmente y evaluar los resultados de la intervencin de maneraperidica.
14. Tratamiento con terapias alternativas14.1 No se recomiendan el uso de la acupuntura ni la
homeopata para el manejo de la depresin.
15. Tratamiento con ejercicio
15.1 Se recomienda realizar actividad sica rutina-ria sola para el tratamiento de pacientes adultos con
episodios depresivos leves o como terapia adjunta
si el episodio es moderado o grave.
15.2 Se recomienda que los programas de actividad
sica rutinaria en adultos con diagnstico de depre-sin incluyan al menos 3-5 sesiones semanales de30-45 minutos de duracin cada una. Idealmente,esta debe realizarse todos los das, segn las prefe-rencias y las caractersticas del paciente.
Recomendacin dbil encontra de la intervencin
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin.
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin.
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Aspecto 4A: Tratamientos de la depresin, manejo de fase aguda
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16. Tratamiento del insomnio y de la ansiedadasociados a la depresin
16.1 No se recomienda el uso de rutina de benzo-
diacepinas para el manejo de la ansiedad en pacien-
tes adultos con diagnstico de depresin.
16.1.1 Excepciones: cuando no haya mejora de laansiedad con los antidepresivos, o si la ansiedad
del paciente es clnicamente signiicativa durantela fase aguda.
16.1.2 En caso de que se las use, las benzodiacepinas
deben ser administradas junto con el antidepresivo.
16.1.3 Una vez prescritas las benzodiacepinas eltiempo mximo de empleo es de 4 semanas.
16.2 En caso de insomnio en adultos con diagns-
tico de depresin se recomienda la utilizacin de
medidas de higiene del sueo y de un antidepresivo
inductor del sueo.
16.2.1 Se recomienda el uso de hipnticos no benzo-diacepnicos para el manejo agudo (mximo, cuatrosemanas) del insomnio en pacientes que no res-pondieron al manejo con antidepresivos e higiene
del sueo en el momento en que se realice el segui-
miento del paciente.
16.3 No se recomienda la musicoterapia como co-
adyuvante en el manejo de la depresin y de la an-
siedad en el corto plazo.
Recomendacinfuerte en contra de laintervencin.
Recomendacin dbil afavor de la intervencin.
Recomendacin fuerte a
favor de la intervencin.
Recomendacin dbil afavor de la intervencin.
Recomendacin dbil encontra de la intervencin.
Recomendacin fuerte a
favor de la intervencin.
Recomendacin fuertea favor del tiempomximo de intervencincon benzodiacepinas.
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17. Evaluacin y medicinde respuesta y de remisin
17.1 En Colombia no se recomienda la utilizacin
de escalas para evaluar a los pacientes adultos con
diagnstico de depresin durante el seguimiento
de su tratamiento (debido a que no existen escalas
validadas para seguimiento).
Punto de buena prctica clnica
Elseguimientodelospacientesentratamientodebeserclnico:evaluandolossntomas y el compromiso funcional del paciente a partir de los criterios empleadospara realizar el diagnstico
18. Periodicidad del seguimiento en la fase aguda
18.1 Para adultos con un episodio depresivo leve en
atencin primaria considere, segn criterio clnico,
hacer un seguimiento cada 15 das por 3 meses,siguiendo las intervenciones sugeridas en recomen-dacin 5.2
18.2 Para adultos que inician tratamiento con an-
tidepresivo para el manejo de la depresin debe
realizarse la primera visita de control, entre la se-
gunda y tercera semana de iniciado el tratamiento
y posteriormente, a intervalos de dos a tres semanas
durante los primeros tres meses.
Recomendacinfuerte en contra dela evaluacin de lospacientes con depresin
para el seguimientoclnico con escalas.
Recomendacin dbil afavor de la frecuencia
del seguimiento.
Recomendacin fuertea favor de la frecuenciadel seguimiento clnico.
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Aspecto 4A: Tratamientos de la depresin, manejo de fase aguda
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18.2.1 Si la respuesta es buena se puede seguir al
paciente cada mes durante los seis meses siguientes
(fase de continuacin).Nota: La deinicin de fase de continuacin se en-cuentra en el anexo 4.
18.2.2 Si hay recuperacin funcional*, en la que elpaciente est asintomtico se puede seguir a interva-
los ms largos durante la fase de mantenimiento, de
acuerdo con la duracin del tratamiento. (Ver fasesdel tratamiento en el anexo 4).
*El trmino recuperacin funcional se reiere al in de un episodio depresivo por una remisin superior a
6 meses consecutivos periodo en el cual el paciente vuelve a su estado habitual normal.
