gli aspetti che trascuriamo nel paziente con scompenso cardiacola nutrizione gianfranco alunni...
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Gli aspetti che trascuriamo nel Gli aspetti che trascuriamo nel paziente con scompenso cardiaco paziente con scompenso cardiaco
““La nutrizione”La nutrizione”
Gianfranco AlunniGianfranco AlunniCardiologia e Fisiopatologia Cardiovascolare - Area ScompensoCardiologia e Fisiopatologia Cardiovascolare - Area Scompenso
Azienda Ospedaliera ed Università degli StudiAzienda Ospedaliera ed Università degli StudiPERUGIAPERUGIA
Milano, 19 settembre 2007Milano, 19 settembre 2007
Nutrizione nello SC Nutrizione nello SC Consigli “Classici”Consigli “Classici”
5 piccoli pasti
Ridurre l’introduzione di sale
Moderare/limitare l’apporto idrico
Evitare grassi saturi
Dimagrire!!
Heart failure, chronic diuretic use, and increase inHeart failure, chronic diuretic use, and increase inmortality and hospitalization: an observational study mortality and hospitalization: an observational study 1391 (81%) no-diuretic pts with 1391 diuretic pts. 40 m. of F-up (DIG Trial) Ali Ahmed, Ahsan Husain, Thomas E. Love, Giovanni Gambassi, Louis J. Dell’Italia, Gary S. Ali Ahmed, Ahsan Husain, Thomas E. Love, Giovanni Gambassi, Louis J. Dell’Italia, Gary S. Francis, Mihai Gheorghiade, Richard M. Allman, Sreelatha Meleth, and Robert C. BourgeFrancis, Mihai Gheorghiade, Richard M. Allman, Sreelatha Meleth, and Robert C. Bourge
European Heart Journal (2006) 27, 1431–1439European Heart Journal (2006) 27, 1431–1439
Eccessiva introduzione di sodioEccessiva introduzione di sodio
instabilizzazioni QoLQoL
uso dei diuretici PrognosiPrognosi
Dieta IposodicaDieta Iposodica
Evitare il consumo di scatolame scatolame precotti o preconfezionatiprecotti o preconfezionati, per l’elevato contenuto di sodio
Insaporire i cibi con erbe naturali non salate (aglio, prezzemolo, rosmarino, (aglio, prezzemolo, rosmarino, origano)origano)
Evitare l’aggiunta di sale, mai > 2 gr./dì (1 cucchiaino da caffè)
Non usare il dispenser del sale!! Non usare il dispenser del sale!! Usa quello del pepe !!!!!! Usa quello del pepe !!!!!!
..leggi le etichette!!..leggi le etichette!!
Aggiungi succo di limone al posto del saleAggiungi succo di limone al posto del sale
Alcuni consigli praticiAlcuni consigli pratici
QuestionarioQuestionario1 SCOLARITA’ 2 Condizione sociale 3 Care-Giver
4 Preparazione dei pasti 5 Chi decide la spesa? 6 COMORBILITA’?
7 Durata 8 Consapevolezza della malattia 9 La dieta è importante nella sua malattia?
10 Controlla le etichette dei cibi?10 Controlla le etichette dei cibi? 11 Controlla il contenuto di sale nelle etichette?
12 Usa spesso il DADO? 13 Consuma spuntini salati?
14 Secondo lei quanto bisogna bere? 1515 Aggiunge sale alle pietanze?Aggiunge sale alle pietanze?
La dieta iposodica nella terapia dello SC
38%
62%
Si No
Controlla le etichette dei cibi ?
14%86%
Si No
Il sale nelle etichette?
29%
23%48%
Si No qualche volta
Aggiunge il sale ai cibi ?
Rossella GilardiRossella Gilardi, Donatella Del Sindaco, Andrea Di Lenarda Marco Merlo Alberto Pivetta, , Donatella Del Sindaco, Andrea Di Lenarda Marco Merlo Alberto Pivetta, Fabrizio Oliva, Nanni PulignanoFabrizio Oliva, Nanni Pulignano Alessia Giulivi, Gianfranco Misuraca, Paola Russo, Luigi Alessia Giulivi, Gianfranco Misuraca, Paola Russo, Luigi
TarantiniTarantiniCONGRESSO NAZ. ANMCO 2005CONGRESSO NAZ. ANMCO 2005
Il consumo di liquidi nello SC
25%
34%
41%
Molto Poco Solo se si ha sete
Secondo lei bisogna bere:
47%53%
Molta Poca
Quanta sete ha ?
