2

Lucrarea dată reprezintă o sinteză a informației din mai multe resurse științifice, cu scop de a simplifica pregătirea pentru

examenul de Nefrologie. Materialul a fost adaptat conform cerințelor înaintate de

Departamentul de Medicină Internă (disciplina reumatologie și nefrologie), din cadrul Universității de Stat de Medicină și

Farmacie “Nicolae Testemițanu”.

3

“Învaţă regulile ca un profesionist, ca să le poţi încălca ca un artist.” Pablo Picasso

4

CUPRINS (click-abil)

I. CLASIFICAREA AFECȚIUNILOR RENALE 5

II. METODE DE DIAGNOSTIC 5

III. SIMPTOME ȘI SINDROAME RENALE (CLASIFICARE) 9

IV. SINDROMUL NEFROTIC 9

V. SINDROMUL NEFRITIC 14

VI. GLOMERULONEFRITA ACUTĂ 16

A. GLOMERULONEFRITA ACUTĂ POSTSTREPTOCOCICĂ 17

B. GLOMERULONEFRITA ACUTĂ NESTREPTOCOCICĂ 20

C. GLOMERULONEFRITA DIN ENDOCARDITA BACTERIANĂ 20

D. GLOMERULONEFRITE ASOCIATE HEPATITELOR VIRALE B ȘI C 21

VII. GLOMERULONEFRITA SUBACUTĂ (RAPID PROGRESIVĂ EXTRACAPILARĂ) 22

VIII. GLOMERULONEFRITA CRONICĂ 24

A. Glomerulonefrita cronică cu depozite mezangiale de IgA (boala Buerger) 25

B. Glomerulonefrita cronică membrano-proliferativă (mezangiocapilară) 27

C. Glomerulopatiile cronice neproliferative – cu leziuni minime 28

D. Glomerulopatiile cronice neproliferative – cu scleroză focală și segmentară (glomeruloscleroza) 29

E. Glomerulopatiile cronice neproliferative – extramembranoasă (membranoasă) 29

IX. PIELONEFRITA CRONICĂ 31

X. INSUFICIENȚA RENALĂ ACUTĂ 36

XI. INSUFICIENȚA RENALĂ CRONICĂ 40

5

I. CLASIFICAREA AFECȚIUNILOR RENALE 1. Boli glomerulare: glomerulopatii primare (cu leziuni minime, focal/segmentar, difuz, neclasificabile), glomerulopatii secundare (din boli infecțioase, vasculite, metabolice, cardiovasculare, hepatice, hematologice, din sarcina etc.). 2. Boli tubulointerstițiale: necroză tubulară acută, nefropatie de contrast, nefrita tubulointerstițială, nefropatie analgezică, nefropatie metabolică, nefropatie de reflux, cauzată de metale grele. 3. Boli vasculare: stenoza arterei renale, tromboza arterei/venei renale, anevrismul arterei renale. 4. Boli obstructive: uropatie obstructivă. 5. Boli chistice: rinichi polichistic. 6. Malformații: agenezie renală, hipoplazie renală, displazie renală. 7. Tumori. Sindroame clinice glomerulare: 1. Sindrom nefritic acut 2. Sindrom nefritic rapid progresiv 3. Sindrom nefritic cronic 4. Sindrom nefrotic.

II. METODE DE DIAGNOSTIC 1. Determinarea funcției excretorii renale: în insuficiența renală, permite ajustarea dozajului medicamentelor. Obligator se indică la pacienți cu risc de boală renală (diabetici, hipertensivi, aterosclerotici, pacienți cu antecedente familiale, expuși la medicamente potențial nefrotoxice). Se realizează prin determinare a 2 parametri sanguini: - ureea plasmatică: norma 2-8 mmol/l. Valori crescute sunt în IRA și IRC, stări de hipercatabolism (sepsis, corticosteroizi în doze mari). Valori reduse sunt în insuficiență hepatică, malnutriție. - creatinina serică: norma 53-88 mmol/l la femei sau 70-114 mmol/l la bărbați. Valori crescute sunt în IRA și IRC, acromegalie. Valori reduse sunt în malnutriție, sarcină. Pe baza creatininei serice, se efectuează o estimare mai precisă a ratei de filtrare glomerulare, prin clearance-ul creatininei. Formula fiind: clearance-ul creatininic (ml/min/1,73m2)= (140-vârsta) x greutate / creatininemia (mmol/l). 2. Examenul urinei: Indică starea funcţională și integritatea anatomică a rinichiului și căilor urinare. Examenul de urină și anamneza pot stabili diagnosticul nefrologic. Se efectuează un sumar general, un examen al urinei din 24h cu determinări cantitative a unor substanţe și un examen fracționat de urină la care se recoltează mai multe probe (glicozurie provocată, probe de concentrare și diluție, cristalurie provocată).

6

Condițiile recoltării: se recoltează prima urina de dimineaţa care este mai concentrată cu 24h înainte, se suprimă administrarea de medicamente (aspirina, sulfamide), deoarece

cresc numărul de cristale și de hematii din urină seara se administrează un regim hidric limitat pentru a nu determina o urina hipotonă care

să lezeze hematiile toaleta genitală riguroasă, la femei nu se efectuează sumarul de urina în timpul ciclului recoltarea se face într-un borcan curat fără urme de glucide, lipide, detergenţi examenul trebuie efectuat în primele 3 ore de la emisie sau în primele 12 ore dacă urina

poate fi păstrată la 40C. Peste 3 ore în condiţii improprii se dezvoltă o floră microbiană care transformă ureea în amoniac și modifica pH-ul

se face după minim o zi de la folosirea substanţelor radioiodate (determină reacții fals pozitive la proteinele urinare).

Analiza urinei: a) Examen macroscopic:

turbiditate: în normă, este limpede la emisie, sau tulbure dacă conţine săruri în cantitate crescută (uraţi, carbonaţi, oxalati, fosfaţi, floră microbiană abundentă sau grăsimi (chilomicroni).

culoare: în normă, galben pai spre galben auriu. hipocrome: până la incolore în poliurii. hipercrome: roşie: coloranţi alimentari,derivaţi de pirazolon, hemoglobina, urobilinogen crescut, hematii, porfirine, după consum de sfecă roşie. galben-brună: în creşteri ale urobilinogenului și pigmenților biliari, se formează o spumă. gălbuie (urini hepatice). brună: este dată de tanin, chinina, timol, prezența acidului homogentizic, în melanurie (cresc pigmenții melanici în melanosarcom). verde-albastru: amitriptilina, albastru de metil, cupru, biliverdina.

miros: fad, aromatic dat de acizii volatili și substanţele urinoide. Patologic apare un miros accentuat în urini concentrate. Dezagreabil după sparanghel, usturoi, hrean. Miros amoniacal (în infecţii, tumori renale), putrid (anaerobi), de mere acre (în DZ datorită corpilor cetonici).

b) Examen microscopic: - sediment organizat:

celule epiteliale: plate (superficiale), în număr crescut în inflamaţii. leucocite rare în mod normal (3-4/câmp), sunt granulocite, polimorfonucleare. Provin de la

nivelul căilor sau rinichilor. hematii (1-2/2-3 în c/v) pot fi tinere (mai colorate) sau bătrâne (mai decolorate). În

hematuriile glomerulare, predomină hematiile tinere și dismorfe (prin trecerea membranei filtrante ele se fragmentează).

cilindrii sunt mulaje ale tubilor renali (de la ramul ascendent al ansei Henle distal), alcătuite din proteine care precipită la pH acid: cilindri hialini au capetele rotunjite, sunt transparenţi.

7

cilindri granuloși sunt cilindrii hialini pe suprafaţa cărora au aderat granulaţii refringente rezultate din dezintegrarea celulelor (leucocite, hematii), sau proteine plasmatice. cilindrii ciroși (de stază prelungita) în insuficiența renală, în stadiul final.

- sediment neorganizat, format din săruri:

urini acide: uraţi de sodiu, acid uric, oxalat de calciu urini alcaline: fosfaţi amoniaco-magnezieni, leucina, cristale de tirozină, bilirubină.

c) Examen fizico-chimic:

Densitatea urinară (norma 1015-1022), se măsoară cu urodensimetre. Determinarea osmolarității urinare se face cu osmometre. Valorile normale sunt de 800-

1200 mosmoli/l. Determinarea pH-ului se face pe urina proaspăta (norma 5.8-7.4), și se face cu hârtii

indicatoare de pH (clasic) - scade la regim hiperproteic (5.2-5.3), și crește la regim vegetarian (7-7.5). Postprandial devine alcalin. pH acid în neoplasme, stări febrile, acidoza metabolică uremică, insuficiența renală. pH alcalin în infecţii ale tractului urinar, după vărsaturi și în timpul terapiei cu antiacide.

Proteinuria normală este de 50-100mg/24h, cantitate ce nu pozitivează reacţiile chimice obişnuite.

d) Examen bacteriologic:

sub 10.000 de germeni/ml reprezintă o bacteriurie nesemnificativă. între 10.000-100.000 – suspiciune de infecţie. peste 100.000 – infecţie urinară.

În hematurie – Proba Guyon (cele 3 vase):

dacă doar urina de la începutul jetului este roşie (în primul vas) hematuria este de origine cervico-prostatică.

daca ultimul jet este hematuric atunci sângele are origine vezicală. dacă în toate vasele urina este hematurică – hemoragia este la nivel renal sau vezical (este

o apreciere relativă). Proteinuria – excreție urinară de proteine de peste 0,3 g/zi (norma 50-100 mg/zi, din care 15% albumina). Proteinuria poate fi tranzitorie (sub 1 g/zi, în caz de boală febrilă, infecție urinară, efort excesiv). Proteinuria persistentă este patologică și caracterizează o boală renală cronică (nefropatii tubulo-interstițiale cronice, nefropatii vasculare), risc de insuficiență renală, afectare cardiovasculară. Sursa proteinelor poate fi plasmatică, tubulară, celule sau glande de la nivelul tractului urinar inferior. În dependență de mecanism, poate fi fiziologică (efort, ortostatic), glomerulară, tubulară, supraîncărcare, tisulară. Se poate determina semicantitativ în cadrul examenului de urină. Proteinuria poate fi ușoară (0,3-1g/zi, în nefropatii tubulo-interstițiale), moderată (1-3 g/zi, în glomerulopatii fără sindrom nefrotic), severă (+3 g/zi, în afectare renală cu sindrom nefrotic). Determinarea calitativă se realizează prin electroforeza proteinelor urinare. Permite determinarea tipului de proteinurie (glomerulară, monoclonală, selectivă, neselectivă).

8

Hematuria – poate fi: - microscopică: până la 10 hematii în câmpul microscopic, dar fără determinare vizuală. - macroscopică: modificarea culorii în roșu sau brun. Se determină prin sedimentul urinar, fiind de până la 100 hematii. Hematuria se determină în urma colectării anamnezei, examinării macroscopice a urinei, sumarul de urină prin metoda bandeletei reactive, examinarea microscopică a sedimentului urinar, determinarea cantitativă a proteinuriei, ecografie renală și vezicoprostatică, cistoscopie, urografie i/v, RMN, CT, puncție biopsie renală, citologie urinară, investigații imunologice. 3. Investigații biochimice Se determină ionograma serică, care este esențială în patologia renală, suspecție de HTA secundară. Se utilizează și în urgență. - hiperK (+5 mmol/l, norma fiind 3,4-5,3): IRA și IRC, tratament cu IECA, AINS, hipoaldosteronism. - hipoK (până la 3,5 mmol/l): pierderi renale (diuretice tiazidice și furosemid, corticosteroizi), pierderi intestinale (diaree, vome), tulburări de distribuție (alcaloza metabolică, anemie pernicioasă). - hiperNa (+145 mmol/l, norma fiind 135-145): diaree, febră, poliurie, diuretice (furosemid), aport hidric insuficient. - hipoNa (până la 3,5 mmol/l): vome, diaree, pierderi renale (nefropatii tubulo-interstițiale), hipoaldosteronism, medicație (antidepresive, antidiabetice). - hiperCa (+2,65 mmol/l, norma fiind 2,02-2,6): sindrom paraneoplazic, sarcoidoză, tiazidice. - hipoCa (până la 2,2 mmo/l): hipovitaminoza D, hipoproteinemie (sindrom nefrotic). - hiperP: IRC avansată, stări catabolice. - hipoP: deficit vitamina D, malnutriție, defecte renale tubulare. 4. Investigații imunologice Dozarea Ig serice: nefropatie cu depozite mezangiale de IgA. Complementul: diminuarea se atestă în glomerulonefrite acute, nefropatie lupică. Auto-Ac antinucleari (ANA): grup de anticorpi împotriva constituenților nucleelor celulare. ADN dublu catenar, anti-RNP, anti-Sm, anti-SSa/Ro, anti-SSb/La, anti-histone. Crioglobuline. Ac anti-membrana bazală glomerulară: în glomerulonefrita rapid progresivă. Ac anticitoplasmatici: ANCA. 5. Imagistic - ecografie renală: aprecierea dimensiunilor renale, screening-ul hidronefrozei/insuficienței renale obstructive, caracterizarea maselor intrarenale, evaluarea spațiului perirenal, screening-ul bolii polichistice. - ecografie vasculară renală (Doppler): caracterizarea vascularizației intrarenale, a vaselor renale în traiectul extrarenal, trombozele venei renale, stenoze parțiale ale arterelor renale. - radiografia renală simplă/abdominală pe gol: dimensiunile și conturul renale, poziția și dimensiunile calculilor radioopaci. - urografie intravenoasă: structura rinichiului, pelvisului, ureterelor, vezicii urinare. - CT: evaluarea maselor intrarenale, calcificările, funcția renală, extinderea unui proces traumatic renal, ghidarea puncție-biopsie, evaluarea glandelor suprarenale. - RMN: complementar/alternativ la CT. Este superioară CT în evluarea leziunilor vasculare.

