glaucomanews 1(21) 2012

1

ЗАГОЛОВОК РАЗДЕЛА ЗАГОЛОВОК РАЗДЕЛА ЗАГОЛО-зима 2012 № 1 [21]

В ЭТОМ НОМЕРЕ

n Новостиибизнес-новостиn Книжныеновинкиn Конференцииосени-заметки

нашихколлегn «Ловушки»нейропротекции

приглаукомнойипереднейишемическойоптиконейропатиях

n Профилактикапостоперационныхосложненийвхирургииглауком

n Психологияпациентасглаукомой!

n Стабилизациязрительныхфункцийприпсевдоэксфолиативнойглаукоме

n Блоги(чтообсуждаютофтальмологивинтернете?)

n РанниерезультатыканалопластикиприлеченииоткрытоугольнойглаукомывАзербайджане

n Опытдвухлетнегопримененияфиксированнойкомбинации1%бринзоламидаи0,5%тимололаприпсевдоэксфолиативнойглаукоме

n Эксперимент:абстракты,которыекогда-нибудьстанутстатьями!

n Рандомизированноеисследованиепосравнениютрехфиксированныхкомбинацийпростагландинов/простамидаитимололамалеата

n Эксплантодренаживхирургииглаукомы

n Лекцииn Неоваскулярнаяи

рефрактернаяглаукома

Приложение

Стр. 23-26

Старый «добрый» ДиакарбСмотри стр. 36

Диалог с регионамиСмотри стр. 5

Дженерики vs. БрендыСмотри стр. 15

Все конкурсы АйНьюсСмотри стр. 35

Сладок свет и приятно для глаз видеть солнце...журнала можно

ск

ач

ат

ь з

де

сь

Эт

от

но

ме

р

Тема номера: Международное сотрудничество

Результаты конкурса «Ассоциации»Смотри стр. 9!Исторические офтальмологические

даты 2011 года. Смотри стр. 40

Пульс Ассоциации Окно в ПарижНащи двери открыты для всех

Ровно год прошел с тех пор, как Российское глау-комноеобщество(РГО)всотрудничествесглаукомнымиобществами (группами, ассоциациями) странСНГ и Гру-зии объявил старт мультицентрового исследования, по-священного изучению отдельных эпидемиологическиххарактеристик глаукомы в сопо-ставлении с результатами приме-няемых терапевтических подхо-доввлечении.

Как Вы знаете, за это времясделано многое. Действительно,мы сумели (при поддержке ком-панииАлкон)собратьипроанали-зировать1630анкет,арезультатыработы - представить на специ-альном симпозиуме в рамках за-седания Всемирной глаукомнойАссоциации в Париже в июне2011года(фото1).Публикациисрезультатамиработымоднонайтив предыдущем номере Новостейглаукомы, журнале Клиническаяофтальмология(№3,2011)исбор-никенаучныхстатей,выпущенныхкежегодномузаседаниюРГО (де-кабрь 2011). Помимо этого, данаработа будет представлена Пре-зидентомРГОпроф.Е.А.Егоровымв рамках симпозиума «Глаукома-государствобезграниц»(начало2декабря2011годав12-15,залСокольники1,отельХолидейИннСокольники,Москва).

Проделанная работа заста-виланасзадуматьсявоточем: вбольшинстве случаев, снижениеуровняВГДотисходногоприраз-витойидалекозашедшейстадияхглаукомы не соответствует требо-ваниями,которыемысамижеирекомендуем(например,Национальное руководство по глаукоме для практикую-щихврачей,2011,стр.84)(фото2).

Что это значит?Это значит, что подавляющееболь-шинство наших пациентов, устав лечиться, прекращаютсоблюдать предписанный им режим инстилляций. Воз-можно,этотакжеозначает,чтонашидокторанедостаточ-

ноответственноотносятсяквыборугруппыпрепаратов,необходимых для эффективной терапии. Наконец, воз-можно,мы(врачи)простонеосознаем,какаяответствен-ностьлежитнанас!Выборметодалечения-сугубоинди-видуальная и сложная задача.Нет алгоритмов, которыемогутбытьиспользованыдлявсех.

Российское глаукомное общество в течение годаведет постоянную работу направленную на улучшениезнаний врачей в области диагностики, мониторинга илечения глаукомы. Наши образовательные программыразнообразны по содержанию и формату. Это: семина-

ры, лекции, симпозиумы, школы,форумы, круглые столы, интернет-публикации, статьи и абстракты,монографии и пособия, и, даже,неформальноеобщение.Мысудо-влетворением отмечаем, что уве-личивается число научных работ,поданных на грант РГО, ежегодноувеличивается посещаемость ипопулярностьнашихосновныхме-роприятий (ВсероссийскаяШколаофтальмолога, март; Конгресс «Бе-лыеНочи»,май-июнь;изаседаниеРГО,декабрь).Пулнашихизданий(Клиническая офтальмология, Но-вости глаукомы, Офтальмологиче-ские ведомости) имеет ежегодныйтираж более 20000 экземпляров.Таким образом, каждый средне-статистический офтальмолог стра-ны ежегодно получает эти про-фессиональные издания. Растетпопулярность, а следовательно иоперативная информированностьврачей,следящихзасобытиямивсетиинтернет.Всебольшедоктор-ов предпочитают получать еже-дневные новости по электроннойподписке.Крепнетмеждународноесотрудничество. В рамках нашихфорумов,вывсечащевстречаетесьскорифеямимировойглаукомато-логии,которыеинформируютнасопоследнихнаучныхдостижениях.

Нашидвериоткрытыдлявсех…Ждем!ЕщебольшеонашейдеятельностиВысможетеузнатьиздокладаПре-зидентаРГО,которыйсостоитсянаоткрытииежегодногофорумаобщества!

Собственная информация, декабрь 2011 года ©

Фото 1Сопоставление результатов

исследования стран СНГ и Грузии1, касающееся показателей уровня ВГД с опубли-кованными рекомендациями по

снижению уровня ВГД2, мм рт.ст.

1Национальноеруководствопоглаукомедляпрактикующихврачей//М.:«ГЭОТАР-Медиа».-2011.-280с.2РешениеIЭкспертногоСоветастранСНГиГрузииот24апреля2010года

Фото 2

2

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИзима 2012 № 1 [21]

УЧЕБНО-ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН цикла тематического усовершенствования (ТУ)

«АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ОФТАЛЬМОЛОГИИ» ГОУ ДПО РМАПО

(зав. кафедрой - академик РАМН, проф. Л.К. Мошетова).

Цель: углубленное изучение отдельных нозологическихформ заболеваний сетчатки, зрительного нерва, глазодвига-тельногоаппарата,инфекционно-аллергическихзаболеваний.

Категория слушателей: врачи-офтальмологистационаровиполиклиник

Срок обучения: 72учебныхчаса-2недели-0,5месяца.Форма обучения:очная.Режим занятий:по6учебныхчасоввдень.

Код Наименование разделов

дисциплины и тем

Все

го, ч

асов

Лек

ции

В том числе

Фор

ма

конт

роля

выез

дны

е за

няти

я,

стаж

иров

ка, д

ело-

вые

игры

и д

р.

прак

тиче

ские

, лаб

о-ра

торн

ые,

сем

инар

-ск

ие з

анят

ия

1 2 3 4 5 6 7

1. Организация офталь-мологической службы в Российской Федерации

8 6 2 Тестовыйконтроль

1.1. Государственнаяполитикавобластиохраныздоровьянаселения

1 1 -

1.2. Организацияофтальмоло-гическойпомощи

1 1 2

1.3. Санитарногигиеническаяработапопредупреждениюглазныхзаболеваний

1 1 -

2 Ранняя диагностика и профилактика глаукомы

20 10 10

2.1. Зрительныйнерввнормеиприглаукоме

2 1 1

2.2. Методыисследованияприглаукоме

6 1 5

2.3. Эпидемиологияикласси-фикацияглауком

2 1 1

2.4. Факторырискаразвитияглаукомы

1 ¬¬1 -

2.5. Ранняядиагностикаглау-комы.Скринингглаукомы.Диспансеризациябольныхглаукомой.

2 1 1

2.6. Лечениеглаукомы 6 4 22.7. Образжизнипациентас

глаукомой1 1 -

3. Ранняя диагностика и профилактика за-болеваний сетчатки и зрительного нерва

30 10 20 Зачет

3.1. Сосудистыезаболеваниясетчатки

10 4 6

3.2. Дистрофиясетчатки 6 2 43.3. Отслойкасетчатки 4 2 23.4. Токсическиепоражения

зрительногонерва4 2 2

3.5. Сосудистыепораже-ниязрительногонерва(ишемическиеоптическиенейропатии)

6 2 ¬¬4

4. Профилактика и ранняя диагностика инфекци-онных и аллергических заболеваний век

8 4 4 Зачет

4.1. Заболеваниявек 4 2 24.2. Заболеванияконъюнктивы 4 2 2

Итоговый контроль 6 6 ЭкзаменИтого: 72 30 42Всего: 72 30 42

3

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИзима 2012 № 1 [21]

«Pitfalls» нейропротекции при глаукомной и передней ишемической оптиконейропатиях

Введение. Santiago Ramon Cajal, лауреат Нобелев-скойпремии1928 года, считал, что: «Однаждыразвив-шись, источники регенерации аксонови дендритов не-обратимоутрачиваютсяпомереростаорганизма.ВЦНСвзрослогоорганизмавсепроводящиепутинаходятсявзавершенном и неизменном состоянии. Все может по-гибнуть,ничтонеможетбытьрегенерировано».Однакопоследние исследования в области нейробиологииме-няютустоявшиесятерапевтическиепарадигмы.Широкоприменяетсянейропротекторнаятерапия.Нейропротек-торы(НП)-этоширокийкругпрепаратов,относящихсякразличнымфармацевтическимгруппам,которыеприме-няются для предотвращения повреждающего действияишемии, избытка возбуждающих аминокислот и каль-ция, а также других звеньев патогенеза повреждениянервнойткани.

Цель исследования. Установление причиннизкойэффективностинейропротекторной терапииразличныхоптиконейропатий.

Материал и методы исследования. Проанализи-рованматериалболее300нейропротекторныхтрайловвневрологии[1]исобственныеданныеполечению417больных (536 глаз) с глаукомнойипереднейишемиче-скойоптиконейропатиями.

Полученные результаты. Установленыследующиеpitfalls–«ловушки»нейропротекторнойтерапии.

«Ловушка»№1:вдоклиническихисследованияхис-пользовалось «узкое терапевтическоеокно»дляназна-чениянейропротекторов, тогдакакклиническиеиссле-дования предполагают более длительное применениепрепаратов.

«Ловушка»№2:таржетнаятерапияНПвдоклиниче-ских исследованиях направлена на зону ишемическойпенумбры,тогдакакцельклиническихтриаловиная.

«Ловушка»№3:доклиническиеисследованиядемон-стрируют протекцию ретинальных ганглиозных клеток(РГК),тогдакаквклиническиетрайлычасторекрутиру-ются пациенты без учета специфики локализации по-вреждения.

«Ловушка» №4: оптимальная продолжительностьнейропротекторнойтерапиинеизвестна.

«Ловушка»№5:доклиническиеисследованияориен-тированынаоценкустепенипораженияаксоновРГКдляподтверждения терапевтической эффективности, тогдакак клинические трайлы учитывают функциональныеисходы.

«Ловушка»№6:доклиническиеисследованияучиты-ваютближайшиерезультаты,втовремякаквклиниче-ских исследованиях оцениваются отдаленные послед-ствия.

«Ловушка»№7: экспериментальные модели глауко-матозногоповреждениягомогенны,тогдакакглаукомаупациентовгетерогенна.

«Ловушка» №8: выбор способов оценки исходов взначительнобольшейстепениопределяет успех клини-ческих испытаний НП, чем действительная активностьлекарственногосредства.

«Ловушка» №9: результаты небольших трайлов ис-пользуютсядляответовнавопросы,накоторыеможнополучитьответытолькоприпроведениибольшихтрай-лов.

Это определяет новые терапевтические модально-сти в лечении глаукомы:

1.ПродолженнаягибельРГК.Значениеантиапопто-тическойтерапии;

2.Необходимость«политерапии»;3.Посленейропротекциинеобходимоиспользовать

репаративныевозможностиРГК!Эндогенные препятствия для регенерации:1.РГКнеобладаютпролиферативнымпотенциалом,

необходимымдлявосполненияклеток, утраченныхприоптиконейропатиях.Чемэтоможетбытькомпенсирова-но?

2.РГК,дажепережившиеаксональноеповреждение,не располагают возможностямиметаболизма, которыебыспособствовалиподдержаниюростааксонов.

Экзогенные препятствия регенерации:1.Клеточноеокружениевзонеповреждениянеобе-

спечивает благоприятных условий для роста аксонов(axonalregrowth).

Однакодлявосстановлениямогутбытьиспользованыэкзогенныеклеточныеисточники!Нейрогенезвовзрос-ломорганизмепроисходитвтрехлокусах:-ольфакторыхлуковицах; субгранулярной зоне зубчатого ядра гиппо-кампа;субвентрикулярнойзонепереднегомозга.

Для регенеративной офтальмологии потенциаль-ными источниками стволовых клеток (СК) или клонов прогениторных клеток являются:

•Эмбриональныестволовыеклетки•ФетальныеСКивзрослыеСК(ВСК)•НенейрональныеВСК•ИммортализованныеидругиеклеточныелинииОпция I:ФетальныеСК (мощныйресурс, однако су-

ществуетмногобиологическихиэтическихпроблем);ОпцияII:Фетальныексенографты(источник–живот-

ные!)–новысокавероятностьгиперактивнойиммуннойреакцииипрочиеограничения;

Опция III: «ненейрональные» ауто- или изографты(могут потребовать неспецифической трансдифферен-цировки);

ОпцияIV:ЭСКилипрогениторы:насегодняимеетсямногоуспехов,ноинеудачтакже;

Опция V: Взрослые нейрональные СК остаются«ускользающимидеалом».

СК и потенциальные механизмы регенерации клеток НС включают:

•восстановлениепродукциинейротрансмиттеров• реконструкцию поврежденных нейрональных се-

тей•увеличениепуламиелинобразующихпредшествен-

никовдляпроцессовремиелинизации•замещениеутраченныхмотонейронов•замещениедлинныхпроводниковнейронов•формированиеновыхрелейныхпунктов,какзаме-

стителейдлинныхпроводящихпутейнейроновБазисные условия для успешной заместительной

клеточнойтерапииоптиконейропатий:СКдолжны«пере-живать»различныепатологическиевоздействиявзоне

на стр. 25g

4

КОНФЕРЕНЦИИ СЕМИНАРЫ ВЫСТАВКИ ШКОЛЫзима 2012 № 1 [21]

Несколько слов о «болезни аристократов»!

Глаукома,иликакееназывалиранее,болезньаристократов,нещадитнибогатых, нибедных,идонастоящеговремениостаетсяоднойизосновныхпричин, приводящихкинвалидностиинеиз-лечимойслепоте.Сохранениезрительныхфункцийнегарантируетниогромныйарсеналсовременныхгипотензивныхпрепаратов,ниуспешноепроведениесовременныхмикроинвазивныххирургиче-скихспособовлечения,особенноеслионовыполняетсявпродви-нутыхстадияхзаболевания.

ИменнообэтомзаболеваниимногоговорилосьвстенахЧебок-сарскогофилиалаФГУ«МНТК«Микрохирургияглаза»им.акад.С.Н.ФедороваРосмедтехнологии»вконцеавгустаэтогогодавходепро-ведениякурсатематическогоусовершенствованияпотеме:«Современные методы диа-гностикиилеченияглаукомы»дляврачей-офтальмологов.

В этоже время, 26 авгу-ста,вЧебоксарскомфилиалев рамках заседания регио-нального отделения обще-ства офтальмологов Россиибыл проведен круглый столна тему: «Вопросы раннейдиагностики глаукомы». Бо-лее 100 офтальмологов изгородских и ведомственныхполиклиник, стационаровгорода Чебоксары и Чуваш-скойРеспублики,Татарстана,Республики Марий-Эл, Мор-довии, Нижегородской обла-стиидр.обсудилиосновныеаспекты патогенеза глауко-мы, особенности скринингав группахрискаи современ-ные способы медикаментоз-нойтерапии.Работукруглогостола открыла председательрегионального отделенияОбщества ОфтальмологовРоссии, к.м.н. Н.А. Поздеева.С докладом «Мишени мони-торинга глаукомы» выступилд.м.н.А.В.Куроедов (Москва).О глаукомной нейрооптико-патии рассказала к.м.н. Т.В.Соколовская (Москва). Д.м.н.И.А. Лоскутов (Москва) своевыступление посвятил ран-ней диагностике глаукомынормальногодавления.К.м.н.Е.В. Карлова (Самара) сделала сообщение о ранней диагностикеглаукомы в практике врача-оптометриста. Помимо этого, состоя-лисьинтереснейшиелекциипроф.А.В.Золотарева(Самара)ик.м.н.И.Ю.Мазунина(Н.Новгород).

Живуюдискуссиювызвалразборклиническихслучаевраннихстадийглаукомы,представленныхзаведующейотделениемглауко-мыЧебоксарскогофилиалаФГУ«МНТК«Микрохирургияглаза»им.акад.С.Н.ФедороваРосмедтехнологии»к.м.н.Н.Ю.Горбуновой.

Можносуверенностьюсказать,чтопроведениеподобныхкру-глыхстоловицикловусовершенствованияпомогаютврачамглубжеузнатьпроблему,освежитьзнания,разобратьсявсложныхклини-ческихслучаях.

Н.Ю. Горбунова, О.Ф. Михеева, сентябрь 2011 ©

Счастливое число 13!

9сентября2011годавоВладивостокеврамкахVIIIДаль-невосточногорегиональногоконгресса«Человекилекарство»состояласьнаучно-практическаяконференцияофтальмологовПриморского края. Конференция проводится традиционно всентябревотужев13раз.Примечательно,чтопараллельноснашейконференцией состоялсяМеждународный экономиче-скийконгресс,Конгрессрыбаков,а10сентября,втомжезале,где проводилась конференция офтальмологов, открывалсяочередной Международный кинофестиваль «Пасифик Мери-диан». Открывал конференциюПрезидент Российского глау-комногообщества,проф.Е.А.Егоров.Спожеланиямиуспешнойработыковсемучастникамобратиласьпроректорпонаучной

работе Владивостокскогомедицинского универси-тета (ВГМУ) проф. В.А. Не-взорова.Первоезаседаниебыло посвящено глауко-ме. В пленарномдокладепроф. Е.А.Егорова освеще-нывопросы современногоподходакмедикаментозно-му ведению глаукомногобольного, где автор вновьсделал акцент на преиму-ществе использованияпрепаратов первой линии,а именно простагландинови их фиксированных ком-бинаций. В докладе веду-щегосотрудникаМНИИим.Гельмгольца Дж.Н. Ловпачебыла доказана необходи-мость и возможность кор-рекции терапии глаукомы.Какобычнопоставилпередслушателяминепростойво-прос д.м.н. А.В. Куроедов -оперировать ли глаукому вначальнойстадииилиоста-новиться на терапевтиче-скомлечении.Выступлениезав.кафедрой ВГМУпроф.В.Я. Мельникова касалосьнейропротекторной тера-пии больных глаукомой.Главный офтальмолог краяЛ.П. Догадова сообщилао заболеваемости глауко-мойвПриморскомкраеза25лет,отметивувеличениечисла больных более, чемв триразаиростинвалид-

ностис3,6%до29%,атакжеподелиласьопытоммедикамен-тозного лечения пациентов с глаукомой. Проф. Т.Г.Каменских(Саратов) привела экспериментально-клинические данные пообоснованномуприменениюбиорегулятороввофтальмологии.Второезаседаниебылопосвященоклиникеилечениювоспа-лительныхидистрофическихзаболеванийглаз.Вэтойсекциивыступилипроф.В.В.Бржеский(Санкт-Петербург),к.м.н.П.Г.На-горский(Новосибирск),д.м.н.Д.Ю.Майчук(Москва),проф.А.Ю.Слонимский(Москва),Т.Н.Воронцова(Санкт-Петербург)ид.м.н.И.А.Лоскутов(Москва).ПартнерамипроведенияконференциивыступилипредставителифирмАлкон,Сантэн,Промедэкспорт,Ипсенфарма,БаушэндЛомб,Ромфарма,Герофарм.

Главный офтальмолог Приморского края

Л.П. Догадова, сентябрь 2011 © с сокр.

5

ДИАЛОГ ДИАЛОГ ДИАЛОГ ДИАЛОГзима 2012 № 1 [21]

«Диалог с регионами» – проект компании «МСД Фармасьютикалс» и «Новостей глаукомы»

В этом разделе приведена полемика и дискуссии ведущих специалистов, которые проходят в прямом эфире в рамках телеконференций с регионами.

СегоднямыпубликуемокончаниеотчетаотелемостекомпанииМеркШарпиДоум«Глаукома-причинаслепо-ты№1»,вкоторойпринялиучастиеглаукоматологииз21городаРоссии.Навопросыотвечали:

Проф. В.В. НероевДобрый день уважаемые коллеги. Мы очень рады

встречи с вами. Сегоднямы проводим очередной теле-мост с большим количеством регионов РоссийскойФедерации. С половиной регионов страны мы успелипообщатьсяс утра (см. «Новости глаукомы»№4,2011),ответив на острые и злободневные вопросы. Глаукомавышланапервоеместопоинвалидности,слепотеисла-бовидению,иявляетсяосновнойпроблемой,котораясе-годняпо-прежнему ставит переднамибольшие задачи.Несмотрянато,чтооченьмногиевопросыуженасегод-ня решены: укрепляется инфраструктура, материальнотехническоеобеспечение, улучшаетсякадровое состоя-ние офтальмологической службы и фармацевтическаяпродукция доходит уж до самых отдаленных регионовРФ, все равно эта проблема не решена окончательно.Хочу пожелать всем конструктивной активной работынасегодня,провестиэтотвечернеформально,задаватьвопросы, участвоватьвдискуссии.Асейчассловопре-доставляется заведующему кафедрой офтальмологиивторогомедицинскогоРНИМУим.Н.И.Пирогова,Прези-дентуРоссийскогоглаукомногообществапроф.ЕвгениюАлексеевичуЕгорову.

Проф. Е.А. ЕгоровДорогие друзья, мне очень нравиться название на-

шеготелемоста,котороезвучиткак«Глаукома-причинаслепоты№1».Конечно,ослепнутьможноотчегоугодно,номысвамисегоднябудемговоритьименнооглауко-ме.Действительнопроблемасерьезнейшая -свышестамиллионов человек болеют глаукомой во всем мире, анекоторыеученыеутверждают,чтобудетистодвадцать,истосорок,истопятьдесятмиллионов,исамоеинтерес-

ноев том,чтоРоссиятоженаходитсявэтойжесвязкесовсемиостальнымистранами.Миллиондвадцатьпятьтысяч-официальноипримерноещемиллионпациентов«гуляет»простотак.Яуженесколькоразговорилвсвоихпредыдущихлекциях,чтовпатогенезеглаукомыиздавнапревалируютдванаправления:механическоеисосуди-стое.Несмотрянато,чтодавлениеиграетведущуюроль,оно также способствует повреждающему влиянию накровоснабжение глаза. Посмотрите, при глаукоме глаз-ной кровоток ухудшается везде, в том числе не тольково всех отделах глаза, но дажеи за глазнымяблоком.Все глаукомные глаза имеют признакиишемии. Поче-му?Неизвестно!Сдругойстороны,другаяизвестнейшаяпроблема-рассеянныйсклероз,аплохоекровоснабже-ниенеприводитктипичномуизменениювзрительномнерве. Кровоснабжение мозга и головного глаза - этоединоецелое.Поэтомукогдамыговоримотом,чтовор-ганизме что-то нарушается, значит что-то нарушается ивглазу.Еслиунасхолодныеруки,низкоеартериальноедавление,значитпроблемымогутпривестикразвитиюглаукомы с нормальным давлением. С другой стороны,когдаартериальноедавлениевысокое, и глаукомамо-жетбытьсвысокимуровнемдавления.Поэтомувопросстоиттак,чтокровоснабжениеда,новтожевремяоснов-ной фактор риска это внутриглазное давление. В «На-циональномруководствепоглаукомедляпрактикующихврачей»,четконаписано,чтокаждаястадиязаболеваниятребует своего давления. Посмотрите нижняя границауровняВГДпридалекозашедшейглаукоме-это14мммрт.ст.,идостичьегооченьиоченьнепросто.Чтоможноинужноделатьдлятакихпациентов?СнижатьуровеньВГД,ихорошобыещеулучшитькровообращение.Такиевозможностиунасесть:напримерингибиторыкарбоан-гидразы(ИКА)позволяютнетолькопонижатьофтальмо-тонус,ноиулучшатькровоснабжениеглаза.Кромеэтого,ИКА,вотличииотдругихпрепаратовхорошоработаютночью.Причемздесьночь?Ночьювозникаетартериаль-наягипотонияиофтальмологическаягипертензия.При-менениеИКА(впервуюочередь,дорзоламид)позволяетпрекратить дефицит кровоснабжения глаза. Даже еслимыимеемделас комбинированнымипрепаратами (на-пример, Косопт (дорзоламид/тимолол). Действительно,именноэтотпрепаратпозволяетпреодолеватьпроблему,созданнуюмеханическойисосудистой теорией глауко-мы.Итак,безусловнонамнуженпрепарат,которыйэф-фективно действует на уровень ВГД, кровообращениеглазаисохраняетздоровойглазнуюповерхность.Вэтойсвязи напоминаю, что уже появились препараты кото-рыенесодержатконсервантов.Японимаю-этодороже,нотем,ктолюбитсвоиглазабудетзачтобороться.Спа-сибозавнимание.

Ростов-на-Дону. Уважаемые коллеги, какие новыетехнологиипоявилисьвраннейдиагностикиглаукомы?

Проф. В.В. НероевМне бы хотелось отметить дваметода: это исследо-

вание структуры зрительного нерва (Гейдельбергскаяретинотомография,HRT)икомпьютернаяпериметрияспрограммойпоглаукоме.

Ростов-на-Дону. Скажите пожалуйста, развиваетсялипривыканиекпростагландинам?

Проф. Ю.С. АстаховВо-первыхяхотелбычутьдобавитькответуВладимира

Профессор,д.м.н.,главныйофтальмолог

Санкт-Петербурга,вице-президентРоссийского

глаукомногообществаЮ.С. Астахов, Санкт-Петербург

Профессор,д.м.н.,заведующий

кафедройофтальмологии

лечебногофакультетаГОУВПОРНИМУ

Росздрава,ПрезидентРоссийскогоглаукомногообщества

Е.А. Егоров, Москва

Профессор,д.м.н.,директорМНИИГБим.Гельмгольца,

главныйофтальмологМЗРФ

В.В. Нероев,Москва

6


Владимировича.Унассуществуетбольшойопытиспользо-ваниявакуум-компрессионныхпроб.Яихоченьрекомен-дуюдляраннейдиагностикиглаукомы.Теперь,чтокасаетсяпростагландинов.Вызнаете,чтонасегодняизвестнотоль-кооколо1%изизвестныхпростаноидныхрецепторов,апрепараты простагландины действуют одновременно нанесколько видов этих рецепторов. Механизм действияпростагландиновнаглазвесьмасложен.Насегодняшнийденьконкретногоответадатьянесмогу.Чтоделатьвэтихслучаях? Менять один простагландиновый препарат надругой.Ивыполучитерезультат.Наодногоможетхорошодействоватьлатанопрост,надругоготравопрост,натретье-гобудетдействоватьтафлюпростилибиматопрост.Объяс-нитьэтомненепредставляетсявозможным.Вотношениетахифилаксииприиспользованиипростагландинов:рабо-тытакиепроводилисьисрок,когдапрепаратысохранялисвоедействиебылпорядка7-8лет.

Ростов-на-Дону. Насколькопродвинулисьисследо-ванияпоприменениюдорзоламида(трусопта)прилече-ниицентральной серозной хориоретинопатии сетчаткиипостравматическоймакулопатии?

Проф. Е.А. ЕгоровВ нашей клинике довольно широко применяется

трусопт и в лечении центральной серозной хориорети-нопатии и при посттравматической макулопатии с по-ложительными результатами. Однако с точки зрениядоказательной медицины у нас пока данных нет. Всенаходится на стадии ограниченного клинического при-менения.

Казань. Какойпроцентбольныхглаукомойобеспе-чиваетсябесплатнымипрепаратами?

Проф. В.В. НероевЛьготами обладают только федеральные льготники

и этот список достаточно ограничен. Мы пытаемся егорасширить.Есликонкретно,то насегодняшнийдень,ядумаюэтооколо30%.Остальныепациентывынужденыпокупатьпрепаратызасвойсчет.

Казань. Будутлиопубликованыстандартыдлястаци-онарногоиамбулаторноголечениябольныхглаукомй?

Проф. В.В. НероевВэтомгодусозданпереченьстандартовспециализи-

рованной медицинской помощи и он передан вМини-стерство здравоохранения где идет его согласованиеидоработкапрактическивсемидепартаментами-Спасибобольшое.

Казань. Мойвопроскасаетсяпациентов,укоторыхустановлен диагноз глаукома и подобрана гипотензив-ная терапия. Целесообразно ли измерение уровняВГДодинразвтримесяца?

Проф. Е.А. ЕгоровПокаунасправилаигрыниктонеменял.Динамиче-

скоенаблюдениетакихпациентовдолжнопроводитьсясинтерваламиодинразвтримесяца,чтоизаписановнашемновомиздании «Национального руководства поглаукомедляпрактикующихврачей».Кромеэтого,нуж-нообязательноуказыватьвмедицинскойдокументациипациентакогдапроизводилосьизмерение(часы,атакжедо-илипослеинстилляциикапель).

Нижний Новгород. Какуютактикуведенияпациен-товсглаукомой,котораяразвиласьпридлительнойтам-понадесиликономввитреальнойполости,выбыпред-почли,приусловии,чтоупациентавысокиезрительные

функциииудалениесиликоновогомасланепланируетсяпоразличнымпричинамвближайшеевремя?

Проф. Ю.С. АстаховАналогичныйвопросмнеужезадавали.Рекомендую

делатьиридэктомиюна6часах.Нижний Новгород. Насколькоактуальнывнастоя-

щеевремят.н.нейропротекторныеоперации?Проф. В.В. НероевЭти вмешательства (речь идет о реваскуляризирую-

щих операциях), в общем-то не приносят должного эф-фектаиносятнепродолжительныйхарактер.Например,перевязка височной артерии несет еще и ряд другихосложнений. Вероятно, следует обратить внимание нахирургиюсаллоплантом,котораяпрактикуетсявклини-кепроф.Э.Р.Мулдашева(Уфа).

