gordienko gosp terapiya · Авторы: Балабанов Алексей Сергеевич —...

ГОСПИТАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Учебник

Под редакцией профессора А. В. Гордиенко

Рекомендуется Учебно-методическим объединениемпо медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России

в качестве учебника для студентов медицинских вузов,обучающихся по специальности 060101 «Лечебное дело»

2-е издание, исправленное и дополненное

Санкт-ПетербургСпецЛит

2016

УДК 615 — 616 Г72

Рецензенты:

Педь Владимир Иванович — профессор 2-й кафедры терапии усовершенствования врачей ВМедА им. С. М. Кирова, доктор медицинских наук;

Шулутко Борис Ильич — президент ЧОУ ВПО «Санкт-Петербургский медико-со-циальный институт», доктор медицинских наук;

Шустов Cергей Борисович — профессор 1-й кафедры терапии усовершенствования врачей ВМедА им. С. М. Кирова, доктор медицинских наук

Госпитальная терапия : учебник / под ред. проф. А. В. Гордиенко. — 2-е изд., испр. и доп. — Санкт-Петербург : СпецЛит, 2016. — 533 с.

ISBN 978-5-299-00763-3

В учебнике освещены вопросы этиологии, патогенеза, классификации основных те-рапевтических заболеваний. Представлены также стандартизованные и апробированные в реальной клинической практике подходы к обследованию и лечению больных с наиболее часто встречающимися заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеваритель-ной, мочевыделительной, эндокринной систем, болезнями крови, опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани. Такие разделы, как обследование и лечение, представ-лены с позиций существующих в настоящее время алгоритмов, стандартов и протоколов оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями внутренних органов. Также в учебнике изложены основные принципы проведения военно-врачебной и медико-соци-альной экспертиз. В основе авторского коллектива — профессора, доценты и ассистенты кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

Учебник построен с учетом тематики учебного процесса, осуществляемого на кафедре госпитальной терапии академии.

Издание предназначено для курсантов и студентов 5-го и 6-го курсов факультетов под-готовки врачей. Будет полезно также для врачей-интернов, ординаторов, аспирантов, вра-чей-специалистов.

УДК 615 — 616

ISBN 978-5-299-00763-3 © ООО «Издательство „СпецЛит“», 2016, с изменениями

Г72

© ООО «Издательство „СпецЛит“», 2013

Авторы:

Балабанов Алексей Сергеевич — преподаватель кафедры госпитальной терапии ВМедА имени С. М. Кирова, кандидат медицинских наук;

Барсуков Антон Владимирович — заместитель начальника кафедры госпитальной терапии ВМедА имени С. М. Кирова, доктор медицинских наук;

Ващенков Владислав Вячеславович — старший преподаватель кафедры госпитальной терапииВМедА имени С. М. Кирова, кандидат медицинских наук;

Гордиенко Александр Волеславович — заведующий кафедрой и клиникой госпитальной терапии ВМедА имени С. М. Кирова, доктор медицинских наук;

Голиков Алексей Владиславович — доцент кафедры госпитальной терапии ВМедА имени С. М. Кирова, кандидат медицинских наук;

Гуляев Николай Иванович — доцент кафедры госпитальной терапии ВМедА имени С. М. Кирова, кандидат медицинских наук;

Дорохов Геннадий Юрьевич — старший преподаватель кафедры госпитальной терапии ВМедА имени С. М. Кирова, кандидат медицинских наук;

Ефимов Николай Владимирович — профессор кафедры госпитальной терапии ВМедА имени С. М. Кирова, доктор медицинских наук;

Жирков Игорь Иванович — старший преподаватель кафедры госпитальной терапии ВМедАимени С. М. Кирова, кандидат медицинских наук;

Корнейчук Наталья Николаевна — доцент кафедры госпитальной терапии ВМедА имени С. М. Кирова, кандидат медицинских наук;

Кузнецов Валерий Валентинович — профессор кафедры госпитальной терапии ВМедА имени С. М. Кирова, доктор медицинских наук;

Кузнецова Лилия Кузьминична — ассистент кафедры госпитальной терапии ВМедА имени С. М. Кирова, кандидат медицинских наук;

Лейчинский Сергей Валентинович — доцент кафедры госпитальной терапии ВМедА имени С. М. Кирова, кандидат медицинских наук;

Литовский Игорь Анатольевич — доцент кафедры госпитальной терапии ВМедА имени С. М. Кирова, доктор медицинских наук;

Маковеева Ольга Владимировна — доцент кафедры госпитальной терапии ВМедА имениС. М. Кирова, кандидат медицинских наук;

Павлович Игорь Михайлович — профессор кафедры госпитальной терапии ВМедА имени С. М. Кирова, доктор медицинских наук;

Рейза Владимир Александрович — доцент кафедры госпитальной терапии ВМедА имени С. М. Кирова, кандидат медицинских наук;

Сергеев Александр Иосифович — доцент кафедры госпитальной терапии ВМедА имениС. М. Кирова, кандидат медицинских наук;

Сердюков Дмитрий Юрьевич — преподаватель кафедры госпитальной терапии ВМедА имени С. М. Кирова, кандидат медицинских наук;

Соловьев Михаил Викторович — преподаватель кафедры госпитальной терапии ВМедА имени С. М. Кирова, кандидат медицинских наук;

Сорокин Николай Васильевич — ассистент кафедры госпитальной терапии ВМедА имени С. М. Кирова, кандидат медицинских наук;

Сотников Алексей Владимирович — преподаватель кафедры госпитальной терапии ВМедАимени С. М. Кирова, кандидат медицинских наук;

Шелухин Владимир Александрович — доцент 1-й кафедры терапии усовершенствования врачей ВМедА имени С. М. Кирова, кандидат медицинских наук;

Яковлев Владимир Валерьевич — доцент кафедры госпитальной терапии ВМедА имениС. М. Кирова, доктор медицинских наук.

