dr.ssa ilaria gemo neuropsichiatra infantile, psicoterapeuta
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Dr.ssa Ilaria Gemo
Neuropsichiatra Infantile, Psicoterapeuta
Disturbi da deficit di attenzione e da
comportamento dirompente
È una modalità dicomportamento
negativistico, ostile eprovocatorio che dura
almeno da 6 mesi.
È una modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i diritti fondamentali degli altri e le principali norme sociali
vengono violati
E’ una sindromecomportamentalecaratterizzata da
impulsività, incapacitàdi fissare l’attenzione
in maniera continuativa,e/o livelli di attività
moltoaccentuati.
ADHDDC
DOP
Epidemiologia dei disturbi comportamentali
Tassi di prevalenza (DSM-IV e ICD10)
ADHD 5-10%
DOP 2-16%
DC 6-16%
Rapporto M:F da 4:1 a 9:1
Periodo con maggiore prevalenza 6-12 anni
Tasso di stabilità >60%
ridotta presenza di emozioni di paura o ansia
ricerca continua della novità
incapacità ad apprendere dall’esperienza
ridotta inibizione comportamentale
Il temperamento ‘sensation seeking’
Auerbach J.G. (2008). Temperament at 7, 12 and 25 months in children at familial risk for ADHD. Infant and Child Development, 17, 321-338.
Il circolo vizioso “maleducativo”
Step 1. Comando del genitore
Step 2. Rifiuto da parte del figlio
Step 3. Reiterazione dell’ordine
Step 4. Atteggiamento oppositivo del figlio
Step 5. Escalation minacciosa del genitore
Step 6. Escalation aggressiva del figlio
Step 7. Abbandono da parte del genitore
Step 8. Rinforzo negativo del figlio
Fattori educativi di rischio
1. Eccessivo uso di punizioni
2. Incoerenza educativa
3. Incapacità a gestire la contrattazione
4. Mancanza di abilità di problem-solving
5. Presentazione di modelli aggressivi
Piano d’intervento multimodale
Percorsi educativi e riabilitativi per l’allievo problematico
Percorsi educativi e riabilitativi per l’allievo problematico
Interventi sull’ambiente di vita - 1
Organizzazione del contesto
1. Creare delle routine soprattutto per le fasi di transizione e per i momenti destrutturati.
2. Prevedere una precisa organizzazione di tempi e di luoghi da dedicare a varie attività quotidiane.
3. Preannunciare i momenti di transizione e prevedere dei tempi massimi per il loro completamento.
4. Disporre il banco vicino alla cattedra e lontano da fonti di distrazione.
Interventi sull’ambiente di vita -2
Adattamento di attività e materiali
1. Frazionare le attività in parti brevi e maneggevoli.
2. Fissare degli intervalli di tempo per lo svolgimento delle attività.
3. Adottare approcci didattici attivi, esperienziali e basati su molteplici modalità senso-motorie.
4. Fornire continui feedback all’allievo.
5. Utilizzare immagini e colori correlati all’attività.
6. Incrementare il livello di stimolazione intra-compito.
Interventi sull’ambiente di vita – 3
Gestione delle contingenze
1. Riconoscere e rinforzare i comportamenti positivi.
2. Ignorare i piccoli comportamenti disturbanti.
3. Limitare le sanzioni.
4. Predisporre un sistema di poche, necessarie e chiare regole di comportamento.
5. Favorire la reiterazione e la generalizzazione del sistema di regole.
Interventi sull’allievoInterventi di potenziamento cognitivo sulle funzioni di base (attenzione, working memory, ecc.).
Trasmissione di abilità comunicative e socio-affettive.
Modellamento di metodi di studio tramite approcci metacognitivi e basati sulle funzioni esecutive.
Le 10 “REGOLE D’ORO”per una disciplina efficace
1. Fissiamo regole chiare e non ambigue
2. Poniamo solo regole necessarie
3. Poniamo poche regole
4. Ordiniamo e non chiediamo in modo retorico
5. Formuliamo l’ordine solo una volta
6. Poniamo un limite temporale alle regole
7. Evitiamo di punire il bambino per ogni cosa
8. Ignoriamo i comportamenti lievemente disturbanti
9. Premiamo il bambino quando emette comportamenti positivi
10.Prevediamo le conseguenze in un tono emotivo tranquillo
Disturbo da deficit di Disturbo da deficit di attenzione/iperattività
attenzione/iperattivitàADHDADHD
Il bambino con ADHD manifesta una chiara difficoltà a Il bambino con ADHD manifesta una chiara difficoltà a mantenere l’attenzione, e la concentrazione per un mantenere l’attenzione, e la concentrazione per un periodo di tempo sufficientemente prolungato, per periodo di tempo sufficientemente prolungato, per raggiungere un buon apprendimento.raggiungere un buon apprendimento.
Spesso è un bambino che ha buone capacità Spesso è un bambino che ha buone capacità intellettive.intellettive.
Sono bambini in cui si possono riscontrare aspetti di Sono bambini in cui si possono riscontrare aspetti di iperattività. ed impulsività, con difficoltà di iperattività. ed impulsività, con difficoltà di autocontrollo in ambito sociale e nelle relazioni autocontrollo in ambito sociale e nelle relazioni interpersonali.interpersonali.
Sono bambini con una grande empatia, e una Sono bambini con una grande empatia, e una bassa bassa autostima.autostima.
Inattenzione Inattenzione
1.1. Non riesce a prestare attenzione o commette errori di Non riesce a prestare attenzione o commette errori di distrazione nei compiti scolastici o in altre attività.distrazione nei compiti scolastici o in altre attività.
2.2. Non riesce a mantenere lNon riesce a mantenere l’’attenzione sui compiti o sulle attenzione sui compiti o sulle attività di gioco.attività di gioco.
3.3. Non sembra ascoltare quando gli si parla.Non sembra ascoltare quando gli si parla.
4.4. Non segue le istruzioni e non porta a termine le attività.Non segue le istruzioni e non porta a termine le attività.
5.5. Evita gli impegni che richiedono sforzo mentale protratto.Evita gli impegni che richiedono sforzo mentale protratto.