19. Evaluacin de predictores de respuesta o falla delas intervenciones teraputicas en el manejo agudo19.1 El clnico debe evaluar en todos los pacientes
adultos en quienes inici manejo farmacolgico o
psicoteraputico para la depresin la presencia de
factores que predicen mala respuesta para ajus-
tar el seguimiento y modiicar la terapia de acuerdoa la evolucin (ver recomendacin 12). En la tabla 6se presentan los factores predictores de respuesta.
Recomendacin dbil afavor de la frecuencia deseguimiento durante lafase continuacin.
Recomendacin fuerte afavor de la frecuencia delseguimiento clnico en la
fase mantenimiento.
Recomendacin dbil afavor de la evaluacin de
predictores.
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19.2 El clnico debe veriicar la presencia de fac-
tores asociados a buena respuesta para el trata-miento de la depresin e informarlos al paciente.
(Tabla 6)
Tabla 6. Factores predictores de la respuesta al tratamiento de la depresin
F
F
Trastornos de personalidad(asociadosapobrerespuestaaTCC).
Antecedente de intento de suicidio Comorbilidad Respuesta temprana
(menorque2semanas). Alta satisfaccin con ansiedad Dolor fsico IMC elevado
Desempleo Depresin crnica
Respuestatemprana(menorde2semanas)
Alta satisfaccin con la vida Estado civil casado
Recomendacin dbil afavor de la evaluacin depredictores.
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Aspecto 4B: Manejo de continuacin y mantenimiento del episodio depresivo y
el trastorno depresivo recurrente
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Aspecto 4B: Manejo de continuacin ymantenimiento del episodio depresivo y eltrastorno depresivo recurrente
20. Evaluacin de predictores de respuesta o defalla de las intervenciones teraputicas en el manejo de
continuacin-mantenimiento
20.1 El clnico debe evaluar en todos los adultos que
reciben tratamiento para la depresin la presencia
de factores que predicen recurrencia. Ver tabla 7.
Tabla 7. Factores predictores de recurrencia de la depresin
F
Antecedente de tres o ms episodios depresivos previos Antecedente de sntomas residuales Tiene problemas de salud comrbidos El episodio fue grave con o sin psicosis Tiene otra comorbilidad psiquitrica Tiene vulnerabilidad a la recada por estresores psicosociales
Presencia de ansiedad Insomnio persistente
21. Estrategias farmacolgicas para prevencinde recadas/ recurrencias
21.1 En pacientes adultos con diagnstico de depre-
sin que logran la remisin con antidepresivos este
debe mantenerse con la misma dosis de 6-12 mesesdespus de lograr la remisin.
Recomendacin fuertea favor de la evaluacinde predictores derecurrencia.
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin.
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21.2 Considere el uso continuo de antidepresivos
hasta 2 aos si el paciente adulto con diagnsticode depresin presenta uno o ms de los siguientes
antecedentes:
Tiene tres o ms episodios depresivos previos.
Tiene sntomas residuales.
Tiene problemas de salud comrbidos.
El episodio fue grave, con o sin psicosis.
Tiene otra comorbilidad psiquitrica.
Tiene vulnerabilidad a la recada por estresores psicosociales.
21.3 En pacientes adultos con diagnstico de de-
presin el uso de antidepresivos por ms de 2 aosdebe ser personalizado, de acuerdo con el criterio
del mdico psiquiatra y las preferencias del paciente,
evaluando beneicios-riesgos.
21.4 En adultos con tratamiento farmacolgico
para depresin, cuando se suspenda cualquier an-
tidepresivo hgalo gradualmente, en el lapso de un
mes, para evitar los sntomas de discontinuacin;especialmente, la paroxetina y la venlafaxina. Tam-
bin informe al paciente sobre los posibles sntomas
de discontinuacin, que incluyen: cambios en el
nimo, inquietud, insomnio, sudoracin, nuseas
y parestesias.
21.4.1 Todo paciente adulto con diagnstico de de-presin en tratamiento con antidepresivos a quien
se le retire el medicamento debe ser evaluado al
primer y al tercer mes para monitorizar la reapari-
cin de sntomas.
Recomendacin dbil afavor de la intervencin.
Recomendacin dbil afavor de la intervencin.
Recomendacin dbil afavor de la intervencin.
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin.
