Ginekologija

ŽENSKI SPOLNI ORGANI

Ženski spolni sustav čine vanjski i unutarnji spolni organi. Vanjski spolni organi se nalaze izvan male zdjelice, a unutarnji unutar nje. U vanjske spolne organe ubrajamo: predvorje rodnice sa žlijezdama, Venerin brežuljak, velike i male usne te erektivne organe. Unutarnje spolne organe čine: rodnica, maternica, jajovodi i jajnici. Jajovod je parna i pokretljiva 10-12 cm duga mišićna cijev koja omogućuje komunikaciju između jajnika i maternice. Sastoji se od 4 dijela: proksimalnog kraja koji se nalazi u stijenci maternice, suženog (istmičnog) dijela, proširenog (ampularnog) dijela te završnog (infundibularnog) dijela koji je distalni i poput lijevka prošireni dio jajovoda, obrubljen naborima na koje se nadovezuju resičasti izdanci. Fiziološka funkcija jajnika je:

a) prihvaćanje jajne stanice pri ovulaciji- „pick up“b) kapacitacija (osposobljavanje spermija za oplodnju) i prijenos spermijac) oplodnja pripremljenih spermija s jajnom stanicom odvija se u ampularnom

dijelu jajovodad) prehrana za rano preživljavanje zametka i prijenos zametka do materišta

koji traje tri danaMaternica je šuplji kruškolik organ s vrhom okrenutim prema dolje. Sastoji se od gornjeg proširenog dijela koji se naziva trup ili tijelo (corpus) i koji se nastavlja na suženi dio (isthmus) i najdonji dio ili vrat (cervix). Pokretljivost maternice omogućuju parne sveze ili ligamenti na kojima je obješena u maloj zdjelici. Oni čine suspenzorni aparat koji se satoji od okrugle sveze (lig. rotundum), široke (lig. latum) i sakrouterine sveze (lig. sacrouterinum). Težina maternice se kreće između 40 i 60 grama. Normalni položaj maternice je u sredini zdjelice, a dvostruko je nagnuta prema naprijed tj. postoji nagib trupa prema vratu maternice (anteflexio) i nagib cijele maternice prema rodnici (anteversio). A. uterina i a. ovarica su glavne arterije ženskih spolnih organa.

RAZVOJ ŽENSKIH SPOLNIH ORGANA

Genetski spol je određen kod oplodnje. Tada zametak još ima dvospolan potencijal tj. može se razviti u muško ili žensko. Samo pravilnim slijedom embrioloških zbivanja imat ćemo normalnu diferencijaciju gonada, unutarnjeg kanalnog sustava i vanjskog spolovila. Glavna usmjerenja za diferencijaciju spola daje Y kromosom koji ima područje određivanja spola. Na tom je području gen- čimbenik određivanja testisa. Spolne žlijezde se počinju razvijati u 5. tjednu trudnoće. Razvoj jajnika započinje 2 tjedna kasnije od razvoja testisa. U indiferentnom stadiju postoje dva para spolnih kanala. To su Wolffovi kanali i Mϋllerovi kanali. Od gornjih dijelova Mϋllerovih kanala nastaju jajovodi. Od donjih spojenih dijelova Mϋllerovih kanala nastaju tijelo i vrat maternice. Razlog nestajanja Wolffovih kanala je nedostatak testosterona u ženskom zametku. Kod muškog zametka regrediraju Mϋllerovi kanali.

HORMONI- PRODUKCIJA, DJELOVANJE I ZNAČAJ U GINEKOLOGIJI

Estrogeni, progesteron i androgeni su steroidni hormoni. Agonist je ona tvar koja ima isti afinitet za stanične receptore kao i tvar prisutna prirodno te potiče istu vrstu fiziološke aktivnosti. Antagonisti nastoje poništiti učinak prirodne tvari vezivanjem na receptor bez vidljiva biološkog odgovora.

1

Klinička primjena antagonista steroidnih hormonaLIJEK KLINIČKA PRIMJENA

antiprogesteroni-kontracepcija-prekid trudnoće

antiandrogeni

-kožne bolesti-benigna hipertrofija prostate-hirzutizam-rak prostate

antiestrogeni

-rak dojke-benigne bolesti dojke-endometrioza-oboljenja maternice

antiglukokortikoidi-rak kore nadbubrežne žlijezde-Cushingov sindrom

antimineralokortikoidi-esencijalna hipertenzija-edem/ascites

MENSTRUACIJSKI CIKLUSTri su razine važne u tumačenju normalnog menstruacijskog ciklusa, to su:

1. hipotalamus i hipofiza- neuroendokrinologija2. jajnik (ovarij)- gametogeneza i stvaranje spolnih hormona3. maternica (uterus)- promjena vrata maternice i endometrija

Hipotalamus kontrolira lučenje iz adenohipofize svojim oslobađajućim i inhibirajućim hormonima. Hipofiza otpušta u cirkulaciju svoje hormone i regulira rast stanica, diferencijaciju i funkcionalne aktivnosti ciljnih organa. Hipofizeotropni hormoni hipotalamusa su: tirotropin oslobađajući hormon, kortikotropin oslobađajući hormon, urokortin, hormon rasta oslobađajući hormon, somatostatin, prolaktin inhibirajući faktor, gonadotropin oslobađajući hormon. Hormoni neurohipofize su: oksitocin, arginin-vazopresin i neurofizin I i II. Glavna uloga oksitocina je poticanje kontrakcija maternice (trudovi) u porođaju i istiskivanje mlijeka. Oksitocin također inhibira i proizvodnju progesterona i androgena, a sinkronim djelovanjem estrogena u mozgu se potiče majčinsko ponašanje. Arginin-vazopresin (AVP) sudjeluje u regulaciji volumena tjelesnih tekućina i osmolariteta. Kao antidiuretički hormon utječe u bubregu na retenciju vode, ali je i snažan vazokonstriktor. Gonadotropin oslobađajući hormon je zajednički hormon za olsobađanje folikulostimulirajućega hormona (FSH) i luteinizirajućega hormona (LH) iz hipofize. Aktivin, inhibin i folistatin su peptidni hormoni jajnika koji aktivacijski ili inhibicijski djeluju na gonadotropne stanice u hipofizi. Hormoni adenohipofize su: tiroid stimulirajući hormon (TSH), adrenokortikotropni hormon (ACTH), hormon rasta (GH), prolaktin, gonadotropni hormoni (FSH i LH). Izlučivanje gonadotropnih hormona ovisi o: djelovanju hipotalamusa (primarno GnRH), čimbenicima hipofize, povratnoj sprezi jajnika.

Svaki menstruacijski ciklus organiziran je tako da stvori i ponudi kvalitetnu jajnu stanicu za oplodnju, da pripremi endometrij za implantaciju, a ostali dio unutarnjeg spolnog sustava za pravilan transport gameta. Menstruacijski ciklus se prema promjenama u jajniku dijeli na folikularnu i luteinsku fazu. Između te dvije faze odvija se ovulacija. Svaka od tih faza idealno traje 14 dana što određuje trajanje menstruacijskog ciklusa od 28 dana.

Folikularna faza menstruacijskog ciklusa je faza rasta i sazrijevanja folikula. Folikulogeneza završava sazrijevanjem jajne stanice i ovulacijom. Počinje prvim danom menstruacije. Porastom FSH se prije menstruacije priprema odabir skupine folikula za novi menstruacijski ciklus. Folikul je temeljena jedinica u

2

jajniku primata. Sastoji se od više vrsta stanica čijim međusobnim djelovanjem zrije jajna stanica i proizvode se spolni hormoni. Stanice u folikulu su:

Jajna stanica- oocita, dioba joj je zaustavljena u profazi prve mejotičke diobe

Granuloza- stanice koje okružuju jajnu stanicu Bazalna membrana- u potpunosti dijeli oocitu i garnuloza stanice od ostalih

dijelova folikula, preko nje se odvija difuzija Krvne i limfne žile dolaze samo do bazalne membrane, ali kroz nju ne

prolaze Teka (theca) stanice koje čine dva sloja stanica, sve su smještene izvan

bazalne membranePrimordijalni folikul- sastoji se od jajne stanice oko koje se nalazi jedan sloj vretenastih granuloza stanica. Od sredine fetalnog života pa do menopauze bilježi se trajno smanjenje broja folikula (atrezija)Primarni folikul- sastoji se od jajne stanice i jednog sloja kuboidnih granuloza-stanicaPreantralni folikul (primarni)- uvećana jajna stanica, oko nje su granuloza stanice stvorila mukopolisaharidnu ovojnicu – zonu pellucidu. Skupina granuloza stanica koje poput krune obuhvaćaju zonu pellucidu naziva se corona radiataAntralni folikul (sekundarni)- daljnji rast oocite i granuloza-stanica, hipertrofija i diferencijacija teka stanica, stvaraju se šupljine između granuloza stanica koje se spajaju u jedinstvenu (antrum folikuli), u koju se skuplja folikularna tekućina. Skupina granuloza stanica koje okružuju jajnu stanicu i poput poluotoka se izbočuju u antrum zove se cumulus oophorusPreovulacijski folikul (tercijarni, Graaf)- sličan je antralnom, ali se zbog nakupljanja tekućine povećava do 2,5 cm, pomaknut je na površinu jajnika s koje se izbočuje poput mjehurićaOvulacija- to je prsnuće preovulacijskog folikula te oslobađanje jajne stanice koja dospijeva u prošireni dio jajovoda gdje dolazi do oplodnje. Događa se obično između 13. i 14. dana ciklusaŽuto tijelo (corpus luteum)- poslije ovulacije, zbog gubitka jajne stanice i folikularne tekućine, folikul se smanjuje i splašnjava. Zbog prsnuća bazalne membrane dolazi do proširenja prokrvljenosti pa nastaje crveno tijelo (corpus rubrum). U granuloza-stanice se ugrađuju lipidi pa nastaje žuto tijelo koje je u biti endokrinološki organ jer se u njemu sintetizira progesteron pod utjecajem LH i nastavlja stvaranje estradiola pod utjecajem FSH. Maksimalna funkcija žutog tijela je 21. dan ciklusa. Kad odumru stanice žutog tijela nastane ožiljak od veziva (corpus albicans)Atrezija- obuhvaća trajno i nepovratno nestajanje većine jajnih stanica

Jajnik proizvodi tri vrste steroidnih hormona: estrogene, progesterone i androgene. Estrogeni jajnika su estradiol i estron. Nastaju u granuloza stanicama. Proizvodnja u jajniku ovisi o broju granuloza stanica i aktivnosti FSH. Na membrani granuloza-stanica rastućeg folikula umnažaju se receptori za FSH. Preduvjet za proizvodnju estrogena u granuloza-stanici je ponuda androgena proizvedenih u teka-stanici. Visoku razinu stvaranja estrdiola održava i LH čiji se receptori pojavljuju na granuloza-stanici. Proizvodnja estradiola je najviša dva do tri dana prije ovulacije. Drugi vršak u proizvodnji estradiola je sredina luteinske faze, tada žuto tijelo proizvodi veću količinu estradiola.

Progesteron je također hormon folikula, odnosno žutog tijela. Granuloza stanice neposredno pred ovulaciju luteiniziraju pod djelovanjem LH. Nakon ovulacije proizvodnja progesterona vrlo brzo raste. Pad razine progesterona uz pad razine estradiola inducirat će menstruaciju.

Androgeni jajnika su androstendion i testosteron. Androgeni jajnika se proizvode u teka stanicama folikula, ali i u onim teka stanicama koje se nakon

3

atrezije folikula vraćaju u stromu. Andorgeni su glavni prekursori za sintezu estrogena.

Od rođenja do puberteta folikuli rastu do stadija malih antralnih folikula. Do menarhe većina folikula završava u atreziji (neodgovarajući poticaj FSH i LH, androgeni mikrouvjeti,…). Od puberteta do menopauze u jajniku postoje folikuli u različitim stadijima razvoja. Jedni su u fazi sporog toničkog razvoja (70 dana), drugi su u fazi eksponencijalnog rasta (15 dana), a treći su u fazi odmora (latencije). Znači, sve ukupno, od primarnog folikula do preovulacijskog folikula potrebno je proći 85 dana.

Folikularna faza menstruacijskog ciklusa. Čini prvih 14 dana menstruacijskog ciklusa. Ona počinje prvim danom menstruacije, a završava ovulacijom. Dva dana prije menstruacije počinje porast FSH čije oslobađanje raste sve do sredine folikularne faze (7.-8. dan ciklusa). Znači, već prije početka menstruacije FSH potiče odabir malih antralnih folikula za novi ciklus. Do porasta LH dolazi kasnije i slabije je izražen. Porastom FSH i LH odabire se za novu folikulogenezu 20-30 malih antralnih folikula koji su probuđeni iz latentne faze. Sedmi dan folikularne faze ciklusa odabire se jedan dominantni folikul, svi preostali završit će atrezijom. Tada dolazi do pada razine FSH (taj pad sudbonosan je za sve nekvalitetnije folikule). Od 7.-og dana folikularne faze dominantni folikul brzo raste. Tako brzo raste i količina estrogena u krvotoku. Prije ovulacije počinje proizvodnja progesterona.

Preovulacijske promjene. Visoka razina estrogena koja traje 2-2,5 dana dovodi do oslobađanja GnRH, te FSH i LH u hipofizi. LH izrazito poraste, a FSH je nešto niži. Početak nagla skoka LH istodoban je s postizanjem najviše vrijednosti estradiola. Od početka LH porasta za 36-40 sati uslijedit će ovulacija.

Ovulacija. Do ovulacije dolazi 36 do 38 sati nakon početka skoka LH. Ovulacija je najčešće jutrom u proljeće, a u predvečer jesen i zimi.

Luteinska faza menstraucijskog ciklusa. Nakon izbacivanja jajne stanice i kumulusa iz folikula stvara se žuto tijelo. Ovulacija je uvijek praćena oskudnim krvarenjem iz stijenke folikula, a ponekad žene osjete kratkotrajnu bol u sredini ciklusa, u vrijeme ovulacije. Folikul kratkotrajno kolabira, a potom se antrum puni krvlju i limfom. Stvara se crveno tijelo. Granuloza-stanice se povećavaju, vakuoliziraju i u njih se nakuplja žuti pigment-lutein. Kapilare iz sloja teke prodiru između granuloza-stanica i tako se formira žuto tijelo. Luteinizacija počinje 40-48 sati prije ovulacije, a potiče je porast LH. Za normalnu funkciju žutog tijela potrebna je stalna stimulacija malih količina LH. Pod utjecajem LH žuto tijelo proizvodi velike količine progesterona. Progesteron inhibira rast novih folikula. Žuto tijelo proizvodi i estradiol. Progesteron i estrogeni sinergistički djeluju na transformaciju endometrija i pripremu za implantaciju. U luteinskoj fazi visoka količina progesterona i estradiola jako suprimira izlučivanje gonadotropina, pa je u luteinskoj fazi njihova razina trajno niska. Normalno trajanje funkcije žutog tijela je 14 dana. Propadanjem žutog tijela pada i razina progesterona i estardiola što je poticaj za oslobađanje GnRH i FSH. Na mjestu gdje je bilo žuto tijelo ostaje avaskularni bijeli ožiljak (corpus albicans). Ako dođe do trudnoće, čim se zametak usadi u endometrij, počinje produkcija hCG koji sprečava involuciju žutog tijela. hCG održava steroidogenezu u žutom tijelu u prvih 9-10 tjedana trudnoće, dok se ne uspostavi steroidogeneza u placenti.

Vrat maternice je vrlo osjetljiv ciljni organ za djelovanje spolnih hormona tijekom menstruacijskog ciklusa. Od 7.-og dana folikularne faze počinje značajan porast proizvodnje estradiola, a potiče sve jače stvaranje cervikalne sluzi. U posljednja 3-4 dana prije ovulacije cervikalna sluz je obilna, prozirna, elastična (kristalizacijom cervikalne sluzi na suhome prepartau se pojavljuje tzv. papratna reakcija). Visoka razina estradiola potiče otvaranje vanjskog ušća cervikalnog kanala, te ono pred ovulaciju zjapi što nazivamo pupilarni fenomen. Pod

4

utjecajem progesterona ušće se zatvara, cervikalna sluz je gusta, a zatvara se i cervikalni kanal.

Endometrij je promjenjivo tkivo koje se ciklički mijenja pod utjecajem promjene hormona jajnika. Zadaća mu je da prihvati zametak i prehrani ga. Sastoji se od dva dijela: funkcionalnog i bazalnog. Funkcionalni sloj endometrija se trajno mijenja tijekom svakog menstruacijskog ciklusa. Prema promjenama koje u endometriju indiciraju hormoni jajnika razlikujemo:

a) menstruacijsku fazub) proliferacijsku fazuc) sekrecijsku fazu

Menstruacijska faza. Obilježava početak menstruacijskog ciklusa. Menstruacija traje 3 do 5 dana. Posljedica je pada proizvodnje progesterona i estradiola u žutom tijelu. Dolazi do razaranja krvnih žila, pa se krv i fragmenti izljuštenog funkcionalnog sloja endometrija odbacuju. Između 5. i 6. dana menstruacije endometrij je u potpunosti obnovljen.

Proliferacijska faza endometrija. Proliferacija endometrija povezana je s rastom folikula i porastom lučenja estradiola. Dolazi do neoangiogeneze, poboljšane vaskularizacije i mitoze žljezdanih i stromalnih stanica. Menstruacijska i proliferacijska faza odgovaraju folikularnoj fazi menstruacijskog ciklusa u jajniku.

Sekrecijska faza endometrija. Traje prosječno 14 dana. Ovulacijom počinje brz porast proizvodnje progesterona. On zaustavlja daljnji rast endometrija, dolazi do pojave glikogena u žlijezdama. Sekrecijska aktivnost, izvijuganost žlijezda i krvnih žila dosežu vrhunac. Ako ne dođe do implantacije zametka, regresivne promjene endometrija počinju nekoliko dana prije menstruacije. Morfološke promjene na endometriju, u sekrecijskoj fazi, toliko su karakteristične da se histološki dosta točno može odrediti koliko je dana prošlo od ovulacije. To se naziva datiranje endometrija.

GAMETE, OPLODNJA I RANI RAZVOJ ZAMETKARazvoj muškog spola u sisavaca gotovo u cijelosti ovisi o nasljeđivanju Y-

kromosoma. Testis utječe na spolnu diferencijaciju u čovjeka. Androgeni iz testisa i tvar koja inhibira Mϋllerove kanaliće, također iz testisa određuje razvoj muškog spola. Spermatogeneza i spermiogeneza uspostavljaju se od puberteta i upravljane su djelovanjem FSH i LH. LH potiče funkciju Leydigovih stanica, a FSH regulira diferencijaciju i djelovanje Sertolievih stanica. Leydigove stanice određuju sekundarne spolne karakteristike stvarajući androgene, posebno testosteron. Spermatogeneza i spermiogeneza su procesi stanične diferencijacije koji dovode do stvaranja spermija. Spermatogonije se umnažaju mitotski kako bi stvarale spermatocite. Spermatocite se dijele mejozom nakon čega nastaju četiri haploidne spermatide. Mejotička dioba spermatida do spermija poznata je kao spermiogeneza.

Kapacitacija je proces funkcionalnog sazrijevanja spermija, kako bi on penetrirao u jajnu stanicu i spojio se s njom. Na spermiju se razlikuju dva glavna dijela: rep (u kojem se zbivaju biokemijske energetske promjene za početak i održavanje pokretljivosti) i glava spermija (sadrži DNK i mehanizam za stapanje spermija i oocite). Pokretljivost spermija je nužna za fertilizaciju, a on postaje pokretan u potpunosti nakon ejakulacije. Prepoznavanje spermija i jajne stanice je funkcija smještena u plazmatskoj membrani glave spermija. Akrosom ili terminalno tjelešce je tvorba nalik mjehuriću vezana uz membranu glave spermija, u njemu se nalaze proteolitički enzimi koji se oslobađaju u trenutku akrosomske reakcije za vrijeme prolaska spermija kroz zonu pellucidu oocite. Zona pellucida je plašt koji obavija jajnu stanicu, ima dvije važne funkcije kod oplodnje: ima receptore za spermije koji su specifični za vrstu i zonalna reakcija kojom se sprečava ulazak više spermija u jajnu stanicu. Nakon akrosomske

5

egzocitoze spermij prolazi zonu i može se stopiti s plazmatskom membranom oocite.

Opstruktivne lezije se mogu naći u bilo kojem mjestu sustava kanalića muškog spolnog sustava. Epididimis je mjesto na kojem dolazi do 2/3 svih neprohodnosti spolnog sustava u muškaraca (zbog pr. slučajne traume, kirurškog zahvata, epididimitisa, ali je često i idiopatska). Primarni poremećaj u testisu koji dovodi do oštećenja spermatogeneze je vrlo čest razlog neplodnosti (idiopatski, hipogonadizam, urođene greške, kriptorhizam, trauma,…). Pretpostavlja se da i varikokela može biti etiološki činitelj neplodnosti u muškaraca. Upala seminalnih mjehurića je rijedak uzrok muške neplodnosti. Prisutnost većeg broja leukocita u ejakulatu govori za upalu u spolnom sustavu. Polizoospermija je velika koncentracija spermija u sjemenu i nije tako čest razlog neplodnosti u muškaraca. Osobitost polizoospermije je broj spermija veći od 350 mil. u 1 ml ejakulata, pa se tako smanjuje njihova pokretljivost zbog velike potrošnje fruktoze iz ejakulata.

Tijekom generativne dobi žene svega 400-500 oocita će potpuno sazreti i ovulirati. Proces oogeneze počinje migracijom primordijalnih spolnih stanica u gonadu zametka u kojoj postaju oogonije. Oogonije proliferiraju mitozama, postaju obavijene jednim slojem granuloza stanica i diferenciraju se u primarnu oocitu. Primarna oocita započinje I.mejotičku diobu i kada dođe do profaze dioba se za dugo vrijeme zaustavi i miruje. U pubertetu se počinje pulsatilno oslobađati FSH i LH, a to je signal za daljnji razvoj brojnih folikula.

Ejakulat je alkaličnog pH, što je neophodno za zaštitu od kiselih uvjeta u rodnici. Već u rodnici započinje selekcija spermija kako bi samo najkvalitetniji došli u mogućnost za oplodnju. Brzina plivanja spermija je prilično velika i do 4 cm u 1 min. U jajovodu možemo naći žive spermije i 80 sati nakon spolnog odnosa. Visoka razina estrogena produljuje boravak jajne stanice u jajovodu, a progesteron djeluje obrnuto.

Oplodnja je proces ulaska jednog spermija u jajnu stanicu, tj. spajanje gameta. Sposobnost za oplodnju u obje gamete je ograničena. Jajna stanica može biti oplođena svega 6-12 sati nakon ovulacije. Spermiji su sposobni za oplodnju dulje, 48-72 sata, dok im je motilitet trajniji. Jajna stanica, nakon ovulacije smještena u ampuli jajovoda, nalazi se u metafazi II. mejotičke diobe. Fuzijom jajne stanice i spermija potaknut je nastavak II. mejotičke diobe. Nakon 24 sata od spajanja gameta od jednostanične zigote nastaje dvostanični zametak. Muški zametak se nešto brže dijeli od ženskog. Zametak stiže u maternicu za 100 do 120 sati od oplodnje. Došavši u maternicu, ne implantira se odmah, nego je 2-3 dana u fazi orijentacije, pasivno pliva u obilnom sekretu endometrija.

Od 16.-22. dana menstruacijskog ciklusa receptivnost endometrija za zametak je najviša. Zametak se implantira u obliku blastociste, odbacuje zonu pellucidu, čime je omogućen izlazak zametka i kontakt s endometrijem (decidua). 12 dana nakon oplodnje, cijeli zametak je „potonuo“ u epitel maternice, u stromu endometrija- time je završila implantacija. Na implantaciju se nastavlja placentacija i daljnji razvoj zametka (embrij). Faza embrija traje do 10-tog tjedna trudnoće kad su razvijeni gotovo svi organi. Od tada do porođaja govorimo o fetusu i fetalnoj fazi razvoja.

PUBERTET U ŽENE - NORMALAN I NENORMALANPubertet je životno razdoblje koje nastupa nakon kasne dječje dobi.

Obilježeno je razvojnim procesima koji rezultiraju spolnom i reprodukcijskom zrelošću. Adolescencija je razdoblje od početka puberteta pa do postizanja konačne zrelosti i traje 8 do 10 godina. Djevojčice ulaze u pubertet između 8. i 13. godine života, a traje prosječno 4,5 godina. Pubertet znači aktiviranje osovine hipotalamus-hipofiza-jajnik. To je poticaj za razvitak sekundarnih spolnih osobina,

6

ubrzan rast skeleta, promjenu ponašanja. Znači 4 su temeljna zbivanja: ubrzani rast, razvoj dojki, adrenarha, menarha. Razdoblje pretpuberteta (od 5. do 8. godine života) obilježeno je endokrinom homeostazom s niskim koncentracijama većine spolnih hormona. Tada dolazi do tri važne promjene: adrenarhe, smanjenja inhibicijskog utjecaja gonadostatina te gonadarhe.

Adrenarha je proces sazrijevanja nadbubrežne žlijezde koji se očituje početkom izlučivanja androgenih hormona. Posljedice izlučivanja androgenih hormona su pojava stidne i pazušne dlakavosti (pubarha i aksilarha). Androgeni sudjeluju u nastanku akni i procesu rasta kostiju. U osoba u kojih je nastupio preuranjeni pubertet, gonadarha se redovito razvija prije adrenarhe. Prijevremena adrenarha (prije 8. godine) je kao izolirani poremećaj vrlo rijetka, a očituje se pojavom pubične i aksilarne dlakavosti bez drugih znakova puberteta.Početak aktivnosti spolnih žlijezda u pubertetu nazivamo gonadarha. Između dojenačke dobi i pretpuberteta, koncentracija FSH i LH je vrlo niska. Početkom puberteta pojačava se amplituda oscilacija FSH i LH. Menarha je nastup prve menstruacije u životu. Ciklusi koji uslijede nakon menarhe najčešće nisu ovulacijski. Od menarhe se broje ginekološke godine. U prvih 1,5 do 2 ginekološke godine, ciklusi su uglavnom anovulacijski.

Nastup puberteta je uglavnom genetski uvjetovan, ali i drugi činitelji mogu utjecati na njegovu pojavu (geografski položaj, opće zdravstveno stanje, prehrana, psihološki činitelji, udio masnog tkiva u organizmu…). Razlozi koji mogu dovesti do primarne ili sekundarne amenoreje su: bavljenje napornom tjelovježbom, vježbanje baleta, anoreksija nervoza, gojaznost, šećerna bolest. Kod novorođenih djevojčica se može desiti oskudno krvarenje iz maternice zbog toga što su trudnoći bile izložene velikim količinama estrogena, a nakon poroda taj utjecaj estrogena naglo prestaje (Halbanova reakcija). Telarha je porast dojki. Porast veličine i izgleda dojki obično su vizualno najistaknutije promjene u pubertetu. Nakon pupanja dojki, javlja se pubična dlakavost, a dvije godine kasnije pazušne dlake. Ubrzani tjelesni rast karakterističan je za pubertet, a u djevojaka tjelesni rast se javlja dvije godine ranije nego u dječaka. Porast estradiola početkom puberteta praćen je snažnim porastom hormona rasta - GH. Vršnjaci u kojih prije nastupi faza ubrzana rasta, u odrasloj će dobi biti niži od vršnjaka koji su kasnije počeli rasti.

Poremećaji nastupa puberteta su preuranjeni (pubertas praecox) ili zakašnjeli pubertet (pubertas tarda). Pojava sekundarnih spolnih osobina prije 8. godine ili nastup menarhe prije 9. godine života ubrajamo u preuranjeni pubertet. Preuranjeni pubertet dijelimo u dvije skupine: izoseksualni i heteroseksualni. Izoseksualni preuranjeni pubertet očituje se razvojem sekundarnih spolnih osobina koje odgovaraju genotipskom spolu. Izoseksualni preuranjeni pubertet možemo podijeliti na pravi preuranjeni pubertet (spolni hormoni potječu iz spolnih žlijezda) te lažni preuranjeni pubertet (spolne žlijezde nisu izvor povećane koncentracije spolnih hormona). Izoseksualni preuranjeni pubertet završava razvojem odraslog ženskog fenotipa što se temelji na porastu koncentracije estrogena (gonadotropinska stimulacija jajnika, hormonski aktivni tumor nadbubrežne žlijezde ili jajnika, liječenje steroidnim spolnim hormonima). Heteroseksualni preuranjeni pubertet očituje se razvojem sekundarnih spolnih osobina koje nisu u skladu s genotipskom spolom. U žena se očituje virilizacijom koja je rezultat povećanog stvaranja androgena kao u adrenalne hiperplazije ili tumora kore nadbubrežne žlijezde i jajnika. Najčešći uzrok preuranjenog puberteta je prijevremeno sazrijevanje osovine hipotalamus-hipofiza-jajnici. Prijevremeni spolni razvoj i nizak rast takvih osoba ne utječe na njihovu fertilnu sposobnost i nastup menopauze. Liječenje se sastoji u uklanjanju uzroka ili mogućoj korekciji postojećih promjena (pr. za idiopatski preuranjeni pubertet se

7

koristi gestagen medroksiprogesteron acetat-MPA, a za centralno uzrokovan preuranjeni pubertet koriste se agonisti GnRH).

Zakašnjeli pubertet je izostanak puberteta u odgovarajućoj životnoj dobi ili usporeni razvoj fizioloških promjena karakterističnih za pubertet. Karakterizira ga izostanak rasta dojki u djevojčica do 13. godine života i kašnjenje u razvoju sekundarnih spolnih osobina više od pet godina od početka promjena na dojkama i očekivane menstruacije. Međutim, u praksi se najčešće započinje s liječenjem zakašnjelog puberteta zbog izostanka menarhe nakon 16. godine života. Liječenje se sastoji u uklanjanju uzroka kašnjenja ili usporenja razvoja puberteta (pr. nadomjesna terapija,…).

UROĐENE ANOMALIJE ŽENSKIH SPOLNIH ORGANAUrođene anomalije ženskih spolnih organa mogu se podijeliti na anomalije

stidnice, rodnice i maternice. Točan uzrok urođenih anomalija nije poznat, pretpostavlja se da nastaju zbog multifaktorijalnog i poligenskog podrijetla.Anomalije stidnice:

o podvostručenje stidnice- vrlo rijetka anomalija, najčešće udružena s drugim malformacijama koje su nespojive sa životom

o anomalije djevičnjaka- česte su različitosti himena, obično je tanki, elastični s jednim centralnim otvorom. Hymen cribriformis: više manjih centralno smještenih otvora, pa ima izgled poput rešetke, može uzrokovati otežano pražnjenje sekreta unutarnjih spolnih organa. Hymen imperforatus: himen je bez otvora i poput pregrade zatvara potpuno ulaz u rodnicu; obično nije smetnja do puberteta kada unatoč cikličkim bolovima u trbuhu ne dolazi do menstruacije pa se krv nakuplja u rodnici (hematokolpos) i to uzrokuje bolove; terapija je kirurška korekcija.

o sraštenje usana- potpuno prekrivaju ulaz u rodnicu; najvjerojatniji uzrok je prenatalna upala stidnice; terapija je dugotrajnije protuupalno liječenje i lokalna aplikacija estrogenskih krema

o anomalije dražice. Hipertrofija dražice: obično je posljedica djelovanja androgena na ženski fetus, gotovo uvijek udružena s drugim anomalijama spolnih organa. Rascjep ili aplazija dražice: većinom je udružena s ekstrofijom mokraćnog mjehura. Agenezija dražica: vrlo rijetka anomalija

o kongenitalne ciste rodnice- manje ciste ne valja dirati, a veće treba ekscidirati

Anomalije rodnice: malformacije rodnice ne uzrokuju smetnje za vrijeme dojenačke dobi i djetinjstva, utvrde se u adolescentnoj dobi jedino ako uzrokuju smetnje (pr. spriječeno otjecanje sekreta stvorena u maternici)

o dvostruka rodnica- izuzetno rijetko stanjeo septum rodnice. Longitudinalni septum- najčešće pogreška u razvoju

rodnice, često se javlja uz dvorogu septiranu maternicu, obično ne uzrokuje simptome u djetinjstvu, kod menstruacije se može javljati povremena bol ili se može javljati dispareunija. Transverzalni septum- može se naći na bilo kojoj razini od himena do svoda rodnice, djelomični septum ne uzrokuje nikakve simptome, pa se nađe slučajno ili može izazvati dispareuniju, a potpuni septum se ponaša kao himen imperforatus

o atrezija rodnice- nastaje zbog potpune ili djelomične slabosti u stvaranju lumena rodnice, pa nastaje nedostatak lumena rodnice u većem ili manjem dijelu, simptomi slični kao kod himena imperforatusa, terapija je kirurška korekcija

o aplazija ili agenezija rodnice- opisuje se kao poseban sindrom jer se javlja uz nepotpuno razvijenu maternicu ili potpuni nedostatak maternice, glavno obilježje je primarna amenoreja s odsutnošću rodnice i kariotipom 46,XX, promjenjivim razvojem rudimentarne maternice i jajovoda, vanjski

8

spolni organi su ženski i uredni; terapija može biti konzervativna, nekirurška (postupna dilatacija) i kirurška (tehnika oblaganja novostvorene rodnice slobodnim transplanatatom epidermisa)

Anomalije maternice:o aplazija ili agenezija vrata maternice- ne postoji vrat maternice,

rodnica završava slijepo, a između njezina dna i trupa maternice se nalazi solidno vezivo; kad počne menstruacija nastaje hematometra, liječenje je kirurško, ali često bez velikih rezultata pa se preporučuje histerektomija

o uterus unicornis (jednoroga maternica)- najrjeđa anomalija maternice, klinička slika ovisi o postojanju rudimentiranog roga maternice; kad rudimentirani rog nije povezan s endometrijem stanje se očituje za vrijeme adolescencije s boli i progresivnom dismenorejom; ako je maternica povezana s nefunkcionalnim rogom kliničko značenje ima samo učinak na reprodukciju i ishod trudnoće; ako je dijagnoza postavljena prije začeća, nefunkcionalni rog bi trebalo odmah odstraniti

o uterus bicornis (dvoroga maternica)- nalaze se dvije šupljine, jedan vrat maternice i vanjska brazda na maternici, etiologija je nejasna, značenje se nalazi u utjecaju na ishod oplodnje

o uterus didelphys- nalazi se jedna šupljina maternice, dva vrata maternice i vanjska brazda na maternici; ima vaskularnu genezu u smanjenoj gestacijskoj sposobnosti, jer je medijalno područje maternice loše opskrbljeno krvlju

o uterus septus- nalaze se dvije šupljine s dubokom razdiobom, jedna maternica, glatka vanjska kontura maternice, uglavnom se na ovu anomaliju posumnja nakon lošijeg reproduktivnog ishoda (dolazi do otežane implantacije ploda i njegova pobačaja)

o uterus arcuatus- nalaze se dvije šupljine plitke razdiobe, jedna maternica i glatke konture izvana; pacijentice s ovim anomalijama uglavnom mogu zanijeti, tako da se korektivne operacije ne izvode rutinski, nego onda kad se isključe svi drugi uzroci neplodnosti

INTERSEKSUALIZAMInterseksualizam je stanje koje obilježava činjenica da u iste osobe ima

elemenata obaju spolova, tj. to je pojam koji obilježava nesklad između građe gonada, sekundarnih spolnih osobina, psihičkog i socijalnog spola pacijenta. U interseksualizam se mogu uključiti i transvestija i transseksualizam. To su genetski, gonadalno i somatski normalni muškarci i žene koji se zbog nekih psihičkih poremećaja ponašaju kao pripadnici drugog spola.

Ženski pseudohermafroditizam je stanje u kojem se maskulinizacija vanjskih spolnih organa nalazi u osoba sa ženskom gonadom (jajnik) i normalnim ženskim kariotipom 46,XX. Maskulinizacija je posljedica izlaganja ploda visokim razinama androgena. Nema abnormalnosti kariotipa, jajnika niti unutarnjih spolnih organa. Najčešće se javlja zbog kongenitalne hiperplazije kore nadbubrežne žlijezde. Rjeđe može biti posljedica visokih majčinih androgena. Kongenitalna adrenalna hiperplazija nastaje zbog poremećaja biosinteze kortizola u nadbubrežnoj žlijezdi zbog čega se stvara veća količina androgena koja izaziva maskulinizaciju vanjskih spolnih organa osobe ženskog genetskog spola.

Patogeneza KAH-a: deficit 21-hidroksilaze, 11β-hidroksilaze i ostalih enzima dovodi do smanjena stvaranja kortizola. Povećana sekrecija ACTH (kortikotropina) dovodi do obostrane hiperplazije kore nadbubrežne žlijezde. Veća masa kore nadbubrežne žlijezde stvara prijeko potrebnu količinu kortizola, pritom se iz predstadija kortizola stvara veća količina androgenih hormona. Ženska djeca tako u krvi imaju povišene androgene koje im maskuliniziraju vanjske spolne organe. Najčešći oblik KAH-a nastaje zbog deficita enzima 21-hidroksilaze.

9

Klinički izgled pacijentice: ambiseksualni spolni organi s povećanom dražicom i katkad spojenim usnama, hiperpigmentacije zbog povišenog ACTH, lice i prsa postaju dlakavi, pubična dlakavost je muškog tipa, jači mišići, ubrzan rast kostiju, unatoč tome što imaju jajnike zbog visoke razine androgena, nema poticaja za stvaranjem gonadotropina, pa nema lučenja estrogena. Prenatalna dijagnoza je važna, amniocentezom iz plodove vode moguće je odrediti razinu steroidnih hormona. Lijek izbora je deksametazon koji se provodi kao prenatalna terapija (po mogućnosti prije 9. tjedna) za prevenciju maskulinizacije. Kirurško liječenje se provodi ovisno o stupnju virilizacije i treba ga provesti što ranije. Nedostatak 11β-hidroksilaze se javlja u malom postotku slučajeva, pri pravilnom liječenju ishod je dobar osim što se povremeno javljaju poteškoće s hipertenzijom. Ženski pseudohermafroditizam zbog androgenizacije iz drugih izvora može biti uzrokovan uzimanjem sintetskih gestagena kod ponavljanih pobačaja koji imaju androgena svojstva ili uzimanjem danazola koji se primjenjuje za liječenje endometrioze ako su lijekovi uzeti za vrijeme trudnoće, zatim tumorima jajnika i nadbubrežne žlijezde koji u majke za vrijeme trudnoće izlučuju androgene- tu nema progresivne virilizacije.

Kod muškog pseudohermafroditizma osnovno obilježje je da pacijenti imaju sjemenik, muški kariotip 46,XY, ali im je vanjsko spolovilo žensko ili ambiseksualno. Najčešći uzroci muškog pseudohermafroditizma su: defekt u sintezi testosterona, slaba regresija Mϋllerovih kanala, agenezija (hipoplazija) Leydigovih stanica i oštećena (nedostatna) androgenzacija koja obuhvaća sindrom androgene preosjetljivosti i deficit 5α-reduktaze. Najčešći oblik muškog pseudohermafroditizma je testikularna feminizacija (Morrisov sindrom). Kod testikularne feminizacije radi se o kongenitalnoj neosjetljivosti na androgene. Osobe s tim poremećajem su fenotipski i psihički žene unatoč normalnom muškom kariotipu 46,XY. Rodnica je kratka i završava slijepo, nema ni maternice ni jajnika ni jajovoda, sjemenik je normalno razvijen, ali nenormalno smješten u zdjelici ili preponskom kanalu. Dijagnoza se obično postavlja u pubertetu kada dolazi do razvoja dojki uz primarnu amenoreju. Postoji i nepotpuna testikularna feminizacija gdje se radi o djelomičnoj androgenoj neosjetljivosti, a klinička slika varira od gotovo potpunog nedostatka virilizacije do fenotipski potpune maskulinizacije. Postoji i nepotpuni muški pseudohermafroditizam koji se posljedica deficita 5α-reduktaze, a naziva se još i pseudovaginalna perineoskrotalna hipospadija. Karakteriziran je jakom hipospadijom i promjenjivim razvojem rodnice.

U pravih hermafrodita uvijek postoji tkivo obiju gonada, i jajnika i sjemenika. Tkivo obiju gonada može biti prisutno u jednoj gonadi (ovotestis) ili može biti odvojeno s jajnikom na jednoj i testisom na drugoj strani. Vanjski spolni organi pravih hermafrodita uvijek su ambiseksualni, ali i uvijek bliži muškima, pa se oni nakon rođenja uglavnom proglašavaju dječacima. No u gotovo ¾ slučajeva se u pubertetu javlja ginekomastija, a gotovo polovica ima menstruaciju. Jajnici obično zauzimaju svoje anatomsko mjesto u abdomenu, a sjemenik se može naći na putu svog fiziološkog spuštanja od abdomena do skrotuma. Liječenje se sastoji od plastičnih korekcija genitalnih struktura uz nadoknadu odgovarajućih hormona.

Pojam disgeneza označava potpuni nedostatak oogonija ili spermatogonija i njihovih daljnjih razvojnih faza u tkivu gonade. Najčešće je to uzrokovano anomalijom spolnih kromosoma. Unutarnji spolni organi su uvijek ženski. Na mjestu jajnika je gonadalni tračak u kojemu se niti nakon histološke analize ne može utvrditi spol. Sindrom se dijeli na: Turnerov sindrom, čistu disgenezu gonada i miješanu disgenezu gonada. Turnerov sindrom je disgeneza gonada s obostranim rudimentiranim gonadalnim tračcima koji nastaju zbog abnormalnosti ili odsutnosti jednog od X-kromosoma. Te su žene niska rasta sa spolnim

10

infantilizmom, te kongenitalnim anomalijama poput pterygium colli, cubitus valgus, niskom linijom rasta kose na vratu, bačvastim ili štitastim prsnim košem, anomalijama kostiju i anomalijama bubrega i mokraćovoda, a česte su i autoimune bolesti. Limfedemi šaka i dorzuma stopala mogu na Turnerov sindrom ukazati već kod rođenja. Dijagnoza se obično postavlja u pubertetu zbog primarne amenoreje i izostanka spolnog razvoja.

Pacijentice sa ženskim spolnim organima, normalnim Mϋllerovim strukturama i gonadalnim tračcima, ali bez anomalija Turnerova tipa, ubrajaju se u skupinu čiste disgeneze gonada. Te žene imaju minimalno razvijene dojke. Obično se dijagnoza postavi u pubertetu zbog primarne amenoreje i izostanka razvoja sekundarnih spolnih osobina. Učestalost tumora je visoka, zato valja rano učiniti gonadektomiju, ali ostaviti maternicu i jajovode zbog mogućnosti ostvarivanja trudnoće doniranim oocitama. Poslije gonadektomije valja primijeniti hormonsko nadomjesno liječenje. U pacijentica s miješanom disgenezom gonada obično se na jednoj strani nalazi gonadalni tračak, te disgenetični ili normalan sjemenik na drugoj strani. Visoka je učestalost tumora gonade. Terapijski pristup je odgovarajuće hormonsko liječenje i ako je prisutan Y-kromosom kirurško uklanjanje gonadalnog tkiva. Kirurški pristup bi danas trebao biti gotovo uvijek laparoskopski. Potrebno je provoditi hormonski nadomjesnu terapiju.

ANAMNEZA, OPĆI I GINEKOLOŠKI PREGLED (DIJAGNOSTIKA)Ginekološka anamneza ima svoje specifičnosti i trebala bi sadržavati

sljedeće dijelove: sadašnje tegobe, ginekološku anamnezu, opće anamnestičke podatke, kiruršku anamnezu, podatke o eventualnim simptomima i bolestima ostalih organa, podatke o dojkama, socijalnu anamnezu i obiteljsku anamnezu. Menstruacijski ciklus započinje prvim danom menstruacije i traje do prvog dana sljedeće. Normalni menstruacijski ciklus traje prosječno 28 dana (normalni ovulacijski ciklus može trajati od 21 do 35 dana). Menstruacija normalno traje 4 do 7 dana. Krv je svijetla i nije u ugrušcima. U prosjeku gubitak krvi menstruacijom iznosi oko 30 mL (normalni gubitak od 10 do 80 mL). Oralna kontracepcija uzrokuje manji gubitak krvi, a intrauterini ulošci povećavaju količinu menstruacijske krvi. Dismenoreja je čest simptom, a karakterizira je bol u maloj zdjelici i bol u leđima. Jednostrana bol u sredini ciklusa govori za ovulaciju. Krvarenja prilikom spolnog odnosa mogu biti povezana s cervikalnim polipom, erozijom vrata maternice ili infekcijom, ali mogu biti i znak tumorskog procesa na vratu maternice. U žena koje često dolaze zbog spolnih infekcija potrebno je dobiti podatke i o partneru zbog njegova liječenja.

Ginekološki pregled obavlja se na ginekološkom stolu, u ležećem položaju, s nogama u abdukciji. Valja započeti inspekcijom, a tu se valja usredotočiti na promjenu vanjskog spolovila, dlakavost, veličinu dražice, izgled himena. Obvezni dio u ginekološkoj ordinaciji trebao bi biti i pregled dojki. Ginekološki pregled sastoji se iz dva osnovna dijela: pregleda u spekulima i bimanualnog pregleda. Postoji više vrsta spekuluma različitih veličina. Uvijek je najbolje uzeti najveći spekulum koji ne izaziva nelagodu i bol, jer se time postiže bolja preglednost rodnice i vrata maternice. Vrat maternice se mora dobro prikazati i opisati njegov izgled kao i sve laceracije i suspektna područja. Tada je najpogodnije uzeti i citološki razmaz po Papanicolaouu. Nakon pregleda u spekulima slijedi palpacijski bimanualni pregled, a izvodi se tako da se lagano i nježno uđe kažiprstom i srednjim prstom desne ruke (kod dešnjaka) u rodnicu i ispalpiraju sve strukture dok se ne pronađe vrat maternice. Nakon toga liječnik ide lijevom rukom iznad simfize i pregled se obavlja s obje ruke istodobno palpirajući abdomen lijevom rukom, a desnom vrat i svodove maternice. Potrebno je ispalpirati maternicu, njezin položaj i adneksa. Ginekološki pregled može biti dopunjen i

11

rektovaginalnim pregledom, odnosno digitorektalnim pregledom ako je nalaz u maloj zdjelici nejasan. U svim ginekološkim ordinacijama trebao bi postojati UZV.

KLINIČKI SIMPTOMI I ZNAKOVI - DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Simptomi su subjektivne tegobe koje pacijentica osjeća, a klinički znakovi

su objektivne promjene koje opaža na sebi kao dokaz bolesti.

Simptomi i klinički znaci vulvovaginitisa izazvanog različitim uzrocima

UZROČNIK SIMPTOMI KLINIČKI ZNAKOVI

gljivice svrbežgusti bijeli iscjedak, pH 4,0 do

4,7

Trichomonas vaginalisiscjedak neugodna mirisa,

svrbežpjenušavi zelenkasti iscjedak,

pH 5,0 do 7,0

bakterijska vaginoza bijeli iscjedakbijeli homogeni iscjedak, miris

po ribi uz 10% KOH

klamidija iscjedakmukopurulentni iscjedak,

vulnerabilna porcija

gonoreja iscjedak mukopurulentni iscjedak

herpes genitalis bol, žarenje ulcerirajuće vezikule na stidnici

kemijski kolpitis iscjedak hiperemija sluznice rodnice

Naziv vulvovaginitis se odnosi na široku lepezu tegoba od lagane nadraženosti sluznice do obilna iscjetka iz rodnice i žareće boli, to je jedan od najčešćih razloga dolaska ginekologu. Uzročnici mogu biti različiti mikroorganizmi, te katkada i različiti neupalni iritansi (tamponi, pjene, dijafragma,…). U dječjoj dobi je vulvovaginitis najčešće izazvan mikroorganizmima koji se inače mogu izolirati s kože i sluznice u perianalnoj regiji. Osim higijenskih mjera, potrebna je tad mikrobiološka analiza te lokalna primjena estrogenskih krema i antibiotika. Najčešći uzročnici vulvovaginitisa su Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis i Candida albicans. Bakterijska vaginoza je najčešća upalna promjena rodnice žene u generativnoj dobi. Vaginoza nastaje kad anaerobne bakterije potisnu normalnu floru rodnice. Simptomi su homogen, adherentan sivobijeli iscjedak bez znakova upale u rodnici, pH u rodnici viši od 4,5 te specifičan miris po amonijaku koji se oslobađa u dodiru s 10% KOH. Vaginoza se liječi metronidazolom (Medazol, Efloran, Metronidazol). Trihomonijaza je u prvom redu spolno prenosiva bolest. Klinički znakovi su različiti od asimptomatskog stanja do obilnog, purulentnog, zelenožutog, pjenušavog iscjetka tipično slatkasta mirisa. Eritem sluznice rodnice i vrata maternice hiperemičan poput jagode tipični su znakovi trihomonijaze. Uobičajena je jednokratna terapija metronidazolom od 2 g per os. Vulvovaginalna kandidijaza je najčešće izazvana Candidom albicans. Obično je povezana sa šećernom bolesti, uporabom antibiotika, oralnih kontracepcijskih sredstava i intrauterinog uloška. Obilan bijeli sirasti iscjedak, hiperemija sluznice, rodnice i stidnice, svrbež, žarenje i dispareunija tipični su simptomi kandidijaze. Lijek izbora su klotrimazolske vaginalete (Canesten, Plimycol). Recidivirajuća kandida zahtjeva intenzivniju peroralnu terapiju i obradu. U postmenopauzi i seniju kod vulvovaginitisa uz terapiju antimikrobnim sredstvom potrebna je i terapija estrogenima.

Endocervicitis je najčešće izazvan spolno-prenosivim uzročnicima. Klamidijski endocervicitis se očituje minimalnim simptomima. Ako postoje, tada su to: mukopurulentni iscjedak koji se cijedi iz endocervikalnog kanala te edematozan, hiperemičan, vulnerabilan vrat maternice koji krvari kod dodira i nakon odnosa, ostale tegobe su najčešće blage tegobe kod mokrenja. Terapija je

12

jednokratna doza azitromicina od 1 g (Sumamed). Kod gonoreje, endocervikalni kanal je glavno mjesto infekcije gonokokom. U većine pacijenata javljaju se simptomi poput obilnog iscjetka u rodnici, tegobe pri mokrenju, mukopurulentni endocervikalni iscjedak, vulnerabilnost i edem vrata maternice. Liječi se cefiksimom u jednoj dozi od 400 mg ili azitromicinom u jednokratnoj dozi od 1 g.

Endometritis je najčešći nakon porođaja ili pobačaja. Tipični simptomi su: temperatura, bol u donjem trbuhu, obilan sukrvavi ili purulentni iscjedak te leukocitoza. Antibiotsko liječenje je nužno. Nepravilno krvarenje koje se vidi u rodnici može biti krvarenje prije puberteta, menoragija, metroragija, postkoitalno ili krvarenje u postmenopauzi. Krvarenje iz rodnice prije pojave sekundarnih spolnih karakteristika u djevojčice zahtjeva detaljan pregled. Nakon menarhe ciklusi su anovulacijski još barem godinu do dvije. Uzroci neredovita krvarenja u adolescentnoj dobi su: izostanak ovulacije i krvarenja vezana uz trudnoću. U prvih nekoliko ciklusa uzimanja oralna kontracepcijska sredstva mogu biti uzrokom krvarenja.

Uzroci krvarenja prema dobnim skupinama

PRETPUBERTET ADOLESCENCIJAREPRODUKTIVNA

DOBPERIMENOPAUZA POSTMENOPAUZA

povrede anovulacija trudnoća anovulacijapromjene na endometriju

strano tijelo trudnoća anovulacija miomihormonsko

liječenjepreuranjeni

pubertethormonsko

liječenjehormonsko

liječenjepolipi atrofični vaginitis

tumor

koagulopatije miomi štitnjačatumori stidnice, rodnice, vrata

maternicepolipi

štitnjača

Izostanak menstruacije u žene u reproduktivnoj dobi najčešće je uzrokovan trudnoćom. Ako žena krvari, a riječ je o trudnoći, mogući uzroci krvarenja su implantacijsko krvarenje, pobačaj, izvanmaternična trudnoća i trofoblastična bolest. Implantacijsko krvarenje je vrlo oskudno i kratkotrajno (oko 1 do 2 dana) te često u vrijeme kada bi se trebala pojaviti redovita menstruacija koja izostaje. Ako je krvarenje iz endocervikalnog kanala, a vrat maternice je zatvoren radi se o prijetećem pobačaju. Ako se cervikalni kanal počne otvarati, a dijelovi ploda se spuste u njega i krvarenje postane obilnije, riječ je o pobačaju u toku. O potpunom pobačaju se govori ako se nakon izbacivanja ploda cervikalni kanal zatvori, krvarenje je slabo, a maternica se smanjuje. Ako u materištu ostaju dijelovi ploda, vrat maternice je proširen, krvarenje obilnije, to je nepotpuni pobačaj. Većina trudnoća koje završe pobačajem prije 6. tjedna završava kao potpuni pobačaj. Spontani pobačaji poslije 6. tjedna obično završe kao nepotpuni pobačaji. Kod zadržanog pobačaja zametak je odumro, ali plod nije izašao kroz cervikalni kanal, već je još uvijek u materištu, moguće je oskudno tamno krvarenje, testovi trudnoće ostaju pozitivni, ali su razine β-hCG niže nego u urednoj trudnoći.

Izvanmaternična trudnoća je najčešće u ampularnom dijelu jajovoda, ali može biti i na drugim mjestima. Izaziva vaginalno krvarenje, a ono se javlja obično nakon izostale menstruacije, najčešće oskudnije, uz bolove u donjem trbuhu. Pacijentica je uglavnom afebrilna. Kod prsnuća jajovoda u kojem je izvanmaternična trudnoća, krvarenje je intraperitonealno, a ako je obilno, javljaju se znakovi hipovolemije i hemoragijskog šoka. Tada je neophodna hitna kirurška intervencija. Kod izvanmaternične trudnoće najčešće se javlja oskudno krvarenje uz slabije ili jače bolove u donjem trbuhu. Pregledom je jako teško odrediti o čemu je riječ, ali UZV-om i promjenama serumske razine β-hCG tijekom nekoliko

13

dana u pacijentica bez izrazitih tegoba dovodi do dijagnoze. Najčešći uzroci izvanmaternične trudnoće su: prethodne vanmaternične trudnoće, upale jajovoda, operacije na jajovodima, unutarmaternični ulošci. U slučaju klasične molarne trudnoće, maternica je veća nego što to odgovara trajanju amenoreje, a krvarenje je vrlo čest znak. Tipična UZV slika je „snježna oluja“ u materištu, te vrlo visoka razina β-hCG u ranoj trudnoći.

Disfunkcijsko krvarenje je najčešće posljedica izostanka ovulacije ili kratke lutealne faze ciklusa. Ova krvarenja su najčešća u juvenilnoj dobi. Većina pacijentica dobro reagira na hormonsku terapiju, a kod ostalih treba učiniti kiretažu. Kod žena u perimenopauzi česta su krvarenja, tada je potrebno isključiti rak endometrija, rak vrata maternice i rodnice kao moguće uzroke. Rak vrata maternice u ranoj fazi krvari obično oskudno, nakon spolnog odnosa i neovisno o fazi ciklusa, a u uznapredovaloj fazi obilnije, čak profuzno. Polipi vrata maternice izazivaju najčešće postkoitalna krvarenja, uglavnom oskudna. Miomi su najčešći uzroci krvarenja iz tijela maternice u reproduktivnoj dobi. Najčešće izazivaju metroragije, a submukozni menoragije. U postmenopauzi krvarenja su najčešće izazvana karcinomom endometrija. Rizični faktori za karcinom endometrija su: kronične anovulacije, dugotrajne terapije isključivo estrogenima, prekomjerna tjelesna težina, hormonski aktivni tumori jajnika. Krvarenje povezano s rakom jajovoda je vrlo rijetko i obično se javlja u žena u postmenopauzi, uz njega se javljaju još znakovi poput palpabilnog tumora te žućkastog jantarnog vodenastog iscjetka u rodnici uz sukrvicu. Sukrvica je čest simptom kod vulvovaginitisa, endocervicitisa i endometiritsa jer upala tkiva oštećuje sitne krvne žile i dovodi do kapilarnog krvarenja. Ostali simptomi upale su: bol, iscjedak, bolnost pri pregledu,…. Uzrok krvarenja može biti i trauma. Lijekovi koji djeluju na mehanizam koagulacije mogu izazvati krvarenja. Kod postmenopauzalnih krvarenja treba uvijek isključiti malignu bolest.

