glomerulonefrita acuta poststreptococica
TRANSCRIPT
INTRODUCERE
Glomerulonefrita acută poststreptococică reprezintă una din cele mai frecvente nefropatii
întâlnite la copil, în special în a doua copilărie.
Incidenţa acestei afecţiuni este mai frecventă la copilul şcolar fiind strâns legată de infecţiile
streptococice, considerată în unanimitate de toţi autorii, ca fiind o boală poststreptococică, a cărei
patogenie este legată de conflictul dintre antigenele streptococice şi anticorpii antistreptococici ai
organismului. Boala este considerată ca o afecţiune ce determină formarea de complexe imune.
Având în vedere frecvenţa acestei afecţiuni, ce continuă să rămână crescută, polimorfismul
clinic şi biologic dominat de componenta nefritică, am considerat utilă abordarea acestui aspect de
patologie pediatrică, efectuând un studiu retrospectiv pe o perioadă de 5 ani în care am analizat 88 de
cazuri etichetate cu diagnosticul de glomerulonefrită poststreptococică. În studiu am insistat asupra
aspectelor clinice, biologice, terapeutice şi evolutive ce au reprezentat elementele fundamentale de
diagnostic.
Capitolul I
Definiţie
Glomerulonefritele acute pot fi definite în apariţia bruscă a unui sindrom nefritic în absenţa
unei boli glomerulare rezistente. Glomerulonefrita acută difuză poststreptococică realizează forma
tipică a sindromului nefritic acut.
Glomerulonefrita acută poststreptococică este o boală cu etiologie streptococică
demonstrată prin prezenţa streptococului beta-hemolitic şa poarta de intrare a infecţiei (faringian şi
cutanat) şi prin creşterea titrului ASLO; patogenia-tradiţional, este considerată o boală cauzată de
depunerea de complexe imunocirculante (CIC) la nivelul glomerulului, fapt dovedit de prezenţa uni
titru crescut de CIC în ser şi de prezenţa de IgG şi beta 1-Cglobulina sub formă de depozite granulare
pe versantul subepitelial al membranei bazale glomerulare (MBG) şi mai ales prin scăderea titrului
complementului seric; histopatologic – prezenţa unei glomerulite difuze proliferativ-exudative
endocapilare; clinic-prezenţa sindroamelor de retenţie hidrosalină, urinar-albuminurie, hematurie,
cilindrurie, oligurie, sindromul hipertensiv şi de încărcare cardiopulmonară, sindromul de retenţie
azotată; evolutiv-boala autolimitantă cu evoluţie la copil spre vindecare deplină sau în “defect”
(hematurie microscopică sau proteinurie reziduală după 2 ani de evoluţie a bolii).
2
Capitolul II
Etiologie
Glomerulonefrita acută difuză poststreptococică ocupă un loc distinct (vezi clasificarea de
mai jos), făcând parte din categoria glomerulonefritelor cu etiologie cunoscută. Agentul patogen
etiologic este streptococul beta-hemolitic grupa A cu localizare faringiană şi otică (63%) sau
cutanată (5-10%). Spre deosebire de Reumatismul articular acut (RAA), sediul faringian al infecţiei
streptococice nu este nici obligatoriu, nici exclusiv.
Asocierea glomerulonefritei acute difuze poststreptococice cu RAA este întâlnită doar în
maxim 5% din cazuri; aceasta se datoreşte tipurilor de streptococ care au afinitate diferită pentru
glomeruli şi sinoviali.
Spre deosebire de RAA, în care se admite că orice tip de streptococ poate determina boala,
introducerea nefritei sunt incriminate numai anumite tipuri nefritogene: tipurile 1, 12, 4 şi mai rar 3,
6, 25, 47, 49, 52. 55, 57, 60 (cel mai frecvent tipul 12-faringian şi 49-infecţii cutanate). Reinfecţia cu
alt tip nefritogen de streptococ este puţin probabilă, astfel că recurenţele de glomerulonefrită sunt
mai rare. Excepţional este incriminat streptococul din grupa C (S, zooepidemicus). Grupele A şi C au
un antigen comun -endostreptozina- antigen streptococic citoplasmatic considerat antigenul
responsabil de acţiunea nefritogenă.
Arneil propune să se renunţe la formularea “poststreptococică” pentru că în momentul
producerii glomerulonefritei, streptococul există în proporţii variabile în faringe (10-70%) şi poate
persista dacă bolnavul nu primeşte antibiotice adecvate. Cultura faringiană negativă nu este un
indiciu elocvent pentru înlăturarea etiologiei streptococice, intrând în discuţie recoltarea incorectă a
exudatului faringian, momentul efectuării culturilor, un eventual tratament cu antibiotice (în doze
inadecvate).
În producerea infecţiei streptococice sunt incriminate şi o susceptibilitate familială precum
şi anumiţi factori favorizanţi care modifică reactivitatea
organismu††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††
†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††
†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††
††††††††††††††††††††††pă 8-21 de zile (în medie 8-14 zile) de la infecţia acută. Perioada de
latenţă corespunde unui interval liber de 8-14 zile între infecţia iniţială şi debutul nefropatiei după o
infecţie rinofaringiană şi 3-6 săptămânii după infecţia cutanată (impetigo, ectima, erizipel, scabie
infectată etc.). Scarlatina în antecedente este evocatoare, nefrita postscarlatinoasă apărând în medie
după 19 zile. Infecţia care precede boala poate fi însoţită de simptome evidente (febră, faringită etc.)
sau pacienţii pot fi relativ asimptomatici. Un interval scurt sau apariţia intrainfecţioasă a sindromului
nefritic acut corespund fie unei acutizări a unei maladii renale cronice preexistente, fie unei
glomerulonefrite cu IgA. Formele subclinice de glomerulonefrită difuză acută poststreptococică se
diagnostichează la pacienţi cu o infecţie streptococică recentă care sunt complet asimptomatici, dar 3
dezvoltă hematurie microscopică şi scăderea complementului seric, cu sau fără HTA; biopsiile renale
efectuate la aceşti pacienţi evidenţiază glomerulonefrită endocapilară.
Titrul ASLO creşte semnificativ (valori patologice la mai mult de 400 de unităţi Todd), dar
nu proporţional cu gravitatea bolii. Creşterea titrului ASLO însoţeşte infecţia faringiană, atingând
titrul maxim în 3-5 săptămâni de la infecţie; creşterea este nesemnificativă dacă infecţia a fost
cutanată. În aceste cazuri dozarea anticorpilor antideoxiribonucleaza B (anti DNA-aza B) şi
antihialuronidază este importantă pentru susţinerea diagnosticului.
Deşi tratamentul precoce al infecţiei streptococice împiedică dezvoltare unor titruri ASLO
înalte, antibioterapia are un efect variabil asupra prevenirii bolii. “Coada” lăsată de infecţia
streptococică, prin persistenţa ASLO crescut chiar până la 3 luni de la episodul infecţios, poate fi
utilă în precizarea etiologiei unei GNDAc. Absenţa unui titru crescut al ASLO în faţa unui sindrom
nefritic ne face să suspectăm o glomerulopatie cronică acutizată intrainfecţios –situaţie în care titrul
ASLO va creşte după 1-2 săptămâni- sau o altă etiologie decât cea streptococică. 85% din
glomerulonefritele întâlnite în clinică au etiologie streptococică dovedită. În celelalte cazuri ar putea
intra în discuţie şi alte cauze cum ar fi: varicela, mononucleoza infecţioasă, infecţiile ECHO şi
hepatita epidemică.
Frecvenţa reală a bolii este necunoscută din cauza numărului mare de forme subclinice
(raportul dintre forme subclinice/forme manifeste este de 4/1). Frecvenţa glomerulonefritei difuze
acute poststreptococice rămâne crescută în ţările cu standard economic scăzut. Boala se observă
sporadic sau sub formă epidemică (miniepidemii în colectivităţile cu igienă defectuoasă). Copiii sunt
mai frecvent afectaţi decât adulţii. Incidenţa cea mai mare este între 6-12 ani (vârsta medie este de
6,4 +/- 2,9 ani), sub 3 ani se întâlneşte în proporţie de 5%, iar cazurile care apar după vârsta de 40 de
ani reprezintă doar 5-10%. Sexul masculin este de 2 ori mai frecvent afectat decât cel feminin în
formele clinic manifeste; în formele subclinice, incidenţa este egală pe sexe. Incidenţa familială este
de 40%.
4
Clasificarea glomerulonefritelor mediate imun
I. Bolii ale complexelor imune
1. Glomerulonefrita acută postinfecţioasă
2. Glomerulonefrita infecţioasă (nefrita asociată cu infecţii sistemice sau bacteriene
prelungite)
3. Glomerulonefrita membranoasă
4. Glomerulonefrita membranoproliferativă
5. Glomerulonefrita din boala serului
6. Glomerulonefrita din LES
7. Glomerulonefrita focală, cu vasculita din purpura Schonlein-Henoch.
8. Nefrita progresivă
9. Nefrita indusă de medicamente (săruri de aur, penicilinamină)
10. Crioglobulinemia
11. Nefropatia IgG-IgA (nefrita de focar; hematuria recurentă familială)
12. Glomerulonefrita din neoplazii
II. Boli cu anticorpi antimembrană bazală
1. Boli cu anticorpi membrană bazală glomerulară
a) Sindromul Goodpasture
b) Nefrita rapid progresivă (unele tipuri)
2. Boli cu anticorpi antimembrană bazală tubulară
5
Capitolul III
Patogenie
Cunoştinţele actuale asupra GNADPS au reliefat faptul că boala are o etiologie infecţioasă,
iar mecanismul patogenic este imunologic; este considerată o boală a complexelor imune, fără ca
natura precisă a sistemului antigen-anticorp (Ag-Ac) să fie precizată până în prezent.
Evenimentul iniţial este reprezentat de infecţia streptococică cu streptococul beta-hemolitic
de grup A, tulpină nefritigenă, localizată la nivelul porţilor de intrare respiratorie sau cutanată. De la
nivelul “porţii de intrare” pătrund în circulaţie antigene solubile.
Clasic, se consideră că exotoxina streptococică eliberată în circulaţie se fixează pe capilarele
glomerulului, unde formează autoAg care va stimula formarea de autoAc, urmată de activarea
complementului. S-au efectuat multiple cercetări pentru determinarea naturii antigenelor implicate,
locul interacţiunii lor, rolul jucat de reactivitatea autoimună –cercetări nefinalizate până în prezent.
Schema lui von Albertini (agresiune microbiană redusă la individ normoergic = glomerulonefrită în
focar; agresiune microbiană severă la individ hiperergic = glomerulonefrită difuză acută) aparţine
istoriei medicini.
În producerea GNDAPS au fost incriminate mai multe mecanisme de formare a depozitelor
imune:
1. Antigene streptococice circulante derivate din tulpinile nefritigene, se
fixează pe glomerul şi, având rolul de “antigen plantat”, vor induce formarea “in situ”
de complexe imune care activează complementul.
2. Intervenţia autoimunităţii: streptococii eliberează neuraminidaza, care
desializează IgG. Aceste molecule cationice de IgG se fixează pe glomeruli prin
interacţiuni de sarcini electrice şi generează un răspuns anti-IgG. Diminuarea acidului
sialic glomerular sugerează pierderea situsurilor anionice din capilare şi din mezangiu.
Moleculele anti-IgG se fixează la IgG ataşat anterior la glomerul şi amplifică formarea
depozitelor imune (aceasta explică demonstrarea de titruri mari de factori reumatoizi în
serul multor bolnavi cu GNDAPS în prima săptămână de boală, prezenţa de depozite
anti-IgG la biopsiile renale: anticorpii extraşi din rinichi în cazurile fatale sunt
predominant IgG fără reactivitate faţă de streptococi şi cu reactivitate anti IgG
importantă). Nu se ştie dacă autoimunitatea este evenimentul patogenic central în
GNDAPS sau este doar un epifenomen.
3. Anticorpii faţă de antigenele streptococice reacţionează încrucişat cu
antigenele glomerulare.
4. Tradiţional, GNDAPS este considerată o boală cauzată de depunerea
de complexe imune circulante (CIC), fapt dovedit de prezenţa unui titru crescut de CIC
în ser.6
Ca şi în boala serului, imunitatea celulară joacă un rol patogenic. În modelele experimentale
gradul proteinuriei se poate corela cu infiltrarea cu monocite şi poate fi blocată cu ser antimacrofagic
sau prin tratament cu ciclosporină. Participarea imunităţii celulare este demonstrată şi de evidenţierea
unui infiltrat cu limfocite CD4+ şi monocite în glomeruli şi interstiţiu în fazele precoce ale bolii.
În concluzie, în patogenia GNDAPS sunt implicate atât mecanismele umorale cât şi cele
celulare.
De şi există tot mai multe dovezi şi asupra realizării “in situ” a reacţiei Ag-Ac noi vom
studia ipoteza conform căreia GNDAPS este o boală cauzată de depunerea complexelor imune
circulante, ipoteză tradiţional acceptată.
Deci de la nivelul “porţii de intrare” pătrund în circulaţie antigene solubile. Ca urmare a
stimulării sistemelor unităţii umorale, organismul răspunde prin sinteza de anticorpi specifici în
interval de 6-10 zile. Următoarea etapă este reprezentată de reacţia specifică Ag-Ac şi formarea de
complexe imune . în anumite condiţii –de exces antigenic- se produc complexe imune (Ag
streptococic –Ac) solubile, care se menţin un timp îndelungat în circulaţie. Ele au capacitatea de a fi
filtrate nespecific în rinichi, organ cu microcirculaţie abundentă, depunându-se sub formă de
depozite imune granulare pe versantul subepitelial al membranei bazate glomerulare.
Fixarea complementului seric şi activarea sa este decisivă pentru acţiunea patogenică a
complexelor Ag-Ac depozitate la nivel renal; complementul seric poate fi activat şi pe cale accesorie
(properdinică).
Realitatea acestei etape patogenice pentru boală este dovedită în prezent prin studiile de
imunofluorescenţă efectuate pe materialul prelevat prin PBR (puncţie-biopsie-renală) de la bolnavi
cu GNDAPS, care demonstrează la nivelul depozitelor dense cu localizare mai ales mezangială
prezenţa de C3, C4, properdină, porţiunea terminală a complexului de atac membranare (CAM) C5b-9
precum şi de IgG, IgM şi Ag streptococice. O dovadă indirectă este furnizată şi de scăderea constantă
a titrului complementului seric în perioada acută a bolii, evoluând în paralel cu mersul spre rezoluţie
al manifestărilor clinice, într-un interval de maxim 6-8 săptămâni de la debutul bolii.
În mod speculativ –fără a avea însă o dovadă peremtorie- se socoteşte că explicaţia formării
complexelor imune în condiţii de exces antigenic s-ar datora unei deficienţe în producerea de
anticorpi cu afinitate mare pentru antigenele date este genetic determinată. Sunt implicate în această
reactivitate personală genele complexului HLA (unele genotipuri HLA determină un răspuns imun
scăzut) car pot determina, de asemenea, şi variaţii în acţiunea mediatorilor inflamaţiei.
Consecinţele activării de către complexele imune a complementului seric la nivel local
(glomerul-renal) sunt reprezentate de:
a) eliberarea în procesul de activare a unor molecule cu proprietăţi de
anafilatoxine (C3a, C5a) care duc la creşterea permeablităţii capilarelor glomerulare prin
eliberarea locală de histamină din mastocit;
7
b) eliberarea în procesul de activare a unor produşi cu efect chemotactic,
ceea ce conduce la atragerea locală de macrofage, îndeosebi PMN şi aglomerarea lor în
capilarele glomerulare şi printre elementele ghemului capilar. Aceste PMN au rol în
fagocitarea agregatelor depozitate. Acţiunea complementului asupra acestor PMN duce
la eliberarea de enzime lizozomale, care au efecte proinflamatorii: proteaze,
colagenaze, proteine policationce. Printre efectele acestora se notează îndeosebi
acţiunea asupra membranei bazale glomerulare, determinând depolimerizarea acestuia
şi creşterea permeabilităţii vasculare; ea explică pe de o parte apariţia de elemente
celulare şi proteine în cantitate crescută în urină, pe de altă parte aglomerarea tot mai
crescută de complexe imune depozitate la nivelul glomerulului. De asemenea,
proteinele policationice acţionând asupra kininogenului plasmatic duc la eliberarea de
kinine, substanţe puternic vasoactive, menţinând vasodilataţie locală.