ОГЛАВЛЕНИЕУсловные сокращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Глава 1. Болезни системы кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141.1. Нейроциркуляторная астения (дистония) (А. В. Барсуков) . . . . . . . . . . . . . . . 141.2. Гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертензия) и симптоматические артериальные гипертензии (А. В. Барсуков) . . . . . . . . . 211.3. Атеросклероз и дислипидемии (В. В. Кузнецов) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451.4. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия (В. В. Яковлев) . . . . . . . . . . . . . . 611.5. Инфаркт миокарда (В. В. Яковлев) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701.6. Некоронарогенные заболевания сердца (А. В. Барсуков) . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

1.6.1. Миокардит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 881.6.2. Миокардиодистрофии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1021.6.3. Кардиомиопатии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

1.7. Инфекционный эндокардит (А. В. Голиков, А. В. Сотников) . . . . . . . . . . . . . . 1241.8. Острая ревматическая лихорадка (ревматизм) (А. В. Голиков) . . . . . . . . . . . 1351.9. Пороки сердца (Н. И. Гуляев, А. В. Сотников) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

1.9.1. Аортальный стеноз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1491.9.2. Аортальная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1511.9.3. Митральный стеноз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1531.9.4. Митральная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1551.9.5. Трикуспидальный стеноз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1571.9.6. Трикуспидальная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1581.9.7. Пульмональный стеноз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1601.9.8. Недостаточность клапана легочной артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

1.10. Аритмии (Н. И. Гуляев) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1621.11. Хроническая сердечная недостаточность (недостаточность кровооб- ращения) (А. В. Барсуков) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1851.12. Легочное сердце (А. В. Барсуков) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198Контрольные вопросы к главе 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208Рекомендуемая литература к главе 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

Глава 2. Болезни органов дыхания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2162.1. Хронический бронхит (О. В. Маковеева) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2162.2. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (О. В. Маковеева) . . . 2202.3. Бронхиальная астма (О. В. Маковеева, Н. В. Сорокин) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2362.4. Пневмонии (О. В. Маковеева) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2482.5. Плеврит (А. В. Гордиенко) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2622.6. Интерстициальные заболевания легких (Н. В. Сорокин) . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

2.6.1. Альвеолиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2712.5.2. Саркоидоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276

Контрольные вопросы к главе 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284Рекомендуемая литература к главе 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

Глава 3. Болезни органов пищеварения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2873.1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (И. И. Жирков, И. М. Павлович) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2873.2. Хронический гастрит (И. И. Жирков, И. М. Павлович) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2933.3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (И. И. Жирков, И. М. Павлович) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2993.4. Воспалительные заболевания кишечника (И. А. Литовский, И. М. Павло- вич) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306

5Оглавление

3.4.1. Язвенный колит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3063.4.2. Болезнь Крона . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

3.5. Синдром раздраженного кишечника (Л. К. Кузнецова, И. М. Павлович) . . . 3153.6. Билиарная патология (А. В. Гордиенко, Д. Ю. Сердюков) . . . . . . . . . . . . . . . . 319

3.6.1. Функциональные расстройства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3193.6.2. Хронический бескаменный холецистит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3233.6.3. Желчнокаменная болезнь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326

3.7. Целиакия (глютенэнтеропатия) (А. В. Гордиенко, С. В. Лейчинский) . . . . . . 3303.8. Болезнь Уиппла (интестинальная липодистрофия) (С. В. Лейчинский) . . . . 3323.9. Хронический панкреатит (А. С. Балабанов, В. А. Рейза) . . . . . . . . . . . . . . . . . 3333.10. Хронические заболевания печени (А. В. Гордиенко, И. М. Павлович) . . . . 338

3.10.1. Хронические гепатиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3393.10.2. Цирроз печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344

Контрольные вопросы к главе 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351Рекомендуемая литература к главе 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353

Глава 4. Болезни мочевыделительной системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3564.1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит (В. А. Шелухин, М. В. Соловьев) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3574.2. Хронические гломерулонефриты (В. А. Шелухин, М. В. Соловьев) . . . . . . . . 359

4.2.1. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит; гломерулонефрит с полу- луниями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3604.2.2. Мезангиопролиферативный ГН . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3624.2.3. Мембранознопролиферативный ГН . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3644.2.4. Мембранозная нефропатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3654.2.5. Болезнь минимальных изменений (почек) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3674.2.6. Фокально-сегментарный гломерулосклероз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

4.3. Тубулоинтерстициальные болезни почек (В. А. Шелухин, М. В. Соловьев) 3714.3.1. Острый тубулоинтерстициальный нефрит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3714.3.2. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3734.3.3. Хронический пиелонефрит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374

4.4. Почечная недостаточность (В. А. Шелухин, М. В. Соловьев) . . . . . . . . . . . . . 3774.4.1. Острая почечная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3774.4.2. Хроническая почечная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3804.4.3. Хроническая болезнь почек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383Контрольные вопросы к главе 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386Рекомендуемая литература к главе 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

Глава 5. Болезни крови и кроветворных органов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3885. 1. Анемии (Н. Н. Корнейчук) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388

5.1.1. Железодефицитные анемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3905.1.2. Мегалобластные анемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3955.1.3. Апластическая анемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3995.1.4. Гемолитические анемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401

5.2. Геморрагические диатезы (А. И. Сергеев) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4045.2.1. Идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4055.2.2. Гемофилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4085.2.3. Болезнь Виллебранда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4105.2.4. Геморрагический васкулит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4115.2.5. Болезнь Рандю — Ослера . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414

5.3. Онкогематологические заболевания (гемобластозы) (А. И. Сергеев) . . . . . . 4165.3.1. Острые лейкозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4185.3.2. Хронические лейкозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424