Karakter boli olakšava diferencijalnu dijagnozu. Nagla bol je najčešće posljedica perforacije šupljeg organa ili ishemije. Bol nalik onoj u kolika ili grčevita bol posljedica je grčenja mišića ili opstrukcije šupljeg organa. Bol u cijelom abdomenu upućuje najčešće na podražaj čitave peritonealne šupljine. simptomi akutnog abdomena su nagla, akutna bol u trbuhu, bolna i napeta trbušna stjenka, refleksno napinjanje trbušne stjenke pri palpaciji i izostanak peristaltike crijeva. Bol može biti posljedica upale, krvarenja, ishemije tkiva ili ileusa. Kako je trbušna šupljina jedinstven prostor, pa simptomi različitih uzroka nisu naročito specifični već se preklapaju. Bolest šupljih organa uvijek izaziva grčevitu jaku bol. Upala jajnika često izaziva bol koja je trajna. Apendicitis obično započinje s periumbilikalnom boli, koja se postupno seli u desni donji kvadrant, praćena je mučninom i povraćanjem, a klinička slika se postupno razvija tijekom 24 sata. Difuzna bol koja se širi prema leđima javlja se kod perforacije želučanog ili duodenalnog ulkusa, bubrežnih kolika, traumatske rupture slezene, akutnog kolecistitisa i pankreatitisa. Kod izvanmaternične trudnoće bol je obično jednostrana, različita intenziteta, ali je praćena vaginalnim krvarenjem nakon amenoreje. Akutni cervicitis izaziva muklu bol u donjem trbuhu s uvijek postojanim iscjetkom. Endometritis izaziva bol u medijalnoj liniji u donjem trbuhu, praćenu povišenom temperaturom i sukrvicom. Torzija adneksa izaziva naglu, jaku, grčevitu bol u donjem trbuhu, te simptome akutnog abdomena. Ciste jajnika izazivaju bol obično na onoj strani gdje su smještene, a prsnuće ciste izaziva naglu grčevitu bol. Kod bubrežnog kamena bol se širi stranom na kojoj je kamen i to od bubrega smjerom mokraćovoda prema bedru. Ona je oštra, parajuća, grčevita, praćena tegobama pri mirovanju. Dismenoreja je vrsta kronične boli koja je najčešće izazvana endometriozom peritoneuma ili adenomiozom maternice. Priraslice, neizliječene akutne i kronične upalne bolesti u zdjelici, bolesti crijeva i mokraćnog sustava česti su uzroci kronične boli.

14

Diferencijalna dijagnoza tumora u zdjelici može se olakšati UZV-om, CT-om, MR-om te razinama tumorskih markera i hormona u krvi. U dječjoj dobi najčešće su funkcionalne ciste jajnika, tumori su rijetki, ali ako postoje većina ih je maligna. U adolescenciji su česte funkcionalne ciste jajnika, a najčešći pravi tumor je benigni cistični teratom. U reproduktivnoj dobi česte su ciste i miomi. U postmenopauzi se najčešće od svih životnih dobi sreću tumori.

LABORATORIJSKA DIJAGNOZA RANE TRUDNOĆE (DIJAGNOSTIKA) Hormoni svojstveni trudnoći rabe se za laboratorijsko dokazivanje

trudnoće. Rani činitelj trudnoće- EPE i činitelj koji stimulira trombocite- PAF vjerojatno su najraniji laboratorijski pokazatelji trudnoće. Mogu se odrediti u krvi majke prije implantacije blastociste. Oba djeluju snažno imunosupresivno.

Humani korionski gonadotropin (hCG) je glikoprotein koji stvara sinciciotrofoblast. Njegova hormonska aktivnost slična je onoj za LH. U majčin krvotok ulazi prvog dana implantacije blastociste. Dokaz hCG u mokraći ili serumu žene reprodukcijske dobi indikativan je za trudnoću. U normalnoj trudnoći hCG se može dokazati već 8-9 dana nakon ovulacije. Razina hCG u serumu raste do 10. tjedna trudnoće vrlo brzo, udvostručuje se svakih 31 sat- to potvrđuje normalnu trudnoću. U 10. tjednu normalne trudnoće doseže najviše vrijednosti, potom vrijednosti u serumu padnu. Visoka razina hCG s obzirom na trajanje trudnoće ukazuje na prisutnost višeplodnosti, a patološki visoke vrijednosti, više za 100 puta od normalne trudnoće, obično su povezane s molarnom trudnoćom ili s trofoblastičnom bolesti. Glavna uloga hCG je stimulacija stvaranja progesterona iz žutog tijela u ranoj trudnoći.

RENDGENSKA DIJAGNOSTIKA U GINEKOLOGIJIZdravi reproduktivni sustav žene je osnova plodnosti i prokreacije. Zdravi

jajovodi omogućavaju i olakšavaju oplodnju dok normalna površina kavuma maternice omogućava implantaciju. Endocervikalni kanal, donji dio maternice kao i zdravo unutarnje ušće vrata maternice omogućavaju uspješno zanošenje i razvoj trudnoće. Histeroslapingografija omogućava procjenu svih navedenih elemenata. Ona je indicirana u obradi neplodnosti u žene (pr. nakon ranijih operativnih ili anamneze koja upućuje na ranije upalne bolesti zdjelice, kod endometrioze, sumnje na malformacije maternice,…). Pretraga se uvijek izvodi nakon završetka menstruacije , a prije ovulacije da bi se izbjeglo eventualno ozračivanje oplođene jajne stanice. Zahvat se sastoji u postavljanju kanile u vrat maternice i injiciranju kontrastnog sredstva (uljne i vodene otopine). Prati se širenje kontrasta kroz endocerviks u tijelo maternice, a zatim u jajovode i na kraju u slobodnu trbušnu šupljinu. Dobro izvedena histerosalpingografija daje trenutačni uvid u stanje endocervikalnog kanala, kavuma maternice i prohodnost jajovoda. Nedostatak je nemogućnost procjene peritubarnih bolesti i priraslica te izlaganje jajnika zračenju. Nakon histerosalpingografije raste mogućnost u uspjeh trudnoće jer se smatra da pretraga utječe na funkciju jajovoda i time poboljšava plodnost (pogotovo nakon korištenja uljnog sredstva).

Retrogradna uretrocistografija se izvodi postavljanjem katetera u mjehur nakon čega se injicira kontrastno sredstvo. Tako dobivamo uvid u veličinu, položaj i oblik mokraćnog mjehura. Indicirana je kod procjene stanja sluznice mjehura, kod sumnje na tumore u mokraćnom mjehuru, refluksa u mokraćovode te dijagnosticiranju fistula. Intravenska urografija nezaobilazna je u dijagnostici cijelog uropoetskog sustava. Korisna je za utvrđivanje anomalija bubrega, mokraćnih organa i spolnih organa, fistula. Irigografija i pasaža crijeva služe za prikaz čitavog toka probavnog sustava. Krukenbergov tumor jajnika može biti klinički uočljiv, a li bez pasaže se ne može otkriti njegov izvor u želucu. Pasaža

15

crijeva otkriva promjene položaja crijeva, promjene promjera, otežanu pasažu kontrasta, ali i invaziju izvana ili primarni maligni proces. Limfografija pomaže pri procjeni proširenosti malignih procesa u zdjelici i time određuje način liječenja ili opseg planiranog operativnog zahvata. Snimka srca i pluća ubraja se u obveznu preoperativnu obradu svake bolesnice.

BIOPSIJA U GINEKOLOGIJI (DIJAGNOSTIKA)Biopsija je postupak uzimanja uzorka tkiva s kakva organa ili suspektne

promjene na organu kako bi se histološkom analizom toga uzorka utvrdila točna patohistološka dijagnoza. Kod stidnice bitno je uočiti mjesto, boju, oblik i izgled konzistenciju promjene. Biopsija je najvažnija za razlikovanje benignih od malignih promjena na stidnici jer obje vrste promjena imaju sličnu simptomatologiju i kliničku sliku. Može se učiniti ambulantno uz lokalnu analgeziju, obično se uzima s ruba promjene, a ne iz njezina središta. Kod rodnice citološki razmaz ciljano uzet s mjesta promjene pomaže pri procjeni, a biopsija suspektnog mjesta se vrši biopsijskim kliještima.

Temeljna uloga kolposkopije je lokalizirati izvor abnormalnih stanica nađenih u citološkom razmazu po Papanicolaouu, procjeniti opsežnost promjena zbog planiranja liječenja i odrediti mjesta za biopsiju kako bi se utvrdila histološka dijagnoza. Kolposkop je binokularni optički instrument s jakim izvorom svjetla koji omogućava pregled vrata maternice pod povećanjem od 5 do 40 puta. Cervikografija je tehnika fotografiranja kolposkopskog nalaza. Mikrokolpohisteroskopija je endoskopska metoda kojom se može pouzdano procjeniti proširenost promjene u endocervikalnom kanalu kao i izgled zone promjene u slučaju kada se ona ne može vidjeti kolposkopijom. Endocervikalna kiretaža preporučuje se u obradi abnormalnog citološkog nalaza kako bi se dokazalo da u endocervikalnom kanalu nema neoplastičnog procesa. Konizacija je dijagnostički kirurški zahvat pri kojem se u kratkotrajnoj općoj anesteziji nožem izrezuje konus na vratu maternice čija je baza vanjska površina vrata maternice, a vrh u endocervikalnom kanalu. Konizacija je indicirana ako:

je kolposkopski pregled nezadovoljavajući je ekskohleat pozitivan postoji razlika između citološkog i histološkog nalaza postoji sumnja na mikroinvazivni rak vrata maternice

Kontraindikacija za konizaciju je očigledna promjena na vratu maternice sumnjiva na invazivni karcinom. Konizacija nosi visok rizik od komplikacija, a to su: obilno krvarenje, upala i stenoza cervikalnog kanala i ožiljkasto zaraštavanje.

Biopsija endometrija je jedna od najčešćih pretraga u ginekologiji. Indikacije za biopsiju endometrija su: procjena uzroka neredovitog krvarenja iz materišta, procjena faze ciklusa analizom endometrija u neplodnih žena, žene u postmenopauzi koje su na hormonskom nadomjesnom liječenju, a pod povišenim su rizikom za rak. Kontraindikacije su: akutna upala rodnice, endocerviksa, endometrija i jajovoda, obilno krvarenje, a apsolutna kontraindikacija je trudnoća. Pod klasičnom frakcioniranom kiretažom podrazumijeva se ekskohleacija endocerviksa zajedno sa struganjem materišta kiretom te slanje uzoraka na histološku analizu. Komplikacije su vrlo rijetke, a moguća je: perforacija maternice te krvarenje i upala endometrija. Kiretaža se smatra zlatnim standardom u dijagnostici raka endometrija. Histeroskopija je endoskopska metoda koja je komplementarna metoda u dijagnostici raka endometrija, njome se vizualizira materište pa je moguće utvrditi postojanje, lokalizaciju i proširenost raka endometrija.

ULTRAZVUČNA DIJAGNOSTIKA U GINEKOLOGIJI I RANOJ TRUDNOĆI

16

Ultrazvukom nazivamo zvučne valove frekvencija viših od granica čujnosti ljudskog uha- 20 kHz. U ginekologiji i porodništvu koristi se B-prikaz odbijenih ultrazvučnih valova na ekranu. B-prikazom se odjeci prikazuju kao svijetle točke koje čine dvodimenzionalni prikaz. Ultrazvuk se vrlo teško prenosi zrakom, te je uglavnom ograničen na prenošenje na tekućinu i krute tvari, tako da se mora ukloniti zrak iz prostora kojeg želimo pregledati, a to se postiže uporabom kontaktnog gela. Pri transabdominalnom pregledu struktura u zdjelici, potrebno je ukloniti crijevne vijuge ispunjene zrakom koje prekrivaju unutarnje organe zdjelice i tako onemogućavaju uvid u njihovu strukturu. To se postiže tehnikom „punog mjehura“, koja zahtjeva od žene da napuni mokraćni mjehur. Tako se crijevne vijuge pomiču prema kranijlano. Danas se sve više koristi transvaginalni ultrazvuk, jer za pregled nije potreban pun mjehur, već upravo suprotno, mora se isprazniti. Sonda se prekrije kontaktnim gelom, a zatim se preko nje navuče gumena navlaka. Do danas nije dokazana štetnost ultrazvuka.

UZV-om opisujemo položaj maternice, veličinu, oblik, konture te unutarnju strukturu. Debljina endometrija se mjeri u uzdužnom presjeku, a ako je moguće, mjerenje treba obaviti neposredno nakon menstruacije ili nakon primjene progesterona u perimenopauzalnih ispitanica. Debljina listova endometrija u postmenopauzalnih žena bez krvarenje ne smije iznositi više od 6 mm što se smatra urednim nalazom. Ako je riječ o postmenopauzalnim ženama koje krvare, a izmjerena debljina endometrija je manja od 4 mm, najčešće je riječ o atrofiji endometrija. U postmenopauzalnih žena koje primjenjuju hormonsko nadomjesno liječenje kombinacija estrogena i progesterona stvara tanak ehogeni odjek endometrija te se debljina endometrija do 8 mm smatra urednim nalazom.

Jedini pouzdani pokazatelj unutarmaternične trudnoće jest otkrivanje gestacijske vreće u 5. tjednu trudnoće. Zametak se prikazuje između 6. i 7. tjedna trudnoće, a smješten je neposredno uz žumanjčanu vreću. Postojanje subkorionskog hematoma u ranoj trudnoći je vrlo često povezano sa spontanim pobačajem. Karakteristični transvaginalni ultrazvučni B-prikaz molarne trudnoće opisuje se kao slika „snježne oluje“. Klasični trijas simptoma koji ukazuje na izvanmaterničnu trudnoću sastoji se od: krvarenja, boli u zdjelici te prisutnosti adneksalne mase.

GINEKOLOŠKA PATOLOGIJA (DIJAGNOSTIKA)Morfološke promjene koje se razvijaju nakon zaraze s HPV su kondilomi koji

se najčešće pojavljuju u dva oblika: ravnom (condyloma planum) i šiljastom, egzofitičnom (condyloma acuminatum). Netumorske promjene stidnice čini skupina oboljenja donedavno poznatih kao distrofije koje se klinički očituju poput bijelih mrlja na stidnici- te promjene nemaju zloćudni karakter. Vulvarna intraepitelna neoplazija je (VIN) je histološka definicija, a označava poremećaj arhitekture stanica. Dijeli se na skvamozni i neskvamozni tip. Ovisno o intenzitetu promjene razlikujemo: VIN I (blaga atipija), VIN II (umjerena atipija), VIN III (teška atipija ili carcinoma in situ), a neskvamozni tip VIN-a se pojavljuje u dva oblika: morbus Paget i in situ maligni melanom. Pretpostavlja se da postoje dva tipa pločastog raka stidnice. Prvi se dovodi u svezu s HPV infekcijom, dok se drugi češće susreće u gojaznih žena i onih oboljelih od šećerne bolesti te onih s povišenim krvnim tlakom. Invazivni se karcinom pojavljuje pretežno kao solitarna promjena u obliku egzofitične, papilarne mase ili endofitični vrijed. Od dobroćudnih tumora ciste su najbrojnije.Zloćudni tumori rodnice su rijetki. Pretklinički oblici karcinoma pločastog epitela (VaIN- vaginalna intraepitelna neoplazija), iako nisu česti, u posljednje se vrijeme sve više dijagnosticiraju, a odgovornim se drži HPV infekcija.

Upala vrata maternice je vrlo uobičajena i posljedica je stalne izloženosti bakterijskoj flori iz rodnice. Dio uzročnika se prenosi spolnim kontaktom, drugi se

17

unose stranim tijelima kao što su tamponi ili pesari. U akutnom cervicitisu vrat maternice je primjetno crvenkast, natečen i edematozan s jasnim „kapanjem“ gnoja iz vanjskog ušća. U kroničnom cervicitisu koji je znatno češći od akutnog, sluznica je hiperemična, mogu se naći prave erozije. Najčešća cervikalna izraslina je endocervikalni polip koji se obično pojavljuje u obliku pojedinačne, meke izrasline čija dužina ne prelazi 3 cm. Najčešći popratni simptom je pojačani iscjedak ili vaginalno krvarenje. Liječenje polipa je jednostavno: ekscizija polipa ili ekskohleacija. Rak pločastih stanica vrata maternice je važan uzrok smrti u cijelom svijetu. Stanja koje prethode karcinomu su cervikalna intraepitelna neoplazija (CIN). CIN se opisuje kao intraepitelnih promjena koje započinju s minimalnom atipijom i mogu napredovati. CIN se dijeli u tri stupnja: CIN I (blaga displazija), CIN II (umjerena displazija), CIN III (teška displazija ili carcinoma in situ). Više spolnih partnera i rana dob prvog spolnog odnosa najčešće utječu na razvoj CIN-a, ali i invazivnog raka vrata maternice. U mnogim slučajevima CIN je spolno prenosiva bolest, a porastu incidencije doprinosi i HIV infekcija. Najveći broj karcinoma počinje se razvijati u zoni promjene epitela, a makroskopski se pojavljuje u jednom od tri oblika: gljivastom koji je i najčešći, ulceroznom i infiltartivnom. Drugu skupinu karcinoma vrata maternice čine adenokarcinomi.

Upale endometrija i miometrija su rijetke jer endocerviks prdstavlja dosta čvrstu zapreku prodoru mikroorganizama iz rodnice. Akutna upala se obično nadovezuje na stanja nakon završetka trudnoće, a stanje koje pogoduje tome jest zadržavanje ploda. Kronični endometritis se može nadovezati na akutni ili se razviti kao slika zdjelične upalne bolesti u bolesnica s intrauterinim uloškom. Hiperplazija endometrija je izravna posljedica hiperstimulacije endometrija estrogenima bez suprimirajućeg djelovanja progesterona. Najčešće promjene u jajniku su funkcionalne ciste te dobroćudni i zloćudni tumori, dok su upalna stanja vrlo rijetka, osima ako nisu povezana s upalama jajovoda.

GINEKOLOŠKA CITOLOGIJA (DIJAGNOSTIKA)Citodijagnostika u ginekologiji i porodništvu primjenjuje se kao metoda

sekundarne prevencije u probiru asimptomatskih žena u cilju ranog otkrivanja i rane dijagnoze premalignih i malignih lezija vrata maternice, a za ostale lokalizacije spolnog sustava analiziraju se uzorci simptomatskih bolesnica. Osim značenja koje citologija ima u ginekološkoj onkologiji ona se rabi i u dijagnostici upale i njezinih uzročnika, procjeni hormonskog statusa, te kontroli raznih oblika liječenja. Stidnica je prekrivena višeslojnim pločastim epitelomna čijoj se površini nalaze orožnjele stanice i skvame, a rodnica i egzocerviks neorožnjelim pločastim epitelom koji seže sve do skvamokolumne granice gdje se spaja s endocervikalnim cilindričnim epitelom. Za uzimanje uzoraka za citološku analizu obrisi rodnice i egzocerviksa najčešće se uzimaju drvenom spatulom, a oni iz endocerviksa štapićem s vatom. Najbolja metoda za dobivanje citološkog uzorka endometrija je ona izravna: aspiracija ili četkanje materišta. Endometralne stanice mogu biti epitelne ili stromalne.

identifikacijski broj VAGINALNI ENDOCERVIKALNI stražnji svod CERVIKALNI endocerviks spatula egzocerviks štapić s vatom spatula

DJEČJA I ADOLESCENTNA GINEKOLOGIJA

18

Dječja ginekologija bavi se ginekološkim problemima djece približno do 10. godine života. Adolescenta ginekologija bavi se ginekološkim problemima koji nastaju od 10. do 20. godine života. Spolni razvoj se obično razdvaja u četiri stadija: novorođenačka dob, rano djetinjstvo, predmenarhalna i postmenarhalna dob. U novorođenačkoj dobi kod gotovo sve ročno rođene ženske djece dolazi do hipertrofije bradavica i tkiva dojke. Katkada se iz njih može istisnuti bjelkasti iscjedak, tzv. „vještičje mlijeko“. Liječenje nije potrebno, a istiskivanje sekreta se ne preporučuje kako ne bi došlo do sekundarne infekcije. Utjecaj spolnih hormona majke vidljiv je na vanjskim spolnim organima ženskog novorođenčeta - velike usne su edematozne, a male zadebljane i protrudiraju. Dražica je razmjerno povećana. Nakon porođaja dolazi do pada estrogena te pojave vaginalnog krvarenja koje je najčešće oko 5. dana. Rano djetinjstvo je doba potpunog mirovanja spolnih organa, a traje od vremena potpunog nestanka djelovanja spolnih hormona majke na novorođenče, pa sve do početka predmenarhalnog doba puberteta. Crvenilo introitusa je normalno za ovu dob i nije znak upale ako istodobno nema pojačanog iscjetka, osjećaja pečenja i svrbeža. Nema Döderleinovih bacila pa je zato pH rodnice alkaličan, a s obzirom na to i na tanak epitel, rodnica ima vrlo malu otpornost na traume i infekcije. Predmenarhalna dob: 2-3 godine prije puberteta započinje sazrijevanje nadbubrežne žlijezde. Pubertet doseže svoj vrhunac neposredno prije pojave menstruacije. Tijekom ranog puberteta vanjski spolni organi poprimaju oblik odraslih. Flora rodnice se zamjenjuje Döderleinovim bacilima koji stvaraju mliječnu kiselinu, dolazi do pojačanog lučenja iscjetka. Postmenarhalna dob: pojava menarhe označava početak generativne dobi. Potrebno je oko 5 i više godina nakon menstruacije da djevojka dosegne potpunu morfološku i funkcionalnu zrelost. Dob kada žena to postiže zove se nubilitet.

Ginekološki pregled u novorođenačkoj dobi obavlja se kao dio rutinske obrade novorođenčadi. Sastoji se od inspekcije vanjskih spolnih organa, unutarnji pregled vrši se samo onda ako se zapaze nepravilnosti. Pozornost se posvećuje izgledu dražice, jer njeno povećanje bi upućivalo na KAH ili višak androgena. Ginekološki pregled u dječjoj dobi se obavlja na „internističkom stolu“ ili ginekološkom stolu bez uporabe nogara. U slučaju da se pregled zbog nesuradnje djeteta ne može izvršiti, a nužan je, pregled se obavlja u općoj anesteziji. Pri pregledu djece bitna je nazočnost majke zbog osjećaja sigurnosti. Kod pregleda adolescentica anamneza se uzima isključivo onda ako je djevojka sama, a pri pregledu procjenjuje se potreba za prisutnosti roditelja.

Jedna od rijetkih posljedica ginekoloških anomalija vidljivih u novorođenčeta s kojima se susreće ginekolog je mukokolpos, što odgovara hematokolposu u doba puberteta. Riječ je o neperforiranom himenu i posljedičnom nakupljanju vodenasta ili mliječna sekreta koji nastaje kao rezultat pasivne hormonske stimulacije. Vulvovaginitis je najčešći ginekološki poremećaj u djece. Sluznica rodnice u djece je vrlo osjetljiva zbog toga što je tanka, nema estrogenskog djelovanja, ima neutralan pH, nema imunoglobulina kao u odrasle žene. Labijalne adhezije su bezazleno stanje koje se prepoznaje po sljepljenosti malih usana u medijalnoj liniji, od straga prema naprijed, a cijela stidnica ima zaravnjen izgled i ne vidi se ništa osim dražice. Asimptomatske minimalne adhezije ne treba liječiti, dok se simptomatske liječe primjenom estrogenske kreme. Lichen sclerosus su hipotrofične promjene na stidnici koje dovode do iritacije stidnice, dizurije i pruritusa. Očituju se ravnim bjeličastim papulama. Liječenje se sastoji u poboljšanju lokalne higijene i kratkotrajne primjene hidrokortizonske kreme.

Benigni tumori stidnice i rodnice nisu česti, najčešće se radi o hemangiomima, cistama, benignim granulomima perineuma i kondilomima. Maligni tumori rodnice su rijetki, ali potencijalno smrtonosni (sarkomi i

19

karcinomi). Tumori jajnika su najčešće neoplazme u djevojčica i adolescentica (najčešći su cistični teratomi ili dermoidne ciste).

Razlika između endokrinog i neendokrinog krvarenja je u tome što se kod endokrinog krvarenja nalaze i drugi znakovi puberteta, a kod neendokrinog nema takvih značajki, te se pregledom i anamnezom dobivaju podaci o krvarenju. Endokrinološko krvarenje s karakteristikama neednokrinološkog je ono krvarenje kod kojeg endokrinološki uzroci uzrokuju krvarenje, ali se nisu javile sekundarne spolne osobine (pr. fiziološko krvarenje novorođenčeta, ovarijske neoplazme, slučajno uzimanje estrogena,…). Lokalni uzroci nehormonalnog vaginalnog krvarenja su: jake infekcije rodnice, lezije stidnice, strano tijelo u rodnici,….

Primarna amenoreja se opisuje kao odsutnost menstruacije do 16. godine života. Bolesnice s primarnom amenorejom se dijele na one s primarnom amenorejom uz normalno razvijene sekundarne spolne osobine i one bez razvijenih sekundarnih spolnih oznaka. Menstruacijski ciklusi vrlo su često nepravilni tijekom prvih godina nakon menarhe. Sekundarna amenoreja opisuje se kao izostanak menstruacije od 6 mjeseci tijekom treće postmenarhalne godine uzroci sekundarne amenoreje u adolescenciji mogu biti: stres, pretjerana fizička aktivnost, sindrom policističnih jajnika. Oligomenoreja je najčešći poremećaj ciklusa u adolescentica, a opisuje se kao izostanak menstruacije u vremenu dužem od 6 tjedana, ali kraćem od jedne godine. Povezana je s neprimjerenim LH vrškom tijekom svakog ciklusa ili nedostatnim lučenjem progesterona iz žutog tijela koje bi trebalo omogućiti normalno prijelomno krvarenje. Ritam krvarenja se može regulirati stvaranjem umjetne luteinske faze gestagenima. Ne valja davati estrogene jer je u njih očuvana endogena sinteza estrogena.

Pod abnormalnim krvarenjem podrazumijeva se krvarenje koje traje duže od 6 dana ili premašuje 80 mL krvi, a najčešći uzrok u adolescentica je disfunkcijsko krvarenje iz maternice. Ono je posljedica izostale ovulacije tj. manjka progesterona. Ta dijagnoza postavlja se onda kad su isključena sva ostala moguća patološka stanja. Ostali razlozi mogu biti: poremećaji koagulacije, miomi, polipi,…. Primarna dismenoreja je bol koja se javlja prilikom menstruacije i koja nije povezana s nijednim patološkim procesom u zdjelici. Sekundarna dismenoreja je uzrokovana: endometriozom, polipima endometrija, adenomiozom, miomima,…. U liječenju dismenoreje se najčešće primjenjuju nesteroidni protuupalni lijekovi te oralna kontracepcijska sredstva. Predmenstruacijski sindrom (PMS) je ciklička pojava simptoma koji se javljaju neposredno prije menstruacije i mogu ozbiljno ugrožavati kvalitetu života. Najčešći simptomi uključuju napetost dojki, napuhnutost trbuha, konstipaciju, edeme, umor, želju za određenom vrstom hrane, promjenu rasploženja.

SPONTANI I PONAVLJANI POBAČAJPod spontanim pobačajem smatramo trudnoće završene prije 24. ili čak 22.

tjedna trudnoće, odnosno, one u kojih je plod masom lakši od 500 grama. Ako se uzastopno izgube dvije ili više trudnoća govorimo o habitualnom ili ponovljenom pobačaju. Najviša stopa gubitka trudnoća je u razdoblju predimplantacijskog embrija i u ranoj fazi implantacije. Pobačaj se uobičajeno dijeli prema trajanju trudnoće na rani (nastupa prije 16. tjedna) i kasni (nastupa nakon 16. tjedna). Mogući uzroci spontanog i habitualnog pobačaja su: anomalije zametka, imunološki poremećaji prepoznavanja i podnošljivosti antigeno stranog fetalnog tkiva, insuficijencija vrata maternice, endokrinopatije, bolesti majke ili ploda (tu se misli na kronične bolesti koje prati insuficijencija pojedinih organa), anomalije maternice, okolišna zagađenje i trauma ploda.

Pod anomalijama zametka mislimo na anomalije kromosoma ploda i genopatije. Oštećenje ploda alkoholom, duhanom, kavom i nekim drugim lijekovima može također biti uzrok gubljenja trudnoće. Zbog insuficijencije vrata

20

maternice gube se u pravilu trudnoće starije od 14 tjedana. Uzroci insuficijencije vrata maternice mogu biti: prirođena slabost, oštećenje unutarnjeg ušća, kontrakcije maternice, infekcije. Od endokrinopatija u vezi s otežanim zanošenjem i gubitkom trudnoće je šećerna bolest i poremećaji lučenja hormona štitnjače. Moguće je začeti s abnormalno građenom maternicom, ali ona otežava dovršenje trudnoće. Postoji veza između zagađenja okoliša i spontanog pobačaja.

Simptomi pobačaja su krvarenje iz rodnice, kontrakcije maternice (bolovi u donjem trbuhu), istjecanje plodove vode i izlaženje dijelova posteljice ili ploda iz rodnice (ovi simptomi se mogu javljati u različitim kombinacijama i različitog intenziteta). Svako krvarenje u trudnoći je patološki znak koji valja razjasniti.Pobačaj se može podijeliti u nekoliko oblika:

Prijeteći pobačaj (abortus imminens)- postoji obično oskudno krvarenje, u rodnici se nalazi sukrvica, povećana i smekšana maternica čiji je vrat zatvoren

Započeti pobačaj (abortus incipiens)- krvarenje i bolovi su obično jači, a bimanualnom palpacijom pipamo skraćenje i otvaranje vrata maternice (trudnoću je moguće zadržati)

Pobačaj u toku (abortus in tractu)- krvarenje i bolovi su jaki, traju neko vrijeme, a plod ili njegovi dijelovi pipaju se u cervikalnom kanalu

Nepotpuni pobačaj (abortus incompletus)- krvarenje i bolovi traju neko vrijeme, anamnestički obično saznajemo kako je trudnica primijetila ispadanje tkiva ili ugrušaka iz rodnice

Potpuni pobačaj (abortus completus)- nakon razdoblja bolova i krvarenja klinička slika se smiruje, palpacijom nalazimo maternicu veličine kao i prije trudnoće i zatvoreno unutarnje ušće njezina vrata

Anembrionalna trudnoća (graviditas anembrionalis)- nastaje kad odumre embrioblast, ali se umnažanje trofoblasta nastavlja još neko vrijeme; rast maternice sporiji je od očekivanog; na UZV se vidi gestacijska vreća, ali bez zametka

Zadržani pobačaj (abortus retenus)- ako plod odumre u bilo kojem razdoblju trudnoće, obično dolazi do spontane evakuacije; međutim u rijetkim slučajevima već mrtvi plod i trofoblast ostaju u materištu, klinički se to prezentira izostankom normalnog porasta maternice sukladno dobi trudnoće, a UZV-om se vidi odumrli plod bez pozitivne srčane akcije; prije evakuacije potrebno je odrediti fibrinogen majke (mora biti >1g/L) da ne bi došlo do iskrvarenja

Nekomplicirani febrilni pobačaj- ako se razvije blaga infekcija i upala endometrija bez širenja na ostale spone organe, govorimo o nekompliciranom febrilnom pobačaju; temperature su do 38°C, liječi se antibiotikom

Komplicirani ili septički pobačaj- nastaje onda kad se upala iz endometrija proširi na adnekse, parametrij i peritoneum male zdjelice; temperature su septičke uz jake bolove, opće loše stanje, visoke vrijednosti CRP-a; liječi se kombinacijom antibiotika

Cervikalni pobačaj- stanje kad se dijelovi zametka koji se pobacuju nalaze u donjem dijelu maternice ili u kanalu vrata maternice, ali ne mogu biti izbačeni jer je vanjsko ušće vrata maternice zatvoreno; maternica je bitno manja od očekivane za dob trudnoće, a njezin vrat je napadno širok i kuglastDijagnoza se postavlja anamnestički, pregledom, ultrazvukom i

vrijednostima hCG. Metode dovršenja spontanog pobačaja ovise o trajanju trudnoće, uznapredovalosti klinički slike i kliničkom nalazu. Mogu biti kirurške i medikamentne. U trudnoća koje završavaju prije 12. tjedna trudnoće kirurško liječenje sastoji se od dilatacije, evakuacije i kiretaže. U pobačaja nakon

21

navršenih 12 tjedana trudnoće, mora se obvezno instrumentima ili kiretažom, provjeriti da li je šupljina maternice prazna. U trudnoća starijih od 20 tjedana, provjeru da li je materište ostalo prazno vršimo rukom (manulna eksploracija materišta). Dovršenje pobačaja nakon navršenih 12 tjedana trudnoće olakšano je davanjem uterotonika. Odumrle trudnoću nakon 12 tjedana nije dopušteno kirurški ukloniti, treba najprije smekšati i promijeniti položaj vrata maternice pripravcima prostaglandina E, a tek onda potaknuti trudove nekim od pripravaka prostaglandina F ili oksitocina. Kod habitualnih pobačaja u mlađih ljudi se preporučuje prekoncepcijska obrada i obrada tijekom prvog tromjesečja nakon dva, a u žena starijih od 35 godina i nakon samo jednog spontanog pobačaja. Ishod za iduću trudnoću nakon habitualnog pobačaja je dvostruko povoljniji u žena mlađih od 30 godina.

IZVANMATERNIČNA TRUDNOĆAIzvanmaternična trudnoća je trudnoća koja se implantira izvan šupljine

maternice. To je po život opasno stanje te je treći uzrok smrtnosti povezane s trudnoćom. Izvanmaternična trudnoća je najčešće smještena u jajovodu. Pojam heterotopična trudnoća obuhvaća stanje istodobne unutarmaternične i tubarine trudnoće. Čimbenici rizika za tubarinu trudnoću su sterilizacija jajovoda, upalna bolest zdjelice, intrauterini uložak, mikrokirurške salpingoplastike, prijašnja izvanmaternična trudnoća, hormonska kontracepcija-progesteronska.

Izvanmaternična trudnoća će imati različite znakove i simptome ako je u akutnom i subakutnom obliku, tako oponaša brojne poremećaje i abnormalnosti rane trudnoće:

Akutni oblik- dolazi do rupture (prsnuća) jajovoda i obilna krvarenja u abdomen; to će izazvati akutnu bol i kardiovaskularni kolaps; trbušna stjenka ja tvrđa i osjetljiva

Subakutni oblik- susreće se puno češće, pacijentice se žale na jednostranu bol, amenoreju i oskudno krvarenje na rodnicu, katkad imaju bolove u ramenima; nalazi se osjetljivost vrata maternice, znakovi nadraženosti peritoneuma, osjetljivost u svodu rodnice

Asimptomatski ili „tihi“ oblik- riječ je o vrlo ranoj tubarinoj trudnoći, nema krvarenja niti bolova, samo je nakratko izostala menstruacija, to je oblik na koji se sumnja jer je u grupi visokog rizika

Ovarijska izvanmaternična trudnoća i ona u rudimetiranome rogu- slične znakove imaju s tubarinom trudnoćom, pa je pristup isti

Cervikalna trudnoća- stvara simptome prijetećeg ili nepotpunog pobačaja; vrat maternice je djelomično otvoren, proširen, često veći od maternice

Abdominalna trudnoća- stvara velike dijagnostičke poteškoće zbog nespecifičnih znakova, nalazi se osjetljiva oteklina izvan maternice

Bol u donjem trbuhu je najčešći simptom izvanmaternične trudnoće, najčešće se javlja na strani izvanmaternične trudnoće. Ima karakter iznenadnog probadanja, a ako je izrazito jaka, najčešće je znak rupture, pa će vrlo brzo zbog krvarenja doći do hemoragičnog šoka. Bol u ramenima i području ošita ukazuje na abdominalno krvarenje i podražaj nervus frenicusa. Jaču bol izaziva kontakt s krvlju i prisutnost krvi u peritonealnoj šupljini. Krvarenja iz maternice redovit su simptom izvanmaternične trudnoće. Ono je najčešće oskudno, tamnije i drugačije od menstruacijske krvi. Slabija bol i jače krvarenje označava unutarmaterničnu, a jaka bol i slabo krvarenje izvanmaterničnu trudnoću. Samo tubarna trudnoća sa živim plodom i stoga visokim hCG-om, nema vaginalnog krvarenja. Omaglice i ortostatska hipotenzija simptomi su koji ukazuju da je u tubarne trudnoće došlo do srednje jakog intraabdominalnog krvarenja. Klinički pregled ukazuje na osjetljivost trbušne stjenke. Bol kod palpacije je najkarakterističniji znak kod

22

pomicanja vrata maternice. U diferencijalnoj dijagnozi tubarne trudnoće valja misliti na normalnu trudnoću, rupturu ciste jajnika, spontani pobačaj, apendicitis, slapingitis, endometriozu, divertikulitisi itd.

Razina hCG postiže najveće vrijednosti u 9. tjednu trudnoće. Kod izvanmaternične trudnoće, koja je najčešće anembrijska, razina β-hCG je značajno niža od one u normalnoj trudnoći. U izvanmaterničnoj trudnoći β-hCG nema pravilan porast. Serijsko određivanje β-hCG (svaka dva dana) smatra se najpouzdanijim biokemijskim biljegom za normalnu i abnormalnu trudnoću. Progesteron-P4 i estradiol- E2 u serumu su također pouzdani biljezi normalne i abnormalne trudnoće. Niske razine progesterona i estradiola u najvećem broju slučajeva su povezane s nenormalnom trudnoćom.

U dijagnozi tubarine trudnoće najpouzdanije dijagnostičke metode su: transvaginalni ultrazvuk i obojeni doppler uz β-hCG. Izvanmaternična trudnoća se isključuje ako se u maternici vidi gestacijska vreća, iako ne u potpunosti zbog mogućnosti postojanja heterotopične trudnoće. Kuldocenteza je punkcija Douglasova prostora, a izvodi se tako da se iglom kod ginekološkog pregleda uđe kroz stražnji svod rodnice u Douglasov prostor i aspirira tekućina.

Izvanmaterničnu trudnoću možemo liječiti na više načina: ekspektativno, medikamentno i kirurški. Ekspektativni postupak koristi se kod vanmaterničnih trudnoća s kroničnim tijekom (one koje se ne razvijaju do prsnuća jajovoda), u njega se uključuju samo žene koje to žele, ali moraju bit u bolnici pod stalnim nadzorom i sa stalnim pristupom operacijskoj sali- tako u velike većine žena možemo izbjeći kirurški zahvat. Medikamentnim liječenjem se uništi trudnoća i pusti se da se spontano resorbira. Pacijentice kod kojih se može provesti takvo liječenje trebaju biti zdrave, hemodinamski stabilne, bez rupture. Glavne prednosti takvog liječenja su: manje oštećenje jajovoda, veća vjerojatnost za kasniju normalnu trudnoću i manji izdaci. U medikamentnom liječenju najčešće se primjenjuje: metotreksat (Methotrexate). Najčešći način za liječenje tubarine trudnoće je kirurški, a metoda može biti laparotomija ili laparoskopija. Operacija može biti radikalna i konzervativna. Radikalna (salpingektomija) radi se onda kad je: završena reprodukcija, druga vanmaternična trudnoća u istom jajovodu, nekontrolirano krvarenje itd. Konzervativni kirurški zahvati su najčešći zahvati za liječenje tubarine trudnoće. Njima se odstranjuje izvanmaternična trudnoća iz jajovoda (pr. linearna salpingotomija, resekcija dijela jajovoda). Laparoskopija je operacijska metoda koja se danas smatra „zlatnim standardom“ za ranu dijagnostiku, a i liječenje izvanmaternične trudnoće.

Izvantubarine izvanmaternične trudnoće su: ovarijska trudnoća, abdominalna trudnoća, intraligamentarna trudnoća, intersticijska trudnoća,…. Ovarijska trudnoća nastaje tako što se oplođena jajna stanica implantira u folikul, simptomi su vrlo slični tubarinoj trudnoći. Intraligamentarna trudnoća se razvija između dva lista plike late maternice. Intersticijska trudnoća se razvija u intramuralnom dijelu jajovoda. Cervikalna trudnoća je u potpunosti implantirana u vratu maternice.

POREMEĆAJI MENSTRUACIJSKOG CIKLUSA

Amenoreja je izostanak menstruacije. Može biti fiziološka (u pretpubertetu, u trudnoći i dojenju, u postmenopauzi) i patološka. Patološka amenoreja je samo simptom kakva bolesna stanja i ne može biti konačna dijagnoza. Amenoreja može biti primarna i sekundarna. Primarna je kad menstruacija, uz razvijene spolne osobine, ne nastupi do 16. godine života. Sekundarna amenoreja je izostanak menstruacije u bilo koje doba nakon menarhe, tj. kada u žene koja je ranije imala menstruacije one izostanu u trajanju 3 bivša ciklusa ili 6 mjeseci, amenoreja se smatra sekundarnom. Kriptomenoreja je amenoreja koja nastaje zbog

23

anatomskog defekta koji smeta otjecanju menstruacijske krvi. Oligomenoreja se najčešće definira kao produljeni (6 tjedana do 6 mjeseci) razmak između menstruacija.

Zbog raznovrsnih uzroka amenoreje se dijele prema višestrukim podjelama. Prema razini na kojoj je poremećaj dijele se na:

1) Periferne amenoreje- maternica i rodnica2) Ovarijske amenoreje3) Centralne amenoreje- hipofiza i hipotalamus

Dijagnoza amenoreje se postavlja na temelju anamneze (pr. cikličko pojačanje boli u donjem trbuhu se nalazi kod kriptomenoreje; valovi vrućine, nesanice, promjene ponašanja mogu bit povezane s prestankom funkcije jajnika; pojava akni i pojačane dlakavosti- povezano je obično s policističnim jajnicima, itd.), fizikalnog pregleda (pr. razvijene dojke bez dlakavosti upućuju na testikularnu feminizaciju; galaktoreja može biti znak tumora hipofize; tanka, ljuskava koža ukazuje na manjak estrogena, itd.), ginekološkog pregleda, hormonskih testova, UZV-a, po potrebi CT-a ili MR-a, histerosalpingografije, histeroskopije, laparoskopije, biopsijom endometrija i ostalih pretraga prema indikaciji. Prije bilo kakve detaljne analize valja isključiti trudnoću. Progesteronskim (gestagenskim) testom valja istražiti razinu endogenih estrogena, prohodnost i anatomsku urednost spolnog sustava. Ako za 2-8 dana nakon završetka primjene progesterona, odnosno gestagena, dođe do krvarenja, progesteronski test je pozitivan. To znači da žena ima jajnike i estrogene, ima maternicu s normalnim endometrijem i da je održana prohodnost donjeg spolnog sustava. Takav rezultat testa ukazuje na anovulaciju, tj. nema žutog tijela i progesterona koji bi endogeno oponirao i transformirao endometrij. Progesteronski test je negativan kada nema krvarenja iz maternice nakon primjene progesterona, tada ne možemo zaključivati o uzrocima amenoreje jer su mogućnosti brojne. Estrogenski, odnosno estrogensko-progesteronski test se rabi kada se sumnja na uterinu amenoreju ili kada je progesteronski test negativan. Pozitivan estrogensko-progesteronski test pokazuje da pacijentica ima maternicu s normalnim endometrijem koja reagira na cikličke promjene hormona, spolni sustav je prohodan. Ako za 2-8 dana nakon estrogensko-progesteronskog testa ne dođe do krvarenja, znači da je test negativan. To ukazuje na to: ili da nema maternice, ili da je oštećen endometrij, ili da postoji zapreka u spolnom sustavu koja onemogućava otjecanje krvi. Obilna cervikalna sluz je pokazatelj uredne razine endogenih estrogena. Kada smo utvrdili da uzrok amenoreji nisu anatomski defekti, u krvi određujemo gonadotropne hormone. Prije analize serumskog FSH i LH pacijentica ne smije koristiti nikakve hormone barem dva tjedna. Razina gonadotropina pokazat će nam je li razlog za nedostatak estrogena u lošoj funkciji jajnika ili lošoj funkciji hipotalamusa ili hipofize. Potrebno je odrediti i razinu prolaktina.

Periferne amenoreje su posljedica anatomskih defekata. To su jedine amenoreje koje imaju uredne endokrinološke funkcije i nalaze. Zato su u tih pacijentica uredne sekundarne spolne osobine. Amenoreje zbog anatomskih defekata mogu biti primarne i sekundarne. Sekundarne su sve ijatrogene jer nastaju kao posljedica liječenja ili kirurškog zahvata. Primarne periferne amenoreje nastaju zbog: himena imperforatusa, dijafragme rodnice, defekata zbog anomalija u razvoju Mϋllerovih kanala, agenezije vrata maternice, agenezije ili aplazije maternice i rodnice, testikularne feminizacije. Endouterine sinehije nastaju nakon traume i oštećenja bazalnog sloja endometrija ili ako endometritis ošteti veći dio endometrija te izazove atreziju šupljine maternice. Syndrom Asherman je posttraumatska uterina amenoreja, a nastaje zbog razaranja endometrija najčešće predubokom kiretažom. Liječenje priraslice se rješava tupo, sondom, ili oštro, uz pomoć operacijske histeroskopije. Syndrom Netter- Mussett

24

je postupalna uterina amenoreja, a nastaje kao posljedica tuberkuloznog endometritisa, vrlo rijetka, liječenje najčešće bezuspješno. Amenoreje zbog atrofije endometrija mogu biti privremena popratna pojava djelovanja nekih lijekova (danazol, analozi GnRH), stenoze vrata maternice i ablacije endometrija (to je histeroskopski zahvat kojim se odstranjuje veći dio endometrija kako bi se liječile uporne metroragije).

Ovarijske se amenoreje nazivaju hipergonadotropni hipogonadizam. To znači da su udružene s visokim FSH i niskim estradiolom. Ovarijske amenoreje imaju negativan progesteronski test, a pozitivan estrogensko-progesteronski test. Dijele se na primarne i sekundarne. Primarne su: agenezija gonada i disgeneza gonada (Turnerov sindrom). Sekundarne amenoreje su: prijevremena menopauza, neosjetljivi jajnici i ijatrogeno oštećenje jajnika.

Kronične anovulacije obuhvaćaju veliku skupinu amenoreja i oligomenoreja koje su posljedice poremećene funkcije osovine hipotalamus-hipofiza-ovarij. Te amenoreje čine najveću skupinu uzroka izostanka menstruacije. Kronične anovulacije dijele se na:

1. kronične hiperandrogene anovulacije2. kronične anovulacije zbog perifernih endokrinopatija3. kronične anovulacije zbog centralnih poremećaja

Sindrom policističnih jajnika je najčešća endokrinopatija u žena, te svakako najčešći uzrok anovulacija. Taj sindrom je karakteriziran anovulacijama i hiperandrogenizmom. Simptomi koje pacijentice s policističnim jajnicima imaju su: neuredna krvarenja iz maternice, neplodnost, pretilost, pojačana dlakavost, opadanja kose i akne. Kronične hiperandrogene anovulacije mogu izazvati amenoreju ili oligomenoreju. Pacijentice imaju estrogene i uredno razvijene sekundarne spolne osobine. Progesteronski test je pozitivan. Postoje žene koje imaju jajnike slične policističnim- NPO izgled. One nemaju kliničkih simptoma i imaju normalan ciklus. Tihe abnormalnosti mogu postojati u inače klinički normalnih žena sa znakovima policističnosti u jajnicima (NPO). Utvrđeno je kako i one nose rizike za reprodukcijske i nereprodukcijske poremećaje, subfebrilnost, češće ponavljanje spontanih pobačaja, kasniju pretilost i mogući nastanak znakova policističnih jajnika. Potrebno ih je pratiti tijekom cijelog života.

Kod žena sa sindromom policističnih jajnika, hiperandrogenizam je karakteriziran povišenim androgenima što uzrokuju hirzutizam i akne. U više od polovine tih žena postoji gojaznost. Postoji povezanost tog sindroma sa smanjenom osjetljivošću na inzulin i hiperinzulinemijom. Radi se o hormonskom i metaboličnom poremećaju te genetskom poremećaju za enzime steroidogeneze i aktivnosti inzulina, potaknut je prenaglašenom adrenarhom te stoga ima peripubertalni početak. Središnji poremećaj u sindromu polcističnih jajnika je u jajnicima funkcija teka stanica. Pacijentice s tim sindromom imaju povišenu frekvenciju pulsacija LH. Razina FSH je niža. Postoje razlike između debelih i mršavih pacijentica s policističnim sindromom jajnika. Pretilost ima negativan učinak na neuroendokrinološku kontrolu ciklusa.

U policističnom jajniku folikuli dozrijevaju samo do antralnog stadija i stvaraju mikrocističnost. Zbog slabe aktivnosti FSH, niska je proizvodnja estradiola, a također izostaje i mehanizam selekcije i dominacije folikula. Jedan od temeljnih hormonskih i metaboličkih poremećaja u pacijentica s tim sindromom je u djelovanju inzulina. Pacijentice pokazuju neosjetljivost za aktivnost inzulina, pa se stoga razvija hiperinzulinemija. Ta abnormalnost je pojačana u adipoznih žena, u kojih također androgeni distribuiraju masno tkivo prema abdominalnoj regiji. Povišen inzulin je u pozitivnoj korelaciji s povišenjem androgena iz jajnika. U gotovo polovice pacijentica sa sindromom policističnih jajnika povišena je i proizvodnja androgena u nadbubrežnoj žlijezdi.

25

Postoje 4 tipa pretilosti u žena: ravnomjerno povećanje masnog tkiva posvuda u tijelu, abdominalno masno tkivo (supkutano)- androidna pretilost, abdominalno- visceralna pretilost i gluteo- femoralna pretilost- gnoidna pretilost. Sastav tijela izražava se odnosom tjelesne težine i visine (body mass indeks- BMI) i izražava u kg/m2. Adipociti su temeljna funkcionalna jedinica masnoga tkiva i važan su izvor u proizvodnju hormona (proizvode leptin, testosteron, estrogene, citokine). Leptin ima mnogobrojne funkcije, a jedna od njih je utjecaj na mršavljenje i gubitak masnog tkiva. U adipoznih osoba, posebno u sindromu policističnih jajnika, višestruko je povišen, što govori u prilog receptorske neosjetljivosti na leptin. Osim unesene energije postoje i brojni vanjski čimbenici koji umnažaju masno tkivo. Pušenje i alkohol snižavaju SHBG (globulin što veže spolne hormone) te je slobodni testosteron viši. Kod udruženosti adipoznosti i sindroma policističnih jajnika postoji povezanost s poremećajima: anovulacija, hiperandrogenizam, neplodnost, neuredna krvarenja, hipertenzija, šećerna bolest, kardiovaskularne bolesti i povišen rizik za rak endometrija i dojki.

Dijagnoza sindroma policističnih jajnika postavlja se kombinacijom kliničkih, ultrazvučnih i biokemijskih nalaza. To uključuje: peripubertalni početak sindroma policističnih jajnika, poremećaje menstruacijskog ciklusa, policistične jajnike na ultrazvuku, hiperandrogenemiju i/ili hirzutizam, povišen LH i povišen LH/FSH odnos >3, analizu hormona, metabolične poremećaje, stimulacijske i inhibicijske testove (najčešće analozi GnRH). Posebnu pozornost valja posvetiti pacijenticama u kojih su na ultrazvuku nađeni znakovi policističnih jajnika, ali nemaju drugih kliničkih znakova te bolesti. Tu se radi o jajnicima nalik na policistične (NPO). Te žene iako zdrave češće imaju neuredna krvarenja iz maternice i blagu subfebrilnost.

Policistični jajnici su prisutni tokom cijelog života, sa svim simptomima i rizicima, od kozmetskih do ozbiljnog narušavanja zdravlja. Postoji pet glavnih mjera: smanjenje tjelesne težine, poticanje fizičke aktivnosti, prestanak pušenja i uzimanja alkohola, farmakološki pristup te kirurški pristup. Ovisno o kliničkoj lici i nalazima, od lijekova se mogu primijeniti: hormonska kontracepcija, ciproteron acetat, analozi gonadotropnog oslobađajućeg hormona, gestageni, itd. Za konzervativno liječenje anovulacija i neplodnosti koristi se klomifen- citrat, jer u većine pacijentica s policističnim jajnicima inducira ovulaciju. Također se korite humani gonadotropini (HMG) je potiču monofolikularnu folikulogenezu. Kod kirurškog liječenja policističnih jajnika rade se klinasta resekcija jajnika i elektrokauterizacija jajnika.

Kronične anovulacije mogu nastati zbog poremećene funkcije drugih endokrinih žlijezda osim jajnika. Tu se ubrajaju: poremećaji štitnjače, poremećaji nadbubrežne žlijezde i hormonski aktivni tumori. Kronične anovulacije zbog centralnih poremećaja nastaju zbog disfunkcija hipotalamusa i hipofize što tad rezultira amenorejom. Disfunkcije hipotalamusa i hipofize nastaju zbog tumora, upale i drugih poremećaja. Kod centralnih amenoreja progesteronski test će biti negativan, a estrogesnko progesteronski test pozitivan. Poremećaji hipotalamusa primjer su hipogonadotropnog hipogonadizma (niski FSH, LH, estradiol, prolaktin). Umišljena trudnoća ili pseudocyesis je primjer psihoneuroendokrinološke amenoreje, a potaknuta je traumama u emocionalnom životu, pritiskom okoline ili neuspjehom u reprodukciji. Fiziološke amenoreje su pretpubertet, postpartalna i laktacijska amenoreja. Najčešći uzroci patofizioloških promjena u hipotalamusu koji dovode do anovulacija su: psihogeni- stres (poticanje simpatikusa i adenohipofize), nutricijski- poremećaji hranjenja (anorexia nervosa, bulimia) i prekomjerna tjelesna težina (iznad 30 kg/m2). Pretjerana vježba i ostale naporne fizičke aktivnosti mogu izazvati neuroendokrinološke i metaboličke poremećaje. Stoga je tu potrebna nadoknada vitamina, kalcija i estrogena s progesteronima.

26

Primarni hipopituitarizam je pojam koji obilježava poremećaje u hipofizi. Oni mogu nastati zbog tumora, nekroze ili upale. Kliničke manifestacije hipopituitarizma nastaju tek nakon 70% destrukcije hipofize. Dijagnozu oštećenja funkcije hipofize postavit ćemo primjenom testova s hipotalamičkim oslobađajućim hormonima. Sheehanov sindrom je sindrom kojeg karakterizira akutna nekroza adenohipofize i hipopituitarizam. U trudnoći dolazi do povećanja prednjeg režnja hipofize zbog hipertrofije i hiperplazije laktotropnih stanica. Nalazi se dvostruko veća adenohipofiza bez popratnog povećanja u opskrbi krvlju. Osnovi uzrok oštećenja je nedostatna opskrba kisikom osjetljivih stanica prednjeg režnja hipofize. Značajnije krvarenje nakon porođaja može dovesti od ishemije stanica adenohipofize i njihove nekroze. Kod blažih oštećenja moguće je spontano izlječenje, a u težim oblicima daje se nadoknada hormona. Sindrom praznog turskog sedla nastaje zbog defekta dijafragme sele turcike koja omogućuje da se subarahnoidalni prostor proširi u selu i ispuni likvorom. Tako se hipofiza potisne na samo dno sele i rtg slika daje dojam „prazne sele“. Uzrok nije poznat, a simptomi su jako blaži endokrini poremećaji ili ih uopće nema. Kod adenoma hipofize, ako se povećavaju pritišću na okolinu i izazivaju deficit ostalih hormona. Hipersekrecijski adenomi hipofize mogu izazvati tri endokrinopatije: akromegaliju- zbog hipersekrecije GH, Cushingovu bolest- zbog povišenog ACTH, amenoreju- galaktoreju- zbog hiperprolaktinemije.

Prolaktin je glavni hormon za proizvodnju mlijeka i dojenje. Proizvodi se u prednjem režnju hipofize. Glavni ciljni organ za prolaktin su normalne i tumorske stanice dojke. U fiziološkim uvjetima nalazimo povišen prolaktin kod: spavanja, hranjenja, vježbanja, stresa, spolnog odnosa, preovulacijske i luteinske faze menstruacijskog ciklusa, trudnoće, u porođaju (vaginalnom), amnijskoj tekućini, babinju i kod dojenja (kratkotrajni skokovi prolaktina). Sisanje ima tri različita neuroendokrinološka učinka na reprodukciju: ubrzava istjecanje mlijeka, povisuje prolaktin i inducira laktogenezu, inhibira GnRH i inducira laktacijsku amenoreju. Sisanje je snažan poticaj za oslobađanje oksitocina i prolaktina te inhibiciju sekrecije GnRH. Do povišene proizvodnje prolaktina nailazimo u brojnim patološkim stanjima kao i kod primjene nekih lijekova. Najčešće je izazvana adenomima. Liječenje hiperprolaktinemije provodi se konzervativno i medikamentno. Od lijekova bromokriptin (Bromergon) brzo i učinkovito normalizira razinu prolaktina. Makroadenomi se liječe kirurški, postupak je transsfenoidalna resekcija. Nakon liječenja potrebna je stalna kontrola razine PRL.

DISFUNKCIJSKA I OSTALA NEUREDNA KRVARENJA IZ MATERNICEDisfunkcijsko krvarenje iz maternice se definira kao ono neuredno

krvarenje za koje ne postoji organski uzrok u spolnom sustavu niti izvan njega. Disfunkcijska krvarenja iz maternice su najčešća u adolescenciji i perimenopauzi.