Проф. Ю.С. АстаховЯ полностью согласен с тем, что сказал Владимир

Владимирович: перевязка поверхностной височнойартерии является операцией, которая по сути дела накакое-товремя,поканевосстановитсякровоснабжениевэтойобласти,лишаетлюдейпожилоговозрастаодногоиз основных возможных анастомозовмежду наружнойи внутренней сонной артериями, а это иногда бываетчрезвычайноважноприразвитииразличныхпатологи-ческих процессов в этих сосудах. Что касается другихреваскуляризирующихопераций,тоунасвПетербургеприжилась операция, когда под склеральнымлоскутомнадтрепанационнымотверстиемукладываетсямышца.

Нижний Новгород. СкажитепожалуйстаестьлиРоссийскиеданныеисполь-

зованияглазноготелеметрическогодатчика,позволяющегопроводитькруглосуточныймониторингуровняВГД?

Проф. Ю.С. АстаховВ свое время был разработан датчик который за-

креплялсянаповерхностиискусственногохрусталикаинемцы,которыеэтовсепридумалиговорили,чтотакиеискусственные хрусталики будут доступны уже в 2005году. До сих пор ничего нет. Что касается разработкифирмы«Сенсимед»:этоконтактнаялинзасовстроеннымдатчиком,которыйрегистрируетнеуровеньВГД,аскореевсегоизменениекривизныроговицы,как-тосвязанноесофтальмотонусом.Т.е.онфиксируеттолькоотноситель-ные единицы, которые затем можно экстраполироватьнаданныеофтальмотонуса.

Пермь. Обследованиенаглаукомувсветеновыхпо-рядковдолжнопроводитьсявполиклинике,должнылиэтимзаниматьсякруглосуточныестационары?

Проф. В.В. НероевПациентыбезусловнодолжныобследоватьсявусло-

виях поликлиник, но если пациент попадает по каким-либопричинамсразувстационар,торазумеетсяможнопровестиобследованиевстационаре.

Пермь.Какаяценностьтонографииприпостановкедиагнозаглаукомы?

Проф. Ю.С. АстаховДеловтом,чтотонографиянасегодняшнийденьне

используется какметодраннейдиагностикиглауко-мывсилубольшогоразбросаполучаемыхданных.При-мерноу35%больныхсужедиагностированнойглауко-мойбудутнормальныетонографическиеданные.Разныеработы показали, что нельзя полагаться на коэффици-ентлегкостипридиагностикеглаукомы.Ониспользует-

7


ся в основном для оценки действия медикаментозныхсредств,частовходеклиническихэкспериментов.

Пермь. ИКАснижаютсекрециювнутриглазнойжид-кости,чтоприводиткнарушениюпитанияструктурглаза,какжедолгомыможемиспользоватьэтиингибиторы?

Проф. Ю.С. АстаховДорзоламид,пожалуйодинизнемногихпрепаратов,

которыйвсе-такидоказанорасширяетсосудыглаза.Чтокасается снижения секреции внутриглазной жидкости:во-первых, он снижает секрециюнеравномерно в тече-ниесуток;во-вторых,небылонеоднойработы,котораядоказала,чтоИКАприводятккаким-тодистрофическимизменением внутренних бессосудистых структур глаза.Помимоэтого, в отличиеот тогоже тимолола, дорзола-мид необладает тахифилаксиейиможетприменятьсядостаточнодолго.

Ярославль. Каквампредставляетсяструктураглау-комнойпомощинаселениюРоссии,с точкизренияПе-тербурга?

Проф. Ю.С. АстаховЯсчитаю,чтоприорганизацииофтальмологической

службывлюбомгороденадоначинатьспервичногозве-на,споликлиник.Мыпереоснастилисвоиполиклиники,которыеполучилиновоеоборудование.Тудапоставленыпериметры,щелевыелампы,тонометрыГольдмана,ав14поликлиникбудутустановленыретинальныетомографы.Вцелом,мнекажется,чтонужнобудетсконцентрироватьработувосновномстемилюдьмиукоторыхестьфакто-рырискаразвитияглаукомыВотвсеэтовместенаверноедаствозможностьнамкак топодругомупочувствоватьорганизациюмедицинскойпомощибольнымглаукомойвнашемгороде.

Ярославль. Будутлисозданыстандартыполечениюнейро-гемодинамическихнарушенийприглаукоме,анетолькостандартыпогипотензивнойтерапии?

Проф. В.В. НероевВ стандартах, которые существуют эта тема уже ча-

стично прописана. Но отдельного стандарта в ближай-шеевремянепланируется.

Ярославль.Возможналиорганизациямассовойто-нометрииввозрасте25-30дляполученияинформацииобиндивидуальномуровнеВГД?

Проф. Е.А. ЕгоровПредставьте себе на секунду, всех вас обследуют в

30ипроверяютуровеньВГД,азаписьэтуоставляютвамбулаторнойкартеилигдетоеще,напримерввидета-туировке на плече (шутка). Потом наступает время «Ч»:40,50,60лети.вдругговорят,аувасглаукома.Возни-каетвопрос,какововашецелевоедавление?Анавашейнаколкенаписано20ммрт.ст. Ноделовтом,чтоодно-кратноеизмерениеуровняВГДив25ив30летниче-гонедает.Этовсеравночтооднократноизмеритьтем-пературу, однократно измерить уровень артериальногодавления.Конечно,можнопопытатьсявывестисреднеезначениеприиспользованиициркадианныхритмов,ноэтооченьбольшойобъемработы,иктоэтобудетделатьвусловияхограниченногофинансирования.Безусловно,индивидуальныйуровеньВГД-этотакаяжегенетическидетерминированнаяконстанта, какиндивидуальноеар-териальноедавление,группакровиивсепрочее.

Краснодар. Является ли глаукома психосоматиче-скойпатологией?

Проф. Ю.С. Астахов Психосоматическоесостояниеможетвлиятьнаболь-

ногоглаукомой,ноглаукоманеявляетсявариантомпси-хосоматическойпатологии.

Краснодар. Проводилисьлиисследованияизмене-нияцентральнойнервнойсистемыпациентовстрадаю-щихоткрытоугольнойглаукомой?

Проф. Е.А. ЕгоровПроводились и более того наибольшее значение

и интерес представляли морфологические изученияцентральной нервной системы при различных стадияхглаукомы.Ихрезультатыпозволилиотнестиглаукомунепсихосоматическойпатологии,а кнейродегеративнымзаболеваниям.

Краснодар. Каквыдумаете,каковарольсемейноговрачавобнаруженииглаукомы?

Проф. В.В. НероевЯнедумаю,чтонадопредаватьбольшоезначениера-

ботесемейныхврачей,впланемасштабногоскрининганашихпациентовнапредметналичияунихглаукомы.Ну,самипредставьте,сколькосемейныйврачможетпропу-ститьчеловекзадень, совсемнемного.Хотявинструк-цииуврачасемейнойпрактикизаписано,чтоонобязануметь измерять внутриглазное давление. В тех семьях,гдеужеимеютсявыявленныебольныес глаукомой,се-мейный врач он может принести достаточно большуюпользу,

Санкт-Петербург. Как вы считаете на одну ставкуврача, сколько должно быть ставок среднего медицин-скогоперсоналауврачанаприемепоглаукоме?

Проф. Ю.С. АстаховХорошийвопрос.Проф. В.В. НероевТакэтонужновсепросчитывать,каконВамможетот-

ветить? Проф. Ю.С. Астахов Владимир Владимирович абсолютно прав, я лично

думаю, чтонеменеедвухмедицинских сестер, если го-воритьозарубежномопыте.Унаснасегодняшнийденьфактически оптометрическое образование находитсявзачатке,азаграницейестьоптометристысосреднимобразованием,которыеработаютнавсехсложныхпри-борах и с высшем образованием, которые решают всепроблемысочковойиконтактнойкоррекцией.

Проф. В.В. НероевУважаемые коллеги! Спасибо за то, что вы нефор-

мально поучаствовали в нашей телеконференции.Про-звучали реальные вопросы, которые показывают нашестремлениекулучшениюоказаниюофтальмологическойпомощи нашему населению. Но мы все должны пони-мать,чтооднозначныхответовнапоставленныевопро-сынет.Намнеобходимыобученныекадры.Необходимаинфраструктура и хорошее материально-техническоеобеспечение учреждений. Все это крайне необходимодлятого,чтобынашаработаясталаболееэффективнойиприносиланеобходимыеплоды.Спасибовсемжелаювамуспеховввашемнелегкомтруде,и,конечнодоброгоздоровьявпервуюочередь.

Собственная информация, 2011 © с сокр.Благодарим компанию Мерк Шарп и Доум

за предоставленную стенограмму телемоста

8


Когда глаукома бросает вызов…Именнотакназывалсясателлитныйсимпозиумврам-

ках IV Российского Общенационального офтальмологи-ческого форума, организованный компанией «Алкон».Открылсимпозиум профессор, д.м.н.Ю.С.Астахов (СанктПетербург).Онподчеркнул, что по сравнениюсоздоро-выми людьми, пациенты со сниженными зрительнымифункциямииспытываюттрудностивповседневнойжизнии нуждаются в социальной поддержке.Почти во всех ре-гионахРоссииглаукомазанимает1-оеместосредипричининвалидностивследствиеофтальмопатологии.Особыйак-центбылсделаннатом,чтодо75%случаевслепотывслед-ствиеглаукомыможнобылопредотвратитьспомощьюпра-вильного мониторинга и эффективного лечения, а такжепредложенынекоторыепутирешенияпроблем.Так,проф.Ю.С.Астаховпредложилувеличиватьосведомленностьна-селенияоглаукомекаковажнойсоциально-значимойпро-блемеведущейкнеобратимойслепоте,внедритьскринингнаселения, входящего в группу риска, пропагандироватьобразовательныепрограммыдляврачейпораннейдиагно-стике глаукомыи выявлениюпризнаковпрогрессирования заболевания, обучатьновым схемам лечения (старт с высоко-эффективной терапии).Профессор, д.м.н.Е.А. Егоров в своем сообщении поднялважныйвопрос в лечении пациентов сглаукомой: что значит на практике уро-веньвнутриглазногодавления(ВГД)=25ммрт.ст.Сегодня-этоцифра,означающаяверхнююграницунормыуровняВГД,со-гласно существующей классификации.Нознаемлимынорму,ведьэтоиндивиду-альныйпараметрдлякаждогочеловека?Известно,чтоединственнымдоказанныйспособ сохранения зрительныхфункцийприглаукомеявляетсяснижениевнутри-глазногодавленияиважнодо назначениялеченияопре-делитьпредполагаемоедавлениецелис учетомвсехфак-торовриска,имеющихсяуданногоконкретногобольного.Проф.Егоровотметил,чтовНациональномРуководствепоглаукомедляпрактикующеговрача (2011) даныориенти-ровочныецифры«целевого»ВГДвзависимостиотстадиизаболевания:приначальнойстадииэто22-24ммрт.ст.(поМаклакову), приразвитойстадии–19-21ммрт.ст., придалекокозашедшей-16-18ммрт.ст.Е.А.Егоровподчеркнул,чтоединой«нормы»ВГДупациентовсглаукомойнет.ЧембольшийущербнанесенсостояниюДЗНиболеевыраже-ны изменения полей зрения, тем ниже должен быть уро-вень«давленияцели».ПриэтомуровеньсниженияВГД,взависимостиотстепениповреждениязрительногонерваифункциональныхизмененийможет составлятьот20%до40%отисходного.Взаключении,проф.Е.А.Егоровпредста-вилустройстводляиндивидуальногоподборауровняВГД,которое поможет офтальмологом в правильном определе-нии«давленияцели»,позволяющемстабилизироватьпато-логическийпроцесс(рис.1).

ВследующемсообщениипрофессорА.Харрис(Индиа-на,США) акцентомв патогенезеи лечении сделал сосу-дистыйфактор.Низкоеперфузионноедавление(разницамеждудиастолическимивнутриглазнымдавлением)иегоколебания является провокацией прогресса глаукомы.Этоособенноважноупациентовскардиоваскулярнойпа-тологиейинестабильнымартериальныидавлением.Упа-циентовсврожденнойсосудистойдисрегуляциейименно

нарушениеокулярногокровотока,дажепринормальноминизкомуровнеВГДявляетсяключевымпатогенетическиммеханизмомразвитияглаукомы.Проф.Харрисподчеркнул,чтомногимиисследованиями сприменениемразличныхметодовконтроляокулярногокровотокабылоубедительнопоказано, чтопри глаукомеимеетсядостоверное его сни-жение. При этом, именно ишемический фактор являетсяосновной причиной поражение ганглиозных клеток сет-чаткииволоконзрительногонерваикоррекцияглазногокровотокаприлечениипациентовс глаукомой такжене-обходима,какипонижениеофтальмотонуса.Всообщениибыли приведены данные международных исследований,подтверждающие,чтоусилениеглазнойгемодинамикиот-меченоприприменениипрепаратовместнойгипотензив-нойтерапии,относящихсякгруппеингибиторовкарбоан-гидразы (ИКА).Однако,привлекаявниманиеаудиторииквыборудлялеченияпациентов с глаукомойпрепаратов скомбинированным действием - снижением офтальмото-нусаи увеличением глазной гемодинамики, проф.Харрисподчеркнул,чтодляустановлениядостовернойкорреляциимежду стимуляцией микроциркуляции сетчатки, сниже-

нии офтальмотонуса и стабилизацииглаукомногопроцессанеобходимоболеедлительные наблюдения. В следующемсообщениик.м.н.Дж.Н.Ловпаче(Москва)остановилась напреимуществах новойфиксированной комбинации неселек-тивногобета-блокаторатимолола0,5%иИКАазопта1%-препаратаазарга.Былоотмечено,чтоупациентовсразвитойидалекозашедшейстадиямиболезни,рас-считывать на длительный успех моно-терапии вряд ли возможно. Если же утаких пациентов кроме того имеется иисходновысокийуровеньВГД,зачастуюнеобходимстартсразус комбинирован-нойтерапии.Поданныммеждународных

многоцентровых исследований были оценены эффектив-ность,комфортностьпрепаратаазарга,егопереносимостьи предпочтенияпациентов. Авторподчеркнулавысокуюгипотензивную эффективность препарата (30-34% от ис-ходного),которая достовернопревышает эффективностьсоставляющих его компонентов азопта, и тимолола примонотерапии. Также отмечен статистически достоверныйиклиническизначимыйнизкийуровеньВГДвовсечасыпроведенияконтроля.Азарга,являясьглазнойсуспензи-ейсуровнемpHравным7,2,чтосходносрНслезычело-века, значительно более комфортна. Именно поэтому па-циентыприсравнениисаналогичнымпогипотензивномудействиюпрепаратомкосопт,определилисьвсвоемпред-почтении,ив79%выбралиазаргу.Высокийуровеньком-фортаповышаетшансвыполненияназначенноголечения,чтоявляетсяважнымаспектомприлечениихроническогопрогрессирующегозаболевания.

Слушателипроявилибольшойинтерес к услышаннымсообщениямивдискуссииобсуждаливопросыиндиви-дуального подбора гипотензивного режима с возможно-стьюкомбинацииразныхгрупппрепаратовдляполучениясамого сильного гипотензивного эффекта. В заключениимнение всехдокладчиковбылоединым - если глаукомабросаетвызов,уофтальмологаестьвыборивозможностьпомочьсвоимпациентамсохранитьзрение.

Информация предоставлена компанией Алкон, октябрь 2011 ©

Рис. 1

9

КОНКУРСЫ КОНКУРСЫ КОНКУРСЫ КОНКУРСЫ зима 2012 № 1 [21]

Конкурс «Ассоциации» (совместный проект «Новостей глаукомы», компании «Алкон» и национального интернет-проекта «EyeNews»)

Уважаемые коллеги! Теперьмыуженесомневаемся, чтонашконкурс«Ассо-

циации»сталболеечемпростопопулярнымвузкихофталь-мологическихкругах:)За4годазначительновырослочислоучастников и их последователей, которые представляют нарассмотрениеуважаемогожюриипрофессиональнойобще-ственности свое нестандартное видение офтальмологии.Ниже,какобычно,приведенынесколькосамыхинтересныхассоциаций.Ксожалению,мынеможемпредставитьздесьфото победителя, которым единогласно признан АлексейАнисимов (Москва), т.к. его информацию следует «употре-блять»исключительноввидео-режиме. Большинствополу-ченныхработбудутпредставленывспециальномвидеороли-ке,которыйбудетдемонстрироватьсянаоткрытиизаседанияРоссийского глаукомного общества (2 декабря 2011 года,подробнее наwww.EyeNews.ru и www.GlaucomaNews.ru). Ну,асамвидео-роликмыобязательновывесимвYouTube!По-мимоэтого,мысудовольствиемсообщаем,чтолучшиемате-риалывойдутвновыйкалендарь,которыйкомпанияАлконпланируетдляизданияв2012году!

Старт очередного, уже пятого конкурса намечен нафевраль-март2011.Мыобъявимобэтомдополнительнонанашемсайте.Следитезановостями.Дерзайтевместеснами-этотогостоит!

Эксклюзивная информация Новостей глаукомы, декабрь 2011 года ©

Внимание!Укаждойкартинкиестьзаконныйправооб-ладатель.Помнитеобэтоминекопируйтечужиеидеи.Мыотстаиваемсвоиинтересыиинтересысвоихавторов.Спа-сибозапонимание.

Автор-М.Ваулин(Новосибирск,Россия)

Автор–А.Блюм(Чимкент,Казахстан)ПоощрительныйпризАйНьюс!

Автор(ы)осталисьинкогнито!

Автор–Ю.Дедова(Воронеж,Россия)

Автор–Ю.Рожко(Гомель,Беларусь).ПоощрительныйпризАйНьюс!

Автор–О.Лебедев(Омск,Россия).ПоощрительныйпризАйНьюс!

Автор-О.Лебедев(Омск,Россия).ПоощрительныйпризАйНьюс!

10


Сравнение эффективности применения комбинированных препаратов биматопрост/тимолол и латанопрост/тимолол у пациентов с открытоугольной глаукомой

ВведениеСнижениеуровнявнутриглазногодавления(ВГД)уменьшаетриск

изменений поля зрения у пациентов с первичной открытоугольнойглаукомой(ПОУГ)иофтальмогипертензией(ОГ)[1-3].Дляпониженияофтальмотонуса,повозможности,лучшеиспользоватьодинпрепарат,т.к.каждыйдополнительный-имеетпобочныеэффекты,увеличива-ет стоимость лечения, а также способствует снижению привержен-ности к лечению. Если одногопрепарата для снижения уровняВГД оказывается недостаточно,назначают дополнительные ги-потензивные средства. В этихслучаях применение фиксиро-ванных комбинаций препаратовоблегчает соблюдение режиматерапии и повышает качествожизни пациента [4]. Фиксиро-ванная комбинация латанопро-стаитимолола(ФКЛТ,Ксалаком,Пфайзер, США) была первымпоявившимся на рынке препа-ратом содержащим аналог про-стагландинаиβ-адреноблокатор.Его гипотензивный эффект в от-ношении снижения уровня ВГДподтвержденрядомработ[5-13].Фиксированная комбинацияГанфорт(Аллерган,США)-новыйпротивоглаукомный препарат,который содержит фиксирован-ную комбинацию0,03%бимато-простаи0,5%тимолола(ФКБТ).ФКБТстольжеэффективнакаксо-четаниеегоотдельныхкомпонентов[14].Ранеебылиопубликованырезультаты рандомизированного слепого параллельного исследова-ния,вкоторомсравниваласьгипотензивнаяэффективностьФКБТиФКЛТубольныхПОУГ,приприменении1развсутки(вечером)[15].Этоисследованиепоказало,применениекомби-нации биматопрост/тимолол в течение 4 недельобеспечилоболеевыраженноеснижениеуровняВГД,нежелитерапиясиспользованиемкомбина-циилатанопрост/тимолол.

Целью настоящегоисследованиябылосрав-нение суточных профилей уровня ВГД при ве-чернейинстилляцииФКБТиФКЛТупациентовсПОУГ.

Материал и методыНаборпациентовосуществлялсяпомереих

поступления в период с ноября 2006г. по март2007г. при соблюдении критериев включенияи исключения. В исследование были включенымужчиныиженщиныстарше40лет,укоторыхнафоне лечения аналогами простагландинов уро-веньВГДв09-00и11-00часовбыл>19ммрт.ст.ВовсехслучаяхдиагнозПОУГбылподтвержденстандартными методами диагностики. Чтобыполучитьравныеисходныеданныедлявсехпа-циентов они были переведены на инстилляции0,5%тимололамалеата(по1каплевкаждыйглаз2разавсутки)втечение6недель.Контрольныеосмотрыпроводилипередначаломлеченияиче-рез6и12недель.Вовниманиепринималисред-нее значение уровня ВГД измеренного триждыпоочередно на обоих глазах, начиная с правогоглаза(в08-00,10-00,12-00,14-00,16-00,18-00

и20-00).Основныекритериивключенияиисключенияприведеныв таблице 1.

Вовремяскрининговоговизита (визит0)каждыйпациентпро-ходилстандартноеофтальмологическоеобследование,включаясборанамнеза,определениеостротызрениясмаксимальнойкоррекцией,осмотрпереднегоотрезкаглазанащелевойлампе,измерениеуров-няВГДв09-00и11-00часов тонометромГольдмана, гониоскопию,осмотрглазногоднавусловияхмедикаментозногомидриазаслинзой78Д,стереоскопическоефотографированиедисказрительногонерва(ДЗН),измерениецентральнойтолщиныроговицы(ЦТР)иавтомати-ческуюпериметриюсиспользованиемтеста24-2иполногопорого-воготестаспомощьюанализатораполязренияHumphrey(CarlZeissMeditec, Дублин, США). При исходном обследовании проводиласьоценка тяжести гиперемии конъюнктивы с документированием ре-зультатов.Тяжестьгиперемииоценивалипо5-балльнойшкале(0-нетгиперемии,0,5-едвазаметнаягиперемия,1,0-легкая,2-умеренная,3 - тяжелая гиперемия). Основными оцениваемыми показателями

были:среднееснижениеуровняВГДза12недельинстилляцийком-бинированных препаратов и показатели офтальмотонуса в течениедневного периода в концеисследования.Дополнительно сравнива-лисьсредниезначенияуровняВГДпосуточнымкривым.Статистиче-скийанализбылвыполненспомощьюпрограммыMedCalc7.З.О.1.[18].

Результаты Скринингпрошел61пациент,изних54были

включены в исследование. Основные характе-ристики участниковприведеныв таблице2.Всепациенты завершили исследование, серьезныхнежелательных явлений не было. У 30 (55,6%)пациентовбылапсевдоэксфолиативнаяглаукома(ПЭГ).СтатистическизначимойразницысреднегоисходногоуровняВГДненаблюдалосьниводнойвременнойточке(табл.3).

Нарис.1.показансреднийпрофильофталь-мотонусанафонелечениятимололом(исходное)и после лечения ФКБТ и ФКЛТ. Оба варианталечения существенно понизили уровень ВГД, посравнению с исходным уровнем, как в каждойотдельной временной точке, так и за 12 часов вцелом(р<0,001).

Среднее исходное значение ВГД составило22,0(±1,0)ммрт.ст.,нафонелеченияФКБТ-17,7(±0,8)ммрт.ст.,нафонеФКЛТ-18,5(±0,8)ммрт.ст.(р<0,001).Поотдельнымвременнымточкамотме-ченастатистическизначимаяразницамеждугруп-памив08-00,10-00,12-00,18-00и20-00часов,когдагипотензивныйэффектФКБТбылвыраженсильнее(р<0,001).Средниеколебанияофтальмо-тонусаза12ч(разницамеждусамымвысокимисамым низким за 12 ч значениями) были стати-стически значимо ниже при лечении ФКБТ (4,8

Таблица 1

Таблица 2

11


против5,9,р<0,001).Крометого,снижениеуровняВГДотисходногоуровня при применении ФКБТ было значительно более выражено,чемприиспользованииФКЛТ,вкаждойвременнойточке12-часовойкривой(табл.4).

СреднеезначениеуровняВГДбыло<18ммрт.ст.у64,8%(35из54)пациентовнафонеинстилляцийФКБТиу29,6%(16из54)па-циентовприпримененииФКЛТ,р<0,001.Гипотензивныйэффектком-бинациибиматопрост/тимололвгруппахПОУГиПЭГбылсходным.Припримененииэтойкомбинацииснижениеофтальмотонусабылозначительноболеевыражено,чемприисопльзованикомбинациила-

танопрост/тимолол,какприменительноксреднемудневномууровнюВГД,такидляегопоказателейвовсехотдельныхвременныхточках,вобеихгруппах(ПОУГиПЭГ).Серьезныхнежелательныхявленийзавремяисследованиянеотмечено.Частотаитипынежелательныхяв-ленийнафонелеченияобоимипрепаратамибылисходными.Самоечастое нежелательное явление за время исследования - гиперемияконъюнктивы, которая наблюдалась у 40,7% (22 из 54) пациентовприиспользованиикомбинациибиматопрост/тимололиу35,2%(19из54)пациентовприприменениикомбинациилатанопрост/тимолол(р=0,66).Средняяоценкатяжестигиперемииконъюнктивыбылахотяинемного,ностатистическизначимовышедляФКБТпосравнениюсФКЛТ(1,5против1,2,р=0,04).Самоечастоесистемноенежелатель-ноеявлениезавремяисследования -больвспине,накоторуюжа-

ловались29,6%(16из54) пациентов прииспользовании ФКБТи 33,3% (18 из 54)пациентовприприме-нении ФКЛТ (р=0,84).Статистически значи-мойразницывчастотедругихнежелательныхявленийнебыло.

ОбсуждениеРезультаты насто-

ящего исследованияпоказали, что фикси-рованнаякомбинациябиматопрост/тимололпри инстилляциях 1раз в день вечеромснижает уровень ВГДстатистически зна-чимо сильнее, чемфиксированная ком-бинациялатанопрост/тимолол.Внастоящемисследовании уста-новлено, что гипотен-зивныйэффектобоихпрепаратов на 12-йнеделелечениябылболеевыражен, чемна6-йнеделе.Этоознача-ет,чтосрок6недельможетбытьнедостаточнодляоценкигипотен-зивного эффекта этих препаратов. Средние колебания уровня ВГД(суточныефлюктуации)прилеченииФКЛТсоставили5,9ммрт.ст.,а

прилеченииФКБТ-4,8ммрт.ст.,чтобыло статистически значимомень-ше.Нашеисследованиетакжепока-зало,чтосреднееснижениеофталь-мотонусаотисходногоза12часовв целом, и в каждой временнойточке - было существенно большедляФКБТ,чемдляФКЛТпосле12-недель лечения. Кроме этого, раз-ницасреднегодневногоуровняВГДмеждуФКБТиФКЛТ(0,8ммрт.ст.впользу ФКБТ) была статистическизначимой.Хотяклиническоезначе-ние такой небольшой разницы мо-жетбытьпоставленоподсомнение,тем не менее ранее было установ-лено, что при повышении уровняВГДнакаждый1ммрт.ст.рискпро-грессированияраннейглаукомызапериодисследованияувеличивалсяна 10% [27]. При лечении ФКБТместные нежелательные явленияотмечались чаще, чем при леченииФКЛТ, но статистически значимаяразница наблюдалась только погиперемии конъюнктивы. Подводяитог, отметим, что фиксированнаякомбинация биматопрост/тимололобеспечивает большее и статисти-

ческизначимоеснижениесреднегодневногоуровняВГДупациентов,ранееполучавших0,5%тимололамалеата2разавсутки,чемкомби-нация латанопрост/тимолол, однако, клиническая значимость этогоразличиянеясна.Необходимыдальнейшиеисследованиядляоцен-киразличийэтихдвухфиксированныхкомбинаций.

Martinez A., Sanchez M.Статья впервые была опубликована

в Eye.- 2009.- Vol.23.- P.810-818.Предоставлена ООО «Аллерган СНГ САРЛ»

Реферирована д.м.н. А.В. КуроедовымСписок литературы доступен

на сайте www.EyeNews.ru

Таблица 4

Таблица 3

Рис. 1. Показатели уровня ВГД через 6 и 12 недель лечения. Сплошная линия (квадраты) - ФКБТ; (треуголь-ники) - ФКЛТ. Разница между группами статистически значима (p<0,0001)

12


Профилактика постоперационных осложнений в хирургии глауком

Актуальностьпроблемылеченияглаукомывомногомопреде-ляетсяраспространенностьюзаболеванияитяжестьюегопослед-ствии.Глаукомаявляетсяважнойпричинойслабовиденияипотеризрениякаквразвивающихся,такивразвитыхстранах.Снеюсвя-занапримерно10%случаевслепоты,вероятностькоторойможетбытьсниженаприраннейдиагностикеисвоевременномлеченииданногозаболевания.

В настоящее время высокая эффективность хирургическоголечения глаукомы отмечается многими авторами, однако даль-нейшее усовершенствование методов хирургического леченияглаукомыпродолжает оставаться однойиз наиболее актуальныхпроблем.Успехпроведённоголеченияопределяется,какправило,степеньюнормализациигидродинамикиглаза,относительнойбез-опасностьювмешательства,атакжемаксимальнойсохранностьюзрительныхфункции.

Привыполненииоперациифистулизирующеготипа,фильтра-ция камерной влаги через созданные оперативным вмешатель-ством путей оттока в большинстве случаев не встречает особогосопротивления со стороны склерального лоскута, что делает не-возможным дозировать эффект вмешательства и избежать дли-тельной декомпрессии передней камеры, со всеми сопутствую-щимиосложнениями,такимикакпослеоперационнаягипотония,цилиохориоидальнаяотслойкаи др.Намипредложени внедрен«Способлеченияглаукомы»,цельюкоторогоявляетсяповышениеэффективностиантиглаукоматозныхоперацийфистулизирующеготипаиснижениячислапослеоперационныхосложнений.Дляпро-филактикирубцовойоблитерациивпослеоперационномпериодеиспользовалицитостатик5-фторурацил.Впериодс1988по2005гг.Намипрооперированноболее2400больныхспервичнойглау-комойвразличныхстадияхзаболеваниясприменениемразрабо-таннойнамитехникиоперации.

Техника операции. Ретробульбарнаяанестезияиакинезияпроизводятся традиционным способом. Конъюнктива отсепаро-вываетсявверхнемсегментев5-6ммотлимбапоперечнымилитреугольным разрезом. Лезвием выкраивается склеральный ло-скуттрапецивиднойформына1/2или2/3глубины,основаниемклимбуразмером5х6мм.Подлоскутомвыполняется,например,трабекулэктомия,послечегоповерхностныйсклеральныйлоскутфиксируется2-4швамивзависимостиотстепенифистулизацииузловымишвами.Производитсясрединныйразрезсклеральноголоскутана1/3высотытрапецииотвершиныкоснованию.Полу-ченные такимобразомножки заправляютсяшпателемподфик-сированныйучастоксклеральноголоскута,вставляяввидерас-пороквинтрасклеральнующель.(рис. 1, 2).