6.6. Perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività.Perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività.
7.7. È facilmente distratto da stimoli estranei.È facilmente distratto da stimoli estranei.
8.8. È sbadato nelle attività quotidiane.È sbadato nelle attività quotidiane.
IperattivitàIperattività
1.1. Muove con irrequietezza mani o piedi e si Muove con irrequietezza mani o piedi e si dimena sulla sedia.dimena sulla sedia.
2.2. È È ““sotto pressionesotto pressione”” ed agisce come se ed agisce come se fosse fosse ““motorizzatomotorizzato””..
3.3. Ha difficoltà a giocare e a dedicarsi ad Ha difficoltà a giocare e a dedicarsi ad attività divertenti in modo attività divertenti in modo tranquillo.tranquillo.
4.4. Lascia il suo posto a sedere.Lascia il suo posto a sedere.
5.5. Scorrazza e salta dovunque in modo Scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo. eccessivo.
6.6. Parla troppo.Parla troppo.
ImpulsivitàImpulsività
1.1. ““Spara le risposte prima che le domande siano state Spara le risposte prima che le domande siano state
completatecompletate””..
2.2. Ha difficoltà ad attendere il proprio turno.Ha difficoltà ad attendere il proprio turno.
3.3. Interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti.Interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti.
4.4. Scarsa capacità di riflessioneScarsa capacità di riflessione
5.5. Difficoltà a rispettare il proprio turnoDifficoltà a rispettare il proprio turno
6.6. Tendenza ad interrompere gli altriTendenza ad interrompere gli altri
7.7. Difficoltà nel valutare le conseguenze di un’azioneDifficoltà nel valutare le conseguenze di un’azione
8.8. Tendenza ad esporsi a situazioni pericolose, con Tendenza ad esporsi a situazioni pericolose, con
possibili danni fisicipossibili danni fisici
Iperattività/
Impulsività
È in continuo movimento
e agisce come se avesse
“l’argento vivo” addosso
Ha difficoltà a giocare
in modo tranquillo
lascia il proprio posto a sedere
in classe o in altre situazioni
in cui ci si aspetta che resti seduto
difficoltà ad attendere il proprio turno
parla troppo,
interrompe gli altri
o è invadente
nei loro confronti"spara" le risposte
Caratteristiche del bambino con ADHD
CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICI
Secondo i criteri del DSM-IV la diagnosi di ADHD richiede la presenza di:
• 6 o più sintomi della sfera dell’iperattività/impulsività
(sottotipo prevalentemente iperattivo/impulsivo)
oppure
• 6 o più sintomi della sfera dell’inattenzione
(sottotipo prevalentemente inattentivo)
oppure
• 6 o più sintomi di disattenzione e 6 o più sintomi di
iperattività/impulsività (sottotipo combinato)
ULTERIORI CRITERI DIAGNOSTICI ULTERIORI CRITERI DIAGNOSTICI (DSM IV)(DSM IV)
Durata i sintomi devono durare da almeno 6 mesi
Età dell’esordio alcuni sintomi devono essere comparsi prima dei 7 anni di età
Pervasività un deficit funzionale dovuto a tali sintomi deve essere presente in almeno due diversi contesti (es. scuola, lavoro, casa)
Distribuzione dei Sottotipi Clinici del DSM-IV
50-75%
20-30%
< 15%
Tipo Combinato
PrevalentementeIperattivo / Impulsivo
Prevalentemente Inattentivo
•Adattato dall’American Psychiatric Association, DSM-IV TR, 2000.•Barkley RA. Attention-deficit/hyperactivity disorder. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. Child Psychopathology 1996;63-112
Prevalentemente Inattentivo:• Facilmente distraibile• Ma non eccessivamente iperattivo / impulsivo
Prevalentemente Iperattivo / Impulsivo:• Estremamamente Iperattivo / Impulsivo• Può non avere sintomi di inattenzione• Frequentemente bambini piccoli
Sottotipo Combinato:• Maggioranza dei pazienti• Presenti tutte e tre i sintomi cardini (Inattenzione, Iperattività/Impulsività)
ICD-10 Disturbo Ipercinetico ICD-10 Disturbo Ipercinetico (HKD)(HKD)
I criteri Diagnostici dell’ICD-10 richiedono:I criteri Diagnostici dell’ICD-10 richiedono: Contemporanea presenza dei sintomi di inattenzione, Contemporanea presenza dei sintomi di inattenzione,
Iperattività ed almeno un sintomo di impulsività con esordio Iperattività ed almeno un sintomo di impulsività con esordio prima di 6 anniprima di 6 anni
I sintomi di Inattenzione ed Iperattività devono riscontrarsi in I sintomi di Inattenzione ed Iperattività devono riscontrarsi in modo contemporaneo in diversi ambiti (scuola, casa, ecc.)modo contemporaneo in diversi ambiti (scuola, casa, ecc.)
Il problema deve persistere dall’età scolare all’’età adulta Il problema deve persistere dall’età scolare all’’età adulta anche se alcuni individui possono manifestare un graduale anche se alcuni individui possono manifestare un graduale miglioramento della sintomatologia in età adulta.miglioramento della sintomatologia in età adulta.
La contemporanea presenza di altri disturbi psichiatrici (es. La contemporanea presenza di altri disturbi psichiatrici (es. disturbo oppositivo provocatorio, disturbo della condotta) disturbo oppositivo provocatorio, disturbo della condotta) comporta l’inclusione in specifici raggruppamenti diagnostici comporta l’inclusione in specifici raggruppamenti diagnostici (es. Disturbo Ipercinetico della Condotta).(es. Disturbo Ipercinetico della Condotta).
La presenza contemporanea di un disturbo d’ansia comporta La presenza contemporanea di un disturbo d’ansia comporta un criterio d’esclusioneun criterio d’esclusione. .