Acţiunea complexelor imune Ag-Ac, leziunile endoteliale produse (continuitatea
endoteliului e distrusă) şi activarea complementului seric introduc în mecanismul patogenic
intervenţia coagulării intravasculare localizate, prin:
-agregarea plachetelor şi eliberarea de factori vasoactivi şi a tromboplastinei
trombocitare;
-activarea factorului XIII (Hageman) şi declanşarea coagulării intravasculare
localizate, producere de microtrombi în capilarele glomerulare şi a ischemiei locale
(leziuni ale micro circulaţiei în rinichi). Formarea intravasculară de fibrină poate genera
prin ea însăşi leziuni glomerulare. Oriunde în organism, dacă depozitul de fibrină nu e
distrus prin mecanisme fibrinolitice locale , apar leziuni, ca urmare a organizării de
trombi şi a lezării endoteliale. Demonstrarea fibrinei la nivelul glomerulilor este o
dovadă certă că la acest nivel a avut loc un proces de activare a coagulării.
Activarea complementului seric de către complexele imune depozitate la nivel renal şi
întreg lanţul patogenic interior, descrise mai sus, conduc la producerea unei inflamaţii imune
glomerulare (“glomerulită”), a cărei expresie histopatologică constituie un argument în favoarea
acestui mecanism patogenic. Într-adevăr fragmentele recoltate prin PBR de la bolnavii cu GNDAPS
în faza acută demonstrează:
1. proliferarea şi edemaţierea celulelor mezangiale;
2. prezenţa de microtrombi în capilarele glomerulare pe care le
obstruează, împreună cu celulele endoteliale tumefiate;
3. leziuni ale endoteliului capilar (proliferare şi tumefacţie);
4. prezenţa de PMN neutrofile în număr mare în capilarele glomerulare ca
şi printre elementele ghemului capilar;
5. depozite neregulate de fibrină “humps” pe versantul extern al MBG,
intermembranoepitelial, în formă de măciucă;8
6. MBG prezintă neregularităţi şi chiar fragmentări segmentare;
7. în imunofluorescenţă existenţa aglomerărilor granulare de IgG, IgM,
C3, C4, properdină şi porţiunea terminală a CAM (C5b-9) în mezangiu.
Scăderea titrului complementului seric (apreciat global prin metoda imunohemolizei 50%)
ca şi a fracţiunii C3 (beta1 C-globulina) demonstrează consumpţia acestuia prin activarea sa de către
complexele imune pe “calea clasică” îndeosebi. Ca urmare a modificărilor microcirculaţiei în rinichi
se produce scăderea suprafeţei glomerulare active (de filtrare), ceea ce explică modificările
funcţionale renale întâlnite în perioada de stare a bolii (vezi capitolul de fiziopatologie).
Mecanismele sanogenetice responsabile de evoluţia autolimitantă spre vindecare a
GNDAPS sunt următoarele:
- pe măsura producerii de anticorpi faţă de antigenele streptococice se creează
în organism condiţii de exces de anticorpi în producerea complexelor Ag-Ac. Complexele
Ag-Ac formate în condiţii de exces de anticorpi nu mai sunt solubile; ele sunt rapid
îndepărtate din circulaţie de către macrofagele sistemului reticuloendotelial (“clearence
imun”). Ele nu se mai depun deci la nivel glomerular şi încetează astfel stimulul pentru
inflamaţia glomerulară mediată imunologic.
- concomitent cu activarea coagulării intravasculare locale sunt puse în joc
mecanismele locale fibrinolitice. Intervenţia acestora creează condiţii nefavorabile
progresiuni fenomenelor de coagulare (produşii de degradare ai fibrinogenului au un efect
antitrombinic demonstrat). De asemenea, se produce liza microtrombilor de fibrină şi se
repermeabilizează capilarele glomerulare, reluându-se funcţionalitatea glomerulară.
- “clearence imun” local efectuat de celulele mezangiale.
Este posibil ca mecanismele sanogenice să fie mai complexe; ele sunt însă rudimentar
cunoscute, preocuparea pentru evidenţierea lor fiind de dată recentă. Ţinând cont de aceste
mecanisme precum şi de faptul că epiteriul capilar glomerular are o bună capacitate de regenerare, se
înţelege de ce vindecarea glomerulonefritei prin “restitutio ad integrum” este posibilă, atunci când
dispare antigenul streptococic iniţiator al întregului lanţ imun.
9
Capitolul IV
Histopatologie
Examenul histologic se realizează pe fragmentele recoltate prin puncţie-biopsie renală.
Efectuarea PBR în toate glomerulopatiile nu este o soluţie deoarece nu întotdeauna şi nu oriunde
PBR poate fi efectuată (dotare necorespunzătoare mai ales în ceea ce priveşte efectuarea
microscopiei electronice sau/şi în imunofluorescenţă, imposibilitatea efectuării puncţiei deoarece
bolnavul nu cooperează etc.). PBR este necesară pentru diagnostic mai ales la adulţi, din cauza
etiologiei diverse (la copil este vorba cel mai adesea de o GNDAPS) pentru a aprecia tipul de
proliferare celulară, tipul de complexe imune şi depozite de Ig şi a diferenţia glomerulonefrita acută
de glomerulonefrita rapid progresivă.
Cu toate că rinichii şi glomeruli lor au un repertoriu limitat de răspuns la numeroase
agresiuni, ca aceleaşi agresiuni pot produce leziuni diferite la bolnavi diferiţi şi, invers, aceleaşi
leziuni pot fi determinate de agenţi cauzali diferiţi, PBR furnizează informaţii importante pentru
prognostic şi tratament.
Aspectul histologic este cercetat în microscopie optică, microscopie electronică şi în
imunofluorescenţă. În GNDAPS avem următorul tablou histopatologic:
Microscopie optică dovedeşte că glomerulonefrita este o capilarită acută difuză (sunt
afectaţi toţi glomerulii) la care se asociază leziuni exudative (infiltraţie cu PMN, edem, vasodilataţie)
şi proliferarea celulară (endotelială şi mezangială). Creşterea numărului de celule endoteliale şi
mezangiale umple tot spaţiul Bowman. Sunt de asemenea prezente monocite şi limfocite CD4+.
Celulele epiteliale nu sunt afectate de procesul proliferativ. În forma clasică leziunile sunt
strict endocapilare, fără a depăşi membrana bazală pentru a atinge versantul extracapilar sau capsula
Bowman. MBG are aspect normal, se poate constata numai reducerea spaţiului capsulei Bowman. Cu
toate acestea, se pot observa adesea şi depozite neregulate pe versantul extern al MBG,
intermembranoepitelial, sub formă de “măciucă” (“humps”), care sunt depozite de fibrine. La aceste
leziuni se poate asocia o proliferare extracapilară, segmentară, afectând mai puţin de jumătate din
nefroni, proliferare extracapilară care are prognostic nefavorabil. În proporţie şi de intensitate
variabilă, aceste leziuni pot persista până la 2 ani de la episodul acut, persistenţa lor ulterioară fiind
indicator de cronicizare.
Tubii sunt normali, dar interstiţiul este infiltrat cu neutrofile, monocite şi limfocite T. după
stingerea reacţiei imune acute, dispare infiltrarea cu polimorfonucleare, dar se menţin un timp
modificările proliferative din mezangiu, astfel că în stadiul de rezoluţie sau postacut boala are
aspecte de glomerulonefrite mezangioproliferativă.
Microscopia electronică (ME) evidenţiază edemaţierea şi proliferarea celulelor
subendoteliale. Depozitele electronodense –“humps”- urile sunt situate pe versantul extern al MBG
şi sunt separate de membrana bazală printr-o zonă clară continuă. Membrana bazală prezintă 10
neregularităţi şi chiar fragmentări segmentare (procesele epiteliale ale podocitelor prezintă fuziuni în
anumite zone).
Microscopia în imunofluorescenţă (IF) demonstrează că leziunea tipică din glomerulonefrită
constă din depozite granulare dispuse în mezangiu şi MBG. Depozitele granulare de C3
(beta1Cglobulina), C4, properdina şi porţiunea terminală a complexului de atac membranar
C5d-9 se găsesc mai ales în mezangiu; depozitele granulare de IgG şi IgM au aceeaşi
localizare. Există 3 tipuri de depozite imune glomerulare: mezangial, aspect de “cer înstelat” (starry-
sky) şi aspect de ghirlande. Primele 2 tipuri se asociază cu un prognostic favorabil, în timp ce al 3-lea
tip se asociază cu proteinurie masivă şi depozite subepiteliale electronodense, precum şi cu incidenţă
mai mare de evoluţie spre insuficienţă renală cronică (IRC).
Nu s-a reuşit identificarea antigenelor streptococice la nivelul depozitelor glomerulare
pentru că antigenul este rapid acoperit cu complement şi anticorpi.
11
Capitolul V
Fiziopatologie
Tulburarea centrală din punct de vedere fiziopatologic în GNDAPS este reprezentată de
reducerea suprafeţei de filtrare glomerulară, consecinţa obstrucţiei capilarelor glomerulare datorită
hipercelularităţii. Reducerea suprafeţei de filtrare se exprimă - din punct de vedere al probelor
funcţionale renale – prin următoarele modificări: clearence PAH (reprezentând măsura fluxului
plasmatic renal) normal sau crescut; clearence de creatinină endogenă (măsura filtratului glomerular
renal) scăzut, fracţia de filtrare scăzută (traducând producerea scăzută de ultrafiltrat glomerular).
Toate celelalte perturbări importante clinic sunt consecinţa acestei tulburări centrale:
a) Nefronul funcţionează în condiţii de dezechilibru glomerulotubular. Filtratul glomerular
este scăzut; reabsorbţia proporţională de Na+ şi apă la nivel tubular este normală sau crescută. Se
explică astfel retenţia hidrosalină caracteristică bolii;
b) Ca urmare a retenţiei hidrosaline se produc profunde modificări ale sectoarelor hidrice
ale organismului. Apa totală corporală (ATC) este crescută; expansiunea de volum extracelular
explică modificările apei totale corporale. Ambele subdiviziuni ale sectorului extracelular sunt
crescute: atât apa interstiţială cât şi apa plasmatică. Creşterea apei interstiţiale se traduce clinic prin
edeme, sporirea apei plasmatice stă la baza sindromului de supraîncărcare cardiovasculară;
c) Din punct de vedere hemodinamic, modificarea esenţială în GNDAPS este
supraîncărcarea cardiovasculară;
d) inflamaţia spaţiului extracelular cerebral (edemul ţesutului glial) are drept expresie
clinică manifestările neurologice din GNDAPS (“eclampsie pseudo uremică”). La producerea
acestora concură şi tulburările circulatorii cerebrale caracteristice hipertensiunii şi – posibil –
atingerea vasculitică centrală mediată imunologic;
e) alterarea permselectivităţii peretelui capilar glomerular duce la trecerea unei cantităţi
anormale de proteine în spaţiul Bowman şi în urină â proteinurie. Din aceeaşi cauză elementele
circulare circulante din sânge migrează în lumenul nefronilor ceea ce explică excreţia urinară
crescută de eritrocite, leucocite, cilindrii şi celule epiteliale tubulare;
f) reducerea suprafeţei de filtrare glomerulară conduce la alterarea epurării substanţelor de
catabolism azotat (sindromul de retenţie azotată). În forma sa cea mai gravă, perturbarea filtrării
glomerulare se exprimă prin constituirea insuficienţei renale acute (vezi capitolul respectiv). Acest
fenomen determină modificări umorale complexe (tendinţă la hipervolemie şi supraîncărcare
cardiovasculară, hiponatremie de diluţie, hiperkaliemie, retenţia azotată, creşterea concentraţiei
acizilor “tari”, acidoză metabolică).
Hipertensiunea arterială (de tip mixt, sistolodiastolic) are o patologie complexă, insuficient
cunoscută. Ţinând cont că observaţia arată că reluarea funcţiei renale şi a diurezei se soldează cu
remiterea hipertensiunii arteriale se consideră că pe de o parte concură la HTA supraîncărcarea
12
cardiovasculară, pe de altă parte creşterea rezistenţei periferice. Creşterea rezistenţei periferice este
socotită a fi expresia intervenţiei “substanţelor de rinichi ischemic“: sistemul renină-angiotensină.
Eliberarea unor cantităţi crescute de renină pare a fi datorată irigaţiei glomerulare scăzute.
13
Capitolul VI
Tablou clinic
Se disting următoarele aspecte clinice importante:
1. Infecţia streptococică premonitorie depistată anamnestic la circa 50% din bolnavi şi
localizată în condiţiile noastre climatice îndeosebi la nivelul căilor respiratorii superioare, precede cu
aproximativ 10-14 zile debutul bolii. Perioada de la aparenta vindecare a infecţiei streptococice şi
până la debutul glomerulonefritei acute este numită perioadă de latenţă. Perioada de latenţă
corespunde unui interval liber de 10-14 zile între infecţia iniţială şi debutul clinic al nefropatiei după
o infecţie rinofaringiană şi 3-6 săptămâni după infecţia cutanată. Infecţia care precede boala poate fi
însoţită de simptome evidente (febră, faringită) sau pacienţii pot fi relativ asimptomatici. Un interval
scurt sau apariţia intrainfecţioasă a sindromului nefritic acut corespund, fie unei acutizări a unei
maladii renale cronice preexistente, fie unei glomerulonefrite cu IgA. Formele subclinice de
GNDAPS se diagnostichează la pacienţi cu o infecţie streptococică recentă care sunt complet
asimptomatici, dar dezvoltă hematurie microscopică şi scăderea complementului seric, cu sau fără
hipertensiune arterială; biopsiile efectuate la aceşti pacienţi evidenţiază glomerulonefrită
endocapilară.
2. Debutul bolii este în mod caracteristic acut. Modalităţile de debut mai frecvent întâlnite la
copil sunt:
- debutul cu febră, oligurie şi edeme brusc instalate;
- debutul cu oligurie, edeme şi hematurie macroscopică;
- debutul cu febră, cefalee, vărsături, dureri abdominale, urmat de instalarea oliguriei,
edemelor şi hematuriei macroscopice;
- debutul cu febră, dureri lomboabdominale, disurie, polakiurie, hematurie microscopică.
Mai rar, debutul poate fi marcat de prezenţa semnelor neurologice severe: cefalee, vărsături,
semne de hipertensiune intracraniană, convulsii tonicoclonice generalizate, alterarea
comportamentului şi conştieneţei, mergând până la comă sau poate avea pe prim plan fenomenele de
supraîncărcare cardiovasculară, confundate cu insuficienţă cardiacă de altă etiologie.
Intensitatea manifestărilor de debut este foarte variată, de la forme oligosimptomatice
(prezentând, în extremis, doar modificările urinare), până la forme cu manifestări “ameninţătoare de
viaţă”.
Subliniem frecvenţa cu care se întâlnesc modalităţile atipice de debut în GNDAPS la copil.
3. Perioada de stare a bolii este dominată de prezenţa celor patru “sindroame cardinale” ale
bolii. Clasic se descriu: sindromul urinar, sindromul hipertensiv, sindromul edematos şi sindromul de
retenţie azotată. În 10% din cazuri simptomatologia se reduce numai la existenţa sindromului urinar.
Există şi cazuri foarte rare în care afectarea urinară este minimă - glomerulonefrita cu afectare
urinară minimă (2% din cazuri).
14
A. Sindromul urinar – se caracterizează prin oligurie, hematurie macroscopică sau
microscopică, cilindrurie şi proteinurie, reprezentând în 10% din cazuri singura manifestare a bolii.
Sindromul urinar lipseşte foarte rar (2% din cazuri). Urina are volum redus (diureza sub 300
ml./m2/zi) şi de obicei este de culoare brun-închisă (comparată cu “spălătura de carne” sau cu “Pepsi-
Cola”). Păstrată în vas, urina îşi schimbă aspectul în brun-negricios nu prezintă cheaguri, lăsată în
repaus demonstrează prezenţa unui sediment cafeniu-roşiatic. Această modificare a culorii ţine de
prezenţa în număr mare a hematiilor şi de degradarea hemoglobinei în hematină alcalină. Hematuria
nu se însoţeşte de durere.
Examenul de laborator al urinei evidenţiază şi alte caracteristici însemnate ale sindromului
urinar în GNDAPS:
- densitatea urinară este crescută (peste 1020 în probele de urină emise spontan);
- hiperosmolaritatea urinei (peste 500 mOsm/l);
- prezenţa cilindruriei (în special cilindrii hematici: cantitativ eliminările depăşesc 10
cilindrii/minut; se mai pot întâlnii cilindrii hialini şi granuloşi, aceştia din urmă fiind formaţi din
reziduuri ale hematiilor şi leucocitelor distruse, incluşi într-o masă proteică). Asocierea hematuriei cu
cilindruria probează originea renală a hematuriei şi exclude de la început posibilitatea sângerărilor de
natură extraglomerulară, care ar face necesară investigaţia urologică;
- prezenţa proteinuriei (proteinuria este constantă şi are valori medii, de obicei sub 3g./zi,
nefiind corelată cu severitatea clinică a bolii). Proteinuria se notează calitativ cu + sau ++. La debutul
bolii aspectul electroforetic este de proteinurie de tip glomerular neselectiv: se elimină proteine cu M
mai mică de 60.000 D ca transferina şi albuminele, dar şi cu M mai mare de 70.000 D ca IgG.