В результате формируется дополнительный карман объё-момприблизительно7-12мм2,чтопримерно20-30разменьшеобъёмапереднейкамеры,составляющейкакизвестно200-300мм2 (рис. 3).Такимобразом,создаётсядвухрезервуарнаясисте-маоттокавнутриглазнойжидкости.Камернаявлага,оттекаяизпередней камеры через сформированную оперативным путёмлимбальнующель,скапливаетсявинтрасклеральномрезервуа-ре,частичновсасываетсяинтрасклеральнойвенознойсетью,иоттекает через склеральное ложе под конъюнктиву, преимуще-ственно к верхней прямой мышце. «Демпфирующий эффект»интрасклеральногорезервуарапозволяетизбежатьдлительнойдекомпрессии передней камеры, тем самым снизить число по-слеоперационныхосложнении.

Дляпрофилактикирубцовойоблитерациизоныоперациисоднявмешательстваинтраоперационноввидеапликацииидалеена3и7день субконьюнктивальноприменялся5-фторурацил (вколичестве4-5мгразово,12-15мгсуммарно).

Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось357 больных с различными формами и стадиями первичнойглаукомы -открытоугольная глаукома 236, закрытоугольная - 59,смешанная - 62, преимущественно во второй и третьей стадии(80.4%),ввозрастеот42до78лет,мужчин149(41.7%),женщин

208(58.3%).Контрольнуюгруппусоставили106больных,которымцитостатикиненазначались.

Результаты и обсуждение. Результаты операции, просле-жены в отношении280 глаз основной, и 106 глаз контрольнойгруппы, в сроки наблюдений от 5 до 10 лет. В основной группенаблюдениянормализацияофтальмотонусадостигнутав248слу-чаях(88%),зрительныефункциистабилизированыв223случаях(79.5%).На28глазах,снижениезрительныхфункцийсвязаносразвитиемкатаракты.В19случаяхвнутриглазноедавлениенор-мализованосприменениемгипотензивнойтерапии,в14-произ-веденареоперация.Вконтрольной группеваналогичныесрокиудовлетворительные результаты хирургического лечения полу-ченыу60пациентов(56.6%),у35придополнительномгипотен-зивномрежиме,в21случаепотребоваласьреоперация.Изчисла

послеоперационных осложнений следует отметить гифему - 20глаз(5,6%),цилиохориоидальнуюотслойку-8(2,3%),гипотонию-16(4,5%).Всеосложненияудалоськупироватьмедикаментознойтерапией.Разницавчастотеразвитияпослеоперационныхослож-нении в сравниваемых группах была не существенной. У боль-ных, получавших5-ФУ, глаза выглядели спокойнее, что связано,очевидно, с иммунодепрессивными и противовоспалительнымисвойствами препарата. Таким образом, результаты проведеннойработыпозволяютутверждать,чтопредложеннаятехникаопера-цииявляетсяэффективной,позволяетснизитьчислопослеопера-ционныхосложнений,характерныхдляоперацийфистулизирую-щеготипа.

Проф. О.Г. Головачёв, Тбилиси, Грузия, ноябрь 2011 © с сокр.

Рис. 3

Рис. 1.

Рис. 2.

13

АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫзима 2012 № 1 [21]

К вопросу о частоте и причинах повторного повышения офтальмотонуса после антиглаукоматозных операций

Неменее30%больныхвсвязиспослеоперационнымповышениемуровняВГДнуждаетсявповторномхирургическомвмешательстве.Ре-цидивычащевсегобываютсвязанысрубцеваниемфильтрационногоотверстия,остаткамисоединительнойтканивобластивнутреннегоот-верстияфистулы,рубцеваниемпоперифериислокальнымотграниче-ниемфильтрационнойконъюнктивальнойподушечки.

Цель работы: Изучитьчастотуипричиныповторногоповышенияофтальмотонуса(ППО)послеантиглаукоматозныхопераций.

Материал и методы. Всегопроанализировано1180историйбо-лезнизапериод10летнаблюдений,изнихуглубленномуанализупод-вергнуто384больных.Распределениебольныхпополубылоследую-щим:женщин-199,мужчин-185.Среднийвозрастбольныхнамоментпроведенияоперациисоставил68,0+3,4лет.Поформеглаукомы-ОУГ158(41,1%),ЗУГ -226(58,8%).Стадииглаукомыпредставленывта-блице 1.

Таблица 1Распределение больных по стадиям

и формам глаукомы (n=384)

Стадия ЗУГ (%) ОУГ (%)I 61(27) 34(21,5)II 66(29,2) 54(34,2)III 44(34,1) 58(36,7)IV 22(9,7) 12(7,6)

Всего 226(58,8) 158(41,1)

Результаты и обсуждение. Былоустановлено,чтовкачествепер-вичного вмешательства в 90% случаев проводилась трабекулэктомия(традиционнаяи сформированиеминтрасклерального дренажа).Ири-дэктомия, склероциклодиализ, лимбэктомия и комбинированные опе-рации составили 10%. Результаты исследования показателей уровняфистулизирующихантиглаукомныхопераций(АГО)представленывта-блице 2.

Таблица 2Характеристики уровня внутриглазного давления

после фистулизирующих операций

Операции, число

пациентов

ВГД

КомпенсацияКомпенсация с медикамен-

тами

Суб- и деком-пенсация

Трабекулоэктомия,201 167(83,1%) 19(9,4%) 15(7,5%)ТЭсИСК,99 92(92,9%) 3(3,1%) 4(4%)

ТЭсинтрасклеральнымисубконъюнктивальнымканалом,46

43(93,5%) 1 2

Прочие.38 29(76,3%) 2 7Всего,384 330(86,0%) 26(6,7%) 28(7,3%)

Нормализацияофтальмотонусачерез1мес.послеАГОбылодостиг-нутав100%случаев,через1год-в98%,через4года-в87,2%,через7лет-76,5%.Стойкоеотсутствиегипотензивногоэффектавподавля-ющембольшинствеслучаев(80%)проявлялосьвтечение5летпослепервоговмешательства.ПоказателиППОимелиотличияввозрастныхгруппах.Так,убольных,оперированныхввозрастедо50лет,нормали-зацияуровняВГДбыладостигнутав69%случаев,аввозрастнойгруп-пе68лет-в86%.Взависимостиотстадииглаукоматозногопроцессанормализацияофтальмотонусабыласледующей:приначальной-95%,развитой-92%,далекозашедшей-86%итерминальной-79%.Нор-мализацияуровняВГДзависелатакжеотколичествапроведенныхра-нееопераций:после1-йоперацииППОотмеченов14%случаев,затемегочастотавозрастала,и,послечетвертойоперациисоставило42%.

Собственныерезультатыоснованынаанализеоперативныхвмеша-тельству120больных(68женщин,52мужчины)сустановленнымпо-

на стр. 45g

14


Психология пациента с глаукомой! В соответствии с планом НИР ФГУ «2 ЦВКГ им.

П.В. МандрыкаМО РФ» при поддержке компании «Ал-лерган» 23 сентября 2011 года проведена четвертаянаучно-практическая конференция врачей офтальмо-логов центральных военных госпиталей и поликлиникМОРФМосковскогорегионанатему:«Психологическийпортрет пациента с глаукомой». В работе приняли уча-стие 43 врача-офтальмолога из лечебных учрежденийМОРФ,ФСБ,расположенныхвМосквеиПодмосковье,НИИГБРАМН,ФМБА,Московскойофтальмологическойклиническойбольницы.

Цельюконференциибылообсуждениепсихологиче-скихаспектовпациентовсглаукомой.Сдокладом«Психо-логическийстатуспациентасхроническимиболезнями»выступила доцент Хализева Л.М. Автором были пред-ставлены особенностипсихологии пациентовсглаукомой.Былоотме-чено,что глаукомафор-мируется у пациентов,как правило, на фонесопутствующей орган-нойпатологии.Нередкоманифестации глауко-мыпредшествуетстресс.Врачу-офтальмологуследует учитывать пси-хологическоесостояниепациентов с глаукомой,что способствует улуч-шению результатов на-блюденияилечения.

Доклад д.м.н. Курое-доваА.В.исоавторов(2ЦВКГим.П.В.МандрыкаМОРФ)«Пациентысглаукомой:триклиническихпримера:опре-делениерациональнойтактикиведения(сголосованиемикомментариями)»былпосвященанализумедицинскогосопровожденияпациентовсглаукомой.Авторомприво-дилсяразборведенияисопровожденияотдельныхпаци-ентов,априсутствующиевзалеголосовализатуилиинуютактику.Вопрос1былсформулировантак:«Впервыевы-явленнаяглаукомаупациента62летсуровнемВГД27ммрт.ст.(всеизмеренияпоМаклакову,груз10г.).Следуетназначить гипотензивную терапиюилипредложить хи-рургическоелечение»?Всеприсутствующиесоветовалиназначить гипотензивную терапию.По вопросу, «Какаятерапия у этого пациента предпочтительнее?» мненияприсутствующих разделились: бета-адреноблокаторы- 38,2%, простагландины - 35,7%, ингибиторы карбан-гидразы-11,9%.комбинированныепрепараты-14,2%.Далеерассматривалосьведениепациентки44летсглау-комойнормальногодавленияIIIстадии.«КакойуровеньВГДсчитатьприемлемым?»Большинствоврачей(66,8%)высказалисьзауровеньВГДменее16ммрт.ст., зауро-веньВГДменее 18мм рт.ст. проголосовали 25,8%. ДляудержанияуровняВГДменее16ммрт.ст.85,8%присут-ствующихсоветовалиприменятьсочетаниекомбиниро-ваннойгипотензивнойтерапии,хирургическоголеченияинейропротекторнойтерапии.Дляконтролязатечениемглаукомы у данной пациентки 90,6% врачей предлага-

ют при контрольных осмотрах проводить комплекснуюоценкупоказателейофтальмотонуса,полязренияимор-фометрических данных ДЗН. В третьем клиническомпримерепредставленыданныепациента64лет,укоторо-гонаправомглазу-глаукомаIVст.,аналевом-глаукомаIIIст.всочетаниискатарактой.ИсходныйуровеньВГДнаединственнофункциональносохранном глазуприэтом35ммрт.ст.Проведениеэтомупациентуантиглаукомнойоперацииналевомглазусоветовали44,7%присутствую-щих,втожевремя38,8%врачейпредложиликомбини-рованнуюоперацию(антиглаукомнаяиэкстракцияката-ракты,одновременно).Вкачествеоптимальногометодаантиглаукомнойоперации56,2%выбралинепроникаю-щую глубокую склерэктомию с последующей десцеме-тогониопунктурой,по19,5%-засинустрабекулэктомиюилиимплантациюклапанаАхмеда,дренажаМолтеноилиEX-Press шунта. При подготовке к операции, учитывая

высокий уровень ВГД,77,5%присутствующихсоветовали применятькомбинациюместныхисистемныхпрепаратов,понижающих офталь-мотонус в сочетании спрофилактикой интра-и ранних послеопера-ционных осложнений.Докладчикдалподроб-ныйкомментарийкаж-домуответуиобъяснилвыбор оптимальнойтактики ведения паци-ентовсглаукомой.

Соспециальнойлек-цией«Каксовременная

медикаментозная терапия влияет на психологию паци-ента?» выступила руководитель отдела лечения и про-филактики глаукомыМНИИГБим. ГельмгольцадоцентДж.Н. Ловпаче Она подчеркнула, что врач-офтальмологдолжен уделять большое внимание личностным харак-теристикам пациентов. Повышение уровня доверияпациента врачу является залогом успешного леченияи наблюдения глаукомы. По статистике, не более 30%пациентов с глаукомой регулярно закапывают капли,из них больше половины выполняют это неправильно.Докладчик отметила положительный эффект школ длябольных глаукомой и повышение информированностипациентовосвоемзаболевании.

Таким образом, в результате работы научно-практической конференции врачей офтальмологов цен-тральныхвоенныхгоспиталейиполиклиникМОРФМо-сковскогорегиона«Психологическийпортретпациентасглаукомой»обсужденыпсихологическиеаспектыпациен-товсглаукомой,которыенеобходимоучитыватьвработедляповышенияэффективностирезультатовнаблюденияи лечения. Положительным результатом конференцииможно считать состоявшийся обмен опытом и дискус-сиямеждудокторамиполиклиническихистационарныхучреждений, а также присутствующим на мероприятиипсихологом,оживившаясообщениялекторов.

Д.м.н. А.С. Александров, сентябрь 2011 ©

15

ПРЕЗЕНТАЦИИ ПРЕЗЕНТАЦИИ ПРЕЗЕНТАЦИИзима 2012 № 1 [21]

Так ли важна проблема дженериков в глаукоматологии

Д.м.н.А.В.Куроедов,1В.Ю.Огородникова,2Л.А.АлександроваФБГУНУКЦим.П.В.МандрыкаМОРФ,1РНИМУим.Н.И.Пирогова,2ЛДЦим.П.В.МандрыкаМОРФ,Москва,Россия

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

16


Стабилизация зрительных функций при псевдоэксфолиативной глаукоме

Современнаяконцепцияпатогенезаглаукомыпод-разумевает мультифакториальную природу этого за-болевания (А.П. Нестеров, 2005г.). Многофакторнаяприрода предполагает комплексное решение про-блемы лечения: достижение давления цели, коррек-ция изменений кровоснабжения диска зрительногонерва (ДЗН)иметаболическихнарушенийваксонахганглиозных клеток (нейропротекция с помощьюпрепаратов, влияющих на метаболизм) (А.Я. Бунин,1999г., В.В. Волков, 2002г.). Особенности патогенезапсевдоэксфолиативной глаукомы (ПЭГ) заключаютсяв более глубоких метаболических и гемодинамиче-скихнарушенияхвглазунафонеобщихсосудистыхрасстройств. Компенсация внутриглазного давления(ВГД)безпоследующегонейропротекторноголеченияболеечемв50%случаевнепозволяетдостигнутьста-билизациипроцессапри ПЭГ (М.Ж.Абдулкадырова,2002г.,Е.А.Курышева2008г.).Внастоящеевремяши-рокое распространение получили хирургические ме-тодыкоррекцииизмененийкровоснабженияДЗН.Ре-зультатымногихизнихпротиворечивы,атехнологииоперациибываютдостаточносложными,чтосдержи-ваетихширокоеприменение.Методикиреваскуляри-зациисовершенствуются,всечащеавторыпытаютсясочетатьодновременноэффектулучшенияангиоархи-тектоникиикоррекциюметаболическихнарушений.Вэтомотношении,значительныйинтереспредставляетвведениеофтальмологическихпрепаратоввполиуре-тановые имплантаты. Существуют работы, в которыхпоказана возможность использования полиуретано-вых имплантатов, содержащих различные офтальмо-логические препараты, для хирургического леченияглаукомы (М.М. Курмангалиева, 1998г.). В качествеофтальмологических средств использовали препара-ты,стимулирующиезрительныефункции(тауфон,эн-кад,эмоксипин,трентал).Появлениенафармацевтиче-скомрынкеновыхпрепаратовоткрываетперспективывпримененииоперацийреваскуляризирующеготипасприменениемполиуретановыхматриц.Так,клиниче-скийинтереспредставляетиспользованиепрепаратавазапростан.Вазапростан-аналогестественногоPgE1,обладает сосудорасширяющим, антиагрегантным иангиопротекторным действием. Оказывает влияниенаметаболизм,повышаетутили-зациюглюкозыикислорода,по-давляетвысвобождениесвобод-ныхрадикаловилизосомальныхферментов из гранулоцитов имакрофагов, стимулирует синтезпротеинов, оказывает благопри-ятное влияние на липидный об-мен. Проведенные ранее иссле-дования показали безопасностьместногопримененияпрепарата,имеется разрешениена его кли-ническое применение в офталь-мологии.

Целью данной работы явилось изучение эффек-тивностиоперацииреваскуляризациизаднегоотрез-каглазасимплантациейполиуретановыхпленок,на-груженныхвазапростаном.

Материал и методыСовместно с лабораторией химических полиме-

ров института химических наук АН РК были раз-работаны полиуретановые пленки, содержащие ва-запростан. Толщина пленки 0,15-0,2 мм. Плотностьлекарственного вещества по поверхности составила0,22±0,01 мг\мм2. Лекарственное вещество вводи-ли в виде порошка. Имплантаты имели следующиефизико-химические показатели: прочность на раз-рыв–110-120н\м2,относительноеудлинение–310-330%, степень набухания - 5-7%. Полиуретановыепленки выполняют роль «депо» лекарства, котороепостепенно диффундирует из полимераи оказываетпролонгированноелечебноедействие.

Хирургическое лечение проведено 25 пациентампсевдоэксфолиативной глаукомой в далеко зашед-шейстадии.Возрастпациентовколебалсяот54до72лет.Мужчин-15,женщин-10.

Показаниемкпроведениюхирургическогометодастабилизации зрительных функций являлось нали-чие нестабилизированной глаукомы, проявлявшей-сявотрицательнойдинамикеданныхпериметриииморфометрическихпоказателейнафонекомпенсиро-ванногоВГД.Пациентыбылиподеленына2группы.Основную группу составили 12 пациентов, которымпроведена операция реваскуляризации с импланта-цией полиуретановой пленки с вазапростаном. Кон-трольную группу составили 13 пациентов, которымбылапроведенареваскуляризацияхориоидеипоме-тоду Э.Р.Мулдашева. Эффективность разработанныхметодовстабилизациизрительныхфункцийоценива-ласьподаннымофтальмологическогообследования:визометрии, тонометрии, периметрии, гейдельберг-скойретинотомографии (HRT), электрофизиологиче-скогоисследования(ЭФИ).

Результаты исследованияОперацияипослеоперационныйпериодпротека-

либезосложнений.Умеренновыраженнаяинъекцияглазногояблокапослеоперациикупироваласьна4-5суткинафонеместнойпротивовоспалительнойипро-филактическойантибактериальнойтерапии.Средниепоказатели остроты зрения в основной и контроль-ной группах составили соответственно 0,06±0,02 и0,07±0,04дооперации,0,18±0,05и0,12±0,04через

Таблица1Динамика периметрических индексов на фоне

хирургического лечения в основной и контрольной группах

Группа больных

Периметрические индексы МD и PSD (dB)

До лечения

Через 1 месяц

Через 6 месяцев

Через 12 месяцев

Основная 13,87±3,06 8,65±2,06* 8,98±2,14 8,11±2,59

6,12±1,12 4,31±1,4* 3,9±0,97 4,00±0,40

Контрольная 12,34±2,89 8,56±1,76* 8,62±2,89 9,89±1,83

6,76±1,51 4,91±1,2* 5,24±1,21 5,79±0,87

*-достовернаяразницапоотношениюкданнымдолечения

17


1 месяц после операции. Достоверное повышениеостроты зрения в основной группе сохранялось до12месяцев, вконтрольной группеимело тенденциюкснижениюначинаяс6месяцевпослеоперации.По-казателипериметриидоипослеоперативноголече-нияпредставленывтаблице 1.

Изтаблицывидно,чтоподаннымпериметрииупа-циентовобеихгруппдо начала лечениябыли выраженныеизменения периме-трических индексов(среднееотклонениесветочувствитель-ностисетчаткиMDипаттерн стандартноеотклонениеPSD) со-ответственно стадииглаукомы. На фонехирургического ле-чения в основной иконтрольной груп-пахотмечалосьулуч-шение показателейкомпьютернойпери-метрииввидедосто-верногоуменьшениясреднего отклоне-ния светочувстви-тельности сетчатки(в основной группеуменьшилось в 1,6раза,вконтрольнойгруппе–в1,44раза).Показатели PSDтакже снизились нафонелеченияв1,42раза в основной ив 1,38 раза в кон-трольной группах.Процесс улучшениязрительных функ-цийотмечалсявобе-их группах, однаков основной группеонбылвыраженбольше.Динамическиймониторингданныхпериметриипоказал, чтовосновнойгруппеполученные результаты сохранялись в течении 12месяцев, тогдакакв контрольной группеимели тен-денциюкснижениюпосле6месяцевнаблюдения.Нафонехирургическоголеченияотмечалосьулучшениефункционального состояния зрительного нерва ивнутреннихслоевсетчатки.Проявлялосьоноввидедостоверного повышения показателей амплитуды в1,45разавосновнойив1,3разавконтрольнойгруп-пах. В обеих группах отмечена тенденция к умень-шению показателей латентности, однако, разницабыла недостоверна. Результаты морфометрическогоисследования головки зрительного нерва методомHRT также свидетельствовали о положительном эф-фектереваскуляризирующихопераций.Вобеихгруп-пах улучшилисьморфометрическиепараметрыДЗН:

уменьшилосьсоотношениеЭ/Дна10,7%восновнойи11%в контрольной группах, однако, разница ока-заласьнедостоверной.БолеевыраженнаядинамикабылапопоказателямобъемаНРП:отмечалосьдосто-верноеегоувеличениев1,5разавосновнойив1,4раза в контрольной группах. Динамическиймонито-ринг данныхЭФИиHRT был аналогичен таковому

при периметрии –полученные резуль-таты сохранялисьдольше при приме-нении полиуретано-вой пленки с ваза-простаном.

Таким образом,проведенные кли-нические иссле-дования показалидостоверное повы-шение зрительныхфункций,улучшениеморфометрическихпараметров ДЗНпо данным HRTна фоне реваскуля-ризирующих опе-раций. Результатылечениявосновнойиконтрольнойгруп-пах были сопоста-вимы в раннем по-слеоперационномпериоде. Динами-ческий мониторингсвидетельствовал оболее длительномположительном эф-фекте (до 1 года) восновной группе.Проведенные ис-следования позво-ляютрекомендоватьприменение полиу-ретановой пленки,нагруженной ваза-

простаном в реваскуляризирующих операциях припсевдоэксфолиативнойглаукоме.

Проф. Т.К. Ботабекова, д.м.н. Н.А. АлдашеваКазахский НИИ глазных болезней, октябрь

2011 ©

Офтальмологический портал №1 в миреwww.osnsupersite.com

18


Ранние результаты каналопластики при лечении открытоугольной глаукомы в Азербайджане

Введение. Вовсеммире глаукомаявляетсявторойведущейпричинойслепотыизатрагиваетоколо66мил-лионов человек в мире. Глаукома поражает каждого из200человекввозрастепятидесятииодногоиз10стар-шевосьмидесяти [1-4].Основнымфакторомрискадлябольшинствавидовглаукомыицельюеёлеченияявля-етсяповышенноевнутриглазноедавление(ВГД).Внутри-глазное давление является деятельностью продукцииводянистой влаги цилиарными отростками глаза и еёдренажачерезтрабекулярнуюсеть(ТС)ишлеммовканал(SC)всклеральноесплетение.Открытоугольнаяглаукома(ОГ) является следствием сниженияоттока водянистойвлагичерезTСиШК.Призакрытоугольнойглукоме(ЗУ)радужкавыталкиваетсявпередпоотношениюкТСбло-кируяоттокводянистойвлаги.Нараннейстадии,медика-ментозное или хирургическое вмешательство способноостановитьилизамедлитьпрогрессированиеглаукомы.Доказано, чтопервичноехирургическоевмешательствоефективнеепервичноймедицинскойпомощипациентамсОГ[5].Сначала1970-хгодовтрабекулэктомияописы-ваемаяСугаром,КэрнсомипозжеФронипоулосомсталазолотым стандартом в леченииОГ [6-8]. Это процедурапредназначенадлясниженияВГДивключаетвсебяхи-рургическоеформированиепутидляоттокаводянистойвлагиизпереднейкамерыглазавсубконъюктивальноепространство.Основнойцельюявляетсяформированиефильтрационной подушки (ФП). Это относительно не-физиологическийподходиобразованиерубцовсклеры,атакжеконъюнктивыпривелоквведениюантиметабо-литов. Многочисленные интра- и послеоперационныеосложнениябылиопубликованы[9-12].

Срединих гипотония,макулопатия,инфицированиеФП / эндофтальмит, гифема, супрахориоидальное кро-воизлияние, инкапсуляция ФП приводящаяк повышениюВГД, потеря остроты зрения, иповышенный рискформирования катаракты.Всеэтопривелокпоискуболеефизиологиче-ского (непроникающего в переднюю камеруглаза)инезависимогоотФПхирургическоговмешательства,приводящеекпонижениюВГД[13,14].

НаосновесинусотомииКрасновабылиопи-саны несколько непроникающих фильтраци-онныхметодовхирургиидляОГ[15-16].1984годуФедоров описал технику глубокой скле-рэктомии(свнешнейфильтрацией).Основнойцелью является удаление роговично-склеральной стро-мынадДесцеметовоймембранойипереднейТС.Остав-шаясяТрабекула-ДесцеметоваМембрана (TДM) обеспе-чивала некоторую устойчивость к оттоку водянистойвлаги[17-18]. В1995годуСтигманописалтехникуви-скоканалостомия (без внешнейфильтрации).Основнойцелью является расширение коллапсированного ШК спомощьвискоэластика(OVD;HealonGV,AMO[SantaAna,Calif)[19].Водянистаявлага,оттекаячерезТДМпопадаетвинтрасклеральноеозеро,какприглубокойсклеректо-

мии,атакжечерезмикротрещинырасширенногоШКидалее следует по физиологическому пути без внешнейфильтрации. Тем не менее, основной причиной неуда-чи вискоканалостомииявляется реколлапсШК [20,21].Крометого,большоеколичествоколлекторныхканаловрасположенывнижненосовойчасти[22-24].

Последние технологические достижения позво-лили хирургам использовать гибкие микрокатетеры(iTrack, iScience Interventional,USA//Glaucolight,DORC,Netherlands)дляболееатравматическогодоступаповсейдлинеШК.Этатехниканазываетсяканалопластикой[25-26].Каналопластикаэтоноваянепенетрирующая,неза-висящаяотФПантиглаукоматознаяоперация.Основнойцелью,которойявляетсявосстановитьфизиологическийоттокводянистойвлаги,воздействуянаюкстаканалику-лярнуюТСивнутреннююстенкуШК.Полипропиленпо-мещаетсяспомощьюмикракатетеравШК,чтобырастя-нутьвнутреннююстенку.

Цель. Оценитьбезопасностьиэффективностькана-лопластикиупациентовсОГ.

Методы. С14июля2011годавНациональномЦен-тре Офтальмологии имени акад. Зарифы Алиевой мыначали выполнять каналопластику у пациентов с ОГ. 9успешных процедур были выполнены одним хирургом(Г.Д.В.).Нашести глазах у6пациентовбылапроведенатолько каналопластика и на 3-х глазах у 3-их пациен-тов была проведена каналопластика в сочетании сфа-коэмульсификацией и имплантацией интраокулярнойлинзы. Наблюдения проводились в течение 3-х меся-цев.Среднийвозрастпациентовсоставил60,3±8,2лет.СреднеезначениепредоперационногоВГДбыло30,6±4,7ммрт.ст.Среднее значениеиспользуемых противо-глаукомных капель до операции составило 2,3 ± 0,5.ВГДизмерялосьчерез1и3месяцапослеоперации.Длявсехпациентовчерез2неделипроводиласьоптическаякогерентная томография переднего сегмента (ПС-ОКТ-Visante;CarlZeissMeditec)игониоскопия.

Хирургическая техника1. Приготовление конъюнктивального лоскута

основанием к своду. Конъюнктиваитеноновакапсула

Рис.2 Приготовление поверхностного скле-рального лоскута.

Рис.3 Приготовление глубокого склерально-го лоскута и обнаже-ние ШК

Рис.1 Приготовление конъюнктивального лоскута.

а) б)Рис.4 Введение сбалансированного солевого раствора до (а) и после (б)

19


иссекаются по лимбу. Для сохранения эпи-склеральных коллекторных каналов коагуля-циянепроизводится(рис. 1).

2. Приготовление поверхностного скле-рального лоскута. Поверхностныйсклераль-ныйлоскутпараболическойформыразмеромоколо5.0x5.0ммитолщинойот200до300µм,что составляет примерно половину толщинысклеры(рис. 2).

3. Приготовление глубокого склераль-ного лоскута и обнажение ШК. Глубокийсклеральныйлоскутменьшечемповерхност-ныйразмеромоколо4.0ммx4.0мм(рис.3).Послеобна-женияШКдляоценкирасположенияегоотверстиявво-дитсясбалансированныйсолевойраствор(рис 4 а, б).

4. Подготовка TДM окна и иссечение глубоко склерального лоскута (рис. 5, а,б,в).Чтобыминимизи-роватьрискперфорацииипролапсарадужкипонижаемВГД. Нежным надавливанием на линиюШвальбе отде-ляем TДM от роговично-склерального соединения. ДляувеличенияоттокаводянистойвлагиудаляемюкстаканаликулярнуюТС(рис. 6).

5. Катетеризация ШК. С помощью ми-крокатетера Glaucolight (рис.7) производитсяполное(360°)механическоерасширениеШК.Красное свечение обеспечивает нам визу-альный контроль при продвижение катетеравдольШК.(рис.7,8,9).

6. Размещение шва. После полной кру-говойдилатацияШК(рис.10),надистальныйконецGlaucolightволокнапривазываетсянит-ка 10-0 полипропилен (Prolene, Ethicon Inc,).Далеевытягиваемкатетеробратно.

7. Натяжение шва. Степеньнатяжениешваоцени-ваетсяпостепенипрогибанияТДМ(рис. 11,12)

8. Плотное наложение швов на склеру и конъюн-ктиву. Насклерунакладывается5-78.0рассасывающиешвы(рис.13).Закрытьконъюнктивыс8,0рассасываю-щиесяшвы(рис.14).

Результаты. Среднее ВГД было 12.4 ± 2.0 мм рт.ст.через месяц, 14.4 ± 2.5 мм рт.ст. через 3 месяца послеоперации. Все послеоперационные данные ВГД былизначительно снижены (P < 0.001). Рутинно всем паци-ентам через 2 недели после операции была проведенагониоскопия и ПС-ОКТ которая показала натяжение ирасширениеШК(рис. 15 а,б).

Среднееколичествоантиглаукоматозныхкапельдоканалопластики составляло 2.3 ± 0.5 и существенноуменьшилосьдо0.11±0.33послеоперации(p<0.01).Самымчастымпослеоперационнымосложнениембылатранзиторнаягифема(44,4%),котораяпроходилавте-чениинедели.Послехирургиинебылозамеченоостро-го подъёма ВГД. Средний хирургически индуцирован-ныйастигматизмуменьшилсяс-1.27±0.8дo0.22±0.4втечении2-хмесяцев.Небылозамеченомелкойперед-нейкамерысвязаннойсгипотонией,макулопатиииот-слойкихориоидеи.ВслучаеперфорацииТДМоперациябыла конвертирована в трабекулэктомию и пациентыбылиисключеныизисследования.

Дисскуссия. Основным преимуществом канало-пластики перед трабекулэктомией мизерный процентосложнений. Результаты многолетних исследований

а) б) в)Рис. 5 (а,б,в). Подготовка TДM окна и иссечение глубоко склерального лоскута.