9

- nefroscintigrafie: stenoza de arteră renală. - angiografie renală selectivă: tromboza venei renale, infarct renal, mase renale vascularizate, fistule arterio-venoase, vasculita vaselor relativ mari. - venografie renală selectivă: rar.

III. SIMPTOME ȘI SINDROAME RENALE (CLASIFICARE)

Anomaliile urinare asimptomatice (hematuria, proteinuria) Insuficienţa renală acută și cronică Sindromul nefritic acut și cronic Sindromul nefrotic Hipertensiunea arterială Infecția urinară Obstrucţia urinară Defectele tubulare renale Litiaza renourinară.

IV. SINDROMUL NEFROTIC

DEFINIȚIE: Apare datorită creșterii permeabilității peretelui capilarelor glomerulare pentru proteine, se caracterizează prin proteinurie masivă (+3,5 g/24 ore), cu consecințele: edem, hipoproteinemie (sub 30 g/l, hipoalbuminemie), hiperlipidemie (hipercolesterolemie de peste 3 g/l, hipertrigliceridemie).

EPIDEMIOLOGIE: La copii, mai des la 2-5 ani. La adulți, mai des la 17-35 de ani.

ETIOPATOGENIE: ETIOLOGIE: - glomerulopatii primitive: glomerulonefrita membranoasă, membrano-proliferativă, mezangială proliferativă, glomeruloscleroza focală și segmentară cu hialinoză, cu semiluni. - boli infecțioase: VHB, VHC, citomegalovirus, mononucleoza infecțioasă, HIV, glomerulonefrita poststreptococică, din endocardita bacteriană, tuberculoza, malaria. - boli de sistem: lupus eritematos sistemic, purpura Henoch-Schonlein, artrita reumatoidă. - boli metabolice, neoplazii: diabet zaharat, amiloidoza, neoplasme. - toxico-medicamentos: captopril, AINS, penicilina, anticoncepționale, substanțe de contrast. - alergic: veninuri, vaccinuri. - eredo-colateral: congenital, sindrom Alport.

10

- altele: nefropatie gravidică primară, rejet cronic al transplantului renal, boli cardiace congenitale. PATOGENIE: Proteinuria apare din cauza creșterii permeabilității membranei bazale glomerulare, iar modificările structurale ce au loc în nefropatiile glomerulare contribuie la creșterea dimensiunilor porilor membranei bazale glomerulare, constituind un factor esențial al permeabilității crescute. Filtrul glomerular (endoteliul, lamina rara interna, densa, rara externa, diagragmul fantei de filtrare podocitare) joacă rol important în procesul de filtrare. Moleculele de dimensiuni mai mari de 100-150 nm, sunt reținute la nivelul endoteliului capilarului glomerular. Glicocalixul de pe endoteliu, având sarcină negativă, respinge particulele anionice, inclusiv proteinele. Moleculele de dimensiuni de până la 5 nm, pot fi anionice (stopate la nivelul endoteliului, lamina rara interna și externa), sau cationice (stopate la nivelul lamina densa, rara interna). Filtrul își poate pierde rolul de barieră, devenind permeabil pentru moleculele care în mod fiziologic nu trec. Astfel, apare proteinuria, care poate poate fi selectivă (proteine de greutate mică, prognostic mai favorabil), sau neselectivă. Cu urina se pot pierde: - albumina (proteină de greutate mică): hipoalbuminemie. - globulina (leagă tiroxina): hipotiroidie. - proteine ce dețin rol de transportor al calciferolului (transcortina): carența vitaminei D cu deficit de calciu. - transferina (proteină ce leagă fierul): anemie. - proteina care transportă zincul: impotență. - Ig: imunodeficiență. - antitrombina-3, creșterea activității proteinei C, proteinei S: hipercoagulare. Hipoproteinemia favorizează scăderea presiunii oncotice intravasculare (mai jos de 8 mmHg), favorizând trecerea fluidelor din vase în spațiul interstițial, și dezvoltând edeme. Scăderea volumului de lichid intravascular circulant, contribuie la activarea sistemului renin-angiotensină, producerea de aldosteron, care induce retenției de Na, apă, astfel majorând edemele. Organismul încearcă să corecteze volum circulant, prin includerea mecanismelor de secreție crescută a hormonului antidiuretic, hormonului atrial natriuretic, stimularea sistemului nervos simpatic. Dar, toate acestea duc la majorarea edemelor. Compensator, apare hiperlipidemie, din cauza stimulării sintezei hepatice a lipoproteinelor, sub influența presiunii oncotice scăzute.

11

CLASIFICARE: Poate fi: - pur: absența hematuriei macroscopice, HTA, insuficiența renală cronică. În sindrom nefrotic primitiv. Răspuns bun la corticoterapie. Mai des la copii. Prognostic favorabil. - impur: hematurie, HTA, boală renală cronică. În sindrom nefrotic secundar. Răspuns slab la corticoterapie. Prognostic nefavorabil. Clasificare etiologică: - congenital și ereditar: familial, infantil, din nefropatii ereditare (sindrom Alport). - primitiv: sindrom nefrotic cu leziuni glomerulare minime, cu scleroză glomerulară focală, glomerulonefrita proliferativ-mezangială, membranoasă, mezangio-capilară. - secundar: infecțios (bacterian, viral), alergii (veninuri, polen), imunizări (vaccin DTP, seroterapie), boli de sistem (lupus eritematos sistemic), boli metabolice (amiloidoza), neoplazii (limfom Hodgkin), medicamentos (captopril, rifampicina, interferon, substanțe de contrast), alte cauze (nefropatie de reflux, tromboza venelor renale, hipertiroidism).

MANIFESTĂRI CLINICE: Simpatomatica principală – proteinurie masivă, hipoalbuminemie, edeme, hiperlipidemie/hiperlipidurie. Cu cât proteinuria este mai mare, cu atât manifestările vor apărea mai precoce. Edeme pe față, gambe, lombar, scrot, peretele abdominal. Se poate instala lent sau rapid, în decurs de câteva ore. Palpator este moală, lasă godeu. În cazuri grave, anasarcă. Sindrom astenic – cefalee, inapetență, fatigabilitate. Oligurie, dereglări de micție. În caz de hidrotorace sau hidropericard, apare dispnee la efort fizic sau în repaus. Dureri lombare, din cauza extensiei capsulei renale. Diaree, balonarea abdomenului, greață și vomă. La inspecție – edeme. Poziția bolnavului poate fi forțată. În caz de anasarcă, se observă striuri. Tegumentele sunt palide, reci, uscate, cu semne de descuamare. După dispariția edemelor, se poate constata atrofie musculară, determinată de hipoproteinemie, dereglări microcirculatorii. Tensiunea arterială normală sau diminuată, din cauza hipovolemiei. În cazuri grave, se dezvoltă cardiopatie. La palpare – hepatomegalie (din cauza steatozei hepatice), edemele propriu-zise. La auscultația cordului – suflu sistolic la apex.

12

DIAGNOSTIC DEFINITIV ȘI DIFERENȚIAL: DIAGNOSTIC: De laborator: - sânge: VSH crescut, anemie hipocromă moderată (din cauza excreției transferinei), eritrocitoză, eozinofilie (manifestare alergică), trombocitoză (în amiloidoză), hipoproteinemie (sub 60 g/l), disproteinemie (creșterea fracției alfa-2 și beta-globulinelor), hiperlipidemie. IgM crescut, IgA și IgG scăzute, complement scăzut. Nivele crescute ale fibrinogenului, factorilor 5 (proaccelerina), 7 (proconvertina), 8 (antihemofilic A), 10 (Stuart-Power). Scade activitatea fibrinolitică, activatorul plasminogenului, antiplasmina (toți condiționează hipercoagulabilitate). - urina: tulbure, opalescentă, densitate crescută din cauza proteinuriei. Microscopic, în sediment se determină cilindri hialinici, hialinolipidici, granuloși, hematici. Leucociturie cu predominarea limfocitelor (în inflamație imună), netrofilelor (infecție urinară). Se pot determina cristale de colesterol, corpi lipidici. Se determină eliminare crescută de fier, cupru, zinc, enzime (fosfataza alcalină, LDH). Pe măsura progresării afecțiunii, scade filtrația glomerulară, apoi crește nivelul creatininei și ureei serice. Instrumental: - radiograma panoramică: rinichi voluminoși. - urografie intravenoasă: rinichi voluminoși, se poate determina nefropatie obstructivă, reflux vezicouretral. - biopsie renală. DIFERENȚIAL: Glomerulonefrite, amiloidoza renală, lupus eritematos sistemic, nefropatie diabetică, purpura Schonlein-Henoch, tromboza venei renale, sindrom paraneoplazic. Se diferențiază cu edemele din insuficiență cardiacă, ciroză hepatică, cașexie, malabsorbție. Sindrom nefrotic VS Sindrom nefritic Ambele reprezintă un complex simptomatic, din urma unei afecțiuni, dar nu entități patologice de sine stătătoare. Ambele au proteinurie, doar că la sindromul nefrotic ea este masivă (de +3,5 g/zi), pe când la nefritic este de până la 3,5 g/zi. Din urma pierderii de proteine, apare hipoalbuminemie, și eventual edeme. În sindromul nefritic, dat fiind faptul că proteinuria este mai joasă, edemele vor fi mai puțin severe. Hematuria este specifică sindromului nefritic.

13

PRINCIPII DE TRATAMENT:

Igieno-dietetic: evitare efort fizic, repaos la pat în perioada de stare până la dispariția edemelor. Aport de lichide egal cu diureza, dar dacă sunt edeme, atunci se restricționează (până la 300-500 ml/zi). Regim hipo sau desodat în perioada edemelor (3-4 g/zi). Cantitatea de proteine, lipide de 1 g/kg corp/zi. Aport de glucide sporit de 400-500 g (pentru acoperirea necesităților energetice, evitare catabolism proteic).

Tratatament etiologic: asanare focar infecțios, chirurgical al tumorii, eliminare agent toxico-

alergic.

Tratament patogenetic: corticoterapie (cu excepția în diabet zaharat, amiloidoza renală, tuberculoza, tumori). AINS în cazul contraindicației corticoterapiei (indometacina de 100 mg/zi, prin reducerea permeabilității glomerulare). Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (reduc tensiunea intraglomerulară).

Tratament anticoagulant: heparina sau fraxiparina. Antiagregante plachetare includ

dipiridamol de 250-300 mg/zi, aspirina 150 mg/zi.

Tratament simptomatic: diuretice de ansă (furosemid de 80-120 mg i/v, la fiecare 4 ore), antialdosteronic (spironolactona de 200-300 mg/zi, timp de 5-6 zile, apoi de întreținere de 100 mg/zi), albumina (20%-250 ml i/v).

Tratament HTA: inhibitorii enzimei de conversie (enalapril).

COMPLICAȚII: Tromboze vasculare, hiperlipidemie, infecții (pulmonare, urinare, cutanate, septicemii), tulburări metabolice (atrofii musculare din cauza carenței proteice), tulburări hidroelectrolitice, post-medicamentos (hipoK, hipoNa).

PROGNOSTIC: Evoluția este imprevizibilă. Poate evolua până la vindecare completă, în special la copii. Evoluția poate fi: cu remisiune completă sau vindecare aparent totală, remisiune incompletă, evoluție spre cronicizare, insuficiență renală, evoluție cu deces.

14

V. SINDROMUL NEFRITIC

DEFINIȚIE: Complex de manifestări clinice, urinare și funcționale, cauzate de lezarea glomerulilor. Poate evolua acut sau cronic. Se caracterizează prin proteinurie (până la 3,5 g/zi), hematurie, cilindrurie, edeme, HTA.

EPIDEMIOLOGIE: Forma acută mai des la tineri.

ETIOPATOGENIE: ETIOLOGIE: - cauză focal proliferativă: glomerulonefrita postinfecțioasă (poststreptococică), nefropatie cu IgA, boala celiacă, purpura Henoch-Schonlein, insuficiență renală cronică, lupus eritematos sistemic. - cauză difuz proliferativă: glomerulonefrita rapid progresivă, membranoproliferativă. PATOGENIE: Mecanism imun, prin prezența anticorpilor anti-membrana bazală glomerulară, complexe imune circulante care se depozitează în glomeruli. Astel au loc leziuni glomerulare permanente, cu alterarea progresivă a funcției renale. În rezultat, apare și hematuria.