Inoltre…Inoltre…1)1) Emarginazione da parte dei coetaneiEmarginazione da parte dei coetanei2)2) Scarse amicizie duratureScarse amicizie durature3)3) Tendenza all’isolamentoTendenza all’isolamento4)4) Rapporti con bambini più piccoli o più Rapporti con bambini più piccoli o più
instabiliinstabili5)5) Incapacità nel cogliere indici sociali Incapacità nel cogliere indici sociali
non verbali non verbali
a)a) Difficoltà di rendimento scolasticoDifficoltà di rendimento scolasticob)b) Rimproveri da genitori ed insegnantiRimproveri da genitori ed insegnantic)c) Emarginazione da parte dei coetaneiEmarginazione da parte dei coetaneid)d) Rapporti con bambini piccoli o instabiliRapporti con bambini piccoli o instabilie)e) Bassa autostima, inadeguatezzaBassa autostima, inadeguatezzaf)f) Solitudine, sentimenti abbandoniciSolitudine, sentimenti abbandonicig)g) Senso di colpaSenso di colpah)h) Rischio di un disturbo depressivoRischio di un disturbo depressivo
La diagnosi di ADHD deve:
• Basarsi su una accurata valutazione clinica del
bambino/adolescente
• Coinvolgere oltre al bambino/adolescente anche i genitori
e gli insegnanti
• Prevedere, oltre all’osservazione clinica, anche l’impiego
di questionari, scale di valutazione e interviste diagnostiche
DIAGNOSI
COMORBILITA’ COMORBILITA’
COMORBILITACOMORBILITA’’Studio MTA (Studio MTA (Multimodal Treatment for ADHDMultimodal Treatment for ADHD))
COMORBILITACOMORBILITA’’Studio MTA (Studio MTA (Multimodal Treatment for ADHDMultimodal Treatment for ADHD))
40%Oppositionaldefiant disorder (ODD)
14%Conductdisorder
34%Anxiety
11%Tic
4%Mood
The MTA Cooperative Group (1999). A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/ hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry; 56: 1073-86.
ADHD
NUMERO DI CONDIZIONI IN NUMERO DI CONDIZIONI IN COMORBILITA’COMORBILITA’
None
1
>1
89% dei pazienti hanno uno o più di un disturbo associato all’ADHD (comorbilità)
75 %14 %
11 %
Dell'Agnello G. et al. per l'ADORE Study Group. Poster presentato al X Congresso Nazionale della Società Italiana di Psicopatologia (SOPSI), Roma 22-26 Febbraio 2005
• Fino al 40% di bambini con ADHD presentano ansia/depressione in comorbidità
• …e fino al 40% dei bambini con disturbi di ansia/ depressione possono presentare un ADHD in comorbidità
• Non sono ancora chiari gli effetti di età, sesso o sottotipo di ADHD sulla comorbidità con depressione/ansia
COMPROMISSIONE COMPROMISSIONE FUNZIONALEFUNZIONALE
QUADRO CLINICOQUADRO CLINICODecorso del Disturbo – Deficit psicosocialeDecorso del Disturbo – Deficit psicosociale
Sintomi nucleari Inattenzione Iperattività Impulsività
Sintomi nucleari Inattenzione Iperattività Impulsività
Comorbidità psichiatriche
Disturbi dirompenti del comportamento (disturbo della condotta e disturbo oppositivo-provocatorio)
Disturbi di ansia e di umore
Comorbidità psichiatriche
Disturbi dirompenti del comportamento (disturbo della condotta e disturbo oppositivo-provocatorio)
Disturbi di ansia e di umore
Portano a+
Deficit funzionaliSé Bassa autostima Incidenti e danni fisici Fumo / abuso di sostanze DelinquenzaScuola/ lavoro Difficoltà accademiche/
risultati insoddisfacenti Difficoltà lavorativeCasa Stress familiare Difficoltà come genitoriSocietà Scarse relazioni interpersonali Deficit di socializzazione Difficoltà relazionali
Deficit funzionaliSé Bassa autostima Incidenti e danni fisici Fumo / abuso di sostanze DelinquenzaScuola/ lavoro Difficoltà accademiche/
risultati insoddisfacenti Difficoltà lavorativeCasa Stress familiare Difficoltà come genitoriSocietà Scarse relazioni interpersonali Deficit di socializzazione Difficoltà relazionali
Biederman J et al. 2003.”Determining and Achieving Therapeutic Targets for ADHD Across the Life Span. J Clin Psychiatry, JCP Visuals, 5(2)
E’ proprio in un ambiente come quello della classe, dove ci si aspetta che gli studenti prestino attenzione alle lezioni, stiano seduti al loro banco e completino i loro compiti, in cui disattenzione, iperattività e impulsività si rendono più evidenti pur essendo costantemente presenti durante l’intera giornata.
Di conseguenza i bambini e gli adolescenti con ADHD:
Non sono capaci di portare a termine i loro obiettivi accademici. Possono essere puniti per i loro comportamenti dirompenti, Possono avere bisogno di un insegnante di sostegno, Non tengono il passo dei loro compagni di classe e, Se hanno raggiunto la scuola superiore, spesso la abbandonano.
Rakesh Jain et al, Journal of Clinical Psychiatry, JCP Visuals, vol 5 (6) July 2003
ADHD E PROBLEMIADHD E PROBLEMISCOLASTICISCOLASTICI
1. Spesso i soggetti con ADHD vanno incontro ad una carriera
scolastica problematica (58%, Cantwell e Satterfield, 1978).
2. Un’alta percentuale di studenti necessita di un programma
di sostegno (30-40%).
3. Molti studenti ripetono almeno un anno scolastico (30%).
4. Alcuni non riescono nemmeno a completare la scuola
superiore (10-35%).
COMORBILITA’ ADHD / DSACOMORBILITA’ ADHD / DSA
• Possibile causa: deficit nel processo di organizzazione e pianificazione.
In particolare, difficoltà:• Di pre-pianificazione corretta delle idee da estendere per iscritto• Nel prevedere un coordinamento logico delle azioni da svolgere con conseguente incapacità nell’organizzazione del proprio lavoro.