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Aspecto 4B: Manejo de continuacin y mantenimiento del episodio depresivo y
el trastorno depresivo recurrente
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22. Estrategias no farmacolgicas para la prevencinde recadas/recurrencias
22.1 En pacientes adultos con diagnstico de depre-
sin que no han recibido TCC durante la fase aguda
se recomienda ofrecerla en la fase de continuacin
(Anexo 4), para prevenir recadas.
22.2 En adultos con diagnstico de depresin, la TCC
se puede ofrecer de forma concomitante con medi-
camentos, o de forma secuencial despus de retirar
el antidepresivo, para prevenir recadas.
22.3 Para pacientes adultos con diagnstico de de-presin con sntomas residuales, con 3 o ms episo-dios previos, o alto riesgo de recurrencia/recada,
la TCC basada en conciencia plena (mindfulness) serecomienda como una opcin de tratamiento adicio-
nal a la farmacoterapia.
22.4 La terapia cognitivo-conductual basada en
conciencia plena debe realizarse en grupos de 8-15pacientes, y consiste en sesiones semanales de 2horas por 8 semanas y 4 sesiones de seguimiento
durante los 12 meses que siguen a la inalizacindel tratamiento.
Recomendacin fuerte afavor de la intervencincon TCC.
Recomendacin fuerte afavor de la intervencincon TCC.
Recomendacin fuertea favor de la frecuenciay duracin de laintervencin con TCBCP
Recomendacin dbil afavor de la intervencin
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Seccin IIRECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEPACIENTES CON DEPRESIN REFRACTARIA YDEPRESIN CON PSICOSIS
Las recomendaciones de esta seccin estn
dirigidas al mdico psiquiatra o equipos de salud
mental especializados para el manejo de casos
depresin refractaria o depresin con psicosis.
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Aspecto 5: Tratamiento de la depresin resistente y la depresin con psicosis
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Aspecto 5: Tratamiento de la depresinresistente y la depresin con psicosis
23. Tratamiento de la depresin refractaria(o resistente)
Seconsideradepresinrefractaria(oresistente)aaquellosepisodiosquenopresentan respuesta a dos o ms cursos de tratamiento farmacolgico conantidepresivos.
23.1 Los pacientes adultos con depresin refractaria
deben ser atendidos por un especialista en psiquia-
tra (ver recomendacin 5).
23.2 En pacientes adultos con diagnstico de de-
presin refractaria considere:
Cambiar por un inhibidor selectivo de recaptacin de serotonina.
Si ya reciba un medicamento de esta familia (ISRS) cambie el medi-camento por otro antidepresivo de nueva generacin que sea de los
mejor tolerados.
Si el paciente no presenta respuesta a los cambios sugeridos anterior-
mente, considere el cambio a un antidepresivo de una clase farmaco-
lgica diferente, que puede no ser tan bien tolerado; por ejemplo, un
ATC, la venlafaxina o un IMAO.
23.2.1 Todo cambio debe guiarse por los efectos
secundarios y las posibles interacciones durante el
perodo de cambio. Tenga especial cuidado cuando
se cambia:
De luoxetina a otro antidepresivo, ya que la luoxetina tiene una vidamedia larga (aproximadamente, 1 semana).
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin.
Recomendacin dbil afavor de la intervencin.
Recomendacin fuertea favor de guiarse
por efectos adversose interaccionespara el cambio deantidepresivos.
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Gua de prctica clnica /Deteccin temprana y diagnstico del episodio depresivo y trastornodepresivo recurrente en adultos | 2013 Gua No.22
De luoxetina o paroxetina a un antidepresivo tricclico, pues ambos
inhibidores de la recaptacin de serotonina inhiben el metabolismo de
los tricclicos, y, por lo tanto, se debe prescribir una dosis inicial ms
baja del antidepresivo tricclico; sobre todo, si va cambiar de luoxetina,por su larga vida media.
A un nuevo antidepresivo serotoninrgico o IMAO, debido al riesgo de
sndrome serotoninrgico
De un IMAO irreversible: es necesario un perodo de lavado de 2 se-manas, y los otros antidepresivos no deben ser prescritos durante el
mismo periodo.
23.3 En pacientes adultos con diagnsticode de-presin refractaria la combinacin o potenciacin
del antidepresivo puede realizarse con:
Un antipsictico como risperidona, aripiprazol, olanzapina o quetiapina.
Litio
Algn otro antidepresivo.
23.3.1 Considere el uso de hormona tiroidea comoestrategia de potenciacin en pacientes adultos con
diagnstico de depresin refractaria si hay hipotiroi-
dismo subclnico
23.4 No se recomienda usar de forma rutinaria en
pacientes con diagnstico de depresin las siguien-
tes estrategias farmacolgicas:
Potenciacin de un antidepresivo con una benzodiacepina.