CLASIFICARE: Poate fi: - acut: debut acut, hematurie macroscopică (hematii dismorfe), proteinurie moderată (1-2 g/zi), cilindrurie (cilindri hematici), HTA, oligurie, edeme, retenție de Na și apă, insuficiență renală acută. - rapid progresiv: debut acut sau insidios, hematurie, proteinurie, oligoanurie, anemie, insuficiență renală rapid progresivă. - cronic: poliurie, proteinurie persistentă (0,5-2 g/zi), hematurie microscopică, cilindrurie (granuloși), HTA, insuficiență renală lent progresivă, până la la cronică ireversibilă.

MANIFESTĂRI CLINICE: Simptomatica principală – hematurie, edem renal, oligurie, HTA. Cel acut poate avea 2 forme: - tipic: oligurie, edeme, HTA, proteinurie, hematurie, insuficiență renală acută. - atipic: insuficiență renală acută sau proteinurie/hematurie izolată sau HTA acută izolată. Cel cronic reprezintă evoluția formei acute.

15

DIAGNOSTIC DEFINITIV ȘI DIFERENȚIAL: DIAGNOSTIC: De laborator: - sânge: creșterea retenției azotate, a creatininei și acidului uric. VSH, fibrinogen și proteina C reactivă crescute, alfa-2-globuline crescute, titrul antristreptolizina O crescut. - urina: hematurie (dismorfe), proteinurie (1-2 g/zi), cilindrurie. Instrumental: Cel mai veridic – biopsie renală. Ecografie, radiografie, CT, ECG. DIFERENȚIAL: Pielonefrita acută – nu există edeme, HTA e foarte rară, proteinurie moderată, leucocituria superioară hematuriei, urocultura pozitivă. Glomerulonefrita rapid progresivă – densitate urinară scăzută, predomină cilindri granuloși în sediment, rinichi mici la investigații imagistice. Nefropatii ereditare – evoluează cu HTA, proteinurie, hematurie, insuficiență ereditară. Glomerulonefrita poststreptococică. Sindrom nefritic VS Sindrom nefrotic Ambele reprezintă un complex simptomatic, din urma unei afecțiuni, dar nu entități patologice desinestătătoare. Ambele au proteinurie, doar că la sindromul nefrotic ea este masivă (de +3,5 g/zi), pe când la nefritic este de până la 3,5 g/zi. Din urma pierderii de proteine, apare hipoalbuminemie, și eventual edeme. În sindromul nefritic, dat fiind faptul că proteinuria este mai joasă, evident că și edemele vor fi mai puțin severe. Hematuria este specifică sindromului nefritic.

PRINCIPII DE TRATAMENT: Profilactic – a nefropatiilor glomerulare, prevenirea puseelor evolutive a nefropatiilor glomerulare cronice, prevenirea insuficienței renale. Tratamentul nefropatiilor glomerulare presupune:

specific: eliminarea antigenului responsabil, modelarea răspunsului imun, formării agregatelor imune, reacției inflamatorii, fibrogenezei.

nespecific: regim igieno-dietetic (repaus la pat, dieta), antibiotice, asanarea focarelor de infecție, antiinflamatoare nesteroidiene, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, hemodializa, transplant.

simptomatic: al edemelor, HTA, complicațiilor tromboembolice, tulburări de echilibru acido-bazice, hidro-electrolitic, insuficienței renale.

Criterii de eficacitate: - remisiune completă: dispariție tuturor semnelor clinice și biologice cel puțin 1 an de la finisarea tratamentului.

16

- remisiune incompletă: diminuarea proteinuriei până la 1 g/24 ore, regresiunea hematuriei microscopice, stabilizarea probelor funcționale renale. - eșecuri: absența rezultatelor terapeutice.

COMPLICAȚII: Glomerulonefrita cronică, insuficiență cardiacă, sindrom nefrotic, edem pulmonar.

PROGNOSTIC: Având în vedere că nu reprezintă o maladie propriu-zisă, ci o colecție de manifestări clinice și paraclinice, prognosticul este în dependență de afecțiunea provocatoare.

VI. GLOMERULONEFRITA ACUTĂ

DEFINIȚIE: Grup de afecțiuni glomerulare, cu lezarea ambilor rinichi, de etiologie variată, care pot fi primitive sau secundare, caracterizate prin inflamație, depozite de Ig, complement și fibrină la nivelul membranei bazale glomerulare. Clinic se manifestă printr-un sindrom nefritic izolat (oligurie, hematurie, proteinurie, cilindri hematici, edeme, HTA), sau asociat cu cel nefrotic, cu evoluție de până la un an.

EPIDEMIOLOGIE: Mai frecvent la copii (după 4 ani), adolescenți, în staționar incidența fiind de 0,5-3%. La adulți, predomină la vârsta de 20-40 de ani. Mai des la bărbați.

ETIOPATOGENIE: ETIOLOGIE GENERALĂ: A. Primitive 1) Membrano-proliferative 2) Cu depozite mezangiale de IgA. B. Secundare: 1) Infecțioase - bacteriene: stafilococi, pneumococi, salmonela, micoplasma pneumoniae, gramnegative - virale: VHB, VHC, viruși gripali și paragripali, citomegalovirus, virus Ebstein-Barr - fungice: candida albicans, histoplasma capsulatum - parazitare: plasmodium malariae, toxomplasma Gondi. 2) Neinfecțioase: - substanțe toxice și alergice: pesticide, aspirina, sulfamide, vaccinuri, venin de insecte, ciuperci - boli de sistem: lupus eritematos sistemic, vasculite (purpura Henoch-Schonlein ș.a.)

17

- alți factori: sindrom Guillain-Barre. 3) Factori favorizanți: - vârsta: incidența maximă la copii (după 4 ani), adolescenți. - sex: la bărbați , din cauza stimulării producerii de androgeni și Ac specifici - condiții climatice: perioada rece - regim alimentar: denutriție, avitaminoze, carențe proteice - efort fizic: din cauza micșorării fluxului sanguin renal, formare în exces de deșeuri metabolice - ereditate: predispoziție familială, incidența crescută la persoane cu antigene HLA Bw35.

A. GLOMERULONEFRITA ACUTĂ POSTSTREPTOCOCICĂ INCIDENȚA: Constituie 60-80% din toate glomerulonefritele. ETIOLOGIE: - factori determinanți: streptococul Beta-hemolitic din grupul A (tipurile 4 și 12) - factori favorizanți: vârsta, sexul, condițiile climatice, regim alimentar, efort fizic, ereditate. PATOGENIE: Mecanismele nu se cunosc definitiv. Cea mai recunoscută teorie este imunocomplexă. 1) Teoria agresiunii microbiene direct – agresiunea directă a germenilor asupra capilarelor glomerulare. 2) Teoria patogeniei vasculare: - teoria capilaritei difuze: explică apariția elementelor clinice (edeme, fragilitate capilară crescută). - teoria spastico-ischemică: explică că fenomenul inițial nu ar fi leziunea inflamatorie glomerulară, ci un spasm la nivelul vaselor renale. 3) Teoria agresiunii toxice: - directă: a toxinelor streptococului asupra parenchimului renal, la nivelul rinichilor se produce un conflict între toxinele microbiene și antitoxine, care lezează rinichiul. - prin intermediul SNV: se consideră că toxinele streptococice pot provoca GN dacă irită SNV, la nivelul faringelui. 4) Teoria imunologică – existența unui interval de latență între episodul infecțios acut și apariția leziunilor renale, modificări bacteriologice și serologice (eozinofilie crescută, titrul ASL-O crecut, scăderea complementului seric, prezența de complexe imune circulante), coexistența manifestărilor alergice, existența crioglobulinemiei. Teoria imunocomplexă presupune existența unei perioade de latență, de la 1-2 până la 3-4 săptămâni. Se incriminează mecanisme imune mediate umoral și celular. În urma acestor procese, în glomerul este inițiată lezarea membranei bazale glomerulare, accentuarea proceselor inflamatorii exsudative și proliferative celulare (hematurie, proteinurie, cilindrurie, afectarea capacității de filtrare glomerulare). Evoluția procesului patologic: Infecție cu streptococ –> eliberare în circulație de exotoxină –> fixare pe capilarele glomerulare –> unirea cu haptenă renală (glicoproteină), formând autoantigen –> stimularea sistemului

18

imunocompetent cu formare de Ac față de autoAg –> autoAc, perioada de latență, creșterea titrului autoanticorpilor cu declanșarea la nivelul glomerulilor a reacției patologice. MANIFESTĂRI CLINICE: Există 3 perioade: - de debut: infecție la nivelul căilor respiratorii superioare (amigdalite, faringite, sinuzite, laringite). - perioada de latență: durează 10-21 de zile, fiind dominată de astenie fizică. Are loc formarea anticorpilor, complexelor imune. - perioada de stare: dureri lombare, febră, frison, prezența sindromului nefritic acut. Sindromul nefritic acut presupune: - sindrom edematos de tip renal: edeme palide, moi, pufoase, nedureroase, godeu inițial pe pleoape, suborbital, care se poate extinde până la anasarcă (edem generalizat). - HTA: valori moderate. - simptome de insuficiență circulatorie: bradicardie, ritm de galop, insuficiența cardiacă acută, tuse. - sindrom urinar: oligurie, hematurie (urină tulbure, roșietică), proteinurie (sub 3 g/24 de ore), cilindrurie (cilindri hematurici). Acuze: dureri lombare, cefalee, astenie, fatigabilitate, inapetență, palpitații cardiace, dispnee, micțiuni frecvente, oligurie, modificarea culorii urinei, apariția edemelor. Inspecție: paliditatea tegumentelor, edem palpebral, suborbital, periorbital sau facial. Forme clinice: - monosimptomatică: sindrom hipertensiv, edematos, hematuric. - polisimptomatică: sindrom nefritic acut (proteinurie neselectivă, micro sau macrohematurie, leucociturie neînsemnată, edeme, HTA moderată). - nefrotică: sindrom edematos și urinar, proteinurie +3,5 g/24 ore, hipo și disproteinemie, hipoalbuminemie, dislipidemie. Impune excluderea glomerulonefritei cronice, și se face prin biopsie renală. - frustă: prezența doar a modificărilor în urină, rareori HTA, edeme. DIAGNOSTIC: De laborator: - anemie ușoară. - leucocitoză ușoară (9-12 x 109/l). - VSH crescut (20-40 mm/oră). - hiperlipidemie moderată tranzitorie, cu creșterea colesterolului și trigliceridelor serice. - proteina C reactivă, concentrația anntistreptolizina-O (ASL-O), antistreptochinaza (ASK) crescute. - nivel crescut de CIC, complement scăzut. - tulburări de coagulare: fibrinogen, factor 8 (antihemofilic A), produși de degradare a fibrinei crescute. - urina tulbure, aspect roșietic, cu cilindri hialinici, granuloși, eritrocitari, leucocite crescute.

19

Instrumental: - examenul fundului de ochi: semne de HTA (spasmul arterelor, venelor pletorice). - ecografie: ambii rinichi măriți în volum, lărgirea zonei parenchimatoase. - radiografie renală de ansamblu: ambii rinichi măriți în volum. - puncție biopsie renală. DIFERENȚIAL: - glomerulonefrita rapid progresivă (subacută): care e mult mai severă, sindrom urinar mai bogat. - glomerulonefrita cronică în puseu de acutizare: intervalul de la evidențierea focarului infecțios și până la apariția sindromului nefritic e mult mai mic. - glomerulonefrita segmentară și focală: apare la un interval mai scurt, lipsesc HTA și edeme - glomerulopatii din boli de sistem. TRATAMENT:

Igieno-dietetic: necesită regim la pat de 3-4 săptămâni. Regimul alimentar trebuie să fie normocaloric (3-5 kcal/kg/zi), dar hipoproteic (0,5 g/kg/corp). Regimul alimentar și hidric trebuie să fie hiposodat (3 g de sare pe zi). În caz de edeme, insuficiență cardiacă, aportul hidric trebuie limitat (mai puțin de 500 ml/zi).

Tratament etiotrop:

- penicilina 500k UI i/m fiecare 4 ore în decurs de 14 zile, apoi penicilina retard (retarpen) de 1,2 mln UI/săptămână timp de 3 luni, apoi la 3 săptămâni timp de 2-3 ani. Alternativ se poate utiliza eritromicina de 250 mg de 4 ori/zi.

Tratament imunosupresiv:

- prednisolon 0,5-1 mg/kg/corp/zi timp de 3-4 săptămâni, apoi doza se micșorează până la 5 mg/săptămână.

Tratament simptomatic:

- diuretice: furosemid 40-160 mg/zi, hipotiazid 50-150 mg/zi. Se evită antialdosteronice (spironolactona, amilorid), pentru a evita hiperK.