Perché?:
33%
9%14%
44%
consiglio medico
prendo il diuretico
aiuta il cuore
altro
Rossella GilardiRossella Gilardi, Donatella Del Sindaco, Andrea Di Lenarda Marco Merlo Alberto Pivetta, , Donatella Del Sindaco, Andrea Di Lenarda Marco Merlo Alberto Pivetta, Fabrizio Oliva, Nanni PulignanoFabrizio Oliva, Nanni Pulignano Alessia Giulivi, Gianfranco Misuraca, Paola Russo, Luigi Alessia Giulivi, Gianfranco Misuraca, Paola Russo, Luigi
TarantiniTarantiniCONGRESSO NAZ. ANMCO 2005CONGRESSO NAZ. ANMCO 2005
Nutrizione nello SC Nutrizione nello SC Consigli “Classici”Consigli “Classici”
Ridurre l’introduzione di sale
Moderare/limitare l’apporto idrico
Evitare grassi saturi
Dimagrire:Dimagrire: quando? quanto?quando? quanto?
Normopeso ≥ 19-24Normopeso ≥ 19-24 Sovrappeso ≥ 25-29Sovrappeso ≥ 25-29Obesità ≥ 30Obesità ≥ 30
BMI (peso/h²)
Kalantar-Zadeh et al. JACC Vol. 43, No. 8, 2004
Reverse EpidemiologyReverse Epidemiology of Conventional CV Risk Factors in Patients With CHF
BMI and survival in ELITE 2BMI and survival in ELITE 2
3002 paz. con SC lieve – moderatoSC lieve – moderato
Migliore prognosi nel sottogruppo con BMIBMI compreso fra 28 e 29.428 e 29.4
Survival in COPERNICUS by BMI Survival in COPERNICUS by BMI (n. 2252) Severe CHF (n. 2252) Severe CHF
Hazard rate/YearHazard rate/Year
BMI at randomization (kg/m2)BMI at randomization (kg/m2)
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
< 22 22-<25 25-<30 =>30
Placebo Carvedilol
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
QI QII QIII QIV0
1
2
3
4
5
6
QI QII QIII QIV
BMI and in-hospital BMI and in-hospital mortality ADHERE: mortality ADHERE:
108.927 pts108.927 ptsMortality Rate (%)Mortality Rate (%)
LVEF LVEF >> 40% 40% N=37.901N=37.901
LVEF < 40% LVEF < 40% N=43.255N=43.255
For every 5-unit increase in BMI, the odds of risk-For every 5-unit increase in BMI, the odds of risk-adjusted mortality were 10% lower (95% CI 0.88-0-93), adjusted mortality were 10% lower (95% CI 0.88-0-93), p<0.0001p<0.0001
Fonarow et al, Am Heart J 2007;153:74-81Fonarow et al, Am Heart J 2007;153:74-81
Messaggio …….
I più pesanti…. I più pesanti…. vivono più a lungo !!vivono più a lungo !!
SOLVD V-HeFTII ELITE II COPERNICUSSOLVD V-HeFTII ELITE II COPERNICUSCIBIS-II Val-HeFT IN-CHF COMET CHARMCIBIS-II Val-HeFT IN-CHF COMET CHARM
> 25000 pz. SC studiati
11
28
36
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Weight stable Inv weight loos Vol weightloos
Perdita di peso Volontaria vs Perdita di peso Volontaria vs InvolontariaInvolontaria• 247 uomini (veterani ambulatoriali) 247 uomini (veterani ambulatoriali) >> 65 a. 65 a.