Рис.13,14. Накладывание швов на склеру и конъюнктиву

а) б)Рис. 15 (а,б) Гониоскопия и ПС-ОКТ .

Рис. 6 Удаление юкста-каналикулярной ТС.

Рис.7 Glaucolight, DORC, Netherlands

Рис. 10 На дисталь-ный конец Glaucolight привазывается нит-ка 10-0 полипропилен

Рис.8,9 Катетеризация ШК

Рис.11,12 Натяжение шва

20

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ КОНФЕРЕНЦИИ ШКОЛЫзима 2012 № 1 [21]

показывают, что трабекулэктомия не является лучшейхирургическойальтернативой [27].Клиническиеиссле-дованиядоказалибезопасностьиэффективностькана-лопластикивсниженииВГД.Grieshaberидр.опублико-вали долгосрочные результаты каналопластики приОГутемнокожихафриканцев.СреднееВГДчерез12меся-цевпослеоперацииунихбыло15.4±5.2ммрт.ст.Нашеисследованиепоказалочто,среднееВГДна3-иймесяцпослеоперациисоставляло14.4±2.5ммрт.ст.Никакихсерьезныхинтра-ипослеоперационныхосложненийнебыло,такжеуменьшилоськоличествоиспользуемыхан-тиглаукоматозныхкапель.Транзиторнаягифемабыласа-мымчастымпослеоперационнымосложнением(44,4%).Технически это трудновыполнимая операция, котораятребуетвремядляобученияиловкостьхирурга.Главным

недостатком нашего исследования является короткоевремянаблюдения.

Выводы. Каналопластика это эффективная, но так-жетребующаянавыковоперация,котораяпомогаетвос-становить естественныйотток внутриглазнойжидкостиспомощьюинтраканаликулярногонатяжногошва.Онаприводит к значительному снижению ВГД у взрослыхпациентовсОГиимеетмалоеколичествопослопераци-онныхосложнений.Мынуждаемсявдлительномнаблю-дениибольных,чтобыоценитьэффектканалопластикиприОГ.

Проф. Э.М. Касимов, Д.В. Гасанов, Национальный Центр Офтальмологии

имени акад. Зарифы Алиевой,Азербайджан, октябрь 2011 ©

Список литературы доступен на сайте www.EyeNEws.ru

Актуальные вопросы микрохирургии глаза

7-8 октября 2011 года в Ташкенте прошла научно-практическаяконференциясмеждународнымучастием«Акту-альныевопросымикрохирургииглаза».Более400участниковиз Узбекистана, России, Белоруссии, Казахстана, Бельгии иСШАпринялиучастиевработеконференции.Научнопракти-ческую конференцию приветствовали министр здравоохране-ния Узбекистана Икрамов А.И. и директор республиканскогоцентра микрохирургии глаза Сидиков З.У. Первое пленарноезаседаниебылопосвященоорганизацииофтальмологическойпомощи.Выступавшиеотметиливажностьорганизацииофталь-мологическойпомощиинеобходимостьреформ.Д.м.н.профес-сор Ходжаев Н.С. (Москва) ознакомил слушателей структуройофтальмологическойпомощивРоссийскойФедерации.Второезаседание,посвященноемикрохирургииглаукомсопровожда-

лось обсуждениямии дискуссиями. Вы-ступавшие: ИвановД.И. (Екатеринбург),НепомнящаяО .А .(Новосибирск), Ку-роедовА.В. (Москва)познакомили слуша-телей о разных спо-собаххирургическихвмешательств, об ихэффективностиине-достатках. На засе-дании посвященнойхирургии роговойоболочки первымвыступил АбдуллаевЭ.Э. (США), которыйговорил о роли со-временного Амери-канского глазногобанкавразвитииро-говичнойтрансплан-тологии. СидиковЗ.У. (Ташкент) сооб-щил о собственномопыте по пересадкероговицы в респу-блике Узбекистан.Качанов А.Б. (Санкт-

Петербург)отметилпреимуществаповерхностнойсимерлазер-нойабляциипримиопии.СалиевИ.Ф.сообщилоличномопытеприменениякросслинкингароговичногоколлагенаприбуллез-ной кератопатии и при кератоконусе. Следующее пленарноезаседание было посвящено современному состоянию дел ввитреоретинальной хирургии.Выступавшие (БойбородовЯ.В.,ТилляхаджаевС.С.,КазайкинВ.Н.,БелыйЮ.А.,КхераА.,Ташму-хамедовО.У.)познакомилислушателейсновейшимиметодамихирургииприразличныхпатологияхсетчаткиистекловидноготела. Секция «живой» хирургия была посвящена факоэмуль-сификациикатаракт, гдесвоемастерствопоказали TassignonMarie-JoseизБельгиииСоболевН.П.изРоссии.Следуетотме-тить,чтонаэтойконференциинарядусзарубежнымиработамидостойно звучалиработыузбекскихспециалистов.Необходи-моотметитьзначимостьподобныхконференцийдляофтальмо-логовРеспубликиУзбекистан.Действительно,зачастуюсовсемнепросторегулярнообщатьсясколлегамииздругихгосударствиобсуждатьнасущныевопросы,ежедневносопровождающиеклиническуюпрактику.Конференциядаланамтакуювозмож-ность.

У. Каримов, октябрь 2011 ©

MAXимальное увлажнение для Ваших глаз!

УРСАФАРМ Арцнаймиттель ГмбХ:107996, Москва, ул. Гиляровского, д. 57, стр. 4. Для корреспонденции: 129110, Москва, а/я 5. Тел./факс: (495) 684-34-43. www.ursapharm.ruE-mail: [email protected]

Повышенная концентрация гиалуроновой кислоты 0,2%

Значительное увеличение вязкости раствора Хиломакс-Комод для более интенсивного и длительного увлажнения

Многоразовое использование, отсутствие консервантов (система «Комод»)

ХИЛОМАКС-КОМОД® раствор увлажняющий офтальмологический для лечения хронического и тяжелого течения ССГ (синдрома «сухого глаза»), для ускорения регенерации тканей в послеоперационном периоде

21


Опыт двухлетнего применения фиксированной комбинации 1% бринзоламида и 0,5% тимолола при псевдоэксфолиативной глаукоме

Псевдоэксфолиативный синдром относится к рас-пространеннойпатологии,создающейнеблагоприятныйфон для развития целого ряда глазных заболеваний,наиболее тяжелым из которых является псевдоэксфо-лиативнаяглаукома(ПЭГ).ПоданнымR.Ritchназемномшаренасчитывается70млн.людей,страдающихданнымсиндромом,аПЭГотноситсякоднойизнаиболеетяже-лых,плохоподдающихсялечениюформглаукомы[9].

Цельютерапииприглаукомеявляетсяпредотвраще-ниеразвитияфункциональныхзрительныхрасстройств,чтодостигаетсяпутемсниженияуровнявнутриглазногодавления (ВГД). Известно, что ингибиторы карбоанги-дразы(ИК)–мощныесредства,снижающиеВГД.Онияв-ляютсяпрепаратамивыбораубольныхглаукомой,еслиесть необходимость в быстром и надежном сниженииофтальмотонуса.

Карбоангидразасчитаетсяоднимизсамыхактивныхферментовсредивсехизвестных.Установлено,чтодан-ныйэнзим ускоряетпроцессперехода угольнойкисло-тывводуидвуокисьуглеродав10000раз.Дажевтомслучае, если большая часть фермента блокирована, тоспособность катализировать химические превращениясохраняется на весьма высоком уровне. Доказано, чтодлядостоверногосниженияуровняВГДнеобходимобло-кироватьболее99,9%фермента[8].

Принято считать, что местные ИК, напримертиенотиопиран-2-сульфонамиды,проникаютвнутрьгла-зачерезроговицу, проникновениевпереднююкамеручерезсклеруилилимбтакжепредставляетсявозможным.Сезоламидобнаруживаливцилиарномтеледотого,каконпоявлялсявводянистойвлаге.Послепроникновениявнутрь глазного яблока местныеИК должны попасть вцилиарноетело, таккакониснижаютВГДпосредствомуменьшенияобразованияводянистойвлагивследствиеподавленияактивностиизоэнзимовкарбоангидразы[1,3,7].

АддитивныйэффектнаблюдалиприсочетанииИКсβ-блокаторами. Когда лечение больных, у которых ВГДне контролировалось инстилляциями 0,5% тимолола,дополняли двукратными закапываниями сезоламида,после2недельлечениябылозарегистрированодопол-нительноеснижениеВГДот8до15,5%посравнениюсисходнымизначениями[6].

Впоследниегодыварсеналеофтальмологаестьфик-сированнаякомбинация1%бринзоламидаи0,5%тимо-лола(Азарга®,Alcon).

По данным специалистов белорусскогоинформационно-аналитическогоагентства«Инфофарм»,объемрынкаАзаргазапервоеполугодие2011г.соста-вил458тыс.$(воптовыхценах),посравнениюспервымполугодием2010г.приростсоставил239%.Врейтингеторговых наименований офтальмологических препара-товвРБАзаргазанимаетвысокую6позицию[5].

Цель исследования–провестисравнительныйана-

лизпрепаратовАзаргаиТимололсточкизренияхаракте-раихвоздействиянаофтальмостатусприпсевдоэксфо-лиативнойглаукоме.

Объекты и методы Дизайн. В рандомизированное исследование в Го-

мельскойобластивключены35пациентовсПЭГ,меди-ана возраста составила59 лет. Распределениепо полу:мужчин–19(54%),женщин–16(46%).

Критерии включения в исследование: верифициро-ванныйдиагнозПЭГ,наличиеписьменногосогласиянаучастиевклиническомисследовании.Критерии исклю-чения: интраокулярноевмешательствохотябынаодномглазу,терминальнаяглаукома,непереносимостьилипо-вышенная чувствительности к компонентам препарата,тяжелыеобструктивныезаболеваниялегких,синусоваябрадикардия, выраженная сердечная недостаточность,любое заболевание роговицы, препятствующее тономе-трии.

Пациентыбылиразделенына2группы:•Iгруппа–24пациента(48глаз)применялипрепарат

Азарга2разавденьутромивечером.•IIгруппа(группасравнения)–11человек(22глаза)

инстиллировалиТимолол0,5%2разавденьутромиве-чером.

Группы были сопоставимы по возрасту, полу, цен-тральнойтолщинероговицыиисходномуВГД.Пообще-принятойметодикеоценивалистепеньпигментацииуглапереднейкамеры:от0-йстепени–отсутствиепигмента-ции(0баллов)до4-й–выраженнаяпигментация(4бал-ла).Известно,чтостепеньпигментацииуглакоррелируетсостадиейглаукомногопроцесса,вобеихгруппахболь-ныепостадиямраспределилисьпримерноодинаково.

Также нами высчитывался градиент асимметрии –условная величина, характеризующая разницу междустадиямиглаукомывглазаходногобольного.Отсутствиеглаукомы – 0, I стадия – 1, II стадия – 2, III стадия – 3.Такимобразом, если убольногонаодном глазудалекозашедшаястадия,анадругом–начальная, тоградиентасимметриисоставлял2.Группыбылистатистическисо-поставимыподанномупоказателю.

До начала исследования отменяли гипотензивныепрепаратыместногодействиянеменеечемна2недели,выполняли так называемое вымывание препаратов изглаза.

Оценкуэффективноститерапиипроводилисисполь-зованием визометрии, пневмотонометрии, статическойпериметрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, тоно-графии.Крометоговыполнялицветноедуплексноеска-нирование с цветным допплеровским картированиемцентральныхартерийсетчатки(ЦАС)нааппаратеVoluson730Expert,GeneralElectric.

Повторные обследования проводили через 4, 8, 12недель и 2 года после начала терапии. Сравнительныйанализ результатов лечения выполняли в зависимостиотвыраженностигипотензивногодействия,влияниянагемодинамикувЦАСифункциональныйстатус.

ПоказателидопплеровскогокартированияЦАСоце-нивались до 3-х месяцев лечения. На поздних срокахстатанализ данных не был информативен, посколькубольныеполучалинейропротекторную терапиюиз раз-ных групппрепаратов, а небольшойобъемвыборкинеподлежаллинкованию.

22


Статистический анализ проводилсясиспользова-ниемпрограммыStatistica8.0.Длямежгрупповыхсрав-ненийприменялсянепараметрическийметодсравнениядвухнезависимыхвыбороксиспользованиемкритерияМанна-Уитни,длясравнениярезультатовлечениявраз-личныесрокинаблюдения–критерийВилкоксона.Кри-тический уровень значимости различия при проверкестатистическихгипотез<0,05.

Результаты и обсуждениеАнализ гипотензивной эффективности препаратов

запериоднаблюденияпоказал,чтоболеевыраженныйгипотензивный эффект отмечался при применениикомбинированного препарата Азарга. При исходноймедиане ВГД 19 мм рт.ст. через 4 недели примененияупациентовI-ойгруппыдавлениеснизилосьна15,8%(медиана–16,р<0,001),через8недель–на21,1%(ме-диана–15,р<0,001),через12недель–на18,4%(меди-ана–15,5ммрт.ст.,р<0,001)отисходногоуровня.ПриинстилляцияхТимололавгруппесравненияВГДтакжеснизилось значимо (р<0,05), аименнона8,9%,11,5%и10,9%соответственновэтижесроки,приисходноймедианепоказателя–19ммрт.ст.Через2годанаблю-дениямедианаВГДвI-ойгруппесоставила15ммрт.ст.,вовторой–17ммрт.ст.

К концу срока наблюдения медиана давления приинстилляции фиксированной комбинации 1% бринзо-ламида и 0,5% тимолола снизилась на 4 мм рт.ст., прилеченииТимололом–на2ммрт.ст.Установленнаянамиранее эффективность понижения среднегоВГДпри ги-потензивнойтерапиипрепаратомАзаргаприпервичнойоткрытоугольнойглаукомена8,2ммрт.ст.(всреднемна30%) при ПЭГ оказалась ниже, что свидетельствует оболеетяжеломтечениизаболеванияиподтверждаетиз-вестныйфактособенностейгипотензивнойтерапииприПЭГ [2]. К томужеинтерпретацияи анализмедианыисреднегозначениянеоднозначныиполученныезначе-ниянемогутбытьприравнены.

МедианыВГДнаразныхсрокахнаблюдениявIгруппебылиниже25перцентилявоIIгруппе.МежквартильныйразмахдавленияприлеченииТимололомвглазахIIгруп-пыоставалсявышедиапазонацелевыхуровнейВГД.

Установленные более выраженные изменения ВГДпослеинстилляцийпрепаратаАзаргаможнообъяснитьдвумя различными взаимодополняющими биохимиче-скимимеханизмами:блокадойβ-адренорецепторовиин-гибированиемкарбоангидразы.

Полученные результаты коррелируют с даннымиS.V. Scoper et al. В рандомизированном маскированноммультицентровом исследовании с параллельными груп-памипринялиучастие523больныхглаукомой.Вовремя6-месячногоисследованияизучалосьВГД в 3-х группах,перваяизкоторыхинстиллировалафиксированнуюком-бинациюбринзоламида1%итимолола0,5%,вторая–ти-молол0,5%,третья–Азопт.Авторыделаютвыводопреи-муществефиксированнойкомбинациибринзоламида1%итимолола0,5%впониженииВГДвсравнениисраздель-нымприменениембринзоламидаитимолола[10].

Медианыостротызрениявтечениевсегосроканаблю-дениязначимонеизменилисьвобеихгруппах(р>0,05).

При выполнении периметрии у пациентов, получав-ших комбинированный препарат Азарга, установленозначимоеувеличениемедианыстандартногоотклонения

паттернов светочувствительности сетчатки в централь-нойзоне (30 градусов)на5% (р=0,041).В группесрав-ненияданныйпоказательтакжеизменилсязначимона5% (р=0,047), однако динамика носила отрицательныйхарактер.

Установленоулучшениескоростныхпоказателейкро-вотокавцентральнойартериисетчаткив46(95,8%)гла-зах,получавшихАзаргу.Увеличениемедианыдиастоли-ческоготокакровивЦАСсисходной4,6см/сдо5,1см/ск12неделямнаблюдениянафонеускорениямедианысистолической скорости на 0,7 см/с, подтверждает из-вестныйфактобэффектевазодилятации,распространя-ющемсянаэтотсосудприместномприменениикомпо-нентабринзоламид[8].Ктомужескоростикровотокапоорбитальнымсосудамобратнокоррелируютсвеличинойвнутриглазногодавленияиснижениепоследнегообли-гатноведеткулучшениюгемодинамики.

Полученные нами данные сопоставимы с результа-тамиисследования, гдеизучалась скорость тока кровипоЦАС при компенсации офтальмотонуса нафоне ин-стилляций бринзоламида и дорзоламида. Авторы уста-новилиускорениедиастолическоготокакровивЦАСс3,18±1,05до4,78±1,21см/секнафоненезначительныхизмененийсистолическогокровотокаприместномпри-менениибринзоламида[3].

Установленноенамиуменьшениепульсационногоин-дексаЦАСприлеченииАзаргойвзначительнойстепениотражаеттерапевтическийпрофилькомпонентабринзо-ламид,каксредства,способногорасширятьпросветЦАСупациентовсглаукомойнафоненормализованногоВГД.Значимоеснижениеиндекса(на18,7%,р<0,001)свиде-тельствовало о снижении сосудистого сопротивлениятокукровивэтомсосуденафоненормализацииофталь-мотонуса.

УлучшениезрительныхфункцийупациентовIгруппыспсевдоэксфолиативнойглаукомоймысвязываем,кро-менормализацииВГД,соспособностьюпрепаратаАзар-гаулучшатьгемомикроциркуляциювглазу.

Внимание уделялосьиместнойпереносимостипре-паратов. Временное затуманивание зрения после ин-стилляции отмечалось в четырех глазах, получавшихАзаргу,нотольковпервыймесяцприменения,стечени-емвременибылаустановленатенденциякуменьшениюстепенивыраженностиэтогопобочногоявления.Частотакратковременногожжения(5–10сек.),котороевозника-лосразупослеинстилляцийпрепаратовбыласопостави-мавобеихгруппах.

Из35пациентов29(82,9%)завершилидвухгодичноенаблюдение.ИзIгруппыуодногопациентанебылодо-стигнутокомпенсацииВГД,всвязисчембылапроведенаэскалациятерапии.ОдномубольномуизIIгруппывыпол-ненадвусторонняялазернаяхирургиявтечениепервых3-месяцев,востальныхслучаяхсдостижениемцелевогодавлениярежиминстилляцийнеменялся.Четыречело-века(по2изкаждойгруппы)выбылиизисследованияиз-занесоблюдениярежимапосещенийофтальмолога.

Такимобразом,исследованиепоказало,чтовключениефиксированнойкомбинациибринзоламида1%итимоло-ла0,5%влечениебольныхПЭГоказываетвыраженноегипотензивноедействие,способствуетстабилизациизри-тельных функций. Установлена хорошая переносимость

на стр. 30g

23

• Husain R., Liang S. и соавт. на большом клиниче-ском материале дали оценку влияния хирургического лечения катаракты на эффективность предшествую-щей трабекулэктомии. Средний срок между двумя опе-рациями составил 21,7 мес., период наблюдения за паци-ентами – 60 месяцев. Показано, что хирургия катарактыувеличивает риск декомпенсации ВГД после антиглауко-матозных операций, причем этот риск статистически до-стоверновыше,есливремямеждутрабекулэктомиейика-тарактальнойхирургиейменьше (относительныйрискпривыполнениифакоэмульсификациинасроках6месяцев,1годи2годапослетрабекулэтомиисоставил3,00(95%ДИ,1,11-8,14),1,73 (95%ДИ,1,05-2,85),и1,32 (95%ДИ,1,02-1,69),соответственно).

• Офтальмологи из Германии Terai N., Müller-Holz M. и соавт., изучили краткосрочный эффект от влияния местных гипотензивных препаратов на стабильность слезной пленки, слезопродукцию и чувствительность роговицы у здоро-вых лиц. Уменьше-ние времени разрываслезной пленки ока-залось статистическидостоверным только улиц, использовавшихлатанопрост (на 23,8%через 30 минут, 26,7%через 60 минут и на51,4%спустя90минутпосле инстилляции).Наиболее выраженноеснижение базальнойсекрециинаблюдалосьпосле закапываниябримонидина, за нимследовали апраклони-дин,латанопростидор-золамид.

• Newman-Casey P.A., Talwar N. и соавт. изучили взаимосвязь компонентов метабо-лического синдрома и открытоугольной глаукомы (ОУГ). Порезультатам исследо-вания, включавшего данныеболее2млн. пациентов, уста-новлено, что сахарный диабет, артериальная гипертензия,илиихсочетаниедостоверноповышаютрискразвитияОУГ.Напротив,изолированнаягиперлипидемияснижаетэтуве-роятость на 5%. Полученные данные позволяют уточнитьгруппырискаразвитияглаукомы.

• В исследовании Maul E., Friedman D. и соавт. пред-ставлены результаты измерения толщины хориоидеи и факторы, на неё влияющие, у лиц с глаукомой и по-дозрением на глаукому. Установлено,чтоистончениехо-риоидеивпроекциимакулыдостовернокоррелировалососледующими признаками: увеличение передне-задней осиглаза (22 мкм истончения сосудистой на каждый мм уве-личения ПЗО), возраст пациентов (31 мкм истончения накаждуюпоследующуюдекадужизни),низкийуровеньдиа-столическогоперфузионногодавленияв глазу (26мкмис-тончениянакаждые10ммрт.ст.)иувеличениецентральнойтолщины роговицы (6 мкм истончения на каждые 10мкмтолщиныроговицы).Толщинахориоидеивмакулярнойзоне

иперпапиллярноулицсглаукомойиподозрениемнанеёстатистическинеотличалась.Толщинахориоидеитакженезависелаотстепениглаукомногопоражения,определяемо-гопопериметрическимданнымитолщинеслоянервныхво-локонсетчатки.

• Европейские офтальмологи De Jong L., Lafuma A. и соавт. представили сравнительную характеристику эффективности мини шунта EX-PRESS и трабекулэкто-мии при глаукоме по результатам 5-летних наблюде-ний. Оказалось,чтошунтEX-PRESSвсравнениистрабеку-лэктомией позволял эффективно контролировать уровеньВГДбездополнительноймедикаментознойтерапииуболь-шего количества пациентов на сроках наблюдения от 1года(86,8%против61,5%,P=0,01)до3-хлет(66,7%против41,0%,P=0,02).Спустягодтолько12,8%пациентовсшунтомпротив35,9%послетрабекулэктомиипонадобилосьназна-чениедополнительныхгипотензивныхпрепаратов.Кпятомугодунаблюденийэтосоотношениенескольковыровнялось

(41%против53,9%).Крометого,частотахирургическихвме-шательствпоповодупослеоперационныхосложненийприиспользованииEX-PRESSбыланиже.

• Занимательное исследование провели Maul E.A., Friedman D.S. и соавт. (США). Онипопыталисьвыяснить,возможно ли увеличить эффект от местного использова-ния аналогов простагландинов при глаукоме, если непо-средственно после инстилляции препарата пациент будетзакрыватьглазанаопределенноевремя (1или3минуты).Воригинальномподизайнуисследованиипринялучастие51 пациент. Не получено достоверного сниженияВГД прииспользовании указанного приема ни в одной из сравни-ваемых групп (в зависимости от времени смыкания век,длительности наблюдения, времени измерения ВГД послеинстилляции).

Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ

к.м.н. А.Ю. Брежневым, ноябрь 2011 ©

105120, г. Москва, Хлебников пер., д. 5тел./факс: (495) 785-76-66e-mail: [email protected]

603000, г. Н.Новгород, ул. Родионова, д. 198Бтел.: (495) 411-80-62, (831) 418-55-80e-mail: [email protected]

24

БИЗНЕС НОВОСТИ БИЗНЕС НОВОСТИзима 2012 № 1 [21]

• Ametek приобрела Reichert Technologies у Beecken Petty O'Keefe & Company за $150 млн. ReichertассимилируетсявAmetek'sElectronicInstrumentsGroup(EIG),производителясистемконтроля,тестирова-ния, калибровки и индикации инструментов. ПродажиEIG'sAmetekв2010 годунасчитывали$1,3млрдвоб-ластях обработки, аналитики, космоса, энергетики ипромышленности.ПредполагаемыеежегодныепродажиReichertоцениваютсяв$55млн.«ReichertTechnologies- превосходное приобретение, которое расширяет биз-нес Ametek на медицинском рынке,»сказал Frank S.Hermance, председатель и исполнительный директорAmetek. «Это позволяет нам выйти на очень привлека-тельный рынок офтальмологического оборудования слидеромпроизводстваиинноваций».Reichertразрабо-талаФоропториявляетсямировымлидеромвтономе-трическомоборудовании.

• Lumenis объявила о подписании соглашения о деловом сотрудничестве и распространении с Dual Laser. ФинскаякомпанияDualLaserразработалаValon,лазернуюплатформудляпаттерн-лазеркоагуляциисетчат-ки.Согласносоглашению,LumenisбудетраспространятьValon в Соединенных Штатах, Японии и Китае. Устрой-ство позволяет ускорить процедуру лазеркоагуляции иуменьшитьтепловоеповреждениенейросенсорногослоясетчатки, уменьшая негативные воздействия на зрениепациентовидискомфортвтечениеипослепроцедуры.«Сподписаниемэтогосоглашениянашиклиентынаоснов-ныхрынкахвовсеммиресмогутполучитьпреимуществосовременной технологии, превосходное исполнение ипользовательскийинтерфейслидерарынка,»сказалKfirAzoulay,главаглобальногомаркетингаLumenis.

• TrueVision 3D Surgical и Leica Microsystems объявили о соглашении, которое позволит инте-грировать компоненты цифровой визуализации TrueVision и платформу наведения в хирургические продукты Leica. Комбинация стереоскопической 3-Dсистемы высокого разрешения TrueVision для микро-

хирургии и хирургических микроскопов Leica позволитулучшитьизображениехирургическогополяна3-Dэкра-невоперационной.«Leicaдобавляетраспространениеитехнологические ресурсык нашим усилиямв продажахи ускоряет коммерциализацию марки TrueVision в 3-Dхирургии,» сказал президент TrueVision Forrest Fleming.В соответствии с соглашением компании продвигаютпродуктыподфирменнымзнакомLeicaи сотрудничаютв большем количестве проектов, создавая лучшие ком-бинацииоптическихицифровыхтехнологий.«ПродуктыTrueVision-большоедобавлениекнашемупортфелюпро-дуктов,»сказалSilvioBracone,вице-президентМедицин-скогоПодразделенияLeica.

• Santen Pharmaceutical заключила соглашение с ключевыми акционерами Novagali Pharma, кото-рое предоставит Santen контроль над 50.55 % ак-ций Novagali. Santen приобрела акции по цене на 71 % больше цены акции на закрытии 27 сентября. Компания намерена приобрести все оставшиеся акциипо тойжеценеи затем зарегистрироватьпринудитель-ное тендерное предложение. «Santen полагает, что при-обретениеNovagaliпозволитусилитьглобальнуюбизнессистему,» сказал Akira Kurokawa, президент и исполни-тельный директор Santen. «Наши корпоративные цен-ностизаключаютсявтом,чтобыспособствоватьзащитеи улучшению зрения пациентов и здоровья в областизренияиревматизма,вкоторыхспециализируетсяком-пания.»«Мыполагаем,чтоSantenпрекрасныйстратеги-ческийпартнердляNovagaliPharmaврасширенииком-мерческогоуспехаCationormипредоставленииCyclokatпациентам,»сказалJeromeMartinez,президентNovagali.Соглашениеопокупкеакциибылоодобреносоветомди-ректоровSantenиправлениемнаблюдательногосоветаименеджментомNovagali.

Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ

С.А. Жаворонковым, ноябрь 2011 ©


пересадки; обладать широким спектром нейрональныхфенотипов и хорошо выраженными нейрональнымисвойствами;взонетрансплантациидолжнапроисходитьсайт- специфическая дифференцировка пересаженныхСК,исходяизприродыилокализациипатологическогопроцесса; в зоне трансплантации должны быть реаль-ные условиядля экстенсивногороста СК.СКдолжныобладатьспособностьюинтеграциивЦНС«хозяина»;недолжнапроисходить«нецелевая»миграцияСК.

Основные стратегии заместительной клеточной терапии оптиконейропатий, базирующиеся на манипу-ляциях, связанных с СК:

- замещение нейротрансплантатами поврежденныхпопуляцийнервныхклетокипроводящихпутей;

-трофическаяподдержканейротрофинамиицитоки-нами,направленнаянауменьшениеилипредотвращениепрогрессирующейнейродегенерации,стимуляциюростанейритов,управлениеростомаксонов;стимуляциюфунк-ционированиясинапсов,замещениеутраченныхнейро-активныхмолекул,например,ферментовилитрансмит-

теров,ремиелинизациюповрежденныхаксонов.Выводы. 1.Недостаточнаяэффективностьнейропротекторной

терапииразличныхвидовоптиконейропатийобъясняет-сякомплексомпричин,основнымиизкоторыхявляютсярядэкзо–иэндогенныхусловийеепроведения,атакжеметодологическиепогрешности.

2. Последние исследования в области нейробиоло-гии открывают перспективы развития регенераторнойтерапииоптиконейропатийвофтальмологии.

Литература1.МарченкоЛ.Н.Нейропротекция при заболеваниях

сетчатки и зрительного нерва.–Минск:научно-произв.компания«Тэхналогiя»,2003.-363с.

Проф. Л.Н Марченко, проф. А.С. Федулов, к.м.н. А.А. Далидович,

к.м.н. Ю.И. Рожко, к.м.н. А.В. Батютова,УО «БГМУ», «РНПЦ РМ и ЭЧ»,

Беларусь, октябрь 2011 ©

Окончание, начало на стр. 3

ПОЛЕЗНЫЙ И ПОЗНАВАТЕЛЬНЫЙ ЭЛЕКТРОННЫЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ОФТАЛЬМОЛОГОВ И ДРУГИХ ВРАЧЕЙ

26


Рандомизированное исследование по сравнению трех фиксированных комбинаций простагландинов/простамида и тимолола малеата

Введение Термин глаукома характеризует группу хронических

оптическихневропатий,прикоторыхповреждение ган-глиозных клеток сетчатки сопровождается сужениямиполей зрения [1]. У значительного числа пациентов софтальмогипертензией наблюдается последующее раз-витиеглаукомы[2-4].Посколькувысокийуровеньвну-триглазногодавления(ВГД)являетсяоднимизнаиболееважных факторов риска развития глаукомы, действиебольшинствапрепаратовсфокусированоименнонапо-ниженииофтальмотонуса[1-6].Оперативноеилазерноелечение глаукомы традиционно считались основныминефармакологическимиметодами,ноэтивмешательстваобладаютпотенциальнымипобочнымиэффектами[7,8].