- antihipertensiv: diuretice de ansă, blocanții canalelor de Ca (nifedipina 10 mg de 3-4 ori/zi, amlodipina 10 mg/zi), inhibitorii enzimei de conversie (enalapril 10 mg de 2 ori/zi, captopril 25 mg de 2-3 ori/zi), inhibitorii adrenergici cu acțiune centrală (clonidina 0,15 mg de 2-3 ori/zi), vasodilatatoare miotrope periferice (hidralazina 25 mg de 4 or/zi timp de 2-4 săptămâni).

- anticoagulante (heparina 5k UI de 4 ori/zi), antiagregante (pentoxifilina 400 mg de 2-3 ori/zi).

Tratamentul complicațiilor:

- insuficiența renală acută: aport proteic (0,3-0,5 g/kg/corp/zi), aport lichide (volum diureza + 500 ml), aport de sare (1 g/zi).

- encefalopatie: diuretice (furosemid 80-120 mg), sulfat de magneziu (25%-5, 10 ml i/v).

- convulsii: diazepam 5-10 mg i/v.

20

COMPLICAȚII: - insuficiența renală acută - encefalopatie, edem cerebral, hemoragii retiniene - insuficiența cardiacă acută - edem pulmonar acut - infecții respiratorii, urinare. PROGNOSTIC: Mai favorabil la copii. HTA necontrolată poate duce la complicații vasculare și insuficiența renală acută. Sindromul nefrotic poate duce la IRA, insuficiența circulatorie. Se consideră că hematuria macroscopică are un prognostic mai favorabil. Mortalitatea este mică.

B. GLOMERULONEFRITA ACUTĂ NESTREPTOCOCICĂ ETIOLOGIE: - infecțioasă bacteriană: pneumococică, meningococică, stafilococică - viral: gripa, rujeola, varicela - infecții cu protozoare: toxoplasma Gondi, histoplasma - toxice și alergice: vaccinări, seroterapie, medicamente, intoxicații alimentare - boli de sistem: lupus eritematos sistemic, vasculite. PATOGENIE: Mecanism imun. TABLOU CLINIC: Sindrom nefritic acut sau nefrotic, edeme, HTA, sindrom urinar. TRATAMENT: În dependență de factorul etiologic.

C. GLOMERULONEFRITA DIN ENDOCARDITA BACTERIANĂ Se întâlnește atât în endocardita bacteriană subacută (streptoccocus viridans) cât și în cea acută (stafilococcus aureus). PATOGENIE: Poate fi declanșată prin acțiunea directă a bacteriilor asupra parenchimului renal, fie prin mecanism imun, cu depuneri în parenchim a complexelor imune (alcătuite din antigene bacteriene și Ac specifici). TABLOU CLINIC: Sindrom nefritic acut ușor, cu microhematurie, proteinurie nesemnificativă, uneori insuficiență renală ușoară. Forma difuză poate evolua cu sindrom nefritic, dar fără macrohematurie. DIAGNOSTIC:

21

Titre crescute de complexe imune circulante, concentrație crescută de Ig (G, M), scăderea complementului. Pentru confirmarea endocarditei bacteriene, se practică hemoculturi repetate 3 zile la rând. Depistarea vegetațiilor valvulare prin ecocardiografie. TRATAMENT: Antibacterian și simptomatic. COMPLICAȚII: Insuficiența renală acută.

D. GLOMERULONEFRITE ASOCIATE HEPATITELOR VIRALE B ȘI C ETIOLOGIE: Antigenele virusului B (HBs, HBc, Hbe) sau C. PATOGENIE: Mecanism imun, cu depuneri de complexe imune alcătuite din antigene virale și Ac specifici către acestea. TABLOU CLINIC: Sindrom nefritic sau nefrotic, și insuficiență renală acută sau cronică, până la terminală. Pot fi mai multe forme: - membranoasă: mai des la copii, cu depozite de complexe imune subepitelial. Are evoluție favorabilă. - membranoproliferativă: mai des la adulți, cu depozite de complexe imune subendotelial. Are evoluție mai puțin favorabilă. - mezangioproliferativă, nefropatia cu IgA. DIAGNOSTIC: În glomeruli se depistează depozite de complexe imune, IgG și M, C3, Ag virale. Acestea sunt localizate subendotelial, mezangial sau subepitelial. În ser se determină titre crescute de complexe imune circulante, C3 și C4 scăzute, se determină crioglobuline de tip 2. TRATAMENT: Antiviral: interferon în asociere cu lamivudină sau ribavirină. În caz de necesitate, plasmafareza, tratament simptomatic (diuretice, hipotensive).

22

VII. GLOMERULONEFRITA SUBACUTĂ (RAPID PROGRESIVĂ EXTRACAPILARĂ)

DEFINIȚIE: Sau GN proliferativă extracapilară, cu semilune, malignă. Se caracterizează histopatologic printr-o proliferare difuză extracapilară, cu formare de semilune în spațiul urinar, cu evoluție rapid progresivă spre insuficiență renală cronică cu progresie spre stadiul terminal (până la 2 ani).

EPIDEMIOLOGIE: Rar, 8-10 cazuri la 100k/anual.

ETIOPATOGENIE: ETIOLOGIE: A. Primitiv (idiopatic) B. Secundar: 1) Infecțioase: poststreptococic, din endocardita bacteriană subacută (streptococcus viridans), din focare infecțioase viscerale (abcese), post-VHB sau VHC, din histoplasmoză, micoplasmatice 2) Boli de sistem: lupus eritematos sistemic, vasculita Henoch-Schonlein, granulomatoza Wegener (cu ANCA), poliangeita microscopică (cu ANCA), carcinoame, limfoame 3) Medicamentos: hidralazina, rifampicina, alopurinol. PATOGENIE: Depinde de agresivitatea factorului etiologic, răspunsul imun al macroorganismului. Se determină un proces inflamator imun, manifestat prin afectarea membranei bazale glomerulare, produsă de acțiunea Ac anti-MBG, fracțiilor complementului C5 și 9, enzimelor proteolitice și citochinelor eliberate de neutrofile, macrofage și limfocite. În rezultat, are loc migrarea celulelor sanguine, monocitelor și macrofagelor (produc citokine proinflamatorii, factori procoagulanți, factori de creștere), fibrinogen (se transformă în fibrină), în spațiul Bowman. Toate acestea stimulează proliferarea celulelor epiteliale (parietale) cu formare de semilune (celulare, fibrocelulare și fibroase). TABLOU CLINIC: Debutul poate fi: - acut: brutal, cu febră, astenie, cefalee, edeme, macrohematurie, oligurie. - cu aspect de purpură hemoragică: prin erupții purpurice, artralgii, mialgii, sindrom abdominal. - insidios: depistare ocazională a proteinuriei, hematuriei, HTA. - în 2 timpi: inițial se constată proteinuria persistentă și microhematuria, apoi boala capătă evoluție rapid progresivă spre insuficiență renală cronică. Disfuncția renală se manifestă prin oligurie, care apare în primele 2-4 săptămâni, după care urmează anurie, azotemie. Este mai severă dacă se asociază cu HTA. Sunt și edeme.

23

DIAGNOSTIC: De laborator: - sânge: anemie normocromă, leucocitoză cu netrofilie, eozinofilie, VSH crescut. - urina: sediment urinar bogat (hematurie microscopică de tip glomerular, leucociturie, proteinurie neselectivă de până la 3 g/l, cilindri eritrocitari, hialinici, granuloși). - serologic: proteina C reactivă, fibrinogenul, IgA și IgG crescute. Se depistează Ac anti-MBG, Ac ANCA pozitivi, complexe imune circulente crescute. Teste funcționale: - rata filtrării glomerulare scăzută - ureea și creatinina crescute - hiperK. Puncția biopsie renală: proliferarea celulară epitelială cu semiluni. Imunofluorescență: - tip 1: cu Ac anti-MBG, ce afectează colagenul de tip 4 - tip 2: CIC care se depun pe MBG sau cu complexe imune formate in situ - tip 3: cu Ac anticitoplasma neutrofilelor (ANCA), care lezează celulele endoteliale și activează neutrofilele, cu eliberarea proteazelor și radicalilor liberi de oxigen. DIFERENȚIAL: GNA difuză, GNC, GN din boli autoimune sistemice (lupus eritematos sistemic, vasculite). TRATAMENT:

Igieno-dietetic: necesită regim la pat de 3-4 săptămâni. Regimul alimentar trebuie să fie normocaloric (3-5 kcal/kg/zi), dar hipoproteic (0,5 g/kg/corp). Regimul alimentar și hidric trebuie să fie hiposodat (3 g de sare pe zi). În caz de edeme, insuficiență cardiacă, aportul hidric trebuie limitat (mai puțin de 500 ml/zi).

Corticoterapie:

- se începe cu puls-terapie: metilprednisolon (1 g/zi), timp de 3 zile, apoi prednisolon 1 mg/kg corp/zi timp de 2-3 săptămâni, cu scădere treptată până la doza de întreținere (10-20 mg/zi) pe un termen de minim 6 luni. Concomitent se monitorizează coagulograma, tractul digestiv.

Imunosupresiv:

- ciclofosfamida: 2 mg/kg corp/zi timp de 3 luni, sub controlul titrului Ac anti-MBG. Poate fi administrată și în puls-terapie, de 0,5-1 g o dată pe lună i/v, timp de 6-12 luni.

- azatioprina: 2 mg/kg corp/zi, timp de +3 luni. Concomitent se controlează hemoleucograma, tromcoitele (risc de pancitopenie).

Plasmafareza: eliminarea Ac anti-MBG, ANCA, CIC.

24

Simptomatic: - diuretice: furosemid 40-160 mg/zi, hipotiazid 50-150 mg/zi. Se evită

antialdosteronice (spironolactona, amilorid) pentru a evita hiperK. - antihipertensiv: diuretice de ansă, blocanții canalelor de Ca (nifedipina 10 mg de 3-4

ori/zi, amlodipina 10 mg/zi), inhibitorii enzimei de conversie (enalapril 10 mg de 2 ori/zi, captopril 25 mg de 2-3 ori/zi), inhibitorii adrenergici cu acțiune centrală (clonidina 0,15 mg de 2-3 ori/zi), vasodilatatoare miotrope periferice (hidralazina 25 mg de 4 or/zi timp de 2-4 săptămâni).

- anticoagulante (heparina 5k UI de 4 ori/zi), antiagregante (pentoxifilina 400 mg de 2-3 ori/zi).

COMPLICAȚII: Insuficiența renală acută și cronică, edem pulmonar acut, complicații ale tratamentului cu corticosteroizi și citostatice. PROGNOSTIC: Evoluție nefavorabilă, spre insuficiență renală cronică. Prognostic rezervat. În lipsa tratamentului, decesul survine în primul an. Durata vieții de 2 ani.

VIII. GLOMERULONEFRITA CRONICĂ

DEFINIȚIE: Boli renale cronice bilaterale, evoluție de peste 2 ani, cu leziuni focale sau difuze, localizate la nivelul glomerulilor. Pot evolua cu proliferare celulară (glomerulonefrite cronice), sau fără proliferare celulară (glomerulopatii cronice). Glomerulonefritele, clinic se manifestă prin sindrom nefritic cronic sau anomalii urinare asimptomatice (hematurie, proteinurie). Glomerulopatiile, se manifestă prin sindrom nefrotic.

EPIDEMIOLOGIE: Predomină forma primitivă, fără un agent cauzal identificat, constituind 80% din totalul GN cronice. În caz de insuficiență renală cronică stadiul 5, GN cronică reprezintă cea mai frecventă nefropatie.

25

CLASIFICARE:

După modificări histo-morfologice A. Glomerulonefrite cronice (proliferative): 1) GN cronică proliferativă mezangială (cu depozite mezangiale de IgA) 2) GN cronică membrano-proliferativă (mezangiocapilară): - tip 1: GN mezangiocapilară - tip 2: boala depozitelor dense - tip 3: cu fragmentarea membranei bazale glomerulare și depozite imune în aceasta B. Glomerulopatii cronice (neproliferative) - cu leziuni minime - cu scleroză focală și segmentară - membranoasă (nefropatie membranoasă)

A. Glomerulonefrita cronică cu depozite mezangiale de IgA (boala Buerger) DEFINIȚIE: GN cronică primitivă, cu depozite de IgA în mezangiu, proliferare celulară mezangială și expansiunea matricială mezangială. INCIDENȚA: 20-30% din toate glomerulopatiile cronice primitive. Preponderent la bărbați, vârsta cea mai afectată fiind de 20-30 de ani. Mai frecvent rasa negroidă. ETIOLOGIE: Nu se cunoaște. Se presupun infecțiile virale, respiratorii, citomegalovirus, virus Ebstein-Barr, bacterii intestinale (Escherichia Coli), alcool. Se impune și factorul genetic, incidența crescută la persoane cu HLA-DR și HLA-B (DR4, BW35). PATOGENIE: Mecanism imun, se atestă complexe imune circulante care conțin IgA (monomerică, dimerică). Se presupune că IgA depozitată în mezangiu ar fi un Ac antibacterian sau antiviral, care acționează atât la nivelul mezangiului cât și a mucoaselor. Antigenele localizate mezangial acționează cu IgA formând complexe imune, care se pot forma în circulația sanguină sau în rinichi (in situ). Perturbările imunologice celulare se exprimă prin scăderea nr de LT supressor, creșterea celor helper. Depozitele de IgA și CI, activează celulele mezangiale și complementul, proliferarea celulară mezangială și concomitent producerea de Pg, TNF, radicali liberi de oxigen. Toate acestea stimulează proliferarea continuă a mezangiocitelor, hipertrofia matricei mezangiale, infiltrație monocitară și macrofagală a mezangiului, care se finalizează cu glomeruloscleroză și insuficiență renală.

