gli allontanamenti dallambiente familiare roma, 24 giugno 2011 giovanni b. camerini neuropsichiatra...

Gli allontanamenti dall’ambiente familiare

Roma, 24 giugno 2011

Giovanni B. CameriniNeuropsichiatra infantile e Psichiatra

La violenza intrafamiliare: tutela e protezione dei minori a rischio

Molti anni sono trascorsi da quando un insigne giurista come Arturo Carlo Jemolo sosteneva che “la famiglia è un’isola che il diritto può solo limitarsi a lambire”.

La legislazione sociale degli anni Ottanta ha prodotto tutta una serie di articoli di legge che indicano e qualificano interventi di prevenzione nelle situazioni “a rischio” dei soggetti deboli, nella considerazione che occorre poter sollecitare azioni giudiziarie a loro tutela/protezione, nella impossibilità che siano essi stessi a promuoverle autonomamente.

Interventi psicosociali di protezione: sostegno vs. controllo

Sussiste la necessità che si individuino sul territorio dei “sensori” che, in qualche modo, possano corroborare questi interventi di protezione/prevenzione.

Si pone però il problema dei criteri di valutazione a questo riguardo, ovvero della “soglia” critica al di sopra della quale queste procedure possano e debbano assumere un carattere “automatico”, nel rispetto sia dei bambini, sia delle loro famiglie.

Doppia valenza degli interventi da parte dei Servizi Sociali, a cavallo tra il sostegno ed il controllo.

Principio di legalità vs. principio di beneficità

Appare difficile ma necessario stabilire un adeguato equilibrio tra due esigenze:

• procedure di segnalazione e di intervento nei casi a reale “rischio” psicosociale, sotto l’egida del c.d. “principio di legalità”;

• interventi di sostegno e di cura, con la collaborazione dell’utente (consenso informato), secondo il “principio di beneficità”.

Ordini di protezione e rispetto dei diritti

umani

Art. 3 Convenzione di New York (1989-Ratificata dall’Italia con L. n. 176 del 1991)

“L’interesse del minoreL’interesse del minore” è criterio interpretativo ed applicativo da rispettare “in tutte le decisioni relative ai fanciulli, di competenza (…) delle istituzioni pubbliche

o private di assistenza sociale, dei tribunali, delle autorità amministrative o

degli organi legislativi”

Art. 16 Convenzione di New York

“Nessun fanciullo sarà oggetto di interferenze arbitrarie o illegali nella sua vita privata, nella sua famiglia, nel suo domicilio o nella sua corrispondenza, e neppure di affronti illegali al suo onore e alla sua reputazione”.

“Il fanciullo ha diritto alla protezione della legge contro tali interferenze o tali affronti”.

Art. 8 Convenzione dei Diritti dell’Uomo (Diritto al rispetto della vita privata e familiare)

1. Ogni persona ha diritto al rispetto della sua vita privata e familiare, del suo domicilio e della sua corrispondenza.

2. Non può esservi ingerenza di una autorità pubblica nell'esercizio di tale diritto a meno che tale ingerenza sia prevista dalla legge e costituisca una misura che, in una società democratica, è necessaria per la sicurezza nazionale, per la pubblica sicurezza, per il benessere economico del paese, per la difesa dell'ordine e per la prevenzione dei reati, per la protezione della salute o della morale, o per la protezione dei diritti e delle libertà altrui.

Allontanamenti dall’ambiente familiare-1

Tali provvedimenti sono per loro natura provvisori, ma rischiano, qualora non si fondino su elementi di realtà sufficientemente corroborati di produrre conseguenze gravi e durature sull’equilibrio psichico e adattivo del bambino, legate alle angosce di separazione e agli effetti traumatici generati da un distacco brusco e immotivato dai genitori.


Le statistiche dimostrano che i periodo di lontananza dall’ambiente familiare tendono a prolungarsi per periodi anche molto lunghi. Sembra ancora un percorso troppo consolidato l’istituzionalizzazione del bambino come soluzione alla inadeguatezza del suo nucleo familiare.