Evoluţia acestei proteinurii este de asemenea caracteristică: pe măsura evoluţiei bolii spre faza de
convalescenţă ea îmbracă progresiv un aspect tot mai selectiv. Există forme de GNDAPS în care
proteinuria este sub 1g./24 ore sau nu poate fi evidenţiată, bolnavul fiind anuric. Asocierea
hematuriei cu proteinuria sugerează originea lor glomerulară;
- prezenţa hematuriei microscopice (eliminări de hematii de peste 1000/minut, hematiile au
un aspect modificat, sunt mai palide, cu contur neregulat, traducând originea înaltă a hematuriei).
Debutul este de obicei cu hematurie macroscopică pentru ca apoi să predomine hematuria
microscopică. Ea poate fi un semn rezidual şi poate persista câteva luni după episodul acut, fără să
aibă semnificaţia de sechelă sau “vindecare cu defect”;
- prezenţa leucocitelor în sedimentul urinar; deşi se găsesc frecvent leucocituria nu domină
tabloul microscopic.
Având în vedere raritatea absenţei sindromului urinar este prudent să ne abţinem să punem
diagnosticul de glomerulonefrită în absenţa acestuia sau fără demonstrarea leziunilor histologice pe
biopsia renală.
B. Sindromul edematos – este prezent la 85% din bolnavi. Edemele sunt discrete sau
moderate şi au caracteristicile edemelor renale: albe, moi, nu respectă legea gravitaţiei (sunt iniţial 15
prezente la nivelul feţei şi pleoapelor) sunt variabile ca intensitate în cursul zilei, dar întotdeauna sunt
mai accentuate matinal. Se însoţesc de creşterea în greutate a copilului (pot scăpa observaţiei
medicale mai ales dacă este vorba de copii graşi), demonstrată mai ales abia în momentul reluării
diurezei, prin scăderea în greutate înregistrată. Edemul generalizat este mai frecvent la copiii mici.
Ascita şi revărsatul pleural sunt mai rar întâlnite. Edemele nu sunt corelate cu nivelul proteinuriei,
fiind consecinţa expansiunii volumului extracelular, secundar diminuării excreţiei de apă şi Na+, fie
prin dezechilibru glomerulotubular (diminuarea fracţiei filtrate cu conservarea sau creşterea
reabsorbţiei tubulare de Na+ şi apă), fie prin hiperactivitatea sistemului renină-angiotensină, care
uneori persistă în ciuda hipervolemiei.
C. Sindromul hipertensiv şi de supraîncărcare cardiovasculară (sindromul cardiovascular al
glomerulonefritei acute poststreptococice) – este întâlnit la numai 50% din bolnavi, creşterile
tensionale fiind de obicei moderate (120-180 mm. Hg pentru tensiunea sistolică şi de 80-120 mm. Hg
pentru tensiunea diastolică). Dacă funcţia de pompă a inimii este conservată, hipertensiunea se
asociază cu bradicardie caracteristică. Frecvent, în forma comună a bolii HTA este asimptomatică. S-
a constatat o corelaţie inversă între prezenţa hipertensiunii arteriale (HTA) şi edemelor, formele cu
valori tensionale mari fiind de obicei “forme uscate”. HTA din GNDAPS poate înregistra oscilaţii
bruşte, frecvente, ceea ce impune monitorizarea tensiunii arteriale la intervale regulate în faza acută a
bolii.
Retenţia hidrosalină alături de HTA pot duce la pierderea funcţiei de pompă a inimii
apărând astfel semne de supraîncărcare cardiovasculară. Cea mai constantă formă clinică este
insuficienţa ventriculară stângă, până la edem pulmonar acut. Congestia pulmonară, prezentă şi în
formele medii de boală, este mult mai netă, permiţând transudarea de lichide în alveolele pulmonare.
Se instalează:
- tahicardie, ritm de galop, suflu sistolic apical;
- dispnee intensă, tuse, expectoraţie rozată şi anxietate;
- raluri umede (diagnostic diferenţial cu pneumonie acută).
Toate aceste semne atestă insuficienţa miocardică stângă. Apare cardiomegalie şi
hepatomegalie când cedează şi ventriculul drept. Acest moment corespunde cu ameliorarea dispneei,
apare stază la nivelul venelor mari (stază jugulară, pulsaţii venoase evidente la acest nivel, presiune
venoasă centrală crescută) şi reflux hepatojugular.
D. Sindromul de retenţie azotată are, îndeosebi, expresie de laborator şi se traduce prin:
creşterea azotului neproteic sangvin, creşterea ureei sangvine (valori de peste 40 mg.%) a creatininei
sangvine (peste 1,2 mg.%) şi ale acidului uric (peste 4 mg.%).
16
Capitolul VII
Examene de laborator şi paraclinice
A. Examene microbiologice – infecţia streptococică este cercetată prin prelevări faringiene
şi cutanate, în care streptococul cauzal se evidenţiază într-un număr variabil de cazuri (10-70% din
cazuri).
B. Examenele serologice pentru evidenţierea Ac. ”markeri” ai infecţiei streptococice – intră
în rândul orientărilor etiologice de diagnostic ale GNA postinfecţioase. Se utilizează titrarea
anticorpilor antistreptolizină O, antistreptokinază, antihialuronidază, antideoxiribonuclează B (anti
DNA-aza B), antinicotinadenil – nucleotidaza. Ocazional sunt descrişi anticorpi antilaminină şi
anticolagen.
În practică se utilizează titrarea anticorpilor antistreptolizină O. Valoarea superioară a
normalului este de 250 unităţi Todd. Creşterea titlului ASLO începe să se evidenţieze la 1-3
săptămâni de la debutul infecţiei streptococice, valorile maxime observându-se la 3-5 săptămâni
după infecţie. Răspunsul diminuă şi e întârziat în caz de tratament antibiotic iniţial. “Coada” lăsată
de infecţia streptococică, prin persistenţa ASLO crescut chiar până la trei luni de la episodul
infecţios, poate fi utilă în precizarea etiologiei unei GNDA.
Date mai recente evidenţiază insuficienţa testării numai a titlului ASLO. Astfel se mai pot
folosi următoarele dozări:
- anticorpii, antiendostreptozină au titruri ridicate pentru o perioadă care depăşeşte deseori
12 luni;
- anticorpi anti DNA-aza B şi antihialuronidază au valori mult crescute după infecţiile
cutanate;
- streptozin-testul decelează mai multe tipuri de anticorpi antistreptococici şi este pozitiv la
95% din pacienţii cu faringită şi la 80% la cei cu infecţii cutanate. Deoarece incidenţa infecţiilor
streptococice este mare în copilărie, titrul anticorpilor poate fi crescut fără legătură cu
glomerulonefrita;
- anticorpii dirijaţi împotriva proteinelor M au specificitate de tip şi conferă imunitate
specifică. Aceşti anticorpi sunt detectabili la 4 săptămâni după infecţie şi persistă ani de zile.
C. Dozarea titrului complementului seric reprezintă un criteriu patogenic de diagnostic,
evidenţiind participarea mecanismelor de tip “boală cu complexe imune circulante” la realizarea
GNDAPS.
În practică se folosesc în mod curent:
1. dozare prin metoda imunodifuziunii – imunoprecipitării în gel (Mancini) a beta 1 C
globulinei (C3);
2. dozarea titrului complementului global prin metoda imunohemolizei (Kabar-Mayer).
17
Ambele metode evidenţiază valori scăzute semnificativ, în special fracţiunea C3, care se
determină cel mai frecvent, scade sub l80 mg./100 ml. Valorile serice ale properdinei, C3 şi C4 pot de
asemenea să fie scăzute, dar în măsură mai mică, ceea ce sugerează activarea complementului seric
atât pe cale clasică cât şi pe cale alternă.
Scăderea complementului seric prin ”consumarea” la nivelul complexelor imune, posibil şi
printr-un defect de sinteză, este precoce (fiind constantă în primele 10-11 zile de boală), revenirea
făcându-se în următoarele 3-5 săptămâni. Persistenţa hipocomplementemiei peste 8 săptămâni este
neobişnuită şi impune cercetarea unui focar infecţios latent sau reconsiderarea diagnosticului de
GNDAPS (de regulă e vorba de o glomerulonefrită rapid progresivă).
În mai puţin de 10% din cazuri, valoarea complementului este normală. Există în schimb
cazuri oligosimptomatice în care scăderea complementului este singura dovadă biologică a bolii.
D. Probele inflamatorii nespecifice au valoare îndeosebi în urmărirea evoluţiei bolii. VSH
are valoare crescută, semnificând, alături de valorile crescute ale fibrinogenului şi de prezenţa
proteinei C reactive, un reactant pozitiv de fază acută în perioada precoce a bolii. De asemenea, se
evidenţiază dezechilibrul proteinelor serice la electroforeza proteinelor serice: creşterea alfa2 –
globulinelor şi a gama – globulinelor (creşte IgM şi IgG, cu IgA normale). Probele inflamatorii sunt
paralele cu evoluţia bolii, revenirea lor la valorile normale făcându-se odată cu intrarea în perioada
de convalescenţă.
E. Probele funcţionale renale.
În perioada de stare, testarea funcţionalităţii glomerulare demonstrează modificări specifice:
- fluxul plasmatic renal (FPR), apreciat prin clearence-ul la PAH este normal sau uşor
crescut;
- filtratul glomerular renal (FGR), măsurat prin clearence-ul creatininei endogene este
scăzut;
- fracţia de filtrare (Ff) este scăzută.
Ele traduc reducerea suprafeţei de filtrare glomerulară, iar evoluţia este paralelă cu cea
clinică (valori scăzute în perioada de stare ale FGR şi Ff, revenirea progresivă în faza de ameliorare
şi valori normale în perioada de convalescenţă).
F. Ionograma sangvină
În formele cu oligoanurie ionograma sangvină evidenţiază hipo - sau normonatremie
(ambele datorate hemodiluţiei). Cantitatea totală de sodiu la bolnavul cu glomerulonefrită este
crescută (scade excreţia, scade filtratul glomerular). De asemenea, se evidenţiază hiper – sau
normopotasemie. Valorile fals normale ale potasemiei semnifică de fapt retenţie de potasiu în fazele
oligurice. Reluarea diurezei abundente din perioada poliurică se poate însoţi de un dezechilibru
hidroelectrolitic cu hiponatremie şi hipopotasemie.
În caz de insuficienţă renală acută marcată sunt crescute şi valorile fosforului anorganic
sangvin ca şi ale sulfaţilor şi Mg.18
G. Studiul echilibrului acido-bazic (micrometoda Astrup), are valoare îndeosebi în formele
grave, cu insuficienţă renală, când există acidoză metabolică cu sau fără acidemie.
H. Examenul electrocardiografic este de utilitate deosebită pentru confirmarea existenţei
tulburărilor hidroelectrolitice din perioada de debut a afecţiunii putând să exprime un traseu tipic
stărilor de hiperkaliemie:
- tulburarea repolarizării miocardice: unde T ample, ascuţite, simetrice, intervale QT
scurtate, supradenivelarea ST;
- tulburarea conducerii intramiocardice a stimulului electric (complexe QRS lărgite,
deformate);
- tulburarea depolarizării atriale: scăderea amplitudinii undei P, prelungirea intervalului PR;
- apariţia de tulburări de ritm severe: extrasistole ventriculare, tahicardie ventriculară,
fibrilaţie sau flutter ventricular;
- valori foarte mari ale kaliemiei determină oprirea cordului în diastolă (valori ale KÂ seric
peste 10 mEq/litru sânge).
În caz de congestie circulatorie şi HTA examenul electrocardiografic poate pune în evidenţă
semne de suprasolicitare ventriculară (în special al ventriculului stâng).
I. Radiografia toraco-pulmonară - în faza iniţială a bolii ,poate arăta o accentuare a
desenului pulmonar ce aduce în discuţie diagnosticul de pneumonie interstiţială. Este vorba de fapt
de o congestie în circulaţia pulmonară care poate fi asociată cu o cardiomegalie moderată, consecinţa
hiperinflaţiei spaţiului vascular. O dată cu reluarea diurezei, se asistă la normalizarea radiologică a
câmpurilor pulmonare.
J. Examenul fundului de ochi – este indicat în formele cu manifestări neurologice şi HTA
severă. Se demonstrează prin prezenţa edemului capilar şi a stazei în venele retiniene, existenţa
edemului cerebral acut. De notat utilitatea unui semn negativ: în encefalopatia hipertensivă din
GNDAPS lipsesc, de obicei, semnele extensive retiniene de fund de ochi hipertensiv, hemoragiile şi
exudatele retiniene. Prezenţa acestora trebuie să atragă atenţia asupra posibilităţi unui puseu acut al
unei glomerulonefrite cronice, anterior latentă (K.N.Drummond şi B.S.Kaplan).
K. Hemograma
Poate arăta iniţial o anemie moderată, normocromă (de fapt o anemie de distribuţie, legată
de creşterea volumului plasmatic). Se întâlneşte de asemenea o hiperleucocitoză moderată cu
neutrofilie tranzitorie şi nespecifică (corespunzând infecţiei streptococice). Trombocitele sunt
neinteresate important, semn diferenţial în formele severe, oligoanurice, în care este necesară
excluderea unui sindrom hemolitic uremic.
L. Electroforeza proteinelor urinare – s-a demonstrat a avea o valoare deosebită în
aprecierea unei glomerulopatii cu debut aparent acut, postinfecţios (Revillard).
În GNDAPS, tabloul electroforetic este iniţial acela al unei proteinurii de tip glomerular
neselectiv (predomină în general proteinele cu greutate moleculară mică, M mai mică de 70.000 ca: 19
siderofiline, proalbumine şi albumine, se excretă şi cantităţi considerabile de proteine cu M mai mare
de 200.000, ca IgG). Pe măsura ameliorării tabloului clinic al bolii, proteinuria îmbracă un aspect
progresiv tot mai selectiv, pentru ca în momentul intrării în faza de convalescenţă aspectul să fie de
tip fiziologic: prezenţa în exclusivitate a fracţiunilor proteice cu M mai mică de 70.000 D.
Efectuarea electroforezei proteinelor urinare are o valoare deosebită şi în definirea
“proteinuriei reziduale”, formă de vindecare “cu defect” a glomerulonefritei poststreptococice.
M. Puncţia – biopsie renală (PBR)
Pentru diagnosticul de GNDAPS este uneori necesară biopsia renală. Aceasta nu e
justificată ca primă intenţie la copil când tabloul clinic şi biologic este caracteristic şi funcţia renală
este normală.
PBR va fi efectuată la pacienţii cu complement seric normal în faza acută şi la cei cu
complement seric scăzut la debut şi care rămâne scăzut după două luni, întrucât această evoluţie este
sugestivă pentru nefrita lupică sau pentru nefrita membranoproliferativă.
Persistenţa HTA după 3-4 săptămâni şi proteinuria peste 3 g./zi sunt alte indicaţii ale
puncţiei renale. Nivelul crescut al retenţiei azotate în absenţa oliguriei indică o evoluţie rapid
progresivă şi contraindică - formal – PBR.
20
Capitolul VIII
Diagnosticul pozitiv şi diferenţial
A. Diagnosticul pozitiv
Nu există nici un semn clinic sau biologic patognomonic pentru susţinerea diagnosticului de
glomerulonefrită poststreptococică. Corelarea unui grup de argumente anamnestice şi clinice
(infecţie streptococică în antecedente, debut cu oligurie, edeme, HTA şi urini macroscopic
hematurice) cu semnele biologice sugestive, cum sunt sindromul urinar de tip nefritic (oligurie,
hematurie, proteinurie, cilindrurie), sindromul de retenţie azotată (uree, acid uric, creatinină, cu
valori serice ce depăşesc valorile normale), asociate cu valori scăzute ale complementului seric şi
titrul ASLO evocator pentru o infecţie streptococică sunt elemente suficiente pentru susţinerea
diagnosticului. Vârsta de 6-10 ani şi sexul (băieţii sunt mai frecvent afectaţi) constituie date
suplimentare ajutătoare. Elementul evolutiv, cu tendinţă la autolimitate şi vindecare în 3-6 săptămâni
este o dovadă în plus pentru diagnosticul de glomerulonefrită.
De notat că pentru practica curentă, criteriul histologic nu e necesar.