26

TABLOU CLINIC: Hematurie macroscopică recidivantă, proteinurie moderată (până la 1 g/24 ore). Apare la scurt timp după infecție respiratorie. Se constată febră, astenie, mialgii, dureri lombare surde. Sindrom hipertensiv. DIAGNOSTIC: Urina – eritrocite dismorfe și eumorfe, proteinurie nonnefrotică, Rata filtrării glomerulare scăzută, Puncție biopsie renală – investigația principală care confirmă diagnosticul. Relevă proliferarea focală sau difuză a celulelor mezangiale, expansiunea matricei mezangiale. Imunofluorescența – depozite mezangiale de complexe imune, IgA, Ce3. DIFERENȚIAL: Nefropatii cu depozite de IgA secundare, alte glomerulonefrite, boli de sistem (vasculita Henoch-Schonlein), sindrom Alport, urolitiaza, tuberculoza renală. TRATAMENT: Evoluția benignă nu necesită tratament special, dar se află sub controlul medicului.

În prezența factorilor de risc (hematurie microscopică persistentă, proteinurie până la 1 g/zi, HTA până la 130 mm Hg, semne de insuficiență renală cronică ușoară), se vor administra inhibitorii enzimei de conversie (captopril, enalapril), în asociere cu doze mici de diuretice (tiazidice).

Prezența proteinuriei persistente de +1 g/24 ore necesită tratament corticosteroid. Aceasta

presupune puls-terapie cu metilprednisolon de 1 g/zi i/v timp de 3 zile. Între intervale se prescrie prednisolon de 0,5 mg/kg corp/zi, administrat peste o zi timp de 6 luni.

Tratament imunosupresiv se indică în cazurile de evoluție rapid progresivă a bolii sau

rezistență corticosteroidă. Se indică ciclofosfamida (mai eficace la adulți), azatioprina (mai eficace la copii), ciclosporina.

Plasmafareza se indică în evoluție severă.

PROGNOSTIC: Mai puțin favorabil la vârstnici, și la cei care se asociază sindromul nefrotic sau HTA severă.

27

B. Glomerulonefrita cronică membrano-proliferativă (mezangiocapilară) DEFINIȚIE: Proliferare endocapilară și îngroșarea membranei bazale glomerulare. Există 4 tipuri: - tip 1: mezangio-capilară, cu proliferare mezangială severă, depozite de IgG, IgM și C3. Predomină la copii și adulți. Etiologia poate fi primitivă sau secundară (postinfecții, boli sistemice, tumori). Patogenia este mecanismul imun, prin formare de complexe imune care se depozitează în mezangiu și subendotelial. Tablou clinic se manifestă prin sindrom nefrotic impur, nefritic, proteinurie sau hematurie asimptomatică, HTA, astenie, anemie moderată. Diagnosticul presupune investigația urinei (proteinurie selectivă de până la 3,5 g/24 ore, hematurie microscopică), sângelui (anemie normocromă), serologic (titrul complexelor imune crescut, complement scăzut), puncție biopsie renală. Tratament în dependență de vârstă, la copii corticosteroizi în doze mari (prednisolon 40 mg/m2/zi, peste 1 zi, timp de 6-12 luni), antiagregante (aspirina, pentoxifilina). Prognosticul evoluție lent progresivă spre insuficiență renală cronică terminală. - tip 2: membrano-proliferativ. Etiologia necunoscută. Patogenia constă în activarea necontrolată a complementului, depozitare ulterioară în membrana bazală glomerulară și mezangiu. Tabloul clinic este similar cu tip 1, cu excepția asocierii uneori a lipodistrofiei subcutanate și semnelor de afectare oculară (degenerescența maculară, scăderea acuității și câmpului vizual). Tratamentul similar ca la tip 1, dar ineficient. Prognosticul este similar ca la tip 1. - tip 3: membrano-proliferativă Etiologic poate fi primitivă sau secundară (boli autoimune, infecții, neoplazii). Patogenia este mecanismul imun, caracterizat prin depozite de C3, C5, IgG și IgM în mezangiu, subendotelial și subepitelial, care produc fragmentarea membranei bazale glomerulare. Tablou clinic se manifestă prin sindrom nefritic sau nefrotic. Tratamentul se realizează prin corticosteroizi, imunosupresoare citostatice. Schemele de tratament includ prednisolon (2 mg/kg corp/zi, administrat peste 1 zi, timp de 1 an, apoi cu scădere lentă până la 20-30 mg/zi), ciclofosfamida sau azatioprina (2-3 mg/kg corp/zi). - tip 4: formă mixtă de GN membrano-proliferativă asociată cu GN membranoasă.

28

C. Glomerulopatiile cronice neproliferative – cu leziuni minime INCIDENȚA: La copii sub 10 ani, predominant la băieți. La adulți peste 40 de ani, iar raportul este egal. ETIOLOGIE: Nu se cunoaște definitiv. Se presupune patologie primitivă, predispoziție genetică (HLA DR7, DR8), medicamentos (AINS). PATOGENIE: Nu se cunoaște definitiv. Se presupune anomalia LT, care produc un factor ce influențează permeabilitatea capilară, o citokină ce afectează epiteliul podocitar glomerular. Are loc diminuarea sintezei polianionului glomerular, alterarea barierei electrostatice glomerulare, cu creșterea permeabilității membranei bazale glomerulare, urmată de proteinurie marcată. TABLOU CLINIC: Sindrom nefrotic pur, sever, care apare brutal, exprimat prin edeme masive, localizate inițial pe față și răspândindu-se mai apoi inferior până la gambe, evoluând rapid până la anasarcă. Edemele sunt calde, puhave, moi, la palpare lasă godeu. Tegumentele devin uscate, cu semne de descuamare. Anasarca se caracterizează prin hipovolemie, dereglarea circulației sanguine centrale, periferice și microcirculatorii, cu acumulare de lichid în cavități (hidrotorace, hidropericard, ascita). Hipoalbuminemie, hiperlipidemie, proteinurie marcată (+10 g/zi). COMPLICAȚII: Hipovolemie, edem cerebral, tromboze, insuficiența renală acută funcțională, HTA moderată, infecții (pneumonii, peritonită), hematurie ușoară tranzitorie. DIAGNOSTIC: Urina – proteinurie selectivă de tip nefrotic (+ 3,5 g/l). Sânge – hiperproteinemie, hipoalbuminemie, hiperlipidemie (colesterol, trigliceride LDL crescut). Imunologic – LT supressor crescut, IgE crescut. Puncție biopsie renală – vacuole de lipide în celulele epiteliale. DIFERENȚIAL: Alte variante de glomerulopatii, prin biopsie renală. TRATAMENT: În dependență de vârstă: - copiii se tratează cu prednisolon 60 mg/m2/zi timp de 1 lună, apoi încă 2 luni cu aceeași doză peste 1 zi până la suspendare. - adulții se tratează cu prednisolon 1 mg/kg corp/zi timp de 2-3 luni până la remisiune completă. Puls terapia presupune metilprednisolon 10-15 mg/kg corp/zi timp de 3 zile, apoi 0,5-1 mg/kg corp/zi până la remisiune. Imunosupresia presupune levamisol (2,5 mg/kg corp/zi timp de 6 luni), ciclofosfamida (2 mg/kg corp/zi timp de 2-3 luni).

29

D. Glomerulopatiile cronice neproliferative – cu scleroză focală și segmentară

(glomeruloscleroza) DEFINIȚIE: Leziuni de scleroză și/sau hialinoză focală/segmentară, manifestate clinic prin sindrom nefrotic impur, cu evoluție spre insuficiență renală cronică. ETIOLOGIE: Primitiv (idiopatic), ereditar, secundar (infecții, toxice, neoplazii). PATOGENIE: Dereglarea funcției podocitelor, în urma dispariției unor factori reglatori podocitari. Au fost constatate anomalii ale unor gene care codifică structura și funcția proteinelor podocitare ce reglează funcția lor (mutația genei nefrinei, genei podocinei). Se afectează permeabilitatea membranei bazale glomerulare, ceea ce duce la apariția sindromului nefrotic. TABLOU CLINIC: La orice vârstă, dar preponderent la tineri. Se manifestă prin sindrom nefrotic impur (edeme, HTA, proteinurie neselectivă moderată, microhematurie). DIAGNOSTIC: Urina – proteinurie selectivă sau neselectivă, microhematurie, leucociturie, cilindri hialinici și granuloși. Sânge – hipoproteinemie, hipoalbuminemie, hiperlipidemie. TRATAMENT: Dietă hipoproteică și hiposodată. Se tratează cu inhibitorii enzimei de conversie (captopril, enalapril). Forma primitivă se tratează cu imunosupresoare (ciclofosfamida). Sindromul nefrotic manifest se tratează cu corticosteroizi (prednisolon 1 mg/kg corp/zi timp de 6 luni). Plasmafareză. PROGNOSTIC: Evoluția este variabilă, deseori nefavorabilă. Este mai agresivă la bărbați, rasa negroidă.

E. Glomerulopatiile cronice neproliferative – extramembranoasă (membranoasă) INCIDENȚA: Constituie 10-15% din totalul nefropatiilor glomerulare primitive. Mai frecvent la adulți, vârsta de 30-40 de ani. Predomină la bărbați. ETIOLOGIE: - primitive (78%) - secundare (22%): medicamente (AINS, captopril), neoplazii (cancer pulmonar), boli autoimune sistemice (lupus eritematos sistemic), infecții (VHB, VHC), genetic (HLA-DR3, DR3, DR8).

30

PATOGENIE: Mecanism imun, formare de complexe imune, care atacă membrana bazală glomerulară. În forma primitivă, complexele imune se formează in situ (în rinichi). Antigenul servește o substanță din lamina externă a membranei bazale glomerulare, membrana podocitelor. Acesta se leagă de un auto-anticorp de tip IgG. Complexele imune se depozitează strict subepitelial, activând complementul, cu formare de complex de atac membranar. În forma secundară, complexele imune se formează în circulația sanguină, prin implicarea antigenelor de origine infecțioasă, tumorală. Ulterior acestea se vor depozita subepitelial, activând complementul și producerea de radicali liberi de oxigen, cu lezarea podocitelor și afectarea permeabilității membranei bazale glomerulare. TABLOU CLINIC: Sindrom nefrotic progresiv, cu proteinurie mixtă și dislipidemie. Hematuria este de tip microscopic. Se poate asocia și HTA, insuficiența renală cronică, trombembolii renale, pulmonare. DIAGNOSTIC: Urina – proteinurie neselectivă sau mixtă, hematurie microscopică, cilindri (hematici, hialinici, granuloși). Serul sanguin – hiperlipidemie, IgG scăzut, CIC crescut. Alte investigații – antigene virale hepatice, crioglobuline, radiografia organelor interne, puncție biopsie. DIFERENȚIAL: Glomeruloscleroza focală/segmentară, glomerulopatia cu leziuni minme, alte glomerulopatii manifestate prin sindrom nefrotic din cadrul infecțiilor, tumorilor. TRATAMENT: În risc redus (funcție renală normală, proteinurie până la 4 g/24 ore timp de 6 luni), nu necesită tratament imunosupresiv. Se tratează cu inhibitorii enzimei de conversie (captopril, enalapril), antiagregante, anticoagulante. În risc mediu (funcție renală păstrată, proteinurie 4-10 g/24 ore), se tratează cu metilprednisolon (1 g/zi i/v timp de 3 zile), ciclosporina (3-4 mg/kg/zi timp de 6 luni). În risc înalt (insuficiență renală progresivă, proteinurie masivă +10 g/24 ore timp de 6 luni), se tratează cu ciclosporină sau ciclofosfamidă în asociere cu corticosteroizi. COMPLICAȚII: Insuficiența renală cronică, tromboza venelor renale, tromb-embolii pulmonare, asociere infecții. PROGNOSTIC: Evoluează lent progresiv. Factori de prognostic nefavorabili sunt vârsta +50 de ani, bărbații, sindrom nefrotic sever, HTA, insuficiența renală la debut.

31

IX. PIELONEFRITA CRONICĂ

DEFINIȚIE: Sau infecție a tractului urinar (ITU), este o inflamație de etiologie bacteriană, care se localizează atât la nivelul căilor urinare superioare, cât și la nivel tubulointerstițial. În stadii avansate sunt antrenați glomerulii și vasele renale.