В качестве альтернативы в последние три десяти-летия были представлены различные лекарственныепрепараты. Так, β-адреноблокатор тимолол был введенв клиническую практику в конце 70-х годов прошлоговека [9]. Аналоги простагландина, обладаяболее высо-кой доказанной эффективностью в отношении сниже-ния уровняВГД, по сравнении сβ-адреноблокаторами,появилисьнарынкевконце90-хгодов[10-12].Позднеебыли зарегистрированы фиксированные комбинацииэтихпрепаратов[13-15].Вчастности,комбинациялата-нопростаитимололамалеата(латанопрост50мкгити-молол5мг/1мл)былазарегистрированавапреле2002г.Воктябре2006г.былизарегистрированы2(две)другиекомбинации: травопроста/тимолола (травопрост 40мкгитимолол5мг/1мл)ибиматопроста/тимолола(бимато-прост300мкгитимолол5мг/1мл)[16,17].

Посколькувнастоящеевремяимеетсялишьнеболь-шое количество данных по сравнительной оценке эф-фективностиибезопасностинекоторыхизэтихкомби-наций[18,19],инепроводилосьниодногоисследованияпосравнительнойоценкевсех3 (трех)представленныхнарынкефиксированныхкомбинацийпрепаратовпро-стагландина и тимолола, мы выполнили 12-месячноерандомизированное исследование по сравнению гипо-тензивногоэффектаиихпереносимостисучетоммест-ных нежелательных явлений, отмеченных пациентамис первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) илиофтальмогипертензией (ОГ), которые ранее применялиболееодногопрепаратадлялеченияглаукомы.

Материал и методыПациентыпроходилиотбордляучастиявнастоящем

исследовании,еслиониотвечалиследующимкритериямвключения:возраст≥18лет,диагнозПОУГилиОГ(приисходномуровнеВГД≥21ммрт.ст.)иуказаниянапред-шествующуютерапию,поменьшеймере,2(двумя)гипо-тензивными лекарственными препаратами. Критерииисключенияпредполагалиналичиеизвестногопротиво-показания к применению любого из изучаемых препа-ратов,применениелюбогоизмедицинскихпрепаратов,которыемоглибыповлиятьнауровеньВГД,наличиепа-тологииорганазренияилисимптомов,непозволяющих

пациенту быть отобранным в данное исследование со-гласнооценкеисследователя,атакжебеременностьилилактация. Выборка была сформирована из амбулатор-ныхпациентов,посещавших“CentredeAtencioPrimariaManso”вБарселоне,Испания.Всеучастникидопроведе-ниялюбыхпроцедурврамкахисследованияподписыва-лиинформированноесогласие.

Пациенты были распределены случайным образомв группытерапиисмоментаопределениясоответствиявсемкритериямотборависследовании.Кодырандомиза-циибылиполученыспомощьюкомпьютерногоалгорит-мапослеутвержденияпротоколаисследованияисоот-ветствующейдокументациейНаучно-исследовательскимкомитетом Центра. С помощью указанного алгоритмабылполученблокиз9кодовдляпациентов,позволяю-щийвыполнитьравномерноераспределениепациентоввсоотношении1:1:1в3группытерапии.Одномуитомужепациентувобаглазавсегдаинстиллировалиоднуитужекомбинацию.

В каждую группу были отобраны по 37 пациентов,удовлетворяющихвсемкритериямвключенияинеиме-ющихкритериевисключения.Такаявыборкапозволилавыявить снижение уровняВГД≥2ммрт. ст. с уровнемзначимости 95%, мощностью 80,0%, при двустороннемсопоставлении, с предположительным стандартным от-клонениемравным4.

Группы терапииПослемесячного периодаотмывкибез применения

любогоизпрепаратовпациентыбылирандомизированыв1из3группкомбинированнойтерапии(ввидефикси-рованной комбинации): латанопростом 50 мкг/тимоло-лом5мг/1мл (ФКЛТ), травопростом40мкг/тимололом5мг/1мл(ФКТТ)илибиматопростом300мкг/тимололом5мг/1мл(ФКБТ).Этипрепаратыназначалисьнаночьвсоответствиисинструкцией.Доначалатерапииосущест-влялосьизмерениеисходныхпоказателей:толщиныро-говицывееоптическойзоне,сиспользованиемпахиме-траDHG5100E,иуровеняВГДметодомаппланационнойтонометрииГольдмана.

Измерениевышеуказанныхпоказателейосуществля-лоськаждыймесяцоднимитемженеосведомленнымвотношении назначенной терапии специалистом вплотьдоокончания6-гомесяца,азатем-через12месяцев.Па-циентыбылиинформированыотом,какуютерапиюониполучают.Всеобследованиявыполнялисьмежду8:00и10:30утра.ВовремяизмененияуровняВГДпациентовтакжеспрашивалиопобочныхэффектахинежелатель-ныхявлениях.Основнымпоказателемоценкиэффектив-ностибылосреднееизменениеуровняВГДприсравне-нииисходногозначенияизначения,полученногочерез12месяцев.

Статистический анализИсходные характеристики пациентов описываются

спомощьюсредних (±σ) значенийдляколичественныхпеременных; абсолютное и относительное частотныераспределенияиспользовалисьдлякачественныхпере-менных.КритерийКолмогорова-Смирноваиспользовал-ся для оценки нормального распределения. СнижениеуровняВГДвовремявизитовнаблюдениявыражалосьвабсолютномиотносительномизмененияхпосравнениюсисходнымзначениемвкаждойизучаемойгруппе.Из-мененияотисходногоофтальмотонусарассчитывались

27


с помощью измерения основной тенденции (среднего)идисперсии (95%доверительныйинтервал [ДИ]).Груп-пы сравнивались методом дисперсионного анализа(ANOVA)сиспользованиемtкритериядлянезависимыхвыборок.

РезультатыИз первоначальной группы, включавшей 141 па-

циента, были исключены 13 человек ввиду выявленияу них чрезвычайно высокого исходного уровня ВГД (у3 пациентов в группеФКБТ), очень высоких значенийтолщиныроговицывоптическойзоне (у2пациентоввгруппеФКТТиу2пациентоввгруппеФКБТ),недостаточ-ногоконтроляуровняВГД(у2пациентоввгруппеФКТТ),ввидувыраженногодискомфорта(у2пациентоввгруппеФКЛТ),ивсвязисопасениемнежелательныхэффектовнафонеприменениятимололамалеата(у2пациентоввгруппеФКБТ).Такимобразом,128пациентовзавершили12-месячныйпериоднаблюдения(44вгруппеФКТТ,42вгруппеФКБТи42вгруппеФКЛТ).

Средний возраст в общей выборке составил68 лет(диапазон39-88лет).КритерийANOVAсоставил0,064.Среднийвозрастпациентоввотдельныхгруппахтерапиибылсопоставимымисоставилот70,95летвгруппеФКТТдо65,74летвгруппеФКБТ.Вобщейсложностиженщи-ны составили 68% (50% в группеФКТТ, 69% в группеФКБТ, и 85%в группеФКЛТ), при этом статистическидостоверныхразличиймежду группамиустановленонебыло.НаиболеечастоприменявшейсяпредшествующейтерапииявляласькомбинацияФКЛТ,такжесовместноеприменение латанопроста и фиксированной комбина-циидорзоламид/тимолол.Наиболеераспространеннымисопутствующимизаболеваниямибыликатаракта(72%вгруппеФКТТ,55%вгруппеФКБТи71%вгруппеФКЛТ),артериальная гипертензия (54% в группеФКТТ, 52% вгруппеФКБТи42%вгруппеФКЛТ)инарушениелипид-ногообмена(46%вгруппеФКТТ,23%вгруппеФКБТи31%в группеФКЛТ).Другимифоновымизаболевания-ми,которыебылиотмеченыболеечему20%пациентовв данной группе, были диабет (23% в группе ФКЛТ) имиопия(21%вгруппеФКЛТ).

Показатели офтальмотонуса Исходный уровень ВГД после месячного периода

отмывкисоставилот26до28ммрт.ст.(26,4ммрт.ст.вгруппеФКТТ,27,6ммрт.ст.вгруппеФКЛТи28,0ммрт.ст. в группеФКБТ), приотсутствии значимыхразличиймежду группами (р = 0,22, ANOVA). После 1 месяца те-рапииофтальмотонуспонизилсядоуровняниже21мм

рт.ст.нафонеприменениявсехкомбинацийпрепаратовисохранялсяниже21ммрт.ст.втечениевсегопериоданаблюдения(рис. 1).

Через 12 месяцев наблюдалось выраженное сни-жение уровня ВГД во всех 3 группах терапии. Однакосреднееизменениеотисходногоуровнябылозначитель-ноболеевыраженонафонепримененияФКЛТ(9,02ммрт.ст.)иФКБТ(8,56ммрт.ст.),чемнафонепримененияФКТТ(6,61ммрт.ст.).

СреднееснижениеВГДв течениевсегопериодаис-следованияпродемонстрировановтаблице1.

Таблица 1Характеристики уровня ВГД на фоне лечения

Исходный уровень ВГД (мм рт.ст.)

ФКТТ ФКБТ ФКЛТ

Офтальмо-тонус

26,4 28,0 27,6

Снижение уровня ВГД в мм рт.ст. (±ü)

ФКТТ ФКБТ ФКЛТ

Месяц1 -6,56(3,17) -8,88(3,79)** -7,73(4,56)

Месяц2 -6,36(2,67) -8,61(4,47)** -7,88(4,62)

Месяц3 -6,50(3,66) -8,69(4,24)* -8,31(4,57)†

Месяц4 -6,59(3,57) -8,78(4,71)* -7,55(4,70)

Месяц5 -6,64(3,06) -8,83(4,38)** -7,37(4,72)

Месяц6 -6,83(3,19) -8,71(4,28)* -8,27(4,56)

Месяц12 -6,61(2,46) -8,56(3,70)* -9,02(3,63)β

Примечания:*р<0,05;**р<0,01Т/ТпосравнениюсФКБТ;†р<0,05;βр<0,01ФКТТпосравнениюсФКЛТ;статистическинедостоверныеразличиянеотмечены.

СреднееснижениеуровняВГДчерез12месяцевсо-ставило26,24%вгруппеФКТТ,30,19%-вгруппеФКБТи32,35%вгруппеФКЛТ.

Местные побочные явленияВовсехгруппахнаиболеечастоотмечавшимсяпобоч-

нымэффектомчерез6месяцевбылсиндром«красногоглаза»(22,7%[±0,4]вгруппетерапииФКТТ;45,2%[±0,5]вгруппетерапииФКБТи23,8%[±0,4]вгруппетерапииФКЛТ),различиямеждуФКБТигруппамиФКЛТиФКТТбылистатистическидостоверными(р=0,027посравне-ниюсгруппойФКТТир=0,0,39посравнениюсФКЛТ).Синдром«сухогоглаза»былотмечену22,7%пациентов(±0,4)вгруппетерапииФКТТ,14,1%(±0,4)вгруппетера-пииФКЛТи9,5%(±0,3)вгруппетерапииФКБТ;зуд -у13,6% пациентов (±0,3) в группе терапии ФКТТ, 16,7%(±0,4)вгруппетерапииФКБТи14,3%(±0,4)вгруппете-рапииФКЛТ;изменениепериорбитальнойпигментации-у4,5%пациентоввгруппетерапииФКТТ,14,3%вгруппетерапииФКБТинеотмечалисьвгруппетерапииФКЛТ.Никакихдругихлокальныхнежелательныхреакцийбо-леечему10%пациентоввыявленонебыло(рис. 2).

Через12месяцевнафонеприменениявсех3комби-нацийпрепаратовдоляпациентовсподобнымисимпто-мамиснизилась,заисключениемпериорбитальнойпиг-ментации,частотакоторойувеличиласьвгруппетерапииФКТТдо13,6%ивгруппеФКЛТдо15,0%.Следуетотме-титьснижениечастотывозникновения«красногоглаза»вгруппетерапииФКБТс45,2%через6месяцевдо9,5%(±0,3)иполноеисчезновениесиндрома«красногоглаза»

Рис. 1. Изменение уровня ВГД в течение 12 месяцев наблюдений при использовании трех комбинированных форм антиглаукомных препаратов.

28


упациентоввгруппеФКЛТчерез1год.Несмотрянаэтоснижение различия между группами терапии ФКБТ иФКЛТосталисьстатистическидостоверными(р=0,030).

ОбсуждениеХотяпомимоВГДсуществуютидругиемногочислен-

ные факторы риска, способствующие развитию и про-грессированиюглаукомы,наиболееширокоизученными наиболее важным фактором риска является именноповышение уровня офтальмотонуса [1,3,6]. Вместе стем, уровеньВГДможет успешно корректироватьсяме-дикаментозной терапией. Проведенные исследованияпродемонстрировали, что имеется прямая взаимосвязьмеждувысокимуровнемВГДипоражениемзрительногонерва,аначалопроявленийглаукомыможетбытьотсро-чено,итяжестьзаболеванияуменьшенанафонесниже-ния офтальмотонуса [2,4]. Ранее было установлено, чтоу9,5%пациентовсофтальмогипертензией, характери-зующейся повышением уровня ВГД до 24-32 мм рт.ст.наодномглазуидо21-32ммрт.ст.надругом,имеетсярискразвитияглаукомы,новслучаеадекватнойтерапииуказанный процент понижается до 4,4% [3]. Целевым

уровнемВГД, обнаруженным в исследованииAdvancedGlaucoma Intervention Study (AGTS), являлся офтальмо-тонуснауровне18ммрт.ст.,аЕвропейскоеглаукомноеобщество предложило в качестве такового устанавли-ватьзначение,прикоторомнепроисходитповреждениязрительногонерваираспадазрительныхфункций[2,20].Офтальмотонус определяется преимущественно равно-весиеммеждупродукциейиоттокомводянистойвлаги(ВВ)[21].Большинствосуществующихсегоднянарынкеантиглаукомных препаратов действуют как на увеличе-ниеувеосклеральногооттока(аналогипростагландина),такинаснижениепродукцииВВ(β-адреноблокаторы),а также тем и другим способом (α2- агонисты) [22-24].Клиническая эффективность таких препаратов в отно-шении снижения уровняВГДбыла подтверждена в не-сколькихисследованиях.Темнеменее, достижениеце-левого уровня ВГД является сложной задачей и можетбыть неосуществимо при использовании монотерапиисиспользованиемодногопрепарата[25].Вэтомслучаеидея применения фиксированной комбинации (2 пре-паратаводномфлаконе)являетсяпривлекательной,осо-бенно в том случае, если препараты имеют различныемеханизмы действия (например, аналоги простаглан-динов иβ-адреноблокаторы).Исследования, в которыхосуществлялась сравнительная оценка гипотензивнойэффективностикомбинацийлатанопростастимололом,позволилипредположитьналичиеаддитивногоэффектаивозможностьдостижениябольшегосниженияуровняВГД при использовании данной стратегии [26]. В под-тверждение целесообразности концепции комбиниро-ваннойтерапииможноуказать,чтоприменениефикси-рованныхкомбинацийявляетсяболееудобнойиможетулучать приверженность терапии [27]. Хотя ранее ужеизучаласьсравнительнаягипотензивнаяэффективностьотдельных фиксированных комбинации антиглауком-ныхпрепаратов,темнеменееисследованийпосравни-тельнойоценке3фиксированныхкомбинаций,содержа-щихпростагландины,непроводилось[13-19].Например,сравнивалисьназначенияфиксированнойкомбинациидорзоламид/тимолол и применение раздельной комби-нацииунопростонитимолол,продемонстрировавшиеихсходнуюгипотензивнуюэффективность[28].

В нашем исследовании целью явилась оценка сни-женияуровняВГДнафонеприменения3фиксирован-ныхкомбинацийпрепаратов,снижающихВГД,представ-ленныхнарынке (ФКЛТ,латанопрост50мкгитимолол5мг/1мл,ФКТТ,травопрост40мкгитимолол5мг/1млиФКБТ,биматопрост300мкгитимолол5мг/1мл).По-казателиабсолютногосниженияВГДотисходногоуров-ня были сопоставимы со понижениемофтальмотонуса,установленномранееприпримененииФКТТ(7-9ммрт.ст.)[16].Мытакжефиксировалиместныенежелательныереакции,принимаявовниманиетотфакт,чтопереноси-мостьприпримененииместнойгипотензивнойтерапии,являетсяважнымфакторомприверженностиклечению.Все 3 применявшиеся фиксированные комбинациипроявилисебякакэффективныесредствадлясниженияуровняВГД,нафонеприменениякоторыхбылодостиг-нуто достоверно значимое снижение офтальмотонуса.Полученные результаты подтвердили долгосрочную ги-потензивную эффективность включенных в исследова-ниефиксированныхкомбинаций.Абсолютноеснижение

Рис. 2. Симптомы, отмеченные через 6 и 12 месяцев на фоне применения фиксированных комбинаций: А) син-дром «красного глаза»; В) зуд; С) сухость

29


уровняВГДчерез12месяцевбылодостоверноболеевы-раженовгруппахприменениякомбинацийлатанопрост/тимолол и биматопрост/тимолол, чем в группе терапиитравопрост/тимолол. Однако через 6 месяцев лечениянаблюдалисьразличияв отмеченныхсимптомах:гипе-ремия глаза, появление периорбитальной пигментацииизудчащефиксировалисьвгруппе,гдепациентыполу-чалибиматопрост/тимолол),втовремякаксиндром«су-хогоглаза»чащеотмечаласьвгруппе,гдебольныеполу-чалификсированнуюкомбинацию траватан/тимолол.Вотношениибольшинствасимптомовпереносимостьпре-паратовулучшиласьвпериодмежду6и12месяцамина-блюдений.Послеодногогоданаблюденийобщаячасто-таместныхпобочныхэффектовзначительноснизилась.Так, снизилось число проявлений синдрома «красногоглаза»вовсехгруппах,авгруппе,гдепациентыполучалификсированнуюкомбинациюлатанопрост/тимололэтотсимптомотмеченнебыл.

Rigollet J.P.K., Ondategui J.A., Pasto A., Lop LСтатья впервые была опубликована

в Clin. Ophthalmol- 2011.- №5.- P.187-191.Предоставлена компанией «Пфайзер»

Реферирована д.м.н. А.В. КуроедовымСписок литературы доступен


125 лет офтальмологической помощи населению

Красноярского края!СогласноПриказаМинистерстваздравоохраненияКрас-

ноярского края от 07.10.2011г. №504-орг, 27-28 октября2011 года в г.Красноярске вМВДЦ «Сибирь» была прове-дена межрегиональная научно-практическая конференция«Актуальныевопросыофтальмологии».Внейпринялиуча-стие более 200 офтальмологов Красноярска, Томска, Но-восибирска, Новокузнецка, Барнаула, Самары, Иркутска,Владивостока,Кемерово.Сдокладамитакжевыступилипри-глашенныеспециалистыизголовныхучрежденийМосквыиСанкт-Петербурга.

Конференцию открыл главный внештатный офтальмо-лог Министерства Здравоохранения Красноярского края,главныйврачКГБУЗ«Красноярскаякраеваяофтальмологи-ческаяклиническаябольницаименипрофессораП.Г.Мака-рова»,к.м.н.С.С.Ильенков,которыйвовступительномсловеосветилвопросыдеятельностиофтальмологическойслужбыКрасноярского края по реализации Всемирной инициати-вы ВОЗ «Ликвидация устранимой слепоты. Зрение 2020».Докладчик подчеркнул актуальность обсуждаемых про-блемвусловияхмодернизацииздравоохраненияинаучно-практическое значение проводимой офтальмологическойконференции. Всего было заслушано более 50 докладов:рассмотрены вопросы диагностики и лечения глаукомы икатаракты,диабетическойретинопатии,показаниякхирур-гическомулечениюглаукомы,атакжеосвещеныактуальныевопросывитреоретинальнойхирургииихирургиикатарак-ты.Сначаласдокладамиосовременныхиинновационныхметодах лечения глаукомы выступили специалистыизМо-сквы: Д.Н. Ловпаче, Ю.В. Андрианова; вопросы профилак-тики инфекционных воспалительных осложнений при фа-коэмульсификации осложненных катаракт обобщила А.И.Толчинская. А.С. Измайлов (Санкт-Петербург) представилдоклад «Современныеметоды диагностики и лечения диа-бетическойретинопатии».СсообщениямитакжевыступилидоктораизКГБУЗККОКБим.проф.П.Г.Макарова (Красно-ярск):В.В.Кузовников,В.В.Гарькавенко,Л.А.Полынцев,Т.А.Белецкая,Н.С.Полежаева,В.А.Невмержицкая,Л.Н.Солдатов,А.С.Каданцева, О.Е. Лудченко, П.М. Балашова,Ю.А. Черных,В.Н.Браун,А.В.Кашпаров,Ю.Л.Марышев,Т.Н.Бурмина,Н.А.Ворошилова, Н.И. Венсловене. Также были заслушаны со-трудники кафедры офтальмологии КрасГМУ: проф. Гололо-бовВ.Т., проф.ЛазаренкоВ.И., д.м.н.КозинаЕ.В., проф. Е.Н.Комаровскихик.м.н.С.Ф.Синяпко.

Врамкахконференцииприактивномучастиикомпании«Bausch&Lomb»организованаШколапрактическоговрачаофтальмолога«Здоровоезрениенавсюжизнь».Проф.Кисе-леваТ.Н.рассказалаосовременныхаспектахдиагностикиилеченияраннихстадийвозрастноймакулярнойдегенерации.Сдокладомопред-ипослеоперационномсопровождениипа-циентовспервичнойоткрытоугольнойглаукомойвыступилд.м.н.А.В.Куроедов.Особенностифармакотерапиипосттрав-матическихсостоянийглазапредставилк.м.н.Ю.А.Капитоно(вселекторыизМосквы).Оприменениикомбинированныхформгипотензивныхсредстввдлительнойтерапииглауко-мысообщилапроф.О.Г.Гусаревич.К.м.н.П.Г.Нагорскийдо-ступно рассказал о синдроме «сухого глаза» в контактнойкоррекции(обалектораизНовосибирска).

С.С. Ильенков, октябрь 2011 © с сокр.

Глубокоуважаемые коллеги!

Приглашаем Вас принять участие в работе 5-й, юбилейной конференции «Глаукома: теория и практика», посвященное 100-летию кафедры офтальмологии Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург) - «Прошлое, настоящее, будущее»

Конференциясостоится24-25февраля2012г.вСанкт-Петербурге

Место проведения - Отель «Парк Инн Пулков-ская», площадь Победы, д.1, метро «Московская»,входсул.Варшавская.

Конференциятрадиционнопроводитсявформа-теглаукомнойшколы.

Оргкомитетомконференциибудетиздансборникстатей,посвященныхглаукомеидругимактуальнымпроблемамсовременнойофтальмологии.

Публикацияматериаловбесплатная.Срокпода-чи-до23.12.2012г.

ПросимВасподтвердитьсвоеучастиеивыслатьзаполненнуюрегистрационнуюформу (находитсявприложении).

Правила оформления и приема статей, а такжерегистрационнаяформа размещенына официаль-номсайте.

ЖдемВаснаконференции.Суважением,Оргкомитет8(812)380-31-55,56Сайт:www.congress-ph.ru

30


препаратаиотсутствиепобочныхэффектов.ПрименениеАзаргавкомплекснойтерапииглаукомыявляетсяпатоге-нетическиобоснованнойлечебнойтехнологией,посколь-ку препарат сочетает как свойства β-адреноблокаторов,такиингибиторовкарбоангидразы.

Заключение Проведенное двухлетнее рандомизированное срав-

нительноеисследование свидетельствует, чтофиксиро-ваннаякомбинация1%бринзоламидаи0,5%тимололаспособствуетснижениювнутриглазногодавлениядоце-левыхуровнейвсреднемна20%отисходногозначенияупациентовспсевдоэксфолиативнойглаукомой.

Комбинированный препарат Азарга улучшает ско-ростныепоказателикровотокаипульсационныйиндексцентральнойартериисетчатки,чтовсовокупностиснор-мализацией офтальмотонуса увеличивает центральнуюсветочувствительностьсетчатки.

Стойкийгипотензивныйэффектиотсутствиепобоч-ныхдействийсвидетельствуютовысокойклиническойэффективности препарата Азарга в терапии псевдоэк-сфолиативнойглаукомы.

Литература1.КуроедовА.В.Перспективыприменениякомбини-

рованныхантиглаукомныхпрепаратов //Клин. офталь-мол.–2007.–Т.8,№4.–C.176–181.

2.КуриленкоА.Н.,БобрТ.В.,РожкоЮ.И.Клиническаяэф-фективностькомбинированногопрепаратаАзаргавлеченииглаукомы//ArsMedica.–2010.–№13.–С.239–244.

3.Лоскутов И.А. и др. Сравнительные характеристикидвухингибиторовкарбоангидразыпоихвоздействиюнаге-моциркуляциюглаза//Глаукома.–2002.–№2.–С.35–38.

4.Лоскутов И.А. Клиническая значимость местно-го ингибитора карбоангидразы трусопта // Глаукома. –2009.–№1.–С.36–39.

5.Рыноклекарственныхсредствофтальмологическо-гоназначения//ОфтальмологиявБеларуси.–2011.–№3.–С.14–16.

6.Karger R.A. et al. Estimated incidence ofpseudoexfoliationsyndromeandpseudoexfoliationglaucomainOlmstedCounty,Minnesota//J.Glaucoma.–2003.–Vol.12,№3.–P.193–197.

7.Moreno-Montanes J. et al. Intraocular pressureasymmetry and related factors in pseudoexfoliativesyndrome//Arch.Soc.Esp.Oftalmol.–2002.–Vol.77,№6.–P.309–313.

8.Noergaard M. Dorzolamide increases retinal oxygentension after branch retinal vein occlusion // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci.–2008.–Vol.49.–P.1136–1141.

9.RitchR., Schlotzer-SchrehardtU., Konstas A.Why isglaucoma associated with exfoliation syndrome? // Progr.Ret.EyeRes.–2003.–Vol.22.–P.253.

10.ScoperS.V.etal.Thesafetyandintraocularpressure-lowering efficacy of brinzolamide 1% / timolol 0.5% fixedcombination as compared to brinzolamide1%and timolol0.5% // Abstracts of 8-th Congress of the EGS / Scientif.commit.:F.Grehnetal.–Berlin,2008.–P.116.

К.м.н. Ю.И. Рожко, проф. Л.Н. Марченко1, ГУ «Республиканский научно-практический центр

радиационной медицины и экологии человека», Гомель

1УО «Белорусский государственный медицинский университет»,

Минск, Беларусь, ноябрь 2011 ©

Окончание, начало на стр. 21-22

31


Применение эксплантодренажей с целью повышения эффективности операций непроникающего типа при повторных хирургических вмешательствах.

Ксожалению,уопределеннойчастипациентоввраз-личные сроки после антиглаукоматозных операцийна-блюдаются рецидивы повышения уровня ВГД. Анализэтойситуации,подтверждает, чтоболеестойкоесниже-ние офтальмотонуса, и по длительности, и по его уров-нюдостигаетсяпослетрабекулэктомии.Однакоименноклассическивыполненнаятрабекулктомияимеетболеевысокийпроцентсерьезныхосложненийсугрозойдлязрения,такихкак:

1.внезапная глазная декомпрессияпосле вскрытияпереднейкамерыспоследующимразвитиемкистозногоотекамакулы;

2.выраженная длительная гипотония с ассоцииро-ванноймакулопатией;

3.мелкаяпередняякамера;4.гифема;5.ЦХО/ОСО;6.увеитиувеопатия;7.формированиекатаракты

Поскольку все вышеперечисленные осложнениявстречаютсягораздорежепринепроникающейглубокойсклерэктомии (НГСЭ), то это определяет ее, как опера-цию1-говыборадляпациентовсрецидивамиповыше-нияуровняВГДсранееоперированнойглаукомой.Дляданной категории пациентов так же предпочтительнееоперациинепроникающеготипа,поскольку,привыбореповторной операции учитывается наименьший травма-тизмилиинвазивностьвмешательства.

Безусловно, к недостаткам НГСЭ, отмеченным самимавторомметода,следуетотнестинедостаточнодлительныйгипотензивныйэффект(КозловВ.И.,1993).Причина-виз-быточномрубцеваниивзоневмешательства.Дляборьбысэтим,обычноиспользуютсяэксплантодренажи,которыеимплантируютсяподсклеральнымлоскутомвсочетаниисаппликациямицитостатиков(КуроедовА.В.,2010).

Материалы и методы:Запериодс2000по2008гг.былопроизведено378

НГСЭу363-хбольныхсПОУГ.Возрастпациентов–61.0+/-11,5.Изних48(12%)глазспредшествующейантигла-укоматознойоперацией.В23-хслучаяхбылиспользовансиликоновый тоннельный дренаж, у 25-ти пациентовбыл применен силиконовый губчатый дренаж, предло-женнойнамимодификации(Патент№1180,приоритетизобретения21ноября2008г.).

Результаты:Намоментпоследнеговизитапациента,срокинаблю-

денияот1до18месяцев,ВГД≤21ммрт.ст.былодостиг-нуто:

• 29глаз(60%)безмедикаментозногоконтроля• 9глаз(40%)смедикаментознымконтролемПослеоперациивгруппепациентовссиликоновым

губчатым дренажем снижение ВГД было более значи-тельным:

• с27,3+/-3,9до20,5+/-3,2ссиликоновымтоннель-нымдренажем,

• до17,9+/-3,1ссиликоновымгубчатымдренажем.Заключение:Проведённое исследование подтверждает эффектив-

ностьибезопасностьпримененияНГСЭупациентовспред-шествующейантиглаукоматознойоперацией.Дляповыше-ния эффективности гипотензивного эффекта применялисиликоновыедренажидвухтипов.Губчатыйсиликоновыйдренажоказалсяболееэффективен,какподлительностисниженияофтальмотонуса,такипоегоуровню.

Литература1. АстаховЮ.С.,ЕгоровЕ.А.,АстаховС.Ю.,БрезельЮ.А.

Хирургическоелечениерефрактернойглаукомы//Клин.офтальмол.-2006.-том7.-№1.-С.25-27.

2. Еричев В.П. Роль естественного комплекса цито-кинов в репаративных процессах и при антиглаукома-тознымоперациях // Глаукома:Матер.Всеросс. научно-практ. конф. «Глаукома на рубеже тысячелетия: итогииперспективы».-М.,1999.-С.214-216.

3. Копаева С.В. Биодеструктирующий эксплантодре-наж в хирургии вторичной открытоугольной глаукомы:Автореф.дис…канд.мед.наук.–М.,1993.-23с.

4. КуроедовА.В.//Первичнаяоткрытоугольнаяглау-кома (дискуссия-обзор) // Новости глаукомы.- 2010.-№3.-С.37.

5. ЧеглаковЮ.А.,МаклаковаИ.А.,ЧеглаковВ.Ю.Мо-дификация непроникающей глубокой склерэктомиис применением биодеструктирующего гелеобразногодренажа, оснащенного гликозаминогликанами и декса-зоном//Ерошевскиечтения:Тр.Всеросс.конф.-Самара,2002.-С.148-149.