La capacità di comprendere un testo scritto consiste non tanto nel riconoscerne i suoni, le parole che lo compongono o le loro funzioni sintattiche quanto piuttosto nella capacità di ricavare il significato globale del brano stesso, abilità questa che sembra essere connessa alla memoria, “magazzino che conserva le informazioni e sede in cui si realizza il processo di comprensione sia dei testi sia di qualunque altro fenomeno”. (Levorato, 1998)
Il soggetto con DDAi pur avendo una capienza di memoria uguale agli altri, non usa strategie efficaci per immagazzinare le informazioni in entrata; ha difficoltà nell’impiego delle tecniche mnemoniche ( strategie di raggruppamento e organizzative).
!!Area molto problematica per il ragazzo con DDAI!!
Possibili cause:• Difficoltà di pianificazione di strategie e procedure• Difficoltà nel controllo dell’intero processo• Incapacità di ignorare i dati superflui e considerare solo quelli necessari alla soluzione corretta del problema (Marzocchi, 2000)
INTERVENTI INTERVENTI TERAPEUTICI
TERAPEUTICI
L’ADHD richiede un intervento
multimodale
BambinoBambino
FamigliaFamiglia
ScuolaScuola
CoetaneiCoetanei
Problemi genitoriali, mancanza di controllo, problemi relazionaliProblemi genitoriali, mancanza di controllo, problemi relazionali
Carico per la famiglia, problemi di salute mentale dei genitoriCarico per la famiglia, problemi di salute mentale dei genitori
Deficit funzionaleDeficit funzionaleDisturbi associatiDisturbi associatiImpulsivitàImpulsivitàIperattivitàIperattivitàInattenzioneInattenzione
Difficoltà di apprendimento e insuccesso scolasticoDifficoltà di apprendimento e insuccesso scolastico
Rapporto negativo insegnante-studenteRapporto negativo insegnante-studente
Relazioni interpersonali negative con i coetaneiRelazioni interpersonali negative con i coetanei
PANORMICA SUL TRATTAMENTOPANORMICA SUL TRATTAMENTO
INTERVENTO MULTIMODALEINTERVENTO MULTIMODALEINTERVENTO MULTIMODALEINTERVENTO MULTIMODALE
ambiente ambiente familiare familiare allargatoallargato
operatori operatori dei Servizidei Servizi
educatori/educatori/ambiente ambiente socialesociale
MedicoMedico
genitorigenitori scuolascuola
INTERVENTIINTERVENTIINTERVENTIINTERVENTI
Sul pazienteSul paziente
Sui genitoriSui genitori
Sulla scuolaSulla scuola
Terapia cognitivo-comportamentaleTerapia cognitivo-comportamentalePsicofarmacoterapiaPsicofarmacoterapiaPsicoeducazionePsicoeducazione
PsicoeducazionePsicoeducazioneTeacher TrainingTeacher Training
Parent trainingParent training
PsicoeducazionePsicoeducazione
Obiettivi del trattamento
– Ridurre i sintomi di ADHD– Ridurre i sintomi in comorbidità– Ridurre i rischi di ulteriori complicazioni– Educare il paziente e l’ambiente sul disturbo– Adattare l’ambiente alle esigenze del
bambino– Potenziare le strategie del bambino, dei
genitori e degli insegnanti– Modificare le rappresentazioni maladattive
Manipolare gli Manipolare gli antecedenti (Proattiva)antecedenti (Proattiva)
1.1.Affiggere le regoleAffiggere le regole
2.2.Modificare le istruzioniModificare le istruzioni
3.3.Aggiustare il carico di Aggiustare il carico di lavorolavoro
4.4.Fornire possibilità di Fornire possibilità di sceltascelta
5.5.Tutoring svolto dai pariTutoring svolto dai pari
Manipolare le conseguenze
(Reattiva)
1.Rinforzo coi gettoni (TOKEN
ECONOMY)
2.Rimproveri verbali
3.Costo della risposta
4.Time Out dai Rinforzi Positivi
5.Auto-gestione
DISTURBO OPPOSITIVO- DISTURBO OPPOSITIVO-
PROVOCATORIOPROVOCATORIO
DISTURBO DELLA DISTURBO DELLA
CONDOTTACONDOTTA
Un comportamento oppositivo transitorio è molto Un comportamento oppositivo transitorio è molto
comune nei bambini in età prescolare e negli comune nei bambini in età prescolare e negli
adolescentiadolescenti, si dovrebbe usare cautela nel fare la , si dovrebbe usare cautela nel fare la
diagnosi diagnosi
Il numero dei sintomi di opposizione tende ad Il numero dei sintomi di opposizione tende ad
aumentare con l’età. aumentare con l’età.
Il disturbo ha maggiore prevalenza tra i maschi che tra Il disturbo ha maggiore prevalenza tra i maschi che tra
le femmine in epoca prepuberale, ma le percentuali le femmine in epoca prepuberale, ma le percentuali
sembrano essere uguali dopo la pubertà. sembrano essere uguali dopo la pubertà.