EPIDEMIOLOGIE: Incidența globală e de 1 caz la 1000 locuitori. Este mai des la copii, femei. Cuprinde 3 perioade vulnerabile: - prima: copii până la vârsta de 3 ani. Raportul dintre fetițe și băieți fiind de 8:1 - a doua: perioada reproductivă, la femei, raportul fiind de 7:1 - a treia: vârstnicii, după 60 de ani, se egalează raportul, iar după 80 de ani predomină la bărbați.

ETIOPATOGENIE: ETIOLOGIE: Bacili gramnegativi: Escherichia coli, proteus (vulgaris, morgagnic, mirabilis), pseudomonoas aeruginosa, kelbsiella pneumoniae, enterobacter aerogenes. Bacili grampozitivi: staphylococcus epidermidis, staphylococcus aureus, streptococcus faecalis. Infecții anaerobe: fusobacterium, clostridium perfringens, peptococcus, bacil Koch. Fungi: candida albicans, aspergillus fumigatus, hystoplasma capsulatum. Cei gram negativi, în special proteus, favorizează formarea calculilor renali (prin eliminarea ureazei care descompune ureea, cu eliberarea amoniacului și alcalinizarea urinei). Factori de risc în dezvoltarea procesului inflamator: - vascularizarea renală: abundentă, 20% din debitul cardiac - uretra scurtă la femei: permite reîntoarcerea urinei infectate în vezica urinară - sarcina: influența factorilor mecanici, refluxului vezicoureteral, postpartum - malformații congenitale - diabet zaharat, HTA, guta, mielom multiplu - urina cu pH alcalin - cateterizarea căilor urinare, examinare urologică instrumentală - genetic: deficiența imună locală determinată genetic de predominarea HLA A10, A11, B7, 8 și 17. PATOGENIE: Sunt 4 căi de răspândire a infecției: - ascendent: 95% - hematogen: 3% - limfogen - prin contact.

32

Sursa infecției: intestin (cel mai frecvent), de focar, general, primitiv urinar (manevre). Activarea și răspândirea infecției are loc pe fundalul imunodeficienței locale sau sistemice. Fagocitoza este primul mecanism de apărare, și se caracterizează prin activarea polimorfonuclearelor și mononuclearelor în locul de concentrare a bacteriilor. În procesul de realizarea a fagocitozei, macrofagele și neutrofilele eliberează enzime proteolitice și radicali liberi de oxigen care produc leziuni tisulare (momentul negativ al fagocitozei). Dezechilibrul dintre activitatea exagerată a peroxidării lipidelor și sistemului antioxidant, este considerat unul dintre mecanismele principale în lezarea tisulară și progresia bolii. Are loc diminuarea LT total și T-teofelinsensibile. LB sunt în creștere. Există o toleranță imunologică a limfocitelor față de bacterii. Imunitatea umorală indică creșterea IgG, IgM atât în faza activă cât și în cea pasivă a bolii. Se constată o imunodeficiență celulară și umorală la pacienți. Gradul nefropatogenității germenilor, depinde de specia agentului patogen. Astfel, Escherichia coli, având antigen somatic de pe peretele celular O1, O6, O75, se consideră mai patogen. Debutul infecției depinde și de capacitatea de adeziune a bacteriilor la mucoasa tractului urinar. Uroepiteliul normal, nu permite aderarea germenilor microbieni.

CLASIFICARE: Nu există o clasificare unanim acceptată. Sunt incluse în bolile renale tubulointerstițiale: - pielonefrita - nefrita tubulointerstițială acută: nefrita interstițială infecțioasă acută, pielita acută, pielonefrita acută - nefrita tubulointerstițială cronică: nefrita interstițială infecțioasă cronică, pielita cronică, pielonefrita cronică - pielonefrita obstructivă cronică, asociată cu reflux: pielonefrita cronică asociată cu reflux, cu excepția fluxului vezicoureteral - pielonefrita obstructivă cronică: asociată cu anomalia și flexiunea joncțiunii pelvioureterale, obstrucția joncțiunii pielouretrale, îngustarea ureterului - alte nefrite tubulointerstițiale cronice: neobstructive - nefrita tubulointerstițială cronică, fără precizare: nefrita interstițială cronică, pielita cronică, pielonefrita cronică - nefrita tubulointerstițială, neprecizată ca acută sau cronică: nefrita interstițială, pielita, pielonefrita.

33

MANIFESTĂRI CLINICE: Sindroame: febril, algic, disuric, urinar, hipertensiv. În faza acută, se determină sindrom de intoxicație (febră 38-40*C sau subfebrilitate, frisoane, astenie, adinamie, cefalee, fatigabilitate, anorexie, greață, vomă, transpirații). Simptomatica locală: dureri lombare uni/bilaterale, de intensitate moderată, uneori violent, colicativ, pot fi permanente sau intermitente. Apar din cauza tumefierii parenchimului renal, extinderea capsulei renale, staza urinară. Unii pot acuza dureri suprapubiene. Se determină dereglări ale micțiunilor, de tip disuric (dureroase, cantități mici), și polakiuric (frecvente, cantități mari), nicturie. Obiectiv: paloarea tegumentelor, pastozitatea feței, edem periorbital (apare dimineața după folosirea alimentelor bogate în sare sau surplus de lichide). Hipertensiune arterială. La palpare bimanuală, rinichii sunt dureroși, punctele ureterale sensibile. Simptomul tapotamentului lombar (Giordano) este pozitiv, unilateral sau bilateral, dar poate și absent. Afectare digestivă: inapetență, greață, vomă, limba saburală. Afectarea mucoaselor, tegumentelor: tegumente palide (anemie) sau hiperpigmentate, mucoase palide, strat adipos diminuat. Alte manifestări: osalgii, semne de osteoporoză, anemie. Forme clinice: - latentă sau oligoasimptomatică, cu cefalee - exsudativă sau cistopielică, asociată cu infecție urinară (usturimi în micție, dureri lombare, greață și vomă, febră, HTA moderat crescută, piurie, anemie) - anemică (concomitent infecție urinară) - hematurică (periodic în formele oligosimptomatice) - hipertensivă (TA crescută, dureri lombare, semne de infecție urinară, leziuni retiniene, anemie) - pseudoadisoniene, manifestată prin poliurie - azotemică, evoluție spre insuficiența renală cronică - xantogranulomatoasă - malakoplakia (afecțiune inflamatorie, se prezintă sub forma unei plăgi sau nodul care afectează tractul genitourinar) - pielonefrita gravidelor (lipsa bacteriuriei) - pielonefrita cronică abacteriană - nefropatie de reflux.

34

DIAGNOSTIC DEFINITIV ȘI DIFERENȚIAL: DIAGNOSTIC: De laborator: - sângele: leucocitoză, neutrofilie, deviere spre stânga în formula leucocitară, VSH accelerat, proteina C reactivă crescută. În stadii avansate, anemie. - urina: leucociturie (norma 0-4 pentru femei și 0-2 pentru bărbați). Se determină cilindri leucocitari. Testul Neciporenko apreciază nr de elemente celulare în 1 ml urină. În normă, se admit 2000 leucocite și 20 de cilindri în 1 ml de urină. Testul Addis determină elementele celulare în urina prelevată nictemeral. În normă, se admit 2 mln leucocite, 1 mln eritrocite și până la 100k cilindri. Identificarea bacteriuriei – recoltarea ei din porția medie a jetului urinar (din urina de dimineața). Urocultura se consideră pozitivă în cazul identificării unui germene la valori +100k microorganisme/ml. Criterii Johnson pentru bacteriurie: - germeni coliformi/ml mai mult de 102, germeni necoliformi/ml mai mult de 105 (la o femeie simptomatică) - mai mult de 103 germeni/ml la un bărbat simptomatic - mai mult de 103 germeni/ml în cazul bacteriuriei asimptomatice - orice recoltare pozitivă prin puncția suprapubiană a vezicii urinare la un pacient simptomatic. Test Zimnițki determină funcția de concentrare a urinei. Persistența dereglării indică insuficiența renală cronică. În normă, densitatea variază 1,002-1,030. Proba Reberg caracterizează funcția renală (filtrarea glomerulară, reabsorbția tubulară, nivelul creatininei și ureei serice). Teste screening biochimic: în aprecierea bacteriuriei, se bazează pe dispariția glucozei din urină și majorarea cantității de nitrați. Se utilizează testul catalazei, reducerii nitraților în nitriți (test Griess), testul glucozei, testul reducerii clorurii de trifenil în tetrazoliu. Imagistic: - ecografie: dimensiunile rinichilor, ecodensitatea parenchimului renal, structura calicelor, bazinetului, prezența calculilor renali, tumori. - urografie i/v: determină modificările structurale ale căilor urinare, depistează calculi renali, anomalii congenitale, reducerea în volum a rinichilor, modificări topografice, hidronefroza, tumori renale. - renografie radioizotopică și scintigrafie renală în studiu dinamic: dereglări funcționale și topografice renale precoce, modificările dimensiunilor renale. - angiografie renală: excluderea HTA renale, formațiuni de volum. În caz de imposibilitatea stabilirii diagnosticului, se indică biopsie renală.

35

DIFERENȚIAL: HTA, tumori renale sau vezicale, TBC renal, polichistoza renală, nefropatii tubulointerstițiale de origine medicamentoasă, procese limfoproliferative.

PRINCIPII DE TRATAMENT: Regim dietetic, bogată în proteine și vitamine. Consum de lichide corespunzător diurezei. În forma obstructivă, se recurge la tratament chirurgical. Până a obține rezultatele uroculturii și sensibilității microflorei la antibiotice, se administrează tratament antibacterian. După oținerea rezultatelor uroculturii, tratamentul se adaptează la antibiogramă. Dacă urocultura este negativă, tratamentul de atac va continua 10-14 zile, după care se va trece la tratament continuu de supresie pe termen lung. Preparate de elecție: - antibiotice: amoxicilina, ampicilina, ciprofloxacina, fluorchinolone (levofloxacina) - antibacteriene: cotrimoxazol. Pielonefritele fungice se tratează cu antifungice: - fluconazol 400-500 mg în prima zi, apoi 200-300 mg/zi, timp de 3 săptămâni - ketoconazol 200 mg de 2 ori/zi În pielonefritele acute purulente se indică plasmafareza. Terapia nespecifică imunostimulatoare include: - pentoxil 0,2 de 3 ori/zi, după masă, timp de 15-20 de zile - metiluracil: 0,5 de 4 ori/zi, după sau în timpul mesei, timp de 20-40 de zile - timalina: 10 mg i/m, o dată pe zi, timp de 5-7 zile. Preparatele antioxidante includ: aevit, ascorutin, vitaminele grupei B și C. Fizioterapie – diatermia pe proiecția rinichilor, ultrasunet, magnetoterapie.

COMPLICAȚII: HTA secundară, IRA, IRC, necroza papilară, litiaza renală, perinefrita sclerolipomatoasă, paranefrita sau abces renal, preeclampsie, hipotrofie fetală.

PROGNOSTIC: Depinde de: stabilirea precoce a diagnosticului, vârsta la care a debutat, prezența HTA, eficacitatea tratamentului. Insuficiența renală agravează prognosticul. Evoluția este recidivantă și progresivă. Fiecare acutizare provoacă cicatrici noi.

36

X. INSUFICIENȚA RENALĂ ACUTĂ

DEFINIȚIE: Alterarea rapidă a funcției renale, care duce la retenție azotată, dereglări hidroelectrolitice și acido-bazice.

EPIDEMIOLOGIE: 29 cazuri la 1 mln. Mortalitatea depinde de complicațiile survenite, fiind de 8% atunci când sunt lezați doar rinichii, și de 70% atunci când sunt afectate și alte organe. Incidența crește cu vârsta.

ETIOPATOGENIE: ETIOLOGIE: Prerenal – antihipertensive, embolii pulmonare și periferice, șocuri, hemoragii, vomă, diaree, pancreatite, arsuri, diabet zaharat, insuficiența suprarenalelor, peritonite. Renal – poate fi din cauza: - nefritelor tubulointerstițiale acute: ischemic, toxine endogene (electrocutări, hepatopatii, pancreatita acută, peritonită), toxine exogene (acizi, fenol, barbiturice, paracetamol, ciclosporina, tetraciclina). - nefrite interstițiale acute: infecțioase (stafilococ, fungi, viruși, pneumococ), infiltrative (limfoame, leucemii). - nefropatii cu afectarea glomerulilor sau vaselor: glomerulonefrita, sindrom Goodpasture, granulomatoza Wegener, poliarterita microscopică Churg-Strauss, purpura Henoch-Schonlein. Postrenal – din cauza: - obstrucții intrarenale: cristale, paraproteine. - obstrucții ureterale bilaterale: extraureteral (cancer de prostată, vezica urinară, col uterin, uter, pancreas), intraureteral (litiaza, cheaguri de sânge, puroi, infecții). - obstrucții vezicoprostatice: tumori, litiaza vezicală, cistita interstițială. - alte obstrucții uretrale: stricturi, litiaza, stenoza meatului uretral. PATOGENIE: Sunt 3 teorii: - reducerea critică a filtrării glomerulare consecutiv unei vasoconstricții corticale preferențiale. - retrodifuziunea filtrării glomerulare. - obstrucția tubulară. În stare normală, în macula densa ajunge urina hipoosmotică. Dacă este dereglată reabsorbția de Na în tubul proximal și în porțiunea ascendentă a ansei Henle, spre macula densa ajunge urina izo și hiperosmotică, care activează producerea în exces a reninei în aparatul juxtamedular. Renina, fiind vasoconstrictorie, duce la restricția fluxului plasmatic glomerular. În rezultat, rinichii rețin apa și Na din organism.