Normalan menstruacijski ciklus traje 28+/-7 dana. Menstruacija je jedno fiziološko krvarenje iz maternice, a nastaje samo nakon endogenih cikličkih promjena hormona. Srednje trajanje menstruacije je 4 dana, a normalno ne traje dulje od 7 dana. Pojačan gubitak menstruacijske krvi je 35 mL, a 95% žena gubi manje od 60 mL krvi svakom menstruacijom. Gubitak veći od 80 mL drži se nenormalnim. Najpreciznija procjena menstruacijskog krvarenja je fotometrijsko određivanje hematina u nakupljenoj krvi u predlošku. Ta metoda nije jednostavna pa kliničar uvažava ipak anamnestičke podatke. Smatra se kako više od 8 kvalitetnih predložaka na dan, te pojava ugrušaka u menstruacijskoj krvi govore za preobilnu menstruaciju. Prosječan gubitak željeza jednom menstruacijom je 16 mg. Ukupni volumen izgubljene tekućine je triput veći od volumena izgubljene krvi. U prvih 5 ginekoloških godina (nakon menarhe) menstruacijski ciklus je produžen, često anovulacijski. Faza žutog tijela je stabilna i traje 13-14 dana, dok je folikularna faza promjenjiva. Nekoliko dana prije menstruacije dolazi do pada

27

razine estradiola i progesterona. Nakon toga slijede promjene koje dovode do menstruacije. Kontrola i samoograničenje menstruacijskog krvarenja rezultat su aktivacije i ravnoteže zgrušavanja i fbrinolize. Prvi mehanizam koji vodi k hemostazi i prestanku menstruacije je agregacija trombocita kojoj pomaže vazokonstrikcija inducirana prostaglandinima. Za označavanje nenormalnih krvarenja iz maternice, rabe se sljedeći termini:

disfunkcijsko krvarenje iz maternice menoragija- produljeno (>7 dana) i/ili obilno cikličko krvarenje (>80mL) metroragija- potpuno nepravilno i često krvarenje različite jačine menometroragija- produljeno obilno i nepravilno krvarenje polimenoreja- pravilna krvarenja u ciklusima manjima od 21 dan intermenstruacijsko krvarenje- krvarenje između menstruacija juvenilna krvarenja- obično obilna i dugotrajna krvarenja u prvim

ginekološkim godinama postmenopauzalna krvarenja- krvarenje koje se pojavi nešto više od godinu

dana nakon menopauze „spotting“ krvarenje- oskudno krvarenje, mrljanje hemoragijska metropatija- obilna iscrpljujuća nepravilna krvarenja

Normalna i nenormalna krvarenja iz maternice su ovisna o tipičnim promjenama hormona. Po načinu nastanka krvarenja postoje samo dva tipa krvarenja iz maternice:

o prijelomno krvarenje- krvarenje zbog oduzimanja ili prekida djelovanja hormona

o probojno krvarenje- krvarenje zbog relativnog manjka hormonaTakva krvarenja mogu nastati nakon endogenih ili egzogenih promjena hormona. Menstruacija je primjer za prijelomno krvarenje. Patološka krvarenja padaju u oblike krvarenja nastale nepravilnim djelovanjem steroidnih hormona, a to su:

krvarenje zbog oduzimanja estrogena ili estrogensko prijelomno krvarenje (rast endometrija ovisi o djelovanju estrogena, tako da svako stanje u kojem dolazi do pada razine estrogena uzrokuje ovakvo krvarenje) krvarenje zbog relativnog manjka estrogena ili estrogensko probojno krvarenje (kod anovulacija i dugotrajna rasta folikula povišena je razina estrogena, endometrij je tada debeo i hiperplastičan, ako je za njegovo održavanje razina estrogena preniska, dolazi do probojnog krvarnja) krvarenje zbog oduzimanja progesterona ili progesteronsko prijelomno krvarenje (javlja se nakon odstranjenja žutog tijela ili prestanka davanja progesterona pod uvjetom da je endometrij prethodno izolžen djelovanju estrogena, pr. menstruacija, krvarenje nakon oralne kontracepcije) krvarenje zbog relativnog manjka progesterona ili progesteronsko probojno krvarenje (zbog niske razine progesterona ne može se održati cjelovitost endometrija, pa dolazi do njegova djelomična ljuštenja i oskudna krvarenja, pr. progesteronska kontracepcija)

Nakon što su isključeni svi mogući uzroci neurednih krvarenja iz maternice postavlja se dijagnoza disfunkcijskih krvarenja. Disfunkcijska krvarenja iz maternice mogu biti anovulacijska i ovulacijska. Po tipu ta su krvarenja estrogenska prijelomna ili estrogenska probojna krvarenja. Temeljni poremećaj je u neodgovarajućoj neuroendokrinološkoj regulaciji (necikličkom stvaranju hormona jajnika) ili prekomjernoj endokrinoj funkciji masnog tkiva. Zato su disfunkcijska krvarenja iz maternice i najčešća u: adolescentica, premenopauzi i žena sa sindromom policističnih jajnika.

28

Juvenilna metroragija je obilno i dugotrajno krvarenje koje se pojavljuje u djevojaka nakon menarhe pa sve do 20-te godine života. Najčešći uzroci takvih krvarenja su: anovulacije, koagulopatije, von Willenbrandova bolest, deficit faktora XI, itd. U sklopu obrade nužno je: uzeti opću i ginekološku anamnezu, fizikalni i ginekološki pregled, UZV i laboratorijsku obradu. Dijagnostikom je potrebno isključiti sve ostale moguće uzroke krvarenja. To su: organski uzroci, sistemske bolesti i uzimanje nekih lijekova. Liječenje disfunkcijskih krvarenja u adolescenciji je isključivo hormonsko. U liječenju valja voditi računa o tri cilja: zaustaviti krvarenje, spriječiti recidiv i uspostaviti ovulacije.

Disfunkcijska krvarenja iz maternice u srednjoj generativnoj dobi obuhvaćaju disfunkcijska krvarenja u dobi od 18 do 40 godina. Najčešći endokrinološki poremećaj te dobi je sindrom policističnih jajnika. Nagli porast učestalosti anovulacijskih krvarenja nakon 40. godine u žena, posljedica je nedostatne funkcije jajnika. Ishod anovulacija je neredovit ciklus i niska razina progesterona. Ostali uzroci abnormalnih krvarenja u perimenopauzi su: tumori, adenomioza, upale spolnog sustava, polipi, itd.

Ovulacijska disfunkcijska krvarenja iz maternice su krvarenja koja se pojavljuju zbog relativnog manjka estrogena ili progesterona, znači probojna krvarenja. Ona nisu obilna, ali se često opetovano javljaju. Periovulacijska krvarenja su oskudna krvarenja koja se kao prljanje pojavljuju neposredno pred ovulaciju. Nastaju zbog preovulacijskog pada estrogena i time dolazi do relativnog manjka tog hormona. Produljeno djelovanje žutog tijela izaziva nenormalno odljuštenje endometrija. Razina progesterona, iako nije riječ o trudnoći, nije naglo pala, pa se endometrij ne ljušti u cijelosti, već produljeno u segmentima. Zato takve žene imaju oskudna krvarenja nakon menstruacije- postmenstruacijska krvarenja. Slaba funkcija žutog tijela još se naziva i insuficijencijom žutog tijela. Najčešće se pojavljuju u posljednjih 5-10 dana luteinske faze ciklusa i nazivaju se premenstruacijskim krvarenjima. Od dijagnostičkih mjera služimo se: određivanjem razine progesterona i estradiola, ultrazvukom i biopsijom endometrija. Liječenje je dugotrajno i sastoji se od primjene progesterona tijekom 10-12 dana faze žutog tijela. Hipermenoreja i menoragija su nazivi za posebno obilnu, odnosno obilnu i produljenu (>7dana) menstruaciju. Obilna i produljena menstruacija naziva se još i hipermenoragija. Najčešće je organski uvjetovana, a uzroci mogu biti: miomi, endometrioza, polipi i upala. Hipomenoreja je nenormalno oskudna i kratka menstruacija, kad krvarenje traje nekoliko sati ili najviše 1-2 dana. Uzroci su najčešće organski, a to su: oštećenja endometrija upalom ili ozljedom.

Dijagnoza disfunkcijskih krvarenja postavlja se tako da se isključe svi mogući organski uzroci krvarenja iz maternice. Organski uzroci se mogu podijeliti u: poremećaje reprodukcijskog sustava , sistemske bolesti i ijatrogene uzroke (pr. steroidi, antikoagulansi, psihofarmaci). Disfunkcijska krvarenja iz maternice su najčešće obilna, nepravilna i bezbolna. Sonohisterografija je proširena ultrazvučna pretraga koju koristimo onda kad transvaginalnim ultrazvukom ne možemo razjasniti sve nejasnoće u šupljini maternice. Izvodi se tako da se u maternicu transcervikalno instalira 10-15 ml fiziološke otopine ili posebnog kontrasta pa je tada ultrazvučni pregled puno precizniji. U žena u kojih postoji povećan rizik za patološke promjene endometrija, bez odlaganja se radi biopsija.

Akutna disfunkcijska krvarenja: kad smo utvrdili da je obilno krvarenje izazvalo hemodinamsku nestabilnost i težu anemiju, a nije riječ o trudnoći, potrebne su hitne mjere:

o nadoknada tekućine (infuzije i možda transfuzija)o zaustavljanje krvarenjao terapijska kiretaža (ne u adolescentica i mlađih žena)

29

o primjena lijekova (estrogeni, kombinacija estrogena i gestagena, inhibitori sinteze prostaglandina)

o korekcija anemijeEstrogenima se u pravilu u prva 24 sata zaustavi krvarenje, a ako se to ne dogodi, povisuje se doza. Ako se krvarenje na zaustavi ili bitno ne smanji u prvih 48 sati moramo preispitati ponovno organski uzrok krvarenju. Kod akutnih disfunkcijskih krvarenja iz maternice daju se povremeno nesteroidni antireumatici uz hormonske kombinacije. Njihovom primjenom (ketoprofen, ibuprofen) smanjuje se gubitak krvi za vrijeme menstruacije.

Kronična disfunkcijska krvarenja: kod ovakvih krvarenja dovoljno je vremena za postavljanje točne dijagnoze i na osnovi nje provodi se učinkovito i dugotrajno liječenje. Ovisno o vrsti disfunkcijskih krvarenja iz maternice, dobi pacijentice, nalazima i reprodukcijskim željama odabire se način liječenja. Liječenje se provodi kombiniranim hormonskim liječenjem i gestagenima. Mogu se primijeniti i inhibitori sinteze prostaglandina, antifibrinolitici, itd.

DISMENOREJA, DISPAREUNIJA, ZDJELIČNA BOL I PMSDismenoreja je bolna menstruacija, javlja se više od 50% žena. Dijeli se na

primarnu, bez organskog uzroka, sekundarnu, uzrokovanu različitim organskim bolestima i poremećajima i tzv. dismenoreju membranaceu. Dismenoreja membranacea je poremećaj ljuštenja i odbacivanja sluznice maternice u jednom aktu pri nedovoljno otvorenom ušću što uzrokuje grčeve i bolne kontrakcije maternice. Slične bolne kontrakcije može uzrokovati i intrauterini kontracepcijski uložak. Danas se drži da je dismenoreja posljedica povećane proizvodnje prostaglandina posebice u sekretornoj (luteinskoj) fazi. Povišena koncentracija prostaglandina uzrokuje povišenu napetost u maternici, pojačane kontrakcije maternice i ishemiju maternice. Psihičko stanje osobe može znatno utjecati na jačinu simptoma. Dismenoreja se u pravilu javlja do dvije godine nakon prve menstruacije. Bolovi kod primarne dismenoreje u pravilu počinju nekoliko sati prije početka menstruacije i traju 42 do 72 sata. Bol je najintenzivnija suprapubično ili u lumbalnom dijelu kralješnice i širi se prema unutarnjoj strani bedara. Javlja se u obliku grčeva, a pokreti, masaža ili pritisak smanjuju bolnost. Nesteroidni protuupalni lijekovi su sredstva izbora u liječenju dismenoreje. Oni čine veliku skupinu lijekova koji djeluju inhibirajuće na prostaglandine. Njihove nuspojave su neželjene pojave u probavnom sustavu, neželjeni učinci na SŽS i poremećaji koagulacije. Sinteza prostaglandina u endometriju je najintenzivnija tijekom početka menstruacije, pa je liječenje dovoljno da se počne prvi dan menstruacije. U osoba koje su spolno aktivne, a boluju od dismenoreje i žele kontracepciju, terapijska metoda izbora je oralna hormonska kontracepcija. Vježbe opuštanja, fizičke aktivnosti i psihoterapija popravljaju raspoloženje te tako djelomično uklanjaju teobe.

Dispareunija je bol u predjelu spolnih organa neposredno, tijekom ili nakon spolnog odnosa. Može biti trajna ili povremena, odnosno primarna ili sekundarna. Primarna počinje s prvim spolnim iskustvom, sekundarna ili stečena se javlja kasnije, obično desetak ili više godina nakon početka spolnog života. Dispareunija se drži najčešćim disfunkcijskim poremećajem i može se naći u oko dvije trećine svih spolno zrelih žena. Može biti uzrokovana psihičkim poremećajima i organskim bolestima. Bolovi u predjelu vanjskih spolnih organa upućuju na kronični vulvitis ili preosjetljivost dražice. Uzrok može biti i nedovoljna vlažnost rodnice. Bolovi u sredini rodnice posljedica su kongenitalne kratke rodnice, urođene ili stečene stenoze rodnice, cistitisa ili uretritisa. Duboka vaginalna dispareunija uzrokovana je neelastičnošću rodnice, kratkom rodnicom itd. Psihički uzroci dispareunije su najčešći. Dijagnoza dispareunije temelji se na iscrpnoj anamnezi početka i manifestacija smetnji i detaljnom kliničkom pregledu. U

30

pristupu je najvažnije etiološko liječenje, ako je moguće. Bitan je interdisciplinarni pristup (ginekolog, psihijatar i urolog), a liječenje je dugotrajno.

Zdjelična bol ili pelvialgia je vrlo čest bolni sindrom u žena i klinički se može očitovati kao akutna, ciklička i kronična. Akutna zdjelična bol javlja se kao nagla neprekinuta ili kao grčevita bol u donjem trbuhu. Može biti uzrokovana najčešće: ekstrauterinom trudnoćom, spontanim pobačajem, nekrozom mioma, tuboovarjskim apscesom, rupturom ciste jajnika, itd. Ciklička zdjelična bol povezana je s menstruacijskim ciklusom kao primarna ili sekundarna dismenoreja. Kronična zdjelična bol je definirana kao bol koja traje više od 6 mjeseci. Može biti posljedica kroničnih bolesti maternice, jajovoda i jajnika, probavnog sustava itd. U većine žena nije nađen organski uzrok boli. Dijagnoza kronične boli je dosta teška, a laparoskopija je danas najčešća metoda u dijagnostici. Liječenje tih bolesnica sastoji se od davanja antidepresiva i lijekova protiv bolova. Fizička aktivnost, treninzi opuštanja i psihoterapija mogu biti od velike pomoći.

Premenstruacijski sindrom ili PMS je psihoendokrini poremećaj s biološkom, psihološkom i socijalnom podlogom. Najčešće se javlja između 20. i 40. godine života. Etiologija samog sindroma nije poznata, postoje samo teorije. PMS se javlja isključivo u drugoj polovici menstruacijskog ciklusa. Najčešći simptomi su: edem, porast tjelesne težine, umor, emocionalna osjetljivost i psihička napetost. Klasični kriteriji za potvrdu PMS-a su nepostojanje simptoma prvih 7 dana ciklusa te što se ti simptomi moraju ponavljati najmanje tijekom tri uzastopna ciklusa i da moraju biti dovoljno izraženi da zahtijevaju liječnički postupak. Nužno je isključiti organske uzroke. Liječenje PMS-a može se podijeliti u tri skupine: simptomatsko liječenje, liječenje hormonima i protuhormonima koji uzrokuju anovulaciju i amenoreju te dijetetsko i alternativno liječenje. Simptomatsko liječenje se uglavnom sastoji u primjeni analgetika, diuretika i antihisatminika. Kako je premenstruacijski sindrom etiološki povezan s ovulacijskim ciklusom, hormonska oralna kontracepcija je metoda izbora za supresiju ovulacije i samo liječenje. Često se preporučuje multivitaminska terapija s magnezijem te masaža.

ENDOMETRIOZAEndometrioza se očituje nazočnošću ektopičnog endometrija koji ima

histološke značajke normalnog endometrija uz dokaz stanične aktivnosti i razvoja lezije što se iskazuje stvaranjem priraslica i ometanjem normalnih fizioloških procesa. Postoji više teorija o nastanku endometrioze, al ni jedna nije dokazana u potpunosti. Široko je prihvaćeno etiološko načelo stvaranja primarnog endometrijskog implantata iz čestica endometrija koje dospijevaju na zdjelični peritoneum menstruacijskim refluksom.

Simptomatologija endometrioze ovisi o smještaju lezije. Iskazuje se različitim simptomima od kojih su najčešći bol i smetnje reprodukcije. Zdjelična bol je vodeći simptom endometrioze. Iskazuje se kao sekundarna dismenoreja ili dispareunija. Dijagnostički postupci redom su: ciljana anamneza, pregled spolnih organa, neposredna vizualizacija laparoskopom, biopsija s PHD-om, ultrazvuk i serumski biljeg CA-125. Epidemiološki se u bolesnica od endometrioze javljaju sljedeća reprodukcijska obilježja: raniji nastup menarhe, obilnija produžena krvarenja, kasniji nastup prve trudnoće, kraće dojenje, te općenito smanjen reprodukcijski potencijal. Najjasniji čimbenici smanjene plodnosti kod endometrioze su oni mehaničke prirode s poremećajem tuboovarijskog odnosa, neprohodnošću jajovoda i opstruktivnim priraslicama.

Uspješnost liječenja u bolesnica od endometrioze utvrđuje se na tri temeljna načina: smanjenom topografskom proširenošću bolesti, smanjivanjem ili otklanjanjem boli i poboljšanjem reprodukcijskih svojstava. Kod medikamentnog liječenja se koriste: gestageni, danazol (izaziva atrofiju i regresiju endometrija),

31

analozi GnRH. Većina kirurških zahvata koji se primjenjuju u liječenju endometrioze može se provesti laparoskopski, a samo dio laparotomijom (kod priraslica). Kirurškim se liječenjem postižu trajnije smanjenje proširenosti endometrioze i trajnije smanjenje boli. Uz endometriozu je česta umanjena plodnost, uzroci nisu u potpunosti shvaćeni. Medikamentno liječenje ne poboljšava plodnost, ali kirurško da.

Adenomioza je miometrijska endometrioza. Obilježava je nazočnost žlijezda i strome endometrija u mišićnom sloju maternice. Uglavnom se javlja u žena kasne reproduktivne dobi i perimenopauzi. Smatra se da je ozljeda sluznice maternice (porođaj, pobačaj, kiretaža) glavni etiološki čimbenik. Simptomi su: hipermenoreja i dismenoreja. Na adenomiozu se može posumnjati temeljem kliničkog i ultrazvučnog pregleda u žene koja: ima 36-45 godina, je višerotkinja i ima dismenoreju i hipermenoreju. Liječenje je kirurško, a povoljno djeluje i uterini uložak koji oslobađa gestagene.

UPALE DONJEG DIJELA SPOLNOG SUSTAVA ŽENEMnoge upale donjeg spolnog sustava prenose se spolnim odnosom, zato se

zovu spolno prenosive bolesti. Stidnica ima višeslojni pločasti epitel. Upale stidnice se dijele na primarne i sekundarne. Primarne su upale stidnice često virusne. Sekundarne su obično vulvovaginitisi. To su najučestalije ginekološke bolesti. Glavni simptomi i znakovi vulvitisa su svrbež, eritem, edem i površinske ulceracije. Iritaciju stidnice mogu osim upale izazvati alergeni, primarne kožne promjene, spermicidi, lubrikancije, sapuni i druge higijenske potrepštine. Od velike je važnosti održavati kožu stidnice suhom.

Upala Bartolinove žlijezde je polibakterijske gnojna upala, najčešće uzrokovana anaerobima. Bol je glavni simptom, a dijagnosticira se ginekološkim pregledom. Liječenje je kirurško i medikamentno. Žlijezdu valja ukloniti u cijelosti, ako se oboljenje opetovano javlja ili ako dob žene stvara rizik za rak. Molluscum contagiosum je asimptomatska virusna bolest kože i stidnice. Uzročnik je poksvirus koji se prenosi spolno. Obilježena je malim papulama (1-5 mm), biserastog sjaja. U većini slučajeva dođe do samoizlječenja, a ako ne, onda je potrebno ekskohleirati papule i njihovu bazu liječiti Monselovom otopinom. Šiljati kondilomi su spolno prenosiva virusna bolest koju prenosi HPV 6 i 11. Bolest je visokokontagiozna. Liječenje može biti: podofilinom, trikloroctenom kiselinom, krioterapijom, elektroresekcijom, interferonom. Recidivi su česti.

Ulkuse na spolnim organima stvaraju herpes, granuloma inguinale, limfogranuloma venereum, ulcus molle i sifilis. Hepres je visoko zarazan. Uzročnik je herpes simplex virus 1 i 2 (HSV 1 i HSV 2). Primarna upala je lokalna i sistemska bolest. Nakon inkubacije počinju parestezije stidnice i stvaranje vezikula. Nakon njih razvijaju se brojne jako bolne ulceracije. Recidivi su česti, samo su lokalni, a simptomi su blaži. Najozbiljnija komplikacija je encefalitis. Liječi se aciklovirom. Granuloma inguinale je češća u tropima, liječi se doksiciklinom. Ulcus molle je spolno prenosiva ulcerozna bolest stidnice. Izaziva je Haemophilus ducreyi. Stvara se meki čir, promjene su obično multiple. Liječi se azitromicinom. Sifilis je kronična bakterijska bolest uzrokovana spirohetom. Nije visoko kontagiozan. Prvi stadij sifilisa karakteriziran je nastankom tvrdog čira (bezbolan ulkus). On nestaje za 2-6 tjedana. Sekundarni sifilis je sistemska bolest jer se širi hematogeno. Izaziva papule i makule, te bezbolnu limfadenopatiju. Tercijarni sifilis izaziva oštećenja u mozgu, moždini i ostalim tkivima. Stvara hladne apscese koji se zovu guma. Liječi se penicilinom.

Bakterijske upale stidnice su i piodermije koje mogu izazvati upalu folikula dlake, apokrinih žlijezda i dermisa. Stidnica je mjesto moguće infestacije stidnim ušima. Izazivaju jaku alergijsku reakciju i svrbež. Svrab se također može prenijeti

32

spolnim odnosom, a izaziva iste smetnje kao i stidne uši, najjači je preko noći. Liječenje parazita vrši se piretrinom (Bubil) ili lindanom (Milinor).

Epitel rodnice se sastoji od višeslojnog pločastog epitela koji ne orožnjava. Vaginalni iscjedak je uvijek prisutan u rodnici i ne mora ukazivati na upalu. Normalan vaginalni iscjedak je bijel, visoke viskoznosti, pahuljičast i bez mirisa. Normalan ekosustav rodnice održava Lactobacillus acidophilus (Döderleinovi štapići), tako da je pH kiseo- između 3,8 i 4,2. Vaginitis će nastati zbog visoke koncentracije patogenih uzročnika koji su naišli na slabu obranu, odnosno povišen pH rodnice. Osim analize pH, anamneze i inspekcije u dijagnosticiranju kolpitisu služimo se Schröderovom klasifikacijom stupnjeva čistoće vaginalnog iscjetka. Tri su stupnja čistoće prema mikroskopskom nalazu razmaza:

1. stupanj: u razmazu se nalaze štapićasti i laktobacili, epitelne stanice rodnice, po koji leukocit i bakterija2. stupanj: u razmazu je poneki Döderleinov bacil, malo normalnih vaginalnih stanica, dosta leukocita i dosta bakterija3. stupanj: u razmazu prevladavaju leukociti i bakterije, vaginalne stanice su često uništene, nema štapićastih bacila

Tri su velike skupine vaginitisa: baktrijske vaginoze, trihomonijaza i kandidijaza.Gljivične upale rodnice su vrlo česte. U najvećem broju slučajeva

uzrokovane su Candidom albicans. U žena sa šećernom bolesti, rudnica, nakon uzimanja kortikosteroida, oralnih kontraceptiva ili antibiotika poremeti se ravnoteža bakterija i raste broj gljivica. Kandida često izaziva sekundarnu upalu stidnice i tako nastaje vulvovaginitis. Kandidijaza se ne smatra spolno prenosivom bolešću, mali postotak ima paralelno simptomatski gljivični balanitis. Vulvovaginalna kandidijaza je obilježena svrbežom, crvenilom, edemom i karakterističnim vaginalnim iscjetkom (bijel, gust, često grudast, bez posebnog mirisa). Liječenje mora biti sistemsko ili lokalno, često i kombinirano. U liječenju se koriste lokalno klotrimazol (Plymicol, Canesten) u obliku kreme ili vaginaleta ili sistemski oralno flukonazol (Diflucan).

Trihomonijaza je spolno prenosiva bolest koja se može javiti sama ili udružena s drugim spolno prenosivim bolestima. Uzrokovana je Trichomonasom vaginalisom. Glavni simptom je obilan vaginalni iscjedak, koji je zelenožute boje, pjenušast i neugodna mirisa. Na stidnici se nalaze edem, crvenilo i ekskorijacije. Mogu se javiti točkasta krvarenja, pruritus stidnice ili dizurija. Dijagnosticira se anamnezom i pregledom. Liječi se metronidazolom, lokalno, sistemski ili kombinirano. Trichomonas valja eradicirati jer može poslužiti kao vektor za prijenos uzročnika zdjeličnih upala i čest je pratilac drugih spolnih bolesti.

Bakterijska vaginoza je sindrom koji označava neravnotežu između smanjenog broja laktobacila i anaerobnih bakterija. Nastavak –osis označava bolesno stanje u kojem je nešto abnormalno poraslo. Bakterijske vaginoze su uglavnom tihe, asimptomatske upale koje nastaju sinergizmom brojnih anaeroba i Gardnerelle. Najčešći simptom je pojačani vaginalni iscjedak bez svrbeža i žarenja. Iscjedak ima neugodan miris (po ribi), posebno nakon menstruacije i spolnog odnosa. Dijagnoza se postavlja anamnezom, pregledom i mokrim preparatom. Liječi se metronidazolom. Drugi izbor je klindamicin ili ampicilin.

Chlamydia trachomatis je najčešći uzročnik spolno prenosivih bolesti. Izaziva mukopurulentni cervicitis. Uzrokuje tihe upale koje imaju subklinički oblik, čak i kada ascenzijom izazivaju salpingitis. Klamidija ne napada pločasti epitel pa izravno ne izaziva vaginitis. Muški partner će imati klamidijski uretritis. Klamidijski endocervicitis je obilježen mukopurulentnim iscjetkom, postkoitalnim krvarenjem i vaginitisom. Dijagnosticira se kulturom stanica. Liječi se sustavno, azitromicinom ili doksiciklinom. Treba istodobno liječiti partnera.

Gonoreja je sve rjeđa spolno prenosiva bolest. Izaziva upalu endocerviksa i gornjeg spolnog sustava. Endocervikalna gonoreja obilježena je mukopurulentnim

33

iscjetkom, krvarenjem i dizurijom. Uvijek se liječi sustavnom primjenom antibiotika, najčešće cefalosporinima, doksiciklinom i azitromicinom. Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum su slabo virulentni organizmi koji se razmjerno često nalaze u donjem spolnom sustavu žene. Povezuju se s neplodnošću, infertilitetom i komplikacijama u trudnoći, ali kontrolirane studije nisu dokazale tu povezanost. Nije točno razjašnjena njihova uloga u upalama spolnog sustava žena. Liječe se doksiciklinom, tetraciklinom i azitromicinom.

Učestalost spolno prenosivih bolesti u stalnom je porastu. Kod tih bolesti vrijede spoznaje: već u prvom kontaktu žena se lakše i češće zarazi od muškarca, bolest ima ozbiljniji tijek i posljedice u žene, u muškarca je bolest češće asimptomatska i blaža. Uvijek treba liječiti oba partnera, a ne samo ženu. Nakon liječenja obvezne su kontrole.

UPALE GORNJEG DIJELA SPOLNOG SUSTAVA ŽENEZdjelična upalna bolest označava upalu gornjeg dijela spolnog sustava.

Može se odnositi na upalu bilo koje ili svih anatomskih struktura gornjeg dijela spolnog sustava. Nastaje najčešće ascedentnim širenjem mikroorganizama iz donjeg dijela spolnog sustava. U promiskuitetnih osoba postoji veća učestalost za oboljenje od zdjelične upalne bolesti. Metode barijerne kontracepcije smanjuju učestalost zdjelične upalne bolesti. U vanjske čimbenike rizika ubrajaju se i stanja prirodne jače otvorenosti cervikalnog kanala poput porođaja, pobačaja i babinja. Upotreba intrauterinog uloška također pogoduje upali.

Etiološki u najvećem broju slučajeva riječ je o uzročnicima spolno prenosivih bolesti kao što su Chlamydia trachomatis, razni anaerobi, gonokoki, mikoplazma te miješane infekcije. Ascedentna progresija temeljno je pravilo upale iz donjeg dijela spolnog sustava. Uzlazni put nastanka zdjelične upalne bolesti daleko je najčešći i to poglavito u vrijeme menstruacije. Prodorom klica iz sluznice maternice (endometritis) u jajovode dolazi do edema i hiperemije sluznice jajovoda (endosalpingitis).

Simptomatologija ovisi o lokalizaciji i o uzročnicima. Dijagnoza se postavlja uglavnom na temelju kliničkih znakova, a potvrđuje se laparoskopski. Najčešći simptomi su: bol u donjem dijelu abdomena, bolnost adneksa te izražena bol pri pomicanju vrata maternice kod bimanualnog pregleda, ponekad se javljaju abnormalna krvarenja. Od laboratorijskih testova najčešći su leukocitoza i povišen CRP. Akutna upala vrata maternice karakterizirana je crvenilom i vulnerabilnošću porcije, mukopurulentnim iscjetkom žućkastozelene boje i nalazom leukocitoze. Kod endometritisa simptomi su u najvećem broju slučajeva dosta nespecifični i blagi. Salpingitis, upala jajovoda, u nas je često poznat i kao adneksitis, je posljednja lokalizacija upale pred njezino širenje na intraperitonealni prostor. Daljnjim razvojem upale eksudat se pretvara u gnoj pa nastaje piosalpinks. Daljnja ozbiljna komplikacija je stvaranje tuboovarijskog apscesa. To je posljednji stadij zdjelične upalne bolesti koja zahvaća samo spolne organe. Bolest se očituje bolovima u donjem dijelu trbuha, leukocitozom i povišenom temperaturom. Kronični apsces ne mora pokazivati tipične simptome bolesti. Dijagnoza se postavlja anamnezom, pregledom, kliničkim znakovima te ultrazvukom. Liječenje je medikamentno klindamicinom, metronidazolom i cefalosporinima treće generacije. Ako postoji sumnja na rupturu apscesa indiciran je kirurški zahvat. Posebnim se entitetom drži Fitz-Hugh-Curtisov sindrom koji je posljedica peritonitisa izazvanog zdjeličnom upalnom bolesti, a simptomi nastaju zbog priraslica koji se stvaraju zbog upale jetrene kapsule. Vodeći simptom je bol u desnom kvadrantu abdomena, posebice u inspiriju.

Dijagnozu treba postaviti i ako postoji najmanja sumnja, jer štete koje mogu nastati su velike: infertilitet, kronična bol u zdjelici i izvanmaternična trudnoća. Postoje kriteriji za dijagnozu zdjelične upalne bolesti. Sastoje se od

34

minimalnih kriterija (simptomi bolesti) i od dodatnih kriterija (pomoćni znakovi bolesti). Kombinacijom svih glavnih kriterija i jednog sporednog dobiva se visoka dijagnostička točnost.

MINIMALNI KRITERIJI-bolna osjetljivost donjeg abdomena-bolnost na pomicanje vrata maternice sva tri znaka-bolna osjetljivost adneksa

+ DODATNI KRITERIJI

-temperatura>38°C-povišen C-reaktivni protein-povišena sedimentacija jedan od znakova-pozitivan mikrobiološki nalaz cervikalnog obriska-zdjelični apsces ili kompleks palpatorno ili ultrazvuk

Najsigurnija dijagnostička metoda je laparoskopija, a tijekom laparoskopije uzimaju se sterilno brisevi za mikrobiološku analizu. Ultrazvuk može poslužiti kao pomoćno dijagnostičko sredstvo. Diferencijalno dijagnostički u zdjelične upalne bolesti u obzir dolaze: izvanmaternična trudnoća, apendicitis, divertikulitis, novotvorine jajnika i crijeva, endometrioza, torzija adneksa, itd. liječenje može biti medikamentno, intervencijsko i preventivno. Liječenje medikamentima se vrši antibioticima širokog spektra djelovanja ili prema pak dokazanom uzročniku, s time da su liječenjem obuhvaćeni klamidija i gonokoki. Na gonokoke najbolje djeluju cefalosporini treće generacije, na klamidiju azitromicin, doksiciklin, a na mikoplazme tetraciklini. Liječenje miješanih infekcija provodi se klindamicinom i metronidazolom. Intervencijsko liječenje sastoji se od punkcija i evakuacija gnojnog sadržaja, laparoskopije i laparotomije. Od preventivnih postupaka važni su edukacija, rana dijagnoza i liječenje upale donjih ženskih spolnih organa kako bi se spriječio prodor uzročnika.

Kroničnu zdjeličnu upalnu bolest čine zdjelična aktinomikoza i genitalna tuberkuloza. Aktinomikoza je dosta česta u žena koje koriste intrauterini uložak. Simptomi su: bol u zdjelištu, povišena tjelesna temperatura, proljevi i tenezmi (gnojni sadržaj u Douglasovu prostoru). Dijagnosticira se: anamnezom, pregledom, ultrazvukom i mikrobiološkim pretragama. Liječenje je konzervativno i kirurško. Konzervativno liječenje znači liječenje antibioticima. Kirurško liječenje radi se kod uznapredovalih oblika bolesti (apscesi).

Tuberkuloza ženskih spolnih organa gotovo je uvijek sekundarna i nastaje hematogenim rasapom bolesti iz kakva ekstragenitalnog žarišta. U Hrvatskoj je danas jako rijetka bolest. Karaktristike su: anamnestički podaci o endemskoj tuberkulozi, primarna uterina amenoreja, neuredna krvarenja, nejasna zdjelična bol, neplodnost i ascites. Nosi visok rizik za neplodnost. Dijagnoza se postavlja patohistološkom i mikrobiološkom analizom kiretmana ili menstruacijske krvi. Liječi se kombinacijom antituberkulotika.

UROGINEKOLOGIJAUroginekologija se bavi poremećajima mokrenja. Mikcijski ciklus se sastoji

od faze skladištenja i faze pražnjenja mokraće iz mokraćnog mjehura i mokraćne cijevi. Maksimalni cistometrijski kapacitet normalno iznosi oko 400-600 ml. M. detrusor je skupni naziv za mišićje mokraćnog mjehura. U fazi inicijacije (skladištenja) dolazi do relaksacije mišićja dna male zdjelice i pada uretralnog tlaka nekoliko sekundi prije faze pražnjenja. U fazi mikcije (mokrenja) dolazi do kontrakcije detruzora i porasta intraveziklanog tlaka čime počinje mokrenje.

Kontinencija mokraće se određuje kao sposobnost zadržavanja mokraće u mokraćnom mjehuru između epizoda voljne mikcije. Glavni čimbenici održavanja kontinentnosti su: anatomski položaj vrata mokraćnog mjehura i mokraćne cijevi,

35

pozitivan gradijent tlaka između mokraćne cijevi i mokraćnog mjehura te mehanizmi zatvaranja mokraćne cijevi. Inkontinencija je nekontrolirano otjecanje mokraće. Postoje uretralni i ekstrauretralni uzroci nekontroliranog otjecanja mokraće. U uretralne uzroke inkontinencije mokraće ubrajaju se:

a) stresna ili statička inkontinencija b) nestabilni detruzor (idiopatski i hiperrefleksija)c) paradoksna ishiurija ili prelijevajuća (overflow) inkontinencijad) kongenitalni uzrocie) uzimanje lijekovaf) infekcije donjeg mokraćnog sustavag) psihosomatski uzroci

Ekstrauterini uzroci inkontinencije mokraće su:a) kongenitalni (ektopija mokraćovoda, ekstrofija mokraćnog mjehura)b) fistule

Statička ili stresna inkontinencija mokraće. Stresna inkontinencija mokraće se opisuje kao nevoljno otjecanje mokraće kroz intaktnu mokraćnu cijev koje nestaje kada povećani intraabdominalni i intravezikalni tlak nadvlada intrauretralni tlak zatvaranja. Skoro 1/3 ženske populacije starije životne dobi zahvaćena je tom bolešću. Zdravstvena bit stresne inkontinencije mokraće je u opetovanim mokraćnim infekcijama koje nastaju zbog retencije mokraće u mokraćnom mjehuru. Nastaje zbog prirođenih ili stečenih oštećenja statike organa u maloj zdjelici. Uvjeti koji pogoduju nastanku stresne inkontinencije su:česti i dugotrajni napadaji kašlja, težak fizički rad, pretilost, tumorske tvorbe itd. Dijagnoza se postavlja anamnezom, ginekološkim i neurološkim pregledom, rutinskim pretragama analize mokraće, Bonneyevim testom, uretrocistoskopijom te urodinamskom obradom i ostalim pretragama prema potrebi. Urodinamska obrada podrazumijeva postupke vezane za prosuđivanje sposobnosti skladištenja i izlučivanja mokraće. Bonneyev test: bolesnica se nalazi u ležećem položaju te joj se cistometrijski napuni mokraćni mjehur. Tada se od bolesnice traži da se nakašlje ili napne, ako postoji stresna inkontinencija, nehotično će joj istjecati mokraća. Ako podignemo prednju stjenku rodnice i bolesnica se ponovno nakašlje, a tad joj ne bježi mokraća znači da je Bonneyev test pozitivan jer se njime dokazuje da je uzrok inkontinencije spuštenost mokraćnog mjehura. Metoda izbora u liječenju bolesnica sa stresnom inkontinencijom mokraće je korekcijski kirurški zahvat. Funkcionalna elektrostimulacija je metoda koja se rabi za jačanje tonusa i kontraktilnosti mišića dna zdjelice te za relaksaciju mokraćnog mjehura. Pesari su gumeni prstenovi koji se postavljaju u rodnicu da bi se podignuo vrat mokraćnog mjehura i mokraćne cijevi. To je metoda konzervativnog liječenja koja se provodi kod onih s kontraindikacijama za kirurški zahvat. Manjak estrogena u postmenopauzi značajan je čimbenik nastanka atrofičnih promjena ženskog spolnog sustava. Hormonsko nadomjesno liječenje je učinkovito u sprečavanju i odgađanju učinaka gubitka estrogena.

Nestabilni detruzor. To je stanje u kojem detruzor pokazuje kontrakcije za vrijeme punjenja mokraćnog mjehura koje bolesnica ne može voljno spriječiti. To je najčešći uzrok inkontinencije mokraće žena u postmenopauzi. Klinički se očituje urgencijom, inkontinencijom, noćnom enurezom i učestalim mokrenjem. Liječenje može biti medikamentno (modifikacija kontrole s ciljem uspostavljanja ravnoteže inervacije, pr. antikolinergici) i kirurško.

Paradoksna ishiurija ili prelijevajuća (overflow) inkontinencija. Tu se radi o otežanom otjecanju mokraće zbog čega je mokraćni mjehur rastegnut jer je oslabljena mogućnost njegova pražnjenja. Najčešći uzroci su: neurološke lezije, upalni procesi, opstrukcija,…. Klinički se očituje učestalim izmokravanjem malih količina mokraće uz osjećaj nepotpunog izmokravanja te nekontroliranim

36

otjecanjem mokraće i učestalim infekcijama. Liječi se uklanjanjem uzroka koji je doveo do navedena poremećaja uz stimulaciju kontraktilnosti detruzora.

Infekcije mokraćnog sustava. Kratka mokraćna cijev omogućuje jednostavniji pristup bakterijama u mokraćni mjehur. Opstrukcija ili suženje na bilo kojem dijelu mokraćnog sustava također pogoduje infekcijama. Ostatna mokraća je idealan medij za razmnožavanja patogenih bakterija. Najčešći uzročnici su: E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas,…. U liječenju se primjenjuju antimikrobici i uroantiseptici.

Kongenitalni uzroci inkontinencije. Najčešće smetnje s mokrenjem u djevojčica posljedica su odgođenih mikcijskih mehanizama sazrijevanja, koji se ni ne trebaju liječiti jer obično dođe do spontane uspostave normalnog mokrenja. Drugi čest razlog nalazi se u podlozi vezikouretralnog refluksa, a treći razlog čine strukturne kongenitalne anomalije.

Fistule. Mokraćne fistule su poveznica mokraćne cijevi, mokraćnog mjehura i mokraćovoda sa susjednim organima i tkivima. Najčešće su povezane izravno s rodnicom ili neizravno kroz maternicu. Najčešći uzrok nastanka fistula su urološki ili ginekološki kirurški zahvati. Abnormalna komunikacija između mokraćnog i spolnog sustava se klinički najčešće očituje nekontroliranim otjecanjem mokraće. Liječi se transuretralnom kontinuiranom kateterizacijom mokraćnog mjehura ili kirurški.

MALPOZICIJA I TORZIJA ZDJELIČNIH ORGANA I GENITALNI PROLAPSMaternica je središnji spolni organ žene prema kojemu određujemo položaj

svih ostalih spolnih organa, jer promjene položaja maternice dovode do promjene položaja svih ostalih zdjeličnih organa. Positio je položaj maternice u zdjelici. Versio je nagib maternice u cijelosti u odnosu prema uzdužnoj osi rodnice. Flexio je pregib tijela maternice u odnosu na os vrata maternice. Elevatio je podizanje cijele maternice iznad uobičajenog položaja. Torsio je rotacija cijele maternice oko uzdužne osi. Inversio je izvrtanje maternice u cijelosti. Descensus je spuštanje maternice ispod uobičajenog položaja u zdjelici, kod daljnjeg spuštanja maternice descensus prelazi u suptotalni, a zatim i potpuni prolaps maternice. Maternica se obično nalazi u anteverziji/fleksiji (AVF) što znači kako je os vrata maternice nagnuta prema naprijed u odnosu na uzdužnu os rodnice. U ovakvom položaju maternicu drži mišićno-vezivni aparat zdjelice koji se sastoji od sustenzijskog i suspenzijskog dijela. Sustenzijski dio je elastični dio porođajnog kanala, a dijeli se na zdjeličnu i urogenitalnu dijafragmu. Zdjelična dijafragma je dio koji zatvara stražnji dio dna zdjelice, a urogenitalna dijafragma je dio koji zatvara prednji dio dna zdjelice. Suspenzijski aparat čine vezivne sveze (ligamenti) maternice sa zidovima zdjelice maternice. Pravovremeno izvođenje epimiziotomije najvažnija je prevencija nastanka kasnijeg prolapsa maternice i rodnice. Najvažniji etiološki čimbenik u descenzusu i prolapsu je prirođena ili stečena slabost veziva. Simptomi spuštanja zdjeličnih organa raznoliki su. Najčešće se spominju: osjećaj ispunjenosti rodnice i osjećaj „kao da nešto ispada“, osjećaj težine u zdjelici, bolovi u donjem dijelu leđa i inkontinencija. Torzije maternice su česte, posebno u trudnoći, ali nemaju kliničke važnosti ako je maternica inače zdrava. Ako postoji miom, može doći do nekroze mioma zbog prekida cirkulacije. Torzija jajovoda najčešće je posljedica već postojeće opstrukcije i hidrosalpinksa. Ometanje krvotoka pretvara hidro- u hematosalpinks uz pojavu peritonealnog nadražaja. Torzije se rješavaju kirurški.

TEMELJI GINEKOLOŠKE KIRURGIJENajčešći su zloćudni tumori u žena na dojkama, grlu i tijelu maternice,

jajnicima i na stidnici, a znatno rjeđi na rodnici i jajovodima. Kirurški zahvati na ženskom spolovilu dijele se prema pristupu na abdominalne, vaginalne,

37

abdominalno-vaginalne, te endoskopske kirurške zahvate. Manji dijagnostički i terapijski zahvati su: dilatacija i kiretaža, punkcija Douglasova prostora, zahvati na grlu maternice, odstranjivanje šiljastih kondiloma, incizija apscesa ili ekstirpacija ciste Bartholinove žlijezde i histeroskopske operacije.

Marsupijalizacija je postupak kojim se sluznica Bartholinove žlijezde šavovima izvrće na kožu da se spriječi brzo zarastanje rane radi duljeg dreniranja ležišta apscesa. Konizacija je kirurški zahvat koji se izvodi na samom grlu maternice, a izrezuje se tkivo zahvaćeno procesom početnog karcinoma grla maternice (koji nema obilježje invazivnog rasta) u obliku konusa ili stošca. Frakcionirana kiretaža je ginekološki zahvat koji se sastoji od dva dijela (prve i druge frakcije): najprije se kohleom postruže stijenka endocerviksa, a zatim se kiretom postruže unutrašnja stjenka tijela maternice, nakon toga svaki uzorak se šalje na PHD. Najteža komplikacija dilatacije i kiretaže je perforacija maternice.

MIKROKIRURGIJA U GINEKOLOGIJIMikrokirurgija ili „kirurgija pod povećanjem“ je princip više nego tehnika, a

omogućava preciznije opažanje sitnih anatomskih detalja. Temeljni princip mikrokirurgije je uporaba povećala ili operacijskog mikroskopa što omogućava brzo prepoznavanje abnormalnih morfoloških promjena i izbjegavanje oštećenja tkiva. Operacijska povećala su teleskopi koji se stavljaju na oči kirurga, na taj način se može dobiti fiksirano uvećanje operacijskog polja od 2,5 do 8 puta. Operacijski mikroskop sastoji se od sustava leća koje omogućuju uvećanje 40 puta. Kako bi se učinio kvalitetan mikrokirurški zahvat potrebne su tri vrste instrumenata: instrumenti za laparotomiju, specijalni makrokirurški i mikrokirurški instrumenti. Za šavove se rabe sintetski resorptivni i neresorptivni materijali kao i što tanja, oštra i okrugla igla kako bi se tkivo što manje traumatiziralo. Uporaba lasera u mikrokirurgiji skraćuje vrijeme operacije, omogućuje veću preciznost i smanjuje krvarenje, najčešće se koristi CO2 laser.

U ginekologiji se mikrokirurški zahvati najčešće koriste u zahvatima rješavanja priraslica ili uklanjanja žarišta endometrioze u dubini zdjelice te pri liječenju oštećenih jajovoda koji su najčešći uzrok bračne neplodnosti. Fimbrioplastika je zahvat razdvajanja slijepljenih fimbrija i proširivanje završnog dijela jajovoda zbog suženja. Zahvaljujući mikrokirurgiji mnoge žene su ostvarile svoje reprodukcijske želje.ENDOSKOPSKA KIRURGIJA U GINEKOLOGIJI

Endoskopska kirurgija je kirurška tehnika „bez reza“ kojom liječnik operira pod nadzorom videokamere uvodeći instrumente u trbušnu šupljinu kroz nekoliko uskih uboda na trbušnoj stijenci ili pak u maternicu kroz cervikalni kanal. Endoskopska kirurgija je poštedna, skraćuje i olakšava oporavak pacijentica i omogućuje odlazak iz bolnice već dan nakon operacije. Tri su vrste endoskopskih zahvata u ginekologiji:

laparoskopija: dijagnostički i/ili kirurški zahvat na različitim organima u trbušnoj šupljini

histeroskopija: dijagnostički i/ili kirurški zahvat u materištu tuboskopija/salpingoskopija: dijagnostički zahvat u jajovodima

Instrumenti u laparoskopskoj kirurgiji su: fiberoptički kabel, kamera, ispirač, manipulator, Veressova igla (omogućava pneumoperitoneum, a istovremeno sprečava povredu crijeva), teleskop (laparoskop), troakari i ostali instrumenti. Indikacije za dijagnostičku laparoskopiju su: neplodnost, bol u zdjelici, izvanmaternična trudnoća, upalna bolest zdjelice, endometrioza, prirođene anomalije spolnog sustava i ostalo. Indikacije za operativnu laparoskopiju su: sterilizacija jajovoda, rješavanje priraslica na jajovodima, ekscizija endometriotične ciste itd. Kontraindikacije za laparoskopiju: teška kardiorespiratorna bolest, obilno intraabdominalno krvarenje, akutni ileus, difuzni

38

peritonitis, uznapredovala trudnoća, itd. Indikacije za dijagnostičku histeroskopiju su: neredovito ili obilno krvarenje iz maternice, neplodnost, strano tijelo u materištu, intrauterini polipi i miomi, rak endometrija. Kontraindikacije za histeroskopiju: akutna upala u zdjelici i trudnoća. Najčešća komplikacija je perforacija maternice, od ostalih su značajne krvarenje i upala.

ANESTEZIJA I ANALGEZIJA U GINEKOLOGIJIPreoperacijska priprema pacijentica obuhvaća:

a) pripremu pacijenticeb) davanje uputa i pristanak na operacijuc) antibiotsku zaštitud) tromboprofilaksue) premedikaciju

Priprema pacijentica: anesteziolozi klasificiraju kirurške zahvate prema riziku od smrtnog ishoda za pacijenta. Prema Drippsu usvojena je ASA ljestvica smrtnosti:

ASA I zdrav pacijentASA II blaga sistemska bolest, bez funkcionalnih ograničenjaASA III ozbiljna sistemska bolest, s funkcionalnim oštećenjemASA IV ozbiljna sistemska bolest, stalna prijetnja životuASA V moribundan pacijent, ne očekuje se preživljavanje 24 sata

sa ili bez kirurškog zahvataKlasifikacija u jednu od ASA skupina vrši se na temelju fizikalnog pregleda i procjene sljedećih sustava: kardiovaskularnog i krvožilnog, dišnog, mokraćnog, probavnog i endokrinološkog. Od drugih pretraga trebaju se učiniti: rtg srca i pluća, EKG, KKS, Hb, kreatinin, ureja, elektroliti i koagulogram.Davanje uputa i pristanak na operaciju: pristanak na operaciju sadrži osnovne podatke o vrsti anestezije koja će se primijeniti i posebna upozorenja o mogućim komplikacijama. Antibiotska zaštita: glavni uzroci postoperativne smrtnosti su infekcija rane i upale u zdjelici. Cilj profilaktičke primjene antibiotika je spriječiti infekciju koja može biti uzrokovana rezidentnom florom. Najčešće primjenjivani antibiotici za preoperativnu profilaksu u ginekologiji su: cefazolin, cefuroksim, klindamicin.Tromboprofilaksa: prevencija se sastoji u otkrivanju pacijentica s povećanim čimbenicima rizika za tromboembolijsku bolest. Rizični čimbenici su: preboljeli tromboflebitis ili embolija, sklonost hiperkoagulaciji, ranije liječenje zračenjem, kongestivna bolest srca, bolesti vena itd.Premedikacija: to je priprema pacijentice uoči samog operativnog zahvata, a ona uključuje: anksiolizu i sedaciju (Dormicum, Normabel), smanjenje opasnosti od aspiracije ili regurgitacije želučanog sadržaja, smanjenje postoperativne mučnine i povraćanja (Reglan) i ostalo prema potrebi.

HITNA STANJA U GINEKOLOGIJI Simptomi koji karakteriziraju hitna stanja u ginekologiji su: krvarenje (pr.

vanmaternična trudnoća, ruptura ciste jajnika, ozljede), bol (pr. torzija ovarijske ciste, vanmaternična trudnoća, dimenoreja, upala zdjeličnih organa) i pojačan vaginalni iscjedak (pr. kolpitis, cervicitis, endometritis, rak spolnih organa).

Hemoragijski šok nastaje zbog gubitka krvi. U kliničkoj slici šoka nalaze se smanjena prokrvljenost tkiva, nestašica kisika i acidoza. Za brzu procjenu stupnja šoka važno je pratiti: krvi tlak, puls, količinu izgubljene krvi te boju kože i sluznica. Kod reverzibilnog šoka gubitak krvi iznosi do 30% volumena krvi (oko 1000 mL), tlak je u granicama normale, puls je niži od 100 otkucaja/min. Kod većeg gubitka krvi (oko 50% volumena) nastaje ireverzibilni šok. Gubitak krvi veći od 1500 ml, sistolički tlak niži od 70 mmHg, puls viši od 100 otkucaja/min, koža i sluznice su izrazito blijede, javlja se cijanoza, pospanost, disanje je poremećeno,

39

postoji povećana potreba za kisikom. Liječenje: zaustaviti krvarenje i nadoknaditi izgubljenu krv. Nužnost transfuzije se temelji na kriterijima niskih vrijendosti hemoglobina (Hb<70 g/L) i kliničkim simptomima. Kod hemoragijskog šoka i teških anemija bit će inducirana transfuzija krvi. Kod srednje teških anemija može se ubrzati liječenje davanjem eritropoetina. Sedmodnevno liječenje eritropoetinom odgovara jednoj dozi krvi.

Endotoksički (septički) šok nastaje zbog poremećaja mikrocirkulacije izazvane bakterijskim toksinima. Poremećaj se sastoji u tome što nastaje diseminirana intravskularna koagulacija te oštećenja bubrega, pluća, mišića i SŽS-a. Ulazak bakterijskih endotoksina u cirkulaciju dovodi do oštećenja endotela perifernih krvnih žila i aktivacije faktora zgrušavanja. Dijagnoza se temelji na praćenju krvnog tlaka, pulsa, općeg stanja bolesnika i izolaciji uzročnika. Liječi se ciljanom antibiotskom terapijom, infuzijama i liječe se poremećaji koagulacije.

Anafilaktički šok je insuficijencija cirkulacije nastala kao posljedica anafilaktičke reakcije. Uzroci mogu biti svi lijekovi. Dolazi do burnog spajanja kompleksa antigen-antitijelo, prilikom čega se oslobađaju velike količine histamina. To dovodi do pada krvnog tlaka i smanjenja količine cirkulirajuće krvi. Znakovi anafilaktičkog šoka su: pad krvnog tlaka, tahikardija, bljedilo kože i sluznica, hladan znoj, dispneja, do simptoma gušenja i potpunog prestanka disanja, angioneurotski edem i urtikarija. Liječenje se provodi davanjem adrenalina, aminofilina, kortikosteroida, infuzijama dekstrana, osiguranjem dišnih puteva, a u slučaju zatajenja srca radi se vanjska masaža srca.

Tromboembolijska bolest- tromboza je intravaskularna koagulacija krvi. Ako se otrgne tromb i začepi krvnu žilu dovest će do infarkta tkiva. Embolija pluća se dijagnosticira ako se javi iznenadna bol u prsima, često u predjelu srca, probadanje u leđima, bolovi prilikom udisaja, bljedilo i cijanoza kože i sluznica. Ostali znakovi su tahipneja, osjećaj gušenja, sukrvav ispljuvak, tahikardija, pad krvnog tlaka. Laboratorijski nalazi su: povišena sedimentacija i leukocitoza. Liječi se imobilizacijom pacijenta i visokim dozama heparina.

Krvarenje. Nepravilna krvarenja iz maternice mogu biti posljedica oštećenja funkcije jajnika, anatomskih promjena maternice ili poremećaja zgrušavanja. Nepravilna disfunkcijska krvarenja mogu biti juvenilna (na početku generativne dobi) i klimakterična (na kraju generativne dobi). Klinički: amenoreje u trajanju od 5-7 tjedana ili nekoliko mjeseci slijedi jako krvarenje koje traje po par tjedana, mogu biti uzrokom teške sideropenične anemije. Juvenilna krvarenja zaustavljamo hormonskom terapijom, a klimakterična kiretažom. Hipermenoreja je obilna menstruacija i često je uzrok anemije. Može biti uzrokovana genitalnim (miom, endometrioza, polipi, endometritis,…) ili ekstragenitalnim (koagulopatije, trombocitopenija, hipertenzija,….) uzrocima. Liječenje hipermenoreje ovisi o uzroku bolesti. Krvarenja koja nisu povezana s menstruacijskim ciklusom su krvarenja nastala kod ozljeda spolnih organa, mokraćne cijevi, karcinoma i polipa. Traume se obično zbrinjavaju kirurški. Slučajne ozljede najčešće su hematomni u predjelu stidnice koji nastaju padom. Manje kontuzije se liječe hladnim oblozima, a veći hematomi evakuacijom, drenažom i antibioticima. Simptomi divertikula i karcinoma mokraćne cijevi su: krvarenje, dispareunija te bol kod mokrenja. Karcinomi i polipi spolnih organa često uzrokuju neuredna krvarenja. Liječenje je kirurško.