К.м.н. С.С.Иманбаева Национальный госпиталь МЗКР, отделение

микрохирургии глаза №1, Бишкек, Кыргызская Республика, ноябрь 2011 ©

Фотофакт!

Ежедневные новости офтальмологии на сайте www.EyeNews.ru

32

БЛОГИ БЛОГИ БЛОГИ БЛОГИ БЛОГИзима 2012 № 1 [21]

Сегодня мы уже не представляем своей жизни без Интернета, всевозможных чатов, форумов и блогов. С помощью Сети можно в удобное время пообщаться с интересными людьми и обсудить важные вопросы, в том числе, вопросы офтальмологии. На страницах «Новостей глаукомы» мы попытались создать раздел, который бы являлся, своего рода, мостом между Интер-нетом и читателем, лишенным возможности проводить много время в Сети. Цель данного раздела - показать самые интересные и живые дискуссии по вопросам офтальмологии. Итак, продолжим обзор сайтов, на ко-торых можно обсудить вопросы офтальмологии*.

Пообщатьсясколлегамитеперьможнов«Ординатор-ской»EyeNews(http://www.eyenews.ru/ordinatory/).

Admin:… компенсация ВГД при действительной рабо-те нейропротекторной терапии - необязательна. В свою очередь, проф. В. Алексеев - учит, что только при компен-сированном ВГД - будет успех. Какие мнения?

Ольга:при отсутствии компенсации глаукомы нейро-протекторы - не сильнее БАДов, на мой взгляд. особенно при 2-3 ст глаукомы

Sima: Может появились новые нейропротекторы? Еще я заметила. что резкое снижение ВГД в далеко зашед-ших стадиях приводит к быстрому прогрессированию ГН, как считаете вы?...

Также привлек внимание популярный среди нашихпациентовфорум–Все о глазах(http://forum.vseoglazah.ru/).Насайтеможнонайтиогромноеколичествоотзывовоклиникахиврачах,сложныеклиническиеситуации,тре-бующиеобсуждения,атакжедискуссиипрофессионалов.

«Периодические скачки внутриглазного давления»(http://forum.vseoglazah.ru/showthread.php?t=2816):

(примеч.: сохранен текст первоисточника!).Lseder: Здравствуйте, Уже несколько лет мучаюсь

периодическим повышением глазного давления на правом глазу. Достаточно пол часа поработать за компьюте-ром в напряженном состоянии глаз, как начинает тош-нить, головные боли, покраснение обоих глаз, дня через три, даже при максимальном отказе от зрительных на-грузок, появляется туман, радужные круги вокруг источ-ников света, обычно давление около 27 измеренного то-нометром с грузиками на правом глазу. У левого давление в районе 17, то есть в норме. Окулисты диагностируют глаукомо-циклитический назначают на неделю дексаме-тазон, на две индоколлир и арутимол. Давление на одну, две недели в норме, работаю за компьютером с легкой нагрузкой. Потом цикл повторяется заново… По поводу самого заболевания, врачи говорят что проблемы не свя-заны самим глазом, а только признак другой системной проблемы и советуют сменить работу на не связанную с работой за компьютером. Что посоветует?

Spirit: …Причин кстати может быть много и повы-шенное артериальное давление и его же резкие скачки, воз-можно именно с правой стороны, или вегето-сосудистая дистония (такие работы я тоже встречал), также шей-ный остеохандроз может иметь к этому отношению и скорее всего правосторонней. Вообщем посмотрите ин-терент и статьи. Кстати а вы не обследовались в целом, может какие-то другие системные заболевания есть или предпосылки? …

Ophthalmist: Синдром Познера-Шлоссмана, если это он, - рецидивирующее заболевание. И слова «вылечива-

ние» я тут не встречал. Это фактически постоянные клиенты офтальмологов. …

Spirit:Еще раз глаукома это системное заболевание, это уже давно понятно, только врачи делают вид что это не так. Тяжело же заниматься системно и долго…

Ophthalmist: Извиняюсь, но похоже на разговоры ба-бушек у подъезда. Когда глухая учит слепую. Когда глауко-ма стала системным заболеванием? …

Spirit:Заметьте катаракта, кератоконус, глаукома, макулодистрофия......это все глазные заболевания, но ни причина ни ясна ни лечение нет как такого.....то есть только симптоматика, работа с последствиями. Вот и поэтому возникает вопрос а может это системные за-болевания раз офтальмология бессильна ? может стоит смотреть шире на организм человека ? ААА.....как считае-те доктор?

Ophthalmist: Почему сразу системные, и почему бес-сильна? Стадия развития у науки ещё по сути в зароды-ше. Биомикроскопия в этом году своё столетие отмеча-ет. Сложно себе представить, что будет через 20 лет. Но это лирика.

Laserdoc: Spirit, Считаю! Установить диагноз и на-значить лечение. У нас в клинике имеется методика в те-чение 1.5 часов поводится комплексное обследование и с вероятностью 95% процентов можно сказать глаукома это или офтальмогипертензия http://www.glaucomajournal.ru/pdf/ar...'2/330.pdf http://www.glaucomajournal.ru/pdf/ar...'4/305.pdf …

Решительно призываем всех офтальмологов к дис-куссиямнаИнтернет-порталах,напримернаOphthalmic Surgical Video Resource (http://eyetube.net/) или Root Atlas (http://www.rootatlas.com/), где множество видео-роликовпоактуальнымвопросамофтальмологиинужда-ютсявобсужденииивВашихкомментариях.

И еще один сайт, который нам бы хотелось поре-комендовать – Галерея Сурена Манвеляна (http://www.surenmanvelyan.com/gallery).Насайтеможноувидетьгла-зачеловекаиживотныхиещеразнапомнитьсебеотом,насколькоунаскрасиваяиинтереснаяпрофессия!

Материал подготовлен к.м.н. А.Е. Яворским (Омск), ноябрь 2011 ©

* орфография авторов сохранена

Фотофакт!

Глаз улитки. Фото с сайта Сурена Манвеляна. Информа-цию об авторском сайте смотри выше.

33


Первичная нейроретинопротекция при глаукоме

Актуальность. Анализсовременнойстатистикиинва-лидностипозрениювследствиеглаукомысвидетельствуетотом,чтовпоследние20летзрениенаодинглазпотерялиоколо27%,анаоба–около9%больныхглаукомой.Дажеприменениегипотензивнойтерапиикардинальноневлия-етнаситуациювцелом,посколькудвухсторонняслепотанафонелечениярегистрируетсяу4,4%пациентовсглауко-мой.Такимобразом,нормализацияВГДнеявляетсягаран-тиейдостижениястабильногоуровнязрительныхфункций.Такаяситуациянеможетненастораживатьофтальмологоввсего мира, которые сегодня. Сегодня они объединяютусилияподостижениюконсенсусаввопросахпатогенеза,диагностикиилеченияглаукомы.Активноведутсямного-сторонние исследования по поиску оптимальных путейрешения этой серьезной проблемы. При этом, согласнорекомендациямевропейскогоглаукомногообществаими-ровымстандартам,еезадачапредусматриваетсохранениедостаточнокомфортногокачестважизнибольных глауко-мой какможно дольше.В настоящее времяне вызываетсомнения,чтокпрогрессированиеоптическойнейропатииприглаукомесвязаноссосудистойдисрегуляциейлокаль-ногоисистемногоуровня,реологическимиидругимиоб-менныминарушениями,врезультатекоторыхивозникаетхроническаяишемияигипоксия.Нейрофизиологическиеисследования показали, что избыточное выделение глю-тамата в условиях ишемии оказывает нейротоксическийэффект за счет неконтролируемого входа йонов кальцияв нервную клетку через йонные кальциевые каналы еесоматической мембраны. Нейродистрофическая природаоптической глаукомной нейропатии обуславливает необ-ходимостьпоискаэффективныхфармакологическихпре-паратов, обладающих нейропротекторными свойствами.Оценкаэффективностинейропротекторноголеченияпред-ставляетопределенныесложности,посколькуегорезульта-тыможнооценитьтолькопоистечениюдостаточногопро-межуткавремени. черездостаточнодлинныйпромежутоквремен.Нейрофизиологическиеисследованияпоследнихлет, позволили выделить фармакологические препараты,обладающиепрямымиинепрямыминейропротекторнымисвойствами.Установлено,чтопрямойнейропротекторныйэффектреализуетсятольконауровненевральногосинап-са,т.е.исоматическихмембранвходящихвнегонервныхклеток.Сегоднядоказано, что такимдействиемобладаютблокаторыкальциевыхканалов(БКК)иблокаторыНМДА-рецепторов(БНМДА).Так,БКК(БетоптикС,норваск,амло-дипинидр.)блокируюткальциевыеканалыпресинаптиче-ской мембраны, препятствуют избыточному входу йоновкальциявнутрьтерминалиаксонаиизбыточномувыбросунейромедиатораглютаматавсинаптическующель.БНМДА-рецепторов(мемонтинидр.)связываютхемоуправляемыеглютаматомйонныеканалыпостсинаптическоймембраны,препятствуяизбыточномувходуйоновкальциявнервнуюклетку.ПрепаратыгруппыБККсегодняширокоизвестнывкардиологическойиневрологическойпрактике.Выражен-ноенейропротекторноедействиеБКК,связаноистем,чтопрямые нейропротекторные свойства (блокада кальцие-выхканаловсоматическоймембранынервныхклеток)уси-ливаются ещеи вазоселективнымиили непрямыминей-ропротекторнымисвойствамипутемблокадыкальциевых

каналовсоматическоймембраныгладкомышечныхклетоксосудистойстенки.РезультатынашегосовместногопроектасИнститутомфизиологииим.А.А.БогомольцаНАНУкраи-ны(1999-2007)доказали,чтоБККобладаютнетольконей-ропротекторными, но и выраженными нейроретинопро-текторными свойствами за счет регуляции потока ионовСа2+черезионныевысокопороговыекальциевыеканалысоматической мембраны ганглизных клеток и терминалиаксона,создаваябарьердляразвитиянейротоксическогоповрежденияганглиозныхклетоквусловияххроническойишемии(5,6,13,14).

Цель. Изучить эффективность фармакологическихпрепаратовизгруппыблокаторовкальциевыхканаловвкомплексномлечениибольныхглаукомой.

Материал и методы. Всегов3-хлет(регулярноеоб-следование1развквартал)подконтролемнаходилось63пациента(33–сПОУГи30–сНТГ).Контрольнуюгруп-пуIIсоставили43пациента(23–сПОУГи20–сНТГ).Висследованныегруппыбыливключеныпациентытолькос первые выявленной глаукомой. Офтальмологическоеобследования включало определение остроты зрении(ОЗ), поля зрения (ПЗ)методомкомпьютернойкампипе-риметрии(ККП),внутриглазногодавления(ВГД)методомбесконтактнойтонометрии(БТ)ипоМаклакову,централь-ной толщиныроговицы (ЦТР)методомконтактнойкера-топахиметрии, толщины слоя нервного волокна (ТСНВ)методом оптической когерентной томографии (ОКТ). Всистемное обследование входили биохимический ана-лиз крови (коагулограмма, липидограмма), наблюдениекардиолога,невропатологаитерапевта.Комплексноеле-чениепациентовосновнойгруппывключалопостоянныйрежимприеманорваскаилиамлодипина(5мгвсутки)посогласованиюскардиологомиглазныхкапель(БетоптикС.ПациентыконтрольнойгруппынеполучалипрепаратыизгруппыБКК.ДлякомпенсацииВГДвобеихгруппахна-значали траватан.Два раза в год пациентыобеих группполучаликурссосудистойтерапии(актовегин,милдронат,вит.С,мильгамаилинейровитан).

Результаты. Сравнительный анализ исходного рас-пределения пациентов по возрасту, полу, наличию со-путствующих заболеваний (ГБ), а также результатамопределенияОЗ,ВГД,ПЗ,ТСНВ,ТЦРсвидетельствовалоо количественно-качественной идентичности составаосновнойиконтрольнойгрупп.КонтрольВГДпоказал,чтоупациентовобеихгруппбылодостигнутоснижениеВГДна20-25%отисходногоуровня.Сравнительныйанализдинамикиизмененияисследуемыхпоказателейвтечение3-хлетпорезультатамцифровыхметодовисследованиясвидетельствовал о стойком уровне стабилизации всехисследуемыхпоказателейвосновнойгруппе.Вконтроль-нойгруппебылозафиксированонеобратимоеухудшениеморфо-функциональных показателей без снижения цен-тральнойостротызрения.ТакуменьшениеТСНВна5-10%поданнымОКТисветочувствительностисетчаткискоэф-фициентомMDподаннымККПна10-15%отмеченоу7больныхсПОУГ(30,4%случаев)и9-сНТГ(44,1%случа-ев).Такимобразом,несмотрянастрогоесоблюдениере-жимаприемамедикаментозныхпрепаратоввконтрольнойгруппеу30,4%пациентовсПОУГиу44,1%наблюдалосьпостепенноеухудшениеморфофункциональныхпоказате-лей,свидетельствующихопрогрессированииглаукомной

на стр. 43g

Первичная открытоугольная глаукома (дискуссия-обзор)(продолжение, начало в EyeNews № 1 - 3, 2006 и Новостях глаукомы №1-4, 2007-2011)

14.3. Группы пациентов, направляемые в специализи-рованные глаукомные кабинеты

1 группа - пациенты с офтальмогипертензией, наблюдае-мыевполиклиникевтечение6месяцев,укоторыхзафиксиро-ваныболее, чем3-хкратныеповышенияуровняВГДвразноевремясуток;

2 группа-пациентысподозрениемнаглаукому,укоторыхпризнаки глаукомывыявленыменее, чем при трех различныхобследованиях (биомикро-скопия, офтальмоскопия,гейдельбергская ретиното-мография (оптическая ко-герентная томография,лазерная поляриметрия),периметрия, тонометрия, то-нография);

3 группа - пациенты снестабилизированной глау-комой, отрицательной дина-микой в функциональномсостоянии зрительного ана-лизаторавтечение3-хмеся-цев принормальном уровнеВГД.

4 группа - пациентыпосле антиглаукоматозныхопераций, с повышеннымицифрами ВГД, а также длярешениявопросаолечениивстационарах.

При направлении в глаукомный кабинет не-обходимо указать:

1) данные 3-х кратнойтонометрии; 2) данные ви-зометрии с коррекцией; 3)данные биомикроскопии(описательно); 4) данныеофтальмоскопии(описатель-но и/или с зарисовкой); 5)данные периметрии; 6) ре-жим назначенных антиглау-комныхпрепаратов

14.4. Виды ранней ди-агностики глаукомы

14.4.1. Активная диа-гностика

- путем вызова в поли-клинику по специальномуграфику лиц, подлежащихобязательному измерениюВГД;

- проводимая в рамкахНационального проекта «Здоровьенации»всехработающихлицввозрастепосле40лет;

-припроведениипрофилактическихосмотровприприемахнаработу,согласноимеющимсяприказам;

- припроведениидиспансеризацииучастниковиинвали-довВОВ;

-припроведениидиспансеризациилицсразличнымиоб-щими заболева-ниями, когда осмотрыврача офтальмолога яв-ляютсяобязательными;

-припроведенииосмотровлиц,работающихво«вредных»условиях;

-приприемахвоптическихсалонахичастныхкабинетах;-прибригадныхвыездахсучастиемврачейофтальмологов

дляосмотровнаселенияврамкахразличныхпрограмм;- вкабинетахдоврачебногоосмотрасредниммедперсо-

налом14.4.2. Диагностика по обращаемости

- приобращениикврачуофтальмологуиливрачуобщегоприемапоповодуразличныхглазныхзаболеваний,илипояв-лениикаких-либожалобсостороныглаз;

- при обращении в частные оптические салоны, магазины«Оптика»

14.4.3. Специальная диагностика-подлежатпациентыизгруппырискапоразвитиюглаукомы

(этокровныеродственникибольныхПОУГ,больныесэндокрин-нойпатологией,миопий,гипертоническойигипотоническойбо-лезнью,нарушениямиобменаидр.).

14.5. Документация системы ранней диагностики глау-комы

Всесведенияопроведенныхисследованияхпривсехвидахактивноговыявлениявносятсявсоответствующий маркиро-ванныйжурнал.Привыявлениихотябыодногоизпризнаков

глаукомногопоражения-по-вышениеуровняВГД,харак-терные изменения глазногодна, изменения в поле зре-ния - пациент направляетсяв специализированный ка-бинетполиклиникипоместужительстваиливприписан-ный по страховому полисукабинет.Врачофтальмологвглазном кабинете, после со-ответствующего более углу-бленного обследования за-полняетамбулаторнуюкартуи «Контрольную карту дис-пансерного наблюдения».Последняяхранитсявкаби-нетеуофтальмолога.

Варианты решений, выносимые после обсле-дования пациентов:

1) диагноз глаукомы неподтверждается;2)подозре-ние на глаукому; 3) офталь-могипертензия; 4) глаукома.Все сведения о больныхглаукомойофтальмологипо-ликлиник передают либо вглаукомные кабинеты горо-да,района,либовмежрайон-ныеглаукомныецентры.

14.6. Нормативы про-филактических осмотров на глаукому (сроки, часто-та обследования)

Одинразвтригодавсехлиц, отмеченных в п.14.3.(группа 1) и один раз в годдля всех лиц группы риска(группы2-4).Вгодовойпланпрофилактическихосмотровна глаукому следует вклю-читьнеменее1/3лиц,отме-ченныхвп.14.4.1.

14.7. Организационно-методические основы диспан-серизации и мониторинга больных с глаукомой

14.7.1. Определение понятия «диспансеризация»Под диспансерным методом понимается активное дина-

мическое наблюдение за состоянием здоровья определенныхконтингентовнаселения(здоровыхибольных),осуществлениеучетаэтихгруппнаселениясцельюраннеговыявлениязаболе-ваний,динамическогонаблюдения,комплексноголечениязабо-леваний;проведениемероприятийпооздоровлениюихусловийтрудаибыта,предупреждениюразвитияираспространенияза-болеваний,восстановлениютрудоспособностиипродлениюпе-риодаактивнойжизнедеятельности.

Д.м.н. А.В. Куроедов, 2012 ©Список литературы будет целиком приведен

в заключительной части обзора-дискуссии продолжение в следующем номере

34

ЛЕКЦИИ ЛЕКЦИИ ЛЕКЦИИ ЛЕКЦИИ ЛЕКЦИИ зима 2012 № 1 [21]

35

КОНКУРСЫ КОНКУРСЫ КОНКУРСЫ КОНКУРСЫ зима 2012 № 1 [21]

Новый конкурс «Кругозор, обзор, зазор…»

Коллеги!Переходизгодавгодтрадиционносопро-вождается длинными каникулами, на которые каждыйпорядочныйофтальмологимеетсвоивиды.Кто-торешитслетатьнаФиджи,кто-тозаберетсявглушьлесовАма-зонки,кто-томахнетнаАлтай,акто-тонадачу,нуалю-бителиАйНьюсапо-честномунайдутответынаочеред-ныетривопроса,которыемырассчитываемполучитьотвасдосерединыфевраля.Положим,числатакдо20-го!В этом конкурсе мы предлагаем Вам просы на любойвкус.Ответыследуетприсылатьпохорошоизвестномувамадресу[email protected]Подарки:3мобильныхтеле-фона(по-честному)!

1)Вопроспоумнее…Чтотакое«зубец»стекловидноготела?

2) Вопрос «на засыпку»…Какие «консервы» приду-малпроф.А.Грефе?

3) Вопрос для любознательных… «Они смотрели в небо, каждый на определенную точку, создавая своео-бразную карту звездного неба. Им приписывают осо-бую миссию на Земле, и осталось их всего 887…» (помнениюофтальмологаипутешественниканаТибетиГи-малаи-ЭрнстаМулдашева).Ктожеониикакназываютихместныежители? (Вопрослюбезнопредоставленнаконкурспроф.О.И.Лебедевым,Омск)

Ждемвашиответы,успеховвпоискахинформации.Ответыбезссылокнепринимались,непринимаются,инебудутприниматься!Правильныеответыбудутопубли-кованывсети(www.EyeNews.ru)ивбюллетенеНовостиглаукомы,№2-2012!

Команда EyeNews (АйНьюс) - GlaucomaNews (ГлаукомаНьюс),

1 декабря 2011 ©

Результаты конкурса «Гастрономический»

Ага!МывочереднойраззаставилиВас,коллеги,по-ломать голову в поисках ответов. Конечно, первые двавопросанезаставилиВасслишкомдолгораздумывать.Но,воттретий!!!Сразу39авторовприслалинамсвоиот-веты.Ответыразные,иконечно,каквсегдаинтересные.Ответыиименапризеровприведеныниже.

1)Брайан Фланаган, герой Тома Круза в фильме «Коктейль», бармен одного достаточно популярного заведения на Манхеттене просто не мог не пить. Ра-бота такая. А поскольку пил он часто, много и раз-нообразно, по утрам приходилось похмеляться. Как назывался его любимый «утренний» коктейль? Ко-нечно,речьидетококтейлесэкзотическимназванием«КрасныйГлаз». Егоингредиенты: томатныйсок, пиво,яйцо,соль,черныйперец,острыйсоусТабаско,соевыйсоус.Рецепт:вбольшойстакандополовиныналиваетсятоматныйсок,затемстакандоливаетсяпивом.Сверхувкоктейльвыбиваетсясыроекуриноеяйцо,солится,пер-чится, добавляются соусы Табаско и соевый соус, лед.Попробуйте,можетпонравится?

Источники:уймавсети(ксожалению,длянас)

2)Сок какой травы семейства зонтичных, плоды которой вошли в список Роспотребнадзора растений, как содержащие наркотические и ядовитые веще-ства очень полезен для глаз? Роспотребнадзорвключилпетрушку курчавую (petroselinum crispum), представителясемействазо́нтичные(лат.umbellíferae)илисельдере́евые)всписокрастений,содержащихсильнодействующиенар-котическиеиядовитыевещества.Впостановлениисани-тарного ведомства указывается, что в список внесена невсяпетрушка,атолькоееплоды,изкоторыхможноприго-товитьопасноедляздоровьячеловекамасло.

3) Что обязательно закажет в ресторане на-стоящий (истинный) офтальмолог? Вот он каменьпреткновения. Собственно, самым распространеннымответомсталаглазунья.Новресторане?Мыещепонима-нием,еслибыэтобыластоловаяВашейклиники…Нашавтор,предлагаяэтотвопрос,задумалтакойответ:стейкRib-Eye(Рибай).Вродевсеточно,емкоипонятно.Ресто-ранвсе-таки,анестоловая…Иассоциациякакая,а?:)

Источники: прочитайтездесь,оченьподробноипо-нятнонаписаноhttp://www.meatclub.ru/item143.html

Всем привет. На сей раз подарим только поощри-тельные призы. А Вы как хотели? За механический поиск в интернете телефонов дарить не принято. При-зерами выбраны (в первую очередь за качественное оформление ответов): Елена Драгомирецкая (Одес-са, Украина), Анастасия Меленевич (город и страна неизвестны), и, за интересную логику об «истинном офтальмологе» - Юлия Дедова (Воронеж, Россия). Ждем Ваши адреса для отправки призов. Не пропу-стите новый конкурс, он слева на странице!

Команда EyeNews - GlaucomaNews, 1 декабря 2011 ©

ВНИМАНИЕ! Ужевосьмойгодиздаетсянаучно-медицинский журнал «ОФТАЛЬ-МОЛОГИЯ», издается МеждународнымИнформационным Агентством «НОВЫЙВЗГЛЯД».Журналвыходитежекварталь-но. В настоящее время готовится к вы-ходувпечатьномер№3,Тома8,2011г.Регистрационный номер ПИ 77-17282.ISSN1816-5095.

Журнал «Офтальмология» вклю-чен в список изданий, рекомендо-ванных ВАК РФ для публикации ма-териалов, предоставляемых к защите

на соискание ученой степени. Подпискунажурналможнооформитьвлюбомотделениисвязи

на территорииРоссиипокаталогуагентства «Роспечать»,подпис-нойиндекс–84205,рубрика10–«Здравоохранение.Медицина»,атакжепобезналичномурасчетуилипочтовымпереводомпоадресуредакции.

Распространение журнала: по подписной базе Агентства «Ро-спечать»,пособственнойбазерассылкипоРоссии.

Участиенавсехпрофессиональныхвыставкахиконференци-ях.

ВНИМАНИЕ! Более полную информацию о журнале и о на-ших новых проектах ищите на порталах: www.ophthalmo.ru www.ophthalmology.ru,www.EyeNews.ru

Повопросамразмещениярекламыобращатьсявредакцию.ТелефонредакциивМоскве:+7(495)6134858,e-mail:[email protected]Полныйпочтовыйадрес:125284,Россия,г.Москва,ул.Скако-

ваяаллея,9-39,дляМартиросовойН.И.

36


Болевой синдром при поздних стадиях глаукомы - дифференциальная диагностика с имитирующими состояниями.

Глаукома–тяжелоепоражениеглаз,исходомкоторогоявляет-сяглаукомнаяоптическаянейропатия,развивающаясяврезуль-татенарушениямикроциркуляциикровииаксоплазматическоготокавзрительномнерве,атакжеактивациипроцессовапоптозанейросенсорных клеток на фоне повышенного внутриглазногодавления (ВГД) [5]. В значительной части случаев повышенноеВГДможетникакнебеспокоитьпациента[2],инедаватькакой-либо субъективной симптоматики, что нередко является причи-нойпозднегообращениякврачу,переходузаболеваниявдалекозашедшуюитерминальнуюстадиюикполнойпотерезрительныхфункций.

Однако для некоторой части пациентов, страдания могут незакончитсяпотерейзрения,таккакнаослепшемглазувозможноразвитиегипертензионногоболевогосиндрома(ГБС).ГБСпрояв-ляется дискомфортными ощущениямии чувством тяжести в по-раженномглазу,которыемогутпереходитьвтяжелую,ломящую,распирающуюболь,отдающуюсявнадбровье,вкостиорбиты,вскулуиввисоксодноименнойстороны,илимогутноситьхарак-тер гемикрании.ПричиныразвитияГБСдонастоящегомоментаокончательнонеясны, таккак зависимостьмеждувысотойВГДисилойболевыхощущений-весьмаусловная.Какупоминалосьвыше,придостаточновысокихцифрахВГДнетолькоболи,ноикакие либо дискомфортные ощущения в глазном яблоке, могутотсутствовать. Отношение к ГБС при глаукоме в терминальнойстадиизаболеванияуврачейвесьманеоднозначное.Глазпритер-минальнойстадииглаукомыполностьюслепилиобладаетлишьостаточнымизрительнымифункциямиипоэтому, какорганзре-ния, не представляет ценности, однако он является важнейшимкосметическизначимыморганом,отношениекудалениюкотороговоспринимаетсяпациентамикрайненегативно.Междутем,боливглазномяблокеилобно-орбитальнойобластиприГБСмогутпри-носить больному тяжелейшие страдания. Ситуация усугубляетсятем, чтобольприГБСрезистентнакиспользованиюненаркоти-ческим анальгетикам, и медикаментозно может быть купирова-на толькоэффективной гипотензивной терапией.ДляэтойцелинаиболеедейственнымиявляютсяинстилляционныепрепаратыизгруппыселективныхВ-блокаторов,атакжепрепаратыингиби-торовкарбоангидразывкапляхилиобщегодействия.НаиболеедоступнымспособомсниженияВГДисниженияболейприГБС,вповседневнойжизниявляетсяприемвнутрь диакарба.БольшоезначениеимееткорректнаяпостановкадиагнозаГБС.Неправиль-ноеопределениепроисхожденияпричиныболейможетстатьпри-чинойнеадекватноголеченияинеобоснованногохирургическоговмешательства,втомчислеудаленияглаза,котороенепринесетизбавленияотболи.Сдругойстороны,отсутствиенастороженно-стипоотношениюк глаукоме,можетпривестик тому, чтопаци-ентсострымприступомзакрытоугольнойглаукомы,длякоторогохарактерныподобныеболи,нокоторыйпослеприемадиакарбатребует другой тактики лечения [6], не будет своевременно на-правлендляполученияквалифицированнойофтальмологическойпомощи.

Целью данной работы является дифференциально-диагностический анализ состояний, имитирующих ГБС [1,3,4].Актуальность вопроса связана с тем, что все ниженазванныесостояния могут возникнуть на глазах, потерявших зрительныефункциипоразным,независимымотглаукомыпричинам,иопи-раясьтольконафактсильнойболивлобно-орбитальнойзоне,па-циентуможетбытьпредложено такоерадикальноелечение, какэнуклеация.Удалениеглаза,дажеслепого,учитываяеговысокуюкосметическуюзначимость,можетстатьдляпациентасерьезнойтрагедией,особенновслучае,еслиэтапроцедуранесниметболь.Дифференциально-диагностическийпоискследуетначатьсинте-ресующего нас состояния ГБС. Информация предоставлена так,чтобыонамоглабытьдоступнадляврачейразличныхспециаль-ностей.