Potenciacin de un antidepresivo con buspirona, carbamazepina, la-
motrigina o valproato.
Potenciacin de un antidepresivo con clonidina.
Recomendacin dbil afavor de la intervencin.
Recomendacin dbil afavor de la intervencin.
Recomendacindbil en contra de laintervencin.
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Aspecto 5: Tratamiento de la depresin resistente y la depresin con psicosis
46 | CINETS
23.5 Considere la posibilidad de terapia electrocon-
vulsiva con anestesia y relajacin para el tratamiento
agudo de la depresin grave cuando est en peligro
la vida y se requiere una respuesta rpida, o cuando
otros tratamientos han fracasado.
23.5.1 Se puede considerar la terapia electroconvul-siva con anestesia y relajacin para los adultos con
depresin moderada si la depresin no ha respon-dido a los mltiples tratamientos farmacolgicos nial tratamiento psicoteraputico.
23.6 No se recomienda el uso de rutina de la esti-
mulacin magntica transcraneana y estimulacin
del nervio vago en pacientes adultos con depresin
refractaria.
Punto de buena prctica clnica
Considere la combinacin de medicamentos para potenciacin del antidepresivosi: El paciente est informado y dispuesto a tolerar la suma de efectos adversos Se han documentado las razones que fundamentan la combinacin
Cuandoseutilizancombinacionesdemedicamentos(queslodebeseriniciadonormalmenteporunpsiquiatra): Debe seleccionar los medicamentos que se sabe son seguros cuando se usan
juntos Debe tener en cuenta el aumento de efectos secundarios que esto
normalmente causa Documentar las razones de la combinacin elegida
Vigilar la aparicin de efectos adversos. Realicelosexmenesclnicosydelaboratorioindicadosparaelseguimiento
del tratamiento de acuerdo con el medicamento prescrito
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin.
Recomendacin dbil a
favor de la intervencin.
Recomendacinfuerte en contra de laintervencin.
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24. Tratamiento de la depresin psictica24.1. En pacientes adultos con diagnstico de de-
presin con sntomas psicticos se recomienda la
combinacin de antipsictico y antidepresivo con-
siderando peril de efectos secundarios.
24.2 En pacientes adultos que no tengan contrain-
dicacin para el uso de antidepresivos tricclicos, se
recomienda de preferencia usarlos en el manejo de
pacientes con depresin psictica.
24.3 En pacientes adultos con diagnstico de depre-
sin no se recomienda el manejo con antipsicticocomo monoterapia.
24.4 En pacientes adultos con diagnstico de depre-
sin con sntomas psicticos se recomienda usar la
terapia electroconvulsiva con anestesia y relajacin
como tratamiento de primera lnea en pacientes que
tengan contraindicacin para el uso de medicacin,
o de segunda lnea en quienes no hayan respondido
al manejo farmacolgico.
24.5Los pacientes adultos con depresin psicticadeben ser atendidos por un especialista en psiquia-
tra (ver recomendacin 5).
Recomendacin fuerte afavor de la intervencincon combinacinde antipsictico yantidepresivo
Recomendacin dbil afavor de la intervencincon antidepresivostricclicos.
Recomendacinfuerte a favor de laintervencin con terapiaelectroconvulsiva.
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin.
Recomendacinfuerte en contra dela intervencin con
antipsicticos comomonoterapia paradepresin.
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Aspecto 5: Tratamiento de la depresin resistente y la depresin con psicosis
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25. Tratamiento con terapia ocupacional25.1 En todo paciente hospitalizado por depresin
grave se recomienda intervencin de terapia ocu-
pacional (En pacientes psicticos se iniciar unavez los sntomas no interieran con el desarrollo delas actividades).
25.2 Se recomienda terapia ocupacional en adultos
con depresin resistente al tratamiento o con dete-
rioro funcional signiicativo, segn criterio clnico.
26. Tratamiento en el hospital da26.1 No se recomienda la hospitalizacin diurna
para el manejo de adultos con diagnstico depresin.
Recomendacin fuerte afavor de la intervencin.
Recomendacin dbil afavor de la intervencin.
Recomendacindbil en contra de laintervencin.
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Referencias
1. Gmez Restrepo, Uribe Restrepo, Alzate Garca. Captulo 49: Trastornos afectivos:
Trastornos depresivos. En: Gmez Restrepo, Hernndez Bayona, Roja Urrego,
Santacruz Oleas, Uribe Restrepo. Psiquiatra Clnica. Diagnstico y tratamiento
en nios, adolescentes y adultos. 3 edicin. Editorial Mdica Panamericana.