6 Оглавление

5.3.3. Лимфопролиферативные заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4365.3.4. Лимфомы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4445.3.5. Лимфогранулематоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449


Глава 6. Болезни эндокринной системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4566.1. Сахарный диабет (И. И. Жирков) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456

6.1.1. Сахарный диабет 1 типа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4606.1.2. Сахарный диабет 2 типа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462

6.2. Болезни щитовидной железы (И. И. Жирков) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4696.2.1. Тиреотоксикоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4696.2.2. Диффузный токсический зоб . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4736.2.3. Гипотиреоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476

6.3. Ожирение (И. И. Жирков, Ефимов Н. В.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480Контрольные вопросы к главе 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483Рекомендуемая литература к главе 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484

Глава 7. Болезни опорно-двигательной системы и соединительной ткани . . . . . 4857.1. Системная красная волчанка (В. В. Ващенков) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4857.2. Системная склеродермия (В. В. Ващенков) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4907.3. Реактивный артрит (В. А. Рейза) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4987.4. Ревматоидный артрит (Г. Ю. Дорохов) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5037.5. Остеоартроз (Г. Ю. Дорохов) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5127.6. Подагра (Г. Ю. Дорохов) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5177.7. Дерматомиозит (В. В. Ващенков) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526


УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

CAT — COPD Assessment Test (оценочный тест ХОБЛ)GOLD — Global Initiative for сhronic Obstructive Lung Disease (глобальная

инициатива по хронической обструктивной болезни легких)COPD — chronic obstructive lung disease (ХОБЛ)HbA1с — гликозилированный (гликированный) гемоглобинHBsAg — поверхностный антиген вируса гепатита В HCV — вирус гепатита СIg — иммуноглобулинMCH — среднее содержание гемоглобина в эритроците MCHC — средняя концентрация гемоглобина в эритроците MCV — средний объем эритроцита MDRD — модификация диеты при заболеваниях почекmMRC — The Modified Medical Research Council Dyspnea Scale (модифици-

рованный вопросник Британского медицинского исследователь-ского совета для оценки тяжести одышки)

РаО2 — парциальное давление кислорода

АА — апластическая анемияААП — антиаритмический препаратАБТ — антибактериальная терапияАВ — атриовентрикулярнаяАГ — артериальная гипертензияаГПП-1 — агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1АД — артериальное давлениеАДНКП — автономная диабетическая нейрокардиопатияАИТ — аутоиммунный тиреоидит АК — аортальный клапанАКШ — аортокоронарное шунтированиеАЛ — антилейкотриеновые препаратыАЛТ — аланинаминотрансферазаАнти-ЦЦП — антитела к циклическому цитруллинированному пептидуАНФ — антинуклеарный факторАНЦА — антитела к цитоплазме нейтрофиловАПФ — ангиотензинпревращающий ферментАСЛ-О — антистрептолизин-ОАСТ — аспартатаминотрансферазаАТ — антителаАЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое времяБА — бронхиальная астмаБАДД — β

2-адреномиметики длительного действия

БАК — биохимический анализ кровиБАЛ — бронхоальвеолярный лаважБГР — бронхиальная гиперреактивностьБГСА — β-гемолитический стрептококк группы АБСР — болезнь и синдром РейтераБМИ — болезнь минимальных изменений БПГН — быстропрогрессирующий гломерулонефритВВЭ — военно-врачебная экспертиза

8 Условные сокращения

ВГВ — вирусный гепатит BВГЛУ — внутригрудные лимфатические узлыВДП — верхние дыхательные пути ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ВП — внебольничная пневмонияВСУЗИ — внутрисосудистое ультразвуковое исследованиеВЭБ — вирус Эпштейна — БаррВЭМ — велоэргометрияГБ — гипертоническая болезньГВ — геморрагический васкулитГГФРТ — гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазаГКМП — гипертрофическая кардиомиопатияГКС — глюкокортикостероидыГЛЖ — гипертрофия левого желудочка ГН — гломерулонефритГрИ — группа инвалидностиГТТ — глюкозотолерантный тестГФ — гемофилияГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезньДАИ — дозированный аэрозольный ингаляторДБСТ — диффузные болезни соединительной тканиДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертываниеДДАХ — длительно действующие антихолинергические (препараты)ДДБА — длительно действующие

2-агонисты

ДДВЛ — длительная домашняя вентиляция легкихДЗЛА — давление заклинивания легочной артерии ДКМП — дилатационная кардиомиопатияДКТ — длительная кислородотерапияДМ — дерматомиозитДН — дыхательная недостаточностьДПИ — дозированный порошковый ингаляторДТЗ — диффузный токсический зоб ДЭ — дисциркуляторная энцефалопатияЖЕЛ — жизненная емкость легкихЖК — жирные кислотыЖКБ — желчнокаменная болезньЖКТ — желудочно-кишечный трактиАПФ — ингибитор ангиотензин-превращающего ферментаИАТ — идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопенияИБС — ишемическая болезнь сердцаИВЛ — икусственная вентиляция легкихИГКС — ингаляционные глюкокортикостероидыиДПП — ингибиторы дипептидилпептидазыИЗЛ — интерстициальные заболевания легких ИМ — инфаркт миокардаИМТ — индекс массы телаиНГЛТ — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортераИП — истинная полицитемияИПП — ингибиторы протонной помпы

9Условные сокращения

ИФА — идиопатический фиброзирующий альвеолитИФН — интерферонИЭ — инфекционный эндокардитКАГ — коронарная ангиографияКДАХ — короткодействующие антихолинергикиКДБА — короткодействующие