Bol. Akutna bol nastala u početku menstruacije je karakteristična za retrogradnu menstruaciju, odnosno iritacijom peritoneuma nastalu retrogradnim curenjem menstruacijske krvi kroz jajovode u trbušnu šupljinu. Akutna bol također može biti uzrokovana torzijom tumora jajnika, inkarceracijom tumora i krvarenjem u ovarijsku cistu. Podmukla, stalna bol i krvarenje simptom su perforacije maternice koja može nastati nakon insercije unutarmaterničnog uloška ili za vrijeme kiretaže. Zdjeličnu upalnu bolest karakterizira akutni nastup

40

bolova zajedno s obilnim gnojnim vaginalnim iscjetkom, napetosti forniksa i bolnom osjetljivošću pri pomicanju vrata maternice. Akutni difuzni bolovi u cijelom abdomenu mogu biti uzrokovani povećanjem brojnih folikula kod hiperstimulacije jajnika. U kroničnu zdjeličnu bol spadaju primarna i sekundarna dismenoreja, bol kod PMS-a, endometrioze, anomalija spolnih organa itd. Primarna dismenoreja obično nastaje prvi dan menstruacije, liječi se analgeticima. Sekundarna dismenoreja obično je uzrokovana organskim poremećajem, liječi se uklanjanjem tog poremećaja. Dispareunija često nastaje u žena s ostavljenim jajnicima nakon histerektomije, kod retroverzije maternice te kratke rodnice i atrofije i karcinoma stidnice i rodnice. Genitalni prolaps je često udružen sa stalnim bolovima u zdjelici i križima.

Pojačani iscjedak. Ako ne postoji lokalna upala pojačani iscjedak može biti fiziološki ili nastati zbog anaerobne vaginoze. Vaginoza uzrokovana gardnerelom obično je karakterizirana sivkastim, pjenušavim iscjetkom neugodna mirisa. Kolpitis je u najvećem broju slučajeva uzrokovan kandidom i trihomonasom. Akutni cervicitis je karakteriziran crvenilom, edemom i gnojnim iscjetkom. Kronični cervicitis karakterizira pojačani gnojni iscjedak, bolovi u zdjelici i križima te dispareunija. Upale adneksa se najčešće javljaju u žena generativne dobi, a jači stupanj upale dovodi do nakupljanja gnoja u jajovodima i do zatvaranja trbušnog ušća. Od simptoma prevladavaju: nadražaj peritoneuma, pojačan gnojni iscjedak, bolovi pri mokrenju, bolnost donjeg dijela trbuha. Liječenje tuboovarijskog apscesa je uporaba antibiotika i kirurško liječenje.

Postkoitalna hormonska kontracepcija je djelotvorna ako se primjeni najviše unutar 72 sata od spolnog odnosa. Najčešće se uzimaju tablete koje sadrže etinilestradiol i l-norgestrel. Unutarmaternični uložak se također može rabiti poslije snošaja jer sprečava implantaciju, a tada ga treba postaviti unutar 5 dana od ovulacije.PLANIRANJE OBITELJI

S medicinskog gledišta, u planiranje obitelji se ubrajaju metode kontracepcije i sve mjere za liječenje smanjene plodnosti kao i metode potpomognute reprodukcije. Kontracepcija obuhvaća sva sredstva i metode kojima se u određenom trenutku, a svakako prije implantacije blastociste zaustavljaju prirodni procesi reprodukcije. Današnja kontracepcijska sredstva i metode su:

prirodne ili biheviorističke metode kontracepcije mehanička kontracepcija kemijska kontracepcija hormonska kontracepcija intrauterina kontracepcija postkoitalna kontracepcija sterilizacija

Prevalencija kontracepcije je postotak žena fertilne dobi u pojedinoj populaciji koji rabi neku od metoda kontracepcije, izračunava se prema formuli:

broj korisnica kontracepcije prevalencija kontracepcije= x 100

broj žena fertilne dobi

Smatra se kako je određena populacija dobro pokrivena kontracepcijskom zaštitom ako je prevalencija kontracepcije 60 ili više. Pri procjeni učinkovitosti različitih metoda kontracepcije razlikuje se teorijska i uporabna djelotvornost. Teorijska djelotvornost pretpostavlja idealnu primjenu metode bez ikakve pogreške i zbog toga ima manje praktično značenje. Uporabna djelotvornost uključuje i pogreške u primjeni, a ne samo pogrešku metode, pa se značajno

41

razlikuje u različitim skupinama korisnika. Najvažniji subjektivni čimbenici koji utječu na stupanj uporabne djelotvornosti su: motivacija za uporabu kontracepcije, dob i izobrazba korisnika.

Prirodne metode kontracepcije. To su one metode za čiju primjenu je potrebno samo odgovarajuće spolno ponašanje temeljeno na osnovnom poznavanju prirodnih procesa reprodukcije. U ovu skupinu ubraja se prije svega coitus interruptus- prekinuti odnos, pri kojemu se spolni odnos prekida prije ejakulacije. Tu spadaju i različite metode za izračunavanje tzv. sigurnih dana kao što su kalendarska, temperaturna i Billingsova metoda, te metoda utvrđivanja sigurnih dana određivanjem koncentracije metabolita estradiola i LH u mokraći. U svakom menstruacijskom ciklusu postoji samo jedna ovulacija i to je jedino vrijeme kad je moguća koncepcija. Jajna stanica živi i ostaje sposobna za oplodnju samo nekoliko sati nakon ovulacije, ali se pri izračunavanju kao maksimalno vrijeme preživljavanja uzima vrijeme od 24 sata. Spermiji u ženskom spolnom sustavu ostaju sposobni za oplodnju 48 do 72 sata. U svakom ciklusu postoje najviše 4 plodna dana, 3 prije i 1 nakon ovulacije. Izbjegavanjem spolnih odnosa u to vrijeme s velikom vjerojatnošću može se izbjeći začeće. Kalendarska metoda naziva se i Knaus-Oginova metoda. Za nju je preporučljivo raspolagati s pregledom duljine ciklusa tijekom 12 mjeseci. On omogućuje da se odredi najkraći (NKC) i najdulji ciklus (NDC). Nije pogodna za žene s neredovitim ciklusima. Knaus: prvi plodni dan se računa NKC-15-2, a zadnji plodni dan NDC-15+2. Ogino: prvi plodni dan računa se formulom NKC-18, a zadnji NDC-10. Temperaturna metoda temelji se na spoznaji da 24-72 sata nakon ovulacije dolazi do porasta bazalne tjelesne temperature za 3/10 ili više desetinki stupnja nego u predovulacijsko razdoblje. Billingsova metoda za određivanje sigurnih dana temelji se na količini i kakvoći cervikalne sluzi tijekom menstruacijskog ciklusa. Neposredno nakon menstruacijskog krvarenja izlučivanje cervikalne sluzi vrlo je oskudno. S vremenom približavanja ovulacije, počinje izlučivanje obilne, rijetke i rastezljive cervikalne sluzi. Nakon ovulacije cervikalna sluz postaje oskudna, gusta i mutna. S pojačanim izlučivanjem cervikalne sluzi i osjećajem povećane vlažnosti u rodnici započinje nesigurno razdoblje tijekom kojeg partneri se moraju suzdržavati od spolnog odnosa. Postoji još jedan način određivanja sigurnih dana, a temelji se na korištenju aparatića zvanog Persona . Radi na principu da se u njega umetne štapić namočen u prvi jutarnji urin, a on u urinu mjeri koncentraciju metabolita estradiola i LH. Ovisno o koncentraciji hormona u mokraći na aparatu se pali crveno svjetlo za plodne dane, a zeleno za neplodne.

Mehanička kontracepcija. Od mehaničkih kontracepcijskih sredstava u najširoj uporabi je kondom za muškarce, zatim dijafragma, različiti oblici cervikalnih kapa i kondom za žene (femidom). Njima se sprečava ulazak spermija u cervikalni kanal i samim tim njihov susret s jajnom stanicom. Kondom ima prednost pred ostalim kontracepcijskom sredstvima jer pruža i mogućnost zaštite od spolno prenosivih infekcija, a posredno i od cervikalnog karcinoma. Kontraindikacije za uporabu kondoma su moguća alergija na materijal od kojeg je kondom izgrađen ili na spermicid. Dijafragma je mehaničko kontracepcijsko sredstvo koje rabi žena, a sastoji se od elastičnog prstena preko kojeg je u obliku kupole postavljena tanka gumena opna. Dijafragma se uz dodatak spermicida postavlja u rodnicu najkasnije 6 sati prije snošaja. Pravilno postavljena dijafragma dijeli rodnicu na dva dijela, proksimalni u kojoj se nalazi dijafragmom pokriveni grlić maternice i distalni dio u kojem dolazi do ejakulacije. Odstranjuje se 2-8 sati nakon posljednjeg snošaja. Kontraindikacije za primjenu dijafragme su promjena položaja spolnih organa, alergija na spermicide ili materijal dijafragme. Od komplikacija pri primjeni dijafragme česti su cistitisi i hemoroidi. Cervikalne kape su mehanička kontracepcijska sredstva u obliku naprstka. Za razliku od dijafragme postavljaju se izravno na vrat maternice. Rabe su u kombinaciji sa

42

spermicidima. Ne valja ih rabiti u slučaju erozija, laceracija, malformacija i upala vrata maternice. Kondom za žene ili femidom ima oblik vrećice, a na oba kraja ima fleksibilan prsten. Unutarnji prsten služi za unutarnju fiksaciju do koje dolazi pri samom snošaju potiskivanjem vrećice prema svodovima rodnice. Vanjski prsten ostaje izvan rodnice i štiti vanjsko spolovilo žene od infekcije. Kombinaciju mehaničkih i kemijskih kontracepcijskih sredstava predstavlja poliuretanska spužvica sa spermicidima koja se prije spolnog odnosa jednostavno postavlja u rodnicu, ali je s obzirom na jednokratnu uporabu dosta skup način kontracepcije.

Kemijska kontracepcija. Kemijska kontracepcijska sredstva primjenjuju se u obliku krema, želea, čepića i pjenećih tableta. Svako od stih sredstava valja aplicirati što dublje u rodnicu. Nemaju visoku kontracepcijsku učinkovitost, ali se zato koriste u kombinaciji s mehaničkim metodama kontracepcije ili samostalno u situacijama kad je inače mogućnost nastanka trudnoće i inače manja, kao što su perimenopauza, dojenje i sl. Osim rijetkih alergijskih reakcija, drugih kontraindikacija za primjenu ove metode nema.

Hormonska kontracepcija. Danas raspolažemo s nekoliko vrsta hormonskih kontracepcijskih sredstava koje možemo podijeliti u dvije velike skupine: 1) oralna hormonska kontracepcijska sredstva koja se dalje dijele na:

a) kombinirane jednofazne estrogensko - progesteronske preparateb) multifazne estrogensko – gestagenske preparatec) kontracepciju samim progestagenima

2) hormonska kontracepcija s dugotrajnim djelovanjem koja se primjenjuje kao:a) i.m. injekcijab) potkožni implantatic) vaginalni prstenovid) unutarmaternični ulošci s dodatkom hormona

U kombiniranoj jednofaznoj metodi primjenjuju se tablete uvijek istog sastava. Primjenjuju se u trajanju od tri tjedna sa stankom od sedam dana između pojedinih ciklusa uzimanja. Preporučljivo je s ovom metodom kontracepcije započeti 1. dana menstruacije. U sedmodnevnoj stanci između pojedinih ciklusa primjene ovih preparata zbog prestanka djelovanja hormona javlja se prijelomno krvarenje koje nalikuje normalnom menstruacijskom krvarenju. Tablete valja uzimati svaki dan, ako je moguće, u isto doba dana. Kontrolni pregled je potreban nakon tri mjeseca kako bi se utvrdilo kako žena podnosi ovu vrstu kontracepcije. Apsolutne kontraindikacije za primjenu OHK su kardiovaskularne bolesti, sistemske bolesti, oštećena jetra i hormonski ovisni tumori, a relativne su životna dob viša od 35 godina uz pušenje ili kakav drugi rizični faktor za nastanak kardiovaskularnih oboljenja. Gornja dobna granica do koje se dopušta primjena OHK podudara se s gornjom granicom fertilne dobi žene, a donja u novije vrijeme s tri uzastopna redovita ciklusa. Popratne pojave kombiniranih OHK mogu biti pozitivne (pravilnije i oskudnije krvarenje, smanjenje dismenoreje i premenstruacijskih simptoma, smanjenje učestalosti karcinoma jajnika i endometrija) i negativne (mučnina, napetost u dojkama, retencija tekućine prolazne naravi). Od komplikacija i opasnosti od hormonske kontracepcije najčešće se spominju kardiovaskularna oboljenja te povećani rizik za nastanak karcinoma dojki i karcinoma vrata maternice. Povećana je sklonost za nastanak tromboembolijskih oboljenja koja mogu dovesti do duboke venske tromboze, pulmonalne i cerebralne embolije te infarkta miokarda. Sekvencijska, multifazna estrogensko-gestagenska kontracepcija obuhvaća preparate u kojima se sadržaj estrogena i progestagena mijenja. Ovakva je vrsta kombinirane estrogensko-gestagenske kontracepcije osmišljena da se što više oponaša prirodni ciklus. Glavna prednost ovih preparata je smanjenje popratnih pojava, osobito poremećaja metabolizma lipida. Oralna primjena samih progestagena, tzv. mini pilula sastoji se od neprekidnog uzimanja malih doza progestagena. Ova metoda

43

kontracepcije je manje pouzdana od prethodno navedenih hormonskih metoda jer ovulaciju sprečava tek u manjem broju slučajeva. Mehanizam djelovanja se ovdje temelji na promjeni kakvoće cervikalne sluzi i promjenama endometrija koji postaje nepovoljan za implantaciju.

Hormonska kontracepcija s dugotrajnim djelovanjem. Tu spadaju kombinirani preparati za intramuskularnu primjenu, a primjenjuju se jednom mjesečno. Postoje i sredstva koja se mogu primijeniti u i.m.injekcijama svaka tri mjeseca, a radi se o depo medroksiprogesteron acetatu. Daljnji oblik dugotrajne hormonske kontracepcije je primjena potkožnih implantata koji otpuštaju hormon u trajanju od oko 5 godina. Djelotvornost ovih oblika je vrlo visoka, a popratne pojave su neredovita krvarenja. Vaginalni prstenovi izrađeni su od silastičnog materijala s dodatkom progestagena i estrogena. Postavljaju se u rodnicu tri tjedna i onda odstranjuju, kako bi se nakon krvarenja ponovno postavili. Unutarmaternični ulošci s dodatkom progestagena koriste se na razdoblje od 5 godina. Djeluju lokalno na endometrij te dolazi do njegove atrofije.

Intrauterina kontracepcija. Unutarmaternični ulošci koji se danas rabe mogu biti izrađeni samo od polietilena (nemedicirani ulošci) ili kao dodatak imaju bakar odnosno progestagene (medicirani ulošci). Većina današnjih unutarmaterničnih uložaka ima transcervikalne nastavke. Intrauterina kontracepcija je najprikladnija za žene koje su barem jedanput rodile, a žive u stabilnim vezama, bez mijenjanja seksualnih partnera. Kontraindikacije za primjenu su postojeće ili preboljele upale zdjelice, malformacije maternice, srčane bolesti, a ne preporučuju se ni ženama koje često mijenjaju spolne partnere, kao ni onima koje nisu rodile. Nemedicirani ulošci čija primjena nije uzrokovala nikakve popratne pojave ni komplikacije mogu ostati u maternici onoliko dugo koliko žena treba kontracepcijsku zaštitu. Za razliku od toga suvremeni medicirani unutarmaternični ulošci predviđeni su za petogodišnju uporabu. Glavna prednost mediciranih u odnosu na nemedicirane unutarmaternične uloške je u smanjenoj veličini i poboljšanoj kontracepcijskoj djelotvornosti. Najčešće popratne pojave uporabe intrauterine kontracepcije su krvarenja i bolovi. Mogući zdravstveni problemi zbog primjene intrauterine kontracepcije su perforacije maternice, nastanak trudnoća i upala zdjelice. Žene kojima je umetnut uložak moraju se redovito naručivati na preglede.

Postkoitalna kontracepcija. Ovdje se radi o tzv. hitnoj ili postkoitalnoj kontracepciji, primjenjuje se najkasnije unutar 72 sata nakon nezaštićenog snošaja. Danas se u tu svrhu od lijekova primjenjuju kombinirani estrogensko- progestagenski, a dolazi u obzir i postkoitalna insercija unutarmaterničnog uloška. Kad se kombiniraju jednofazni estrogensko-progestagenski preparati, doza se podijeli na dva dijela, prva polovica se uzme što ranije nakon snošaja, ali svakako unutar 72 sata, a druga polovica 12 sati nakon prve.

Trajne metode kontracepcije. Sterilizacija je metoda kontracepcije kojom se nekoj osobi trajno uzima sposobnost oplodnje. Sterilizacija je osobno pravo i može se izvršiti samo na zahtjev osobe koja to želi. Najniža zakonom predviđena dob za odobrenje sterilizacije je 35 godina. Sterilizacija u žene se izvodi prekidom toka jajovoda, a sterilizacija muškarca prekidom toka sjemenovoda. Nakon kirurške sterilizacije žena odmah izgubi reprodukcijsku sposobnost, a muškarac obično nakon 2-4 tjedna. Kontraindikacija za sterilizaciju je peritonitis. Komplikacije sterilizacije su obično najčešće psihološke prirode zbog žaljenja za trajno izgubljenom sposobnošću reprodukcije. Prednost sterilizacije pred ostalim metodama je u ome što je jednom donesena odluka konačna, a postiže se najdjelotvornija kontracepcijska zaštita.

BRAČNA NEPLODNOST

44

Primarni sterilitet je stanje u kojem u par u reprodukcijskom razdoblju uz redovite nezaštićene odnose tijekom godinu dana ne dolazi do trudnoće. Sekundarni sterilitet je stanje nemogućnosti postizanja trudnoće nakon barem jedne prethodne trudnoće. Infertilitet je stanje žene do tada nesposobne za rađanje živa i za život sposobna djeteta. Umanjena plodnost ili subfertilitet označava stanje u reprodukcijskom nastojanju para pri kojem trudnoća može nastupiti, ali u pravilu nastupa nakon dužeg razdoblja nego što je to slučaj u normalno plodnog para. Fekundabilnost je prosječna mogućnost zanošenja po ciklusu i normalno iznosi oko 20%. Za klinički je pristup primjerena sljdeća podioba razloga neplodnosti:

neodgovarajuće proizvodnja i/ili transport sjemena u muškarca (razlozi mogu biti pregerminalni- endokrinološki, germinalni- kromosomske nepravilnosti, upala, autoimuna zbivanja, postgerminalni- smetnje transporta sjemena izvodnim putevima te poremećaji kakvoće i količine sjemene tekućine)

neodgovarajuća proizvodnja jajne stanice u žene (sindrom izostale ovulacije ili kronična anovulacija)

smetnje susretu gameta- oplodnji te transportu i implantaciji zigote (upalna i mehanička oštećenja- najčešće upalna oštećenja jajovoda prouzročena spolno prenosivim bolestima, nepovoljno i upalno stanje endometrija)

nerazjašnjena neplodnost (dokazana ovulacija, fertilnost ejakulata, a ipak ne dolazi do trudnoće, pa se tu može raditi o endometriozi, varikokeli itd.)

Pri obradi i liječenju prvo se rade jednostavne i neagresivne pretrage, dok se složenije ostavljaju za kasnije. Najprije treba uzeti anamnestičke podatke, zatim obaviti ginekološki pregled i uzeti citološke briseve te napraviti analizu ejakulata.

Uzroci muške neplodnosti mogu se razvrstati u pet etioloških skupina:1. testikularni uzroci neplodnosti - činitelji koji štetno djeluju na spermatogenezu2. posttestikularni uzroci – činitelji koji oštećuju provodne kanale i uzrokuju spolnu disfunkciju3. predtestikularni uzroci – endokrinopatije4. infekcije spolnog i mokraćnog sustava5. imunološki uzroci

Kako bi se procijenila muška neplodnost trebaju se dokazati prijašnja oboljenja, obaviti fizički pregled, učiniti analizu sjemena te provesti hormonalna mjerenja. PCT je postkoitalni test koji nam služi za ispitivanje pokretnosti, vitalnosti i imunološke interakcije sjemena i cervikalne sluzi, a radi se osam sati nakon snošaja, pri čemu se uz veliko povećanje očekuje u slučaju urednog nalaza najmanje 10 pokretnih spermija. SPT je test penetracije spermija kroz cervikalnu sluz žene kojim se također može doći do spoznaja o imunološkoj interakciji sjemena i cervikalne sluzi, a mogu se odrediti i protutijela na bjelančevine spermija kako iz krvi , tako i iz cervikalne sluzi žene.

Smetnje u žene koje uzrokuju njenu neplodnost ili značajno umanjenu plodnost temelje se dijelom na kroničnom izostanku ovulacija ili njenom odviše rijetkom pojavljivanju. Dokaz sposobnosti ovulacije provodi se dinamičkim praćenjem folikulogeneze ultrazvukom, određivanjem periovulacijske koncentracije estradiola i LH te progesterona sredinom luteinske faze ciklusa. Dijagnostički pristup otkrivanju smetnji za susret gameta te transport i implantaciju zametka sastoji se od ispitivanja strukturalnog i funkcionalnog stanja oplodnog puta. Postupci koji se provode za postizanje tog cilja su: histerosalpingografija, laparoskopija, histeroskopija te tuboskopija i faloposkopija. Laparoskopija je najsloženiji dijagnostički postupak, te daje najopsežnije obavijesti o unutarnjim spolnim organima. U intraperitonealni prostor se insuflira

45

ugljični dioksid, uvodi se laparoskop koji uz kameru, hladno svijetlo i monitor omogućava vrlo preciznom uvećanom slikom dobru analizu zdjeličnih struktura. Apsolutne su kontraindikacije za provođenje laparoskopije hipovolemički šok, septički peritonitis i ileus, a relativne preboljeni peritonitis i ranije višestruke operacije u donjem abdomenu. Jedan od glavnih nedostataka laparoskopije je nemogućnost dobivanja informacije o lumenu i sluznici jajovoda što može biti važan prognostički čimbenik reprodukcije. Taj nedostatak se ispravlja korištenjem salpingoskopije laparoskopskim putem. Još potpunija je faloposkopija pri kojoj se optička sonda uvodi pod kontrolom oka kroz materište u jajovod. Biološko-funkcionalno stanje puta oplodnje može se istražiti s mikrobiološkog i histološkog gledišta uzimanjem briseva.

Liječenjem neplodnosti se započinje nakon dovršavanja dijagnostičkih pretraga i nedvosmislenim pristankom oba roditelja. Procjena uspješnosti liječenja obavlja se usporedbom kumulativnh stopa zanošenja skupine liječenih i neliječenih žena istih ishodišta neplodnosti tijekom određenog razdoblja ili usporedbom kumulativne stope zanošenja po ciklusu s prirodnom stopom. Normalne vrijednosti analize ejakulata iznose da je volumen veći od 2 ml, pH je 7,2-8, koncentracija spermija 20 milijuna po ml i više te morfologija spermija iznad 40% normalnog oblika. Za liječenje oštećenja u muškaraca na predgerminalnoj fazi rabe se gonadotropini ili lijekovi koji reguliraju njihovo izlučivanje. Na germinalnoj fazi daju se androgeni, a na postgerminalnoj fazi liječi se dokazana infekcija.

Pri kroničnom izostanku, nedostatnoj učestalosti ovulacije te tijekom postupaka potpomognute reprodukcije lijekovima se potiče ovulacija. Tri su temeljna pristupa potpomognutoj ovulaciji: otklanjanje disfunkcija unutar reprodukcijske osovine (hipotalamus-hipofiza-ovarij) lijekovima koji utječu na pojedine razine osovine, otklanjanje disfunkcija izvan reprodukcijske osovine (štitnjača, nadbubrežna žlijezda, itd.), namjerna indukcija višestruke ovulacije s ciljem otvaranja što veće mogućnosti zanošenja u jednom ciklusu. Klomifen citrat je prvi izbor za liječenje ovulacijske disfunkcije zbog niske cijene, jednostavne primjene, niže stope višeplodnih trudnoća te manje vjerojatnosti za hiperstimulaciju. Glavni neželjeni učinci su valovi vrućine, nadutost i mučnina. Humani gonadotropini najdjelotvornije su sredstvo za indukciju ovulacije. Nakon injekcije hCG nužan je spolni odnos nakon 34-36 sati jer se tada očekuju ovulacije. Najveća komplikacija indukcije ovulacije je hiperstimulacijski sindrom koji je karakteriziran zamjetnim uvećanjem jajnika, visokim koncentracijama estradiola u serumu i nakupljanjem ekstravaskularnog eksudata zbog povišene propusnosti žila pretežito u peritonelanoj šupljini. Liječenje jače izraženog tog sindroma mora biti bolničko, a provodi se mirovanjem i praćenjem elektrolita i hematokrita te dodavanjem infuzija. Bromergokriptinom se inducira ovulacija u žena s hiperprolaktinemijom. Porast incidencije upala spolnih organa dovodi do veće učestalosti oštećenja jajovoda koje rezultira neplodnošću ili tubarinom trudnoćom. Korekcijski zahvati na rekanalizaciji proksimalne okluzije jajovoda provode se transvaginalnom kateterizacijom jajovoda. Na srednjem ili distalnom dijelu jajovoda provode se salpingoliza (razdvajanje priraslica oko jajovoda), fimbrioplastika (razdvajanje slijepljenih fimbrija), salpingostomija (rekonstrukcija potpuno okludiranog abdominalnog ušća jajovoda).

Kriteriji za primarni postupak izvantjelesne oplodnje kod oštećenja jajovoda su dugotrajna neplodnost, dob žene preko 35 godina, teži stupanj oštećenja jajovoda, nemogućnost zanošenja tijekom godine dana nakon korektivnog zahvata te opetovani nastanak tubarine trudnoće. Raste i spoznaja o prisustvu i utjecaju psiholoških čimbenika na neplodnost.

IZVANTJELESNA I DRUGE METODE POTPOMOGNUTE OPLODNJE

46

1978. god. u svijetu je rođeno prvo dijete nakon uspješne izvantjelesne oplodnje. U Zagrebu prvo dijete začeto IVF-om rođeno je 1983. god., time je Hrvatska bila sedma zemlje u svijetu koja je postigla uspjeh tom metodom. Visokokvalitetna reprodukcijska sposobnost žene dobno je ograničena od 18. do 38. godine života, već nakon 35. godine života blago opada reprodukcijska sposobnost, a taj je pad puno brži poslije 38. godine života. U muškarca se spermiji ciklički proizvode do u duboku starost, ali oplođujuća sposobnost muškarca ipak opada nakon 55. godine života. Metode asistirane reprodukcije (MAR) razvile su se kako bi se povećala vjerojatnost za trudnoću u žena s oštećenim jajovodima, žena s anovulacijama i endometriozom te u muškaraca s infertilnim sjemenom. Ozbiljni uzroci bračne neplodnosti su: oštećeni jajovodi, neplodno sjeme, anovulacije, endometrioza, kombinirana neplodnost, idiopatski sterilitet. Metode potpomognute oplodnje koriste se tek nakon ostalih neuspješnih oblika liječenja.

Metode potpomognute oplodnje su metode kojima se kontrolira i pomaže ne samo oplodnja jajne stanice, već i transport gameta, implantacija i razvitak trudnoće. To su:

1. IUI- intrauterina inseminacija ili unašanje sjemena supruga u maternicu2. ITI- intratubarna inseminacija ili unašanje sjemena supruga u jajovod3. AID- unašanje sjemena davaoca u maternicu ili jajovod4. IVF- in vitro fertilizacija ili izvantjelesna oplodnja i ET- prijenos embrija5. GIFT- unašanje gameta u jajovode6. ZIFT, TET- prenošenje zigote ili embrija u jajovod7. Krioprezervacija- smrzavanje-odmrzavanje zametka i prijenos u

maternicu8. ICSI- intracitoplazmatska injekcija spermija ili mikroinjekcija spermija u

jajnu stanicu9. preimplantacijska citogenetska biopsija zametaka

Trudnoća je jedini siguran znak da je do ovulacije došlo. Metode predviđanja ovulacije: od prosječnog trajanja posljednjih 3-6 menstruacijskih ciklusa oduzme se 13 dana, obilno stvaranje cervikalne sluzi, preovulacijska jednostrana bol, bolne menstruacije,…

In vitro fertilizacija (IVF) je temeljna metoda potpomognute oplodnje, njome se zaobilaze jajovodi jer se gamete spajaju izvan tijela. Kontraindikacije su: dob žene, HIV pozitivnost, bolesti u kojih je kontraindicirana trudnoća. Nakon indukcije ovulacije jajne stanice se aspiriraju pomoću transvaginalnog ultrazvuka koji prikaže folikule. Zatim se jajne stanice pripremaju zajedno sa sjemenom u laboratoriju. Nakon toga slijedi inseminacija (postupak ujedinjenja oocite i spermija da bi došlo do oplodnje jajne stanice). U postupku inseminacije koriste se tri tehnike ovisno o broju spermija u ejakulatu. Kod normozoospermije koristi se izvantjelesna oplodnja u 1 ml hranjivog medija, ako se radi o težim oblicima oligozoospermije onda se koristi mikrodrop tehnika tako da se inseminacija provodi u volumenu kapljice 25 μl, a ako se radi o teškim slučajevima astenozoospermije i oligoastenozoospermije radi se intracitoplazmatska injekcija spermija. Nakon oplodnje kontrolira se razvoj zametka. Dva do tri dana nakon aspiracije jajnih stanica, zametak se vraća u maternicu, a prenese se dva ili najviše tri zametka te se time smanjuje opasnost od višeplodnih trudnoća. Kad se izvede postupak embriotransfera, tada se kontrolira funkcija i vrši pripomoć žutom tijelu davanjem progesterona.

Homologna inseminacija je metoda u koje se neposredno prije ovulacije u maternicu unosi na poseban način pripravljeno sjeme supruga. Temeljni preduvjet su neoštećeni i prohodni jajovodi, a obično se provodi kod blaže subfertilnog supruga, slabog cervikalnog faktora, idiopatske neplodnosti.

47

Intratubarna inseminacija je metoda kojom se neposredno prije ovulacije kroz maternicu posebnim kateterom uđe u jajovod i tu pohrani pripravljeno sjeme supruga. Primjenjuje se nakon neuspjeha homologne inseminacije. Heterologna inseminacijaje postupak kao i homologna, ali se koristi sjeme davaoca ili donora koji je odabran nakon razgovora i utvrđivanja nekih osobina partnera. Ova metoda koristi se kod potpune azoospermije u supruga, izbjegavanja prijenosa nasljednih ili imunoloških bolesti. Sjemenom jednog davaoca dopušteno je postići najviše 5 trudnoća. GIFT i ZIFT su kratice za metode u kojima se laparoskopski u jajovode unose gamete (jajne stanice i spermiji) ili zigota (oplođena jajna stanica). Preduvjet je barem jedan prohodan jajovod, a indikacije su subfertilan suprug, idiopatska i imunološka neplodnost te endometrioza. Krioprezervacija je metoda kojom se nadopunjuje IVF. Svi zameci koji su nastali izvantjelesnom oplodnjom, a nisu premješteni u maternicu, u tom se postupku smrznu i pohrane na tekućem dušiku. Indikacije su: pohranjivanje zametaka za budući transfer, pohrana zametka prije zračenja ili kemoterapije, i sl. MESA, TESA i PESA su metode mikroaspiracije spermija iz gornjeg epididimisa (MESA), testisa (TESA) i perkutano kroz kožu spermija (PESA).

Komplikacija postupaka potpomognute oplodnje su rijetke i najčešće bezazlene: sindrom hiperstimulacije jajnika, višestruke trudnoće, izvanmaternična trudnoća, popratne pojave uzimanja lijekova itd. Uspjeh bilo koje od navedenih metoda je rađanje živog i zdravog djeteta. U trudnoćama nakon primjene postupka izvantjelesne oplodnje i primjene ostalih metoda postoji povećana opasnost od spontanog pobačaja i kasnije patološke trudnoće.

KLIMAKTERIJ, MENOPAUZA I POSTMENOPAUZAMenopauza je posljednja menstruacija u životu. Dob u kojoj nastupa

menopauza je oko 50. godine života. Da je riječ o trajnom prestanku menstruacijskog ciklusa može se zaključiti retrogradno kada u godini dana nema krvarenja. U žena koje puše menopauza nastupa dvije godine ranije. Prijevremena menopauza je ona koja se javlja prije 40. godine života. Prestanak menstruacije nakon 55. godine života naziva se kasna menopauza. Kirurškom kastracijom, zračenjem i lijekovima izazivamo ijatrogenu menopauzu. Postmenopuza je razdoblje u životu žene koje počinje nakon posljednje menstruacije. Dijeli se na ranu i kasnu menopauzu. Kasna menopauza još se naziva i senij (nakon 70. godine života). Perimenopauza je višegodišnje razdoblje oko menopauze u kojemu dolazi do sve češćih poremećaja menstruacijskog ciklusa, neurednih krvarenja i vazomotornih tegoba. Počinje 5 godina prije menopauze (oko 45. godine) i obuhvaća prvih 5 godina postmenopauze. Klimakterij je razdoblje u kojemu se potpuno gasi funkcija jajnika (grč. klimakter-promjena). To je životno razdoblje žene do kraja reprodukcijske dobi, preko perimenopauze do prvih godina postmenopauze. Prijelazno ili tranzicijsko razdoblje prema menopauzi počinje već 10 godina prije posljednje menstruacije. To razdoblje obilježeno je hormonskim promjenama i učestalim poremećajima menstruacijskog ciklusa te se naziva premenopauza.

U reprodukcijskoj dobi za oplodnju je sposobno oko 400 jajnih stanica. Poslije 40. godine sve je manje kvalitetnih antralnih folikula pa i jajnih stanica. U posljednjim godinama pred menopauzu prevladavaju produljeni ciklusi- oligomenoreja. Ti poremećaji ciklusa dovode do disfunkcijskog krvarenja i patoloških promjena endometrija. Dolazi do promjena u proizvodnji i aktivnosti hormona, koje tada rezultiraju subjektivnim smetnjama i kliničkim tegobama. Neke od njih su: vazomotorne tegobe (valovi vrućine, noćne znojenja, i sl.), promjene funkcije SŽS-a (promjena ponašanja, depresije, slabljenje pamćenja i koncentracije), umor i fizička slabost, debljanje i preraspodjela masti, urogenitalne smetnje i pad libida, promjene kože i kose.

48

U postmenopauzi su promijenjene endokrinološke funkcije SŽS-a, jajnika, nadbubrežnih žlijezda i masnog tkiva. Najznačajnije promjene koje dovode do brojnih kliničkih tegoba su: izlučivanje hormona rasta u sve nižoj koncentraciji, pad aktivnosti gonadotropin oslobađajućeg hormona, pad aktivnosti adrenokortikotropnog hormona, pad melatonina i neurosteroida koji dovode do poremećaja sna i blagi rast vrijednosti kortizola. Prestankom folikulogeneze i menopauzom razina gonadotropnih hormona (FSH i LH) se značajno povisuje u cirkulaciji. U postmenopauzi jajnik nema više folikula te prestaje proizvoditi estradiol i progesteron, tako da je njihova koncentracija u krvi minimalna. Nedostatak estradiola se smatra središnjim zbivanjem za niz poremećaja i kliničkih promjena koje objedinjuju naziv- postmenopauzalni sindrom. Više od polovine žena u postmenopauzi ima prekomjernu tjelesnu težinu. U masnom tkivu iz androstendiona se stvara estron koji tada postaje glavni estrogen. Jedan od važnih hormona je masnog tkiva je i leptin. U većine žena u postmenopauzi postoji manjak androgena- hipoandrogenizam. U njih dolazi do urogenitalne atrofije i osteoporoze, a također je pojačana i redukcija mišićne mase, umor, otežana koncentracija, gubitak pubičnih dlaka itd.

Valovi vrućine, noćno znojenje i nesanice su glavne smetnje rane postmenopauze, a s njima su udružene i psihičke smetnje. Pratilac starosti je senilna demencija (Alzheimerova bolest) koja se sve češće pojavljuje zbog dugogodišnjeg nedostatka estrogena. Atrofične promjene urogenitalnog sustava, gubitak elastičnih i kolagenih vlakana uzrok su prolapsa rodnice i maternice. Stjenka rodnice se stanjuje, raste pH, postaje podložna upalama i ozljedama. Kardiovaskularne bolesti su glavni uzrok smrtnosti žena u postmenopauzi. Dugotrajna primjena estrogena u tom razdoblju dovodi do smanjenja kardiovaskularnih oboljenja. Starenjem dolazi do povećanja tjelesne mase, a nedostatak estrogena neizravno pospješuje nakupljanje i preraspodjelu masti iz femoroglutealnog područja u abdominalnu regiju. Kako masno tkivo proizvodi veću količinu estrona, to je razlog što su u debljih žena slabije izražene posljedice deficita estrogena. Osteoporoza se uz kardiovaskularna oboljenja smatra najozbiljnijom posljedicom postmenopauze. Gustoća koštane mase postiže svoj vrhunac oko 25. godine života, a zatim blago opada. Najraniji i najčešći su kompresivni prijelomi kralježaka, a najozbiljniji prijelomi vrata bedrene kosti. Na normalnom rtg-u osteoporoza se može utvrditi tek kad je gustoća koštane mase smanjena za 25-30%. Za dijagnozu osteoporoze rabi se ultrazvučna denzitometrija koja određuje manjak koštane mase u peti. Estrogeni smanjuju gubitak zubi, suhoću ustiju i poboljšavaju antimikrobna svojstva sline. Starenjem se smanjuje masno tkivo potkožnog tkiva i slabi prokrvljenost, pa koža postaje tanka, suha, neelastična i naborana. Starenjem slabi vid i sluh.

U postmenopauzi središnji poremećaj je nedostatak estrogena. Estrogeni u hormonskom nadomjesnom liječenju (HNL) djeluju na gotovo sve organe i tkiva. Sve žene s maternicom u postmenopauzi moraju koristiti kombinaciju estrogena i gestagena. Estrogeni su posebno učinkoviti u suzbijanju simptoma rane postmenopauze (valovi vrućine, znojenja, nesanice, razdražljivost, umor, malaksalost, suha i tanka koža, i sl.). Hormonsko nadomjesno liječenje bitno povećava kvalitetu života žene koja stari. Indikacije za hormonsko nadomjesno liječenje su: prijevremena menopauza, stanje nakon kastracije, disgeneza gonada, dugotrajna amenoreja u mladih žena, premenopauza- klimakterij, stanje nakon histerektomije, prirodna postmenopauza, kasna postmenopauza, stanje nakon osteoporotične frakture i stanje nakon srčanog ili moždanog udara. Hormonsko nadomjesno liječenje može biti simptomatsko i preventivno. Preventivno se primjenjuje kod osteoporoze, prijeloma, kardiovaskularnih bolesti i sve češće kod Alzheimerove bolesti. Žene koje nemaju maternicu koriste same estrogene, bez uzimanja gestagena. Hormonsko nadomjesno liječenje se daje:

49

1) Kratkotrajno - 2 do 3 godine za rješavanje akutnih simptoma2) Srednjoročno – 4 do 7 godina, višestruko blagotvorno djelovanje i minimalan rizik3) Dugotrajno – 10 do 15 godina, uz sve ostale učinke djeluje profilaktički na nastanak

osteoporoze i kardiovaskularnih bolesti te senilne demencijeKontraindikacije za hormonsko nadomjesno liječenje su: rak dojke ili visok rizik za nastanak raka dojke i akutna tromboembolija.

Dugotrajno hormonsko nadomjesno liječenje povećava rizik za pojavu tromboembolije te je relativni rizik. Brojni čimbenici, pa i steroidni hormoni, utječu na mogućnost pojave raka dojke. Estrogeni su tu kokancerogeni, ali ga sigurno ne izazivaju. Rak endometrija i atipije endometrija nisu kontraindikacije za HNL, ali se započinjanje s hormonskim nadomjesnim liječenjem preporučuje dvije godine nakon liječenja raka endometrija.

Žene u kojih se preporučuje u HNL i gestageni iako nemaju maternicu su one liječene od adenokarcinoma endometrija, s težom endometriozom te one s težom osteoporozom i visokim vrijednostima triglicerida. Danas se dosta često upotrebljavaju androgeni u HNL, u žena kojima opada kognitivna snaga, brzo se umaraju, s urogenitalnom atrofijom te s padom libida. Selektivni modulatori estrogenskih receptora ili SERM su nehormonski preparati koji agonistički ili antagonistički utječu na receptore za estrogene. Tu spadaju tamoksifen i raloksifen. Tamoksifen se koristi kao dugogodišnja adjuvantna terapija raka dojke. Raloksifen sprečava osteoporozu i kardiovaskularne bolesti.

Razlozi za odustajanje od primjene hormonske nadomjesne terapije su: krvarenje iz maternice, porast tjelesne težine, popratne pojave koje izazivaju hormoni, strah od raka, strah od hirzutizma i nestajanje simptoma. Krvarenja iz maternice javljaju se u očekivano vrijeme, međutim probojna i obilna krvarenja nose za sobom povišen rizik za patološke promjene endometrija, stoga se uvijek treba na kontrolama koristiti UZV-om za mjerenje debljine i abnormalnosti endometrija. Nakon započinjanja hormonskim nadomjesnim liječenjem, potrebno je redovito provoditi kontrole (laboratorijski testovi, transvaginalni UZV, itd.)

GESTACIJSKA TROFOBLASTIČNA BOLESTGestacijska trofoblastična bolest označava degenerativno proliferativne

procese u posteljici i to u onom dijelu koji potječe od fetusa. Nju čini spektar trofoblastičnih bolesti koje uključuju: kompletnu molu hydatosu, parcijalnu molu hydatosu, invazivnu molu i koriokarcinom.Učestalost za nastanak mole raste s dobi žene, a učestalost je najveća u krvne grupe A, geografski je najrasprostranjenija u Aziji.

Razlikujemo potpunu (kompletnu) i nepotpunu (parcijalnu) molu hydatosu. Naziva se još i grozdasta mola ili mola potajnica. Potpuna mola je degenerativna bolest trofoblasta kod koje su očuvane korionske resice, ali s izraženim edemom i degeneracijom strome i nestankom krvnih žila, profileraciji cito- i sinciciotrofoblasta te nedostatku zametka i ovoja. U potpunih mola najčešći je 46,XX kariotip koji nastaje fertilizacijom „prazne“ jajne stanice sa spermijem koji nosi 23,X kromosoma koji se udvostručuje, rijetko može nastati da prazna jajna stanica može biti oplođena s dva spermija U joj se ne nalazi fetalno tkivo. Obično je udružena s trudnoćom bez ploda ili vrlo rano nastupi smrt zametka.

Kod nepotpune mole nalazimo žarišne edematozne promjene strome korionskih resica uz prisutnost fetalnih krvnih žila u stromi resica, slabu do umjerenu hiperplaziju uglavnom sinciciotrofoblasta te prisutnost fetalnog tkiva. Za razliku od potpune mole u nepotpune nalazimo fetalno tkivo, no fetus najčešće umire u prvom tromjesečju trudnoće i pokazuje kromosomske abnormalnosti. Nepotpune mole imaju triploidan kariotip koji nastaje kada normalna jajna stanica bude oplođena s dva spermija od kojih nosi haploidan broj kromosoma što rezultira sa 69 kromosoma. U većine bolesnika mola hydatosa

50

ima benigni tijek i spontano se povlači nakon evakuacije molarnog sadržaja iz maternice.

Potpuna mola se klinički očituje sljedećim simptoma: vaginalnim krvarenjem (pri čemu kod krvarenja izlaze vodeni mjehurići), prekomjernim povećanjem veličine maternice, trudničkom hiperemezom, preeklampsijom, hipertireozom i teka luteinskim cistama jajnika. Nepotpuna mola se najčešće očituje slikom odumrle trudnoće ili nepotpuna pobačaja. Potpuna mola ima značajno veći zloćudni potencijal nego nepotpuna.

U bolesnica s molarnom trudnoćom nalazimo povećane količine korionskog gonadotropina. Za razliku od pobačaja ili normalnog porođaja kada je potrebno 10 do 20 dana da nalazi hCG postanu negativni, lučenje hCG nakon uklanjanja mole se može produljiti i trajati mjesecima. Ultrazvuk je metoda izbora za otkrivanje molarne trudnoće. Ultrazvučna slika tzv. „snježne mećave“ karakteristična je za molarnu trudnoću. Nakon što se dijagnosticira molarna trudnoća, potrebno je maternicu što prije isprazniti zbog krvarenja i zloćudnog potencijala molarnog tkiva. U žena koje žele sačuvati raprodukcijsku sposobnost metoda izbora je aspiracijska kiretaža, a one starije od 40 godina koje ne žele zadržati svoju reprodukcijsku sposobnost i u onih kod kojih postoji veća opasnost od nastanka postmolarnih komplikacija radi se histerektomija.

Nakon evakuacije mole, bolesnica ostaje pod nadzorom najmanje godinu dana, te joj se preporučuje da uz upotrebu oralne kontracepcije ne zanosi godinu dana jer se normalna trudnoća i gestacijska trofoblastična neoplazija ne temelju određivanja β-hCG ne mogu razlučiti. Kontrolni pregledi obuhvaćaju ginekološki pregled, određivanje serumske razine β-hCG i rtg snimku pluća. Indikacije za kemoterapiju mole su: ako se ne postignu negativi nalazi β-hCG u roku od 12 tjedana nakon odstranjenja mole, ako je ta razina ista ili raste, postoji dokaz metastaza ili gestacijske trofoblastične bolesti.

Invazivna mola ima iste histološke karakteristike kao obična mola, a razlikuje se po prodoru trofoblasta u miometrij i parauterino tkvo. Invazivna mola ima sposobnost metastaziranja u rodnicu i stidnicu, a rjeđe u pluća gdje se mogu naći čvorovi koji mogu uzrokovati dišne tegobe. Klinička slika invazivne mole jednaka je onoj benigne mole. Za dijagnozu invazivne mole potrebna je histološka potvrda. Dugotrajna perzistencija ili porast β-hCG nakon uklanjanja molarne trudnoće, povećanje maternice uz vaginalno krvarenje također nakon uklanjanja molarne trudnoće te pojava metastaza ukazuju na invazivnu molu. Metoda liječenja je kemoterapija ili histerektomija.

Koriokarcinom je zloćudni tumor epitela korionskih resica građen od sincicio- i citotrofoblasta. Najčešće mu prethodi mola hydatosa, zatim normalna trudnoća, pa pobačaj, pa izvanmaternična trudnoća. U Europi postoji mala incidencija pojavljivanja tog karcinoma dok je u Aziji znatno veća. Primarni tumor se obično nalazi u materištu, ali rastom može zahvatiti mjehur, crijeva, rodnicu, stidnicu, itd. Koriokarcinom se najčešće širi hematogeno, a najčešće metastazira u pluća. Dijagnosticira se: anamnezom, kliničkim pregledom, određivanjem razine β-hCG u serumu, rtg snimkom pluća, CT abdomena i glave, itd. Prije početka liječenja nužno je isključiti metastaze u mozgu. Klinički se koriokarcinom očituje oskudnim vaginalnim krvarenjem. Prvi znakovi koriokarcinoma mogu biti intraabdominalno krvarenje ili krvarenje iz probavnog sustava, a u gotovo polovine bolesnica prvi simptom može biti kašalj ili hemoptoja kao posljedica plućnih metastaza, intrakranijalno krvarenje kao posljedica cerebralnih metastaza ili pojava metastatskih čvorova u rodnici.

Tumor ležišta posteljice je vrlo rijedak tumor. Riječ je o tumorskom nakupljanju stanica citotrofoblasta na ležištu posteljice s tendencijom širenja lokalno u miometrij i limfogenim putem. Klinički se očituje vaginalnim krvarenjem, a rijetko galaktorejom i nefrotskim sindromom. Karakteristično je za

51

njega da sintetizira značajno manje količine hCG nego koriokarcinom. Metoda liječenja je histerektomija.

FIGO klasifikacija uključuje anatomsku proširenost gestacijske trofoblastične neoplazije i rizične čimbenike za svaki stupanj koji uključuje razinu hCG prije terapije i trajanje bolesti duže od 6 mjeseci.

DOBROĆUDNI TUMORI STIDNICE I RODNICE (VULVE I VAGINE)

Dobroćudni tumori stidnice. Javljaju se u obliku bezbolne otekline na stidnici, dijele se na cistične i solidne, a dijagnosticiraju se inspekcijom i palpacijom. Ciste lojnih žlijezda najčešće su cistične tvorbe na stidnici. Nastaju slijepljivanjem izvodnog kanala žlijezde do čega dolzi uglavnom zbog upale, ako se inficiraju liječe se incizijom i drenažom. Ciste izvodnog kanala Bartholinove žlijezde nastaje kao posljedica upalnih procesa ili ožiljaka nakon traume. Te ciste su obično jednostrane. Ako nije inficirana, cista je bezbolna i sadržaj joj je bistar i sluzav, a ako je inficirana pojavljuje se jaka bol i crvenilo kože. Liječe se marsupijalizacijom čime se postiže trajna drenaža ili potpunom ekstirpacijom. Ako su recidivi česti potrebno je u cijelosti ekstirpirati Bartholinovu žlijezdu. Inkluzijske ciste nastaju prilikom opstetričkih zahvata na perineumu, najčeće nakon epimiziotomije. Mucinozne ciste nastaju poslije puberteta i najvjerojatnije su povezane s djelovanjem hormona, obično liječenje nije ni potrebno jer ne prave smetnji. Ciste Skeneovih žlijezda nastaju u području mokraćne cijevi i liječe se ekscizijom. Endometriotične ciste nastaju na bilo kojem dijelu stidnice.

Fibromi stidnice nastaju iz potkožnog tkiva stidnice, često rastu na peteljci. Odstranjuju se kirurški. Lipomi su podrijetlom iz epitela žlijezda lojnica, mekši su od fibroma i mogu biti vrlo veliki. Ekstirpiraju se u cijelosti. Hidradenom najčešće nastaje u velikim usnama kao malen tvrd tumor. Mioblastom je tumor neurogenog podrijetla, obično se nalazi na velikim usnama, liječi se ekscizijom. Pigmentirani madež je čest dobroćudni tumor stidnice, a razlog je izloženost kože stidnice iritaciji i traumama. Hemangiomi su vaskularnog podrijetla, obično spontano regrediraju, a ako prokrvare, onda treba podvezati krvne žile.

Dobroćudni tumori rodnice. Dobroćudni tumori rodnice su bezbolne otekline različite veličine i građe. Dijagnosticiraju se inspekcijom u spekulima i palpacijom, a dijele se na cistične i solidne. Mezonefričke ciste su smještene u gornjoj trećini lateralne stijenke rodnice, mogu uzrokovati dispareuniju, pa ih je potrebno u cijelosti odstraniti. Paramezonefričke ciste su lokalizirane u donjoj trećini rodnice, veće se u cijelosti ekstirpiraju. Inkluzijske ciste su najčešće ciste rodnice, a nastaju na mjestu laceracije ili epimiziotomije nakon porođaja. U cijelosti se odstranjuju, ako prave smetnje pri spolnom odnosu ili otjecanju menstruacijske krvi. Endometriotične ciste su uglavnom smještene na stražnjem svodu rodnice, plavkasto prosijavaju zbog nakupljanja stare krvi.

Polipi se razvijaju u kasnom reproduktivnom razdoblju ili u trudnoći. Liječenje se sastoji u kirurškom otklanjanju tumora. Fibromi i miomi se najčešće nalaze na prednjoj stjenci rodnice s peteljkom ili bez nje, prave smetnje pri spolnom odnosu, kirurški se odstranjuju. Ovdje se ubrajaju još: nevusi, paragangliomi i hemangiomi.

ZLOĆUDNI TUMORI STIDNICE I RODNICE Karcinom vulve je u visokom postotku izlječiva ako se dijagnosticira u ranoj fazi. Preživljavanje je najvećim dijelom uvjetovano odsutnošću limfnih metastaza. Razvija se u starijoj životnoj dobi. U novije vrijeme raste incidencija oboljenja od ove bolesti. Etiologija same bolesti je nepoznata, ali je poznata češća pojava oboljenja u žena s duljim podražajem stidnice, slabijim higijenskim navikama i onih koje su prethodno imale kondilome. Rak stidnice se u većini slučajeva,

52

razvija vrlo sporo i metastazira tek nakon duljeg vremena. Preporuka za prevenciju raka stidnice uključuje samopregled i redovni ginekološki pregled. Rak pločastog epitela je najčešći oblik zloćudne bolesti stidnice. Najčešća lokalizacija bolesti su velike usne. Širenje bolesti je uvelike uvjetovano stupnjem zrelosti tumora, a bolest se u prvom redu širi limfnim putevima. Izuzetak unutar skupine raka stidinice čini verukozni karcinom stidnice koji ima sve karakteristike lokalne invazivne bolesti, ali bez sposobnosti metastaziranja. Za njega je terapija vulvektomija, bez dodatne limfadenektomije.

Najčešći simptomi karcinoma stidnice su: osjećaj peckanja ili svbeža u predjelu stidnice. Poznati su i asimptomatski oblici bolesti, a uznapredovali oblici mogu dovesti do opsežne destrukcije zdjeličnh organa. Dijagnoza bolesti se postavlja isključivo na temelju histološke analize. Ostale pretrage se koriste za određivanje stupnja proširenosti bolesti. Klasifikacija po TNM sustavu znači: T- primarni tumor; N- regionalni limfni čvorovi i M- udaljene metastaze. Osobitost proširenosti bolesti određuje oblik liječenja. Standardni oblik liječenja je kirurški zahvat. Radikalna vulvektomija s odstranjenjem površinskih i dubokih limfnih čvorova temelj je kirurškog pristupa raku stidnice.

Melanom stidnice se ubraja u vrlo rijetke zloćudne tumore. Najčešće je smješten na malim usnama, dražici i u području oko samog introitusa rodnice. Liječenje melanoma stidnice sastoji se od radikalne vulvektomije s obostranom ingvinalnom limfadenektomijom. Odstranjenje limfnih čvorova čini se ima samo prognostičku vrijednost, jer gotovo sve bolesnice s pozitivnim limfnim čvorovima podlegnu bolesti. Morbus Paget je rijedak tumor stidnice. Kliničkim pregledom uočava se oštro ograničeno hiperemično zadebljanje kože sa žarišnim ekskorijacijama. Vodeći simptom bolesti je svrbež. Dijagnozu postavljamo kliničkim pregledom i biopsijom. Liječenje je kirurško i sastoji se od ekscizije čitave lezije. Rak rodnice je izuzetno rijedak. Najčešća vrsta toga raka je rak pločastih stanica koji se pojavljuje u gornjoj polovici rodnice. Prognoza bolesti ovisi o stadiju bolesti. Liječi se kirurški i zračenjem, a uznapredovali oblici isključivo zračenjem. Pojačani iscjedak i povremena krvarenja najčešće su jedini prvi znakovi postojanja raka rodnice.

DOBROĆUDNE PROMJENE VRATA MATERNICEEgzocerviks se često naziva samo porcija. Površina porcije je okrugla i

blago izbočena, u centru se nalazi vanjsko ušće cervikalnog kanala. U žena koje nisu rađale, porcija je konična, a vanjsko ušće okruglo, podložno cikličkim hormonskim promjenama, pa je u vrijeme ovulacije većeg promjera i prekriveno obilnom prozirnom sluzi. U žena koje su rađale porcija je cilindrična, vanjsko ušće je više ili manje poprečno rascijepljeno i tvori prednju i stražnju usnu porcije. Površinu porcije i rodnicu pokriva višeslojni pločasti neorožnjeli epitel. Cervikalni kanal je obložen jednoslojnim cilindričnim epitelom koji stvara žljezdane kripte. Prijelaz pločastog u cilindrični epitel naziva se skvamokolumnom granicom. Hormonski, upalni i traumatski (porođaj) čimbenici mijenjaju izgled porcije. Pri pregledu u spekulima u polovine žena nalazimo eritroplakiju. Crvena boja potječe od endocervikalnog cilindričnog epitela dok je višeslojni pločasti epitel blijedoružičast. Ektopij je benigna promjena koja nastaje kada se cilindrični epitel u većoj ili manjoj mjeri proširi na egzocerviks, a obično nastaje zbog utjecaja hormona ili upale. Ektropij je izvrnuće endocervikalne sluznice koje nastaje zbog pucanja vanjskog ušća tijekom poroda. Emmetove laceracije su izuzetno duboki razdori koji mogu sezati sve do lateralnih svodova rodnice. Ektopij i ektropij su u osnovi dobroćudne promjene, ali kroz duže vrijeme pogoduju razvoju nekih patoloških promjena kao što su upale i olakšano djelovanje onkogenih čimbenika. Sliku eritroplakije može dati i pravi defekt epitela kao erosio vera. On je traumatske etiologije, nastaje kod manipulacije instrumenata u rodnici ili zbog

53

upale. Liječenje ektropija se osniva na liječenju upale te poticanju metaplazije. U žena koje nisu rađale u obzir dolazi premazivanje kaustičnim sredstvima kao što su 3-10% srebrni nitrat ili preparat sulfonske kiseline s metakrezolom, a u žena koje su rađale mogu se koristiti elektrokauterizacija ili krioterapija. Cervikalni polipi su duguljaste izrasline s tankom peteljkom, nastaju kao rezultat kroničnog upalnog procesa na vratu maternice. Endocervikalni polipi su malinasto crvene, okrugle, vulnerabilne izrasline, obično imaju duge peteljke pa prolabiraju kroz vanjsko ušće porcije u rodnicu. Ektocervikalni polipi su blijedoružičasta oblika poput gljive sa širokom peteljkom, ne krvare na dodir. Kirurško odstranjivanje polipozne tvorbe se najčešće izvodi ambulantno te se kasnije šalje na patohistološku analizu. Cervikalni polip s cervicitisom ili bez njega može utjecati na fertilitet.