2008.
2. American Psychiatric Association (APA). Manual diagnostico y estadstico de los tras-
tornos mentales. Versin en espaol. DSM -IV TR. Masson. 2002.
3. Judd LL, Akiskal HS, Maser JD, et al.A prospective 12 year study of subsyndromal and
syndromal depressive symptoms in unipolar major depressive disorders. Arch
Gen Psychiatry 1988;55:694-700.
4. Colman I, Naicker K, Zeng Y, Ataullahjan A, Senthilselvan A, Patten SB. Predictors
of long-term prognosis of depression. CMAJ. 2011 Nov 22;183(17):1969-76.
5. World Psychiatric Association (WPA). International Committee for prevention &
treatment of depression. Educational Program on Depressive Disorders. NCM
Publishers Inc. New York.1997.
6. Ministerio de la Proteccin Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigacin
en Salud de la Fundacin Santa Fe de Bogot, Escuela de Salud Pblica de la
Universidad de Harvard. Gua Metodolgica para el desarrollo de Guas de Aten-cin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano.
Bogot, Colombia 0.
7. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1.
Introduction-GRADE evidence proiles and summary of indings tables. Journal
of Clinical Epidemiology. 2011 Apr.;64(4):38394.
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Anexos
50 | CINETS
Anexos
Anexo 1. Criterios diagnsticos CIE -10
Clasiicacin Internacional de Enfermedades, 10a edicin (CIE-10), para
episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente
A. Criterios generales para episodio depresivo1. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.2. El episodio no es atribuible al abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno
mental orgnico.
B. Presenciadealmenosdosdelossiguientessntomas:1. Humor depresivo de un carcter claramente anormal para el sujeto,
presente durante la mayor parte del da y casi todos los das, que se
modicamuypocoporlascircunstanciasambientalesypersistedurantealmenos dos semanas.
2. Marcada prdida de los intereses o de la capacidad para disfrutar deactividades que anteriormente eran placenteras.
3. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.
C. Adems debe estar presente uno o ms sntomas de la siguiente lista, para quelasumatotalseaalmenosde4:1. Prdidadeconanzaydelaestimacindesmismo,ysentimientosde
inferioridad.
2. Reproches desproporcionados hacia s mismo y sentimientos de culpaexcesivaeinadecuada.
3. Pensamientos recurrentes de muerte o de suicidio, o cualquier conductasuicida.
4. Quejas o disminucin de la capacidad de concentrarse y de pensar,acompaadas de falta de decisin y vacilaciones.
5. Cambios de actividad psicomotriz, con agitacin o inhibicin.6. Cualquier tipo de alteraciones del sueo.7. Cambiosenelapetito(disminucinoaumento),conlacorrespondiente
modicacindelpeso.
Los episodios depresivos se convierten en trastorno depresivo recurrente cuando,adems del episodio actual, ha habido por lo menos un episodio depresivo leve,moderado o grave separado del nuevo al menos por dos meses libres de cualquierotraalteracinsignicativadelnimoynopresentasntomasquecumplanconloscriterios de episodio manaco o hipomanaco en cualquier perodo de la vida.
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Criterios de gravedad de un episodio depresivo segn CIE-10
Episodio depresivo leve:EstnpresentesdosotressntomasdelcriterioB.Lapersona con un episodio leve, probablemente, est apta para continuar la mayorade sus actividades.
Episodio depresivo moderado:EstnpresentesalmenosdossntomasdelcriterioBysntomasdelcriterioC,hastasumarunmnimodeseissntomas.Lapersonaconunepisodiomoderado,probablemente,tendrdicultadesparacontinuarconsusactividades ordinarias.
Episodio depresivo grave:DebenexistirlostressntomasdelcriterioBysntomas del criterio C con un mnimo de ocho sntomas. Las personas con estetipo de depresin presentan sntomas marcados y angustiantes; en especial, laprdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son comunes lasideas y las acciones suicidas, y se presentan sntomas somticos importantes.Pueden aparecer sntomas psicticos tales como alucinaciones, delirios, retardopsicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio depresivograve con sntomas psicticos. Los fenmenos psicticos como las alucinaciones oel delirio pueden ser congruentes o no congruentes con el estado de nimo.
Fuente:OrganizacinMundialdelaSalud.CIE-10.TrastornosMentalesydelComportamiento.DcimaRevisindelaClasicacinInternacionaldelasEnfermedades.DescripcionesClnicasypautasparaeldiagnstico.OrganizacinMundialdelaSalud,Ginebra,1992.