37

În IRA, lezarea toxică sau ischemică a tubilor proximali, are ca efect reducerea reabsorbția de Na, și creșterea concentrației acestuia în tubii distali. Lezarea celulelor tubulare și a membranei bazale duce la creșterea rapidă a retrodifuziunii filtrării glomerulare. Circulația limfatică eferentă crește de 10 ori, iar diureza scade. Epiteliul renal descuamat, hematiile, leucocitele și proteinele formează cilindri polimorfi la nivelul tubilor colectori, ceea ce produce obstrucție tubulară. Fiziopatologia IRA se caracterizează prin: - catabolism azotat pronunțat (hiperazotemie): depinde de catabolismul proteic. - perturbările echilibrului dintre apă și Na: negativ sau pozitiv, în funcție de predominarea pierderilor sau aportului de apă și Na. - hiperK: în stadiul anuric, se întrerupe calea principală de eliminare a K. - acidoza metabolică: din cauza abolirii complete a eliminării ionilor de H.

CLASIFICARE: Etiopatogenetică: 1) Prerenală (nefropatie hemocirculatorie acută, uremie funcțională, oligurie prerenală): cea mai frecventă formă, circa 50%. Apare la scăderea filtrării glomerulare cu 50% și păstrarea integrității tubulare. 2) Renală (intrinsecă, organică, parenchimatoasă, azotemie renală intrinsecă): 20%, se afectează interstițiul, tubii, glomerulii, vasele. 3) Postrenală (mecanică, obstructivă, urologică): 5%. RIFLE: - Risc: filtrarea glomerulară diminuată cu 25%. - Injury (lezare): diminuată cu 50%. - Failure (insuficiență): diminuată cu 75%. - Loss (pierdere): IRA persistentă + 4 săptămâni. - End stage (insuficiența terminală): IRA persistentă + 3 luni.

MANIFESTĂRI CLINICE: Include 4 stadii: 1) De debut – scurt, de la câteva ore până la 2-3 zile. Domină efectele cauzei (intervenție chirurgicală, hemoragi, eclampsie, diaree, traumă, intoxicație). Oliguria prerenală este funcțională, reversibilă, dar lipsesc edemele, osmolaritatea crescută a urinei. 2) Oligoanurie – durează de la câteva zile până la 1-2 săptămâni. Are loc dezvoltarea oliguriei (diureza până la 500 ml/24 ore), anuriei (diureza până la 50 ml/24 ore). Osmolaritatea urinei este redusă, concentrația creatininei în urină redusă. Apare sindromul de azotemie (ureea și creatinina din serul sanguin crecute). Sunt afectate sistemele de organe – neurologic (somnolență, cefalee, insomnie), digestiv (anorexie, vomă, greață), cardiovascular (HTA, insuficiența cardiacă), respirator

38

(edem pulmonar), hiperhidratare (edeme), hematologic (hemoragii, anemie, leucocitoză, sindrom intravascular de coagulare), hiperK, asociere infecții (pneumonii). 3) Restabilirea diurezei: durează de la 2-3 zile până la 2 săptămâni. Se divizează în 2 faze: - diureza precoce: continuă creșterea ureei sanguine, persistă semnele intoxicației uremice (vomă, greață, insomnie, cefalee). - poliurică: creșterea rapidă a diurezei (3-10 l/24 ore). Simptomatica se ameliorează – dispar edemele, vomele, sindromul hemoragic, apare pofta de mâncare. Poliuria masivă poate provoca situație de risc (stop cardiac). 4) De recuperare (vindecare): durează 6-12 luni. Se caracterizează prin normalizarea azotemiei, revenirea diurezei la normă.

DIAGNOSTIC DEFINITIV ȘI DIFERENȚIAL: DIAGNOSTIC: Scop – depistarea cauzei, mecanismului patogen, precizarea stării funcționale renale. Trebuie de stabilit dacă pacientul este anuric sau mai elimină urină. După o supraveghere de câteva ore, în cazul urinării de sine stătătoare, în vezica urinară se instalează un cateter, iar diureza se controlează după fiecare oră. De laborator – teste de urină (clearance-ul creatininei, determinarea cantității de urină eliminată în 24 de ore, densitatea urinară, osmolaritatea urinară, ureea, natriu urinar). Imagistic – radiografie, ecografie, urografie i/v, pielografie, arteriografie, CT, RMN. DIFERENȚIAL: IRA prerenală, renală și postrenală – ecografie, radiografie de ansamblu, cateterizarea ureterelor, CT. IRA intrinsecă de – glomerulonefrite și vasculite (hematii deformate, cilindri hematici, proteinurie), nefrita interstițială (leucociturie, eozinofilie), IRA ischemică sau nefrotoxică (proteinurie sub 1 g/zi), boli glomerulare și mielom multiplu, nefrite interstițiale alergice determinate de AINS (proteinurie + 1 g/zi), hemoliză și rabdiomioliză (hemoglobinurie, mioglobinurie).

PRINCIPII DE TRATAMENT: Scop – restabilirea funcției renale, menținerea funcțiilor vitale, a echilibrului hidro-electrolitic și acido-bazic.

Stadiul de debut: - corectarea dereglărilor hemodinamice: prin hemodiluție artificială, ameliorarea

reologică sanguină (dextrane, plasma, albumina, hemotransfuzii). - stimularea diurezei: perfuzia soluției de glucoză 10-20% în volum de 500 ml cu

insulină, soluție de eufilină 2,4%-10ml, acid ascorbinic.

39

- în cazul ineficienței infuziilor, se indică administrarea salureticilor și osmodiureticelor (furosemid 40-400 mg i/v, manitol 1 g/kg/corp i/v).

- după refacerea volemică: dopamina 1-5 mkg/kg/min, furosemid 30-50 mg/oră. - lipsa diurezei în urma tratamentului, necesită metode extracorporeale (hemodializa,

hemosorbția, hemofiltrare, dializa peritoneală).

Stadiul de oligoanurie: reglarea homeostazei. - alimentare hipoproteică: până la 2000 kcal/zi. Excluderea produselor bogate în

proteine animaliere (carne, pește, lactate). - reglarea echilibrului hidric: limitarea până la 500 ml/zi. În hiperhidratare severă de

administrează sorbitol 50-100 g per oral, hemodializa cu ultrafiltrare. - tratarea hiperK: gluconat de Ca 10%-20-40ml i/v, apoi hidrocarbonat de Na 5%-200-

300ml, soluție de glucoză 40%-100ml i/b. În caz de hiperK severă se face hemodializa.

- corecția acidozei metabolice: hidrocarbonat sau lactat de Na. - profilaxia și tratarea complicațiilor infecțioase: limitarea utilizării cateterismului

uretral, recoltarea periodică a uroculturii și hemoculturii, profilaxia pneumoniilor, tratarea antibacterială a focarelor de infecție.

- tratament extracorporeal.

Stadiul de restabilire a diurezei (poliurie): corecția echilibrului hidrosalin, prevenirea complicațiilor infecțioase.

- continuarea tratamentului extracorporeal. - în caz de poliurie veritabilă de +3l/24 ore, dializa se întrerupe. - cantitatea de lichide administrate va corespunde volumului de urină eliminat (+500-

600 ml). - perfuzia de soluții necesită supliment indispensabil de săruri (K, Na), în conformitate

cu rezultatele ionogramei, ECG, TA. - asanarea tuturor focarelor de infecție.

Stadiul de recuperare (vindecare): decurge foarte lent și îndelungat (până la 1 an). Pacienții

necesită control permanent la nefrolog. Trebuie de control funcția renală (ureea, creatinina, urografie i/v, ecografie, renograma cu izotopi), excluderea infecției urinare (urograma, urocultura, proba Neciporenko).

COMPLICAȚII: Metabolice: hiperK, P, Mg, uricemie. HipoK, Na, Ca. Acidoza metabolică. Cardiovasculare și respiratorii: edem pulmonar, HTA, pericardita, aritmii, infarct miocardic, tromboze venoase, colaps, embolism pulmonar. Gastrointestinale: greață și vomă, malnutriție, pancreatită, gastrită, ulcer. Hematologic: anemie, sindrom CID, hemoragii. Neurologic: mialgii, neuralgii, crampe musculare, convulsii, dereglarea conștiinței. Infecțioase: pneumonie, infecții urinare, ale plăgilor, de cateter, sepsis.

40

PROGNOSTIC: Dacă pacientul are o stare bună de sănătate, funcția renală poate fi recuperată în decurs de câteva săptămâni. Dar, dacă insuficiența renală acută survine în contextul unor afecțiuni cronice severe (infarct miocardic, accident vascular cerebral, infecții), prognosticul este mai puțin favorabil. În cadrul insuficienței poliorganice, prognosticul este agravat. IRA prerenală are un prognostic mai nefavorabil, evoluție mai severă.

XI. INSUFICIENȚA RENALĂ CRONICĂ

DEFINIȚIE: Este leziunea rinichilor care durează +3 luni și se prezintă prin schimbări patologice renale structurale și funcționale, cu incapacitatea rinichilor de a-și realiza funcțiile în urma distrugerii lent progresive a nefronilor. Are loc diminuarea progresivă a ratei filtrării glomerulare (RFG) sub 60 ml/min/1,73 m2 suprafața corporală, pe un termen de +3 luni. Stadiul tardiv reprezintă boala cronică de rinichi terminală. Supraviețuirea este imposibilă fără suplinirea funcției renale sau transplant. RFG este sub 15 ml/min. Indicația absolută pentru dializă e de 5 ml/min.

EPIDEMIOLOGIE: În Republica Bananieră, studiile au evidențiat 212 cazuri la 1 mln populație, cu vârsta de 15-60 de ani. Pe plan global, există 400-500 mln de persoane cu patologii renale cronice.

ETIOPATOGENIE: ETIOLOGIE: Boli metabolice – diabet zaharat, amiloidoza renală. Afecțiuni renale – glomerulonefrite, nefropatii tubulointerstițiale, pielonefrite cronice, nefropatii vasculare, malformații congenitale. Factori de risc: - vârsta: +40 de ani, scăderea funcției renale crește cu 1%. - sexul: masculin (modificări mai precoce funcționale și structurale vasculare și lipsa protecției hormonale). - rasa: negroidă. - dieta cu conținut sporit de proteine: nivel sporit de aminoacizi în sânge, ceea ce stimulează RFG.

41

- fumatul: hipoxemie, accelerarea aterosclerozei. - alcool, droguri: cresc riscul infecțiilor și nefropatiilor secundare. - dislipidemii și ateroscleroza: influențează dezvoltarea glomerulosclerozei și scleroza tubulointerstițială. - hipercisteinemie: afectează funcția sistemelor antioxidante, stimulând ateroscleroza. - hiperuricemie: induce nefropatia urică, nefrolitiaza urică și nefrita tubulointerstițială urică. PATOGENIE: Distrucția glomerulară este însoțită de atrofia sistemului tubular al acestuia. Astfel, scade RFG pe glomerulul ce aparține tubului lezat și secundar de atrofia glomerulului. Nefronul este scos din funcție, iar acei intacți se adaptează și funcționează pentru menținerea homeostaziei (formarea urinei). Alterarea funcției excretorii se caracterizează prin: - dereglarea capacității de concentrare: urina este izohipostenurică (1,007-1,010). - dereglarea capacității de diluare a urinei: cu osmolaritate minimă (40-50 mOsm/l). - hipoK: apare în urma pierderii K+ prin vome, diaree, abuz de diuretice. - hiperK: apare în exces alimentar, transfuzii de sânge, infecții. Echilibrul hidric se caracterizează prin: - hiperhidratarea hipotonă: anemie, Hb și Ht scăzut, hipoNa. - hiperhidratarea izotonă: scăderea Hb, eritrocitelor, proteinelor (din cauza excesului de sare, insuficienței cardiace, sindromului nefrotic). - deshidratarea izotonă: eritrocite, Hb și proteine crescute (din cauza pierderilor de sare, exces de diuretice). - tulburările echilibrului acido-bazic: acidoza metabolică (creșterea acidității plasmei sanguine). - retenția azotată și a toxinelor uremice: produsele catabolismului proteic (ureea, creatinina, acidul uric), se majorează în sânge și țesuturi, realizând retenție azotată. - tulburările endocrine și metabolice: modificarea metabolismului lipidic (cresc trigliceridele, beta-lipoproteinele). Apare ateroscleroza accelerată, se modifică metabolismul glucidic cu toleranță la glucoză și hiperinsulinism. Ureea este cel mai abundent dintre produșii de catabolism proteic în sânge. Norma e de 5,3-8,4 mmol/l în sânge, iar în urină de 20-40 g/24 ore. În caz de boală renală cronică, valorile ajung la 20-40 mmol/l. Creatinina este cel mai veridic indice care caracterizează funcția renală. Norma e de 58-115 umol/l. Eliminarea se face prin filtrare glomerulară, astfel valoarea filtrării glomerulare reprezintă clearance-ul creatininei și este indicele funcției renale. Norma filtrării glomerulare e de 80-110 ml/min. În caz de boală renală cronică, creatininemia ajunge la 400-600 umol/l.