B. Diagnosticul diferenţial – necesită eliminarea următoarelor afecţiuni:
1. glomerulonefrite focale – debutul este intrainfecţios (se numesc şi “glomerulonefrite
infecţioase”), în cadrul unor afecţiuni virale ale căilor aeriene superioare sau de natură bacteriană
nestreptococică (otite, pneumonii bacteriene, etc.). Se manifestă prin hematurie, în general
microscopică şi albuminurie. Complementul seric are valori normale sau crescute. Nu există de
regulă edeme, congestie circulatorie sau HTA. Valorile produşilor de retenţie azotată în ser şi
funcţionalitatea renală sunt normale. Evoluţia este benignă autolimitantă.
Pot apărea pusee de hematurie macroscopică intrainfecţioasă recidivante, dar examenul de
urină şi funcţionalitatea renală rămân normale în perioadele intercritice sau demonstrează hematurie
microscopică neînsoţită de proteinurie;
2. Sindromul hemolitic uremic (sindromul Gasser)
Apare la sugar şi copilul mic mai frecvent. Survine sub forma unor mici epidemii, după
infecţii respiratorii acute sau îmbolnăviri diareice. Asociază în mod caracteristic:
- nefrită hematurică;
- semne de insuficienţă renală;
- sindrom hemoragic manifestat clinic prin purpură, sângerări cutaneo-mucoase, hemoragii
la locurile de infecţie, iar biologic prin semne de coagulopatie de consum cu hiperfibrinoliză
secundară: număr de trombocite scăzut, scăderea factorilor II, V, VII şi X ai coagulării, produşi de
degradare ai fibrinei prezenţi în ser;
- anemie hemolitică extracorpusculară, cu caracter particular: prezenţa pe frotiu a
numeroase fragmente de hematii (hematii “în cască”, “în coajă de ou”, etc.). Este denumită ca
21
“anemie microangiopatică”, datorându-se traumelor mecanice suferite de hematii la trecerea prin
capilarele parţial obstruate prin trombi de fibrină;
- semne neurologice severe, mergând până la convulsii şi comă (fără manifestări focale
neurologice).
Evoluţia este severă, dominată de insuficienţa renală acută (vezi capitolul respectiv). Dacă
insuficienţa renală acută se resimte, există posibilitatea evoluţiei ulterioare spre insuficienţă renală
cronică, rapid instalată şi exitus în uremie terminală.
3. Nefrita din purpura Henoch – Schonlein
Se exclude uşor, prin prezenţa tabloului caracteristic: durerea articulară (sau artrită), rash
cutanat papular – hemoragic cu dispoziţie predominant periarticulară şi interesând predominant
membrele inferioare şi manifestări abdominale (dureri abdominale colicative, hematemeză, melenă,
invaginaţie intestinală sau perforaţii intestinale posibile).
4. Pielonefrita acută sau cistitele acute hemoragice de etiologie bacteriană sau virală
Sunt cauze mai rare de hematurie macroscopică la copil. Diagnosticul diferenţial e posibil
pe date clinice când există semne sugestive pentru o infecţie a căilor urinare: disurie, polakiurie,
durere spontană sau la palparea în flanc sau în unghiul costovertebral, febră, sindromul toxico-
infecţios. În urină se constată leucociturie abundentă (leucocite izolate sau grupate în placarde),
cilindrii leucocitari frecvenţi în pielonefrita acută, flora abundentă prezentă la examenul direct între
lamă şi lamelă a urinii proaspăt emise, necentrifugate. Urocultura e obligatorie pentru confirmarea
diagnosticului. De asemenea, absenţa edemelor şi HTA sunt semne de diagnostic diferenţial.
5. Hematuriile de origine traumatică, litiazică, în malformaţiile tractului urinar, în bolile
hemostazei – sunt cauze mai rare de hematurie la copil, care se exclud pe baza datelor anamnestice
(traumatism în antecedentele apropiate, litiază urinară la bolnav sau în familie), a tabloului clinic
(sindrom hemoragic asociat în bolile hemostazei, aspectul de colică renală tipică etc.) şi a
examenelor radiologice (radiografie renală pe gol, urografie), a screeningului hemostazei (TS, TC,
numărul trombocitelor) şi a explorărilor urologice (cistoscopie, cistografie micţională).
6. Puseele acute ale glomerulonefritelor cronice (persistente) nefamiliale şi familiale
(ereditare)
Diferenţierea acestora se face pe baza următoarelor elemente caracteristice:
- anamneză familială de nefropatie glomerulară;
- prezenţa în antecedentele bolnavului a unor manifestări anterioare sugestive pentru o
nefropatie;
- puseele de evoluţie în glomerulonefritele cronice sunt cel mai des coincidenţe cu infecţii
respiratorii acute, iar etiologia acestora este preponderent virală;
- complementul seric este normal sau crescut în cursul puseului evolutiv (excepţie:
glomerulonefrita cronică membranoproliferativă în care tabloul clinic este de nefrită-nefroză; în serul
22
bolnavului se evidenţiază un factor inhibitor al complementului: C3Nef, iar titrul complementului
rămâne scăzut şi între pusee);
- în cazurile în care PBR se dovedeşte a fi necesară, aspectul histopatologic este diferit de
cel din glomerulonefrita acută poststreptococică (glomerulită focală proliferativă, membranoasă,
membranoproliferativă sau difuz proliferativă).
7. Glomerulonefritele cronice (persistente) secundare unor boli sistemice (lupus eritematos
diseminat sistemic, poliarterită nodoasă) se exclud pe baza datelor clinice – interesare multiorganică
- şi biologice caracteristice (celule lupice, anticorpi anti-ADN nativ prezenţi etc.).
23
Capitolul IX
Forme clinice particulare de GNDAPS
Merită o discuţie aparte următoarele forme:
1. Formele oligosimptomatice
Este de subliniat extrema varietate a gravităţii formelor clinice de GNDAPS în perioada de
stare; se întâlnesc frecvent forme cu manifestări clinice estompate în care sindromul urinar este
singura manifestare a bolii (10% din cazuri) sau forme cu modificări minime urinare
(“glomerulonefrita cu sindrom urinar minim” – formă clinică al cărei mecanism nu este bine înţeles)
în care există discrepanţă între gravitatea leziunilor renale (demonstrate prin biopsie renală şi
examinare la microscopul electronic sau prin tehnica de imunofluorescenţă) şi intensitatea
hematuriei, retenţiei de apă şi electroliţi. În această ultimă formă, cu modificări urinare minime
domină alte sindroame decât cel urinar (hipertensiune arterială, inclusiv encefalopatia hipertensivă,
edenul, insuficienţa cardiacă) în timp ce modificările urinare sunt minime (proteinurie şi hematurie
minime sau semnificative) şi nu sugerează diagnosticul. Uneori poate fi demonstrată scăderea
complementului seric, dar diagnosticul acestei forme clinice este mai sigur când există dovada
modificărilor histologice tipice (biopsie renală).
Atât în formele cu modificări urinare minime cât şi în cele în care sindromul urinar este
singura manifestare a bolii este indicată internarea şi supravegherea bolnavului în condiţii de
spitalizare deoarece se cunoaşte impredictibilitatea evoluţiei în faza iniţială a bolii cu posibilitatea
evoluţiei rapide a complicaţiilor.
Studiile au demonstrat, de asemenea, că în epidemiile şcolare cu streptococ beta – hemolitic
sau în familiile în care apare un caz de GNDAPS, monitorizarea contacţilor prin practicarea
sistemică a examenelor de urină şi determinarea tirului complementului seric evidenţiază un
procentaj apreciabil de copii aparent sănătoşi care au anomalii semnificative ale sumarului de urină şi
valori scăzute ale complementului ceea ce sugerează posibilitatea formelor subclinice de GNDAPS
(K.N.Drummond şi B.S.Kaplan).
2. Formele cu insuficienţă cardiacă la debut
Sunt cea mai frecventă modalitate atipică de prezentare, reflectând retenţia de apă şi sare la
un bolnav cu ingestie normală, dar cu flux urinar scăzut. Cea mai constantă formă este insuficienţa
ventriculară stângă, până la edem pulmonar. Congestia pulmonară prezentă şi în formele medii de
boală este mult mai netă, permiţând transudarea de lichide în alveolele pulmonare. Poate ceda şi
ventriculul drept având în aceste cazuri semne de insuficienţă cardiacă globală.
Insuficienţa cardiacă din glomerulonefrită este o eventualitate posibilă la copilul şcolar şi
demonstrarea uni sindrom urinar tipic permite susţinerea diagnosticului. Insuficienţa cardiacă poate
sau nu să fie însoţită de hipertensiune arterială, această asociere pledând, de asemenea, pentru
diagnosticul de glomerulonefrită.24
3. Formele cu encefalopatie hipertensivă la debut
Apar în 2-10% din cazurile în care au avut loc o creştere brutală a tensiunii arteriale.
Simptomele se datorează ischemiei cerebrale, rezultând din vasospasm. “Accidentul” e precedat de
obicei de confuzie şi dezorientare, apoi se instalează cefalee, vărsături, uneori convulsii, diplopie,
amauroză. Poate fi urmat de afazie şi/sau hemiplegie. Nu există corelaţie între aceste manifestări şi
gradul de afectare renală.
Deşi este posibil să se asocieze edem cerebral se consideră că simptomatologia este
consecinţa ischemiei cerebrale deoarece amendarea vasoconstricţiei cerebrale reduce aceste
simptome, în timp ce măsurile depletive care se adresează edemului cerebral nu dau rezultatele
scontate. Examenul fundului de ochi poate avea aspect normal la bolnavii cu simptomatologie
neurologică bine exprimată sau poate demonstra rar, prezenţa edemului papilar şi a hemoragiilor
retiniene. LCR are aspect normal (macroscopic, biochimic şi citologic) şi are presiune normală.
Puncţia lombară nu se va efectua de rutină, existând riscul angajării amigdalelor cerebeloase în
cazurile asociate cu edem cerebral.
Encefalopatia hipertensivă se remite în 1-2 zile, odată cu scăderea tensiunii arteriale, dar
uneori conduce la moarte; prelungirea fenomenelor patologice se poate solda cu tulburări reziduale.
Diagnosticul GNDAPS se pune pe prezenţa infecţiei streptococice în antecedente, a
congestiei circulatorii şi hipertensiunii arteriale, pe prezenţa retenţiei azotate, scăderea
complementului seric şi pe modificările urinare tipice (proteinuria moderată de tip neselectiv,
predominanţa hematuriei, prezenţa cilindrilor hematici etc.).
4. Formele cu insuficienţă renală acută la debut (“formele anurice” de glomerulonefrită
acută)
90-95% din formele cu oligoanurie la debut în cadrul GNDAPS evoluează benign cu
reluarea diurezei după 4-7 zile şi evoluţie tipică în continuare pentru boală.
5-10% dintre formele anurice (denumite “forme maligne de glomerulonefrită acută
poststreptococică”) merită o descriere separată datorită următoarelor particularităţi:
- prezenţa insuficienţei renale acute de la debut;
- hematurie macroscopică (la sondaj vezical sau spontan se obţin câţiva ml. de urină cu
aspect de “spălătură de carne”);
- edemele sunt minime sau absente la debut;
- paloare marcată (hemograma arată o anemie moderată, a cărui patogenie nu e bine
lămurită);
- oliguria se însoţeşte, din punct de vedere clinic, de HTA severă, tulburări gastrointestinale,
convulsii (uneori comă), insuficienţă cardiacă şi edem pulmonar acut;
- precocitatea şi intensitatea sindromului de retenţie azotată (caracteristică insuficienţei
renale acute de cauză renală este creşterea paralelă a ureei şi creatininei serice cu păstrarea raportului
de 10/1);25
- scad ureea urinară şi sodiul urinar sub 40 mEq/l (osmolaritatea urinară normală şi nivelul
crescut al ureei urinare, asociate cu natriurie sub 20 mEq/l sunt dovezi ale unei funcţii tubulare
păstrate;
- probele inflamatorii sunt intens pozitive, se notează hipergamaglobulinemie considerabilă
(peste 25%);
- intensitatea fenomenelor de coagulare intravasculară localizată la nivelul renal
(evidenţierea PDF în serul şi urina bolnavilor);
- histologic (PBR) se remarcă depuneri accentuate de fibrinogen pe versantul subepitelial al
membranei glomerulare şi printre celulele epiteliale. Se ştie astăzi că depunerea de fibrină este un
stimul al proliferării epiteliale. În fapt, se notează proliferare marcată epitelială cu formarea de
semilune epiteliale (“crescents”: K.N.Drummond şi B.S.Kaplan);
- evoluţia este malignă: fie funcţionalitatea renală nu se mai reia şi se produce decesul în
faza de insuficienţă renală acută printr-una din complicaţiile posibile, fie după reluarea diurezei
evoluţia este rapid progresivă spre insuficienţă renală cronică (“glomerulonefrita rapid progresivă”:
K.N.Drummond şi B.S.Kaplan);
- în faza oligoanurică unii autori au obţinut rezultate favorabile cu tratamentul cu heparină
(Kincaid Smith).
Legătura etiopatogenică cu o infecţie streptococică precedentă poate fi rareori demonstrată;
pentru aceste motive majoritatea nefrologilor actuali o tratează separat (P.Royer: “glomerulopatie cu
debut aparent acut postinfecţios şi evoluţie rapid progresivă”; K.N.Drummond şi B.S.Kaplan:
“Rapidly progressive glomerulonephritis” sau “Omnyglomerular diffuse proliferative
glomerulonephritis with epitelial crescents”).
26
Capitolul X
Evoluţie. Prognostic
Din punct de vedere evolutiv s-a stabilit cu certitudine că GNDAPS este o boală cu caracter
autolimitant. Evoluţia este remarcabilă la 90% din cazurile urmărite în clinică.
Se disting următoarele etape caracteristice:
1. infecţia streptococică premonitorie, cu localizare respiratorie sau cutanată;
2. perioada de latenţă, în medie de 10-14 zile pentru cazurile ce urmează unei infecţii
respiratorii streptococice, până la 21 de zile pentru cazurile ce urmează unei infecţii streptococice
cutanate;
3. debutul GNA, în mod caracteristic acut (debutul poate fi tipic sau atipic);
4. faza acută a bolii (sau perioada de stare) în care există cele patru sindroame cardinale ale
bolii. Tipic, bolnavul are oligurie şi hematurie macroscopică, prezintă edeme, semne de
supraîncărcare cardiovasculară şi hipertensiune arterială. Pot survenii complicaţii cerebrale
(convulsii etc.). Biologic există sindromul de retenţie azotată, puseele inflamatorii sunt intens
pozitive, complementul seric este scăzut. În formele severe se notează acidoză metabolică cu sau fără
acidemie şi hiperkaliemie (depinde de continuarea aportului de KÂ în perioada oligoanurică, de
procesul de transport celular care reglează raportul KÂ extracelular/intracelular şi de ritmul cu care K
este excretat renal – care este scăzut în glomerulonefrită). Obişnuit, diureza se reia după 4-7 zile de
la debut, oliguria fiind înlocuită iniţial prin volum urinar normal apoi de poliurie. Acestei perioade îi
este caracteristică regresiunea simptomelor de la debut: reducerea (dispariţia) edemelor, scăderea în
greutate, normalizarea valorilor tensiunii arteriale, dispariţia hematuriei macroscopice (cedează în 1-
14 zile de la debut) şi normalizarea valorilor ureei sangvine. Durata fazei acute este, în medie de 7-
10-14 zile;
5. faza de ameliorare – la intrarea în această fază, bolnavul nu mai prezintă edeme,
hematurie macroscopică, supraîncărcare cardiovasculară, hipotensiune arterială, semne neurologice,
hiperazotemie. Modificările microscopice ale urinii dispar treptat la 70% din bolnavi până la finele
acestei etape de evoluţie. Microhematuria se poate prelungii până la câteva luni, iar hematuria şi
proteinuria persistente nu sunt semne de cronicizare. Dispar, de asemenea, treptat, semnele biologice
de inflamaţie şi hipercomplementemia, iar FGR şi Ff se normalizează înainte de intrarea în
următoarea fază evolutivă. Normalizarea clinică şi biologică precede cu câteva luni normalizarea
leziunilor renale, demonstrate prin PBR;
6. perioada de convalescenţă, în care la unii bolnavi (max. 30%), pot persista modificări ale
examenului de urină (albuminurie redusă cantitativ, de aspect glomerular cu/fără microhematurie) cu
o durată variabilă, până la maximum un an de la debutul bolii. Nu există alte modificări clinice sau
biologice.
27
Durata de evoluţie (de “activitate” a bolii) pentru marea majoritate a cazurilor nu depăşeşte
6-8 săptămâni de la debut.
În legătură cu evoluţia bolii se pot trage câteva concluzii:
- nu există nici o legătură între scăderea complementului şi gradul afectării glomerulare;
- nu există corelaţie între severitatea leziunilor renale şi gradul insuficienţei renale;
- există o corelaţie mică între gradul HTA şi hipervolemie, deci decompensarea cardiacă;
- formele clinice cu edeme ,mici şi valori mari ale tensiunii arteriale, asociate cu
microhematurie şi proteinurie au tendinţa de a evolua prelungit;
- există o corelaţie inversă între clearence-ul la creatinină şi severitatea leziunilor
morfologice în timpul primelor 30 de zile de la debut.