Non risulta neppure siano state fatte ad oggi ricerche esaustive rivolte alle Comunità di accoglienza e che analizzino nel dettaglio variabili quali gli effetti del collocamento rispetto al benessere e al percorso di crescita del bambino, i tempi di permanenza, i costi per lo Stato in temine di gestione e rette pro-capite.

I costi nell’intervento psicosociale di prevenzione/protezione

Studio del rapporto costi/benefici

(Parent Training vs. Foster Care – Knapp, Firenze, Aug. 2007, Congresso ESCAP)

Un esempio:

I tre fratellini allontanati: 18 mesi x 120 euro/pro capite/die

Quale il rapporto costi/benefici con un intervento educativo domiciliare 5 giorni alla settimana + Parent Training?


La legge che ha riformato l’istituto dell’adozione, la legge n. 149 del 2001, afferma, in attuazione dei principi espressi dalla Convenzione di New York, che il minore ha diritto ad essere educato all’interno della propria famiglia e che le condizioni di indigenza dei genitori o del genitore esercente la potestà genitoriale non devono essere di ostacolo all’esercizio del diritto del minore alla famiglia.

Tuttavia, gli interventi di sostegno ed aiuto alle famiglie in difficoltà, che dovrebbero essere operativamente predisposti dai Servizi Sociali del territorio e che nelle intenzioni del legislatore nascerebbero da una concertazione tra Stato, Regioni ed Enti locali nel rispetto delle rispettive competenze, sono tuttora molto carenti.


Scarso continua ad essere il ricorso all’istituto dell’affidamento familiare, che stenta a decollare nel nostro Paese e comunque spesso, per le modalità con cui viene utilizzato dall’autorità giudiziaria, finisce per perdere i suoi connotati tipici di assistenza temporanea e provvisoria al bambino in difficoltà: l’esperienza di affidamento familiare dovrebbe infatti avere durata temporanea ed essere accompagnata da un progetto globale sul nucleo familiare che definisca anche i tempi del rientro del bambino nella famiglia di origine.

Ciò non accade, in parte a causa del cronicizzarsi della situazione di disagio dei genitori, in parte perché l’affidamento a volte costituisce l’anticamera dell’adozione, trasformando la coppia affidataria in coppia adottiva.


Pertanto, qualora si ritenga indispensabile allontanare un bambino o un ragazzo dalla propria famiglia, chiunque sia chiamato ad intervenire è tenuto a verificare:

che il minore di età sia effettivamente danneggiato e si trovi in situazione di pericolo;

che l’attuale situazione del minore non possa essere modificata in modo autonomo;

che l’allontanamento sia meno dannoso della permanenza in famiglia[1].

[1] Vedi le linee guida 2005 per i Servizi Sociali e Sociosanitari della Regione Veneto.

Ordini di protezione e prescrizioni “trattamentali”-1

Lo scopo da raggiungere non parte spesso dalla

condivisione di un progetto che riguarda il benessere e la salute del soggetto, ma da una “idea di benessere” che è primariamente presente nella mente e nelle rappresentazioni delle agenzie sociali che si propongono come responsabili della salute psicofisica del minore.

Ordini di protezione e prescrizioni “trattamentali”-2

La confusione tra la sufficienza degli standard legali in tema di diritti relazionali della personalità ritenuti dall’autorità tutelare che l’intervento psicosociale disposto dovrebbe assicurare, ed il benessere effettivo, l’equilibrio psico-fisico, la salute del soggetto interessato, - adulto o minore che sia – rischia di produrre un pregiudizio personale e sociale per chi si trova costretto da decisioni che incidono sulla sua vita (G. Sergio).

VALUTAZIONI PRELIMINARI DA EFFETTUARE PRIMA DI PROCEDERE AD ALLONTANAMENTO DALL’AMBIENTE FAMILIARE (EX ART. 403 C.C.)

Sussiste una condizione di pericolo immediato per il minore, legata alla ragionevole probabilità di una reiterazione delle condotte pregiudizievoli/dannose?