42

CLASIFICARE: După K/DOQI

STADIUL DESCRIERE RATA FILTRĂRII GLOMERULARE

(ml/min/1,73 m2)

TABLOU CLINIC MANAGEMENT TERAPEUTIC

0 Risc înalt +90 (insuficiență

renală cronică cu factori de risc)

Combaterea factorilor de risc

1 Leziuni renale, filtrarea glomerulară păstrată sau

ușor crescută

+90 Proteinurie, albuminurie, hematurie

Tratarea bolilor asociate, încetinirea

evoluției insuficienței renale cronice

2 Lezini renale, filtrarea glomerulară ușor scăzută

60-89 Proteinurie, albuminurie, hematurie

Monitorizarea progresiei

insuficienței renale cronice

3 Leziuni renale, filtrarea glomerulară moderat

scăzută

30-59 Insuficiența renală cronică, moderată

Tratarea complicațiilor

4 Leziuni renale, filtrarea renală sever scăzută

15-29 Insuficiența renală cronică, severă

Transplant renal, dializă

5 Leziuni renale terminale, rinichi afuncțional

Până la 15 Insuficiența renală cronică, uremie

Transplant renal, dializă

MANIFESTĂRI CLINICE: Afectare pulmonară: edem pulmonar uremic (din cauza hiperhidratării, insuficiența ventriculului stâng), pneumonita uremică, calcificări pulmonare, afectare pleurală (pleurite). Afectare cardiovasculară: HTA (din cauza retenției saline, hidrice, activitatea crescută a sistemului renin-angiotensina 2 cu efect vasopresor, scăderea mediatorilor neurohormonali cu efect vasodilatator – Pg, dopamina), cardiopatie ischemică (din cauza HTA), miocardiopatie uremică, afectarea pericardului (din cauza depozitelor de uree și acid uric cu reacție inflamatorie septică). Afectare gastrointestinală: leziuni bucale și faringiale (gingivostomatita intramurală), leziuni esofagiene (eroziuni cu hematoame intramurale), leziuni gastroduodenale, leziuni intestinale. Afectare endocrină: afectarea tiroidei (scăderea triiodtironinei), eritropoietina renală scăzută iar cea hepatică crescută. Afectarea sistemului nervos periferic: neuropatie uremică senzitivo-motorie, cu parestezii și hiperparestezii, “în ciorap” ale membrelor inferioare. Afectarea SNV: scăderea sudorației, modificarea reacției pupilei. Afectare reumatică: miopatie uremică (scăderea activității musculare, bursite uremice, rupturi spontane de tendon, artrita septică). Afectare cutanată: hiperpigmentare (din cauza depunerii de urocromi, metaboliți pigmentari), prurit uremic (din cauza modificării metabolismului Ca, atrofia glandelor sudoripare și sebacee).

43

DIAGNOSTIC DEFINITIV ȘI DIFERENȚIAL: DIAGNOSTIC: Scop – diagnosticul pozitiv al afecțiunii (clinic, de laborator, imagistic), identificarea nefropatiei de bază. Simptomele caracteristice patologiei – habitusul pacientului (paloarea pielii, edeme), HTA, vomă, prurit, crampe nocturne în picioare, hemoptizii, hemoragii TGI, poliurie, oligurie. De laborator: - sânge: ureea, creatinina și acidul uric crescute, anemie normocromă, trombocite normale sau ușor scăzute cu alterarea funcțiilor trombocitare (capacitate redusă de agregare plachetară și de aderare a plachetelor la peretele vascular), timp de sângerare prelungit, antitrombina 3 crescută, leucocitoză moderată, VSH și proteina C reactivă crescute, fibrinogen crescut, hiper/hipoglicemie, tulburări electrolitice (hiperK, hipoCa, hiperP), hipoalbuminemie, rezerva alcalină scăzută. - urina: sărac și necaracteristic pentru nefropatia de bază. Relevă izostenurie, proteinurie non-nefrotică, sediment urinar (leucociturie, cilindrurie). Imagistic: - ecografie – micșorarea dimensiunilor rinichilor (cortexului), dilatarea sistemului calice-bazinet Radiografie cu izotopi – curbe caracteristice. - ecografie renală – rinichi subdimensionali, cu indice parenchimatos redus și ștergerea diferențierii între corticală și medulară. - imagistic cu substanță de contrast (CT, urografie) sunt contraindicate datorită declinului RFG. DIFERENȚIAL:

PARAMETRI INSUFICIENȚA RENALĂ ACUTĂ

INSUFICIENȚA RENALĂ CRONICĂ

Anamneza, antecedente eredo-colaterale Nesemnificative Uneori diabet zaharat, polichistoză, sindrom Alport

Debut Brusc Insidios (luni-ani)

Istoric: a) Expunere la toxice, șoc, traume, intervenții obstreticale b) HTA, edeme, proteinurie, nefropatie secundară la gravide

+ -

- +

Examen obiectiv: a) Paloare murdară, semn Terry b) Denutriție c) Pericardită d) Polineuropatie

- - - -

+ + + +

Paraclinic a) valori normale ale ureei, acidului uric, creatininei serice, rata filtrării glomerulare cu 3-6 luni înainte b) Creșteri rapide de la o zi la alta ale ureei serice c) Ureea/creatinina serică d) Anemie e) Excreție fracționată a Na f) Semne radiologice ale osteodistrofiei renale g) Dimensiunile rinichilor

+

+ Crescut

- Scăzut

- Normal sau crescuți

- -

Scăzut +

Crescut +

Micșorați

44

PRINCIPII DE TRATAMENT: Scop – încetinirea ratei progresiei, profilaxia și terapia complicațiilor, pregătirea pacientului pentru terapia de substituție a funcțiilor renale (hemodializa, dializa peritoneală sau transplant renal).

Igieno-dietetic: limitarea eforturilor fizice, profilaxia infecțiilor intercurente, modularea administrării medicamentelor în conformitate cu calea de eliminare a lor și efectul lor asupra rinichilor, evitarea preparatelor nefrotoxice, vaccinurile, intervențiile chirurgicale. Regim dietetic cu scăderea aportului de proteine – în forme ușoare aport de 0,6 g/kg/zi cu supliment de Ca până la 1 g/zi. În forme severe regim Giovannetti-Maggiore, reducerea proteinelor (20-25 g/zi) cu conținut mare de aminoacizi esențiali (ouă, carne). Regim Moore-Bergstrom, proteine 20-25 g/zi.

Combaterea acidozei: administrare orală de substanțe bazice, amestec de săruri de citrat (fără K+), lactat, acetat, gluconat de Na (15-25 g/zi), bicarbonat de Na (1-2,5 g/zi). În acidoze severe, se trece la tratament în perfuzie cu soluții de bicarbonat, citrat.

Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice:

- hiperhidratarea extracelulară (izotonă): se reduce aportul de Na+ alimentar, se administrează diuretice (furosemid 100-200 mg). - hiperhidratarea hipotonă (intoxicație cu apă): se limitează aportul de lichide și Na+, se administrează doze mari de furosemid (500-1000 mg). - deshidratarea hipotonă extracelulară: perfuzie de ser fiziologic. - tulburările echilibrului K+: hipoK (mai puțin de 3 mmol/l) se corectează prin administrare orală (3-6 g KCl/zi) sau perfuzie. HiperK (+5,5 mmol/l) se corectează prin excluderea alimentelor bogate în K, se administrează preparate de Ca, sorbitol, soluție de glucoză (10-40%), cu insulină în cazuri mai grave.

Anemie: preparate de Fe, acid folic, vitamine, anabolice.

Osteopatie renală (tulburarea metabolismului fosfocalcic): reducerea sintezei de parathormon (PTH), prin normalizarea fosforului și Ca seric. Corectarea se face prin menținerea fosfatemiei în normă (regim hipoproteic și hipofosfatic), creșterea aportului de Ca (1-1,5 g/zi), tratamentul cu derivați de vitamina D (calcitriol, calcifediol).

Complicațiile cardiovasculare: HTA (micșorarea aportului de Na+, administrare de furosemid 20-40 mg, Beta-blocante, blocantele canalelor de Ca, inhibitorii enzimelor de conversie), insuficiența cardiacă (digitoxina, digoxina 0,4-0,5 mg/săptămână, nifedipina sau nitroglierina în tratament cu dializă), pericardita uremică (prednisolon, metipred, indometacina)

Tratament antiinfecțios: ampicilina, oxacilina, penicilina G, doxiciclina, cefalosporine, eritromicina.

45

Hemodializa: aplicarea aparatului rinichi artificial, rezultatul final fiind epurarea organismului de toxine acumulate și reglarea echilibrelor hidroelectrolitic și acido-bazic. Mecanismul de schimb între sânge și soluția de dializă se bazează pe: - ultrafiltrare: procesul de transport al fluidelor prin membrana semipermeabilă în urma diferenței de presiune aplicată asupra membranei. - convecție: trecerea prin membrană, concomitent cu fluidele, a substanțelor dizolvate în aceste fluide. - difuziune: diferența dintre gradientul de concentrație a diferitor substanțe în sânge și soluția de dializă. - osmoza: proces fizico-chimic prin care este atrasă apa dintr-un mediu cu osmolaritate redusă într-un mediu cu osmolaritate crescută. Se indică în faza terminală (FG până la 10 ml/min), pericardita, neuropatie periferică, retenție severă hidrosalină, acidoza sub pH 7,2, hiperP/K (+6), HTA severă.

Hemofiltrarea – metoda de ultrafiltrare a sângelui prin dializor cu o permeabilitate crescută pentru fluide (coeficient de ultrafiltrare +8 ml/h). Dializa peritoneală – în calitate de membrana dialitică este folosit peritoneul pacientului, iar schimbul de substanțe și lichide se face în cavitatea abdominală (peritoneală). Plasmafareza – metoda de separare a elementelor sângelui de plasmă, cu reîntoarcerea plasmei proprii purificate sau de donator în organism. Hemosorbția – perfuzie a sângelui printr-un vas cu adsorbanți (cărbune activat). Pe suprafața adsorbantului se fixează diverse substanței toxice (creatinina, acizi organici, acid uric, indican, fenoli). Plasmosorbția – trecerea prin adsorbant a plasmei separate după plasmafareză. Limfosorbția – trecerea limfei prin adsorbant, după colectarea ei într-un vas steril.

Transplant renal: metoda radicală. Se întreprinde conform testelor de histocompatibilitate ale antigenelor sistemului HLA, între donator și recipient. Antigenele HLA sunt divizate în 2 clase – clasa 1 (HLA A, B, C), clasa 2 (HLA DR, DQ, DP). În transplant, cei mai importanți antigeni sunt A, B, DR. Se efecutează concomitent cu tratament imunosupresiv (corticosteroizi, citostatice, ciclosporina A).

COMPLICAȚII: Respiratorii: edem pulmonar, pneumonita uremică, calcificări pulmonare, afectare pleurală. Cardio-vasculare: HTA, cardiopatia ischemică, pericardite. Gastro-intestinale: leziuni bucale și faringiene, esofagiene, TGI, pancreatite, hepatite. Endocrine: hiperparatiroidism secundar, disfuncție tiroidiană, infertilitate. Hematologice: anemie, leucocitoză, sindrom hemoragipar, splenomegalie. Neurologice: hemoragii intracraniene, edem cerebral, parestezii, contracturi musculare. Psihice: euforie, depresie, anxietate, psihoza. Cutanate: hiperpigmentare cutanată, calcificări, prurit uremic, echimoze. Oculare: cheratită, calcificări corneene, retinopatie hipertensivă. Metabolice: intoleranța glucidică, gută, osteodistrofie.

46

Reumatologice: miopatie uremică, bursite uremice, rupturi spontante de tendon, artrite septice și induse de cristaloizi.

PROGNOSTIC: Evoluţie lentă, prezintă puţine semne si simptome în fazele de debut. Din acest motiv, numeroşi pacienţi cu BCR nu sunt conştienţi de prezenţa bolii decît după ce funcţia renală este redusă la 25% din valorile normale.

47

BIBLIOGRAFIE

1) C. Babiuc, O. Tagadiuc – Nefrologie clinică, 2013 2) Prelegeri – Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”, Chișinău, Republica Moldova 3) Prelegeri – Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa”, Iași, România 4) Protocoale clinice naționale, Ministerul Sănătății al Republicii Moldova 5) Resurse Internet (Wikipedia, ROmedic, myMED etc.) 6) Sursa imaginii: MBBS Students Club.

48

~ finita la commedia ~