Gli Strumenti di Riduzione degli Errori: L’Incident Reporting

Angelo Stuto2° U.O.C. Chirurgia Generale

AORP Pordenone

ESPERIENZA

SOMMA ERRORI

MIGLIORI RISULTATI con MINORI ERRORI

Incident ReportingIncident Reporting

Raramente gli errori umani si verificano in modo isolato, sono spesso dipendenti dal sistema nel quale gli uomini lavorano

Raramente gli errori umani si verificano in modo isolato, sono spesso dipendenti dal sistema nel quale gli uomini lavorano

Il cambiare sistemi “difettosi” migliora la sicurezza in maniera molto piu’ efficace che l’esortazione ad

ESSERE PIU’ ATTENTO

Il cambiare sistemi “difettosi” migliora la sicurezza in maniera molto piu’ efficace che l’esortazione ad

ESSERE PIU’ ATTENTO

Vincent 2003

Sistema “ICEBERG”

Pazienti / Individui / Team e compiti / Fattori ambientali

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Fattori organizzativi e gestionali

Contesto istituzionale

L’ANALISI DELLE CAUSE

5

La Storia, fine anni 90

• 44k – 98k morti per errori medici (USA)

• Piu’ che gli incidenti autostradali• = 3 Jumbo crash ogni 2 giorni

• Costo tra 17 e 29 bilioni di Dollari (1999)

Dati Epidemiologici

8

Il mondo dell’aviazione civile e militare ha sviluppato una scienza sullo studio degli

incidenti, dei near miss e degli errori osservati quando qualcosa non va come

dovrebbe.

L’ideale e’ prevenire ogni errore nel sistema sanitario

Questo end point, se mai realizzabile, e’ ancora lontano

Dobbiamo quindi imparare il piu’ possibile dai nostri errori

INCIDENT REPORTINGINCIDENT REPORTING

INCIDENT REPORTING

è la modalità di raccolta delle segnalazioni in modo strutturato su eventi (in primo luogo near miss e incidenti) allo scopo di fornire una base di analisi, predisposizione di strategie e azioni di correzione e miglioramento per prevenirne il riaccadimento nel futuro.

INCIDENT REPORTINGstoria ed esperienze significative

La raccolta delle informazioni delle tre classiche categorie: eventi avversi, eventi senza danno e near miss, è documentata da circa 25 anni;

1978 - Cooper avvia una prima esperienza di IR in anestesia utilizzando la Critical Incident Tecnique, in uso in ambito aeronautico

Mortalita’

Voli Domestici USA: adesso 1 su 8 millioni vs 4 su 8 millioni nel 1970

Anestesia: diminuzione di 10 volte mortalita’ negli ultimi 30 anni (Chassin 1998)

Terminologia• DANNO: alterazione, temporanea o permanente, di una parte del corpo

o di una funzione fisica o psichica (compresa la percezione del dolore).• ERRORE: fallimento nella pianificazione e/o nell’esecuzione di una

sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso dell’obiettivo desiderato.

• QUASI EVENTO (near miss): accadimento che avrebbe potuto originare un evento ma che, per fortuna o per abilità di gestione, è stato evitato

• EVENTO: accadimento che ha dato, o meno, un esito• EVENTO AVVERSO: danno causato dal trattamento sanitario piuttosto

che dalle condizioni dell’utente • EVENTO SENTINELLA: evento avverso di particolare gravità che implica

la morte o un grave danno fisico o psicologico al paziente. Questi eventi sono chiamati sentinella perché implicano la necessità immediata di intervenire

• DANNO: alterazione, temporanea o permanente, di una parte del corpo o di una funzione fisica o psichica (compresa la percezione del dolore).

• ERRORE: fallimento nella pianificazione e/o nell’esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso dell’obiettivo desiderato.

• QUASI EVENTO (near miss): accadimento che avrebbe potuto originare un evento ma che, per fortuna o per abilità di gestione, è stato evitato

• EVENTO: accadimento che ha dato, o meno, un esito• EVENTO AVVERSO: danno causato dal trattamento sanitario piuttosto

che dalle condizioni dell’utente • EVENTO SENTINELLA: evento avverso di particolare gravità che implica

la morte o un grave danno fisico o psicologico al paziente. Questi eventi sono chiamati sentinella perché implicano la necessità immediata di intervenire

CLINICAL INCIDENTS

• ….any occurence which is not consistent with the routine care of the patient or the routine operation of the Institution (Secker-Walker 2001)

ADVERSE EVENT NEAR MISSES

True Near Miss (errore riconosciuto in tempo)

No Harm Events(Assenza di danno per casualita’ non per azione)

Esempio: un operatore sta per somministrare un farmaco ad un paziente e pochi istanti prima della somministrazione si accorge che il paziente non è quello corretto.