SI NO NON SUFF. ELEM. DI GIUDIZIO

Le condizioni cliniche del minore ed in particolare la qualità del suo attaccamento ai caregivers consentono di prevedere che l’allontanamento sia meno dannoso della permanenza nell’ambiente familiare?


Qualora le capacità di discernimento del minore siano sufficienti e adeguate, è stata raccolta la sua opinione a riguardo?


Sono stati in precedenza tentati senza successo interventi psicoeducativi/riabilitativi correttivi rivolti ad un sostegno, ad un rinforzo e ad una implementazione delle capacità genitoriali?


Sarebbero attualmente possibili e realizzabili interventi psicoeducativi/riabilitativi domiciliari e sociali correttivi, rivolti al minore e/o ai suoi familiari?


LIVELLO

TIPO DI EVENTO

POSSIBILITA’/CAPACITA’ DI ADATTAMENTO

ESEMPI

V Eventi psicotraumatizzanti estremi o molto gravi-Segnalazione obbligatoria all’Autorità giudiziaria ed una urgenza dell’intervento di protezione, con allontam. dall’amb. familiare

Impossibilità/incapacità assoluta

Eventi che configurano una condizione di grave abbandono morale e materiale con conseguenze di rischio per la vita (marcata denutrizione, mancanza totale di cure primarie, presenza di malattia grave nel bambino curata in maniera insufficiente, maltrattamenti fisici gravi e ripetuti, abuso sessuale violento, coercitivo e continuativo, riduzione in schiavitù), senza possibilità d’intervento psicosociale

LIVELLO TIPO DI EVENTO


ESEMPI

IV Grave incuria/maltrattamento continuato e pervasivo-Segnalazione obbligatoria, necessario intervento di protezione

Gravi difficoltà nella possibilità/capacità di adattamento

Sollecitazioni traumatiche/stressanti (violenza assistita in famiglia, esposizione al conflitto coniugale ed impedimento ai diritti di visita dell’altro genitore, maltrattamento fisico), abuso psicologico severo (atteggiamenti continuati di svalutazione/mortificazione/ostilità/critica, isolamento sociale) o patologia delle cure (incuria o ipercura, Sindrome di Munchausen per procura e medical shopping) di moderata severità e di durata limitata o discontinua, in una fase evolutiva specificamente sensibile o in un soggetto dotato di scarsa resilience, con moderata o saltuaria collaborazione rispetto alle proposte d’intervento

LIVELLO

TIPO DI EVENTO


ESEMPI

III Incuria precoce-Maltrattamento severo ma discontinuo-Abuso psicologico moderato o incostante-Necessari interventi di supporto alla famiglia e/o al bambino

Possibilità/ca

pacità di adattamento presen

ti ma scarse

Sollecitazioni traumatiche/stressanti (violenza assistita in famiglia, esposizione al conflitto coniugale ed impedimento ai diritti di visita dell’altro genitore, maltrattamento fisico), abuso psicologico severo (atteggiamenti continuati di svalutazione/mortificazione/ostilità/critica, sexual overstimulation, isolamento sociale) o patologia delle cure (incuria o ipercura, Sindrome di Munchausen per procura e medical shopping) di moderata severità e di durata limitata o discontinua, in una fase evolutiva specificamente sensibile o in un soggetto dotato di scarsa resilience, con moderata o saltuaria collaborazione rispetto alle proposte d’intervento



ESEMPI

II Trascuratezza non inerente le cure precoci-Maltrattamento fisico-Abuso psicologico moderato o incostante-Indicati interventi di supporto alla famiglia e/o al bambino

Possibilità/capacità moderate e tali da consentire un adattamento solo parziale

Sollecitazioni traumatiche/stressanti, abuso psicologico o patologia delle cure (vedi esempi precedenti) incostanti o di durata limitata, in una fase evolutiva moderatamente sensibile o in un soggetto con moderata resilience, con compliance ed accettazione dell’intervento appena sufficienti