I sintomi sono di solito simili in entrambi i generi, I sintomi sono di solito simili in entrambi i generi,
tranne per il fatto che che i maschi possono avere un tranne per il fatto che che i maschi possono avere un
comportamento con maggior tendenza al confronto e comportamento con maggior tendenza al confronto e
sintomi più persistentisintomi più persistenti
Criteri diagnostici del DOP (DSM-IV)Criteri diagnostici del DOP (DSM-IV) a)Una modalità di comportamento negativistico, ostile e provocatorio che dura a)Una modalità di comportamento negativistico, ostile e provocatorio che dura
almeno da 6 mesi, durante i quali sono stati presenti 4 (o più) dei seguenti almeno da 6 mesi, durante i quali sono stati presenti 4 (o più) dei seguenti sintomi:sintomi:
spesso va in collera;spesso va in collera; spesso litiga con gli adulti;spesso litiga con gli adulti; spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare la/le richieste o regole degli spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare la/le richieste o regole degli
adulti;adulti; spesso infastidisce deliberatamente le persone;spesso infastidisce deliberatamente le persone; spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo comportamento;spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo comportamento; è spesso suscettibile o facilmente irritato dagli altri;è spesso suscettibile o facilmente irritato dagli altri; è spesso arrabbiato e rancoroso;è spesso arrabbiato e rancoroso; è spesso dispettoso e vendicativoè spesso dispettoso e vendicativo b)L’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente b)L’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente
significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativosignificativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo. . c)I comportamenti non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un c)I comportamenti non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un
Disturbo Psicotico o di un Disturbo dell’Umore.Disturbo Psicotico o di un Disturbo dell’Umore. d)Non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo della Condotta e, se il soggetto ha d)Non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo della Condotta e, se il soggetto ha
18 anni o più, non risultano soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di 18 anni o più, non risultano soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di personalitàpersonalità
Criteri diagnostici del DC (DSM-IV)Criteri diagnostici del DC (DSM-IV)Una modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i diritti Una modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i diritti fondamentali degli altri o principali norme sociali o regole societarie fondamentali degli altri o principali norme sociali o regole societarie appropriate per l’età vengono violati, come manifestato dalla presenza di 3 appropriate per l’età vengono violati, come manifestato dalla presenza di 3 (o più) dei seguenti criteri nei 12 mesi precedenti, con almeno un criterio (o più) dei seguenti criteri nei 12 mesi precedenti, con almeno un criterio presente negli ultimi 6 mesipresente negli ultimi 6 mesiAggressioni a persone o animaliAggressioni a persone o animaliSpesso fa il prepotente, minaccia, o intimorisce gli altri;Spesso fa il prepotente, minaccia, o intimorisce gli altri;spesso dà inizio a colluttazioni fisiche;spesso dà inizio a colluttazioni fisiche;ha usato un’arma che può causare seri danni fisici ad altri (per es., un bastone, una ha usato un’arma che può causare seri danni fisici ad altri (per es., un bastone, una barra, un coltello, una pistola, ecc.);barra, un coltello, una pistola, ecc.);è stato fisicamente crudele con le persone;è stato fisicamente crudele con le persone;è stato fisicamente crudele con gli animali;è stato fisicamente crudele con gli animali;ha rubato affrontando la vittima (per es. aggressione, scippo, estorsione, rapina a ha rubato affrontando la vittima (per es. aggressione, scippo, estorsione, rapina a mano armata);mano armata);ha forzato qualcuno ad attività sessualiha forzato qualcuno ad attività sessualiDistruzione della proprietàDistruzione della proprietàHa deliberatamente appiccato il fuoco con l’intenzione di causare seri danni;Ha deliberatamente appiccato il fuoco con l’intenzione di causare seri danni;ha deliberatamente distrutto proprietà altrui (in modo diverso dall’appiccare il fuoco)ha deliberatamente distrutto proprietà altrui (in modo diverso dall’appiccare il fuoco)
Frode o furtoFrode o furtoE’ penetrato in un edificio, un domicilio, o una automobile E’ penetrato in un edificio, un domicilio, o una automobile altrui;altrui;spesso mente per ottenere vantaggi o favori o per evitare spesso mente per ottenere vantaggi o favori o per evitare obblighi (cioè raggira gli altri);obblighi (cioè raggira gli altri);ha rubato articoli di valore senza affrontare la vittima (per ha rubato articoli di valore senza affrontare la vittima (per es., furto nei negozi, ma senza scasso; falsificazioni)es., furto nei negozi, ma senza scasso; falsificazioni)Gravi violazione di regoleGravi violazione di regoleSpesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni dei Spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni dei genitori, con inizio prima di 13 anni di età;genitori, con inizio prima di 13 anni di età;è fuggito di casa di notte due volte mentre viveva a casa dei è fuggito di casa di notte due volte mentre viveva a casa dei genitori o di chi ne faceva le veci (o una volta senza ritornare genitori o di chi ne faceva le veci (o una volta senza ritornare per un lungo periodo)per un lungo periodo)marina spesso la scuola con inizio prima dei 13 anni di etàmarina spesso la scuola con inizio prima dei 13 anni di etàL’anomalia del comportamento causa compromissione L’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.scolastico o lavorativo.Se il soggetto ha 18 anni o più, non sono soddisfatti i criteri Se il soggetto ha 18 anni o più, non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalitàper il Disturbo Antisociale di Personalità
Associazione tra DOP e DDAI (14%), Associazione tra DOP e DDAI (14%), Disturbi di Ansia (14%), Disturbi Disturbi di Ansia (14%), Disturbi
dell’Umore (9%)dell’Umore (9%)
Associazione tra DC e Disturbi dell'Umore quali depressione, distimia e disturbo bipolare.
Comorbidità tra DC e Disturbo d’Ansia (in questo caso si tratta di un DC con minor livello di aggressività, di comportamenti violenti e maggiore sensibilità al trattamento).
Sembra esserci anche un alto livello di comorbidità tra la delinquenza e il Disturbo Post-Traumatico da Stress (DPTS)
Ampiamente riconosciuta è la comorbidità tra
DDAI, DOP e DC
Sono quegli studenti il cui Sono quegli studenti il cui
comportamento ostacola il loro comportamento ostacola il loro apprendimento e li mette in apprendimento e li mette in pericolo di fallire a scuola. pericolo di fallire a scuola.
Hanno le seguenti caratteristiche:Hanno le seguenti caratteristiche:- non ce la fanno, non riescono;- non ce la fanno, non riescono;- hanno ricevuto la, e non rispondono alla, - hanno ricevuto la, e non rispondono alla,
maggioranza delle punizioni e/o conseguenze maggioranza delle punizioni e/o conseguenze spiacevoli proposte dalla scuola;spiacevoli proposte dalla scuola;
- hanno un basso concetto di sé in relazione alla - hanno un basso concetto di sé in relazione alla scuola;scuola;
- hanno poca o nessuna speranza di trovare successo - hanno poca o nessuna speranza di trovare successo a scuola;a scuola;
- fanno gruppo con, e sono rinforzati da, studenti - fanno gruppo con, e sono rinforzati da, studenti simili a loro;simili a loro;
I METODI DI DISCIPLINA CHE I METODI DI DISCIPLINA CHE NON FUNZIONANONON FUNZIONANO
i metodi tradizionali:i metodi tradizionali: sgridate, sgridate, prediche, prediche, sarcasmo, sarcasmo, essere trattenuti, essere trattenuti, ricevere più compiti, ricevere più compiti, isolamento, isolamento, nome scritto sulla lavagna, nome scritto sulla lavagna, andare dal dirigente scolastico…andare dal dirigente scolastico…
Il metodo tradizionale non funziona perché è Il metodo tradizionale non funziona perché è un’ulteriore umiliazione che distrugge la un’ulteriore umiliazione che distrugge la
motivazione a cooperare.motivazione a cooperare.