• Incidenza di perdita di peso del 4% : 13.1% per annoIncidenza di perdita di peso del 4% : 13.1% per anno
• 4% perdita peso/anno = la più importante 4% perdita peso/anno = la più importante clinicamenteclinicamente
2-year mortality2-year mortality
Wallace et al, J Am Geriatr Soc 1995;43:329-337Wallace et al, J Am Geriatr Soc 1995;43:329-337
%%
14
76
3
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Q1:4-21 Q2:21-25 Q3:25-30 Q4:>30
Fat content (%)Fat content (%)
Body composition and survival in Body composition and survival in CHFCHF
Investigated in: Investigated in: Verona Verona Wroclaw Wroclaw LondonLondon
12-month mortality12-month mortality
498 CHF pts 498 CHF pts 62+12 yrs 62+12 yrs 92% male 92% male 106 deaths in FU 106 deaths in FU
Mortality reduction Mortality reduction perper
% fat mass: 6%***% fat mass: 6%***
Kg fat mass: 5%***Kg fat mass: 5%***
***p<0.0001***p<0.0001
%%
Kalantar-Zadeh et al. Am J Clin Nutr. 2006
Fat tissue and survival in severe renal failureKaplan – Meier plot of time to death
Kalantar-Zadeh et al. JACC Vol. 43, No. 8, 2004
Reverse EpidemiologyReverse Epidemiology of Conventional CV Risk Factors in Patients With CHF
16,9
10,5
6,78,3
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Q1° Q2° Q3° Q4°
Total cholesterol and 1-year all-cause Total cholesterol and 1-year all-cause mortality in pts with HF: data from In-CHF mortality in pts with HF: data from In-CHF
RegistryRegistry
All cause 1 year mortalityAll cause 1 year mortality
< 170 170-203 204-239 >239 mg%< 170 170-203 204-239 >239 mg%
INCHF
Apporto nutrizionaleApporto nutrizionale• Procura i substrati per i bisogni energetici Procura i substrati per i bisogni energetici
dell’organismodell’organismo
• Bilancia il catabolismo proteico endogenoBilancia il catabolismo proteico endogeno
• Garantisce adeguate scorte di glicogeno Garantisce adeguate scorte di glicogeno nei muscolinei muscoli
Apporto nutrizionale Apporto nutrizionale INADEGUATO!!INADEGUATO!!
SC: Ipermetabolismo,Ipercatabolismo e Ridotte riserve di glicogeno muscolare
• Cachessia Cachessia BMI < 15 < 15• Malnutrizione Malnutrizione BMI 15-18 15-18
Criteri di MalnutrizioneCriteri di Malnutrizione
- Peso attuale- Peso attualePeso abitualePeso abituale
Peso abitualePeso abituale
LieveLieve ModerataModerata GraveGrave
>5%>5% >10%>10% >15%>15%
Peso attuale < 90% peso desiderabilePeso attuale < 90% peso desiderabile
Linfociti < 1500 <1000 <800 Linfociti < 1500 <1000 <800
1.1. Plica tricipitale: < 5° percentilePlica tricipitale: < 5° percentile2.2. Circonf. braccio: < 5° percentile Circonf. braccio: < 5° percentile 3.3. Area braccio: < 5° percentile Area braccio: < 5° percentile
4.4. Albumina sierica < 3,5 g/dlAlbumina sierica < 3,5 g/dl (in relazione al sesso e all’età)(in relazione al sesso e all’età)
Cachessia Cardiaca
Abbastanza comune in SC (10-15%)
Scarsa QoL
Numerose Ospedalizzazioni
Elevata Mortalità (20-30% a 1 anno)
Prevenibile e Trattabile
Non ancora Terapia specifica
Importanza prognostica della Importanza prognostica della perdita di peso nello SC cronico perdita di peso nello SC cronico
(1929 paz. da SOLVD)(1929 paz. da SOLVD)
Perdita di peso ≥ 5% nel 42% dei paz. Perdita di peso ≥ 6% forte PPN Gli ACE-I ed i BetabloccantiBetabloccanti (COPERNICUS ESC 2002)(COPERNICUS ESC 2002) riducono il rischio di calo ponderale (rispett. del 21%21% e del 33%33%)
Anker S DAnker S D Poole-Wilson P A, Cohn J N, Yusuf S, Poole-Wilson P A, Cohn J N, Yusuf S, The LancetThe Lancet Volume 361, Issue 9363,2003, 1077-1083 ,2003, 1077-1083
Survival in Cardiac Cachexia
Anker S DAnker S D Poole-Wilson P A, Cohn J N, Yusuf S, Poole-Wilson P A, Cohn J N, Yusuf S, The LancetThe Lancet, 361,9363,2003, 1077-1083, 361,9363,2003, 1077-1083
Aumentato stress ossidativo in SC
Cibi Cibi
Nutrienti EssenzialiNutrienti Essenziali
Difese AntiossidantiDifese Antiossidanti
Carenze di specifici micronutrienti Carenze di specifici micronutrienti antiossidantiantiossidanti
Insufficiente apporto con la dieta
Eccessivo utilizzo
Aumentata eliminazione
Thiamine deficiency in patients with CHFThiamine deficiency in patients with CHFreceiving long-term furosemide therapy.receiving long-term furosemide therapy. Seligmann H, et al. Seligmann H, et al. Am J Med Am J Med 19911991; 91:151-155; 91:151-155
Supplementi di micronutrienti effecti su QoL e Funzione Ventricolare
in pazienti anziani con SC cronico
Witte KKA, Eur Heart J 2005;26:2238–2244Witte KKA, Eur Heart J 2005;26:2238–2244.