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Anexos
52 | CINETS
Anexo2.Aspecto
sespeccosrelac
ionadosconmedicamentosantidepresivos
seleccionados
Antidepresivostricclic
os(ADT)
M
Df
Mz
yub
g
Efu
A
Amitriptilina
75-300
mg/da.
Unave
zalda
Electrocardiogra
ma:de
baseydeacuerd
oaevolu-
cinclnica.
Pruebadeemba
razo
deacuerdoasospecha
clnica.
Pesoendicede
masa
corporal(IMC):debasey
duranteeltratam
iento.
Electrolitosdecontrolde
acuerdoaclnica
.
Visinborrosa
Estreimiento
Sequedadbuca
ly
ocular
Hipotensinfotost-
tica
Sedacinysom
no-
lencia
Taquicardiasinusal
Alteracionesen
la
conduccincardiaca
Crisisepilptica
s
Retencinurinaria
Toxicidadenso
bre-
dosis
Lasalteracionesca
rdiovascularessuceden
especialmenteenadultosmayores,personas
conenfermedadcardiacaoenquienesestn
tomandomltiplesmedicamentos.Porlotanto
,
enlospacientesco
nestascaractersticasdeben
prescribirseantide
presivosdiferentesalosATC
.
Elriesgodepresen
tarcrisisepilpticasesleve.
Porelriesgodetoxicidadserecomiendapara
personasconaltoriesgodesuicidiootrotipod
e
antidepresivoscom
oprimeralneaytenerpre-
caucionessiesnec
esarioprescribirestegrupo.
Debetenerseespe
cialatencinenpersonasco
n
diabetesysndrom
emetablicoporelpotencial
engananciadepeso.
Enpacientesenrie
sgoparaalteracioneshi-
droelectrolticas(p
orej.usodediurticos)med
ir
electrolitos.
Imipramina
50-300
mg/da.
Unave
zalda
Clomipramina
25-250
mg/da.
Unave
zalda
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Inhibidoresselectivosdelarecaptacindesero
tonina(ISRS)
M
Df
Mz
yu-
bg
Efu
A
Fluoxetina
20-40mg/da.
Unavezalda.
Ningunoparain
dividuos
sanos.
Insomnioyans
iedad
Diarrea
Mareo
Sangradogastroin-
testinal
Fatiga
Cefalea
Nauseayvmito
Disfuncinsex
ual*
Hiponatremiaen
ancianos
Elantidepresivoquetienemayorriesgode
disfuncinsexualeslaparoxetina.
Ladiarreaseprese
ntaespecialmenteconla
sertralina.
Conrespectoalsa
ngradosepresentaespe-
cialmenteenancia
nosocuandoestosmedica-
mentossecombin
anconotrosfrmacosque
puedanproducira
lteracionesgstricascomolos
antinamatoriosn
oesteroideos.
Siseprescrib
ie-
ranapersonascon
altoriesgodesangrado,se
recomiendaeluso
demedicamentosprotecto-
resdelamucosag
strica.
Sntomasdediscontinuacinconparoxetina.
Sertralina
50-200
mg/da.
Unavezalda.
Fluxoxamina
100-20
0mg/da.
Unavezalda.
Escitalopram
10-20m
g/da.
Unavezalda.
Paroxetina
20-40mg/da.
Unavezalda.
*Disfuncinsexualpuedeincluir
eyaculacinretardada,
disfuncin
erctil,disminucindeldeseosex
ual
yanorgasmia
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Anexos
54 | CINETS
Antidepresivosduales
M
Df
Mz
yub
g
Efu
A
Venlafaxina
75-300
mg/da.
Unavezalda.
Tomadenivelesde
presinarterial.
Insomnioyans
iedad
Disminucindel
apetito
Laansiedadyelinsomniosonmsfrecuentesen
losISRSqueenestegrupo.
Hipertensinarter
ialsepresentaespecial-
Desvenlafaxina
50mgunavez
alda
Tomadenivelesdepre-
sinarterial.
Perllipdico.
MareoNausea
y
vmito
Hipertensina
rterial
Disfuncinsex
ual
Sangradoanor
mal
Hiponatremiaen
ancianos
Sntomasde
discontinuacin
menteconaltasdosisdevenlafaxina.
Elevacindecoles
terolytriglicridoscondes-
venlafaxina.
Precaucindeluso
dedesvenlafaxinay
duloxetinaenpacientesconglaucomadengulo
estrecho(contrain
dicadosinoestacontrolado
).