ESEMPI

I Trascuratezza-maltrattamento fisico-Abuso psicologico di non grave entità o saltuario-Consigliati interventi di supporto alla famiglia e/o al bambino

Possibilità/capacitàsignificativamente presenti

Sollecitazioni traumatiche/stressanti, abuso psicologico o patologia delle cure saltuari, senza specifiche condizioni di vulnerabilità individuale o fase-specifica, con accettazione dell’intervento e sufficiente compliance

Valutazioni cliniche relative all’ ”interesse del minore”ed alla sua tutela e loro utilizzazione in campo psicologico-forense:

-riferimento esplicito ad una teoria dello sviluppo;-affermazioni “falsificabili”;-affermazioni basate su una “ragionevole certezza”.

Approccio eticamente fondato:

-necessità di stabilire con i “pazienti” inviati dalle agenzie sociali un rapporto che abbia finalità e significati comprensibili a priori e ben definibili (consenso informato);

-pertinenza delle risposte con il quesito e con la cultura psicologica/psichiatrica;

-consapevolezza e divisione dei ruoli.

Approccio evidence-based:

-consapevolezza della validità scientifica e dei limiti delle opinioni espresse;

-pertinenza delle teorie scientifiche utilizzate con l’ambito della indagine psico(pato)logica.

Diversi fattori inducono a dubitare delle impressioni e delle affermazioni dello psicologo o del neuropsichiatra circa l'effettiva utilità della forma particolare di intervento terapeutico-riabilitativo che ha messo in atto, se tali affermazioni non sono sostenute da evidenze scientifiche.

Gli studi di efficacia degli interventi

Da almeno 15 anni si avverte la necessità di valutare con metodi oggettivi quali cambiamenti determinino nella condizione dei soggetti in età evolutiva gli interventi psico-sociali di prevenzione, cura e riabilitazione e di provare in modo rigoroso la loro efficacia.

In questo specifico campo, le metodologie di valutazione dell’efficacia sul singolo caso e, ancora di più, le ricerche su casistiche ampie sono complesse e impegnative; si pensi al numero elevato di possibili indicatori di esito (funzionamento sociale, sintomi, costrutti come la resilienza…/ auto referto, giudizio di genitori o insegnanti, indicatori oggettivi), ai lunghi follow-up, anche oltre i 5 anni, che può richiedere la ricerca su un intervento preventivo e, infine, al numero molto alto di soggetti che può essere necessario per controllare le variabili potenzialmente intervenienti, relative al genere, alla condizione socio-economica, all’etnia, al contesto educativo e di vita.

Lo scetticismo diffuso sulla possibilità di attuare questa valutazione è tuttavia ingiustificato: di fatto molti interventi psicologici e psico-sociali, anche su bambini e adolescenti, sono stati oggetto di verifica di efficacia (Michielin e Morosini, 2006; Fonagy, 2002, presenta un’ampia rassegna degli studi sull’esito degli interventi terapeutico-riabilitativi di matrice psicodinamica).

Complessità della valutazione:

Miglioramento o remissione spontanei. Molte forme di disagio e/o disturbo psichico migliorano o si risolvono spontaneamente; anche le abilità e il funzionamento sociale possono aumentare per fattori indipendenti dall’intervento.

Effetto placebo. I miglioramenti possono essere la conseguenza non del particolare intervento, ma semplicemente delle reazioni positive del soggetto al fatto di sentirsi curato, sostenuto.

Selezione dei casi. Quando uno operatore illustra un caso clinico--riabilitativo, non possiamo sapere se e quanto il caso sia rappresentativo di tutti quelli che vede. Si può trattare di un caso tipico, ma anche di un caso che è andato particolarmente bene, molto meglio degli altri. Lo stesso vale quando presenta una casistica.

Soggettività nell'interpretazione dei risultati. Tutti noi tendiamo a vedere la realtà come ci aspettiamo che sia. Non può meravigliare quindi che i risultati (il tipo e l'entità dei miglioramenti e degli eventuali effetti negativi) possano essere valutati in modo più favorevole da chi ha attuato l'intervento e crede nella sua efficacia rispetto ad un osservatore indipendente.