• In questo caso l’evento pur non essendo accaduto mette in luce una debolezza del sistema che prima o poi potrebbe portare ad un evento.

I quasi eventi (True Near Miss) sono accadimenti che avrebbe potuto originare un evento ma che, per fortuna o per abilità di gestione, sono stati evitati.

I quasi eventi (True Near Miss) sono accadimenti che avrebbe potuto originare un evento ma che, per fortuna o per abilità di gestione, sono stati evitati.

• Esempio: un operatore somministra un farmaco al paziente sbagliato.

• In questo caso l’evento è accaduto.

• L’ evento può dare un esito al paziente (se per esempio il farmaco fosse un diuretico) oppure può non dare un esito al paziente (se per esempio la somministrazione riguardasse una soluzione glucosata) tuttavia in entrambi i casi mette in luce una debolezza del sistema dal momento che è stato possibile per quell’operatore compiere l’errore di somministrare una sostanza al paziente sbagliato.

Gli eventi sono fatti accaduti che hanno dato, o meno, un esito (no Harm Events)Gli eventi sono fatti accaduti che hanno dato, o meno, un esito (no Harm Events)

Gli eventi avversi sono fatti accaduti che hanno comportato un danno importante al paziente.

Gli eventi avversi sono fatti accaduti che hanno comportato un danno importante al paziente.

• Esempio: un operatore somministra un farmaco al paziente sbagliato e tale farmaco comporta un peggioramento del quadro clinico del paziente stesso.

• L’evento ha causato delle importanti conseguenze sul paziente e per ciò le dinamiche che hanno portato all’accaduto saranno oggetto di un’analisi approfondita.

EVENTI SENTINELLA

• eventi avversi di particolare gravità che implicano la morte o un grave danno fisico o psicologico al paziente.

• implicano la necessità immediata di intervenire.

• un solo caso è sufficiente per una ricerca conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riconducibili e per attuare adeguate misure correttive da parte dell’organizzazione.

• eventi avversi di particolare gravità che implicano la morte o un grave danno fisico o psicologico al paziente.

• implicano la necessità immediata di intervenire.

• un solo caso è sufficiente per una ricerca conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riconducibili e per attuare adeguate misure correttive da parte dell’organizzazione.

Classificazione degli eventi sentinella

• Procedura invasiva in paziente sbagliato

• procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)

• errata procedura invasiva su paziente corretto

• strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento op ulteriori procedure

• reazione trasfusionale conseguirete ad incompatibilità AB0

• morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologia

• morte materna o malattia grave correlata a travaglio/parto

• morte o disabilità permanente in neonato sano di peso > 2500 grammi non correlata a malattia congenita

• morte o grave danno per caduta di un paziente

• suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale

• violenza su paziente

• atti di violenza a danni dell’operatore

• morte o grave danno conseguente a malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)

• morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triade nella Centrale Operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso

• morte o grave danno imprevisto conseguente ad intervento chirurgico

CLASSFICAZIONE ERRORI SANITARI

Strategia

Passare da un sistema punitivo (?) ad un sistema non punitivo che favorisce la segnalazione spontanea degli errori

Passare dalla individuazione e correzione degli errori ad una cultura della sicurezza basata sulla prevenzione e sulla previsione dei possibili errori

INCIDENT REPORTING

è la modalità di raccolta delle segnalazioni in modo strutturato su eventi (in primo luogo near miss e incidenti) allo scopo di fornire una base di analisi, predisposizione di strategie e azioni di correzione e miglioramento per prevenirne il riaccadimento nel futuro.

Incident Reporting Obiettivi

• Costruire una banca dati base d’analisi

• Predisporre strategie

• Individuare azioni correttive

• Migliorare per prevenire la ricaduta

• Costruire una banca dati base d’analisi

• Predisporre strategie

• Individuare azioni correttive

• Migliorare per prevenire la ricaduta

Incident Reporting

Protocollo Az. Osp. PN SEGNALAZIONE

Mediante l’apposita “Scheda di segnalazione spontanea degli eventi” allegata (disponibile in formato cartaceo in reparto oppure scaricabile da intranet) gli operatori segnalano:

• i quasi eventi (near miss) o eventi che sono sul punto di accadere;• gli eventi realmente accaduti;• gli eventi avversi;• gli eventi sentinella.

• La scheda viene inviata tramite posta interna al “Referente per il Rischio Clinico – Direzione Sanitaria”.

Ovviamente l’adesione a questo protocollo non esime gli operatori dall’effettuazione delle segnalazioni previste a norma di legge o raccomandate che rimangono in vigore

con modulistica apposita e percorsi già definiti.