Monitoreoestrictoyatencinainteracciones
farmacolgicas.
Duloxetina
30-60m
gen
unaod
osdosis
diarias
Tomadenivelesde
presinarterial.
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OtrosAntidepresivos
M
Df
Mzy
ubg
Efu
A
Bupropin
150-30
0mg/da.
Unavezalda
Ningunoparain
dividuos
sanos.
Constipacin
Cefalea
Insomnio
Nauseas
Crisisepilpticas
Tienemenoresefe
ctosanivelsexual.
Riesgodecrisisep
ilpticascon
sobredosicacin.
Trazodone
50-300
mg/da.
Unavezalda.
Ningunoparain
dividuos
sanos.
Nauseayvmito
Hipotensin
Sedaciny
somnolencia
Priapismo(raro)
Tieneunusoimpo
rtanteenelmanejodeinsom
-
nioprimarioysecu
ndarioporlasomnolencia
queproduce.
Pocospacientesto
leranaltasdosisdeeste
medicamento.
Paraelmanejodelinsomnioseutilizandosisde
25-50mg.
Mirtazapina
15-45m
g/da.
Unavezalda.
Pesoendicede
masa
corporal(IMC):debasey
duranteeltratamiento.
Deacuerdoarie
sgode
diabetesydislip
idemia.
Gananciadepe
so
Constipacin
Sedaciny
somnolencia
Aumentodela
petito
Sehavistorelacionadomsqueotros
antidepresivosconunaumentosignicativodel
peso.
Elaumentodepes
oesmayorenmujeresqueen
hombres.
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Anexos
56 | CINETS
Anexo 3. Tipos de psicoterapia
T
C
Terapia
cognitivo-conductual(TCC).
Terapia psicolgica donde el paciente trabaja en colaboracinconelterapeutaparaidenticarlostiposdepensamientos,creencias o interpretaciones, y sus efectos en los sntomasactuales, los sentimientos o las reas problemticas. Elpacientedesarrollahabilidadesparaidenticar,monitorizar,ycontrarrestar apropiadamente los pensamientos, las creencias y lasinterpretaciones problemticos relacionados con los sntomas.
Psicoterapiainterpersonal
(TIP).
Su enfoque se centra en las relaciones actuales y en los procesosinterpersonales.Estaterapiaseenfocaenlasdicultadesquesurgenenlaexperienciadiariadelasrelacionesinterpersonalesylaresolu -cindedicultadesduranteunepisodiodepresivo.Lasprincipalestareas se relacionan con ayudar a los pacientes a aprender a vincularsu afecto con sus contactos interpersonales y a reconocer que,mediante el adecuado manejo de las situaciones interpersonales,pueden mejorar tanto sus relaciones como su estado depresivo.
Psicoterapiapsicodin-mica.
Sedenecomounaintervencinpsicolgicaderivadadeunmodelopsicodinmico/psicoanaltico, y donde el terapeuta y el pacienteexploranytrabajansobrelosconictosysobrecmoestossehallanrepresentados en las situaciones actuales y en las relaciones, incluidala relacin teraputica. Esto genera una oportunidad para que lospacientesexplorensussentimientosysusconictos,conscientese
inconscientes, que se originan en el pasado, mediante un enfoquetcnicoenlainterpretacinyeltrabajoatravsdelosconictos.
Activacincomporta-mental.
Tratamiento mediante el cual la persona con depresin y el terapeutatrabajanenconjuntoparaidenticarelefectodelaconductaenlossntomas, los sentimientos y los problemas. Fomenta el desarrollode conductas ms positivas, como la planeacin de actividades, y larealizacin de actividades constructivas que usualmente evitaranhacer.
Psicoterapiagrupal.
Este enfoque tiene un fuerte componente psicoeducativo. Se centraen la enseanza a los pacientes de las tcnicas y las estrategias parahacer frente a los problemas que, se supone, estn relacionados consu depresin. Tales estrategias incluyen la mejora de las habilidadessociales, el abordaje de los pensamientos negativos, el aumentode las actividades placenteras y el entrenamiento de relajacin. Losgrupos son altamente estructurados, y, por lo general, consisten deseis a diez adultos y dos lderes de grupo.
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Anexo 4. Estadios del episodio depresivoy fases del tratamiento
Figura 1. Curso del Episodio depresivo
Sintomas
Ev
olucinhacia
laenferm
edad
Respuesta
Remisin Recuperacin
Recaida Recurrencia
Sndrome
Fases del tratamiento Aguda Seguimiento Mantenimiento
Fuente:traducidoyadaptadodeKupferDJ.Long-termtreatmentofdepression.JClinPsychiatry.1991;52(suppl5):28-34.