Sunt codificate următoarele criterii de vindecare în glomerulonefrită:
a) cronologic, nu se poate vorbi de vindecarea bolii înainte de un an;
b) clinic, absenţa sindromului vascular şi edematos;
c) biologic: absenţa proteinuriei, hematuriei şi cilindruriei la trei examene de urină
succesive;
d) normalizarea complementului seric;
e) normalizarea filtratului glomerular.
În 90% din cazuri se poate afirma vindecarea deplină a bolii; în maximum 10% din cazuri
sunt îndeplinite criteriile vindecării “cu defect”, ceea ce semnifică prezenţa unor leziuni sechelare
glomerulare ce stau la baza unei hematurii sau proteinurii reziduale, dar acestea sunt inactive, nu au
potenţial evolutiv ulterior.
Caracterul benign, autolimitat, al GNDAPS la copil e evidenţiat şi de alte constatări:
- existenţa unor forme rare, cu evoluţie prelungită (unu până la maximum trei ani de la
debut, Roy Shane şi colaboratorii), în care s-a putut afirma în final vindecarea deplină prin criterii
clinice, biologice şi histopatologice;
- observaţia că “recăderile” (reapariţia tabloului clinic al perioadei de stare în cursul fazei de
convalescenţă) sau “reîmbolnăvirile” (apariţia unei noi nefrite acute poststreptococice după
vindecare) – ambele eventualităţi foarte rar întâlnite în practică - evoluează în final tot spre vindecare
deplină sau “cu defect”.
Pe baza unor studii epidemiologice largi, s-a putut demonstra clar, că cel puţin la copil nu
există relaţie de filiaţie GNDAPS – glomerulonefrită cronică.
Prognosticul este excelent la copii: mai puţin de 1% mor în faza acută a bolii (50% din
cazurile letale au oligurie sub 100ml./zi şi uree sangvină peste 100mg./100ml. timp de peste 2 zile;
decesul precoce se produce prin insuficienţă renală acută, insuficienţă cardiacă sau edem pulmonar
acut), sub 2% evoluează spre IRC (unii autori consideră că în aceste cazuri e vorba de
glomerulonefrită rapid progresivă de la început, care a prezentat iniţial unele manifestări comune cu
ale GNDAPS).28
La adulţi prognosticul este mai puţin favorabil, iar la vârstnici deseori evoluţia este
nefavorabilă prin apariţia glomerulonefritei crescentice şi evoluţie ca o glomerulonefrită rapid
progresivă şi exitus în 6 luni-2 ani.
Factorii de prognostic negativi sunt: insuficienţa renală rapid progresivă, formaţiunile
crescentice extensive, vârstă avansată, HTA necontrolabilă.
Exceptând datele morfopatologie care dau certitudine asupra evoluţiei bolii, a eficienţei
tratamentului, elementele clinice şi paraclinice cu care putem aprecia evoluţia şi prognosticul
GNDAPS sunt HTA, proteinuria şi hematuria. Persistenţa lor peste doi ani de la episodul nefritic
acut semnifică cronicizarea afecţiunii şi evoluţia spre IRC.
29
Capitolul XI
Tratament
1. Regimul de viaţă
Se recomandă internarea în spital a tuturor cazurilor de GNA, indiferent de forma clinică,
date fiind posibilităţile apariţiei imprevizibile a unor complicaţii severe.
Repausul la pat e obligatoriu în faza acută a bolii mai ales dacă există edeme, hipertensiune
arterială, insuficienţă cardiacă, oligurie şi azotemie, hematurie macroscopică. Deşi există studii care
atestă că activitatea fizică nu agravează principalele semne ale bolii, repausul se recomandă la
începutul îmbolnăvirii, permiţându-se activitatea restrânsă imediat ce starea clinică o permite.
Repausul nu scurtează evoluţia, dar poate influenţa pozitiv rata complicaţiilor, mărind totodată
eficienţa izolării bolnavului. Reluarea activităţii normale este posibilă la normalizarea tuturor
parametrilor clinici şi bioumorali; activitatea obişnuită se poate relua cu evitarea exceselor, dacă
persistă anomali ale sedimentului urinar.
La intrarea în faza de convalescenţă bolnavul se externează cu indicaţia de a relua
şcolarizarea şi – progresiv – activitatea fizică, excluzând jocurile şi activităţile fizice violente.
2. Regimul dietetic “s-a lărgit” apreciabil în ultimul timp, rămânând restrictiv în cazurile
complicate.
În formele uşoare şi medii de boală sunt acceptate zilnic 2-3 grame de sare şi un supliment
lichidian de 500 ml. la excreţia obişnuită.
În formele oligoanurice şi cu hipervolemie (retenţie de apă şi sodiu), aportul de lichide nu
va depăşii cantitatea de urină excretată la care se adaugă pierderile insensibile (cântărirea zilnică a
bolnavului este cel mai bun indicator pentru menţinerea unui bilanţ hidric echilibrat).
Bolnavii cu edeme şi hipertensiuni arteriale beneficiază de un regim alimentar deosebit care
aduce totuşi un aport de sodiu de 1-2 g./m3/zi. În formele cu HTA severă aportul de sodiu va fi redus
la 300 mg./zi.
Se exclud alimentele bogate în KÂ (fructe şi legume ca: citricele, roşiile, morcovii, bananele
sau sucurile unora dintre acestea).
Se va asigura un aport caloric de minimum 300cal./m2/zi pentru a reduce catabolismul
proteinelor endogene. Necesarul caloric va fi asigurat prin aportul hidrocarbonatelor, 100-150g./zi
(sub forma dulceţurilor, gemurilor, şerbeturilor preparate în casă, zahărului, mierii de albine,
fructelor) şi al lipidelor (frişcă, smântână sau unt, proaspete). Se vor evita alimentele bogate în fosfaţi
şi sulfaţi.
În cazurile în care aportul oral este imposibil din cauza vărsăturilor, lichidele vor fi
administrate sub formă de glucoză 33% i.v. (ceea ce permite un aport caloric mai mare într-un volum
lichidian mai mic) în perfuzie plasată într-o venă centrală.
30
Restricţia de proteine se impune la bolnavii cu retenţie azotată. Sunt autori care nu o
consideră necesară decât atunci când nivelul ureei sangvine depăşeşte 75mg./100ml. La un nivel al
ureei sangvine de 100mg./100ml., aportul proteic va fi redus la 0,5g. proteine/kg./zi. Imediat ce
valoarea ureei sangvine s-a normalizat, restricţia de proteine nu mai are justificare (se introduc iniţial
proteine vegetale, apoi şi proteine animale cu valoare biologică înaltă - brânză de vaci, carne, ou şi în
final laptele).
Din momentul în care diureza s-a reluat nici o restricţie dietetică nu mai e necesară, regimul
alimentar fiind normal, conform cu standardele vârstei.
3. Tratamentul antibiotic
a) Administrare profilactică - profilaxia bolii se face prin tratarea corectă (penicilină,
eritromicină, azitromicină) şi precoce a oricăror infecţii streptococice, faringiene sau cutanate. Este
dovedită eficienţa profilaxiei mai ales la contacţii bolnavilor cu infecţii streptococice. În epidemii,
tratamentul antibiotic se administrează profilactic şi pacienţilor cu risc crescut (contacţilor şi
membrilor familiei).
Chiar dacă tratăm abuziv cu penicilină şi angine nestreptococice, metoda are mai multe
avantaje decât inconveniente. Administrarea penicilinei din prima zi(?) a faringitei streptococice ar
scădea incidenţa GNDA cu 10%; ulterior, eficienţa penicilino-terapiei este nulă. Tratamentul
antibiotic al impetigo-ului streptococic influenţează durata şi răspândirea acestuia, dar nu este sigur
că împiedică apariţia glomerulonefritei. Un astfel de bolnav va fi urmărit clinic şi biologic timp de
trei săptămâni pentru surprinderea unei eventuale GN. În momentul în care GN s-a instalat, germenii
numai sunt găsiţi la poarta de intrare (faringiană sau cutanată), iar leziunea este deja instalată.
Pentru tratamentul corect al anginelor streptococice sunt importante atât dozele de
antibiotice cât şi durata tratamentului (10 zile).
Antibioticul de şoc este penicilina G în doză de 1,2-1,6 milioane u.i./zi în patru prize la 6
ore i.m. Se poate accepta tratament injectabil în ritmul şi dozele prescrise mai sus, urmat după 6 zile
(deci în a şaptea şi a paisprezecea zi) de o injecţie i.m. de moldamin. Pentru copilul mai mic de 3 ani
nu se recomandă moldamin.
Pentru şcolarul mare cu angina afebrilă, se poate administra numai tratament cu penicilina V
oral în aceleaşi doze ca şi pentru tratamentul injectabil (1,2-1,6 milioane u.i./zi în 4 prize la 6 ore)
adică în cură de 10 zile sau numai în cură de 6 zile, urmând ca în zilele a 7-a şi a 14-a să primească
câte o fiolă de moldamin intramuscular. Se pot administra cu aceleaşi rezultate preparate orale de
amoxicilină (Amoxil), amoxicilină+acid clavulanic (Augumentin), ampicilină+sulbactam,
cefalosporine orale.
Pentru cei alergici la penicilină se acceptă variantă terapeutică cu eritromicină în doză de
30-50mg./kg./zi în cură totală de 10 zile sau tratament cu cefalosporine orale de generaţia a doua.
Rezultate excelente se obţin cu Ceclor în doză de 50mg./kg./zi sau Cedax (ceftibuten) 400mg./zi,
priză unică la şcolar.31
b) Administrare curativă
Este aproape sigur că tratamentul antibiotic este fără acţiune asupra nefropatiei căreia nu-i
influenţează evoluţia; nu există dovezi că antibioterapia ar scădea frecvenţa cazurilor care evoluează
spre cronicizare.
Cu toate acestea, toţi autorii sunt de acord că trebuie încercată sterilizarea focarului infecţios
aşa că penicilinoterapia e aplicată tuturor bolnavilor cu GNDA ca şi cum aceştia ar avea infecţie
streptococică activă, fără eficienţă dovedită însă.
Se recomandă:
- folosirea penicilinei G cristaline în doză de 50.000, max. 100.000 u.i./kg./zi, în 4 prize
zilnice la interval de 6 ore, i.m., timp de 10 zile;
- pentru cei alergici la penicilina G se poate folosii eritromicină 30-50mg./kg./zi în patru
prize zilnice sau cefalexină 50mg./kg./zi timp de 10 zile;
- în caz de asociere: streptococ beta-hemolitic şi stafilococ patogen penicilinazo-secretor în
exudatul faringian se va asocia penicilinei un antistafilococic penicilinazo-rezistent de tipul
oxacilinei 50-100mg./kg./zi în patru prize, pe cale orală.
Tratamentul antibacterian va fi monitorizat bacteriologic corespunzător pentru evidenţierea
sterilizării.
De prudenţă - pentru evitarea reinfecţiei streptococice, posibilă în mediul spitalicesc – se
recomandă în continuarea penicilino-terapiei, profilaxia cu penicilină V sau moldamin, un flacon a
600.000 u.i. pe săptămână i.m., dar numai până la intrarea în faza de convalescenţă şi externarea din
spital.
Spre deosebire de atitudinea terapeutică din RAA nu se consideră necesară continuarea
profilaxiei după externare, posibilitatea reinfecţiei cu al doilea streptococ nefritigen fiind redusă.
4. Tratamentul complicaţiilor
Deocamdată tratamentul GNDAPS este simptomatic, de prevenire a complicaţiilor şi
depinde de severitatea clinică a bolii. Congestia circulatorie şi edemele reprezintă cea mai frecventă
complicaţie a bolii reflectând retenţia de apă şi sare la un bolnav cu flux urinar mic.
Complicaţiile sunt posibile în faza acută a bolii (primele 7-14 zile). Subliniem încă o dată
necesitatea internării şi monitorizarea adecvată pentru depistarea lor.
Obiectivul terapeutic principal este obţinerea unui echilibru între aportul şi eliminarea de
lichide. Deoarece în momentul când se prezintă bolnavul nu se cunoaşte volumul urinar, urmează o
perioadă destul de lungă până când putem stabilii aportul adecvat.
Rubin recomandă să adoptăm următoarea atitudine: în primele 8 ore de la internare bolnavul
nu va bea nimic, măsurându-se diureza. Pentru următoarea perioadă de 8 ore aportul de lichide va fi
egal cu volumul urinar din primele 8 ore plus pierderile insensibile calculate la 400ml./m2/zi sau
135ml./8 ore. Se face o corecţie, adăugându-se un plus de lichide dacă este foarte cald şi bolnavul
pierde mai multe lichide.32
4.1. Insuficienţa renală acută
Se vor lua următoarele măsuri:
- se reduce administrarea de lichide (după cum arătam anterior cantitatea totală de lichide nu
trebuie să depăşească diureza şi pierderile insensibile calculate la 400 ml./m2/zi). În perioada
oligoanurică este de dorit ca bolnavul să piardă 100-150g./zi;
- aportul de sare în această perioadă va fi redus la 0,6-1g./zi sau va fi oprit;
- se va asigura un aport caloric de 300cal./m2/zi, administrarea de surse calorice numai sub
formă de glucide şi lipide;
- se va reduce sau se va elimina aportul de proteine în funcţie de valoarea ureei sangvine;
- se monitorizează TA, statusul volemic, funcţiile neurologice;
- se monitorizează electroliţii serici (Na+, K+, Cl -, CO2) ureea şi creatinina sangvine, nivelul
seric al calciului, PO4- şi hemograma;
- la pacienţii cu hiperkaliemie, dozarea potasiului se va face mai frecvent; se va administra
în primele zile o dietă fără potasiu, iar dacă valorile potasiului cresc foarte mult se va face
tratamentul hiperkaliemiei (vezi mai departe);
- determinarea PVC;
- se va încerca “forţarea diurezei” astfel: se administrează i.v. soluţie de Manitol 20% în
doză de 0,2g./kg. administrat rapid în 10-20 minute. Dacă bolnavul are şi insuficienţă cardiacă,
administrarea de Manitol se va face concomitent cu cea de furosemid (1mg./kg.). O altă variantă este
administrarea timp de oră a unei cantităţi de 350ml./m2 de glucoză, soluţie 10% într-o singură priză,
asociată sau nu cu furosemid (asocierea e obligatorie în caz de insuficienţă cardiacă sau HTA).
Manitolul creşte fluxul sangvin medular şi creşte clearence-ul apei şi electroliţilor, mărind volumul
urinar. La un bolnav cu oligurie severă această priză de Manitol poate precipita apariţia edemului
pulmonar acut – de aceea e necesară urmărirea PVC;
- de obicei aceste măsuri terapeutice se soldează cu reluarea diurezei şi foarte puţini bolnavi
cu GNDAPS nu pot depăşii această fază fără dializă extrarenală.
Indicaţiile de dializă sunt următoarele:
a) creşterea foarte rapidă a nivelurilor serice ale ureei şi creatininei (uree peste 100-
150mg./100ml., creatinină peste 5-10mg./100ml.);
b) insuficienţa răspunsului terapeutic la măsurile luate pentru scăderea potasemiei, potasiul
seric menţinându-se la nivele periculoase (peste 8mEq/litru);
c) acidoza metabolică ce nu poate fi controlată prin administrarea de bicarbonat, doza
corectoare producând hipertonie şi supraîncărcare circulatorie (bicarbonatul seric este scăzut la valori
mai mici de 12mEq/l.);
d) sindrom clinic caracterizat prin comă, greţuri, vărsături, supraîncărcare circulatorie;
e) HTA, insuficienţa cardiacă asociată cu insuficienţa renală acută.
4.2. Insuficienţă cardiacă stângă (e cea mai frecventă)33
- se poate folosi digoxina, adaptând dozele administrate în cazul în care se asociază şi
insuficienţă renală acută. Digoxina este un medicament cu excreţie predominant renală, ritmul de
excreţie fiind paralel cu rata filtratului glomerular. Timpul de înjumătăţire este de 1,6 zile (deci în
fiecare zi se pierde 34% din doză). Timpul de înjumătăţire se prelungeşte la 4,4 zile dacă bolnavul
are anurie (15% din doză se elimină pe alte căi decât cele renale). Este prudent să administrăm
digoxina în funcţie de clearence-ul la creatinină. Astfel, la un clearence la creatinină de 20% doza de
digoxină va fi de 14%, la un clearence de 25%, 20%, iar la un clearence de 50% doza de digoxin va
fi de 25%. Doza iniţială de atac va fi cea obişnuită de 0,03 – 0,04 mg./kg. Reducerile se vor face
numai la repetarea dozei (doza de întreţinere). Deoarece doza de digoxin pentru copil este mai mare
decât la adult, reducerea dozei se va face proporţional, ştiind că doza de întreţinere este de 25-35%
din doza de digitalizare rapidă;
- măsuri depletive: furosemid (are efect diuretic şi venodilatator – scade presarcina);
- restricţia de sodiu şi lichide;
- tratament antihipertensiv;
- în cazurile refractare sau progresive: flebotomie, dializă peritoneală cu lichide hipertone.