Najčešća lokalizacija kondilomatoznih promjena u žena je na stidnici, anusu, perineumu, rodnici i vratu maternice. Trudnoća pospješuje rast i širenje kondiloma. Oni se obično mogu pojaviti u dva morfološka oblika: Condyloma acuminatum (šiljasti egzofitični kondilom) poznatiji je oblik, dok je condyloma planum (ravni kondilom) češći. Na epitelu vrata maternice najčešće susrećemo ravni kondilom u kojeg mogu biti uključene i manje brojne šiljaste promjene. Kod kondiloma vrata maternice nužna je potpuna dijagnostička obrada zbog isključivanja mogućeg zloćudnog karaktera. U jednog dijela bolesnica kondilomatozne promjene se spontano povuku. Kao liječenje mogu se koristiti medikamentne ili kirurške metode. To su: premazivanje otopinom podofilina, ekscizija elektrokauterom, krioterapija itd. Potrebno je liječiti i muškog partnera.

Cervikalna intraepitelna neoplazija (CIN) je preinvazivna promjena. Tu spadaju epitelne promjene na vratu maternice koje izgledaju kao invazivni karcinom, ali su ograničene samo na epitel i ne probijaju bazalnu membranu. Višeslojni pločasti epitel prekriva porciju (exocervix), a endocervikalni kanal oblaže jednoslojni cilindrični epitel koji luči sluz i stvara žljezdane kripte. Mjesto u kojem se susreću te dvije vrste epitela naziva se skvamokolumna granica. Položaj skvamokolumne granice nije stalan, ovisi o hormonskoj aktivnosti i o dobi. Jedan dio cilindričnog epitela na porciji se zamjenjuje otpornijim pločastim epitelom. Zbog toga se na egzocerviksu mogu vidjeti dvije skvamokolumne granice. Jedna rubnija je orginalna ili primarna skvamokolumna granica u kojoj su se sastajali cilindrični i orginalni pločasti epitel prije procesa metaplazije i druga, sekundarna ili aktivna, u kojoj se susreću cilindrični i metaplazijom nastali pločasti epitel. Između ta dva područja nalazi se zona preobrazbe ili transformacijska zona s više ili manje uznapredovalom pločastom metaplazijom. Nezreli metaplastični epitel najosjetljiviji je na djelovanje raznih onkogenih čimbenika. Stoga se smatra kako CIN u najvećem broju slučajeva počinje kao žarište u zoni preobrazbe. Osnovni kriteriji za dijagnozu intraepitelne neoplazije su: poremećaj rasporeda i sazrijevanja stanica, abnormalnosti jezgre i povećana mitotička aktivnost. S obzirom na debljinu zahvaćenog epitela, razlikuju se tri stupnja CIN-a. O CIN I govorimo ako promjena zahvaća samo jednu donju trećinu debljine epitela. Zahvaćenost srednje i gornje trećine epitela opisuje se kao CIN II, odnosno CIN III. Karcinom in situ (CIS) danas se svrstava u CIN III jer promjene također zauzimaju cijelu debljinu epitela, a bazalna membrana je neoštećena i promjene ne zahvaćaju podliježeću stromu.

Glavni čimbenik u nastanku neoplazije donjeg dijela spolnog sustava je humani papilomavirus (HPV) koji se prenosi spolnim putem. Citološke promjene koje on izaziva nazivaju se koilocitoza. HPV je DNK virus koji pripada skupini papovavirusa. Podtipovi HPV se dijele na tri skupine:

1. tipovi niskog onkogenog rizika – 6,11, 42, 43; najčešće su povezani s benignim promjenama kao što su kondilomi

54

2. tipovi srednjeg onkogenog rizika – 31, 33, 35; najčešće su povezani s promjenama od CIN I do CIN III

3. tipovi visokog onkogenog rizika – 16, 18, 45, 56; povezani su s promjenama CIN III/CIS do invazivnog karcinoma

Za razvitak karcinoma potrebno je i djelovanje i drugih čimbenika. Imunološki odgovor ima veliku ulogu kako će se razvijati smjer infekcije. Tip 16 je najčešće izoliran tip HPV-a u promjenama CIN II, CIN III i invazivnom karcinomu. Infekcija humanim papilomavirusom obično nije trajna i u većine žena dolazi do spontanog nestajanja virusa bez razvoja bolesti. U većine bolesnice u kojih se razvio CIN I, također će doći do spontanog povlačenja bolesti. U manjeg broja bolesnica razvit će se trajna infekcija HPV-om koja može progredirati u teže oblike CIN-a. Pušenje, uporaba kontracepcijskih sredstava, infekcije s drugim spolno prenosivim uzročnicima, promiskuitetno ponašanje i stanje ishranjenosti su čimbenici koji bi mogli utjecati na razvoj bolesti. Citološki nalaz može biti iskazan kao: uredan, bez citološki vidljivih atipija uz upalne promjene te kao abnormalan nalaz.

Tri su komplementarne metode otkrivanja intraepitelne neoplazije:a) PAPA-testb) kolposkopija s ciljanom biopsijomc) patohistološka analiza bioptata

U bolesnica s abnormalnim citološkim nalazom kao CIN potrebno je učiniti kolposkopiju. Pretraga se temelji na promatranju vrata maternice pod jakim osvjetljenjem i povećanjem. Kolposkopski pregled se izvodi ambulantno i za njega ne treba anestezija. Kolposkopija se smatra zadovoljavajućom ako je u cijelosti vidljiva sekundarna skvamokolumna granica. Velika pažnja posvećuje se promatranju zone preobrazbe. CIN promjene povezane s HPV-om vide se kao acidobijela područja. Punktacije su crvene točke na acidobijeloj podlozi, a tvore ih dilatirani vrhovi kapilarnih petlji. Mozaik čine kapilare koje kružno ili poligonalno omeđuju manja polja acidobijelog epitela dajući mu izgled mozaika ili pčelinjeg saća. Atipične krvne žile (nepravilna izgleda, širokih lumena, izvijugane) karakteristične su za invazivni karcinom vrata maternice. Leukoplakija u prijevodu znači bijeli plak. Bjelina dolazi od sloja keratina na površini epitela. Promjene koje mogu oponašati sliku leukoplakije su: infekcija HPV-om, orožnjeli CIN, orožnjeli karcinom. U slučaju ako postoji kolposkopski vidljiva promjena učini se ciljana biopsija, a za evaluaciju stanja endocervikalnog kanala uputno je učiniti ekskohleaciju endocerviksa i patohistološki ga proanalizirati. PHD se smatra „zlatnim standardom“ u dijagnostici preinvazivnih promjena. Uz standardni trijas pretraga može se učiniti još i tipizacija HPV-a.

Liječenje CIN-a lokalno destruktivnim metodama znači potpuno uništavanje promijenjenog epitela. Samo promjene koje su pretežno u egzocerviksu i u kojih je vidljiva cijela skvamokolumna granica pogodne za površinsko lokalnodestruktivno liječenje. Promjene koje se šire dublje u cervikalni kanal ne mogu se sa sigurnošću uništiti. Od lokalnodestruktivnih metoda liječenja CIN-a koriste se: krioterapija, laserska vaporizacija, hladna koagulacija i radikalna dijatermija. Krioterapija se obično izvodi ambulantno i ne zahtjeva analgeziju. Laser se upotrebljava na dva načina: kao CO2 laserska vaporizacija (uzrokuje koagulacijski defekt) i CO2 laserska konusna biopsija (ekscizijska metoda). Prednost ekscizijskih metoda je postojanje tkivnog preparata za patohistološku analizu. Metoda LLETZ znači elektrodijatermijsku eksciziju petljom većeg promjera tako da se odstrani čitava zona transformacije. Indikacije za LETZ su svi stupnjevi CIN-a. Kontraindikacije su: pozitivan nalaz endocervikalne kiretaže ili promjena čija se endocervikalna granica kolposkopski ne vidi, klinički vidljiv invazivni karcinom vrata maternice, poremećaj koagulacije krvi, trudnoća, babinje,…. U mladih žena koje nisu rađale kirurškom liječenju, pa i onom najpoštednijem pristupa se tek nakon što se iscrpe sve mogućnosti

55

konzervativnog liječenja i spontane regresije. Tijekom prve postoperativne godine, citološke kontrole se obavljaju svaka 3-4 mjeseca, a tijekom druge godine svakih 6 mjeseci, kasnije, ako nema recidiva, normalno jednom godišnje. Postoje i preinvazivne promjene žljezadnog epitela vrata maternice koje se mogu iskazati kao: atipične žljezdane stanice neodređena značenja i adenokarcinom.

Vaginalna intraepitelna neoplazija ili VaIN obuhvaća spektar intraepitelnih promjena rodnice povezanih s HPV-om. U načelu je asimptomatska i otkriva se tek kada se dobije abnormalan nalaz PAPA-testa. Samo povremeno se žene žale na krvarenje poslije snošaja ili promijenjeni vaginalni iscjedak. VaIN povezan s infekcijom HPV-om javlja se u tri oblika: kliničkom (kondilomi), supkliničkom (promjene vidljive tek uporabom kolposkopa, abnormalni citološki nalaz) i latentnom (dokaz HPV-a samo nekom od molekularnih metoda). Klinička slika ovisi o: području koje je zahvaćeno, o podtipu HPV-a i stanju imunološkog sustava domaćina. Preporuka je da se u bolesnica s abnormalnim vaginalnom citologijom učini biopsija. U slučaju jasno isključene invazivne bolesti, može se izabrati neka od sljedećih metoda: uporaba CO2 lasera, elektrokirurški postupci, lokalna primjena 5-fluorouracila, itd. U liječenju žena u postmenopauzi koje imaju izraženu atrofiju sluznice rodnice i u kojih je isključena invazivna bolest može se primijeniti lokalno nadomjesno liječenje estrogenima. Nakon liječenja potrebna je stroga kontrola redovitim PAPA-testovima.

Intraepitelne promjene povezane s infekcijom HPV-om mogu se naći i na vanjskom spolovilu žene i muškarca. Bolesnice s intraepitelnom neoplazijom vanjskog spolovila (VIN-a) mogu biti potpuno asimptomatske, ali većina ih osjeća pruritus, pa čak i dispareuniju. Rijetko je napredovanje VIN-a u invazivni karcinom stidnice, obično dolazi do spontanog povlačenja. Za postavljanje dijagnoze primjenjuje se trijas pretraga: obrisak za citološku analizu, kolposkopski pregled i biopsija s PHD-om. Liječenje može biti kirurško (ekscizija ili lokalna destrukcija laserom) i medikamentno (5-fluorouracilom).

Lichen sclerosus vulvae (LSV) je dermatoza koja se najčešće javlja na stidnici, a obilježje joj je poligonalna papula boje bjelokosti te stanjenje kože stidnice. Vodeći simptom je svrbež uz dispareuniju i apareuniju. Liječenje se provodi kremama s testosteronom i kortikosteroidima. Hyperplasia sqamosa vulvae je bolest stidnice karakterizirana pojavom ograničenih bjelkastih zadebljanja kože stidnice praćenih svrbežom. Obično se javlja u kasnoj reprodukcijskoj dobi, a liječi se kremama koje sadrže kortikosteroide.

RAK VRATA MATERNICEPo učestalosti idu:

1. karcinom endometrija2. karcinom jajnika3. karcinom vrata maternice

Rak vrata maternice se javlja u dva oblika: karcinom pločastih stanica (skvamozni karcinom) i karcinom žljezdanih stanica (adenokarcinom). Točna etiologija karcinoma pločastih stanica nije poznata, povezuje se s niskim socioekonomskim statusom, spolno prenosivim bolestima, ranim početkom spolnog života, pušenjem i promiskuitetom. U više od 90% oboljelih potvrđena je infekcija HPV- virusom. Invazivni karcinom vrata maternice razvija se obično sporo, prolazeći kroz sve stupnjeve displazije te mu je za nastanak potrebno oko 7 godina. Adenokarcinom nastaje iz žljezdanih stanica endocervikalnih žlijezda koje proizvode endocervikalnu sluz. Adenokarcinom vrata maternice nastaje multicentrično. Liječi se isto kao i skvamozni karcinom, samo što ima lošiju prognozu preživljavanja. Karcinom vrata maternice širi se urastanjem u okolno tkivo (per continuitatem), limfogenim i hematogenim putem. Hematogene metastaze se uglavnom mogu naći u plućima i mozgu.

56

Karcinom vrata maternice javlja se najčešće u žena između 40. i 55. godine starosti. Prvi znak bolesti je sukrvavi iscjedak iz rodnice, nevezan uz menstruacijski ciklus. Klasični simptom je povremeno, bezbolno krvarenje ili prljanje koje nastupa obično nakon spolnog odnosa ili kupanja. Neke bolesnice uz ovo navode i bol te osjećaj nelagode tijekom snošaja. S napredovanjem bolesti krvarenja su češća, obilnija i dulje traju. Javljaju se i bolovi u križima, kukovima kao rezultat širenja bolesti u zdjelicu. U nekih se bolesnica javlja i dizurija, razvoj edema donjih udova. Dijagnoza se postavlja na temelju: ginekološkog pregleda, kolposkopijom i biopsijom, UZV-om, CT-om, rtg snimkom pluća itd.

Liječenje karcinoma vrata maternice ovisi o stadiju bolesti, a može biti: kirurško, zračenjem, kemoterapijom i kombinirano. Za početne stadije karcinoma vrata maternice prednost se daje kirurškom liječenju. Komplikacije kirurškog zahvata su: disfunkcija mokraćnog mjehura, tromboza zdjeličnih vena, itd. Karcinom vrata maternice je srednje osjetljiv na zračenje. Mogući oblici primjene zračenja obuhvaćaju:

perkutano zračenje- uništavanje stanica na rubu tumora intrakavitarno zračenje (brahiterapija) izradu posebnih odljeva rodnice (mulaža) intersticijsko zračenje- za liječenje recidivirajućih tumora

Komplikacije zračenja su: rane (mučnina, umor, gubitak teka,…) i kasne (gubitak tkiva i nadomještanje fibrozom). Kemoterapija se preporučuje samo za uznapredovale stadije bolesti ili za opetovano javljanje bolesti nakon liječenja zračenjem. Stadij bolesti je najvažniji prognostički čimbenik u predviđanju preživljavanja pojedine bolesnice. Lošiju prognozu imaju tumori: veći od 3 cm u promjeru, slabije diferencirani, itd. Ishod bolesti u trudnica je značajno lošiji nego u ostalih bolesnica istog kliničkog stadija bolesti. Pristup je timski, a plan liječenja ovisi: kliničkom stadiju bolesti, trajanju trudnoće i želji bolesnice za potomstvom.

DOBROĆUDNI TUMORI MATERNICE- MIOMMiomi su najčešći dobroćudni tumori maternice građeni u prvom redu od

glatkih mišića. Osnovne karakteristike tog stanja su: tumor: nepravilno povećanje maternice krvarenje: hipermenoreja, metroragija, dismenoreja bol: torzija ili degeneracija pritisak: simptomi napetosti u donjem dijelu trbuha

Ne javljaju se prije puberteta, rastu pod utjecajem hormona u generativnoj dobi, a učestalost im opada s pojavom menopauze. Etiologija im nije jasna, postoje različitih oblika i veličina. Estrogeni ne uzrokuju nastanak mioma, ali pospješuju njihov rast. Miomi su dobro ograničeni. Dijele se prema anatomskoj lokalizaciji: submukozni (rastu prema materištu), intramuralni i subserozni.

Miomi često podliježu dobroćudnim promjenama, a vrlo rijetko zloćudno alteriraju. Najčešće degenerativne promjene su: nekroza, atrofija, cistična degeneracija i kalcifikacija. Promijenjeni miomi često podliježu infekciji. Pogoduju neplodnosti jer deformiraju i dislociraju maternicu. Asimptomatski miomi se slučajno otkrivaju. Najčešći simptomi su: nepravilna i obilna krvarenja, bol, napetost u maloj zdjelici, neplodnost i spontani pobačaji. Najčešće se dijagnosticiraju rutinskim ginekološkim pregledom, od pomoći je i ultrazvuk. Diferencijalno dijagnostički valja razlikovati miome od trudnoće, tumora i apscesa. U trudnoći miomi mogu potaknuti spontane pobačaje ili prijevremene porode. Liječenje mioma ovisi o dobi pacijentice, paritetu, sadašnjoj trudnoći, želji za trudnoćom, općem zdravlju pacijentice, simptomima te veličini i smještaju mioma. Ako je riječ o manjim miomima moguće je liječenje analozima gonadotropin oslobađajućeg hormona. Ako je riječ o velikim miomima, pogotovo onima koji naglo rastu te miomima koji uzrokuju velike smetnje, potrebno ih je

57

operirati. Ako žena želi rađati potrebno je pokušati odstraniti samo miom, a ako ne želi ili ako se konzervativnim liječenjem ne uspjevaju riješiti simptomi, tada se radi histerektomija.

DOBROĆUDNE PROMJENE ENDOMETRIJAHiperplaziju endometrija čini cijeli niz morfoloških i bioloških promjena

endometrijskih žlijezda i strome koje se javljaju kao rezultat perzistirajuće ili produljene stimulacije endometrija estrogenima, bez suprimirajućeg djelovanja progesterona. Klasifikacija hiperplazije endometrija se temelji na strukturnim i citološkim promjenama. Hiperplazije epitela se dijele na hiperplazije bez atipija i hiperplazije s atipijama. Jednostavne hiperplazije (simplex) su hiperplazije u kojima nema značajnijeg nagomilavanja žlijezda. Složene hiperplazije (complex) su hiperplazije s umnožavanjem i nagomilavanjem žlijezda. Prema svjetskoj zdravstvenoj organizaciji hiperplazije se klasificiraju na:

1) Hyperplasia simplex: obilna stroma i cistično proširene žlijezde, epitel je pravilan2) Hyperplasia complex: umnožene žlijezde s vrlo malo strome3) Hyperplasia simplex atypica: stroma obilna, nema umnožavanja žlijezda, postoje atipije epitela4) Hyperplasia complex atypica: umnožene i nagomilane žlijezde, malo strome i atipije epitela

Premaligni potencijal hiperplazije ovisi i o dobi bolesnice, gojaznosti, egzogenoj izloženosti hormonima, endokrinopatiji itd. Većina se hiperplazija spontano povlači ili pak nakon liječenja gestagenima. Ako uz atipičnu hiperplaziju postoje rizični čimbenici (dijabetes, nerotkinja, kasna menopauza, egzogena primjena estrogena) povećava se opasnost nastanka karcinoma endometrija. citološka atipija je jedini važan morfološki pokazatelj razlikovanja endometrijskih lezija s obzirom na njihov zloćudni potencijal.

Hiperplazija endometrija se najčešće klinički očituje abnormalnim krvarenjem iz maternice. U reprodukcijskoj dobi i perimenopauzi najčešće je riječ o nepravilnim, povremeno obilnim krvarenjima iz maternice koji katkada mogu biti praćeni bolovima u donjem dijelu abdomena uzrokovanim nakupljanjem krvi u materištu. Svako krvarenje u postmenopauzi zahtjeva detaljnu dijagnostičku i kliničku obradu kako bi se isključili različiti stupnjevi hiperplazije i karcinoma endometrija. Diferencijalna dijagnoza kod uzroka krvarenja žena u peri- i postmenopauzi su: atrofija endometrija, polipi endometrija, hormonsko estrogensko nadomjesno liječenje, hiperplazija i karcinom endometrija, tumori jajnika, miomi, promjene na vratu maternice, upale spolnog sustava.

Postavljanje dijagnoze zahtjeva opširnu anamnezu, detaljan klinički i ginekološki pregled, ultrazvučnu, endokrinološku i hematološku obradu. Dijagnostička obrada uključuje i histeroskopiju s ciljanom biopsijom endometrija i frakcioniranu kiretažu. Transvaginalni UZV je korisna metoda za procjenu krvarenja i usmjeravnja daljnjeg dijagnostičkog postupka i liječenja. Ultrazvučni nalaz endometrija zadebljanog više od 4 mm u postmenopauzi zahtjeva daljnju evaluaciju. Obojeni dopler služi kao dodatni kriterij za razlikovanje hiperplazije endometrija od neoplazije.

Liječenje endometrijske hiperplazije ovisi o dobi bolesnice i histološkom uzroku hiperplastičnig procesa tj. stupnju hiperplazije i stanične atipije. Liječenje bolesnica u dobi do 40 godina je najčešće konzervativno kako bi se sačuvala njihova sposobnost rađanja. Cilj primjene progestagena je povlačenje hiperplastičnih promjena endometrija te sprečavanje nstanka karcinoma endometrija. U žena iznad 40 godina s hiperplazijom endometrija simpleks ili kompleks bez stanične atipije preporučuje se peroralna primjena medroksiprogesteron- acetata. Ako je riječ o ženama s hiperplazijom kompleks i staničnom atipijom metoda izbora je kirurški zahvat, tj. abdominalna histerktomija i obostrana adneksektomija.

RAK TRUPA MATERNICE/ RAK ENDOMETRIJA

58

Ovo je najčešći karcinom ženskih spolnih organa. Najveći broj oboljelih se javlja u postmenopauzi u dobi od 50. do 65. godine života. Od svih su tumora trupa maternice najčešći adenokarcinomi koji izrastaju iz endometrija. postoje dva temeljna oblika karcinoma. Jedni su ovisni o estrogenima, često im perthodi neki oblik izloženosti endogenim ili egzogenim neponiranim estrogenima, dobro su diferencirani i imaju dobru prognozu. Drugi su neovisni o estrogenima i javljaju se uglavnom kod starijih žena, slabo su diferencirani, loše prognoze, ali rijetki. Korištenje peroralne kontracepcije značajno umanjuje rizik od karcinoma endometrija. Rizik oboljevanja je veći u žena:

koje su bile kronično izložene neponiranom djelovanju estrogena s prekomjernom tjelesnom težinom nerotkinje sa kasnom menopauzom one sa sindromom policističnih jajnika sa šećernom bolesti, …

Najčešće ishodište raka endometrija je hiperplazija sluznice maternice. Dijagnoza se postavlja anamnezom, ginekološkim pregledom s uzetim PAPA-testom, frakcioniranom kiretažom, histeroskopijom, ultrazvukom te određivanjem tumorskog biljega CA-125. Najčešći simptom je krvarenje. Rak trupa maternice širi se endometrijem u vrta maternice, lokalno prodire u miometrij, serozu i ulazi u peritonelanu šupljinu, limfnim putem dolazi u zdjelične i paraaortalne limfne žlijezde, krvnim žilama metastazira u pluća, jetru i kosti te kroz jajovod implantira jajnik, pliku latu i zdejlični peritoneum. Frakcioniranu kiretažu treba sprovesti u žena iznad 40 godina koje: imaju ponovljeno abnormalno krvarenje iz maternice, pri sumnjivom ili pozitivnom citološkom nalazu, kod svakog krvarenja u postmenopauzi, kao i kod abnormalnog endometrija kojeg smo našli UZV-om. U žena koje uzimaju tamoksifen dolazi do češće hiperplazije endometrija.

U prognostičke čimbenike se ubrajaju: stadij proširenosti, dubina invazije, gradus (histološki tip tumora), koncentracija estrogenskih i progesteronskih receptora, zahvaćenost limfnih čvorova itd. Temeljno liječenje većine bolesnica je kirurško. Niži stadiji raka se uglavnom operiraju, a viši imaju individualan pristup, pa u obzir dolaze zračenje zdjelice, sistemsko hormonsko liječenje i kemoterapija. Najviše recidiva se otkrije ginekološkim pregeldom, manji dio određivanjem CA-125, a najmanje iz citoloških obrisaka. Zlatni dijagnostički standard je frakcionirana kiretaža. Samo u manje od polovice slučajeva je pozitivan citološki nalaz. Atipičnost stanica u hiperplaziji endometrija najvažniji je pokazatelj zloćudnog potencijala jer najviše karcinoma endometrija izrasta iz atipične hiperplazije.

SARKOMI MATERNICESarkomi maternice su rijetki tumori. Izuzetno su zloćudne naravi i prognoza

tih bolesnica je loša. Histogenetsko izvorište ovih tumora može biti: glatko mišićje maternice i endometrijska stroma. Prema klasifikaciji sarkoma maternice oni se dijele na:

a) lejomiosarkomeb) endometrijske stromalne tumorec) miješane mezodermalne Mϋllerove tumore

Lejomiosarkom se najčešće pojavljuje u dobi od 52-54 godine. Klinički se na njega može posumnjati u žena koje: krvare iz rodnice, imaju brz rast „mioma maternice“, imaju solitarni, najčešće intramuralni tumor maternice i „mekani tumor“ maternice uz bol u zdjelištu. U dijagnostici se koristi: pregled ultrazvukom (široka polja razrijeđenja, krvarenja i nekroze unutar tumora), pregled obojenim

59

doplerom (patološka prokrvljenost tumora), histeroskopijom i frakcioniranom kiretažom. Liječenje je u prvom redu kirurško: histerektomija i adneksektomija. Lejomiosarkom se obično širi hematogeno. Vrlo je važno postoperativno praćenje bolesnica (klinički pregled, UZV, rtg, CT,…).

Endometrijski stromalni tumori nastaju iz endometrijske strome, najčešće ih nalazimo u žena kasne reprodukcijske dobi. Klinički su uglavnom karaketrizirani nepravilnim krvarenjem iz maternice. Dijagnozu postavljamo na temelju: kliničkog i ultrazvučnog pregleda te histeroskopijom i frakcioniranom kiretažom. Liječenje je uglavnom kirurško (histerektomija i adneksektomija). Prognoza bolesnice ovisi o proširenosti bolesti, veličini tumora i dubini invazije u miometrij. Javljaju se u tri oblika: stromalni nodul, endometrijski stromalni sarkom niskog stupnja zloćudnosti i endometrijski stromalni sarkom visokog stupnja zloćudnosti.

Miješani mezodermalni tumori su najčešći sarkomi maternice. Sastoji se od epitelnih i mezenhimskih sastavnica. Ako su obje tumorske komponente dobroćude tada nastaje adenofibrom. Ako je mezenhimska sastavnica zloćudna razvija se adenosarkom maternice. U karcinofibromu se nalazi zloćudna epitelna komponenta tumora. U miješanom zloćudnom Mϋllerovu tumoru su zloćudne obje tumorske sastavnice. Prognoza bolesti ovisi o stadiju proširenosti i dubini prodora u endometrij. Miješani zloćudni Mϋllerov tumor se pojavljuje obično između 62 do 65 godine. Klinički je karaketriziran povećanjem maternice i krvarenjem iz rodnice nerijetko praćen ispadanjem pojedinih dijelova tumora. Vrlo je agresivan, metastazira vrlo rano. Liječenje je kirurško i radikalno (histerektomija, obostrana adneksektomija, odstranjenje zdjeličnih i paraaortalnih limfnih čvorova).

TUMORI JAJNIKA I JAJOVODAPrema histogenetskoj klasifikaciji tumora jajnika, postoji nekoliko vrsta, ali

više od 90% zauzimaju tumori podrijetlom iz pokrovnog epitela, spolnih stanica i specijalizirane strome jajnika.

Epitelni tumori jajnika. Ovi tumori se svrstavaju u tri kategorije: dobroćudne, atipične epitelne proliferativne tumore (tumori niskog zloćudnog potencijala) i zloćudne tumore. Ove neoplazme nastaju iz pokrovnog epitela jajnika. Serozni tumori jajnika nastaju diferencijacijom epitela u kubični ili cilindrični epitel nalik epitelu jajovoda. Mucinozni tumori jajnika nastaju diferencijacijom u cilindrični epitel nalik epitelu endocerviksa. Endometrioidni tumori jajnika nastaju diferencijacijom pokrovnog epitela jajnika u epitel nalik epitelu endometrija. Brennerov tumor nastaje diferencijacijom celomskog epitela u smjeru uroepitela.

Dobroćudni epitelni tumori jajnika. Ovisno o sadržaju strome u histološkoj klasifikaciji nazivaju se cistadenomi ili cistadenofibromi. Serozni cistadenomi se obično sastoje od jedne šuplje tvorbe ispunjene bistrom seroznom tekućinom, najčešće se javljaju u žena između 28. i 40. godine života. Mucinozni cistadenomi su obično multilokularni, ispunjeni sa sluzi. Endometrioidni cistadenom je iznimno rijedak. Brennerov tumor je fibroepitelni tumor građen od žarišta prijelaznog uroepitela, uglavnom je malen i ne izaziva kliničke smetnje. Simptomi ovise o veličini tumora, ali i o njegovoj strateškoj lokalizaciji. S rastom tumora javljaju se simptomi kao što je nelagoda u trbušnoj šupljini, zbog pritiska na mokraćni mjehur- dizurija, zbog pritiska na rectum mogu se javiti i smetnje u pasaži crijeva. Vrlo rijetko mogu izazvati i edeme nogu i parestezije zbog pritiska na zdjelične vene i sjedni živac. Dijagnozu postavljamo: bimanualnim palpacijskim pregledom, UZV-om, pretragom obojenim doplerom i određivanjem vrijednosti serumskih biljega CA-125 i CA- 19.9. Liječenje dobroćudnih epitelnih tumora je isključivo kirurško.

60

Atipični epitelni proliferativni tumori. Ovo su tumori koji imaju izraženiju epitelnu proliferaciju nego u dobroćudnih cistadenoma, ali bez zahvaćenosti strome što ih jasno razlikuje od zloćudnih tumora. Zovu se još i tumorima granične malignosti. Imaju 4 bitne karakteristike: u prvom redu se nalaze na jajnicima, po definiciji nisu invazivni karcinom, imaju sposobnost metastaziranja i metastaze također ne moraju imati histološku sliku invazivnog karcinoma. Atipični epitelni tumori jajnika su tumori povoljne prognoze. Javljaju se u mlađoj životnoj dobi. Srednja dob pojavljivanja tih tumora je između 42 i 47 godina. Liječenje za većinu bolesnica je kirurška ekscizija.

Zloćudni epitelni tumori jajnika. Etiologija karcinoma jajnika je multifaktorijalna. Pretpostavlja se da na nastanak karcinoma jajnika utječu: stalne ovulacije, visoka razina cirkulirajućih pituitarnih gonadotropina neki vanjski čimbenici kao uporaba talka itd. Čimbenici rizika: rađanje (smanjuje opasnost od nastanka karcinoma jajnika); dojenje (smanjuje opasnost), neplodnost (povećava opasnost), oralna kontracepcija (smanjuje opasnost), od vanjskih kancerogena najčešće se spominje talk. Važnu ulogu imaju onkogeni i tumorsupresorski geni. Od tumorsupresorksih gena oni koji sudjeluju u nastanku karcinoma jajnika BRCA1 i BRCA2 te p53. U liječenju raka velike se nade polažu u gensku terapiju kojoj je zadaća: poništavanja aktivnosti onkogena i obnavljanje aktivnosti tumorsupresorskih gena.

Zloćudni tumori jajnika izazivaju više smrtnosti nego bilo koji drugi karcinom ženskog spolnog sustava. Epitelni karcinom jajnika se najčešće javlja u žena starijih od 50 godina. Analize velikog broja karcinoma jajnika potvrdile su anatomsku proširenost bolesti ili stadij kao najjači i nezavisni prognostički pokazatelj. Zloćudni epitelni tumori jajnika šire se uglavnom implantacijom pojedinih fragmenata tumora po trbušnoj šupljini- to je tzv. transcelomno širenje bolesti. Šire se još i limfogeno i hematogeno. Zloćudni tumori jajnika u početku nemaju secifičnih simptoma. Uobičajeni simptomi za tumore jajnika su nelagoda u trbuhu i pritisak na okolne organe, a u uznapredovalom stadiju uzrokuju: rast trbuha (ascites), bol u trbuhu, smetnje disanja, malaksalost i gubitak težine. Liječenje karcinoma jajnika provodi se kombinacijom kirurškog i potom dodatnog liječenja, uglavnom kemoterapeuticima. Operacije drugog pogleda su operacije koje se provode pola godine nakon primarne operacije ili liječenja citostaticima, a izvode se laparoskopski da bi se pregledala trbušna šupljina.

Tumori specijalizirane strome jajnika. Dijele se na granuloza tumore, teka tumore, tumore Sertoli- Leydigovih stanica, fibrome i hilusne tumore. Granuloza-tumori su tumori niskog stupnja zloćudnosti. Javljaju se u juvenilnom i adultnom tipu. Adultni tip se javlja u žena u peri- i postmenopauzi. Često mogu biti estrogensko aktivni. Rastu sporo, a metastaze su većinom limfogene. Ima dobru prognozu. Juvenilni tip se javlja u djevojaka mlađih od 20 godina, uglavnom su dobroćudni. Liječenje je uglavnom kirurško. Teka tumori su rijetki, dobroćudni, polovica ih je hormonski aktivna. Fibrom jajnika građen je od stanica vezivnog tkiva jajnika. Za ovaj tumor jajnika karakterističan je trijas simptoma ili sindrom koji se zove syndroma Meigs koji je karakteriziran: fibromom jajnika, ascitesom i hidrotoraksom. Tumori Sertoli- Leydigovih stanica su rijetki, imaju nizak zloćudni potencijal, javljaju se najčešće u mlađih žena te dovode do postupne maskulinizacije. Hilusni tumori su rijetki dobroćudni tumori građeni od lipidnih stanica, obično ne prave smetnje, te se otkriju slučajno.

Tumori spolnih stanica. Tumori koji nastaju malignom alteracijom primordijalnih oocita zovu se disgerminomi. Ako tumorogeni agens samo aktivira oocitu bez njezine zloćudne alteracije, oocita se dijeli i nastaju embrionalne stanice- blastomere koje se dijele i diferenciraju u tkiva što se normalno razvijaju iz oplođena jajašca. Taj proces aktivacije jajne stanice, bez oplodnje, zove se partenogeneza, a dobroćudni tumor koji nastaje iz partenogenetski aktivirane

61

oocite, naziva se teratom. Katkada zloćudno alterira i partenogenetski nastala blastomera pa nastaje tumor građen od zloćudnih embrionalnih stanica. To je embrionalni karcinom. Zloćudne embrionalne stanice mogu zadržati sposobnost diferencijacije. Ako se na taj način diferenciraju u embrionalna tkiva, nastaju teratokarcinomi. A ako se tako diferenciraju u izvanembrionalna tkiva koja tvore posteljicu ili žumanjčanu vreću, nastaju tumori žumanjčane vreće i koriokarcinomi.

PARTENOGENEZA primordijalna oocita MALIGNA ALTERACIJA

blastomera disgerminom MALIGNA ALTERACIJA

embrionalni karcinom embrionalna diferencijacija

ekstraembrionalna diferencijacija teratom

koriokarcinom tumor žumanjčane vreće zreli nezreli miješani

Disgerminom je zloćudni tumor i obično se javlja između 10. i 30. godine života. To je uz zreli teratom i serozni cistadenom, najčešći tumor jajnika koji se otkriva u trudnoći. U serumu tih bolesnica može biti povišen LDH i hCG. Širi se limfogenim i hematogenim putem. Metastaze u zdjelične, paraaortalne i medijastinalne limfne čvorove javljaju se razmjerno rano. Liječenje je primarno kirurško. Kako su te bolesnice obično mlade preporučuje se konzervativni pristup kojim se čuva fertilna sposobnost, ako je tumor ograničen na jedan jajnik. Ako je bolest uznapredovala preporučuje se radikalni kirurški pristup i nakon toga kemoterapija. U novije vrijeme preporučuje se liječenje citostaticima i to zato što je moguće tako sačuvati fertilnu sposobnost. Prognoza ovisi o stadiju bolesti.

Tumor žumanjčane vreće je razmjerno rijedak. Javlja se u djevojčica i djevojaka od 4. do 20. godine života. Zove se još i Teilumov tumor i endodermalni sinus tumor. Tumor je obično jednostran. Karakterizira ga iznimno brz rast i rani rasap bolesti. Karakteristična klinička slika je nagli rast trbuha u djevojčice ili mlade djevojke u koje je isključena mogućnost trudnoće. U serumu je obično povišen AFP (α-fetoprotein). Liječenje se sastoji od kirurškog uklanjanja tumora i potom dodatne terapije citostaticima.

Koriokarcinom je tumor građen od zloćudnih trofoblastičnih stanica koje odgovaraju stanicama citotrofoblasta i sinciciotrofoblasta normalne posteljice. Dijele su dvije skupine: gestacijske i negestacijske. Negestacijski tumori su izrazito rijetko i izrazito zloćudni. Javljaju se u djevojčica i adolescentica, izlučuju hCG. Liječi se kemoterapijom. Gestacijski oblik se javlja u odraslih žena, kao primarni ovarijski koriokarcinom nastao na temelju ovarijske (izvanmaternične) trudnoće ili kao metastaza u jajnik primarnog koriokarcinoma maternice. Bolje odgovara na kemoterapiju. Embrionalni karcinom je vrlo rijedak i izrazito zloćudni tumor. Najčešće se javlja oko 12. godine. Liječenje je najprije kirurško, a zatim kemoterapijsko. Bolesnice mogu imati hormonske poremećaje.

Zreli teratom je najčešći tumor jajnika u drugom i trećem destljeću života. Dobroćudne je naravi. Građeni su od tkiva koja potječu od sva tri zametna listića zametka. To su koža i živčano tkivo (derivati ektoderma), kosti i hrskavica (derivati mezoderma) te crijevni i dišni epitel (derivati endoderma). Cistične su građe, čija je nutarnja površina obložena kožom pa se zovu još i dermoidnim cistama. Jedna od češćih komplikacija tih tumora je torzija. Praćena je boli i znakovima nadražaja peritoneuma. Ako se nalaze u trudnoći mogu uzrokovati zapreku u porođajnom kanalu ili rupturirati tijekom porođaja. Liječenje je

62

isključivo kirurško. U starijih bolesnica može doći do zloćudne preobrazbe ovog tumora i tada je prognoza loša. Nezreli teratom je rijedak tumor, zove se još i zloćudni teratom ili teratokarcinom. Javlja se u djevojčica i mlađih djevojaka. To su zloćudni tumori građeni od tkiva sva tri zametna listića, a u tim se tkivima (za razliku od zrelih teratoma) nalaze otočići nezrelog ili embrionalnog tkiva. Uvijek su jednostrani. Šire se razmjerno rano implantiranjem po serozi zdjelice i trbuha, limfogeno i hematogeno. Što je više nezrelog tkiva i što je mitotička aktivnost izraženija to je i prognoza bolesti lošija. Liječenje je u prvom redu kirurško. Monodermalni teratomi građeni su od tkiva što potječu od samo jednog zametnog listića. Katkada se opisuju kao visokospecijalizirani teratomi. Vrlo su rijetki. Najčešće se vidi struma ovarii koja ima građu jednaku kao i parenhim štitnjače, pa bolesnice imaju kliničke znakove hipertireoze. Karcinoid nastaje iz stanica probavnog i dišnog epitela, iznimno je rijedak te se uglavnom javlja u postmenopauzi. Tipični karcinoidni sindrom: crvenilo kože lica i vrata, proljev i hipotenzivne krize.

Miješani tumori spolnih i stromalnih stanica. Tu spada gonadoblastom. To je rijedak tumor i pojavljuje se isključivo u disgenetičkim gonadama. Bolesnice su obično primarno amenoroične, virilizirane i s brojnim anomalijama vanjskih i unutarnjih spolnih organa. Spolne stanice unutar tog tumora jako naginju zloćudnoj pretvorbi. Liječenje je isključivo kirurško.

Metastatski tumori jajnika. jajnici su metastazama najčešće zahvaćeni organi ženskog spolnog sustava. U 2/3 pacijentica nalaze se obostrane metastaze. Najčešći metatstatski karcinom jajnika su metastaze karcinoma dojke. Razmjerno često metastaziraju u karcinomi probavnog sustava. Ti su tumori gotovo uvijek obostrani i poznati su pod nazivom Krukenbergovi tumori. U jajnik također metastazira karcinom endometrija.

Karcinom jajovoda. Primarni karcinom jajovoda je jedan od najrjeđih tumora ženskog spolnog sustava. Obično se javlja u petom i šestom desetljeću života. Češće se javlja u žena koje nisu rađale ili su se liječile zbog neplodnosti. Ima donekle specifičnu simptomatologiju: tumor u zdjelištu, krvarenje iz rodnice, sukrvav iscjedak iz rodnice, bol u zdjelištu, nenormalan PAPA nalaz,…. Taj karcinom limfogeno metastazira razmjerno rano. S pojavom ascitesa, tumor se širi i transcelomno. Postoji i hematogeno širenje. Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom (obilni sukrvavi-vodenasti iscjedak, palpabilan tumor, bol- Latzkov trijas), PAPA-nalazom, određivanjem tumorskog biljega CA-125, CT ili MR. Prognoza bolesnica ovisi o: stadiju bolesti, zrelosti tumora i dubini prodora tumora u mišićni sloj jajovoda. Liječenje je u prvom redu kirurško, a prema potrebi i citostatsko.

Dobroćudni tumori jajnika. To nisu pravi tumori jajnika. Klinički su karakterizirani povećanjem jajnika. Dijele se na: funkcionalne ciste jajnika (folikularne i luteinske), teka luteinske ciste, luteome trudnoće, endometriotičke ciste, policistične jajnike, hiperplaziju jajnika i paraovarijske ciste. Folikularne ciste nastaju od folikula koji nisu ovulirali, pa su se proširili zbog nakupljanja tekućine, obično se spontano povlače. Luteinske ciste nastaju zbog nepotpune involucije žutog tijela, obično sadržavaju ostatke krvi. Teka luteinske ciste nastaju zbog prekomjerne stimulacije gonadotropnim hormonima, obično su male i mnogobrojne. Luteom trudnoće izgleda kao pravi tumor, građen je od stanica punih lipida, ne pravi nikakvih kliničkih smetnji te se slučajno otkrije. Hiperplazija uzrokuje povećanje jajnika, a klinički je obilježava prekomjerno lučenje estrogena, a to dalje uzrokuje hiperplaziju endometrija i neredovita krvarenja. Paraovarijske ciste su smještene unutar široke maternične sveze između jajnika i jajovoda u mezosalpinksu.

Nakon zadnje menstruaciije jajnik se smanjuje, te svaki jajnik koji se klinički palpira u postmenopauzi se mora pažljivo istražiti na način da se učini:

63

detaljan klinički pregled ultrazvuk obojenim doplerom odredi razina CA-125 u serumu

METASTATSKI TUMORI U ZDJELICIU maloj zdjelici, najčešće zahvaćeni organi metastazama su jajnici. U 2/3

bolesnica promjene su obostrane. Sklonost metastaziranju pokazuju: zloćudni tumori dojke, probavnog sustava i okolnih zdjeličnih organa. Krukenbergovi tumori su karakterizirani difuzno povećanim jajnicima u kojima su infiltrirane metastaze. Primarni tumor je najčešće smješten u želucu. Ti se tumori na jajnicima pojavljuju obostrano. Na njega se treba posumnjati kod svih pacijentica koje imaju obostrane tumore adneksa s probavnim smetnjama (bol i rast trbuha). Karcinom dojke također metastazira u ovarije, njegove metastaze su malih dimenzija i rijetko se otkriju prije karcinoma dojke. Karcinomi okolnih zdjeličnih organa mogu se izravno širiti ili metastazirati u jajnike.

TEMELJNA NAČELA RADIOTERAPIJE I KEMOTERAPIJE Intrakavitarna i intersticijska radioterapija primjenjuju se danas u liječenju

raka vrata maternice i neoplastičnih procesa u rodnici i na stidnici. Za to se rabe ili su se rabili različiti izvori zračenja: radioaktivni kobalt, iridij i cezij. Posljednjih godina se najčešće primjenjuje radioaktivni iridij u obliku zrnaca ili žica. Osnovno pravilo radioterapije je što većom dozom ozračiti bolesno, tumorsko tkivo, a što manjom dozom okolno zdravo tkivo. Perkutanim zračenjem se ozračuje i znatna količina zdravog tkiva pa su i komplikacije brojnije. Citostatici se primjenjuju s vrlo visokim postotkom uspješnosti u liječenju raka jajnika, trofoblastičnih tumora i tumora zametnog epitela, a s manjim uspjehom u liječenju raka vrata maternice i stidnice gdje kemoterapiju se najčešće primjenjuje u kombinaciji sa zračenjem. Stupanj diferencijacije značajan je za uspjeh liječenja zračenjem (bolja diferenciranost- bolja prognoza). Brahiterapija je metoda u koje se izvor zračenja nalazi vrlo blizu ili unutar tkiva koje valja ozračiti. Intrakavitarna radioterapija primjenjuje se uz pomoć uređaja za naknadno punjenje. Intersticijska radioterapija znači kako se radioaktivni izvori nalaze izravno u tkivu raka. Teleterapija se primjenjuje u obliku zračenja kobaltnim uređajima ili linearnim akceleratorima. Mulaže su posebni odljevi rodnice na kojima se jasno vide obrisi tumora. Komplikacije zračenja mogu biti akutne ili rane i kasne. Rane su: enteritisi, cistitisi, proktitisi itd., a kasne mogu biti fistule i stenoze. Kemoterapija se primjenjuje kao neoadjuvantna (prije operacije ili zračenja) i konkomitantna (primjenjuje se u određenim razmacima uz zarčenje) ili u slučaju pojave metastaza i opetovanog javljanja bolesti.

DOJKA I BOLESTI DOJKEKarcinom dojke je najčešći zloćudni tumor žena. Bol u dojci (mastalgija) je

čest simptom i jedan od najčešćih razloga zbog kojih se žena javlja na pregled liječniku. Obično je riječ o boli zbog edema i otoka tijekom normalnog hormonskog ciklusa. Karcinom dojke rijetko uzrokuje bol. „Sentinel čvor“ za karcinome dojke je čvor u koji se limfa prvo drenira. Politelija je postojanje prekobrojnih bradavica, a polimastija je postojanje prekobrojnih dojki. Asimetrije u veličini i obliku dojki su češće od asimetrije u veličini i obliku bradavica.

Cikličke hormonske promjene se u mnogih žena očituju bolovima i osjećajem napetosti u dojkama. Vrlo je teško razlučiti kada fiziološke promjene prelaze u patološke. Mastodinija je napetost u dojkama, javlja se pred menstruaciju zbog edema tkiva u lobulima i venske kongestije. Sa starenjem dojke involuiraju. Ciste u dojci su beznačajne, osim ako se jave u žena s obiteljskom anamnezom karcinoma dojke. Nespecifična dilatacija glavnih, velikih

64

mliječnih kanala naziva se duktektazijom. Pagetova bolest je duktalni karcinom koji zahvaća velike mliječne vodove. Fibroadenomi se posljedica idiopatskog pojačanog rasta vezivnog tkiva koje okružuje acinuse lobula. Adenoza je dobroćudna proliferacija elemenata lobula koja povećava broj acinusa. Radijalni ožiljak je lezija koja se mamografski vrlo teško razlikuje od karcinoma dojke.

Klinički pregled i samopregled dojke obuhvaća inspekciju kože i bradavice, palaptroni pregled dojki, pazuha, supra- i infraklavikluarnog područja, otkrivanja iscjetka itd. Važno je uočiti retrakciju kože i bradavice, promjenu boje kože, pojavu iscjetka (osobito krvavog), te sve žarišne palpabilne tvorbe. Mamografija je radiološka metoda oslikavanja, čija je svrha da se prikaže dojka s visokim kontrastom i visokom rezolucijom uz što manju primljenu dozu radijacije. U mlađih žena prevladava u dojkama žljezdani parenhim, pa su dojke mamografski „guste“. Opasnost od oštećenja dojki zračenjem pri mamografiji je minimalna. Glavni čimbenici rizika za karcinom dojke su sljedeći: ženski spol, dob>35 godina, rana menarha, kasna menopauza, nerotkinja kasna dob pri prvoj potpunoj trudnoći, karcinom rođakinje u prvom koljenu. Probir za karcinome dojke vrši se mamogrfaski jednom godišnje za žene starije od 40 godina. Ultrazvuk je pogodan za mlađe žene i trudnice koje imaju obilan žljezdani parenhim (njime nije moguće prikazati mikrokalcifikacije koje su često najraniji znak karcinoma dojke). dijagnozu karcinoma dojke je potrebno potvrditi ciljanom punkcijom/biopsijom uočenih suspektnih tvorbi pod kontrolom UZV-a. Glavni nedostatak citološke punkcije je u tome što u velikoj mjeri ovisi o iskustvu i vještini liječnika koji obavlja punkciju i interpretira nalaze. mR dojke se koristi kod pacijentica sa silikonskim implantatima i u pacijentica čije je dojke jako teško prikazati mamografijom i ultrazvukom. Mastektmoja je potpuna kirurška resekcija dojke. Ultrazvuk je danas jedina prihvatljiva metoda oslikavanja za procjenu torakalne stijenke nakon mastektomije. Postoji blago povišen rizik za nastanak karcinoma dojke u žena koje uzimaju hormonsko nadomjesno liječenje.PERINATALNO RAZDOBLJE

Suvremeno je porodništvo grana medicine koja obavlja zdravstvenu zaštitu majke i djeteta u vrijeme trudnoće i poroda. Perinatalna medicina obuhvaća porodništvo ili opstetriciju (maternu i fetalnu medicinu) i neonatologiju. Neonatologija je grana pedijatrije se brine za zdravlje djeteta od rođenja do kraja prvog mjeseca života. Perinatalno razdoblje obuhvaća zametak od začeća, zatim plod do rođenja i novorođenče prvih 7 dana života. Trudnoća se računa prvog dana posljednje menstruacije, većinom traje 280 dana ili 40 tjedana ili 9 kalendarskih mjeseci plus 7 dana. Prema trajanju, trudnoća se dijeli u:

rani pobačaj – do kraja 16. tjedna kasni pobačaj – 17.-28. tjedan prijevremeni porod – 29.-37. tjedan ročni porod - 38.-42. tjedan poslijeročni porod - >42 tjedna

Prijevremeni porod može se podijeliti u rani (29-32 tjedna) i kasni (33-37 tjedna) prijevremeni porod. Prema težini novorođenčad se dijeli u onu:

normalne težine >2500 grama niske porodne težine <2500 grama vrlo niske porodne težine <1500 grama ekstremno niske porodne težine 999-500 grama

Dijete može biti normalna rasta (eutrofično), usporena rasta (hipotrofično) i prekomjerna rasta (hipertrofično). Mortalitet ili pomor djece je broj umrlih na 1000 sve djece. Dojenački mortalitet je broj umrlih na 1000 živorođene djece. Letalitet ili smrtnost je umiranje od određenog stanja ili bolesti izraženog u postotcima. Umiranje u trudnoći i porodu rezultira mrtvorođenim čedom, što se još naziva i neonatalna smrt (rana neonatalna smrt: 0-6 dana ili kasna neonatalna

65

smrt: 7-30 dana). Smrt nakon navršenog prvog mjeseca života zove se postneonatalna smrt. Perinatalno umiranje je zbroj fetalne i rane neonatalne smrti, a dojenačko umiranje je zbroj rane neonatalne, kasne neonatalne i postneonatalne smrti, dakle ukupno umrle djece izračunano na 1000 živorođene djece. Zbroj mrtvorođene djece (fetalni pomor) i do kraja prve godine života umrle živorođene djece (dojenački pomor) najtočniji su pokazatelji kompleksne zdravstvene zaštite majke i djeteta. Uzroci perinatalnog umiranja su različiti, grupiraju se u pet skupina: asfiksija, infekcija, bolest hijalinih membrana, moždana krvarenja, kongenitalne anomalije i ostalo. Najvažniji postupak kod smanjenja perinatalnog mortaliteta je smanjenje broja nedonešene djece, posebno one vrlo niske porodne težine, zatim rana dijagnoza i liječenje raznih patoloških stanja trudnoće itd. Antenatalna skrb je sustav zaštite materinstva tijekom trudnoće. Sastoji se u potpunom obuhvaćanju svih trudnica dovoljnim brojem kvalitetnih pregleda. Ugrožene trudnoće se probiru na temelju faktora ugroženosti (dijabetes, placenta previa, Rh-imunizacija,…). U trudnica se treba učiniti oko 9 pregleda: prvi je pregled potreban s 8-12 tjedana trudnoće, iduće slijede u četiritjednim razmacima do 32. tjedna, a kasnije u dvotjednim razmacima (35, 37, 39). Pri svakom pregledu valja izmjeriti težinu trudnice i registrirati prirast težine u odnosu na raniji pregled i početnu težinu, izmjeriti krvni tlak i proteine u mokraći. Pri posljednjem pregledu s 39 tjedana, preporučuje se amnioskopski pregled kojim se procjenjuje fetalna maturacija odnosno potvrđuje gestacijska dob. U svijetu je usvojeno načelo regionalne organizacije rodilišta I., II. i III. razine. Rodilišta I. razine su općinska rodilišta (probir ugroženih trudnoća, rađanje donošene zdrave djece). Rodilišta II. razine obuhvaćaju porode iz ugroženih trudnoća i nedonoščad. Rodilišta III. razine su regionalni centri, obuhvaćaju porode visoko ugroženih trudnoća. ANAMNEZA I PREGLED U PORODNIŠTVU

Obiteljska anamneza: dijabetes, hipertenzija, pretilost, rađanje djece s kongenitalnim anomalijama

Osobna anamneza: dijabetes, hipertenzija, bubrežne bolesti, upale mokraćnog mjehura, dječje bolesti, bolesti genitalnog sustava

Reprodukcijska anamneza: neplodnost, pobačaji, prijašnje trudnoće, djecaPregled trudnice: opći pregled (visina, težina, RR, proteini u mokraći,

fizikalni pregled), laboratorij, genitalni pregledPregled u ranoj trudnoći: inspekcija vanjskog spolovila, pregled u

spekulima, PAPA- test, bimanualna palpacija (nakon izostajanja menstruacije od 5 tjedana uterus je jedva povećan, smekšan je njegov istmični dio- Hegarov znak)

Pregled u uznapredovaloj trudnoći: kod onih trudnica koje obavljaju redovite preglede, postupak je sljedeći: mjerenje krvnog tlaka, TT, proteina u mokraći; izvana se pipa maternica, određuje se njen tonus, određuje se visina fundusa na fiksne točke abdomena (simfiza, pupak, ksifoid); slušaju se kucaji čedinjeg srca (opstetričkom slušalicom, doplerskim aparatom ili kardiotokografom); pregled per spekula; pipanje vrata maternice (u žena koje nisu rodile vrat maternice je potpuno zatvoren ili uloživ za vršak prsta sve do oko 36 tjedana, u žena koje su rađale vrat maternice već u prvom tromjesečju može biti uloživ za vršak prsta ili i jagodicu prsta, premda ne često); UZV

Pri palpaciji vrata maternice treba točno razlikovati: zatvoren cerviks (vanjsko ušće), uloživ za vršak prsta (1/2 cm), uloživ za vrh prsta (1 cm); uloživ za jagodicu prsta (2 cm) i prohodan cervikalni kanal (sve do ovoja). Položaj čeda je odnos uzdužne osi čeda prema uzdužnoj osi maternice. Položaj može biti uzdužan, poprečan i kos. Stav čeda je odnos vodeće česti prema ulazu zdjelice. Razlikuje se stav glavom i stav zatkom. Namještaj čeda zahtjeva označava okrenutost zatiljka i leđa, odnosno lica i trbuha čeda prema stjenkama maternice. Razlikuje se prvi ili lijevi i drugi ili desni namještaj. Kod I. namještaja zatiljak i leđa

66

djeteta okrenuti su prema lijevoj strani majke, a kod II. namještaja zatiljak i leđa čeda okrenuti su prema desnoj strani maternice i majke. Držanje ploda označava odnos sitnih česti ploda, njegovih ruku i nogu prema trupu. Kod zdravog donošenog djeteta ručice su obično prekrižene i priljubljene prsnom košu, a nožice skvrčene u kukovima i koljenima te natkoljenicama priljubljene trbuhu čeda. Prvi UZV u neugroženih trudnoća trebao bi se obaviti između 18. i 22. tjedna, a drugi između 34. i 37. tjedna. Palpacija trbuha se izvodi obuhvaćanjem ploda prstima ruku, što se radi Leopold- Pavlikovim hvatovima. Prvi Leopold-Pavlikov hvat izvodi pretraživač postavivši se s desne strane trudnice, koja leži na leđima. Drugi hvat se sastoji u polaganju desne ruke ploštimice na lijevi brid, a lijeve ruke na desni brid maternice, jedna ruka miruje, a druga pritišće prema medijalno, izmjenično, pa se time ustanovi na kojoj su strani sitne česti odnosno na suprotnoj leđa ploda. Treći hvat se izvodi u istom položaju pretraživača i trudnice. Pretraživač svojom desnom rukom obuhvati predležeću čest: palac dolazi na desnu stranu žene, iznad simfize, a prsti na lijevu stranu; prstima i palcem se ponire u dubinu i obuhvati predležeća čest. Četvrti Leopold- Pavlikov hvat je dopuna trećeg: pretraživač mijenja položaj, okreće svoja leđa glavi rodilje te ispruženim prstima obih ruku ponire u dubinu s obje strane simfize i na taj način procjenjuje dubinu angažiranja glave. Peti hvat (Zangenmeisterov hvat) izvodi se na taj način da se prsti jedne ruke postave na predležeću čest ploštimice, a druge ruke na simfizu. Kucaji čedinjeg srca najjasnije se čuju sa strane leđa fetusa, kod stava glavom ispod pupka na lijevu ili desnu stranu, ili iznad pupka na lijevu ili desnu stranu. Menzuracija ili mjerenje zdjelice se mjeri šestarom po Baudeloqueu, to je posljednji dio pregleda.POSTELJICA

Razvoj posteljice započinje trenutkom oplodnje. Blastocista se implantira u decidualno pripremljen endometrij. Zrela posteljica teška je oko 400- 600 grama. Građena je od kotiledona (15-20). U interviloznim prostorima nalazi se krv majke, dok se u krvnim žilama resica nalazi krv djeteta. Ta su dva optoka poznata kao uteroplacentarna membrana koja se još naziva i hemokorijalna membrana. U interviloznim prostorima se nalaze spiralne arterije. Placentarni protok se sastoji od majčinskog i fetalnog, a održava se razlikom tlakova. Blastula se sastoji od vanjskog sloja – trofoblasta i centralnog sloja citotrofoblasta.