Гипертензионный болевой синдром (ГБС). Боли возни-кают в поздних стадиях глаукомы, когда зрительные функциипрактическиполностьюпотеряны.Чащеэтопроисходитпривто-ричных глаукомах, на фоне соматических нарушений, которые

невсегдамогутбытьдиагностированыофтальмологом,ипоэтойпричиневопроснуждаютсявдальнейшемизученииспециалиста-миразныхпрофилей.Больимеет тяжелый,ломящий,распираю-щий характер, начинается и проходит оченьмедленно, тянутьсяможеточеньдолго.Отпораженногоглазногояблокабольраспро-страняется в окружающие костные ткани с одноименной сторо-ны:внадбровье,скулу,темя,иногданоситхарактергемикрании.Конъюнктивазастойная.Формаиразмерзрачкамогутварьиро-вать. При тщательном осмотре на радужке могут быть заметныновообразованныесосуды.Глазоченьтвердый,ноприэтомбез-болезненный,чтооченьважнодлядифференциальнойдиагности-ки.Обезболивающиеипротивовоспалительныепрепаратымогуттольконемногоснизитьинтенсивностьболи,втовремякакприем1 или 2 таблеток диакарба может дать пациенту временное об-легчение.Острый приступ закрытоугольной глаукомы. БолиоченьпохожинаболиприГБС,однаковотличиеотнего,приступзакрытоугольной глаукомы может возникнуть на зрячем глазу.Помимоболеутоляющейтерапиинеобходимысрочныемерыдлясохранениязрительныхфункций,впервуюочередьэффективнаямедикаментознаягипотензивнаятерапия.Могутбытьжалобынаснижениезрения,туманирадужныекругипередглазами.Глазприпальпацииплотный,новотличиеотГБС,прикоторомвсеизме-нениядостаточномедлительны,подъемВГДпризакрытоугольнойглаукомы может развиться очень быстро. Пальпация глазногояблока, как правило, безболезненная. Сосуды конъюнктивы за-стойные,зрачокрасширен. Закрытоугольнаяглаукомаболееха-рактернадлялицмонголоиднойрасы[8].Роговичный синдром. Больострая,царапающегоиликолющегохарактера,сопровожда-ется светобоязнью и блефароспазмом. Возникает при эрозияхэпителия роговицы, при буллезной дистрофии роговицы, принекоторых кератитах. Причиной острой боли является оголениеираздражениенервныхокончаний,визобилиипредставленныхнаповерхностироговицы.ВГДможетбытькакнормальным,такивысоким.Необходимоиметьввиду,чтовысокоеВГДможетусили-ватьроговичныйсиндром,усугубляяотечностьэпителиярогови-цы.ПриэффективномсниженииВГДнафонеуменьшенияотекароговицы, роговичная боль может ослабнуть или полностью ис-чезнуть.Дифференциальнаядиагностикароговичногосиндрома,дажеприневозможностипровестибиомикроскопию,весьмапро-ста-инстилляцияместногоанестетикаможетвременноустранитьболь.Иридоциклит характеризуетсярезкимиболямивглазномяблокеилобно-орбитальнойобласти.Зрачокузкий.Конъюнкти-вагиперемирована.Болимогутусиливатьсяпоночам,пальпацияглазногояблокавзонепроекциицилиарноготеларезкоболезнен-ная,приэтом,какправило,глазпальпаторномягкий. Склерит и эписклерит -начинаетсяпостепенно,характеризуетсяостройло-кальнойбольюсрезкимусилениемприпальпацииглазногоябло-ка. ВГД в норме. При осмотре визуализируется локализованнаязонаирритациисклерыиэписклеры.Флегмона орбитыобычноимеет острое начало. Боль локализуется в области пораженнойорбиты и в веках. Может быть умеренный экзофтальм. Глазноеяблокопочтинеподвижное.Придвиженииглазаиприегопальпа-циибольрезкоусиливается.Общеесостояниетяжелое,высокаятемпература,слабость,головнаяболь.Векииконъюнктивагипе-ремированыиотечны.Миозит глазодвигательныхмышц-остраябольвглазубезиррадиации,усиливаетсяпридвиженииглазавсторонупораженноймышцы.

Изнеглазныхзаболеваний,скоторымипациентынаиболееча-стоприходяткокулисту,необходимовпервуюочередьупомянутьсиндром Баре-Льеу (шейная мигрень, задний шейный сим-патический синдром), симптоматикакоторогочащеобусловленашейнымостеохондрозом.При синдромеБаре-Льеуможет наблю-датьсясубъективноеощущениевыпиранияглазногояблока,потем-нениевглазах,светобоязнь,слезотечение,ощущениетуманапередглазами,быстраяутомляемостьзрения.Боливглазахчащеколюще-гоижгучегохарактера,изредкабольможетбытьтупая,сиррадиа-цией в лобно-орбитальную область, возможны мигренеподобныесостояния.Возможныпреходящиеголовокружения,звонилишумвушах.БольнезависитотсостоянияВГД.Несмотрянаобилиесубъ-ективных симптомов привязанных к глазу, объективная офталь-мологическая симптоматика отсутствует. Для невралгии верх-ней ветви тройничного нерва характерны короткие приступысильнойболивзонеглазногояблокаинадбровья,мягкихтканейлицанаодноименнойполовинеголовы.Нарастая,больстановитсянестерпимой.Приступболиможетиметьотчетливоеначалоико-нециначинатьсяспредвестника,вформезудаилижжениякожи

37


лица,или«ползаниямурашек».Пальпациявточкевыходаверхнейветвитройничногонерварезкоболезненная.Из-заяркостиневро-логической картины, вопрос о дифференциальной диагностике спатологиейглазаобычновозникаеттолькопристертыхформахза-болеванияиприналичиисочетанногоглаукомногопроцесса.Объ-ективнаяофтальмологическаясимптоматикаотсутствует.Синдром крылонебного узла (синдром Сладера) ха-рактеризуется приступа-миостройодностороннейболи в глазном яблокеи в лобно- орбитальнойобласти. Из офтальмоло-гической симптоматикиможет присутствоватьгиперемия конъюнктивы,одностороннее слезоте-чение, светобоязнь, ино-гда отек верхнего века.Пальпацияглазногоябло-ка безболезненна. ВГДнормальное. Боли могутсопровождаться выра-женными вегетативнымисимптомами, покраснени-ем и отечностью полови-ны лица, слезотечением,наличиемотделяемогоизполовины носа. Неврал-гия носо-ресничного нерва (синдром Чарли-на) сопровождается яр-кой офтальмологическойсимптоматикой с больюв пораженном глазномяблоке. Сильные боли вобластимедиальногоуглаглаза с иррадиацией вспинку носа, односторон-не отделяемое из носа.Глазноеяблокоприпаль-пации болезненно, можетприсутствовать слезоте-чениеисветобоязнь.Уро-вень ВГД в норме. Кла-стерные головные боли характеризуются присту-пообразными болями ворбите,длительностьюдополуторачасов.Чащевоз-никают ночью, в одно итожевремя. Больможетиррадиироватьвтемя,челюсть,нос,подбородокилизубы.Возмож-наинъекциясосудовконъюнктивынасторонеболи,покраснениелица,риноррея.Глазноеяблокоприпальпациибезболезненно,ВГДвнорме.Страдаютвосновноммужчины20-30лет.Височный ар-териит (болезнь Хортона) встречаетсяпочтиисключительноупо-жилыхистарыхлюдей, чащеуженщин.Появляютсяпостоянныеодносторонниеболидавящегохарактеравобластивиска,которыеусиливаютсяпринапряжениижевательныхмышц,движенийчелю-стями, при кашле.Может присутствовать нарушение зрения, обу-словленноевовлечениемвпроцесссосудов.Заболеваниеначина-

етсяостроилиподостро,нередкопослереспираторнойинфекции.Отмечаетсягиперестезиякожи,болезненностьвволосистойчастиголовытемениивисканаодноименнойстороне.Можетбытьобна-руженовидимоеиопределяемоепальпаторнорасширениевисоч-нойартерии,усилениееепульсации,болезненностьприпальпации.Возможна субфебрильная температура и лейкоцитоз. Мигрень

-чащеодностороннеесо-стояние, проявляющеесяприступамиинтенсивнойголовной боли пульсиру-ющегохарактеравлобно-орбитально-височнойобласти. Светобоязнь,слезотечение, на сторо-не боли инъецированысосуды конъюнктивы. Втечение приступа, голов-ная боль может распро-страниться на половину,реженавсюголову.Пуль-сирующая боль можетсменяться ощущениемраспирания, сдавлива-ния,фонофобией,тошно-той,рвотой,сонливостью.Примигренимогутбытьрасстройства зрения, вбольшинствеслучаевпро-являющиеся мерцающейскотомой (сверкающиезигзаги, точки, шары, ог-ненныефигуры,молнии),чаще выступающей вроли ауры-предвестникаприступа.

Заключение. Дляточной дифференциаль-ной диагностики ГБС отимитирующих состояний,желательно проведениетщательного офтальмо-логического исследова-ния. Важным признакомГБС является высокоеВГД, которое даже приотсутствии офтальмото-нометрии может бытьвыявлено пальпаторно,по сравнению с парнымглазом. Пальпация, какправило, безболезненная.Однако необходимо пом-

нить,чтоокончательноерешениеопостановкедиагнозаможетбытьпринятотольконаоснованиисовокупнойсимптоматики.

К.м.н. А.П. Ермолаев

Учреждение Российской академии медицинских наук научно-исследовательский институт глазных болезней

РАМН, Москва 2010 ©

Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

Дорогие коллеги-читатели!

Третий номер журна-ла «Офтальмологическиеведомости» выходит в товремя, когда в стране ак-тивно идет модернизацияздравоохранения, включа-ющая в себя обеспечениемедицинских учрежденийсовременной аппарату-рой и соответствующую

подготовку медицинскихспециалистов, для болееэффективногоееиспользо-вания.Остростоитвопросне только о подготовкеврачей-офтальмологов, ноисреднегоивспомогатель-ного персонала. В первуюочередь, это касается уве-личения числа оптометри-стов, совершенствованияих подготовки, организа-

циивысшегообразованиядля этой специальности.Крометого,целесообразноввести категорию помощ-ников врача - лиц, под-готовленных для работыс автоматизированнойаппаратурой.Полагаю, чтотакая подготовка возмож-напоокончаниишколыврамках профессионально-го технического обучения.

В дальнейшем можно по-вышать свою квалифика-циюнарабочемместе,по-лучатьлицензиюнаправоработы с различными но-вымиприборами.

Главный редактор журнала

«Офтальмологические ведомости»

д. м. н., профессор Ю. С. Астахов

http://www.polpharma.ru Рекл

ама

№

0148

89/0

1-20

03

Классика лечения глаукомы!

Снижает офтальмотонус

уже через 40 минут!

38

ЭКСПЕРИМЕНТ ЭКСПЕРИМЕНТ ЭКСПЕРИМЕНТзима 2012 № 1 [21]

• Глаукомный дренаж Ex-PRESS из нержавеющей ста-ли смещается при МРТ. SeiboldL.K.,RorrerR.A.,KahookM.Y.(DepartmentofOphthalmology,RockyMountainLionsEyeInstitute,UniversityofColoradoatDenver,Aurora,CO80045,USA)иссле-довалимагнитныесвойстваглаукомногодренажаEx-PRESSизнержавеющейстали316Lпристандартныхпротоколахскани-рования1.5,3.0и4.7ТМРТ.Измерялистепеньугловогооткло-нения,смещенияивращениявстатическоммагнитномполе,а также температуру устройствавследствиерадиочастотногонагревания.Результаты: невыявленовращенияисмещенияустройстваврежимах1.5и3.0Т,однакоустройствозначитель-носмещалосьврежиме4.7Т.Угловоеотклонениенаблюдалосьпривсехтрёхрежимахиувеличивалосьпривозрастаниимощ-ностимагнитногополя.Значительногоизменениятемпературыустройствапривсехрежимахневыявлено.Необходимыдаль-нейшие исследования in vivo для определения безопасности

МРТупациентовсимплантированнымиглаукомнымидрена-жамиизнержавеющейсталивраннемипозднемпослеопера-ционномпериоде.

Br J Ophthalmol.-2011.- Vol.95.- №.- Р.251-254.

• Альфа-люминол (Галавит) в глазных каплях легко проникает в переднюю камеру и стекловидное тело гла-за. daSilvaE.G.,GionfriddoJ.R.,HudachekS.F.,GustafsonD.L.,Olea-PopelkaF.J.,ScofieldV.L.,PowellC.C.,HillA.E.(DepartmentofClinicalSciences,ColoradoStateUniversity,CollegeofVeterinaryMedicine, Fort Collins, CO, USA) исследовали проникновениеАльфа-люминола, обладающего выраженным противовоспа-лительнымиантиоксидантнымдействием,внутрьглазакро-ликаприместномприменении(3группыпо3кролика).Живот-ныекаждойгруппыполучалиглазныекаплиАльфа-люминолавконцентрации0,5%,1,5%и2,5%соответственно.Исследо-валипробывнутриглазнойжидкостиипериферическойкро-вичерез20мин.,4и6часовметодомвысокоэффективнойжидкостнойхроматографииимасс-спектрометрии.Результа-ты: Альфа-люминолопределялсявовнутриглазнойжидкостивовсех трёхвременныхпробах.Уровеньпрепаратаконцен-трации0,5%и1,5%,вовнутриглазнойжидкостичерез4и12

часовзначительноснижался(p<0,05),внекоторыхглазахнеопределялся вовсе. Максимальная концентрация вещества(272нг/мл)наблюдаласьчерез20минутпослезакапывания2,5 % раствора (0,0217 % одной капли). У двух животныхАльфа-люминолбылобнаруженвстекловидномтелевгруп-пе1,5%и2,5%(16,4и21,5нг/млсоответственно)через12часов.Выводы: приместномиспользованииАльфа-люминоллегкопроникаетвпереднююкамеруглазаиможетпроникатьвстекловидноетело.Необходимыдальнейшиеисследованиявнутриглазнойфармакокинетикипрепарата.

Vet Ophthalmol.-2011.- Vol.14.- №3.- Р.180-185.

• Воздействие повышенного давления на сетчатку приводит к набуханию аксонов вследствие нарушения метаболизма глутамата. IshikawaM.,YoshitomiT.,ZorumskiC.F.,IzumiY. (DepartmentofOphthalmology,AkitaUniversitySchool

of Medicine, Akita,Japan) исследоваливоздействие повы-шенного гидроста-тического давленияна сетчатку крысыexvivoнаеёморфо-логию и активностьсинтеза глутамина.Сетчатку крысыex vivo подвергаливоздействию повы-шенного гидроста-тического давленияв течение 24 часовв присутствии глу-тамата или антаго-нистов глутаматныхрецепторов и иссле-довали гистологи-чески. Активностьглутамин синтетазы(ГС) оценивали ко-лориметрическойпробой. Результа-ты: повышение дав-ления приводило кнабуханию аксоновв слое нервных во-

локон,котороепредотвращалоськомбинациейантагонистовnon-NMDAиNMDA(ионотропныйрецепторглутамата,селек-тивно связывающий N-метил-D-аспартат) рецепторов, чтосвидетельствуетобучастииактивацииобоихтиповглутамат-ныхрецептороввповреждениисетчатки.Присохраннойгли-альнойфункциитипичныеэффекты,вызванныеглутаматом,состояли в обратимом набухании клеток Мюллера (Müller)вследствие чрезмерного поглощения глутамата глией. Необ-ратимоенабуханиеклетокMüllerвгипербарическихуслови-яхможетуказыватьнанарушениеметаболизмаглутаматаприповышенномдавлениииз-заингибированияактивностиглу-таминсинтетазы(ГС).Крометого,выделениеглутаматапослепрекращениядавлениятакжеприводилокнабуханиюклетокMüller.Выводы: предполагается, что дегенерация нейроновприповышенномдавленииможетбытьвызванасниженнымметаболизмомглутаматавглии.

Invest Ophthalmol Vis Sci.- 2010.- Vol.51.- №12.- Р.6414-6423.

Информация предоставлена по итогамреферирования оригинальных работ

к.м.н. О.Н. Онуфрийчуком, ноябрь 2011©

39


Новые возможности хирургии глаукомы: iGen-рассасывающийся коллагеновый имплант для антиглаукоматозных операций

Антиглаукоматозная операция проводится с цельюсозданияновыхпутейоттокавнутриглазнойжидкости-при поражении естественных глаукомным процессом.Основной причиной неэффективности подобного мето-далеченияявляетсяизбыточноерубцеваниефильтрационнойподушечки.Избежатьэтогоможно, если в ходе операции использоватьiGen-рассасывающийся коллагеновый им-плант, разработанный тайваньскими специ-алистами.

Имплант представляет собой пористыйколлагеновый гликозамингликановый ма-трикс (коллаген и хондроэтин 6-сульфат),размерпорварьируетот20до200µm.

Сразупослеоперациипористаяструкту-раiGenдействуеткакрезервуардлявнутри-глазной жидкости. Имплант придавливаетсклеральныйлоскутинепозволяетВГДсни-жаться слишком быстро,предотвращаятемсамымразвитиевыраженнойги-потонии. Образующиесяв ходе воспалительнойреакции фибробластырастутнехаотично,аупо-рядоченно по пористымтуннелямiGen.БлагодаряколебаниямВГДисменеположениятела iGenостаетсяподвижнымвтечениевсеговременипребываниявсуб-конъюнктивальномпространстве.Подвижностьимплан-тапрепятствуетпроцессамадгезии.Полноерассасыва-ниеiGenпроисходитчерез30-90днейвзависимостиотиндивидуальных особенностей соединительной ткани

пациента и используемой послеоперационной медика-ментознойтерапии.Врезультатечерезполгодамыиме-емнормальнофункционирующийновыйпутьоттокавну-триглазнойжидкости,склеральныйтуннельбезадгезиииразлитуюфильтрационнуюподушечку.

Наблюденияхирургов:• На протяжении всего периода рассасывания им-

планта фильтрационная подушечка функционирует от-лично.Тогдакакприотсутствииимплантазонафильтра-циизначительноуменьшаетсяилиполностьюрубцуется.

•ПриналичииимплантаВГДснижаетсяболееплав-ноичерезмесяцстабилизируетсянауровне55%отис-ходного.

Ю.А. Арефьева, Stormoff group of companies, Москва

Типы имплантов

Модель Диаметр Толщина Вес (мг) Упаковка

83064 6,0±0,5 4,0±1,0 2,5±1,0 1штвкоробке

83066 7,0±0,5 4,0±1,0 3,2±1,2 1штвкоробке

83068 8,0±0,5 4,0±1,0 4,5±1,5 1штвкоробке

Этапы антиглаукоматозной операции с установкой iGen-рассасывающегося коллагенового импланта

40

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРСзима 2012 № 1 [21]

Памятные офтальмологические даты 2011 года

Отечественные и зарубежные офтальмологи100летсоднясмертирусскогоофтальмологаС.Н.ЛО-

ЖЕЧНИКОВА (1838-1911). Главный врач Московскойглазнойбольницы(1897-1911).Впервыевотечественнойлитературеописалслучаи глаукомыприафакии (подроб-неесмотривНовостяхглаукомы№3(19),2011г.).

90 лет со дня рождения члена Международной Ака-демии офтальмологии, заслуженного деятеля науки РФ,профессораЭ.С.АВЕТИСОВА(1921-2001).Авторнаучныхработпоисследованиюблизорукости,косоглазия,коррек-циизренияидр.ВозглавлялотделохранызрениядетейиподростковМНИИГБим.Гельмгольца.Являлсязаместите-лемдиректораинститутапонаучнойработе.

90 лет со дня рождения заслуженного деятеля наукиРСФСР, генерал-майора медицин-ской службы в от-ставке,профессораВ.В.ВОЛКОВА.Внёсвыдающийсявкладв развитие совет-ской российскойофтальмологии .Одним из научныхнаправлений яв-ляются работы поглаукоме (подроб-неесмотривНово-стях глаукомы №2(18),2011г.).

90 лет со днярождения профес-сора Н.С. ЗАЙЦЕ-ВОЙ (1921-2000),известного отече-ственного офталь-моиммунологаивирусолога,активногоучастникаликвида-циитрахомывСССР.

90летсоднярожденияпрофессораЛ.А.КАЦНЕЛЬСО-НА (1921-1998), известного отечественного специалистапопатологиисетчатки,сосудистойоболочкиизрительногонерва.С1975г.-руководительотделапатологиисетчаткиМНИИГБим.Гельмгольца.

50летсоднясмертисоветскогоофтальмологадокторамедицинских наук Е.М. БЕЛОСТОЦКОГО (1909-1961). С1953г.возглавлялотделениеохранызрениядетейМНИИГБим.Гельмгольца.ОрганизаторпервойвСССРлаборато-рииконтактныхлинз.

50летсоднясмертисоветскогоофтальмологапрофес-сора З.А. КАМИНСКОЙ-ПАВЛОВОЙ (1909-1961). С 1954г. - заведующаякафедройглазныхболезнейМосковскогостоматологическогомедицинскогоинститута.С1956г.за-местительдиректорапонаучнойработеМНИИГБим.Гель-мгольца.

Открытия, изобретения, операции100летназад(1911)А.ГУЛЬСТРАНД(A.GULLSTRAND)

(1862-1930) и А. ФОГТ (1879-1943) сконструировалищелевую лампу. В том же году выдающемуся шведскомуокулисту-оптику Альвару Гульстранду присуждена Нобе-левскаяпремиязаизучениеоптическогоаппаратаглаза.

Издания, труды250летназад(1761)вышелпереводкнигиИ.З.Платне-

ра «Основательныенаставленияхирургические» - первоеруководствопоофтальмологиинарусскомязыке.Впервые

описанаоперациянисдавлениякатаракты.Переводсла-тыниМ.И.Шеина.

Общемедицинские даты, события400летсоднярожденияГ.ГЕВЕЛИЯ(1611-1687),поль-

скогоастронома.ВпервыеописалповерхностьЛуны(«Се-ленография», 1647), изложив сведения по оптике. Книгапереведенанарусскийязык.

300 лет со дня рождения М.В. ЛОМОНОСОВА (1711-1765), великого русского ученого-энциклопедиста, одно-го из основоположников современного естествознания.Впервые сформулировал основы теории цветоощущения(трёхкомпонентностицветовогозрения).

200летсоднярожденияпрофессораВ.А.КАРАВАЕВА(1811-1892), великого русского ученого, хирурга, офталь-молога, ученикаН.И.Пирогова.Организаторируководи-тель кафедры глазныхболезнейКиевского университета.Впервыеприменилприэкстракциикатарактыразрезквер-ху.Авторофтальмологическихстатейиинструментов.

125 лет назад (1886) по инициативе ПопечительстваИмпериатрицыМарииАлександровныослепыхпроведенапервая специальнаяПЕРЕПИСЬ СЛЕПЫХ в ЕвропейскойчастиРоссии(включаяПольшуиКавказ).Выявленоболее189тысячслепых.

125летназад (1886)Г.ГЕЛЬМГОЛЬЦнагражден (пер-вымсредиврачей)медальюА.Грефе.

75летсоднясмертивеликогоотечественногоученого-физиолога,академика,лауреатаНобелевскойпремииИ.П.ПАВЛОВА(1849-1936).

75лет назад (1января1936) Глазнаябольницаим.Гельмгольца преобразована в Государственный централь-ныйинститут офталмологииим. Гельмгольца (нынеФГБУ«Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца»МинздравсоцразвитияРоссии).

75 лет назад (1936) созданоВсесоюзное обществоофтальмологов,объединившеевсереспубликанскиенауч-ныеофтальмологическиеобщества.

75 лет назад (7 апреля 1936) в Одессе организованУкраинский институт экспериментальной офталмологии(нынеИнститут глазных болезнейи тканевой терапииим.В.П.ФилатоваАМНУкраины).Егооснователемипервымру-ководителембылакадемикВ.П.Филатов(1875-1956).

К. пед. н. Н. А. Емельянова, Москва, 2011 © ФГУ «Московский НИИ глазных болезней

им. Гельмгольца»

41


Неоваскулярная глаукома – проблемы лечения и пути их возможного решения

Актуальность. Неоваскулярная глаукома (НГ) продолжает оста-ватьсяоднойизсамыхтяжелыхформвторичнойглаукомыблагодарятяжеломуобщемуфонунакоторомонаразвивается(сахарныйдиабет,атеросклерозсонныхартерийидр.)атакжетемместнымизменениямввиденовообразованныхсосудовврадужкеиуглупереднейкамерыфактдоказанныйкакэкспериментально,такиклинически(1,2,3).Но-вообразованныенеполноценныесосудыпредставляютугрозупоявле-ниямассивногокровотечениявовремяхирургическоголеченияэтойболезни.Донастоящеговременинетнадежногоспособаборьбысними(4,5,6).Лечениевраннейстадиирубеозарадужкисостоитвпанрети-нальнойфотокоагуляции,аеслинепозволяютсреды,топрибегаюткпанретиниальнойкриотерапии.Особенностьюэтойметодикиявляет-сяееагрессивностьивозможныеосложнения–геморрагическаяилитракционнаяотслойкасетчатки,витреальныекровотечения.Одновре-меннолечениерубеозаможет быть неэффек-тивно из-за малогоколичестваспотов.Ле-чениенеоваскулярнойглаукомывстадиивто-ричнойглаукомысот-крытым углом состоитиз медикаментозноголечения, криоаплика-цииипанретинальнойфотокоагуляции. Еслине была произведенапанретинальная фото-коагуляция, медика-ментозное лечениене дает уверенности взавтрашнем дне, ведьв данном случае уголможет закрыться влюбоймомент (9).Вы-полнение ПФК иликриоапликации можетпозволить полностьюконтролировать ВГДили же увеличитьшансына успехфиль-трационныхопераций.После применениякриотерапии или лазера глазному яблоку требуются 3-4 недели настабилизациюперед применениемфильтрационной хирургии.Филь-трационные операции в данном случае могут иметь определенныеосложнения:интраипослеоперационныекровотеченияизанеоваску-ляризациирадужкииуглапереднейкамерыраннеезакрытиеопераци-оннойфистулыпутемрубцевания.

Появлениезапоследниегодыпрепаратовподавляющихростивы-зывающихоблитерациюновообразованныхсосудов(Авастин,Люцен-тис)ипопыткипримененияихвофтальмологиидаютопределенныенадеждывэтомплане(7,8).КакпоказываетопытпримененияАвасти-наон,внекоторойстепени,способенснижатьпролиферативныйпо-тенциалтканейвобластифильтрационнойподушечкиуменьшаярискрецидивов,стольчастыхприфистулизирующихоперацияхуподобныхбольных.

Цель работы. Цельюнастоящейработысталоизучениевоздей-ствия препарата Авастин на новообразованные сосуды в радужке иуглупереднейкамерыубольныхнеоваскулярнойглаукомой.ИсходяизсвойстваАвастинаподавлятьростсосудовбылапроизведенасравни-тельнаяоценкачастотырецидивовгипертензииупациентовснеова-скулярнойглаукомойоперированныхсприменениемАвастинаибезегоприменения.

Материалы и методы. Внастоящееисследованиебыливключе-ны36пациента (36глаз)снеоваскулярнойглаукомой (1группа).Изних14мужчини22женщин.Возраствпределах37-78лет.10пациен-товперенеслиранеетромбозцентральнойвенысетчатки(анамнезот3недельдо12месяцев),26-страдалисахарнымдиабетомипролифера-тивнойдиабетическойретинопатией.Остротазренияколебаласьот0до0,2,ВГДварьироваловпределах28-49мм.рт.ст.поМаклакову.Всем

этим пациентам, в условиях полной стерильности (в операционной),подместнойанестезиейвводиливпереднююкамерупутемпарацен-тезаинсулиновымшприцем0,1мл.Авастина.Закапывалиантибиотикинакладывалистерильнуюповязкунасутки.Впоследующем паци-ентамбылипроизведеныфистулизирующиеоперациина3е-4есуткипослевведенияАвастина. Такжебылианализированырезультатыфистулизирующихоперацийранеепроведенных12пациентамсНГисахарнымдиабетомкоторымневводилсяпредварительноАвастин(2группа).

Результаты. Всепациентыпервойгруппы,независимоотэтиоло-гиинеоваскулярнойглаукомы,перенеслипроцедурубезосложнений.У12пациентовсумереннойстепеньюнеоваскуляризациисосудыисчез-липолностьючерез2есуток,у18свыраженнойстепенью-через3-4дня.У6пациентовнаблюдаласьостаточнаянеоваскуляризацияввиденежной«паутинки»вместебывшихмагистральныхсосудов.

Каждыйпациентбылоперированвзависимостиотвремениис-чезновениясосудовврадужкеиуглупереднейкамеры,таккаквведе-ниеАвастинанеповлиялонаВГД,котороеоставалосьвысоким(29-47мм.рт.ст.).Вовремяоперацииу8(22.2%)пациентовпервойгруппы

отмечалась частичнаягифема,котораяполно-стью рассосалась че-рез2-4дня.Убольныхизвторойгруппыдан-ноеосложнениевстре-чали гораздо чаще (6случаев из 12-50%).На момент выпискиВГД компенсирова-лось у 28 пациентов(77.7%) из основнойгруппы до 16-26мм.рт.ст.,у8снизилосьдо27-30 мм.рт.ст. У боль-ныхсостаточнымзре-ниемнаблюдалосьегоповышение до 0,02-0,4.Впервыесуткипо-слеоперацииу7из12(58.3%)пациентов2-йгруппы наблюдалосьреактивное повыше-ниедавления,котороепостепенно снизилоськ моменту выписки у3х из них (25%) придополнительном за-капывании раствора

Тимолола0,5%.В1йгруппевременнаягипертензиянаблюдаласьу5(15,6%)пациентовикмоментувыпискидополнительнаямедикацияпо-требовалосьчетыремизних.Через1месяцпослеоперацииу4(33,3%)пациентовиз2группыВГДповысилосьдо32-40мм.рт.ст.У32из36(88.8%)пациентов1группыдавлениебылонормальнымбезмедика-ции,уостальных–сдополнительнойинстиляциейроствораТимолола0,5%.Через6месяцевпослеоперацииу7(58,3%)пациентов2группыдавлениевнорме,сохраняласьразнойстепенинеоваскуляризация,у2развилисьспонтанныегифемы.ВпервойгруппеВГДоставалосьнор-мальныму27из36(75%)пациентов,уостальных9-сдополнительнымзакапываниемраствораТимолола0,5%.Рецидивнеоваскуляризацииотметилсяуодногоизних (2,7%).Через1 годВГДсохранилосьнор-мальнымв8из12(66.7%)оперированныхгодназадглаз.

Выводы1.ПрепаратАвастин,введенныйвпереднююкамеруневызывает

видимыхосложненийсостороныструктурглазаприводякисчезнове-ниюновообразованныхсосудовврадужкеиуглупереднейкамерыза2-4дня.

2.ПредварительноевведениеАвастинавпереднююкамеруглаза,прихирургическомлеченииНГ,давалоболееспокойноепостопераци-онноетечение,уменьшениечастотырецидивовповышенияВГДсрав-нительностеми,комуонневводился.

Проф. В.Н. Кушнир, А.А. Русу, В.В. Кушнир,Кафедра глазных болезней Государственного Университета

Медицины и Фармации им. «Николая Тестемицану», Молдова, октябрь 2011 ©


42


Сравнительная оценка результатов хирургического лечения пациентов с рефрактерной глаукомой

Основнымипричинамирефрактерной глаукомыявля-ются патологическиеизменения дренажной системы гла-за: рубеоз корнярадужки сформированиемфиброваску-лярной мембраны в углу передней камеры, выраженныегониосинехии, гониодисгенез II-III ст., грубая дисперсияпигментавуглупереднейкамерыидр.Указанныепричи-ныприводят к развитию таких тяжелыхформвторичнойглаукомы,такихкакнеоваскулярная,посттравматическая,афакическая,врожденная,ювенильная,неоднократнобез-успешнооперированнаяглаукома.Существующиеметодыхирургического лечения такой формы глаукомы делятсянафистулизирующиеиэнергетическиециклодеструктив-ныеоперации.Традиционнаяфистулизирующаяхирургияприэтихсостоянияхмалоэффективна,вследствиепатоло-гическивыраженныхпроцессовпролиферацииибыстроразвивающихсяфибропластическихреакцийвзонеопера-ции,ирубцеваниясозданныхвходеоперациипутейоттокавнутриглазнойжидкости.Дляпрофилактикиизбыточногорубцеванияиоблитерациисозданныхвходеоперациипу-тейоттокавнутриглазнойжидкостииспользуютдренажи.Внастоящеевремявмиренасчитываетсямножествовидовдренажейи имплантатов из различных биологически со-вместимыхматериалов.Внашейклиникес2009г.исполь-зуется дренаж коллагеновый антиглаукоматозный (ДКА)ксенопласт(«Трансконтакт»,Россия).