1. selezionare per le lezioni il maggior numero di 1. selezionare per le lezioni il maggior numero di
argomenti che abbiano una importanza e una argomenti che abbiano una importanza e una rilevanza personale per gli studentirilevanza personale per gli studenti
2. fissare obiettivi di apprendimento reali2. fissare obiettivi di apprendimento reali 3. aiutare gli studenti a interagire con gli 3. aiutare gli studenti a interagire con gli
argomenti nei modi che sono congruenti con i argomenti nei modi che sono congruenti con i loro interessi e valoriloro interessi e valori
4. 4. coinvolgere attivamente gli studenti nelle coinvolgere attivamente gli studenti nelle lezionilezioni
5. mostrare il proprio autentico interesse 5. mostrare il proprio autentico interesse
verso gli argomenti da studiare, mostrare verso gli argomenti da studiare, mostrare che è piacevole lavorare con gli studentiche è piacevole lavorare con gli studenti
6. organizzare ogni giorno un’attività che si 6. organizzare ogni giorno un’attività che si
ama, mostrare orgoglio per la conoscenza e ama, mostrare orgoglio per la conoscenza e abilità che si posseggono e desiderio di abilità che si posseggono e desiderio di trasmetterle agli studentitrasmetterle agli studenti
7. rendere le attività di classe eventi che gli 7. rendere le attività di classe eventi che gli studenti attendono con una piacevole ansia studenti attendono con una piacevole ansia e creare l’aspettativa e creare l’aspettativa
INTERVENTI INTERVENTI TERAPEUTICI
TERAPEUTICI
Intervento multimodale
colloqui individuali
colloqui con i genitori
attività psicoeducativa di gruppo
lavoro in rete con equipe scolastica e clinica territoriale
terapia farmacologica
colloquisociali
Sostegnoapprendiment
i scolastici
Il Il Coping PowerCoping Power è un programma completo di intervento e è un programma completo di intervento e trattamento per la modulazione della rabbia e trattamento per la modulazione della rabbia e dell’impulsività in bambini e ragazzi, efficace nel ridurre in dell’impulsività in bambini e ragazzi, efficace nel ridurre in maniera significativa e stabile le condotte aggressive e i maniera significativa e stabile le condotte aggressive e i comportamenti a rischio. comportamenti a rischio.
Si articola in un percorso per i figli ed uno per i genitori:Si articola in un percorso per i figli ed uno per i genitori:1.1. Nella parte rivolta ai bambini, prevede l’utilizzo di tecniche Nella parte rivolta ai bambini, prevede l’utilizzo di tecniche
cognitivo-comportamentali e attività mirate a promuovere cognitivo-comportamentali e attività mirate a promuovere le le capacità di autoregolazione e monitoraggio delle proprie capacità di autoregolazione e monitoraggio delle proprie emozioni e del proprio comportamento, di perseguimento emozioni e del proprio comportamento, di perseguimento degli obiettivi personali, di organizzazione dello studio, di degli obiettivi personali, di organizzazione dello studio, di perspective taking, di problem solving e di resistenza alla perspective taking, di problem solving e di resistenza alla pressione dei pari.pressione dei pari.
2.2. Con i genitori vengono affrontate questioni relative alla Con i genitori vengono affrontate questioni relative alla modulazione dello stress, all’utilizzo di appropriate pratiche modulazione dello stress, all’utilizzo di appropriate pratiche educative e all’incremento del benessere e al educative e all’incremento del benessere e al miglioramento della comunicazione familiare. miglioramento della comunicazione familiare.
Elemento caratterizzante del percorso è l’adozione Elemento caratterizzante del percorso è l’adozione consapevole e coerente del consapevole e coerente del setting di grupposetting di gruppo, sia nel , sia nel lavoro con i bambini, sia in quello parallelo con i loro lavoro con i bambini, sia in quello parallelo con i loro genitori, come contesto privilegiato per genitori, come contesto privilegiato per l’acquisizione e l’acquisizione e la sperimentazione di abilità sociali e relazionali, in un la sperimentazione di abilità sociali e relazionali, in un ambiente supportivo e non giudicante.ambiente supportivo e non giudicante.
Il Il Coping Power ProgramCoping Power Program è riconosciuto oggi dal è riconosciuto oggi dal governo degli USA nonché dalla comunità scientifica governo degli USA nonché dalla comunità scientifica internazionale, come efficace per la prevenzione in internazionale, come efficace per la prevenzione in bambini e adolescenti dello scarso rispetto delle regole bambini e adolescenti dello scarso rispetto delle regole sociali. sociali.
Gli studi sul Gli studi sul Coping Power ProgramCoping Power Program indicano un indicano un miglioramento del funzionamento dei bambini sia a miglioramento del funzionamento dei bambini sia a scuola che a casa, un aumento del bagaglio delle scuola che a casa, un aumento del bagaglio delle competenze interpersonali e un’analisi delle competenze interpersonali e un’analisi delle informazioni sociali più adeguata; soprattutto si informazioni sociali più adeguata; soprattutto si evidenzia un maggiore coinvolgimento dei genitori con evidenzia un maggiore coinvolgimento dei genitori con l’utilizzo di modalità educative più consistenti.l’utilizzo di modalità educative più consistenti.