Promijenjena sluznica maternice se naziva decidua. Onaj dio decidue koji potpuno okružuje jajašce, zove se decidua capsularis, a dio decidue koji oblaže stijenku materišta se naziva decidua parietalis. Oblik posteljice je ovalan ili okrugao, a može biti i nepravilan (prstenast- anularis, dvodjelan-bipartitia, uzdignutih rubova- succenturiata). Ima majčinsku i fetalnu stranu. Fetalna strana tzv. korionska ploča, koja je pokrivena epitelom amniona, ispod kojeg je vezivo amniona i koriona, u obliku tanke prozirne membrane, koja se od podloge može odljuštiti. Na njoj se vide fetalne, krvne žile, jedna vena i dvije umbilikalne arterije. Majčinska strana posteljice naziva se i bazalnom pločom, makroskopski se sastoji od kotiledona, koji su međusobno odijeljeni plitkim brazdama na mjestu otrgnutih septuma. Majčinska strana je neposredno nakon rođenja pokrivena tankim slojem zgrušane i nježno adherentne krvi.

Posteljica se uvijek rađa prije ovoja, potrebno je odstraniti ugruške s nje postupcima striženja. Ne smije izostati ni jedan kotiledon. Potrebno je evidentirati inserciju pupkovine, koja može biti centralna, paracentralna, lateralna i marginalna. Prati se i tok krvnih žila od insercije pa sve do ruba. Posteljica je vezivno-epitelne strukture. Ima sljedeće funkcije:

1) nutritivna – izlučivanje hranjivih tvari fetusu2) respiracijska – omogućuje prijelaz kisika fetusu3) ekskrecijska – izlučivanje otpadnih tvari metabolizma od fetusa majki4) endokrinološka – proizvodnja hormona

67

5) imunološka – omogućuje razvoj fetusa kao alotransplantata

HORMONI U TRUDNOĆIPosteljica kao poseban endokrini organ stvara hormone svojstvene

trudnoći: hCG- korionski gonadotropin, placentni laktogen (HPL), ali i neke druge hormone. Rani faktor trudnoće i faktor koji stimulira trombocite vjerojatno su prvi pokazatelji trudnoće, mogu se odrediti prije implantacije blastociste. HCG ima biološko djelovanje slično LH, oba djeluju na ista ciljna tkiva. Izvan trudnoće, u nekih tumora i trofoblastnih bolesti količina stvorenog hCG višestruko nadmašuje najviše koncentracije nađene u normalnoj trudnoći- u tim se slučajevima hCG određen u serumu koristi kao biljeg tumora. Dokaz hCG u mokraći ili serumu žene reprodukcijske dobi indikativan je za trudnoću.

U normalnoj trudnoći hCG se može dokazati u serumu najčešće već 8-9 dana poslije ovulacije (tek nakon implantacije blastociste). Visoka razina gonadotropnih hormona u urinu dovodi do lažno pozitivnog rezultata određivanja hCG. U 9. tjednu trudnoće stvara ga se najviše, potom vrijednosti u serumu padnu. Nepoznata je točna fiziološka uloga hCG u trudnoći. U ranoj trudnoći podržava i stimulira žuto tijelo u produkciji progesterona koji je odlučujići hormon za ranu implantaciju blastociste. U kasnoj trudnoći hCG potiču steroidogenezu u posteljici, gonadotropno djeluje na lučenje testosterona u testisima fetusa, pa tako potiču spuštanje testisa u mošnje.

Humani placentni laktogen ili korionski somatotropin ima izrazito laktogeno djelovanje i svojstvo. U serumu majke se prvi put može otkriti u 5. tjednu trudnoće. Somatotropna aktivnost HPL slabija je od djelovanja hormona rasta. Od posebnog je značenja porast prolaktina u serumu već od 7. tjedana trudnoće, pa se govori o fiziološkoj hiperprolaktinemiji. Posteljica stvara i inhibin i relaksin, proteinske hormone žutog tijela. Relaksin djeluje na: omekšavanje vrata maternice, opuštanja ligamenata zdjelice, regulira kontraktilnost uterusa. U krvi majke u trudnoći otkriven je i niz različitih proteina pridruženih trudnoći koji se označuju kao PAPP-A, PAPP-B, PAPP-C, PAPP-D (HPL), itd. Njihovo djelovanje nije posve razjašnjeno. Visoka koncentracija AFP u amnionskoj tekućini često dijagnosticira prenatalna otvorena oštećenja SŽS. AFP je glavni protein u plazmi fetusa. Nenormalno raste u serumu majke kod anencefalije, malformacija neuralne cijevi, pa čak i distresa.

Dominantni steroid u ranoj trudnoći je progesteron, do 8. tjedna trudnoće ga stvara žuto tijelo, a kasnije posteljica. Priprema uvjete za implantaciju zametka, ima ulogu u porastu dojke. Djelovanje estrogena je nužno za održavanje trudnoće, ako je koncentracija estriola niska ili neprestano pada klinički su značajne kod zastoja rasta ploda, preeklampsije i kronične hipertenzije u trudnoći. Tijekom trudnoće povećava se adenohipofiza, uglavnom zbog povećanja i umnažanja laktotropnih stanica koje luče prolaktin. Koncentracije FSH i LH su niske tokom cijele trudnoće. Koncentracije oksitocina u drugoj polovini trudnoće se povisuju. U trudnoći se štitnjača povećava, povišene su vrijednosti tiroksina i trijodtironina. Posteljica troši testosteron za stvaranje estrogena. Endokrini sistem fetusa razvija se postepeno tijekom trudnoće i ne ovisi o endokrinom sistemu majke. Kroz posteljicu prolaze vitamin D i kalcij, a PTH i kalcitonin ne.

PROMJENE GENITALNIH I EKSTRAGENITALNIH ORGANA U TRUDNOĆITe su promjene privremene i bez štetnih posljedica za majku. Genitalni organi. Koža i mišići vanjskih spolnih organa su mekši. Sluznica

rodnice zbog venske staze poprima modroljubičastu boju, karakterističnu za trudnoću- Chadwickov znak. Dolazi do smekšavanja cerviksa. Maternica ima mogućnost da mijenja oblik i veličinu te se tako prilagođava rastu čeda i

68

posteljice. Na kraju trudnoće sam organ maternice teži 1 kg. Dojke se u trudnoći postepeno povećavaju. Osjećaj topline, napetosti i katkad prava bol u dojkama jedan e od prvih simptoma trudnoće. Pod djelovanjem relaksina dolazi do: omekšavanja vrata maternice, opuštanja ligamenata zdjelice i regulacije kontraktilnosti uterusa.

Ekstragenitalni organi. Volumen plazme konstantno raste od rane trudnoće do oko 34. tjedna. Vrijednosti hematokrita se snizuju zajedno s brojem eritrocita. Hemoglobin također pada. Dolazi do porasta broja leukocita. Broj trombocita se nešto smanjuje u trudnoći, što se može objasniti hemodilucijom ili povećanom potrošnjom. Opisuje se pad koncentracije serumskog željeza i postotka zasićenosti ukupnog kapaciteta željeza (TIBC). Srce je u trudnoći potisnuto prema gore. Venski bazen je povećan u trudnoći, pa se često razvijaju varikoziteti. Hiperventilacija je jedna od osnovnih promjena respiracijskog sustava. Bubrezi se povećavaju. Povećava se glomerularna filtracija na 140 mL/min. Ukupna količina proteina u serumu opada već u prvom trimestru. Rastu lipidi u plazmi. Želudac je u trudnoći okrenut udesno, a gravidni uterus dislocira crijeva prema gore. Smanjena je kiselost želučanog soka. Podvostručuje se vrijednost alkalne fosfataze u serumu. Psihičko stanje trudnice je labilno. Zbog podraženog vegetativnog sustava, pojavljuju se mučnine, povraćanje, itd.IMUNOLOGIJA TRUDNOĆE

Stanice trofoblasta čine granični sloj feto-placentarnog alotransplantata. Toleriranje fetusa tijekom uredne trudnoće možemo pripisati prevladavanju majčine reakcije facilitacije (zaštitna reakcija) nad reakcijom odbacivanja. Ako prevagne reakcija odbacivanja, to se može manifestirati kao:

1. višekratni spontani pobačaji nepoznate etiologije2. EPH- gestoze nepoznate geneze

Višekratni spontani pobačaji s obzirom na imunološke karakteristike se dijele na primarne i sekundarne. Kod primarnih je zatajilo prepoznavanje antigena roditeljskog partnera, a u sekundarnih je naglašena reaktivnost na partnera. Imunoterapijski pristup u liječenju primarnih višekratnih spontanih pobačaja sastoji se u aktivnoj imunizaciji žene vijabilnim leukocitima periferne krvi supruga ili mješavinom leukocita od više davalaca. EPH gestoze nastaju kao reakcija majčinog imunosnog sustava na antigene koje je fetus naslijedio od oca. Različite vrste majčinih stanica mogu se prenijeti u majčinu cirkulaciju, to se u prvom redu odnosi na krvne stanice, neke mikroorganizme i viruse, pa čak i tumorske stanice. Najteže posljedice za fetus imaju infekcije virusima rubeole, citomegalovirusa i herpes simpleks virusa. Velika opasnost za fetus predstavlja mogućnost prijenosa majčinih imunokompetentnih stanica, posebno ako je kompromitiran razvoj fetalnog imunološkog sustava (imunodeficijencija). Prenesene imunokompetentne stanice mogu se naseliti u limfatičkom aparatu fetusa te ondje proliferirati stimulirane njima nepoznatim antigenima, koje je fetus naslijedio od oca. Ako izostane imunološka reaktivnost fetusa ili je ona oslabljena, tada će prenesene stanice prouzročiti teška oštećenja, čak i s fatalnim ishodom. Ovu reakciju nazivamo reakcijom transplantata protiv domaćina, a klinički entitet „bolest kržljanja“.

NUTRITIVNA I RESPIRACIJSKA FUNKCIJA POSTELJICE I RAST FETUSAAlbumini ne prelaze kroz hemokorionsku membranu (granica između

djeteta i majke), a globulini različito. Za prolaz kisika postoji materno- fetalni gradijent tlaka i saturacije. Kisik putuje iz a. uterine majke do a. spiralis preko interviloznog prostora u umbilikalnu venu. Iz umbilikalne vene, krv i kisik prolaze fetalnim sistemnim i pulmonalnim krvotokom, pri čemu se kisik koristi. Vrijednosti koncentracije i tlaka kisika u fetusu izarzito su niže od onih u odraslom organizmu- poznato kao pojam „Mont Everest in utero“. Spomenuto stanje

69

hipoksemije fetus prevladava kompenzacijskim mehanizmima koji mogu biti akutni i kronični. Akutni kompenzacijski mehanizmi su: vazokonstrikcija i vazodilatacija a. umbilicalis te korištenje mliječne kiseline u mozgu fetusa. Kronični mehanizmi prilagodbe: hipertrofija posteljice, tahikardija i povećanje minutnog volumena srca, fetalna poliglobulija, preraspodjela optoka krvi, stanjenje sinciciovaskularne membrane. Ugljični dioksid je u odnosu na postnatalni život u višoj koncentraciji. pH od 7,20 je za fetus područje preacidoze. Promjenama oksigenacije fetus se suprotstavlja svojim kardiovaskularnim regulacijskim mehanizmima. Kod neporemećene fetalne oksigenacije kucaji čedinjeg srca su između 120 i 160/min, to se naziva temeljna frekvencija. Osim te frekvencije bilježe se i oscilacije od udara do udara koje su normalno između 10 i 25 udara te povremene blage kratkotrajne akcelerecije dvije do tri u 10 minuta. Takva undulacijska krivulja temeljne frekvencije od 10 do 25/min s povremenim akceleracijama znak je dobre fetalne oskigenacije.

Rast fetusa ovisi o transplacentranom prijelazu hranjivih tvari, dakle o nutritivnoj funkciji posteljice, ali i o nizu drugih faktora. Vanjski faktori su prehrana majke i parcijalni tlak kisika (djeca majki koje žive na velikim visinama su lakša od djece majki koje žive na morskoj razini). Preuterini faktori su visina i težina majke, njezin paritet i etnička pripadnost, minutni volumen i sastav krvi. Uteroplacentarni faktori su: uteroplacentarni protok krvi i hemokorionska membrana. Zbog pojave regresivnih promjena na placentarnim resicama dolazi do fiziološke redukcije opskrbe fetusa u smislu smanjenja porasta težine fetusa kao izraz „fiziološke placentarne insuficijencije“. Fetalni faktori jesu nasljedna osnova i spol, te hormoni, enzimi i receptori.

Glukoza fetusu služi kao osnovni izvor energije za rad i metabolizam, a eventualni višak se pretvara u masne depoe. Masti prelaze transplacentarno u malim količinama. Sadržaj pojedinih tvari u fetusu raznolik je u pojedinim fazama trudnoće. Svi činioci fetalnog rasta mogu se grupirati u potencijal za rast i potporu za rast. Potencijal za rast je uvjetovan genetski i podržavan je fetalnom endokrinom regulacijom. Potporu za rast čine egzogeni faktori- kao ponuda hranjivih tvari fetusu.

Procjena rasta fetusa obavlja se fizikalnim metodama mjerenja veličine uterusa i fetusa. U te se metoda ubraja palpacija uterusa i fetusa te UZV. Osim tih dviju metoda, postoje i one kemijske kojima se iz krvi majke ili 24-satne mokraće određuju placentarni hormoni. Palpacija uterusa i fetusa je stara klinička metoda za procjenu veličine i rasta ploda. Pri toj metodi koriste se fiksne točke trbuha trudnice (ksifoidni nastavak= x, pupak= p, simfiza= s) i u obliku razlomka označuje se visina dna maternice u odnosu na te točke. Ta metoda nije dovoljno precizna, ali je jako bitna i njome mora započeti svaki pregled trudnice. Mjerenje udaljenosti fundus-simfiza dodatna je fizikalna metoda kojom se točnije može procijeniti rast fetusa. Obično se dlanom lijeve ruke označi fundus maternice, desnom rukom na dlan dovede početak običnog krojačkog metra, prsti lijeve ruke sad preuzimaju početak metra, a desnom rukom se produžuje vrpca do simfize i prstima određuje granica gornjeg ruba i prednje plohe te očita udaljenost u centimetrima. Između 16. i 36. tjedna broj navršenih tjedana odgovara broju cm, a zaokružena standardna devijacija iznosi 2 cm. Ako je udaljnost fundus-simfiza veća od normalne, to znači: prekomjerni rast fetusa, hidramnion, višeplodnu trudnoću ili tumor uterusa. Ultrazvučni pregled omogućuje točnije mjerenje fetalnih struktura, pa time i fetalnog rasta. Standardni ultrazvučni pregled u porodništvu obuhvaća mjerenje biparijetalnog promjera glavice i opsega abdomena te duljine femura.

PLODNA VODA

70

Plodna voda je tekućina obavijena plodnim ovojima u šupljini maternice i čini dinamički fetalni odjeljak u kojem je fetus. Omogućava gibanje fetusu i štiti ga od mehaničkih utjecaja izvana. Volumen plodne vode se mijenja tijekom trudnoće, a najviše iznosi oko 1 litre i to u periodu između 36. i 38. tjedna trudnoće, a nakon toga se smanjuje svaki dan za 40 mL. U terminu je volumen oko 800 mL. Do 20. tjedna veći dio plodne vode nastaje transudacijom kroz fetalnu kožu, a od 20. tjedna sve veće značenje imaju fetalni bubrezi. Od strane majke plodna voda nastaje izravnom transudacijom majčinskog seruma. Dokazano je da plodna voda na kraju trudnoće ima oksitocinsku aktivnost. Veća količina plodne vode eliminira se fetalnim gutanjem.

Stanice u plodnoj vodi potječu s epitelnih površina koje su u kontaktu s amnionskom šupljinom. Verniks kazeoza, koji se stvara u drugoj polovini trudnoće, sastoji se od odljuštenih stanica periderma, stanica stratum korneuma i sekreta lojnih žlijezda. Najvažniji tip stanica na kojima se temelji procjena gestacijske dobi, odnosno zrelosti fetusa, jesu anuklearne skvame. One su znak sazrijevanja kože te njihov broj raste proporcionalno s napredovanjem trudnoće. Prisutnost stanica visokog cilindričnog respiratornog epitela u plodnoj vodi loš je prognostički znak te se najčešće radi o intrauterinoj smrti ploda. Od 16. tjedna trudnoće stvara se i sadržaj u lumenu crijeva, mekonij. Zelene je boje, a kod intrauterine patnje čeda pojavljuju se u plodnoj vodi okrugla ili ovalna mekonijska tjelešca različite veličine. Kod komplikacija trudnoće kao što su defekti u zatvaranju neuralne cijevi standardne metode pretraga su određivanje serumskog i amnionskog alfa-fetoproteina (AFP) te ultrazvučni pregled. Prsnuće vodenjaka dovodi do istjecanja plodne vode i izlaganja fetusa riziku ascendirajuće infekcije.

PROMJENE MATERNICE I FETOPLACENTE KONCEM TRUDNOĆE Za vrijeme trudnoće, pod utjecajem visoke razine estrogena, mišićno tkivo

uterusa se umnaža. Tijekom većeg dijela trudnoće korpus je relaksiran, istmus djeluje poput sfinktera, a cerviks je tvrd i zatvoren. Cerviks mora omekšati, skratiti se i proširiti. Kontrakcije uterusa mogu se registrirati:

1. klinički- palpacijom uterusa2. tokografski- bilježenjem kontrakcija uterusa3. elektromiografijom uterusa

Tokografija može biti: vanjska (aparatima), mjerenjem intrauterinog tlaka i intramiometrijskim balončićima. Do pred sam porod, uterus se povremeno nesinkrono i segmentalno neritmično kontrahira.

Maturacija ili sazrijevanje fetusa niz je procesa u fetalnim organima i organskim sustavima koji fetusu nakon rođenja omogućuje prilagodbu na ekstrauterini život. Na koncu trudnoće: u posteljici se pojavljuju regresivne promjene, plodnoj vodi se smanjuje volumen, a na koži ploda nestaje verniks. U slučajevima kronične placentarne insuficijencije znatno ranije se smanjuje volumen plodne vode, pojavljuje surfaktant i lipidne stanice, nestaje verniks plodne vode i na koži fetusa, razvija sindrom hipotrofnog dismaturnog fetusa. Takvo novorođenče, unatoč kratkoj gestacijskoj dobi, ima ubrzanu maturaciju. Obrnuto je u slučajevima prekomjernog rasta čeda, s dijabetesom majke ili bez njega, kad u vrijeme termina poroda često ima obilno plodne vode itd. Ishod trudnoće ovisi o: fetalnoj maturaciji, fetalnom rastu i perinatalnoj oksigenaciji.

Respiracijski distres sindrom (RDS) najčešći je uzrok pobola i pomora prijevremeno rođene djece. Očituje se poremećajem disanja, što je posljedica alveolarne nestabilnosti zbog pomanjkanja surfaktanta. Surfaktant je složen kemijski spoj koji oblažući alveole smanjuje površinsku napetost između zraka i tekućine. Zdravo novorođenče obično uspostavlja normalnu respiraciju već nakon nekoliko dubljih udisaja, jer ima dovoljnu količinu surfaktanta u svojim plućima. U

71

prijevremeno rođene djece dolazi do kolapsa većeg dijela alveola, pa je svaki sljedeći udisaj u te djece otežan, kao da je prvi udisaj. To se u kliničkoj slici očituje ubrzanim disanjem, širenjem nosnih krila, uvlačenjem prsnog koša, cijanozom oko usana itd. Dvije su vrste alveolarnih epitelnih stanica: tip I (pneumocit 1) i tip 2 (pneumocit 2). Surfaktant se stvara u pneumocitima tipa 2. Glavna površinski aktivna komponenta u plućnom surfaktantu je dipalmitoil- fosfatidilkolin (lecitin). Koncentracija površinski aktivnog lecitina u plodnoj vodi pokazatelj je funkcionalne zrelosti i alveolarne stabilnosti fetalnih pluća.

Najšire prihvaćena metoda za određivanje surfaktanta u plodnoj vodi je određivanje lecitin-sfingomijelinskog omjera (L/S omjer). U urednim trudnoćama L/S omjer postupno raste od 0,5 u 12. tjednu do 1,0 u 31. tjednu trudnoće. Ako su vrijednosti L/S omjera iznad kritičnih, onda je mala mogućnost da će novorođenče oboljeti od RDS-a. Vrijednost L/S omjera iznad kritičnih ili pak izrazito niske vrijednosti ispod 1,5 jasno upućuju na zrelost, odnosno nezrelost fetalnih pluća. Određivanje L/S omjera u trudnica sa šećernom bolesti nije dostatna metoda za procjenu plućne fetalne zrelosti. Kod njih je preporučljivo odrediti u plodnoj vodi fosfolipide: fosfatidil- glicerol (PG) i fosfatidil-inozitol (PI). L/S omjer u plodnoj vodi najčešće se određuje Gluckovom metodom koja se sastoji od odvajanja fosfolipida iz ekstrakta tankoslojnom kromatografijom. Prema Glucku i suradnicima, fetalna pluća su:

a) nezrela: L/S omjer manji od 1,5, disaturiranog lecitina ima manje od 45%, nema fosfatidil- inozitola i nema fosfatidil glicerola

b) potpuno zrela: L/S znatno veći od 2,0, disaturiranog lecitina ima više od 50%, male količine fosfatidil-inozitola, značajne količine fosfatidil-glicerola

Test pjene ili Clementsov test je semikvantitativna metoda određivanja plućnog surfaktantnog sistema u plodnoj vodi. Metoda se zasniva na sposobnosti plućnog surfaktanta da na površini tekućine stvara površinski stabilne mjehuriće zraka nastale mućkanjem.

NORMALNI PORODStav djeteta se najčešće određuje palpacijom abdomena i definitivno utvrdi

na početku poroda vaginalnim pregledom. Porod se dijeli u 4 stadija odnosno porodna doba:

1) Prvo porodno doba- stadij dilatacije grla maternice i ušća (otvaranje ušća)2) Drugo porodno doba- stadij istiskivanja (ekspulzije) djeteta3) Treće porodno doba- stadij istiskivanja posteljice i ovoja4) Četvrto porodno doba- stadij ranog oporavka, a traje 2 sata

Faktori poroda su: porodni objekt (dijete), porodni kanal i porodne snage (trudovi). Porodni kanal sastoji se od koštanog dijela i mišićnog (mekog) dijela. Koštani dio porodnog kanala je zdjelica. Ulaz zdjelice je poprečno ovalan, a ograničen je gornjim rubom simfize (stidne kosti), terminalnom linijom i promontorijem. Sredina zdjelice je u prosjeku okrugla. Izlaz male zdjelice je uzdužno ovalan. Mekani dio porodnog kanala čine donji uterini segment, vrat maternice, rodnica i vulva te dno zdjelice. Da bi se dijete rodilo, mora proći kroz tri obruča u mekom porodnom kanalu. Ono se protiskuje kroz vrat maternice, otvor u m. levator ani i kroz genitalnu pukotinu. Porodni objekt je dijete pa zatim posteljica s ovojima. Od početka poroda dijete se svojim držanjem prilagođava porodnim putovima. Tako se glava flektira, ramena se uzdignu, ruke su savijene u laktovima i prekrižene na prsima, a noge su dvostruko savijene i potisnute uz trbuh. Plod sada poprima valjkasti izgled i naziva se porodni valjak. Glava je veći i najtvrđi dio djeteta pa je stoga i važnija u porodu. Građena je od 4 velike kosti, a na dva mjesta između velikih kostiju ostaju mjesta ispunjena membranom, a nazivaju se fontanele. Pojedini dijelovi lubanje imaju svoja imena. Zatiljak

72

(okciput) dio je iza male fontanele, verteks je dio između obje fontanele, bregma je u predjelu velike fontanele, a ispred nje je sinciput.

Uterus se u trudnoći poveća za oko 10 puta. Fiziološke osobine mišićja maternice su: kontrakcija (povremeno skraćenje vlakana- trudovi), retrakcija (trajno skraćenje vlakana) i ritmičnost. Sinkrone kontrakcije, reguliranije i nešto češće, više amplitude pridonose sazrijevanju cerviksa su tzv. Braxton- Hicksove kontrakcije. Od hormona na rad miometrija utječu estrogeni, gestageni, oksitocin i prostaglandini. U prvom porodnom dobu uobičajena su 3-4 truda u 10 minuta, a svaki traje 80-90 sekundi. U drugom porodnom dobu u 10 minuta rodilja ima 5 trudova. Svaki od njih traje 90-110 sekundi. Ukupna aktivnost uterusa izražava se u Montevideo jedinicama (MJ). Ta jedinica predstavlja produkt srednjeg intenziteta trudova i broja trudova. Izračunava se najčešće za vrijeme od 10 minuta ili kao ukupna aktivnost za pojedini stadij poroda. Nepravilnost trudova i odsutnost principa trostruke silaznosti naziva se inkoordinacija. Prvo porodno doba, doba otvaranja ušća, dijeli se na latentnu i aktivnu fazu. Latentna faza traje oko 8 sati i završava kad je ušće otvoreno 2-3 cm. Tada počinje rotacija glave i aktivna faza prve porodne dobi. U njoj su trudovi snažni i pravilni, a ušće se otvara za 1,2 – 1,5 cm na sat. Dijeli se u tri faze: faza akceleracije (traje 2 sata), faza najbržeg napredovanja (traje 2 sata) i faza deceleracije (traje oko 1 sat). U prvorotkinja porod traje oko 12 sati, od kojih 7-10 sati traje prvo porodno doba, a 1-2 sata drugo porodno doba. Potrebo je oko 200 trudova. U višerotkinja porod traje 7-8 sati. Prvo porodno doba traje 5-7 sati, a drugo 20-40 minuta. Ukupno je potrebno oko 130 trudova.

Prvo porodno doba počinje prvim trudovima koje dovode do nestajanja cerviksa i otvaranja ušća ili prsnućem vodenjaka. U početku poroda cervikalni kanal je prohodan za 2 cm. Prvo porodno doba završava kad je ušće maternice potpuno otvoreno (10 cm), a vodenjak je prsnuo. U početku poroda trudovi su slabi, rijetki i kratkotrajni. Oni tada tek neznatno prelaze prag boli- to su prethodni trudovi- dolores presagientes i pripravni trudovi- dolores praeparantes. Postupno trudovi jačaju, pa su za kraj prvog porodnog doba tipična 3-4 truda u 10 minuta. Nestajanje cerviksa i otvaranje ušća razlikuju se kod prvorotkinja i višerotkinja. Kod prvorotkinja prvo nestaje cerviks, a kod višerotkinja se usporedno otvara ušće i nestaje grlo maternice. Donji uterini segment je elastična veza između trupa i grla maternice. On prenosi snagu trudova prema dolje. Na granici prema tijelu maternice u porodu se tvori kontrakcijski prsten, koji se može napipati 2-3 prsta iznad simfize- Bandlova brazda. Ako se taj prsten tijekom poroda uzdiže, znači da se donji uterini segment stanjuje i da prijeti prsnuće maternice. Vodenjak se stvara na početku poroda od plodnih ovoja i plodne vode što se nalaze ispred vodeće česti ploda. Kada je vodenjak očuvan, otežana je ulazna upala, spriječeno je ispadanje pupkovine i sitnih česti djeteta. Kada je ušće posve otvoreno, trudovi sve snažnije pritišću na vodenjak i on tada prsne. Time počinje drugo porodno doba ili doba izgona. Takvo prsnuće vodenjaka zove se prsnuće na vrijeme. Prsnuće vodenjaka može biti: na vrijeme, prerano, prijevremeno, visoko, lažno (odilaženje manje količine sluzi nakupljene između ovoja- hydrorhea exraamnionalis). Prsnućem vodenjaka istječe plodna voda. Njezina količina i kvaliteta od velikog su značenja u svakom porodu. Oskudna plodna voda često je povezana s prenošenošću. Žuto-zelena plodna voda znak je izlaska mekonija iz crijeva fetusa. Otvaranje vrata maternice može se svesti na dva načina: aktivno- povlačenjem mišićnih snopova maternice prema kranijalno i pasivno, tlakom vodenjaka ili predležeće česti na cerviks.

Drugo porodno doba je doba istiskivanja djeteta. Počinje kad je ušće potpuno otvoreno (10) cm, a vodenjak je prsnut. Trudovi su još češći i snažniji nego ranije. To su pravi i potresni trudovi- dolores partum sic dicti i dolores conquassantes. Za drugo porodno doba prvorotkinje potrebno je 1-2 sata te

73

ukupno oko 50 trudova. Pojavljuju se svake dvije minute, traju oko 100 sekundi. To vrijeme aktivnost uterusa je najveća. Drugo porodno doba u višerotkinje traje 30-40 minuta (20-30) trudova. Prsnućem vodenjaka glavica se spusti niže i pritišće sve jače na dno zdjelice. Time se potiče refleksno tiskanje (naponi) trbušnih mišića i ošita, istodobno se olabavljuje dno zdjelice. Povišenjem intraabdominalnog tlaka pojačava se učinak trudova 2-3 puta. Prolaz glave i tijela djeteta kroz zdjelicu, pasivan je proces kojim se dijete istisne kroz porodni kanal. Glava se uvijek postavlja najpovoljnije prema dijelu zdjelice kroz koji prolazi u tom trenutku. Glavne kretnje vodeće česti u toku rađanja su:

1) angažiranost glavice2) spuštanje3) fleksija4) unutrašnja rotacija5) defleksija- ekstenzija6) vanjska rotacija7) ekspulzija

Te se kretnje događaju kombinirano, istodobno. Glava se trajno spušta, a prema prilikama u pojedinim segmentima zdjelice mijenja odnose prema tijelu. Kada svojim najvećim poprečnim promjerom (biparijetalnim) prođe ulaz zdjelice, kažemo da je glava angažirana. Sutura sagitalis je u poprečnom promjeru zdjelice, a okciput je lateralno. Učinkom trudova glava se flektira u atlantookcipitalnom zglobu. Od ulaza zdjelice na niže glava može prolaziti sinklitički ili ansinklitički. Sinklitizam je položaj suture sagitalis točno u sredini zdjelice. Ako je ta sutura bliže promontoriju (prema straga), tada u porodu vodi prednja parijetalna kost. U tom slučaju govorimo o fiziološkom prednjem asinklitizmu (Naegelov obliktivitet). Ako je pak sutura sagitalis bliža simfizi i vodi stražnja parijetalna kost, radi se o stražnjem asinklitizmu- u takvoj situaciji porod je češće nemoguć. Kada se glava spustila do donje granice sredine zdjelice (interspinalna ravnina), započinje druga faza porodnog mehanizma. Tada također započinje i unutrašnja rotacija. Unutrašnjom rotacijom glave, zatiljak se okreće najčešće prema simfizi- naprijed. Glava kroz zdjelicu prolazi kao vijak kroz maticu. Unutrašnja rotacija završava kada glava dosegne visinu spina. Izlaz glave je treća faza porodnog mehanizma. Zatiljak se podupire pod donji rub simfize (hipomohlion). Uži dio glave (okciput) postavi se u uži početak stidnog luka. Širi dio glave postavlja se u prostraniji, stražnji dio stidnog luka. Daljnjim potiskom na krajnje flektiranu glavu dolazi do njezina rađanja jedinom mogućom kretnjom, a to je defleksija- ekstenzija. Rađanje ramena prati glavu, jedino šta zaostaje u jednoj fazi za glavom. Već rođena glava okreće se licem prema bedru majke, pa govorimo o vanjskoj rotaciji glave. To je četvrta kretnja glave u porodu. Nakon toga se postupno rađa stražnje rame preko međice, čime se završava rađanje ramena. Nakon izlaska ramena, bez teškoća se rađa tijelo djeteta te se završava drugo porodno doba.

Trudovi i pritisak vodećeg tijela glave na porodni kanal mogu dovesti do promjena oblika glave. Lokalni edem koji nastaje na mekom oglavku ispod razine kontrakcijskog prstena stvara nabiranje kože, porodnu oteklinu- caput succedaneum. Oteklina nestaje obično već prvog dana života, a najkasnije- ako je bila izraženija- tijekom drugog dana. Iz smještaja porodne otekline i nakon rođenja djeteta može se zaključiti o kakvom se stavu glave pri rađanju radilo: pri dorzoanteriornom okcipitalnom stavu, oteklina je u području male fontanele; pri tjemenom stavu na tjemenoj kosti; pri čeonom na čeonoj, a pri ličnom stavu čeda na licu. Tjelesna toplina se tijekom poroda blago povisuje i bez prisutnosti upale (normalno se ne povisuje iznad 37,5°C). Krvni tlak se postupno povisuje sve do kraja trećeg porodnog doba. Leukocitoza je normalna pojava u porodu, znojenje često, a zimica je gotovo redovita pojava nakon trećeg porodnog doba.

74

Kad započinje porod, rodilja treba dalje uzimati tekućinu, jer je u porodu gubi znojenjem i pojačanom respiracijom. Jesti smije samo lako probavljivu hranu bogatu kalorijama (posebice šećerom) jer maternica za svoj rad treba energiju. Piti i jesti zabranjuje se samo rodiljama za koje se pretpostavlja da će se porod završiti carskim rezom. Takvim rodiljama se daje trajna infuzija glukoze. Ublažavanje porodne boli obavlja se spazmoliticima i analgeticima koji povoljno utječu i u smislu koordinacije uterine aktivnosti. Slabi trudovi se pojačavaju oksitocitičkim sredstvima ili prostaglandinima. Položaj na leđima je prirodniji za rodilju. Položaj na boku pojačava trudove i bolji je za mehanizam rađanja, jer pomaže kretanje glave ploda. Ako je ušće potpuno otvoreno, a glava nije dovoljno nisko i nije rotirana, ne smije se rodilja poticati na tiskanje. Kada se glava ukazuje u introitusu vagine, a međica se zbog toga pritiska izbočuje, potreba je asistencija. Žena se postavi u takav položaj da je na leđima da je zdjelica lagano uzdignuta, noge su dvostruko flektirane i abducirane, glava je pritisnuta na toraks. Tiska se uvijek sinkrono s trudom. Ako rodilja slabije tiska ili je dijete nešto veće, može se pojačati snaga napona potiskom dlana ruke porodničara na dno maternice u smjeru zdjelice- tzv. Kristellerov hvat. Time se i snaga tiskanja udvostruči. Urezivanje međice se može učiniti medijalno i lateralno. U fazi rađanja ramena daje se trudnici metilergobazin za aktivno vođenje trećeg porodnog doba.

Uterine kontrakcije (trudovi) najvažniji su uzrok hipoksije djeteta u porodu. Na tri mjesta može doći do poremećaja u opskrbi fetusa kisikom u porodu: 1. majčinska cirkulacija; 2. uteroplacentarna cirkulacija; 3. fetalna cirkulacija (umbilikalna cirkulacija). Tijekom poroda najčešći je poremećaj na razini pupkovine. Ako su trudovi prevelikog intenziteta, prečesti ili ako se razvije hipertonus uterusa, može se razviti fetalna hipoksija, odnosno acidoza. Promjene protoka krvi kroz pupkovinu mogu se dogoditi tijekom truda ako je pupkovina ispala, omotana oko vrata fetusa, ekstremiteta ili je pritisnuta između tijela i stjenke zdjelice. Ako je pritisnuta umbilikalna vena, smanjen je dotok krvi u fetalnu cirkulaciju. Od svih promjena kliničar u porodu može pratiti i bilježiti fetalnu srčanu akciju te promjene u acidobaznom statusu fetusa.

Kardiotokografija je metoda kojom se u porodu trajno i istodobno prate i bilježe fetalna srčana akcija i trudovi- to je ujedno i jedna od najpouzdanijih metoda u praćenju oksigenacije djeteta. U očitavanju kardiotokografskog nalaza uzimamo u obzir sljedeće elemente:

1. temeljnu srčanu frekvenciju2. varijabilnost temeljne frekvencije (oscilacije)3. promjene temeljne srčane frekvencije u odnosu na fetalne pokrete i

trudoveTemeljna srčana frekvencija je prosječni broj otkucaja fetalnog srca u jedinici vremena. Fetalna srčana akcija je pod kontrolom autonomnog živčanog sustava. Dijeli se na: normalnu (121-160 otkucaja/min), blagu (161-180), izraženu (više od 180), blagu bradikardiju (100-120) i izraženu bradikardiju (manje od 100 otkucaja u minuti). Najčešći uzroci tahikardije su: intraamnionska infekcija, infekcija majke, prijevremeni porod, lijekovi, tireoksikoza majke, vrlo rijetko hipoksija i idiopatska tahikardija. Bradikardija se viđa rjeđe od tahikardije, a najčešći uzroci za nju su: acidoza fetusa, lijekovi, kongenitalne srčane greške i refleksna bradikardija. Varijabilnost temeljne frekvencije (oscilacije) fetalne srčane akcije posljedica su vremenske razlike između pojedinih sistola. Razlikujemo kratkotrajnu i dugotrajnu varijabilnost. Kratkotrajna varijabilnost označava promjene srčane frekvencije od jednog udara do drugog, a dugotrajna varijabilnost označava amplitudu u jedinici vremena. Razlikujemo amplitudu i frekvenciju oscilacija. Amplituda oscilacija je razlika između najveće i najmanje frekvencije u jedinici vremena. Dijeli se na: normalni undulacijski oblik (razlika u broju otkucaja nije veća od 25, a manja od

75

10), saltatorni ili skokoviti oblik (razlika u broju otkucaja je veća od 25- to je prepatološki tip, označava hiperaktivnost fetusa), suženu undulaciju (razlika je između 5 i 10 otkucaja, to je prepatološki tip) i silentni ili tihi oblik (ako je razlika u frekvenciji manja od 5 otkucaja, to je patološki tip, označava ili hipoksiju ili spavanje ili sedaciju fetusa). Frekvencija oscilacije je broj oscilacija u jednoj minuti. Normalna frekvencija oscilacija je između dvije i šest oscilacija u minuti. Promjene temeljne frekvencije mogu biti u obliku tahikardije ili bradikardije. Sporadične akceleracije su posljedica fetalnih pokreta kao fiziološka reakcija i znak su dora stanja djeteta. Periodične akceleracije nastaju u vrijeme truda i znak su jako dobro očuvanih kompenzacijskih mehanizama fetusa, one su najraniji znak poremećaja u fetalnoj oksigenaciji. Deceleracije KČS dijelimo na sporadične i periodične. Sporadične ili prolongirane deceleracije traju više od dvije minute, a usporenje fetalne srčane frekvencije je za više od 30 otkucaja, obično nisu znak fetalne hipoksije. Nastaju kod hipertonusa uterusa, vaginalnog pregleda rodilje, anestezije itd. Periodične deceleracije su one koje se pojavljuju u svezi s trudom. Prema vremenu nastanka u odnosu na trud usporenja se dijele na: rana, kasna i varijabilna. Rana usporenja nastaju zbog podražaja na vagus prilikom pritiska na fetalnu glavicu za vrijeme truda. Kasna usporenja znak su uteroplacentarne vaskularne insuficijencije tj. poremećaja fetalne oksigenacije. Varijabilna usporenja brzo nastaju i brzo se oporavljaju, a uzrokovana su obično pritiskom na pupkovinu.

Stupanj fetalne acidoze najtočnije se može odrediti mjerenjem aktualnog pH fetalne krvi iz predležeće česti. pH-metrija je komplementarna metoda kardiotokografiji. U odraslih osoba pH arterijske krvi je između 7,35-7,45, a pH djeteta u trudnoći je oko 7,35 a tijekom poroda se snizuje na 7,25. ako je pH fetalne krvi manji od 7,20 porod valja što prije dovršiti. Najčešće indikacija za određivanje pH fetalne krvi u porodu je prepatološki kardiotokografski nalaz. Inducirani porod se u odnosu na indikacije može podijeliti na programirano inducirani zbog socijalnih i medicinsko-preventivnih indikacija i terapijski inducirani porod. Programirano inducirani porod suvremeni je porodnički postupak dovršavanja normalne terminske trudnoće vaginalnim putem. Medicinsko- preventivne indikacije za programsku indukciju poroda temelje se na fiziološkim i patofiziološkim promjenama placente i fetusa u normalnoj trudnoći. Socijalnim indikacijama sprečava se porod izvan bolnice, osigurava se bolji nadzor porodničara i drugih medicinskih službi nad rodiljom i fetusom te se obitelji trudnice omogućuje da se pripremi za prihvat majke i djeteta u optimalno vrijeme i u optimalnim uvjetima. Fetalna zrelost je najvažniji faktor u programskom dovršavanju trudnoće. Procjena fetalne zrelosti vrši se amnioskopskim nalazom mliječnosti plodne vode. Terapijska indukcija poroda je postupak dovršavanja trudnoće zbog maternalnih ili fetalnih indikacija. Indukcija poroda je opstetrički postupak izazivanja uterinih kontrakcija i poroda. Ovisno o postupku razlikujemo: fizikalno mehaničke, kirurške, medikamentne i kombinirane metode indukcije. Fizikalno-mehaničke metode povijesnog su značenja. Od kirurških postupaka najčešće je korištena amniotomija. U medikamentne metode spada uporaba oksitocina i prostaglandina. Najčešća metoda od svih je kombinirani postupak: amniotomija uz infuziju oksitocina.

TREĆE I ČETVRTO PORODNO DOBA, PUERPERIJ I LAKTACIJATreće porodno doba ili placentarno doba počinje trenutkom rođenja

djeteta, a završava rođenjem posteljice. Traje otprilike od pola sata do jedan sat. Fundus se na početku trećeg porodnog doba nalazi u visini pupka. Obično nakon predaha od 5-10 minuta žena osjeti prvo stezanje maternice koje označuje kontrakciju muskulature uterusa. Dolazi do raskidanja uteroplacentarnih krvnih žila i iz njih počinje krvarenje u retroplacentarni prostor. Krv se skuplja u prostoru

76

između stjenke maternice i posteljice te se tako stvara retroplacentarni hematom. On polako raste i sve više odiže posteljicu. Obično nakon nekoliko trudova posteljica se potpuno odljušti od podloge, a daljnjim kontrakcijama biva izbačena prema rodnici. Mehanizam kojim se posteljica ljušti u sredini je najčešći i zove se modus Schultze. Retroplacentarni hematom se tim mehanizmom širi od centra prema periferiji, krv ostaje učahurena iza posteljice sve do njezina rađanja. Zbog toga, tijekom trećeg porodnog doba se ne pojavljuje krvarenje ili je vrlo oskudno. Posteljica se rađa fetalnom stranom, a tek poslije izlije se krv iz retroplacentarnog hematoma. Mnogo rjeđe se placenta počinje ljuštiti od svog donjeg ruba u smjeru fundusa maternice- modus Duncan. U tom slučaju za čitavo vrijeme trećeg porodnog doba istječe krv iz maternice, a posteljica istječe iz porodnog kanala materničnom stranom. Znakovi odlupljenja posteljice su:

a) Schröderov znak- fundus maternice se podiže za 4-5 cm prema DRLb) Kϋstnerov znak- rukom se pritisne iznad simfize i pomiče se uterus u

kranijalnom smjeru, ako se pupkovina tom prilikom ne uvuče, znači da nije pratila pomicanje uterusa odnosno da se posteljica odljuštila

c) Ahfeldov znak- bazira se na praćenju spuštanja podveza pupkovine jer napredovanjem odlupljivanja posteljice, vrpca koja je bila vezana tik uz vulvu sve se niže zajedno s pupkovinom spušta, smatra se da je posteljica odljuštena kad se vrpca spustila za 10 cm

Rodilji u istiskivanju posteljice se može pomoći tako da se dvjema rukama uhvati trbušna stjenka u uzdužnom pravcu, a zatim se stjenka podigne i ženi se naredi da tiska- hvat prema Baeru. Odljuštena posteljica se može istisnuti i Dorn-Ahfeldovim načinom- nakon pražnjenja mjehura, uterus se dovede u središnju liniju, tada se polože četiri prsta na stražnju stjenku uterusa, a palac na prednju pa se zatim uterus potisne poput klipa prema porodnom kanalu i istisne posteljica. U trećem porodnom dobu trudnici prijeti opasnost od pojačanog krvarenja. Ako se ne primjenjuje medikamentna profilaksa za krvarenje, ne smije se ubrzavati fiziološki tijek odlupljivanja posteljice. Vrlo je važno da rodilja nakon rođenja isprazni mokraćni mjehur. Danas se treće porodno doba obično vodi na aktivan način medikamentnom profilaksom krvarenja. To se vrši na taj način da se rodilji na kraju drugog porodnog doba aplicira uterotonik. Nakon toga prosječno već nakon 5 minuta pojavljuje se kontrakcija uterusa i posteljica se odljušti. Posljednjih se godina odljuštena posteljica rađa povlačenjem za pupkovinu- „cord traction“, ali se to provodi samo u specijaliziranim ustanovama.

Četvrto porodno doba počinje izlaskom placente, a predstavlja prijelaznu fazu poroda prema puerperiju. Traje otprilike dva sata i u to vrijeme se zatvaraju raskidane krvne žile i stišava krvarenje. Jednu od najvažnijih uloga u zaustavljanju krvarenja imaju retrakcija i kontrakcija muskulature maternice. U ovom razdoblju treba pratiti opće stanje rodilje, stegnutost uterusa te odmah uočiti eventualna krvarenja iz spolovila. Važno je pratiti visinu fundusa maternice, koji se odmah nakon izlaska posteljice nalazi otprilike 5 cm ispod umbilikusa. Posebna pozornost mora se obratiti pregledu izašle posteljice. Pregled posteljice počinje tako da se ona najprije položi fetalnom stranom na ravnu posudu, a zatim se pregledava da li su plodni ovoji čitavi. Slijedi pregled maternične strane. Kotiledoni moraju međusobno prijanjati jedan uz drugi i ne smije biti defekata na tkivu placente. Nakon toga počinje se pregledavati fetalna strana. Prateći krvne žile što polaze s korionske ploče lako se može uočiti nusposteljica na ovojnicama.

Puerperij ili babinje ja razdoblje od 6 tjedana nakon poroda. U to vrijeme nastavlja se pojačano lučenje prolaktina. Kanal vrata maternice je prvih nekoliko dana prohodan sve do u materište, a pri normalnoj involuciji već sedmog dana je potpuno zatvoren. U babinjama je žena amenoroična. Iscjedak u babinjama naziva se lohija (perila). Lohija se postupno mijenjaju, od krvavih preko sukrvavih do smeđih. Stjenka rodnice je stanjena, crvena, atrofična i vulnerabilna i ne smije

77

se zamijeniti s kolpitisom. Tijekom trudnoće povećava se tjelesna težina trudnice za oko 13 kg. Neposredno nakon poroda smanji se tjelesna težina za oko 6 kg, a koncem puerperija težina babinjače je oko 10 kg manja, nestali su edemi, žena postaje normalno pokretnom.

Dojka je složena tubuloalveolarna apokrina žlijezda građena od 15-25 režnjeva položenih zrakasto od bradavice, a međusobno odvojenih masnim i vezivnim tkivom. Osnovna komponenta režnjića je sekrecijska alveola sposobna za sekreciju mlijeka. Od 12. tjedna trudnoće dojka se povećava uglavnom zbog hiperplazije žljezdanog tkiva. Od 24. tjedna dojka može stvarati mlijeko, a u posljednjih 12 tjedana trudnoće iz dojke se može istisnuti kolostrum iako još nema laktacije. Prolaktin je najvažniji hormon za sintezu mlijeka. U serumu majke počinje rast od 8. tjedna trudnoće. Nakon poroda za 2-3 dana počinje laktacija, a ko žena ne doji, razina prolaktina u serumu se vraća na normalu 2-3 tjedna poslije poroda. Svakim podojem prolazno se povisuje razina prolaktina u serumu majke. Sisanjem se izaziva i lučenje oksitocina, on uzrokuje izbacivanje mlijeka u mliječne kanaliće. Dojenje uzrokuje anovulaciju i laktacijsku amenoreju i tako donekle štiti ženu od trudnoće. Prolaktin kočenjem sekrecije GnRH uzrokuje anovulaciju. Kontracepcijski učinak dojenja ovisi o prehrani majke, intenzitetu sisanja i početku dohranjivanja čeda. Katkad je iz medicinskih razloga, kao što su kasni pobačaj, prijevremeni porod, mrtvorođenost, upale i dr. potrebno spriječiti laktaciju. Fiziološki je najbolje spriječiti laktaciju inhibicijom njegova lučenja. Bromokriptin koči lučenje prolaktina i sprečava laktaciju. Ovulacija se pojavi najkasnije 30 dana nakon normalizacije prolaktina.

FIZIOLOGIJA NOVOROĐENČETANovorođenče je dijete u prva četiri tjedna života. Trajanje trudnoće računa

se od prvog dana posljednje menstruacije. Normalno trajanje trudnoće je 40 tjedana ili 280 dana. Donošeno dijete ili dijete rođeno na vrijeme je ono koje se rodi nakon navršenih 37 tjedana do 42 tjedna trajanja trudnoće. Nedonošeno je dijete koje se rodi prije 37 tjedana. Prenošeno dijete je rođeno nakon 42 tjedna. Stanje uhranjenosti utvrđuje se prema porodnoj težini i zrelosti novorođenčeta odnosno trajanju trudnoće. Normalno uhranjeno ili eutrofično novorođenče je dijete čija je porodna težina između 10 i 90 centila za određeni tjedan trajanja trudnoće. Nedostašče ili hipotrofično novorođenče je dijete čija je porodna težina ispod 10 centila za određeni tjedan trajanja trudnoće. Hipertrofično je dijete čija porodna težina je iznad 90 centila za određeno trajanje trudnoće. Dijete niske porodne težine je svako dijete rođeno s težinom manjom od 2500 grama bez obzira na trajanje trudnoće. Dijete lakše od 1500 grama naziva se djetetom vrlo niske porodne težine, a dijete težine 500-999 grama izrazito ili ekstremno niske porodne težine. Prosječna porodna težina je 3400 grama, a dječaci su u prosjeku teži za oko 200 grama više nego djevojčice.

HIPEREMEZA TRUDNICEHiperemeza trudnice obuhvaća skup simptoma od blago izraženog do

teškog oblika povraćanja s poremećajem metabolizma vode i elektrolita. Graviditetno povraćanje pojavljuje se u polovine trudnica unutra prva tri mjeseca trudnoće. Etiologija nije potpuno razjašnjena. Laki oblik povraćanja u trudnoći je ujedno i simptom trudnoće, obično je to jutarnje povraćanje ili 2-3 puta na dan. Izražena je odvratnost prema hrani, trudnica umjereno mršavi- ovakav oblik spontano prestaje s 10-12 tjedana trudnoće i ne zahtjeva posebno liječenje, eventualno sedative i antiemetike. Umjereni oblik hiperemeze je pogoršanje navedenih simptoma lakog oblika. Povraćanje je do 10 puta na dan, bez obzira na uzimanje hrane. Trudnica izrazito gubi na težini, ima nesvjesticu, postaje anemična i umjereno tahikardna. Zbog poremećaja metabolizma pojavljuje se

78

ketoacidoza. Liječi se iv. infuzijama i sedativima. Teški oblik hiperemeze trudnice zahtjeva hospitalizaciju i liječenje. U kliničkoj slici dominira povraćanje do 20 puta na dan. Postoji jak pad tjelesne težine, koža je suha i smežurana, javlja se febrilnost i tahikardija, opstipacija i oligurija. Vrlo težak oblik, rezistentan na svu terapiju medicinska je indikacija za prekid trudnoće.

PRIJEVREMENI PORODPorod između 28 i navršenih 37 tjedana je prijevremen (u novije vrijeme

spominje se između 24 i 37). Zasad nije poznat uzrok ili uzroci prijevremene uterine aktivnosti, odnosno prijevremenog poroda. S kliničkog stajališta uzroke prijevremenog poroda možemo podijeliti u 4 skupine:

1) spontani prijevremeni porod bez poznata uzroka2) spontani prijevremeni porod uzrokovan nekom komplikacijom u trudnoći3) višeplodna trudnoća4) planirani prijevremeni porod

Kontraktilnost miometrija i otvaranje cervikalnog kanala pod finom su regulacijom estrogena, progesterona, prostaglandina i relaksina. U prevenciji prijevremenih poroda najvažnija je dobra antenatalna skrb. Rano otkrivanje rizičnih faktora, pravodobno liječenje i odgovarajući postupak znatno će smanjiti broj prijevremenih poroda. Postoje lažne kontrakcije koje otežavaju dijagnozu prijevremenog poroda. Ako je porod već započeo, posebice ako je prsnuo vodenjak, često ga je nemoguće zaustaviti. Klinički znakovi prijevremenog poroda su: trudovi (najmanje 1 u 10 minuta), krvarenje, prsnuće vodenjaka i promjene na cerviksu. Bodovanjem svakog od ovih simptoma, prema njegovoj težini, dobijemo tzv. tokolitički indeks, koji nam može pomoći u odabiru tokolitika. Svaku trudnicu koju se prima u bolnicu sa znakovima prijetećeg prijevremenog poroda valja pažljivo fizikalno pregledati uz laboratorijske pretrage. Stanje djeteta valja procijeniti na temelju kardiotokografskog nalaza, a UZV pregledom procjenjujemo težinu djeteta i fetalnu anatomiju.

Temeljni principi liječenja prijetećeg prijevremenog poroda su: ležanje u krevetu, liječenje osnovne bolesti i inhibicija prijevremene uterine aktivnosti (tokoliza). Svaka se trudnica sa znakovima prijetećeg prijevremenog poroda smješta u krevet. Nadoknađuje se tekućina i eventualno daju sedativi, a trudnica leži na lijevom boku. Ležanjem na lijevom boku povećava se protok krvi kroz uteroplacentarni bazen, smanjuje se hidrostatski tlak na unutrašnje ušće cerviksa i smanjena je produkcija prostaglandina. Takvim postupkom u oko trećine trudnica nestaju simptomi zbog kojih je došla u bolnicu. Ovakav postupak ne primjenjuje se u trudnica s jasno izraženim simptomima prijetećeg prijevremenog poroda. U tim slučajevima odmah se započinje iv. davanje tokolitika. Tokoliza je medikamentna inhibicija trudova. Tokolitici se dijele na četiri grupe: 1) lijekovi koji inhibiraju oslobađanje oksitocina iz stražnjeg režnja hipofize; 2) lijekovi koji stimuliraju β2-receptore uterusa; 3) lijekovi koji inhibiraju sintezu prostaglandina; 4) lijekovi koji djeluju na prijenos kalcija kroz staničnu membranu.

Etanol inhibira izlučivanje oksitocina iz stražnjeg režnja hipofize i na taj način sprečava kontrakcije uterusa, ali se danas više ne preporučuje. β2-receptori se uglavnom nalaze u glatkoj muskulaturi uterusa, krvnih žila i bronhiola, a lijekovi koji djeluju na njih zovu se beta-mimetici. Najčešće davani beta-mimetik u nas je ritodrin- hidroklorid (Prepar). Lijekovi koji inhibiraju sintezu prostaglandina su nesteroidni antiinflamacijski lijekovi. Najbolje ispitan lijek iz te skupine je indometacin. Lijekovi koji djeluju na metabolizam kalcija su: magnezijev sulfat i još nedovoljno ispitani blokatori kalcijevih kanala. Prijevremeni porod, posebice onaj prije 34. tjedna trudnoće, valja obaviti u ustanovama koje imaju jedinicu za intenzivnu skrb nedonošene novorođenčadi. Učestalost i težina RDS-a može se smanjiti davanjem kortikosteroida majci barem 36 sati prije poroda, jer oni

79

ubrzavaju sintezu lecitina. Ako je prsnuo vodenjak, tada se ne daju kortikosteroidi, jer postoji dovoljno endogenih.