4.3. Edemul pulmonar acut
Atitudinea constă din:
- radiografie toraco-pulmonară pentru aprecierea stazei pulmonare;
- restricţia de sodiu şi lichide;
- tratament antihipertensiv;
- tratament depletiv: furosemid 1-2mg./kg./zi i.m sau i.v. (până la 10mg./kg./zi);
- dacă EPA se asociază cu insuficienţă cardiacă se administrează şi digoxin;
- în cazuri rebele la tratament se recomandă hemodializa.
4.4. Tratamentul hiponatremiei de diluţie – de obicei moderată - se realizează cel mai
prudent prin restricţia aportului exogen de apă şi administrarea de furosemid 1-2-mg./kg./zi i.v. sau
i.m. sub controlul ionogramei serice zilnice.
4.5. Tratamentul hiperkaliemiei
În formele în care nu există manifestări severe de insuficienţă renală acută, hiperkaliemia
din GNDAPS are valori de obicei moderate. Prezenţa sa impune:
- restricţia severă a aportului de potasiu exogen;
- monitorizarea valorilor potasiului în sectorul extracelular prin executarea ECG şi a
ionogramei zilnice;
- frânarea catabolismului proteic endogen prin asigurarea minimului caloric prin aport de
glucide şi lichide;
- administrarea de furosemid 1-2mg./kg./zi i.v. sau i.m.;
34
- dacă potasemia ajunge la 6mEq/litru se pot utiliza răşini schimbătoare de ioni:
KAYEXALATE 1g./kg., în soluţie 30-40%, în glucoză 5% p.o. sau în clismă care scad valorile
potasemiei cu aproximativ 1mEq/l. ECG va monitoriza în acest caz hiperpotasemia;
- creşterea potasemiei la 8mEq/litru, asociată cu modificări ECG constituie o urgenţă
medicală prin accidentele pe care le poate produce. Se vor lua următoarele măsuri: monitorizarea
cordului, gluconat de Ca++ soluţie 10%, în doză de 20ml./m2 lent intravenos, ionul de Ca++
antagonizând K+. În altă variantă se poate face o infuzie rapidă de sodiu 3mEq/kg. Timp de 5-10
minute. Alcalinizarea reduce hiperkaliemia, sodiul fiind un antagonist al potasiului în privinţa
efectelor toxice asupra miocardului. Se mai pot utiliza în acelaşi scop perfuzii cu glucoză, soluţie 10-
20% în doză de 0,5cal./kg./oră, administrate rapid, în două ore, asociate cu 0,3 u.i. insulină pentru
fiecare gram de glucoză (este favorizată depunerea de glicogen şi potasiu în celula hepatică);
- în cazurile refractare la tratamentul medicamentos se apelează la hemodializă.
4.6. Hipertensiunea arterială
Se insistă asupra labilităţii valorilor tensionale în GNA (posibilitatea unor creşteri bruşte ale
TA!) ceea ce impune o monitorizare atentă a tuturor cazurilor în faza acută, cu măsurarea TA la
intervale de 4-6 ore.
Valori uşor şi moderat crescute ale tensiunii arteriale nu trebuie tratate, ele se normalizează
fără tratament specific în circa 7 zile. Necesită numai:
- repaus la pat;
- respectarea strictă a restricţiilor hidrosaline;
- sedarea cu doze mici de fenobarbital (3mg./kg./zi).
Diureticele par să influenţeze HTA uşoară, dar nu pe cea medie sau severă. Diureticele
foarte active permit însă folosirea unor doze mai mici de substanţe antihipertensive.
Este preferabil să se lucreze cu un singur medicament antihipertensiv şi să se utilizeze
dozele cele mai mici cu care s-a obţinut scăderea tensiunii arteriale. Nu trebuie pierdute din vedere
variaţiile diurne ale tensiunii arteriale la copii şi faptul că se instalează toleranţă la cele mai multe
dintre medicamentele antihipertensive.
Există următorul arsenal terapeutic pentru tratamentul crizelor acute de hipertensiune
arterială: rezerpina, hidralazina, metildopa, blocante ganglionare, diazoxidul, nitroprusiatul de sodiu,
regitină(fentolamina).
Dacă valorile tensionale nu se modifică după 12-24 ore de tratament nespecific sau în caz de
presiune diastolică peste 95mmHg., însoţită sau nu de: encefalopatie hipertensivă, semne de
congestie circulatorie, EPA, este indicat tratamentul antihipetensiv medicamentos.
În situaţiile de extremă urgenţă (encefalopatie hipertensivă, EPA), tratamentul de urgenţă
constă în:
- sângerare (50-100ml.) sau administrarea unui diuretic cu acţiune rapidă: furosemid 1-
2mg./kg./zi i.v. sau i.m.;35
- nitroprusiat de sodiu (Nipride, fiole de 50mg.) se administrează în perfuzie endovenoasă
până când tensiunea arterială diastolică scade la 70-90mmHg. Efectele secundare sunt: hipotiroidism,
toxicitatea tiocianatului, produs care apare în timpul metabolizării (acesta poate produce greţuri,
vărsături, anorexie, dezorientare, tulburări de tip psihotic, spasme musculare, rash, depresiune
medulară). Se administrează în doză de 0,5g./kg./minut din soluţie 70g./ml. (se va dizolva steril:
35mg. în 500ml. glucoză 5%);
- diazoxid (Hyperstat, fiole cu 300mg.) în doză de 2-10mg./kg. (doza medie este de
5mg./kg.) administrat rapid i.v. în timp de 15 secunde;
- alfa-metil-DOPA (Aldomet) i.v. lent, 5-10mg./kg./doză, în timp de 20-60 minute.
În absenţa acestor complicaţii sau în situaţii mai puţin urgente, putem folosii:
- rezerpina (Raunervil). Se poate administra i.m. sau p.o. Doza recomandată este de 0,01-
0,04mg./kg./doză, atingându-se doza maximă de 1,2mg. pentru o priză care se administrează exclusiv
intramuscular. Doza se poate mări la 0,07mg./kg./doză în formele severe. De obicei e suficientă o
singură doză sau cel mult administrarea unei a doua prize la 12 ore interval. E neobişnuit ca
administrarea de rezerpină injectabilă să mai fie necesară peste 2-3 zile. În practică se utilizează
asociată cu furosemid şi restricţie de apă şi sare. De obicei cu aceste măsuri se obţine efect terapeutic
prompt.
Dacă este necesar, tratamentul se poate continua p.o. cu următoarele posibilităţi:
- alfa-metil-DOPA (Aldomet) în doză de 10mg./kg./zi în 3-4 prize;
- guanetidină(Ismeline) în doză de 0,2mg./kg./zi în doză unică - micşorează concentraţia
adrenalinei în toate ţesuturile, în special la nivelul sistemului nervos;
- hidralazină (preparatul românesc Hipopresol) în doză de 0,25-0,75mg./kg./zi în 4-6 prize.
Se va creşte doza totală, dacă este necesar, la fiecare 12-24 ore.
Tratamentul hipertensiv se suprimă după reluarea diurezei, dispariţia edemelor şi a semnelor
de congestie circulatorie.
4.7. Encefalopatia hipertensivă cu convulsii
Se indică:
- restricţia de apă şi sodiu;
- mijloace depletive (diuretice i.v.: furosemid, flebotomie – 100ml.);
- tratamentul antihipertensiv de urgenţă;
- administrarea de diazepam (medicamentul de elecţie) în doză de 0,25-0,5mg./kg. (5-
15mg./doză) administrat intravenos sau intramuscular lent, urmat de administrarea intramusculară a
fenobarbitalului;
- în cazurile severe se recomandă dializă;
- monitorizarea şi – la nevoie – protezarea funcţiei respiratorii.
4.8. Edemele
36
Deşi în perioada acută tratamentul edemului în glomerulonefrită se limitează la restricţia de
apă şi sare, s-a dovedit recent beneficiul terapiei cu furosemid i.v. (1mg./kg.). Dacă răspunsul clinic
după o primă doză este mic, se poate repeta doza. Dacă e necesară administrarea a mai mult de o
priză zilnic, se face bilanţul hidroelectrolitic.
5. Tratamentul cu heparină în formele maligne
Alături de măsurile consacrate tratamentului insuficienţei renale acute, în formele maligne
de GNA, unii autori (Kincaid Smith) a obţinut rezultate favorabile cu terapie anticoagulantă:
heparină 100 u.i./kg. la 6 ore, iniţial i.v. apoi i.m. pe toată durata perioadei oligoanurice şi sub
monitorizare hematologică (timp de coagulare, timp de protrombină, toleranţă la heparină,
evidenţierea PDF în serul bolnavilor). Există însă şi autori care contestă efectul favorabil al terapiei
anticoagulante.
6. Imunosupresia
Corticoterapia, prin efectele ei antiinflamatorii, pare logică în tratamentul bolii, dar prin
rezultatele obţinute nu a justificat speranţele. GNDAPS, fiind o boală cu caracter autolimitat, nu
necesită corticoterapie (s-a observat că prednisonul agravează puseele de HTA şi retenţia azotată).
Corticosteroizii, agenţii imunosupresori şi/sau plasmafereza rămân indicaţii la pacienţii GN
crescentică. Insuficienţa renală progresivă impune efectuarea PBR. Dacă formaţiunile crescentice
sunt prezente la peste 30% din glomeruli, se recomandă cure scurte de corticosteroizi, administrate
intravenos sub formă de pulsterapie (metil-prednisolon 500mg.-1g./1,73 m2), zilnic, 3-5 zile
succesiv.
7. Amigdalectomia – uneori recomandată de anormalităţile urinare persistente, niciodată în
episodul acut şi profilaxia cu preparate depôt de penicilină au oferit rezultate contradictorii;
recomandarea acestor măsuri terapeutice se face frecvent din dorinţa de a oferii bolnavului o
“soluţie” iluzorie de vindecare a unei glomerulopatii care evoluează imperturbabil spre IRC.
8. Dispensarizarea
După intrarea în faza de convalescenţă este indicată supravegherea clinică şi prin
intermediul examenelor de urină efectuate lunar a tuturor cazurilor de GNAPS prin policlinica
teritorială (se urmăresc valorile tensiunii arteriale, ale ureei, creatininei sangvine, ale proteinuriei şi
hematuriei).
La împlinirea unui an de la debut este indicată efectuarea unui bilanţ ambulatoriu, clinic şi
biologic complet, care să permită afirmarea vindecării.
Odată afirmată vindecarea – deplină sau “cu defect” – nu mai este necesară urmărirea
deosebită a bolnavilor în continuare.
***
Deşi în expunerea făcută au fost avute în vedere şi eventualităţi de evoluţie severă, se va
reţine că GNDAPS este o boală autolimitată cu manifestări obişnuit uşoare sau de gravitate medie. În
37
acest mod măsurile de îngrijire şi de susţinere sunt obişnuit suficiente: restricţie de apă şi sare în
fazele oligurice şi o terapie antihipertensivă, de obicei blândă.
38
Partea specială
1. Material şi metodă
Am efectuat un studiu pe 88 de cazuri internate în Clinica de Pediatrie “Alfred Rusescu” –
I.O.M.C. Bucureşti, pe o perioadă de 5 ani (1993-1997).
Datele necesare studiului au rezultat din cercetarea retrospectivă a foilor de observaţie,
precum şi din evaluarea clinico-biologică a cazurilor cu ocazia controalelor periodice efectuate.
Stabilirea diagnosticului de boală şi de formă clinică s-a efectuat conform unor criterii
stricte, folosind datele anamnestice, clinice, biologice, paraclinice (EKG) şi evolutive la fiecare caz
în parte.
Cele 88 de cazuri de glomerulonefrită acută poststreptococică, au fost repartizate şi
analizate după vârstă, sex, mediul de provenienţă, anotimp, repartiţie anuală, manifestări clinice şi
modificări biologice, evoluţie, complicaţii şi tratament.
2. Rezultate şi discuţii.
a) Repartizarea pe grupe de vârstă a cazurilor
În urma analizei celor 88 de cazuri folosind drept criteriu vârsta de debut a bolii am obţinut
următoarele rezultate:
Vârsta Nr. cazuri Procent
sub 6 ani 16 cazuri 18%
6-8 ani 18 cazuri 20%
8-12 ani 34 cazuri 38%
peste 12 ani 20 cazuri 24%
Din analiza rezultatelor obţinute se remarcă o predominanţă netă la vârsta şcolară (peste 6
ani) unde au fost întâlnite peste 80%din cazuri în timp ce la grupa de vârstă sub 6 ani afecţiunea este
mai rară (sub 20% din cazuri).După cum se poate remarca grupa de vârstă cu frecvenţă maximă este
reprezentantă de perioada 8-12 ani unde au fost întâlnite 34% din cazurile studiate.
Dacă ţinem cont de datele din literatură în care se specifică că frecvenţa maximă a bolii este
între 6-12 ani, se poate constata că datele obţinute din studiul de faţă sunt concordante cu cele din
literatură, în perioada 6-12 ani întâlnindu-se 58% din cazurile studiate.
De remarcat ca o particularitate a acestui studiu tendinţa de coborâre a vârstei de debut şi
sub vârsta de 3 ani –unde au fost întâlnite 5 cazuri (6%)- deşi în literatură se menţionează ca boală
excepţional de rară sub această vârstă.
39
Acest aspect s-ar putea explica prin existenţa unor particularităţi de răspuns imunologic la
infecţiile streptococice survenite în ultimul timp, care determină o oarecare tendinţă de apariţie a
bolii glomerulare poststreptococice şi la vârste mai mici.
Rezultatele obţinute cu privire la distribuţia pe grupe de vârstă a bolii sunt ilustrate grafic
mai jos.(grafic nr. 1 )
Grafic Nr. 1 – Incidenţa pe grupe de vârstă a GNA poststreptococice în lotul studiat
40
88 cazuri 56 cazuri 32 cazuri
b) Repartiţia pe sexe
În urma analizării celor 88 de cazuri cuprinse în studiu se poate constata că boala este cu
mult mai frecventă la băieţi -56 de cazuri (64%), faţă de fete– 32 de cazuri (36%).
Aceste date sunt concordante cu cele din literatură unde se menţionează că boala este de
două ori mai frecventă la băieţi decât la fete.
Datele privind incidenţa pe sexe sunt redate în graficul numărul 2
Graficul nr. 2 Incidenţa pe sexe GNA poststreptococice în lotul studiat
c) Repartizarea după mediul provenienţei
Deşi incidenţa infecţiei streptococice este mai mare în mediul urban ca urmare a aglomerării
populaţionale, totuşi, probabil ca urmare a gradului mai scăzut al asistenţei medicale şi al adresabilităţii
populaţiei – complicaţiile postinfecţioase streptococice, ca şi în cazul reumatismului articular acut sunt
mai frecvente şi în cazul glomerulonefritei poststreptococice în mediul rural.
Astfel din totalul celor 88 de cazuri studiate 58 de cazuri (66%) proveneau din mediul rural şi
numai 30 de cazuri (34%) erau din mediul urban.
Aceste date nu au semnificaţie statistică şi datorită numărului restrâns de cazuri studiate cât şi
datorită faptului că majoritatea cazurilor copiilor internaţi în spitalul nostru provin din mediul rural.
Totuşi am considerat utilă prezenţa acestor date şi sub formă grafică(grafic numărul 3).
41
%
%
Grafic Nr.3 – Repartizarea după mediul de provenienţă
d) Repartiţia pe anotimpuri – evidenţiază o predominanţă netă a îmbolnăvirilor în sezonul
rece – de trei ori mai frecventă decât în sezonul cald, aceste date suprapunându-se cu cele
epidemiologice privind incidenţa sezonieră a infecţiei streptococice mai crescută în perioadele reci
ale anului.
e) Criterii clinice de diagnostic ale glomerulonefritei acute poststreptococice
1. Sindromul edematos - evidenţiat în urma observaţiei clinice.
Edemele prezente în marea majoritate a cazurilor erau moderate, predominant faciale, fără să
respecte legea gravitaţiei decât în cazurile asociate cu insuficienţă cardiacă congestivă.
Modalitatea mai obiectivă de apreciere a retenţiei hidrosaline a fost cântărirea zilnică a
bolnavilor.