2-агонисты

КМП — кардиомиопатияКН — контрастиндуцированная нефропатияКТ — компьютерная томографияКТВР — компьютерная томография высокого разрешенияКФК — креатинфосфокиназаКЩС — кислотно-щелочное состояние ЛДГ — лактатдегидрогеназаЛНЭ — лихорадка неясной этиологииЛП — левое предсердиеЛП(а) — липопротеин(а)ЛПВП — липопротеиды высокой плотностиЛПНП — липопротеиды низкой плотностиЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотностиЛППП — липопротеиды промежуточной плотностиЛС — лекарственные средстваЛФК — лечебная физкультураЛХАТ — лецитинхолестеринацилтрансферазаМбНП — мембранозная нефропатияМбПГН — мембранознопролиферативный гломерулонефритМезПГН — мезангиопролиферативный гломерулонефритМП — мезотелиома плеврыМАУ — микроальбуминурияМК — митральный клапанМКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотраММЛЖ — масса миокарда левого желудочкаМНО — международное нормализованное отношениеМРТ — магнитно-резонансная томографияМСЭ — медико-социальная экспертизаНП — нозокомиальная пневмонияНПВС — нестероидные противовоспалительные средстваНС — нефротический синдромНСР — нарушения сердечного ритмаНХЛ — неходжкинские лимфомыНЦА — нейроциркуляторная астенияОА — остеоартрозОАК — общий анализ кровиОГН — острый гломерулонефритОГП — органы грудной полостиОДН — острая дыхательная недостаточностьОЕЛ — общая емкость легкихОЖД — ограничения жизнедеятельностиОИМ — острый инфаркт миокардаОКС — острый коронарный синдром


ОКСБП ST — острый коронарный синдром без подъема сегмента STОКСП ST — острый коронарный синдром с подъемом сегмента STОЛ — острый лейкозОЛЛ — острый лимфобластный лейкозОНЛЛ — острый нелимфобластный лейкозОНМК — острое нарушение мозгового кровообращенияООЛ — остаточный объем легких ОПН — острая почечная недостаточностьОПСГН — острый постстрептококковый гломерулонефритОПСС — общее периферическое сопротивление сосудовОРВИ — острая респираторная вирусная инфекцияОРДСВ — острый респираторный дистресс-синдром взрослыхОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапииОРЛ — острая ревматическая лихорадкаОСЗП — общее состояние здоровья пациентаОТИН — острый тубулоинтерстициальный нефритОФВ

1 — объем форсированного выдоха за 1 с

ОХ — общий холестеринОЦК — объем циркулирующей крови ПГ — протеогликаныПГТТ — пероральный глюкозотолерантный тестПД — потенциал действияПЖ — поджелудочная железаПиЭ — подострый инфекционный эндокардитп/з — поле зренияПП — постановление правительстваППТ — площадь поверхности телаПРП — программа реабилитации пострадавшего ПСВ — пиковая скорость выдохаПУ — протеинурияПФ — плазмаферезПХЭС — постхолецистэктомический синдромПЦР — полимеразная цепная реакцияПЭТ — позитронная эмиссионная томографияРА — ревматоидный артрит РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая системаРБ — расписание болезней РеА — реактивный артритРеФ — ревматоидный факторРКМП — рестриктивная кардиомиопатияРПС — ревматический порок сердцарСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрацииРЭ — рефлюкс-эзофагитСА — синоатриальнаяСАД — систолическое артериальное давлениесв. Т

3 — свободный трийодтиронин

св. Т4 — свободный тироксин

СВТ — суправентрикулярная тахикардияСД — сахарный диабет

11Условные сокращения

СЖ — синовиальная жидкостьСИБР — синдром избыточного бактериального роста СКВ — системная красная волчанкаСКФ — скорость клубочковой фильтрацииСН — сердечная недостаточностьСО — слизистая оболочкаСОЭ — скорость оседания эритроцитовСПП — синдром приводящей петли СРБ — С-реактивный белокСРК — синдром раздраженного кишечникаССД — системная склеродермияССЗ — сердечно-сосудистое заболеваниеССС — сердечно-сосудистая системаТ

3 — трийодтиронин

Т4 — тироксин

ТББЛ — трансбронхиальная биопсия легкихТВП — тяжелая внебольничная пневмония ТГ — триглицеридыТИА — транзиторная ишемическая атака ТИН — тубулоинтерстициальный нефритТК — трехстворчатый клапанТП — трепетание предсердийТСБЛ — торакоскопическая биопсия легкихТТГ — тиреотропный гормонТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерииУЗИ — ультразвуковое исследованиеФВ — фракция выбросаФВД — функция внешнего дыханияФГДС — фиброгастродуоденоскопияФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легкихФЗ — Федеральный законФК — функциональный классФНО — фактор некроза опухолиФП — фибрилляция предсердийФР — фактор рискаФРПФ — фосфорибозилпирофосфатФСГС — фокально-сегментарный гломерулосклерозХБ — хронический бронхитХГБ — хронический гемоцитобластозХБП — хроническая болезнь почекХГ — хронический гепатитХГН — хронический гломерулонефритХДН — хроническая дыхательная недостаточностьХЛ — холинолитикиХЛЛ — хронический лимфолейкоз ХЛС — хроническое легочное сердцеХМ — хиломикроныХМГМ — хронический мегакариоцитарно-гранулоцитарный миелозХМЛ — хронический миелоцитарный лейкоз


ХОБ — хронический обструктивный бронхит ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легкихХП — хронический панкреатит ХПН — хроническая почечная недостаточность ХрПН — хронический пиелонефритХС — холестеринХС ЛПВП — холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности ХСН — хроническая сердечная недостаточностьХТИН — хронический тубулоинтерстициальный нефритЦВД — центральное венозное давлениеЦИК — циркулирующие иммунные комплексыЦНС — центральная нервная системаЧБС — число болезненных суставовЧДД — частота дыхательных движенийЧКВ — чрескожное коронарное вмешательствоЧПС — число припухших суставов ЧСЖ — частота сокращения желудочков ЧСС — частота сердечных сокращенийЩФ — щелочная фосфатазаЭАА — экзогеннный аллергический альвеолитЭКГ — электрокардиограммаЭКС — электрокардиостимуляторЭРП — эффективный рефрактерный периодЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатографияЭФИ — электрофизиологическое исследованиеЭхоКГ — эхокардиография

ВВЕДЕНИЕ

Изучение внутренней патологии составляет основу клинической подготовки каждого врача. Дисциплина «госпитальная терапия» рассматривается как неотъ-емлемый компонент додипломного образования с акцентом на изучение особен-ностей течения внутренних заболеваний и закрепление навыков по обследованию и назначению лечения каждому конкретному пациенту. Вдумчивое освоение это-го раздела внутренней медицины имеет прямое отношение к формированию кли-нического мышления у начинающего врача.