KRVARENJE NA KRAJU TRUDNOĆEKod krvarenja je nužno uvijek: utvrditi mjesto i uzrok krvarenja, zaustaviti

krvarenje i po potrebi nadoknaditi količinu izgubljene krvi. Placenta previja. Placenta previja je nisko nasjela posteljica tj. kad se

posteljica čitava ili djelomice nalazi u donjem uterinom segmentu zbog čega dolazi do ozbiljnog krvarenja kojeg susrećemo na kraju trudnoće i u početku poroda. Prema stupnju nasjelosti placenta previja se dijeli na marginalnu, parcijalnu i totalnu. Taj dio maternice nema kontrakcijske sposobnosti, već se samo rasteže i širi, a to ima za posljedicu odlupljivanje placente, otvaranje uteroplacentarnih krvnih žila i krvarenje. Uzrok placenti previji je u manje vrijednom funkcijskom sloju endometrija koji se nedovoljno decidualno transformira. Češća je u višerotkinja. Kod ušća otvorenog za dva prsta može se napipati meko spužvasto tkivo posteljice: uza sam rub (placenta praevia marginalis), djelomice prekriveno ušće (placenta praevia partialis) i posve prekriveno ušće (placenta praevia totalis). Posebne okolnosti koje ugrožavaju trudnicu, osim krvarenja, jesu infekcija i razdori mekih dijelova porodnog kanala. Danas se u pravilu, porod s placentom previjom dovršava se carskim rezom.

Abrupcija posteljice. To je drugo po učestalosti krvarenje na kraju trudnoće ili početku poroda koje nastaje zbog prijevremenog odlupljivanja posteljice. Ovo krvarenje zbiva se između posteljice i unutrašnje stjenke maternice, tako da se stvara retroplacentarni hematom. Ako je odlupljeno više od trećine posteljice, čedo je izravno ugroženo zbog manjka kisika i metaboličke acidoze. Uzroci prijevremenog odlupljivanja posteljice najčešće su teški oblici gestoza, znatno rjeđe traume. Simptomatologija je izravno proporcionalna s površinom odlupljene posteljice. Obično rodilja osjeti bol i napetost maternice koja ne popušta. Javlja se povišeni tonus, čak i do te mjere tako da se pod rukom pipa napeti uterus i trbušna stjenka kao daska. Tomu se pridružuje naglo pogoršanje općeg stanja rodilje. Sukrvica je oskudna i nije u skladu s općim dojmom o gubitku krvi. Terapijski postupak mora biti usmjeren dovršenju poroda, borbi protiv šoka i krvarenja te korekciji ev. poremećene koagulacije.

Razdor marginalnog sinusa. To je krvarenje zbog raskida marginalnog sinusa placente. Krvarenje je obično oskudno i to svijetle tekuće krvi. Dijagnoza se postavlja nakon izlaska posteljice. Stanje rodilje je nepromijenjeno. Druga vrsta krvarenja je ono koje nastaje nakon prsnuća vodenjaka iz aberantnih krvnih žila. Krv je iz fetalnog optoka i predstavlja neposrednu opasnost za čedo. Nakon izlaska posteljice vide se raskinute krvne žile na mjestu plodnih ovoja koji su formirali vodenjak.

Ozljede mekih porodnih putova. U porodu dolazi do rastezanja međice i pri prolazu glave može popustiti elastičnost mekih dijelova porodnog kanala. Obično dođe do prsnuća kože perineja. Najbolja prevencija je pravodobna epimiziotomija. Neki put dođe do razdora vaginalne stjenke većih ili manjih razmjera. Pri porodu dolazi do površnih laceracija cerviksa.

Ruptura uterusa. Razdor maternice je jedna od vrlo ozbiljnih i za život rodilje opasnih komplikacija. O inkompletnoj rupturi govorimo ako je popustila elastičnost mišićnog sloja i ostala intaktna samo serozna prevlaka. Kod kompletne rupture izlazi sadržaj uterusa, plodna voda i dijelovi čeda u slobodnu trbušnu šupljinu. Uzrok je nerazmjer između porodnog objekta i porodnog kanala. Znakovi prijeteće rupture su: izrazito bolni trudovi i osjetljivost stanjene stjenke aternice na sam dodir, sukrvavi iscjedak u rodnici, poprečna brazda (Bandlova brazda) iznad simfize koja se sve kranijalnije penje. U stanju prijeteće rupture uterusa potrebno je porod završiti što prije. Tihe rupture nastaju na ožiljku od

80

ranijeg kirurškog zahvata na uterusu. Diferencijalna dijagnoza krvarenja u trudnoći i porodu je: prijeteći ili započeti prijevremeni porod, eritroplakija vrata maternice, polip cerviksa i karcinom cerviksa.

Opstetričke koagulopatije. Osnovna značajka koagulacijskog mehanizma u trudnoći, osim povećanja fibrinogena i plazminogena, jest da u plodnoj vodi i decidui uterusa ima znatnih količina tromboplastina. U nekim stanjima prodire tromboplastična tvar iz plodne vode i decidue u sistemni krvotok i aktivira proces intravaskularne koagulacije. Amnionska embolija je rijetka komplikacija, klinička slika je naglo stanje šoka žene nakon rođenja posteljice, a bez postojanja većeg krvarenja. Žena naglo postaje dispnoična, cijanotična, pada krvi tlak, gubi se puls i uslijedi letalni ishod. Opstetrički šok je šok koji se pojavljuje u trudnoći, u pravilu pri njezinu dovršenju. Najčešći uzrok šoka u porodništvu je krvarenje koje može biti prema vani ili intraabdominlano. Liječenje se sastoji u uobičajenoj terapiji šoka.

PLACENTARNA INSUFICIJENCIJA, NADZOR UGROŽENOG FETUSAPlacentarna insuficijencija označava smanjenje ili gubitak funkcije

posteljice. Ona može biti globalna, ako se smanjuju sve njene funkcije, ili parcijalna, ako se smanjuje samo neka od njenih funkcija. Prema vremenu nastanka može biti vrlo rana, rana i kasna. Vrlo rana je ona koja počinje prije vijabilnosti (sposobnost za izvanmaternični život), tj. prije 24. tjedna trudnoće. Rana je ona koja počinje između 25. i 34. tjedna trudnoće, tj. još u fazi aktivnog rasta posteljice. Kasna je ona koja počinje nakon 34. tjedna trudnoće, pa sve do termina. Fiziološka placentarna insuficijencija razvija se zadnjih šest tjedana trudnoće, uzrokovana je fiziološkim procesima starenja posteljice te uzrokuje postupnu redukciju dotoka hranjivih tvari fetusu. Akutna placentarna insuficijencija nastaje naglo. To se događa kad oksigenacija posteljice naglo prestaje ili se smanjuje kao pr. tijekom eklampsije, teške EPH gestoze,… Perakutna placentarna insuficijencija je još teži oblik, ona se razvija u slučajevima abrupcije placente, placente previje, spuštene ili ispale pupkovine. Subakutna placentarna insuficijencija je najčešća, obično spada u kasni oblik, razvija se kod različitih stanja patološke trudnoće. Kronična placentarna insuficijencija u pravilu je rana ili vrlo rana. Razvija se kod rano nastalih EPH-gestoza. U pravilu se najprije razvija nutritivna, zatim hormonska , a na kraju respiracijska insuficijencija s hipoksemijom fetusa.

Nadzor ugroženog fetusa podrazumijeva kliničke i laboratorijske metoda, kojima se otkriva nutritivna, hormonska i respiracijska insuficijencija posteljice i fetusa. Za dijagnozu nutritivne funkcije posteljice koriste se sljedeće metode: mjerenje udaljenosti fundus-simfiza i ultrazvuk. Za respiracijsku insuficijenciju koriste se: kardiotokografija, pH-metrija, mjerenje fetalnih pokreta. Hormonske analize služe za općenitu procjenu fetoplacentarne jedinice. Amnioskopija i amniocenteza koriste se za dijagnozu respiracijske insuficijencije i maturacije, a kordocenteza i placentocenteza za otkrivanje fetalne respiracijske insuficijencije te kromosomskih i metaboličkih nasljednih bolesti. Citodijagnostika plodne vode zadržala je važno mjesto u procjeni fetalne maturacije.

Manjak metode udaljenost fundus-simfiza je što ne mjeri samo fetus već i plodnu vodu i općenito cijeli sadržaj maternice. Smanjena vrijednost nalazi se kod usporenog fetalnog rasta i kod oligohidroamniona. UZV omogućuje pregled nutritivne i respiracijske placentarne insuficijencije. Za hormonsku dijagnostiku koristi se određivanje hormona: humani korionski gonadotropin (proizvode ga stanice citotrofoblasta, odličan je pokazatelj normalne nidacije u materištu i uspješne placentacije, vrijednosti su smanjene kod zadržanog pobačaja i vanmaternične trudnoće, a povišene kod višeplodne trudnoće, mole hidatoze i

81

koriokarcinoma), humani placentarni laktogen (proizvode ga stanice trofoblasta, snižen je u slučajevima kronične placentarne insuficijencije), estriol, pregnandiol.

Amnioskopija je metoda koja se sastoji u uvođenju metalnog tubusa kroz vrat maternice sve do ovoja. Amnioskopski tubus omogućuje neposredno promatranje donjeg pola ovoja i kroz njih plodnu vodu. Amnioskopija omogućuje procjenu fetalne zrelosti i gestacijske dobi te fetalne ugroženosti. Do 24. tjedna ona je žućkasta, nakon toga potpuno prozirna. U 38. tjednu voda postaje naznačeno mliječnom, nakon toga joj se sve više pojačava intenzitet mliječnosti. U stanjima fetalne ugroženosti plod u maternici izlučuje mekonij koji oboji plodnu vodu žuto- zeleno. U pogledu fetalne maturacije govori se o prozirnoj, o naznačeno mliječnoj, o blago mliječnoj, mliječnoj i intenzivno mliječnoj plodnoj vodi. U pogledu fetalne ugroženosti govori se o čistoj i mekonijskoj plodnoj vodi. Mliječnost plodne vode preduvjet je za tzv. programirani porod, a mekonijska plodna voda u donošenoj trudnoći, indikacija je za dovršenje trudnoće.

Amniocenteza je postupak kojim se transabdominalno, tankom iglom probode trbušna i maternična stijenka žene sve do amnionske tekućine koja se aspirira. Zahvat se izvodi u drugom tromjesečju trudnoće kao dio tzv. antenatalne dijagnostike, tzv. rana amniocenteza, radi kariotipizacije ili biokemijske analize plodne vode ili u zadnjem tromjesečju trudnoće, tzv. kasna amniocenteza radi procjene fetalne ugroženosti i fetalne zrelosti. Kordocenteza ili punkcija pupkovine je zahvat koji omogućuje dobivanje uzorka fetalne krvi. Izvodi se u drugom tromjesečju radi brze kariotipizacije ili biokemijske analize fetalne krvi u sklopu antenatalne dijagnostike. U trećem tromjesečju zahvat omogućuje istu dijagnostiku, a i procjenu ugroženosti ploda. Izvodi se pod kontrolom UZV-a, punktira se vena umbilikalis.

Kardiotokografija je metoda dijagnostike fetalne oksigenacije odnosno respiracijske insuficijencije. Metoda se sastoji u istodobnom bilježenju kontrakcija maternice i kucaja čedinjeg srca. Pri procjeni fetalnih KČS vrednuju se tri elementa: linija, oscilacije od udara do udara i promjene osnovne linije u smislu usporenja ili ubrzanja. KČS imaju osnovnu frekvenciju između 120 i 160 u minuti, oscilacije od udara do udara 10- 25, a u toku 10 minuta primjećuju se kratkotrajne akceleracije, 1-2 u 10 minuta- takav CTG primjer je optimalne fetalne oksigenacije. Fetalna pH-metrija je najtočnija metoda za procjenu fetalne oksigenacije. Određivanjem pH i laktata te pO2 i pCO2 dobije se točan uvid u acidobazno stanje djeteta. Aktualni pH uzima se kod ušća otvorenog više od 3 cm iz mekog oglavka, per specula, posebnom lancetom i aspirira u fine kapilarne cjevčice. Indikacija za fetalnu pH-metriju su u porodu mekonijska plodna voda, porod koji traje dulje od 12 sati, produljeno drugo porodno doba, razna stanja patološke trudnoće i abnormalni KČS. Od 7. tjedna do kraja trudnoće mogu se pratiti pokreti ploda. Preporučuje se majčino brojenje fetalnih pokreta kao metode probira u otkrivanju fetalne ugroženosti. Tijekom trudnoće ukupan broj fetalnih pokreta se postepeno smanjuje. Značajno sniženje pokreta (oko 30%) alarmni je znak za majku da se javi liječniku.

ABNORMALNI FETALNI RASTPod normalnim rastom razumijeva se rađanje djeteta normalne težine za

dob trudnoće. Značenje usporenog rasta ploda je u povišenom perinatalnom mortalitetu tih plodova. Najčešći uzroci su: uteroplacentarna insuficijencija, hipertenzija majke, nedovoljna prehrana majke, smanjena oksigenacija majke,… Prema izgledu novorođenčeta fetalna hipotrofija može biti simetrična i asimetrična. Kod simetričnog novorođenče je proprocionalno smanjene težine i duljine. Kod asimetričnog oblika novorođenče je disproporcionalno smanjene

82

težine, s nestalim potkožnim masnim tkivom, a normalne duljine za dob trudnoće. Usporenje rasta dijeli se na rano, koje nastaje prije 34. tjedna, te kasno usporenje koje nastaje nakon tog vremena. Kod jednog dijela usporenog rasta fetusa postoje kongenitalne anomalije, pa se u kliničkoj praksi često spominje usporenje fetalnog rasta s kongenitalnim malformacijama.

Ako proces kratko traje, nekoliko tjedana prije termina razvija se asimetrični oblik URP. Takav oblik je redovito posljedica uteroplacentarne vaskularne insuficijencije, najčešće kod kasno nastalih EPH gestoza. Plodovi su normalne duljine i veličine glavice, a smanjene težine, bez potkožnog masnog tkiva, atrofičnog mišićja,… Novorođenče ima starački izgled lica. Simetrično usporeni fetalni rast je posljedica poremećene nasljedne osnove za rast ili dugotrajnijeg djelovanja štetne nokse. Proces traje dulje vrijeme. Uzroci su fetalne ili placentarne infekcije, kronično gladovanje ili hipoksemija majke, itd. Od kromosomskih anomalija URP se susreće kod Downova sindroma, Turnerovog sindroma, fetalnih infekcija, radijacije fetusa itd. Liječenje usporenog rasta ploda ovisi o etiologiji. U trudnoćama s kongenitalnim anomalijama nema uspješnog liječenja, tu je važna antenatalna dijagnostika. Kod URP bez anomalija temeljno liječenje se sastoji u mirovanju trudnice, davanju kisika, infuzijama glukoze.

Prekomjerni rast fetusa, fetalna hipotrofija, koja se često naziva i ubrzani rast fetusa, znači rađanja djeteta težeg od 90 centile za dob trudnoće. Uzrok rađanje velikog djeteta može biti dijabetes majke, prekomjerna prehrana majke u trudnoći, itd.

PRENOŠENOSTPrenošenost je trudnoća koja traje dulje od 42 tjedna. Prava prenošenost

označava trudnoće koje su kod kojih su produljene i gestacijska i koncepcijska dob. Lažna prenošenost označava trudnoće kod kojih je produljena amenoreja, ali je koncepcijska dob u normalnim granicama. Kod prave prenošenosti zbog degenerativnih promjena i starenja posteljice razvija se subakutna insuficijencija placente. To rezultira smanjenim dovodom kisika i hranjivih tvari djetetu, pa izaziva tipične promjene na fetusu- dismaturnost, kao što su: predugački nokti na prstima, nestanak verniksa, znakovi dehidratacije kože, smeđe- zelenkasto obojena koža od izašlog mekonija. Kod prave prenošenosti dijete je ugroženo. U slučajevima lažne prenošenosti ovulacija nije uslijedila oko 14. dana nego kasnije i kod ove prenošenosti dijete nije ugroženo.

Za razlikovanje lažne od prave prenošenosti služi nam: anamneza menstruacijskog ciklusa, podaci o koncepciji te podaci o veličini uterusa pri prvim pregledima u ranoj trudnoći. Najvažnija za dijagnozu prenošenosti je amnioskopija, ako ona nije moguća može pomoći amniocenteza. Za dijagnozu fetalne ugroženosti najvažnije su amnioskopija i kardiotokografija. Kod dokazane zrelosti ploda i zrelog cerviksa valja inducirati porod prokidanjem ovojnica i infuzijom oksitocina ili prostaglandina. Ako je cerviks nezreo, a stanje djeteta dobro, može se čekati, ali ne dulje od stvarna 41 tjedna, a nakon toga valja inducirati porod i bez znakova placentarne insuficijencije. EPH-GESTOZE

EPH-gestoza je bolest izazvana trudnoćom. Radi se o sindromu u kojem dominiraju tri simptoma:

A. edemB. proteinurijaC. hipertenzija

Bolest je najčešća u posljednjih 10 tjedana trudnoće. Subjektivne tegobe gestoze su: glavobolje, smetnje vida, vrtoglavice, mučnina, bol u gornjem dijelu trbuha, ako se jave te tegobe, tada se govori o prijetećoj eklampsiji. Preeklampsija obuhvaća pojavu simptoma gestoze nakon 24. tjedna trudnoće kod dotada

83

zdrave trudnice. Težina gestoze određuje se prema težini simptoma odnosno zbroju bodova iz tablice (indeks gestoze po Goecku) koji sa tada naziva indeks gestoze. Ako je broj do 3 radi se o lakoj gestozi, ako je od 4-7 radi se o srednje teškoj gestozi, a ako je od 8-11 teškoj. Gestoza je uglavnom bolest prvorotkinje te je češća u višeplodnoj trudnoći. Polazište teorija o etiologiji EPH-gestoze je u smanjenom uteroplacentarnom protoku krvi.

Lake i srednje teške gestoze nemaju neku karakterističnu simptomatologiju, radi se o dinamičkoj bolesti koja se razvija unutar više tjedana ili mjeseci. Kao gestotički edem registriran je svaki otok potkoljenice koji ne nastaje nakon mirovanja, kao i generalizirani otok. Međutim, ako dolazi do nagle pojave edema i naglog porasta tjelesne težine, tada se vjerojatno radi o gestotičkom poremećaju za kojim ubrzo slijede drugi, obično teži simptomi gestoze. Patološka proteinurija dokazuje se pokusom po Esbachu. Hipertenzija je najvažniji, često i jedini simptom gestoze. Ona ima najpogubniji tok za majku i za dijete, jer hipertenzija izaziva spazam arteriola.

Rani simptom prijeteće eklampsije je pojava generaliziranih edema, uz već postojeću hipertenziju i/ili proteinuriju. Klinički se prijeteća eklampsija pojavljuje obično u kasnim tjednima trudnoće, prezentira se glavoboljama u čeonom predjelu s protezanjem od tjemena do zatiljka, titranjem pred očima, svjetlacima, mračenjem i pojavama dvoslika. Najveća ugroženost opaža se kod pojave trbušnih simtpoma. Osjećaj svrbeža u nosu često je znak skorog eklamptičkog napadaja. Obilježje eklampsije su toničko-klonički grčevi i/ili duboka besvjesnost. Kod eklamptičkog napadaja mogu se razlikovati četiri faze:

1) Početna faza s ukočenim izrazom lica, simetričnim trzajevima lica, a potom i gornjih ekstremiteta, pacijentica gubi svijest

2) Tonički grčevi s prestankom disanja, pojavljuje se cijanoza koja se brzo pojačava, ovo je najopasnija faza

3) Klonički trzaji mišića cijelog tijela koji bacaju pacijentica amo-tamo, i dalje nema disanja, pojavljuje se krvava pjena na ustima, kad slom izgleda neizbježiv, slijedi duboki udisaj

4) Duboka koma s nadutim cijanotičnim licem i sterkoroznim disanjem, postepeno se oporavlja, ničeg se ne sjeća, tuži se na umor i glavobolju

Ako napadaji slijede jedan za drugim govorimo o statusu eclampticusu. Eklampsija je najteži oblik gestoze i ozbiljno ugrožava život majke i ploda, to je u razvijenim zemljama vodeći uzrok smrti majke u trudnoći porodu. U liječenju i prevenciji EPH-gestoza važna je antenatalna skrb (pravilno mjerenje tlaka, pregled mokraće na bjelančevine, kontrola tjelesne težine), kod prvih simptoma treba mirovati i ležati na lijevom boku, od lijekova davati vitamine i sedative. U medikamentnoj terapiji rabe se: diuretici ( samo u slučajevima akutnog zatajenja bubrega, edema pluća), antihipertenzivi (alfametildopa, hidralazin, beta-blokatori), sedativi i antikonvulzivi (diazepam), antikoagulancije.

Osnovni principi danas prihvaćeni u liječenju eklampsije jesu: smiriti konvulzije, kontrolirati krvni tlak, stabilizirati majku i dovršiti porod. U svijetu kao lijek izbora u kontroli konvulzija kod eklampsije je magnezijev sulfat. Nakon sniženja tlaka treba popraviti majčin metabolički disbalans. Kod napadaja bolesnicu treba pridržavati da se ne bi ozlijedila, a u usta joj staviti drveni štapić da se ne ugrize i zamračiti prostoriju u kojoj se nalazi da se spriječe novi napadaji. Ako unatoč liječenju trudnica ne reagira na terapiju potrebno je dovršiti trudnoću, a ako reagira na lijekove trudnoća se obično zaustavlja, s tim da treba intenzivno nadzirati fetus, kako ne bi došlo do hipoksije fetusa.

DIJABETES I TRUDNOĆAU trudnoći se pogoršava metabolizam ugljikohidrata, što je uzrokovano

pojačanom sekrecijom estrogena i de novo sekrecijom humanog placentarnog

84

laktogena. Svojim djelovanjem oni dovode do pojačane inzulinske aktivnosti, odnosno pojačane sekrecije inzulina. Ako je pojačana aktivnost inzulina nedovoljna, razvija se gestacijski dijabetes ili intolerancija glukoze. Karakteristika dijabetičke trudnoće, koja nije dovoljno regulirana, jest rađanje djeteta s dijabetičkom fetopatijom, takvo novorođenče je:

teže od normale za dob trudnoće, u pravilu teže od 4 kg takva djeca imaju mnogo masna tkiva sliče odraslim osobama s Cushingovom bolesti (kušingoidni izgled)

Šećerna bolest u trudnoći dijeli se u:a) dijabetes i trudnoćab) gestacijski dijabetesc) intolerancija glukoze

Kriterij za dijagnozu je razina glukoze u krvi, bez opterećenja i nakon opterećenja sa 75 g glukoze. Dijabetes i trudnoća označuje trudnoću u žene koja je prije trudnoće bolovala od dijabetesa. To znači da je prije trudnoće imala jutarnju hiperglikemiju iznad 7,9 mmol/L ili je nakon opterećenja sa 75 g glukoze dvosatna vrijednost glukoze bila iznad 11 mmol/L. Gestacijski dijabetes jest dijabetes koji se prvi put pojavljuje u trudnoći, a nestaje nakon trudnoće. Kriteriji za dijagnozu su isti. Intolerancija glukoze takav je stupanj poremećene tolerancije pri kojemu nema jutarnje hiperglikemije (iznad 7,9 mmol/L), a dvosatna vrijednost je između 8 i 11 mmol/L. Umiranje majki u trudnoći i porodu bolesnih od dijabetesa je oko 100 češće nego ostalih trudnica. Majčinske komplikacije su: hiperglikemija, acidoza, učestalije infekcije mokraće, akutni pijelonefritis, hipertenzija i EPH-gestoza. Fetalne komplikacije su: anomalije razvitka, fetalna hiperglikemija, prekomjerni rast, hipoksija i acidoza, hidramnion, moguća intrauterina smrt čeda.

Regulacija dijabetesa ovisnog o inzulinu sastoji se od povećano davanja inzulina, za jednu četvrtinu do jednu trećinu dnevne doze od prije trudnoće. Davanje inzulina ovisi o glikemiji, koja se otkriva tzv. 24-satnom profilu glukoze. Glukoza u krvi trudnice određuje se svaka dva do tri sata. Optimalna regulacija dijabetesa preduvjet je za uspješni završetak trudnoće i za normalni fetalni rast te je treba energično provoditi, od početka trudnoće, ili još bolje, prije koncepcije. Otkrivanje bakterijurije treba obaviti u svake trudnice sa šećernom bolesti. Otkrivanje vaskularnih komplikacija obavlja se u trudnoći pregledom očne pozadine. Ako se ustanovi retinopatija, liječenje se uspostavlja vazoaktivnim tvarima. Dijagnoza renalnih promjena postavlja se na temelju ranijih nalaza, promjena u mokraći te pomoću bubrežnih funkcijskih testova. Nadzor fetalnog rasta i ugroženosti provodi se od početka trudnoće, a respiracijske funkcije posteljice od oko 34 tjedna. Za nadzor fetalne ugroženosti se poslije 32 tjedna redovito u razmacima od 7-10 dana određuju iz krvi trudnice estriol i HPL. Sva novorođenčad majki s dijabetesom ovisnim o inzulinu smještaju se u jedinicu intenzivne njege i terapije. Prehrana trudnice s dijabetesom sastoji se od 1800 kcal na dan. Najčešće prirođene mane u djece rođene od majki s dijabetesom su anomalije srca i krvnih žila. Kao parametar uspješnosti regulacije šećerne bolesti u trudnica uzete su vrijednosti glikoliziranog hemoglobina (HbA1c).

Karakteristike djece iz nedijagnosticiranih ili neliječenih trudnoća s intolerancijom glukoze jesu prekomjerni rast, često prerani porodi, učestale žutice novorođenčadi itd. Jedini način kojim se poremećena tolerancija glukoze može otkriti jest test opterećenja glukozom. Postupak kod intolerancije glukoze sastoji se u regulaciji poremećene tolerancije ugljikohidrata (dijeta, davanje inzulina jedanput na dan) te u liječenju patoloških stanja trudnoće.

Rh-IMUNIZACIJA I AB0- IMUNIZACIJA

85

Rh-imunizacija. Intenzitet bolesti fetusa ovisit će o vremenu kada je majke senzibilizirana, te o količini antitijela u njezinoj cirkulaciji i mogućnostima prelaska antitijela u cirkulaciju fetusa. Za stvaranje Rh-protutijela majčin imuni sustav mora doći u dodir s RH-pozitivnim eritrocitima, odnosno antigenom. U toku trudnoće i poroda fetalna krv prelazi u majčinu cirkulaciju, u kojoj antigen izaziva humoralni imuni odgovor aktivacijom imunokompetentnih „B-limfocita“. Pri prvom kontaktu polagano se stvaraju protutijela, a tek pri drugom i sljedećim kontaktima nastaju u razdoblju od 1 do 2 tjedna. Posljedica spajanja antigena na fetalnom eritrocitu i protutijela koja ga okružuju, jest raspadanje fetalnih eritrocita, oni se aglutiniraju i hemoliziraju. Njihovim propadanjem fetus postaje sve više anemičan. Rizik nastanka imunizacije u prvoj trudnoći je malen, a u sljedećim trudnoćama raste. Danas je vrlo lako otkriti senzibiliziranu majku. U antenatalnoj zaštiti obavezno je određivanje krvne grupe i Rh-faktora, a u svih Rh-negativnih trudnica određuju se i testovi senzibilizacije (indirektni Coombsov test), koji prikazuju prisutnost protutijela u majčinoj cirkulaciji. Testovi se rade oko 18. tjedna trudnoće i ako su negativni, pojavljuju se između 32. i 34. tjedna. Onog trenutka kad se otkriju pozitivni testovi govori se o Rh-senzibilizaciji. Tada je prvi zadatak odrediti težinu bolesti, odnosno stupanj ugroženosti fetusa. U tu svrhu ispituju se: anamneza, titar antitijela, visina bilirubina u plodnoj vodi, hematokrit i hemoglobin fetusa. Titar antitijela u većini slučajeva također govori o težini bolesti, jer što je više antitijela, to će ih više prijeći fetusu i uništiti više fetalnih eritrocita. Razina bilirubina korelira s anemijom fetusa- što je više bilirubina u plodnoj vodi, to je teža anemija. U liječenju Rh- imunizacije primjenjuje se intrauterina transfuzija, a neki centri provode imunosupresivnu terapiju kortikosteroidima. Imunosupresivna terapija provodi se od 16. tjedna trudnoće u skupini trudnica s visokim titrom antitijela. Intrauterina transfuzija može se dati fetusu intraperitonejski (daju se 0-negativni eritrociti u trbuh fetusa), intravaskularno (daju se 0-negativni eritrociti u umbilikalnu arteriju i venu) i intrakardijalno (rijetko). Profilaksa: imunoglobulin G (Anti D) ne može djelovati na već stvorena antitijela, ali može spriječiti njihovo stvaranje jer aglutinira fetalne eritrocite koji su prešli u majčinu krv. Anti D se daje intramuskularno, unutar 72 sata od poroda, a mora ga dobiti svaka:

A. Rh-negativna majka koja je rodila Rh-pozitivno dijeteB. Rh-negativna žena pri namjernom ili spontanom pobačajuC. Rh-negativne trudnice u kojih je rađena amniocenteza, kordocenteza i sl.

Kod sumnje na prijelaz fetalnih eritrocita može se posebnim bojenjem dokazati njihova prisutnost te dati profilaksa.

AB0-imunizacija. U slučaju neslaganja krvnih grupa majke i čeda mogu se u trudnoći razviti anti A i anti B- protutijela. Međutim, antitijela u majčinoj cirkulaciji do rođenja djeteta ne izazivaju nikakve promjene. Razlog tome je što ta antitijela uglavnom ne prolaze posteljicu, na fetalnim eritrocitima je manji broj receptora za ove antigene, ako i prođe manja količina antitijela mogu se vezati i za druga mjesta u fetalnom organizmu. Hiperbilirubinemija se razvija poslije poroda, kada je postupak i terapija kao i kod Rh-senzibilizacije.

VIŠEPLODNA TRUDNOĆAVišeplodna trudnoća je istodobni razvoj više plodova u jednoj ili dvije

maternice te predstavlja visoko ugroženu trudnoću zbog velikog broja ranih i kasnih pobačaja, češće pojave EPH-gestoze, velikog broja prijevremeno rođene djece, …. Učestalost višeplodne trudnoće ovisi o: rasi, nasljeđu, dobi i paritetu rodilje. Češće se kod žena starije životne dobi, koje su više puta rađale i u onih s induciranom ovulacijom. Dvojci mogu biti jednojajčani i dvojajčani koji su češći. Jednojajčani dvojci nastaju kad jedan spermij oplodi jednu jajnu stanicu koja se tada podijeli na dvije embrionalne osnove, a dvojajčani nastaju kad dva spermija

86

oplode dvije jajne stanice. Da bi se odredilo o kakvim se blizancima radi, pri rođenju valja odrediti krvnu grupu, podgrupe, Rh faktor, analizu posteljice i ovoja. Dvojci mogu imati sve kombinacije od dvije posteljice, dva koriona, dva amniona do jedne posteljice, jednog koriona i jednog amniona. Jednojajčani blizanci su uvijek ako imaju jednu posteljicu i ako su u istoj plodnoj vreći. Optok krvi u posteljici jednojajčanih blizanaca u nekim slučajevima može biti međusobno povezan. Kad postoje direktne anastomoze na površini posteljice između većih krvnih žila, i to više kod arterija nego kod vena, to se naziva treći optok krvi jednojajčanih blizanaca. On ima praktično značenje u porodu, poslije rođenja prvog blizanca treba podvezati pupkovinu da drugi blizanac ne bi iskrvario. Optoci dvojajčanih blizanaca su potpuno odijeljeni. Ako se prilikom poroda ne može odrediti da li se radi o jednojajčanim ili dvojajčanim blizancima, to se utvrđuje na temelju sličnosti i analize krvne grupe dvojaka u dobi od 4 godine.

Dijagnozu višeplodne trudnoće valja postaviti što ranije, to je moguće kliničkim pregledom (uterus veći od trajanja amenoreje i udaljenost fundus simfiza veća od 2 cm) i ultrazvukom. Usporeni razvoj blizanaca u zadnjem trimestru višeplodne trudnoće uzrokuje veći broj nedonoščadi. Porod višeplodne trudnoće u mnogo slučajeva je brz i bez komplikacija, ali je ta trudnoća ipak ugrožena jer se u velikom broju blizanci rađaju nedonošeni i hipotrofni. Porod ide ovim tijekom: prvo se prokida vodenjak prvog bizanca koji se potom rađa, a zatim slijedi stanka od 10-20 minuta. Nakon prsnuća drugog vodenjaka rađa se drugi blizanac. U treće doba izlazi jedna ili dvije posteljice. Redoslijed rađanja blizanaca je: prvo doba prvog i drugog, drugo doba prvog, drugo doba drugog blizanca i zajedničko treće doba. Komplikacije u porodu uzrokovane su abnormalnim položajem ili držanjem jednog ili obaju blizanaca i prerastegnutošću stijenke uterusa. Nakon otkrivanja višeplodne trudnoće potrebno je trudnicu kontrolirati svaka tri tjedna, a u zadnjem tromjesečju svaka dva tjedna. Ako se pokažu znakovi prijetećeg kasnog pobačaja ili prijevremenog poroda, potrebno je u terapiju, uz potpuno mirovanje, uključiti tokolitike ili učiniti serklažu cerviksa. U pravilu se porod višeplodne trudnoće vrši vaginalnim putem, međutim u velikom broju slučajeva dovršava se carskim rezom. Ako se vodi vaginalnim putem intenzivno treba nadzirati plodove kardiotokografski. Opasnost od atonije zbog prerastegnutog i izmorenog uterusa postoji više sati nakon poroda, pa četvrto porodno doba treba produžiti na 4-5 sati. HIDRAMNION I OLIGOHIDRAMNION

Glavni moderator dinamike plodne vode je fetus i njegove aktivnosti: gutanje, mokrenje i dišni pokreti. Normalne vrijednosti volumena plodne vode su u 15. tjednu trudnoće 100-150 mL, te porast u 36-38. tjednu na 1000 mL, a potom smanjenje oko 150 mL na tjedan do kraja trudnoće.

Hidramnion (polihidramnion) označava povećanu količinu plodne vode, a prema većini autor to je više od 1500 mL između 32. i 36.tjedna trudnoće. Uzrok hidramniona je povećano stvaranje jednog ili više konstituenata plodne vode, a može se javiti kod sljedećih stanja:

malformacije fetusa višeplodna trudnoća fetalni hidrops hipoplastična pluća korioangiomi posteljice receptori za prolaktin u amnionu bolesti majke (pr. dijabetes, srčane greške)

U kliničkoj slici razlikujemo dva oblika: akutni (u vrlo kratkom razdoblju nakuplja se velika količina plodne vode) i kronični (taj proces je umjereniji i sporiji). Kod akutnog oblika dolazi do naglog povećanja trbuha u trudnice, koji je tvrd i bolan, sve slabije osjeti micanje djeteta, teže diše zbog pritiska trbuha na dijafragmu, ne

87

može ležati samo sjediti, pojavljuju se varikoziteti. U kroničnom obliku, ako smetnje postoje, onda su u blažem obliku i lakše se podnose. Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom (tvrd trbuh, nemogućnost palpiranja fetalnih dijelova, teže pronalaženje srčane akcije) i ultrazvukom. Postupak ovisi o uzroku i mogućnostima fetalnog preživljavanja. Ako je dokazana anomalija nespojiva sa životom indiciran je pobačaj. U suprotnom određuje se mirovanje. Terapijski se može učiniti jedino amniocenteza i evakuirati 1500 do 2000 mL vode polagano- oko 500 mL na sat. Predlaže se terapija indometacinom jer djeluje na fetalne bubrege i tako smanjuje diurezu, ali je učinak prolazan i traje za vrijeme terapije.

Oligohidramnion je reducirana količina plodne vode na manje od 500 mL. Potpunu odsutnost plodne vode nazivamo anhidramnion. Uzroci mogu biti:

malformacije fetusa smanjena perfuzija bubrega prijevremeno prsnuće vodenjaka

U kliničkoj slici mogu dominirati simptomi majčine bolesti, koja je uzrokovala zastoj u fetalnom rastu, uz malen trbuh. Dijete je obično u stavu zatkom u trajno istom položaju jer nema mogućnosti da ga promijeni. Ultrazvučni kriterij za postavljanje dijagnoze oligohidramniona je džep tekućine između tijela fetusa i stjenke uterusa manji od 2 cm, normalno je od 2-8 cm, a kod hidramniona veći je od 8 cm. Postupak ovisi o uzroku i mogućnostima fetalnog preživljavanja. Ako je dokazana anomalija nespojiva sa životom indiciran je pobačaj. U svih fetusa treba učiniti kariogram. Ishod trudnoće je problematičan. Adekvatna količina plodne vode je neobično važna za normalno napredovanje trudnoće, jer i u odsutnosti anomalija razvoja postoji niz komplikacija trudnoće i poroda.

ULTRAZVUČNA DIJAGNOSTIKA U TRUDNOĆIUltrazvukom nazivamo valove koji imaju višu frekvenciju od granice

čujnosti ljudskog uha (20 kHz). Do danas nije dokazana štetnost ultrazvuka, pa je njegova primjena dozvoljena u trudnoći bez posebnog ograničenja. Preporuka je obaviti prvi pregled ultrazvukom u ranoj trudnoći između 10. i 13. tjedna, drugi između 18. i 22. tjedna, a treći između 34. i 37. tjedna. Ultrazvučnim pregledom možemo utvrditi sljedeće podatke: urednu ranu intrauterinu trudnoću, patološka stanja u ranoj trudnoći, gestacijsku dob tijekom trudnoće, rast i težinu fetusa, normalnu anatomiju i malformacije fetusa, dinamiku fetusa, protok krvi u fetalnim i majčinskim krvnim žilama, položaj, stav i namještaj fetusa, višeplodnu trudnoću, pregled posteljice itd. Ultrazvučni biljezi postaju sve važniji u ranom otkrivanju kromosomopatija. Njihovo postojanje ne znači automatski bolesno dijete nego povećani rizik. Najvažniji biljeg je širina nuhalnog nabora. To je transparentna zona između kože i potkožnog tkiva. Granična vrijednost je 3 mm, a daljnje povećanje proporcionalno je većem riziku kromosomopatija, pa se u tih plodova preporučuje učiniti kariotipizaciju. Uvijek se mjeri duljina embrija.

Najčešća indikacija za UZV pregled u ranoj trudnoći je krvarenje. Tada moramo utvrditi da li je plod još u uterusu i da li je živ. Najčešći patološki nalazi su: prazna gestacijska vreća (embrij se uopće nije razvio), odumrli plod (vidi se embrio s negativnom srčanom akcijom), nekompletni pobačaj i mola hydatosa. Određivanje gestacijske dobi je vrlo važno, a za tu svrhu rade se biometrijska mjerenja fetalnih dimenzija: biparijetalnog promjera, duljine tjeme trtica, duljine femura te opsega fetalnog trbuha. Predlaže se da se sve trudnice u kojih je gestacijska dob nesigurna ili se ne slažu podaci ultrazvučno pregledaju do 24. tjedna trudnoće jer je dotada još procjena unutar 7 dana točna. Opseg fetalnog abdomena je najosjetljivija mjera za procjenu fetalnog rasta. S 8 tjedana se prikazuje glavica, a s 10 kralješnica. Praćenje fetalnih pokreta važno je od početka trudnoće, ultrazvukom se mogu pratiti od 7. tjedna trudnoće. Njihovo smanjenje upućuju na fetalnu ugroženost. Između 18. i 24. tjedna trudnoće vrši

88

se probir za rizičnu skupinu trudnica koje bi mogle razviti EPH-gestozu ili abrupciju posteljice. Višeplodna trudnoća može se dijagnosticirati od 5. tjedna trudnoće.

ANTENATALNA DIJAGNOSTIKA FETALNIH ANOMALIJAMetode koje nam omogućuju antenatalnu dijagnostiku su: ultrazvuk, rana

amniocenteza, biopsija koriona, analiza fetalne krvi, biopsija kože, fetoskopija i embrioskopija te amniografija i fetografija. Osoba koja radi UZV prvo mora utvrditi točnu gestacijsku dob i imati iskustva u prepoznavanju fetalnih anomalija. Jedan nalaz nije dovoljan da bi se postavila konačna dijagnoza. Koštane strukture glavice vidljive su već od 10. tjedna, a intrakranijalne strukture od 14. tjedna. Dijagnoza mikrocefalije je teška, jer se osniva na biometrijskim mjerenjima koje je katkad teško odvojiti od granično normalnih nalaza. Pri otkrivanju anomalija u prsnom košu sva je pažnja usmjerena na otkrivanje srčanih grešaka. Kada se na rutinskom pregledu prikažu sve 4 srčane komore, visoka je vjerojatnost da je srce zdravo. Anomalije probavnog sustava su lako prepoznatljive jer su najčešće opstrukcije iznad kojih dolazi do cističnih proširenja proksimalnih dijelova, što se na UZV lako vidi. I velik broj anomalija mokraćnog i koštanog sustava može se otkriti ultrazvukom.

Rana amniocenteza je transabdominalna punkcija plodne vode koja se izvodi između 16. i 20. tjedna trudnoće. Pod kontrolom ultrazvuka kojim pratimo napredovanje igle do amnionske šupljine aspirira se oko 20 mL amnionske tekućine. Amnionska tekućina se šalje u citogenetski laboratorij gdje se stanice plodne vode kultiviraju te nakon 3-4 tjedna dobivamo nalaz kariograma fetusa, što je najčešća indikacija za punkciju. Zahvat amniocenteze primjenjuje se samo kod selektirane, rizične skupine trudnica koja ima indikaciju za ovu pretragu. To su: dob majke iznad 37 godina, obiteljske strukturne abnormalnosti, mozaicizam ili aneuploidija prisutna u jednog od roditelja, abnormalnosti kromosoma u prethodnog djeteta, postojanje ultrazvučnih biljega, spolno vezane genetske bolesti, autosomne i X-vezane recesivne bolesti. Relativne indikacije su: habitualni rani pobačaj u anamnezi, dob oca iznad 45 godina, sterilitet, infekcija majke, iradijacija u trudnoći,… Kod relativnih indikacija treba uvijek procijeniti omjer koristi i štete za pacijenta. Komplikacije amniocenteze su rijetke, najčešća od njih je spontani pobačaj, zatim infekcija, senzibilizacija Rh- negativnih trudnica itd. U plodnoj vodi može se odrediti razina alfa-fetoproteina, koji se izlučuje u velikim količinama kod otvorenih defekata neuralne cijevi.

Biopsija korion frondozuma je pretraga koja se radi između 10. i 13. tjedna trudnoće na dva načina: transcervikalno i transabdominalno. Pomoći nje, iz dobivenog materijala, moguće je odrediti kariotip direktno ili kultiviranjem stanica, zatim sve biokemijske analize za otkrivanje enzimatskih poremećaja te DNA status. Najčešća komplikacija je spontani pobačaj. Prednosti metode su: brza dijagnoza, u slučaju pozitivnih nalaza, trudnoću je moguće prekinuti jednostavnijim postupkom, manje psihičko opterećenje. Placentocenteza je aspiracija posteljičnog tkiva. Fetalna krv se može aspirirati iz krvnih žila s korionske ploče pomoću fetoskopa te ultrazvučno vođenom aspiracijom iz krvnih žila pupkovine ili fetalnog srca. Indikacije za ovu pretragu su: gestacijska dob poslije 20 tjedana u trudnica koje imaju indikacije za ranu amniocentezu, neuspjele ili nejasne kulture stanica plodne vode,…. Kordocenteza je aspiracija fetalne krvi iz umbilikalne arterije ili vene. Moguće komplikacije su: krvarenje iz pupkovine, hematom pupkovine, tromboza krvne žile. Biopsija kože indicirana je u obitelji s nasljednim neizlječivim bolestima kože. Uzorak se uzima sa stražnjice djeteta u 24. tjednu trudnoće jer su tada razvijeni svi slojevi kože. Amniografija i fetografija se rijetko primjenjuju jer se mora učiniti rtg snimka fetusa što se izbjegava, i podaci su mnogo lošiji od onih što ih dobijemo drugim pretragama.

89

SMRT ČEDA U ZADNJEM TROMJESEČJU TRUDNOĆEPrema definiciji SZO smrt je fetalna ako nastupi prije potpune ekspulzije ili

ekstrakcije produkata koncepcije iz majke bez obzira na trajanja trudnoće i ako u tom trenutku fetus ne diše i ne pokazuje nikakve znakove života. Uzrok fetalne smrti obično je kompleksan, neki od razloga su: asfiksija, hijaline membrane, atelektaza pluća, infekcije, moždano krvarenje, prirođene anomalije itd. Kako većina poremećaja uzrokuje hipoksiju fetusa koja dovodi do njegove smrti, potrebno je u antenatalnoj zaštiti posvetiti posebnu pažnju trudnicama u kojih se pojavljuje jedan od sljedećih faktora: sistemski poremećaji majke, stanja koja dovode do smanjenja uteroplacentarnog protoka, poremećaji posteljice i pupkovine, fetalni faktori.

Dijagnoza se postavlja obično ne temelju anamneze, fizikalnog pregleda, fetalne ehokardiografije i ultrazvuka. Obično se smanjuje broj dnevnih fetalnih pokreta ne svega nekoliko te ih majka jedva primjećuje, a nakon nekoliko dana prestaju. Kod akutnih stanja koja dovode do fetalne smrti obično dolazi do naglih, kratkotrajnih pokreta, trzaja, nakon kojih nastupa potpuno smirenje fetusa. Uskoro nakon smrti majka gubi osjećaj da je trudna, svi simptomi trudnoće prestaju. Vanjskim pregledom nađe se manja maternica nego što bi odgovaralo trajanju amenoreje, u usporedbi s prethodnim pregledom nema porasta dna maternice, a opstetričkom slušalicom ne čuju se otkucaji čedinjeg srca. Kako to još nisu sigurni znakovi fetalne smrti potrebna je potvrda s fetalnom elektrokardiografijom i ultrazvukom. U serumu majke raste koncentracija AFP i LDH, a vrijednosti estriola i humanog placentnog estrogena izrazito su niske.

Dulje ostajanje mrtvog ploda u maternici može izazvati opasne posljedice za majku, jer u posteljici i fetusu vrlo brzo započinju degenerativni procesi koji svojim mehanizmom mogu uzrokovati DIK. Pri dovršenju trudnoće treba voditi računa o zrelosti cerviksa i gestacijskoj dobi. Važno je da se porod dovrši vaginalno te da bude poštedniji za majku. Radi smanjenja broja mrtvorođene djece nužno je poduzeti preventivne mjere, koje se sastoje u redovitim dolascima trudnica na preglede i prepoznavanju rizičnih faktora.

ABNORMALNOSTI POSTELJICE I PUPKOVINEAbnormalnosti posteljice. Ako se središnji dio posteljice ne razvije i ona

ima oblik prstena, govorimo o placenti anularis. Izrazito tanka posteljica i po površini promjera većeg od 20 cm jest placenta membranacea. Ako na jednom ili više mjesta ne bude razvijen jedan ili više kotiledona radi se o placenti fenestrati. Ako se posteljica ne sastoji samo od jedne plohe, već od dva ili više režnjeva to je režnjasta posteljica. Placenta succenturiata važan je entitet jer se na zajedničkom korionu, ali potpuno odvojeno od „glavne“ posteljice nalazi jedan ili više sporednih režnjeva. Ekstrakorijalna placenta jest ona kod koje se odvajaju plodni ovoji nekoliko centimetara od lateralnog ruba korionske ploče. Razlikujemo dvije forme: placenta circummarginata i placenta circumvalata. Kod prve se plodni ovoji odvajaju od korionske ploče prije njezina lateralnog ruba, bez presavijanja, a kod cirkumvalate se presavijaju i čine zadebljani rub na fetalnoj strani posteljice.

Abnormalnosti pupkovine. Uobičajena duljina pupkovine je između 50 i 100 cm. Posteljica će biti dulja, ako su pokreti fetusa češći i prostor uterusa veći. Duga pupkovina može komplicirati porod ako dođe do njezina prolapsa ili se konvoluti pupkovine ukliješte između ploda i porodnog puta. Kratka pupkovina upućuje na moguće malformacije ploda ili hipoplaziju fetalnih pluća, teoretski može dovesti do trakcije i moguće hipoksije u porodu. Pravi čvor pupkovine nakon zategnuća dovodi do fetalne patnje, proksimalne kongestije, ali se tromboza rijetko razvija. Lažni čvor pupkovine nastaje presavijanjem krvnih žila pupkovine na jednom ili više mjesta tako da ona ostaje samo zadebljana na tim

90

mjestima i cirkulacija kroz nju nije ili je vrlo rijetko kompromitirana. Insercija pupkovine u placenti obično je u njezinom centralnom dijelu, ekscentrična insercija nastaje zbog abnormalnosti placentacije koju uzrokuje neobično mjesto implantacije ploda ili mehanički faktor u uterusu. Ako se pupkovina nalazi inserirana u plodnim ovojima zove se velamentna insercija. U pupkovini normalno postoje dvije arterije i jedna vena. Etiologija postojanja jedne ubilikalne arterije jest u sekundarnoj atrofiji ili atreziji druge.

INFEKCIJE MAJKE I PLODA U TRUDNOĆINajčešća infekcija trudnice je infekcija mokraćnog sustava. infekcija majke

i ploda može nastati hematogenim i ascendentnim putem iz rodnice. Hematogeni put infekcije pretežito je put infekcije virusima. Ascendentni put je pretežito put infekcije različitim bakterijama i samo nekim virusima. Ascendnetnim putem uglavnom nastaje infekcija uzročnicima tzv. spolno prenosivih bolesti. U žena bez spolnog iskustva dominiraju u rodnici laktobacili, bakterije su znatno rjeđe, a cervikalni kanal je redovito sterilan. Kronična upala rodnice i vrata maternice proizvod su suvremenog načina življenja i spolnog ponašanja. U ranoj trudnoći infekcija može prouzročiti anomaliju razvoja, spontani pobačaj ili smrt fetusa. U majke se dijagnoza postavlja izoliranjem uzročnika, serokonverzijom, tj. dokazom specifičnih antitijela u trudnice koja je ranije bila seronegativna, četverostrukim porastom IgG-protutijela, dokazom specifičnih IgM-protutijela. Dijagnostika fetalne infekcije je teža: izolacija uzročnika iz fetalne krvi, dokaz specifičnih IgM protutijela.

Svi virusi mogu iz majke prijeći u fetus, pa je teratogeni efekt moguć kod svake virusne infekcije majke. Spontan pobačaj je vrlo vjerojatan kod variole majke i kod parotitisa. Fetalna infekcija u postembrionskom razdoblju je pravilo kod HIV-infekcije. Svježa infekcija majke rubelom donosi veliku pogibelj od infekcije fetusa. Rezultat rođenja je rađanje novorođenčeta s Greggovim trijasom simptoma: katarakta, prirođena srčana greška, hipotrofija. Infekcija ploda je češća što je do infekcije došlo u ranijoj trudnoći. Kasnije rizik se smanjuje, ali još uvijek postoji. Citomegalovirusna infekcija je u odraslih u pravilu asimptomatska. Znakovi neonatalne bolesti su mikrocefalija, usporenje rasta, hepatosplenomegalija itd. Ako novorođenče preživi, mogu ostati smetnje vida i mentalna retardacija. Herpes virus hominis je također vrlo proširena infekcija, dijete se zarazi prolaskom kroz porodni kanal u kojem moraju postojati svježe eflorescencije. Virus hepatitisa B ima sklonost transplacentarnom prijelazu na fetus. Dijete se rađa bez manifestnih znakova bolesti, ali s mogućnošću razvoja kroničnog hepatitisa. Infekcija majke influencom u prvom tromjesečju dovodi do većeg broja spontanih pobačaja,…. Dijete se u HIV pozitivne majke može tim virusom zaraziti: transplacentarnim prijenosom, prolazom kroz porodni kanal i nakon rođenja dojenjem.

Infekcije protozoama nisu česte, osim trihomonasne, koja lokalno proizvodi kolpitis s pojačanim iscjetkom i katkada nesnošljivim svrbežom rodnice. Infekcija trudnice Toxoplasmom gondii uslijedi nakon kontakta s mačkom ili nedovoljno pripravljenim mesom. Ako je infekcija uslijedila u prvom tromjesečju, obično nastupi pobačaj, a u drugom tromjesečju pobačaj ili prerani porod, a u trećem tromjesečju može rezultirati tipičnom slikom konatalne toksoplazmoze: hidrocefalija ili mikrocefalija, korioretinitis, cerebralne kalcifikacije itd.

Bakterijske infekcije su najčešće perinatalne infekcije s nepovoljnim utjecajem na trudnoću i plod. Gonoreja se ne otkriva često u trudnoći, ako postoji, pogibelj za ženu i dijete nastupa u vrijeme dovršenja trudnoće. Novorođenče se inficira prolaskom kroz porodni kanal i nastaje ophtalmia neonatorum, a kod žene se može razvit endometritis. Konatalni lues je teška bolest ploda, koja nastaje kod spirohetemije (bulozni egzantem, rinitis,

91

iridociklitis, hidrops). Ako žena ima klamidijsku infekciju, novorođenče se također zarazi prolaskom kroz porodni kanal pa nastaje inkluzijski konjunktivitis, nazofaringitis, a u kasnom neonatalnom razdoblju može se manifestirati pneumonija.

SINDROM INTRAAMNIONSKE INFEKCIJESindrom intraamnionske infekcije naziva se još i intrauterina infekcija,

infekcija sub partu, infekcija plodne vode, najstariji izraz je vrućica u porodu. Sindrom nastaje ascenzijom uzročnika iz rodnice, u porodu, ali i u trudnoći. Infekcija nastaje nakon prsnutog vodenjaka, ali i uz održan vodenjak.

Sindrom intraamnionske infekcije uz održani vodenjak. Ovakav oblik infekcije najčešći je uzrok kasnih spontanih pobačaja, poslije 16 tjedana trudnoće i ranih prijevremenih poroda. Akutni oblik ima sve karakteristike teške, akutne, septičke infekcije. Trudnica je visoko febrilna, sa zimicom i tresavicom, puls joj je ubrzan, blijeda je i znoji se. Uterus je osjetljiv, iz njega se kroz cervikalni kanal cijedi gnojni sadržaj. Subakutni ili latentni oblik je češći. Klinička simptomatologija je oskudna. U pravilu postoje znakovi prijetećeg pobačaja ili prijetećeg preranog poroda: kontrakcije maternice, krvarenje ili sukrvica, grlo maternice je obično prohodno za prst. Ako se subakutna slika ne prepozna i ne poduzme liječenje, simptomi prijetećeg pobačaja ili preranog poroda progrediraju te nastane pobačaj ili se dijete rodi prije roka. Značajka SIAI je njegovo recidiviranje u sljedećim trudnoćama. Naime uzrok infekcije je ascenzija iz rodnice i cerviksa, vrlo često s istom infekcijom sjemena supružnika, koja se izvan trudnoće ne liječi te se u ponavljanim trudnoćama ponavlja. Čest klinički nalaz u trudnica sa subakutnim SIAI su prohodnost cerviksa bez kontrakcija ili s jedva zamjetljivim kontrakcijama maternice. Liječenje sa sastoji u davanju cefalosporinskih antibiotika širokog spektra u visokim intravenskim dozama, trudnica mora mirovati- ležati u krevetu, ako postoje kontrakcije maternice, daje se tokoliza. Liječenja akutnog SIAI: antimikrobna terapija, borba protiv šoka i dovršenje trudnoće (ako je trudnoća do 24. tjedna pobačaj, a ako je nakon 24. tjedna onda porod). Sva ta novorođenčad zahtijevaju intenzivnu njegu i liječenje, u odgovarajućim jedinicama neonatalne skrbi.