În cele 88 de cazuri studiate, edemele au fost prezente în 72 de cazuri (80%), ele având o
dispoziţie corporală după cum urmează:
Dispoziţia edemelor Nr. cazuri Procent
edeme palpebrale 52 cazuri 72%
edeme declive 13 cazuri 18%
edeme generalizate 7 cazuri 10%
Datele referitoare la sindromul edematos în cazurile studiate sunt ilustrate de graficele nr. 4
şi 5
42
%
2. Hematurie macroscopică
Reprezintă unul din criteriile importante de diagnostic fiind principalul element clinic care
determină prezentarea bolnavilor la medic. Ea a reprezentat unul din semnele majore de debut al
bolii în 54 de cazuri (60%), în restul de 34 de cazuri (40%), boala manifestându-se cu hematurie
microscopică evidenţiată de examenul de urină, alături de prezenţa concomitentă a cilindrilor
hematici. Practic hematuria a fost prezentă în 100% din cazuri, cea mai mare parte fiind evidenţiată
clinic sub formă de hematurie macroscopică, iar în restul cazurilor fiind demonstrată de examenul
microscopic al urinei.
Datele privitoare la prezenţa hematuriei în glomerulonefrita acută poststreptococică sunt
redate în graficul nr.6
43
Grafic nr.6 – Hematuria în GNA poststreptococică în lotul studiat
3. Diureza
Măsurarea volumului urinar în 24 de ore reprezintă un test util de apreciere a funcţiei renale,
oliguria (volum urinar sub 300 ml./24 h) fiind un element important de diagnostic. Diureza a fost
monitorizată zilnic pe toată perioada spitalizării. Volumul urinar redus prezent în 64 de cazuri (72%)
e prezent în mod caracteristic la debutul bolii. În restul de 24 de cazuri (28%) nu s-a consemnat
prezenţa oliguriei. Deşi oliguria este un element clinic obişnuit prezent de la debutul bolii, totuşi,
prezenţa ei în doar 72% din cazuri s-a datorat faptului că o parte din cazurile studiate
s-au prezentat pentru internare la un interval variabil (tardiv) de la debutul bolii.
Datele privitoare la prezenţa oliguriei în cazurile de glomerulonefrită studiate sunt redate de
graficul nr. 7
Grafic nr. 7 – Incidenţa oliguriei în GNA poststreptococică în cazurile studiate
4. Sindromul de supraîncărcare cardiovasculară
44
Hipertensiunea arterială, element comun de diagnostic şi de evoluţie al glomerulonefritei
acute, a fost confirmată şi de studiul nostru, în care din cele 88 de cazuri studiate 54 de cazuri (60%)
au prezentat creşteri peste limitele normale ale tensiunii arteriale, iar în 34 de cazuri (40%) valorile
tensiunii arteriale au fost normale.
Datele referitoare la sindromul de supraîncărcare cardiovasculară obţinute în studiul de faţă
sunt concordante cu cele din literatura de specialitate unde se menţionează că hipertensiunea arterială
este prezentă în peste 50% din cazurile cu GNA poststreptococică.
Tensiunea arterială a fost măsurată zilnic în toată perioada de evoluţie a bolii. Drept criteriu
de apreciere a normalului, am folosit ca indicator global metoda de calcul Ketzenbach: TA= 80
mmHg+5 x vârsta.
Concomitent cu aprecierea tensiuni arteriale s-a monitorizat clinic şi electrocardiografic
activitatea inimii, cunoscându-se că insuficienţa cardiacă reprezintă un element de gravitate ce poate
întuneca prognosticul imediat al bolii.
Semnele de insuficienţă cardiacă reprezentate de tahicardie, cardiomegalie, hepatomegalie,
reflux hepatojugular –au fost întâlnite în 8 cazuri (9%).
Datele referitoare la sindromul de supraîncărcare cardiovasculară întâlnite în lotul studiat
sunt redate în graficul nr. 8.
Graficul nr. 8 – Sindromul de supraîncărcare cardiovasculară la bolnavii cu GNAPS în lotul
studiat
45
88 cazuri 54 cazuri 8 cazuri
%
5. Simptomele cerebrale
Au fost prezente cu grade diferite de intensitate şi cu expresivitate clinică variată, fiind în
mare măsură influenţate de valorile tensiunii arteriale. Ele au fost reprezentate de cefalee asociată
sau nu cu vărsături, somnolenţă, iar uneori chiar cu convulsii tonicoclonice generalizate. Cele mai
frecvente manifestări generale sunt reprezentate în tabelul şi graficul următor (graficul nr.9):
Manifestări cerebrale Nr. cazuri Procent
Cefalee 32 cazuri 36%
Vărsături în jet 8 cazuri 20%
Somnolenţă 3 cazuri 14%
Convulsii 11 cazuri 12%
Grafic Nr. 9 – Manifestările cerebrale în GNAPS în lotul studiat
f) Evoluţia datelor clinice
1. Reluarea diurezei – s-a produs în cea mai mare parte din cazuri în primele 3-5 zile de
la debutul bolii.
2. Sindromul edematos
După reluarea diurezei sindromul edematos s-a remis în primele 5-7 zile în peste75% din
cazuri. Dispariţia edemelor a apăru cel mai precoce după primele zile şi cel mai tardiv după 14 zile
de la debut.
3. Sindromul hipertensiv şi de suprasolicitare cardiovasculară –prezent în 69 din cazuri, a
avut o evoluţie favorabilă, în medie de 7-10 zile, cu limite între 2-14 zile, evoluţia insuficienţei
cardiace în cele 8 cazuri întâlnite fiind paralelă cu cea a hipertensiunii arteriale.
46
4. Hematuria macroscopică –prezentă în 60% din cazuri- a evoluat favorabil spre
remisiune completă în prima săptămână de la debut în 50% din cazuri, iar în restul de 10% din cazuri
dispariţia ei s-a consemnat în 8-12 zile.
5. Sindromul febril –prezent în 68% din cazuri, cu valori moderate (38-38,5oC), a fost
consemnat în primele 3-4 zile de la debut, evoluând ulterior, în mare parte ca o stare subfebrilă, pe
perioada acută a bolii.
g) Manifestări biologice şi paraclinice în GNA la cazurile studiate
1. Examenul de urină
Pentru stabilirea modificărilor examenului de urină s-au urmărit următorii parametrii:
- densitatea urinară;
- prezenţa proteinuriei: nor foarte fin (+), nor fin(++), albumină dozabilă (+++);
- modificările sedimentului urinar: prezenţa hematiilor şi cilindrilor hematici.
Intervalele la care s-au făcut examenele de urină au fost:
- în primele 4 săptămâni de la debutul bolii – săptămânal;
- între săptămânile 4-8 de la debut, examenul de urină s-a efectuat săptămânal;
- între 8-12 săptămâni de la debut, examenul de urină s-a efectuat lunar
Dozarea proteinelor s-a efectuat după metoda Esbach iar examenul sedimentului urinar s-a
efectuat prin examenul microscopic între lamă şi lamelă cât şi prin proba Addis – sediment urinar
minutat.
Rezultate:
Volumul urinar – a fost monitorizat zilnic, rezultatele au fost prezentate anterior în cadrul
manifestărilor clinice.
Densitatea urinară: sub 1010-46 cazuri(52%)
între 1010-1020-12 cazuri (14%)
peste 1020-30 de cazuri(34%)
Hematuria microscopică – a fost prezentă izolat la 34 de cazuri (40%) în restul de 45 de
cazuri (60%) aspectul hematuric al urinei era evident macroscopic.
Cilindruria
– prezenţa cilindrilor hematici şi hialini atestă originea “înaltă” a hematuriei şi
proteinuriei reprezentând un element important de atestare a afectării glomerulare. Aceasta a
fost prezentă la 70% din bolnavi evoluând paralel cu hematuria microscopică.
– practic a fost consemnată la toţi bolnavii (100%), ea fiind dozabilă, cu valori
între 0,5 g – 3 g zi la 54 de cazuri (60%) corelându-se cu hematuria macroscopică.
Evoluţia modificărilor urinare a fost favorabilă în primele 8 săptămâni la un număr de 62 de
cazuri (70%), în restul de 26 de cazuri(30%) persistând modificări urinare şi după această perioadă.
După 12 luni de la debut când se atestă vindecarea deplină aceasta a fost constantă în 92% din cazuri
– în restul de 8% din cazuri existând hematurie microscopică reziduală (3%) sau proteinurie 47
reziduală (5%). Rezultatele privind modificările examenului de urină sunt redate sintetic în graficul
numărul 10, iar evoluţia acestuia la un an de la debut este redată în graficul nr. 11.
Graficul nr. 10 – Modificările urinare în GNAPS din lotul studiat
Grafic nr. 11. – Evoluţia modificărilor urinare în GNDAPS la un an de la debut
48
2 Sindromul de retenţie azotată
Retenţia azotată a reprezentat principala modalitate de confirmare şi apreciere în evoluţie a
răsunetului general al insuficienţei funcţionale renale.
O altă modalitate mai fidelă de apreciere a funcţiei renale care însă datorită dificultăţilor de
dozare s-a efectuat în mod sporadic – a fost determinarea clearence-ului la creatinină pentru
aprecierea filtratului plasmatic renal.
S-a considerat că aceste explorări dificil de realizat din punct de vedere tehnic au mai mult o
valoare ştiinţifică decât una de ordin practic, aşa încât în cele ce urmează o să prezentăm rezultatele
privitoare la retenţia azotată (uree, creatinină, acid uric) care s-a efectuat la toţi bolnavii
În urma studierii sindromului de retenţie azotată la cele 88 de cazuri s-
au obţinut următoarele rezultate:
Sdr. de retenţie azotată Nr. cazuri Procent
Uree >40 mg.% 76 84%
Creatinină >1mg.% 68 76%
Acid uric >4mg.% 62 70%
Rezultatele sunt redate în graficul nr.12
3.Atestarea infecţiei streptococice recente
Etiologia streptococică s-a stabilit prin existenţa infecţiei cutanate în antecedente, a unei
angine, sau prin creşterea anticorpilor antistreptococici. Dozarea anticorpilor antistreptococici
(ASLS) capătă o valoare deosebită pentru diagnosticul de infecţie streptococică recentă, pentru
că ating un titru crescut în scurt timp de la debutul glomerulonefritei şi pentru că indică infecţia
renală, fiind un marker imunologic al infecţiei streptococice. Valorile titrului al ALSO a fost
moderat crescute (între 500-833 unităţi), spre deosebire de celelalte boli poststreptococice cu
afectare cardioarticulară (RAA), unde valorile titrului ASLO sunt în general mult crescute.
Exudatul faringian a fost negativ în marea majoritate a cazurilor.
49
76 cazuri 68 cazuri 62 cazuri
Rezultatele privind etiologia strptococică sunt următoarele:
Angină în antecedentele recente 54 cazuri 61%
Infecţie cutanată recentă 4 cazuri 5%
Titrul ASLO crescut 84 cazuri 95%
Exudatul faringian pozitiv 5 cazuri 6%
Rezultatele obţinute sunt redate în graficul nr. 13.
Graficul nr.13 – Etiologia streptococică în GNAPS în lotul studiat.
4.Sindromul biologic inflamator
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), alături de fibrinemie crescută, au fost prezente în
96% din cazuri în special la debutul boli. Evoluţia acestor parametri biologici inflamatori este
concordantă cu evoluţia bolii, fiind un bun criteriu de apreciere a evoluţiei bolii.
5. Hemograma –a prezentat următoarele modificări:
- anemie moderată (prin hemodiluţie)-42 de cazuri (49%)
- leucocitoza moderată cu neutrofilie –48 de cazuri (53%)
- trombocitele au prezentat valori normale în toate cazurile
6. Complementul seric
După cum este cunoscut glomerulonefrita acută poststreptococică este o boală cu complexe
imune care consumă complementul (fracţia C3) scăderea acestuia fiind o dovadă indirectă a
conflictului antigene – anticorpi cu formare de complexe imune.
În urma studierii celor 38 de cazuri sau găsit valori scăzute (sub 30 mg%) ale
complementului seric (C3) în 96% din cazuri – are acest aspect fiind mai evident în primele 10 zile
de boală, revenind la valorile normale realizându-se în următoarele 4-5 săptămâni.
7. Ionograma sanguină
în urma studierii cazurilor s-a constatat existenţa unei hiponatremii (de diluţie) în 35% din
cazuri, în restul de 65% din cazuri valorile natremiei fiind normale.
50
Hiperkaliemia a fost întâlnită la 25% din cazuri (valorile depăşeau
5 mEq/l) mai fidelă pentru aprecierea acesteia fiind modificările elecrocardiografice. Datele
referitoare la explorările biologice menţionate mai sus sunt concordante cu cele din literatura de
specialitate.
8. Electrocardiograma
Reprezintă o investigaţie clinică obligatorie în glomerulonefrita acută pentru aprecierea
răsunetului ce-l au asupra cordului supraîncărcarea cardiovasculară (secundară retenţiei hidrosaline)
şi în special hiperkaliemia.
În urma studierii celor 88 de cazuri s-au găsit următoarele modificări electrocardiografice:
- suprasolicitarea ventriculară stângă - 12 cazuri (14%);
- tulburări de repolarizare ventriculară (secundară hiperkaliemiei) – 32 cazuri (36%);
h) Evoluţie
În marea majoritate a cazurilor (88%) a fost vorba de forme medii de glomerulonefrită care
au avut o evoluţie favorabilă clinică şi biologică în 2-3 săptămâni de la debutul bolii în 12% din
cazuri, după 4 săptămâni, cazuri în care deşi din punct de vedere clinic simptomatologia era remisă,
totuşi persistau modificări urinare minore (hematurie microscopică şi proteinurie reziduală).
Reevaluarea clinicobiologică la un an de la debut a evidenţiat persistenţa modificărilor
urinare în 8% din cazuri şi anume: hematurie microscopică a fost prezentă în 3% din cazuri, iar
proteinuria reziduală în 5% din cazuri (vezi graficul nr. 11).
Având în vedere evoluţia izolată a acestor modificări urinare nu s-a putut afirma evoluţia
spre cronicizare a bolii în nici un caz, cele 8% din cazuri menţionate fiind considerate ca vindecare
“cu defect”.
Formele clinice cu edeme reduse şi valori mari ale tensiunii arteriale, asociate cu
microhematurie şi proteinurie au tendinţa de a evolua prelungit.
Decesul ce ar fi putut survenii prin insuficienţa renală acută, insuficienţă cardiacă cu edem
pulmonar acut, encefalopatie hipertensivă - nu a fost consemnat în nici un caz.
i) Complicaţii
În urma studierii celor 88 de cazuri s-au întâlnit următoarele complicaţii:
Complicaţia Nr. de cazuri Procent
Insuficienţa renală acută 4 5%
Insuficienţa cardiacă 6 7%
Encefalopatie hipertensivă cu convulsii 5 6%
51
4 cazuri 6 cazuri 5 cazuri
%
Grafic nr. 14 – Complicaţiile apărute în GNDAPS în lotul studiat
j) Tratament
Cele 88 de cazuri studiate au beneficiat de următoarele măsuri terapeutice:
- regim igieno-dietetic – regim renal şi repaus la pat;
- tratament antiinfecţios;
- tratamentul complicaţiilor evolutive;
- tratament simptomatic.
Tratamentul igieno-dietetic
A constat din restricţia sării din alimentaţie, precum şi a aportului de proteine şi a celui
lichidian în fazele acute ale bolii asociată cu semne de insuficienţă renală. Pe toată perioada de stare
(7-10 zile) în cazurile asociate cu oligurie, hipertensiunea arterială şi retenţie azotată a fost necesar
repausul la pat pentru a preîntâmpina riscul complicaţiilor majore.
Paralel cu reluarea diurezei, resorbţia edemelor şi normalizarea valorilor tensionale s-a
reluat aportul proteic şi lichidian precum şi activitatea fizică. În aprecierea evoluţiei bolii, de un real
folos, au fost monitorizarea diurezei, cântărirea zilnică, măsurarea de 1-3 ori pe zi a tensiunii
arteriale, repetarea de 2-3 ori pe săptămână a VSH-ului.
Tratamentul antiinfecţios
Deşii în imensa majoritate a cazurilor exudatul faringian a fost negativ, boala fiind o
complicaţie postinfecţioasă, s-a considerat totuşi “oportun pentru sterilizarea” bolnavului, efectuarea
tratamentului antibacterian.
Acesta s-a efectuat la 76 de cazuri cu penicilină G – 1,2-1,6 milioane u.i. pe zi, 7-10 zile
urmate de administrarea de moldamin 600.000-1.200.000 u.i. pe săptămână încă 3-4 administrări. În
12 cazuri etichetate cu alergie la penicilină s-a efectuat tratament cu eritromicină 30-50mg./kg./zi.