Estadios de la enfermedad
Respuesta: Disminucin signiicativa de los sntomas y de los signos clnicos.
Remisin: Estado sin sntomas ni signos, o con mnima intensidad, sin recupera-
cin funcional total.
Recuperacin: Estado asintomtico o con signos y sntomas mnimos, pero con
recuperacin funcional total.
Recada: Los sntomas emergen nuevamente; empeoran antes de que se haya
logrado la recuperacin.
Recurrencia: Reactivacin de los sntomas tras un perodo de recuperacin.
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58 | CINETS
Fases del tratamiento
Aguda:Fase inicial. Los sntomas y los signos estn activos. La meta del tratamiento
es la respuesta. Su duracin es de, aproximadamente, 3 meses.
Continuacin: Despus de la remisin se busca lograr una mejora funcional. En
esta se contina el tratamiento antidepresivo durante 6 meses ms.
Mantenimiento: Una vez los sntomas han remitido por completo, y esto se da demanera sostenida, se contina el tratamiento antidepresivo, el cual puede durardesde 2 aos hasta toda la vida, de acuerdo con el paciente. Segn este esquema,la continuacin del tratamiento previene las recadas, y el mantenimiento, las
recurrencias.
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Anexo 5. Algoritmo de tamizacin y diagnstico
Factores de riesgo paradepresin:- Personas con historia pre-
via de episodio depresivo.- Historia familiar de depre-
sin.- Problemaspsicosociales:
desempleo, gnero, sepa-racin conyugal, edad yalcohol.
- Personas que consultancon frecuencia al sistemade salud.
- Personas con enferme-dades mdicas crnicasespecialmente cuandohay compromiso de lafuncionalidad.
- Otrostrastornospsiquitri-cos.
- pocas de cambioshormonales(embarazoymenopausia).
Preguntas de TamizajeDurante los ltimos treinta
das:A. Se ha sentido frecuente-
mente desanimado, depri-mido o con pocas esperan-zas?
B. Hasentidofrecuentemen-te poco inters o placer alhacer cosas que habitual-mente disfrutaba?
Indague sobre ideacinsuicida estructurada, intentosuicida, conductas de riesgoo autoagresin en presenciade ideacin suicida, gestos y
planes de suicidio.
Explorefactoresqueaumen -tan el riesgo de suicidio.
Indague por factores deriesgo a todo pacientemayor de 18 aos queasista a su consulta.
En caso de encontrarfactores de riesgo realic
tamizaje con preguntasespeccas.
Si las respuestas son posi-tivas,conrmycaracte -ric el episodio depresivo
con criterios del CIE-10.
Evale sntomas suges-tivos de diagnstico
diferencial.
Clasiquelaseveridaddelcuadro de acuerdo a los
criterios del CIE-10.
Episodio depresivomoderado
Episodio depresivo leve Episodio depresivo grave
Tiene presentes al menos6sntomas:2delcriterioA, al menos 2 del criterioBeincluye3o4sntomas
del C.
Tiene presentes al menos4sntomas:1o2delcrite-rio A y 2 o 3 sntomas del
criterioB.
Tiene presentes al menos8sntomas:2delcriterioA, con los 3 criterios delB.Opresentasntomas
psicticos.
Presenta riesgo de con-ducta suicida o consumo
de sustancias que pone enriesgo su vida.
Contine algoritmo de tratamiento enAtencin primaria.
Remita a tratamientoespecializado.
Contine en algoritmo detratamiento.
NO SI
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60 | CINETS
Anexo 6. Algoritmo de manejo de episodiodepresivo leve
Indicaciones de hospitalizacin- Intento de suicidio de cualquier tipo- Ideacin suicida estructurada que constitu-
ya un plan.- Sntomas psicticos.- Compromisodelestadogeneral(inanicin,
deshidratacin,desnutricin).- Conductas de riesgo o auto dao en pre-
sencia de ideacin suicida.- Consumo concomitante de sustancias
que estn poniendo en riesgo la vida delpaciente.
- Presencia de condiciones estresores psico-socialesdicultenelmanejoambulatorio(porejemplo:pacientesinreddeapoyo,vctima de violencia intrafamiliar, abuso onegligencia).
Al realizar las intervenciones mencionadas:
- Establezca una adecuada relacin con elpaciente.
- Garanticeelacompaam