1. Studi controllati

Confronto. L'efficacia di un intervento non può essere giudicata in casi singoli, ma solo confrontando i risultati osservati in gruppi di soggetti trattati con metodi diversi o in un gruppo di soggetti trattati e un gruppo di controllo, che non riceve trattamento.

Confrontabilità dei gruppi. I gruppi a confronto dovrebbero essere simili per tutti i fattori capaci di influire sui risultati del trattamento: ad esempio, età o gravità del disturbo o del problema in esame.

Confrontabilità delle rilevazioni. Le rilevazioni dei risultati dovrebbero basarsi su strumenti oggettivi e, per quanto possibile, quantitativi (ad es., indici oggettivi, come il profitto scolastico, test psicologici, interviste e osservazioni strutturate) applicati prima, al termine e a distanza dell’intervento. Per confermare l’efficacia di un intervento si dovrebbe rilevare una differenza statisticamente significativa e nella direzione desiderata (ad es., riduzione dei sintomi, miglioramento del funzionamento sociale) tra i dati raccolti prima e quelli raccolti dopo.

Rilevanza dei risultati. Dovrebbero essere valutati i risultati importanti per la qualità di vita della persona (non solo riduzione del disagio psicologico, dei sintomi) ma anche aumento del benessere, dell’autostima, della consapevolezza, dell’autonomia e del funzionamento sociale globale).

Adeguatezza della descrizione degli interventi. Gli interventi devono essere ben descritti, in modo che siano replicabili anche da altri operatori in altri contesti.

2. Studi osservazionali

Non richiedono gruppo di controllo o protocolli rigidi e possono riguardare tutti i bambini di una comunità, oppure specifiche casistiche (es. tutti i minori che hanno subito maltrattamenti).

Si tratta di studi che psicologi e neuropsichiatri possono svolgere abbastanza agevolmente nella loro attività e che si prefiggono di valutare la cosiddetta “efficacia nella pratica” o “efficacia sul campo” (effectiveness).

Gli studi osservazionali sono in grado di evidenziare con chiarezza i cambiamenti nella condizione psicologica e nel funzionamento sociale verificatisi nel corso dell’intervento, ma non di attribuirli in modo esclusivo e sicuro all’intervento stesso (piuttosto che al miglioramento spontaneo).

Indagano l’effettiva applicabilità nella pratica quotidiana di un determinato intervento, la possibilità di adattarlo alle esigenze del singolo soggetto e di estenderlo alla varietà di soggetti che si presentano (Reitano, 2002).

3. Documentare per il singolo minore gli esiti dell’intervento terapeutico-riabilitativo

Valutazione della condizione psicologica e del funzionamento sociale, effettuata prima e al termine dell’intervento stesso mediante strumenti oggettivi.

Questa valutazione fornisce informazioni aggiuntive rispetto alle impressioni cliniche dell’operatore e alla soddisfazione del minore e dei genitori e può migliorare la qualità dell’intervento, rispondendo ad esigenze di carattere etico-deontologico e, nello specifico, anche legale.

Prospettive di ricerca

Dare risalto alla validità non solo interna ma esterna dei trattamenti proposti, considerando trattamenti che siano fattibili, sensibili (ovvero validi ogniqualvolta sia possibile) e graditi all’utente. Solo successivamente si dovrebbe procedere ad una “misurazione” della validità interna, ovvero al raggiungimento di determinati obiettivi terapeutici;

per affrontare l’aspetto della gradevolezza di ciò che viene proposto, occorre elevare la relazione con i bambini e soprattutto con le famiglie, considerate come partner del progetto terapeutico;

affinare il discernimento clinico, coniugando, nel processo valutativo preliminare al progetto di intervento, le componenti sociali con quelle cliniche, ed attivando una equipe di lavoro che comprenda operatori con entrambe le competenze;

affinare gli algoritmi clinici del processo decisionale.

Grazie dell’attenzione

[email protected]

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