Tratamentul complicaţiilor şi tratamentul simptomatic
52
În cazurile cu oligurie, hipertensiunea arterială şi insuficienţă cardiacă a fost necesară
asocierea terapiei diuretice cu furosemid în doză de 1-4mg./kg./zi i.v. sau i.m. în primele 3-5 zile de
boală.
Tratamentul antihipertensiv cu rezerpină în doză de 0,07mg/kg./zi a fost necesar în 18
cazuri.
În 12 cazuri a fost necesară asocierea tratamentului în perfuzie endovenoasă cu manitol
20%, alături de furosemid şi medicaţie sedativă pentru cazurile care manifestau pericol iminent de
edem cerebral.
Tratamentul simptomatic s-a efectuat de la caz la caz cu vitamina C, tarosin, calciu lactic,
antitermice.
În continuare exemplificăm câteva cazuri mai semnificative din cele 88 studiate în perioada
1993-1997.
Observaţia nr.1
Copil D.N., sex masculin în vârstă de 10 ani (F.O. nr.4098 – 1995), internat în clinică la
data de 08.09.1995 cu diagnosticul cu glomerulonefrită acută poststreptococică şi sindrom
pluricarenţial.
Din istoric reţinem că boala a debutat în urmă cu 2 săptămâni cu:
- edeme masive ale feţei, membrelor inferioare şi abdomenului;
- cu stare febrilă, disfagie;
- tegumente palide.
Examenul clinic a evidenţiat prezenţa edemelor la nivel facial palpebral, suprapubian,
presacrat, scrotal şi gambier, tegumente palide. La examenul aparatului respirator s-a evidenţiat
submatitate şi diminuarea murmurului vezicular la nivelul bazei pulmonului drept, la examenul
aparatului cardiovascular a evidenţiat un suflu sistolic de gradul IV endoapexian şi tensiunea
arterială de 130/80mmHg. De asemenea apare oligurie urina având aspect normal. Examenul de
urină a evidenţiat:
- diureză - 200ml./24 ore -> oligurie;
- frecvente hematii;
- relativ frecvenţi cilindrii hialini;
- albumine: urme fine.
Probele biologice au fost:
- proteinemie -> 5,7g.%;
- uree -> 162mg.%;
- creatinină -> 1,52mg.%;
- Cl creatinină -> 32ml./minut;
- ASLO -> 333 u./ml. (în a şasea zi de boală); creşte în dinamică la 500 unităţi/mililitru în
ziua a 23-a;53
- C3 -> 20mg.%;
- hemograma evidenţiază uşoară anemie: Hb -> 10,3g.%, şi hematocritul -> 30%.
Examenul electrocardiografic evidenţiază uşoară hipertrofie ventriculară stângă, bloc de
ramură dreaptă minor şi tulburări de fază terminală. Exudatul faringian nu a evidenţiat floră
patogenă. Probele inflamatorii au fost uşor pozitive (VSH -> 23mm./oră).
Pe baza examenului clinic şi paraclinic se pune diagnosticul de:
1. GNDAPS pe baza:
a) sindrom edematos;
b) sindrom urinar minor (oligurie, hematurie microscopică şi albuminurie minimă);
c) sindrom hipertensiv şi de supraîncărcare cardiovasculară (TA -> 130/80mmHg. şi
apar semne de insuficienţă ventriculară stângă: edem pulmonar acut şi suflu sistolic de gradul IV);
d) sindrom de retenţie azotată (uree şi creatinină crescute şi clearence creatinină
scăzut.
2. Sindrom pluricarenţial
Apare:
- anemie (Hb ->10,3g.% şi hematocrit ->30%);
- hipoproteinemie - începută prin lipsă de aport copilul provenind dintr-un mediu socio-
economic precar, pierderile urinare neexplicând gradul hipoproteinemiei.
În urma tratamentului igieno-dietetic, antibiotic (penicilina G 2,4 milioane u.i./zi timp de 5
zile, apoi penicilină V în doză de1,6 milioane u.i./zi timp de 4 zile) şi a tratamentului patogenic cu
furosemid 1mg./kg./zi, evoluţia este favorabilă. Diureza se normalizează, hematuria macroscopică,
sindromul hipertensiv şi de supraîncărcare cardiovasculară precum şi sindromul de retenţie azotată se
remit în primele 4-5 zile. Edemele dispar în a 8-a zi (se constată o scădere în greutate de 6 kg. în 12
zile), albuminuria se remite în a 11-a zi.
54
Observaţia nr.2
Copil A.R., sex masculin în vârstă de 6 ani (F.O. nr.2336 – 1993), internat în clinică la data
de 02.06.1993 cu diagnosticul cu glomerulonefrită acută poststreptococică şi piodermită.
La internare copilul a prezentat vărsături, tuse, dureri la deglutiţie, dureri abdominale,
oligurie şi constipaţie.
Din anamneză rezultă că în urmă cu aproximativ 2 săptămâni, copilul a prezentat o stare
subfebrilă (37,5°C), tuse şi durere la deglutiţie. În acest timp au apărut câteva vezicule perioronazale,
fiind suspect de varicele (a făcut tratament simptomatic). În urmă cu câteva zile febra a crescut,
starea generală s-a alterat, copilul prezentând somnolenţă şi adinamie. După încă o zi apare oligurie,
urini hipercrome, nu prezintă însă cefalee.
S-au efectuat următoarele investigaţii:
- proteinemie -> 6,3g.%;
- uree -> 45mg.%;
- creatinină -> 0,9mg.%;
- acid uric -> 3mg.%
- ASLO -> 1250 u./ml.;
- complement seric – dozarea făcută la internare găseşte urme fine, complementul seric
crescând ulterior
- hemograma evidenţiază uşoară anemie: Hb -> 9,58g.%, şi hematocritul -> 28%,
reticulocite 42% şi trombocite 300.000/mm2.
- probe inflamatorii intens pozitive (VSH -> 68/110mm) şi Fb -> 472 mg.%.
- densitatea urinară -> 1003 şi albuminele din urină nu se dozează;
- testul Addis: D -> 1,6ml./min., leucocite -> 14.000/ml./min. iar hematiile ->
4.800/ml./min.
55
Tabloul bolii arată astfel:
Sindromul urinar
Sindromul hipertensiv
Sindromul edematos
Sindromul de retenţie azotată
Complement seric
ASLO
+ - - +/- + +
Tabloul clinic împreună cu datele anamnestice (infecţie amigdaliană recentă - 2 săptămâni
în urmă - netratată şi piodermită a feţei şi a scalpului confundată cu varicela), probele inflamatorii
pozitive şi anemia de diluţie concură la stabilirea diagnosticului de GNDAPS care se impune cu
uşurinţă.
Cazul prezintă următoarele particularităţi:
- infecţie dublă streptococică (faringiană şi cutanată) netratată;
- complement seric “prăbuşit” (0);
- titrul ASLO foarte crescut (1250unităţi/mililitru);
- absenţa retenţiei azotate;
-absenţa edemului şi a hipertensiunii.
În evoluţie, după tratament cu penicilină G în doză de 1,6 milioane u.i./24 ore în 4 prize la
interval de 6 ore timp de 14 zile, regim renal şi vitamine evoluţia e favorabilă clinic şi biologic
(complementul seric creşte până la 44 mg.%, cu remiterea hematuriei şi ameliorarea inflamaţiei).
Se externează cu recomandarea de a continua tratamentul igieno-dietetic şi profilaxia
infecţiei streptococice (moldamin încă 60 de zile).
Observaţia nr.3
Copilul S.I., de sex feminin în vârstă de 10 ani (F.O. nr.2438 – 1994), internată în perioada
09.06.1994-08.07.1994 s-a internat cu diagnosticul de glomerulonefrită acută post streptococică. La
internare prezenta edeme generalizate, cefalee, somnolenţă şi oligurie.
Din istoric reiese că în urmă cu 2 săptămâni fetiţa a prezentat o amigdalită acută (febră
39°C, disfagie, cefalee) tratată la domiciliu cu biseptol 3 zile, 2 tb./zi. În urmă cu câteva zile se
observă edeme faciale (palpebrale în special), pretibiale şi ale mâinilor, cefalee şi somnolenţă.
Examenul clinic evidenţiază:
- paloare cutaneo-mucoasă;
- murmur vezicular diminuat la baza hemitoracelui drept;
- AV -> 64/min.;
- TA -> 170/110mmHg.;
- ficat la 2 cm. sub rebord, redoarea cefei.
Examenele de laborator au arătat:
- hemograma: Hb -> 9,77g.% şi Ht -> 31%;
- sindromul de retenţie azotată: uree -> 70mg.%;
56
- titrul ASLO, la o singură determinare a fost de 250u./ml.;
- complementul seric (C3) este scăzut -> 19mg.%;
- probele inflamatorii: VSH -> 33 mm./oră, CRP -> negativă şi fibrinogen -> 644mg.%;
- examenul de urină a evidenţiat: diureza -> 400ml./24ore, frecvente hematii şi leucocite.
S-a instituit:
- tratament igieno-dietetic;
- tratament antiinfecţios cu penicilină G 1,6 milioane u.i. /24 ore în 4 prize la 6 ore timp de
10 zile, urmat de moldamin 1,2 milioane u.i./săptămână timp de două săptămâni.
Evoluţia a fost favorabilă cu remisiune clinică biologică după două săptămâni.
57
3. Concluzii
Din studiul efectuat pe cele 88 de cazuri ce au fost internate cu diagnosticul de
glomerulonefrită acută poststreptococică în perioada 1993-1997 în Clinica de Pediatrie “Alfred
Rusescu” – I.O.M.C. Bucureşti, se desprind următoarele concluzii:
1. Glomerulonefrita acută poststreptococică ocupă un loc distinct în cadrul
glomerulonefritelor acute ale copilului – constituind varietatea etiologică majoră în cadrul
glomerulopatiilor postinfecţioase ale copilului.
2. În ceea ce priveşte incidenţa maximă a bolii – se remarcă o predominanţă netă la vârsta
şcolară unde am întâlnit peste 80% din cazuri în timp ce la grupa de vârstă preşcolară afecţiunea este
mai rară (sub 28%). Frecvenţa maximă a bolii este între 6-12 ani (58% din cazuri).
3. Incidenţa pe sexe ne arată că boala este mult mai frecventă la băieţi (64% din cazuri)
decât la fete (36%).
4. Repartiţia pe anotimpuri ne permite să afirmăm că afecţiunea este de 3 ori mai frecventă
în sezonul; rece decât în sezonul cald, incident a glomerulonefritei suprapunându-se cu incidenţa
sezonieră a infecţiilor streptococice.
5. Etiologia streptococică a fost dovedită prin creşterea semnificativă a titrului ASLO, în
95% din cazuri; poarta de intrare a fost în marea majoritate a cazurilor (61%) respiratorie, cutanată
(5%), iar în 36% din cazuri aceasta nu a putut fi stabilită.
6. În ceea ce priveşte manifestările clinice ale bolii am putut constata următoarele:
- sindromul edematos, predominant facial, a fost prezent în 80% din cazuri;
- hematuria macroscopică a fost prezentă în 60% din cazuri, ea reprezentând principala
expresie clinică a bolii care a determinat internarea;
- oliguria (sub 300ml./24 ore) a fost întâlnită în 72% din cazuri fiind prezentă în primele zile
de la debut;
- HTA a fost prezentă în 60% din cazuri, iar insuficienţa cardiacă a fost asociată în 9% din
cazuri;
- manifestările cerebrale, polimorfe sub aspectul intensităţii şi expresivităţii clinice (cefalee,
vărsături, somnolenţă, convulsii), au fost prezente în 82% din cazuri.
7. Analizând manifestările biologice ale bolii am putut constata următoarele:
- examenul de urină a evidenţiat:
- densitatea urinară scăzută (mai mică de 1010) în 52% din cazuri;
- proteinurie dozabilă - cu valori moderate - în 60% din cazuri;
- hematurie microscopică asociată cu cilindrii hematici în 40% din
cazuri;
- sindrom de retenţie azotată - a fost prezent în 90% din cazuri, el fiind reprezentat de
creşteri ale valorilor:58
- uree sangvină în 84% din cazuri;
- creatinină serică în 76% din cazuri;
- acid uric în 70% din cazuri;
- sindromul biologic inflamator – reprezentat de VSH şi fibrinogen a fost prezent în 96%
din cazuri, evoluţia lui fiind în concordanţă cu cea a bolii;
- hemograma a prezentat următoarele modificări:
- anemie moderată (prin hemodiluţie) în 49% din cazuri;
- leucocitoză moderată cu neutrofilie - 53% din cazuri;
- complementul seric (C3) – dovada indirectă a conflictului imunologic – a fost scăzut (sub
80mg.%) în 96% din cazuri;
- ionograma sangvină - a evidenţiat hiponatremie de diluţie în 35% din cazuri, iar
hiperkaliemia a fost prezentă în 25% din cazuri.
8. Electrocardiograma a evidenţiat tulburări de repolarizare, secundare hiperkaliemiei în
36% din cazuri, iar în 14% din cazuri s-au constat semne de suprasolicitare ventriculară stângă.
9. În privinţa evoluţiei bolii – fiind vorba de forme medii de boală în 88% din cazuri –
aceasta a fost favorabilă în primele 2-3 săptămâni de la debut în 12% din cazuri evoluţia
prelungindu-se după primele 4 săptămâni de la începutul bolii.
Reevaluarea clinico-biologică la un an de la debut a confirmat vindecarea deplină în 92%
din cazuri, în timp ce în 8% din cazuri persistau modificări urinare minime, izolate, considerate ca
vindecare “cu defect”.
În nici unul din cazuri nu s-a constat evoluţia spre cronicizare a bolii.
10. Complicaţiile constatate în urma analizării celor 88 de cazuri, au fost:
-insuficienţa renală acută severă în 5% din cazuri;
-insuficienţa cardiacă congestivă;
-encefalopatie hipertensivă şi convulsii la 6% din cazuri.
11. Prognosticul a fost favorabil chiar şi în cazurile în care simptomatologia a fost gravă şi
prelungită, nici unul dintre cele 88 de cazuri studiate neevoluând spre deces.
59
BIBLIOGRAFIE
1. Arion C., Dragomir D., Popescu V. - Glomerulonefrita acută poststreptococică, partea I, Pediatrie, 1981
2. Bruckner I. - Glomerulonefrita acută streptococică în Medicina internă, volumul I, Ed. Medicală, Bucureşti, 1979
3. Ciocâlteu Alexandru - Nefrologie, Volumul II, Ed. Infomedica, Bucureşti, 1997.
4. Ciofu Eugen, Ciofu Carmen - Esenţialul în Pediatrie, Ed.Medicală Amaltea, Bucureşti, 1997
5. Edelman C.M. - Pediatric Kidney Disease, Ediţia a II-a, Little Brawn&Company, Boston, 1992
6. Fica V., Costică I. - Explorarea morfofuncţională a rinichiului în practica medicală, Ed. Medicală, Bucureşti, 1969
7. Gelles, Cagan - Curent of Pediatrics, 1996
8. Geormăneanu M., Gherghina I. - Imunitatea şi bolile imunitare la copil, Ed. Medicală, Bucureşti, 1983
9. Geormăneanu M. - Pediatrie, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1978
10. James A.J. - Renal disease in kidhood C.V. Mosby Company, Saint Luis, 1972
11. James A.J. - Proteinuria and hematuria in children: diagnosis and assessment, Pediatric Clinic North America, 1976
12. Lagrue G., Bariety J.,Driot Ph.
- Traitement des glomerulonefrites aigues, Rev.Prat., 1970
13. Lewy J.E. - Acute poststreptococal glomerulonefritis, Pediat.Clin.North America, 1976
14. Michael A.F.,Drummond K.L., Good R.A., Vernier R.L.
- Acute poststreptococal glomerulonefritis: Imune depozit disease, J.Clinic, Invest, 1968
15. Nelson Text Book of Pediatrics, 1996
16. Popescu V. - Tratat de Pediatrie, Volumul III, Ed. Medicală, Bucureşti, 1985
17. Popescu V., Arion C., Dragomir D. - Glomerulonefrita acută post streptococică, 60
partea a II-a,
18. Royer P., Habib R.,Matien M., Broyer M.
- Nephrologie pediatrique, Ed. a II-a, Flammarion Med. Sci,Paris, 1975
19. Rudolph A.M. - Acute glomerulonephritis, Chester M.Edelman jr., “Pediatrics”, Ediţia a 16-a, C.C., New York, 1977
20. Ţurcanu L., Sabău I. - Nefrologie pediatrică, Ed. Medicală, Bucureşti, 1977
21. Ursea Nefrologie, 1996
22. Vasiliu G., Geormăneanu M., Popescu V.
- Medicamente folosite în terapeutica pediatrică, Ed. Medicală, Bucureşti, 1979
23. Zosiu C. - Nefrologie clinică, Ed. Medicală, Bucureşti, 1979
61