Учебник построен с учетом тематики учебного процесса, осуществляемого на кафедре госпитальной терапии академии. Основная цель учебника состоит в оп-тимизации получения слушателями необходимых знаний в области терапии. В издании освещены вопросы дефиниций, классифицирования, клинических вари-антов течения, стандартизованных и апробированных в реальной клинической практике подходов к обследованию и лечению наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыдели-тельной, эндокринной систем, болезней крови, опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани. Такие разделы, как обследование и лечение, представ-лены преимущественно с позиций существующих в настоящее время алгоритмов, стандартов и протоколов оказания медицинской помощи пациентам с заболева-ниями внутренних органов. В учебнике представлены основные положения воен-но-врачебной и медико-социальной экспертиз.

В написании учебника принял участие профессорско-преподавательский со-став кафедры госпитальной терапии ВМедА имени С. М. Кирова, имеющий мно-голетний опыт практической работы в военных и гражданских лечебных учре-ждениях.

Учебник предназначен для курсантов и студентов пятого и шестого курсов факультетов подготовки врачей. Он будет полезен для интернов, клинических ординаторов, адъюнктов и аспирантов. Книга также может быть полезной всем практикующим врачам первичного терапевтического звена.

Глава 1БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

1.1. Нейроциркуляторная астения (дистония)

Код по МКБ-10: F 45 — нейроциркуляторная астения.

Нейроциркуляторная астения (дистония) — полиэтиологическое состояние, характеризующееся дисфункцией вегетативной нервной системы и полисиндром-ными функциональными нарушениями со стороны практически всех систем орга-низма (преимущественно сердечно-сосудистой).

В 1948—1954 гг. Н. Н. Савицкий разработал концепцию нейрогенной функцио-нальной патологии сердечно-сосудистой системы, выделенной в рамки отдельного заболевания, протекающего по кардиальному, гипо- и гипертензивному типу. Пред-ложив термин «нейроциркуляторная дистония», автор преследовал цель использо-вать этот термин «для обозначения невроза с преимущественным или исключи-тельным нарушением деятельности сердца и сосудов». В настоящее время пред-почтительным для использования в медицинской практике и врачебно-экспертной работе следует считать термин «нейроциркуляторная астения» (НЦА).

НЦА страдают преимущественно люди молодого возраста вне зависимости от пола. Средняя распространенность НЦА среди лиц трудоспособного возраста со-ставляет 2,5—4 % (Гембицкий Е. В., 1978), хотя те или иные вегетативные дисфун-кции встречаются более чем у половины населения. Во время боевых действий встречаемость НЦА среди военнослужащих увеличивается.

Этиология. Нейроциркуляторная астения — заболевание полиэтиологичное. К числу факторов, с которыми ассоциировано возникновение НЦА, относят пси-хоэмоциональное перенапряжение и психическую травму, нарушение питания, физические перегрузки, хроническое переутомление, очаговую хроническую ин-фекцию, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), различные интоксикации, вредные факторы профессиональной деятельности (шум, вибра-ция, радиация и др.), неблагоприятные факторы окружающей среды (экологиче-ские, метеорологические, климатические), закрытую черепно-мозговую травму в анамнезе. Большое значение имеют изменения гормонального фона у подрост-ков, наследственно-конституционная предрасположенность, особенности лично-сти, неблагоприятные социально-бытовые и экономические условия.

Патогенез. Существуют несколько гипотез патогенеза НЦА: психосомати-ческая (кортико-висцеральная); первичных регуляторных расстройств на уровне вегетативных нервных центров; нейроэндокринная; стресс-адаптационная; био-химическая.

В соответствии с кортико-висцеральной теорией в основе патогенеза НЦА ле-жит хроническое длительное нарушение высшей нервной деятельности, вызван-ное перенапряжением нервных процессов в коре больших полушарий под дейст-вием неадекватных по силе или длительности внешних раздражителей. В рамках этой теории НЦА рассматривается как невроз с наибольшей локализацией рас-стройств в сердечно-сосудистой системе.

15Глава 1. Болезни системы кровообращения

Теория первичных регуляторных расстройств на уровне вегетативных не-рвных центров рассматривает возникновение сердечно-сосудистой патологии как результат раздражения сегментарных симпатических образований. Основу пато-генеза НЦА составляет дефект нервно-вегетативного звена регулирования, в ре-зультате чего происходит перенапряжение сосудистых центров различного уров-ня (кора головного мозга, лимбическая и гипоталамо-гипофизарная системы, ствол мозга) с последующим нарушением сосудистого тонуса, патологическим изменением макро- и микроциркуляции, нарушением деятельности внутренних органов, прежде всего сердца. В соответствии с этой концепцией расстройство ре-гуляции сосудистого тонуса служит ведущим звеном патогенеза в формировании клинических симптомов НЦА.

Нейроэндокринная теория патогенеза НЦА сформировалась в результате ин-тенсивного изучения роли гипоталамических структур в регуляции вегетативной нервной системы, что позволило связать функциональные сердечно-сосудистые расстройства, особенно пароксизмальные, с патологией этого отдела ЦНС. Ис-пользуемый в практике термин «диэнцефальный синдром» отражает клинико-па-тогенетическую сущность проявлений у части пациентов с НЦА. Возникновение симптомов НЦА в период полового созревания, непосредственно перед началом менструального цикла, при наличии тех или иных дизовариальных расстройств, а также на фоне прекращения фертильной функции у женщин также во многом обусловлено нейроэндокринными изменениями.