Sindrom intraamnionske infekcije nakon prsnuća vodenjaka. Prijevremeno prsnuće vodenjaka jest pojava prsnuća vodenjaka i curenja plodne vode najmanje jedan sat prije početka trudova, u pravilu uz održan vrat maternice, koji može biti prohodan za 1-2 cm, ali i potpuno zatvoren. Dijagnoza se postavlja pregledom u spekulima kojim se može vidjeti kako plodna voda istječe kroz kanal cerviksa, a mogu se obaviti i dodatne analize. Najveća pogibelj za majku i dijete kod prijevremenog prsnuća vodenjaka jest razvoj infekcije koja nastaje ascenzijom. Postupak kod preranog prsnuća vodenjaka ovisi o dobi trudnoće, o položaju i stavu djeteta te o postojanju infekcije. Svako prsnuće vodenjaka treba shvatiti kao započet porod te trudnicu treba smjestiti u bolnicu. Ako postoje znakovi infekcije trudnoću treba završiti uz intenzivnu opću i antibiotsku terapiju. Ako nema znakova infekcije postupak ovisi o dobi trudnoće i zrelosti cerviksa. Kod donošenog djeteta i zrelog cerviksa stimulira se porod. Kod nedonešene trudnoće treba nastojati čekanjem postići fetalnu plućnu maturaciju za što je potrebno 48-72 sata, zatim, ovisno o riziku, u koliko je moguće produljiti trudnoću ili dovršiti porod.

UPALA VULVE, RODNICE I VRATA MATERNICE U TRUDNOĆIInfekcija se u pravilu unosi spolnim snošajem jer gotovo svi mikrobi koji

uzrokuju upalu rodnice spadaju u skupinu tzv. spolno prenosivih bolesti. Infekcija može uslijediti tijekom trudnoće ili može postojati od ranije te se u trudnoći reaktivira. Osim uzročnika spolno prenosivih bolesti. Relativno čest uzročnik

92

kolpitisa su i kvasnice. Pri akutnoj infekciji iscjedak je obilan, često žućkast ili zelenkast, može biti pjenušav. Stjenka rodnice je crvena, vulnerabilna, na jači dodir instrumentom krvari. Subjektivno se bolesnica žali na pojačan iscjedak, često smrdljiv, koji joj žuto-zeleno oboji donje rublje, žarenje spolovila i svrbež, koji može biti nesnošljiv. Kvasnička infekcija rodnice dugo je poznata, slična je istoj infekciji usne sluznice kod dojenčadi i teških bolesnika, naziva se soor vaginalis. Uzročnici gnojenja, gram-pozitivni i gram-negativni anaerobi, sami nisu vjerojatno uzročnici akutnog kolpitisa, obično se nakaleme na prije opisane infekcije i čine tzv. miješanu infekciju. Subakutna upala rodnice obično je nastavak akutne upale, koja nije liječena na odgovarajući način npr. ispiranjem rodnice ili aplikacijom nespecifičnih lijekova, kao što su različite vaginalne tablete. Žarenje i svrbež postoje, ali nisu nepodnošljivi. Iscjedak je podjednak kao pri akutnoj upali. Kronična upala rodnice posljedica je neizlječene akutne i subakutne upale, najčešće pogrešno ili nedovoljno liječene. Iscjedak rodnice je obično nešto obilniji, posebice u trudnoći, ali u pravilu nije gnojan nego bjelkast. Na stjenci rodnice nema znakova upale, ona je u pravilu blijedoružičasta. Subjektivne smetnje obično su intremitentnog karaktera: izmjenjuju se razdoblja mirovanja i pojačanog iscjetka sa žarenjem i svrbežom. Akutna infekcija rodnice, a i subakutna infekcija, nemaju nepovoljan neposredni utjecaj na tijek trudnoće i na plod ako se liječe. Kronična infekcija rodnice, posebice ako postoji popratni cervicitis, često su uzrok spontanim pobačajima i prijevremenim porodima. Takva novorođenčad nisu samo malena i nezrela, već često imaju konatalnu infekciju, s vrlo visokim mortalitetom odnosno niskim preživljavanjem. Vulvitis je upala kože malih i velikih stidnih usana i međice. U trudnoći je koža otečena, crvenkasta, ranjiva, sjajna izgleda. U pravilu vulvitis je povezan s istodobnim kolpitisom. Liječenje se sastoji ponajprije u liječenju kolpitisa, koji je obično nazočan, specifičnom terapijom, ovisnom o vrsti izoliranog uzročnika. Kod izoliranog vulvitisa liječenje se provodi lokalno oblozima ac. borici, antimikotičkim kremama i tome slično.

TRUDNOĆA KOD BENIGNIH TUMORA I NAKON OPERACIJA UTERUSAŽene s tumorom uterusa često imaju problema s neplodnošću. Miomi su

najčešći benigni tumori maternice i u trudnoći dolazi do njihova rasta. U puerperiju dolazi do njihove involucije. Lokalizacija tumora je važnija nego veličina. Submukozni miomi mogu ometati koncepciju i uzrokovati neplodnost. Učestalost pobačaja u žena s miomima dvaput je veća nego kod drugih žena. Ako nema komplikacija (prevelika veličina, cervikalna lokalizacija,…) u trudnoći i porodu, miomi se u pravilu ne diraju. Najteža komplikacija koja može biti je nekroza mioma, a prezentira se sa boli, povišenom temperaturom i leukocitozom. Ovarijski tumori u trudnoći su rijetki, ako postoje mogu izazvati komplikacije u ranoj trudnoći, a najčešće se radi o njihovoj torziji.

Prethodno izvršene operacije na maternici nalažu pažnju u trudnoći i unaprijed predviđeni plan o načinu dovršenja poroda. Na mjestu šivanja uterusa može u uznapredovaloj trudnoći i porodu doći do rupture uterusa. Porod u takvih žena dovršava se carskim rezom prije nastupa trudova. Ako se ipak porod obavi vaginalnim putem, potrebno je učiniti manualnu eksploraciju materišta zbog mogućnosti neprepoznate, tihe, rupture uterusa. Trudnoće žena s ranijom konizacijom smatraju se ugroženom. U njih je nađen jednak broj ranih spontanih pobačaja kao i u žena u kojih nije rađena konizacija. U trudnica s ranijom konizacijom se često razvije korioamnionitis i češći su kasni pobačaji i prijevremeni porodi. Može nastupiti stenoza cerviksa što povećava broj carskih rezova. Konizacija u trudnoći nije apsolutno kontraindicirana, al ju je bolje odgoditi za puerperij. Indicirana je kod perzistentnih citoloških nalaza (PAPA IV i

93

V) bez kliničkog oblika karcinoma. Prednost je isključenje invazivnog raka vrata maternice, a nedostatak češće komplikacije i nemogućnost izdašnog izrezivanja.

INFEKCIJA MOKRAĆNOG SUSTAVA U TRUDNOĆITijekom trudnoće u bubrezima se događaju anatomske promjene koje

uzrokuju zastoj mokraće, pojačan je vezikouretralni refluks što pogoduje nastanku infekcije. Razlikujemo asimptomatsku bakterijuriju, akutni cistitis i akutni pijelonefritis. Asimptomatska bakterijurija znači prisutnost bakterija u mokraći bez simptoma infekcije. Dijeli se na signifikantnu ako je u 1 mL urina više od 105 klica i nesignifikantnu, ako je taj broj manji. U trudnica sa signifikantnom asimptomatskom bakterijurijom češći su prijevremeni porodi, hipertenzija itd. Otkrivanjem i liječenjem signifikantne bakterijurije sprečava se nastanak akutnog pijelonefritisa. Liječenje se provodi antibioticima prema antibiogramu urina 14 dana. Akutni cistitis u trudnice se prezentira tako da bolno mokri, a katkad se pojavljuje hematurija. Liječi se kao i asimptomatska bakterijurija. Najčešći uzročnik akutnog pijelonefritisa u trudnica je E.coli. Trudnice s akutnim pijelonefritisom nekoliko dana prije pojave vrućice septičnog karaktera, imaju dizurične smetnje i tupu bol u donjem dijelu trbuha. Bolesnice su blijede i dehidrirane zbog povraćanja. U krvnoj slici je izražena leukocitoza sa skretanjem ulijevo, smanjena je razina kalija, a u urinu se nalaze brojni leukociti, a katkad i eritrociti. Liječenje se vrši parenteralnim davanjem antibiotika, infuzijama i nadoknadom kalija. ARTERIJSKA HIPERTENZIJA I TRUDNOĆA

Trudnoća može pogoršati arterijsku hipertenziju bez obzira na uzrok hipertenzije. Dijagnoza kronične arterijske hipertenzije u trudnoći postavlja se na temelju postojanja hipertenzije prije trudnoće, pojave hipertenzije prije 20. tjedna trudnoće i trajanja hipertenzije dulje od 6 tjedana nakon poroda. Može biti primarna i sekundarna. Uzroci sekundarne hipertenzije su: renovaskularna hipertenzija, koarktacija aorte, primarni aldosteronizam, parenhimske bolesti bubrega, feokromocitom itd. Česta komplikacija je EPH- gestoza. Prognoza trudnoće ovisi o visini tlaka, trajanju hipertenzije i promjenama na krvožilnom sustavu. Ako su vrijednosti krvnog tlaka stalno niže od 160/100 mmHg, a nisu nađene promjene na krvnim žilama, tada nepovoljni ishod nije ništa veće od normotenzivnih trudnica. Prognoza za dijete ovisi o nutritivnoj i respiracijskoj funkciji posteljice. Često se djeca rađaju hipotrofična i s mekonijskom vodom. U trudnica s arterijskom hipertenzijom treba učiniti sljedeće pretrage: fizikalni pregled, pregled očnog dna, EKG, ureju i kreatinin, elektrolite, ukupne proteine u 24- satnom urinu,…. Potrebno ih je češće naručivati na preglede i savjetovati im ležanje na lijevom boku. Ne ordiniraju se hipotenzivni lijekovi dok je krvni tlak ispod 150/110 mmHg.

NEPRAVILNI TRUDOVI, PRODULJENI PORODDistocija ili težak porod karakteriziran je nenormalnim napredovanjem

poroda. Postoje četiri nenormalnosti u porodu:A) nepravilni trudoviB) nenormalna zdjelicaC) anomalije stava, položaja i razvoja djetetaD) nenormalnosti porodnog kanala

Uspješan porod u prvorotkinja traje 12 sati, a u višerotkinja 2-3 sata manje. Ako se prosječnom trajanju poroda dodaju standardne devijacije, onda je gornja granica trajanja normalnog poroda u prvorotkinja 18 sati, a u višerotkinja oko 15 sati. Trajanja dulje od toga može se nazvati produljenim porodom. Uspješnost poroda ovisi o porodnom objektu, porodnom kanalu i trudovima. Nepravilan

94

porod najčešće postoji u prvorotkinja (zbog težeg otvaranja ušća maternice). Prvorotkinje starije od 35 godina i žene niže od 155 cm imaju teži porod u mlađih žena i onih normalne visine. Porod je produljen ako je dijete teže. U produljenom porodu majka postaje iscrpljena, pojačava se osjećaj boli, mijenja se kontraktilnost miometrija, nastaju metaboličke promjene i povećava se mogućnost ascendentne upale.

Nenormalna kontraktilnost uterusa uzrok je nastajanja funkcionalnih (dinamičkih) distocija. Učinak trudova i napredovanje poroda procjenjuje se prema dva kriterija: otvaranju ušća maternice i spuštanju vodeće česti ploda. Uterine disfunkcije se dijele na: 1) kvantitativne: - hipoaktivni porod

- hiperaktivni porod2) kvalitativne: - inverzija kontrakcijskih valova

- inkoordinacija trudovaOpisuju se tri tipa nenormalnosti otvaranja ušća u normalnom porodu. To su:

a) produljena latentna faza poroda (za prvorotkinje je duža od 20 sati, a za višerotkinju duža od 14 sati, ako vodenjak nije prsnuo, nema veće opasnosti)

b) protrahirana aktivna faza poroda (najčešći je poremećaj pri porodu, nastaje zbog sporog otvaranja ušća, često je uzrokovan kefalopelvinom disproprocijom)

c) sekundarni zastoj poroda (definira se kao prekid napredovanja poroda u aktivnoj fazi)Hipoaktivni porod ima normalan ili snižen bazalni tonus intrauterinog tlaka.

Broj trudova je smanjen, kao i njihov intenzitet i trajanje. Ušće maternice se ne otvara. Uzroci mogu biti: konstitucija rodilje, opća iscrpljenost, mlađe i stare prvorotkinje, anomalije uterusa, pun mokraćni mjehur ili rektum, itd. Hiperaktivni porod je onaj u kojem su trudovi češći i intenzivniji nego što je normalno. Ako se radi o povišenom bazalnom tonusu uterusa i gubitku polariteta, govorimo o hipertoniji uterusa. Ovakvi tipovi uterine disfunkcije vide se kod postojanja mehaničke zapreke u porodu, multifokalne ekscitacije miometrija ili kod neadekvatne primjene uterotonika. Hiperaktivni porod zbog opstrukcije može završiti rupturom maternice ili prenaglim porodom. Prenagli porod se može dogoditi kod jako malenog djeteta ili kod jako prostrane zdjelice. Funkcionalne distocije mogu nastati i zbog loše kvalitete kontrakcija maternice. U takvom poremećaju u funkciji su ektopični peacemakeri, pa dolazi do asinkronih kontrakcijskih valova. Oni imaju nepovoljan smjer širenja, pa može nastati i potpuna inverzija širenja kontrakcija miometrija. Takvi trudovi su potpuno neefikasni i ne mogu širiti ušće maternice. Ako postoje dva ili više emisijskih centara kontrakcijskih valova, a oni su početno zadržali silazni smjer širenja, govorimo o inkoordinaciji uterusa. Razlikujemo prvi i drugi stupanj takvih distocija. U prvom stupnju miometrij se ne kontrahira kao jedinstvena mišićna ploča jer nastaju dva asinkrona ekscitacijska vala iz dva pacemakera u tubarinim rogovima uterusa. Drugi stupanj inkoordinacije se zove fibrilacija uterusa. U tom poremećaju nalazi se niz asinkronih kontrakcijskih valova različita intenziteta i smjera širenja. Tako bilo gdje u miometriju mogu nastati parcijalni kontrakcijski prstenovi. Ako takav lokalizirani spazam nastane u donjem segmentu maternice govorimo o Schickeleovu sindromu, a ako nastanu u istmičnom dijelu naziva se Demelinov sindrom ili Jeffcoatova distocija. Schickeleov sindrom se dijeli u prvu i drugu fazu. U prvoj fazi postoje umjereno bolni iregularni trudovi, a u drugoj neizdrživo bolni. Uzrok spastičkom porodu nije dokraja razjašnjen. U žena s takvim porodom postoji trijas: strah, spazam, bol.

Liječenje distocija je kompleksan postupak. Kod majke se treba pobrinuti za rehidraciju i dovoljan unos kalorija, prevenirati ascendentne infekcije načinom

95

da se izbjegava učestalo pregledavanje rodilje. Dijete treba biti pod stalnim CTG-nadzorom, a po potrebi učiniti pH-metriju. Kod hipoaktivne distocije treba pojačati trudove infuzijom oksitocina ili prostaglandinskim preparatima. Kod hiperaktivnog poroda valja razlikovati hipersistoliju i polisistoliju od disfunkcionalnog spastičkog poroda. Hiper/polisistolija dovodi do prenaglog poroda, ti trudovi se mogu ublažiti primjenom tokolitika u malim dozama. Kod spastičkog poroda u prvoj fazi treba smiriti rodilju primjenom benzodiazepama i ublažiti boli primjenom spazmoanalgetika, te pojačati trudove. U drugoj fazi spastičkog poroda u pravilu je vodenjak prsnuo ili bio prokinut, treba primijeniti spazmoanalgetike ili epiduralnu anesteziju te obzirno pojačavati trudove minimalnim dozama oksitocina ili prostaglandina.

Bol koja se javlja u porodu nastaje zbog kontrakcije uterusa i širenja vulvovaginalnih i perinealnih struktura. Za ublažavanje porodne boli koriste se spazmoanalgezija te metode inhalacijske i regionalne analgezije. Inhalacijska analgezija obuhvaća primjenu dušičnog oksidula ili hlapljivih anestetika. Regionalna anestezija podrazumijeva primjenu lokalnih anestetika kao sredstvo za sprečavanje boli. Može biti provodna i lokalna infiltracijska. Lokalna infiltracijska analgezija sastoji se u lokalnoj infiltraciji međice, kože i mišićja anestetikom. Paracervikalna analgezija je injiciranje loklanog anestetika s obje strane cerviksa, pogodna je za suzbijanje boli u prvom porodnom dobu. Epiduralna analgezija suzbija bol kod prvog i drugog porodnog doba, indicira se u rodilja s bolnim trudovima, EPH-gestozama, eklampsijom,…. Lokalni anestetik primjenjuje se epiduralno. Danas se primjenjuje segmentalna epiduralna analgezija kojom se blokiraju isključivo torakalni segmenti i bol prvog porodnog doba. Analgezija je prisutna za vrijeme dilatacije cerviksa, a u drugom porodnom dobu rodilja osjeća bol i aktivno sudjeluje u porodu. Pudendalna analgezija podrazumijeva blok nervusa pudendalisa koji polazi od drugog, trećeg i četvrtog sakralnog živca i nose osjetne niti za veći dio perineja, vulvu i donju trećinu vagine. Ovaj postupak je prikladan kod asistiranog poroda u stanjima kada je dijete ugroženo, kod višeplodnih trudnoća ili stava zatkom.

SUŽENA ZDJELICASuženom zdjelicom (pelvis angusta) naziva se svaka zdjelica kojoj je bar

jedan promjer sužen za 2 ili više cm. Pritom se misli na koštani obruč male zdjelice. Za prognozu vaginalnog poroda najbitnije je postoji li nerazmjer između opsega glavice čeda i zdjelice rodilje. Trudnoće u žena sa suženom zdjelicom spadaju u tzv. ugrožene ili rizične trudnoće, u mnogih od njih porod se završi operativno. Kod njih se ne smije dopustiti prenošenje, jer je čedo tada pojačano ugroženo. Trudnice kojima se programira carski rez primaju se u rodilište oko tjedan dana prije očekivanog termina poroda. Zdjelica može biti sužena samo na ulazu ili izlazu, u cijelosti ili u bilo kojem segmentu, ali i asimetrično i nepravilno deformirana. Najvažniji tipovi suženja zdjelice jesu opće sužena, ljevkasta i spljoštena. Rjeđe se viđaju koso sužena, poprečno sužena i nepravilno sužena.

Opće sužena zdjelica. Jednakomjerno je sužena u cijelosti. Njezin oblik je približno kao u normalne zdjelice, ali su joj svi promjeri manji. Najveći stupanj općeg suženja zdjelica je u proporcionalnih patuljastih osoba. Infantilni tip ja dulja zdjelica i ulaz u takvu zdjelicu je okruglast.

Ljevkasta zdjelica. To su zdjelice dulje od normalnih te se suzuju prema izlazu. Muškaračka zdjelica ima dulju križnu kost, a prema izlazu se suzuje u poprečnom promjeru. Asimilacijska zdjelica je izrazito duga zdjelica koja nastaje potpunim sraštenjem najdonjeg lumbalnog kralješka u sakrum.

Plosnata zdjelica. Najčešće se radi o rahitičnoj zdjelici kod koje je sužen samo uzdužni promjer ulaza.

96

Koso sužena zdjelica. Ovaj tip suženja nađe se kod izrazitije skolioze ili koksalgije ili drugih bolesti koje pogađaju samo jednu nogu. Nalazi se kosi ulaz u zdjelicu koji se nastavlja do izlaza.

Ostala suženja. Vrlo su rijetka, nastaju zbog različitih poremećaja. Poprečno sužena zdjelica posljedica je prirođene aplazije ili postraničnih dijelova križne kosti. Nepravilna suženja uzrokovana su raznim bolestima ili ozljedama kosti zdjelice pa suženja mogu biti u svakoj razini zdjelice, raznolika oblika.

Vanjski izgled žene može pobuditi sumnju da se radi o suženoj zdjelici. Michaelisov romb (spaja vrh interglutealnog nabora, obje spine iliace posterior superior i točku između L5 i S1) kod normalne zdjelice je pravilan, kod opće sužene je poprijeko sužen, kod rahitične mu je donji dio kraći, kod koso sužene ukošen. Uži stidni luk (manji od 90°) te simfiza koja strši naprijed upućuju na sužen izlaz. Krajem trudnoće je veoma važna ultrazvučna cefalometrija radi procjene veličine glave čeda. Četiri su stupnja suženja:

1. ako je conjugata vera smanjena do 9 cm2. do 8 cm3. do 6 cm4. ispod 6 cm

Carski rez je apsolutno indiciran ako je suženje IV. stupnja. Kod opće sužene zdjelice glavica se na ulazu pojačano prigne, vodeća točka je stalno mala fontanela. Kod uzdužno sužene rahitične zdjelice glavica se deflektira i prolazi konjugatu veru užim bitemporalnim promjerom, ako je suženje veće prednji asinklitizam (prednja parijetalna kost se spušta niže u zdjelište). Kod koso sužene zdjelice glavica se suturom sagitalis postavlja u dulji promjer ulaza, to se naziva dorzoposteriorni okcipitalni stav. Kod ljevkaste duge zdjelice nema teškoća na ulazu glavice, problem nastaje kad se glavica dublje utiskuje te je zbog suženog izlaza porod bez oštećenja gotovo nemoguć. Komplikacije su: prijevremeno prskanje vodenjaka uz opasnost ispadanja pupkovine ili ručice. Organi i tkiva u maloj zdjelici mogu zbog većeg ili manjeg pritiska biti oštećeni, a prijeti i razdor maternice.

NEPRAVILNOST STAVA, ROTACIJE I POLOŽAJA DJETETA

POLOŽAJ STAV

uzdužni

normalan dorzoanteriorni okcipitalni

abnormalan

duboki poprečni

dorzoposteriorni okcipitalni

visoki uzdužni

defleksijskitjemenom

čelomlicem

zatkompoprečni patološki

Dorzoanteriorni okcipitalni je uzdužni položaj glavicom, leđima sprijeda, a vodeća točka je mala fontanela i to je jedini normalni položaj i stav djeteta u porodu. Jedini patološki položaj čeda je poprečni položaj tj. kad je uzdužna os čeda okomita na uzdužnu os rodilje. Abnormalni su svi uzdužni stavovi glavicom, osim dorzoanterioronog okcipitalnog te stav zatkom. Ti stavovi se nazivaju abnormalnim, jer se donošeno živo čedo takvim stavom može roditi, ali su moguće znatno veće i češće komplikacije nego kod normalnog stava.

Stav na zadak je nepravilnost uzdužnog položaja kad zadak predvodi u porodnom kanalu, a glava fetusa je u fundusu uterusa. Prema držanju nožica razlikujemo: jednostavni stav zatkom (predvodi samo zadak, a nožice su

97

ispružene uz trup), potpuni i nepotpuni stav zatkom (predvodi zadak i obje nožice odnosno predvodi zadak i jedna nožica), stav nožicama (predvode samo nožice), stav koljenima (predvode koljena). Stav zatkom može se u poodmakloj trudnoći ustanoviti vanjskim opstetričkim pregledom. Kucaju fetalnog srca najbolje se čuju u gornjem lijevom ili desnom kvadrantu trbuha. Najsigurniji dokaz da se radi o zatku dobiva se palpacijom sakruma i tubera ossis ischii. Kod pregleda nožice valja razlikovati od ručica jer pogriješiti značilo bi proglasiti poprečni položaj za stav zatkom. Ultrazvučni pregled može razjasniti stav djeteta u svim nejasnim slučajevima. Na ulazu zdjelice zadak se linijom kukova, tj. najširim promjerom postavi u jedan od kosih promjera ulaza zdjelice, a leđa su najčešće sprijeda lijevo ili desno. Zadak se tako spušta do dna zdjelice, a vodeća točka je prednji gluteus. Najprije se porodi prednji gluteus, pa stražnji kuk, a nakon toga prednji dijelovi zatka. Kad se porode nožice ramena ulaze biakromijalnim promjerom u kosi ili poprečni promjer ulaza zdjelice, a leđa se okrenu prema naprijed. Ramena se rotiraju u uzdužni promjer izlaza, a leđa se ponovno okrenu postranično. Najprije se porodi prednje zatim stražnje rame. Kad se porodi donji rub skapule, glava ulazi u zdjelicu. Hipomohlion je granica kože i kose na vratu. Preko međice se rađaju brada, lice, čelo, tjeme i na kraju zatiljak. U vaginalnom rađanju dijete je izloženo većem riziku asifiksije i traume nego kod stava glavom. U porodu mogu nastati frakture kostiju i ozljede živaca, jer dijete valja što hitnije ekstrahirati iz porodnog kanala. Majka je izložena većem riziku od infekcije (produljeni porod) i ozljeda mekog dijela porodnog kanala (kirurški zahvati u interesu djeteta). Da se izbjegne rizik rađanja u stavu zatkom, preporučuje se vanjski okret djeteta. To je postupak kojim se nastoji okrenuti dijete u maternici za 180°, da glava dođe na ulaz zdjelice i postane vodeći dio. Najpovoljnije vrijeme za okret je oko 37.tjedna. Okret se obavlja uz tokolizu i sedaciju trudnice, preko trbuha djeteta, kod prvog namještaja u smjeru protivnom od kazaljke na satu, a kod drugog namještaja u smjeru kazaljke na satu. Za vaginalno rađanje prikladne su trudnice s prostranom zdjelicom, normalno velikim djetetom i dobrim trudovima. Važno je čuvati vodenjak dok se ušće posve ne otvori jer kod neangažiranog zatka može ispasti pupkovina te treba pojačati trudove da se izbjegne produljeni porod. U drugo porodno doba radi se izdašna epimiziotomija, treba pojačati trudove i poučiti rodilju da snažnim tiskanjem pospješi rađanje djeteta. Kritično razdoblje za dijete počinje u trenutku kada se rodi donji rub skapule. Glava tada ulazi u zdjelicu i dijete se mora roditi za max 3-4 minute. Među indikacijama za carski rez nalaze se: rodilje s reduciranom placentarnom funkcijom, starim prvorotkinjama s rigidnim mekim dijelovima porodnog kanala, kod uske zdjelice i drugih zapreka za prolaz glavice.

Duboki poprečni stav glave. Glavica čeda spusti se sve do izlaza zdjelice suturom sagitalis poprijeko. To se može dogoditi kad je plosnata zdjelica, čedo malo ili veoma prostrana zdjelica. Pritom se trudovi najčešće oslabljeni. Dijagnosticira se pri unutarnjem pregledu, pipaju se obje fontanele. Živo donošeno čedo se u takvom stavu ne može roditi. Rodilja se položi na onaj bok kojem je bliža mala fontanela, time se na tu stranu trbuha žene prevale leđa djeteta pa se prateći tu kretnju, zatiljak najčešće flektira, što olakšava njegovu ispravnu rotaciju. Često je potrebno ojačati sekundarno slabe trudove infuzijom oksitocina. Porod se može eventualno dovršiti vakuum ekstrakcijom ili forcepsom.

Dorzoposteriorni okcipitalni stav glave. Na ulazu zdjelice mala fontanela može biti smještena više prema straga, a li spuštanjem glavice, ona se u koljenu zdjelice rotira prema sprijeda, dorzoanteriorno. Ako ta rotacije izostane, zatiljak se okrenut prema straga spusti do izlaza zdjelice. Dijagnoza se postavlja vanjskim pregledom kad se sitne česti nađu više prema sprijeda, a unutarnjom pretragom se pipa lamboidini šav male fontanele koji se otvara straga. Porod se vodi tako da rodilja stalno leži na boku prema kojem je mala fontanela. Kad se

98

rodi zatiljak, hipomohlion postane velika fontanela. Pritisak glavice na međicu je pojačan pa je potrebna izdašna epimizotomija. Nakon zatiljka, defleksijom se rađa čelo i lice.

Visoki uzdužni stav glave. Ako se glavica čeda smjesti suturom sagitalis u uzdužni promjer ulaza zdjelice, leđa su češće sprijeda. Dijagnosticira se pri vanjskoj pretrazi kad se iznad simfize pipa tvrda čest (glavica) koja je znatno uža nego kad se glavica postavi svojim uzdužnim promjerom na ulaz zdjelice. Preko trbuha se sprijeda pipaju leđa ili sitne česti, a ne postrance. Donešeno, živo dijete u tom stavu ne može ući u zdjelicu. Dok je glavica na ulazu gibljiva, visoki uzdužni stav može spontano prijeći u kosi, ili se to postigne polijeganjem rodilje na bok prema kojem su okrenuta leđa djeteta. Kada se glavica na ulazu zdjelice ukliješti u visokom uzdužnom stavu i unatoč dobrim trudovima ne uslijedi rotacija uskoro, porod treba dovršiti carskim rezom.

Defleksijski stavovi. Kad je vodeća točka glavice čeda znatno više sprijeda, sve do lica, tada je glavica deflektirana tj. zabačena prema straga. Najblaži stupanj defleksije je tjemeni stav kad je vodeća točka velika fontanela, zatim čeoni (vodi čelo), a najizrazitija je defleksija pri stavu licem. Defleksijski stavovi su češći kod preranih poroda, mrtve djece ili anomalija vrata čeda. Kod svih defleksijskih stavova porod je moguć ako su leđa straga (dorzoposteriorno), jer se tada veći dio glavice rađa preko međice fleksijom koja je olakšana zbog postojeće defleksije. I u najpovoljnijim je okolnostima porod u defleksijskom stavu produljen, jer glavica čeda prolazi kroz zdjelicu opsegom koji je uvijek veći od normalnog. Stoga je takav porod pojačano ugrožen, pa je pri srednjem i jačem stupnju defleksije carski rez metoda izbora za dovršenje poroda.

Tjemeni stav (Praesentatio parietalis) . To je najblaži stupanj defleksije, vodeća je točka velika fontanela, koja se pipa unutarnjim pregledom. Taj stav može biti samo prelazni dok je glavica na ulazu gibljiva, pa se kasnije trudovima ispravi u okcipitalni. Kod tjemenog stava se često nađe brahicefalična (kratka) glava. Porodno oteklina je u predjelu velike fontanele. Prvo se ukaže i rodi tjeme, pa se kao hipomohlion pod simfizu postavi vrh čela, zatim se zatiljak rađa fleksijom preko međice, a zadnje se rodi ispod simfize čelo i lice defleksijom. Potrebna je izdašna epimiziotomija. Porod je u cijelosti produžen.

Čeoni stav (Praesentatio frontalis) . Kod tog stava se katkad nađe prirođeno šiljasta glava čeda, pri čemu je čelo izbočeno, pa tako ulazi u zdjelicu. Vrlo je rijedak. Vanjskom pretragom se može uočiti da je zatiljak iznad ulaza zdjelice i pipa se zbog jače defleksije, udubina između leđa i zatiljka čeda. KČS se, zbog izbočenja prsnog koša prema naprijed, čuju na strani suprotnoj od leđa. Unutarnjim pregledom pipa se na jednoj strani velika fontanela, a na drugoj korijen nosa i lukovi orbita. Prvo se rodi čelo, a maksilozigomatični predio postaje hipomohlion. Tada se fleksijom preko međice rađaju tjeme i zatiljak, pa defleksijom usta i brada. Ovaj stav je najnepovoljniji, vezan je s velikim mortalitetom novorođenčadi i ozljedama majki. Stoga je gotovo uvijek indiciran carski rez.

Lični stav (Praesentatio facialis) . Stav licem je najveći stupanj defleksije. Pogoduje mu duga, dolihocefalna glava i tumori u prednjem dijelu vrata. Pri unutarnjoj pretrazi pipa se lice čeda- uočljiv je nos, posebno njegov korijen, usta, jagodice. Prvo se rodi čitavo lice, hipomohlion postaje hiloidna kost, pa se jednom kretnjom, fleksijom, preko međice rodi čelo, tjeme i zatiljak. Ako se porod vodi vaginalnim putem, rodilja leži pobočke na strani gdje je brada čeda kako bi se spriječilo da čelo postane vodeća točka. Najveći dio poroda ovim stavom, obavi se carskim rezom.Asinklitizam. Glavica je smještena sinklitički kad je sutura sagitalis

postavljena tako da je podjednako udaljena od simfize i od sakruma. Prednji

99

asinklitizam (Naegeleov oblikvitet) je povoljniji za ulazak glavice u zdjelicu, jer pošto prednja parijetalna kost iza simfize uđe u zdjelicu, može se nakon toga stražnja parijetalna kost spuštati u udubinu sakruma. Stražnji asinklitizam (Litzmannov oblikvitet) je nepovoljni, tu rub stražnje parijetalne kosti zapne o simfizu i to onemogućava daljnje napredovanje poroda.

Poprečni i kosi položaj. Poprečni položaj (situs transversus), odnosno kosi (situs obliqus) jest onaj kada je uzdužna os čeda okomita (ili kosa) u odnosu prema uzdužnoj osi maternice. Poprečni je položaj jedini patološki, jer živo donošeno dijete u tom se položaju na može roditi vaginalnim putem. Uzroci su: nepravilnosti građe maternice, zapreke na ulazu u zdjelicu, jako suženog ulaza u zdjelicu, ponekad kod višeplodne trudnoće itd. Ultrazvučnim pregledom se sredinom trudnoće najlakše otkrije poprečni položaj. Krajem trudnoće inspekcijom se uoči da je trbuh okrugao ili poprečno ovalan. Moguća je dijagnostika palpacijom Leopold-Pavlikovim hvatovima. Unutarnjom pretragom se prije početka poroda može utvrditi da je ulaz u zdjelicu prazan. U porodu kad prsne vodenjak, najčešće se angažira rame čeda koje treba razlikovati od zatka. Metoda izbora je carski rez. Porod vaginalnim putem je moguć je samo ako je čedo mrtvo ili jako maleno. Dok vodenjak postoji može se pokušati vanjski okret, ako nema drugih zapreka za vaginalni porod. Ako je ušće posve otvoreno, a vodenjak postoji, može se iznimno i kod živog djeteta, osobito u multipara, učiniti unutarnji okret i ekstrakcija, to se radi i kada je čedo mrtvo. Zanemareni poprečni položaj je kad dođe do uklještenja ramena čeda na ulazu zdjelice pri čemu često ispadne ručica i čedo brzo odumre. Tada više nije moguć okret ni mrtvog čeda, jer prijeti razdor maternice i porod se mora dovršiti operativno, ako je dijete još živo carskim rezom, a ako je mrtvo, komadanjem.

SPUŠTENA, SPALA I ISPALA RUČICA I PUPKOVINASpuštena ručica je nalaz ručice kraj vodeće česti dok je vodenjak održan.

Spala ručica je kad se ručica nalazi kraj vodeće česti kod prsnutih plodnih ovoja, ali se ne nalazi u rodnici za razliku od ispale ručice kad vodenjak ne postoji, ali se sitna čest pipa u rodnici, ispred vodeće česti. Sva tri položaja događaju se kod:

a) stava glavom sa suženom zdjelicomb) stava licemc) poprečnog položajad) polihidramniona

Postupak: spuštena ručica je najčešća, napredovanjem poroda, najčešće se povlači, no može se roditi i uz samu glavicu. Zdjelicu treba podignuti uvis i polegnuti rodilju na bok suprotan strani na kojoj je nađena spuštena ručica. Spala ručica nema većeg značenja za tijek poroda. Ispala ručica sprečava ulaz glavice u zdjelicu, kao i njezin prolaz kroz nju, postupak ovisi o otvorenosti ušća. Kod potpuno otvorenog ušća dolazi u obzir repozicija, ako ne uspije porod treba dovršiti carskim rezom, a kod malog nalaza na ušću odmah carski rez.

Spuštena pupkovina je pojava kad se pupkovina pipa kraj vodeće česti dok je vodenjak održan. Spala pupkovina je kad se pupkovina pipa kraj vodeće česti kod prsnutih plodnih ovoja, ali se ne nalazi u rodnici. Ispala pupkovina je kad se pupkovina nalazi u rodnici, ispred vodeće česti i vodenjak ne postoji. Uzroci su: sužena ili vrlo prostrana zdjelica, poprečni ili kosi položaj, stav zatkom, prijevremeni porod, polihidramnion itd.

Postupak: kod spuštene i spale pupkovine, kod koje još nije došlo do znakova kompresije, vidljivo iz CTG-a, treba pokušati lijeganjem rodilje na bok suprotan od strane na kojoj se nalazi spuštena ili spala pupkovina, time se postiže spuštanje predležeće česti i odmicanje pupkovine. Kod znakova kompresije krvnih žila pupkovine kod spale pupkovine na CTG-u se nalaze duboke varijabilne deceleracije koje su znak ugroženosti čeda te govore u prilog

100

dovršenja poroda. Varijabilne deceleracije znak su kompresije umbilikalne vene svakim trudom. U trudu nastaje prekid cirkulacije i hipoksija čeda. Spalu i ispalu pupkovinu treba odmah reponirati prstima uvedenim u rodnicu, a vanjska ruka nastoji utisnuti glavicu u zdjelicu. Ako repozicija uspije i CTG zapis se normalizira, porod se nastavlja vaginalnim putem. Ako repozicija ne uspije i patološki CTG se nastavlja, porod treba pod hitno završiti carskim rezom. U tom slučaju jedan asistent mora stalno vaginalno uvedenim prstima sprečavati spuštanje glavice i kompresiju pupkovine, sve dok se dijete ne porodi carskim rezom.

NEPRAVILNOSTI TREĆEG PORODNOG DOBAOsnovna i najčešća komplikacija trećeg porodnog doba jest krvarenje.

Svaka rodilja tijekom trećeg porodnog doba izgubi određenu količinu krvi, kolika količina će to biti, ovisi o kontrakcijskoj sposobnosti mišićja maternice i o mehanizmu stvaranja tromba u rastegnutim žilama. Smatra se da rodilje podnose gubitak krvi do 500 mL bez većih posljedica za zdravlje. Razlikuju se:

1. pojačano krvarenje iz mjesta insercije posteljice2. krvarenje iz razdora mekog porodnog kanala3. krvarenje zbog koagulopatije

Pojačano krvarenje iz mjesta insercije posteljice. Pojačano krvarenje iz mjesta insercije posteljice nastaje nastaje zbog funkcionalnog poremećaja u muskulaturi maternice ili zbog patološkoanatomskih nepravilnosti. Zaostala posteljica. Zbog poremećene sposobnosti kontrakcije posteljica se ne može odljuštiti ili se samo djelomično odvoji od svoje insercije, dok je drugim dijelom adherentna uz stijenku maternice. Uzroci retencije placente, odnosno atonije mišićja uterusa, najčešće su: neracionalna upotreba uterotoničkih sredstava u vrijeme poroda, neadekvatno vođenje trećeg porodnog doba, prerastegnuta uterina stijenka u trudnoći i dr. Zbog nepravilne aktivnosti mišićja uterusa dolazi do spazma unutarnjeg ušća maternice te je na taj način zadržana već odljuštena posteljica u materištu (placenta incarcerata). Znači, zbog spazma, onemogućen je izgon posteljice u doji uterini segment. Iz insercijske plohe može nastupiti krvarenje i u onim slučajevima kad je posteljica jednim svojim dijelom urasla u dublje slojeve stijenke maternice- prirasla (accreta), urasla (increta) i prorasla posteljica (percreta) posteljica. Sva ta pojačana krvarenja potječu iz mjesta insercije placente bilo da su nastala zbog nepotpunog ili zbog potpunog odlupljenja posteljice. Iz rodnice se krv izljeva u mlazovima, a uterus je atoničan i mekan. Rodilja je napadno blijeda s izraženim znakovima akutnog gubitka krvi. Terapija mora biti dvojako usmjerena, a djelovati se mora brzo i istodobno. Osnovna svrha terapije je zaustaviti krvarenje i nadoknaditi izgubljeni volumen krvi. Treba kateterizirtai mokraćni mjehur, rukom masirati fundus uterusa uz istodobno apliciranje infuzije s uterotonicima pa na taj način nastojati istisnuti krv iz materišta i izazvati kontrakciju muskulature uterusa. Ako postoje znakovi odljuštenja posteljice, treba je odmah istisnuti, ako to ne uspije, onda učiniti manualno ljuštenje u općoj anesteziji. Urasla posteljica ne može se uvijek do kraja rukom izljuštiti, pa dolazi u obzir tamponada maternice uz istodobno davanje karboprosta (najsnažniji uterotonik, metilprostaglandin). Profilaksa se vrši suzbijanju pojačanog krvarenja uvođenjem medikamentne profilakse. Profilaksa može biti ciljana (uterotonici se daju samo onim rodiljama kod kojih se očekuju komplikacije) i generalizirana (kada se svakoj rodilji aplicira uterotonik na kraju drugog porodnog doba). Tom profilaktičnom metodom, znatno se skraćuje treće porodno doba i smanjuje se količina izgubljene krvi.

Krvarenje iz razdora mekog porodnog kanala. Obilno trajno krvarenje koje počinje odmah nakon poroda čeda, kod dobro kontrahiranog uterusa i kod normalnog zgrušavanja krvi, navodi na zaključak da krvarenje nastaje iz razderotine mekog porodnog kanala. Pri rađanju mogu se oštetiti meka tkiva

101

cerviksa, rodnice, klitorisa i perineuma. Najopasnije je krvarenje iz razdora cerviksa s razdorom cervikalne grane arterije uterine. Takvo krvarenje se stišava hemostatskim šavima.

Koagulopatije. Poremetnje zgrušavanja krvi mogu također prouzročiti krvarenje u trećem porodnom dobu. Uzrok te poremetnje je pojačana sklonost potrošnoj koagulopatiji. Na krvarenje u trećem porodnom dobu izazvano poremetnjom u koagulaciji krvi posumnjat će se kada se nakon poduzetih mjera za kontrakciju uterusa i isključenja razdora mekog porodnog kanala krvarenje ne zaustavlja. Terapija tog stanja sastoji se u intravenskoj aplikaciji fibrinogena i inhibitora fibrinolize.

PATOLOGIJA NOVOROĐENČETABolest hijalinih membrana. Glavni patogeni mehanizam nastanka ove

bolesti jest smanjeno odnosno zakašnjelo stvaranje surfaktanta. Surfaktant je aniatelektatični faktor koji smanjuje površinsku napetost na granici zrak-tkivo. Time se postiže da je potreban manji tlak da proširi pluća odnosno ne dopušta se kolaps pluća. Porod stimulira proces sazrijevanja pluća, vjerojatno putem mehanizma stresa. Inzulin suprimira stvaranje surfaktanta, pa to može objasniti zakašnjelo sazrijevanje pluća kod djece majki oboljelih od dijabetesa. Klinički znakovi respiratornog poremećaja pojavljuju se ubrzo nakon rođenja. Početna bradipneja uz glasno ječanje nakon jednog ili više sati prelazi u tahipneju do 140/udisaja u minuti. Popratni simptomi su cijanoza i teška dispneja. Takvo stanje traje 36-48 sati, a nakon toga frekvencija disanja se počinje smanjivati ako nisu nastale komplikacije. U terapiji se daje glukoza, u drugom danu dodaje se kalij i natrij. U zadnje vrijeme pokušava se djetetu dati surfaktant (aerosolni animalni fosfolipidi), po mogućnosti prije prvog udisaja. Rane komplikacije su: ruptura alveola, intersticijalni emfizem, infekcije, intrakranijalna krvarenja, a kasne: bronhopulmonalna displazija, razvojne smetnje itd.

Rh- i AB0-hemolitična bolest. Rh-hemolitična bolest je uzrokovana stvaranjem imunoglobulin G- antitijela u krvi majke, kao odgovor na Rh-antigen u fetalnim eritrocitima. 50% djece s hemolitičnom bolešću ima minimalnu hemolizu i takva djeca obično ne trebaju liječenje, ako ipak da, onda samo fototerapiju. U 25% djece razvit će se teža slika bolesti: jača anemija, trombocitopenija, leukocitoza, hiperbilirubinemija. Obično imaju povećanu jetru i slezenu zbog eritropoeze. Kod takve djece potrebno je odmah učiniti eksangvinotransfuziju. U preostalih 25% novorođenčadi javit će se najteži oblik bolesti, pa se dijete rađa mrtvo ili hidropično (anemija+hipoproteinemija dovode do dekompenzacije srca, hipoksije, acidoze i smrti). Tipični izgled djeteta s hidropsom: teško je i podbuhlo, velike glave koja je u nesrazmjeru s izbočenim trbuhom zbog jetre i slezene. AB0-hemolitična bolest se javlja kod slučajeva kad je majke krvna grupa 0, a dijete A ili B. Rijetko se javlja, a manifestira se žuticom koja se pojavljuje u prvih 24-36 sati.

PATOLOGIJA BABINJABabinje ili puerperij počinje svršetkom poroda i traje šest tjedana. Genitalni

je trakt, a pogotovo materište, ranjeno područje ispunjeno mikroorganizmima, pa je moguće širenje infekcije kroz otvorene krvne žile i limfne putove po čitavom organizmu. Umjerena krvarenja prvih 10 dana puerperija najčešće nemaju većeg značenja. Potraje li to krvarenje dulje vrijeme ili postaje li jače, tada već treba pomisliti na ostale uzroke krvarenja u puerperiju, a to su: zaostali dijelovi posteljice (ako je dio posteljice prirastao za materište ono onemogućava zatvaranje krvnih žila na tom mjestu, pa podržava stalno krvarenje), puerperalni endometritis (krvarenje iz nekroične površine upaljenog endometrija), subinvolucija placentarnog mjesta (loša involucija i epitelizacija placentarnog

102

mjesta) te krvarenja iz razdora i hematoma. Liječenje se sastoji u zaustavljanju krvarenja, davanja antibiotika i estrogena prema potrebi, davanju uterotonika i mirovanja.

Puerperalna infekcija je bolesno febrilno stanje u babinjama koje ima izvorište u spolnim organima žene. Ulazna vrata mogu biti razdori vanjskog genitala, vagine i porodna rana u materištu. Tijek infekcije ovisi o virulenciji uzročnika, o općoj obrambenoj snazi organizma i o vremenskom nastupu infekcije. Spontanom ascenzijom patogenih uzročnika nastat će znatno blaži oblik infekcije. Ako se patogene bakterije unesu direktno rukom, instrumentom i slično, organizam je potpuno nepripremljen i infekcija prodire u dubinu brže i lakše i nastaju najteži oblici puerperalnih infekcija. Najčešći uzročnici su: sterptokoki, stafilokoki, E.coli i gonokoki. Najčešći oblik puerperalne infekcije je endometritis puerperalis, gdje se klice oko 48 sati nakon poroda nasele u materište.

Svaka infekcija u okolini krvnih žila (vena) dovodi do upale njezine stijenke uz stvaranje krvnog ugruška u lumenu oko defektne intime (tromboflebitis). Uz to se stvaraju i sekundarni trombi oko ovog primarnog (flebotromboza), lako se otkidaju i uzrokuju manje ili veće embolije, pa se ova bolest zove tromboembolijskom bolešću, jer uz trombozu uvijek postoji barem mikroembolija. Zbog stvaranja tromba u većim venama zdjelice i natkoljenice, dolazi do zastoja u venskom krvotoku, do edema donjih ekstremiteta i boli. Liječenje se sastoji od potpunog mirovanja s podignutim ekstremitetima, antibiotske terapije prateće infekcije i od davanja antikoagulancija.

Mastitis ili upala dojke česta je bolest dojilja. Nastaje obično krajem prvog tjedna babinja. Najčešći uzročnik je stafilokok. Infekcija prodire putem ozljeda bradavica limfogeno, intersticijski ili kanalićima kroz bradavicu u parenhim žlijezde, čemu pridonosi i zastoj mlijeka zbog nepravilna dojenja. Simptomi su lako prepoznatljivi: oteklina pojedinih dijelova ili čitave dojke, koža nad tim mjestima je crvena, infiltrat je jako bolan. Babinjača ima visoku temperaturu s tresavicama i općim lošim stanjem. Liječenje je konzervativno, antibioticima, hladnim oblozima, podizanjem oboljele dojke i adekvatnom higijenom dojenja. U slučaju stvaranja apscesa potrebna je incizija i drenaža (radi se uvijek radijalno kako se ne bi ozlijedili mliječni kanalići). Dojenje se napušta dok traje gnojenje. Profilaksa je u prevenciji stvaranja ragada i higijeni dojke u trudnoći. Bradavice treba prati prije i poslije dojenja u 3% vodenoj otopini acidi borici. Između dojenja se stavlja na bradavicu mast s hidrokortizonom.

INDIKACIJE I UVJETI ZA DOVRŠENJE TRUDNOĆE

Maternalne indikacije za carski rez. To su indikacije sa strane majke, tj. one koje onemogućavaju vaginalno rađanje živog i za život sposobnog djeteta, a istodobno ugrožavaju zdravlje i život majke, to su:

cefalopelvina disproporcija (sužena zdjelica i veliko čedo), tumor praevius, stenoze mekih dijelova porodnog kanala, placenta previja (izuzetak je prednja marginalna posteljica), abrupcija placente (ako je dijete mrtvo, porod se vrši vaginalnim putem), ruptura uteri imminens, stanja nakon operacija na uterusu, karcinom cerviksa (samo ako se radi o klinički invazivnom karcinomu), nezrelost cerviksa i prenošenost (ako je dokazano trajanje trudnoće više od

41 tjedan).Materno-fetalne indikacije za dovršenje trudnoće. Tu spadaju stanja

koja ugrožavaju zdravlje i život majke, a ujedno i djeteta. To su: eklampsija i prijeteća eklampsija (ako ne reagiraju na liječenje) prijeteća ruptura uterusa akutni korioamnionitis

103

teške bolesti majke (dekompenzirane srčane greške, respiracijska insuficijencija, tumor mozga, ileus,…)Fetalne indikacije za dovršenje trudnoće. Tu spadaju indikacije zbog

fetalne asfiksije, uz inače normalno majčinsko stanje. To su:o fetalna hipoksija (najčešća indikacija, uspostavlja se na temelju CTG i pH)o ispala pupkovina (ako se ne može reponirati)o produljeni porod (relativna indikacija, granica za prvorotkinje je 18 sati, ali

već nakon 12 treba razmotriti indikacije za to)o tzv. proširene indikacije kao ranije neplodnost, uznapredovala životna dob

žene, EPH, gestoze itd. (nisu same po sebi razlog za carski rez, već kao dodatni uzrok pri drugim relativnim indikacijama)

o nedonešeni stav zatkomUvjeti za vaginalno dovršenje. Klasični uvjeti za vaginalno dovršenje

poroda, što se u prvom redu donosi na aplikaciju forcepsa jesu: ušće maternice potpuno otvoreno, dijete živo ili barem ne sigurno mrtvo, glava na izlazu zdjelice i rotirana, prsnut vodenjak, zdjelica na izlazu ne smije biti sužena, glavica ni prevelika ni premalena. Danas se pomoću kardiotokografa i ultrazvuka sa sigurnošću može kazati da je dijete živo.

ARTIFICIJALNI ABORTUS Artificijalni abortus je umjetni prekid trudnoće u toku prvih 28 tjedana

njezina trajanja. Ako se takav prekid izvrši u skladu s pravnim propisima, koji u tom trenutku vrijede u nekoj sredini, govorimo o dopuštenom, legalnom pobačaju. Ako je izvođenje takvog zahvata u suprotnosti s važećim pravnim propisima, onda se on naziva nedopušten ili ilegalan. Ako se radi o djelomičnoj liberalizaciji propisa o artificijalnom pobačaju, onda za njegovu izvedbu mora postojati odgovarajuća indikacija. Indikacije za umjetni prekid trudnoće mogu biti medicinske, eugeničke, socijalno-ekonomske i pravno-etičke. Prema zakonu RH, prekid trudnoće do 10 tjedna od začeća može se izvršiti na zahtjev trudne žene. O zahtjevu za prekid trudnoće koja traje više od 10 tjedana, na želju same trudnice ili na prijedlog liječnika, ali uvijek uz pristanak trudnice, odlučuju odgovarajuće komisije pri bolničkim odnosno ginekološko-porodničkim odjelima.

Izvedba abortusa ovisi ponajprije o trajanju trudnoće. U najranijoj trudnoći do 6 tjedana od posljednje menstruacije, može se aspirirati sadržaj uterusa plastičnom kanilom i posebnom štrcaljkom kojom se postiže negativan tlak. Ta metoda naziva se endometrijska aspiracija. Za prekid nešto većih trudnoća, a još uvijek u prvom tromjesečju, koristi se metoda dilatacije cervikalnog kanala dilatatorima po Hegaru i Prattu, nakon čega uslijedi evakuacija sadržaja uterusa pomoću abortalnih kliješta i na kraju abrazija uterusa pomoću kirete. Prekid trudnoće u drugom tromjesečju obavlja se raznim metodama za indukciju uterinih kontrakcija ili pak operativnim putem. Posljednjih godina ima pokušaja nekirurškog prekida rane trudnoće, antiprogesteronskim preparatima od kojih je najpoznatiji Mifepriston. Učinak se bazira na blokiranju djelovanja progesterona koji je potreban za održavanje trudnoće. Komplikacije pobačaja mogu biti somatske i psihičke, a s obzirom na vrijeme nastanke mogu biti rane i kasne. Rane se dijele na neposredne i kasne. Neposredne su one koje nastaju za vrijeme samog zahvata i 3 sata nakon njega. To su: traumatske ozljede uterusa te komplikacije anestezije i krvarenja nastalih za vrijeme zahvata. Naknadne komplikacije su one koje nastanu od 3 sata do mjesec dana nakon abortusa. Tu spadaju: naknadna krvarenja, infekcije, tromboflebitisi i psihičke smetnje. Glavna prednost liberalizacije propisa o abortusu je suzbijanje ilegalnih pobačaja koji su s obzirom na legalne praćeni mnogo višim mortalitetom.

OPERACIJE PRI RAĐANJU

104

Epimiziotomija. Međica čini dno male zdjelice i to je završni dio mekog porodnog kanala. Sprijeda dopire do stražnje komisure malih labija, a straga do anusa. Epimiziotomija ili urez međice je opstetrička operacija kojom se reže međica u središnjoj liniji ili postraničnoj crti. Obavlja se u svrhu širenja krajnjeg, izlaznog dijela mekog porodnog kanala pri kraju drugog porodnog doba. Od značenja je u prevenciji ili sprečavanju razvoja spuštanja ili ispadanja genitalnih organa žene. Presjecanjem perineja sprečava se njegov nepravilni razdor. U pogledu djeteta epimiziotomijom se skraćuje drugo porodno doba i time sprečava razvoj perinatalne asfiksije djeteta. Prema mjestu incizije, razlikuje se medijalna i lateralna incizija. Medijalna epimizotomija ima prednost jer se ne reže mišićje nego samo vezivna ploča, a nedostatak joj je što se može produljiti ruptura prema anusu. Lateralna epimizotomija ima prednost jer ne postoji opasnost da se rez proširi na rektum. Najčešće se izvodi s lijeve strane. Komplikacije epimiziotomije su hematomi i infekcije rane.

Eksploracija i evakuacija materišta. Ako nakon poroda ili pobačaja u uterusu zaostane cijela posteljica ili njezini dijelovi, potrebno je učiniti manualnu, digitalnu ili instrumentalnu eksploraciju materišta. Indikacije za ovaj zahvat su:

o ako se posteljica ne odlupljuje ni nakon davanja uterotonika, ni nakon povlačenja za pupkovinu

o ako se pregledom ustanovi da nije izašla cijela posteljicao ako je jedan od prethodnih poroda dovršen carskim rezomo ranije operacije na uterusu, enukleacija miomao atonično krvarenje

Zahvat se izvodi u općoj anesteziji uz prazan mjehur. Jednom rukom porodničar izvana hvata i pridržava uterus, a drugom rukom rotirajućim pokretom ulazi u vaginu pa u uterus i potraži rub posteljičnog tkiva te ga tako odvaja. Ako je posteljica prorasla ili urasla, radi se laparotomija. U trudnoća prije 28. tjedna radi se digitalna eksploracija, na isti način osim što se ne ulazi čitavom rukom nego dva-tri prsta. Instrumentalna eksploracija materišta radi se nakon pobačaja prije 16-20 tjedana kod kojih vrat maternice nije prohodan za dva prsta.

Carski rez. Carski rez je rađanje fetusa kroz inciziju trbušne i maternične stijenke majke. Danas se carskim rezom dovršavaju porodi kad su ugroženi fetus, majka ili oboje. Indikacije za carski rez mogu se podijeliti na apsolutne, relativne i proširene. Apsolutne indikacije odnose se na slučajeve kod kojih je porod prirodnim putem nemoguć (pr. placenta previja, apsolutno sužena zdjelica). Relativne indikacije odnose se na slučajeve u kojima carski rez dolazi u obzir, ali ni porod prirodnim putem nije apsolutno isključen (pr. abrupcija placente, relativno sužena zdjelica). Proširene indikacije postavljaju se u interesu djeteta (pr. stav zatkom, stanje nakon carskog reza). Mortalitet majki kod kojih se radi carski rez je znatno viši nego kod prirodnog poroda, i to najviše zbog: anestezije, sepse i tromboembolije. Perinatalni mortalitet ovisi o indikaciji za carski rez i o dobi fetusa. Danas se u pravilu izvodi transperitonealni istmički poprečni carski rez. Trbušna stjenka se otvara medijanim ili suprapubičnim poprečnim rezom. Pošto se dijete izvadi iz uterusa, rodilji se odmah da jedan od uterotonika. Posteljica se obično odmah izljušti rukom. Rodilji također treba dati antibiotsku profilaksu, radi smanjenja nastajanja endometritisa, infekcije rane i uroinfekcije.

105