30 paz30 paz>70 a.>70 a.CADCAD
EF ≤35%EF ≤35%4 cps/dì4 cps/dìD.CiecoD.Cieco
F-up 9 m.F-up 9 m.
< vol.V< vol.V> EF> EF
> QoL> QoLscorescore
Citoch =Citoch =6’ =6’ =
Alcohol guidelinesAlcohol guidelines
Because alcohol can worsen your heart failure, your health care provider may tell you to avoid or limit alcoholic beverages.
Alcohol may also interact with the medications you are taking. Ask your
health care provider for specific guidelines regarding alcohol.
The Association of AlcoholConsumption and Incident Heart Failure
“The Cardiovascular Health Study” 5,888 subjects ≥65 years old for 7 to 10 years.
Bevande Alcooliche (DOSI giornaliere di riferimento)
• Vino = circa 170 cc • Birra = circa 330 cc• Superalcoolici = 1 bicchierino
(1 oz = 28,35 gr.)(1 oz = 28,35 gr.)
Chris L. Bryson, MD, J Am Coll Cardiol 2006;48:305–11
0
20
40
60
80
100
120
Basal 6,25 12,5 25
Protein
Gene
Corder et al, Nature 2001Corder et al, Nature 2001
Endothelyn-1 synthesis reduced by red Endothelyn-1 synthesis reduced by red winewine
Red wine extractRed wine extract
% o
f basa
l valu
e%
of
basa
l valu
e
J Am Coll Cardiol 2003;41:471– 8
Red Wine:Red Wine: ‘beyond alcohol’‘beyond alcohol’
DE-ALCOHOLIZED REDDE-ALCOHOLIZED RED but not white wine
ANTIOXIDANTANTIOXIDANT effects of polyphenols
L.H. Opie, S. Lecour, European Heart Journal (2007) 28, 1683–1693
RESVERATROLRESVERATROL
activity of angiotensin-II
platelet aggregation
nitric oxide
effect on SIRTUINSIRTUIN (anti-senescence factor)(anti-senescence factor)
cell death in myocytes from failing hearts
…prospective therapeutic TRIALS TRIALS ……..……..
L.H. Opie, S. Lecour, European Heart Journal (2007) 28, 1683–1693
Statine in SC (DCM)Statine in SC (DCM)
Node K et al. Circulation. 2003;108:839- 843
BN
PB
NP
EFEF
TN
F-
TN
F- αα
Dilatazione flusso-mediataDilatazione flusso-mediata
Effetti Pleiotropici delle statineEffetti Pleiotropici delle statine
-- Antiinfiammatorio Antiinfiammatorio -- Endotelio-Protettivo Endotelio-Protettivo
Conclusioni IConclusioni I
STATO NUTRIZIONALE E SCSTATO NUTRIZIONALE E SC
MuscoloMuscolo = Forma fisica/QoL= Forma fisica/QoL
GrassoGrasso = SopravvivenzaSopravvivenza
In USA l’obesità’ si pagherà cara!!In USA l’obesità’ si pagherà cara!!
Conclusioni IIConclusioni II
.... I also encourage young investigators, and all of .... I also encourage young investigators, and all of us, to begin to think us, to begin to think
““beyond the salt shaker.”beyond the salt shaker.” Marc A. Silver MDMarc A. Silver MD
Department of Medicine, Heart Failure Institute, Department of Medicine, Heart Failure Institute,
Advocate Christ Medical Center, Oak Lawn, Illinois, USAAdvocate Christ Medical Center, Oak Lawn, Illinois, USA
Ridurre l’introduzione di Ridurre l’introduzione di sale... ......Restrizione idrica...... sale... ......Restrizione idrica......
....Evitare i grassi saturi..... ....Evitare i grassi saturi.....
FINEFINE
Fragilità