В развитии НЦА у пациентов юношеского возраста особое значение имеет определенная адаптационная уязвимость периода гормональной перестройки, выступающего в качестве самостоятельного мощного стрессового фактора. На-блюдаемая избыточная реактивность нейрогормональных регуляторных систем на фоне длительного воздействия того или иного стрессового фактора ведет к по-явлению разнообразных нарушений функционального состояния сердца и сосу-дов. Факторы внешней и внутренней среды играют роль пускового механизма, способного спровоцировать манифестацию скрыто протекающей вегетативной дисфункции.

Ряд авторов рассматривают патогенез НЦА в рамках теории стресса и дез-адаптации. Возникновению клинических проявлений НЦА способствует наруше-ние взаимоотношений между ЦНС и внутренними органами на фоне воздействия различных стрессовых факторов. В результате стресса нарушается координация ги-поталамо-гипофизарной системы с последующим расстройством нейроэндокрин-ных механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы. Правомочность этой теории подтверждается хронологической взаимосвязью длительной психической травматизации и манифестации симптомов НЦА. Существенное значение в разви-тии проявлений данного заболевания играют личностные особенности человека, который подвергается длительному воздействию того или иного стрессора.

Избыточность продукции гормонов гипофиз-адреналовой и гипоталамо-ги-пофизарно-надпочечниковой систем на фоне воздействия различных факторов внешней и внутренней среды способствует увеличению концентрации некоторых метаболитов, участвующих в патогенезе НЦА. Это составляет сущность биохими-ческой теории патогенеза рассматриваемого заболевания. Наблюдаемая в услови-ях мощного нейрогормонального дисбаланса гиперпродукция молочной кисло-ты изменяет обмен ионов кальция на поверхности клеточных мембран нейронов ЦНС с последующим нарушением вегетативной регуляции кровообращения и дыхания.

16 ГОСПИТАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Рабочая классификация нейроциркуляторной астении (дистонии)(Савицкий Н. Н., 1954; Ханина С. Б., Ширинская Г. И., 1971; Покалев Г. М.,

Трошин В. Д., 1977; Максимов В. А., 1978)

I. Первичные:— по этиологии: инфекция, психическая травматизация, нервные перегрузки,

физические факторы;— по патогенезу: кортиковисцеральные механизмы, дисфункция адаптивной

системы организма;— клинические варианты: кардиальный, гипертензивный, гипотензивный;— фаза заболевания: обострение, ремиссия.II. Вторичные:— по этиологии: заболевания центральной нервной и периферической систе-

мы, эндокринной системы, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата;— по патогенезу: патогенез определяется основным заболеванием;— клинические варианты: смешанный; редкие формы (синдром каротидного

синуса, синдром Рейно, аритмии сердца, обморок, коллапс, ангионевротическая стенокардия);

— фаза заболевания: обострение, ремиссия.При формулировке диагноза нейроциркуляторной астении в повседневной

клинической практике традиционно применяют классификационный подход, предполагающий подразделение этой патологии на 4 типа: гипертензивный (со стойкими или лабильными гипертензивными реакциями), гипотензивный, кар-диальный (с кардиалгиями, функциональными нарушениями сердечного ритма и проводимости) и смешанный.

Клиническая картина. Многообразие жалоб характерно для всех типов НЦА. Чаще всего пациенты жалуются на повышенную возбудимость, потливость, тремор верхних конечностей, нарушение сна, повышенную утомляемость, сниже-ние работоспособности и др. Среди синдромов, выявляемых у таких пациентов при расспросе и физикальном исследовании, описаны следующие: кардиальный (кардиалгии, нарушения ритма сердца, изменения кинетики кровообращения), вазомоторный (обмороки, стойкий дермографизм, синдром Рейно), церебраль-ный (цефалгия, вертиго), астеноневротический, синдром нарушения терморегу-ляции, синдром респираторных расстройств (тахипноэ, поверхностное дыхание при физических нагрузках и волнении, чувство затрудненного вдоха, неудовлет-воренность вдохом), синдром желудочно-кишечных расстройств, синдром поло-вых дисфункций.

Лицам с НЦА свойственны психоэмоциональные нарушения, среди которых преобладают (более 65 % случаев) симптомы тревожных расстройств. Выявля-ются клинически завершенные формы панических атак, преимущественно спон-танных, т. е. не связанных с внешними факторами, сочетающихся с преходящими функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы той или иной степени выраженности. У части больных выявляются депрессивные расстройст-ва, преимущественно легкой или умеренной степени. Формируются тревожно-ипохондрические депрессивные состояния, сопровождающиеся подавленным настроением, снижением активности, тревожными расстройствами и функцио-нальными нарушениями сердечно-сосудистой системы. Клиническая картина дополняется характерными для эндогенных депрессий соматовегетативными на-рушениями, такими как снижение аппетита, потеря в весе, инсомния. В сознании пациентов доминируют непреходящие тревожные опасения возможной сердеч-


но-сосудистой патологии с угрозой для жизни или инвалидизации, утрирован-ной пессимистической оценкой собственных перспектив.

Для НЦА кардиального типа характерно наличие разнообразных неприятных ощущений в области сердца. Кардиалгический синдром встречается почти у 90 % пациентов. Кардиалгия может быть различной по характеру. Как правило, это по-стоянные длительные монотопные боли в области сердца без иррадиации в левую руку и под левую лопатку. Характерно усиление кардиалгий на фоне психоэмо-ционального напряжения. Возможно развитие кардиалгий, схожих по характеру боли со стенокардией, но не связанных с физическими нагрузками и не купирую-щихся приемом нитропрепаратов.