• reazioni trasfusionali (D.Lgs. n. 206 del 9 novembre 2007; GU n. 261 del 9 novembre 2007 – Suppl. Ordinario n. 288);

• reazioni avverse a farmaci e vaccini (D.Lgs: n. 44 del 1997; GU n. 54 del 6 marzo 1997 – D.Lgs: 12 dicembre 2003; GU n. 36 del 13 febbraio 2004);

• incidente/mancato incidente da dispositivi medici e dispositivi medico-diagnostici in vitro (D.Lgs. 15 novembre 2005; GU n. 274 del 24 novembre 2005);

• malattie trasmissibili (D.M. 15 dicembre 1990; GU n. 6 dell’8 gennaio 1990);

• referto (art.365 C.P.);• malattie professionali (D.M. 18 aprile 1973; GU n. 203 del 7 agosto 1973);• infortuni sul lavoro (D.P.R. n. 1124 del 30 giugno 1965).

• reazioni trasfusionali (D.Lgs. n. 206 del 9 novembre 2007; GU n. 261 del 9 novembre 2007 – Suppl. Ordinario n. 288);

• reazioni avverse a farmaci e vaccini (D.Lgs: n. 44 del 1997; GU n. 54 del 6 marzo 1997 – D.Lgs: 12 dicembre 2003; GU n. 36 del 13 febbraio 2004);

• incidente/mancato incidente da dispositivi medici e dispositivi medico-diagnostici in vitro (D.Lgs. 15 novembre 2005; GU n. 274 del 24 novembre 2005);

• malattie trasmissibili (D.M. 15 dicembre 1990; GU n. 6 dell’8 gennaio 1990);

• referto (art.365 C.P.);• malattie professionali (D.M. 18 aprile 1973; GU n. 203 del 7 agosto 1973);• infortuni sul lavoro (D.P.R. n. 1124 del 30 giugno 1965).

Protocollo Az. Osp. PN Analisi Segnalazione

• Il Referente per il Rischio Clinico (RRC) all’interno della Direzione Sanitaria inserisce i dati in un database per la successiva elaborazione e gestione delle informazioni.

• Entro 2 giorni il RRC, sulla base della scala di valutazione della gravità degli eventi proposta dalla Australian Patient Safety Foundation (2001), pondera la tipologia di intervento di analisi degli eventi più adeguato alla situazione.

La “Restituzione” delle InformazioniFar saper che:

• le segnalazioni sono state ricevute• Sono state elaborate• Sono state utlizzate

Adottare interventi coerenti con quanto emerso dalle segnalazioniAdottare interventi coerenti con quanto emerso dalle segnalazioni

Nel caso in cui il quasi evento o l’evento rientri all’interno dei primi 3 livelli della scala di valutazione, il RRC valuterà caso

per caso la necessità di un approfondimento della situazione tenendo conto di alcuni parametri quali:

• criticità dell’ambito di riferimento;• frequenza dell’accaduto;

• gravità dell’evento potenziale;• altre caratteristiche specifiche.

• criticità dell’ambito di riferimento;• frequenza dell’accaduto;

• gravità dell’evento potenziale;• altre caratteristiche specifiche.

Protocollo Az. Osp. PN

Nel caso in cui l’evento rientri, invece, nei livelli 4 – 8, nel caso di evento avverso o di evento sentinella,

ed in tutti i seguenti casi:

Nel caso in cui l’evento rientri, invece, nei livelli 4 – 8, nel caso di evento avverso o di evento sentinella,

ed in tutti i seguenti casi:

• reazioni trasfusionali accertate,

• eventi avversi gravi da farmaco,

• errori significativi di terapia,

• discrepanze considerevoli tra diagnosi preoperatoria e diagnosi postoperatoria,

• eventi avversi durante l’uso di anestesia e sedazione moderata e profonda,

• altri eventi come outbreaks di malattie infettive,

il RRC imposterà una root cause analysis.

ROOT ANALYSIS• La root cause analysis è un processo per l’identificazione dei fattori causali

o remoti che determinano una variazione nelle performance, ivi compreso il verificarsi o la possibilità del verificarsi di un evento sentinella.

• Il prodotto della root cause analysis è un piano d’azione che l’organizzazione intende implementare al fine di ridurre il rischio del ripetersi di eventi simili in futuro. Il piano prevede le responsabilità dell’implementazione e della supervisione, la tempistica e le strategie per la misurazione dell’efficacia delle azioni.