Цель исследования - на основании данных клинико-функциональных исследований оценить эффективностьпримененияксеноколлагеновогодренажавхирургическомлечениирефрактернойглаукомы.

Материал и методыКлиническиеисследованияпроводилисьу76пациен-

тов(80глаз)срефрактернойглаукомой.Основнуюгруппусоставили 40 больных (40 глаз), которым была проведе-на антиглаукоматозная операция по предложенной намиоригинальной методике - глубокая склериридэктомия сксеноколлагеновымдренированиемсупрахориоидальногопространстваизаднейсклерэктомией(заявканапатент№IAP20090218от17.07.2009г.,решениеовыдачепатента).Дренажимплантировалиоднимконцомвпереднююкамеруглаза,другимукладываемыйнасосудистуюоболочкуподповерхностный склеральный лоскут после проведеннойглубокойсклерэктомии.Контрольнуюгруппусоставили36больных(40глаз),которымбылапроведенаантиглаукома-тознаяоперация-глубокаясклериридэктомия.

Среднийвозрастбольныхбольныхвосновнойгруппесоставил56,7±2,8лет,вконтрольной-64,8±2,3лет.Мужчинвосновнойиконтрольнойгруппебылопо22,женщин18и14соответственно.

Как видноиз таблиц2и3, у большинства больныхосновнойгруппыбылвыраженболевойсиндромиопера-цияпроводиласьнафоневысокихцифрВГД.Всембольнымдоипослеоперациипроводилисьстандартныеофтальмо-логические исследования: визометрия, периметрия, тоно-метрия,гониоскопия,офтальмоскопия,А/В-сканирование,ултразвуковаябиомикроскопия, а также терапевтическоеи, по показаниям, эндокринологическое обследование.

Всем пациентам была проведена предоперационная под-готовка с применением ангиопротекторов, нестероидныхпротивовоспалительныхпрепаратов,ретинопротекторов,атакжеэтиотропноелечениесучётомосновногозаболева-ниясовместностерапевтомилиэндокринологом.

Результаты:ВпослеоперационномпериодеубольныхосновнойгруппыВГДстабилизированонасреднемуровне18,3±0,4ммрт.ст.Вконтрольнойгруппеу3пациентовпона-добилосьповторнаяантиглаукоматознаяоперациявсрокдо6месяцевиз-заповышенияВГД(рис.1).

Впослеоперационномпериодепроводилосьактивноенаблюдениебольныхспроведениемстандартныхофталь-мологических исследований, ультразвуковой биомикро-скопиизоныфильтрации(рис.3).Важнуючастьпослеопе-рационного ведения больных составили мероприятия попрофилактикеформированияинкапсулирования областифильтрационной подушки (ФП). С этой целью при появ-лениитенденциикуплощениюфильтрационнойподушкис формированием спаек и повышению ВГД проводилсямассажглазногояблока,атакжепроизводиласьпроцеду-ра«needling»фильтрационногопространствасвведениемкортикостероидов(4%раствордексаметазона0,5-0,7мл).Данныепроцедурыпотребовались у13пациентов сНВГдиабетической этиологии, поскольку уже через 10-15днейпоявляласьтенденциякуплощениюфильтрационной

Таблица 1Причины, приведшие к развитию рефрактерной

глаукомы

Контрольнаягруппа(n=40)

Основнаягруппа(n=40)

Всего(n=80)

абс. % абс. % абс. %

НВГ 20 50,0 21 52,5 41 51,25

Состояниепослепроник.раненияглазногояблока

1 2,5 3 7,5 4 5,0

Увеит 5 12,5 8 20,0 13 16,25

Ранееопериро-ваннаяглаукома 4 10,0 7 17,5 11 13,75

Прочие 10 25,0 1 2,5 11 13,75

Таблица 2Распределение больных глаз по уровню ВГД

ВГД Контрольнаягруппа(n=40)


Всего(n=80)


До26мм.рт.ст. 12 30,0 3 7,5 15 18,7

27-32мм.рт.ст. 13 32,5 22 55,0 35 43,8

Выше32мм.рт.ст. 15 37,5 15 37,5 30 37,5

M±m 30,4±1,1 32,4±0,9 31,4±0,7

Таблица 3Выраженность болевого синдрома у больных с РГ

Контрольнаягруппа(n=40)


Всего(n=80)


Отсутствует 12 30,0 3 7,5 15 18,8

Слабовыражен 14 35,0 11 27,5 25 31,3

Выражен 12 30,0 25 62,5 37 46,2

Резковыражен 2 5,0 1 2,5 3 3,7

43

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫзима 2012 № 1 [21]

подушкииВГД поднималось до уровня23-24мм рт.ст., атакже5больнымспосттравматическимиспаяннымируб-цамироговицыи1пациентупослеожогауксуснойкисло-той.Проведенныемероприятияспособствовалиформиро-ваниюразлитойФПинормализацииофтальмотонуса.

Зрительныефункцииупациентовосновнойгруппыуве-личилисьвсреднемна100%отисходного,втовремя,какв контрольной отмечается небольшое снижение остротызрения(рис.2).

Врезультатеоперативноговмешательствав срокина-блюдениядо24месяцевпослеоперацииувсехпациентовкупированболевойсиндром.

Выводы Эффективностьпредложеннойметодикиупациентовс

рефрактернойглаукомой,проявляющаясявкупированииболевогосиндрома,наличиистойкогогипотензивногоэф-фекта,улучшенииилисохраненииостаточныхзрительныхфункцийиглаза,каканатомическогооргана,позволяетре-комендоватьпредложеннуюоперациюдляширокоговне-дрениявклиническуюпрактику.

З.У. Сидиков, М.Х. Каримова, Т.Н. Савранова,

Республиканский специализированный центр микрохирургии глаза, Ташкент, Узбекистан, ноябрь

2011 © с сокр.

Рис. 1. Динамика уровня ВГД у больных с РГ в послеопе-рационном периоде

Рис. 2 Динамика изменений остроты зрения у больных с РГ в послеоперационном периоде

А ВРис. 3. УБМ переднего отрезка глаза пациентки Ш., с диагнозом: OS- Вторичная глаукома, посттравмати-ческое спаянное бельмо роговицы, афакия (основная группа). А) радужка спаяна с эндотелием роговицы во всех сегментах за исключением наружного и внутрен-него ; В) операционная зона: 1 - поверхностный лоскут, 2 – интрасклеральное пространство

оптическойнейропатии.Вбольшейстепениэтокасалосьпациентов с глаукомой нормального давления. Стабиль-ность морфо-функциональных показателей у пациентовкаксПОУГ,такисглаукомойнормальногодавленияот-меченаупациентовосновнойгруппы.Можнополагать,чтоназначенныйкурстерапиисвключениемпрепаратовизгруппыБККкакдлясистемного,такидляместногопри-менения, создавали определенный уровень постояннойнейроретинопротекцииилизащитыганглиозныхидругихклетокнауровнезрительногоанализаторазасчетсохра-ненияфизиологическогоуровнякальциевогогомеостаза,науровнесоматическоймембраныганглиозныхидругихклеток неврального синапса. Не обеспечивая прямойнейроретинопротекции на системном, так и локальномуровнях, такой уровень защиты обеспечить не удается,о чем свидетельствует отрицательная динамика морфо-функциональныхпоказателейвконтрольнойгруппе.

Выводы.1.Современныеданныеоролиишемиив развитии

оптическойнейропатииприглаукомеявляютсяобосно-ваниемдляпримененияпрепаратовпрямогонейропро-текторногодействиявкомплексномлеченииглаукомы.

2.Блокаторыкальциевыхканалов,контролируявходйоновкальциявнутрь ганглиознойклеткии эндотелиясосудов, оказывают выраженный нейроретинопротек-торныйэффект,засчетусиленияпрямогонейропротек-торного эффекта сопутствующимвазоселективнымилинепрямымнейроретинопротекторнымдействием.

3. Системное и местное применение БКК в ком-плексномлечениибольныхглаукомойсоздаютусловиядлительной защиты ганглиозных клеток сетчатки науровнеихсоматическоймембраныотразрушительногодействияишемии,обеспечиваяболееустойчивоеравно-весие морфофункционального состояния зрительногоанализатораубольныхглаукомой.

Проф. З.Ф. Веселовская, к.м.н. Н.Н. Веселовская,Киевский городской офтальмологический центр,

кафедра офтальмологии Киевского медицинского университета УАНМ, Украина, октябрь 2011 ©


Окончание, начало на стр. 33

Фотофакт!

Диагноз: «Многоглазие», автор ассоциации проф. О.И. Лебедев (Омск)

44


Эффективность препарата «Танакан» в лечении возрастной макулярной дегенерации

Возрастнаямакулярнаядегенерация(ВМД)-прогресси-рующее заболе-вание, проявляющееся хроническим деге-неративнымпроцессомвцентральнойфотоактивнойзонесетчатки.ВедущимифакторамипатогенезаВМДпризнаны:нарушения трофики и микроциркуляции, гипоксическаяактива-ция ПОЛ, возрастное снижение биоэлектрическойактивностисетчатки.БезлеченияВМДнеуклоннопрогрес-сирует,чтоделаетпрогноздлязренияне-благоприятным.Всвязисэтимразработкаивнедрениеновыхметодовлече-ния этой сложной патологииявляетсяактуальнойзадачей.

Целью данного наблюде-ния явилось определение эф-фективности пре-парата «Та-накан» в лечении возрастноймакулярнойдегенерации.

Материал и методы на-блюдения. Было обследова-но 35 пациентов (70 глаз) ввозрастеот55до73летсне-экссудативной формой ВМД.Пациенты были разбиты на2 группы. Контрольную груп-пу составили 15 пациентов,по-лучавших в качестве тера-пии ВМД лютеин, витамины,дезагреганты. Основную группу составили 20 пациентов,получавших дополнительно к базовому лечению (лютеин,витамины,дезагреганты)препараткомплексногодействияТанаканпо40мгвнутрь3разавсуткивтечение3месяцев,врамкахзареги-стрированнойинструкциипоприменениюпрепарата.

Всем пациентам было проведено полное офтальмоло-гическое обследо-вание, включающее офтальмоскопию,флюоресцентную ангиографию, элек-трофизиологическиеисследованияфункцийсетчаткиизрительногонерва.

Результаты. При первичном обследовании до на-чала курса лечения остротазрениявосновнойгруппева-рьировалаот0,1до0,5, составляявсреднем0,32±0,06.Вконтрольнойгруппеостротазренияварьировалаот0,1до0,6,составляявсреднем0,35±0,07.

Результаты электрофизиологических исследованийфункцийсетчаткиизрительногонервапоказалиумеренноеснижение фовеальной пороговой све-точувствительности,электрической лабильности, повышение порога элек-трической чувствительности по сравнению с возрастнойнормой(табл. 1).

Клиническое обследование после проведенного лечения показало,чтовобеихгруппахбылаотмеченапо-ложительная динамика клинических пока-зателей, однаковгруппепациентов,принимавшихТанакан,положительныесдвигибылиболеевыраженными.

Поданнымвизометриичерез3месяцапосленачалале-чениястабили-зацияилиулучшениезрительныхфункцийвосновнойгруппенаблюдалосьвовсех40случаях(100%),авконтрольной–в27из30случаев(90%).

Результаты электрофизиологических исследованийфункций сетчатки и зрительного нерва показали улучше-ние всех изученных показателей: фове-альной пороговойдифференциальной светочувствительности, электрической

лабильности, порога электрической чувствительности посравнению с пока-зателями до лечения и в основной и вконтрольнойгруппе(табл.1).

Восновнойгруппеположительнаядинамикабылаболеевыраженной: для 2 показателей - фовеальной пороговойдифференциальнойсветочувстви-тельностиипорогаэлек-трической чувствительности разница до и после ле-чениябыластатистическидостоверной(р≤0,05)

Заключение. В результате проведенных исследова-нийбылаотмеченавыраженнаяположительнаядинамикаосновныхклинико-функциональныхпараметровглазпаци-ентовсВМД,принимавшихТанакан.

Препарат Танакан обладает комплексным механизмомдействия, вклю-чающим следующие эффекты: антиокси-

дантный; гемодинамический; гемо-реологический; актива-цияклеточногометаболизма.

Это–тесамыеэффекты,которыенеобходимыдляком-пенсации основ-ных патогенетических механизмов разви-тияВМД.

Полученныерезультатыподтверждают,чтоприменениеТанаканаока-зываетнормализующеевлияниенапоказате-лиобменавеществвклеткахиспособствуетстабилизациизрительныхфункций.

Литература1.БудзинскаяМ.В.,ВоробьеваМ.В.,КиселеваТ.Н.,Лагу-

тинаЮ.М.,ПолунинГ.С.Современныеподходыклечениюипрофилактикевозрастноймакулярнойдегенерации//Кли-ническаяофтальмология.–2007.–Т.8.–№2.–С.78–82.

2. ЕрмаковаН.А., РабдановаО.Ц.Современныеметодыдиагностикиилечениявозрастноймакулярнойдистрофии//VIВсероссийск.школаоф-тальмол.:Сб.науч.тр.–М.,2007.–С.416–422.

3. Age–Related Eye Disease Study Research Group. Arandomized, placebo–controlled, clinical trial of high–dosesupplementationwithvitaminsCandEandbetacarotene forage–relatedcataractandvisionloss:AREDSreportno.9//ArchOphthalmol.–2001.–Vol.119.–№10.–Р.1439–1452.

4.EhrlichR.,HarrisA.,KheradiyaN.S.,WinstonD.M.,CiullaT.A., Wirostko B. Age–related macular degeneration and theagingeye//ClinIntervAging.–2008.–Vol.3.–№3.–P.473–482.

5.HolzF.,PauleikhoffD.,SpaideR.F.,BirdA.S.age–relatedmacular degeneration. – Berlin; Heidelberg: Springer–Verlag,2004.–238p.

Проф. М.Н. Колединцев, кафедра глазных болезней МГМСУ,

Москва, ноябрь 2011 ©

Таблица 1. Показатели электрофизиологических исследований пациентов с ВМД

ГруппыПоказатели

Основнаядолечения(M±m)n=40

Основнаяпо-слелеч.(M±m)n=40

Контрольнаядолечения(M±m)n=30

Контрольнаяпослелеч.(M±m)n=30

Порогэлектрическойчув-ствительности(мкА) 96,4±10,5 77,3±8,3 94,1±12,8 86,6±9,9

Электрическаялабильность(Гц) 39,2±6,1 43,7±6,7 39,9±6,8 42,6±5,8

Фовеальнаясветочувстви-тельность(ДВ) 26,1±3,7 32,8±2,9 28,0±3,5 30,9±3,3

Примечание: жирнымшрифтомвыделенызначения,имеющиедостоверноеразличиесданнымидолечения(р≤0,05).

45


вторнымповышением офтальмотонуса. Возрастной состав: до40лет15(12,5%);40-60лет-32(26,7);60-7048(40%)старше70лет-25(20,8%).Стадииглаукомыпредставленывтаблице 3.

В2-хслучаяхимелместоострыйприступглаукомы.ПосрокамвозникновенияППОполученыследующиерезультаты:до1меся-ца-2глаза(1,7%);1год-25глаз(20,8%);2-3лет-25(20,8%);3-10лет-33(27,5%);>10лет-35(29,2%).Зависимостькомпенсацииофтальмотонусаотформыификсациисклеральноголоскутабылапрослеженана60глазах.Больныхстреугольнымсклеральнымло-скутомификсацией1швомбыло18(1группа),трапецивидныйлоскутсфиксацией3швами-15больных(2-ягруппа),трапеци-видный лоскут с 2-мя швами - 21 (3-я группа), трапецивидныйлоскут с1швом -6 (4-ягруппа). Размеры поверх-ностного склеральноголоскута варьировали от4х4 до 6х6 мм, а иссе-каемойполоскиглубокихслоев склеры - от 1х1,5до1,5х3мм.В1-йгруппепричиной ППО явилосьрубцевание фильтраци-онной подушки (ФП) на6глазах(33,3%),блокадавнутреннего отверстияфистульногоходакорнемрадужки-12глаз(66,7%).Во2-йгруппевовсех15глазах произошло рубце-вание проксимальногоотделафистулизационно-гохода.В3-йгрупперуб-цеваниефильтрационнойподушечки произошлона 10 глазах (47,6%),блокадафистулы корнемрадужки или отросткамицилиарного тела 11глаз(52,4%), в 4-й группе1 глаз (16,7%) и 5 глаз(83,3%) соответственно.Также проводилось тща-тельное обследование иоценкаФП,состояниеко-торойбылоразделенопоследующим признакам:0 - отсутствие; 1 - огра-ниченная («псевдоподу-шечка»); 2- ограниченнаятонкостенная; 3 - кистоз-ная;4-разлитая;5-плот-ная. Контрольную группусоставили 100 больныхпервичной глаукомой скомпенсированнымврезультатеоперацииуровнемВГД.Полноеотсутствие ФП отмечено в 58,3%. Атрофия радужной оболочкибыла отмечена в 100% случаев разной степени выраженности.Большоеколичествоглазсатрофиейрадужнойоболочкисвязаносперенесеннымоперативнымвмешательствомипрогрессирова-ниемглаукоматозногопроцессаврезультатерецидиваофтальмо-гипертензии. Псевдоэксфолиациинаблюдалисьв92%приОУГив37%приЗУГ.Гониосинехиивыявлялисьв80%случаев,чащеонирасполагалисьвнижнихотделахУПКивобластиоперацион-ноговмешательства.Втрабекулярнойзонев92%былобнаруженпигмент,блокировавшийфонтановыпространства.Приизучениисостояниязоныхирургическоговмешательствау7(5,8%)больныхконстатировано роговичное (низкое) расположение внутреннегоотверстияфистулизационногохода(ФХ),приэтомимеласьтрав-

матизациядесцеметовойоболочкииэндотелиясзакрытиемзоныфильтрациидовольнопрозрачнойстекловиднойшвартой.Высо-кое расположение операционного рубца отмечено у 18 (15,0%)

больных, при этом вы-являлось оставлениекорня радужки. В 95(79,2%)случаяхвнутрен-нее отверстие ФХ былорасположено верно: науровне переднего погра-ничногокольцаШвальбеи ему соответствовалаширокая базальная ко-лобома,нонаблюдалосьрубцовоепрепятствие.В2-хслучаяхгониоскопиюпровести не удалось из-заотекароговицы.

В ы в о д ы :1.Установлено, что ча-стотаППОвотдаленныесроки после, антиглау-коматозных операцийсоставляет14%и зави-сит от возраста (в воз-растной группе <50 лет-31%),стадииглаукома-тозногопроцессаинали-чиясопутствующихзабо-леваний.Приначальнойстадии глаукоматозногопроцесса нормализа-ция офтальмотонуса со-ставляет 95%, развитой-92%,далекозашедшей- 86% и терминальной- 79%. Среди основныхгрупп причин, приводя-щих к рецидиву офталь-могипертензии невер-ный выбор характераоперативного вмеша-тельстваотмеченв2,5%,технические ошибкипривыполненииопреде-

ленныхэтаповоперации:оставлениепигментноголистарадужки10%, неверная локализация внутреннего отверстия фистулиза-ционногохода20,8%,блокадафильтрующейзоныуглапереднейкамерыкорнемрадужкиилиотросткамицилиарноготела-12,5%.Чемменьшимчисломшвовфиксируетсясклеральныйлоскут,темлучшиеусловиядляформированияфильтрационнойподушечки.Вэтойсвязиследуетизбегатьплотнойфиксациилоскутаичрез-мерногонатяжениягерметизирующихегошвов.

Проф. К.С. Каранов, К.О. Аннанепесов, Г. Шамырадова.Международный центр лечения глазных болезней

Ашгабат, Туркменистан, ноябрь 2011 © с сокр.Список литературы доступен


Москоское представительствоРоссия,119049,Москва,

Мытнаяулица,дом1,офис13

Окончание, начало на стр. 13 Таблица 3Распределение больных с ППО по стадиям и форме глаукомы

Стадия ЗУГ ОУГ I 6 4II 13 7III 28 23IV 24 15Всего120 71 49

46

ИНТЕРНЕТ ИНТЕРНЕТ ИНТЕРНЕТ ИНТЕРНЕТзима 2012 № 1 [21]

Сегодня,интернет-ресурсwww.EyeNews.ruобъединяетРоссийскихирус-скоязычныхофтальмологоввокругединойкрупнейшейинформационно-научной и одновременно образовательной базы. У нас есть и профес-сиональный, ежеквартальный, полноцветный и бесплатный бюллетень(«Новости глаукомы»). У нас есть новый домен www.АйНьюс.рф! У наспоявились«ретрансляторы»наTwittere,FacebookeиYouTube!Для«ново-гообраза»АйНьюсамыотобралитолькосамыепосещаемыестраницы,ноархивстарогосайтатакжедоступен!

Безусловно, одним из самых известных событий в мире офтальмоло-гииявляетсязаседаниеАмериканскойакадемииофтальмологии,нонеменее известным мероприятием за океаном также является и ежегод-ное заседание Американского глаукомного общества, которое собира-етподсвоизнаменабольше2000специалистов.Заценинаhttp://www.americanglaucomasociety.net/

Совершенно неожиданный и от этого очень классный дизайн сайтаоднойизвестнойГрузинскойофтальмологическойклиники!Смотринаhttp://eyeclinic.ge/нагрузинскомязыке

Сайт кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова(Санкт-Петербург).Смотрискоровинетенаhttp://ophthalmology.su/

47

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИзима 2012 № 1 [21]

Книжные новинкиАстахов Ю.С., Даль Н.Ю. // Офталь-

москопия: пособие для врачей-интернов и клинических ординато-ров.- 2011.- 48с.

В пособии освещены основныеаспекты офтальмоскопии, анатомииглазного дна, инструменты и методикиихиспользования.Описаныпошаговыеинструкции как пользоваться прямым,налобным, зеркальным офтальмоскопа-ми,атакжеасферическимилинзамидлябиомикроофтальмоскопии. Материалподаетсявчеткойисжатойманере,позволяющейиспользо-ватьданноепособиекакудобноеруководстводляосвоенияофтальмоскопии.Приэтомавторыуделяютвниманиенекото-рымнюансамидеталям,которыебудутинтересныиполезныопытнымофтальмологам.

Инновационные технологии реа-билитации больных с социально- значимой офтальмопатологией // Мат. научн. конф. с межд. уч.: Астана, 2011.- 340с.

Сборник отражает современныеинновационные технологии реабили-тации больных с социально значимойпатологией. В нем освещены проблемы

патогенеза, диагностики, лечения и профилактики глазныхзаболеванийувзрослыхидетей.Сборникрассчитаннапрак-тическихврачей-офтальмологовинаучныхсотрудников.

Заявкипо:Эл.почте:[email protected],тел.(495)798-40-87,почте:194356,

Санкт-Петербург,а/я48Всекнигивысылаютсяналоженнымплатежом

итольковпределахРоссии(оплатакнигпроисходитприполучениибандеролинапочте)

НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ (Glaucoma News) ©Ежеквартальныйпрофессиональныйбюллетеньдляофтальмологов

Свидетельство о регистрации средства массо-войинформацииПИ№ФС77-24924от22июня2006годавыданоФедеральнойслужбойпонад-зору засоблюдениемзаконодательствав сферемассовых коммуникаций и охране культурногонаследия.

Главныйредактор:профессор Е.А. Егоров (Москва)Зам.главногоредактора:д.м.н. А.В. Куроедов (Москва)Тел.:8(909)6441111,[email protected]Шеф-редактор:д.м.н. И.А. Лоскутов(Москва)Выпускающийредактор:В.В. Городничий (Москва)Тел.:8(909)6445555,[email protected]Обозреватели:к.м.н. А.Ю. Брежнев(Курск),С.А. Жаворонков (Воскресенск),д.м.н. А.С. Александров(Москва),к.м.н. А.Е. Дугина(Москва),В.Ю. Огородникова (Москва),к.м.н. И.А. Романенко (Москва),к.м.н. О.Н. Онуфрийчук (Когалым)к.м.н. А.Е. Яворский (Омск)Веб-поддержка:Г.А. Остапенко (Воронеж)Тел.:8(910)7321500,[email protected]Корректор:И.И. Пронина (Москва)

Российская редакционная коллегия

Проф.В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург)Проф.И.Б. Алексеев(Москва)Проф.Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург)Проф.Э.В. Бойко (Санкт-Петербург)Проф.В.В. Бржеский(Санкт-Петербург)АкадемикРАМНА.Ф. Бровкина (Москва)Проф.В.В. Волков (Санкт-Петербург)Проф.Л.П. Догадова(Владивосток)Проф.Н.И. Курышева(Москва)Проф.О.И. Лебедев(Омск)Проф.Е.С. Либман(Москва)Проф.И.Б. Максимов(Москва)Проф.Б.Э. Малюгин(Москва)Проф.В.А. Мачехин(Тамбов)АкадемикРАМНЛ.К. Мошетова (Москва)Проф.В.В. Нероев(Москва)Проф.А.А. Рябцева(Москва)Проф.Л.Н. Тарасова(Челябинск)Проф.В.Н. Трубилин(Москва)Проф.А.А. Шпак (Москва)Проф.А.Г. Щуко (Иркутск)

Международная редакционная коллегия

Проф.Т.К. Ботабекова (Казахстан)Проф.Т.А. Бирич(Беларусь)Проф.О.Г. Головачев(Грузия)Член-корр.АМНГ.Д. Жабоедов (Украина)К.м.н.С.С. Иманбаева(Киргизстан)Проф.Э.М. Касимов(Азербайджан)????К.С. Каранов(Туркменистан)Проф.В.Н. Кушнир (Молдова)Проф.А.С. Малаян(Армения)Проф.Л.Н. Марченко(Беларусь)К.м.н.З.У. Сидиков(Узбекистан)Assist.Prof.B. Anguelov(Болгария)Prof.T. Dada (Индия)Prof.V. Dayanir(Турция)Prof.I. Januleviciene (Литва)Assist.Prof. G. Shafranov(США)

Интернет-версия – ЭПИ «Новости Глауко-мы точка Ру» («GlaucomaNews.RU») ©Свидетельство о регистрации средства массо-войинформацииЭл№ФС77-24923от22июня2006годавыданоФедеральнойслужбойпонад-зорузасоблюдениемзаконодательствавсферемассовых коммуникаций и охране культурногонаследия.

Созданиеиподдержкасайта:Дизайн-АртСтудияwww.Design-Art.ru©иwww.rosintek.ru©Идеяоформления:А.В.Куроедов©Учредитель: Н.В.СкачковаАдрес редакции: 121059,Москва,ул.МожайскийВал,1-19Адрес для переписки: 107014,Москва,ул.Б.Оленья,8А,ФГУ2-йЦВКГим.П.В.МандрыкаМОРФ,А.В.КуроедовуДизайнипечать:ООО«Домпечати«Столичныйбизнес»e-mail:[email protected]Тел.:(495)916-32-11,916-39-84

Тираж1500экз.Бесплатнодлялечебныхучреждений.Номерподписанвпечать21ноября2011года.

Все права защищены. Охраняется Гражданским кодек-сом Российской Федерации. Незаконное использованиерезультатов интеллектуальной деятельности либо иноенарушение,предусмотренноедействующимзаконодатель-ствомРоссийскойФедерации,влечетзасобойгражданско-правовую,административнуюиуголовнуюответственность.Ниодначастьизданиянеможетбытьпубличновоспроиз-ведена (печать, видео, интернет, публичные презентациии др.) без предварительного письменного разрешенияредакции. При цитировании ссылка на бюллетень «НО-ВОСТИГЛАУКОМЫ»обязательна.Всюответственностьзадостоверностьинформациинесутавторыпубликаций.Точ-казренияредакциинеобязательносовпадаетсмнениемавторов.Редакцияненесетответственностизасодержаниематериаловрекламногохарактера.

Этот номер вышел в свет благодаря помощи компаний: Алкон, Аллерган, Аскин и Ко, Атон, Бауш+ЛомбВартамана Инт. Тредерс, Государственный Рязанский приборный завод, Кади-ла, МедОптТорг, Мед-Лаб, Мерк Шарп и Доум, О.М.Г., Полист Лайн, Польфарма, Промед Экспортс, Пфайзер, Ромфарма, Р-оптикс, Сантэн, ТрансконтактУрсафарм, Фокус, Хейдельберг Инжиниринг, bvi Beaver Visitec, TRB Chemedica, Stormoff group of companies. Наши информационные партнеры: Офтальмология, Офтальмологические ведомости, EyeWorld Россия, Европейское глаукомное общество, Всемирная Глаукомная Ассоциация, OSN SuperSite, Journal of Current Glaucoma Practice (Индия), Journal of Glaucoma-Cataract (Турция)

Зарегистрированныйтоварныйзнак

Только факты!

48

РАЗНОЕ РАЗНОЕ РАЗНОЕ РАЗНОЕ РАЗНОЕзима 2012 № 1 [21]

Вышелвсветновыйномер(том4,номер3)Международногожурна-ладляофтальмологов«ЕуеWorldРос-сия».Основная тема очередного номера: «Патология сетчатки». В издании публикуются переводынаиболееинтересныхматериаловизжурнала Американского обществакатарактальной и рефракционнойхирургии«EyeWorld».Распростране-ние:целеваярассылкаповедущимофтальмологическим научным ин-ститутам, кафедрам, клиникам; рас-

пространениенаконференциях,симпозиумах,съездах;под-писка.Главныйредактор–профессорВ.Н.Трубилин.

Адресредакции:123098,г.Москва,ул.АкадемикаБоч-вара,д.10А,тел./факс8(499)196-08-86

Веб-сайты:www.eyeworld.ru,[email protected],[email protected]

Анонс следующего номера•ПульсАссоциацииофтальмологов•Интернет-обзорысамыхинтересныхмировыхсайтов•Новостиибизнес-новости•Книжныеновинки•Всеконференциизимы:наши отчеты и комментарии• Тема номера: Структураифункцияприглаукоме• «Ицелогомирамало»:отчетоежегодномзаседанииРоссийскогоглаукомногообще-ства•Психосоматическиечертыглаукомы!•Отдален-ные результаты антиглаукомных операций: 11 лет на-блюдений•Ранняядиагностикаглаукомы:HRTvs.OCT• Блоги (что обсуждают офтальмологи в интернете?)•Лекции•Эксперимент•Календарьконференций2012года: кудаможнои куда нужно успеть!• Комментарийредактора: какие профессиональные журналы самыеправильные?•Пациентыоврачах!•Международныйвзгляднанерешенныепроблемызакрытоугольнойглау-комы•КакпрошелWOCвАбу-Даби?•

22

Российскоеглаукомное общество –действительный член

Всемирной глаукомнойассоциации с 2005 года

glaucomanews 1(21) 2012

Documents