Пациенты часто предъявляют жалобы на сердцебиение, чувство замирания и перебоев в работе сердца и «одышку» в покое, усиливающуюся при эмоциональ-ном перенапряжении. Под «одышкой» у лиц с НЦА следует понимать не ощуще-ние нехватки воздуха, а нарушение ритма и глубины дыхания вследствие регуля-торных расстройств.

В противоположность яркости и разнообразию субъективной картины забо-левания, объективные данные очень скудны. Обращает внимание тенденция к та-хикардии, особенно при эмоциональном возбуждении. Границы сердца не смеще-ны. Аускультативная картина сердца, как правило, не изменена, хотя возможно наличие функционального систолического шума, нередко исчезающего при фи-зической нагрузке. Артериальное давление нормальное. При лабораторных ис-следованиях патологических изменений, как правило, не выявляется. Электро-кардиограмма обычно не изменена, хотя у таких пациентов могут наблюдаться синусовая тахикардия или брадикардия, синусовая аритмия, миграция водителя ритма по предсердиям, редкая суправентрикулярная экстрасистолия, атриовент-рикулярная блокада первой степени, синдром ранней реполяризации желудочков, нарушения процессов реполяризации, отражающие вегетативный дисбаланс (ин-версия зубца Т в отведениях V

1-2). Функциональные тесты (активная ортостати-

ческая проба с гипервентиляцией) могут сопровождаться появлением нарушений реполяризации (инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST). Тест с дозированной физической нагрузкой, приемом калия хлорида или бета-блокатора у пациента с исходно нарушенной реполяризацией может сопровождаться временной ревер-сией этих изменений.

НЦА гипертензивного типа характеризуется умеренным повышением систо-лического АД при нормальном (или незначительно повышенном) диастоличе-ском АД. Пациент жалуется на головную боль, ноющие или колющие боли в об-ласти сердца, сердцебиения. Как правило, систолическое АД 140—159 мм рт. ст., а диастолическое 90—99 мм рт. ст. Гипертензия носит лабильный характер. АД во многом зависит от психоэмоционального статуса. Характерна спонтанная нормализация АД вскоре после завершения воздействия стрессирующего фак-тора. Границы сердца без отклонений от нормы; тоны сердца ясные, возможен функциональный систолический шум над верхушкой. На ЭКГ отклонений от нормы не наблюдается. По данным эхокардиографии, признаки гипертрофии левого желудочка отсутствуют. Сосуды глазного дна не изменены. При прове-дении лабораторных исследований также патологических изменений не опре-деляется.

Наибольшие трудности возникают при дифференцировании НЦА гипертен-зивного типа и гипертонической болезни I стадии. В ряде случаев четкое раз-граничение этих двух заболеваний (а по некоторым представлениям — после-


довательных стадий единого заболевания) невозможно. Некоторые признаки, с определенной степенью достоверности позволяющие дифференцировать ней-роциркуляторную астению и функциональную стадию гипертонической болезни, приведены в табл. 1.

Таблица 1

Дифференциально-диагностические клинико-анамнестические признакиНЦА гипертензивного типа и ГБ I стадии

Признак НЦА ГБ I стадии

Отягощенная наследствен-ность по артериальной гипертензии

Не убедительна Встречается часто

Возраст дебюта клинических проявлений

Чаще 20—30 лет Чаще 30—40 лет

Жалобы, сопутствующие подъему АД

Множественные, чрезвычайно разнообразные

Обычно отсутствуют, могут быть церебральные

Полиморфизм экстракар-диальных синдромов

Выражен Малохарактерен

Характер артериальной гипертензии

Преимущественное повышение систолического АД, часто асимметрия АД на руках

Повышение не только систолического, но и диастолического АД, асимметрия АД на руках редка

Частота сердечных сокращений

Высокая вариабельность ЧСС более характерна

Высокая вариабельность ЧСС менее характерна

Длительность повышения АД в течение суток

Большая склонность к лабиль-ности гипертензивного синдрома

Большая склонность к стабильности гипертен-зивного синдрома

Склонность к ночному снижению АД

Более выраженная Менее выраженная

Уровень АД в базальном состоянии

Как правило, в норме Может быть повышен

Реакция АД на антиги-пертензивные средства

Неопределенная Отчетливая

НЦА гипотензивного типа (первичная артериальная гипотензия). Ведущим признаком является снижение АД. Артериальная гипотензия диагностируется при уровне диастолического АД ниже 60 мм рт. ст. и систолического АД ниже 100 мм рт. ст. у людей моложе 25 лет и 105 мм рт. ст. — у лиц 25 лет и старше. По данным, полученным в результате крупных эпидемиологических исследо-ваний с применением суточного мониторинга АД, нижними границами нормо-тензии принято считать среднесуточные показатели АД 97/57 мм рт. ст. Основ-ными проявлениями гипотензии являются снижение работоспособности, раз-дражительность, плохое настроение, ухудшение памяти. Зачастую наблюдаются признаки ваготонии: бледность кожи, потливость ладоней и стоп, понижение температуры тела до 35,8—36,0 °С, синусовая брадикардия, склонность к ги-погликемии, диспептические растройства. Нередко у таких пациентов имеются


описанные выше невротические расстройства. Замечено, что НЦА с гипотен-зивными реакциями чаще наблюдается у высоких астеников с низким индексом массы тела.

Дифференциальная диагностика НЦА гипотензивного типа осуществляет-ся по синдромальному признаку с другими состояниями и заболеваниями, прояв-ляющимися низким кровяным давлением. В соответствии с классификацией ги-потонических состояний, предложенной группой авторов во главе с академиком АМН СССР Н. С. Молчановым (1962), выделены следующие формы артериаль-ной гипотензии.