(Lochman e Wells 2003; Lochman et al. 2004; Van de Wiel et al. 2007)
BULLISMOBULLISMO
DEFINIZIONEDEFINIZIONE
“ “Uno studente è oggetto di azioni di Uno studente è oggetto di azioni di bullismo, ovvero è prevaricato o bullismo, ovvero è prevaricato o vittimizzato, quando viene esposto, vittimizzato, quando viene esposto, ripetutamente nel corso del tempo, ripetutamente nel corso del tempo, alle azioni offensive messe in atto da alle azioni offensive messe in atto da parte di uno o più compagni” parte di uno o più compagni”
(Dan Olweus, 1991)(Dan Olweus, 1991)
Caratteristiche del bullismoCaratteristiche del bullismo
Intenzione di fare del male e mancanza di Intenzione di fare del male e mancanza di “compassione” :“compassione” : il "persecutore" trova piacere il "persecutore" trova piacere nell'insultare, nel picchiare o nel cercare di nell'insultare, nel picchiare o nel cercare di dominare la "vittima" e continua anche quando è dominare la "vittima" e continua anche quando è evidente che la vittima sta molto male ed è evidente che la vittima sta molto male ed è angosciata.angosciata.
Intensità e durata:Intensità e durata: il bullismo continua per un lungo il bullismo continua per un lungo periodo di tempo ed la quantità di prepotenze fa periodo di tempo ed la quantità di prepotenze fa diminuire la stima di sé da parte della vittima.diminuire la stima di sé da parte della vittima.
Potere del "bullo":Potere del "bullo": il bullo ha maggior potere della il bullo ha maggior potere della vittima a causa dell'età, della forza, della grandezza, vittima a causa dell'età, della forza, della grandezza, del genere (ad es. maschio più forte della femmina), del genere (ad es. maschio più forte della femmina), o per la sua popolarità nel gruppo di coetanei.o per la sua popolarità nel gruppo di coetanei.
Vulnerabilità della vittima:Vulnerabilità della vittima: la vittima è più la vittima è più sensibile degli altri coetanei alle prese in sensibile degli altri coetanei alle prese in giro, non sa o non può difendersi giro, non sa o non può difendersi adeguatamente ed ha delle caratteristiche adeguatamente ed ha delle caratteristiche fisiche o psicologiche che la rendono più fisiche o psicologiche che la rendono più incline alla vittimizzazione.incline alla vittimizzazione.
Mancanza di sostegno:Mancanza di sostegno: la vittima si sente la vittima si sente isolata ed esposta, spesso ha molta paura isolata ed esposta, spesso ha molta paura di riferire gli episodi di bullismo perché di riferire gli episodi di bullismo perché teme rappresaglie e vendette.teme rappresaglie e vendette.
Conseguenze:Conseguenze: il danno per l'autostima il danno per l'autostima della vittima si mantiene nel tempo e della vittima si mantiene nel tempo e induce la persona ad un considerevole induce la persona ad un considerevole disinvestimento dalla scuola oppure disinvestimento dalla scuola oppure alcune vittime diventano a loro volta alcune vittime diventano a loro volta aggressori.aggressori.
ALCUNI DATI SUL FENOMENOALCUNI DATI SUL FENOMENO ·· 1 studente su 7 è vittima del bullismo 1 studente su 7 è vittima del bullismo (ogni (ogni
tanto ha subito prepotenze)tanto ha subito prepotenze)·· la percentuale delle vittime diminuisce con la percentuale delle vittime diminuisce con
l’aumentare dell’etàl’aumentare dell’età·· 1^ e 2^ media hanno le percentuali più alte 1^ e 2^ media hanno le percentuali più alte
di vittimedi vittime·· Il ricorso alla violenza fisica è attuato Il ricorso alla violenza fisica è attuato
soprattutto dai più grandisoprattutto dai più grandi·· I maschi sono i più esposti al bullismo I maschi sono i più esposti al bullismo
diretto (uso di mezzi fisici)diretto (uso di mezzi fisici)·· Le femmine sono esposte maggiormente al Le femmine sono esposte maggiormente al
bullismo indiretto anche se la molestia agita bullismo indiretto anche se la molestia agita senza mezzi fisici è in genere la più usata senza mezzi fisici è in genere la più usata anche dai maschianche dai maschi
·· Gli insegnanti in genere non utilizzano la Gli insegnanti in genere non utilizzano la discussione aperta come strategia di discussione aperta come strategia di intervento contro il bullismointervento contro il bullismo
·· I genitori (sia di possibili vittime che di I genitori (sia di possibili vittime che di possibili bulli) non sembrano a conoscenza possibili bulli) non sembrano a conoscenza del problema, quindi ne parlano pocodel problema, quindi ne parlano poco
I FATTII FATTI Il bullismo si manifesta con maggiore Il bullismo si manifesta con maggiore
frequenza a scuola durante le lezioni, frequenza a scuola durante le lezioni, nell’intervallo e nell’ora della mensa. nell’intervallo e nell’ora della mensa.
Chi subisce azioni di bullismo a Chi subisce azioni di bullismo a scuola può subirle anche lungo il scuola può subirle anche lungo il tragitto casa-scuola tragitto casa-scuola
E’ necessario il coinvolgimento di E’ necessario il coinvolgimento di tutti gli operatori della scuola perché tutti gli operatori della scuola perché chiunque può trovarsi di fronte ad un chiunque può trovarsi di fronte ad un azione di bullismo.azione di bullismo.