LA RICERCA DI UNA CAUSA OLTRE LA QUALE NON ESISTE ALTRO PERCHE’

LA RICERCA DI UNA CAUSA OLTRE LA QUALE NON ESISTE ALTRO PERCHE’

Protocollo Az. Osp. PN

FEEDBACK e REPORTISTICA• Compatibilmente con i tempi di analisi ma non oltre 6

giorni dalla data della segnalazione, il RRC provvede a restituire una relazione di feedback alla struttura Operativa (S.O.) da cui è giunta la segnalazione durante un audit con il Responsabile della S.O. e il Coordinatore Infermieristico ed eventuali ulteriori operatori in base alle esigenze che il RRC di volta in volta identifica. Durante tale incontro il RRC presenterà anche le eventuali misure di miglioramento del caso.

• Il RRC provvede, inoltre, ad inviare un report informativo semestrale alle SS.OO. che hanno provveduto alle segnalazioni.

Protocollo Az. Osp. PN

Percorso segnalazioni

RESPONSABILITA’

• Il personale sanitario della S.O. provvede all’invio della “Scheda di segnalazione spontanea degli eventi” alla Direzione Sanitaria.

• La Direzione Sanitaria è responsabile dell’elaborazione dei dati e del ritorno periodico dell’informazione di tutte le segnalazioni.

Il percorso seguito dalle schede di segnalazione deve essere tenuto ben distinto da quello che segue la documentazione clinica del paziente (cartella clinica, referto, ecc…): non si tratta, infatti, di documentazione redatta specificamente ai fini della sua salute e non ha per lui nessuna finalità preventiva/diagnostica o terapeutica o medico legale!!!.

• Il sistema di rilevazione delle segnalazioni deve prevedere canali separati di destinazione delle schede di segnalazione degli eventi, una diversa modalità di archiviazione e di conservazione delle stesse, in sedi assolutamente distinte dalle cartelle cliniche.

• Una volta registrato l’accadimento nel database di raccolta dei dati anonimi, è, inoltre, possibile eliminare la scheda cartacea al fine di evitare qualsiasi remota possibilità di utilizzo della documentazione per fini diversi da quelli della gestione del rischio da cui è nata.

• Il sistema di rilevazione delle segnalazioni deve prevedere canali separati di destinazione delle schede di segnalazione degli eventi, una diversa modalità di archiviazione e di conservazione delle stesse, in sedi assolutamente distinte dalle cartelle cliniche.

• Una volta registrato l’accadimento nel database di raccolta dei dati anonimi, è, inoltre, possibile eliminare la scheda cartacea al fine di evitare qualsiasi remota possibilità di utilizzo della documentazione per fini diversi da quelli della gestione del rischio da cui è nata.

IP 2011 “AOSMA”Livelli Errore

Liv 5: errore prescrizione farmaco Oncologico

IP 2011 “AOSMA”Tipologia Errore

IP 2011 “AOSMA”Chi ha segnalato

Livelli Sicurezza nei Sistemi Organizzati

Type of Sentinel Event Number events

Percentage%

Wrong-site surgery 921 13.3%

Suicide 816 11.8%

Op/post-op complication 749 10.8%

Delay in treatment 592 8.6%

Medication error 554 8.0%

Patient fall 460 6.5%

Unintended retention of foreign body**

383 5.5%

Transfusion error 148 2.1%

Infection-related event 148 2.1%

Medical equipment-related 138 2.0%

Fire 105 1.5%

Anesthesia-related event 102 1.5%

Ventilator death/injury 64 0.9%

Utility systems-related event 25 0.4%

Joint Commission Data

Total Sentinel Events Reported from 1995 - 2008 = 6923

Outcomes

Patient death = (4726) 67%

Loss of Function = (652) 9%

Other =

(1686) 24%

È importante sottolineare che l’errore nella pratica clinica è un elemento che è possibile contenere ma non eliminare completamente, quindi chi segnala più eventi non è chi commette più errori ma un soggetto che è più sensibile al problema.

È importante sottolineare che l’errore nella pratica clinica è un elemento che è possibile contenere ma non eliminare completamente, quindi chi segnala più eventi non è chi commette più errori ma un soggetto che è più sensibile al problema.

Prof Inferm. 2010 Jul-Sep;63(3):155-160.

The clinical risk management: an initial experience ofincident reporting in a surgical department

Savà G, Rumi T, Meneghini A.Dipartimento di Chirurgia, Specialità Chirurgiche e dei Trapianti Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Policlinico.

The second main issue that deserves to be discussed is the incident reporting interruption during the second week, due to a perception of futility of this procedure still linked to a mentality not adequately prepared to learn from errors. The thinking about adverse events has shifted from the person approach-blaming individuals for errors-to the system approach. The experience here reported underlines the importance of training courses and adequate preparation of health personnel on the aims and how to communicate an adverse event, in order to resume an effective and continuous incident reporting activity in a critical care area.

GRAZIE!GRAZIE!