1. Физиологическая гипотензия. 1.1. Гипотензия как индивидуальный вариант нормы.1.2. Гипотензия повышенной тренированности (у спортсменов).1.3. Гипотензия адаптивная (компенсированная) (у жителей высокогорья,

тропиков и субтропиков).2. Патологическая гипотензия. 2.1. Нейроциркуляторная (первичная, или эссенциальная). 2.1.1. С нестойким обратимым течением.2.1.2. Выраженная стойкая форма (гипотоническая болезнь).2.2. Идиопатическая ортостатическая.2.3. Симптоматическая (вторичная).2.3.1. Острая (при шоке, коллапсе).2.3.2. С длительным течением (надпочечниковая недостаточность, гипотире-

оз, отравление тетраэтилсвинцом и др.).2.3.3. С выраженным ортостатическим синдромом.НЦА смешанного типа характеризуется различными комбинациями клиниче-

ских проявлений, описанных выше.Вегетососудистые кризы встречаются при длительном и упорном течении

НЦА. Они возникают обычно внезапно и как будто беспричинно, чаще ночью, во время сна или при пробуждении. Выделяют симпатоадреналовый, вагоинсуляр-ный и смешанный виды кризов. При симпатоадреналовом кризе возникает или усиливается головная боль, наблюдаются онемение и похолодание конечностей, бледность лица, сухость во рту, артериальное давление повышается до 150/90—180/110 мм рт. ст., пульс учащается до 110—140 уд/мин, отмечаются кардиалгии, возбуждение, двигательное беспокойство, иногда — умеренная гипертермия. Криз может завершаться обильным мочеиспусканием.

Вагоинсулярный криз проявляется ощущением жара в голове и лице, затруд-нением дыхания, головокружением, тяжестью в голове, могут возникать тошнота, общая слабость, потливость, позывы на дефекацию, усиление перистальтики ки-шечника, отмечаются миоз, урежение пульса до 45—50 уд/мин, снижение кровя-ного давления до 80/50 мм рт. ст. Смешанные кризы характеризуются сочетанием симптомов, типичных для кризов, либо поочередным их проявлением.

Обследование. Кратность лабораторных и инструментальных исследований определяется их результатами. При необходимости возможно их повторное про-ведение для оценки процесса в динамике.

Обязательные лабораторные исследования:— общий анализ крови, общий анализ мочи;— биохимическое исследование крови: креатинфосфокиназа МВ фракция,

тропонин, креатинин, фенотипирование липидов, С-реактивный белок, фибрино-ген, сиаловые кислоты, глюкоза, электролиты крови;


— исследование гормонального статуса (тиреотропный гормон, альдосте-рон, кортизол в крови; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче);

— серологическое исследование крови: антистрептолизин-О, антистрепто-киназа.

Обязательные инструментальные исследования:— ЭКГ;— суточное мониторирование ЭКГ и (или) АД и самоконтроль АД;— нагрузочные ЭКГ пробы (велоэргометрия, тредмил);— эхокардиография;— исследование глазного дна;— УЗИ почек и надпочечников, щитовидной железы;— УЗИ органов малого таза (яичники); — рентгенография органов грудной клетки, придаточных пазух носа, шейно-

грудного отдела позвоночника.Дополнительные инструментальные исследования (выполняются по результа-

там обязательных):— ЭКГ с фармакологическими препаратами (проба с нитроглицерином, кали-

ем и др.); — чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС); — УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;— ортопантомограмма;— брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга. Консультации специалистов по показаниям: невролог, эндокринолог, психи-

атр, стоматолог, гинеколог и др.Примеры формулировки диагноза: 1. Нейроциркуляторная астения гипертензивного типа с симпато-адреналовы-

ми кризами. 2. Нейроциркуляторная астения гипотензивного типа с рецидивирующими

нейрорефлекторными обмороками и вагоинсулярными кризами. 3. Нейроциркуляторная астения смешанного типа с умеренно выраженным

кардиалгическим синдромом и нарушениями сердечного ритма и проводимости по типу редкой мономорфной правожелудочковой экстрасистолии.

Дифференциальный диагноз. Основной задачей при обследовании пациента с нейроциркуляторной астенией является исключение органической патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, а также диагностика заболеваний, способ-ных вызывать сходные с НЦА клинические проявления. Наиболее часто этими заболеваниями являются: гипертоническая болезнь, симптоматические АГ, ише-мическая болезнь сердца, ревматизм, миокардиты, врожденные и приобретен-ные пороки сердца, системные заболевания, тиреотоксикоз, заболевания почек, опухоли головного мозга, опухоли надпочечников, остеохондроз позвоночника, скрытые очаги инфекции (ЛОР-инфекция, одонтогенная инфекция), различные вторичные гипотензии.

Характеристика лечебных мероприятий. Больным назначается диета с ограничением поваренной соли до 5 г/сут (при наличии синдрома артериальной гипертензии) с увеличением в рационе растительной пищи (овощей и фруктов). Показано изменение образа жизни, направленное на коррекцию модифицируе-мых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (курение, злоупотребле-ние алкоголем, избыточная масса тела, гиподинамия, необходим восьмичасовой

Учебное издание

ГОСПИТАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Учебник

Под редакцией профессора А. В. Гордиенко

Редактор Лызлова Л. В.Корректор Русанова Е. С.

Компьютерная верстка Габерган Е. С.

Подписано в печать 08.08.2016 г. Формат 70Ч100 1/16

.Печ. л. 33,5.

Тираж 1000 экз. Заказ №

ООО «Издательство „СпецЛит“».190103, Санкт-Петербург, 10-я Красноармейская ул., 15

Тел./факс: (812) 495-38-94, 495-36-12http://www.speclit.spb.ru

Первая Академическая типография «Наука»,199034, Санкт-Петербург, 9-я линия, 12

gordienko gosp terapiya · Авторы: Балабанов Алексей Сергеевич —...

Documents