1.1. INDICATORI DELLE “VITTIME” A INDICATORI DELLE “VITTIME” A CASA E A SCUOLACASA E A SCUOLA
2.2. INDICATORI DELLE “VITTIME INDICATORI DELLE “VITTIME PROVOCATRICI”PROVOCATRICI”
1.1. INDICATORI DELLE “POSSIBILI VITTIME” INDICATORI DELLE “POSSIBILI VITTIME” - - A SCUOLAA SCUOLA
Sono ripetutamente presi in giro in modo pesante, Sono ripetutamente presi in giro in modo pesante, ingiuriati, rimproverati, denigrati, messi in ridicolo, ingiuriati, rimproverati, denigrati, messi in ridicolo, intimiditi, umiliati, minacciati, comandati, dominati, intimiditi, umiliati, minacciati, comandati, dominati, sottomessisottomessi
Sono oggetto di derisione in modo non amichevoleSono oggetto di derisione in modo non amichevole Sono aggrediti fisicamente, picchiati, spinti, colpiti con Sono aggrediti fisicamente, picchiati, spinti, colpiti con
pugni e calci, senza che siano in grado di difendersi in pugni e calci, senza che siano in grado di difendersi in maniera adeguatamaniera adeguata
Sono coinvolti in litigi o scontri e si mostrano indifesi e Sono coinvolti in litigi o scontri e si mostrano indifesi e si ritirano spesso piangendosi ritirano spesso piangendo
I loro libri, il loro denaro o altre cose di loro I loro libri, il loro denaro o altre cose di loro appartenenza vengono prese, danneggiati o sparsi in appartenenza vengono prese, danneggiati o sparsi in girogiro
Presentano lividi, feriti, tagli, graffi o vestiti stracciati, Presentano lividi, feriti, tagli, graffi o vestiti stracciati, a cui non si può dare una spiegazione naturalea cui non si può dare una spiegazione naturale
Spesso sono esclusi dal gruppo di pari Spesso sono esclusi dal gruppo di pari durante l’intervallo o l’orario di mensadurante l’intervallo o l’orario di mensa
Sono scelti per ultimo nei giochiSono scelti per ultimo nei giochi Tendono a stare vicino all’insegnante o ad Tendono a stare vicino all’insegnante o ad
altri adultialtri adulti Hanno difficoltà a parlare in classe e Hanno difficoltà a parlare in classe e
danno l’impressione di essere ansiosi e danno l’impressione di essere ansiosi e insicuri, hanno una bassa autostimainsicuri, hanno una bassa autostima
Appaiono abbattuti, depressi e Appaiono abbattuti, depressi e piagnucolosipiagnucolosi
Mostrano un improvviso o graduale Mostrano un improvviso o graduale peggioramento nel rendimento scolasticopeggioramento nel rendimento scolastico
E A CASA..?E A CASA..?
Tornano da scuola con vestiti stracciati o sgualciti e con libri Tornano da scuola con vestiti stracciati o sgualciti e con libri rovinatirovinati
Hanno lividi, ferite, tagli e graffi a cui non sanno dare una Hanno lividi, ferite, tagli e graffi a cui non sanno dare una spiegazione naturalespiegazione naturale
Non portano a casa compagni di classe o coetaneiNon portano a casa compagni di classe o coetanei Non hanno nessun amico con cui trascorrere il tempo liberoNon hanno nessun amico con cui trascorrere il tempo libero Raramente o mai sono invitati alle feste e non sono interessati ad Raramente o mai sono invitati alle feste e non sono interessati ad
organizzarleorganizzarle Sembrano timorosi e riluttanti ad andare, hanno scarso appetito, Sembrano timorosi e riluttanti ad andare, hanno scarso appetito,
ricorrenti mal di testa o mal di stomacoricorrenti mal di testa o mal di stomaco Scelgono percorsi più lungi per andare e tornare da scuolaScelgono percorsi più lungi per andare e tornare da scuola Dormono maleDormono male Perdono interesse nelle attività scolastichePerdono interesse nelle attività scolastiche Sembrano infelici, tristi e depressiSembrano infelici, tristi e depressi Sono fisicamente più deboliSono fisicamente più deboli Manifestano preoccupazioni per il proprio corpoManifestano preoccupazioni per il proprio corpo Sono cauti, riservati, passivi, timidi, piangono facilmenteSono cauti, riservati, passivi, timidi, piangono facilmente
2. VITTIME PROVOCATRICI (BULLI)2. VITTIME PROVOCATRICI (BULLI)
Possono essere fisicamente più forti dei loro Possono essere fisicamente più forti dei loro compagni o dei loro coetaneicompagni o dei loro coetaneiHanno un forte bisogno di dominare o Hanno un forte bisogno di dominare o sottomettere altri studenti, di affermare se sottomettere altri studenti, di affermare se stessi con la minaccia e il poterestessi con la minaccia e il potereSono irrequieti, impulsivi, hanno una bassa Sono irrequieti, impulsivi, hanno una bassa tolleranza alla frustrazionetolleranza alla frustrazioneHanno difficoltà nel rispettare le regoleHanno difficoltà nel rispettare le regoleSono oppositivi, insolenti e aggressivi verso Sono oppositivi, insolenti e aggressivi verso gli adulti e possono a volte spaventarligli adulti e possono a volte spaventarliSono considerati “duri” o “rudi”Sono considerati “duri” o “rudi”
……
Mostrano scarsa empatia con i compagniMostrano scarsa empatia con i compagni Non sono ansiosi o insicuri e hanno un’opinione Non sono ansiosi o insicuri e hanno un’opinione
positiva di sépositiva di sé In età piuttosto precoce prendono parte ad altri In età piuttosto precoce prendono parte ad altri
comportamenti antisociali (es. furto, comportamenti antisociali (es. furto, vandalismo, uso di alcool, frequentano “cattive vandalismo, uso di alcool, frequentano “cattive compagnie”compagnie”
La loro popolarità può essere nella media, al di La loro popolarità può essere nella media, al di sopra o al di sotto.sopra o al di sotto.
Il loro rendimento scolastico è vario, hanno un Il loro rendimento scolastico è vario, hanno un atteggiamento negativo nei confronti della atteggiamento negativo nei confronti della scuola.scuola.
Alcuni suggerimenti..Alcuni suggerimenti.. Conoscere il fenomeno (informazione e Conoscere il fenomeno (informazione e
formazione per docenti, personale non formazione per docenti, personale non docente, genitori, alunni)docente, genitori, alunni)
Creare un clima sicuro in cui si possa Creare un clima sicuro in cui si possa “raccontare” : clima di classe, “raccontare” : clima di classe, comprensione, controllo, collaborazionecomprensione, controllo, collaborazione
Intervenire nei singoli episodiIntervenire nei singoli episodi
Supportare le vittimeSupportare le vittime
Aiutare “ANCHE” i prepotentiAiutare “ANCHE” i prepotenti
Per informazioni, commenti, chiarimenti: